B. 接 受 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 治 療 (TBI) 前 一 天 至 移 植 術 後 第 30 天 為 止 3 Acyclovir famciclovir 及 valaciclovir 除 上 述 特 別 規 定 外, 使 用 療 程 原 則 以 10 天 為 限, 口 服 注 射 劑 及 外 用 藥 膏 擇 一 使 用, 不 得 合 併 使 用 (95/6/1 100/7/1 101/5/1) 備 註 : 劃 線 部 份 為 新 修 訂 之 規 定 B. 接 受 高 劑 量 化 療 或 全 身 放 射 治 療 (TBI) 前 一 天 至 移 植 術 後 第 30 天 為 止 3 Acyclovir Famciclovir 及 valaciclovirt 除 上 述 特 別 規 定 外, 使 用 療 程 原 則 以 10 天 為 限, 口 服 注 射 劑 及 外 用 藥 膏 擇 一 使 用, 不 得 合 併 使 用 (95/6/1 100/7/1) 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 令 中 華 民 國 101 年 4 月 11 日 健 保 審 字 第 1010075126 號 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定, 並 自 中 華 民 國 一 百 零 一 年 五 月 一 日 生 效 附 修 正 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定 局 長 戴 桂 英 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 部 分 規 定 修 正 規 定 總 則 貳 病 歷 審 查 原 則 ( 三 ) 病 歷 審 查 處 理 原 則 : 2 (1) 中 醫 傷 科 應 敘 明 理 筋 推 拿 手 法 不 得 僅 記 載 推 拿 二 字, 針 灸 應 詳 細 註 明 穴 位, 未 依 規 定 載 明 者, 應 核 扣 診 察 費 (2) 如 針 灸 或 傷 科 處 置 不 當 或 異 常 之 案 件 應 核 扣 處 置 費 13129
第 一 部 醫 院 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 壹 全 民 健 康 保 險 非 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRGs) 案 件 審 查 注 意 事 項 一 一 般 原 則 : ( 二 十 七 ) 審 查 認 為 非 必 要 住 院, 且 其 相 關 診 療 檢 查 用 藥 等 亦 非 屬 必 需, 則 整 筆 醫 療 費 用 不 予 給 付 ( 二 十 八 ) 審 查 認 為 非 必 要 住 院, 但 其 相 關 診 療 檢 查 用 藥 等 全 部 或 部 分 仍 屬 必 需, 則 必 要 之 診 療 檢 查 用 藥 等 依 專 業 審 查 結 果 核 實 支 付 住 院 診 察 費 病 房 費 護 理 費 住 院 藥 事 服 務 費 全 數 核 刪, 改 以 門 診 診 察 費 及 門 診 藥 事 服 務 費 給 付 二 各 科 審 查 注 意 事 項 : ( 一 ) 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 1 門 診 部 分 審 查 原 則 : (4) 其 他 有 關 之 審 查 原 則 : 丑 刪 除 卯 刪 除 2 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : (2). 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之 第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 糞 血 液 生 化 檢 查 費 用, 累 計 項 次 數 達 規 定 次 數 時, 應 折 扣 之 規 定, 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 ( 二 ) 內 科 審 查 注 意 事 項 1 門 診 部 分 審 查 原 則 : (12) TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 : 乙 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估, 如 : 心 臟 肝 臟 腎 功 能 狀 態 之 描 述, 或 其 相 關 功 能 評 估 之 檢 驗 ( 查 ) 報 告 丙 宜 遵 守 以 低 劑 量 ( 例 :ACTOS 15mg) 為 起 始 劑 量 之 原 則, 再 逐 步 考 慮 增 加 劑 量 5 其 他 注 意 事 項 : (9) 經 皮 冠 狀 動 脈 擴 張 送 審 所 需 之 基 本 資 料 (97/5/1)(99/7/1) 甲 病 歷 記 錄 : 有 詳 細 之 病 人 病 史 身 體 檢 查 檢 驗 等 資 料 乙 非 侵 襲 性 心 肌 缺 氧 證 據 資 料 A 心 電 圖 B 24 小 時 心 電 圖 ( 有 嚴 重 心 律 不 整 或 心 肌 缺 氧 者 ) C 壓 力 測 試 (stress testing) (A) 運 動 心 電 圖 (B) 鉈 201 心 肌 灌 注 檢 查 13130
(C) 放 射 核 醫 心 臟 血 管 造 影 檢 查 (D) 超 音 波 心 臟 圖 (E) 其 他 壓 力 測 試 陽 性 反 應 者 註 : 乙 類 其 中 任 何 一 項 即 可 丙 提 供 心 導 管 PCI 施 術 資 料 如 術 前 及 術 後 病 灶 之 (a) 管 徑 之 改 變,(b) 最 後 病 灶 狹 窄 % 及 (c) 照 片 及 (d)pci 施 術 之 光 碟 片 (99/7/1) (17) 使 用 降 血 脂 藥 物 時, 請 依 規 定 檢 附 檢 驗 資 料 影 本 (97/5/1) (17-1) 降 血 脂 藥 物 審 查 原 則 : 甲 高 血 脂 用 藥 指 引 請 參 考 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 乙 針 對 高 TG( 三 酸 甘 油 脂 ) 之 治 療, 除 了 依 全 民 健 保 規 範 之 藥 品 使 用 原 則 之 外, 應 以 fibrate 類 為 首 選 降 血 脂 藥 丙 完 整 的 血 脂 檢 查 包 括 Total cholesterol LDL-C HDL-C Triglyceride, 其 中 LDL-C 不 宜 以 " 可 以 公 式 計 算 " 為 由 刪 減 (19) 刪 除 (27) 全 民 健 康 保 險 呼 吸 器 依 賴 患 者 整 合 性 照 護 前 瞻 性 支 付 方 式 試 辦 計 畫 審 查 重 點 : 壬 RCW( 呼 吸 照 護 病 房 階 段 ) 審 查 原 則 如 附 表 (28) 結 核 病 案 件 之 審 查 原 則 : 戊 依 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 所 訂 之 結 核 病 診 治 指 引 規 定 為 審 查 原 則 (29) 透 析 治 療 造 管 及 植 管 之 執 行 時 機 : 乙 血 液 透 析 部 分 : A 暫 時 性 導 管 : (A) 暫 時 性 導 管 之 定 義 : 包 含 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 )(69006C) 及 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 - 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 (69039B) (B) 暫 時 性 導 管 之 時 機 : 重 度 腎 衰 竭 定 義 為 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min 或 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 尿 毒 併 發 症 者 : a 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 b 心 包 膜 炎 c 出 血 傾 向 d 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 e 藥 物 難 以 控 制 之 高 血 鉀 f 藥 物 難 以 控 制 之 嚴 重 酸 血 症 g 藥 物 難 以 控 制 之 噁 心 嘔 吐 h 惡 病 體 質 (cachexia) i 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 13131
若 不 符 上 述 狀 況, 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記 載 並 呈 現 必 須 使 用 暫 時 性 導 管 之 理 由 B 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序 a 血 管 通 路 以 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 (69032C) 為 首 選 b 若 以 上 兩 種 瘻 管 無 法 做 成 時, 可 以 植 入 動 靜 脈 造 廔 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 )(69034C) 作 為 血 管 通 路 c 無 法 做 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管 植 入 者 可 選 擇 植 入 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 - 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 (69039B)) 或 將 病 人 轉 至 腹 膜 透 析 治 療 丙 腹 膜 透 析 部 分 : A 植 入 腹 膜 透 析 導 管 之 時 機 : 預 期 開 始 長 期 腹 膜 透 析 前 至 少 兩 週 或 以 上 (31) 診 斷 睡 眠 呼 吸 中 止 之 檢 查, 睡 眠 多 項 生 理 檢 查 (17008B) 不 得 另 行 申 報 57018B 脈 動 式 或 耳 垂 式 血 氧 飽 和 監 視 器 (35) 新 鮮 冷 凍 血 漿 (FFP) 及 冷 凍 血 漿 (FP) 的 使 用 應 符 合 適 應 症, 使 用 於 白 蛋 白 低 下 時 的 營 養 補 充, 宜 予 審 查 核 刪 ( 三 ) 外 科 審 查 注 意 事 項 2 傷 口 之 處 置 換 藥 之 審 查 原 則 : (3) 燒 傷 住 院 病 患 之 傷 口 處 理 : 甲 第 一 次 以 48014C 至 48017B 48029B 48030B 給 付, 第 二 次 以 48018C 至 48021B 48031B 48032B 給 付, 並 應 以 每 十 五 日 為 單 位, 逐 漸 以 較 低 之 次 一 面 積 項 目 申 報, 若 有 特 殊 情 況, 須 持 續 實 施 燒 傷 換 藥 者, 應 附 病 患 照 片 憑 核 乙 一 天 超 過 二 次 ( 含 ) 以 上, 應 詳 加 說 明 (4) 未 設 置 燒 傷 中 心, 燒 傷 病 房 之 特 約 住 診 醫 院, 申 報 48014C 至 48021B 48029B 至 48032B 項, 超 過 二 天 應 檢 附 病 患 照 片 憑 核, 否 則 以 一 般 換 藥 給 付 3 刪 除 7 顯 微 血 管 游 離 瓣 手 術 (62032B 至 62038B) 須 同 時 取 得 不 同 部 位 之 游 離 皮 瓣 肌 肉 骨 骼 時, 以 主 手 術 給 付 14 尿 毒 症 病 人 行 動 靜 脈 廔 管 成 形 術, 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序, 請 參 照 內 科 審 查 注 意 事 項 17 神 經 斷 裂 吻 合 術 之 申 報 原 則 : (1) 刪 除 36 刪 除 41 周 邊 血 管 杜 卜 勒 氏 血 流 測 定 (18008C) 之 適 應 症 : 13132
42 RH(D) 型 檢 查 (11003C) 之 適 應 症, 依 中 華 民 國 輸 血 學 會 左 列 建 議 辦 理 為 原 則 : (1) 輸 血 前 檢 查 及 產 科 病 人 RH(D) 型 檢 查, 宜 依 現 行 支 付 標 準 規 定 辦 理 43 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 (75401B) 超 音 波 導 引 ( 為 組 織 切 片, 抽 吸 注 射 等 ) (19007B) 之 區 別 : (1) 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 (75401B), 需 於 手 術 室 執 行, 執 行 全 身 麻 醉, 包 含 採 微 創 腹 腔 鏡 手 術, 剖 腹 探 查 施 行 擴 創 術 引 流, 並 取 得 檢 體 做 細 菌 培 養 或 細 胞 學 檢 查 及 檢 附 相 關 報 告 (2) 刪 除 (3) 超 音 波 導 引 下 組 織 切 片 (19007B), 需 為 得 知 腫 瘤 或 病 變 之 病 理 結 果, 使 用 切 片 針 於 超 音 波 指 引 下 或 為 引 流 腹 內 膿 瘍, 至 體 內 取 得 組 織, 並 於 申 報 費 用 時 應 檢 附 病 理 ( 細 胞 學 ) 檢 查 報 告 或 細 菌 培 養 報 告 45 隱 睪 症 合 併 開 放 性 腹 膜 鞘 狀 突 時, 仍 應 以 隱 睪 丸 固 定 術 (78607C) 申 報 52 內 痔 結 紮 手 術 (74417C) 之 審 查 原 則 : (1) 應 檢 具 手 術 同 意 書 及 正 式 手 術 記 錄 (2) 施 行 內 痔 結 紮 手 術 兩 次 時 間 至 少 應 間 隔 二 星 期 以 上 (3) 一 年 內 ( 自 第 1 次 施 行 時 間 起 算 ) 最 多 不 超 過 四 次, 仍 有 反 覆 發 作 者, 應 評 估 是 否 接 受 手 術 切 除 (4) 刪 除 57 尿 毒 症 患 者 若 於 同 一 院 所 3 個 月 內 再 次 施 行 血 管 整 形 術 (33074B), 第 2 次 ( 含 ) 以 後 之 血 管 整 形 術 加 強 審 查 貳 全 民 健 康 保 險 住 院 診 斷 關 聯 群 (Tw-DRG) 案 件 審 查 注 意 事 項 二 個 別 DRG 審 查 注 意 事 項 MDC8 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG20901 髖 關 節 再 置 換 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT WITH CC) DRG20902 髖 關 節 再 置 換 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF HIP REPLACEMENT WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 應 至 少 符 合 下 列 任 一 項 : 7 骨 質 疏 鬆 併 有 病 理 性 骨 折, 常 導 致 該 部 位 一 再 脫 臼 或 骨 折 8 因 植 入 物 ( 金 屬..) 引 起 個 人 體 質 反 應 不 良 (Hypersensitivity), 必 須 再 更 換 者 13133
DRG20907 膝 關 節 再 置 換 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT WITH CC) DRG20908 膝 關 節 再 置 換 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (REVISION OF KNEE REPLACEMENT WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 二 ) 入 院 或 主 手 術 ( 處 置 ) 之 適 當 性 : 適 應 症 應 至 少 符 合 一 項 : 7 骨 質 疏 鬆 併 有 病 理 性 骨 折, 常 導 致 該 部 位 一 再 脫 臼 或 骨 折 8 因 植 入 物 ( 金 屬..) 引 起 個 人 體 質 反 應 不 良 (Hypersensitivity), 必 須 再 更 換 者 DRG21002 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT, AGE 18 WITH CC) DRG21003 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 有 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE, HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT, AGE 18 WITH CC) DRG21102 主 或 次 診 斷 為 感 染 之 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (HIP AND FEMUR PROCEDURES WITH PDX OR SDX OF INFECTION, EXCEPT MAJOR JOINT, AGE 18 WITHOUT CC) DRG21103 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 髖 及 股 骨 手 術, 下 肢 關 節 除 外, 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,HIP AND FEMUR PROCEDURES EXCEPT MAJOR JOINT, AGE 18 WITHOUT CC) DRG21904 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 下 肢 及 肱 骨 手 術, 髖 足 及 股 骨 除 外 (2), 年 齡 大 於 等 於 18 歲, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,LOWER EXTREMITY AND HUMERUS PROCEDURES EXCEPT HIP, FOOT, FEMUR(2) AGE 18 WITHOUT CC) DRG22404 閉 鎖 性 骨 折 及 其 他 骨 骼 肌 肉 系 統 及 結 締 組 織 之 疾 病 與 疾 患, 其 他 肩 肘 或 上 肢 手 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (CLOSE FRACTURE AND OTHER DISEASES AND DISORDERS OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM AND CONNECTIVE TISSUE,SHOULDER, ELBOW OR FOREARM PROCEDURES WITHOUT CC) 13134
審 查 原 則 : ( 一 ) 診 斷 之 正 確 性 : 1 應 檢 附 下 列 資 料 : (1) 骨 折 部 位 正 面 及 側 面 之 影 像 2 刪 除 MDC6 消 化 系 統 之 疾 病 與 疾 患 審 查 注 意 事 項 DRG16401 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16501 複 雜 診 斷 之 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16402 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16502 複 雜 診 斷 之 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITH COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16601 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16701 單 純 性 腹 腔 鏡 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) DRG16602 單 純 性 闌 尾 切 除 術, 有 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITH CC) DRG16702 單 純 性 闌 尾 切 除 術, 無 合 併 症 或 併 發 症 (APPENDECTOMY WITHOUT COMPLICATED PRINCIPAL DIAGNOSIS WITHOUT CC) 審 查 原 則 : ( 三 ) 出 院 狀 態 : 本 項 DRG 個 案 在 出 院 時, 應 符 合 下 列 出 院 狀 況 : 3 傷 口 如 有 引 流 管 留 置, 其 滲 液 無 惡 臭 及 膿 樣 物, 出 院 當 日 要 明 確 描 述 記 錄 於 病 歷 內, 並 可 在 門 診 持 續 觀 察 和 拔 管 子 者 13135
第 二 部 西 醫 基 層 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 一 家 庭 醫 學 科 審 查 注 意 事 項 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : (12) 刪 除 ( 二 ) 門 診 部 分 審 查 注 意 事 項 : 2 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 一 節 之 第 一 項 至 第 四 項 中 的 尿 糞 血 液 生 化 檢 查 費 用, 累 計 項 次 數 達 規 定 次 數 時, 應 折 扣 之 規 定, 審 查 時 須 注 意 有 無 確 實 執 行 二 內 科 審 查 注 意 事 項 ( 一 ) 門 診 部 分 審 查 原 則 : 11 TZD(thiazolidinedione) 類 藥 物 使 用 原 則 : (2) 使 用 前 後 應 有 病 患 用 藥 安 全 評 估, 如 : 心 臟 肝 臟 腎 功 能 狀 態 之 描 述, 或 其 相 關 功 能 評 估 之 檢 驗 ( 查 ) 報 告 (3) 宜 遵 守 以 低 劑 量 ( 例 :ACTOS 15mg) 為 起 始 劑 量 之 原 則, 再 逐 步 考 慮 增 加 劑 量 ( 五 ) 其 他 注 意 事 項 : 12 刪 除 18 結 核 病 案 件 之 審 查 原 則 : (4) 依 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 所 訂 之 結 核 病 診 治 指 引 規 定 為 審 查 原 則 19 透 析 治 療 造 管 及 植 管 之 執 行 時 機 : (2) 血 液 透 析 部 分 : 甲 暫 時 性 導 管 : (A) 暫 時 性 導 管 之 定 義 : 包 含 血 液 透 析 用 之 血 管 插 管 ( 自 靜 脈 到 靜 脈 )(69006C) 及 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 - 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 (69039B) (B) 暫 時 性 導 管 之 時 機 : 重 度 腎 衰 竭 定 義 為 肌 酸 酐 清 除 率 (CCr) 小 於 15 ml/min 或 肌 酸 酐 (Cr) 大 於 6.0 mg/dl, 且 伴 有 下 列 任 何 一 種 尿 毒 併 發 症 者 : a 心 臟 衰 竭 或 肺 水 腫 b 心 包 膜 炎 c 出 血 傾 向 d 神 經 症 狀 : 意 識 障 礙, 抽 搐 或 末 稍 神 經 病 變 e 藥 物 難 以 控 制 之 高 血 鉀 f 藥 物 難 以 控 制 之 嚴 重 酸 血 症 g 藥 物 難 以 控 制 之 噁 心 嘔 吐 h 惡 病 體 質 (cachexia) 13136
i 重 度 氮 血 症 (BUN > 100 mg/dl) 若 不 符 上 述 狀 況, 醫 師 應 於 病 歷 中 詳 細 記 載 並 呈 現 必 須 使 用 暫 時 性 導 管 之 理 由 乙 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序 A 血 管 通 路 以 末 稍 血 管 修 補 及 吻 合 術 (69032C) 為 首 選 B 若 以 上 兩 種 瘻 管 無 法 做 成 時, 可 以 植 入 動 靜 脈 造 廔 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 )(69034C) 作 為 血 管 通 路 c 無 法 做 自 體 動 靜 脈 瘻 管 或 人 工 血 管 植 入 者 可 選 擇 植 入 固 定 式 中 心 靜 脈 導 管 ( 治 療 性 導 管 植 入 術 - 希 克 曼 氏 導 管 植 入 術 (47059B) 或 內 頸 靜 脈 切 開, 永 久 導 管 放 置 術 (69039B)) 或 將 病 人 轉 至 腹 膜 透 析 治 療 (3) 腹 膜 透 析 部 分 : 甲 植 入 腹 膜 透 析 導 管 之 時 機 : 預 期 開 始 長 期 腹 膜 透 析 前 至 少 兩 週 或 以 上 ( 八 ) 降 血 脂 藥 物 審 查 原 則 : 3 完 整 的 血 脂 檢 查 包 括 Total cholesterol LDL-C HDL-C Triglyceride, 其 中 LDL-C 不 宜 以 " 可 以 公 式 計 算 " 為 由 刪 減 三 外 科 審 查 注 意 事 項 ( 三 ) 刪 除 ( 十 ) 尿 毒 症 病 人 行 動 靜 脈 廔 管 成 形 術, 永 久 性 血 管 通 路 形 式 之 選 擇 與 優 先 順 序, 請 參 照 內 科 審 查 注 意 事 項 ( 二 十 六 ) 周 邊 血 管 杜 卜 勒 氏 血 流 測 定 (18008C) 之 適 應 症 : ( 二 十 七 ) RH(D) 型 檢 查 (11003C) 之 適 應 症, 依 中 華 民 國 輸 血 學 會 左 列 建 議 辦 理 為 原 則 : 1 輸 血 前 檢 查 及 產 科 病 人 RH(D) 型 檢 查, 宜 依 現 行 支 付 標 準 規 定 辦 理 ( 二 十 九 ) 隱 睪 症 合 併 開 放 性 腹 膜 鞘 狀 突 時, 仍 應 以 隱 睪 丸 固 定 術 (78607C) 申 報 ( 三 十 八 ) 內 痔 結 紮 手 術 (74417C) 之 審 查 原 則 : 1 應 檢 具 手 術 同 意 書 及 正 式 手 術 記 錄 2 施 行 內 痔 結 紮 手 術 兩 次 時 間 至 少 應 間 隔 二 星 期 以 上 3 一 年 內 ( 自 第 1 次 施 行 時 間 起 算 ) 最 多 不 超 過 四 次, 仍 有 反 覆 發 作 者, 應 評 估 是 否 接 受 手 術 切 除 4 刪 除 第 四 部 中 醫 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 三 中 藥 之 使 用 依 全 民 健 康 保 險 中 藥 用 藥 品 項 表 所 收 載 為 範 圍, 係 以 行 政 院 衛 生 署 核 准 經 由 G.M.P. 中 藥 濃 縮 廠 製 造 之 調 劑 專 用 及 須 由 醫 師 ( 中 醫 師 ) 處 方 使 用 之 濃 縮 中 藥 為 限 ; 複 方 濃 縮 中 藥 之 使 用 並 應 用 列 屬 行 政 院 衛 生 署 整 編 之 臨 床 常 用 中 藥 方 劑 標 準 處 方 13137
五 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 同 一 診 斷 需 連 續 治 療 者, 主 治 醫 師 應 親 自 執 行 並 得 視 保 險 對 象 病 情 需 要, 同 一 療 程 取 一 次 卡 號, 最 多 可 酌 予 治 療 六 次 並 僅 申 報 一 次 診 察 費 七 治 療 次 數 已 逾 所 需 療 程 者, 如 急 性 腰 痛 或 急 性 肌 肉 關 節 疼 痛, 治 療 逾 一 個 月 以 上, 其 超 過 療 程 部 分, 加 強 審 查 如 未 詳 實 記 載 病 況 療 效 原 因 者, 應 核 扣 診 察 費 ; 如 處 置 不 當 或 異 常 之 案 件 應 核 扣 處 置 費 十 四 刪 除 13138
附 表 呼 吸 照 護 病 房 階 段 ( 包 括 一 般 病 房 之 呼 吸 器 依 賴 病 患 ) 審 查 原 則 審 查 面 向 記 錄 品 質 方 面 : 審 視 病 程 紀 錄 (Progress Note) 護 理 紀 錄 呼 吸 治 療 紀 錄 (RT Sheet) 及 生 命 跡 象 紀 錄 (TPR Sheet) 等 內 容 記 載 完 整 性, 一 致 性 及 個 別 性 醫 療 照 護 品 質 方 面 : 審 視 醫 療 診 斷 正 確 性, 是 否 有 針 對 呼 吸 衰 竭 之 病 因 且 依 治 療 目 標 給 予 合 適 之 治 療 與 照 護 呼 吸 器 照 護 計 畫 及 執 行 品 質 方 面 : 依 治 療 目 標 訂 定 呼 吸 照 護 計 劃 及 執 行 品 質 審 查 原 則 1. RCW 每 日 應 依 病 況 變 化 至 少 有 1 次 完 整 的 病 程 紀 錄 及 3 次 完 整 的 護 理 紀 錄 2. 病 程 紀 錄 應 包 含 呼 吸 型 態 評 估 設 定, 並 依 變 化 詳 載 原 因 處 理 方 式 及 病 人 反 應 3. 相 關 之 檢 查 檢 驗, 應 有 詳 實 之 紀 錄 與 判 讀 1. 一 般 醫 療 照 護 品 質 (1) 突 發 狀 況 急 性 病 變 慢 性 病 變 等 處 置 合 理 性 2. 每 月 至 少 執 行 一 次 呼 吸 相 關 之 醫 療 照 護 品 質 評 估 (1) 呼 吸 系 統 之 完 整 評 估 (2) 評 估 及 訂 定 病 患 之 醫 療 目 標 : (a) 仍 屬 呼 吸 器 困 難 脫 離 (b) 為 呼 吸 器 依 賴 病 患 ( 應 述 明 呼 吸 器 依 賴 之 判 斷 及 評 估 方 式 ) 3. 呼 吸 器 病 人 生 活 品 質 : (1) 定 期 之 營 養 之 評 估 監 測 及 介 入 (2) 特 定 病 患 之 吞 嚥 語 言 溝 通 互 動 之 教 導 及 成 效 (3) 特 定 病 患 之 床 邊 復 健 1. 應 評 估 病 患 仍 需 使 用 呼 吸 器 之 原 因, 擬 定 照 護 目 標 2. 對 加 強 呼 吸 器 脫 離 患 者, 應 執 行 (a) 依 個 案 制 訂 合 理 之 呼 吸 訓 練 及 呼 吸 器 脫 離 計 畫 (b) 對 困 難 脫 離 的 病 患, 應 探 究 其 失 敗 原 因 並 盡 可 能 矯 正 之 (c) 無 法 脫 離 呼 吸 器 主 要 原 因 是 否 已 排 除 (d) 呼 吸 器 病 人 治 療 計 畫 妥 適 : 病 人 每 兩 週 有 進 行 呼 吸 器 脫 離 之 再 評 估, 提 供 適 當 之 呼 13139
吸 訓 練, 對 於 病 情 穩 定 無 法 脫 離 呼 吸 器 患 者 提 供 居 家 照 護 之 評 估 3. 對 呼 吸 器 依 賴 患 者 應 有 妥 善 之 照 護 計 劃 行 政 院 衛 生 署 中 央 健 康 保 險 局 令 中 華 民 國 101 年 4 月 11 日 健 保 審 字 第 1010075128 號 修 正 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 - 第 14 章 眼 科 製 劑 Ophthalmic preparations 14.9 其 他 Miscellaneous 部 分 給 付 規 定, 並 自 中 華 民 國 一 百 零 一 年 五 月 一 日 生 效 附 修 正 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 - 第 14 章 眼 科 製 劑 Ophthalmic preparations 14.9 其 他 Miscellaneous 給 付 規 定 局 長 戴 桂 英 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 修 正 規 定 第 14 章 眼 科 製 劑 Ophthalmic preparations 14.9 其 他 Miscellaneous ( 自 101 年 5 月 1 日 生 效 ) 修 正 後 給 付 規 定 原 給 付 規 定 14.9.2. Ranibizumab( 如 Lucentis 10mg/mL 14.9.2. Ranibizumab( 如 Lucentis 10mg/mL solution for injection)(100/1/1 solution for injection)(100/1/1) 101/5/1)( 附 表 二 十 九 ) 1 限 用 於 50 歲 以 上 血 管 新 生 型 ( 濕 1 限 用 於 血 管 新 生 型 ( 濕 性 ) 年 齡 相 性 ) 年 齡 相 關 性 黃 斑 部 退 化 病 變 關 性 黃 斑 部 退 化 病 變 (AMD) (AMD) 2 限 眼 科 專 科 醫 師 使 用 2 限 眼 科 專 科 醫 師 使 用 3 限 病 眼 最 佳 矯 正 視 力 於 0.05~0.5 之 3 限 病 眼 最 佳 矯 正 視 力 於 0.05~0.5 之 間 間 4 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 4 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 申 請 時 需 檢 附 一 個 月 內 有 效 之 fluorescein 需 檢 附 一 個 月 內 有 效 之 fluorescein angiography(fag),optical angiography(fag),optical coherence tomography(oct), 矯 coherence tomography(oct), 矯 正 視 力 及 眼 底 彩 色 照 片 若 有 需 要 正 視 力 及 眼 底 彩 色 照 片 若 有 需 要 13140