THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 2 期 臨 床 藥 學 陰 道 念 珠 菌 感 染 之 治 療 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 婦 幼 院 區 藥 劑 科 藥 師 吳 淑 娟 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 藥 劑 部 藥 師 陳 立 奇 壹 前 言 念 珠 菌 感 染 是 感 染 性 陰 道 炎 中 最 常 見 的 原 因, 佔 所 有 患 者 40-50% 1 由 於 念 珠 菌 所 感 染 的 陰 道 炎 (candidal vaginitis) 以 外 陰 部 症 狀 為 主, 因 此 又 稱 為 外 陰 陰 道 念 珠 菌 病 (vulvovaginal candidiasis;vc) 成 年 婦 女 估 計 至 少 有 75% 曾 感 染 過, 其 中 40-45% 的 婦 女 曾 感 染 兩 次 或 更 多 2,3 念 珠 菌 是 陰 道 正 常 菌 株 之 一, 與 其 他 菌 種 共 存 而 無 害 有 症 狀 的 念 珠 菌 陰 道 炎 90% 是 由 白 色 念 珠 球 菌 (Candida albicans) 所 引 起, 其 他 如 C. glabrata 及 C. tropicalis 亦 可 導 致 陰 道 炎, 症 狀 可 能 較 輕, 但 治 療 上 通 常 具 有 抗 藥 性 4 一 些 專 家 認 為 廣 泛 的 使 用 OTC 藥 物 長 期 使 用 抗 黴 菌 藥 (azoles) 或 使 用 抗 黴 菌 藥 療 程 過 短, 可 能 導 致 它 種 念 珠 球 菌 感 染, 特 別 是 C. glabrata 5 貳 危 險 因 素 陰 道 念 珠 菌 感 染 (VC) 主 要 是 宿 主 及 微 生 物 平 衡 破 壞 有 關, 雖 然 是 偶 發 性, 但 有 許 多 因 素 與 破 壞 平 衡 引 起 感 染 息 息 相 關 6 糖 尿 病 患 者, 尤 其 是 血 糖 控 制 不 好 使 用 廣 效 性 抗 生 素 懷 孕 期 間 經 期 前 使 用 含 女 性 素 藥 物 ( 荷 爾 蒙 補 充 療 法 / 口 服 避 孕 藥 ) 免 疫 抑 制 劑 者 如 服 用 Corticosteroids, 或 罹 患 HIV 感 染 易 罹 患 念 珠 菌 感 染 而 避 孕 器 的 使 用, 如 : 陰 道 海 綿 子 宮 帽 子 宮 內 避 孕 器 等 也 可 能 與 VC 相 關 ; 另 外, 遺 傳 基 因 性 行 為 生 活 環 境 等 因 素 都 會 促 進 VC 產 生 VC 並 非 典 型 的 性 傳 染 病 (sexually transmitted disease; STD), 可 發 生 在 無 性 行 為 女 性, 治 療 男 性 伴 侶 無 法 降 低 VC 的 復 發 率, 但 性 行 為 頻 繁 其 罹 患 率 增 加 衛 生 習 慣 穿 緊 身 衣 等 與 VC 之 間 並 沒 有 強 烈 的 相 關 性 參 臨 床 症 狀 / 特 徵 外 陰 癢 是 VC 重 要 的 特 徵, 常 見 主 訴 有 外 陰 痛 刺 激 性 交 疼 痛 排 尿 不 適 等 ; 分 泌 物 可 能 少 量 或 沒 有, 也 可 能 出 現 典 型 白 色 成 塊 狀 分 泌 物 ( 凝 乳 狀 ) 身 體 檢 查 一 般 可 見 到 外 陰 紅 腫 陰 道 黏 液, 分 泌 物 多 數 為 厚 黏 稠 乳 酪 狀, 但 也 可 能 清 淡, 因 此 無 法 用 分 泌 物 的 特 性 來 區 別 陰 道 炎 的 類 型 初 次 感 染 C. glabrata 的 部 份 78
陰 道 念 珠 菌 感 染 之 治 療 患 者 分 泌 物 少 量 通 常 只 有 陰 道 檢 查 時 外 陰 紅 7 肆 診 斷 (Diagnosis) 自 我 主 觀 性 診 斷 其 準 確 度 不 高, 因 此 不 建 議 採 用 婦 女 自 我 診 斷 Ferris 等 人 評 估 前 往 OTC 購 買 抗 黴 菌 藥 的 婦 女, 完 成 實 驗 室 檢 查, 包 括 顯 微 鏡 檢, 培 養 僅 33.7% 為 VC 一 般 診 斷 參 考 病 患 的 主 訴, 察 看 外 陰 是 否 紅 腫, 另 取 分 泌 物 檢 測 ph 值 及 顯 微 鏡 檢 查 (Microscopy) 陰 道 分 泌 物 一 般 ph 值 4-4.5, 顯 微 鏡 檢 查 可 確 定 診 斷, 鏡 檢 前 先 加 入 10% KOH 破 壞 其 他 細 胞 組 織 使 黴 菌 更 易 觀 察, 如 出 現 黴 菌 的 胞 子 菌 絲 則 可 確 定 診 斷, 即 使 沒 有 觀 察 到 也 無 法 排 除 感 染 的 可 能, 罹 患 VC 者 50% 以 上 顯 微 鏡 檢 查 為 陰 性 黴 菌 培 養 雖 是 可 靠 的 方 式, 但 並 不 用 於 VC 的 常 規 檢 查, 因 培 養 需 花 費 較 長 的 時 間 較 高 的 價 格, 另 外 正 常 成 年 婦 女 有 10-20% 可 培 養 出 黴 菌 但 在 治 療 失 敗 重 複 性 感 染 的 患 者 則 相 當 重 要, 因 黴 菌 培 養 可 確 認 是 否 由 其 他 非 白 色 念 珠 菌 所 引 起, 幫 助 選 擇 正 確 的 抗 黴 菌 藥 物 伍 治 療 主 要 目 的 為 緩 解 症 狀, 正 常 成 年 婦 女 陰 道 可 能 存 在 黴 菌 菌 株, 因 此 無 症 狀 婦 女 並 不 需 要 治 療 VC 依 據 發 生 頻 率 症 狀 微 生 物 及 治 療 反 應 等 分 為 非 複 雜 性 及 複 雜 性 ( 表 一 ), 在 藥 物 的 選 擇 及 療 程 上 會 有 所 不 同 表 一 念 珠 菌 陰 道 炎 的 分 類 (Variable) ( ) From the Centers for Disease Control and Prevention (2006).[25] 一 非 複 雜 性 VC 治 療 VC 以 非 複 雜 性 感 染 為 主, 佔 90%, 需 同 時 包 括 下 列 幾 項 : 偶 爾 出 現 症 狀 輕 度 至 中 度 可 能 為 白 色 念 珠 球 菌 感 染 及 健 康 沒 有 懷 孕 的 婦 女 8 非 複 雜 性 VC 不 論 使 用 口 服 或 外 用 抗 黴 菌 藥 都 有 很 好 的 反 應, 目 前 常 使 用 azole 類, 主 要 機 轉 為 抑 制 Cytochrome P-450 酵 素, 使 黴 菌 細 胞 膜 的 成 份 麥 角 固 醇 (ergosterol) 無 法 合 成 Azole 類 依 結 構 式 分 為 imidazoles(clotrimazole, ketoconazole, miconazole) 及 triazoles (fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole) 各 藥 物 之 間 療 效 相 近, 可 視 病 患 需 要 選 擇 外 用 或 口 服, 若 療 程 完 整, 治 癒 率 可 達 80-90% 2,4 ( ) 使 用 imidazole 類 藥 物 ( 表 二 ) CDC 建 議 小 劑 量 陰 道 栓 劑 每 日 一 次 維 持 7 天, 雙 倍 劑 量 每 日 一 次 維 持 3 天, 大 劑 量 則 單 一 劑 量, 如 clotrimazole 100mg 200mg 及 500mg, 依 劑 量 不 同 療 程 分 別 為 7 天 3 天 至 單 一 劑 量 使 用 陰 道 乳 劑, 如 1% clotrimazole 則 需 7 至 14 天 藥 學 雜 誌 99 期 79
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 2 期 臨 床 藥 學 表 二 非 複 雜 性 念 珠 菌 陰 道 炎 的 治 療 ( 台 灣 目 前 用 藥 ) (Drug) (Formulation) (Dosage regimen) Clotrimazole 1% Cream 5gm 7-14 days 100mg vaginal suppository 1 # 7 days 200mg vaginal suppository 1 # 3 days 500mg vaginal suppository Single dose Miconazole 2% Cream 5gm 7 days 100mg vaginal suppository 1 # 7 days 200mg vaginal suppository 1 # 3 days Nystatin 100000 u vaginal tablet 1 # 14 days Butoconazole 100 mg vaginal suppository 1 # 3 days Econazole 50mg vaginal suppository 1 # 14 days 150mg vaginal suppository 1 # 3 days Isoconazole 100mg vaginal suppository 1 # 7 days Sertaconazole 500mg vaginal suppository Single dose Fenticonazole 2% Cream 200mg vaginal suppository 1 # 3 days 6 Fluconazole 150mg oral capsule Single dose Ketoconazole 200mg oral tablet Bid 5 days Itracozazole 100mg capsule 2# bid 1day, 2#qd 3 days From the Centers for Disease Control and Prevention (2006).[25] CDC guideline ( ) 因 考 慮 安 全 療 效 及 方 便 性,imidazole 已 經 被 triazoles 所 取 代,CDC 建 議 triazoles 類 的 fluconazole 150mg 口 服 一 次, 食 物 及 胃 酸 不 影 響 吸 收, 有 效 治 療 濃 度 可 在 陰 道 中 持 續 至 少 72 小 時 其 次 為 itraconazole 200mg 一 天 兩 次, 藥 物 的 吸 收 會 受 胃 酸 影 響 ( 增 加 ), 建 議 與 食 物 併 服, 避 免 使 用 抑 制 胃 酸 分 泌 藥 物 或 制 酸 劑 Triazoles 類, 副 作 用 少 且 輕 微, 但 由 於 價 格 較 貴, 因 此 仍 可 選 用 imidazole 類 的 ketoconazole 200mg 一 天 兩 次 治 療 5 天, 少 數 人 會 出 現 腸 胃 道 不 適 頭 痛, 偶 產 生 肝 毒 性, 因 此 使 用 前 後 需 注 意 肝 臟 功 能 Azole 類 口 服 藥 物 皆 會 抑 制 肝 臟 代 謝 酵 素 (CYP2C19, 2C9 及 3A4), 尤 其 是 ketoconazole, 因 此 需 注 意 與 其 他 藥 物 的 交 互 作 用 ( ) 抗 黴 菌 老 藥 nystatin 屬 polyene 類, 陰 道 栓 劑 療 效 較 Azole 類 為 弱, 療 程 為 14 天 另 外, 使 用 抗 黴 菌 藥 物 無 法 立 即 減 緩 病 患 陰 道 炎 症 狀, 因 此 可 局 部 使 用 類 固 醇 藥 膏 緩 解, 尤 其 症 狀 嚴 重 者 更 為 明 顯 80
陰 道 念 珠 菌 感 染 之 治 療 二 複 雜 性 VC 治 療 複 雜 性 VC 佔 10%, 符 合 下 列 任 何 一 項 : 重 複 性 感 染 ( 一 年 超 過 4 次 ) 症 狀 嚴 重 非 白 色 念 珠 球 菌 感 染 懷 孕 婦 女 控 制 不 良 的 糖 尿 病 患 免 疫 抑 制 者 8 Azole 類 對 白 色 念 珠 球 菌 少 有 抗 藥 性, 但 療 程 延 長, 不 使 用 短 期 療 效 (3 天 ) 依 據 不 同 情 況 在 藥 物 及 療 程 上 有 所 差 異, 以 下 為 各 類 型 的 建 議 方 式 ( 表 三 ) ( ) 口 服 使 用 fluconazole 150mg 間 隔 72 小 時 投 與 第 二 次, 視 情 況 再 投 與 第 三 次 使 用 陰 道 栓 劑, 療 程 為 7 天, 有 些 病 患 外 陰 不 適, 如 同 時 使 用 corticosteroid 反 應 更 佳 6 ( ) 分 為 初 次 治 療 及 維 持 治 療 兩 階 段 首 先 口 服 使 用 fluconazole 150mg 間 隔 72 小 時 投 與 共 三 次 ( 第 1 4 7 天 ), 之 後 採 取 維 持 治 療 (2 週 後 ), 每 週 投 與 一 次 fluconazole 150mg 維 持 六 個 月 亦 可 首 先 使 用 陰 道 栓 劑, 療 程 為 7-14 天 ( 視 症 狀 ), 之 後 採 取 上 述 的 fluconazole 維 持 治 療 維 持 治 療 也 可 選 擇 陰 道 栓 劑, 如 clotrimazole 500mg 一 週 一 次, 但 維 持 治 療 的 最 適 當 時 間 目 前 仍 未 確 定 有 報 告 指 出 使 用 fluconazole 維 持 治 療, 停 藥 後 6 個 月 有 91% 無 復 發, 使 用 安 慰 劑 者 36% 無 復 發 停 藥 後 1 年 43% 無 復 發, 使 用 安 慰 劑 者 22% 無 復 發 平 均 復 發 時 間, 使 用 維 持 治 療 為 10.2 個 月, 安 慰 劑 者 4.0 個 月 9 雖 然 使 用 fluconazole 較 其 他 的 藥 物 方 便 安 全 有 效 無 抗 藥 性 產 生, 但 停 藥 後 1 年 的 復 發 率 仍 超 過 一 半 複 雜 性 VC 中 以 重 複 性 感 染 最 常 見, 但 因 療 程 較 繁 瑣, 多 數 專 家 仍 以 治 療 非 複 雜 性 方 式 處 理 每 一 次 發 生 的 VC 4 因 此, 採 用 何 種 療 程, 是 否 使 用 維 持 性 治 療, 病 患 需 求 及 專 家 判 斷 是 最 重 要 的 依 據 ( ) 佔 VC 感 染 的 10%(90% 是 由 白 色 念 珠 球 菌 所 引 起 ), 這 些 患 者 對 azole 類 標 準 治 療 約 一 半 有 效, 另 一 半 則 無 效, 目 前 尚 無 最 合 適 的 治 療 方 式 11 對 於 使 用 azole 無 效 者,CDC 建 議 需 做 培 養 以 確 認 菌 株, 另 建 議 非 白 色 念 珠 球 菌 感 染 者 ( 如 :C. glabra, C. krusei), 首 先 使 用 非 fluconazole 的 藥 物 治 療 7-14 天, 如 果 失 敗 則 每 日 陰 道 內 使 用 600mg 硼 酸 (boric acid), 持 續 14 天 對 C. glabrata 更 有 效 方 式 為 使 用 陰 道 內 flucytosine 乳 膏, 維 持 14 天, 但 目 前 已 無 廠 商 製 造 12 口 服 藥 voriconazole 治 療 C. glabrata 目 前 尚 無 良 好 的 資 料 可 支 持 陸 懷 孕 因 內 分 泌 變 化,VC 好 發 於 懷 孕 期 間, 但 對 懷 孕 並 沒 有 不 良 的 影 響, 藥 物 治 療 主 要 為 緩 解 症 狀 13 亦 有 研 究 認 為 雖 然 罕 見 但 可 能 是 造 成 新 生 兒 septicemia 的 主 要 原 因 14 懷 孕 婦 女 在 藥 物 的 選 擇 上 需 特 別 謹 慎, 建 議 使 用 外 用 azole 類 治 療 7 天, nystatin 亦 可 選 擇, 但 治 療 天 數 須 7-14 天 ; 口 服 藥 在 懷 孕 分 級 為 C, 因 此 不 建 議 使 用 其 他 情 況 如 糖 尿 病 控 制 不 佳 使 用 類 固 醇 抗 生 素 避 孕 藥 免 疫 機 能 異 常 藥 學 雜 誌 99 期 81
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷 第 2 期 臨 床 藥 學 (HIV) 之 前 治 療 不 完 整 或 性 伴 侶 等 諸 多 因 素, 都 可 能 加 重 VC 的 感 染, 因 此 找 尋 原 因 很 重 要 性 伴 侶 雖 與 VC 有 關, 然 而 治 療 性 伴 侶 無 法 降 低 重 複 感 染 的 VC, 因 此 CDC 不 建 議 治 療 性 伴 侶, 但 目 前 仍 有 爭 議 柒 預 防 除 找 出 原 因 加 以 避 免, 目 前 並 無 有 效 的 方 法 可 預 防 VC Lactobacilli 為 口 腔 腸 道 陰 道 正 常 菌 株, 曾 被 建 議 用 於 預 防 或 治 療 VC, 有 小 型 實 驗 發 現 服 用 優 格 ( 含 lactobacillus acidophilus) 可 減 少 VC 發 生 率 14, 但 亦 有 研 究 使 用 口 服 及 陰 道 劑 型 並 無 法 證 明 有 效 1 因 此,lactobacilli 是 否 有 效, 需 有 更 多 證 據 加 以 支 持 捌 結 論 陰 道 念 珠 菌 感 染 不 會 威 脅 生 命, 也 不 是 嚴 重 的 疾 病, 但 所 造 成 的 陰 道 不 適, 嚴 重 影 響 婦 女 日 常 生 活 其 中 最 困 擾 的 是 反 覆 性 感 染, 多 數 婦 女 為 方 便 快 速 減 緩 不 適, 常 自 我 診 斷 處 理 或 至 藥 局 買 藥, 忽 略 正 確 的 就 診 治 療 感 染 性 陰 道 炎 並 非 不 易 治 療, 只 要 正 確 的 診 斷 正 確 的 治 療 療 程 及 留 意 注 意 事 項 都 可 有 效 的 根 治, 預 防 再 次 感 染 表 三 複 雜 性 念 珠 菌 陰 道 炎 的 治 療 (Severe vaginitis) (No short course therapy) fluconazole 150mg 72 ( ) 7 corticosteroid (Recurrent vulvovaginal candidiasis) fluconazole 150mg 72 fluconazole 150mg 6 (Non-albicans Candida vaginitis) C. glabrata boric acid 600mg 14 17% flucytosine 5g 14 C. krusei boric acid 600mg 14 clotrimazole 2% 7-14 fluconazole / 7-14 參 考 資 料 : 1. Klebanoff MA, Carely JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP, Thom EA. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic tricho- 82
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