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馬 偕 紀 念 醫 院 護 理 部 李 英 芬 2012-10-13

把 事 情 做 對, 把 事 情 做 好, 是 人 的 天 性 ( 人 性 本 善 ) 因 應 社 會 進 步, 消 費 者 意 識 抬 頭, 對 服 務 品 質 需 求 日 益 增 加 品 質 管 理 需 要 不 斷 地 提 升

內 化 之 品 質 改 善 系 統 與 機 構 的 組 織 體 系 策 略 活 動 及 資 源 等 相 結 合, 以 求 確 切 運 作 的 效 用 展 現 機 構 品 質 的 必 要 條 件 有 無 設 置 品 質 管 控 系 統 品 質 管 控 系 統 實 務 運 作

外 化 的 評 鑑 制 度 制 定 規 範 標 準 設 立 評 鑑 機 構 定 期 評 鑑 教 育 訓 練 對 於 成 效 不 良 機 構 的 輔 導

依 Donabedian(1980) 界 定, 長 照 品 質 定 義 分 為 絕 對 性 定 義 以 健 康 問 題 的 性 質 作 為 衡 量 的 標 準, 視 其 健 康 狀 況 改 善 的 情 形 個 別 性 定 義 考 量 個 人 的 期 待 及 價 值 觀 社 會 性 定 義 應 顧 及 多 數 人 的 福 祉 價 值 觀, 而 不 是 滿 足 少 數 者 的 期 望

原 則 效 果 effectiveness 效 率 efficiency 可 近 性 accessibility 接 納 度 acceptability 提 供 者 的 能 力 provider competence (Greene, 1981)

需 要 瞭 解 現 況 / 事 實 運 用 統 計 方 法 協 助 資 料 收 集, 以 瞭 解 現 況 控 制 及 改 善 資 料 分 析 可 運 用 QC 手 法 柱 狀 圖 直 方 圖 -Histogram 查 檢 表 -Check Sheet 散 佈 圖 -Scatter Diagram 管 制 圖 -Control Chart 柏 拉 圖 -Pareto Chart 特 性 要 因 圖 -Cause and Effect Diagram

目 的 掌 握 現 況 中 的 各 項 關 係 瞭 解 流 程 中 的 各 項 關 係 品 質 能 否 提 出 保 證 原 則 以 事 實 為 基 礎, 切 忌 造 假! 以 大 家 均 能 了 解 的 方 式 來 呈 現 數 據 以 大 家 都 能 配 合 的 方 式 來 蒐 集 數 據 品 管 的 基 本 想 法 是 以 數 據 為 基 礎, 掌 握 品 質 的 狀 況, 決 定 工 作 進 行 的 方 向 8

數 據 的 種 類 計 量 值 如 時 間 長 度 重 量 等 數 據 如 : 辦 理 入 住 時 間 長 短 住 民 體 重 變 化 等 計 數 值 由 統 計 數 所 得 之 數 據, 如 不 良 件 數 錯 誤 次 數 等, 或 是 由 計 量 值 經 計 算 得 到 不 良 率 如 : 約 束 比 率 跌 倒 發 生 率 等 9

數 據 收 集 應 注 意 的 事 項 確 定 數 據 收 集 的 條 件 Why: 為 何 要 收 集 數 據 ( 指 標 的 查 檢 還 是 要 因 的 查 檢?) What : 收 集 什 麼 數 據, 其 特 性 為 何 Where: 在 何 處 收 集 數 據? How: 如 何 收 集 數 據 ( 怎 麼 算, 何 時 算 )? When: 數 據 要 收 集 多 久 ( 指 標 VS. 要 因 的 查 檢 )? Who: 誰 來 收 集 資 料? 如 果 不 一 樣 的 人 來 收 集 數 據, 是 否 會 有 偏 差? 10

柱 狀 圖 又 叫 長 條 圖 或 棒 狀 圖, 用 適 當 寬 度 的 柱 條, 比 較 二 種 以 上 的 測 量 資 料, 以 長 條 的 長 度 來 表 示 數 值 的 大 小 排 列 因 數 據 的 性 質 而 不 同 時 間 之 先 後 順 序 數 量 之 大 小 類 別 之 重 要 性 100% 病 童 家 屬 執 行 胸 腔 叩 擊 治 療 不 完 整 項 目 80% 60% 40% 20% 56% 42% 23% 18% 16% 9% 0% 叩 擊 次 數 不 足 叩 擊 時 間 不 足 叩 擊 姿 勢 不 正 確 叩 擊 力 道 不 夠 叩 擊 部 位 不 正 確 叩 擊 方 式 不 對

就 品 質 特 性 數 值 的 數 個 相 等 區 間 為 序, 按 數 據 落 入 各 區 間 的 頻 次 製 作 成 條 圖 一 般, 直 方 圖 都 不 讓 直 條 之 間 有 任 何 間 隙 直 方 圖 = 品 質 概 要 從 範 例 直 方 圖, 可 看 出 樣 本 數 據 群 的 中 心 和 分 散 的 情 況 1 2

以 直 方 降 冪 圖 加 上 折 線 圖 來 表 現 出 問 題 的 相 對 頻 率 及 大 小, 藉 以 掌 握 改 善 重 點 的 品 管 工 具 經 濟 學 家 Pareto 發 現 社 會 上 的 財 室 大 多 數 集 中 在 少 數 人 的 手 中, 故 品 管 大 師 裘 蘭 將 此 運 用 在 品 質 管 理 之 領 域 少 部 分 的 原 因 決 定 了 大 部 分 的 問 題 往 往 是 少 數 的 原 因 (20%) 造 成 大 多 數 問 題 (80%), 往 往 是 希 望 以 最 精 簡 的 投 入 (20%) 獲 得 最 大 效 果 (80%)

4000000 100% 100% 3500000 3000000 2500000 65% 76.25% 83.75% 90% 90% 80% 70% 60% 2000000 2000000 50% 50% 核 減 額 累 計 百 分 比 1500000 40% 1000000 500000 600000 450000 300000 250000 400000 30% 20% 10% 0 藥 費 檢 查 費 治 療 處 置 費 特 殊 材 料 費 手 術 費 其 他 0%

查 檢 表 是 在 收 集 數 據 時 設 計 的 一 種 表 格, 將 有 關 項 目 及 收 集 的 數 據 做 有 系 統 的 整 理 提 供 簡 而 易 懂 的 標 準 化 表 格 來 收 集 資 料 查 檢 表 可 使 圈 員 迅 速 掌 握 問 題 點, 可 同 時 檢 查 很 多 項 目 15

代 表 對 結 果 與 原 因 間, 或 期 望 與 對 策 間 的 關 係 詳 細 分 析 的 一 種 圖 形, 它 可 以 幫 助 小 組 將 問 題 的 所 有 可 能 以 圖 示 的 方 法 表 示 出 來, 以 找 出 根 本 原 因 當 面 對 複 雜 問 題 時, 想 以 一 目 瞭 然 的 方 式 呈 現 可 能 的 原 因 或 對 策 時, 可 採 用 此 方 法 16

伙 食 不 佳 功 能 醫 療 儀 器 不 足 操 作 人 員 設 備 手 續 繁 瑣 原 因 追 求 型 特 性 要 因 圖 事 收 費 太 高 檢 查 等 候 時 間 長 出 入 院 手 續 技 術 不 好 病 床 指 標 不 清 設 備 老 舊 病 房 公 設 不 足 一 般 儀 器 不 足 環 境 人 醫 檢 師 醫 師 服 務 態 度 不 佳 人 力 不 足 空 間 小 空 調 不 佳 病 房 隔 音 差 護 理 人 員 為 何 住 院 病 人 對 醫 院 不 滿 意? 17

將 收 集 而 來 的 數 據, 以 折 線 圖 來 呈 現 過 程 一 段 特 定 時 期 的 變 化 情 形 了 解 工 作 過 程 的 長 期 趨 勢 及 型 態 變 化 從 明 顯 易 見 的 曲 線 中 找 出 重 要 變 化 因 素 從 曲 線 變 化 中 的 訊 息 預 測 趨 勢 50 40 42 38 45 30 32 28 20 20 10 0 每 日 平 均 等 候 時 間 本 週 平 均 等 候 時 間 星 期 一 星 期 二 星 期 三 星 期 四 星 期 五 星 期 六 18

目 的 現 況 分 析 中 呈 現 服 務 流 程 之 相 關 活 動 或 部 門 / 人 員 --- 確 定 服 務 流 程 問 題 設 計 理 想 服 務 流 程 與 實 際 服 務 流 程 --- 找 出 改 善 點 對 工 作 流 程 產 生 共 識

醫 護 人 員 建 議 病 患 要 求 轉 科 掛 號 * 虛 線 代 表 本 次 活 動 改 善 範 圍 護 理 人 員 是 否 與 診 間 掛 號 No 病 患 自 行 至 一 樓 櫃 檯 排 隊 掛 號 Yes 要 掛 的 醫 師 是 否 滿 號 Yes 病 患 至 第 二 科 診 間 向 護 理 人 員 拿 加 號 單 由 護 理 人 員 填 寫 貼 心 服 務 病 歷 轉 出 登 記 表 及 二 份 掛 號 單 No 病 患 是 否 回 原 診 間 No 病 患 直 接 至 第 二 科 診 間 候 診 護 理 人 員 將 病 歷 傳 送 至 轉 診 箱 Yes 由 第 一 科 護 理 人 員 填 寫 病 例 轉 出 登 記 表 及 一 份 掛 號 單 No 由 第 二 科 護 理 人 員 追 蹤 病 歷 是 否 回 病 歷 室 Yes 由 病 歷 傳 送 人 員 將 病 歷 送 至 第 二 科 第 二 科 護 理 人 員 需 連 繫 病 例 科 調 病 歷 病 患 至 第 二 科 看 診 病 患 臨 時 掛 號 改 善 前 流 程

點 繪 整 組 二 維 座 標 的 (X,Y) 圖 點, 按 數 對 分 佈 型 態, 來 判 斷 兩 變 數 間 的 對 應 關 係 若 以 橫 軸 表 示 時 間, 縱 軸 則 為 另 一 隨 時 間 變 化 的 變 數, 此 種 散 布 圖 在 統 計 上 稱 為 時 間 數 列 或 折 線 圖, 在 品 質 管 制 上 則 稱 為 推 移 圖 配 對 數 據 = 推 敲 因 果 2 1

成 立 品 質 管 理 小 組 護 理 長 護 理 小 組 長 護 理 人 員 (1) 照 顧 服 務 員 (2) 運 作 歷 程 初 期 熟 悉 品 管 指 標, 建 立 運 作 模 式 運 用 指 標 結 果 進 行 全 面 性 改 善 專 案 改 善

專 案 改 善 降 低 護 理 之 家 住 民 跌 倒 發 生 率 之 改 善 方 案 動 機 透 過 病 人 安 全 通 報 統 計, 單 位 於 2008 年 住 民 跌 倒 發 生 率 為 0.08%, 造 成 中 重 度 傷 害 有 2 件, 且 有 逐 年 增 加 趨 勢 ; 住 民 及 家 屬 抱 怨 增 加 現 況 分 析 14 12 10 住 民 跌 倒 原 因 分 析 8 6 -- 由 通 報 資 料 彙 出 統 計 2 製 作 柱 狀 圖 0 4 住 民 生 理 因 素 疏 忽 住 民 精 神 因 素 工 作 人 員 未 依 未 主 動 定 時 協 流 程 作 業 助 下 床 如 廁 未 固 定 輪 椅 數 列 1 12 11 10 6 4 1

查 檢 工 作 人 員 執 行 預 防 跌 倒 照 護 措 施 的 完 整 性 表 二 護 理 人 員 執 行 預 防 跌 倒 護 理 措 施 之 完 整 率 查 核 結 果 n=9 查 核 項 目 百 分 比 新 住 民 完 成 跌 倒 危 險 因 子 評 估 表 100% 每 月 月 底 有 完 成 住 民 跌 倒 危 險 因 子 評 估 表 100% 高 危 險 群 住 民 床 旁 有 掛 預 防 跌 倒 告 示 牌 100% 擬 定 護 理 問 題 : 高 危 險 性 傷 害 - 跌 倒, 並 交 班 41.2% 給 予 住 民 預 防 跌 倒 衛 教 單 張 並 提 供 護 理 指 導 0% 表 三 照 顧 服 務 員 執 行 預 防 跌 倒 護 理 措 施 之 查 核 結 果 n=18 查 核 項 目 百 分 比 % 1. 呼 叫 鈴 紅 燈 線 維 持 在 住 民 可 取 得 的 地 方 2. 床 舖 四 輪 有 保 持 固 定 狀 態 3. 床 舖 調 整 成 適 合 住 民 上 下 床 的 高 度 92.5% 88.8% 85.1% 4. 尿 壺 開 水 杯 衛 生 紙 等 物 品 放 置 於 可 拿 到 的 範 圍 81.4% 5. 床 欄 有 固 定 穩 當 81.4% 6. 步 態 不 穩 及 虛 弱 之 住 民, 有 定 時 主 動 協 助 在 床 上 或 66.7% 床 邊 使 用 便 器 7. 衣 褲 無 過 大 或 太 長 59.2% 8. 執 行 住 民 照 護 時, 有 注 意 床 旁 張 貼 預 防 跌 倒 告 示 牌 33.3%

機 構 硬 體 設 備 查 核 彙 整 相 關 原 因, 繪 製 魚 骨 圖 表 四 預 防 跌 倒 護 理 措 施 之 環 境 設 備 查 核 結 果 查 核 項 目 百 分 比 % 保 持 單 位 及 浴 室 地 板 乾 燥 100% 搖 床 桿 使 用 完 有 立 即 歸 位 92.5% 隨 時 保 持 走 道 通 暢, 無 堆 放 物 品 90.9% 維 持 室 內 光 線 充 足, 晚 上 夜 燈 及 廁 所 照 明 燈 有 開 啟 87.7% 輪 椅 煞 車 故 障 46.0%

確 立 原 因 工 作 人 員 未 依 流 程 作 業 對 跌 倒 認 知 不 足 住 民 身 體 活 動 功 能 障 礙 擬 定 解 決 方 法 本 專 案 小 組 經 查 閱 文 獻 及 臨 床 經 驗 後 擬 定 改 善 對 策, 以 重 要 性 可 行 性 時 效 為 評 價 項 目, 進 行 決 策 分 析

解 決 方 法 修 訂 預 防 住 民 跌 倒 護 理 照 護 標 準 及 常 規 重 新 製 作 跌 倒 告 示 牌 及 更 改 擺 放 位 置 製 作 預 防 住 民 跌 倒 之 宣 傳 海 報 跌 倒 危 險 因 子 評 估 結 果 書 寫 於 護 理 人 員 及 照 護 服 務 員 交 班 所 用 的 kardex 上 卡, 並 每 個 月 定 期 更 新 於 各 房 門 口 標 示 住 民 需 協 助 照 護 人 力 舉 辦 預 防 跌 倒 在 職 教 育 監 測 工 作 人 員 實 際 執 行 預 防 住 民 跌 倒 護 理 標 準 之 查 核 曾 跌 倒 住 民 預 約 復 健 科 門 診 安 排 復 健 或 與 物 理 治 療 師 討 論 增 加 復 健 次 數

結 果 評 值 住 民 跌 倒 發 生 率 及 分 析 統 計 並 分 析 住 民 病 安 通 報 事 件 因 跌 倒 發 生 的 件 數, 共 4 件, 發 生 率 為 0.05% 住 民 跌 倒 原 因, 因 工 作 人 員 未 依 流 程 作 業 造 成 疏 失 已 降 為 25%, 就 跌 倒 傷 害 程 度, 無 傷 害 4 件 佔 100% 住 民 及 家 屬 抱 怨 減 少 0.09% 0.08% 0.07% 0.06% 0.03% 0.05% 0.04% 0.03% 0.02% 0.01% 0.00% 執 行 前 執 行 後 數 列 1 0.08% 0.05%

工 作 人 員 執 行 預 防 跌 倒 護 理 再 次 以 觀 察 法 對 於 單 位 預 防 住 民 跌 倒 護 理 照 護 標 準 進 行 實 施 及 定 期 監 測 後, 護 理 人 員 及 照 顧 服 務 員 預 防 住 民 跌 倒 執 行 情 形 均 有 顯 著 進 步 表 七 護 理 人 員 執 行 預 防 跌 倒 護 理 措 施 執 行 前 後 之 查 核 結 果 n=9 查 核 項 目 改 善 前 改 善 後 1. 新 住 民 完 成 跌 倒 危 險 因 子 評 估 表 100% 100% 2. 每 月 月 底 有 完 成 住 民 跌 倒 危 險 因 子 評 估 表 100% 100% 3. 高 危 險 群 住 民 床 旁 有 掛 預 防 跌 倒 告 示 牌 100% 100% 4. 擬 定 護 理 問 題 : 高 危 險 性 傷 害 - 跌 倒, 並 交 班 41.2% 97.56% 5. 給 予 住 民 預 防 跌 倒 衛 教 單 張 並 提 供 護 理 指 導 0% 95.86% 表 八 照 顧 服 務 員 執 行 預 防 跌 倒 護 理 措 施 執 行 前 後 之 查 核 結 果 n=18 查 核 項 目 改 善 前 改 善 後 1. 呼 叫 鈴 紅 燈 線 維 持 在 住 民 可 取 得 的 地 方 2. 床 舖 四 輪 有 保 持 固 定 狀 態 3. 床 舖 調 整 成 適 合 住 民 上 下 床 的 高 度 92.5% 88.8% 85.1% 95.8% 100% 93.54% 4. 尿 壺 開 水 杯 衛 生 紙 等 物 品 放 置 於 可 拿 到 的 範 81.4% 97.6% 圍 5. 床 欄 有 固 定 穩 當 81.4% 100% 6. 步 態 不 穩 及 虛 弱 之 住 民, 有 定 時 主 動 協 助 在 床 上 66.7% 95.8% 或 床 邊 使 用 便 器 7. 衣 褲 無 過 大 或 太 長 59.2% 94.6% 8. 執 行 住 民 照 護 活 動 時, 能 注 意 住 民 床 旁 是 否 有 張 貼 預 防 跌 倒 告 示 牌 33.3% 100%

根 據 當 年 度 品 管 指 標 之 結 果, 選 定 最 需 改 善 的 項 目 進 行 專 案 降 低 護 理 之 家 住 民 泌 尿 道 感 染 發 生 密 度 提 升 護 理 之 家 住 民 身 體 約 束 正 確 率 改 善 方 案 評 鑑 準 備 建 議 改 善

好 的 品 質 管 理 可 以 幫 助 從 事 長 期 照 護 相 關 的 工 作 人 員, 有 計 劃 的 運 用 流 程, 正 確 並 客 觀 的 監 測 照 護 品 質 過 程 的 整 體 性 全 面 品 質 經 營 (Total Quality Management, TQM) 決 定 機 構 的 競 爭 力 全 面 品 質 文 化 的 塑 造, 全 員 重 視 才 能 持 續 改 善

The End Thank you for your attention