康 健 人 壽 恆 享 保 終 身 醫 療 保 險 103.03.25(103) 康 商 字 第 015 號 函 備 查 給 付 項 目 : 住 院 日 額 保 險 金 居 家 療 養 保 險 金 特 定 病 房 保 險 金 手 術 醫 療 保 險 金 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 住 院 手

康 健 人 壽 恆 享 保 終 身 醫 療 保 險 內 容 摘 要 一 審 閱 期 間 : 不 得 少 於 三 日 二 當 事 人 資 料 : 要 保 人 及 保 險 公 司 三 契 約 重 要 內 容 : ( 一 ) 契 約 撤 銷 權 ( 第 3 條 ) ( 二 ) 保 險 責 任 之 開 始 與 契 約 效 力 停 止 恢 復 及 終 止 事 由 ( 第 4 條 第 6 條 第 7 條 及 第 21 條 ) ( 三 ) 保 險 期 間 及 給 付 內 容 ( 第 5 條 第 8 條 至 第 16 條 ) ( 四 ) 告 知 義 務 與 契 約 解 除 權 ( 第 20 條 ) ( 五 ) 保 險 事 故 之 通 知 請 求 保 險 金 應 備 文 件 與 協 力 義 務 ( 第 25 條 第 28 條 第 30 條 ) ( 六 ) 除 外 責 任 及 受 益 權 之 喪 失 ( 第 18 條 第 19 條 第 22 條 ) ( 七 ) 保 險 金 額 與 保 險 期 間 之 變 更 ( 第 24 條 ) ( 八 ) 受 益 人 之 指 定 變 更 與 要 保 人 住 所 變 更 通 知 義 務 ( 第 29 條 第 31 條 ) ( 九 ) 請 求 權 消 滅 時 效 ( 第 32 條 ) WLE-1

康 健 人 壽 恆 享 保 終 身 醫 療 保 險 103.03.25(103) 康 商 字 第 015 號 函 備 查 給 付 項 目 : 住 院 日 額 保 險 金 居 家 療 養 保 險 金 特 定 病 房 保 險 金 手 術 醫 療 保 險 金 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 住 院 手 術 看 護 保 險 金 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 祝 壽 保 險 金 豁 免 保 險 費 本 保 險 因 費 率 計 算 已 考 慮 脫 退 率, 故 無 解 約 金 本 商 品 投 保 時, 疾 病 等 待 期 間 為 三 十 日 本 契 約 於 訂 立 契 約 前 已 提 供 要 保 人 不 低 於 三 日 之 審 閱 期 間 本 保 險 為 不 分 紅 保 險 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 給 付 項 目 本 商 品 部 份 年 齡 可 能 發 生 累 積 所 繳 保 險 費 於 部 份 年 度 超 出 該 年 度 身 故 保 險 金 給 付 之 情 形 本 公 司 之 免 費 申 訴 電 話 :0800-011-709; 傳 真 專 線 :02-7726-1876; 電 子 信 箱 (E-mail):Cigna_service@cigna.com 保 險 契 約 的 構 成 第 一 條 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 本 契 約 ) 的 構 成 部 分 本 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 名 詞 定 義 第 二 條 本 契 約 所 稱 保 險 金 額, 係 指 本 公 司 同 意 承 保 並 記 載 於 保 險 單 面 頁 之 金 額, 倘 爾 後 該 金 額 有 所 變 更, 則 以 變 更 後 之 金 額 為 準 本 契 約 所 稱 保 險 年 齡 係 指 被 保 險 人 之 投 保 年 齡 加 計 自 本 契 約 生 效 日 起 經 過 之 週 年 數 計 之, 但 未 滿 一 週 年 者 不 計 入 本 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 起 持 續 有 效 三 十 日 以 後 或 自 復 效 日 起 所 發 生 之 疾 病 本 契 約 所 稱 精 神 疾 病 係 指 按 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 (ICD-9-CM) 編 號 第 二 百 九 十 號 至 第 三 百 十 九 號 所 稱 病 症, 且 經 專 科 醫 師 診 斷 確 定 者 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 (ICD-9-CM) 國 際 疾 病 分 類 臨 床 修 訂 第 九 版 (ICD-9-CM) 分 類 項 目 290-294 器 質 性 精 神 病 態 295-299 其 他 精 神 病 300-316 精 神 官 能 症, 人 格 違 常 及 其 他 非 精 神 病 性 精 神 疾 患 317-319 智 能 不 足 本 契 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 契 約 所 稱 醫 院 係 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 本 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三 十 五 條 所 稱 之 日 間 留 院 本 契 約 所 稱 醫 師 係 指 合 法 領 有 醫 師 執 照 之 執 業 醫 師, 且 非 要 保 人 或 被 保 險 人 本 契 約 所 稱 專 科 醫 師 係 指 符 合 醫 師 法 所 規 範 之 專 科 醫 師, 其 經 醫 師 考 試 及 格 且 完 成 專 科 醫 師 訓 練, 並 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 甄 審 合 格, 領 有 專 科 醫 師 證 書 者 本 契 約 所 稱 所 繳 保 險 費 總 和 係 指 於 被 保 險 人 身 故 時, 依 當 時 之 保 險 金 額, 按 月 繳 繳 費 方 式 所 應 繳 保 險 費 之 12 倍 乘 以 至 當 時 為 止 之 保 單 年 度 及 繳 費 年 期 取 其 小 者 計 算, 不 足 一 年 者, 以 一 年 計 WLE-2

算 之 ; 於 被 保 險 人 保 險 期 間 屆 滿 仍 生 存 時, 依 當 時 之 保 險 金 額, 按 月 繳 繳 費 方 式 所 應 繳 保 險 費 之 12 倍 乘 以 保 險 單 面 頁 所 載 之 繳 費 年 期 本 契 約 所 稱 一 至 六 級 殘 廢 係 指 被 保 險 人 因 疾 病 或 遭 遇 意 外 傷 害 事 故 致 成 附 表 一 所 列 殘 廢 程 度 之 一 者 契 約 撤 銷 權 第 三 條 要 保 人 於 保 險 單 送 達 的 翌 日 起 算 十 日 內, 得 以 書 面 檢 同 保 險 單 向 本 公 司 撤 銷 本 契 約 要 保 人 依 前 項 規 定 行 使 本 契 約 撤 銷 權 者, 撤 銷 的 效 力 應 自 要 保 人 書 面 之 意 思 表 示 到 達 翌 日 零 時 起 生 效, 本 契 約 自 始 無 效, 本 公 司 應 無 息 退 還 要 保 人 所 繳 保 險 費 ; 本 契 約 撤 銷 生 效 後 所 發 生 的 保 險 事 故, 本 公 司 不 負 保 險 責 任 但 本 契 約 撤 銷 生 效 前, 若 發 生 保 險 事 故 者, 視 為 未 撤 銷, 本 公 司 仍 應 依 本 契 約 規 定 負 保 險 責 任 保 險 責 任 的 開 始 及 交 付 保 險 費 第 四 條 本 公 司 應 自 同 意 承 保 並 收 取 第 一 期 保 險 費 後 負 保 險 責 任, 並 應 發 給 保 險 單 作 為 承 保 的 憑 證 本 公 司 如 於 同 意 承 保 前, 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 之 金 額 時, 其 應 負 之 保 險 責 任, 以 同 意 承 保 時 溯 自 預 收 相 當 於 第 一 期 保 險 費 金 額 時 開 始 前 項 情 形, 在 本 公 司 為 同 意 承 保 與 否 之 意 思 表 示 前 發 生 應 予 給 付 之 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 保 險 範 圍 第 五 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 身 故, 或 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 或 接 受 手 術 治 療, 或 致 成 一 至 六 級 殘 廢, 或 屆 本 契 約 規 定 年 限 仍 生 存 者, 本 公 司 依 本 契 約 之 約 定 給 付 保 險 金 或 豁 免 保 險 費 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 第 六 條 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 年 繳 或 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 本 契 約 效 力 的 恢 復 第 七 條 本 契 約 停 止 效 力 後, 要 保 人 得 在 停 效 日 起 二 年 內, 申 請 復 效 但 保 險 期 間 屆 滿 後 不 得 申 請 復 效 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 提 出 前 項 復 效 申 請, 並 經 要 保 人 清 償 保 險 費 扣 除 停 效 期 間 的 危 險 保 險 費 後 之 餘 額, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 後 提 出 第 一 項 之 復 效 申 請 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 之 復 效 申 請 送 達 本 公 司 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明 要 保 人 如 未 於 十 日 內 交 齊 本 公 司 要 求 提 供 之 可 保 證 明 者, 本 公 司 得 退 回 該 次 復 效 之 申 請 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 程 度 者, 本 公 司 得 拒 絕 其 復 效 本 公 司 未 於 第 三 項 約 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明, 或 於 收 齊 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 復 效, 並 經 要 保 人 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 依 第 三 項 提 出 申 請 復 效 者, 除 有 同 項 後 段 或 第 四 項 之 情 形 外, 於 交 齊 可 保 證 明, 並 清 償 第 二 項 所 約 定 之 金 額 後, 自 翌 日 上 午 零 時 起, 開 始 恢 復 其 效 力 第 一 項 約 定 期 限 屆 滿 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 WLE-3

住 院 日 額 保 險 金 第 八 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 保 險 金 額 乘 以 其 實 際 住 院 日 數 ( 含 入 院 及 出 院 當 日 ) 所 得 之 金 額, 給 付 住 院 日 額 保 險 金 被 保 險 人 同 一 保 單 年 度 同 一 次 住 院 最 高 日 數 以 三 百 六 十 五 日 為 限 因 精 神 疾 病 住 院 診 療 者, 同 一 保 單 年 度 同 一 次 住 院 最 高 日 數 以 九 十 日 為 限 如 被 保 險 人 出 院 後, 又 因 同 一 疾 病 或 傷 害 於 同 一 日 入 院 診 療 時, 該 日 不 得 重 複 計 入 住 院 日 數 居 家 療 養 保 險 金 第 九 條 本 公 司 給 付 被 保 險 人 住 院 日 額 保 險 金 時, 並 另 按 該 次 住 院 日 額 保 險 金 之 二 分 之 一 給 付 居 家 療 養 保 險 金 特 定 病 房 保 險 金 第 十 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 並 經 醫 師 診 斷 必 須 進 住 加 護 病 房 或 燒 燙 傷 病 房 診 療 時, 本 公 司 除 給 付 住 院 日 額 保 險 金 及 居 家 療 養 保 險 金 外, 並 另 按 保 險 金 額 之 兩 倍 乘 以 實 際 進 住 加 護 病 房 或 燒 燙 傷 病 房 日 數 給 付 特 定 病 房 保 險 金 特 定 病 房 保 險 金 之 給 付, 於 同 一 次 住 院 期 間, 合 計 最 高 以 一 百 八 十 日 為 限 本 契 約 同 一 住 院 日, 不 論 進 住 移 出 加 護 病 房 或 燒 燙 傷 病 房 幾 次, 均 只 算 一 日 手 術 醫 療 保 險 金 第 十 一 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 並 經 醫 師 診 斷 必 須 且 實 際 於 醫 院 接 受 手 術 治 療 者, 本 公 司 按 保 險 金 額 之 十 倍 乘 以 附 表 二 所 列 該 手 術 項 目 之 比 例, 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 被 保 險 人 同 一 次 手 術 中, 接 受 兩 項 以 上 手 術 時, 本 公 司 按 手 術 名 稱 及 附 表 二 所 載 比 例 最 高 者 計 算, 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 若 施 行 手 術 項 目 未 明 列 於 附 表 二 時, 本 公 司 將 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 所 載 手 術 之 規 定, 比 照 附 表 二 內 程 度 相 當 之 手 術 項 目, 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 倘 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 第 二 部 第 二 章 第 七 節 於 本 契 約 生 效 時 保 險 事 故 發 生 時 或 申 請 保 險 金 時 所 規 範 之 手 術 項 目 有 所 不 同, 僅 需 上 述 三 者 任 一 時 點 所 規 範 之 項 目 涵 蓋 被 保 險 人 所 接 受 之 手 術 治 療, 則 被 保 險 人 所 接 受 之 治 療 視 為 本 契 約 所 稱 之 手 術, 本 公 司 依 約 定 給 付 手 術 醫 療 保 險 金 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 第 十 二 條 被 保 險 人 因 第 二 條 約 定 之 傷 害 而 接 受 創 傷 縫 合 處 置 者, 本 公 司 按 保 險 金 額 之 十 倍 乘 以 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 給 付 比 例 表 ( 如 附 表 三 ) 所 載 給 付 比 例, 給 付 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 但 同 一 次 意 外 傷 害 事 故 接 受 多 次 創 傷 縫 合 處 置 者, 本 公 司 僅 就 被 保 險 人 接 受 創 傷 縫 合 處 置 之 傷 口 最 大 者 之 所 載 給 付 比 例 給 付 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金, 並 以 給 付 一 次 為 限 住 院 手 術 看 護 保 險 金 第 十 三 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 住 院 診 療 並 經 醫 師 診 斷 必 須 且 實 際 於 住 院 期 間 接 受 第 十 一 條 所 稱 之 手 術 治 療 者, 本 公 司 另 按 保 險 金 額 之 五 倍 金 額, 給 付 住 院 手 術 看 護 保 險 金 但 同 一 次 住 院 期 間, 不 論 施 行 幾 次 手 術, 本 公 司 以 給 付 一 次 為 限 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 第 十 四 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 身 故 者, 本 公 司 按 被 保 險 人 身 故 當 時 所 繳 保 險 費 總 和 扣 除 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 累 計 已 申 領 之 第 八 條 至 第 十 三 條 所 約 定 的 各 項 保 險 金 後 之 餘 額 給 付 身 故 保 險 金 前 項 所 列 應 扣 除 之 累 計 已 申 領 之 第 八 條 至 第 十 三 條 所 約 定 的 各 項 保 險 金, 若 超 過 被 保 險 人 身 故 當 時 所 繳 保 險 費 總 和, 本 公 司 不 再 給 付 身 故 保 險 金, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 WLE-4

訂 立 本 契 約 時, 以 精 神 障 礙 或 其 他 心 智 缺 陷, 致 不 能 辨 識 其 行 為 或 欠 缺 依 其 辨 識 而 行 為 之 能 力 者 為 被 保 險 人, 其 身 故 保 險 金 變 更 為 喪 葬 費 用 保 險 金 前 項 被 保 險 人 於 民 國 九 十 九 年 二 月 三 日 ( 含 ) 以 後 所 投 保 之 喪 葬 費 用 保 險 金 額 總 和 ( 不 限 本 公 司 ), 不 得 超 過 訂 立 本 契 約 時 遺 產 及 贈 與 稅 法 第 十 七 條 有 關 遺 產 稅 喪 葬 費 扣 除 額 之 半 數, 其 超 過 部 分 本 公 司 不 負 給 付 責 任, 本 公 司 並 應 無 息 退 還 該 超 過 部 分 之 已 繳 保 險 費 前 項 情 形, 如 要 保 人 向 二 家 ( 含 ) 以 上 保 險 公 司 投 保, 或 向 同 一 保 險 公 司 投 保 數 個 保 險 契 ( 附 ) 約, 且 其 投 保 之 喪 葬 費 用 保 險 金 額 合 計 超 過 前 項 所 定 之 限 額 者, 本 公 司 於 所 承 保 之 喪 葬 費 用 金 額 範 圍 內, 依 各 要 保 書 所 載 之 要 保 時 間 先 後, 依 約 給 付 喪 葬 費 用 保 險 金 至 前 項 喪 葬 費 用 額 度 上 限 為 止, 如 有 二 家 以 上 保 險 公 司 之 保 險 契 約 要 保 時 間 相 同 或 無 法 區 分 其 要 保 時 間 之 先 後 者, 各 該 保 險 公 司 應 依 其 喪 葬 費 用 保 險 金 額 與 扣 除 要 保 時 間 在 先 之 保 險 公 司 應 理 賠 之 金 額 後 所 餘 之 限 額 比 例 分 擔 其 責 任 本 公 司 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 後, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 被 保 險 人 於 本 契 約 繳 費 期 間 內 身 故, 本 公 司 除 按 上 述 約 定 給 付 保 險 金 外, 另 按 日 數 比 例 退 還 當 期 已 繳 之 未 到 期 保 險 費 予 要 保 人 祝 壽 保 險 金 第 十 五 條 被 保 險 人 於 保 險 年 齡 到 達 一 百 一 十 一 歲 之 保 單 週 年 日 生 存 且 本 契 約 仍 有 效 時, 本 公 司 按 被 保 險 人 當 時 所 繳 保 險 費 總 和 扣 除 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 累 計 已 申 領 之 第 八 條 至 第 十 三 條 所 約 定 的 各 項 保 險 金 後 之 餘 額 給 付 祝 壽 保 險 金 前 項 所 列 應 扣 除 之 累 計 已 申 領 之 第 八 條 至 第 十 三 條 所 約 定 的 各 項 保 險 金, 若 超 過 被 保 險 人 契 約 期 滿 當 時 所 繳 保 險 費 總 和, 本 公 司 不 再 給 付 祝 壽 保 險 金, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 本 公 司 給 付 祝 壽 保 險 金 後, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 豁 免 保 險 費 第 十 六 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 且 繳 費 期 間 內 因 疾 病 或 遭 遇 意 外 傷 害 事 故, 致 成 第 二 條 之 一 至 六 級 殘 廢 本 公 司 依 約 豁 免 本 契 約 自 診 斷 確 定 符 合 日 後 之 最 近 一 期 保 險 費 至 本 契 約 繳 費 期 滿 之 應 繳 保 險 費 前 項 保 險 費 係 指 保 險 事 故 發 生 之 當 年 度 本 契 約 所 約 定 之 保 險 費, 不 包 括 附 加 於 本 契 約 之 其 他 附 約 附 加 條 款 及 批 註 條 款 一 旦 保 險 事 故 發 生 後, 任 何 選 擇 性 的 保 費 增 加 亦 不 列 入 豁 免 本 公 司 確 定 豁 免 保 險 費 前, 要 保 人 仍 應 繳 交 本 契 約 應 繳 保 險 費 住 院 次 數 之 計 算 及 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 住 院 之 處 理 第 十 七 條 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間, 因 同 一 疾 病 或 傷 害, 或 因 此 引 起 之 併 發 症, 於 出 院 後 十 四 日 內 於 同 一 醫 院 再 次 住 院 時, 其 各 種 保 險 金 給 付 合 計 額, 視 為 一 次 住 院 辦 理 前 項 保 險 金 之 給 付, 倘 被 保 險 人 係 於 本 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者, 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不 予 給 付 保 險 金 除 外 責 任 ( 一 ) 第 十 八 條 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 或 門 診 診 療 或 致 成 本 契 約 約 定 之 一 至 六 級 殘 廢 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 或 豁 免 保 險 費 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 遂 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 四 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : WLE-5

( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 五 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 除 外 責 任 ( 二 ) 第 十 九 條 有 下 列 情 形 之 一 者, 本 公 司 不 負 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 的 責 任 一 要 保 人 故 意 致 被 保 險 人 於 死 WLE-6

二 被 保 險 人 故 意 自 殺 者 但 自 契 約 訂 立 或 復 效 之 日 起 二 年 後 故 意 自 殺 致 死 者, 本 公 司 仍 負 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 之 責 任 三 被 保 險 人 因 犯 罪 處 死 或 拒 捕 或 越 獄 致 死 因 第 一 項 各 款 情 形 而 免 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 者, 本 公 司 應 將 當 期 已 繳 保 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 滿 期 保 險 費 無 息 退 還 予 應 得 之 人 告 知 義 務 與 本 契 約 的 解 除 第 二 十 條 要 保 人 或 被 保 險 人 在 訂 立 本 契 約 時, 對 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 本 契 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 項 解 除 契 約 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 ; 或 自 本 契 約 訂 立 後, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 本 公 司 通 知 解 除 本 契 約 時, 如 要 保 人 死 亡 失 蹤 居 住 所 不 明, 致 通 知 不 能 送 達 時, 本 公 司 得 將 該 通 知 送 達 受 益 人 契 約 的 終 止 與 保 險 給 付 之 限 制 第 二 十 一 條 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 契 約 前 項 契 約 之 終 止, 自 本 公 司 收 到 要 保 人 書 面 通 知 時, 開 始 生 效 本 契 約 依 第 一 項 規 定 終 止 時, 本 公 司 應 從 當 期 已 繳 保 險 費 扣 除 按 日 數 比 例 計 算 已 經 過 期 間 之 保 險 費 後, 將 其 未 到 期 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 本 公 司 給 付 第 八 條 至 第 十 三 條 之 各 項 保 險 金, 於 本 契 約 有 效 期 間 內 累 積 最 高 以 保 險 金 額 之 三 千 六 百 倍 為 限 若 受 益 人 累 計 申 領 第 八 條 至 第 十 三 條 之 各 項 保 險 金 總 額 達 前 項 限 額 時, 本 契 約 效 力 即 行 終 止 受 益 人 受 益 權 之 喪 失 第 二 十 二 條 受 益 人 故 意 致 被 保 險 人 於 死 或 雖 未 致 死 者, 喪 失 其 受 益 權 前 項 情 形, 如 因 該 受 益 人 喪 失 受 益 權, 而 致 無 受 益 人 受 領 保 險 金 額 時, 其 保 險 金 額 作 為 被 保 險 人 遺 產 如 有 其 他 受 益 人 者, 喪 失 受 益 權 之 受 益 人 原 應 得 之 部 份, 按 其 他 受 益 人 原 約 定 比 例 分 歸 其 他 受 益 人 欠 繳 保 險 費 或 未 還 款 項 的 扣 除 第 二 十 三 條 本 公 司 給 付 各 項 保 險 金 時, 如 要 保 人 有 欠 繳 保 險 費 者, 本 公 司 得 先 抵 銷 上 述 欠 款 及 扣 除 其 應 付 利 息 後 給 付 其 餘 額 保 險 金 額 之 減 少 第 二 十 四 條 要 保 人 在 本 契 約 有 效 期 間 內, 得 申 請 減 少 保 險 金 額, 但 是 減 額 後 的 保 險 金 額, 不 得 低 於 本 契 約 最 低 承 保 金 額, 其 減 少 部 分 依 第 二 十 一 條 約 定 處 理 要 保 人 依 前 項 規 定 辦 理 減 少 保 險 金 額 時, 被 保 險 人 依 第 八 條 至 第 十 三 條 所 累 計 已 申 領 之 各 項 保 險 金 總 額 將 依 減 少 之 比 例 同 時 縮 小 失 蹤 處 理 第 二 十 五 條 被 保 險 人 在 本 契 約 有 效 期 間 內 失 蹤 者, 如 經 法 院 宣 告 死 亡 時, 本 公 司 根 據 判 決 內 所 確 定 死 亡 時 日 為 準, 依 第 十 四 條 約 定 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 ; 如 要 保 人 或 受 益 人 能 提 出 證 明 文 件, 足 以 認 為 被 保 險 人 極 可 能 因 意 外 傷 害 事 故 而 死 亡 者, 本 公 司 應 依 意 外 傷 害 事 故 發 生 日 為 準, 依 第 十 四 條 約 定 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 前 項 情 形, 本 公 司 給 付 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 後, 如 發 現 被 保 險 人 生 還 時, 要 保 人 或 受 益 人 應 將 該 筆 已 領 之 未 到 期 保 費 或 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 歸 還 本 公 司, 其 間 若 有 應 給 付 保 險 金 之 情 事 發 生 者, 仍 應 予 給 付 但 有 應 繳 之 保 險 費, 本 公 司 仍 得 予 以 扣 除 WLE-7

不 分 紅 保 險 單 第 二 十 六 條 本 保 險 為 不 分 紅 保 單, 不 參 加 紅 利 分 配, 並 無 紅 利 給 付 項 目 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 第 二 十 七 條 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 要 保 書 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 提 高 住 院 日 額, 而 不 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 應 補 足 其 差 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 並 非 發 生 在 本 公 司 者, 本 公 司 得 按 原 繳 保 險 費 與 應 繳 保 險 費 的 比 例 減 少 住 院 日 額, 而 不 得 請 求 補 足 差 額 前 項 第 一 款 前 段 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 本 公 司 辦 理 保 單 借 款 之 利 率 計 算, 但 不 得 低 於 民 法 第 二 百 零 三 條 法 定 週 年 利 率 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 第 二 十 八 條 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 十 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 受 益 人 的 指 定 及 變 更 第 二 十 九 條 除 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 及 祝 壽 保 險 金 外, 本 契 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 除 前 項 約 定 外, 要 保 人 得 依 下 列 規 定 指 定 或 變 更 受 益 人 : 一 於 訂 立 本 契 約 時, 經 被 保 險 人 同 意 指 定 受 益 人 二 於 保 險 事 故 發 生 前 經 被 保 險 人 同 意 變 更 受 益 人, 如 要 保 人 未 將 前 述 變 更 通 知 保 險 公 司 者, 不 得 對 抗 保 險 公 司 前 項 受 益 人 的 變 更, 於 要 保 人 檢 具 申 請 書 及 被 保 險 人 的 同 意 書 送 達 本 公 司 時, 本 公 司 應 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 保 險 金 的 申 領 第 三 十 條 受 益 人 申 領 本 契 約 身 故 保 險 金 或 喪 葬 費 用 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 單 或 其 謄 本 二 被 保 險 人 死 亡 證 明 書 及 除 戶 戶 籍 謄 本 三 保 險 金 申 請 書 四 受 益 人 的 身 分 證 明 受 益 人 申 領 本 契 約 祝 壽 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 單 或 其 謄 本 二 保 險 金 申 請 書 三 受 益 人 的 身 分 證 明 要 保 人 申 請 本 契 約 豁 免 保 險 費 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 WLE-8

三 檢 具 醫 師 出 具 之 殘 廢 診 斷 書 要 保 人 申 請 豁 免 保 險 費 時, 本 公 司 得 對 被 保 險 人 的 身 體 予 以 檢 驗, 必 要 時 得 經 被 保 險 人 同 意 調 閱 其 就 醫 相 關 資 料, 費 用 由 本 公 司 負 擔 受 益 人 申 領 本 契 約 其 他 項 目 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 一 保 險 金 申 請 書 二 保 險 單 或 其 謄 本 三 醫 療 診 斷 書 或 住 院 證 明 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 診 斷 書 或 住 院 證 明 ) 四 受 益 人 的 身 分 證 明 前 項 第 三 款 之 診 斷 證 明 書, 於 申 領 手 術 醫 療 保 險 金 住 院 手 術 看 護 保 險 金 及 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 時, 並 應 註 明 所 施 行 手 術 名 稱 及 部 位 受 益 人 申 領 第 五 項 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 變 更 住 所 第 三 十 一 條 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 時 效 第 三 十 二 條 由 本 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 兩 年 不 行 使 而 消 滅 批 註 第 三 十 三 條 本 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 除 第 二 十 九 條 規 定 者 外, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 管 轄 法 院 第 三 十 四 條 因 本 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 台 灣 台 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 WLE-9

附 表 一 : 殘 廢 程 度 表 ( 本 表 節 錄 自 傷 害 保 險 單 示 範 條 款 ) 項 目 項 次 殘 廢 程 度 殘 廢 等 級 1-1-1 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 醫 療 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 1 1 中 樞 神 經 系 統 機 能 之 病 變, 致 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 日 常 生 活 神 神 經 障 害 ( 註 1) 1-1-2 需 人 扶 助 者 經 2 1-1-3 中 樞 神 經 系 統 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 生 活 尚 能 自 理 者 3 2-1-1 雙 目 均 失 明 者 1 2 2-1-2 雙 目 視 力 減 退 至 0.06 以 下 者 5 視 力 障 害 ( 註 2) 眼 2-1-4 一 目 失 明, 他 目 視 力 減 退 至 0.06 以 下 者 4 2-1-5 一 目 失 明, 他 目 視 力 減 退 至 0.1 以 下 者 6 3 聽 覺 障 害 ( 註 3) 耳 3-1-1 兩 耳 鼓 膜 全 部 缺 損 或 聽 覺 機 能 喪 失 90 分 貝 以 上 者 5 5 口 咀 嚼 吞 嚥 及 言 語 機 能 障 害 ( 註 5) 5-1-1 永 久 喪 失 咀 嚼 吞 嚥 或 言 語 之 機 能 者 1 5-1-2 咀 嚼 吞 嚥 及 言 語 之 機 能 永 久 遺 存 顯 著 障 害 者 5 6 胸 腹 部 臟 器 6-1-1 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 極 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 經 常 需 要 醫 療 護 理 或 專 人 周 密 照 護 者 1 胸 腹 部 臟 器 機 能 障 害 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 高 度 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 且 日 常 6-1-2 ( 註 6) 生 活 需 人 扶 助 2 6-1-3 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作, 但 日 常 生 活 尚 可 自 理 者 3 膀 胱 機 能 障 害 6-3-1 膀 胱 機 能 永 久 完 全 喪 失 者 3 8-1-1 兩 上 肢 腕 關 節 缺 失 者 1 上 肢 缺 損 障 害 8-1-2 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 中, 有 二 大 關 節 以 上 缺 失 者 5 8-1-3 一 上 肢 腕 關 節 缺 失 者 6 手 指 缺 損 障 害 ( 註 8) 8-2-1 雙 手 十 指 均 缺 失 者 3 8-3-1 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 均 永 久 喪 失 機 能 者 2 8 上 肢 8-3-2 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 中, 各 有 二 大 關 節 永 久 喪 失 機 能 者 3 8-3-3 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 中, 各 有 一 大 關 節 永 久 喪 失 機 能 者 6 上 肢 機 能 障 害 ( 註 9) 8-3-4 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 永 久 喪 失 機 能 者 6 8-3-7 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 均 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 4 8-3-8 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 中, 各 有 二 大 關 節 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 5 8-3-12 兩 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 均 永 久 遺 存 運 動 障 害 者 6 WLE-10

項 目 項 次 殘 廢 程 度 殘 廢 等 級 手 指 機 能 障 害 ( 註 10) 8-4-1 雙 手 十 指 均 永 久 喪 失 機 能 者 5 9-1-1 兩 下 肢 足 踝 關 節 缺 失 者 1 下 肢 缺 損 障 害 9-1-2 一 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 中, 有 二 大 關 節 以 上 缺 失 者 5 9-1-3 一 下 肢 足 踝 關 節 缺 失 者 6 足 趾 缺 損 障 害 ( 註 12) 9-3-1 雙 足 十 趾 均 缺 失 者 5 9-4-1 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 均 永 久 喪 失 機 能 者 2 9 下 肢 9-4-2 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 中, 各 有 二 大 關 節 永 久 喪 失 機 能 者 3 9-4-3 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 中, 各 有 一 大 關 節 永 久 喪 失 機 能 者 6 下 肢 機 能 障 害 ( 註 13) 9-4-4 一 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 永 久 喪 失 機 能 者 6 9-4-7 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 均 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 4 9-4-8 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 中, 各 有 二 大 關 節 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 5 9-4-12 兩 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 均 永 久 遺 存 運 動 障 害 者 6 註 1: 1-1. 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則 : 綜 合 其 病 灶 症 狀, 對 於 永 久 影 響 日 常 生 活 活 動 狀 態 及 需 他 人 扶 助 之 情 況 依 下 列 各 項 狀 況 定 其 等 級 於 審 定 時, 須 有 精 神 科 神 經 科 神 經 外 科 或 復 健 科 等 專 科 醫 師 診 斷 證 明 資 料 為 依 據 (1) 因 重 度 神 經 障 害, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動, 全 須 他 人 扶 助 者 : 適 用 第 1 級 (2) 因 高 度 神 經 障 害, 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 之 一 部 份 須 他 人 扶 助 者 : 適 用 第 2 級 (3) 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 尚 可 自 理, 但 因 神 經 障 害 高 度, 終 身 不 能 從 事 工 作 者 : 適 用 第 3 級 (4) 上 述 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 係 指 食 物 攝 取 大 小 便 始 末 穿 脫 衣 服 起 居 步 行 入 浴 等 (5) 有 失 語 失 認 失 行 等 之 病 灶 症 狀 四 肢 麻 痺 錐 體 外 路 症 狀 記 憶 力 障 害 知 覺 障 害 感 情 障 害 意 欲 減 退 人 格 變 化 等 高 度 障 害 ; 或 者 麻 痺 等 症 狀, 雖 為 輕 度, 身 體 能 力 仍 存, 但 非 他 人 在 身 邊 指 示, 無 法 遂 行 其 工 作 者 : 適 用 第 3 級 (6) 因 中 等 度 神 經 障 害, 精 神 及 身 體 之 勞 動 能 力 較 一 般 顯 明 低 下 者 : 適 用 第 7 級 (7) 中 樞 神 經 系 統 障 害, 例 如 無 知 覺 障 害 之 錐 體 路 及 錐 體 外 路 症 狀 之 輕 度 麻 痺, 依 影 像 檢 查 始 可 證 明 之 輕 度 腦 萎 縮 腦 波 異 常 等 屬 之, 此 等 症 狀 須 據 專 科 醫 師 檢 查 診 斷 之 結 果 審 定 之 (8) 中 樞 神 經 系 統 之 頹 廢 症 狀 如 發 生 於 四 肢 感 覺 器 之 機 能 障 害, 按 其 發 現 部 位 所 定 等 級 定 之, 諸 如 因 言 語 中 樞 損 傷 所 致 之 失 語 症, 準 用 言 語 機 能 障 害 審 定 之 1-2. 平 衡 機 能 障 害 與 聽 力 障 害 等 級 之 審 定 : 因 頭 部 損 傷 引 起 聽 力 障 害 與 平 衡 機 能 障 害 同 時 併 存 時, 須 綜 合 其 障 害 狀 況 定 其 等 級 1-3. 外 傷 性 癲 癇 障 害 等 級 之 審 定 : 癲 癇 發 作, 同 時 應 重 視 因 反 復 發 作 致 性 格 變 化 而 終 至 失 智 人 格 崩 壞, 即 成 癲 癇 性 精 神 病 狀 態 者, 依 附 註 1-1 原 則 審 定 之 癲 癇 症 狀 之 固 定 時 期, 應 以 經 專 科 醫 師 之 治 療, 認 為 不 能 期 待 醫 療 效 果 時, 及 因 治 療 致 症 狀 安 定 者 為 準, 不 論 其 發 作 型 態, 依 下 列 標 準 審 定 之 : (1) 雖 經 充 分 治 療, 每 週 仍 有 一 次 以 上 發 作 者 : 適 用 第 3 級 (2) 雖 經 充 分 治 療, 每 月 仍 有 一 次 以 上 發 作 者 : 適 用 第 7 級 1-4. 眩 暈 及 平 衡 機 能 障 害 等 級 之 審 定 : 頭 部 外 傷 後 或 因 中 樞 神 經 系 統 受 損 引 起 之 眩 暈 及 平 衡 機 能 障 害, 不 單 由 於 內 耳 障 害 引 起, 因 小 腦 腦 幹 部 額 葉 等 中 樞 神 經 系 之 障 害 發 現 者 亦 不 少, 其 審 定 標 準 如 次 : (1) 為 維 持 生 命 必 要 之 日 常 生 活 活 動 仍 有 可 能, 但 因 高 度 平 衡 機 能 障 害, 終 身 不 能 從 事 任 何 工 作 者 : 適 用 第 3 級 WLE-11

(2) 因 中 等 度 平 衡 機 能 障 害 勞 動 能 力 較 一 般 平 常 人 顯 明 低 下 者 : 適 用 第 7 級 1-5. 外 傷 性 脊 髓 障 害 等 級 之 審 定, 依 其 損 傷 之 程 度 發 現 四 肢 等 之 運 動 障 害 知 覺 障 害 腸 管 障 害 尿 路 障 害 生 殖 器 障 害 等, 依 附 註 1-1 之 原 則, 綜 合 其 症 狀 選 用 合 適 等 級 1-6. 一 氧 化 碳 中 毒 後 遺 症 障 害 等 級 之 審 定 : 一 氧 化 碳 中 毒 後 遺 症 障 害 之 審 定, 綜 合 其 所 遺 諸 症 候, 按 照 附 註 說 明 精 神 神 經 障 害 等 級 之 審 定 基 本 原 則 判 斷, 定 其 等 級 註 2: 2-1. 視 力 之 測 定, 應 用 萬 國 式 視 力 表 以 矯 正 後 視 力 為 準, 但 矯 正 不 能 者 或 依 矯 正 後 發 生 不 等 像 症, 因 而 有 影 響 顯 著 者, 得 以 裸 眼 視 力 測 定 之 2-2. 失 明 係 指 視 力 永 久 在 萬 國 式 視 力 表 0.02 以 下 而 言, 並 包 括 眼 球 喪 失 摘 出 或 不 能 辨 明 暗 或 僅 能 辨 眼 前 手 動 者 2-3. 以 自 傷 害 之 日 起 經 過 六 個 月 的 治 療 為 判 定 原 則, 但 眼 球 摘 出 等 明 顯 無 法 復 原 之 情 況, 不 在 此 限 註 3: 3-1. 兩 耳 聽 覺 障 害 程 度 不 同 時, 應 將 兩 耳 之 聽 覺 障 害 綜 合 審 定 3-2. 聽 覺 障 害 之 測 定, 需 用 精 密 聽 力 計 (Audiometer) 行 之, 其 平 均 聽 力 喪 失 率 以 分 貝 表 示 之 3-3. 內 耳 損 傷 引 起 平 衡 機 能 障 害 之 審 定, 準 用 神 經 障 害 所 定 等 級, 按 其 障 害 之 程 度 審 定 之 註 5: 5-1. 咀 嚼 機 能 發 生 障 害, 係 專 指 由 於 牙 齒 以 外 之 原 因 ( 如 頰 舌 軟 硬 口 蓋 顎 骨 下 顎 關 節 等 之 障 害 ), 所 引 起 者 食 道 狹 窄 舌 異 常 咽 喉 頭 支 配 神 經 麻 痺 等 引 起 之 吞 嚥 障 害, 往 往 併 發 咀 嚼 機 能 障 害, 故 兩 項 障 害 合 併 定 為 咀 嚼 吞 嚥 障 害 : (1) 喪 失 咀 嚼 吞 嚥 之 機 能, 係 指 因 器 質 障 害 或 機 能 障 害, 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 嚥 運 動, 除 流 質 食 物 外, 不 能 攝 取 或 吞 嚥 者 (2) 咀 嚼 吞 嚥 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 係 指 不 能 充 分 作 咀 嚼 吞 嚥 運 動, 致 除 粥 糊 或 類 似 之 食 物 以 外, 不 能 攝 取 或 吞 嚥 者 5-2. 言 語 機 能 障 害, 係 指 由 於 牙 齒 損 傷 以 外 之 原 因 引 起 之 構 音 機 能 障 害 發 聲 機 能 障 害 及 綴 音 機 能 障 害 等 : (1) 喪 失 言 語 機 能 障 害, 係 指 後 列 構 成 語 言 之 口 唇 音 齒 舌 音 口 蓋 音 喉 頭 音 等 之 四 種 語 音 機 能 中, 有 三 種 以 上 不 能 構 音 者 (2) 言 語 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 係 指 後 列 構 成 語 言 之 口 唇 音 齒 舌 音 口 蓋 音 喉 頭 音 等 之 四 種 語 言 機 能 中, 有 二 種 以 上 不 能 構 音 者 A. 雙 唇 音 :ㄅㄆㄇ( 發 音 部 位 雙 唇 者 ) B. 唇 齒 音 :ㄈ( 發 音 部 位 唇 齒 ) C. 舌 尖 音 :ㄉㄊㄋㄌ( 發 音 部 位 舌 尖 與 牙 齦 ) D. 舌 根 音 :ㄍㄎㄏ( 發 音 部 位 舌 根 與 軟 顎 ) E. 舌 面 音 :ㄐㄑㄒ( 發 音 部 位 舌 面 與 硬 顎 ) F. 舌 尖 後 音 :ㄓㄔㄕㄖ( 發 音 部 位 舌 尖 與 硬 顎 ) G. 舌 尖 前 音 :ㄗㄘㄙ( 發 音 部 位 舌 尖 與 上 牙 齦 5-3. 因 綴 音 機 能 遺 存 顯 著 障 害, 祇 以 言 語 表 示 對 方 不 能 通 曉 其 意 思 者, 準 用 言 語 機 能 遺 存 顯 著 障 害 所 定 等 級 註 6: 6-1. 胸 腹 部 臟 器 : (1) 胸 部 臟 器, 包 括 心 臟 心 囊 主 動 脈 氣 管 及 支 氣 管 肺 臟 胸 膜 食 道 等 (2) 腹 部 臟 器, 包 括 胃 肝 臟 膽 囊 胰 臟 小 腸 及 大 腸 腸 間 膜 及 脾 臟 等 (3) 泌 尿 器, 包 括 腎 臟 副 腎 輸 尿 管 膀 胱 及 尿 道 等 (4) 生 殖 器, 包 括 內 生 殖 器 及 外 生 殖 器 等 6-2. 大 部 分 切 除 主 要 臟 器 者 之 主 要 臟 器 係 指 心 臟 肺 臟 食 道 胃 肝 臟 胰 臟 小 腸 及 大 腸 腎 臟 副 腎 輸 尿 管 膀 胱 及 尿 道 等 6-3. 胸 腹 部 臟 器 障 害 等 級 之 審 定 : 胸 腹 部 臟 器 機 能 遺 存 障 害, 須 將 症 狀 綜 合 衡 量, 永 久 影 響 其 日 常 生 活 活 動 之 狀 況 及 需 他 人 扶 助 之 情 形, 比 照 神 經 障 害 等 級 審 定 基 本 原 則 綜 合 審 定 其 等 級 註 8: 8-1. 手 指 缺 失 係 指 : (1) 在 拇 指 者, 係 由 指 節 間 關 節 以 上 切 斷 者 WLE-12

(2) 其 他 各 指, 係 指 由 近 位 指 節 間 關 節 以 上 切 斷 者 8-2. 若 經 接 指 手 術 後 機 能 仍 永 久 完 全 喪 失 者, 視 為 缺 失 足 趾 亦 同 8-3. 截 取 拇 趾 接 合 於 拇 指 時, 若 拇 指 原 本 之 缺 失 已 符 合 殘 廢 標 準, 接 合 後 機 能 雖 完 全 正 常, 拇 指 之 部 份 仍 視 為 缺 失, 而 拇 趾 之 自 截 部 份 不 予 計 入 註 9: 9-1. 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 永 久 喪 失 機 能, 係 指 一 上 肢 完 全 廢 用, 如 下 列 情 況 者 : (1) 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺, 及 該 手 五 指 均 永 久 喪 失 機 能 者 (2) 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 者 9-2. 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 係 指 一 上 肢 各 關 節 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 如 下 列 情 況 者 : (1) 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 均 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害, 及 該 手 五 指 均 永 久 喪 失 機 能 者 (2) 一 上 肢 肩 肘 及 腕 關 節 均 永 久 遺 存 顯 著 運 動 障 害 者 9-3. 以 生 理 運 動 範 圍, 作 審 定 關 節 機 能 障 害 之 標 準, 規 定 如 下 : (1) 喪 失 機 能, 係 指 關 節 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 狀 態 者 (2) 顯 著 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 (3) 運 動 障 害, 係 指 喪 失 生 理 運 動 範 圍 三 分 之 一 以 上 者 9-4. 運 動 限 制 之 測 定 : (1) 以 各 關 節 之 生 理 運 動 範 圍 為 基 準 機 能 ( 運 動 ) 障 害 原 因 及 程 度 明 顯 時, 採 用 主 動 運 動 之 運 動 範 圍, 如 障 害 程 度 不 明 確 時, 則 須 由 被 動 運 動 之 可 能 運 動 範 圍 參 考 決 定 之 (2) 經 石 膏 固 定 患 部 者, 應 考 慮 其 癒 後 恢 復 之 程 度, 作 適 宜 之 決 定 9-5. 上 下 肢 關 節 名 稱 如 說 明 圖 註 10: 10-1. 手 指 永 久 喪 失 機 能 係 指 : (1) 在 拇 指, 中 手 指 節 關 節 或 指 節 間 關 節, 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 (2) 在 其 他 各 指, 中 手 指 節 關 節, 或 近 位 指 節 間 關 節, 喪 失 生 理 運 動 範 圍 二 分 之 一 以 上 者 (3) 拇 指 或 其 他 各 指 之 末 節 切 斷 達 二 分 之 一 以 上 者 註 12: 12-1. 足 趾 缺 失 係 指 : 自 中 足 趾 關 節 切 斷 而 足 趾 全 部 缺 損 者 註 13: 13-1. 一 下 肢 髖 膝 及 足 踝 關 節 永 久 喪 失 機 能, 係 指 一 下 肢 完 全 廢 用, 如 下 列 情 況 者 : (1) 一 下 肢 三 大 關 節 均 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺, 以 及 一 足 五 趾 均 喪 失 機 能 者 (2) 一 下 肢 三 大 關 節 均 完 全 強 直 或 完 全 麻 痺 者 13-2. 下 肢 之 機 能 障 害 喪 失 機 能 顯 著 運 動 障 害 或 運 動 障 害 之 審 定, 參 照 上 肢 之 各 該 項 規 定 註 15: 15-1. 機 能 永 久 喪 失 及 顯 著 障 害 之 判 定, 以 被 保 險 人 於 意 外 傷 害 事 故 發 生 之 日 起, 並 經 六 個 月 治 療 後 的 結 果 為 基 準 判 定 但 立 即 可 判 定 者 不 在 此 限 WLE-13

上 下 肢 關 節 名 稱 說 明 圖 WLE-14

附 表 二 : 手 術 項 目 及 比 例 表 手 術 項 目 比 例 手 術 項 目 比 例 一 皮 膚 及 肌 肉 29 骨 盤 半 切 斷 術 100% 顏 面 皮 膚 及 皮 下 腫 瘤 切 除 術 - 腫 瘤 直 徑 超 過 1 2 公 分 10% 30 斷 指 再 接 手 術 ( 每 根 手 指 ) 40% 2 臉 頸 部 植 皮 大 於 5 平 方 公 分 -5cm2 40% 31 斷 肢 再 接 手 術 180% 3 臉 部 以 外 皮 膚 植 皮 大 於 25 平 方 公 分 -25cm2 10% 32 舟 狀 骨 骨 盆 骨 及 髖 臼 折 開 放 性 復 位 術 80% 4 交 指 皮 瓣 移 植 術 20% 33 全 股 全 膝 關 節 置 換 術 100% 5 皮 膚 惡 性 腫 瘤 切 除 及 植 皮 術 60% 34 全 肩 全 肘 全 腕 全 踝 關 節 置 換 術 60% 6 交 腳 交 掌 及 交 臂 皮 瓣 移 植 術 80% 35 全 指 趾 關 節 置 換 術 10% 二 乳 房 36 股 關 節 或 肩 關 節 截 斷 術 80% 1 乳 房 切 除 術 37 十 字 韌 帶 重 建 術 修 補 術 60% 單 側 20% 38 膝 內 外 側 韌 帶 臏 骨 韌 帶 斷 裂 跟 鍵 斷 裂 重 建 術 40% 雙 側 60% 39 開 放 性 或 閉 鎖 性 肱 骨 粗 隆 或 骨 幹 或 踝 部 骨 折, 開 放 性 復 位 術 40% 2 乳 癌 根 除 術 80% 40 膝 蓋 骨 橈 骨 頭 切 除 術 20% 三 筋 骨 41 貝 克 氏 囊 腫 截 除 術 5% 1 骨 或 軟 骨 移 植 術 10% 42 肌 腱 固 定 術 或 修 補 術 ( 四 肢 ) 20% 2 骨 髓 炎 之 死 骨 切 除 術 或 蝶 形 手 術 及 擴 創 術 20% 43 脊 椎 骨 全 部 切 除 術 100% 3 鼻 骨 骨 折 閉 鎖 復 位 術 5% 四 呼 吸 器 4 脊 椎 肋 骨 突 起 切 除 術 10% 一 鼻 5 肋 骨 切 除 術 20% 1 上 頷 竇 切 開 術 20% 四 肢 切 斷 術 - 大 腿 小 腿 上 臂 前 臂 腕 6 踝 20% 2 上 頷 竇 與 篩 竇 切 開 術 60% 7 指 趾 切 斷 術 10% 3 鼻 內 篩 骨 竇 手 術 10% 股 骨 幹 股 骨 頸 脛 骨 橈 骨 尺 骨 膝 蓋 8 骨 骨 折 開 放 性 復 位 術 80% 4 多 竇 / 全 副 副 鼻 竇 手 術 60% 鎖 骨 腕 跗 掌 蹠 骨 指 趾 骨 骨 折 開 9 放 性 復 位 術 20% 5 鼻 中 膈 鼻 道 成 形 術 60% 10 膝 蓋 骨 ( 髕 骨 ) 位 置 重 整 術 40% 6 粘 膜 下 鼻 甲 切 除 術 (SMT) 10% 11 滑 膜 切 除 術 或 關 節 囊 切 除 術 40% 7 經 鼻 外 篩 竇 切 除 術 60% 12 指 趾 截 斷 術 20% 8 前 額 竇 切 除 術 60% 13 肘 關 節 腕 關 節 膝 關 節 踝 關 節 截 斷 術 20% 9 鼻 內 惡 性 腫 瘤 切 除 術 80% 股 關 節 肩 關 節 肘 關 節 膝 關 節 及 腕 關 節 14 及 踝 關 節 脫 位 開 放 性 復 位 術 40% 10 鼻 咽 腫 瘤 切 除 術 100% 足 踝 關 節 內 外 或 後 踝 之 雙 踝 三 踝 骨 折 15 腓 外 踝 或 脛 內 踝 單 一 骨 折 開 放 性 復 位 術 20% 二 喉 胸 鎖 關 節 肩 鎖 關 節 脫 位 指 趾 關 節 脫 位 16 開 放 性 復 位 術 10% 1 喉 切 開 術 40% 17 腱 韌 帶 皮 下 斷 裂 縫 合 術 或 切 斷 手 術 20% 2 全 喉 切 除 術 120% 18 肌 腱 修 補 術 10% 3 水 平 式 或 垂 直 式 ( 側 方 或 前 方 ) 喉 部 份 切 除 術 100% 19 Gillie 氏 手 術 ( 瞼 外 翻 手 術 ) 5% 4 頸 淋 巴 腺 根 除 術 100% 20 顎 骨 骨 折 開 放 手 術 10% 5 聲 帶 上 部 份 喉 切 除 術 100% 21 肩 旋 轉 袖 破 裂 修 補 術 20% 三 胸 腔 T 22 脛 骨 粗 隆 結 節 切 除 術 或 骨 融 合 術 20% 1 惡 性 腫 瘤 胸 壁 切 除 100% 23 臏 骨 半 脫 位 外 側 放 鬆 術 20% 2 經 胸 迷 走 神 經 切 斷 術 60% 24 臏 骨 軟 骨 軟 化 症 造 孔 術 20% 3 胸 腺 切 除 術 80% 25 足 踝 韌 帶 修 補 術 20% 4 肺 單 元 切 除 術 120% 26 拇 指 基 關 節 韌 帶 成 形 術 或 植 入 術 40% 5 肺 楔 狀 或 部 份 切 除 術 100% 27 骨 關 節 腫 瘤 摘 除 術 20% 五 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 28 脊 椎 椎 體 切 除 術 100% 1 開 胸 術 100% WLE-15

附 表 二 : 手 術 項 目 及 比 例 表 ( 續 ) 手 術 項 目 比 例 手 術 項 目 比 例 五 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 異 物 除 去 術 三 縱 膈 與 橫 膈 膜 2 氣 管 支 氣 管 傷 修 補 術 或 再 造 術 100% 1 縱 膈 腔 腫 瘤 切 除 100% 3 胸 壁 切 除 術 及 肌 肉 移 植 術 140% 2 縱 膈 膜 切 開 術 80% 4 肺 全 肺 葉 或 肺 袖 式 切 除 術 140% 3 橫 膈 赫 尼 亞 之 修 補 80% 六 循 環 器 4 縱 膈 腔 切 開 術 合 併 探 查 或 引 流 40% 一 心 臟 及 心 包 膜 八 消 化 器 心 包 膜 切 除 術 心 包 膜 切 開 術 心 臟 縫 補 術 100% 1 探 查 性 開 心 術 一 口 唇 及 扁 桃 腺 2 心 內 腫 瘤 切 除 及 繞 道 手 術 140% 1 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除 40% 經 胸 切 開 術 裝 置 或 置 換 永 久 性 心 內 節 律 器 及 80% 3 心 肌 電 極 2 蝦 蟆 腫 切 開 術 10% 4 瓣 膜 成 形 術 160% 3 顎 扁 桃 舌 扁 桃 或 咽 扁 桃 摘 出 術 20% 5 主 動 脈 瓣 或 二 尖 瓣 或 三 尖 瓣 之 置 換 手 術 180% 口 腔 或 口 咽 腫 瘤 切 除, 並 頸 淋 巴 腺 根 除 4 術 140% 6 兩 個 瓣 膜 換 置 200% 舌 癌 摘 出 術, 包 括 淋 巴 節 切 除 及 頸 部 清 5 除 術 140% 7 三 個 瓣 膜 換 置 225% 6 腮 腺 切 除 術 80% 8 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 (CABG) 7 深 頸 部 切 開 引 流 術 20% 一 條 血 管 180% 二 食 道 二 條 血 管 200% 1 食 道 或 食 道 肌 切 開 術 80% 三 條 血 管 225% 2 食 道 憩 窒 切 除 術 100% 9 室 中 隔 缺 損 (VSD) 修 補 手 術 160% 3 食 道 胃 底 吻 合 術 140% 10 二 尖 瓣 擴 張 術 140% 4 食 道 胃 廔 管 縫 合 術 60% 11 主 動 脈 轉 位 症 手 術 225% 5 食 道 切 除 術 160% 12 心 房 - 肺 動 脈 迴 路 成 形 術 225% 6 食 道 裂 傷 修 補 術 80% 13 心 臟 植 入 225% 7 食 道 癌 摘 除 術 ( 含 淋 巴 節 清 掃 ) 180% 14 肺 臟 移 稙 300% 三 胃 二 動 脈 與 靜 脈 1 胃 切 開 術 40% 動 脈 栓 塞 物 經 動 脈 導 管 之 栓 塞 物 或 靜 脈 血 40% 幽 門 肌 肉 切 開 術 (Fredet-Ramstedt 型 手 1 2 栓 切 除 術 術 ) 40% 2 肺 動 脈 栓 塞 切 除 術 100% 3 胃 潰 瘍 或 腫 瘤 的 局 部 切 除 80% 頸 ( 肢 體 ) 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 80% 3 補, 右 繞 道 手 術 4 胃 全 部 切 除 術 120% 胸 ( 腹 ) 部 動 靜 瘻 管 之 切 除 移 植 及 直 接 修 補 4 手 術 5 幽 門 成 形 術 60% 升 主 動 脈 140% 6 胃 十 二 指 腸 造 口 吻 合 術 60% 主 動 脈 弓 160% 7 胃 空 腸 胃 小 腸 或 胃 空 腸 造 口 吻 合 術 80% 降 主 動 脈 140% 8 胃 造 口 術 40% 5 頸 動 脈 體 瘤 切 除 術 80% 9 十 二 指 腸 腫 瘤 切 除 60% 6 肺 動 脈 瓣 氣 球 擴 張 術 120% 10 迷 走 神 經 切 斷 術 60% 7 動 靜 脈 造 瘻 術 合 併 人 工 血 管 使 用 ( 兩 處 吻 合 ) 60% 11 胃 賁 門 及 食 道 切 除 再 造 術 140% 七 造 血 與 淋 巴 系 統 四 腸 ( 除 直 腸 外 ) 一 脾 1 腸 粘 連 分 離 術 80% 1 脾 臟 切 除 術 脾 臟 修 補 術 80% 2 腸 套 疊 之 還 原 60% 2 脾 腎 靜 脈 分 流 術 ( 包 含 脾 摘 除 ) 80% 3 小 腸 切 除 術 加 吻 合 術 80% 二 根 除 性 淋 巴 結 切 除 4 結 腸 全 切 或 次 全 切 除 術 100% 1 腋 下 淋 巴 腺 腫 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 切 除 術 5% 5 結 腸 造 口 或 腸 造 口 矯 正 40% 淋 巴 囊 腫 腋 窩 淋 巴 腺 腹 股 溝 淋 巴 腺 腫 清 40% 2 除 術 6 小 腸 廔 管 關 閉 術 80% 3 骨 盆 腔 淋 巴 腺 後 腹 膜 腔 淋 巴 腺 切 除 術 80% 7 結 腸 廔 管 關 閉 術 80% 4 縱 膈 腔 胸 腔 內 淋 巴 或 髖 鼠 蹊 部 淋 巴 根 除 術 80% 8 腸 吻 合 術 60% 5 根 除 性 淋 巴 切 除 術 ( 肺 葉 切 除 或 全 肺 切 除 時 ) 80% 9 腸 系 膜 之 縫 合 及 修 補 40% WLE-16

附 表 二 : 手 術 項 目 及 比 例 表 ( 續 ) 手 術 項 目 比 例 手 術 項 目 比 例 10 小 腸 瘜 肉 切 除 術 60% 3 後 腹 腔 腫 瘤 切 除 術 80% 五 闌 尾 4 腹 腔 內 異 物 卻 除 術 40% 1 闌 尾 膿 瘍 之 引 流 40% 5 腹 腔 靜 脈 分 流 術 60% 2 闌 尾 切 除 術 40% 九 尿 性 器 六 直 腸 一 腎 臟 1 直 腸 脫 出 手 術 80% 1 腎 盂 切 開 探 查 引 流 或 切 除 80% 直 腸 上 皮 絨 毛 腺 腫 廣 泛 性 切 除 術 或 癌 症 局 部 2 切 除 80% 2 腎 輸 尿 管 切 除 術 100% 3 直 腸 切 除 以 及 直 腸 肛 門 吻 合 術 160% 3 腎 囊 切 除 術 20% 4 直 腸 膀 胱 廔 管 切 除 術 80% 4 腎 切 除 術 80% 七 肛 門 5 腎 盂 或 腎 袋 狀 成 形 術 60% 1 內 外 痔 部 份 切 除 術 10% 6 腎 盂 或 腎 臟 造 廔 術 ( 手 術 ) 40% 2 內 外 痔 完 全 切 除 術 40% 7 腎 內 取 石 及 腎 盂 取 石 術 60% 3 肛 門 廔 切 除 或 切 開 術 併 痔 瘡 切 除 20% 8 腎 縫 合 術 80% 4 肛 門 重 建 或 整 形 術 80% 二 輸 尿 管 5 肛 門 括 約 肌 失 禁 整 形 術 100% 1 輸 尿 管 迴 腸 經 皮 分 流 術 80% 6 內 痔 結 紮 或 外 痔 血 栓 切 除 5% 2 經 內 視 鏡 輸 尿 管 切 開 術 40% 八 肝 3 經 尿 道 輸 尿 管 憩 室 切 開 術 40% 1 肝 部 分 或 肝 區 域 切 除 術 100% 三 膀 胱 2 肝 囊 腫 或 肝 膿 瘍 引 流 或 造 袋 術 60% 1 膀 胱 造 口 術 20% 3 縫 肝 術 及 總 膽 管 或 膽 囊 之 引 流 術 80% 2 膀 胱 取 石 術 20% 4 肝 腸 吻 合 100% 3 膀 胱 腫 瘤 之 切 除 40% 5 肝 門 靜 脈 分 流 術 100% 4 膀 胱 部 分 / 全 切 除 術 80% 6 肝 臟 移 植 300% 5 膀 胱 攝 護 腺 根 除 術 100% 九 膽 道 6 膀 胱 縫 合 術 20% 1 膽 囊 造 廔 術 或 切 除 術 60% 四 尿 道 2 膽 管 截 石 術 ( 經 十 二 指 腸 ) 80% 1 尿 道 結 石 ( 異 物 ) 除 去 術 10% 3 總 膽 管 空 腸 或 膽 囊 消 化 管 吻 合 術 80% 2 尿 道 狹 窄 修 補 手 術 40% 4 總 膽 管 全 切 除 術 80% 3 尿 道 造 廔 術 10% 5 膽 管 成 形 術 80% 4 尿 道 憩 室 手 術 - 前 ( 後 ) 部 尿 道 20% 6 總 膽 管 十 二 指 腸 吻 合 術 80% 5 尿 道 內 切 開 術 10% 7 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 80% 6 尿 道 腫 瘤 切 除 術 20% 十 胰 臟 7 全 尿 道 切 除 術 40% 1 胰 臟 膿 瘍 或 胰 炎 引 流 術 40% 五 陰 莖 2 胰 臟 腫 瘤 或 囊 腫 切 除 或 摘 除 術 80% 1 陰 莖 / 癌 陰 莖 全 部 份 或 全 部 切 除 術 80% 3 胰 臟 尾 端 或 胰 臟 體 部 分 切 除 術 - 脾 臟 保 留 80% 2 陰 莖 重 度 創 傷 修 補 術 40% 4 胰 廔 切 除 術 80% 3 陰 囊 異 物 移 除 10% 5 胰 臟 結 石 去 除 術 80% 4 陰 囊 水 腫 陰 囊 切 除 術 20% 6 胰 臟 全 切 除 術 120% 六 睪 丸 7 胰 臟 空 腸 吻 合 術 100% 1 睪 丸 副 睪 丸 切 除 術 或 惡 性 腫 瘤 高 位 切 除 術 40% 8 胰 囊 腫 造 袋 術 80% 2 副 睪 丸 膿 瘍 切 開 引 流 術 10% 十 一 腹 壁 七 輸 精 管 及 精 囊 1 腹 壁 膿 瘍 引 流 術 10% 1 輸 精 管 切 開 單 側 或 雙 側 5% 2 腹 壁 腫 瘤 切 除 術 60% 2 精 囊 全 摘 除 術 40% 3 腹 壁 疝 氣 修 補 術 80% 八 輸 索 4 鼠 蹊 疝 氣 修 補 術 60% 1 精 索 切 除 或 精 索 靜 脈 瘤 手 術 20% 5 腰 椎 疝 氣 修 補 術 60% 2 攝 護 腺 癌 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 120% 6 腹 腔 鏡 疝 氣 修 補 術 40% 3 前 列 腺 切 除 術 60% 十 二 其 他 腹 部 手 術 4 前 列 腺 膿 瘍 切 開 引 流 10% 1 骨 盆 腔 膿 瘍 引 流 術 40% 九 會 陰 2 腹 腔 腫 瘤 切 除 術 80% 1 會 陰 修 補 或 女 陰 白 斑 切 除 術 5% WLE-17

附 表 二 : 手 術 項 目 及 比 例 表 ( 續 ) 手 術 項 目 比 例 手 術 項 目 比 例 十 外 陰 及 陰 道 8 腦 瘤 切 除 160% 1 巴 氏 腺 囊 切 除 術 5% 9 脊 髓 切 斷 術 80% 2 陰 道 部 份 / 全 部 切 除 20% 10 椎 間 盤 切 除 術 80% 3 陰 道 閉 合 術 20% 11 胸 交 感 神 經 頸 交 感 神 經 腰 交 感 神 經 切 除 術 60% 4 直 腸 陰 道 廔 管 封 閉 術 修 補 術 40% 12 神 經 切 斷 術 / 分 離 術 40% 十 一 子 宮 頸 13 腦 內 血 腫 清 除 術 100% 1 子 宮 頸 切 除 術 整 形 術 縫 合 術 5% 14 脊 髓 腫 瘤 切 除 術 120% 2 子 宮 肌 瘤 切 除 術 40% 15 腦 室 腹 腔 分 流 手 術 80% 3 次 全 子 宮 切 除 術 60% 16 顱 底 瘤 手 術 250% 4 骨 盆 腔 粘 連 分 離 術 10% 十 二 聽 器 5 全 子 宮 切 除 術 100% 1 耳 前 廔 管 或 囊 腫 切 除 術 10% 6 子 宮 頸 癌 全 子 宮 根 除 術 120% 2 鼓 膜 切 開 術 5% 十 二 輸 卵 管 & 卵 巢 3 外 耳 道 腫 瘤 切 除 術 80% 1 輸 卵 管 切 除 術 整 形 術 吻 合 術 造 口 術 或 補 植 術 20% 4 外 耳 道 成 形 術 40% 2 卵 巢 部 份 或 全 部 切 除 術 20% 5 耳 膜 成 形 術 40% 3 卵 巢 囊 腫 或 膿 瘍 切 開 引 流 術 或 卵 巢 囊 腫 切 除 術 10% 6 鼓 室 成 形 術 80% 4 卵 巢 楔 狀 或 雙 面 切 除 術 20% 7 聽 小 骨 重 建 術 80% 5 腹 腔 鏡 卵 巢 部 分 ( 全 部 ) 切 除 或 輸 卵 管 卵 巢 切 除 術 60% 8 乳 突 鑿 開 術 40% 十 三 剖 腹 產 及 流 產 9 耳 性 硬 腦 膜 外 膿 瘍 切 開 術 80% 1 葡 萄 胎 除 去 術 5% 10 內 耳 全 摘 除 術 80% 2 子 宮 外 孕 手 術 40% 11 迷 路 開 窩 術 或 切 除 術 60% 3 剖 腹 產 合 併 次 全 ( 全 ) 子 宮 切 除 術 60% 12 聽 神 經 腫 瘍 切 除 術 ( 經 耳 的 ) 140% 4 妊 娠 流 產 或 死 胎 刮 宮 術 D&C 5% 13 顳 骨 切 除 術 100% 5 子 宮 切 開 流 產 術 40% 14 耳 病 性 暈 眩 手 術 60% 6 死 胎 之 引 產 或 破 取 術 10% 十 三 視 器 7 骨 盤 腔 臟 器 摘 除 術 200% 一 眼 球 8 骨 盆 腔 子 宮 內 膜 異 位 症, 電 燒 及 切 除 20% 1 眼 球 內 容 物 剜 除 術 20% 9 骨 盆 腔 惡 性 腫 瘤 消 滅 術 80% 2 角 膜 切 開 術 5% 10 子 宮 內 膜 電 燒 及 切 除 術 20% 3 翼 狀 贅 肉 切 除 術 10% 十 內 分 泌 器 4 角 膜 縫 合 術 10% 1 副 甲 狀 腺 次 全 甲 狀 腺 甲 狀 腺 全 葉 囊 腫 切 除 術 60% 5 角 膜 周 邊 結 膜 切 開 術 5% 2 頸 部 淋 巴 腺 刮 除 術 100% 6 角 膜 切 除 術 10% 3 根 治 性 甲 狀 腺 切 除 術 ( 含 單 側 頸 部 淋 巴 腺 切 板 層 角 膜 表 層 角 膜 晶 體 及 穿 透 性 角 膜 100% 7 除 術 ) 移 植 術 80% 4 腎 上 腺 切 除 術 80% 8 前 房 異 物 取 出 術 10% 十 一 神 經 外 科 二 鞏 膜 1 顳 下 減 壓 術 80% 1 青 光 眼 鞏 膜 切 開 術 20% 2 正 中 神 經 或 尺 神 經 腕 部 減 壓 術 40% 2 鞏 膜 切 開 術 或 切 除 術 20% 3 側 股 皮 下 神 經 或 後 脛 神 經 減 壓 術 20% 3 眼 球 穿 傷, 鞏 膜 任 何 方 式 切 除 及 修 復 60% 4 顱 骨 骨 折 之 手 術 80% 4 鞏 膜 切 除 併 植 入 或 扣 壓 80% 5 頭 顱 穿 洞 術 ( 止 血 引 流 穿 刺 檢 查 ) 40% 三 虹 膜 及 睫 狀 體 6 顱 骨 切 除 術 80% 1 虹 膜 切 開 術 5% 7 頭 顱 成 形 術 80% 2 小 樑 切 開 術 或 切 除 術 40% WLE-18

附 表 二 : 手 術 項 目 及 比 例 表 ( 續 ) 手 術 項 目 比 例 手 術 項 目 比 例 三 虹 膜 及 睫 狀 體 1 眼 肌 移 植 術 20% 3 光 學 性 虹 膜 切 除 術 或 週 邊 虹 膜 切 除 術 10% 2 眼 肌 腱 縫 合 術 10% 4 角 鞏 膜 虹 膜 切 除 術 20% 八 眼 眶 5 全 虹 膜 或 虹 膜 囊 腫 切 除 術 60% 1 眼 窩 剖 開 術 -- 併 膿 瘍 引 流 40% 6 睫 狀 體 脫 出 部 份 之 切 除 或 睫 狀 體 分 離 術 20% 2 眼 窩 剖 開 術 -- 併 異 物 或 良 性 腫 瘤 切 除 60% 7 青 光 眼 導 管 置 入 術 40% 3 眼 窩 腫 瘤 切 除 術 100% 四 水 晶 體 九 眼 瞼 1 白 內 障 切 囊 術 或 線 狀 摘 出 術 10% 1 眼 瞼 腫 瘤 切 除 術 20% 2 水 晶 體 囊 內 ( 內 外 ) 摘 除 術 及 人 工 水 晶 體 置 入 術 60% 2 眼 瞼 下 垂 懸 吊 術 20% 3 坦 部 水 晶 體 切 除 術 40% 3 眼 瞼 外 翻 或 內 翻 植 皮 術 20% 4 人 工 水 晶 體 植 入 術 20% 4 眼 瞼 腫 瘤 冷 凍 術 5% 五 玻 璃 體 5 眼 瞼 眼 球 黏 連 分 離 術 10% 1 前 玻 璃 體 切 除 術 10% 6 眼 球 黏 連 分 離 併 用 粘 膜 移 植 20% 2 眼 坦 部 玻 璃 體 切 除 術 80% 7 霰 粒 腫 手 術 5% 3 玻 璃 體 移 植 術 ( 包 括 鞏 膜 切 開 ) 10% 8 眼 瞼 粘 連 分 離 術 10% 4 玻 璃 體 內 異 物 除 去 術. 40% 十 結 膜 六 網 膜 1 結 膜 病 灶 切 除 5% 1 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 表 面 ) 20% 2 結 膜 病 灶 切 除 惡 性, 併 粘 膜 移 植 20% 2 網 膜 透 熱 或 冷 凍 法 再 附 著 術 40% 3 結 膜 腫 瘤 冷 凍 術 5% 3 網 膜 再 附 著 術 及 排 液 術 40% 4 翼 狀 贅 肉 切 除 術 10% 4 視 網 膜 變 性 或 裂 孔, 冷 凍 治 療 法 10% 十 一 淚 腺 道 5 磁 鐵 吸 除 眼 內 磁 性 異 物 ( 植 床 ) 20% 1 淚 腺 淚 囊 或 淚 囊 腫 瘤 切 除 術 20% 6 網 膜 剝 離 之 表 面 鞏 膜 切 除 術 5% 2 淚 器 基 本 性 或 後 繼 性 修 復 40% 七 眼 肌 3 鼻 淚 管 造 口 術 60% 附 表 三 : 創 傷 縫 合 處 置 保 險 金 給 付 比 例 表 創 傷 之 傷 口 大 小 給 付 比 例 小 於 5 公 分 ( 不 含 ) 0% 5 至 10 公 分 ( 不 含 ) 10% 大 於 10 公 分 ( 含 ) 20% WLE-19