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歡 迎 來 到 Molina 大 家 庭 Medi-Cal 計 劃 2016-2017 會 員 服 務 指 南 聖 地 牙 哥 沙 加 緬 度 帝 國 郡 河 濱 郡 和 聖 博 納 迪 諾 郡 Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare) MolinaHealthcare.com

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2016/2017 承 保 說 明 書 / 披 露 權 益 表 格 ( 會 員 服 務 指 南 ) 尊 敬 的 會 員.. 歡 迎 加 入 Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare)! Molina Healthcare 隨 時 滿 足 您 的 醫 療 需 求 我 們 關 注 您 的 健 康 本 手 冊 將 幫 助 Molina Healthcare 會 員 了 解 其 作 為 會 員 可 獲 得 哪 些 服 務 它 將 告 知 您 如 何 與 醫 生 取 得 聯 絡 如 何 找 到 您 的 計 劃 所 承 保 類 型 的 護 理, 以 及 在 何 處 尋 求 幫 助 如 果 您 想 成 為 Molina Healthcare 會 員, 本 手 冊 將 協 助 您 作 出 決 定 如 果 您 想 要 獲 得 一 份 自 己 的 手 冊, 請 致 電 Molina Healthcare 要 求 其 為 您 寄 送 一 份 如 果 您 對 本 手 冊 Molina Healthcare 有 任 何 疑 問, 或 者 如 需 其 他 語 言 或 格 式 ( 大 字 版 布 拉 耶 點 字 法 錄 音 ) 的 信 息, 請 撥 打 電 話 或 寫 信 至 以 下 地 址 聯 絡 我 們 : Molina Healthcare of California 會 員 服 務 部 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802 1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 應 撥 打 711 本 Molina Healthcare 指 南 涵 蓋 下 列 各 郡 : 兩 個 計 劃 示 範 郡 : 帝 國 郡 河 濱 郡 和 聖 博 納 迪 諾 郡 地 域 管 理 式 (GMC) 示 範 郡 : 沙 加 緬 度 及 聖 地 牙 哥 郡 本 文 將 以 英 文 西 班 牙 語 阿 拉 伯 語 中 文 苗 語 俄 語 及 越 南 語 列 印 本 聯 合 承 保 證 明 書 / 披 露 權 益 表 格 ( 會 員 服 務 指 南 ) 僅 包 含 健 康 計 劃 摘 要 請 務 必 針 對 健 康 計 劃 合 約 諮 詢 相 關 人 士, 以 明 確 確 定 保 險 的 條 款 及 條 件 您 可 以 聯 絡 Molina Healthcare 請 求 審 查 健 康 計 劃 合 約 副 本 必 要 時 請 聯 絡 會 員 服 務 部 瞭 解 相 關 資 訊, 免 費 電 話 :1 (888) 665-4621, 工 作 人 員 將 於 週 一 至 週 五 的 上 午 7 時 至 下 午 7 時 為 您 服 務 Medi-Cal 計 劃 Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc. (Molina Healthcare) 經 Knox-Keene 認 可 的 健 康 計 劃 3

開 始 使 用 母 語 為 非 英 語 的 MOLINA HEALTHCARE 會 員 之 幫 助 信 息 翻 譯 服 務 申 請 卡 (Interpreter Request Card): 我 為 何 需 要 此 卡? 您 在 收 到 本 手 冊 的 同 時 還 應 收 到 一 張 名 為 翻 譯 服 務 申 請 卡 的 特 殊 卡 片 我 們 向 所 有 新 會 員 發 送 這 些 卡 片 作 為 Molina Healthcare 會 員, 如 果 您 需 要, 可 以 全 天 二 十 四 (24) 小 時 隨 時 獲 得 翻 譯 服 務 使 用 我 們 的 翻 譯 服 務 可 幫 助 您 與 醫 生 就 您 的 健 康 進 行 溝 通 我 的 朋 友 家 人 或 未 成 年 子 女 經 常 充 當 我 的 翻 譯 他 / 她 能 否 替 我 與 我 的 醫 生 談 話? 藉 助 Molina Healthcare 的 翻 譯 服 務, 您 無 需 讓 未 成 年 人 朋 友 或 家 人 作 為 您 的 翻 譯 有 時 您 可 能 想 要 與 醫 生 討 論 一 些 您 不 想 與 未 成 年 人 朋 友 或 家 人 分 享 的 事 情 翻 譯 可 幫 助 您 與 醫 生 就 您 的 健 康 進 行 溝 通 卡 上 印 有 哪 些 內 容? 英 文 部 份 內 容 如 下 : 您 好, 我 說 < 您 的 語 言 列 於 此 處 > 我 需 要 一 名 翻 譯 如 果 這 裡 沒 有 翻 譯 人 員, 我 的 醫 療 保 健 計 劃 Molina Healthcare 將 為 我 支 付 翻 譯 費 請 撥 打 1 (888) 665-4621 說 明 : 我 有 名 Molina 患 者, 需 要 一 名 翻 譯 這 可 能 需 要 幾 分 鐘 的 時 間, 請 耐 心 等 待 馬 上 便 會 有 人 向 您 提 供 幫 助 請 將 此 卡 存 放 在 您 的 錢 包 裡 如 果 您 沒 有 收 到 此 卡 並 需 要 一 張, 或 者 您 的 卡 片 顯 示 出 關 於 您 的 語 言 需 求 的 錯 誤 資 訊, 請 致 電 Molina Healthcare 會 員 服 務 部 如 果 您 有 任 何 問 題 請 致 電 我 們 會 員 服 務 部 :1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 我 如 何 使 用 此 卡? 向 下 列 地 點 的 工 作 人 員 出 示 此 卡 : 您 醫 生 的 診 室 或 診 所 實 驗 室 診 所 或 其 他 醫 療 服 務 科 室 取 藥 的 藥 房 醫 院 急 診 室 向 幫 助 您 的 人 出 示 此 卡 的 英 文 部 份 診 室 或 藥 房 可 能 會 有 與 您 講 相 同 語 言 的 工 作 人 員 如 果 他 們 沒 有, 則 會 調 用 電 話 翻 譯 服 務 您 將 能 夠 使 用 電 話 翻 譯 服 務 進 行 諮 詢 並 獲 取 所 需 信 息 4

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目 錄 簡 介...8 感 謝 您 選 擇 Molina Healthcare 作 為 您 的 健 康 計 劃... 8 資 格 與 投 保... 8 我 該 如 何 開 始?... 9 主 要 保 健 醫 生 是 誰?... 10 接 受 護 理...12 我 如 何 透 過 Molina Healthcare 獲 取 醫 療 服 務?... 12 獲 得 護 理 過 程 需 時 多 久?... 13 選 擇 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 保 健 供 應 商... 14 更 換 您 的 醫 生... 16 何 為 事 先 授 權?... 17 急 救 和 緊 急 護 理 服 務... 19 及 時 獲 取 非 緊 急 醫 療 保 健 服 務... 21 美 國 殘 疾 人 法 案... 21 複 雜 病 症 管 理... 21 護 理 過 渡... 22 懷 孕... 22 道 德 反 對... 23 預 設 醫 療 指 示... 23 福 利...24 我 的 保 險 計 劃 承 保 哪 些 服 務?... 24 哪 些 服 務 不 受 承 保?... 36 哪 些 服 務 可 能 不 受 承 保?... 38 我 的 Molina Healthcare 會 員 身 分 何 時 終 止?... 39 作 為 Molina Healthcare 會 員 我 有 哪 些 權 利 和 責 任?... 40 6

服 務...44 Molina Healthcare 不 斷 改 進 服 務 品 質... 44 會 員 參 與 委 員 會... 44 新 技 術... 44 健 康 教 育 服 務... 44 翻 譯 服 務... 45 Molina Healthcare Bridge2Access 計 劃 SM... 46 Molina Healthcare 申 訴 專 員 /Bridge2Access Connections 計 劃... 46 如 果 我 想 投 訴 該 怎 麼 辦?... 46 申 訴 與 上 訴... 46 受 理 通 知... 47 快 速 審 查... 47 醫 療 保 健 服 務 部 之 協 助... 48 州 內 公 平 聽 證 會... 48 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 (DHCS) Medi-Cal 管 理 式 醫 療 保 健 申 訴 專 員 計 劃... 49 獨 立 醫 療 審 查... 49 對 拒 絕 承 保 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 進 行 獨 立 醫 療 審 查... 50 Molina Healthcare 資 源... 50 更 多 重 要 資 訊...52 我 需 要 對 哪 些 服 務 支 付 費 用?... 52 Molina Healthcare 如 何 支 付 我 的 護 理 服 務?... 52 非 歧 視 原 則... 52 器 官 或 組 織 捐 獻... 52 您 的 隱 私 權... 53 其 他...54 定 義... 54 CAIR... 57 SDIR... 58 Shots for tots... 59 您 的 醫 療 保 健 快 速 參 考 指 南... 60 7

簡 介 感 謝 您 選 擇 MOLINA HEALTHCARE 作 為 您 的 健 康 計 劃 本 會 員 服 務 指 南 名 為 您 的 聯 合 承 保 證 明 書 和 披 露 權 益 表 格 (Combined Evidence of Coverage and Disclosure Form), 或 稱 您 的 EOC 本 手 冊 將 向 您 說 明 如 何 透 過 Molina Healthcare 獲 得 各 項 服 務 它 還 將 向 您 介 紹 作 為 Molina Healthcare 會 員 的 權 利 與 責 任 以 及 如 何 聯 絡 Molina Healthcare 請 仔 細 閱 讀 本 手 冊, 並 將 其 存 放 於 安 全 的 地 方, 以 便 快 速 找 到 它 如 果 您 有 任 何 特 殊 的 醫 療 保 健 需 求, 請 確 保 閱 讀 適 用 於 您 的 章 節 我 們 已 盡 力 讓 您 的 醫 療 保 健 計 劃 簡 單 易 懂 Molina Healthcare 認 為, 獲 取 您 所 需 的 護 理 應 盡 可 能 的 簡 單 醫 療 保 健 領 域 使 用 的 部 分 詞 語 可 能 令 人 困 惑, 因 此 我 們 在 此 手 冊 中 包 含 定 義 清 單 如 有 您 不 確 定 的 任 何 語 詞, 請 查 看 第 54 頁 的 定 義 清 單 Molina Healthcare 隨 時 為 您 提 供 服 務 如 果 您 有 任 何 問 題 或 疑 慮, 請 聯 絡 Molina Healthcare 我 們 的 網 站 www.molinahealthcare.com 中 有 許 多 有 用 的 資 訊 網 站 可 令 您 : 選 擇 一 名 醫 生 訂 購 一 張 身 份 識 別 (ID) 卡 或 列 印 一 張 臨 時 ID 卡 尋 找 一 家 附 近 的 藥 房 了 解 健 康 狀 況 您 還 可 以 致 電 聯 絡 我 們 我 們 熱 情 的 工 作 人 員 將 樂 於 為 您 提 供 幫 助 請 於 週 一 至 週 五 上 午 7 時 至 下 午 7 時 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 如 果 您 更 換 地 址 或 電 話 號 碼, 請 立 即 告 知 Molina Healthcare 與 Molina Healthcare 分 享 您 的 新 地 址 和 電 話 號 碼 將 幫 助 我 們 為 您 傳 達 資 訊, 也 請 聯 絡 您 的 社 會 服 務 個 案 工 作 者 以 更 新 此 資 訊 資 格 與 投 保 誰 有 資 格 獲 取 Molina Healthcare 服 務? 如 果 符 合 以 下 條 件, 您 和 您 的 受 撫 養 子 女 便 可 投 保 Molina Healthcare: 1. 您 能 夠 獲 得 Medi-Cal 福 利 2. 您 居 住 在 Molina Healthcare 提 供 醫 療 保 健 服 務 的 國 家 受 撫 養 子 女 可 能 是 : 您 自 己 的 子 女 您 領 養 的 子 女 您 的 繼 子 女 您 的 養 子 女 供 養 的 子 女 我 如 何 投 保 Molina Healthcare? 您 所 在 縣 的 資 格 工 作 者 會 告 知 您 是 否 能 夠 獲 得 Medi-Cal 福 利 如 果 您 能 夠 獲 得 Medi-Cal 福 利, 您 可 以 填 寫 一 張 登 記 表 來 投 保 Molina Healthcare 醫 療 保 健 選 擇 部 (HCO) 可 向 您 提 供 登 記 表 HCO 會 將 Medi-Cal 會 員 登 記 到 健 康 計 劃 中 您 可 以 從 名 單 中 選 擇 Molina Healthcare 在 您 註 冊 至 多 四 十 五 (45) 天 後, 您 便 會 成 為 Molina Healthcare 會 員 如 何 得 知 我 是 否 成 為 Molina Healthcare 會 員? 您 將 可 以 從 Molina Healthcare 獲 得 ID 卡 您 的 ID 卡 隨 郵 件 寄 來, 上 面 列 有 醫 生 姓 名 和 電 話 號 碼 請 始 終 隨 身 攜 帶 您 的 ID 卡 請 務 必 在 每 次 獲 得 醫 療 保 健 服 務 時 出 示 您 的 ID 卡 我 如 果 遺 失 了 ID 卡, 該 怎 麼 做? 如 果 您 將 此 卡 遺 失, 請 撥 打 1 (888) 665-4621 致 電 會 員 服 務 部 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 我 們 將 樂 於 為 您 寄 送 一 張 新 卡 如 果 我 有 了 孩 子 該 怎 麼 辦? 您 的 新 生 嬰 兒 在 出 生 當 月 及 第 二 個 月 可 享 有 您 的 Medi-Cal 福 利 承 保 您 必 須 為 您 剛 出 生 的 寶 寶 投 8

保 Molina Healthcare 才 能 令 其 繼 續 獲 得 承 保 您 將 會 希 望 自 己 的 寶 寶 在 出 生 後 立 即 投 保, 從 而 確 保 其 擁 有 醫 療 保 健 如 需 為 您 剛 出 生 的 寶 寶 投 保 Molina Healthcare, 請 在 分 娩 後 儘 快 致 電 您 的 資 格 工 作 者 他 或 她 將 幫 助 您 的 寶 寶 增 加 到 Medi-Cal 如 果 您 對 於 為 剛 出 生 的 寶 寶 投 保 Molina Healthcare 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 我 該 如 何 開 始? 1. 查 看 您 的 Molina Healthcare 會 員 ID 卡 確 保 您 的 姓 名 和 出 生 日 期 是 正 確 的, 包 括 年 份 1. 此 卡 還 包 含 您 醫 生 的 姓 名 此 人 被 稱 為 您 的 主 要 保 健 醫 生 或 主 要 保 健 醫 師 (PCP) 他 / 她 是 您 的 主 治 醫 生 您 的 ID 卡 還 包 含 如 下 資 訊 : 您 的 姓 名 ( 會 員 ) 您 的 會 員 身 分 識 別 號 (ID 號 ) 您 的 出 生 日 期 (DOB) 您 PCP 的 姓 名 ( 供 應 商 ) 您 PCP 的 辦 公 電 話 號 碼 ( 供 應 商 電 話 ) 您 醫 生 供 職 的 醫 療 團 隊 之 名 稱 ( 供 應 商 團 隊 ) Molina Healthcare 24 小 時 護 理 資 訊 專 線 免 費 電 話 號 碼 針 對 西 班 牙 語 會 員 的 Molina Healthcare 24 小 時 護 理 資 訊 專 線 免 費 電 話 號 碼 有 關 處 方 藥 問 題 (RX 問 題 ) 的 免 費 電 話 號 碼 您 需 要 開 藥 的 代 碼 ( 標 識 符 )(RxBIN RxPCN RxGRP) 醫 院 用 於 向 Molina Healthcare 通 知 會 員 入 院 情 況 的 免 費 電 話 號 碼 用 於 Molina Healthcare 會 員 服 務 部 和 資 格 資 訊 的 免 費 電 話 號 碼 急 診 室 用 於 向 Molina Healthcare 通 知 會 員 入 急 診 室 情 況 的 免 費 電 話 號 碼 您 的 ID 卡 將 被 您 的 醫 生 藥 師 和 醫 院 等 醫 療 保 健 供 應 商 使 用, 以 確 定 您 可 以 透 過 Molina Healthcare 獲 得 何 種 服 務 當 您 到 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 保 健 供 應 商 處 就 診 時, 可 能 會 被 要 求 在 看 診 前 出 示 您 的 ID 卡 2. 您 的 下 一 步 行 動 是 撥 打 電 話 聯 絡 您 的 PCP, 以 獲 得 初 步 健 康 評 估 (IHA) 與 新 醫 生 的 初 次 會 面 至 關 重 要 此 次 會 面 將 幫 助 瞭 解 您 的 醫 生 並 讓 其 檢 視 您 的 健 康 狀 況 您 的 醫 生 將 幫 助 瞭 解 自 己 的 醫 療 需 求 他 或 她 將 與 您 討 論 保 持 健 康 的 方 法 您 應 在 成 為 會 員 後 的 一 百 二 十 (120) 天 內 或 者 按 照 美 國 兒 科 協 會 (AAP) 針 對 兩 週 歲 及 以 下 的 嬰 幼 兒 制 定 的 週 期 時 間 表 ( 以 時 間 較 短 者 為 準 ), 進 行 IHA 預 約 家 中 的 每 一 位 會 員 都 應 有 IHA 預 約 美 國 兒 科 協 會 已 針 對 兩 週 歲 及 以 下 的 嬰 幼 兒 設 定 指 南 您 的 PCP 可 以 幫 助 確 保 您 的 孩 子 根 據 需 要 經 常 地 獲 得 診 視, 但 您 需 要 撥 打 電 話 安 排 第 一 次 約 診 如 果 您 需 要 見 一 名 專 科 醫 生, 如 心 臟 醫 生 或 癌 症 醫 生, 您 的 PCP 將 與 您 合 作 安 排 您 的 首 次 預 約, 從 而 幫 助 確 定 您 的 需 求 您 可 以 為 自 己 的 健 康 而 做 的 一 件 最 重 要 的 事 情 是 如 期 赴 診 約 且 準 時 到 達 如 果 您 遲 到 或 無 法 赴 診, 請 致 電 您 醫 生 的 診 室 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他 9

目 錄 主 要 保 健 醫 生 是 誰? 一 位 主 要 保 健 醫 生 或 主 要 保 健 醫 師 (PCP) 是 您 的 主 治 醫 生, 將 照 料 您 的 大 部 分 醫 療 保 健 需 求 PCP 清 楚 地 了 解 您 和 您 的 家 人, 並 且 關 心 您 的 健 康 當 您 或 您 的 家 人 生 病 並 且 您 不 知 道 怎 麼 辦 時, 致 電 聯 絡 您 的 PCP 除 非 您 出 現 嚴 重 到 威 脅 生 命 的 事 件, 否 則 您 無 需 進 入 急 診 室 您 的 PCP 希 望 在 您 生 病 前 看 到 您 瞭 解 您 的 PCP 這 將 有 助 於 他 / 她 提 供 更 好 的 服 務 每 年 進 行 一 次 體 檢, 讓 自 己 保 持 健 康 求 助 於 您 的 PCP, 以 獲 得 體 檢 測 試 和 測 試 結 果, 及 疫 苗 接 種, 並 且 當 然 也 要 在 您 生 病 時 求 助 於 您 的 PCP 約 見 您 的 PCP 來 進 行 體 檢 有 助 於 及 早 發 現 問 題 如 果 您 的 孩 子 需 要 特 殊 護 理 服 務, 您 的 PCP 將 幫 助 您 獲 取 該 服 務 您 的 PCP 將 和 您 一 起 努 力 使 您 和 您 的 家 人 保 持 健 康 如 果 您 想 要 更 多 地 了 解 您 的 PCP 或 其 他 Molina Healthcare 醫 生, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 : 1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 我 們 會 向 您 提 供 與 您 醫 生 資 格 有 關 的 信 息, 如 : 就 讀 的 醫 學 院 校 完 成 的 住 院 醫 師 培 訓 專 科 醫 生 認 證 狀 態 您 醫 生 所 講 的 語 言 10

11 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

接 受 護 理 我 如 何 透 過 MOLINA HEALTHCARE 獲 取 醫 療 服 務? 除 非 是 緊 急 情 況, 否 則 您 最 先 為 任 何 醫 療 保 健 問 題 聯 絡 的 人 員 應 是 您 的 PCP 如 果 您 需 要 住 院 或 類 似 服 務, 請 務 必 前 往 與 Molina Healthcare 合 作 的 機 構 欲 知 關 於 何 種 機 構 擁 有 Molina Healthcare 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 我 們 可 以 告 訴 您 機 構 的 地 址 及 開 放 時 間 您 可 以 在 任 何 急 診 室 接 受 急 救 或 區 外 緊 急 護 理 服 務 美 國 境 外 的 服 務 不 受 保, 但 加 拿 大 或 墨 西 哥 境 內 需 要 住 院 治 療 的 急 救 服 務 除 外 您 將 在 本 頁 之 後 看 到 一 張 表, 它 可 幫 助 您 瞭 解 在 何 處 能 夠 獲 得 醫 療 服 務 您 可 能 需 要 的 服 務 列 於 左 側 的 文 字 框 中 找 到 您 所 需 的 服 務, 並 且 查 看 右 側 文 字 框, 以 找 到 提 供 服 務 的 地 點 您 所 需 的 幫 助 類 型 : 地 點 聯 絡 人 急 救 護 理 急 救 服 務 是 評 估 或 穩 定 緊 急 醫 療 狀 況 所 需 的 健 康 服 務, 若 未 及 時 加 以 治 療, 可 能 會 導 致 嚴 重 的 傷 害 或 死 亡 急 救 的 若 干 範 例 列 於 此 處 : 呼 吸 困 難 癲 癇 ( 抽 搐 ) 異 常 出 血 或 失 血 過 多 意 識 喪 失 劇 痛 中 毒 服 藥 過 量 骨 折 休 克 或 胰 島 素 休 克 緊 急 護 理 服 務 此 類 健 康 服 務 不 得 延 誤 提 供, 以 防 止 健 康 狀 況 因 無 法 預 知 的 疾 病 或 損 傷 而 嚴 重 惡 化 緊 急 護 理 需 求 可 能 是 : 感 冒 或 咽 喉 疼 痛 耳 痛 / 耳 朵 疼 肌 肉 扭 傷 體 檢 健 康 檢 查 或 免 疫 接 種 對 非 緊 急 的 疾 病 或 受 傷 進 行 治 療 呼 叫 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 即 使 您 在 Molina Healthcare 網 路 外, 在 需 要 急 救 護 理 服 務 時, 也 請 呼 叫 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 在 緊 急 情 況 下, 最 重 要 的 事 就 是 獲 得 幫 助 美 國 境 外 的 服 務 不 受 保, 但 加 拿 大 或 墨 西 哥 境 內 需 要 住 院 治 療 的 急 救 服 務 除 外 致 電 您 的 PCP 或 Molina Healthcare 的 24 小 時 護 理 諮 詢 專 線 以 尋 求 指 導, 電 話 :1 (888) 275-8750 您 還 可 以 呼 叫 911 或 前 往 最 近 的 急 診 室 尋 求 區 外 緊 急 服 務 美 國 境 外 的 服 務 不 受 保, 但 加 拿 大 或 墨 西 哥 境 內 需 要 住 院 治 療 的 急 救 服 務 除 外 致 電 與 您 的 PCP 預 約 致 電 與 您 的 PCP 預 約 12

計 劃 生 育 服 務, 例 如 : 妊 娠 檢 查 避 孕 絕 育 性 傳 播 疾 病 (STD) 的 檢 測 與 治 療 去 產 科 醫 生 / 婦 科 醫 生 ( OB/GYN, 治 療 女 性 疾 病 的 醫 生 ) 處 就 診 去 專 科 醫 生 ( 如 癌 症 或 心 臟 醫 生 ) 處 就 診 接 受 手 術 治 療 獲 得 第 二 診 療 意 見 延 時 護 理 服 務 您 可 以 到 任 何 有 合 格 的 供 應 商 處 看 診 您 無 需 經 過 事 先 授 權 便 可 獲 得 這 些 服 務 您 可 以 到 任 何 有 資 質 的 供 應 商 處 看 診 您 無 需 經 過 事 先 授 權 便 可 獲 得 這 些 服 務 女 性 可 以 在 其 PCP 網 路 內 的 任 何 產 科 醫 生 / 婦 科 醫 生 處 看 診 您 還 可 以 未 經 事 先 授 權 獲 得 計 劃 外 專 業 助 產 護 士 (CNM) 的 服 務 要 求 您 的 PCP 或 致 電 Molina Healthcare 會 員 服 務 部 去 尋 找 一 位 產 科 醫 生 / 婦 科 醫 生 或 專 業 助 產 護 士 首 先 諮 詢 您 的 PCP 如 有 需 要, 您 的 醫 生 將 會 為 您 提 供 轉 介 ( 急 救 或 區 外 緊 急 護 理 服 務 除 外 ) 首 先 諮 詢 您 的 PCP 如 有 需 要, 您 的 醫 生 將 會 為 您 提 供 轉 介 ( 急 救 或 區 外 緊 急 護 理 服 務 除 外 ) 首 先 諮 詢 您 的 PCP 然 後 致 電 Molina Healthcare 我 們 將 同 意 您 接 受 另 一 位 醫 生 的 診 療 致 電 您 的 PCP, 請 求 轉 診 至 延 時 診 所 或 其 他 適 合 的 護 理 中 心 您 還 可 以 撥 打 Molina Healthcare 的 24 小 時 護 理 諮 詢 專 線, 電 話 :1 (888) 275-8750 您 有 權 免 費 獲 得 翻 譯 服 務, 以 幫 助 您 得 到 護 理 服 務 撥 打 電 話 1 (888) 665-4621 以 獲 得 翻 譯 服 務 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 檢 視 本 手 冊 第 45 頁, 以 了 解 關 於 本 服 務 的 更 多 資 訊 獲 得 護 理 過 程 需 時 多 久? 我 們 的 醫 生 診 室 將 幫 助 您 針 對 下 列 檢 查 在 下 方 時 間 範 圍 內 進 行 約 診 : 約 診 類 型 PCP 緊 急 護 理 PCP 常 規 / 非 緊 急 護 理 PCP 兒 童 健 康 預 防 性 護 理 PCP 成 人 預 防 性 護 理 與 非 醫 師 行 為 醫 療 保 健 供 應 商 的 非 緊 急 護 理 PCP 診 室 等 待 時 間 專 科 醫 生 緊 急 護 理 應 安 排 好 約 診 請 求 後 48 小 時 內 請 求 後 10 個 工 作 日 內 請 求 後 7 個 工 作 日 內 請 求 後 20 個 工 作 日 內 請 求 後 10 個 工 作 日 內 約 診 時 間 前 30 分 鐘 內 請 求 後 48 小 時 內 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他 13

接 受 護 理 專 科 醫 生 常 規 / 非 緊 急 護 理 行 為 醫 療 護 理 (BH) 約 診 類 型 BH 緊 急 護 理 BH 常 規 / 非 緊 急 護 理 BH 緊 急 護 理 需 要 事 先 授 權 BH 非 威 脅 生 命 的 急 救 可 延 時 的 護 理 服 務 適 當 的 延 時 急 救 說 明 對 延 時 電 話 / 傳 呼 的 及 時 醫 生 回 應 輔 助 約 診 類 型 輔 助 服 務 指 的 是 職 業 和 言 語 療 法 營 養 服 務 和 體 重 管 理 等 內 容 請 求 後 15 個 工 作 日 內 應 安 排 好 BH 約 診 請 求 後 48 小 時 內 請 求 後 10 個 工 作 日 內 請 求 後 96 小 時 內 請 求 後 6 小 時 內 延 時 服 務 訪 問 標 準 如 果 是 威 脅 生 命 的 緊 急 情 況, 請 掛 掉 電 話 並 撥 打 911 30 分 鐘 內 已 安 排 的 輔 助 約 診 15 個 工 作 日 內 非 緊 急 的 輔 助 服 務 約 診 24 小 時 護 理 諮 詢 專 線 如 果 您 對 自 己 或 家 人 的 健 康 存 有 問 題 或 顧 慮, 請 撥 打 我 們 的 24 小 時 護 理 咨 詢 專 線, 電 話 :1 (888) 275-8750 我 們 有 能 夠 為 您 提 供 幫 助 的 雙 語 護 士 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 護 士 諮 詢 專 線 的 工 作 人 員 均 為 註 冊 護 士 他 們 能 全 年 三 百 六 十 五 天 (365) 全 天 二 十 四 (24) 小 時 為 您 提 供 服 務 選 擇 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 保 健 供 應 商 如 需 獲 得 Molina Healthcare 承 保, 您 的 服 務 必 須 由 分 配 給 您 的 Molina Healthcare 醫 生 醫 院 專 科 醫 生 或 醫 療 診 所 提 供 我 們 不 承 保 的 項 目 包 括 急 救 服 務 區 外 緊 急 護 理 服 務, 或 者 在 本 手 冊 的 我 的 保 險 計 劃 承 保 何 種 服 務 部 份 確 定 的 各 項 服 務 請 查 看 第 19 頁 了 解 急 救 服 務 的 承 保 範 圍, 同 時 查 看 第 24 頁 了 解 我 的 保 險 計 劃 承 保 何 種 服 務 部 分 供 應 商 名 錄 包 含 在 您 從 Molina Healthcare 獲 取 的 資 料 中 該 名 錄 列 有 可 向 作 為 Molina Healthcare 會 員 的 您 提 供 服 務 的 保 健 醫 生 (PCP) 醫 院 和 其 他 醫 療 保 健 供 應 商 我 們 在 您 首 次 投 保 以 及 每 年 續 保 時 向 您 發 送 我 們 的 供 應 商 名 錄 您 還 可 以 登 入 Molina Healthcare 網 站 ( 網 址 : www.molinahealthcare.com) 檢 視 我 們 的 網 上 醫 生 名 單 我 們 的 供 應 商 名 錄 將 幫 助 您 開 始 制 定 醫 療 保 健 決 策 您 還 將 針 對 如 何 使 用 Molina Healthcare 服 務 及 福 利 瞭 解 到 一 些 有 用 的 提 示 您 可 以 在 您 的 供 應 商 名 錄 中 找 到 關 於 Molina Healthcare 醫 生 及 其 他 醫 療 保 健 供 應 商 的 下 列 資 訊 : 姓 名 地 址 電 話 號 碼 所 講 語 言 可 就 診 的 服 務 地 點 供 應 商 辦 公 地 點 ( 包 括 停 車 處 洗 手 間 診 斷 室 等 ) 的 可 達 性 患 者 可 以 毫 不 費 力 地 到 醫 生 處 看 診, 並 且 該 醫 生 的 診 室 能 夠 提 供 其 獲 得 護 理 所 需 的 任 何 幫 助, 這 非 常 14

重 要 實 體 可 達 性 資 訊 的 列 出 用 於 指 出 : 基 礎 進 入 權 限 受 限 進 入 權 限 我 們 還 在 供 應 商 名 錄 中 使 用 了 下 列 可 達 性 指 示 符 號, 以 說 明 在 供 應 商 辦 公 室 可 進 入 的 其 他 區 域 : P = 停 車 處 EB = 外 部 建 築 IB = 內 部 建 築 W = 候 診 室 R = 洗 手 間 E = 診 療 室 T = 診 療 桌 S = 輪 椅 體 重 秤 您 還 可 以 在 供 應 商 名 錄 中 或 登 入 我 們 的 網 站 ( 網 址 :www.molinahealthcare.com) 來 瞭 解 某 一 供 應 商 ( 包 括 醫 生 醫 院 專 科 醫 生 或 醫 療 診 所 ) 是 否 接 受 新 患 者 我 如 何 選 擇 主 要 保 健 醫 生? 當 您 填 寫 從 醫 療 保 健 選 擇 部 (HCO) 獲 得 的 Medi-Cal 登 記 表 時, 您 需 要 選 擇 一 位 主 要 保 健 醫 生 (PCP) 您 可 能 無 法 得 到 您 選 擇 的 PCP 這 可 能 是 因 為 : 該 醫 生 不 再 與 Molina Healthcare 合 作 該 醫 生 目 前 已 經 有 他 或 她 能 夠 護 理 的 所 有 患 者 該 醫 生 僅 接 受 一 定 年 齡 區 段 的 患 者 或 女 性 患 者 ( 產 科 / 婦 科 醫 生 ) 如 果 您 沒 有 得 到 所 需 的 PCP, 請 致 電 會 員 服 務 部, 我 們 可 以 幫 助 您 選 擇 一 位 新 的 PCP 您 還 可 以 使 用 我 們 的 供 應 商 名 錄, 從 醫 生 名 單 中 選 擇 您 可 能 希 望 選 擇 一 位 醫 生 為 您 全 家 提 供 治 療 服 務 或 者 您 可 能 希 望 為 自 己 及 其 他 家 庭 成 員 分 別 選 擇 醫 生 Molina Healthcare 能 夠 幫 助 您 尋 找 一 位 最 適 合 您 的 PCP 只 需 告 訴 我 們 什 麼 是 您 最 重 要 的 內 容, 我 們 將 樂 於 為 您 提 供 幫 助 您 的 PCP 十 分 瞭 解 您 的 情 況, 並 將 照 顧 您 所 有 的 醫 療 需 求 儘 快 選 擇 一 位 PCP 選 擇 一 位 與 自 己 相 處 融 洽 的 PCP 至 關 重 要 撥 打 電 話 並 安 排 初 診 時 間, 以 便 瞭 解 您 的 PCP 如 果 您 在 約 診 方 面 需 要 幫 助, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 聯 邦 合 格 健 康 中 心 聯 邦 合 格 健 康 中 心 (FQHC) 是 一 家 診 所, 也 可 能 是 您 的 PCP 醫 生 FQHC 列 於 我 們 的 供 應 商 名 錄 中 如 果 您 想 從 FQHC 獲 得 服 務, 您 可 能 被 分 配 至 與 Molina Healthcare 簽 訂 合 約 的 FQHC 如 果 我 未 選 擇 初 級 保 健 醫 生 該 怎 麼 辦? Molina Healthcare 要 求 您 在 加 入 Molina Healthcare 後 三 十 (30) 日 內 選 擇 一 名 PCP 但 如 果 您 因 任 何 理 由 未 選 擇 PCP, 那 麼 Molina Healthcare 將 幫 您 做 出 選 擇 擁 有 Health Net 的 河 濱 郡 和 聖 博 納 迪 諾 郡 會 員 Molina Healthcare 在 河 濱 郡 和 聖 博 納 迪 諾 郡 與 Health Net Community Solutions (Health Net) 簽 訂 分 包 合 約 如 果 您 居 住 在 河 濱 郡 或 聖 博 納 迪 諾 郡, 並 且 您 已 選 擇 與 Health Net 簽 約 的 PCP, 那 麼 Health Net 將 安 排 您 的 醫 療 保 健 服 務 您 還 將 可 以 從 與 Health Net 簽 訂 合 約 的 藥 房 取 藥, 且 使 用 Health Net 的 處 方 藥 物 集 如 果 您 想 要 獲 得 一 份 Health Net 的 處 方 藥 物 集 副 本 或 者 您 有 任 何 問 題, 請 聯 絡 會 員 服 務 部, 電 話 :1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 更 換 您 的 醫 生 如 果 我 想 更 換 我 的 初 級 保 健 醫 生 該 怎 麼 辦? 您 可 隨 時 更 換 您 的 初 級 保 健 醫 生 (PCP) 如 果 您 在 15 日 之 前 選 擇 一 位 新 醫 生, 那 麼 您 當 月 就 會 被 分 配 給 該 新 醫 生 如 果 您 在 15 日 之 後 選 擇 一 位 新 醫 生, 那 麼 改 動 將 自 下 個 日 曆 月 的 第 一 天 開 始 生 效 15 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

接 受 護 理 更 換 醫 生 前 先 試 著 瞭 解 您 的 PCP 與 您 的 PCP 維 持 良 好 關 係 對 您 的 醫 療 保 健 至 關 重 要 如 果 您 想 瞭 解 與 您 的 Molina Healthcare 醫 生 有 關 的 更 多 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 我 該 如 何 更 換 我 的 主 要 保 健 醫 生? 如 要 更 換 您 的 PCP, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1 (888) 665-4621 TTY 使 用 者 可 以 撥 打 711 您 還 可 以 造 訪 Molina Healthcare 網 站 (www.molinahealthcare.com) 或 前 往 我 們 的 會 員 線 上 服 務 網 站 (www.mymolina.com) 來 更 改 您 的 PCP 我 們 的 網 站 和 會 員 線 上 服 務 網 站 上 也 有 線 上 醫 生 名 單 我 的 醫 生 能 要 求 我 更 換 另 一 位 主 要 保 健 醫 生 嗎? PCP 如 果 我 的 醫 生 或 醫 院 不 再 與 Molina Healthcare 合 作 該 怎 麼 辦? PCP Molina Healthcare PCP Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare (12) Molina Healthcare Molina Healthcare o o (12) (36) (12), Molina Healthcare (180) Molina Healthcare (180) 16

Medi-Cal Molina Healthcare (DHCS) Medi-Cal Molina Healthcare Molina Healthcare (12) Medi-Cal Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare (DMHC) (HMO) 1 (888) HMO-2219 (1-888-466-2219) TTY 1 (877) 688-9891 www.hmohelp.ca.gov Molina Healthcare (IPA) Molina Healthcare Molina Healthcare 何 為 事 先 授 權? Molina Healthcare (PA) PA PA 您 無 需 事 先 授 權 便 可 獲 得 下 列 服 務 : (PCP) / (OB/ GYN) HIV (STD) 17 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

接 受 護 理 下 列 範 例 為 需 要 PA 的 服 務 : (ASD) (BHT) GMC (DME) (SNF) (LTAC) (LTSS) / / * 1 (888) 665-4621 TTY 711 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 事 先 授 權 批 准 時 間 (5) (14) Molina Healthcare (72) Molina Healthcare Molina Healthcare 46-47 長 期 批 准 PCP PCP Molina Healthcare 18

1 (888) 665-4621 TTY 711 46 Molina Healthcare 第 二 診 療 意 見 PCP Molina Healthcare (72) Molina Healthcare / Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 急 救 和 緊 急 護 理 服 務 我 如 何 得 到 急 救 護 理 服 務? Molina Healthcare (7) (24) 何 為 急 救? 25 911 19 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

接 受 護 理 (ER) Molina Healthcare (ID) (PCP) 24 1 (888) 275-8750 (365) (24) 711 TTY PCP 24 1 (888) 275-8750 當 您 需 要 急 救 護 理 服 務 時, 請 儘 快 致 電 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 911 Molina Healthcare 如 果 我 不 在 Molina Healthcare 的 服 務 區 域 內, 但 需 要 急 救 護 理 服 務 該 怎 麼 辦? (24) Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 Molina Healthcare 急 救 後 的 後 穩 定 與 隨 訪 護 理 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 延 時 或 緊 急 護 理 服 務 24 1 (888) 275-8750 PCP Molina Healthcare 20

及 時 獲 取 非 緊 急 醫 療 保 健 服 務 Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (888) 275-8750 (DMHC) 1300.67.2.2 28 美 國 殘 疾 人 法 案 ADA ADA Molina Healthcare 殘 障 人 士 訪 問 Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 獲 取 翻 譯 服 務 (72) Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 獲 取 通 訊 (EOC) Molina Healthcare EOC 1 (888) 665-4621 TTY 711 Molina Healthcare Molina Healthcare 複 雜 病 症 管 理 Molina Healthcare PCP PCP (IHA) (IHEBA) IHA 21 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

接 受 護 理 Molina Healthcare / / 1 (888) 665-4621 TTY 711 護 理 過 渡 Molina Healthcare (Transitions of Care) (PCP) / (4) 1 (888) 665-4621 TTY 711 懷 孕 如 果 我 懷 孕 了 該 怎 麼 辦? / (OB/GYN) (CNM) (PCP) PCP / 1 (888) 665-4621 TTY 711 Motherhood Matters 計 劃 Molina Healthcare Motherhood Matter Molina Healthcare 22

Motherhood Matters Molina Healthcare Motherhood Matters Molina Healthcare Motherhood Matters 1 (866) 891-2320 TTY 711 道 德 反 對 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 預 設 醫 療 指 示 (PCP) Molina Healthcare Molina Healthcare (90) 1 (888) 665-4621 TTY 711 23 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 我 的 保 險 計 劃 承 保 哪 些 服 務? Molina Healthcare 49 Medi-Cal Medi-Cal 預 防 性 護 理 及 服 務 Molina Healthcare 兒 童 及 青 少 年 的 預 防 性 護 理 (6) (12) (3) * (TB) (6) (72) (PCP) PCP PCP Child Health and Disability Prevention CHDP (21) CHDP o PCP o o o o o o o o (American Academy of Pediatrics) CHDP (U.S. Preventive Services Task Force) (Advisory Committee on Immunization Practices) (American Academy of Family Physicians) Comprehensive Perinatal Services Program CPSP CPSP (EPSDT) EPSDT (21) * PCP 24

成 年 人 的 預 防 性 護 理 X (HPV) (STD) (TB) STD 產 婦 護 理 Molina Healthcare (AFP) (48) (96) Molina Healthcare (48) (96) Molina Healthcare Molina Healthcare (48) 計 劃 生 育 (FDA) PCP / (OB/GYN) Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 25 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 (STD) HIV (State Department of Health Services) 1 (800) 942-1054 23 妊 娠 終 止 RU-486 Molina Healthcar 治 療 配 方 / Molina Healthcare / 5 (WIC) WIC WIC Molina Healthcare Molina Healthcare / Molina Healthcare 腸 道 營 養 產 品 Molina Healthcare WIC Molina Healthcare Molina Healthcare 住 院 護 理 2 26

X X * / / * 36-39 自 願 住 院 戒 毒 (VID) Molina Healthcare 門 診 心 理 健 康 服 務 Molina Healthcare Molina Healthcare PCP * * * 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 (DSM) 過 量 服 用 某 類 物 質 之 預 防 服 務 Molina Healthcare (18) ** (3) 15 Molina Healthcare ** (SBIRT) 27 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 針 對 自 閉 症 譜 系 障 礙 (ASD) 的 行 為 健 康 治 療 Molina Healthcare (ASD) ASD BHT BHT (21) ASD / BHT 24 (ICF/ID) PCP ASD 1 (888) 665-4621 TTY 711 處 方 藥 及 藥 物 治 療 Molina Healthcare (3) www.molinahealthcare.com Molina Healthcare 8:30 5:00 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 Molina Healthcare Molina Healthcare (24) Molina Healthcare 28

Molina Healthcare Molina Healthcare (72) Molina Healthcare Molina Healthcare 20 7 7 1 (888) 665-4621 24 1 (888) 275-8750 TTY 711 Molina Healthcare www.molinahealthcare.com FDA FDA Molina Healthcare / Molina Healthcare Molina Healthcare FDA 8:30 5:30 Motherhood Matter 1 (866) 472-9483 TTY 711 (90) Molina Healthcare FDA Molina Healthcare 1 (866) 472-9483 TTY 711 (72) 29 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 Pharmacy Home Molina Healthcare Pharmacy Home Molina Healthcare Pharmacy Home (2) (2) Pharmacy Home (12) Pharmacy Home 12 Pharmacy Home 1 (888) 665-4621 TTY 711 (60) CVS Caremark (10) (10) CVS Caremark 1 (800) 875-0867 TTY 1 (800) 231-4403 1 (888) 665-4621 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 CVS Caremark 醫 師 服 務 PCP PCP CHDP PCP / (OB/GYN) PCP / 按 摩 服 務 *( 僅 限 於 參 保 GMC 之 各 郡 ( 沙 加 緬 度 和 聖 地 牙 哥 ) 限 於 除 外 會 員 ) (2) PCP X 30

* 36-39 針 灸 服 務 *( 僅 限 於 參 保 GMC 之 各 郡 ( 沙 加 緬 度 和 聖 地 牙 哥 ) 限 於 除 外 會 員 ) * 36-39 眼 科 服 務 Molina Healthcare o (2) (1) 21 (2) 實 驗 室 X 射 線 及 開 藥 服 務 X (EKG) (EEG) (DME) * * / / (PKU) * 36-39 癌 症 臨 床 試 驗 Molina Healthcare Molina Healthcare 1) (National Institute of Health) (FDA) (U.S. Department of Defense) (U.S. Department of Veterans Affairs) 2) PCP 31 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 耐 用 性 醫 療 設 備 ( 如 柺 杖 及 輪 椅 ) (DME) 1 (888) 665-4621 DME TTY 711 DME DME Molina Healthcare Molina Healthcare o o o o Pulmoaide o o o 糖 尿 病 設 備 及 用 品 Molina Healthcare 接 送 服 務 911 (NEMT) NEMT NEMT Molina Healthcare NEMT Molina Healthcare NEMT Molina Healthcare Molina Healthcare NEMT (3) (Secure Transportation) 1 (844) 292-2688 ID NEMT Molina Healthcare EOC 32

Molina Healthcare Molina Healthcare Medi-Cal Molina Healthcare (NMT) NMT 1. Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) 1 / 2. NMT 1 (888) 665-4621 TTY 711 EPSDT (3) 1 (844) 292-2688 NMT (3) 1 (844) 292-2688 ID NMT 1. EPSDT 2. EPSDT NMT 3. NMT NMT 1. NEMT 2. Molina Healthcare EOC Molina Healthcare 1 (21) Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT) EPSDT 1 (888) 665-4621 33 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 未 成 年 人 同 意 性 服 務 ( 無 需 父 母 同 意 即 可 獲 得 的 服 務 ) (18) (12) (12) STD (12) PCP / Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 專 業 護 理 機 構 服 務 (SNF) PCP SNF Regular Medi-Cal 居 家 護 理 PCP * * 36-39 善 終 服 務 (7) 34

(12) Molina Healthcare California Children's Services CCS CCS 社 區 基 層 成 人 服 務 (CBAS) CBAS Molina Healthcare Molina Healthcare CBAS / CBAS / CBAS Adult Day Health Care ADHC CBAS CBAS Molina Healthcare CBAS Molina Healthcare 印 第 安 保 健 服 務 診 所 PCP Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 www.molinahealthcare.com TTY 711 第 三 方 損 傷 Molina Healthcare (DHCS) DHCS Molina Healthcare DHCS 透 過 祈 禱 或 精 神 寄 託 的 方 式 進 行 治 療 ( 僅 限 於 參 保 GMC 之 各 郡 沙 加 緬 度 和 聖 地 牙 哥 ) 35 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 實 驗 性 及 / 或 研 究 性 服 務 / Molina Healthcare 哪 些 服 務 不 受 承 保? 例 外 條 款 Molina Healthcare Molina Healthcare Medi-Cal Medi-Cal Molina Healthcare Medi-Cal Regular Medi-Cal Regular Medi-Cal (DHCS) Medi-Cal 1 (888) 452-8609 Molina Healthcare Regular Medi-Cal California Children Services Program CCS o o o o o / o / o Molina Healthcare Molina Healthcare Regular Medi-Cal Molina Healthcare Medi-Cal DHCS (SNF) Model Waiver AIDS Waiver 不 在 Molina Healthcare 或 Regular Medi-Cal 承 保 範 圍 內 的 服 務 Molina Healthcare Regular Medi-Cal (OTC) // (Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition Program, WIC) (DMV) * * / * 36

* * Molina Healthcare Medi-Cal 37 有 哪 些 例 外 情 況? Medi-Cal (21) A B 60 CCS (Genetically Handicapped Persons Program) (County Mental Health Program) Medicare Part B o o (FQHC) o o o (PCP) (21) (21) PCP 2009 7 1 7 1 Medi-Cal (21) Molina Healthcare 37 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 (21) Molina Healthcare 49 (IMR) 50 / 哪 些 服 務 可 能 不 受 承 保? 限 制 條 件 Molina Healthcare Molina Healthcare Regular Medi-Cal (CCS) CCS CCS (21) CCS o o o o o o o (PCP) CCS CCS / Molina Healthcare CCS Molina Healthcare Molina Healthcare PCP Molina Healthcare CCS 1 (888) 665-4621 TTY 711 PCP o o o o o o o o Molina Healthcare Medi-Cal Molina Healthcare Molina Healthcare Regular Medi-Cal PCP Denti-Cal1 (800) 322-6384 (TB) PCP 38

(WIC) HIV/AIDS Medi-Cal/Medicare Medicare Medi-Cal 1 (888) 665-4621 TTY 711 Medicare 1 (800) MEDICARE TTY 1 (877) 486-2048 Medicare www.medicare.gov 1 (888) 665-4621 TTY 711 (DHCS) Medi-Cal 1 (888) 452-8609 我 的 MOLINA HEALTHCARE 會 員 身 分 何 時 終 止? 如 果 出 現 下 列 情 況, 您 的 Molina Healthcare 會 員 身 分 將 會 終 止 : Medi-Cal Molina Healthcare Molina Healthcare (Health Care Options) Molina Healthcare HCO DHCS Medi-Cal Choice Molina Healthcare Molina Healthcare (HCO) (15) (45) Medi-Cal Molina Healthcare 可 要 求 您 退 保, 如 果 : Molina Healthcare (ID) Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare (10) (DMHC) 1 (800) 400-0815 Medi-Cal 1 (888) 452-8609 1 (800) 952-5253 Medi-Cal 39 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

福 利 我 如 何 從 Molina Healthcare 中 退 保? Molina Healthcare (HCO)1 (800) 430-4263 1-800-430-3003 (15) (45) (PCP) Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 我 如 何 快 速 退 保? (HCO) 1 (800) 430-4263 1 (800) 430-3003 (Foster Care or Adoption Assistance Programs) Regular Medi-Cal Medi-Cal Medicare Molina Healthcare 何 為 過 渡 型 Medi-Cal 保 險? Medi-Cal Transitional Medi-Cal TMC TMC Medi- Cal TMC Regular Medi-Cal TMC (12) Medi-Cal (24) Medi-Cal TMC TMC Molina Healthcare 作 為 MOLINA HEALTHCARE 會 員 我 有 哪 些 權 利 和 責 任? Molina Healthcare www.molinahealthcare.com 您 的 權 利 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare PCP 40

Molina Healthcare * Initial Health Assessment IHA * Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (800) 952-5253 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare (72) Molina Healthcare (FQHC) Molina Healthcare Molina Healthcare (DHCS) Molina Healthcare Molina Healthcare * 您 的 責 任 1 (888) 665-4621 TTY 711 Molina Healthcare 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他 41

福 利 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (866) 606-3889 積 極 接 受 您 的 醫 療 保 健 服 務 1 (888) 665-4621 TTY 711 42

43 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

服 務 MOLINA HEALTHCARE 不 斷 改 進 服 務 品 質 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 會 員 參 與 委 員 會 Molina Healthcare Molina Healthcare (3) Molina Healthcare 10 9 10 8 11 7 Molina Healthcare 1 (855) 665-4621 TTY 711 新 技 術 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 健 康 教 育 服 務 Molina Healthcare 1 (866) 472-9483 8:30 5:30 TTY 711 Molina Healthcare 戒 煙 計 劃 Breathe with Ease SM 哮 喘 計 劃 (2) 44

/ Healthy Living with Diabetes SM 計 劃 (18) 體 重 控 制 計 劃 (17) 時 事 通 訊 Molina Healthcare Molina Healthcare www.molinahealthcare.com (2) 健 康 教 育 資 料 Molina Healthcare 1 (866) 472-9483 TTY 711 文 化 及 語 言 服 務 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 翻 譯 服 務 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他 45

服 務 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 MOLINA HEALTHCARE SM BRIDGE2ACCESS 計 劃 ( 為 老 年 人 和 殘 障 人 士 獲 取 服 務 ) Bridge2Access SM 1 (888) 665-4621 TTY 711 www.molinahealthcare.com MOLINA HEALTHCARE 申 訴 專 員 /BRIDGE2ACCESS CONNECTIONS 計 劃 /Bridge2 Access Connections Molina Healthcare /Bridge2 Access Connections 1 (877) 665-4627 TTY 711 bridge2access@molinahealthcare.com Molina Healthcare /Bridge2 Access Connections Molina Healthcare /Bridge2Access Connections 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802 /Bridge2Access Connections Molina Healthcare Molina Healthcare /Bridge2 Access Connections 如 果 我 想 投 訴 該 怎 麼 辦? Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 Medi-Cal 1 (888) 452-8609 (DHMC) 1 (888) HMO-2219 (1-888-466-2219) (HCO) 1 (800) 430-4263 1 (800) 952-5253 申 訴 與 上 訴 1 (888) 665-4621 TTY 711 46

Molina Healthcare Grievance and Appeals Unit 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, California 90802 MHCMemberGandA@molinahealthcare.com (562) 499-0757 Molina Healthcare Molina Healthcare http://www. molinahealthcare.com/members/ca/en-us/mem/ medicaid/medical/quality/cna/pages/compliant. aspx www.molinahealthcare.com 受 理 通 知 Molina Healthcare Molina Healthcare (3) (90) Molina Healthcare (90) (DSS) (DMHC) (IMR) (180) TTY (5) (30) Molina Healthcare (DHCS) 8 5 Medi-Cal 1 (888) 452-8609 TTY 711 快 速 審 查 Molina Healthcare Molina Healthcare (72) Molina Healthcare DMHC DMHC Molina Healthcare 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他 47

服 務 醫 療 保 健 服 務 部 之 協 助 1 (888) 665-4621 (30) (IMR) IMR IMR (1-888-HMO-2219) 1-888-466-2219 TTD (1-877-688-9891) http:/www.hmohelp.ca.gov IMR 州 內 公 平 聽 證 會 Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare (90) (10) DSS California Department of Social Services State Hearings Division P.O.Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2340 1 (800) 952-5253 1 (800) 952-8349 (TDD) 1 (916) 651-5210 (916) 651-2789 http://www.dss.cahwnet.gov/shd/pg1110.htm DSS (90) 快 速 州 內 公 平 聽 證 會 DSS 1 (800) 952-5253 1 (916) 651-2727 1 (888) 665-4621 48

(3) 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 (DHCS) MEDI-CAL 管 理 式 醫 療 保 健 申 訴 專 員 計 劃 DHCS Medi-Cal DHCS Medi-Cal 1 (888) 452-8609 8:00 5:00 711 獨 立 醫 療 審 查 Molina Healthcare (DMHC) IMR Molina Healthcare IMR IMR IMR Molina Healthcare IMR IMR Molina Healthcare DMHC IMR 1. A. B. C. IMR 2. Molina Healthcare 3. Molina Healthcare (30) (30) Molina Healthcare DMHC (3) Molina Healthcare DMHC Molina Healthcare IMR / IMR (30) IMR (3) 49 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

服 務 IMR Molina Healthcare IMR 1 (888) 665-4621 TTY 711 對 拒 絕 承 保 實 驗 性 / 研 究 性 療 法 進 行 獨 立 醫 療 審 查 (IMR) (5) IMR IMR IMR (30) IMR (7) MOLINA HEALTHCARE 資 源 (www.molinahealthcare. com) Molina Healthcare Molina Healthcare www.mymolina.com (ID) 50

51 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

更 多 重 要 資 訊 我 需 要 對 哪 些 服 務 支 付 費 用? Medi-Cal Molina Healthcare (PCP) Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 如 果 我 已 支 付 了 醫 療 賬 單 或 藥 費 該 怎 麼 辦? ( 退 款 規 定 ) Molina Healthcare (30) 1 (888) 665-4621TTY 711 MOLINA HEALTHCARE 如 何 支 付 我 的 護 理 服 務? Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 (IPA) 非 歧 視 原 則 Molina Healthcare 1 (888) 665-4621 TTY 711 器 官 或 組 織 捐 獻 52

(DMV) 您 的 隱 私 權 Molina Healthcare PHI PHI Molina Molina PHI PHI Molina PHI Molina PHI PHI PHI PHI PHI PHI Molina PHI Molina PHI PHI Molina PHI Molina PHI Molina PHI PHI Molina Molina PHI Molina PHI Molina PHI PHI Molina PHI PHI PHI Molina PHI Molina (www. MolinaHealthcare.com) 1 (888) 665-4621 53 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

其 他 定 義 PCP Molina Healthcare Molina Healthcare (DPAHC) / 1) 2) 3) (E/I/U) Molina Healthcare 1. III 2. (FDA) 3. 4. / 1. 2. / 3. 4. 5. (IPA) IPA Molina Healthcare 54

IPA X / Molina Healthcare IPA Molina Healthcare Molina Healthcare1975 (Knox-Keene Health Care Service Plan Act) Medi-Cal Molina Healthcare (Natural Death Act) Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare PCP (14) 0 (18) (21) (OB/GYN) Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare Molina Healthcare 55 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

其 他 56

患 者 及 父 母 的 免 疫 接 種 登 記 通 知 免 疫 接 種 或 預 防 針 可 預 防 嚴 重 疾 病 跟 蹤 預 防 針 注 射 情 況 可 能 相 對 較 難, 尤 其 在 由 多 位 醫 生 進 行 注 射 的 情 況 下 如 今, 醫 生 利 用 一 個 名 為 免 疫 接 種 登 記 的 安 全 電 腦 系 統 來 跟 蹤 預 防 針 注 射 情 況 如 果 您 更 換 了 醫 生, 您 的 新 醫 生 便 會 利 用 該 登 記 系 統 查 看 預 防 針 記 錄 您 有 權 選 擇 是 否 希 望 將 預 防 針 記 錄 分 享 到 加 州 免 疫 接 種 登 記 系 統 中 登 記 系 統 對 您 有 何 幫 助? 記 錄 所 有 預 防 針 注 射 情 況, 以 避 免 錯 過 任 何 一 次 注 射 或 注 射 次 數 過 多 當 您 或 您 的 子 女 需 要 注 射 預 防 針 時 發 出 提 醒 向 您 提 供 一 份 醫 生 的 預 防 針 記 錄 副 本 能 夠 證 明 開 始 兒 童 保 健 上 學 或 從 事 新 工 作 所 需 的 預 防 針 注 射 情 況 登 記 系 統 對 您 的 醫 療 保 健 團 隊 有 何 幫 助? 醫 生 護 士 健 康 計 劃 和 公 共 衛 生 機 構 使 用 登 記 系 統 來 : 瞭 解 需 要 注 射 哪 些 預 防 針 在 您 的 社 區 中 預 防 疾 病 提 醒 您 需 要 注 射 的 預 防 針 幫 助 進 行 記 錄 學 校 及 其 他 計 劃 是 否 能 夠 檢 視 登 記 系 統? 是 的, 但 是 權 限 有 限 學 校 兒 童 保 健 及 其 他 機 構 可 根 據 加 州 法 律 : 檢 視 兒 童 在 各 自 的 計 劃 中 需 要 注 射 哪 些 預 防 針 確 保 兒 童 注 射 了 開 始 兒 童 保 健 或 上 學 所 需 的 全 部 預 防 針 哪 些 資 訊 能 夠 被 分 享 到 登 記 系 統 中? 患 者 的 姓 名 性 別 及 出 生 地 父 母 或 監 護 人 的 姓 名 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 : 醫 療 辦 公 室 免 疫 接 種 登 記 披 露 函 修 訂 版 1/08 58 用 於 識 別 患 者 的 有 限 資 訊 患 者 接 受 預 防 針 注 射 的 詳 情 我 們 會 以 對 待 其 他 私 人 醫 療 資 訊 的 標 準 來 對 待 輸 入 到 登 記 系 統 中 的 資 訊 濫 用 登 記 系 統 將 受 到 法 律 的 懲 罰 根 據 加 州 法 律, 只 有 您 醫 生 的 診 室 健 康 計 劃 或 公 共 衛 生 部 門 才 可 檢 視 您 的 地 址 及 電 話 號 碼 患 者 及 父 母 的 權 利 您 有 權 合 法 要 求 : 不 得 將 您 ( 或 您 子 女 ) 的 登 記 預 防 針 記 錄 分 享 給 醫 生 以 外 的 其 他 人 不 從 醫 生 診 室 接 收 預 防 針 預 約 提 醒 檢 視 您 或 您 子 女 的 預 防 針 記 錄 副 本 知 道 誰 看 過 記 錄 或 讓 醫 生 糾 正 任 何 錯 誤 如 果 您 希 望 將 您 或 您 孩 子 的 記 錄 保 留 在 登 記 系 統 中, 請 勿 進 行 任 何 操 作 一 切 均 以 辦 妥 如 果 您 不 希 望 讓 醫 生 診 室 將 您 的 免 疫 接 種 資 訊 分 享 到 登 記 系 統 中 : 請 向 您 醫 生 的 診 室 索 要 一 份 拒 絕 或 開 始 分 享 / 資 訊 申 請 表 如 需 瞭 解 與 您 的 權 利 有 關 的 更 多 資 訊, 請 撥 打 免 費 電 話 (800) 578-7889 * 根 據 法 律, 如 突 發 公 共 衛 生 事 件, 公 共 衛 生 官 員 也 可 檢 視 登 記 系 統 57 IMM-891 E/S 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他

IZ225 (8/07) 疫 苗 電 腦 記 錄 之 資 訊 疫 苗 對 身 體 健 康 十 分 重 要, 但 跟 蹤 疫 苗 注 射 情 況 可 能 相 對 較 難, 尤 其 在 接 受 多 位 醫 生 診 治 的 情 況 下 免 疫 接 種 登 記 系 統 可 以 電 子 方 式 存 儲 疫 苗 ( 或 預 防 針 ) 記 錄 您 有 權 選 擇 是 否 希 望 將 預 防 針 記 錄 分 享 到 加 州 免 疫 接 種 登 記 系 統 中 請 閱 讀 本 表 格 來 幫 助 您 作 出 決 定 如 果 您 有 任 何 問 題, 請 致 電 問 訊 臺, 電 話 號 碼 :(619) 692-5656 登 記 系 統 對 您 有 何 幫 助? 幫 助 確 保 個 人 避 免 錯 過 任 何 一 次 預 防 針 注 射 或 注 射 次 數 過 多 當 您 或 您 的 子 女 需 要 注 射 預 防 針 時 以 郵 寄 或 撥 打 電 話 的 方 式 發 出 提 醒 快 速 從 醫 生 處 獲 取 全 新 的 預 防 針 記 錄 副 本 確 保 您 的 子 女 注 射 了 開 始 兒 童 保 健 或 上 學 所 需 的 全 部 預 防 針 登 記 系 統 對 您 的 醫 療 保 健 團 隊 有 何 幫 助? 醫 生 護 士 健 康 計 劃 和 公 共 衛 生 機 構 使 用 登 記 系 統 來 : 瞭 解 您 和 您 的 子 女 需 要 注 射 哪 些 預 防 針 提 醒 您 有 關 您 和 您 的 子 女 需 要 注 射 的 預 防 針 幫 助 您 您 的 子 女 及 公 眾 抵 禦 疾 病 學 校 兒 童 保 健 中 心 家 庭 育 兒 所 WIC 計 劃 寄 養 服 務 機 構 以 及 福 利 部 門 可 利 用 登 記 系 統 來 : 檢 視 兒 童 在 各 自 的 計 劃 中 需 要 注 射 哪 些 預 防 針 確 保 這 些 兒 童 均 已 注 射 了 開 始 兒 童 保 健 或 上 學 所 需 的 全 部 預 防 針 哪 些 資 訊 能 夠 被 分 享 到 登 記 系 統 中? 登 記 預 防 針 記 錄 包 括 : 個 人 的 姓 名 性 別 及 出 生 地 父 母 或 監 護 人 的 姓 名 ( 適 用 於 18 歲 以 下 兒 童 ) 根 據 法 律 用 於 識 別 個 人 的 其 他 資 訊 對 您 或 您 的 子 女 進 行 預 防 針 注 射 的 詳 情 只 有 醫 生 護 士 健 康 計 劃 及 公 共 衛 生 部 門 才 可 檢 視 您 的 地 址 及 電 話 號 碼 其 他 計 劃 不 能 檢 視 個 人 的 地 址 或 電 話 號 碼 我 們 會 以 保 護 其 他 私 人 醫 療 資 訊 的 方 式 來 保 護 登 記 系 統 中 的 資 訊 您 作 為 患 者 / 父 母 的 權 利 您 可 以 根 據 自 己 的 合 法 權 利 隨 時 同 意 或 拒 絕 將 您 或 您 孩 子 的 預 防 針 記 錄 分 享 到 登 記 系 統 中 如 果 您 希 望 將 您 或 您 孩 子 的 記 錄 保 留 在 登 記 系 統 中, 請 勿 進 行 任 何 操 作 您 有 權 合 法 檢 視 自 己 的 預 防 針 記 錄 瞭 解 誰 看 過 這 些 記 錄 以 及 讓 您 的 醫 生 糾 正 記 錄 中 的 任 何 錯 誤 如 果 您 不 希 望 將 您 或 您 子 女 的 免 疫 接 種 資 訊 分 享 到 登 記 系 統 中, 請 向 診 所 的 工 作 人 員 索 要 一 份 SDIR 停 止 / 開 始 分 享 申 請 表 加 州 公 共 衛 生 部 門, 免 疫 接 種 分 部 全 州 免 疫 接 種 信 息 系 統 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 其 他 58 59

供 應 商 對 患 者 或 父 母 / 監 護 人 就 免 疫 接 種 記 錄 分 享 進 行 披 露 ( 根 據 健 康 與 安 全 法 典 (Health & Safety Code) 第 120440 章 ) SHOTS FOR TOTS KIDS 909 12 th Street Suite 200 Sacramento, CA 95814 您 的 醫 療 保 健 供 應 商 加 州 Molina Healthcare, 採 用 了 一 個 可 幫 助 跟 蹤 您 子 女 的 免 疫 接 種 ( 預 防 針 注 射 ) 情 況 的 電 腦 系 統 您 的 醫 生 可 利 用 該 電 腦 系 統 來 :(1) 與 其 他 醫 生 或 您 子 女 可 能 就 診 的 診 所 分 享 您 孩 子 的 預 防 針 注 射 記 錄,(2) 在 適 當 的 時 間 正 確 注 射 預 防 針,(3) 在 您 需 要 接 受 預 防 針 注 射 時 發 出 提 醒 Molina 將 與 Shots for Tots KIDS(Kids Immunization Registry Data System, 兒 童 免 疫 接 種 登 記 資 料 系 統 ) 和 州 健 康 部 門 分 享 您 子 女 的 某 些 資 訊 ( 除 非 您 不 允 許 ) Shots for Tots KIDS 可 與 其 他 醫 生 診 所 或 您 子 女 接 受 護 理 服 務 的 醫 院 分 享 該 資 訊 ( 如 果 他 們 有 此 要 求 ) Molina 只 能 將 下 列 資 訊 分 享 給 Shots for Tots KIDS: 您 子 女 的 姓 名 您 子 女 的 出 生 地 他 或 她 接 種 的 疫 苗 他 或 她 接 種 疫 苗 後 的 任 何 嚴 重 反 應 您 的 地 址 及 電 話 號 碼 以 及 其 他 非 醫 療 資 訊, 如 有 必 要, 請 確 保 該 資 訊 為 正 確 的 個 人 記 錄 獲 取 該 資 訊 的 醫 生 診 所 或 醫 院 只 能 將 其 用 於 : 幫 助 確 定 您 的 孩 子 需 要 哪 些 疫 苗 ; 在 疫 苗 到 期 時 發 送 或 撥 打 電 話 提 醒 ; 統 計 已 更 新 或 未 更 新 疫 苗 接 種 記 錄 之 患 者 的 人 數 ( 不 包 含 患 者 姓 名 地 址 等 ) 當 法 律 對 披 露 資 訊 予 以 明 確 授 權 時, 如 果 Shots for Tots KIDS 提 出 要 求, 它 還 可 以 將 相 同 的 資 訊 ( 不 包 括 您 的 地 址 或 電 話 號 碼 ) 分 享 給 : 學 校 兒 童 保 健 中 心 WIC 食 品 補 助 診 所 CalWORKs 公 共 援 助 項 目 醫 療 保 健 計 劃 以 及 其 他 個 人 或 實 體 這 些 個 人 及 實 體 僅 可 根 據 上 述 原 因 使 用 該 資 訊, 並 且 (a) 學 校 或 兒 童 保 健 可 用 該 資 訊 幫 助 您 證 明 您 的 子 女 已 經 接 種 入 學 所 需 的 疫 苗,(b) WIC 診 所 可 用 該 資 訊 通 知 您, 您 子 女 的 疫 苗 劑 量 是 否 夠 用, 以 及 (c) 醫 療 保 健 計 劃 可 用 該 資 訊 幫 助 處 理 保 險 費 索 要 及 獲 取 該 資 訊 的 上 述 所 列 之 人 及 團 隊 應 根 據 法 律 要 求 對 資 訊 予 以 保 密 並 僅 可 根 據 上 述 理 由 使 用 該 資 訊 此 外, 您 還 享 有 以 下 權 利 : 拒 絕 讓 我 們 在 現 在 或 將 來 分 享 任 何 此 類 資 訊 ; 拒 絕 在 疫 苗 到 期 時 接 到 提 醒 通 知 ; 檢 視 您 子 女 的 記 錄 及 更 正 任 何 錯 誤 ; 獲 得 任 何 資 訊 分 享 者 的 姓 名 及 地 址 如 有 其 它 問 題, 請 致 電 Shots for Tots KIDS( 電 話 號 碼 :(916) 447-7063 分 機 332), 或 Molina Healthcare 會 員 服 務 部 ( 電 話 號 碼 :(888) 665-4621) 簡 介 接 受 護 理 福 利 服 務 重 要 資 訊 其 他 F/registry/service bureau/disclosure (8-06-03) 60 59

其 他 您 的 醫 療 保 健 快 速 參 考 指 南 部 門 / 計 劃 Molina Healthcare 會 員 服 務 部 Molina Healthcare 教 育 部 Molina Healthcare 申 訴 專 員 / Bridge2Access Connections 計 劃 Molina Healthcare Motherhood Matters 計 劃 護 理 諮 詢 專 線 ( 每 週 -7 天 每 天 24 小 時 為 您 提 供 服 務 ) 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 (DHCS) Medi-Cal 管 理 式 醫 療 保 健 部 加 州 社 會 服 務 部 (DSS) Medi-Cal 州 內 公 平 聽 證 會 部 門 加 州 醫 療 保 健 管 理 部 門 (DMHC) 美 國 衛 生 與 公 眾 服 務 部 民 權 辦 公 室 Medicare 醫 療 保 健 選 擇 部 (HCO) 您 所 需 的 幫 助 類 型 Molina Healthcare 7 7 8:30 5:30 /Bridge2Access Connections 8:30 5:30 Molina Healthcare Motherhood Matters 8:30 5:30 24 DHCS DSS DMHC Molina Healthcare DMHC Medicare 65 Medicare HCO Molina Healthcare HCO Medi-Cal 聯 絡 人 / 聯 絡 資 訊 1 (888) 665-4621 TTY 711 1 (866) 472-9483 TTY 711 1 (877) 665-4627 TTY 711 1 (866) 891-2320 TTY 711 1 (888) 275-8750 TTY 711 1 (916) 449-5000 TDD 1 (877) 735-2929 1 (888) 452-8609 1 (800) 952-5253 TDD 1(800) 952-8349 1 (888) 466-2219 TDD 1 (877) 688-9891 1 (800) 368-1019 TDD 1 (800) 537-7697 1 (415) 437-8329 1 (800) MEDICARE TTY 1 (877) 486-2048 www.medicare.gov 1 (800) 430-4263 TTY 1 (800) 430-7077 60