吉 林 大 学 教 师 教 案 (2009 ~2010 学 年 第 二 学 期 ) 课 程 名 称 : 病 理 学 年 级 :2008 级 五 年 制 教 研 室 : 病 理 教 研 室 任 课 教 师 : 王 悦 增 吉 林 大 学 教 务 处 制
教 案 课 程 名 称 : 病 理 学 授 课 教 师 王 悦 增 所 在 单 位 白 求 恩 医 学 院 病 理 学 系 课 程 类 型 理 论 课 授 课 时 间 6.9(1-2 节 ), 6.11(3-4 节 ) 授 课 对 象 2008 级 五 年 制 教 学 内 容 提 要 肺 外 结 核 肠 结 核 结 核 性 脑 膜 炎 泌 尿 生 殖 结 核 骨 关 节 结 核 伤 寒 病 因 和 发 病 机 理 病 变 和 临 床 病 理 联 系 结 局 和 并 发 症 细 菌 性 痢 疾 病 因 和 发 病 机 理 病 变 和 临 床 病 理 联 系 时 间 分 配 及 备 注 5 分 钟 10 分 钟 10 分 钟 5 分 钟 15 分 钟 15 分 钟 5 分 钟 10 分 钟 15 分 钟
教 学 目 的 及 要 求 教 学 重 点 与 难 点 教 学 手 段 参 考 资 料 课 后 小 结 了 解 血 缘 播 散 性 结 核 病 肺 外 各 器 官 结 核 的 病 理 特 点 掌 握 伤 寒 的 基 本 病 变 肠 道 病 变 特 点 极 其 并 发 症, 掌 握 急 性 菌 痢 的 病 变 特 点 及 与 临 床 联 系, 理 解 伤 寒 细 菌 性 痢 疾 的 病 因 和 发 病 机 制 以 及 肠 外 阿 米 巴 病 结 核 病 血 行 播 散 性 结 核 以 及 肺 外 结 核 各 类 型 的 病 变 特 点 为 难 点 重 点 为 伤 寒 细 菌 性 痢 疾 病 变 特 点 及 形 态 特 点 的 异 同 难 点 为 伤 寒 菌 痢 的 病 因 和 发 病 机 制 多 媒 体 教 学 病 理 学 科 学 出 版 社 传 染 病 学 Basic Pathology Essential Pathology 血 行 播 散 性 结 核 的 内 容 需 要 学 生 有 个 理 解 过 程, 故 讲 解 时 要 稍 慢 一 些 结 核 病 是 常 见 疾 病, 学 生 对 其 临 床 特 点 有 一 定 了 解, 所 以 必 须 结 合 临 床 特 点 来 解 释 其 病 理 变 化, 这 样 便 于 学 生 理 解 和 加 深 记 忆 通 过 伤 寒 细 菌 性 痢 疾 肠 道 传 染 病 的 讲 解, 使 学 生 掌 握 引 起 肠 道 溃 疡 性 病 变 的 常 见 疾 病, 结 合 形 态 图 片 重 点 比 较 各 种 疾 病 所 引 起 的 溃 疡 性 病 变 特 点 本 次 课 着 重 让 同 学 理 解 各 种 肠 道 传 染 病 的 病 因 和 发 病 机 理 以 便 更 好 地 掌 握 病 变 授 课 教 师 : 王 悦 增
三 肺 外 结 核 病 肺 外 器 官 均 可 发 生 结 核 病, 但 病 变 多 数 只 限 于 一 个 器 官 内, 常 见 有 肠 腹 膜 肾 生 殖 系 统 脑 膜 骨 关 节 淋 巴 结 等, 多 呈 慢 性 经 过 ( 一 ) 肠 结 核 病 肠 结 核 病 可 分 原 发 性 和 继 发 性 两 型 原 发 性 者 很 少 见, 常 发 生 于 小 儿 一 般 由 饮 用 带 有 结 核 杆 菌 的 牛 奶 或 乳 制 品 而 感 染 可 形 成 与 原 发 性 肺 结 核 时 相 似 的 肠 原 发 综 合 征 ( 肠 的 原 发 性 结 核 性 溃 疡 结 核 性 淋 巴 管 炎 和 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 ) 绝 大 多 数 肠 结 核 继 发 于 活 动 性 空 洞 型 肺 结 核 病, 因 反 复 咽 下 含 结 核 杆 菌 的 痰 液 所 引 起 肠 结 核 病 可 发 生 于 任 何 肠 段, 以 回 盲 部 最 好 发 ( 约 占 85%), 因 为 该 段 淋 巴 组 织 最 为 丰 富, 病 菌 易 于 通 过 肠 壁 淋 巴 组 织 侵 入 肠 壁 ; 并 且 食 物 在 此 段 停 留 时 间 较 长, 接 触 细 菌 的 机 会 较 多 ; 其 他 肠 段 少 见 依 其 病 变 特 点 不 同 分 两 型 1. 溃 疡 型 此 型 较 多 见 结 核 杆 菌 首 先 侵 入 肠 壁 淋 巴 组 织, 形 成 结 核 结 节, 以 后 结 节 逐 渐 融 合 并 发 生 干 酪 样 坏 死, 破 溃 后 形 成 溃 疡 肠 壁 淋 巴 管 环 肠 管 行 走, 病 变 沿 淋 巴 管 扩 散, 因 此 典 型 的 肠 结 核 溃 疡 多 呈 环 形, 其 长 轴 与 肠 腔 长 轴 垂 直 溃 疡 边 缘 参 差 不 齐, 一 般 较 浅, 底 部 有 干 酪 样 坏 死 物, 其 下 为 结 核 性 肉 芽 组 织 溃 疡 愈 合 后 由 于 瘢 痕 形 成 和 纤 维 收 缩 而 致 肠 腔 狭 窄 而 致 肠 梗 阻 症 状 受 累 肠 段 的 浆 膜 面 可 见 纤 维 素 渗 出 和 多 数 灰 白 色 结 核 结 节 形 成, 连 接 成 串, 这 是 结 核 性 淋 巴 管 炎 所 致 后 期 纤 维 化 可 致 与 邻 近 组 织 粘 连 临 床 上 可 有 腹 痛 腹 泻 营 养 障 碍 和 结 核 中 毒 症 状 由 于 溃 疡 底 部 血 管 多 发 生 闭 塞, 一 般 很 少 发 生 肠 出 血 和 穿 孔 2. 增 生 型 较 少 见 病 变 特 点 为 肠 壁 内 大 量 结 核 性 肉 芽 组 织 形 成 和 纤 维 组 织 显 著 增 生 肠 壁 高 度 肥 厚 肠 腔 狭 窄 粘 膜 面 可 有 浅 溃 疡 或 息 肉 形 成 临 床 上 表 现 为 慢 性 不 完 全 低 位 肠 梗 阻 右 下 腹 常 可 触 及 肿 块, 故 需 与 肠 癌 相 鉴 别 ( 二 ) 结 核 性 腹 膜 炎 青 少 年 多 见 感 染 途 径 以 腹 腔 内 结 核 灶 直 接 蔓 延 为 主 溃 疡 型 肠 结 核 病 是 最 常 见 的 原 发 病 灶, 其 次 为 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 或 结 核 性 输 卵 管 炎
由 腹 膜 外 结 核 灶 经 血 道 播 散 至 腹 膜 者 少 见 根 据 病 理 特 征 可 分 干 性 和 湿 性 两 型, 但 常 以 混 合 型 多 见 1 湿 性 结 核 性 腹 膜 炎 以 大 量 结 核 性 渗 出 为 特 征, 主 要 表 现 为 腹 膜 上 密 布 无 数 结 核 结 节 和 腹 腔 内 有 大 量 腹 水, 多 呈 草 黄 色, 也 可 为 血 性, 由 于 内 含 纤 维 蛋 白 少, 一 般 无 腹 膜 粘 连 临 床 上 常 有 腹 痛 腹 胀 腹 泻 和 结 核 中 毒 症 状 2 干 性 结 核 性 腹 膜 炎 特 点 为 腹 膜 上 除 见 结 核 结 节 外, 尚 有 大 量 纤 维 素 性 渗 出 物, 机 化 后 常 引 起 腹 腔 器 官 广 泛 粘 连 有 时 粘 连 处 发 生 干 酪 样 坏 死, 在 肠 管 之 间 因 广 泛 粘 连 而 出 现 慢 性 肠 梗 阻 症 状 ; 腹 上 部 可 触 及 一 横 行 块 状 物, 为 收 缩 粘 连 的 大 网 膜 ; 因 腹 膜 增 厚 触 诊 时 有 柔 韧 感 或 橡 皮 样 抗 力 ( 三 ) 结 核 性 脑 膜 炎 结 核 性 脑 膜 炎 以 儿 童 多 见, 成 人 较 少 主 要 是 由 结 核 杆 菌 经 血 道 播 散 所 致 在 儿 童 往 往 是 肺 原 发 综 合 征 血 行 播 散 的 结 果, 故 常 为 全 身 粟 粒 性 结 核 病 的 一 部 分 在 成 人, 除 肺 结 核 病 外, 骨 关 节 结 核 和 泌 尿 生 殖 系 统 结 核 病 常 是 血 源 播 散 的 根 源 部 分 病 例 也 可 由 于 脑 实 质 内 的 结 核 球 液 化 溃 破, 大 量 结 核 杆 菌 进 入 蛛 网 膜 下 腔 所 致 病 变 以 脑 底 最 明 显 在 脑 桥 脚 间 池 视 神 经 交 叉 及 大 脑 外 侧 裂 等 处 的 蛛 网 膜 下 腔 内, 有 多 量 灰 黄 色 混 浊 的 胶 冻 样 渗 出 物 积 聚 脑 室 脉 络 丛 及 室 管 膜 有 时 也 可 有 灰 白 色 的 结 核 结 节 形 成 镜 下 : 蛛 网 膜 下 腔 内 炎 性 渗 出 物 主 要 由 浆 液 纤 维 素 巨 噬 细 胞 和 淋 巴 细 胞 组 成, 常 有 干 酪 样 坏 死, 偶 见 典 型 的 结 核 结 节 形 成 病 变 严 重 者 可 累 及 脑 皮 质 而 引 起 脑 膜 脑 炎 病 程 较 长 者 则 可 发 生 闭 塞 性 血 管 内 膜 炎, 引 起 多 发 性 脑 软 化 而 出 现 偏 瘫 部 分 未 经 适 当 治 疗 而 致 病 程 迁 延 的 病 例, 由 于 蛛 网 膜 下 腔 渗 出 物 的 机 化 而 发 生 蛛 网 膜 粘 连, 可 使 第 四 脑 室 正 中 孔 和 外 侧 孔 堵 塞, 引 起 脑 积 水, 出 现 颅 内 压 增 高 的 症 状 和 体 征, 如 头 痛 呕 吐 眼 底 视 乳 头 水 肿 和 不 同 程 度 的 意 识 障 碍, 甚 至 脑 疝 形 成 ( 四 ) 泌 尿 生 殖 系 统 结 核 病 1, 肾 结 核 病 多 由 原 发 性 肺 结 核 血 行 播 散 所 致, 最 常 见 于 20-40 岁 的 男 性, 多 为 单 侧 性, 双 侧 者 约 为 10% 病 变 大 多 起 始 于 肾 皮 髓 质 交
界 处 或 肾 锥 体 乳 头 最 初 为 局 灶 性 结 核 病 变, 继 而 病 变 扩 大 并 发 生 干 酪 样 坏 死, 破 坏 肾 乳 头 而 溃 破 入 肾 盂, 形 成 结 核 性 空 洞 ( 图 15-8) 随 着 病 变 在 肾 内 的 继 续 扩 大 蔓 延, 形 成 多 个 空 洞, 最 后 可 使 肾 仅 剩 一 空 壳, 肾 功 能 丧 失 由 于 液 化 的 干 酪 样 坏 死 物 随 尿 液 下 行, 常 使 输 尿 管 和 膀 胱 相 继 感 染 输 尿 管 粘 膜 可 发 生 溃 疡 和 结 核 性 肉 芽 肿 形 成, 使 管 壁 增 厚 管 腔 狭 窄, 甚 至 阻 塞 而 引 起 肾 盂 积 水 或 积 脓 膀 胱 结 核 往 往 以 膀 胱 三 角 区 最 先 受 累, 形 成 溃 疡, 以 后 可 侵 及 整 个 膀 胱 肌 壁 受 累 后 膀 胱 壁 纤 维 化 和 肌 层 破 坏, 致 膀 胱 挛 缩 容 积 缩 小 膀 胱 溃 疡 和 纤 维 组 织 增 生 如 影 响 到 对 侧 的 输 尿 管 口, 可 使 管 口 狭 窄 或 失 去 正 常 的 括 约 肌 功 能, 造 成 对 侧 健 肾 引 流 不 畅, 最 后 引 起 肾 盂 积 水 而 损 害 肾 功 能 临 床 上, 因 肾 实 质 破 坏 而 出 现 血 尿, 液 化 的 干 酪 样 坏 死 物 排 除 时 形 成 脓 尿, 尿 中 可 检 到 结 核 杆 菌 多 数 患 者 可 出 现 尿 频 尿 急 和 尿 痛 等 膀 胱 刺 激 征, 最 初 由 含 有 脓 细 胞 和 结 核 菌 的 尿 液 刺 激 膀 胱 所 致, 后 期 则 是 由 于 膀 胱 继 发 性 结 核 引 起 肠 结 核 肾 结 核 脊 椎 结 核 淋 巴 结 结 核 2. 生 殖 系 统 结 核 病 男 性 生 殖 系 统 结 核 病 与 泌 尿 系 统 结 核 病 有 密 切 关 系, 结 核 杆 菌 经 尿 道 可 感 染 前 列 腺 和 精 囊, 并 可 蔓 延 至 输 精 管 附 睾 等 处 血 源 性 感 染 少 见 病 变 器 官 有 结 核 结 节 和 干 酪 样 坏 死 形 成 其 症 状 主 要 由 附 睾 结 核 引 起, 病 变 附 睾 逐 渐 增 大 轻 微 疼 痛 或 无 痛, 可 与 阴 囊 壁 粘 连, 破 溃 后 可 形 成 经 久 不 愈 的 窦 道, 附 睾 结 核 是 男 性 不 育 的 重 要 原 因 之 一 女 性 生 殖 系 统 结 核 病 多 由 血 道 或 淋 巴 道 播 散 而 来, 也 可 由 邻 近 器 官
的 结 核 病 蔓 延 而 来 以 输 卵 管 结 核 最 多 见, 其 次 是 子 宫 内 膜 卵 巢 和 子 宫 颈 结 核 输 卵 管 结 核 可 使 输 卵 管 闭 塞, 是 女 性 不 孕 的 原 因 之 一 ( 五 ) 骨 与 关 节 结 核 病 多 由 血 源 播 散 所 致, 多 见 于 儿 童 和 青 少 年 由 于 骨 发 育 旺 盛 时 期 骨 内 血 管 丰 富, 感 染 机 会 较 多 1. 骨 结 核 骨 结 核 多 侵 犯 脊 椎 骨 指 骨 及 长 骨 骨 骺 ( 股 骨 下 端 和 胫 骨 上 端 ) 等 处 病 变 常 起 始 于 松 质 骨 内 的 小 结 核 病 灶, 以 后 可 发 展 为 干 酪 样 坏 死 型 或 增 生 型 干 酪 样 坏 死 型 : 较 多 见, 病 变 为 明 显 的 干 酪 样 坏 死 和 死 骨 形 成, 常 累 及 周 围 软 组 织, 引 起 干 酪 样 坏 死 和 结 核 性 肉 芽 组 织 形 成 坏 死 物 液 化 后 在 骨 旁 形 成 结 核 性 脓 肿, 由 于 局 部 并 无 红 热 痛, 故 又 称 冷 脓 肿 病 变 穿 破 皮 肤 可 形 成 经 久 不 愈 的 窦 道 增 生 型 : 比 较 少 见, 主 要 形 成 结 核 性 肉 芽 组 织, 病 灶 内 骨 小 梁 渐 被 侵 蚀 吸 收 和 消 失, 但 无 明 显 的 干 酪 样 坏 死 和 死 骨 形 成 脊 椎 结 核 : 是 骨 结 核 中 最 常 见 者, 多 侵 犯 第 10 胸 椎 至 第 2 腰 椎 病 变 起 始 于 椎 体, 常 发 生 干 酪 样 坏 死, 病 变 进 展 可 破 坏 椎 间 盘 和 邻 近 椎 体 由 于 病 变 椎 体 不 能 负 重 而 发 生 塌 陷 呈 楔 形, 造 成 脊 椎 后 凸 ( 突 ) 畸 形 ( 驼 背 ) 如 坏 死 物 穿 破 骨 皮 质 侵 犯 周 围 软 组 织 可 在 脊 柱 两 侧 形 成 冷 脓 肿, 或 沿 筋 膜 间 隙 向 下 流, 在 远 隔 部 位 ( 腰 大 肌 鞘 膜 下 腹 股 沟 韧 带 下 ) 等 处 形 成 冷 脓 肿 2. 关 节 结 核 多 发 生 在 髋 膝 踝 肘 等 处 关 节 多 由 骨 结 核 蔓 延 所 致 病 变 常 起 始 于 骨 骺 或 干 骺 端, 发 生 干 酪 样 坏 死 当 病 变 发 展 侵 入 关 节 软 骨 和 滑 膜 时 则 成 为 关 节 结 核 ; 关 节 滑 膜 内 有 结 核 性 肉 芽 组 织 形 成, 关 节 腔 内 有 浆 液 纤 维 素 性 渗 出 物 游 离 的 纤 维 素 凝 块 长 期 互 相 撞 击 可 形 成 白 色 圆 形 或 卵 圆 形 小 体, 称 为 关 节 鼠 关 节 附 近 的 软 组 织 因 水 肿 和 慢 性 炎 症 导 致 关 节 肿 胀 关 节 结 核 痊 愈 时, 关 节 腔 常 被 大 量 纤 维 组 织 充 填, 造 成 关 节 强 直 而 失 去 运 动 功 能 ( 六 ) 淋 巴 结 结 核 病 淋 巴 结 结 核 病 多 来 自 肺 门 淋 巴 结 结 核 沿 淋 巴 道 播 散, 也 可 来 自 口 腔 咽 喉 部 结 核 感 染 灶 多 见 于 儿 童 和 青 年, 以 颈 部 支 气 管 和 肠 系 膜 淋 巴
结 多 见, 尤 以 颈 部 淋 巴 结 结 核 ( 俗 称 瘰 疬 ) 最 为 常 见 病 变 淋 巴 结 常 成 群 受 累, 有 结 核 结 节 形 成 和 干 酪 样 坏 死 淋 巴 结 逐 渐 肿 大, 最 初 各 淋 巴 结 尚 能 分 离, 当 炎 症 累 及 淋 巴 结 周 围 组 织 时, 则 淋 巴 结 相 互 粘 连, 形 成 较 大 的 包 块 颈 部 淋 巴 结 结 核 干 酪 样 坏 死 物 液 化 后 可 穿 破 皮 肤, 在 颈 部 形 成 多 处 经 久 不 愈 的 窦 道 第 二 节 伤 寒 伤 寒 (typhoid fever) 是 由 伤 寒 杆 菌 引 起 的 急 性 传 染 病, 病 变 特 征 是 全 身 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 的 巨 噬 细 胞 增 生, 尤 以 回 肠 末 端 淋 巴 组 织 的 病 变 最 为 突 出 临 床 主 要 表 现 为 持 续 高 热 相 对 缓 脉 脾 肿 大 皮 肤 玫 瑰 疹 及 血 中 嗜 中 性 粒 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 减 少 等 病 因 与 发 病 机 制 伤 寒 杆 菌 属 沙 门 氏 菌 属 中 的 D 族, 革 兰 氏 阴 性 菌 菌 体 周 围 布 满 鞭 毛, 无 荚 膜, 有 运 动 能 力, 在 含 胆 汁 的 培 养 基 中 生 长 良 好 菌 体 O 抗 原 鞭 毛 H 抗 原 及 表 面 Vi 抗 原 都 可 使 人 体 产 生 相 应 抗 体, 尤 以 O 及 H 抗 原 性 较 强, 可 用 于 血 清 凝 集 试 验 ( 肥 达 反 应,Widal reaction) 来 测 定 血 清 中 抗 体 的 效 价 来 辅 助 临 床 诊 断 菌 体 裂 解 时 所 释 放 的 内 毒 素 具 有 很 强 的 致 病 性, 是 致 病 的 主 要 因 素 伤 寒 患 者 或 带 菌 者 是 本 病 的 传 染 源 细 菌 随 粪 尿 排 出, 污 染 食 品 饮 用 水 和 牛 奶 等 或 以 苍 蝇 为 媒 介 经 口 入 消 化 道 而 感 染 一 般 以 儿 童 及 青 壮 年 患 者 多 见 全 年 均 可 发 病, 以 夏 秋 两 季 最 多 病 后 可 获 得 比 较 稳 固 的 免 疫 力, 很 少 再 次 感 染 伤 寒 杆 菌 在 胃 内 大 部 分 被 胃 酸 杀 灭 是 否 发 病 主 要 决 定 于 到 达 胃 的 菌 量 当 机 体 抵 抗 力 低 下 或 感 染 细 菌 的 菌 量 较 大 时, 细 菌 得 以 进 入 小 肠 穿 过 小 肠 粘 膜 上 皮 细 胞 而 侵 入 肠 壁 淋 巴 组 织, 特 别 是 回 肠 末 端 的 集 合 淋 巴 小 结 和 孤 立 淋 巴 小 结 并 沿 淋 巴 管 到 达 肠 系 膜 淋 巴 结 在 淋 巴 组 织 内, 伤 寒 杆 菌 被 巨 噬 细 胞 吞 噬, 并 在 其 中 生 长 繁 殖, 又 可 经 胸 导 管 进 入 血 液, 引 起 一 过 性 菌 血 症 血 液 中 的 细 菌 很 快 被 全 身 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 的 细 胞 所 吞 噬, 并 在 其 中 大 量 繁 殖, 致 肝 脾 淋 巴 结 肿 大 这 段 时 间 患 者 没 有 临 床 症 状, 故 称 潜 伏 期, 约 10 天 左 右 此 后, 随 着 细 菌 的 繁 殖 及 其 释 放 的 内 毒 素 再 次 大 量 入 血, 病 人 出 现 败 血 症 和 毒 血 症 症 状 由 于 胆 囊 中 大 量 的 伤 寒 杆 菌 随 胆 汁 再 次 进 入 小 肠, 重 复 侵 入 已 致 敏 的 淋 巴 组 织, 使
其 发 生 强 烈 的 过 敏 反 应 致 肠 粘 膜 坏 死 脱 落 及 溃 疡 形 成 病 理 变 化 及 临 床 病 理 联 系 伤 寒 杆 菌 引 起 的 炎 症 是 以 巨 噬 细 胞 增 生 为 特 征 的 急 性 增 生 性 炎 增 生 的 巨 噬 细 胞 吞 噬 能 力 十 分 活 跃, 胞 浆 中 常 吞 噬 有 伤 寒 杆 菌 红 细 胞 淋 巴 细 胞 和 坏 死 细 胞 碎 片, 而 吞 噬 红 细 胞 的 作 用 尤 为 明 显 这 种 巨 噬 细 胞 称 伤 寒 细 胞 伤 寒 细 胞 常 聚 集 成 团, 形 成 小 结 节, 称 为 伤 寒 肉 芽 肿 (typhoid granuloma) 或 伤 寒 小 结 (typhoid nodule) ( 图 15-9), 是 伤 寒 的 特 征 性 病 变, 具 有 病 理 诊 断 价 值 伤 寒 肉 芽 肿 1. 肠 道 病 变 伤 寒 肠 道 病 变 以 回 肠 下 段 集 合 和 孤 立 淋 巴 小 结 的 病 变 最 为 常 见 和 明 显 按 病 变 自 然 发 展 过 程 可 分 四 期, 每 期 大 约 持 续 一 周 (1) 髓 样 肿 胀 期 起 病 第 一 周, 回 肠 下 段 淋 巴 组 织 增 生 肿 胀, 隆 起 于 粘 膜 表 面, 色 灰 红, 质 软, 呈 圆 形 或 椭 圆 形 隆 起 组 织 的 表 面 形 似 脑 的 沟 回, 以 集 合 淋 巴 小 结 病 变 最 为 显 著 ( 图 15-10) (2) 坏 死 期 发 生 于 起 病 第 二 周, 肿 胀 的 淋 巴 组 织 的 中 心 部 坏 死, 并 逐 渐 融 合 扩 大, 累 及 粘 膜 表 层 (3) 溃 疡 期 发 病 后 第 三 周 坏 死 肠 粘 膜 崩 解 脱 落, 形 成 溃 疡 溃 疡 边 缘 稍 隆 起, 底 部 高 低 不 平 在 集 合 淋 巴 小 结 发 生 的 溃 疡 呈 椭 圆 形, 其 长 轴 与 肠 管 的 长 轴 平 行, 孤 立 淋 巴 小 结 处 的 溃 疡 小 而 圆 溃 疡 一 般 深 及 粘 膜 下 层, 坏 死 严 重 者 可 深 达 肌 层 及 浆 膜 层, 甚 至 穿 孔, 如 侵 及 小 动 脉, 可 引 起 严 重 出 血 (4) 愈 合 期 相 当 于 发 病 第 四 周 溃 疡 底 部 长 出 肉 芽 组 织 并 将 溃 疡 填 平, 然 后 由 溃 疡 边 缘 的 上 皮 再 生 覆 盖 而 告 愈 合 临 床 上 患 者 表 现 为 食 欲 减 退 腹 部 不 适 腹 胀 便 秘 或 腹 泻 及 右 下 腹 轻 压 痛 发 热, 第 一 周 内 可 高 达 40, 第 四 周 病 变 愈 合 体 温 迅 速 下 降, 体 温 曲 线 呈 梯 度 变 化 粪 便 菌 培 养 自 第 二 周 起 阳 性 率 逐 渐 增 高, 在 3-5 周 最 高 可 达 85%
由 于 临 床 上 早 期 应 用 抗 生 素 进 行 治 疗, 目 前 临 床 上 很 难 见 到 上 述 四 期 的 典 型 病 变 伤 寒 肠 道 病 变 A: 髓 样 肿 胀 期,B: 坏 死 期,C: 溃 疡 期 2. 其 他 病 变 肠 系 膜 淋 巴 结 肝 脾 及 骨 髓 由 于 巨 噬 细 胞 的 活 跃 增 生 而 致 相 应 组 织 器 官 肿 大 镜 下 可 见 伤 寒 肉 芽 肿 和 灶 性 坏 死 骨 髓 中 巨 噬 细 胞 摄 取 病 菌 较 多 存 在 时 间 较 长, 故 骨 髓 伤 寒 杆 菌 培 养 的 阳 性 率 可 高 达 90% 心 肌 纤 维 可 有 水 肿 颗 粒 变 性, 甚 至 坏 死, 严 重 者 可 出 现 中 毒 性 心 肌 炎, 表 现 为 相 对 缓 脉 ; 肾 小 管 上 皮 细 胞 增 生, 也 可 发 生 颗 粒 变 性, 免 疫 荧 光 发 现 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 可 有 免 疫 球 蛋 白 及 补 体 沉 积, 并 可 查 见 Vi 抗 原, 可 能 为 免 疫 复 合 物 性 肾 炎 ; 皮 肤 出 现 淡 红 色 小 丘 疹 ( 玫 瑰 疹 ); 膈 肌 腹 直 肌 和 股 内 收 肌 常 发 生 凝 固 性 坏 死 ( 亦 称 蜡 样 变 性 ) 临 床 出 现 肌 痛 和 皮 肤 知 觉 过 敏 大 多 数 伤 寒 患 者 胆 囊 无 明 显 病 变, 但 伤 寒 杆 菌 可 在 胆 汁 中 大 量 繁 殖 即 使 病 人 临 床 痊 愈 后, 细 菌 仍 可 在 胆 汁 中 生 存, 并 通 过 胆 汁 由 肠 道 排 出, 在 一 定 时 期 内 仍 是 带 菌 者, 有 的 患 者 甚 至 可 成 为 慢 性 带 菌 者 或 终 身 带 菌 者 结 局 和 并 发 症 在 无 并 发 症 的 情 况 下, 一 般 经 过 4-5 周 即 可 痊 愈, 并 可 获 得 较 强 的 免 疫 力 抗 生 素 的 应 用, 可 使 病 程 显 著 缩 短, 症 状 减 轻, 但 复 发 率 有 所 增 加 如 治 疗 不 当 可 导 致 并 发 症, 极 少 数 严 重 者 可 致 死, 败 血 症 肠 出 血 和 肠 穿 孔 是 本 病 的 重 要 死 亡 原 因 1 肠 出 血 和 肠 穿 孔 : 均 多 发 生 于 溃 疡 期 出 血 严 重 者 可 引 起 出 血 性 休 克 肠 穿 孔 是 伤 寒 的 最 严 重 并 发 症, 穿 孔 后 可 导 致 弥 漫 性 腹 膜 炎 2 支 气 管 肺 炎 : 小 儿 患 者 多 见 常 因 抵 抗 力 下 降, 继 发 肺 炎 球 菌 或 其 它 呼 吸 道 细 菌 感 染 所 致, 极 少 数 病 例 由 伤 寒 杆 菌 直 接 引 起
3 其 它 : 少 见 由 伤 寒 杆 菌 及 其 毒 素 借 血 道 感 染 其 它 器 官, 如 骨 脑 膜 肾 关 节 等 第 三 节 细 菌 性 痢 疾 细 菌 性 痢 疾 (bacillary dysentery) 简 称 菌 痢, 是 由 痢 疾 杆 菌 引 起 的 一 种 常 见 肠 道 传 染 病 病 变 多 局 限 于 结 肠, 以 大 量 纤 维 素 渗 出 形 成 假 膜 为 特 征, 假 膜 脱 落 伴 有 不 规 则 浅 表 溃 疡 形 成 临 床 上 主 要 表 现 为 腹 痛 腹 泻 里 急 后 重 粘 液 脓 血 便 病 因 与 发 病 机 制 痢 疾 杆 菌 是 革 兰 氏 阴 性 短 杆 菌 菌 体 无 鞭 毛 无 荚 膜 无 芽 孢, 但 有 菌 毛 按 抗 原 结 构 和 生 化 反 应 可 分 四 型, 即 福 氏 宋 内 氏 鲍 氏 和 志 贺 氏 菌 四 型 均 能 产 生 内 毒 素, 志 贺 氏 菌 还 可 产 生 强 烈 的 外 毒 素 我 国 最 常 见 的 类 型 为 福 氏 和 宋 内 氏 菌 痢 患 者 和 带 菌 者 是 本 病 的 传 染 源 痢 疾 杆 菌 随 粪 便 中 排 出 后, 可 直 接 或 间 接 ( 以 苍 蝇 为 媒 介 ) 污 染 食 物 饮 水 食 具 日 常 用 品 和 手 等, 再 经 口 传 染 给 健 康 人 食 物 和 饮 水 的 污 染 有 时 可 引 起 菌 痢 的 暴 发 流 行 菌 痢 全 年 均 可 发 病, 但 以 夏 秋 季 多 见 好 发 于 儿 童, 其 次 为 青 壮 年, 老 年 患 者 较 少 见 痢 疾 杆 菌 对 粘 膜 的 侵 袭 力 是 致 病 的 主 要 因 素, 只 有 对 肠 粘 膜 上 皮 具 有 侵 袭 力 的 菌 株 才 能 引 起 菌 痢 病 菌 经 口 入 消 化 道 后, 是 否 发 病 取 决 于 多 种 因 素 在 抵 抗 力 较 强 的 健 康 人 大 部 分 病 菌 可 被 胃 酸 杀 死, 少 量 未 被 杀 灭 的 病 菌 进 入 肠 道 后 也 可 通 过 正 常 肠 道 菌 群 的 拮 抗 作 用 将 其 排 斥 而 当 侵 入 的 病 菌 数 量 多 毒 力 强 或 机 体 抵 抗 力 降 低 时, 易 患 本 病 细 菌 在 结 肠 ( 也 可 能 是 小 肠 末 端 ) 内 繁 殖, 依 靠 其 菌 毛 粘 附 于 肠 粘 膜 的 上 皮 细 胞 后 直 接 侵 入 肠 粘 膜, 并 在 粘 膜 固 有 层 内 进 一 步 增 殖 随 着 细 菌 释 放 具 有 破 坏 细 胞 作 用 的 内 毒 素, 使 肠 粘 膜 上 皮 细 胞 坏 死 形 成 溃 疡 菌 体 内 毒 素 被 吸 收 入 血, 引 起 全 身 毒 血 症 然 而 在 粘 膜 固 有 层 中 的 病 菌 可 被 巨 噬 细 胞 吞 噬 杀 灭 或 被 局 限, 少 量 病 菌 即 使 能 到 达 肠 系 膜 淋 巴 结, 也 很 快 被 单 核 巨 噬 细 胞 系 统 消 灭, 因 而 痢 疾 杆 菌 败 血 症 极 为 少 见 志 贺 氏 杆 菌 释 放 的 外 毒 素, 是 导 致 菌 痢 早 期 水 样 腹 泻 的 主 要 因 素 病 理 变 化 与 临 床 病 理 联 系 菌 痢 的 病 理 变 化 主 要 发 生 在 大 肠, 尤 以 乙 状 结 肠 和 直 肠 为 重 严 重 时 可 累 及 整 个 结 肠 甚 至 回 肠 下 段, 但 很 少 累
及 肠 道 以 外 的 组 织 根 据 肠 道 的 病 变 特 征 全 身 变 化 和 临 床 经 过 的 不 同, 菌 痢 分 为 以 下 三 种 类 型 1. 急 性 细 菌 性 痢 疾 早 期 呈 急 性 卡 他 性 炎, 表 现 为 粘 液 分 泌 亢 进, 粘 膜 充 血 水 肿 嗜 中 性 粒 细 胞 和 巨 噬 细 胞 浸 润, 可 见 点 状 出 血 病 变 进 一 步 发 展 成 为 本 病 特 征 性 的 假 膜 性 炎, 粘 膜 浅 表 坏 死, 在 渗 出 物 中 有 大 量 纤 维 素, 后 者 与 坏 死 组 织 炎 症 细 胞 和 红 细 胞 及 细 菌 一 起 形 成 特 征 性 的 假 膜 假 膜 首 先 出 现 于 粘 膜 皱 襞 的 顶 部, 呈 糠 皮 状, 随 着 病 变 的 扩 大 可 融 合 成 片 假 膜 多 呈 灰 白 色, 如 出 血 严 重 则 呈 暗 红 色, 如 受 胆 色 素 浸 染 则 呈 灰 绿 色 发 病 后 大 约 一 周 左 右, 在 中 性 粒 细 胞 破 坏 后 释 放 的 蛋 白 水 解 酶 作 用 下, 将 纤 维 素 和 坏 死 组 织 溶 解 液 化, 假 膜 成 片 脱 落, 形 成 大 小 不 等, 形 状 不 规 则 的 地 图 状 溃 疡 ( 图 15-11), 溃 疡 多 较 浅 表, 很 少 穿 过 粘 膜 肌 层 经 过 适 当 治 疗 或 病 变 趋 向 愈 合 时, 肠 粘 膜 渗 出 物 和 坏 死 组 织 逐 渐 被 吸 收 排 出, 组 织 缺 损 经 周 围 健 康 组 织 再 生 后 得 以 修 复 浅 小 的 溃 疡 愈 合 后 瘢 痕 不 明 显, 深 而 较 大 者 可 形 成 浅 表 瘢 痕, 但 多 不 引 起 肠 狭 窄 细 菌 性 痢 疾 临 床 上, 由 于 毒 血 症 可 出 现 发 热 头 痛 乏 力 食 欲 减 退 等 全 身 中 毒 症 状 和 血 中 白 细 胞 增 多 ; 炎 症 刺 激 病 变 肠 管 蠕 动 亢 进 并 有 痉 挛, 引 起 阵 发 性 腹 痛 腹 泻 等 症 状 由 于 炎 症 刺 激 直 肠 壁 内 的 神 经 末 梢 和 肛 门 括 约 肌, 导 致 里 急 后 重 和 排 便 次 数 增 多 随 着 肠 道 炎 症 的 变 化, 病 程 最 初 为 稀 便 混 有 粘 液, 继 而 待 肠 内 容 物 排 尽 后 转 为 粘 液 脓 血 便, 偶 尔 排 出 片 状 假 膜 严 重 者, 由 于 腹 泻 大 便 次 数 频 繁 呕 吐 引 起 明 显 脱 水 电 解 质 紊 乱, 甚 至 休 克 急 性 菌 痢 的 自 然 病 程 一 般 为 1~2 周, 经 适 当 治 疗 大 多 痊 愈 并 发 症 如 肠 出 血 肠 穿 孔 少 见, 少 数 病 例 可 转 为 慢 性 2. 慢 性 细 菌 性 痢 疾 菌 痢 病 程 超 过 二 个 月 以 上 者 称 为 慢 性 菌 痢 多
由 急 性 菌 痢 转 变 而 来, 以 福 氏 菌 感 染 者 居 多 有 的 病 程 可 长 达 数 月 或 数 年, 在 此 期 间 随 患 者 全 身 及 局 部 抵 抗 力 的 波 动, 肠 道 病 变 此 起 彼 伏, 新 旧 并 存, 原 有 溃 疡 尚 未 愈 合, 新 的 溃 疡 又 形 成 由 于 组 织 的 损 伤 修 复 反 复 进 行, 导 致 慢 性 溃 疡 形 成, 边 缘 不 规 则, 粘 膜 常 过 度 增 生 而 形 成 息 肉 溃 疡 多 深 达 肌 层, 底 部 高 低 不 平, 有 肉 芽 组 织 和 瘢 痕 形 成 肠 壁 不 规 则 增 厚 变 硬, 严 重 的 病 例 可 致 肠 腔 狭 窄 临 床 上 可 呈 现 不 同 的 肠 道 症 状, 如 腹 痛 腹 胀 腹 泻 或 便 秘 与 腹 泻 交 替 出 现, 常 带 有 粘 液 或 少 量 脓 血 在 炎 症 加 剧 时, 临 床 上 可 出 现 急 性 菌 痢 的 症 状, 称 慢 性 菌 痢 急 性 发 作 少 数 慢 性 菌 痢 患 者 可 无 明 显 的 症 状 和 体 征, 但 大 便 培 养 持 续 阳 性, 成 为 慢 性 带 菌 者, 常 为 菌 痢 的 重 要 传 染 源 3. 中 毒 型 细 菌 性 痢 疾 该 型 的 特 征 为 起 病 急 骤 严 重 的 全 身 中 毒 症 状, 但 肠 道 病 变 和 临 床 症 状 常 不 明 显 多 见 于 2~7 岁 儿 童, 发 病 后 数 小 时 或 十 数 小 时 即 可 出 现 中 毒 性 休 克 或 呼 吸 衰 竭 而 致 死 亡 病 原 菌 常 为 毒 力 较 低 的 福 氏 或 宋 内 氏 痢 疾 杆 菌 毒 力 较 强 的 志 贺 氏 菌 引 起 者 少 见 本 型 肠 道 病 变 轻 微, 表 现 为 卡 他 性 肠 炎, 有 时 因 肠 壁 集 合 淋 巴 小 结 和 孤 立 淋 巴 小 结 滤 泡 增 生 肿 大, 而 呈 滤 泡 性 肠 炎 改 变 临 床 上 常 无 明 显 的 腹 痛 腹 泻 和 粘 液 脓 血 便, 但 全 身 中 毒 症 状 严 重, 如 高 烧 惊 厥 昏 迷, 以 及 呼 吸 衰 竭 和 循 环 衰 竭 等 症 状