國家衛生研究院 National Health Research Institutes 癌症研究組 Division of Cancer Research 臺灣癌症臨床研究合作組織 Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 115 台北市南港區研究院路二段 128 號 No. 128, Yen-Chiu-Yuan Road, Sec. 2, NanKang, Taipei 115, Taiwan, R.O.C. TEL (02)2653-4401 FAX (02)2782-3755 國家衛生研究院網址 http://www.nhri.org.tw ISBN 957-01-8303-9 條碼 GPN 1009302970 工本費 30 元 臺灣癌症臨床研究合作組織
腦 瘤 之 診 斷 與 治 療 共 識 出 版 機 關 : 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 本 共 識 手 冊 內 所 提 之 各 種 診 治 意 見, 為 原 則 性 之 建 議, 希 望 能 為 癌 症 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引 ; 但 對 臨 床 醫 師 之 醫 療 行 為 無 絕 對 之 法 律 性 約 束 力! 由 於 醫 藥 科 技 持 續 在 進 步, 每 位 患 者 的 病 情 亦 不 盡 相 同 ; 醫 師 應 就 病 人 之 病 情 做 個 別 的 考 量, 病 人 和 家 屬 亦 應 與 醫 師 溝 通 討 論, 以 決 定 最 適 當 之 診 治 方 式 著 者 :TCOG 顱 內 腫 瘤 研 究 委 員 會 地 址 :115 台 北 市 南 港 區 研 究 院 路 二 段 128 號 電 話 :886-2-26534401 傳 真 :886-2-27823755 國 家 衛 生 研 究 院 網 址 :http://www.nhri.org.tw 出 版 年 月 :2004 年 10 月 初 版 工 本 費 : 新 臺 幣 30 元 展 售 處 : 請 附 10 元 回 郵 大 信 封 並 註 明 索 取 手 冊 書 名 寄 至 出 版 機 關 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG GPN:1009302970 ISBN:957-01-8303-9
癌 症 治 療 共 識 建 立 之 源 由 自 1982 年 起, 癌 症 已 成 為 國 內 十 大 死 因 排 名 的 第 一 位, 每 年 罹 患 癌 症 人 數 已 突 破 三 萬 人, 可 說 是 國 人 健 康 的 最 大 威 脅 但 是 癌 症 之 治 療, 在 各 醫 學 中 心 間 或 同 一 醫 學 中 心 內 不 同 醫 師 間, 有 時 也 會 有 不 同 的 做 法, 如 此 常 對 患 者 或 家 屬 帶 來 困 擾, 甚 至 影 響 癌 症 治 療 之 進 行 有 鑑 於 此, 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織, 集 合 臺 灣 24 家 以 上 重 要 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院, 並 網 羅 癌 症 相 關 領 域 專 家, 依 據 臺 灣 目 前 重 要 癌 症 成 立 不 同 的 疾 病 委 員 會, 經 由 不 斷 的 開 會 討 論 及 溝 通, 並 藉 助 國 外 及 國 內 專 家 的 經 驗 累 積, 對 癌 症 診 斷 手 術 方 式 分 期 標 準 放 射 與 化 學 治 療 的 適 用 性 等, 凝 聚 出 治 療 共 識 這 些 共 識 可 為 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引, 並 規 範 醫 師 治 療 的 方 向, 不 啻 是 醫 界 摒 棄 成 見 尋 求 共 識 走 向 合 作 的 開 始 我 們 不 希 望 臺 灣 癌 症 病 人 在 罹 患 癌 症 後, 盲 目 信 從 非 正 統 不 正 確 的 治 療 方 式 ; 有 了 正 確 的 治 療 共 識, 即 可 讓 病 患 及 其 家 屬 有 所 遵 循 集 合 醫 學 界 基 礎 及 臨 床 方 面 專 家 的 力 量, 來 提 昇 臺 灣 本 土 臨 床 醫 學 的 水 準, 是 國 家 衛 生 研 究 院 一 向 努 力 的 目 標, 此 次 發 佈 癌 症 醫 療 標 準 的 治 療 共 識, 對 國 內 之 臨 床 治 療, 可 說 影 響 深 遠 我 們 將 秉 持 此 一 精 神, 次 第 將 臺 灣 常 見 之 癌 症, 訂 定 出 治 療 共 識 此 外, 所 有 的 共 識 皆 會 刊 載 於 國 家 衛 生 研 究 院 之 網 頁 (http://www.nhri.org.tw) 上, 單 行 本 亦 會 出 刊, 提 供 民 眾 索 取 藉 此, 我 要 對 所 有 參 與 草 擬 共 識 的 醫 師 及 專 家 學 者 們 表 達 由 衷 的 謝 意 他 們 在 百 忙 之 中 南 北 奔 波, 只 求 對 臺 灣 癌 症 尋 求 最 佳 的 治 療 共 識, 其 參 與 之 熱 忱 和 苦 幹 的 精 神, 實 在 令 人 敬 佩 國 家 衛 生 研 究 院 院 長 目 錄 一 前 言...1 二 病 因...3 三 腦 瘤 的 種 類...4 四 腦 瘤 的 症 狀...10 五 診 斷...12 六 治 療 方 式...16 七 復 健...23 八 隨 訪 與 追 蹤 預 後...24 九 未 來 進 展...25 十 兒 童 腦 瘤...29 顱 內 腫 瘤 研 究 委 員 會 名 單...32 顱 內 腫 瘤 癌 症 治 療 共 識 小 組...36 顱 內 腫 瘤 研 究 計 畫 審 議 小 組...37 參 與 評 論 之 學 會 名 單...38
一 前 言 顱 內 腫 瘤 ( 俗 稱 腦 瘤 ) 分 為 原 發 性 及 轉 移 性 兩 大 類, 原 發 性 的 顱 內 腫 瘤 又 分 為 良 性 (benign) 和 惡 性 (malignant) 兩 種 原 發 性 惡 性 腦 瘤 的 發 生 率 有 兩 個 好 發 的 高 峰 期 : 零 至 十 歲 以 及 五 十 歲 以 上 腦 瘤 在 兒 童 癌 病 發 生 率 中 排 名 第 二, 僅 次 於 血 癌 根 據 行 政 院 衛 生 署 癌 病 登 記 統 計 (http://crs.cph.ntu.edu.tw/crs_c/ annual.html), 臺 灣 每 年 約 有 六 百 位 ( 民 國 八 十 九 年 610 例 ) 原 發 性 惡 性 腦 瘤 的 新 病 例 ( 國 際 疾 病 分 類 腫 瘤 解 剖 部 位 代 碼 191), 佔 所 有 惡 性 腫 瘤 發 生 個 案 的 1.03%; 男 性 與 女 性 病 患 比 率 為 3:2 等 三 大 類 ; 惡 性 腦 瘤 通 常 需 手 術 後 加 上 放 療 甚 至 化 療 才 獲 更 佳 療 效, 是 故 腦 瘤 必 須 在 專 業 醫 療 團 隊 的 合 作 下 處 置, 才 能 獲 得 最 佳 療 效 最 常 見 的 成 人 原 發 性 惡 性 腦 瘤 為 惡 性 膠 質 細 胞 瘤, 約 佔 所 有 惡 性 腦 瘤 的 60% 在 愛 滋 病 流 行 的 外 國, 惡 性 腦 淋 巴 瘤 的 發 生 似 有 增 加 的 趨 勢 常 見 的 兒 童 腦 瘤 有 星 狀 細 胞 瘤 髓 母 細 胞 瘤 胚 細 胞 瘤 及 顱 咽 瘤 ; 在 東 亞 地 區, 包 括 台 灣 日 本 及 韓 國, 胚 細 胞 瘤 在 兒 童 的 發 生 率 遠 高 於 歐 美 一 般 而 言, 良 性 腦 瘤 大 多 有 清 楚 界 線, 很 少 經 由 血 液 轉 移 或 由 脊 髓 液 散 佈, 並 以 膨 脹 式 生 長 且 生 長 速 度 較 惡 性 腦 瘤 慢 ; 良 性 腦 瘤 若 能 被 完 全 切 除, 不 易 復 發 腦 瘤 的 病 理 種 類 非 常 繁 多, 其 治 療 方 式 及 預 後 隨 不 同 病 理 種 類 而 有 很 大 的 差 異 ; 本 共 識 的 編 排 也 因 此 以 腦 瘤 之 病 理 診 斷 分 段 討 論 腦 瘤 的 治 療 方 式 主 要 有 手 術 放 射 治 療 及 藥 物 治 療 1 2
二 病 因 腦 瘤 的 形 成 目 前 在 臨 床 上 仍 無 明 確 的 病 因, 可 能 是 好 幾 個 因 素 一 起 作 用 而 引 起 科 學 界 認 為 由 於 物 理 化 學 或 細 胞 DNA 合 成 時 造 成 一 些 基 因 突 變 (gene mutations) 是 主 要 原 因, 但 這 也 是 一 般 癌 症 的 起 因 有 一 些 少 見 之 遺 傳 性 疾 病 病 患, 如 Neurofibromatosis type 1 & 2 Tuberous sclerosis Li-Fraumeni syndrome 及 Von Hippel-Lindau disease 等, 有 較 高 之 腦 瘤 發 生 率 三 腦 瘤 的 種 類 原 發 性 腦 瘤 是 指 源 發 於 腦 組 織 的 腫 瘤, 所 有 腦 部 組 織 皆 可 產 生 腫 瘤 腦 瘤 在 組 織 病 理 學 上 分 良 性 與 惡 性 良 性 腦 瘤 的 分 化 良 好 生 長 緩 慢, 能 治 癒 或 於 治 療 後 經 過 很 長 的 時 間 才 會 復 發 惡 性 腦 瘤 的 分 化 不 良 生 長 快 速 易 復 發 治 癒 率 低 但 因 腦 部 功 能 複 雜 且 生 命 中 樞 亦 在 其 中, 所 以 就 算 是 組 織 學 上 認 為 是 良 性 的 腫 瘤, 若 生 長 在 腦 部 的 重 要 區 域, 亦 可 造 成 重 大 的 傷 害 或 致 命 轉 移 性 腦 瘤 是 由 身 體 其 他 部 位 的 惡 性 腫 瘤 轉 移 至 腦 部, 但 兒 童 的 轉 移 性 腦 瘤 則 少 見 這 些 轉 移 腫 瘤 的 細 胞 型 態 特 質 與 原 發 部 位 的 腫 瘤 相 似 最 常 見 的 原 發 性 腦 瘤 是 膠 質 瘤 (glioma), 源 自 膠 細 胞, 而 膠 細 胞 是 腦 組 織 中 的 支 持 性 組 織 膠 質 瘤 可 分 為 星 細 胞 瘤 寡 樹 突 膠 質 瘤 及 室 管 膜 瘤 以 下 將 簡 述 膠 質 瘤 及 其 他 較 常 見 的 非 膠 質 腦 瘤 : 1. 星 細 胞 瘤 (astrocytoma) 是 最 常 見 的 膠 質 瘤, 約 佔 原 發 性 腫 瘤 的 80%, 可 生 長 在 腦 或 脊 髓 內 的 任 何 地 方 成 人 的 星 細 胞 瘤 大 多 長 在 大 腦, 而 兒 童 的 星 細 胞 瘤 則 常 長 在 小 腦 及 腦 幹 就 腫 瘤 的 惡 性 度 而 言, 可 分 為 四 級 從 低 度 ( 第 一 級 ) 至 高 度 ( 第 四 級 ), 第 一 級 的 腫 瘤 為 毛 3 4
狀 細 胞 星 細 胞 瘤 (pilocytic astrocytoma), 發 生 於 兒 童 及 年 輕 人 之 小 腦 第 三 腦 室 底 部 及 視 神 經 等, 生 長 緩 慢 預 後 良 好 等 級 中 第 三 級 與 第 四 級 者 屬 於 高 度 惡 性 腫 瘤 第 三 級 腫 瘤 稱 分 化 不 良 星 細 胞 瘤 (anaplastic astrocytoma), 第 四 級 稱 為 神 經 膠 質 母 細 胞 瘤 (glioblastoma multiforme) 低 度 腫 瘤 的 病 人 平 均 存 活 大 於 5 年, 而 神 經 膠 質 母 細 胞 瘤 病 人 的 平 均 存 活 時 間 為 3~4 個 月, 年 紀 在 五 十 歲 之 前 病 人 的 預 後 較 年 長 者 為 佳 有 些 星 狀 細 胞 瘤 會 隨 時 間 之 增 長 而 增 加 它 的 惡 性 程 度 2. 寡 樹 突 膠 質 瘤 (oligodendroglioma) 佔 膠 質 瘤 的 5~15%, 通 常 發 生 於 中 年 人 的 大 腦,90% 的 腫 瘤 可 見 程 度 不 等 的 鈣 化, 分 良 性 及 惡 性 兩 級, 預 後 較 星 細 胞 瘤 為 佳, 平 均 存 活 5~10 年 約 三 分 之 二 的 腫 瘤 會 有 染 色 體 1p 及 19q 的 遺 失, 有 以 上 染 色 體 變 化 的 腫 瘤 對 化 學 治 療 的 效 果 良 好, 且 病 人 的 存 活 較 長 3. 室 管 膜 瘤 (ependymoma) 由 腦 室 或 脊 髓 的 室 管 膜 細 胞 長 出, 分 良 性 及 惡 性 兩 級 生 長 在 兒 童 的 室 管 膜 瘤 通 常 在 第 四 腦 室 的 底 部, 因 靠 近 橋 腦 及 延 髓 的 生 命 中 樞, 難 以 完 全 切 除, 且 多 為 惡 性 腫 瘤, 預 後 較 差 生 長 在 成 年 人 的 腫 瘤 多 在 脊 髓, 較 易 完 全 切 除, 且 多 為 良 性 腫 瘤, 預 後 良 好 4. 原 始 性 神 經 外 胚 瘤 (primitive neuroectodermal tumor, PNET) / 髓 母 細 胞 瘤 (medulloblastoma) 原 始 性 神 經 外 胚 瘤 是 一 組 源 自 原 始 神 經 細 胞 的 惡 性 腫 瘤, 生 長 在 兒 童 或 年 輕 人, 約 90% 的 此 類 腫 瘤 長 在 小 腦, 其 餘 的 可 長 在 中 樞 神 經 系 統 的 任 何 部 位 一 般 慣 例, 生 長 在 小 腦 的 此 類 腫 瘤, 稱 為 髓 母 細 胞 瘤, 長 在 小 腦 以 外 地 方 的 同 類 腫 瘤, 是 以 特 殊 的 位 置 或 分 化 命 名, 如 松 果 體 母 細 胞 瘤 (pineoblastoma) 及 室 管 膜 母 細 胞 瘤 (ependymoblastoma) 若 非 長 在 特 殊 位 置 或 有 特 殊 分 化 者, 則 通 稱 為 原 始 性 神 經 外 胚 瘤 此 類 腫 瘤 是 高 度 惡 性 腫 瘤, 但 髓 母 細 胞 瘤 對 治 療 的 反 應 較 好, 經 過 手 術 近 完 全 切 除 及 放 射 治 療 後, 病 患 的 五 年 存 活 率 可 達 75%, 唯 長 在 小 腦 以 外 的 原 始 性 神 經 外 胚 瘤 之 預 後 較 差 5. 神 經 鞘 瘤 (schwannoma) 除 極 少 數 病 例 外, 皆 為 良 性 腫 瘤, 生 長 於 顱 神 經 或 脊 神 經, 最 常 見 是 長 在 顱 內 的 聽 神 經 及 脊 髓 神 經 的 背 根 6. 腦 膜 瘤 (meningioma) 自 腦 膜 長 出, 常 發 於 成 年 人, 女 性 較 男 性 多 大 部 分 是 良 性, 約 10% 屬 於 非 典 型 及 惡 性 腫 瘤 非 典 型 及 惡 性 瘤 較 良 性 瘤 易 復 發, 但 轉 移 的 病 例 則 少 見 5 6
7. 原 發 性 顱 內 淋 巴 瘤 (primary central nervous system lymphoma, PCNSL) 淋 巴 瘤 在 頭 顱 內 是 屬 於 少 見 的 腫 瘤, 大 多 數 為 B 細 胞 根 據 美 國 腦 瘤 登 錄 中 心 (Central Brain Tumor Registry of US) 2000 年 的 資 料 (http://www.cbtrus.org/2000/table2000_2.htm), 顱 內 淋 巴 瘤 佔 所 有 惡 性 原 發 顱 內 腫 瘤 的 7.1%, 而 台 灣 衛 生 署 2000 年 的 癌 症 年 度 登 記 報 告 則 佔 6.4% 顱 內 淋 巴 瘤 好 發 在 60~70 歲 之 間, 但 在 有 免 疫 缺 陷 的 人 群 中, 則 得 病 年 齡 屬 年 輕 患 有 先 天 性 免 疫 缺 陷 的 個 人, 不 論 由 何 種 原 因 而 引 起 都 屬 高 危 險 群, 如 多 種 先 天 性 遺 傳 免 疫 缺 陷 症 先 天 性 染 色 體 破 裂 症 器 官 移 殖 或 曾 接 受 免 疫 抑 制 劑 等 等, 都 會 增 加 惡 性 腫 瘤 的 發 生, 特 別 是 淋 巴 瘤 廿 年 前 愛 滋 病 開 始 流 行 之 際, 注 意 到 愛 滋 病 患 所 罹 患 的 淋 巴 瘤, 常 發 生 在 淋 巴 腺 外, 特 別 好 發 在 中 樞 神 經 系 統, 而 且 多 數 為 極 具 侵 犯 性 的 B 細 胞 淋 巴 瘤, 如 瀰 漫 性 惡 性 大 細 胞 淋 巴 瘤 (diffuse large-cell lymphoma) 或 瀰 漫 性 惡 性 大 細 胞 免 疫 母 細 胞 淋 巴 瘤 (diffuse largecell immunoblastic lymphoma) 8. 胚 細 胞 瘤 (germ cell tumor) 源 自 胚 細 胞, 包 含 數 種 病 理 型 態, 分 類 與 性 腺 之 胚 細 胞 瘤 相 同, 最 常 見 的 是 胚 芽 瘤 (germinoma) 畸 胎 瘤 (teratoma, imam- ture and mature) 卵 黃 囊 瘤 (yolk sac tumor) 胚 胎 癌 (embryonal carcinoma) 絨 毛 膜 癌 (choriocarcinoma) 及 混 合 型 胚 細 胞 瘤 (mixed germ cell tumor) 發 生 部 位 是 在 松 果 體 區 蝶 鞍 上 區 及 基 底 核 除 胚 芽 瘤 可 發 生 在 較 廣 的 年 齡 層 外, 其 餘 皆 發 生 於 兒 童 及 年 輕 人 此 類 腫 瘤 在 歐 美 國 家 的 發 生 率 甚 低, 只 佔 腦 部 腫 瘤 的 0.2~1%, 但 在 日 本 及 我 國 的 發 生 率 則 甚 高, 約 佔 兒 童 腦 瘤 的 14% 左 右 9. 腦 下 垂 體 腺 瘤 (pituitary adenoma) 常 見 於 成 人, 一 般 是 良 性 腫 瘤, 可 產 生 壓 迫 性 症 狀, 如 視 力 障 礙, 亦 可 因 異 常 分 泌 腦 下 垂 體 激 素 而 產 生 內 分 泌 症 狀 少 數 腫 瘤 ( 如 invasive adenoma) 尚 會 侵 犯 鄰 近 組 織, 以 致 不 易 治 療 並 且 容 易 復 發 10. 顱 咽 瘤 (craniopharyngioma) 生 長 於 腦 下 垂 體 區 域 及 靠 近 下 視 丘 處, 雖 為 良 性 腫 瘤, 但 因 與 下 視 丘 及 腦 下 垂 體 的 關 係 密 切, 腫 瘤 本 身 或 治 療 過 程 皆 可 能 造 成 以 上 組 織 的 損 害, 而 導 致 不 易 處 理 的 症 狀 大 部 分 發 生 在 小 孩 及 青 少 年, 少 部 分 發 生 於 中 年 以 後 11. 轉 移 性 腦 瘤 指 由 其 他 器 官 轉 移 至 中 樞 神 經 的 惡 性 腫 瘤, 約 80% 的 腫 瘤 7 8
源 自 肺 部 乳 房 皮 膚 ( 黑 色 素 瘤 ) 腎 臟 及 胃 腸 道 轉 移 性 腦 瘤 的 發 生 率 並 無 正 式 官 方 癌 症 登 記 統 計 數 據 根 據 美 國 的 數 據, 約 所 有 癌 症 病 患 的 15% 或 是 死 於 癌 症 病 患 的 24% 會 發 生 腦 轉 移 ; 約 三 分 之 一 的 肺 癌 患 者 會 發 生 腦 轉 移, 並 且 佔 所 有 腦 轉 移 的 二 分 之 一 以 此 估 計, 台 灣 每 年 會 有 4000 至 8000 例 腦 轉 移 病 患 四 腦 瘤 的 症 狀 腦 瘤 的 症 狀 依 其 大 小 及 在 大 腦 內 的 位 置 而 定 腦 瘤 症 狀 的 產 生 與 鄰 近 腦 組 織 受 壓 迫 有 關 因 為 顱 骨 腔 為 一 堅 硬 的 有 限 空 間 ; 當 腫 瘤 發 生 在 顱 腔 內 時, 會 因 壓 迫 腦 組 織 或 侵 潤 腦 組 織 而 產 生 局 部 症 狀 大 腦 的 腫 瘤 依 生 長 部 位 可 能 造 成 肢 體 無 力 偏 癱 視 覺 異 常 抽 搐 等 而 腦 組 織 的 不 正 常 放 電 則 會 發 生 癲 癇 症 另 外 腦 下 垂 體 或 下 視 丘 部 位 腫 瘤 可 發 生 內 分 泌 異 常 症 狀 因 為 腫 瘤 及 其 周 圍 的 水 腫 可 造 成 顱 內 壓 昇 高, 導 致 頭 痛 噁 心 嘔 吐 等 症 狀 小 腦 的 腫 瘤 易 造 成 運 動 與 平 衡 功 能 受 損, 導 致 運 動 失 調 或 步 態 不 穩 若 腫 瘤 影 響 到 腦 脊 髓 液 的 流 通, 則 造 成 水 腦 症 部 份 良 性 腦 瘤 因 生 長 緩 慢, 早 期 往 往 沒 有 症 狀, 等 腫 瘤 增 大 後 才 產 生 症 狀 但 有 些 聽 神 經 瘤 在 腫 瘤 很 小 即 有 神 經 症 狀, 如 耳 鳴 或 聽 力 障 礙 等 腦 瘤 常 發 生 的 症 狀 包 括 : 頭 痛 噁 心 嘔 吐 肢 體 無 力 或 感 覺 障 礙 內 分 泌 異 常 症 狀 ( 如 泌 乳 症 尿 崩 症 月 經 失 調 肢 端 肥 大 庫 欣 氏 症 候 群 等 ) 抽 搐 ( 癲 癇 ) 視 力 障 礙 或 眼 球 運 動 異 常 耳 鳴 或 聽 力 障 礙 9 10
意 識 記 憶 力 說 話 能 力 障 礙 或 人 格 變 化 運 動 失 調 或 步 態 不 穩 五 診 斷 1. 身 體 檢 查 及 神 經 學 檢 查 在 治 療 前, 醫 師 會 詢 問 相 關 的 病 史, 並 做 身 體 檢 查, 特 別 著 重 於 神 經 功 能 的 評 估, 例 如 神 智 狀 態 的 評 估 痙 攣 發 作 之 情 況 語 言 能 力 運 動 神 經 感 覺 神 經 自 主 神 經 反 射 功 能 平 衡 功 能 步 態 眼 底 檢 查 及 十 二 對 腦 神 經 的 檢 查 等 治 療 後, 醫 師 亦 會 做 上 述 神 經 功 能 之 後 續 追 蹤 檢 查 2. 影 像 檢 查 根 據 上 述 身 體 及 神 經 學 的 檢 查 結 果, 醫 師 如 果 發 現 異 常, 可 能 必 須 安 排 下 列 的 進 一 步 醫 學 影 像 檢 查 在 現 今 醫 療 環 境 中, 有 多 種 影 像 工 具 可 用 於 診 斷 腦 瘤 依 據 所 提 供 資 料 的 內 容 及 診 斷 價 值, 可 大 略 將 這 些 檢 查 工 具 分 為 : A. 初 步 檢 查 : 初 步 檢 查 可 做 為 臨 床 上 篩 檢 的 工 具, 但 無 法 提 供 精 確 的 診 斷 (a) 頭 部 X 光 素 片 檢 查 (x-ray plain film): X 光 素 片 能 顯 示 腫 瘤 局 部 或 廣 泛 性 侵 犯 及 破 壞 顱 骨 的 情 況 ; 對 於 某 些 容 易 引 起 鈣 化 的 腫 瘤,X 光 素 片 也 可 提 供 間 接 性 腦 瘤 存 在 的 徵 兆, 也 能 幫 助 推 測 顱 內 腫 瘤 之 位 11 12
置 腦 瘤 的 腫 塊 效 應, 可 造 成 長 時 間 的 顱 內 壓 力 增 高, 而 引 起 特 殊 的 顱 骨 變 化 (b) 超 音 波 檢 查 (ultrasound): 腦 部 超 音 波 檢 查 常 應 用 於 嬰 幼 兒, 經 尚 未 關 閉 的 前 囪 門 做 腦 部 病 變 的 偵 測 與 篩 檢 B. 進 一 步 檢 查 : (a) 電 腦 斷 層 檢 查 (computed tomography, CT): 此 為 利 用 X 光 造 影 原 理, 結 合 電 腦 科 技 的 醫 學 影 像 檢 查 電 腦 斷 層 檢 查 可 提 供 高 解 析 度 的 三 維 立 體 影 像, 其 偵 測 與 診 斷 腦 瘤 的 價 值 遠 優 於 X 光 素 片 檢 查 ; 配 合 注 射 含 碘 對 比 劑 的 應 用, 電 腦 斷 層 可 進 一 步 幫 助 鑑 別 腦 瘤 的 種 類 (b) 磁 振 造 影 (magnetic resonance imaging, MRI): 磁 振 造 影 為 整 合 運 用 強 力 磁 場 電 磁 波 與 電 腦 科 技 的 先 進 醫 學 影 像 檢 查 利 用 腦 組 織 內 水 分 子 之 質 子 在 共 振 時 釋 放 訊 號 而 成 像, 提 供 優 勢 的 空 間 解 析 度 信 號 強 度 與 對 比 度 能 精 確 呈 現 腦 瘤 的 範 圍 內 涵 及 腦 瘤 與 周 圍 結 構 之 間 的 關 係 配 合 注 射 含 釓 對 比 劑 之 應 用, 磁 振 造 影 可 進 一 步 提 供 更 精 確 的 腦 瘤 診 斷 在 臨 床 應 用 上, 磁 振 造 影 也 可 提 供 血 管 造 影 (MR angiography, MRA) 及 活 體 磁 振 頻 譜 (MR spectroscopy, MRS) 磁 振 血 管 造 影 無 侵 襲 性, 具 有 高 度 診 斷 價 值 ; 磁 振 頻 譜 可 用 於 分 析 腦 瘤 組 織 的 生 化 代 謝 能 量 (PTP) 及 壞 死 (PE), 協 助 鑑 別 腦 瘤 的 種 類 C. 輔 助 性 檢 查 : (a) 正 子 斷 層 攝 影 (positron emission tomography, PET): 為 核 子 醫 學 的 利 器, 利 用 核 醫 藥 物 攜 帶 正 子, 能 幫 助 瞭 解 腦 瘤 的 代 謝 活 性 及 缺 氧 情 況 等 ; 空 間 解 析 度 較 單 光 子 斷 層 攝 影 好, 但 比 磁 振 造 影 差 (b) 單 光 子 斷 層 攝 影 (single photon emission computed tomography, SPECT): 為 核 子 醫 學 斷 層 造 影 技 術 之 一 利 用 核 醫 藥 物 把 放 射 單 光 子 同 位 素 如 Technetium-99m (Tc-99m) 或 Thalium-201 (Tl-201), 經 循 環 系 統 送 遞 至 腦 瘤, 而 可 偵 測 其 活 性 (c) X 光 血 管 攝 影 (X-ray angiography): 乃 是 將 含 碘 對 比 劑 經 由 導 管 注 入 動 脈, 利 用 對 比 劑 流 經 腦 部 血 管 的 時 間 以 X 光 攝 取 的 一 系 列 腦 血 管 影 像 X 光 血 管 攝 影 能 顯 示 腫 瘤 及 周 圍 組 織 的 血 管 動 態 分 佈 情 形 3. 切 片 檢 查 由 於 影 像 檢 查 的 進 步, 醫 師 常 常 可 以 藉 由 電 腦 斷 層 掃 描 (CT) 或 是 磁 振 造 影 (MRI) 來 做 腦 病 變 的 診 斷 及 癒 後 檢 查, 但 有 些 情 13 14
形 更 需 要 做 切 片 檢 查 以 確 定 病 理 診 斷 一 般 而 言, 若 腦 瘤 無 法 以 手 術 切 除, 或 是 病 人 的 身 體 狀 況 不 適 合 做 切 除 手 術, 則 必 須 考 慮 切 片 檢 查, 以 提 供 病 理 診 斷, 做 為 後 續 治 療 的 依 據 腦 瘤 切 片 檢 查 包 括 : A. 立 體 定 位 切 片 檢 查 : 利 用 立 體 定 位 手 術 技 術 以 細 小 的 切 片 探 針 深 入 病 灶 B. 開 顱 切 片 檢 查 : 在 開 顱 的 情 況 下, 利 用 專 業 判 斷 CT 或 MRI 導 航 系 統 內 視 鏡 超 音 波 或 其 他 工 具 的 幫 忙, 取 病 灶 之 一 片 小 組 織, 送 病 理 檢 查 這 一 類 手 術 的 施 行 由 於 傷 口 不 大, 對 於 一 般 人 而 言, 可 以 使 用 局 部 麻 醉, 在 病 人 清 醒 下 進 行 切 片 手 術 ; 但 是 對 於 小 孩 或 是 無 法 合 作 的 病 人, 則 宜 採 用 全 身 麻 醉 進 行 切 片 手 術 的 危 險 性 雖 不 大, 但 仍 有 可 能 併 發 腦 瘤 出 血, 造 成 神 經 系 統 傷 害, 甚 至 死 亡, 所 以 必 須 小 心 評 估 此 外, 必 要 時 亦 可 利 用 腰 椎 穿 刺 或 是 腦 室 引 流 術, 取 出 腦 脊 髓 液 做 細 胞 學 或 血 清 學 檢 查, 做 為 診 斷 的 參 考 六 治 療 方 式 腦 瘤 治 療 方 式 的 決 定 非 常 複 雜, 取 決 於 許 多 因 素, 包 括 腫 瘤 之 病 理 型 態 位 置 大 小 病 人 年 紀 身 體 狀 況 治 療 之 方 法 及 順 序 亦 因 小 孩 及 大 人 有 所 不 同, 應 依 各 人 不 同 之 需 求 設 計 治 療 計 畫 腦 瘤 的 治 療 方 法 包 括 手 術 切 除 放 射 治 療 及 化 學 治 療, 視 病 人 的 情 況, 需 經 多 科 專 家 之 討 論, 以 決 定 治 療 方 式 參 與 治 療 的 專 家 包 含 神 經 外 科 放 射 診 斷 放 射 腫 瘤 內 科 腫 瘤 等 專 科 醫 師, 病 人 也 有 可 能 需 要 復 健 治 療 或 內 分 泌 治 療 還 有 護 士 營 養 師 和 社 工 人 員 也 常 需 參 與 照 護 在 接 受 治 療 時, 部 分 病 人 可 能 需 接 受 類 固 醇 或 其 他 降 腦 壓 藥 物 治 療 水 腫, 或 抗 癲 癇 藥 物 以 控 制 癲 癇 發 作 若 水 腦 情 形 出 現, 必 要 時 可 進 行 腦 脊 髓 液 引 流 術, 以 一 條 細 管 連 接 腦 室, 將 過 多 的 腦 脊 髓 液 引 流 到 腹 腔 或 體 外 1. 外 科 手 術 開 顱 手 術 是 腦 瘤 的 主 要 治 療 方 式, 通 常 外 科 醫 師 會 儘 量 切 除 腦 瘤, 若 為 良 性 腦 瘤 且 經 完 全 切 除, 往 往 能 夠 痊 癒 但 若 腫 瘤 與 重 要 功 能 性 腦 組 織 相 連 或 靠 近 時, 外 科 醫 師 只 能 在 安 全 性 的 考 量 下 盡 力 拿 掉 部 分 腫 瘤 部 分 切 除 可 減 少 腫 瘤 體 積 而 降 低 腦 壓, 並 有 助 於 後 續 的 放 射 治 療 或 化 學 治 療 15 16
由 於 科 技 的 進 步, 外 科 醫 師 進 行 手 術 時, 可 以 利 用 下 列 不 同 的 工 具, 以 增 進 手 術 的 安 全 性 及 完 整 性, 包 括 手 術 顯 微 鏡 手 術 內 視 鏡 超 音 波 影 像 雷 射 超 音 波 振 盪 吸 取 術 立 體 定 位 導 航 系 統 手 術 中 磁 振 或 電 腦 斷 層 立 體 定 位 術 及 腦 皮 質 功 能 定 位 術 等 等 2. 放 射 治 療 A. 放 射 治 療 之 角 色 良 性 腦 瘤 如 能 完 全 切 除 則 不 需 追 加 放 射 治 療, 當 無 法 完 全 切 除 或 病 人 不 能 接 受 手 術 治 療 時, 放 射 治 療 可 以 使 腫 瘤 的 控 制 率 提 高 惡 性 腦 瘤 因 為 浸 潤 性 (infiltration) 高, 通 常 無 法 完 全 切 除, 使 用 放 射 治 療 可 以 使 病 人 之 症 狀 減 輕, 並 可 提 高 腫 瘤 的 控 制 率 及 延 長 病 人 的 存 活 期 某 些 腦 瘤 因 為 會 併 發 腦 脊 髓 液 擴 散, 必 須 接 受 顱 脊 放 射 治 療 (craniospinal irradiation), 如 髓 母 細 胞 瘤 分 化 不 良 的 室 管 膜 瘤 松 果 體 母 細 胞 瘤 及 胚 細 胞 瘤 等 轉 移 性 腦 瘤 得 使 用 放 射 治 療 來 改 善 症 狀 及 控 制 腦 瘤 治 療 方 式 包 括 全 顱 放 射 治 療 局 部 放 射 治 療 及 立 體 定 位 放 射 手 術 B. 放 射 治 療 之 技 術 傳 統 放 射 治 療 包 括 二 度 空 間 體 外 放 射 治 療 與 組 織 插 種 ( 放 射 線 同 位 素 ) 近 接 治 療 近 年 來 由 於 醫 學 影 像 技 術 的 進 步, 使 放 射 腫 瘤 科 醫 師 能 夠 更 準 確 的 判 斷 病 灶 體 積 及 腫 瘤 與 正 常 組 織 的 關 係 ; 此 外 因 三 度 空 間 治 療 計 畫 系 統 之 不 斷 改 進, 發 展 出 三 度 空 間 立 體 定 位 放 射 手 術 (stereotactic radiosurgery, SRS) 三 度 空 間 立 體 定 位 放 射 治 療 (stereotactic radiotherapy, SRT) 三 度 空 間 順 形 治 療 (3-dimensional conformal radiotherapy, 3-D CRT) 強 度 調 控 放 射 治 療 (intensity-modulated radiotherapy, IMRT), 使 治 療 劑 量 集 中 在 病 灶, 並 減 少 周 圍 正 常 組 織 的 劑 量, 因 此 病 灶 之 劑 量 可 以 大 幅 增 加, 從 而 提 高 治 療 效 果 ; 週 邊 正 常 組 織 的 劑 量 減 少, 則 可 減 輕 副 作 用 目 前 台 灣 已 有 之 放 射 治 療 新 技 術, 有 強 度 調 控 式 放 射 治 療 立 體 定 位 放 射 手 術 ( 加 馬 刀 及 X 光 刀 ), 及 有 待 發 展 中 的 聚 焦 快 中 子 聚 焦 質 子 或 重 離 子 和 熱 中 子 捕 捉 療 法 等, 均 運 用 到 不 同 的 三 度 空 間 治 療 設 計 系 統 C. 放 射 治 療 之 副 作 用 (a) 急 性 副 作 用 : 發 生 於 治 療 期 間, 可 能 有 噁 心 嘔 吐, 乃 因 放 射 線 造 成 短 暫 性 腦 水 腫, 可 用 類 固 醇 處 理 急 性 漿 液 性 中 耳 炎, 會 有 耳 朵 流 水 及 疼 痛, 需 由 醫 師 處 理 放 射 治 療 後 會 引 起 暫 時 性 的 頭 髮 掉 落 17 18
(b) 慢 性 副 作 用 : 最 嚴 重 的 慢 性 副 作 用 為 局 部 腦 組 織 壞 死, 可 能 發 生 於 治 療 後 半 年 至 數 年 間 處 理 方 法 為 使 用 類 固 醇 治 療 或 外 科 治 療 腦 部 治 療 可 能 引 起 之 後 遺 症, 醫 師 宜 於 治 療 前 與 病 人 仔 細 討 論 3. 立 體 定 位 放 射 手 術 立 體 定 位 放 射 手 術 為 結 合 腦 部 立 體 定 位 技 術 及 定 點 放 射 治 療 的 新 技 術 放 射 手 術 需 由 團 隊 醫 師 完 成, 包 括 神 經 外 科 放 射 腫 瘤 科 放 射 診 斷 科 醫 師 及 放 射 治 療 物 理 師 放 射 手 術 之 治 療 對 象 包 括 腦 內 動 靜 脈 畸 型 手 術 後 之 復 發 性 腦 瘤 及 轉 移 瘤 等 可 施 行 放 射 手 術 的 機 器 或 放 射 源 包 括 :(1) 加 馬 刀 ;(2) 經 改 造 的 直 線 加 速 器 (X- 光 刀, 光 子 刀 );(3) 以 機 械 手 臂 操 控 的 直 線 加 速 器, 又 稱 電 腦 刀 ;(4) 帶 電 粒 子 射 線 : 如 質 子 束 治 療 此 外, 還 需 要 一 部 三 度 空 間 電 腦 治 療 設 計 系 統 (3-dimensional treatment planning system) 4. 化 學 藥 物 治 療 化 學 藥 物 治 療 適 用 於 手 術 無 法 完 全 切 除 之 惡 性 腦 瘤 化 學 藥 物 給 予 的 方 式 因 腫 瘤 的 種 類 及 所 在 位 置 而 異, 其 方 法 與 途 徑, 大 致 可 分 為 : A. 最 常 用 的 路 徑 為 經 過 周 邊 靜 脈 注 射 由 血 液 循 環 傳 遞 B. 經 由 腦 脊 髓 液 (CSF cerebrospinal fluid) 系 統 : 這 個 方 法 可 減 少 全 身 的 藥 物 毒 性, 也 可 提 高 腦 部 的 藥 物 濃 度, 但 相 同 的, 對 正 常 腦 細 胞 的 毒 性 也 因 而 提 高 除 了 直 接 由 脊 髓 穿 刺 來 輸 送 藥 物 外, 為 了 能 重 覆 給 藥, 可 安 置 貯 藏 袋 通 至 腦 室 後, 注 射 藥 物 於 袋 內, 再 慢 慢 釋 放 C. 直 接 注 射 入 腦 瘤 內, 通 常 在 手 術 時 進 行 D. 必 要 時 得 直 接 由 頸 主 動 脈 或 脊 椎 動 脈 注 射 大 多 數 化 學 藥 物 不 易 通 過 腦 血 流 關 卡 (blood brain barrier), 目 前 能 通 過 的 藥 僅 屬 少 數, 如 Carmustine (BCNU) Lomustine (CCNU) Nimustine (ACNU) 等 氯 乙 烷 基 亞 硝 酸 尿 酸 (Chloroethylnitrosourea) 之 類 的 藥, 其 他 如 Procarbazine 也 是 屬 於 能 通 過 腦 血 流 關 卡 的 藥 膠 質 瘤 中 最 常 見 的 星 狀 細 胞 瘤 及 神 經 膠 質 母 細 胞 瘤 之 治 療, 除 了 上 述 的 幾 種 藥 物 外, 也 可 合 併 使 用 streptozotocin 或 cisplatin, 或 使 用 如 PCV (Procarbazine CCNU 及 Vincristine) 的 合 併 治 療 也 可 在 放 射 治 療 時, 加 上 增 加 敏 感 度 的 藥 物, 如 Hydroxyurea 或 BUDR (Bromodeoxyuridine) 近 年 來, 化 療 在 兒 童 腫 瘤 之 應 用 已 逐 漸 普 遍 化 療 已 被 確 認 能 增 加 存 活 率, 如 兒 童 的 髓 母 細 胞 腫 瘤 以 Adriamycin Cyclophosphomide Etoposide 及 Cisplatin 為 主 的 化 學 治 療, 常 19 20
配 合 外 科 手 術 做 合 併 治 療, 唯 副 作 用 較 強, 故 在 治 療 上 應 特 別 注 意 所 用 藥 物 的 劑 量 最 近 有 幾 個 新 藥 正 在 進 行 人 體 試 驗, 如 口 服 的 Temodal (Temozolomide) 已 在 多 中 心 做 臨 床 試 驗, 最 近 試 驗 報 告 指 出, 在 分 化 不 良 性 星 狀 細 胞 瘤 及 多 形 性 膠 原 母 細 胞 瘤 之 患 者 的 6 個 月 存 活 率 分 別 為 75% 及 60%, 比 前 述 化 療 藥 物 似 乎 療 效 都 較 好 其 他 如 加 上 抗 新 生 血 管 藥 物 Thalidomide 來 合 併 治 療, 正 在 進 行 臨 床 試 驗, 其 療 效 尚 待 報 告 (Methotrexate) Nitrosoureas Procarbazine Cyclophosphamide Doxorubicin 於 袋 內, 使 其 慢 慢 釋 放, 或 一 般 治 療, 如 CHOP 或 CHOD (Cyclophosphamide Doxorubicin Vincristine 及 Prednisdone/Dexamethasone,5 年 的 存 活 率 約 在 15~30% 之 間 免 疫 治 療 - 並 沒 扮 演 重 要 角 色 化 學 治 療 的 副 作 用 取 決 於 使 用 的 藥 物 整 體 而 言, 易 造 成 白 血 球 血 紅 素 與 血 小 板 過 低 噁 心 嘔 吐 虛 弱 食 慾 不 振 口 腔 潰 瘍 落 髮 等 均 常 見, 但 通 常 給 藥 過 後 一 段 時 日 便 能 恢 復 原 發 性 中 樞 神 經 淋 巴 瘤 約 佔 惡 性 腦 瘤 6~7% 不 管 那 一 種 淋 巴 瘤, 其 治 療 方 法 都 一 致 如 以 PCNSL 淋 巴 瘤 而 言, 應 該 屬 於 Ann Arbor stage I-E ( 第 一 期, 淋 巴 結 外 ), 預 期 應 該 有 好 的 療 效, 但 真 正 的 療 效 卻 非 常 不 好, 五 年 的 存 活 率 約 3~4% 如 病 人 不 屬 於 免 疫 缺 陷, 他 們 的 淋 巴 瘤 常 常 對 Steroid 很 敏 感, 容 易 得 短 暫 性 的 緩 解 外 科 手 術 - 不 建 議 放 射 治 療 - 可 有 12~18 個 月 的 存 活 期 化 學 治 療 - 在 腦 內 裝 置 Ommaya 貯 藏 袋, 可 注 入 MTX 21 22
七 復 健 腦 部 腫 瘤 病 人 之 復 健 不 同 於 中 風 或 頭 部 外 傷 病 人 所 使 用 的 復 健 技 術, 其 主 要 差 異 在 於 腫 瘤 會 壓 迫 或 破 壞 正 常 腦 組 織 病 灶 的 部 位 會 決 定 神 經 功 能 缺 損 的 情 形, 只 要 腫 瘤 侵 犯 的 範 圍 不 大, 一 旦 腫 瘤 造 成 的 腫 塊 效 應 (mass effect) 消 除 後, 大 部 分 的 病 人 均 有 顯 著 的 神 經 功 能 恢 復 腦 部 腫 瘤 病 人 可 以 產 生 知 覺 缺 損 或 運 動 協 調 障 礙, 病 人 的 復 健 治 療 應 該 在 殘 障 的 認 定 或 腦 部 腫 瘤 治 療 後 立 即 開 始, 一 般 治 療 程 序 與 非 癌 症 引 起 之 殘 障 採 用 相 同 的 標 準 腦 部 腫 瘤 的 病 人 主 要 臨 床 症 狀 是 頭 痛, 放 射 治 療 或 外 科 減 壓 均 有 效, 更 嚴 重 的 疼 痛 可 考 慮 神 經 傳 導 麻 痺 或 由 神 經 外 科 切 除 神 經 傳 導 路 徑 肢 體 衰 弱 是 最 常 見 的 局 部 病 徵, 治 療 包 括 受 累 肢 體 的 ROM (Range of Motion) 運 動 手 臂 的 功 能 性 夾 板 或 ADL (Activities of Daily Living) 夾 板 下 肢 一 側 的 麻 痺 需 裝 配 長 或 短 的 支 架, 使 病 人 能 自 己 行 動 腦 部 腫 瘤 病 人 其 復 健 的 最 大 意 義 在 於 改 善 其 生 活 品 質 因 此 復 健 功 能 在 於 (1) 避 免 壓 迫 性 褥 瘡 (2) 預 防 肢 體 變 形 (3) 促 進 運 動 及 移 動 之 訓 練 及 (4) 重 新 學 習 日 常 生 活 能 力 對 於 失 語 症 病 人 可 經 由 語 言 訓 練 增 進 與 家 屬 溝 通 能 力, 以 改 善 生 活 品 質 八 隨 訪 與 追 蹤 預 後 腦 瘤 不 論 是 良 性 或 惡 性, 經 手 術 放 射 或 化 學 藥 物 治 療 後, 病 患 均 需 要 定 期 追 蹤 檢 查, 以 確 定 腦 瘤 有 沒 有 局 部 復 發 或 腦 內 他 處 再 生 之 可 能 性 一 般 而 言, 病 患 在 治 療 後 前 三 個 月, 應 至 少 每 月 門 診 追 蹤 一 次, 並 在 這 三 個 月 期 間 內, 安 排 影 像 或 必 要 之 檢 查, 以 確 立 治 療 的 癒 後 效 果, 或 此 期 間 需 開 始 接 受 復 健 治 療, 以 免 延 誤 康 復 部 分 病 患 如 需 服 用 抗 癲 癇 藥 物, 更 需 定 期 每 月 門 診 追 蹤 在 治 療 三 個 月 後, 視 腦 瘤 的 種 類 不 同 與 病 患 神 經 症 狀 的 表 現, 醫 師 會 設 定 追 蹤 時 間, 通 常 在 穩 定 情 況 之 下 可 兩 個 月 回 診 一 次, 直 到 一 年 時 間, 此 期 間 醫 師 也 會 安 排 影 像 或 必 要 之 檢 查 在 治 療 期 滿 一 年 後, 病 患 如 情 況 穩 定 下, 可 三 到 四 個 月 回 診 一 次, 每 半 年 再 安 排 影 像 或 必 要 之 檢 查 等 如 此, 在 兩 年 後, 可 視 病 患 腦 瘤 性 質 臨 床 表 現, 把 追 蹤 間 隔 延 長 至 五 到 六 個 月, 直 到 最 少 五 年 追 蹤 期 為 止 影 響 腦 瘤 經 治 療 後 預 後 效 果 的 因 素 甚 多, 包 括 腦 瘤 的 病 理 性 質 惡 性 程 度 生 長 位 置 腫 瘤 大 小 治 療 方 法 等 均 有 關 係, 建 議 病 患 應 與 其 主 治 醫 師 詳 細 討 論 請 教 23 24
九 未 來 進 展 1. 診 斷 方 面 腦 瘤 診 斷 未 來 發 展 可 分 醫 學 影 像 和 分 子 醫 學 兩 方 面 醫 學 影 像 如 磁 振 造 影 X- 光 電 腦 斷 層 造 影 及 正 子 斷 層 攝 影 的 發 展 與 應 用, 成 像 速 度 越 來 越 快, 影 像 清 晰 度 越 來 越 快 越 高 ; 除 了 提 供 形 態 學 上 的 診 斷 外, 並 可 提 供 生 理 代 謝 與 功 能 等 資 料, 做 為 臨 床 診 斷 及 治 療 後 隨 訪 之 參 考 分 子 醫 學 診 斷 方 法 仍 以 病 理 切 片 檢 驗 為 參 考 基 礎, 推 展 至 基 因 表 現 及 蛋 白 質 表 現 的 層 次 這 方 面 已 有 大 量 的 研 究 投 入, 以 探 討 基 因 晶 片 及 蛋 白 質 晶 片 做 為 日 後 診 斷 的 可 能 性 預 期 這 方 面 的 發 展, 將 朝 個 人 化 診 治 推 展, 是 新 一 代 醫 學 的 先 驅 2. 治 療 方 面 人 類 基 因 定 序 解 碼 完 成 及 生 物 技 術 的 迅 速 進 展, 不 但 會 增 進 醫 師 對 腦 瘤 診 斷 的 能 力 及 準 確 性, 並 對 日 後 治 療 方 法 帶 來 新 的 希 望 此 外, 近 幾 年 有 關 基 因 與 蛋 白 質 的 研 究 可 做 為 新 藥 研 發 的 參 考, 預 期 更 有 療 效 及 個 人 化 這 方 面 的 工 作, 國 際 間 醫 學 中 心 生 技 公 司 或 藥 廠 均 已 大 力 投 入 研 發 中 在 此 同 時, 放 射 線 治 療 則 持 續 利 用 物 理 原 理 電 腦 精 密 儀 器 及 放 射 生 物 的 發 展, 使 治 療 的 放 射 線 劑 量 更 準 確 地 照 射 腫 瘤 的 範 圍, 減 少 正 常 腦 組 織 及 功 能 受 損, 且 增 強 如 何 殺 傷 癌 細 胞 多 項 精 準 放 射 線 治 療 方 法 已 應 用 在 臨 床 上, 並 已 有 明 顯 的 優 越 療 效 ( 參 閱 第 17 ~19 頁 ) 下 面 另 介 紹 仍 在 研 究 階 段 的 幾 種 生 物 療 法 : A. 免 疫 治 療 如 同 其 他 部 位 的 腫 瘤 一 樣, 腦 瘤 的 免 疫 治 療 尚 在 實 驗 性 階 段 由 於 腦 部 為 具 有 免 疫 豁 免 (immune privileged) 的 器 官, 腦 瘤 免 疫 治 療 比 其 他 部 位 的 腫 瘤 更 具 挑 戰 性 現 今 研 究 中 的 治 療 策 略 有 以 下 五 種 : (a) 以 腫 瘤 抗 原 做 疫 苗, 如 讓 腫 瘤 細 胞 表 現 干 擾 素 (Interferon) 或 Fas, 以 促 進 免 疫 系 統 對 癌 細 胞 的 反 應 (b) 以 腫 瘤 抗 原 來 激 發 樹 突 細 胞 (dendritic cells), 促 進 抗 癌 免 疫 (c) 以 基 因 改 造 的 腫 瘤 細 胞 做 為 疫 苗 (d) 以 IL-2 活 化 腫 瘤 浸 潤 淋 巴 球 (tumor infiltrating Lymphocytes) 後 做 為 治 療 工 具 (e) 以 能 辨 識 腫 瘤 抗 原 的 單 株 抗 體 (monoclonal antibody) 做 為 攜 帶 藥 物 的 載 具, 使 抗 癌 藥 物 能 集 中 在 腫 瘤 組 織 中 以 上 的 治 療 策 略, 在 學 理 上 可 以 引 起 人 體 對 腫 瘤 的 免 疫 反 應, 目 前 已 有 動 物 實 驗, 並 初 步 進 入 人 體 試 驗, 但 臨 床 應 用 仍 有 待 進 一 步 的 研 究 25 26
B. 基 因 療 法 基 因 療 法 是 治 療 惡 性 腦 瘤 的 研 究 新 方 向 基 因 療 法 不 同 於 一 般 化 學 藥 物 療 法, 乃 是 利 用 生 物 技 術 去 影 響 特 定 基 因 產 生 蛋 白 質 的 功 能, 而 達 到 治 療 之 目 的 例 如 利 用 特 定 的 基 因 導 入 人 體, 進 而 產 生 具 有 療 效 的 蛋 白 質 基 因 療 法 是 使 用 基 因 做 為 藥 物, 也 可 稱 之 為 基 因 藥 物 目 前 研 究 的 基 因 療 法 主 要 分 成 下 列 數 種 : (a) 癌 細 胞 自 殺 基 因 療 法 : 常 用 的 自 殺 基 因 有 thymidine kinase (TK) 基 因 及 cytosine deaminase (CD) 基 因 TK 基 因 一 旦 被 送 入 癌 細 胞 內, 就 會 合 成 TK, 可 將 由 靜 脈 注 射 入 病 人 體 內 的 化 學 藥 物 ganciclovir (GCV) 單 磷 酸 化, 使 癌 細 胞 誤 用 其 為 基 因 物 質 而 產 生 基 因 錯 亂 死 亡 CD 則 可 轉 化 5- fluorocytosine, 會 使 癌 細 胞 出 現 基 因 錯 誤 而 死 亡 在 美 國, 利 用 反 轉 病 毒 (retrovirus) 或 腺 病 毒 (adenovirus) 攜 帶 TK 的 自 殺 基 因 療 法, 初 步 結 果 顯 示 有 部 分 療 效, 目 前 正 準 備 進 入 第 三 期 的 臨 床 試 驗 GMCSF IL-4 IL-6 IL-12 IL-15 TNF-α IFN-β 等 的 基 因 目 前 仍 在 試 驗 階 段, 尚 未 進 行 惡 性 腦 瘤 的 人 體 試 驗 (c) 死 亡 基 因 療 法 : 把 死 亡 基 因 如 p53 Fas 接 受 體 等 送 入 癌 細 胞, 可 使 癌 細 胞 啟 動 死 亡 的 分 子, 使 癌 細 胞 死 亡 此 研 究 也 正 在 進 行 動 物 實 驗 中 (d) 抑 制 血 管 新 生 的 基 因 療 法 : 因 為 腫 瘤 繼 續 長 大, 需 靠 血 管 新 生, 一 旦 血 管 新 生 受 到 抑 制, 腫 瘤 也 會 隨 之 而 萎 縮 血 管 抑 制 基 因 療 法 常 用 的 有 angiostatin endostatin VEGF R2 等 的 基 因 治 療 法, 目 前 仍 在 動 物 及 臨 床 實 驗 中 基 因 治 療 發 展 迅 速, 現 正 配 合 人 類 基 因 定 序 及 基 因 功 能 等 資 訊, 其 日 後 臨 床 進 展 極 具 潛 力 預 期 在 不 久 的 將 來, 惡 性 腦 瘤 將 會 得 到 更 有 效 之 治 療 (b) 免 疫 基 因 療 法 : 主 要 的 目 的 在 利 用 注 射 基 因 藥 物, 提 高 病 人 對 抗 腫 瘤 的 免 疫 力 惡 性 腫 瘤 會 分 泌 激 素, 使 病 人 免 疫 力 下 降 最 常 用 來 研 究 能 提 高 免 疫 力 的 基 因 藥 物 有 IL-2 27 28
十 兒 童 腦 瘤 1. 流 行 病 學 兒 童 腦 瘤 的 成 因 未 明, 只 有 部 分 患 母 班 症 phacomatosis 之 病 童 具 遺 傳 且 易 發 生 腦 瘤 在 所 有 兒 童 惡 性 腫 瘤 中, 腦 瘤 排 名 第 二 位, 僅 次 於 血 液 腫 瘤 根 據 行 政 院 衛 生 署 癌 病 登 記 統 計, 民 國 八 十 九 年 臺 灣 有 610 位 原 發 性 惡 性 腦 瘤 的 新 病 例, 其 中 91 位 是 0~14 歲 的 兒 童, 以 及 22 位 15~19 歲 的 青 少 年 在 0~14 歲 的 兒 童 惡 性 腦 瘤 中, 男 女 童 發 生 之 比 率 為 1.2:1 (50:41) 兒 童 惡 性 腦 瘤 可 分 為 原 發 性 瘤 及 轉 移 性 瘤, 而 以 原 發 性 瘤 較 多, 轉 移 性 腦 瘤 極 少 在 國 內 0~14 歲 的 有 病 理 組 織 診 斷 之 兒 童 腦 瘤 中, 低 惡 度 及 惡 性 星 狀 細 胞 瘤 佔 39.6% (36 例 ) 髓 母 細 胞 瘤 17.6% (16 例 ) 胚 細 胞 瘤 及 惡 性 畸 胎 瘤 11% (10 例 ) 及 室 管 膜 瘤 8.8% (8 例 ) 因 為 行 政 院 衛 生 署 癌 病 只 登 記 惡 性 腫 瘤, 部 份 常 見 的 良 性 腦 瘤, 如 顱 咽 管 瘤 及 成 熟 畸 胎 瘤 並 未 列 入 統 計 2. 症 狀 兒 童 腦 瘤 的 症 狀 與 成 人 腦 瘤 的 症 狀 類 似, 但 有 一 些 特 殊 的 表 現 與 成 人 的 不 太 一 樣 最 常 以 顱 內 壓 增 高 及 小 腦 症 狀 表 現, 其 他 症 狀 還 有 局 部 神 經 學 症 狀 癲 癇 顱 內 出 血 皮 膚 症 狀 及 視 網 膜 病 灶 腦 瘤 在 顱 內 所 佔 據 之 空 間 及 所 併 發 之 腦 水 腫 和 水 腦 症 均 可 致 使 顱 內 壓 升 高, 導 致 嬰 兒 患 者 之 前 囪 門 隆 起 及 頭 顱 變 大, 並 會 出 現 頭 痛 嘔 吐 及 視 乳 頭 水 腫, 甚 至 會 因 頭 痛 嘔 吐 而 從 睡 眠 中 驚 醒, 或 晨 起 床 後 出 現 頭 痛 及 嘔 吐 有 上 列 之 症 狀 時, 需 要 接 受 更 進 一 步 之 檢 查, 以 確 定 有 無 腦 瘤 或 其 他 顱 內 壓 亢 進 病 灶 部 分 兒 童 腦 瘤 可 導 致 內 分 泌 功 能 障 礙, 影 響 身 高 或 導 致 早 熟 特 殊 的 皮 膚 表 徵 及 視 網 膜 病 灶, 亦 可 能 與 腦 瘤 有 關 3. 診 斷 兒 童 腦 瘤 的 診 斷 及 檢 查 與 成 人 腦 瘤 診 斷 檢 查 的 原 則 和 方 法 相 同 嬰 兒 還 可 以 用 超 音 波 掃 描 術 做 輔 助 診 斷 腦 瘤 病 童 有 癲 癇 症 狀 時, 需 要 接 受 腦 波 檢 查 如 果 癲 癇 病 灶 靠 近 腦 瘤, 也 可 以 利 用 手 術 中 大 腦 皮 質 腦 波 確 定 其 位 置, 連 同 腦 瘤 一 併 切 除, 以 解 除 或 減 輕 癲 癇 之 症 狀 4. 治 療 兒 童 腦 瘤 的 治 療 以 手 術 切 除 為 主, 就 惡 性 瘤 而 言, 手 術 後 再 追 加 放 射 治 療 及 / 或 化 學 藥 物 治 療, 可 加 強 控 制 殘 餘 腫 瘤 A. 手 術 治 療 大 部 分 的 兒 童 腦 瘤, 以 現 代 神 經 外 科 手 術 均 能 安 全 的 切 除 全 部 或 大 部 分 造 成 手 術 困 難 或 危 險 的 因 素, 包 括 部 位 腫 脹 程 度 瘤 組 織 硬 度 及 血 管 多 寡 兒 童 腦 瘤 合 併 水 腦 症 的 處 理 29 30
兒 童 腦 瘤 常 併 發 水 腦 症, 多 因 腦 脊 液 循 環 受 堵 塞 而 引 起 ; 治 療 以 摘 除 腦 瘤 為 主, 如 不 能 摘 除 腫 瘤 來 解 除 水 腦 症 時, 則 可 選 擇 用 第 三 腦 室 造 口 術 或 腦 室 腹 膜 腔 分 流 手 術 治 療 B. 化 學 藥 物 治 療 兒 童 腦 瘤 的 化 學 藥 物 治 療 日 有 進 步, 應 用 的 範 圍 亦 愈 來 愈 廣 如 生 殖 細 胞 瘤 髓 母 細 胞 瘤 等 化 學 藥 物 治 療 可 降 低 放 射 治 療 劑 量 ; 三 歲 以 下 兒 童 的 惡 性 瘤, 因 為 放 射 治 療 可 能 會 影 響 智 能 與 發 育, 可 先 使 用 化 學 藥 物 治 療, 伺 機 再 給 予 放 射 治 療 C. 放 射 治 療 對 許 多 惡 性 腫 瘤 及 無 法 切 除 的 良 性 瘤, 放 射 治 療 是 一 種 有 效 的 方 法, 請 參 閱 第 17~19 頁 部 分 惡 性 腦 瘤 如 髓 母 細 胞 瘤 等, 需 要 全 顱 及 全 脊 放 射 治 療 D. 基 因 與 免 疫 治 療 仍 在 研 究 階 段, 請 參 閱 第 26~28 頁 兒 童 腦 瘤 治 療 的 重 點 是 需 要 臨 床 醫 療 團 隊 合 作, 在 治 療 中 需 要 注 意 保 護 兒 童 腦 神 經 系 統 的 發 育, 儘 量 減 少 傷 害 治 療 後 還 需 要 追 蹤 瞭 解 對 兒 童 神 經 智 能 內 分 泌 身 心 發 展 與 學 習 能 力 的 影 響, 適 時 給 與 適 當 的 處 理 顱 內 腫 瘤 研 究 委 員 會 名 單 醫 院 科 別 姓 名 工 研 院 生 物 醫 學 工 程 中 心 吳 國 海 ( 主 委 ) 慈 濟 醫 院 放 射 腫 瘤 科 許 文 林 ( 總 幹 事 ) 三 軍 總 醫 院 放 射 腫 瘤 部 任 益 民 台 大 醫 院 放 射 腫 瘤 科 丁 禮 莉 台 大 醫 院 神 經 外 科 高 明 見 台 大 醫 院 放 射 診 斷 科 黃 國 茂 台 北 榮 總 病 理 檢 驗 部 何 明 德 台 北 榮 總 放 射 線 部 郭 萬 祐 台 北 榮 總 小 兒 神 經 外 科 黃 棣 棟 台 北 榮 總 核 子 醫 學 部 劉 仁 賢 台 北 榮 總 神 經 外 科 潘 宏 基 台 北 榮 總 癌 病 中 心 蕭 正 英 31 32
醫 院 科 別 姓 名 醫 院 科 別 姓 名 台 北 榮 總 癌 病 中 心 顏 上 惠 中 國 醫 藥 神 經 外 科 周 德 陽 北 醫 醫 院 放 射 腫 瘤 科 邱 仲 峰 台 中 榮 總 放 射 腫 瘤 科 詹 建 勝 和 信 醫 院 放 射 腫 瘤 科 簡 哲 民 光 田 醫 院 癌 症 中 心 賴 易 成 馬 偕 醫 院 放 射 腫 瘤 科 張 國 華 秀 傳 醫 院 腫 瘤 中 心 梁 永 昌 陽 明 大 學 放 射 醫 學 科 學 研 究 所 王 信 二 彰 基 醫 院 放 射 腫 瘤 科 劉 幕 台 陽 明 大 學 放 射 醫 學 科 學 研 究 所 陳 富 都 成 大 醫 院 神 經 外 科 陳 幸 鴻 新 光 醫 院 腫 瘤 治 療 科 林 芳 仁 郭 綜 合 醫 院 放 射 部 雷 德 萬 芳 醫 院 神 經 外 科 邱 文 達 阮 綜 合 醫 院 放 射 腫 瘤 科 梁 雲 萬 芳 醫 院 放 射 腫 瘤 科 蔡 若 婷 高 雄 長 庚 腦 神 經 外 科 何 治 軍 林 口 長 庚 放 射 治 療 科 洪 志 宏 高 雄 長 庚 放 射 腫 瘤 科 孫 立 民 林 口 長 庚 腦 神 經 外 科 一 科 張 承 能 高 雄 榮 總 放 射 腫 瘤 科 張 慶 雄 林 口 長 庚 醫 學 物 理 科 葉 健 一 高 醫 醫 院 腦 神 經 外 科 洪 純 隆 慈 濟 醫 院 神 經 外 科 林 欣 榮 高 醫 醫 院 放 射 治 療 科 連 熙 隆 中 山 附 醫 神 經 外 科 王 有 智 義 大 醫 院 神 經 外 科 陳 翰 容 33 34
醫 院 科 別 姓 名 顱 內 腫 瘤 癌 症 治 療 共 識 小 組 醫 院 科 別 姓 名 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 研 究 組 彭 汪 嘉 康 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG 劉 滄 梧 國 家 衛 生 研 究 院 生 統 生 資 組 熊 昭 慈 濟 醫 院 放 射 腫 瘤 科 許 文 林 ( 召 集 人 ) 台 北 榮 總 癌 病 中 心 顏 上 惠 台 北 榮 總 癌 病 中 心 蕭 正 英 台 北 榮 總 放 射 線 部 郭 萬 祐 台 北 榮 總 神 經 外 科 潘 宏 基 和 信 醫 院 放 射 腫 瘤 科 簡 哲 民 新 光 醫 院 腫 瘤 治 療 科 林 芳 仁 義 大 醫 院 神 經 外 科 陳 翰 容 35 36
顱 內 腫 瘤 研 究 計 畫 審 議 小 組 醫 院 科 別 姓 名 郭 綜 合 醫 院 放 射 部 雷 德 ( 召 集 人 ) 參 與 評 論 之 學 會 名 單 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 工 研 院 生 物 醫 學 工 程 中 心 吳 國 海 台 灣 臨 床 腫 瘤 醫 學 會 三 軍 總 醫 院 放 射 腫 瘤 部 任 益 民 台 大 醫 院 神 經 外 科 高 明 見 台 灣 神 經 外 科 醫 學 會 台 大 醫 院 放 射 診 斷 科 黃 國 茂 林 口 長 庚 放 射 治 療 科 洪 志 宏 中 華 放 射 腫 瘤 學 會 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 台 灣 病 理 學 會 37 38