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102 年 度 產 後 護 理 機 構 督 導 考 核 評 量 表 機 構 名 稱 : 督 考 日 期 : 年 月 日 評 量 項 目 一 行 政 管 理 (5 項 ) 1.1 產 婦 嬰 兒 1. 產 婦 嬰 兒 ( 法 定 代 理 人 ) 與 機 構 間 簽 訂 保 障 雙 ( 法 定 代 方 權 益 及 義 務 之 契 約, 並 符 合 產 後 護 理 機 構 及 理 人 ) 與 機 坐 月 子 中 心 定 型 化 契 約 應 記 載 及 不 得 記 載 事 構 間 簽 訂 項 保 障 雙 方 2. 核 章 齊 全 權 益 及 義 3. 備 有 一 式 兩 份, 讓 產 婦 或 家 屬 留 存 務 之 契 約 1.2 依 據 衛 生 局 1. 符 合 當 地 政 府 公 告 之 收 費 標 準, 無 超 額 收 費 核 定 之 收 2. 張 貼 收 費 項 目 及 金 額 於 明 顯 可 見 之 處 費 標 準 收 費 1.3 無 推 銷 或 出 售 瘦 身 美 容 奶 粉 藥 品 等 相 關 產 品 1. 機 構 沒 有 放 置 或 張 貼 瘦 身 美 容 配 方 奶 藥 品 等 相 關 產 品 及 宣 傳 單 張 或 海 報 2. 機 構 訂 有 禁 止 廠 商 進 入 推 銷 相 關 產 品 之 措 施 3. 機 構 或 工 作 人 員 無 推 銷 或 出 售 瘦 身 美 容 配 方 奶 藥 品 等 相 關 產 品 1.4 病 歷 管 理 1. 病 歷 格 式 編 排 有 序 2. 病 歷 紀 錄 有 完 整 簽 章 及 日 期 ( 簽 名 必 須 為 全 名 且 可 辨 識 ) 3. 訂 有 病 歷 管 理 辦 法 ( 至 少 包 括 編 碼 排 列 歸 檔 調 閱 查 核 機 制 及 保 存 ) 4. 病 歷 紀 錄 有 專 人 負 責 管 理 5. 病 歷 管 理 定 期 檢 討 必 要 時 予 以 修 正 1.5 意 見 反 映 管 道 1.6.1 顧 客 及 工 作 人 員 意 見 反 映 管 1. 於 公 開 處 設 置 意 見 箱 且 上 鎖 2. 訂 有 顧 客 及 工 作 人 員 意 見 反 映 處 理 流 程 及 辦 法 道 3. 明 確 告 知 產 婦 及 工 作 人 員 對 機 構 意 見 反 映 管 道 4. 專 人 負 責 處 理 顧 客 及 工 作 人 員 反 映 並 有 紀 錄 5. 機 構 對 顧 客 及 工 作 人 員 反 映 進 行 檢 討 分 析 追 蹤 與 改 善 並 有 紀 錄

二 安 全 環 境 (3 項 ) 2.1 訪 客 陪 客 管 1. 機 構 訂 有 訪 客 陪 客 作 業 管 理 規 範, 並 張 貼 於 機 構 理 作 業 及 明 顯 之 處 維 護 母 嬰 2. 機 構 訂 有 嬰 兒 辨 識 ( 如 手 / 腳 圈 ) 出 入 嬰 兒 室 安 全 措 施 之 流 程 管 控 防 止 母 嬰 跌 落 等 措 施 以 具 體 維 護 母 嬰 安 全 3. 工 作 人 員 知 道 如 何 執 行 訪 客 作 業 管 理 規 範 及 嬰 兒 安 全 措 施 4. 產 婦 有 被 告 知 訪 客 陪 客 作 業 管 理 規 範 嬰 兒 辨 識 ( 如 手 / 腳 圈 ) 感 染 控 制 預 防 措 施 等 5. 定 期 檢 討 必 要 時 予 以 修 正 2.2 緊 急 災 害 應 1. 逃 生 路 線 順 暢 且 無 障 礙 物 變 演 練 ( 如 2. 機 構 每 年 舉 辦 緊 急 災 害 應 變 演 練 一 次, 並 有 書 面 火 災 與 地 或 照 片 紀 錄 可 查 震 等 ) 3. 機 構 訂 有 緊 急 災 害 應 變 措 施 計 畫 4. 工 作 人 員 清 楚 了 解 緊 急 災 害 應 變 處 理 流 程, 並 能 5. 定 期 檢 討 必 要 時 予 以 修 正 2.3 意 外 事 件 的 預 防 與 處 理 1. 訂 有 下 列 意 外 事 件 的 預 防 處 理 流 程 與 規 範 :(1) 跌 倒 和 暈 倒 ;(2) 燙 傷 ;(3) 自 殺 ;(4) 財 物 失 竊 ; (5) 暴 力 事 件 ;(6) 火 災 2. 工 作 人 員 熟 悉 作 業 流 程 3. 有 意 外 事 件 通 報 紀 錄 4. 機 構 對 意 外 事 件 進 行 檢 討 分 析 追 蹤 與 改 善 並 有 紀 錄 三 感 染 控 制 (4 項 ) 3.1 感 染 控 制 機 1. 訂 有 感 染 控 制 預 防 措 施 突 發 事 件 處 理 作 業 流 制 程 洗 手 標 準 作 業 流 程 工 作 人 員 及 住 民 體 溫 監 測 作 業 流 程 ( 含 外 包 工 作 人 員 ) 及 不 明 原 因 發 燒 人 員 之 處 理 機 制 2. 配 合 疾 病 管 制 局 人 口 密 集 機 構 傳 染 病 監 視 作 業 之 登 錄 3. 每 季 進 行 感 染 事 件 之 分 析 檢 討 4. 對 異 常 狀 況 有 完 善 的 處 理 措 施 及 追 蹤 改 善 紀 錄

3.2 手 部 衛 生 之 遵 從 性 3.3 設 置 嬰 兒 隔 離 觀 察 室 及 使 用 情 形 3.4 工 作 人 員 定 期 健 康 檢 查 1. 洗 手 設 備 之 位 置 ( 包 括 酒 精 性 乾 洗 手 液 ) 及 數 量 ( 每 6-8 床 應 設 置 一 個 ) 符 合 實 際 需 要 2. 護 理 人 員 及 照 顧 人 員 確 實 執 行 洗 手 技 術, 包 括 :(1) 接 觸 產 婦 之 前 ;(2) 執 行 無 菌 技 術 操 作 之 前 ;(3) 有 接 觸 產 婦 體 液 風 險 之 後 ;(4) 接 觸 產 婦 之 後 ;(5) 接 觸 產 婦 周 遭 環 境 之 後 ;(6) 接 觸 嬰 兒 前 ;(7) 接 觸 嬰 兒 後 3. 設 有 手 部 衛 生 遵 從 性 有 管 控 與 查 核 機 制 4. 確 實 執 行 手 部 衛 生 遵 從 性 有 管 控 與 查 核 並 有 紀 錄 1. 設 有 獨 立 空 間 之 隔 離 觀 察 室, 並 有 洗 手 台 或 乾 洗 手 液 2. 隔 離 觀 察 室 有 獨 立 空 調 及 獨 立 出 入 口 3. 有 隔 離 觀 察 室 使 用 規 定 4. 訂 有 呼 吸 道 腸 胃 道 皮 膚 性 感 染 等 項 目 的 隔 離 標 準 作 業 流 程, 並 依 個 案 需 求, 提 供 合 宜 的 照 護 技 術 1. 機 構 有 工 作 人 員 最 近 一 年 內 健 康 檢 查 結 果 ( 結 果 需 由 醫 師 做 判 讀 簽 章 ) 其 中 肺 結 核 檢 查 報 告 值 ( 胸 部 X 光 ) 必 須 為 正 常 2. 其 他 檢 查 項 目 如 有 異 常 者, 應 有 追 蹤 輔 導 紀 錄 3. 到 職 未 滿 一 個 月 之 新 進 人 員, 已 完 成 健 檢 ( 尚 未 有 檢 驗 結 果, 視 同 已 辦 理 ) 4. 廚 工 / 廚 師 健 康 檢 查 另 需 包 含 A 型 肝 炎 傷 寒 桿 菌 痢 疾 及 阿 米 巴 痢 疾 四 品 質 管 理 (3 項 ) 4.1 工 作 手 冊 1. 訂 有 機 構 負 責 人 護 理 長 護 理 師 ( 士 ) 照 顧 人 員 行 政 人 員 廚 工 清 潔 人 員 之 工 作 職 責 及 作 業 規 範 ( 依 照 機 構 內 的 所 有 人 員 ) 2. 訂 有 工 作 常 規 標 準 作 業 流 程 : 出 入 住 標 準 作 業 急 救 預 防 感 染 3. 工 作 人 員 依 工 作 常 規 標 準 作 業 流 程 確 實 執 行, 並 與 現 況 符 合 4. 定 期 檢 討 必 要 時 予 以 修 正

4.2 建 立 品 質 監 1. 訂 有 品 質 監 測 指 標 項 目 包 括 : (1) 嬰 兒 辨 識 正 確 測 指 標 項 率 ;(2) 紅 臀 發 生 率 ;(3) 乳 腺 炎 發 生 率 ;(4) 哺 乳 目 並 落 實 指 導 正 確 率 ;(5) 紀 錄 完 整 率 等 執 行 2. 所 推 動 的 品 質 監 測 指 標 皆 有 監 測 紀 錄 ( 至 少 執 行 三 項 ) 3. 所 推 動 的 品 質 監 測 指 標 皆 有 監 測 紀 錄 ( 執 行 五 項 ) 4. 異 常 事 件 通 報 分 析 檢 討 與 改 善 4.3 建 立 品 質 管 1. 有 專 人 負 責 品 質 管 理 業 務 理 機 制 2. 訂 有 年 度 品 質 管 理 計 畫, 包 括 品 質 監 測 項 目 指 標 閾 值 監 測 頻 率 3. 針 對 監 測 結 果 進 行 檢 討 分 析, 提 出 具 體 改 善 措 施 並 紀 錄 4. 針 對 各 項 監 測 指 標 之 監 測 結 果 進 行 上 下 年 度 延 續 性 的 檢 討 5. 依 機 構 需 求 發 展 監 測 指 標 五 人 員 管 理 及 教 育 (3 項 ) 5.1 新 進 人 員 訓 1. 訂 有 新 進 人 員 訓 練 計 畫 練 與 評 核 2. 訓 練 內 容 應 包 括 : 機 構 宗 旨 理 念 與 目 標 人 事 規 章 工 作 人 員 職 責 與 權 益 勞 工 安 全 倫 理 規 範 作 業 規 範 及 基 本 技 術 等 訓 練 計 畫 3. 訂 有 訓 練 計 畫 時 程 及 指 導 者 等 規 範 4. 有 評 核 學 習 效 果 之 機 制 與 紀 錄 5. 訓 練 資 料 建 立 檔 案, 提 供 工 作 人 員 學 習 6. 定 期 考 核 工 作 人 員 包 括 工 作 態 度 尊 重 與 維 護 產 婦 隱 私 專 業 知 能 等 6. 定 期 檢 討 必 要 時 予 以 修 正 5.2 工 作 人 員 在 1. 訂 有 工 作 人 員 年 度 在 職 教 育 訓 練 計 畫 職 教 育 訓 2. 鼓 勵 工 作 人 員 參 與 機 構 外 各 類 教 育 之 訓 練 措 施 練 制 度 3. 派 訓 人 員 須 於 機 構 內 報 告 分 享, 並 有 紀 錄 4. 辦 理 業 務 研 討 會 或 個 案 報 告 讀 書 報 告 品 質 管 控 等 討 論 會 5. 機 構 負 責 人 每 年 接 受 行 政 或 品 質 管 理 教 育 訓 練 至 少 四 小 時 ; 護 理 人 員 每 年 內 接 受 2 小 時 感 染 控 制 教 育 訓 練 其 他 工 作 人 員 50% 以 上, 每 年 至 少 接 受 2 小 時 感 染 控 制 教 育 訓 練 ; 護 理 人 員 80% 以 上 每 年 皆 接 受 八 小 時 含 母 嬰 親 善 醫 療 院 所 母 乳 哺 育 之 專 業 訓 練 及 機 構 外 婦 或 嬰 幼 相 關 研 習 課 程

5.3 工 作 人 員 接 1. 護 理 人 員 至 少 1/3 具 有 新 生 兒 高 級 救 命 術 或 小 兒 受 急 救 訓 高 級 救 命 術 證 照, 且 證 照 在 有 效 期 內 練 2. 工 作 人 員 80% 具 有 急 救 相 關 訓 練 證 照, 且 證 照 在 有 效 期 內 3. 護 理 人 員 至 少 1/2 以 上 具 有 新 生 兒 高 級 救 命 術 或 小 兒 高 級 救 命 術 證 照, 且 證 照 在 有 效 期 內 4. 工 作 人 員 皆 具 有 急 救 相 關 訓 練 證 照, 且 證 照 在 有 效 期 內 5. 護 理 人 員 皆 具 有 新 生 兒 高 級 救 命 術 或 小 兒 高 級 救 命 術 證 照, 且 證 照 在 有 效 期 內 六 餐 飲 與 營 養 (3 項 ) 6.1 廚 房 衛 生 自 設 廚 房 機 構 : ( 機 構 自 1. 調 理 場 所 與 設 施 維 持 清 潔, 無 油 垢 髒 亂 等 情 設 或 伙 食 形, 垃 圾 分 類 加 蓋, 廚 餘 處 理 完 善, 無 異 味 外 訂 ) 蚊 蟲 ; 食 物 調 理 保 溫 冷 藏 (7 以 下 ) 及 冷 凍 (-18 以 下 ) 設 備 功 能 正 常 2. 食 品 製 備 過 程 符 合 衛 生, 避 免 交 叉 汙 染 3. 生 熟 食 分 開 貯 存 4. 定 期 檢 查 廚 房 餐 廳 之 工 作 環 境 設 備 與 工 作 人 員, 並 備 有 紀 錄 伙 食 外 訂 機 構 : 1. 與 供 應 廠 商 訂 有 合 約, 且 在 有 效 期 限 內 2. 廚 餘 處 理 完 善 3. 食 材 來 源 應 有 進 貨 單 據, 肉 品 應 向 CAS 廠 商 購 買 4. 機 構 提 出 供 應 膳 食 之 餐 廳 廚 房 或 公 司 建 立 之 自 主 衛 生 管 理 制 度 並 有 紀 錄 5. 定 期 抽 查 伙 食 外 訂 機 構 6. 供 應 廠 商 有 GHP( 食 品 良 好 衛 生 規 範 ) HACCP ( 危 害 分 析 重 要 管 制 點 ) 或 出 具 近 兩 年 內 衛 生 單 位 稽 查 合 格 證 明 6.2 奶 水 貯 存 及 1. 應 設 有 調 奶 台 奶 水 貯 存 冷 藏 設 備 ( 僅 供 奶 水 存 奶 瓶 消 毒 放 ) 2. 奶 水 有 清 楚 標 示 姓 名 日 期 時 間 3. 奶 水 貯 存 冷 藏 設 備 有 每 日 溫 度 查 核 紀 錄 4. 訂 有 奶 水 存 放 及 冷 藏 設 備 清 潔 管 理 規 則 程 序 並 訂 有 規 範 5. 確 實 進 行 奶 瓶 清 潔 消 毒

6.3 均 衡 營 養 及 1. 機 構 提 供 菜 單 應 包 括 : 水 果 類 蔬 菜 類 全 穀 根 膳 食 調 配 莖 類 豆 魚 肉 蛋 類 低 脂 乳 品 類 油 脂 與 堅 果 種 子 類 等 六 大 類 食 物 2. 供 膳 內 容 與 菜 單 相 符 3. 食 物 檢 體 留 存 ( 整 份 或 每 樣 食 物 100g), 標 示 日 期 及 餐 次, 冷 藏 保 存 至 少 48 小 時 4. 依 照 滿 意 度 調 查 結 果 適 度 改 善 膳 食 內 容 5. 訂 有 專 任 或 特 約 營 養 師 的 工 作 職 責 服 務 時 間, 並 有 出 勤 紀 錄 6. 菜 單 由 專 任 或 特 約 營 養 師 擬 訂 並 提 供 諮 詢 服 務, 且 有 紀 錄 七 照 護 服 務 (4 項 ) 7.1 產 婦 照 護 1. 產 婦 入 住 24 小 時 內 完 成 基 本 之 身 體 及 精 神 狀 況 評 估, 且 有 紀 錄 2. 每 天 執 行 產 婦 身 體 評 估 且 有 紀 錄 3. 入 住 一 週 內 應 進 行 家 庭 產 後 憂 鬱 及 社 會 支 持 狀 況 等 評 估 4. 提 供 產 後 相 關 照 護 及 指 導 服 務, 並 有 記 錄 5. 若 有 產 後 特 殊 或 異 常 問 題 者, 有 持 續 性 處 理 及 記 錄, 必 要 時 予 以 轉 介 註 : 基 本 之 身 體 評 估 項 目, 可 包 括 生 命 徵 象 子 宮 復 舊 惡 露 性 狀 與 量 乳 房 與 泌 乳 狀 況 會 陰 或 腹 部 傷 口 排 泄 活 動 及 疼 痛 情 形 等 7.2 嬰 兒 照 護 1. 嬰 兒 入 住 24 小 時 內 完 成 基 本 之 身 體 評 估 且 有 紀 錄 2. 護 理 人 員 每 天 至 少 執 行 一 次 嬰 兒 身 體 評 估 3. 提 供 身 體 沐 浴 清 潔 及 臍 帶 照 護 且 有 紀 錄 4. 提 供 嬰 兒 發 展 所 需 之 相 關 照 護, 並 有 記 錄 5. 若 嬰 兒 有 特 殊 或 異 常 問 題 者, 有 持 續 性 處 理 及 記 錄, 必 要 時 予 以 轉 介 註 : 1. 基 本 之 身 體 評 估 項 目, 可 包 括 嬰 兒 生 命 徵 象 體 重 變 化 進 食 活 動 力 臍 帶 皮 膚 ( 含 黃 疸 ) 狀 況 四 肢 活 動 能 力 卡 介 苗 注 射 反 應 排 泄 性 狀 及 次 數 紅 臀 及 臍 帶 等 評 估 2. 嬰 兒 發 展 照 護 相 關 服 務 如 協 助 母 親 了 解 其 新 生 兒 身 體 行 為 及 發 展 特 性, 並 有 個 別 化 指 導

7.3 退 住 母 嬰 之 評 估 記 錄 與 指 導 1. 提 供 產 婦 有 關 嬰 兒 目 前 生 長 評 估 每 日 哺 餵 次 數 與 頻 率 大 小 便 次 數 等 書 面 摘 要 資 料 2. 以 口 頭 或 書 面 方 式 提 供 產 婦 目 前 復 舊 狀 況 3. 提 供 產 婦 返 家 後 母 嬰 個 別 性 之 注 意 事 項 護 理 指 導 4. 提 供 適 當 社 區 資 源 或 轉 介 並 記 錄 7.4 母 嬰 突 發 緊 急 狀 況 處 理 流 程 註 : 居 家 注 意 事 項 護 理 指 導 項 目, 包 括 : 1. 產 婦 持 續 泌 乳 感 染 症 狀 及 需 就 醫 的 狀 況 等 2. 嬰 兒 預 防 注 射 的 時 程 嬰 兒 吐 嗆 奶 處 理 體 溫 的 監 測 與 維 持 嬰 兒 安 撫 技 巧 及 需 就 醫 的 症 狀 等 1. 訂 有 合 約 之 轉 介 醫 院 ( 並 在 有 效 期 限 內 ) 2. 訂 有 產 婦 及 嬰 兒 突 發 緊 急 狀 況 之 處 置 流 程, 且 照 護 人 員 熟 悉 處 理 流 程 3. 設 有 急 救 設 備 及 藥 品, 且 維 持 功 能 及 供 應 正 常 4. 每 班 護 理 人 員 至 少 有 一 人 接 受 過 新 生 兒 高 級 救 命 術 (NRP) 或 成 人 基 本 急 救 訓 練 (BLS) 註 : 突 發 緊 急 狀 況, 包 括 產 婦 於 產 後 發 燒 乳 腺 炎 產 後 出 血 傷 口 異 常, 嬰 兒 嗆 吐 奶 窒 息 感 染 發 燒 抽 搐 等 八 推 廣 母 乳 哺 育 (2 項 ) 8.1 哺 餵 母 乳 支 1. 不 主 動 提 供 母 乳 之 外 的 食 物 ( 飲 料 ) 及 嬰 兒 奶 瓶 持 性 措 施 ( 安 撫 奶 嘴 ) 給 嬰 兒 2. 鼓 勵 產 婦 導 親 子 同 室 的 好 處 並 訂 有 相 關 機 制 3. 訂 有 親 子 同 室 感 染 控 制 及 安 全 管 理 措 施 4. 有 12 小 時 24 小 時 親 子 同 室 率 之 統 計 紀 錄 5. 針 對 母 嬰 同 室 支 持 性 環 境 定 期 檢 討 必 要 時 予 以 修 正 8.2 產 婦 哺 育 照 護 1. 護 理 人 員 知 道 正 確 哺 母 乳 的 知 識 與 技 巧 2. 產 婦 入 住 期 間 有 接 受 持 續 哺 乳 及 泌 乳 指 導, 且 有 紀 錄 3. 沒 有 限 制 哺 餵 母 乳 的 固 定 時 間, 依 嬰 兒 需 求 協 助 產 婦 哺 育 母 乳, 且 有 紀 錄 4. 哺 餵 配 方 奶 ( 含 混 餵 ) 之 產 婦, 給 予 個 別 的 嬰 兒 餵 食 指 導 及 協 助, 且 有 紀 錄 5. 對 有 特 殊 問 題 者, 能 持 續 追 蹤 指 導 並 有 紀 錄

綜 合 意 見 委 員 人 員 簽 名 : 機 構 負 責 人 簽 名 :