到 目 前 為 止, 很 少 文 獻 討 論 到 性 別 對 巴 金 森 氏 病 的 發 展 和 治 療 的 影 響 最 近 的 研 究 主 要 都 集 中 在 性 荷 爾 蒙 與 巴 病 的 關 係, 較 少 討 論 到 巴 病 對 月 經 懷 孕 和 更 年 期 的 影 響 本 篇 文 章 將 針 對 有 關 巴 病 對 女 性 患 者 的 影 響, 以 及 懷 孕 與 巴 病 關 係 的 最 新 訊 息 作 一 回 顧 雖 然 巴 病 通 常 被 認 為 是 老 年 人 的 疾 病, 有 3%~5% 的 女 性 患 者 在 五 十 歲 之 前 就 被 診 斷 出 巴 金 森 氏 病, 而 這 些 患 者 中 許 多 還 有 規 則 的 經 期 關 於 荷 爾 蒙 的 波 動 變 化 和 月 經 對 巴 病 影 響 的 研 究 指 出, 經 期 會 影 響 到 巴 病 症 狀 的 控 制 有 患 者 指 出, 症 狀 在 經 期 時 比 較 嚴 重, 藥 效 反 應 較 慢, 而 且 斷 電 時 間 較 長 她 們 還 感 覺 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月 89
到 疲 倦 抽 筋 和 經 血 較 多 ; 而 經 期 前 的 憂 鬱 脹 氣 體 重 增 加 及 乳 房 較 柔 軟 的 感 覺 也 會 比 較 顯 著 這 些 問 題 常 會 令 患 者 覺 得 尷 尬 通 常 這 些 現 象 在 經 期 後 會 改 進, 但 是 在 下 次 經 期 時 又 再 發 生 有 在 使 用 避 孕 藥 的 患 者 覺 得 她 們 在 症 狀 的 控 制 比 較 穩 定, 但 是 這 結 論 需 要 進 一 步 的 研 究 來 證 實 重 要 的 是, 我 們 要 知 道 這 些 波 動 的 現 象, 才 能 對 症 狀 的 控 制 加 以 準 備 通 常, 規 律 的 運 動 和 舒 解 身 心 的 活 動 都 能 夠 減 少 症 狀 並 增 進 抗 病 的 能 力 6 週 8 週 4 週 巴 病 對 婦 女 懷 孕 影 響 的 資 料 非 常 有 限 巴 病 患 者 在 懷 孕 後 最 主 要 面 對 的 問 題 就 是 症 狀 的 變 化 和 藥 物 對 嬰 兒 的 影 響 臨 床 研 究 顯 示 出 孕 婦 的 動 情 激 素 和 黃 體 激 素 會 使 巴 病 的 症 狀 惡 化, 但 是 不 至 於 妨 礙 別 的 生 活 機 能 非 運 動 障 礙 症 狀 ( 疲 勞 便 秘 和 憂 鬱 等 ) 在 生 產 後 會 有 所 改 進, 但 是 運 動 障 礙 的 僵 硬 行 動 緩 慢 和 顫 抖 通 常 會 持 續 著 孕 婦 對 藥 物 的 依 賴 性 有 多 深? 她 能 夠 完 全 不 吃 藥 嗎? 雖 然 有 些 孕 婦 在 懷 孕 期 間 停 止 用 藥, 但 是 大 約 有 90 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月
一 半 的 孕 婦 會 因 此 症 狀 加 重 或 有 新 症 狀 發 生 不 過, 懷 孕 期 間 的 症 狀 變 化 並 不 會 使 巴 金 森 病 行 動 能 力 惡 化 懷 孕 期 間 感 覺 到 的 惡 化 包 括 行 動 緩 慢 (bradykinesia) 寫 字 變 小 (micrographia) 步 態 不 穩 和 動 作 不 靈 活 等 懷 孕 似 乎 會 加 重 巴 金 森 病 症 狀 的 發 展, 這 可 能 是 由 於 女 性 荷 爾 蒙 雌 性 激 素 和 黃 體 激 素 (progesterone) 改 變 了 多 巴 胺 神 經 系 統 的 傳 導, 或 是 改 變 了 腦 內 多 巴 胺 感 受 體 的 敏 感 性 在 動 物 的 實 驗 發 現 女 性 荷 爾 蒙 增 加 了 多 巴 胺 突 觸 後 接 受 體 的 敏 感 性, 這 可 能 造 成 懷 孕 期 間 特 有 的 舞 蹈 症 10 週 12 週 14 週 事 實 上, 多 數 的 女 性 患 者 在 懷 孕 期 間 都 無 法 停 止 用 藥 問 題 是 到 底 那 種 藥 對 母 體 有 益 而 且 對 胎 兒 安 全? 目 前 只 有 少 許 動 物 實 驗 可 提 供 我 們 一 些 線 索, 但 是 並 沒 有 人 體 實 驗 能 夠 證 實 左 多 巴 似 乎 會 經 過 胎 盤 進 入 胎 兒 再 代 謝, 它 對 胎 兒 的 影 響 可 以 由 動 物 實 驗 觀 察 出 大 部 份 老 鼠 和 兔 子 的 實 驗 顯 示 正 常 的 左 多 巴 藥 量 不 致 於 導 致 胚 胎 的 發 育 不 良 曾 經 有 一 項 兔 子 實 驗 顯 示 出 左 多 巴 劑 量 高 低 和 毒 性 有 關 ; 這 實 驗 對 兔 子 使 用 的 劑 量 增 加 到 每 天 125 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月 91
毫 克 / 公 斤, 它 會 造 成 循 環 系 統 的 異 常 ( 對 一 個 體 重 60 公 斤 的 孕 婦, 那 就 是 每 天 7500 毫 克! 而 我 們 平 常 劑 量 是 一 天 不 超 過 1500 毫 克 ) 16 週 在 動 物 實 驗, 左 多 巴 抑 制 劑 如 Carbidopa 並 不 像 左 多 巴 那 麼 容 易 進 入 胎 盤 雖 然 把 抑 制 劑 和 左 多 巴 藥 一 起 使 用, 可 能 致 使 兔 子 胎 兒 內 臟 及 骨 骼 變 形, 但 由 於 它 們 對 巴 金 森 病 的 療 效, 許 多 孕 婦 在 懷 孕 期 間 仍 需 繼 續 服 用 她 們 主 要 感 覺 到 斷 18 週 20 週 電 時 間 舞 蹈 症 步 態 不 穩 和 僵 硬 等 症 狀 變 得 比 較 嚴 重 其 他 異 狀 包 括 孕 期 前 三 個 月 的 黑 斑 和 第 八 九 個 月 的 鬱 悶 噁 心 和 嘔 吐 這 些 現 象 也 在 使 用 左 多 巴 治 療 其 他 症 狀 的 非 巴 金 森 病 孕 婦 身 上 發 生 不 過, 這 些 孕 婦 全 部 安 然 渡 過 孕 期, 產 下 健 康 的 嬰 兒 根 據 瑞 士 羅 氏 大 藥 廠 藥 品 安 全 資 料, 有 十 二 個 報 告 提 到 孕 婦 使 用 Madopar 的 問 題 有 一 個 嬰 兒 在 七 個 月 大 時 被 發 現 橈 骨 ( 連 接 肩 膀 和 手 臂 的 骨 頭 ) 稍 為 擴 大, 而 有 輕 微 的 軟 骨 症 ; 另 一 例 是 胎 兒 在 九 個 星 期 時 流 產 ; 第 三 例 是 嬰 兒 出 生 後 有 肌 張 力 不 足 1 (hypotonia) 的 現 象 雖 然 92 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月
大 多 數 的 實 驗 證 明 左 多 巴 對 胎 兒 無 害, 但 一 個 相 反 結 果 的 實 驗 就 像 一 顆 老 鼠 屎 弄 壞 一 鍋 粥, 這 讓 我 們 瞭 解 到 需 要 更 多 的 實 驗 來 澄 清 這 矛 盾 的 結 果 22 週 金 剛 銨 Amantadine( 多 巴 胺 釋 出 促 效 藥 ), 包 括 PK-Merz,Symmetrel 和 Endstadine 是 另 外 一 種 治 療 巴 金 森 病 的 有 效 藥 品 有 些 婦 女 單 獨 使 用, 也 有 人 和 左 多 巴 藥 混 用 在 一 項 只 有 四 位 孕 婦 參 與 的 實 驗 中, 她 們 感 覺 使 用 此 藥 使 來 電 的 品 質 較 差, 不 過 有 一 孕 婦 倒 是 覺 得 動 作 較 靈 活 服 用 Amantadine 在 孕 婦 產 生 的 異 狀 並 不 一 致, 而 且 在 病 理 生 理 學 上 也 看 不 到 它 和 孕 婦 的 症 狀 有 明 顯 的 關 係 一 般 在 懷 孕 期 間 孕 婦 需 注 意 的 異 狀 包 括 孕 期 前 三 個 月 的 出 血 子 癇 前 症 2, 四 個 月 時 的 流 產 和 可 能 會 產 生 胎 塊 妊 娠 3 24 週 26 週 另 外, 並 沒 有 Selegine(Elderpryl) 的 異 常 報 告 ; 也 沒 有 資 料 報 導 COMT 抑 制 劑 的 問 題 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月 93
患 者 在 產 後 服 用 巴 金 森 病 藥 物, 同 時 還 授 乳 是 另 一 個 需 要 注 意 的 問 題 患 者 必 須 要 在 繼 續 讓 嬰 兒 經 由 母 乳 吃 進 巴 金 森 病 的 藥 和 經 由 母 乳 獲 得 保 護 性 抗 體 之 間 好 好 衡 量 這 方 面 的 研 究 資 料 更 少, 目 前 我 們 已 經 知 道 多 巴 胺 競 爭 劑 (Dopamine Agonist, 如 Requip, Permax, Bromocriptine, Pergolide 等 ) 雖 然 不 影 響 到 懷 孕, 但 是 會 阻 礙 母 體 的 產 乳 能 力 我 們 必 須 知 道, 母 體 服 用 下 去 的 藥 物 多 數 會 在 母 乳 中 出 現 藥 物 在 母 乳 中 的 濃 度 大 約 和 在 母 體 血 液 中 的 濃 度 相 當 或 稍 低 28 週 32 週 30 週 巴 病 的 患 者 並 不 會 有 生 育 力 的 問 題, 但 是 自 我 形 象 的 改 變 可 能 會 影 響 到 社 交 與 性 生 活, 間 接 造 成 懷 孕 率 與 性 功 能 的 障 礙 懷 孕 的 患 者 還 必 須 面 對 生 產 後 孩 子 成 長 的 挑 戰 作 為 一 位 有 效 率 的 患 者, 她 可 以 尋 求 醫 療 系 統 及 社 會 福 利 體 系 的 協 助, 建 立 一 個 支 援 的 網 絡 與 妥 善 的 計 劃, 這 也 是 巴 金 森 氏 病 友 服 務 團 體 需 要 努 力 的 地 方 一 般 來 說, 女 性 罹 病 的 年 齡 比 男 性 晚, 而 且 常 是 94 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月
在 更 年 期 之 後 老 鼠 的 實 驗 發 現 製 造 多 巴 胺 的 神 經 細 胞 退 化 會 隨 著 更 年 期 而 加 速 對 除 去 子 宮 的 老 鼠 補 充 荷 爾 蒙 似 乎 能 阻 止 這 趨 勢 然 而, 補 充 荷 爾 蒙 的 女 性 對 減 緩 或 防 止 巴 金 森 氏 病 並 沒 有 顯 著 的 效 果 少 數 比 較 補 充 荷 爾 蒙 對 巴 金 森 氏 病 影 響 的 實 驗 指 出, 補 充 荷 爾 蒙 的 女 性 患 者 有 較 長 的 來 電 時 間 和 較 好 的 機 能 測 驗 結 果 可 惜 的 是, 這 些 實 驗 的 數 據 太 少, 目 前 還 無 法 充 份 證 實 補 充 荷 爾 蒙 的 功 效, 而 補 充 荷 爾 蒙 還 要 考 慮 最 近 在 婦 女 健 康 調 查 結 果 所 宣 示 可 能 增 加 致 癌 機 率 的 危 險 性 34 週 38 週 36 週 總 結 來 說, 我 們 才 剛 開 始 瞭 解 補 充 荷 爾 蒙 對 巴 金 森 氏 病 發 展 的 影 響 近 期 的 研 究 指 出 雌 激 素 對 巴 金 40 週 森 氏 病 發 展 有 負 面 的 關 係 我 們 還 知 道 荷 爾 蒙 數 值 的 變 化 會 改 變 患 者 在 經 期 懷 孕 和 更 年 期 時 巴 病 症 狀 的 控 制 和 管 理 希 望 我 們 能 夠 有 進 一 步 的 瞭 解 而 找 出 針 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月 95
對 婦 女 患 者 的 治 療 方 式 註 解 : 1. 肌 張 力 不 足 (Hypotonia): 主 要 是 肌 肉 衰 弱, 導 致 嬰 兒 學 習 說 話 和 行 動 比 一 般 緩 慢 2. 子 癇 前 症 (Preeclampsia): 又 稱 為 妊 娠 毒 血 症, 懷 孕 後 期, 孕 婦 產 生 高 血 壓 積 水 尿 中 蛋 白 質 異 常 並 有 頭 痛 噁 心 嘔 吐 腹 痛 等 現 象 3. 葡 萄 胎 (Molar Pregnancy): 不 正 常 的 懷 孕, 胚 胎 沒 有 正 常 成 長, 而 絨 毛 組 織 過 度 增 生 水 腫 形 成 水 泡 狀 充 滿 整 個 子 宮 腔 本 文 參 考 : 1. Parkinson s Disease in Women, Susan M. Rubin, The American Parkinson Disease Association, Spring 2006 Newsletter, New York, USA. 2. Pregnancy and Parkinson s Disease, Sanchez, C. O., Parkinson s Update, Issue #107, 1999. 96 台 灣 巴 金 森 之 友 第 十 四 期 / 二 00 六 年 九 月