目 錄 頁 次 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 季 刊 創 刊 日 期 : 中 華 民 國 94.12.31 2008 年 世 界 氣 喘 日 研 討 會 6 認 識 塵 螨... 徐 爾 烈 7 以 控 制 為 導 向 的 氣 喘 護 理 與 居 家 照 護... 高 碧 霞 11 過 敏 氣 喘

國 內 郵 資 已 付 台 北 郵 局 許 可 證 無 法 投 遞 請 退 回 台 灣 郵 政 台 北 誌 第 899 號 執 照 登 記 為 雜 誌 交 寄 雜 誌 台 北 市 中 山 區 天 祥 路 16 巷 15 號 6F 之 9 號 10 2008 April Asthma Education Newsletter 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 年 世 界 氣 喘 日 專 刊 專 題 研 討 認 識 塵 螨 以 控 制 為 導 向 的 氣 喘 護 理 與 居 家 照 護 過 敏 氣 喘 照 護 的 新 觀 念 : 益 生 菌 的 功 能 醫 療 新 知 Lactobacillus paracasei 在 治 療 過 敏 性 鼻 炎 上 的 應 用 阿 斯 匹 林 敏 感 反 應 與 氣 喘 從 抗 體 到 藥 物

目 錄 頁 次 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 季 刊 創 刊 日 期 : 中 華 民 國 94.12.31 2008 年 世 界 氣 喘 日 研 討 會 6 認 識 塵 螨... 徐 爾 烈 7 以 控 制 為 導 向 的 氣 喘 護 理 與 居 家 照 護... 高 碧 霞 11 過 敏 氣 喘 照 護 的 新 觀 念 : 益 生 菌 的 功 能... 徐 世 達 醫 療 新 知 15 Lactobacillus paracasei 在 治 療 過 敏 性 鼻 炎 上 的 應 用... 羅 永 邦 / 徐 世 達 18 阿 斯 匹 林 敏 感 反 應 與 氣 喘... 柳 雱 邁 / 徐 世 達 21 氣 喘 控 制 測 試 (Asthma Control Test, ACT)... 龍 厚 玲 / 徐 世 達 24 漫 談 食 物 過 敏... 柳 雱 邁 / 徐 世 達 26 舌 下 減 敏 療 法 (SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY )... 曾 詩 涵 / 徐 世 達 28 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 氣 喘 衛 教 種 子 教 師 研 習 營 規 則 與 心 得... 廖 婉 智 特 別 報 導 29 從 抗 體 到 藥 物 專 訪 張 子 文 教 授 會 務 報 導 33 活 動 預 告 台 北 誌 字 第 889 號 出 版 者 : 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 地 址 : 台 北 市 中 山 區 天 祥 路 16 巷 15 號 6 樓 之 9 電 話 :(02)2521-8926 發 行 人 : 徐 世 達 理 事 長 : 徐 世 達 總 編 輯 : 王 森 洤 執 行 編 輯 : 徐 世 達 王 瑩 玉 高 碧 霞 蘇 有 村 編 輯 諮 詢 委 員 : 李 碧 珠 黃 立 心 柯 逸 郎 蔡 肇 基 王 世 叡 吳 維 峰 陳 五 常 林 應 然 翁 麗 緻 黃 文 琇 蘇 秦 明 黃 初 雪 闕 貴 玲 林 孝 義 潘 仁 佑 譚 美 珠 陳 宇 照 蘇 有 村 高 羽 璇 廖 婉 智 龍 厚 玲 羅 永 邦 E-mail : asthma.edu@msa.hinet.net Http : //www.asthma-edu.org.tw 歡 迎 來 信 索 取, 來 函 請 付 五 十 元 ( 工 本 費 及 回 郵 )

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 認 識 塵 螨 國 立 台 灣 大 學 昆 蟲 系 名 譽 教 授 徐 爾 烈 居 家 環 境 中 有 很 多 生 物 微 生 物 化 學 或 物 理 的 因 素 會 導 致 對 特 異 體 質 的 人, 造 成 不 同 程 度 的 過 敏 反 應, 如 常 見 的 過 敏 性 鼻 炎 過 敏 性 結 膜 炎 過 敏 性 胃 腸 炎 異 位 性 皮 膚 炎 等 如 塵 蟎 寵 物 的 體 毛 病 毒 感 染 香 煙 食 物 汙 水 溫 度 變 化 情 緒 等 臺 灣 居 家 最 常 見 的 過 敏 原 以 塵 蟎 最 多, 約 占 百 分 之 九 十 以 上 它 會 導 致 多 種 過 敏 性 疾 病, 例 如 過 敏 性 鼻 炎 氣 喘 及 異 位 性 皮 膚 炎 等 所 以 瞭 解 塵 蟎 的 生 態 進 而 降 低 家 中 塵 蟎 過 敏 原 的 濃 度, 對 於 有 塵 蟎 過 敏 問 題 的 人, 可 以 減 少 過 敏 發 生 的 頻 率 我 們 曾 接 受 環 保 署 曾 委 託 調 查 臺 灣 地 區, 蟎 相 調 查, 結 果 發 現 臺 灣 地 區 75% 住 家 充 斥 著 塵 蟎, 室 內 每 公 克 灰 塵 隱 藏 著 一 萬 隻 以 上 的 塵 蟎, 遠 高 於 誘 發 過 敏 氣 喘 所 需 要 的 每 公 克 灰 塵 一 百 至 一 千 隻 以 上 塵 蟎 的 濃 度 而 臺 灣 地 區 居 家 室 內 總 蟎 數 分 佈 以 地 毯 最 多, 其 次 為 棉 被 床 墊 枕 頭 布 娃 娃 地 板 及 沙 發 在 臺 灣 地 區 的 居 家 塵 蟎 種 類 中, 以 歐 洲 室 塵 蟎 (Dermatophagoides pteronyssinus;dp) 的 數 量 最 多, 約 占 55% 到 75%, 美 洲 室 塵 蟎 (Dermatophagoides farinae;df) 次 之, 而 這 兩 種 塵 蟎 通 常 會 引 起 氣 喘 過 敏 性 鼻 炎 過 敏 性 結 膜 炎 蕁 麻 疹 與 異 位 性 皮 膚 炎 室 塵 蟎 屬 於 節 肢 動 物, 蜘 蛛 綱 蜱 蟎 亞 綱 ( Acarina ) 蟎 形 目 (Acariformes) 無 氣 門 亞 目 (Astigmata), 塵 蟎 科 (Pyroglyphidae ), 分 佈 於 世 界 各 地 臺 灣 地 區 居 家 家 塵 中 之 蟎 類, 經 調 查 與 鑒 定 後, 有 十 六 種, 其 中 以 歐 洲 室 塵 蟎 美 洲 室 塵 蟎 微 角 塵 蟎 (Dermatophagoides microceras) 梅 氏 塵 蟎 (Euroglyphus maynei) 與 熱 帶 五 爪 蟎 (Blomia tropicalis) 最 常 見, 也 是 臺 灣 地 區 最 常 見 的 塵 蟎 過 敏 來 源 家 塵 蟎 的 生 命 週 期 有 五 個 階 段 : 卵 幼 蟲 第 一 若 蟎 (protonymph) 第 三 若 蟎 (tritonymph) 及 成 蟲, 成 蟲 之 後 進 行 有 性 生 殖 從 卵 到 成 蟲 的 整 個 發 展 過 程, 受 到 外 界 濕 度 及 溫 度 的 影 響 很 大 例 如 屋 塵 蟎 最 適 宜 成 長 的 溫 度 是 攝 氏 二 十 五 度, 太 高 或 太 低 的 溫 度 皆 會 使 塵 蟎 的 生 長 緩 慢 此 外 家 中 不 同 地 方 的 塵 蟎, 因 溫 度 的 不 同, 成 長 的 速 度 也 不 同 除 了 溫 度 之 外, 濕 度 對 於 塵 蟎 的 影 響 亦 相 當 大 塵 蟎 的 糞 便 唾 液 屍 體 及 生 殖 道 的 分 泌 物 皆 會 造 成 過 敏 反 應 家 中 塵 蟎 防 治 的 方 法 簡 述 如 下 : 1. 降 低 室 內 濕 度 : 室 內 濕 度 在 百 分 之 五 十 以 下, 是 降 低 塵 蟎 及 其 致 敏 物 最 好 的 方 法 可 使 用 高 效 能 除 濕 機 或 冷 氣 機 來 降 低 室 內 濕 度 2. 不 使 用 地 毯 以 百 葉 窗 替 代 厚 窗 簾 布 以 皮 革 材 質 或 以 木 制 傢 俱 取 代 絨 布 沙 發 以 木 板 床 替 代 彈 簧 床, 不 要 使 用 草 蓆 榻 榻 米 3. 防 蟎 寢 具 : 由 特 殊 編 織 技 術 而 製 造 的 布 料 或 化 學 填 加 物 具 有 防 蟎 功 效 者 4. 寢 具 的 洗 滌 : 不 論 何 種 布 料 使 用 長 久 後 都 會 失 效 或 因 骯 髒 而 需 清 洗, 攝 氏 五 十 五 度 以 上 的 熱 水 或 烘 乾 機 先 處 理 寢 具 ( 枕 頭 套 被 子 床 單 ) 可 以 殺 死 塵 蟎, 如 能 再 以 清 水 洗 滌 則 可 以 除 去 致 敏 物 質 關 鍵 詞 : 室 塵 蟎 過 敏 塵 蟎 防 治 6 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 以 控 制 為 導 向 的 氣 喘 護 理 與 居 家 照 護 臺 灣 大 學 醫 學 院 護 理 學 系 所 高 碧 霞 1. 氣 喘 造 成 的 健 康 議 題 氣 喘 是 全 球 性 常 見 之 慢 性 疾 病, 其 盛 行 率 正 逐 年 上 升 ; 對 一 個 成 長 中 的 病 童 而 言, 其 生 長 及 發 展 受 到 影 響 甚 大 ; 因 氣 之 喘 長 期 性 及 不 定 性 的 疾 病 照 護 特 質, 病 人 及 家 人 的 生 活 品 質 亦 深 受 衝 擊, 醫 療 及 社 會 成 本 的 負 擔 增 加 許 多 學 說 及 實 證 資 料 已 顯 示 過 敏 疾 病 的 成 因 乃 是 多 因 子 的 (multi-factorial), 包 括 遺 傳 體 質 ( 多 基 因 遺 傳 ) 環 境 因 素 之 過 敏 原 及 非 過 敏 原 等 個 人 關 點 認 為 在 臺 灣 推 展 氣 喘 全 方 位 照 護, 更 不 容 忽 視 台 灣 本 土 性 之 促 因, 包 括 生 態 環 境 氣 候 文 化 健 康 政 策 健 康 信 念 健 康 素 養 及 健 康 行 為 等 因 素 近 年 來, 雖 然 社 會 經 濟 的 進 步 及 醫 療 科 技 的 發 達 提 供 人 類 健 康 照 護 較 佳 的 初 期 預 防, 但 氣 喘 仍 是 全 球 性 盛 行 率 與 花 費 高 的 慢 性 健 康 問 題 有 鑑 於 氣 喘 的 照 護 已 是 全 世 界 共 同 之 議 題, 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization; WHO) 和 美 國 國 家 衛 生 院 (National Institute of Health; NIH) 於 1993 年 邀 集 全 球 各 國 專 家 研 討 氣 喘 防 治 之 道, 繼 而 共 組 全 球 氣 喘 創 意 組 織 (Global Initiative for Asthma; GINA) 之 理 事 會 GINA 自 1995 年 初 訂 氣 喘 診 療 指 引 供 各 國 醫 療 團 隊 修 正 使 用,2002 年 更 明 訂 階 梯 式 (stepwise approach) 治 療 方 式, 依 氣 喘 之 嚴 重 度 來 循 序 增 加 或 減 少 藥 物 治 療, 也 強 調 病 人 衛 生 教 育 推 廣 氣 喘 自 我 處 置, 呼 籲 醫 療 團 隊 應 與 病 人 與 家 屬 建 立 良 好 伙 伴 關 係 (partnership), 努 力 達 成 以 下 適 當 措 施, 以 減 少 氣 喘 造 成 的 負 擔 : (1) 請 醫 師 寫 下 每 個 病 童 的 個 別 性 藥 物 治 療 計 畫,(2) 鼓 勵 與 改 善 病 童 之 藥 物 遵 從 度,(3) 覺 察 氣 喘 惡 化 之 過 敏 原 與 激 發 因 素,(4) 確 認 氣 喘 逐 漸 惡 化 之 徵 兆 : 咳 嗽 增 加 胸 悶 喘 鳴 呼 吸 困 難 睡 眠 中 斷 與 尖 峰 呼 氣 流 速 值 降 低, 以 及 (5) 協 助 病 童 與 家 人 在 氣 喘 發 作 時, 保 持 鎮 定 並 按 照 氣 喘 急 速 惡 化 之 居 家 自 我 處 置 流 程 進 行 適 當 處 置 許 多 的 研 究 均 指 出, 氣 喘 疾 病 仍 然 是 各 國 普 遍 重 視 的 慢 性 健 康 問 題 雖 然 GINA 之 標 準 化 氣 喘 照 護 指 引 的 全 球 化 推 廣 已 近 十 年, 但 目 前 全 世 界 仍 約 有 3 億 人 口 罹 患 氣 喘 ; 全 球 每 250 人 死 亡 人 口 中 仍 有 1 人 因 氣 喘 而 死 亡 (GINA, 2004) 氣 喘 之 死 亡 率 與 病 人 或 照 顧 者 未 能 瞭 解 氣 喘 嚴 重 度 有 關, 根 據 衛 生 署 之 生 命 統 計 資 料, 台 灣 氣 喘 病 人 之 死 亡 率 在 1981 年 為 每 十 萬 人 8.17 人,1991 年 為 5.93 人,2001 年 降 為 4.53 人, 其 中 80% 是 歲 高 齡 者,29 歲 以 下 者 僅 佔 1.7% ( 郭, 2003) 雖 然 氣 喘 兒 童 之 死 亡 率 未 如 成 年 與 老 年 者 高, 但 逐 年 增 加 之 氣 喘 兒 童 人 口 所 帶 來 的 隱 憂, 仍 是 不 容 忽 視 的 議 題 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 7

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 2. 以 氣 喘 控 制 為 導 向 之 氣 喘 照 護 由 於 氣 喘 是 一 動 態 的 慢 性 疾 病, 其 症 狀 會 隨 個 別 差 異 改 變, 也 會 隨 時 間 而 有 變 化 2005 年 GINA 氣 喘 治 療 準 則 依 照 症 狀 頻 率 氣 道 阻 塞 程 度 及 其 變 異 度, 將 氣 喘 嚴 重 度 分 為 四 級 ( 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會,2007): 輕 度 間 歇 性 氣 喘 (mild intermittent) 輕 度 持 續 性 氣 喘 (mild persistent) 中 度 持 續 性 氣 喘 (moderate persistent) 重 度 持 續 性 氣 喘 (severe persistent) 2006 年 GINA 氣 喘 治 療 準 則 依 照 症 狀 頻 率 氣 道 阻 塞 程 度 及 其 變 異 度, 將 氣 喘 嚴 重 度 只 分 為 間 歇 性 與 持 續 性 氣 喘 兩 級 ( 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會,2007) 2006 年 GINA 呼 籲 以 氣 喘 控 制 為 導 向 之 氣 喘 治 療, 強 調 針 對 氣 喘 的 處 置 教 育 病 患 建 立 良 好 醫 病 關 係 ; 找 出 過 敏 原 和 其 他 危 險 因 子 並 減 少 曝 露 ; 以 氣 喘 控 制 為 基 礎 建 立 氣 喘 評 估 治 療 與 監 測 三 者 循 環 的 新 氣 喘 處 置 之 治 療 計 畫 ; 建 立 急 性 發 作 的 處 置 計 畫 ; 特 殊 情 況 下 的 氣 喘 治 療 階 梯 式 治 療 計 畫, 即 依 據 病 人 臨 床 症 狀 之 嚴 重 度, 來 調 整 藥 物 治 療 計 畫, 其 升 階 與 降 階 均 需 由 氣 喘 專 科 醫 師 於 3 至 6 個 月 評 估 一 次, 藉 此 達 成 以 最 小 藥 物 治 療, 達 到 最 大 療 效 之 目 標 兒 童 與 成 人 大 部 份 所 選 擇 藥 物 種 類 相 似, 主 要 在 於 計 量 與 選 用 劑 型 的 差 別 基 本 而 言, 氣 喘 藥 物 途 徑 包 括 口 服 劑 型 吸 入 劑 型 針 劑 型, 其 中 吸 入 型 藥 物 可 以 有 效 將 藥 物 直 接 進 入 呼 吸 道, 又 能 減 少 全 身 性 之 副 作 用 ( 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會,2007; 高,2003) 而 如 何 協 助 兒 童 正 確 使 用 吸 入 型 藥 物, 是 氣 喘 藥 物 指 導 時 重 要 部 分 ( 高,2003; 洪 及 高,2004) 年 紀 小 於 5 歲 或 吸 藥 技 巧 較 差 之 病 童 與 老 人, 建 議 使 用 定 量 噴 霧 吸 入 計 (metered dose inhaler; MDI) 及 配 合 面 罩 型 吸 藥 輔 助 器 (aerochamber) 乾 粉 吸 入 器 (dry powder inhaler; DPI) 之 旋 轉 定 量 吸 入 器 (turbuhaler, 都 保 ) 與 胖 胖 魚 定 量 吸 入 器 (accuhaler) 則 較 適 用 於 較 大 與 吸 藥 技 巧 較 好 之 兒 童 與 成 人 依 照 GINA 氣 喘 診 療 指 引 (2004) 之 定 義 : 氣 喘 藥 物 種 類 可 分 為 長 期 控 制 (long-term control) 與 緊 急 之 症 狀 舒 缓 (quick-relief) 藥 物 長 期 控 制 藥 物 包 括 : 類 固 醇 非 類 固 醇 長 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 等, 其 目 的 為 改 善 氣 道 之 慢 性 炎 性 反 應, 需 依 醫 師 處 方 規 律 使 用 近 年 來, 已 有 新 型 支 氣 管 擴 張 劑 與 類 固 醇 混 合 吸 入 型 藥 物 --Seretide( 使 肺 泰 ) 及 Symbicort( 吸 必 擴 ) 二 種 新 藥 症 狀 舒 缓 藥 物 包 括 : 短 效 乙 二 型 交 感 神 經 興 奮 劑 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物, 僅 在 緊 急 發 作 時 迅 速 疏 解 支 氣 管 痙 攣, 以 及 運 動 前 預 防 發 作 之 使 用, 切 記 提 醒 病 童 與 家 人 不 能 長 期 規 律 使 用, 以 免 產 生 抗 藥 性 3. 氣 喘 疾 病 病 人 及 家 庭 之 照 護 議 題 氣 喘 的 長 期 照 護 的 壓 力 很 大, 因 為 氣 喘 發 作 頻 率 高 易 造 成 病 人 請 假 症 狀 持 續 多 年, 嚴 重 影 響 病 童 生 命 安 危 成 長 發 育 與 發 展, 其 不 可 預 期 的 疾 病 特 性 甚 至 影 響 到 家 庭 成 員 間 溝 通 互 動 關 係 與 生 活 品 質 (Juniper, 1996a; 1996b, & 1997; 高, 8 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 2003) 相 關 文 獻 指 出 氣 喘 兒 童 夜 間 症 狀 常 常 導 致 兒 童 從 睡 眠 中 覺 醒, 造 成 有 睡 眠 中 斷 的 問 題, 結 果 直 接 影 響 其 睡 眠 時 間 品 質, 也 間 接 影 響 氣 喘 兒 童 其 父 母 親 白 天 精 神 身 體 活 動 學 校 及 工 作 上 的 表 現 (Calhoun, 2003; Desager, Nelen, Weyler, & De Backer, 2005; Diette et al., 2000; 葉,2006) 由 於 氣 喘 病 非 預 期 性 且 變 異 性 大 的 特 質, 常 需 複 雜 的 處 方 及 合 適 的 調 整 計 畫 因 此 所 謂 治 療 的 成 功, 是 建 立 在 病 人 及 家 屬 願 意 承 擔 日 復 一 日 的 自 我 照 顧 反 應 及 遵 從 處 方 治 療 的 行 為, 因 此 著 重 在 強 調 病 童 及 父 母 的 自 我 處 理 教 育 計 畫 GINA (2004, 2007) 明 確 指 出, 氣 喘 病 童 及 父 母 的 指 導 重 點 在 自 我 處 理 之 教 育 計 劃 (selfmanagement program), 以 期 讓 兒 童 及 父 母 盡 早 學 會 自 我 照 顧 國 外 相 關 研 究 顯 示, 氣 喘 衛 教 可 增 進 病 人 知 識 及 藥 物 遵 從 而 減 少 急 診 就 醫, 增 加 對 疾 病 的 知 識 自 我 處 理 的 技 巧 對 健 康 控 制 意 識 對 急 性 氣 喘 發 作 警 訊 的 預 期 反 應 及 減 少 看 診 次 數, 氣 喘 知 識 增 加, 兒 童 獨 立 自 我 處 理 的 行 為 改 善 國 內 學 者 提 出 針 對 氣 喘 兒 童 自 我 處 理 教 育 計 劃, 不 僅 改 善 健 康 狀 況, 具 有 明 顯 的 經 濟 效 益 外, 還 可 增 進 病 童 的 自 我 處 理 行 為 及 減 少 對 學 習 的 不 利 影 響 及 健 康 照 護 人 員 溝 通 ( 蔣 等 人,1999a & 1999b; 李,2000;Hung, Chen, Mao, & Chiang, 2002), 這 些 相 關 氣 喘 教 育 計 畫 皆 顯 示 令 人 滿 意 的 成 效 4. 以 控 制 為 導 向 的 氣 喘 照 護 目 標 - 健 康 的 促 進 與 維 護 氣 喘 照 護 目 標 在 於 以 家 庭 為 中 心 照 護 (family-centered care), 達 成 氣 喘 病 患 健 康 的 促 進 與 維 護 個 人 認 為 應 包 括 : 預 防 性 保 健 服 務 (preventive health service) 保 護 健 康 (health protection) 健 康 生 活 之 促 進 (health promotion) 護 理 人 員 與 氣 喘 個 案 及 家 人 藉 由 伙 伴 關 係 (partnership) 的 建 立, 深 入 了 解 個 案 現 存 與 潛 在 的 健 康 需 求 與 問 題 ; 運 用 個 人 及 家 庭 發 展 觀 點, 提 供 家 庭 為 中 心 式 的 護 理,, 依 個 別 性 需 求 給 予 護 理 措 施 或 轉 介, 以 正 確 滿 足 個 案 及 其 家 庭 對 氣 喘 的 照 護 需 求 及 期 望 本 人 之 氣 喘 家 庭 照 護 研 究 發 現 以 下 重 要 之 議 題 ( 高,2003):(1) 氣 喘 個 案 之 健 康 維 護 方 面 : 症 狀 判 斷 評 估 及 處 置 治 療 方 式 的 徬 徨 及 選 擇 孩 子 活 動 安 排 及 限 制 體 質 保 養 方 法 的 抉 擇 及 難 處 ;(2) 主 要 照 顧 者 之 壓 力 及 負 擔 : 自 我 照 顧 的 信 心 不 足 生 活 品 質 受 到 衝 擊, 尤 其 是 生 理 性 健 康 功 能 的 變 化 心 理 情 緒 及 照 護 角 色 的 緊 張 ;(3) 家 庭 發 展 之 衝 突 及 限 制 : 個 人 或 家 人 發 展 要 務 社 會 網 路 支 持 力 量 之 影 響 氣 喘 家 庭 照 護 措 施 之 目 標, 在 於 改 善 主 要 照 護 者 之 氣 喘 處 置 效 能, 進 而 改 善 個 案 的 健 康 狀 態 氣 喘 家 庭 照 護 範 疇 包 括 : 氣 喘 藥 物 使 用 (asthma medicine administration) 肺 功 能 監 測 (pulmonary index assessment) 症 狀 監 測 處 置 (symptom monitoring and management) 提 供 預 防 性 照 護 (providing preventive care), 在 兒 童 領 域 可 以 協 助 主 要 照 護 者 訓 練 輔 導 孩 子 自 我 照 顧 (coaching child's Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 9

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 self-care) 護 理 人 員 於 提 供 氣 喘 護 理 與 居 家 照 護 時, 非 常 重 要 地 是 扮 演 氣 喘 個 案 及 其 家 庭 的 代 言 / 關 懷 角 色, 站 在 個 案 及 家 人 的 立 場, 來 提 供 可 運 用 的 氣 喘 相 關 健 康 服 務 資 源, 循 序 漸 進 地 讓 個 案 及 家 人 適 當 了 解 氣 喘 的 治 療 進 度 及 計 畫, 運 用 衛 教 資 源 且 善 於 譬 喻 來 協 助 個 案 及 家 人 熟 悉 氣 喘 藥 物 症 狀 自 我 監 測 緊 急 自 我 處 置 的 原 理 與 步 驟, 並 和 醫 療 團 對 密 切 合 作 相 互 轉 介 諮 詢, 鼓 勵 個 案 及 家 人 產 生 動 機 去 積 極 參 與 學 習 自 我 健 康 照 護 運 用 護 理 過 程 來 評 估 個 案 的 生 理 心 理 性 資 料, 尊 重 個 案 之 倫 理 性 抉 擇, 評 估 及 尊 重 個 案 及 其 家 人 的 價 值 觀 及 決 策, 於 照 護 過 程 遵 循 自 主 (autonomy) 不 傷 害 (non-maleficence) 慈 善 (beneficence) 公 正 (justice) 的 原 則, 以 增 進 氣 喘 病 人 及 家 人 照 顧 者 之 氣 喘 處 置 自 我 效 能 於 提 供 以 控 制 為 導 向 之 氣 喘 衛 教 與 個 案 管 理 之 考 量, 個 人 提 出 以 下 幾 點 就 教 各 位 : 了 解 照 護 對 象 ( 孩 童 ) 之 社 會 認 知 性 發 展 (social & cognitive development), 瞭 解 照 護 對 象 的 健 康 信 念 與 ; 尊 重 照 護 對 象 ( 孩 童 ) 的 學 習 優 先 順 序 (learning priorities); 於 提 供 說 明 時 以 色 彩 區 分 關 鍵 主 題 (color code key themes); 以 投 射 性 譬 喻 說 明 或 藉 由 其 生 活 經 驗 來 具 體 地 表 達 抽 象 的 概 念 (projective or concrete representation of abstract concepts); 同 時 運 用 視 覺 與 文 字, 重 複 主 題 (thematic repetition) 以 增 強 重 要 訊 息 ; 由 重 要 基 本 觀 念 開 始, 有 邏 輯 地 漸 進 並 依 序 學 習 (incremental and sequential learning); 符 合 照 護 對 象 ( 孩 童 ) 閱 讀 的 程 度 (reading level), 考 慮 藉 由 親 子 共 讀 的 兒 童 繪 本 有 聲 光 碟 衛 教 本, 或 透 過 關 懷 月 曆 或 手 冊 來 宣 導 與 提 醒, 最 後 很 重 要 的 是 藉 由 跨 領 域 的 (trans-disciplinary) 實 務 專 家 提 供 實 證 性 的 資 訊 (evidence based information), 及 相 輔 相 成 地 提 供 團 隊 合 作 服 務, 踏 實 地 達 成 以 控 制 為 導 向 的 氣 喘 照 護 目 標 10 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 過 敏 氣 喘 照 護 的 新 觀 念 : 益 生 菌 的 功 能 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 理 事 長 徐 世 達 醫 師 認 識 免 疫 力 在 我 們 人 類 生 存 的 大 自 然 空 間 裏, 到 處 皆 充 滿 著 成 千 上 萬 的 病 原 體 ( 包 括 病 毒 細 菌 黴 菌 原 蟲 立 克 次 氏 體 披 衣 菌 及 黴 漿 菌 等 ) 隨 時 伺 機 要 侵 犯 人 體, 但 我 們 絕 大 部 分 的 人 仍 然 能 夠 活 下 去, 這 主 要 是 由 我 們 人 體 內 具 有 一 個 複 雜 微 妙 且 有 效 的 免 疫 防 禦 系 統, 使 得 免 疫 力 正 常 的 人 們 得 以 克 服 大 部 分 病 原 體 的 人 體 侵 犯, 並 且 不 會 過 度 反 應, 以 致 造 成 體 內 器 官 系 統 的 傷 害 從 過 敏 性 疾 病 的 發 生 觀 點 來 分 析, 正 常 人 的 免 疫 反 應 可 大 分 為 兩 種 分 別 由 不 同 的 幫 助 型 T 細 胞 所 負 責 通 常 正 常 的 免 疫 反 應 主 要 是 由 第 一 型 幫 助 型 T 細 胞 所 負 責 (Th1) 而 過 敏 的 免 疫 反 應 則 由 第 二 型 幫 助 型 T 細 胞 負 責 (Th2) 認 識 懷 孕 時 子 宮 內 的 免 疫 反 應 因 為 對 於 母 親 而 言, 懷 孕 時 子 宮 內 的 胎 兒 具 有 來 自 父 親 母 親 各 一 半 的 遺 傳 基 因 所 以 對 於 母 體 的 正 常 免 疫 系 統 (Th1) 而 言, 來 自 父 親 那 一 半 的 遺 傳 基 因 所 產 生 的 人 體 蛋 白 皆 屬 於 外 來 蛋 白 質, 所 以 母 體 的 正 常 免 疫 系 統 (Th1) 必 定 會 將 胎 兒 排 斥 以 致 無 法 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒 所 以 為 了 要 傳 宗 接 代 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒, 懷 孕 婦 女 的 子 宮 內 連 絡 母 體 與 胎 兒 的 胎 盤 內 必 須 將 正 常 的 免 疫 反 應 (Th1) 轉 變 為 過 敏 的 免 疫 反 應 (Th2), 如 此 才 不 會 將 胎 兒 排 斥 以 致 無 法 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒 相 反 的, 有 些 婦 女 於 懷 孕 期 間 由 於 無 法 順 利 將 子 宮 內 胎 盤 的 正 常 免 疫 反 應 (Th1) 轉 變 為 過 敏 的 免 疫 反 應 (Th2), 以 致 無 法 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒, 此 為 造 成 一 部 分 婦 女 不 孕 症 的 原 因 所 以 在 正 常 的 情 況 下, 懷 孕 婦 女 的 子 宮 內 胎 盤 的 免 疫 反 應 都 必 須 形 成 所 謂 第 二 型 幫 助 型 T 細 胞 (Th2) 為 主 的 過 敏 免 疫 反 應 因 此 任 何 一 個 新 生 兒 不 管 是 否 有 遺 傳 到 過 敏 體 質, 因 為 在 子 宮 內 皆 會 受 到 懷 孕 婦 女 的 子 宮 內 胎 盤 的 過 敏 免 疫 反 應 影 響, 所 以 當 所 有 新 生 兒 在 出 生 時, 皆 是 以 過 敏 免 疫 反 應 Th2 反 應 為 主 對 於 過 敏 體 質 遺 傳 不 明 顯 的 新 生 兒 而 言, 他 們 的 免 疫 反 應 於 出 生 之 後 有 機 會 很 快 的 轉 移 到 偏 向 第 一 型 幫 助 型 T 細 胞 (Th1) 的 正 常 免 疫 反 應, 但 是 仍 然 有 少 部 分 的 新 生 兒 會 持 續 進 行 過 敏 的 Th2 反 應, 甚 至 產 生 臨 床 過 敏 症 狀 反 之, 有 遺 傳 到 過 敏 體 質 的 新 生 兒, 若 沒 有 適 當 的 過 敏 預 防, 繼 續 接 觸 過 敏 原, 化 學 刺 激 物 或 空 氣 污 染 物, 則 大 部 分 會 繼 續 增 強 過 敏 免 疫 Th2 反 應, 逐 漸 累 積 到 身 體 受 不 了 後, 產 生 過 敏 病 的 臨 床 症 狀 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 11

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 過 敏 病 的 預 防 由 於 遺 傳 性 過 敏 病 乃 是 一 種 遺 傳 性 的 過 敏 發 炎 體 質, 而 所 有 遺 傳 性 體 質 皆 須 受 到 環 境 因 素 的 不 良 作 用 才 會 造 成 發 病, 所 以 我 們 知 道 若 能 抵 銷 或 避 免 掉 環 境 因 素 的 不 良 作 用, 則 過 敏 病 的 產 生 機 會 應 該 可 以 大 幅 降 低 一 般 在 懷 孕 十 六 週 後, 胎 兒 的 T 細 胞 就 可 被 穿 過 胎 盤 的 環 境 過 敏 原 所 致 敏 化, 所 以 過 敏 病 的 預 防 應 該 從 懷 孕 的 第 十 六 週 以 前 就 開 始 進 行 對 於 遺 傳 性 過 敏 病 的 預 防, 目 前 可 大 致 分 為 三 級 預 防 第 一 級 預 防 : 防 止 遺 傳 體 質 致 敏 化 ( 即 產 生 過 敏 的 免 疫 反 應 (Th2) 而 非 正 常 的 免 疫 反 應 (Th1)) 第 二 級 預 防 : 防 止 已 致 敏 化 的 體 質 產 生 臨 床 過 敏 病 ( 氣 喘 病 ヽ 過 敏 性 鼻 結 膜 炎 ヽ 過 敏 性 胃 腸 炎 ヽ 異 位 性 皮 膚 炎 等 ) 第 三 級 預 防 : 防 止 已 產 生 臨 床 過 敏 病 ( 氣 喘 病 ヽ 過 敏 性 鼻 結 膜 炎 ヽ 過 敏 性 胃 腸 炎 ヽ 異 位 性 皮 膚 炎 等 ) 者, 反 覆 產 生 臨 床 過 敏 症 狀 從 懷 孕 期 開 始 預 防 過 敏 病 目 前 我 們 已 經 了 解 過 敏 病 的 發 病 與 否, 可 以 於 懷 孕 的 第 二 產 期 ( 即 第 十 六 週 以 前 ) 及 新 生 兒 出 生 後 的 六 到 九 個 月 內, 事 先 加 以 預 防, 就 可 以 大 幅 減 少 過 敏 兒 的 產 生 所 以 我 們 對 於 過 敏 病 的 防 治 必 須 要 有 從 懷 孕 期 就 開 始 的 新 觀 念 首 先 我 們 必 須 教 導 已 經 有 一 名 以 上 過 敏 病 患 的 高 過 敏 家 庭 中 的 懷 孕 婦 女, 能 從 懷 孕 的 第 二 產 期 以 前 就 開 始 避 免 接 觸 家 族 內 過 敏 的 過 敏 原 ( 必 須 經 由 過 敏 免 疫 學 專 科 醫 師 加 以 證 實 ) 包 括 母 親 應 禁 食 家 族 中 過 敏 的 食 物 ; 減 少 塵 蟎 蟑 螂 貓 狗 等 有 毛 寵 物, 與 空 氣 污 染 物 或 香 煙 的 接 觸 另 外 孕 婦 如 果 能 於 懷 孕 期 間 多 食 用 低 過 敏 的 水 解 配 方 蛋 白 奶 粉 益 生 菌 與 魚 油, 則 更 可 進 一 步 降 低 新 生 寶 寶 一 出 生 就 產 生 過 敏 體 質 的 機 率 另 外 若 能 早 期 給 與 新 生 兒 適 當 的 過 敏 防 治 ( 包 括 避 免 吸 入 型 過 敏 原 ヽ 塵 蟎 與 香 煙 ) 外, 同 時 給 予 母 奶 ヽ 部 份 水 解 配 方 蛋 白 奶 粉 ヽ 益 生 菌 與 ω-3 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 等 營 養 素 更 可 以 有 效 刺 激 免 疫 系 統, 使 其 由 胎 兒 與 新 生 兒 出 生 時 的 以 過 敏 免 疫 反 應 (Th2) 為 主 的 反 應 轉 變 成 較 平 衡 以 Th1 為 主 的 正 常 免 疫 反 應, 如 此 就 可 以 大 幅 減 少 嬰 幼 兒 再 產 生 臨 床 過 敏 病 的 機 會 本 文 僅 將 就 益 生 菌 與 過 敏 氣 喘 相 關 疾 病 目 前 研 究 的 進 展 進 一 步 的 說 明 與 建 議 益 生 菌 (probiotics) 與 過 敏 預 防 和 緩 解 益 生 菌 (probiotics) 是 泛 指 存 在 於 宿 主 中 活 的 微 生 物 或 者 是 微 生 物 的 成 分, 且 對 其 宿 主 是 有 益 的 它 們 主 要 都 是 會 產 生 乳 酸 的 細 菌, 包 含 有 乳 酸 菌 (Lactobacilli) 比 菲 德 氏 菌 (Bifidobacteria) 而 且 也 包 括 啤 酒 酵 母 菌 (Saccharomyces boulardii) 一 般 的 益 生 菌 要 符 合 以 下 的 條 件 : 從 人 類 腸 道 中 粹 取 12 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 而 來 非 致 病 性 的 使 用 起 來 很 安 全 無 副 作 用 ; 能 夠 抵 抗 胃 酸 膽 汁 和 一 些 胰 臟 酵 素 ; 能 夠 吸 附 在 腸 道 細 胞 上 生 長 當 然, 最 好 的 益 生 菌 是 要 能 夠 產 生 對 抗 壞 菌 的 效 果, 且 具 有 有 良 好 的 免 疫 調 節 功 能 益 生 菌 可 改 善 腸 內 微 生 物 的 相 互 平 衡 且 有 益 於 宿 主 的 活 菌, 可 以 調 節 腸 道 的 菌 叢, 可 重 新 調 節 並 增 強 腸 內 的 整 體 免 疫 機 制 最 新 的 研 究 顯 示 益 生 菌 可 以 調 節 體 內 的 免 疫 機 轉 : 它 可 以 透 過 增 加 抗 發 炎 細 胞 介 質, 如 TGF-β IL-10 等, 來 促 進 Th1 抗 發 炎 機 轉 ; 也 可 以 透 過 抑 制 促 發 炎 細 胞 介 質 如 IFN-γ IL-12 等, 來 抑 制 Th2 過 敏 機 轉 有 些 功 能 性 益 生 菌 經 過 特 殊 的 篩 選 後 經 由 臨 床 人 體 研 究 證 實 可 以 達 到 : 對 已 過 敏 的 人 可 以 減 緩 其 過 敏 病 的 臨 床 症 狀 與 其 發 炎 的 反 應 ; 而 對 尚 未 過 敏 的 人, 則 可 以 預 防 過 敏 病 的 發 生 但 是 並 非 所 有 益 生 菌 的 菌 種 都 有 相 同 的 特 徵 及 效 果 而 其 他 如 半 乳 糖 寡 糖 (Galacto-oligosaccharides) 果 糖 寡 糖 (Fructo-oligosaccharides) 菊 糖 (Inulin) 洋 車 前 子 (Psyllium) 等 食 物, 它 們 的 效 用 是 可 以 促 進 體 內 益 生 菌 的 效 果, 所 以 稱 為 益 菌 生 (Prebiotics) 如 果 將 此 益 生 菌 與 益 菌 生 混 合 起 來 使 用, 其 效 果 會 更 好, 一 般 稱 為 共 生 質 (Synbiotics) 餵 母 乳 的 嬰 兒 其 腸 道 中 含 較 多 的 比 菲 德 氏 菌 和 乳 酸 桿 菌, 而 餵 食 一 般 配 方 奶 的 嬰 兒 其 腸 道 中 含 較 多 的 Bacteroids,Clostridia 和 Enterobacteriaceae 菌 有 異 位 性 體 質 的 小 孩 與 正 常 小 孩 比 較, 其 腸 道 中 含 有 較 多 的 梭 狀 桿 菌 (Clostridia), 而 含 有 較 少 量 的 比 菲 德 氏 菌 益 生 菌 的 作 用 機 轉 歸 納 至 今 研 究 結 果 如 下 : 一 釋 放 β-galactosidase 增 加 乳 糖 的 消 化 二 產 生 具 有 抗 微 生 物 性 質 的 物 質 三 在 腸 道 中 與 有 害 菌 作 競 爭 性 抑 制 四 增 進 免 疫 反 應, 刺 激 免 疫 球 蛋 白 A 產 生 五 間 接 抑 制 細 菌 生 長, 刺 激 丙 種 干 擾 素 的 分 泌 而 增 強 免 疫 力 有 關 益 生 菌 與 過 敏 氣 喘 疾 病 相 關 性 的 部 份 國 內 外 研 究 摘 要 一 國 外 研 究 顯 示 Lactobacillus casei strain Shirota (LcS) 藉 由 誘 導 IL-12 來 促 進 Th1-type 反 應 的 進 行 而 抑 制 的 產 生 及 在 食 物 過 敏 模 式 下 的 過 敏 反 應 二 國 外 研 究 顯 示 Lactococcus lactis supsp. Lactis G50 具 免 疫 調 節 活 性 可 抑 制 因 Th2-type 反 應 所 引 起 的 過 敏 反 應 三 國 外 研 究 顯 示 口 服 Lactobacillus casei subsp. Casei 和 dextran 的 共 生 質 (Synbiotics) 可 有 效 地 作 為 預 防 和 治 療 過 敏 反 應 的 補 助 四 國 外 研 究 顯 示 食 用 Lactobacillu rhamnosus Lcr35 和 益 菌 生 ( 共 生 質 Synbiotics) 或 只 食 用 益 菌 生 可 改 善 2 歲 以 上 孩 童 異 位 性 皮 膚 炎 的 表 現 五 國 外 研 究 顯 示 給 予 有 日 本 杉 花 粉 症 病 史 的 患 者 含 Bifidobacterium longum BB536 的 優 格 可 緩 解 其 花 粉 症 的 不 適 症 狀 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 13

2008 世 界 氣 喘 日 研 討 會 六 國 外 研 究 顯 示 口 服 熱 殺 死 Lactobacillus plantarum 和 Lactobacillus gasseri 可 刺 激 IL-12(P70) 的 產 生 而 減 少 血 中 抗 原 特 異 性 免 疫 球 蛋 白 E 值 進 而 預 防 或 改 善 過 敏 疾 病 七 國 外 有 學 者 Kalliomaki 等 人 曾 發 表 一 研 究 在 刺 絡 針 (Lancet), 其 研 究 對 象 為 一 等 親 內 有 過 敏 疾 病 之 母 親 ( 過 敏 疾 病 包 含 過 敏 性 溼 疹 過 敏 性 鼻 炎 或 氣 喘 ) 及 其 嬰 兒, 若 母 親 於 給 予 乳 酸 菌 Lactobacillus GG 二 至 四 周, 而 嬰 兒 於 初 生 後 繼 續 給 予 乳 酸 菌 Lactobacillus GG 六 週 則 在 嬰 兒 成 長 至 二 歲 時, 沒 有 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中, 有 46% (31/68) 產 生 過 敏 性 溼 疹 但 是 在 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中, 產 生 過 敏 性 溼 疹 的 比 率 則 為 沒 有 服 用 之 組 別 的 一 半 (23% (15/64)) 持 續 追 蹤 至 四 歲, 發 現 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中 過 敏 性 溼 疹 的 比 率 仍 舊 較 低 八 國 內 一 研 究 發 現, 產 婦 產 前 四 個 月 服 用 乳 酸 菌 Lactobacillus GG, 母 親 過 敏 由 百 分 之 五 十 降 為 百 分 之 二 十 三, 嬰 兒 濕 疹 由 百 分 之 三 十 降 為 百 分 之 十 三 顯 示 產 婦 服 用 益 生 菌 能 同 時 降 低 母 親 與 嬰 兒 過 敏 的 機 率 九 國 內 研 究 顯 示 連 續 飲 用 含 Lactobacillus paracasei-33 的 優 酪 乳 30 天 可 有 效 和 安 全 地 改 善 過 敏 性 鼻 炎 患 者 的 生 活 品 質 十 國 內 研 究 顯 示 給 予 塵 蟎 過 敏 的 過 敏 性 鼻 炎 患 者 食 用 熱 殺 死 的 Lactobacillus paracasei-33 可 有 效 地 改 善 其 生 活 品 質 十 一 國 內 研 究 顯 示 給 予 過 敏 性 鼻 炎 患 者 食 用 Lactobacillus paracasei-33 2*109 CFU 在 服 用 12 週 藥 物 後, 於 降 低 鼻 炎 症 狀 總 指 數 上, 可 表 現 出 最 好 的 療 效 結 論 目 前 我 們 已 經 知 道 以 營 養 免 疫 學 的 觀 點 而 言, 若 能 早 期 給 與 新 生 兒 餵 食 母 奶 ヽ 分 解 產 生 較 多 耐 受 性 月 生 肽 的 部 份 水 解 配 方 蛋 白 奶 粉 ヽω-3 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 與 益 生 菌 等 營 養 素 可 以 有 效 的 刺 激 免 疫 系 統, 使 其 由 胎 兒 與 新 生 兒 出 生 時 的 以 過 敏 免 疫 反 應 (Th2) 為 主 的 反 應 轉 變 成 較 平 衡 以 Th1 為 主 的 正 常 免 疫 反 應, 如 此 就 可 以 大 幅 減 少 嬰 幼 兒 產 生 臨 床 過 敏 病 的 機 會 根 據 國 內 外 的 研 究 顯 示 某 些 特 殊 菌 株 的 益 生 菌, 已 知 具 備 有 緩 解 異 位 性 皮 膚 炎 與 過 敏 性 鼻 炎 等 過 敏 病 症 狀 的 功 能 而 氣 喘 和 鼻 炎 常 合 併 存 在, 因 此 被 建 議 需 視 為 同 一 呼 吸 道 同 一 種 疾 病 " 與 其 他 已 知 的 危 險 因 子 一 樣, 過 敏 性 鼻 炎 也 是 氣 喘 的 危 險 因 子 之 一 而 且 目 前 已 認 為 預 防 或 早 期 治 療 過 敏 性 鼻 炎 有 助 於 避 免 氣 喘 的 發 生 或 減 輕 下 呼 吸 道 症 狀 的 嚴 重 程 度 因 此 我 們 可 以 樂 觀 的 期 待 進 一 步 的 研 究 也 許 將 可 證 實 特 殊 菌 種 的 益 生 菌 適 當 的 使 用 會 有 助 於 氣 喘 病 人 臨 床 症 狀 的 改 善 14 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 Lactobacillus paracasei 在 治 療 過 敏 性 鼻 炎 上 的 應 用 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 羅 永 邦 醫 師 / 徐 世 達 主 任 簡 介 益 生 菌 (Probiotics) 泛 指 存 在 於 宿 主 中 活 的 微 生 物 或 者 是 微 生 物 的 成 分, 且 對 其 宿 主 是 有 益 的 它 們 主 要 都 是 會 產 生 乳 酸 的 細 菌, 包 含 有 乳 酸 菌 (Lactobacilli) 比 菲 德 氏 菌 (Bifidobacteria) 而 且 也 包 括 啤 酒 酵 母 菌 (Saccharomyces boulardii) 一 般 的 益 生 菌 要 符 合 以 下 的 條 件 : 從 人 類 腸 道 中 粹 取 而 來 非 致 病 性 的 使 用 起 來 很 安 全 無 副 作 用 ; 能 夠 抵 抗 胃 酸 膽 汁 和 一 些 胰 臟 酵 素 ; 能 夠 吸 附 在 腸 道 細 胞 上 生 長 當 然, 最 好 的 益 生 菌 是 要 能 夠 產 生 對 抗 壞 菌 的 效 果, 且 具 有 有 良 好 的 免 疫 調 節 功 能 其 他 如 半 乳 糖 寡 糖 (Galactooligosaccharides) 果 糖 寡 糖 (Fructo-oligosaccharides) 菊 糖 (Inulin) 洋 車 前 子 (Psyllium) 等 食 物, 它 們 的 效 用 是 可 以 促 進 體 內 益 生 菌 的 效 果, 所 以 稱 為 益 菌 生 (Prebiotics) 如 果 將 此 兩 種 菌 種 混 合 起 來 使 用, 其 效 果 會 更 好, 一 般 稱 為 共 生 質 (Synbiotics) 益 生 菌 在 體 內 可 以 與 特 定 的 接 受 體 接 合 ( 如 Toll-like receptor; TLRs), 使 其 免 於 受 到 免 疫 系 統 的 攻 擊 而 與 宿 主 共 存 它 在 人 體 內 還 可 以 釋 放 出 一 些 抗 菌 物 質 ( 如 β-defensin 2), 來 減 少 體 內 害 菌 雖 然 益 生 菌 原 本 用 來 治 療 腸 胃 疾 病, 但 最 新 的 研 究 顯 示 益 生 菌 可 以 調 節 體 內 的 免 疫 機 轉 : 它 可 以 透 過 增 加 抗 發 炎 細 胞 介 質, 如 TGF-β IL-10 等, 來 促 進 TH1 抗 發 炎 機 轉 ; 也 可 以 透 過 抑 制 促 發 炎 細 胞 介 質 如 IFN-γ IL-12 等, 來 抑 制 TH2 過 敏 機 轉 在 臨 床 上 目 前 證 實 使 用 益 生 菌 有 療 效 的 疾 病 包 括 急 性 感 染 性 腹 瀉 抗 生 素 引 起 的 腹 瀉 新 生 兒 壞 死 性 腸 炎 乳 糖 不 耐 症 腸 躁 症 等, 至 於 發 炎 性 腸 道 疾 病 (IBD) 穀 膠 過 敏 病 (Celiac disease) 和 消 除 幽 門 螺 璇 桿 菌 上, 則 還 未 有 明 確 定 論 至 於 益 生 菌 在 過 敏 性 疾 病 上 的 運 用, 主 要 是 開 始 於 治 療 異 位 性 皮 膚 炎 和 牛 奶 蛋 白 過 敏 症 研 究 證 實 在 有 強 烈 過 敏 病 史 的 懷 孕 婦 女 身 上, 使 用 LGG 益 生 菌 可 以 有 效 地 降 低 他 們 的 胎 兒 未 來 有 異 位 性 皮 膚 炎 的 機 率, 而 且 時 間 可 以 長 達 四 年 另 外 像 是 益 生 菌 對 於 其 他 過 敏 性 疾 病 的 療 效, 在 近 幾 年 也 都 如 火 如 荼 地 進 行 著 這 篇 研 究 報 告 是 由 徐 世 達 主 任 的 帶 領 下, 在 台 北 馬 偕 醫 院 於 民 國 95 年 10 月 起 至 96 年 6 月, 於 門 診 評 估 和 進 行 的 雙 盲 隨 機 試 驗 試 驗 的 宗 旨 是 要 去 評 估 益 生 菌 Lactobacillus paracasei( 以 下 統 稱 LP33) 在 治 療 全 年 性 過 敏 性 鼻 炎 上 的 療 效 決 定 最 適 當 的 治 療 劑 量 和 評 估 有 無 任 何 不 當 的 副 作 用 受 試 者 人 數 直 到 試 驗 終 止 為 止, 共 有 136 位 受 試 者 隨 機 分 配 四 組 中 :33 位 在 LP33 2*108 CFU 36 位 在 LP33 2*109 CFU 34 位 在 LP33 1010 CFU 33 位 在 對 照 組 中 這 136 未 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 15

醫 療 新 知 受 試 者 族 群 即 為 欲 接 受 測 試 族 群 ( 以 下 統 稱 為 ITT 族 群 ) 其 後 我 們 根 據 以 下 的 條 件 更 精 確 地 去 除 了 14 位 受 試 者 :1) 未 服 用 至 少 75% 的 受 試 藥 物 2) 服 用 本 研 究 禁 止 的 藥 物 3) 未 達 到 本 研 究 的 過 敏 性 鼻 炎 之 標 準 最 後 122 未 受 試 者 成 為 試 驗 最 終 族 群 ( 以 下 統 稱 PP 族 群 ), 並 且 也 分 為 以 下 四 組 :28 位 在 LP33 2*108 CFU 31 位 在 LP33 2*109 CFU 31 位 在 LP33 1010 CFU 32 位 在 對 照 組 中 診 斷 及 收 入 研 究 條 件 受 試 者 要 符 合 以 下 五 點 才 可 收 入 研 究 試 驗 :1) 年 紀 在 5 至 16 歲 間 2) 患 有 全 年 性 過 敏 性 鼻 炎 至 少 一 年 3) 過 敏 皮 膚 測 試 或 血 液 過 敏 測 試 有 過 敏 反 應 4) 在 評 估 期 間 受 試 者 的 鼻 炎 症 狀 總 指 數 (Nasal Total Symptom Score, NTSS, 分 為 打 噴 嚏 流 鼻 水 鼻 塞 鼻 子 搔 癢 四 項, 滿 分 為 12 分 ) 至 少 大 於 五 分 5) 受 試 者 的 監 護 人 同 意 受 試 者 接 受 試 驗 評 估 療 效 的 方 法 主 要 的 評 估 方 法 為 根 據 受 試 者 的 每 日 記 錄 卡 鼻 炎 症 狀 總 指 數 來 比 較 服 用 藥 物 12 週 之 後 的 反 應 次 要 評 估 方 法 則 是 去 比 較 以 下 幾 點 : 1) 評 估 第 2 4 8 週 時, 受 試 者 每 日 記 錄 卡 上 鼻 炎 症 狀 總 指 數 與 未 接 受 藥 物 前 的 差 異 2) 根 據 受 試 者 每 日 記 錄 卡 來 比 較 每 一 項 鼻 炎 症 狀 指 數 在 第 2 4 8 12 週 時, 與 未 接 受 藥 物 前 的 差 異 3) 根 據 醫 療 人 員 的 評 估, 來 比 較 受 試 者 於 第 2 4 8 12 週 時 其 鼻 炎 症 狀 總 指 數 與 未 服 用 藥 物 前 的 差 異 4) 根 據 醫 療 人 員 的 評 估, 來 比 較 受 試 者 於 第 2 4 8 12 週 時 其 每 一 項 鼻 炎 症 狀 指 數 與 未 服 用 藥 物 前 的 差 異 5) 根 據 醫 療 人 員 的 評 估, 來 整 體 評 分 為 完 全 緩 解 局 部 緩 解 未 緩 解 惡 化 6) 比 較 受 試 者 服 用 藥 物 12 週 後 其 促 發 炎 細 胞 介 質 : 干 擾 素 (Interferon-γ) 與 未 接 受 藥 物 前 的 差 異 7) 比 較 受 試 者 服 用 藥 物 12 週 後 其 血 液 過 敏 性 免 疫 球 蛋 白 (IgE) 與 未 接 受 藥 物 前 的 差 異 我 們 也 詳 細 追 蹤 以 下 幾 點 來 做 安 全 性 的 評 估 : 1) 有 無 任 何 副 作 用 發 生 2) 理 學 檢 查 有 無 任 何 變 化 ( 在 第 4 12 週 由 醫 療 人 員 評 估 ) 3) 血 液 生 化 檢 查 有 無 任 何 異 常 ( 比 較 第 4 12 週 抽 血 數 值 與 未 服 用 藥 物 前 數 值 的 差 異 ) 4) 尿 液 檢 查 有 無 任 何 異 常 ( 比 較 第 4 12 週 尿 液 檢 查 與 未 服 用 藥 物 前 的 差 異 ) 16 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 5) 生 命 跡 象 有 無 變 化 評 估 結 果 在 ITT 族 群 中, 各 組 的 平 均 年 齡 分 別 為 8.36 8.67 8.26 8.58 歲 ; 男 性 佔 族 群 總 數 的 比 例 依 次 為 72.7% 55.6% 58.8% 63.6%; 身 高 與 體 重 比 ( 單 位 為 kg/cm) 依 次 為 31.06/131.33 36.08/134.13 33.19/131.85 34.04/134.21 總 體 而 言, 各 組 間 的 族 群 分 佈 並 無 明 顯 差 異 依 據 主 要 試 驗 目 標, 我 們 根 據 各 組 間 受 試 者 在 服 用 藥 物 12 週 後 每 日 記 錄 卡 上 的 鼻 炎 症 狀 總 指 數 與 未 服 用 藥 物 前 的 差 異 來 做 評 量, 各 組 間 的 平 均 差 異 依 次 為 降 低 了 2.01 2.39 2.22 1.86 在 這 ITT 族 群 四 組 中,LP33 2*109 CFU 和 LP33 1010 CFU 這 兩 組 的 變 化 有 統 計 上 的 意 義 (95% 信 任 區 間 在 LP33 2*109 CFU 組 為 [1.094, 3.316], 在 LP33 1010 CFU 組 為 [0.629, 3.016]) 雖 然 各 組 間 鼻 炎 症 狀 總 指 數 的 變 化 上 沒 有 有 意 義 的 差 異, 但 LP33 2*109 CFU 這 組 相 較 於 其 他 組 別 下 降 的 量 最 大 因 此 LP33 2*109 CFU 可 被 視 為 最 佳 治 療 劑 量 如 果 根 據 受 試 者 的 每 日 記 錄 卡 來 比 較 鼻 炎 症 狀 總 指 數 在 各 週 間 的 變 化 的 話, LP33 2*109 CFU 組 在 第 4 週 和 第 8 週 時 降 低 症 狀 上 有 統 計 上 的 意 義, 雖 然 各 組 間 的 差 異 無 顯 著 的 意 義 所 以 也 表 示 出 LP33 2*109 CFU 可 以 在 第 4 週 起 發 揮 降 低 過 敏 性 鼻 炎 的 效 果 並 且 值 得 一 提 的 是,LP33 2*109 CFU 組 在 第 4 週 起 直 到 試 驗 結 束 都 是 分 數 最 低 的 一 組 另 外, 根 據 醫 療 人 員 的 評 估 而 言, 自 第 4 週 起 LP33 2*109 CFU 組 也 顯 示 出 比 其 他 組 別 更 能 降 低 鼻 炎 症 狀 總 指 數 其 中 LP33 2*109 CFU 組 在 第 4 週 時 有 統 計 上 意 義 地 勝 過 LP33 2*108 CFU 組, 在 第 8 週 時 有 統 計 上 意 義 地 勝 過 LP33 2*108 CFU 組 和 對 照 組 根 據 醫 療 人 員 的 評 估, 在 12 週 的 治 療 之 後, 在 LP33 2*109 CFU 組 中 完 全 痊 癒 的 比 例 為 18.2%, 低 於 整 體 平 均 值 而 LP33 1010 CFU 組 的 完 全 痊 癒 比 例 則 為 36.4%, 將 近 是 LP33 2*109 CFU 組 的 兩 倍 不 過 如 果 完 全 痊 癒 加 上 部 分 痊 癒 的 比 例, 則 LP33 2*109 CFU 組 與 LP33 1010 CFU 組 的 比 例 相 近 (81.8% 比 上 81.9%) 有 極 少 數 LP33 2*109 CFU 組 中 的 受 試 者 其 INF-γ 與 IgE 的 數 值 過 高, 連 帶 影 響 到 整 體 的 平 均 表 現 如 果 去 除 這 些 異 常 的 受 試 者, 則 各 組 間 INF-γ 與 IgE 的 數 值 並 無 差 異, 在 治 療 期 間 也 維 持 穩 定 安 全 評 估 結 果 總 共 有 219 次 藥 物 不 良 事 件 發 生 於 99 個 ITT 族 群 中 的 受 試 者 身 上 55 次 發 生 在 26 位 LP33 2*108 CFU 組 受 試 者 48 次 發 生 在 23 位 LP33 2*109 CFU 組 受 試 者 54 次 發 生 在 24 位 LP33 1010 CFU 組 受 試 者 62 次 發 生 在 26 位 對 照 組 受 試 者 身 上 其 中 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 17

醫 療 新 知 LP33 2*109 CFU 組 別 發 生 藥 物 不 良 事 件 的 機 率 最 低 為 63.9%,LP33 1010 CFU 組 次 低 為 70.6% 治 療 期 間 最 常 發 生 的 藥 物 不 良 事 件 為 急 性 咽 喉 炎 (23.5%) 和 支 氣 管 炎 (22.1%), 其 餘 各 項 藥 物 不 良 事 件 都 小 於 10% 值 得 注 意 的 是 在 LP33 2*109 CFU 組 中 發 生 急 性 咽 喉 炎 和 支 氣 管 炎 的 比 例 都 是 最 低, 且 不 超 過 20% 所 有 的 藥 物 不 良 事 件 都 被 紀 錄 為 輕 微 到 中 度, 只 有 4 次 例 外 被 評 估 為 嚴 重 (1 次 支 氣 管 炎 1 次 蕁 麻 疹 發 生 在 LP33 2*108 CFU 組,1 次 過 敏 反 應 1 次 中 耳 炎 發 生 在 LP33 2*109 CFU 組 ) 根 據 醫 療 人 員 的 評 估, 此 四 次 嚴 重 藥 物 不 良 事 件 與 本 藥 物 應 無 關 連 至 於 評 估 與 藥 物 相 關 的 藥 物 不 良 反 應 共 有 14 次 :8 次 腹 瀉 4 次 腹 痛 1 次 小 血 球 性 貧 血 和 1 次 腸 胃 炎 不 過 這 14 次 的 不 良 反 應 程 度 都 為 輕 微 4 次 的 嚴 重 藥 物 不 良 試 驗 都 需 要 住 院 治 療, 但 受 試 者 在 治 療 後 現 都 已 痊 癒 所 有 的 受 試 者 都 能 夠 安 穩 地 通 過 此 次 試 驗, 並 無 任 何 的 永 久 性 副 作 用 或 死 亡 事 件 發 生 結 論 在 本 次 研 究 試 驗 中,LP33 2*109 CFU 組 在 服 用 12 週 藥 物 後, 於 降 低 鼻 炎 症 狀 總 指 數 上, 表 現 出 最 好 的 療 效 更 進 一 步 而 言,LP33 2*109 CFU 組 別 自 第 4 週 起, 就 比 其 他 組 別 展 現 出 優 異 的 降 低 鼻 炎 效 果 而 LP33 2*109 CFU 組 降 低 鼻 炎 的 效 果, 也 自 第 8 週 起 達 到 最 高 在 所 有 發 生 的 藥 物 不 良 事 件 中, 只 有 14 件 與 藥 物 本 身 相 關, 而 且 程 度 都 是 輕 微 在 治 療 過 敏 性 鼻 炎 上, 雖 然 有 了 樂 觀 的 初 步 結 果, 我 們 還 是 審 慎 地 希 望 能 夠 進 一 步 地 做 大 規 模 人 體 試 驗 以 目 前 的 試 驗 成 果 而 言, 建 議 服 用 的 LP33 劑 量 為 每 天 2*109 CFU, 服 用 期 間 達 兩 個 月 後 即 可 達 到 最 佳 效 果 阿 斯 匹 林 敏 感 反 應 與 氣 喘 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 柳 雱 邁 醫 師 / 徐 世 達 主 任 前 言 1922 年 Widal 首 先 在 他 發 表 的 文 章 指 出, 阿 斯 匹 林 敏 感 反 應 氣 喘 發 作 和 鼻 息 肉 三 者 間 存 在 著 某 些 關 係 可 惜 很 長 一 段 時 間 這 三 者 的 關 聯 性, 並 未 被 學 界 廣 為 了 解 重 視 直 到 1960 年 代 晚 期, 才 由 Samter 在 他 發 表 的 文 章 中, 將 這 三 者 合 稱 為 Samter 三 徵 "( 阿 斯 匹 林 敏 感 反 應 氣 喘 發 作 和 鼻 息 肉 ) 除 了 上 述 三 者 外, 如 今 大 部 分 的 學 者 更 將 " 慢 性 增 生 性 嗜 伊 紅 性 鼻 竇 炎 "(chronic hyperplastic eosinophilic sinusitis, 簡 稱 CHES), 納 為 阿 斯 匹 林 誘 發 呼 吸 道 疾 病 " ( aspirinexacerbated respiratory disease, 簡 稱 AERD) 的 第 四 項 重 要 特 徵 事 實 上,AERD 患 者 的 呼 吸 道 發 炎 反 應 乃 原 本 即 潛 在 的 疾 病, 非 服 用 阿 斯 匹 林 或 其 他 的 非 類 固 醇 抗 發 18 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 炎 藥 物 (NSAID) 後 才 出 現 原 本 無 症 狀 的 AERD 患 者, 因 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 的 使 用 而 加 速 其 發 炎 介 質 的 合 成 與 釋 放, 因 此 出 現 明 顯 臨 床 症 狀 目 前 學 界 的 共 識, 是 將 AERD 視 為 一 種 非 過 敏 性 之 超 敏 感 反 應 "(nonallergic hypersensitivity reaction) 盛 行 率 在 一 項 大 規 模 問 卷 調 查 (4300 位 個 案 ) 中 指 出,1.2% 的 人 曾 有 服 用 阿 斯 匹 林 後 出 現 呼 吸 急 促 或 氣 喘 發 作 的 經 驗 ; 而 曾 有 此 經 驗 的 氣 喘 患 者, 比 例 更 高 達 8.8% 另 一 篇 波 蘭 的 研 究 (12971 位 成 人 ) 指 出,4.3% 氣 喘 患 者 曾 因 服 用 阿 斯 匹 林 導 致 氣 喘 發 作 此 外 也 有 多 篇 研 究, 針 對 那 些 從 未 服 用 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 的 氣 喘 患 者, 藉 由 前 瞻 性 口 服 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 " 來 估 算 其 盛 行 率 統 計 1990 年 之 前 的 資 料, 成 人 氣 喘 患 者 的 AERD 盛 行 率 為 10-20%; 根 據 1990 年 之 後 的 資 料, 氣 喘 患 者 AERD 的 盛 行 率 為 21%, 但 兒 童 氣 喘 患 者 AERD 盛 行 率 卻 只 有 5% 如 果 氣 喘 患 者 同 時 合 併 有 鼻 息 肉 及 慢 性 鼻 竇, 則 AERD 的 盛 行 率 竟 高 達 30-40% 若 是 同 時 合 併 有 鼻 息 肉 慢 性 鼻 炎 及 嚴 重 氣 喘 的 青 少 年 族 群, 其 AERD 盛 行 率 為 28% AERD 在 學 齡 前 氣 喘 病 童 則 是 非 常 罕 見 的 此 外, 在 三 篇 不 同 的 研 究 報 告 中, 那 些 宣 稱 曾 有 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 引 發 氣 喘 發 作 病 史 " 的 病 患, 當 實 際 施 行 口 服 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 " 後, 結 果 其 陽 性 率 分 別 只 有 66% 84% 和 97% 由 此 結 果 來 看, 如 果 僅 依 賴 病 人 自 述 病 史,AERD 難 免 診 斷 浮 濫 (overdiagnose) 原 因 是, 其 實 某 些 病 人 服 用 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 後 三 個 小 時 內 氣 喘 發 作, 純 粹 只 是 時 間 上 的 巧 合, 根 本 無 因 果 關 係 存 在 臨 床 表 現 如 前 所 述,AERD 在 學 齡 前 兒 童 非 常 少 見 大 部 分 的 人 是 在 青 少 年 到 40 歲 左 右 年 紀 才 發 病 在 兩 篇 大 型 研 究 中, 其 平 均 發 病 年 齡 為 29 歲 及 34 歲 男 女 比 例 在 美 國 約 3:2, 在 歐 洲 為 2.3:1 無 種 族 上 的 差 異 有 家 族 病 史 者 並 不 多 見, 在 美 國 約 1%, 在 歐 洲 約 6% 在 一 篇 研 究 中,34% 的 德 國 及 波 蘭 AERD 患 者, 其 皮 膚 針 刺 試 驗 (skin prick test) 結 果 顯 示, 對 至 少 一 種 以 上 的 吸 入 性 過 敏 原 呈 陽 性 反 應 另 一 篇 研 究 中,64% 美 國 AERD 患 者, 其 過 敏 原 皮 膚 試 驗 ( 包 含 針 刺 及 皮 下 試 驗 ) 為 陽 性 反 應 AERD 患 者 第 一 個 出 現 的 臨 床 症 狀 往 往 都 是 鼻 塞 問 題 很 多 病 患 會 跟 醫 生 抱 怨 " 我 的 感 冒 怎 好 像 從 沒 好 過!"1988 年 學 者 Szczeklik 提 出 一 個 理 論, 他 認 為 AERD 患 者 發 炎 反 應 的 啟 動, 也 許 跟 呼 吸 道 病 毒 感 染 有 關 另 外, 環 境 中 燃 料 廢 氣 以 及 二 手 菸 的 接 觸, 也 被 認 為 跟 呼 吸 道 上 皮 合 成 發 炎 介 質 的 反 應 有 關 證 據 是, 一 項 流 病 調 查 發 現, 在 兒 童 及 年 輕 時 期 曾 接 觸 二 手 菸 者, 有 較 高 比 例 會 出 現 AERD 大 部 分 AERD 患 者 都 會 出 現 嗅 覺 減 退 甚 至 嗅 覺 喪 失 的 症 狀 ; 事 實 上, 如 果 病 患 嗅 覺 正 常, 幾 乎 就 可 以 排 除 AERD 的 可 能 性 了 AERD 患 者 的 慢 性 鼻 炎 會 逐 漸 惡 化 為 慢 性 增 生 性 嗜 伊 紅 性 鼻 竇 炎 " 並 合 併 鼻 息 肉 在 一 篇 研 究 中 指 出,99%AERD 患 者 的 鼻 竇 電 腦 斷 層 或 X 光 檢 查 都 可 以 看 到 白 化 (opacification) 現 象 ",94% 患 者 至 少 接 受 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 19

醫 療 新 知 過 一 次 ( 平 均 三 次 ) 鼻 竇 和 鼻 息 肉 手 術 至 於 氣 喘 症 狀, 某 些 病 人 可 能 在 兒 童 或 青 年 時 期 便 已 出 現 ; 但 某 些 病 人 卻 是 在 鼻 塞 和 鼻 息 肉 問 題 出 現 後 隔 一 段 時 間 ( 三 個 月 至 五 年, 平 均 兩 年 ), 才 有 氣 喘 症 狀 出 現 即 使 避 免 服 用 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID, 患 者 呼 吸 道 黏 膜 發 炎 還 是 會 持 續 惡 化 這 項 觀 察 成 為 以 下 論 述 強 而 有 力 的 證 明 : 發 炎 反 應 並 不 是 肇 因 於 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 的 接 觸, 而 是 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 的 使 用 加 重 了 原 本 即 潛 在 的 發 炎 反 應 典 型 的 病 患 會 先 呈 現 嚴 重 血 管 運 動 型 鼻 炎 (vasomotor rhinitis) 的 特 徵, 幾 個 月 後, 才 會 出 現 慢 性 鼻 腔 充 血 身 體 檢 查 常 發 現 合 併 有 鼻 息 肉 接 著 會 出 現 氣 喘 及 對 阿 斯 匹 林 的 不 耐 受 性 所 謂 對 阿 斯 匹 林 不 耐 受 性 " 的 表 現 是 : 在 服 下 阿 斯 匹 林 的 一 個 小 時 內, 急 性 氣 喘 發 作, 並 伴 隨 流 鼻 涕, 結 膜 炎 和 頭 頸 部 潮 紅 等 症 狀 這 些 類 似 過 敏 的 反 應 非 常 危 險, 而 且 有 時 只 要 單 一 劑 量 的 阿 斯 匹 林 或 其 他 類 似 的 抗 環 狀 氧 化 酵 素 (anti-cycloxygenase) 等 藥 物, 都 會 引 起 劇 烈 的 支 氣 管 痙 攣 休 克 意 識 喪 失 和 呼 吸 停 止 診 斷 各 種 NSAID 所 可 能 誘 發 的 氣 喘 強 度, 視 藥 物 之 抗 環 狀 氧 化 酵 素 的 效 力 使 用 劑 量 以 及 個 別 體 質 而 定 雖 然 一 個 病 患 的 臨 床 病 史, 可 作 為 AERD 診 斷 之 參 考, 但 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 仍 是 唯 一 確 定 診 斷 的 方 法, 其 他 實 驗 室 檢 查 對 診 斷 並 無 助 益 根 據 給 藥 途 徑 的 不 同, 激 發 試 驗 共 有 四 種 施 行 方 式 : 口 服 吸 入 鼻 腔 靜 脈 注 射 試 驗 時, 一 定 要 在 有 急 救 復 甦 設 備 的 地 方 才 能 進 行 此 外, 唯 有 當 病 人 氣 喘 症 狀 消 失, 及 FEV1 值 大 於 70%( 只 適 用 於 可 以 進 行 肺 功 能 的 病 童 ) 時, 病 人 才 可 接 受 激 發 試 驗 口 服 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 所 產 生 的 反 應 可 分 為 下 列 五 類 : 1. 氣 喘 發 作 陽 性 反 應 :FEV1 比 基 礎 值 降 低 25% 以 上 2. 部 分 氣 喘 發 作 反 應 :FEV1 比 基 礎 值 降 低 15%~25% 3. 鼻 眼 反 應 : 鼻 充 血 流 鼻 水 和 / 或 眼 睛 充 血 合 併 結 膜 水 腫 及 流 眼 淚 4. 典 型 反 應 : 同 時 產 生 氣 喘 發 作 陽 性 反 應 和 鼻 眼 反 應 5. 不 反 應 者 : 吞 服 650 毫 克 阿 斯 匹 林 後, 不 但 沒 有 任 何 呼 吸 系 統 症 狀, 且 其 FEV1 比 基 礎 值 降 低 不 超 過 15% 當 氣 喘 病 人 曾 有 " 阿 斯 匹 林 引 發 氣 喘 " 的 病 史 時,72% 病 人 接 受 口 服 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 後 會 有 氣 喘 發 作, 其 中 66% 為 同 時 合 併 鼻 眼 反 應 的 典 型 反 應 ; 另 外 12% 則 主 要 為 鼻 眼 反 應, 其 中 6% 則 還 有 部 分 氣 喘 發 作 ; 至 於 剩 下 的 16% 則 為 不 反 應 者 口 服 激 發 試 驗 的 起 始 劑 量 是 20 毫 克 阿 斯 匹 林 病 人 如 果 先 前 有 使 用 抗 組 織 胺 短 效 性 乙 型 交 神 經 興 奮 劑 或 是 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物, 則 必 須 在 激 發 試 驗 前 24 小 時 停 止 服 用 吸 入 型 aspirin-lysine 在 美 國 仍 未 獲 准 使 用, 但 在 歐 洲 某 些 醫 學 中 心 已 被 用 來 做 為 吸 入 型 激 發 試 驗 在 Nizankowska 的 研 究 中,85%(31/35) 的 疑 似 氣 喘 病 患, 口 服 阿 斯 匹 林 激 發 試 驗 會 出 現 氣 喘 症 狀 ; 而 同 樣 這 31 位 陽 性 反 應 的 病 患,87%(27/31) 以 吸 入 型 aspirine-lysine 激 發 試 驗 會 出 現 氣 喘 症 狀 在 歐 洲 也 有 人 做 Aspirine-lysine 鼻 腔 激 發 試 驗 最 新 的 Micheletto 研 究, 他 把 病 人 分 為 兩 組 做 鼻 腔 激 發 試 驗 ( 最 高 aspirin- 20 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 lysine 劑 量 為 25 毫 克 ): 第 一 組 為 同 時 合 併 氣 喘 和 AERD 的 病 人, 第 二 組 為 有 氣 喘 但 無 AERD 的 病 人 實 驗 結 果 顯 示, 只 有 第 一 組 病 人, 鼻 腔 激 發 試 驗 會 呈 陽 性 反 應, 且 其 尿 液 LTE4 濃 度 會 增 加, 第 二 組 病 人 則 否 ; 儘 管 第 一 組 病 人 會 出 現 明 顯 鼻 症 狀, 其 中 卻 沒 有 任 何 人 氣 喘 發 作 因 此 鼻 腔 激 發 試 驗 的 優 點, 就 是 可 以 減 少 氣 喘 發 作 的 危 險 性, 但 另 一 方 面 來 說, 也 就 無 法 篩 選 出 那 些 單 純 只 表 現 下 呼 吸 道 症 狀 的 病 人 ; 再 者, 若 病 人 本 身 鼻 息 肉 問 題 嚴 重, 施 行 上 也 會 有 困 難 之 處 美 國 現 在 也 有 人 以 Ketorolac 稀 釋 液 (8mg/dl) 來 做 鼻 腔 激 發 試 驗, 以 每 三 十 分 鐘 噴 灑 一 次 來 增 加 劑 量 的 方 式 施 行, 作 為 aspirine-lysine 的 替 代 藥 品 致 病 機 轉 目 前 認 為 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 藥 物, 可 能 藉 由 阻 斷 細 胞 膜 上 磷 酸 酯 質 代 謝 途 徑 中 的 cyclo-oxygenase, 而 誘 使 其 經 由 lipo-oxygenase 酵 素 作 用, 代 謝 成 具 有 氣 管 收 縮 效 果 的 白 三 烯 素, 進 而 誘 發 氣 喘 症 狀 由 於 上 述 反 應 並 不 須 經 由 任 何 過 敏 反 應 的 機 轉 來 達 成, 所 以 對 大 多 數 的 病 人 而 言, 他 們 所 接 受 的 過 敏 試 驗, 包 括 過 敏 原 皮 膚 試 驗 體 外 特 異 性 免 疫 球 蛋 白 E 抗 體 試 驗 和 體 外 淋 巴 球 增 生 試 驗, 皆 會 產 生 陰 性 結 果 只 要 病 人 曾 有 " 對 阿 斯 匹 林 或 其 他 NSAID 的 不 耐 受 性 " 病 史, 則 多 數 終 身 具 敏 感 性 所 以 AERD 患 者 應 避 免 服 用 阿 斯 匹 林 及 所 有 相 關 藥 品, 以 及 其 他 抑 制 環 狀 氧 化 酵 素 和 Hydrocortisone hemisuccinate 的 止 痛 劑 對 NSAID 過 敏 卻 需 要 服 用 此 類 藥 物 的 氣 喘 病 人, 可 在 專 科 醫 師 的 照 顧 下, 依 減 敏 步 驟 來 使 用 這 些 藥 物 其 治 療 藥 物 主 要 是 類 固 醇, 而 白 三 烯 素 受 體 拮 抗 劑 也 有 效 氣 喘 控 制 測 試 (Asthma Control Test, ACT) 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 龍 厚 玲 醫 師 / 徐 世 達 主 任 近 年 來 醫 學 界 已 經 瞭 解 了 遺 傳 性 過 敏 病 基 本 上 乃 是 一 種 與 多 重 基 因 遺 傳 有 關 的 慢 性 過 敏 性 發 炎 反 應 此 炎 症 反 應 會 因 受 到 各 種 誘 發 因 素 的 激 發 造 成 臨 床 上 的 過 敏 發 作, 而 其 發 作 的 部 位 則 與 其 所 遺 傳 到 的 個 別 器 官 異 常 有 密 切 的 關 係 當 此 炎 症 反 應 發 生 於 支 氣 管 時 我 們 稱 之 為 氣 喘 病, 發 生 於 鼻 腔 眼 結 膜 時 稱 之 為 過 敏 性 鼻 結 膜 炎, 發 生 於 胃 腸 時 稱 之 為 過 敏 性 胃 腸 炎, 而 當 其 發 生 於 皮 膚 時 我 們 稱 之 為 異 位 性 皮 膚 炎 在 遺 傳 性 過 敏 病 當 中 以 曾 造 成 多 位 知 名 人 士 死 亡, 及 其 發 作 時 有 駭 人 的 臨 床 嚴 重 度 的 氣 喘 病 最 受 人 重 視 氣 喘 病 長 久 以 來 即 為 各 國 所 重 視 的 國 民 健 康 問 題, 為 人 們 無 法 工 作 或 就 學 兒 童 缺 課 的 常 見 原 因 其 罹 病 率 與 死 亡 率 於 全 球 大 多 數 的 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 21

醫 療 新 知 地 區 亦 有 逐 年 增 加 的 傾 向 而 台 大 醫 院 小 兒 科 故 謝 貴 雄 教 授 曾 報 告 他 所 主 導 調 查 的 大 臺 北 地 區 學 童 氣 喘 病 罹 病 率 發 現 已 由 民 國 民 國 63 年 的 1.3%, 增 加 至 民 國 83 年 的 10.79%, 顯 示 亦 有 明 顯 的 增 加 現 象 近 年 來 另 外 兩 次 的 大 臺 北 地 區 學 童 氣 喘 病 罹 病 率 的 問 卷 調 查 ( 民 國 87 年 與 91 年 ) 其 比 例 更 是 快 速 增 加 到 高 達 16% 與 19% 氣 喘 的 死 亡 率 在 民 國 91 年 以 前 一 直 都 位 居 於 臺 灣 地 區 每 年 十 大 死 亡 原 因 之 一, 到 了 民 國 91 年 才 退 出, 降 成 第 十 一 大 死 亡 原 因 目 前 每 年 約 有 1,300 位 氣 喘 病 人 因 氣 喘 發 作 而 死 亡 而 氣 喘 是 一 種 可 以 預 防 的 疾 病, 對 有 氣 喘 病 和 異 位 性 體 質 家 族 史 的 嬰 兒, 如 果 可 以 避 免 接 觸 二 手 菸 塵 蟎 貓 狗 蟑 螂 等 過 敏 原, 即 可 減 少 發 生 氣 喘 病 成 人 則 可 避 免 接 觸 工 作 場 所 的 吸 入 性 化 學 性 刺 激 物 國 內 過 敏 氣 喘 病 例 盛 行 率 的 逐 年 增 加 以 及 死 亡 率 的 居 高 不 下 是 目 前 大 家 需 要 積 極 面 對 的 醫 療 問 題 根 據 一 向 橫 跨 十 九 個 國 家 面 談 超 過 九 千 位 病 人 的 一 項 大 型 調 查 發 現, 氣 喘 控 制 藥 物 在 氣 喘 病 人 族 群 中 的 使 用 率 偏 低, 在 美 國 只 有 35.4%, 在 台 灣 更 只 有 26% 而 在 同 一 研 究 中 顯 示, 在 台 灣 因 為 氣 喘 而 住 院 至 急 診 求 治 或 需 要 非 預 期 性 就 醫 的 氣 喘 病 人 數 比 例 則 相 對 較 高, 分 別 為 18% 25% 和 22% 所 以 實 際 執 行 上 來 說, 氣 喘 病 人 族 群 的 氣 喘 控 制 相 當 不 理 想 ; 一 般 臨 床 醫 師 對 氣 喘 病 人 嚴 重 度 的 評 估 沒 有 遵 照 GINA 指 引 所 建 議, 容 易 混 淆 或 低 估 ; 病 人 自 身 容 易 低 估 其 疾 病 嚴 重 性 ; GINA 指 引 過 於 複 雜 而 不 易 執 行, 而 只 有 約 5% 病 人 達 成 GINA 定 義 的 " 良 好 控 制 "-- 這 些 都 是 目 前 臨 床 上 執 行 氣 喘 控 制 所 面 臨 到 的 問 題 氣 喘 病 實 際 上 是 一 種 慢 性 病, 需 要 長 期 照 護 監 控, 但 和 其 他 慢 性 病 如 高 血 壓 高 血 脂 和 糖 尿 病 等 相 較, 卻 較 缺 乏 明 確 的 治 療 目 標, 病 人 也 因 為 對 自 身 症 狀 較 輕 忽 而 缺 乏 達 成 良 好 控 制 的 動 機 事 實 上, 氣 喘 嚴 重 度 的 評 估 是 多 面 向 的, 包 括 : 臨 床 症 狀, 肺 功 能 變 化, 對 生 活 品 質 的 影 響, 日 常 生 活 能 力 的 喪 失 等 等, 並 不 像 其 他 慢 性 疾 病, 可 就 單 一 或 幾 項 血 液 指 數 或 測 量 指 數 給 予 立 即 評 估 目 前 氣 喘 照 護 所 面 臨 的 問 題 是 : 臨 床 醫 師 和 病 人 自 身 對 氣 喘 嚴 重 度 的 低 估, 使 大 多 數 氣 喘 病 人 的 氣 喘 控 制 不 良, 處 於 氣 喘 急 性 發 作 的 危 險 之 下 ; 而 目 前 的 診 療 指 引 似 乎 是 不 夠 的 再 考 慮 到 一 個 繁 忙 的 診 間, 能 夠 花 在 評 估 一 位 病 人 身 上 的 時 間 和 資 源 有 限 基 於 上 述 原 因,AAAAI 於 2004 年 發 展 出 了 一 套 簡 易 的 氣 喘 控 制 評 估 工 具 : 氣 喘 控 制 測 試 (Asthma Control Test, ACT) 其 特 色 包 括 : 多 面 向 ; 適 於 用 在 基 層 和 第 二 級 醫 療 機 構 ; 可 即 時 反 應 臨 床 狀 況 的 變 化 ; 簡 易 快 速, 容 易 判 讀 ; 問 題 淺 顯, 適 於 給 病 人 使 用 而 其 目 標 則 在 於 : 用 適 當 的 分 數 或 範 圍 篩 選 出 未 受 控 制 的 氣 喘 病 人 帶 來 治 療 方 式 的 改 變 並 使 氣 喘 獲 得 良 好 控 制 加 強 現 行 的 氣 喘 診 療 指 引 加 強 教 育 病 人 關 於 未 受 控 制 氣 喘 的 風 險 能 夠 被 社 會 大 眾 或 臨 床 醫 師 所 廣 泛 接 受 顯 然 的, 目 前 並 沒 有 現 存 的 任 何 問 卷 可 完 全 達 成 上 述 目 標 為 了 發 展 出 符 合 上 述 目 標 的 工 具, 兩 個 由 基 層 醫 師 和 氣 喘 專 科 醫 師 所 組 成 的 工 作 團 隊 合 作, 共 同 發 展 出 氣 喘 控 制 的 標 準 評 估 氣 喘 控 制 的 適 當 問 題, 並 經 由 大 型 嚴 謹 的 臨 床 試 驗 篩 選 出 適 當 的 問 題 組 成 最 後 問 卷 初 始 篩 選 問 題 包 括 : 特 異 性 臨 床 症 狀 相 關 問 題 (8 項 ) 氣 喘 對 特 殊 活 動 的 影 響 相 關 問 題 (9 項 ) 對 藥 物 或 醫 療 機 構 的 使 用 性 相 關 問 題 (4 項 ), 以 及 患 者 自 評 問 題 1 項 病 患 被 要 求 回 顧 過 去 4 週 當 中 的 情 況, 而 每 項 問 題 分 數 由 0~4 或 0~5 分 不 等 ( 後 有 詳 述 ) 經 過 統 計 篩 選, 在 成 人 22 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 部 份 篩 選 出 下 列 5 個 問 題, 每 項 問 題 分 數 由 0~4 分 共 5 個 分 數, 總 分 由 0~25 分 :(1) 在 過 去 4 週 中, 您 的 氣 喘 會 讓 您 無 法 完 成 一 般 的 工 作 課 業 或 家 事 嗎? (2) 在 過 去 4 週 中, 您 多 常 發 生 呼 吸 急 促 的 情 形? (3) 在 過 去 4 週 中, 您 多 常 因 氣 喘 症 狀 ( 喘 鳴 咳 嗽 呼 吸 急 促 胸 悶 或 胸 痛 ) 而 讓 您 半 夜 醒 來 或 提 早 醒 來? (4) 在 過 去 4 週 中, 您 多 常 使 用 急 救 性 藥 物 或 噴 霧 型 藥 物 (Albuterol Ventolin Berotec Bricanyl) (5) 在 過 去 4 週 中, 您 自 認 為 氣 喘 控 制 程 度 如 何? 成 人 部 份 的 分 數 分 界 為 :25 分 : 全 面 控 制 ; 20~24 分 : 控 制 良 好 ;15~19 分 : 控 制 欠 佳 ; 14 分 : 未 獲 控 制 而 針 對 4~11 歲 的 兒 童, 同 樣 也 發 展 出 一 套 包 含 7 個 問 題 的 問 卷, 其 中 的 4 個 問 題 直 接 由 小 朋 友 回 答, 問 題 包 括 :(1) 你 覺 得 你 今 天 的 氣 喘 如 何? (2) 你 覺 得 氣 喘 會 妨 礙 到 你 跑 步 運 動 或 玩 耍 嗎? (3) 你 會 因 為 氣 喘 而 咳 嗽 嗎? (4) 你 會 因 為 氣 喘 而 半 夜 醒 來 嗎? 每 個 問 題 由 0~3 分 共 4 個 分 數, 並 且 為 增 進 兒 童 對 問 題 的 瞭 解, 有 輔 助 的 圖 示 ( 小 男 孩 的 笑 臉 或 哭 臉 等 ), 並 且 父 母 可 以 為 小 朋 友 解 釋 問 題 的 意 思 以 幫 助 其 正 確 回 答 另 外 有 3 個 由 父 母 ( 或 主 要 照 顧 者 ) 回 答 的 問 題, 分 別 由 0~5 分 共 6 個 分 數, 這 些 問 題 是 :(5) 在 過 去 4 週 中, 您 的 孩 子 有 幾 天 有 白 天 氣 喘 症 狀? (6) 在 過 去 4 週 中, 您 的 孩 子 有 幾 天 因 為 氣 喘 而 聽 到 喘 鳴? (7) 在 過 去 4 週 中, 您 的 孩 子 有 幾 天 因 為 氣 喘 而 半 夜 醒 來? 在 兒 童 部 份 的 總 分 為 0~27 分, 分 數 分 界 則 為 :27 分 : 全 面 控 制 ;20~26 分 : 控 制 良 好 ; 15~19 分 : 控 制 欠 佳 ; 14 分 : 未 獲 控 制 經 由 大 型 的 臨 床 測 試 可 知, 由 上 述 問 題 所 組 成 的 ACT 問 卷, 有 高 的 reliability re-test reliability 和 validity 台 北 馬 偕 醫 院 於 2006 年 對 149 位 氣 喘 兒 童 ( 包 括 94 位 男 生 和 55 位 女 生 ) 所 進 行 的 ACT 測 試 和 其 他 臨 床 指 標 包 括 氣 喘 嚴 重 度 氣 喘 分 數 肺 功 能 ( 包 括 PEFR FEV1 和 FEF25~75%) 血 清 總 免 疫 球 蛋 白 E 值 和 特 異 性 免 疫 球 蛋 白 E 值 血 中 嗜 伊 紅 球 總 數 等 作 比 較, 發 現 在 4~11 和 12~18 歲 這 兩 組 的 兒 童,ACT 的 分 數 都 和 氣 喘 嚴 重 度 氣 喘 分 數 呈 現 正 相 關 ; 而 在 12~18 歲 這 一 組, 除 了 氣 喘 嚴 重 度 和 氣 喘 分 數 之 外,ACT 的 分 數 也 和 肺 功 能 ( 包 括 FEV1 和 FEF25~75%) 血 清 中 對 D.p 的 特 異 性 免 疫 球 蛋 白 E 值 呈 現 有 意 義 的 相 關 由 上 述 可 知,ACT 測 試 是 一 個 相 當 可 信 的 一 個 測 試, 適 於 用 在 繁 忙 的 診 間, 是 一 個 評 估 氣 喘 控 制 程 度 快 速 又 有 效 的 工 具 ; 可 以 當 作 肺 功 能 測 試 的 輔 助 工 具, 在 無 法 進 行 肺 功 能 測 試 的 診 所 或 小 型 醫 院 是 一 個 輔 助 評 估 相 當 好 的 工 具 ; 可 以 篩 選 出 未 受 控 制 的 氣 喘 ; 可 以 描 述 病 人 主 觀 的 氣 喘 控 制 狀 況 ; 可 幫 助 醫 師 決 定 治 療 用 藥 或 方 式 對 病 人 本 身,ACT 測 試 可 以 使 其 更 加 了 解 並 可 以 在 家 評 估 自 身 氣 喘 控 制 的 狀 況 加 強 自 身 尋 求 氣 喘 完 全 控 制 的 欲 望 臨 床 的 作 法 則 建 議 : 將 ACT 問 卷 單 張 讓 病 人 帶 回 家 填 寫, 下 次 門 診 帶 回 與 醫 師 討 論 ; 若 有 急 性 發 作 時, 應 記 錄 當 時 最 嚴 重 的 分 數, 並 儘 速 回 到 門 診 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 23

醫 療 新 知 漫 談 食 物 過 敏 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 柳 雱 邁 醫 師 / 徐 世 達 主 任 前 言 食 物 過 敏 是 一 種 免 疫 系 統 對 食 物 所 產 生 的 不 適 當 反 應 食 物 過 敏 可 以 約 略 分 為 兩 大 類 型, 其 一 為 與 IgE 有 關, 另 一 類 則 與 IgE 無 關 IgE 所 引 發 的 過 敏 反 應 通 常 在 進 食 不 久 後 便 出 現 急 性 症 狀 ;IgE 會 作 用 到 組 織 中 的 肥 胖 細 胞 及 血 液 中 的 嗜 鹼 性 白 血 球 (basophil), 導 致 " 致 敏 化 " 的 狀 態 當 再 次 接 觸 到 食 物 過 敏 原, 食 物 蛋 白 會 與 IgE 結 合, 誘 發 發 炎 介 質 ( 如 組 織 胺 ) 釋 放 而 產 生 症 狀 另 一 類 與 T 細 胞 媒 介 有 關 的 食 物 過 敏, 則 為 亞 急 性 或 慢 性 疾 患 還 有 一 類 慢 性 食 物 過 敏 較 為 複 雜, 可 能 與 IgE 有 關 或 者 與 T 細 胞 媒 介 有 關 至 於 其 他 症 狀 類 似 的 疾 患, 如 胃 食 道 逆 流 便 秘 大 腸 激 躁 症 等 則 需 進 一 步 與 食 物 過 敏 鑑 別 診 斷 IgE 倚 賴 型 (IgE dependent) 的 食 物 過 敏 會 影 響 一 個 或 一 個 以 上 的 器 官, 例 如 皮 膚 ( 蕁 麻 疹 血 管 性 水 腫 ), 呼 吸 道 ( 鼻 炎 氣 喘 ), 腸 胃 道 ( 腹 痛 嘔 吐 腹 瀉 ), 心 血 管 系 統 ( 過 敏 性 休 克 ) 過 敏 反 應 的 啟 動 途 徑 有 二 : 食 物 過 敏 原 與 標 的 器 官 直 接 接 觸 或 食 物 蛋 白 經 血 液 循 環 分 布 到 全 身 器 官 直 接 接 觸 引 起 反 應 的 例 子 如 下 : 因 烹 煮 過 程 吸 入 空 氣 中 的 食 物 過 敏 原, 引 起 氣 喘 或 鼻 炎 ; 嬰 幼 兒 流 口 水 而 引 起 局 部 蕁 麻 疹 IgE 所 引 發 的 立 即 性 全 身 反 應, 不 論 其 嚴 重 度 如 何, 皆 稱 為 全 身 型 過 敏 反 應 (anaphylaxis), 但 目 前 全 身 型 過 敏 反 應 通 常 用 來 指 稱 嚴 重 甚 至 可 能 致 死 的 過 敏 反 應 亞 急 性 和 慢 性 食 物 過 敏 主 要 以 腸 胃 道 和 皮 膚 症 狀 為 主, 在 嬰 幼 兒 階 段 較 常 見, 而 嚴 重 的 腸 胃 症 狀 常 與 牛 奶 或 黃 豆 過 敏 有 關 至 於 嬰 幼 兒 階 段 最 嚴 重 的 食 物 過 敏 形 態 則 是 食 物 蛋 白 誘 發 腸 炎 症 候 群 (food protein-induced enterocolitis syndrome), 其 臨 床 表 現 為 嚴 重 嘔 吐 腹 瀉 脫 水 嗜 中 性 白 血 球 上 升 酸 血 症 休 克 等 類 似 敗 血 症 的 症 狀 流 行 病 學 一 項 跨 越 十 五 個 國 家 的 大 規 模 調 查 ( 共 17280 個 成 年 人 ) 指 出,12% 的 人 表 示 曾 有 食 物 過 敏 或 食 物 耐 受 不 良 的 經 驗 食 物 過 敏 中 最 常 引 起 呼 吸 急 促 症 狀 的 過 敏 食 物, 在 挪 威 瑞 典 德 國 為 榛 子 (hazelnut), 在 冰 島 比 利 時 愛 爾 蘭 義 大 利 為 水 果, 在 美 國 則 為 花 生 食 物 過 敏 種 類 的 地 域 差 異 性, 與 飲 食 型 態 文 化 和 環 境 的 影 響 基 因 等 因 素 有 關 法 國 一 項 大 規 模 調 查 ( 共 33110 人 ) 指 出 食 物 過 敏 的 盛 行 率 為 3.5%( 以 受 訪 者 曾 出 現 典 型 過 敏 症 狀 為 依 據 ), 兒 童 的 食 物 過 敏 原 主 要 是 牛 奶 和 蛋, 多 以 異 位 性 皮 膚 炎 為 症 狀 ; 成 年 人 食 物 過 敏 原 主 要 為 海 鮮 水 果 蔬 菜, 多 以 蕁 麻 疹 或 血 管 性 水 腫 為 症 狀 相 較 於 病 患 的 自 述 經 驗," 口 服 食 物 激 發 試 驗 " 能 提 供 更 精 確 診 斷, 尤 以 雙 盲 安 慰 劑 控 制 的 口 服 食 物 激 發 試 驗 為 確 定 診 斷 的 黃 金 標 準 (gold standard) 英 國 一 項 大 規 模 調 查 ( 共 20000 成 年 人 ) 指 出,20% 成 年 人 認 為 自 己 有 食 物 過 敏 或 食 物 耐 受 不 良 然 而 當 其 中 一 小 部 分 的 人 接 受 八 項 常 見 食 物 過 敏 原 的 口 服 激 發 試 驗 後, 卻 顯 示 只 有 1.8% 的 人 確 有 食 物 過 敏 現 象 但 因 有 一 部 分 可 能 的 食 物 過 敏 原 並 未 以 口 服 激 發 試 驗 來 確 定, 所 以 實 際 盛 行 率 也 許 被 低 估 了 ; 儘 管 如 此, 很 重 要 的 是, 許 多 人 因 擔 心 過 敏 而 不 敢 食 用 某 些 食 物, 其 實 根 本 都 是 誤 解 多 慮 的 結 果 美 24 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 國 一 項 調 查 指 出 ( 共 520 個 新 生 兒 ),28% 的 父 母 親 認 為 自 己 的 小 孩 有 食 物 過 敏, 但 經 雙 盲 安 慰 劑 控 制 的 口 服 食 物 激 發 試 驗 後, 卻 只 有 6% 的 小 孩 有 食 物 過 敏 這 些 研 究 都 顯 示, 醫 師 在 評 估 病 患 是 否 真 有 食 物 過 敏 而 須 避 免 某 些 食 物 時, 都 要 更 加 審 慎 才 是 至 於 食 品 添 加 劑 ( 如 色 素 或 保 存 劑 ) 的 過 敏, 盛 行 率 只 有 0.23% 嬰 幼 兒 階 段 牛 奶 過 敏 的 盛 行 率 為 1.9-3.2%( 由 口 服 激 發 試 驗 確 定 ) 蛋 白 是 另 一 種 常 見 過 敏 原,2.5 歲 之 前 嬰 幼 兒 過 敏 盛 行 率 為 2.6% 英 美 兩 國 花 生 過 敏 的 盛 行 率 為 0.5-0.6%, 堅 果 類 過 敏 盛 行 率 為 0.5% 一 般 來 說, 嬰 幼 兒 較 常 見 的 食 物 過 敏 原 為 蛋 白 牛 奶 花 生 小 麥 黃 豆 ; 較 大 兒 童 及 成 年 人 食 物 過 敏 原 則 以 花 生 堅 果 海 鮮 較 為 常 見 蔬 果 類 的 過 敏 雖 常 見, 但 症 狀 通 常 不 嚴 重 食 物 過 敏 是 所 謂 過 敏 進 行 曲 (atopic march) 最 初 期 的 臨 床 表 現 之 一 ; 隨 著 年 紀 增 長, 過 敏 兒 的 食 物 過 敏 及 異 位 性 皮 膚 炎 症 狀 通 常 會 減 輕, 但 另 一 方 面 卻 轉 而 出 現 氣 喘 或 鼻 炎 等 呼 吸 道 過 敏 症 狀 研 究 指 出, 與 過 敏 (Th2 反 應 ) 有 關 的 基 因, 可 能 也 與 食 物 過 敏 有 關 一 個 有 力 的 證 據 是, 同 卵 雙 胞 胎 的 花 生 過 敏 一 致 率 (concordance rate) 高 達 67%, 但 異 卵 雙 胞 胎 卻 只 有 7%, 此 結 果 顯 示 基 因 對 花 生 過 敏 有 著 重 要 的 影 響 食 物 生 化 特 性 食 物 過 敏 原 通 常 是 水 溶 性 醣 蛋 白 類, 分 子 量 介 於 10-60kD 且 在 酸 性 環 境 保 持 穩 定 對 某 些 食 物 而 言, 烹 煮 過 程 會 減 少 食 物 蛋 白 的 過 敏 性, 例 如 蔬 菜 水 果 蛋 和 魚 相 反 地, 加 熱 過 程 卻 也 可 能 讓 某 些 食 物 過 敏 性 增 加, 因 為 加 熱 會 讓 共 價 鍵 結 構 改 變 而 產 生 新 的 過 敏 原 或 使 得 其 結 構 更 為 穩 定 以 花 生 為 例, 烘 烤 就 比 油 炸 或 蒸 煮 的 處 理 方 式 容 易 增 加 過 敏 機 會 也 許 因 為 這 個 原 因, 儘 管 花 生 在 中 國 是 常 見 的 食 物, 但 因 中 國 人 少 以 烘 烤 方 式 食 用, 所 以 中 國 人 花 生 過 敏 的 盛 行 率 並 不 高 隨 著 基 因 改 造 食 品 越 來 越 盛 行, 大 家 也 開 始 關 心 基 因 改 造 食 品 的 過 敏 問 題 基 因 改 造 可 能 會 製 造 出 新 的 過 敏 蛋 白 新 的 過 敏 原 或 是 加 強 了 原 本 潛 在 過 敏 原 的 表 現 過 去 幾 十 年 的 發 展, 讓 我 們 對 交 叉 反 應 逐 漸 了 解, 也 因 此 讓 醫 師 在 跟 病 人 討 論 該 避 免 哪 些 食 物 時, 能 提 供 更 精 確 的 建 議 目 前 學 者 已 找 出 許 多 被 稱 為 " 泛 過 敏 原 (panallergen)", 或 稱 為 " 主 要 過 敏 原 抗 原 決 定 位 (major allergen epitope)" 的 蛋 白 意 思 是, 在 被 歸 為 同 一 類 的 過 敏 原 甚 至 是 是 不 同 種 類 的 過 敏 原 中 ( 例 如 花 粉 與 食 物 ), 都 可 以 找 到 這 種 major epitope 舉 例 而 言, 白 樺 樹 花 粉 榛 子 及 蘋 果 都 含 有 profilin; 鱷 梨 香 蕉 及 乳 膠 都 含 有 class 1 chitinase; 蘋 果 跟 梨 子 都 含 有 lipid transfer protein; 昆 蟲 跟 有 殼 海 鮮 都 含 有 tropomysin 在 歸 為 同 類 的 過 敏 原 中, 當 病 人 對 其 中 某 種 食 物 過 敏, 則 有 很 高 的 比 例 對 其 他 食 物 也 會 產 生 IgE 的 交 叉 反 應, 不 過 這 僅 是 實 驗 檢 查 的 觀 察, 實 際 上 臨 床 產 生 症 狀 的 機 會 並 不 高 第 一 個 被 發 現 的 major protein 是 Bet v1 及 Bet v2(profiling) 對 白 樺 樹 花 粉 及 水 果 會 過 敏 的 病 人, 其 大 部 分 專 一 性 抗 體 IgE 都 是 抗 Bet v1, 因 為 對 這 些 病 人 而 言,Bet v1 提 供 了 B 細 胞 主 要 抗 原 決 定 位 以 及 連 結 肥 胖 細 胞 的 功 能 至 目 前 為 止, 已 經 發 現 超 過 一 千 種 以 上 的 抗 原 決 定 位, 其 中 約 有 50-100 種 為 主 要 抗 原 決 定 位 食 物 抗 原 的 重 組 技 術 提 供 了 食 物 過 敏 診 斷 及 治 療 新 的 利 器 其 一, 重 組 過 敏 原 可 以 取 代 過 敏 原 萃 取 物, 用 於 皮 膚 試 驗 及 實 驗 檢 查 之 途 ; 因 為 過 敏 原 萃 取 物 僅 含 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 25

醫 療 新 知 有 少 量 過 敏 原 且 並 不 穩 定 其 二, 重 組 過 敏 原 可 以 被 進 一 步 被 修 飾, 使 其 只 會 被 T 細 胞 所 辨 認 而 不 會 被 B 細 胞 所 辨 認, 如 此 一 來, 它 就 可 以 做 為 有 效 又 安 全 的 食 物 減 敏 療 法 舉 例 而 言, 花 生 過 敏 原 Ara h3 可 以 被 修 飾 為 低 過 敏 性 分 子, 使 其 一 方 面 可 以 刺 激 T 細 胞 活 化, 另 一 方 面 又 減 少 與 IgE 結 合 的 能 力, 用 於 花 生 減 敏 治 療 減 少 食 物 過 敏 的 建 議 純 母 乳 哺 育 至 少 維 持 4-6 個 月 的 時 間, 之 後 再 開 始 嘗 試 添 加 副 食 品 ; 高 過 敏 性 食 物 ( 如 蛋 白 堅 果 魚 ) 則 更 要 延 後 嘗 試 時 間 避 免 接 觸 各 類 牛 奶 蛋 白, 如 果 一 定 要 喝 配 方 奶, 最 好 選 擇 完 全 水 解 配 方 奶 或 胺 基 酸 配 方 奶 豆 奶 羊 奶 產 品 都 是 不 建 議 選 用 的 本 身 有 過 敏 體 質 的 媽 媽 在 懷 孕 及 哺 乳 階 段 都 要 選 擇 低 過 敏 食 物, 才 能 減 少 寶 寶 食 物 過 敏 的 機 會 最 近 一 項 研 究 指 出, 純 母 乳 哺 育 可 以 減 少 包 括 異 位 性 皮 膚 炎 氣 喘 過 敏 性 鼻 炎 等 過 敏 疾 患 的 產 生 也 有 幾 篇 最 近 的 研 究 指 出, 水 解 配 方 奶 有 益 於 過 敏 體 質 高 危 險 群 的 嬰 兒 因 為 與 豆 奶 或 一 般 配 方 奶 相 較, 哺 餵 水 解 配 方 奶 的 嬰 兒, 有 較 低 的 食 物 蛋 白 專 一 性 抗 體 IgE 而 且 臨 床 上 較 少 出 現 濕 疹 蕁 麻 疹 腸 胃 不 適 等 症 狀 另 一 篇 歐 洲 的 研 究 發 現, 避 免 食 物 過 敏 原 及 塵 蟎 的 接 觸, 可 以 減 少 牛 奶 蛋 和 塵 蟎 的 過 敏 有 一 篇 報 告 指 出, 腸 胃 道 以 外 的 食 物 過 敏 原 接 觸, 也 可 能 引 起 食 物 過 敏 在 這 篇 報 告 中, 有 一 個 嬰 兒 因 皮 膚 局 部 塗 抹 了 含 有 花 生 油 成 分 的 產 品 而 產 生 了 花 生 過 敏 舌 下 減 敏 療 法 (SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY ) 台 北 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 曾 詩 涵 醫 師 / 徐 世 達 主 任 兒 童 過 敏 性 鼻 炎 的 盛 行 率 在 許 多 國 家 都 是 逐 年 增 加 的, 台 灣 也 不 例 外, 雖 然 過 敏 性 鼻 炎 並 不 會 立 即 危 害 到 生 命, 但 患 有 過 敏 性 鼻 炎 的 病 童 常 年 為 此 病 所 苦, 嚴 重 影 響 到 生 活 品 質 與 課 業 學 習 過 敏 性 鼻 炎 是 一 種 吸 入 過 敏 性 抗 原 而 引 起 以 鼻 子 癢 打 噴 嚏 流 清 涕 鼻 塞 等 為 主 要 症 狀 的 疾 病, 是 一 種 鼻 黏 膜 的 過 敏 反 應 患 者 本 身 多 具 有 過 敏 體 質 引 起 本 病 的 過 敏 性 抗 原 有 塵 蟎 動 物 皮 屑 各 種 樹 木 和 草 類 的 風 媒 花 粉 蟑 螂 分 泌 物 和 黴 菌 等 由 於 這 些 過 敏 原 呈 季 節 性 的 增 減 或 持 續 存 在, 故 本 病 的 發 作 呈 季 節 性 ( 俗 稱 枯 草 熱 ) 或 常 年 性 在 過 敏 性 鼻 炎 的 眾 多 治 療 方 法 中, 有 一 種 治 療 方 法 叫 做 " 減 敏 療 法, 經 皮 下 注 射 的 減 敏 療 法 在 臨 床 上 早 已 經 被 證 實 對 過 敏 疾 病 像 是 過 敏 性 鼻 炎 及 氣 喘 是 有 效 的 了, 然 而 經 皮 下 注 射 的 減 敏 療 法 常 因 為 施 行 方 式 不 方 便 ( 需 要 在 醫 院 內 進 行 ) 治 療 所 需 時 間 太 長 以 及 可 能 產 生 嚴 重 的 全 身 或 局 部 副 作 用 而 令 患 者 及 醫 師 卻 步 另 外 有 所 謂 局 部 減 敏 治 療 (Local immunotherapy) 的 方 式, 該 局 部 減 敏 治 療 在 歐 洲 已 有 十 多 年 的 歷 史, 其 乃 是 對 於 鼻 過 敏 及 氣 喘 的 減 敏 治 療, 使 用 不 需 打 針 的 方 式 來 施 行, 稱 之 " 局 部 減 敏 治 療 ", 包 括 局 部 鼻 腔 局 部 支 氣 管 口 服 及 舌 下 減 敏 治 療 等 目 26 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

醫 療 新 知 前 以 局 部 舌 下 減 敏 治 療 在 歐 洲 各 國 最 廣 為 使 用 這 種 替 代 過 敏 針 劑 的 口 服 藥 乃 經 由 舌 下 給 予 產 生 類 似 經 皮 下 注 射 的 減 敏 療 法 的 療 效, 為 治 療 過 敏 疾 病 的 孩 童 帶 來 希 望 這 種 舌 下 減 敏 療 法 (sublingual immunotherapy ; SLIT) 是 指 在 舌 下 每 天 服 用 過 敏 原 萃 取 液, 長 期 規 則 性 口 服 過 敏 原 ( 如 塵 蟎 ), 使 病 童 體 內 免 疫 反 應 逐 漸 改 變, 藉 以 減 低 敏 感 度 增 加 耐 受 性, 作 用 方 式 與 過 敏 針 劑 相 同, 可 以 讓 許 多 過 敏 患 者 在 一 段 時 間 後 降 低 病 情 的 嚴 重 度 這 種 方 法 在 治 療 效 果 上, 雖 未 有 優 於 皮 下 注 射 法 的 報 導, 但 由 於 操 作 簡 便 安 全 性 較 高, 許 多 治 療 過 程 在 家 中 即 可 進 行, 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 被 認 為 是 一 種 安 全 並 且 可 以 取 代 經 皮 下 注 射 的 減 敏 療 法 的 方 法 在 歐 洲 使 用 舌 下 減 敏 療 法 治 療 過 敏 性 疾 病 後, 由 於 不 必 打 針 只 要 口 服 的 治 療 方 式 對 孩 童 來 說 可 免 除 皮 肉 之 苦, 對 家 長 來 說 也 是 鬆 了 一 口 氣 在 台 灣, 絕 大 部 分 的 患 有 過 敏 疾 病 的 人 對 塵 蟎 是 過 敏 的, 但 是 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 所 使 用 的 口 服 過 敏 原 製 劑 常 是 混 合 的 ( 含 有 各 種 不 同 的 抗 原 像 是 花 粉 ), 而 關 於 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 的 研 究 中 全 世 界 目 前 只 找 到 三 篇 研 究 是 針 對 只 對 塵 蟎 過 敏 的 過 敏 性 鼻 炎 孩 童 的 雙 盲, 隨 機, 安 慰 劑 對 照 實 驗, 而 只 有 一 篇 研 究 證 明 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 對 塵 蟎 過 敏 的 過 敏 性 鼻 炎 孩 童 是 有 療 效 的 因 此 我 們 針 對 只 對 塵 蟎 過 敏 的 過 敏 性 鼻 炎 孩 童 進 行 了 一 個 高 劑 量 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 的 雙 盲 隨 機 安 慰 劑 對 照 實 驗 我 們 由 三 個 醫 學 中 心 收 集 了 63 個 只 對 塵 蟎 過 敏 而 且 有 過 敏 性 鼻 炎 病 史 超 過 兩 年 的 孩 童, 並 將 他 們 隨 機 分 配 到 實 驗 組 及 安 慰 組, 接 受 舌 下 減 敏 療 法 或 服 用 外 貌 相 同 的 安 慰 劑 治 療 6 個 月, 實 驗 組 的 病 童 一 共 使 用 了 37312IR 的 藥 物 劑 量, 在 實 驗 一 開 始 即 先 作 身 體 及 症 狀 評 估 並 作 紀 錄 並 且 作 塵 蟎 皮 膚 測 試 及 抽 血 作 免 疫 球 蛋 白 G4 及 E 的 血 中 濃 度 檢 測, 在 服 用 藥 物 期 間 發 給 受 試 者 日 誌 紀 錄 過 敏 性 鼻 炎 症 狀 評 估 分 數 以 及 是 否 有 使 用 緩 解 藥 物 的 紀 錄, 而 在 六 個 月 後 再 評 估 一 次 受 試 者 的 塵 蟎 皮 膚 測 試 及 抽 血 作 免 疫 球 蛋 白 G4 及 E 的 血 中 濃 度 檢 測 實 驗 結 果 顯 示 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 對 過 敏 性 鼻 炎 症 狀 使 用 緩 解 藥 物 的 頻 率 及 皮 膚 測 試 再 治 療 前 後 都 沒 有 顯 著 差 異, 但 免 疫 球 蛋 白 G4 以 及 免 疫 球 蛋 白 G4/ 免 疫 球 蛋 白 E 在 治 療 前 後 與 對 照 組 相 比 出 現 顯 著 增 加 用 SLIT 治 療 的 患 者 有 較 多 副 作 用, 但 沒 人 有 全 身 性 過 敏 性 反 應 這 種 罕 見 可 能 威 脅 性 命 的 注 射 敏 療 法 併 發 症 ; 最 常 見 的 副 作 用 是 口 腔 的 症 狀 鼻 子 以 及 眼 睛 的 症 狀 以 及 胃 腸 的 症 狀 整 個 過 程 中 受 試 者 都 沒 有 出 現 嚴 重 的 全 身 性 副 作 用, 只 有 一 些 輕 微 的 局 部 副 作 用 出 現 雖 然 這 次 實 驗 結 果 顯 示 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 在 六 個 月 的 療 程 中 雖 然 無 法 改 善 過 敏 性 鼻 炎 的 症 狀 但 卻 出 現 和 經 皮 下 注 射 的 減 敏 療 法 類 似 的 免 疫 球 蛋 白 G4 上 升 的 結 果 而 且 免 疫 球 蛋 白 G4/ 免 疫 球 蛋 白 E 的 比 例 和 安 慰 組 相 比 也 出 現 顯 著 上 升 的 結 果, 由 於 這 次 實 驗 的 治 療 時 間 只 有 六 個 月, 所 以 我 們 認 為 延 長 舌 下 減 敏 療 法 的 治 療 時 間 或 許 可 以 達 到 有 統 計 學 意 義 的 療 效 就 整 體 而 論, 至 目 前 為 止, 在 全 世 界 針 對 舌 下 減 敏 治 療 的 臨 床 試 驗 報 告 中, 確 實 有 部 分 研 究 顯 示 舌 下 減 敏 治 療 有 非 常 好 的 療 效, 在 研 究 的 過 程 中 我 們 發 現 舌 下 減 敏 療 法 (SLIT) 仍 有 些 未 解 的 重 要 問 題, 像 是 最 理 想 的 劑 量 治 療 程 序 以 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 27

種 子 教 師 研 習 營 規 則 與 心 得 及 所 需 治 療 的 時 間, 至 今 每 個 研 究 所 訂 的 劑 量 與 治 療 頻 率 持 續 期 間 都 不 一 樣, 未 來 這 仍 是 待 解 決 的 問 題 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 氣 喘 衛 教 種 子 教 師 研 習 營 規 則 與 心 得 馬 偕 紀 念 醫 院 小 兒 過 敏 免 疫 科 廖 婉 智 護 理 師 目 前 國 內 過 敏 氣 喘 病 例 盛 行 氣 喘 嚴 重 度 的 逐 年 增 加 及 其 導 致 死 亡 率 的 居 高 不 下, 是 大 家 需 要 積 極 面 對 的 醫 療 問 題, 為 了 讓 國 人 明 確 暸 解 到, 氣 喘 病 的 照 護 需 要 靠 身 心 靈 合 一 的 全 方 位 整 合 照 護, 並 提 醒 民 眾 預 防 過 敏 氣 喘 病 要 提 早 開 始, 讓 全 民 一 同 進 行 有 效 的 預 防 及 提 昇 氣 喘 控 制 成 效, 遏 阻 併 發 症 發 生, 以 期 減 低 社 會 成 本 進 而 促 進 國 民 健 康 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 自 2004 年 成 立 以 來, 舉 辦 多 場 專 業 醫 療 人 員 氣 喘 教 育 課 程 專 題 研 討 會 及 民 眾 氣 喘 園 遊 會 過 敏 氣 喘 講 座, 並 有 許 多 醫 療 專 業 人 員 經 訓 練 課 程, 考 試 取 得 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 氣 喘 衛 教 師 資 格 學 會 有 鑑 於 專 業 醫 療 人 員 氣 喘 教 育 及 氣 喘 衛 教 師 養 成 訓 練 之 需 求 量 增 加, 偏 遠 地 區 離 島 地 區 氣 喘 教 育 訓 練 人 員 及 訓 練 課 程 之 不 足, 期 望 提 昇 氣 喘 教 育 品 質 與 氣 喘 衛 教 師 素 質, 並 推 廣 至 全 省, 需 要 更 多 有 志 之 專 業 醫 療 人 員 投 入 協 助 氣 喘 教 育 及 氣 喘 衛 教 師 人 才 之 培 訓 行 列, 於 2008 年 1 月 6 日 1 月 13 日 舉 辦 第 一 屆 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 氣 喘 衛 教 種 子 教 師 研 習 營 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 氣 喘 衛 教 種 子 教 師 研 習 營, 訂 定 下 列 規 範 : 一 參 加 資 格 : 實 際 從 事 氣 喘 衛 教 且 領 有 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 氣 喘 衛 教 師 證 書 者 ; 且 對 氣 喘 衛 教 有 興 趣 有 熱 誠 願 意 推 動 氣 喘 衛 教 者 二 任 務 : 1. 協 助 辦 理 醫 護 人 員 氣 喘 教 育 工 作 2. 協 助 辦 理 民 眾 氣 喘 教 育 工 作 3. 協 助 氣 喘 衛 教 師 養 成 訓 練 4. 協 助 辦 理 氣 喘 教 育 相 關 活 動 三 權 利 及 義 務 : 1. 免 費 參 加 氣 喘 教 育 研 討 會 2. 每 年 協 助 辦 理 氣 喘 衛 教 學 會 舉 辦 之 氣 喘 教 育 及 活 動 至 少 20 小 時 四 課 程 設 計 : ( 一 ) 課 程 目 標 : 1. 熟 悉 氣 喘 知 識 及 照 護 技 巧 2. 熟 悉 氣 喘 患 者 常 見 問 題 3. 熟 悉 氣 喘 衛 教 實 務 4. 運 用 衛 教 原 理 方 法 於 氣 喘 衛 教 ( 二 ) 內 容 28 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

特 別 報 導 1. 核 心 課 程 : 氣 喘 致 病 機 轉 原 因 預 防 藥 物 嚴 重 度 判 別 及 監 控 等 2. 照 護 技 巧 : 用 藥 技 巧 監 控 技 巧 及 發 作 處 理 技 巧 3. 衛 教 方 法 : 衛 教 實 務 演 練 及 研 討 ( 三 ) 時 數 : 共 接 受 三 階 段 24 小 時 之 氣 喘 衛 教 實 務 課 程 訓 練, 第 一 階 段 :12 小 時 參 與 氣 喘 衛 教 實 務 演 練 及 研 討, 第 二 階 段 :4 小 時 參 與 氣 喘 衛 教 Q & A 研 討, 第 三 階 段 :8 小 時 氣 喘 衛 教 實 務 見 習 為 培 訓 全 省 各 地 區 氣 喘 衛 教 種 子 教 師, 學 會 訂 定 分 配 各 地 區 參 加 名 額 之 限 制, 以 達 到 偏 遠 離 島 地 區 能 有 更 多 氣 喘 衛 教 人 員 投 入 氣 喘 衛 教 之 訓 練, 期 望 宣 導 氣 喘 衛 教 知 識 氣 喘 衛 教 種 子 教 師 共 3 階 段 24 小 時 之 研 習 營 課 程, 第 一 階 段 與 第 二 階 段 氣 喘 衛 教 實 務 課 程, 每 位 學 員 都 很 認 真 準 備 學 會 事 先 設 定 的 主 題 及 衛 教 對 象, 製 作 出 契 合 主 題 的 氣 喘 衛 教 題 材, 圖 文 並 茂 色 彩 明 亮 的 簡 報 及 活 潑 生 動 的 報 告 方 式, 從 參 加 學 員 報 告 方 式 發 現 各 地 區 因 民 眾 生 活 型 態 之 不 同, 發 展 出 各 地 區 合 適 的 衛 教 方 法 從 中 學 會 也 選 出 參 加 種 子 教 師 表 現 優 異 的 10 名 學 員, 將 於 2008 年 會 員 大 會 中 表 揚 學 會 也 首 次 使 用 學 習 與 知 識 管 理 系 統 (PowerCam), 將 學 員 簡 報 內 容 與 報 告 情 形 錄 製 下 來, 每 位 學 員 的 報 告 及 簡 報 內 容 清 楚 可 見, 學 會 期 望 從 中 製 作 出 最 正 確 精 彩 的 簡 報 衛 教 單 張 或 衛 教 手 冊, 成 為 學 會 的 資 產 刊 物 讓 往 後 學 員 擔 任 講 師 或 衛 教 民 眾, 皆 有 標 準 可 循, 使 氣 喘 衛 教 技 術 及 衛 教 資 料 標 準 化, 推 廣 至 全 省 特 別 報 導 從 抗 體 到 藥 物 專 訪 張 子 文 教 授 清 華 大 學 生 命 科 學 系 教 授 張 子 文, 發 明 了 第 一 個 上 市 的 過 敏 抗 體 藥 物 Xolair 近 幾 年 來 抗 體 藥 物 前 景 看 好, 為 此 科 學 人 特 邀 張 子 文 教 授 暢 談 抗 體 藥 物, 以 及 台 灣 的 生 物 科 技 前 景 採 訪 整 理 龐 中 培 科 學 人 ( 以 下 簡 稱 科 ): 生 物 科 技 產 業 是 目 前 最 耀 眼 的 明 星 產 業 之 一, 而 其 中 的 抗 體 藥 物 在 種 類 與 使 用 量 上, 這 幾 年 來 增 加 得 很 快, 這 類 藥 物 的 前 景 如 何? 張 子 文 ( 以 下 簡 稱 張 ): 以 往, 在 製 藥 與 生 技 的 領 域, 用 於 發 展 小 分 子 藥 物 的 經 費 遠 高 於 生 技 藥 物, 但 是 獲 得 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 通 過 的 新 藥, 生 技 藥 物 ( 主 要 是 蛋 白 質 藥 物 ) 卻 佔 了 一 半 以 上, 換 句 話 說, 發 展 生 技 藥 物 是 比 較 有 效 率 的 這 些 生 技 藥 物 中, 有 一 半 是 抗 體 藥 物, 所 以 抗 體 藥 物 是 所 有 藥 物 中 很 不 可 忽 視 的 而 且 像 是 以 前 無 法 治 療 疾 病, 例 如 風 濕 性 關 節 炎 氣 喘 和 某 些 癌 症 等, 現 在 都 可 以 用 抗 體 來 治 療 抗 體 藥 物 上 市 之 路 科 : 單 株 抗 體 發 明 迄 今, 已 經 將 近 30 年, 當 初 許 多 人 都 寄 予 厚 望, 但 是 抗 體 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 29

特 別 報 導 藥 物 卻 過 了 10 多 年 才 上 市, 為 什 麼 呢? 而 您 研 發 的 Xolair 從 研 究 室 進 入 市 場, 花 了 將 近 20 年 的 時 間, 很 多 殷 切 期 盼 新 藥 的 人, 很 想 知 道 為 什 麼 需 要 那 麼 久 的 時 間? 張 : 一 般 藥 物 從 發 現 到 上 市, 通 常 需 要 15 年 以 上 抗 癌 症 和 愛 滋 病 藥 物, FDA 審 查 的 速 度 才 會 比 較 快 ; 另 外, 將 原 有 的 藥 物 改 良 成 新 藥, 也 比 較 快 氣 喘 和 過 敏 屬 於 慢 性 疾 病, 所 以 審 查 過 程 就 比 較 久 抗 IgE 的 藥 物 是 很 新 的 觀 念, 學 界 與 臨 床 醫 生 很 多 人 持 反 對 意 見, 因 此 FDA 審 查 得 特 別 嚴 格, 在 審 核 的 過 程 中 還 曾 一 度 遭 到 退 回, 認 為 實 驗 數 據 不 夠, 要 補 資 料, 這 再 進 行 實 驗, 又 是 幾 年 FDA 的 意 思 是, 將 來 使 用 這 種 藥 物 的 人 很 多, 因 此 要 更 嚴 格 單 株 抗 體 最 初 是 從 小 鼠 得 到 的, 不 過 後 來 發 現 以 小 鼠 為 來 源 的 抗 體 藥 物, 在 注 射 多 次 之 後, 會 引 發 人 類 的 免 疫 反 應, 也 就 是 人 體 會 產 生 能 辨 認 小 鼠 抗 體 的 抗 體, 把 來 自 小 鼠 的 抗 體 中 和 掉 了 所 以, 單 株 抗 體 都 要 人 源 化, 也 就 是 讓 它 變 成 非 常 近 似 人 類 的 抗 體, 才 能 當 成 藥 物, 而 這 個 過 程, 要 等 到 抗 體 工 程 技 術 發 展 出 來 之 後 才 能 達 成, 所 以 整 個 過 程 並 不 容 易 一 個 藥 物 從 研 發 到 進 入 市 場, 要 經 過 三 期 的 臨 床 測 試 以 及 審 核, 通 常 都 需 要 很 久 的 時 間, 大 約 10 多 年 而 Xolair 又 是 過 敏 與 氣 喘 領 域 第 一 個 單 株 抗 體 藥 物, 所 以 FDA 審 核 的 特 別 嚴 格, 這 是 很 正 常 的 時 間 科 : 當 初 Xolair 發 明 的 契 機 以 及 能 夠 成 為 上 市 藥 物 的 關 鍵 是 什 麼? 張 : 藥 物 的 成 功 機 會 有 多 大? 在 發 展 不 同 的 階 段, 這 種 可 能 性 會 變 化 當 初 在 發 展 Xolair 時, 是 依 循 著 藥 理 :IgE 是 過 敏 反 應 的 中 介, 所 以 如 果 能 中 和 IgE, 那 麼 應 該 可 以 阻 斷 過 敏 反 應, 而 使 用 抗 體 中 和 應 該 是 個 好 方 法 這 個 想 法 一 開 始 雖 然 有 很 多 人 不 相 信, 但 是 在 最 初 發 展 階 段, 我 們 相 信 就 有 10% 或 更 高 的 成 功 機 率 ( 編 按 : 以 此 階 段 的 藥 物 研 發 而 言 是 非 常 高 的 ) 當 然, 也 有 一 些 主 觀 的 想 法 來 支 持 Xolair 這 個 藥 物 的 對 象 很 特 別 IgE 雖 然 是 抗 體, 可 是 對 於 正 常 的 免 疫 功 能 卻 沒 有 貢 獻 所 有 的 文 獻 都 指 出 IgE 與 過 敏 有 關, 有 的 則 說 和 寄 生 蟲 疾 病 相 關, 但 如 果 深 入 看 這 些 文 獻, 內 容 也 是 模 擬 兩 可 或 是 彼 此 衝 突 我 們 的 臨 床 實 驗 的 過 程, 很 小 心 的 回 答 這 個 問 題, 看 看 使 用 Xolair 是 否 會 使 寄 生 蟲 病 增 加 目 前 已 經 有 五 萬 人 使 用 Xolair, 有 些 病 人 使 用 將 近 兩 年, 並 沒 有 增 加 寄 生 蟲 病 的 感 染, 這 項 發 現 也 是 非 常 重 要 的 科 :Xolair 非 常 昂 貴, 一 年 醫 療 費 用 需 要 一 萬 美 元 以 上, 這 是 研 發 成 本 還 是 製 作 成 本 造 成 的? 如 果 市 場 擴 大, 價 格 是 否 能 降 低? 張 : 這 個 藥 物 研 發 了 10 多 年, 研 發 成 本 的 確 很 高, 大 約 在 五 億 美 元 以 上 另 外 在 製 造 上, 抗 體 藥 物 無 法 直 接 以 化 學 方 式 合 成, 必 須 經 由 動 物 細 胞 培 養 才 能 得 到, 這 也 使 得 製 造 成 本 提 高 很 多 其 實 這 個 價 格 也 考 慮 到 市 場, 如 果 太 高, 再 有 效 的 藥 物 也 賣 不 出 去 目 前 已 經 有 五 萬 人 使 用 Xolair, 不 過 這 只 佔 可 用 Xolair 的 嚴 重 氣 喘 病 患 的 一 小 部 份 而 已 在 美 國, 30 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

特 別 報 導 雖 然 是 由 保 險 公 司 付 款, 但 是 因 為 這 個 藥 物 並 不 便 宜, 通 常 是 最 嚴 重 且 其 他 藥 物 ( 如 類 固 醇 藥 物 ) 都 沒 有 效 果 時 才 使 用, 這 類 病 人 每 年 的 醫 療 費 用 大 約 是 五 萬 美 元 如 果 價 格 能 夠 降 低, 當 然 能 使 更 多 人 受 惠 不 過 製 藥 公 司 有 一 定 的 策 略, 我 不 願 意 去 猜 測 身 為 科 學 家, 我 當 然 希 望 藥 物 價 格 能 降 低, 嘉 惠 更 多 病 人 目 前 使 用 的 細 胞 培 養 方 式, 是 很 花 錢 的 現 在 有 幾 種 製 造 單 株 抗 體 的 新 方 法 正 在 發 展, 如 果 成 功 的 話, 製 程 改 變, 說 不 定 可 能 降 低 成 本 科 : 除 了 目 前 正 在 銷 售 的 Xolair 之 外, 您 的 公 司 Tanox 還 有 一 些 藥 物 正 在 研 發, 請 問 這 些 藥 物 的 功 能 有 哪 些? 張 : 有 一 種 非 常 高 親 合 力 (high-affinity) 的 抗 IgE 的 IgG, 用 量 可 以 更 少, 是 我 們 正 在 發 展 的 另 外 一 種 是 能 夠 與 細 胞 膜 蛋 白 CD4 結 合 的 抗 體 CD4 表 面 有 四 個 功 能 區 (domain), 這 種 抗 體 能 夠 與 其 中 第 二 個 功 能 區 結 合 抗 體 與 CD4 結 合 後, 愛 滋 病 毒 就 無 法 與 CD4 結 合 而 感 染 白 血 球 了 這 種 抗 體 可 以 用 來 治 療 雞 尾 酒 療 法 失 效 的 病 人, 這 是 新 的 需 求, 我 們 公 司 很 看 好 這 個 藥 物, 大 約 今 年 9 月 可 以 完 成 臨 床 第 二 期 試 驗 另 外, 目 前 Xolair 已 經 核 准 適 用 的 範 圍 是 12 歲 至 成 年 人 的 嚴 重 性 氣 喘, 但 是 其 實 兒 童 氣 喘 是 亟 需 解 決 的 問 題, 我 們 正 在 申 請 增 廣 Xolair 適 用 症 的 範 圍 在 美 國 與 歐 洲, 有 許 多 兒 童 對 花 生 過 敏, 只 要 半 粒 花 生 就 會 引 發 休 克 ( 非 常 嚴 重 的 過 敏 反 應 所 引 起 的 ) 這 樣 敏 感 的 兒 童, 通 常 會 給 家 庭 蒙 上 一 層 陰 影, 因 為 不 知 道 小 孩 子 出 去 什 麼 時 候 會 遇 到 過 敏 原 而 休 克 通 常 這 些 兒 童 上 下 學 時, 家 長 都 得 親 自 接 送, 就 是 怕 小 孩 發 生 意 外 這 樣 的 保 護, 不 但 影 響 家 庭, 也 使 得 兒 童 的 發 展 不 正 常 在 美 國 大 城 小 鎮, 這 些 家 長 會 組 成 互 助 會, 一 起 保 護 小 孩 但 是 如 果 Xaloir 能 夠 用 在 12 歲 以 下 的 兒 童, 不 但 能 減 輕 小 孩 的 痛 苦, 也 解 除 家 長 的 負 擔 目 前 Tanox 公 司 及 其 合 作 夥 伴, 諾 華 和 基 因 科 技 公 司, 正 在 積 極 發 展 Xolair 在 這 些 其 他 適 用 症 的 應 用 科 : 您 在 產 業 界 中, 曾 經 遭 遇 過 最 大 的 轉 變 是 什 麼? 張 :Tanox 成 立 將 近 20 年, 我 想 有 好 消 息 的 日 子 很 少, 大 部 份 的 實 驗 結 果 都 是 不 如 人 意 的, 但 是 少 部 份 的 成 功, 讓 我 能 夠 一 直 撐 下 去, 因 為 發 展 藥 物 是 一 個 很 美 的 夢 最 艱 苦 的 時 段 是 1993~1996 年 我 們 的 藥 物 1987 年 開 始 發 展,1989 年 準 藥 物 發 展 出 來 後, 就 和 一 些 大 公 司 談 合 作, 結 果 在 1990 年 和 諾 華 公 司 建 立 合 作 聯 盟 1993 年 基 因 科 技 公 司 發 表 論 文, 也 發 展 一 樣 的 藥 物, 在 華 爾 街 大 肆 宣 揚 不 過 這 種 藥 物 是 Tanox 先 發 展 的, 因 此 我 們 就 對 基 因 科 技 公 司 展 開 違 背 互 信 (trust violation) 的 訴 訟, 因 為 我 們 當 初 在 提 出 合 作 說 明 的 對 象 中, 也 包 括 了 基 因 科 技 公 司, 他 們 知 道 我 們 的 研 究 結 果, 並 取 得 我 們 的 抗 體 樣 本 基 因 科 技 公 司 的 策 略 是,Tanox 是 小 公 司, 十 之 八 九 幾 年 之 後 就 不 見 了 我 們 控 告 他 們, 他 們 也 用 其 他 的 事 情 來 反 控 我 們 這 個 事 件 造 成 我 們 三 位 董 事 撤 出 當 時 的 情 況, 很 多 外 部 的 人 都 認 為 我 們 玩 完 了, 但 是 我 們 還 是 支 撐 下 去 到 了 1995 年 底, 我 們 在 歐 洲 與 美 國 的 專 利 都 拿 到 了 那 時 基 因 科 技 公 司 就 算 贏 了 違 背 互 信 的 官 司, 還 是 得 Asthma Education Newsletter 2008 April No.10 31

特 別 報 導 不 到 專 利, 如 果 要 再 打 專 利 的 官 司, 又 沒 有 什 麼 勝 算, 因 此 就 反 過 來 與 我 們 尋 求 和 解 與 合 作, 投 入 資 金 科 : 既 然 曾 經 與 基 因 科 技 公 司 有 過 官 司 糾 葛, 那 麼 為 何 後 來 依 然 與 基 因 科 技 公 司 維 持 合 作 關 係? 張 : 因 為 基 因 科 技 公 司 很 厲 害 我 們 本 來 與 諾 華 合 作, 基 因 科 技 公 司 就 用 另 外 一 件 完 全 不 相 關 的 官 司, 控 告 諾 華, 威 脅 諾 華 和 他 們 合 作, 所 以 之 後 才 形 成 三 方 聯 盟 張 子 文 小 檔 案 1980 年 進 入 美 國 Ortho 製 藥 公 司, 開 始 研 究 作 用 於 免 疫 系 統 的 抗 體 藥 物 1986 年 受 聘 為 德 州 休 士 頓 貝 勒 大 學 醫 學 院 正 教 授 1986 年 成 立 Tanox 公 司, 擔 任 研 發 副 總 裁 1987 年 發 明 抗 IgE 藥 物 1996 年 受 聘 回 台 擔 任 新 竹 清 華 大 學 生 命 科 學 院 院 長 2000 年 借 調 擔 任 財 團 法 人 生 物 技 術 開 發 中 心 執 行 長 2003 年 發 明 的 抗 體 藥 物 Xolair 通 過 美 國 FDA 核 准 上 市 用 於 嚴 重 性 氣 喘 Xolair 的 作 用 機 制 過 敏 反 應 與 IgE 這 種 抗 體 有 關 IgE 有 兩 類, 一 類 在 血 液 中 循 環, 另 一 類 在 肥 大 細 胞 上 當 抗 原 與 肥 大 細 胞 上 的 IgE 結 合 後, 會 刺 激 肥 大 細 胞 釋 放 出 組 織 胺 等 化 學 物 質, 造 成 血 壓 下 降 發 癢 或 平 滑 肌 收 縮, 氣 喘 就 是 平 滑 肌 收 縮 引 發 的 Xolair 能 夠 中 和 體 內 的 IgE 一 般 抗 IgE 的 抗 體 與 肥 大 細 胞 上 IgE 的 結 合, 通 常 也 會 引 起 過 敏 反 應 ( 把 抗 IgE 的 抗 體 想 成 IgE 的 抗 原 ) 不 過 Xolair 是 從 許 多 抗 IgE 的 抗 體 中 挑 出 的 單 株 抗 體, 在 與 IgE 結 合 後, 能 夠 阻 止 IgE 刺 激 肥 大 細 胞 的 能 力, 因 此 中 斷 過 敏 反 應 另 外, 抗 原 與 肥 大 細 胞 上 的 IgE 結 合, 也 會 引 發 過 敏 反 應, 但 是 Xolair 不 會 與 在 肥 大 細 胞 上 的 IgE 結 合, 因 此 不 會 刺 激 肥 大 細 胞, 引 發 過 敏 反 應 當 初 張 子 文 的 團 隊 從 很 多 抗 IgE 的 單 株 抗 體 中 千 挑 萬 選, 才 找 到 這 種 合 適 的 抗 體 Xolair 是 人 源 化 的 IgG, 半 衰 期 為 三 個 星 期, 因 此 視 病 人 的 狀 況, 分 為 兩 個 星 期 或 一 個 月 施 打 一 次, 就 可 以 讓 人 體 內 一 直 都 有 足 夠 的 Xolair 抗 體 藥 物 都 是 使 用 注 射 的, 半 個 月 就 要 打 針 一 次 好 像 很 麻 煩, 其 實 嚴 重 性 的 過 敏 病 人 經 常 打 針, 因 此 半 個 月 打 針 一 次 並 不 頻 繁 近 15 年 來 對 IgE 是 否 牽 涉 氣 喘 的 病 理 說 法, 一 直 有 正 反 面 不 同 的 意 見 不 過 Xolair 將 近 15 個 的 人 體 臨 床 實 驗, 不 但 證 明 這 個 藥 物 的 療 效, 也 直 接 證 明 了 IgE 的 確 與 氣 喘 的 致 病 機 制 有 關, 這 是 很 重 要 的 發 現 因 此, 美 國 氣 喘 過 敏 與 免 疫 學 會 (AAAAI) 在 日 前 宣 佈 將 頒 予 張 子 文 該 會 最 高 榮 譽 榮 譽 會 員 獎 (Honorary Fellow Award) 全 文 原 刊 於 科 學 人 雜 誌 2005 年 9 月 號, 經 科 學 人 雜 誌 授 權 摘 錄 32 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊

會 務 報 導 會 務 報 導 秘 書 吳 盈 曄 自 97 年 度 起, 為 保 各 會 員 之 權 利, 課 程 一 律 只 採 用 " 網 路 報 名 " 方 式, 恕 不 接 受 " 當 週 報 名 " " 只 劃 撥 課 程 費 用 未 上 網 報 名 者 " " 只 報 名 未 劃 撥 課 程 費 用 者 " " 傳 真 ", 如 有 不 便 之 處, 敬 請 見 諒 活 動 預 告 一 2008 年 世 界 氣 喘 日 氣 喘 全 方 位 照 護 大 家 一 起 來 關 注 研 討 會 日 期 :2008 年 5 月 3 日 ( 六 ) 下 午 13 : 30 17 : 30 地 點 : 台 北 縣 政 府 507 會 議 室 時 間 活 動 講 師 主 持 人 參 加 對 象 13:30 14:00 報 到 與 接 待 秘 書 處 台 北 縣 醫 師 公 柯 逸 郎 秘 書 長 會 會 員 / 14:00 14:10 貴 賓 致 詞 徐 世 達 理 事 長 台 灣 氣 喘 之 友 14:10 14:50 認 識 塵 蟎 徐 爾 烈 教 授 蔡 肇 基 主 任 協 會 會 員 / 氣 喘 治 療 新 導 向 : 以 控 制 為 導 向 關 懷 氣 喘 病 的 14:50 15:30 郭 壽 雄 教 授 林 慶 雄 主 任 的 氣 喘 診 療 指 引 醫 護 人 員 / 氣 喘 病 友 及 家 氣 喘 照 護 新 導 向 : 以 控 制 為 導 向 15:30 16:10 高 碧 霞 副 教 授 李 碧 珠 秘 書 長 屬 的 氣 喘 護 理 與 居 家 照 護 16:10 16:50 氣 喘 照 護 新 觀 念 : 益 生 菌 的 功 能 徐 世 達 理 事 長 林 應 然 主 任 16:50 17:10 綜 合 討 論 17:10 17:30 Break 二 氣 喘 全 方 位 照 顧 主 題 學 習 及 展 覽 活 動 日 期 :2008 年 5 月 4 日 星 期 日 9:00 15:00 地 點 : 臺 北 市 政 府 1F 中 庭 廣 場 活 動 內 容 :( 一 ) 預 防 過 敏 氣 喘 主 題 學 習 區 ( 二 ) 控 制 過 敏 氣 喘 主 題 展 覽 區 三 氣 喘 全 方 位 照 顧 主 題 舞 台 表 演 一 日 期 :2008 年 5 月 4 日 星 期 日 上 午 10:00~14:30 二 地 點 : 臺 北 市 政 府 1F 中 庭 廣 場 10:00 10:20 表 演 團 體 開 場 YoYoTV 水 果 家 族 貴 賓 致 詞 10:20 10:30 世 界 氣 喘 日 主 題 曲 發 表 10:30 12:00 " 氣 喘 全 方 位 照 護 大 家 一 起 來 關 注 " 主 題 化 妝 表 演 才 藝 大 賽 part I 12:00 12:10 氣 喘 主 題 有 獎 問 答 時 間 休 息 / 午 餐 / 園 遊 攤 位 13:00 14:00 " 氣 喘 全 方 位 照 護 大 家 一 起 來 關 注 " 主 題 化 妝 表 演 才 藝 大 賽 part II 14:00 14:10 氣 喘 主 題 有 獎 問 答 時 間 14:10 14:30 頒 獎 / 結 束 稿 件 徵 募 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 會 刊 徵 募 稿 件, 凡 與 過 敏 氣 喘 相 關 醫 護 知 識 或 衛 教 經 驗 分 享 相 關 稿 件, 皆 歡 迎 踴 躍 投 稿 稿 費 每 十 字 六 元, 來 稿 可 以 電 子 郵 件 方 式 寄 至 學 會 信 箱 (asthma. edu@msa.hinet.net) 或 郵 寄 至 104 台 北 市 天 祥 路 16 巷 15 號 6 樓 之 9 號 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 收 33 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 第 10 期 會 刊