糖尿病－－妊娠合併糖尿病

篇 名 : 糖 尿 病 -- 妊 娠 合 併 糖 尿 病 作 者 : 洪 郁 婷 旭 光 高 中 一 年 戊 班 廖 南 瑛 旭 光 高 中 一 年 戊 班 洪 雅 筑 旭 光 高 中 一 年 戊 班 指 導 老 師 : 盧 建 潤 1

壹 前 言 媽 媽 們 懷 胎 十 個 月 辛 辛 苦 苦 的 才 生 下 我 們, 然 而 再 懷 孕 過 程 中 會 存 在 著 一 些 疾 病, 例 如 : 妊 娠 合 併 糖 尿 病, 從 資 料 得 知, 妊 娠 合 併 糖 尿 病 是 產 科 常 見 的 問 題, 也 是 造 成 周 產 期 胎 兒 罹 病 或 死 亡 的 重 要 原 因 之 ㄧ 臨 床 發 現, 沒 有 被 篩 檢 診 斷 出 糖 尿 病 患 者 或 是 已 知 糖 尿 病 但 控 制 不 理 想 者, 較 容 易 出 現 此 症 狀, 包 括 流 產 早 產 妊 娍 毒 血 症 羊 水 過 多 症 等 ; 以 及 糖 尿 孕 母 嬰 兒 的 種 種 狀 況, 如 巨 嬰 產 程 遲 滯 剖 腹 產 機 率 增 加 新 生 兒 生 產 損 傷 呼 吸 窘 迫 症 新 生 兒 低 血 糖 低 血 鈣 低 血 鎂 等 美 國 最 近 統 計 約 有 4% 的 孕 婦 會 併 發 妊 娠 性 糖 尿 病, 大 概 每 年 有 135,000 例 ; 臺 北 市 立 婦 幼 醫 院 調 查 該 院 40 歲 以 上 的 孕 婦 發 現 妊 娠 性 糖 尿 病 的 發 生 率 為 35.4%, 而 同 期 間 臺 灣 所 有 孕 婦 之 妊 娠 性 糖 尿 病 的 發 生 率 2.36%, 因 此 如 何 早 期 診 斷 與 做 好 良 好 的 血 糖 控 制 是 非 常 重 要 的, 所 以 藉 由 這 次 的 機 會 好 好 瞭 解 與 探 討 貳 正 文 一 文 獻 查 證 1 定 義 : 妊 娠 糖 尿 病 是 懷 孕 期 間 會 發 生 或 首 次 診 斷 出 之 不 同 程 度 的 葡 萄 糖 耐 性 不 良 現 象 這 個 定 義 適 用 於 胰 島 素 或 僅 以 飲 食 治 療 者, 不 管 糖 代 謝 異 常 現 象 產 後 是 否 恢 復 正 常 或 持 續 存 在 這 也 可 能 包 括 部 分 孕 前 未 被 發 現 之 糖 代 謝 異 常 ( 黃 方 黃 許 祝,2005) 2 分 類 懷 特 將 妊 娠 糖 尿 病 分 成 A-H 不 同 的 類 別 母 親 糖 尿 病 越 嚴 重, 則 懷 孕 結 果 就 越 不 好 分 類 A 的 胎 兒 存 活 率 很 高 ; 分 類 D 母 親 所 生 下 的 嬰 兒, 週 產 期 死 亡 率 高 達 25 %; 分 類 F 的 孕 婦 週 產 期 死 亡 率 則 接 近 100%( 盧 等,2006) 3 生 理 病 理 : 正 常 情 況 下, 孕 婦 胰 臟 蘭 氏 小 島 的 活 動 會 因 為 這 樣 而 增 加 增 加, 使 胰 島 素 分 泌 量 增 加, 以 應 付 懷 孕 的 改 變 因 為 胎 盤 分 泌 的 人 類 胎 盤 泌 乳 素, 會 抑 制 胰 島 素 的 作 用, 而 且, 懷 孕 期 升 高 的 黃 體 素 和 雌 性 素 也 會 減 弱 胰 島 素 的 作 用, 故 沒 有 糖 尿 病 的 婦 女 的 婦 女 在 懷 孕 期 間 仍 能 保 持 正 常 的 醣 類 耐 受 度 但 在 第 二 孕 期 後 隨 妊 娠 進 展, 胰 島 素 抑 制 作 用 增 加, 較 易 發 生 高 血 糖 現 象 ( 盧 等,2006) 2

4 篩 檢 : A 依 照 血 漿 葡 萄 糖 的 測 量 值 B 妊 娠 24 週 以 後 未 曾 發 現 不 耐 糖 的 孕 婦 在 第 24 至 28 週 間, 不 管 日 夜, 不 管 最 後 進 餐 時 間, 口 服 50 公 克 葡 萄 糖 做 篩 檢 C 一 小 時 後 測 定 靜 脈 血 漿 糖 濃 度 D 對 大 於 或 等 於 140mg/dL 的 病 人 推 薦 做 正 規 的 診 斷 性 耐 糖 試 驗 5 診 斷 : A 病 人 經 過 至 少 3 天 正 常 飲 食 ( 糖 份 每 天 至 少 攝 取 150 公 克 ) 及 活 動, 隔 夜 禁 食 8 小 時 至 14 小 時, 於 清 晨 口 服 100 公 克 葡 萄 糖 B 分 別 於 空 腹 一 小 時 二 小 時 和 三 小 時 後 測 定 靜 脈 血 漿 糖 濃 度, 試 驗 期 間 病 人 必 須 靜 坐 和 禁 煙 C 確 定 診 斷 需 至 少 有 二 項 靜 脈 血 漿 糖 濃 度 超 過 或 符 合 標 準 值 6 明 顯 性 糖 尿 病 : 連 兩 次 或 兩 次 以 上 空 腹 靜 脈 血 漿 血 糖 值 大 於 或 等 於 105mg/dL( 懷 孕 時 標 準 ), 是 非 懷 孕 時 的 標 準 值 是 126mg/Dl 7 檢 查 : A 評 估 血 糖 控 制 情 況 而 HbA1c 可 代 表 過 去 2-3 個 月 血 糖 的 控 制 情 況, 超 過 8% 代 表 控 制 不 良 B 評 估 胎 兒 發 育 和 健 康 a 超 音 波 檢 查 可 早 期 篩 檢 胎 兒 先 天 異 常, 並 追 蹤 胎 兒 發 育, 是 否 發 生 巨 嬰 症, 子 宮 內 生 長 遲 滯, 或 者 羊 水 過 多 b 從 第 28 至 32 週 起 可 每 週 做 一 次 NST, 若 有 異 常,, 可 進 一 步 做 催 生 素 收 縮 試 驗, 血 流 研 究, 以 早 期 發 現 胎 兒 窘 迫 c 測 羊 水 L/S ratio 或 phosphotidylglycerol(pg) 可 評 估 胎 兒 肺 成 熟 早 產 引 起 吸 窘 迫 症 d 早 期 診 斷 病 治 療 糖 尿 病 妊 娠 常 見 的 一 些 產 科 併 發 症, 如 : 尿 道 感 染 子 癲 前 3

症 等 二 臨 床 處 置 懷 孕 期 間, 應 該 要 嚴 格 控 制 母 親 的 血 糖, 因 為 這 會 是 胎 兒 預 後 最 重 要 的 因 素, 母 親 的 空 腹 血 糖 >105mg/Dl 和 飯 後 血 糖 >120mg/dL 時, 胎 兒 在 子 宮 內 獲 新 生 後 死 亡 的 危 險 性 較 大, 所 以 懷 孕 期 間 的 血 糖 控 制 應 在 : 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 60-95mg/dl 餐 後 1 小 時 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 140mg/dl 餐 後 2 小 時 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 120mg/dl 上 午 2-4 小 時 >60 mg/dl 1. 非 藥 物 治 療 : A. 飲 食 控 制 : 飲 食 的 控 制 是 妊 娠 糖 尿 病 治 療 的 基 石, 然 而 並 沒 有 很 好 的 研 究 建 議 飲 食 控 制 姙 娠 糖 尿 病 的 細 節, 所 以 須 由 精 於 姙 娠 糖 尿 病 營 養 專 家 來 從 事 內 科 營 養 的 控 制, 一 方 面 可 以 達 到 血 糖 的 調 整, 一 方 面 要 避 免 酮 酸 血 症 或 酮 酸 尿 症 營 養 的 調 配 必 需 考 慮 病 人 體 型, 體 重 的 增 加, 以 及 日 常 生 活 的 活 動 在 懷 孕 過 程 也 需 一 直 視 情 況 來 調 整, 飲 食 配 方 必 須 滿 足 姙 娠 的 最 小 需 求 量, 通 常 最 佳 體 重 增 加 量 和 懷 孕 前 的 體 重 是 成 反 比 ; 對 於 懷 孕 前 過 胖 的 病 人, 建 議 少 量 的 體 重 增 加 約 7 公 斤, 對 於 懷 孕 前 過 瘦 的 病 人, 建 議 體 重 至 少 增 加 約 18 公 斤 肥 胖 的 病 人 在 熱 量 限 制 的 期 間, 血 糖 也 會 跟 著 下 降, 這 個 現 象 支 持 適 度 的 飲 食 控 制, 只 要 給 予 足 夠 的 熱 量 來 避 免 脂 肪 代 謝 及 酮 酸 血 症 但 證 據 顯 示 只 要 給 予 實 際 體 重 25 大 卡, 產 生 酮 酸 血 症 的 機 率 很 小 一 般 孕 婦 的 實 際 體 重 若 在 理 想 體 重 百 分 之 九 十 至 百 分 之 一 百 二 十 之 間, 建 議 每 天 每 公 斤 實 際 體 重 給 予 30 大 卡 ; 再 第 一 孕 期 不 需 要 額 外 給 予 熱 量, 但 在 第 二 及 第 三 孕 期 必 須 多 給 予 300 大 卡 ; 有 報 告 指 出 限 制 醣 類 的 攝 取 至 總 熱 量 的 35-45%, 蛋 白 質 20-25% 可 以 降 低 飯 後 血 糖, 使 用 複 雜 性 醣 類 也 是 被 建 議 的, 因 為 簡 單 性 醣 類 比 較 會 升 高 飯 後 血 糖 B. 運 動 : 運 動 可 以 降 低 空 腹 及 餐 後 血 糖 濃 度, 因 此 孕 婦 除 接 受 飲 食 治 療 外, 還 須 要 以 運 動 4

為 輔 助 美 國 運 動 醫 學 會 認 為 懷 孕 前 已 有 運 動 習 慣 的 婦 女, 原 則 上 仍 可 繼 續 運 動, 否 則 須 獲 得 醫 生 指 示 才 可 運 動 運 動 方 式 至 少 每 週 三 次, 以 有 氧 中 等 度 低 衝 擊 性 為 主, 避 免 平 躺 或 雙 腳 站 立 不 動 的 運 動, 劇 烈 的 運 動 或 可 能 使 腹 部 受 傷 的 運 動 運 動 後 應 注 意 避 免 低 血 糖 或 脫 水 但 孕 婦 如 有 以 下 的 任 何 一 種 情 況 發 生 應 該 停 止 運 動 : 陰 道 出 血 a 陰 道 有 液 體 湧 出 b 手 足 踝 或 臉 部 水 腫 c 後 腿 部 紅 腫 熱 痛 d 運 動 後 高 血 壓 或 心 跳 過 速 e 心 悸 胸 痛 或 極 度 疲 勞 f 子 宮 持 續 收 縮 g 不 明 原 因 腹 痛 h. 體 重 增 加 不 足 ( 第 二 三 期 體 重 增 加 每 月 不 足 一 公 斤 ) 2 藥 物 治 療 : 糖 尿 病 孕 婦 應 該 接 受 良 好 的 飲 食 指 導, 並 維 持 適 度 的 運 動, 但 假 若 非 藥 物 性 治 療 不 能 使 妊 娠 糖 尿 病 孕 婦 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 降 至 以 下 標 準 就 需 接 受 藥 物 治 療 空 腹 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 105mg/dl 餐 後 1 小 時 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 155mg/dl 餐 後 2 小 時 血 漿 葡 萄 糖 濃 度 130mg/dl 胰 島 素 的 治 療 必 須 在 醫 師 的 指 導 下 使 用, 一 般 胰 島 素 的 需 求 劑 量, 會 隨 著 妊 娠 週 數 增 加 而 增 加 ; 在 產 後, 由 於 胎 盤 晚 出 後, 胎 盤 荷 爾 蒙 的 影 響 因 素 消 失 了, 所 以 此 時 胰 島 素 的 需 求 會 減 少, 因 而 妊 娠 性 糖 尿 病 的 患 者, 常 常 在 分 娩 之 後 血 糖 即 在 短 時 間 內 恢 復 正 常, 不 再 需 要 注 射 胰 島 素, 但 生 產 當 日 所 有 中 長 效 胰 島 素 應 暫 停, 改 用 短 效 胰 島 素, 並 補 充 足 夠 糖 分, 防 止 母 親 及 新 生 兒 發 生 低 血 糖 ( 李,2002) 3 孕 時 護 理 孕 期 護 理 的 主 要 目 標 為 維 持 懷 孕 期 間 胰 島 素 製 造 及 糖 分 利 用 的 生 理 平 衡 狀 態 ; 使 母 親 和 胎 兒 在 最 佳 的 狀 態 下 進 行 分 娩 A 規 律 的 飲 食 : 5

B 合 宜 的 活 動 和 休 息 C 胎 兒 的 監 測 : a 胎 兒 生 長 的 評 估 b 胎 兒 成 熟 度 的 評 估 c 胎 盤 功 能 的 測 定 其 他 注 意 事 項 d 禁 止 吸 菸 e 避 免 不 必 要 的 長 途 旅 行 f 評 估 孕 婦 是 否 有 罹 患 妊 娠 糖 尿 病 的 危 險 因 子 3 產 時 護 理 A 生 產 時 機 的 選 擇 B 生 產 方 式 的 選 擇 : C 住 院 時 機 D 待 產 期 間 要 仔 細 監 測 產 婦 的 血 糖 值, 每 小 時 做 血 糖 分 析 ; 維 持 血 糖 在 60-100mg/dl, 以 減 少 新 生 兒 反 彈 性 的 低 血 糖 三 產 後 護 理 1 重 新 評 估 血 糖 以 建 立 產 婦 真 正 胰 島 素 的 需 要 量 : 產 後 母 體 的 胰 島 素 需 要 量 明 顯 的 減 少, 因 為 胎 盤 剝 離 後 人 類 胎 盤 泌 乳 素 黃 體 素 雌 性 素 在 血 清 中 的 量 降 低, 對 胰 島 素 的 抑 制 作 用 消 失, 所 以 血 糖 會 降 低 2 糖 尿 病 產 婦 哺 餵 母 乳 會 使 血 糖 降 低, 因 為 葡 萄 糖 會 被 帶 至 乳 房 轉 變 為 乳 糖 及 能 量 以 製 造 乳 汁 3 協 助 選 擇 適 當 的 避 孕 法 4 母 親 方 面 應 注 意 事 項 A 妊 娠 糖 尿 病 孕 婦 產 後 六 星 期 應 在 檢 驗 血 糖 以 便 重 新 分 類 B 如 血 糖 正 常, 至 少 每 三 年 應 檢 查 一 次 C 如 果 是 空 腹 葡 萄 糖 異 常 (IFG) 或 葡 萄 糖 耐 量 異 常 (IGT), 應 該 每 年 複 檢 最 近 芬 蘭 和 美 國 的 研 究 報 告, 改 善 生 活 型 態 飲 食 治 療 和 規 則 運 動, 可 使 葡 萄 糖 耐 量 異 常 轉 變 成 糖 尿 病 的 風 險 降 低 百 分 之 五 十 左 右 D 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 比 一 般 婦 女 產 後 更 容 易 得 糖 尿 病 一 份 追 蹤 產 後 16 年 的 報 告, 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 30% 的 糖 尿 病, 而 對 照 組 僅 有 10%; 因 此 妊 娠 糖 尿 病 的 婦 女, 產 後 應 特 別 注 意 生 活 型 態 改 善, 飲 食 控 制 規 則 運 動 並 避 免 肥 胖 6

曾 有 研 究 報 告 指 出 Troglitazone 治 療, 可 以 降 低 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 變 成 糖 尿 病 的 風 險 50% 左 右 ;Troglitazone 由 於 可 能 產 生 嚴 重 的 肝 臟 副 作 用, 已 退 出 藥 品 市 場, 但 同 類 其 他 藥 物 治 療 對 於 妊 娠 糖 尿 病 轉 變 成 糖 尿 病 的 風 險 試 驗 正 進 行 中 E. 約 5~10% 的 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 以 後 會 轉 變 為 第 一 型 糖 尿 病, 此 可 能 為 遲 發 性 的 第 一 型 糖 尿 病 如 果 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 血 中 可 偵 測 到 胰 島 細 胞 自 體 抗 體 GAD, 可 以 預 測 10 年 後 會 發 生 第 一 型 糖 尿 病 免 疫 調 節 治 療, 或 許 可 以 作 為 第 一 級 的 預 防 F. 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 再 度 懷 孕 很 可 能 也 是 妊 娠 糖 尿 病 因 此 要 做 家 庭 計 畫, 採 取 避 孕 措 施 ; 如 果 要 再 度 懷 孕, 也 應 有 充 分 的 準 備, 以 確 保 受 孕 前 良 好 血 糖 控 制 臨 床 試 驗 已 證 實 受 孕 前 及 懷 孕 第 一 期 嚴 格 血 糖 控 制, 可 以 大 幅 降 低 流 產 或 新 生 兒 畸 形 的 機 率 5 子 女 方 面 應 注 意 事 項 妊 娠 糖 尿 病 婦 女 所 生 的 子 女 有 較 高 的 傾 向 會 得 到 糖 尿 病, 而 且 發 病 年 齡 也 較 早 更 有 研 究 報 告 指 出 比 較 父 母 糖 尿 病 和 子 女 的 關 係, 發 現 子 女 得 糖 尿 病 的 機 率, 和 母 親 糖 尿 病 更 密 切 因 此 子 女 必 須 做 好 糖 尿 病 的 第 一 及 預 防, 並 經 常 監 測 血 糖, 避 免 肥 胖 ( 郝, 2001) 參 結 論 在 母 親 懷 孕 的 過 程 中, 雖 然 有 可 能 因 為 飲 食 或 用 藥 的 不 當, 而 使 胎 兒 受 到 傷 害, 但 是 即 時 補 救 的 話, 並 且 同 時 也 接 受 到 相 關 的 知 識 與 訊 息, 大 部 分 的 胎 兒 都 可 以 有 良 好 的 發 展, 就 像 妊 娠 糖 尿 病 一 樣, 接 受 到 正 確 的 血 糖 控 制 並 且 好 好 配 合 醫 師 的 治 療 指 導 在 重 重 嚴 格 的 監 督 之 下, 才 有 可 能 降 低 妊 娠 糖 尿 病 的 併 發 機 率, 以 確 保 母 親 與 胎 兒 的 健 康 及 安 全, 達 到 最 好 的 結 果 而 有 妊 娠 糖 尿 病 的 孕 婦, 將 來 得 到 糖 尿 病 的 機 會 將 會 比 一 般 人 來 得 高, 所 以, 產 後 不 但 要 每 年 去 驗 一 次 血 糖, 也 要 調 整 日 常 生 活 和 飲 食, 才 能 預 防 糖 尿 病 的 發 生 其 實 妊 娠 糖 尿 病 並 不 可 怕, 關 鍵 就 是 要 盡 早 發 現 並 且 控 制 血 糖 肆 引 註 資 料 李 建 南 (2002) 婦 產 科 : 妊 娠 與 糖 尿 病 臺 灣 醫 學,6(5),785-789 林 宏 達 (2005) 妊 娠 糖 尿 病 之 治 療 糖 尿 病 拾 問 專 輯 台 灣 糖 尿 病 協 會,10(1), 2-9 郝 立 智 (2001) 概 論 妊 娠 性 糖 尿 病 中 華 民 國 內 分 泌 暨 糖 尿 病 學 會 會 訊,14(2), 7

29-34 陳 巧 明 翁 筱 晶 李 盈 靜 劉 珍 芳 曾 啟 瑞 簡 逸 毅 張 景 文 許 淳 森 (1999) 飲 食 介 入 對 妊 娠 糖 尿 病 孕 婦 的 血 糖 控 制 效 果 之 評 估 臺 灣 營 養 學 會 雜 誌,24(3), 250-261 黃 奕 燦 方 麗 容 黃 鈞 平 許 世 賓 祝 春 紅 (2005) 臺 灣 地 區 之 妊 娠 糖 尿 病 調 查 北 市 醫 學 雜 誌,2(2),132-137 盧 碧 瑛 等 (2006) 簡 明 產 科 護 理 台 北 : 華 杏 8