目 錄 目 錄... I 104 年 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 說 明... IV HA01 整 體 綜 合 急 性 照 護 指 標... 1 HA01-01 住 院 死 亡 率... 1 HA01-02 出 院 14 天 內 因 相 同 或 相 關 病 情 非 計 畫 性 再 住

104 年 度 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 操 作 型 定 義 手 冊 104 年 4 月 制 訂 衛 生 福 利 部 Ministry of Health and Welfare 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 Joint Commission of Taiwan

目 錄 目 錄... I 104 年 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 說 明... IV HA01 整 體 綜 合 急 性 照 護 指 標... 1 HA01-01 住 院 死 亡 率... 1 HA01-02 出 院 14 天 內 因 相 同 或 相 關 病 情 非 計 畫 性 再 住 院 率... 2 HA01-03 急 性 病 床 住 院 案 件 住 院 日 數 超 過 三 十 日 比 率... 3 HA02 加 護 病 房 照 護 指 標... 4 HA02-01 48 小 時 ( 含 ) 內 加 護 病 房 重 返 率... 4 HA02-02 加 護 病 房 死 亡 率... 5 HA02-11 加 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎... 6 HA02-12 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染... 7 HA03 手 術 照 護 指 標... 8 HA03-01 手 術 後 48 小 時 內 死 亡 率 ( 含 病 危 自 動 出 院 )... 8 HA03-02 所 有 手 術 病 人 住 院 期 間 非 計 畫 相 關 重 返 手 術 室... 10 HA03-03 所 有 住 院 病 人 手 術 部 位 感 染... 11 HA03-04 預 防 性 抗 生 素 在 手 術 劃 刀 前 1 小 時 給 予 比 率... 14 HA04 產 科 照 護 指 標... 16 HA04-01 總 剖 腹 產 率... 16 HA04-02 初 次 剖 腹 產 率... 17 HA05 急 診 照 護 指 標... 18 HA05-01 急 診 轉 住 院 比 率... 18 HA05-02 急 診 會 診 超 過 30 分 鐘 比 率... 19 HA05-03 緊 急 重 大 外 傷 手 術 於 30 分 鐘 內 進 入 開 刀 房 比 率... 20 I

HA06 重 點 照 護 指 標... 21 HA06-01 全 院 腹 膜 透 析 病 人 比 率... 21 HA06-11 急 性 心 肌 梗 塞 -STEMI 到 急 診 90 分 鐘 內 施 予 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 比 率... 22 HA06-12 AMI 住 院 期 間 給 予 乙 型 阻 斷 劑 比 率... 23 HA06-13 急 性 心 肌 梗 塞 住 院 中 死 亡 率 ( 含 病 危 自 動 出 院 )... 24 HA06-21 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療 比 率... 25 HA06-22 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 占 所 有 發 作 <3 小 時, 且 符 合 溶 栓 適 應 症 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 之 比 率... 26 HA06-23 急 性 缺 血 性 中 風 抵 達 急 診 60 分 鐘 ( 含 ) 內 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IVtPA) 治 療 比 率... 27 HA06-24 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療, 發 生 症 狀 性 腦 出 血 比 率... 28 HA06-31 接 受 安 寧 共 同 照 護 個 案 數... 29 HA07 感 染 管 制... 30 HA07-01 醫 療 照 護 相 關 感 染... 30 HA07-02 住 院 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染... 32 HA07-03 住 院 呼 吸 器 相 關 肺 炎... 34 HA07-04 住 院 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染... 35 HA08 用 藥 安 全... 36 HA08-01 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數... 36 HA09 呼 吸 照 護... 37 HA09-01 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染... 37 HA09-02 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎... 39 HA09-03 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染... 40 HA09-04 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 脫 離 成 功 率... 41 HA09-05 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 氣 切 比 率... 42 HA09-11 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染... 43 HA09-12 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎... 45 HA09-13 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染... 46 II

HA09-14 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 脫 離 成 功 率... 47 HA10 經 營 管 理... 48 HA10-01 異 常 事 件 通 報 數... 48 HA10-02 醫 院 員 工 遭 受 暴 力 事 件 數... 49 HA10-03 醫 院 員 工 發 生 職 業 災 害 件 數... 50 HA10-04 急 性 一 般 病 床 開 放 率... 51 HA10-05 急 性 一 般 病 床 全 日 平 均 護 病 比... 52 HA10-06 住 院 醫 師 值 勤 時 數 符 合 比 率... 53 附 錄... 54 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 及 提 報 代 碼 清 單... 54 III

104 年 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 說 明 一. 104 年 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 依 其 特 性 分 為 10 個 面 向 二. 監 測 指 標 依 醫 院 評 鑑 基 準 條 文 醫 院 層 級 屬 性 分 為 必 填 及 可 選 填 ; 可 選 填 的 指 標 面 向 如 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 慢 性 呼 吸 照 護 病 房... 等, 依 據 是 否 有 提 供 服 務 作 為 區 分 三. 醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 面 向 如 下 : 代 碼 指 標 面 向 清 單 指 標 總 數 必 填 指 標 數 HA01 整 體 綜 合 急 性 照 護 指 標 3 2 HA02 加 護 病 房 照 護 指 標 - 加 護 病 房 整 體 照 護 2 0 加 護 病 房 照 護 指 標 - 加 護 病 房 感 染 2 0 HA03 手 術 照 護 指 標 4 0 HA04 產 科 照 護 指 標 2 0 HA05 急 診 照 護 指 標 3 0 重 點 照 護 指 標 - 透 析 照 護 1 0 HA06 重 點 照 護 指 標 - 急 性 心 肌 梗 塞 照 護 3 0 重 點 照 護 指 標 - 急 性 中 風 照 護 4 0 重 點 照 護 指 標 - 安 寧 照 護 1 0 HA07 感 染 管 制 4 4 HA08 用 藥 安 全 1 1 HA09 呼 吸 照 護 指 標 - 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 5 0 呼 吸 照 護 指 標 - 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 4 0 HA10 經 營 管 理 6 5 IV

HA01 整 體 綜 合 急 性 照 護 指 標 HA01-01 住 院 死 亡 率 ( 二 ) 本 指 標 監 測 全 院 病 人 的 範 圍 包 含 : 1. 急 性 一 般 病 床 2. 特 殊 病 床 的 加 護 病 床 燒 傷 加 護 病 床 燒 傷 病 床 隔 離 病 床 嬰 兒 病 床 嬰 兒 床 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 (RCC) 及 骨 髓 移 植 病 床 ( 三 ) 分 母 為 前 述 所 有 病 床 於 監 測 月 份 出 院 ( 含 轉 院 ) 之 病 人 次, 每 一 病 人 都 應 以 下 列 其 中 一 種 狀 態 進 行 歸 類 : 1. 死 亡 2. 病 危 自 動 出 院 : 經 醫 師 判 定 為 病 危 瀕 臨 死 亡, 由 病 人 家 屬 要 求 辦 理 自 動 出 院 3. 違 反 醫 囑 辦 理 出 院 (AAD;Against Advise Discharge) 4. 直 接 出 院 (MBD;May Be Discharged) 死 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 100 % 出 院 總 人 次 1

HA01-02 出 院 14 天 內 因 相 同 或 相 關 病 情 非 計 畫 性 再 住 院 率 ( 二 ) 本 指 標 監 測 全 院 病 人 的 範 圍 包 含 : 1. 急 性 一 般 病 床 2. 特 殊 病 床 的 加 護 病 床 燒 傷 加 護 病 床 燒 傷 病 床 隔 離 病 床 嬰 兒 病 床 嬰 兒 床 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 (RCC) 及 骨 髓 移 植 病 床 ( 三 ) 本 指 標 監 測 非 計 畫 性 再 住 院 事 件 指 的 是 病 人 因 與 上 次 出 院 有 相 同 的 或 相 關 病 情, 而 再 回 到 同 一 醫 療 機 構 住 院, 此 次 再 住 院 並 非 上 次 出 院 時 就 已 計 畫 安 排 ( 四 ) 本 指 標 之 分 母 為 所 有 於 前 述 單 位 監 測 月 份 出 院 ( 含 轉 院 ) 之 病 人 次, 包 括 以 下 情 況 : 1. 違 反 醫 囑 辦 理 出 院 (AAD;Against Advise Discharge) 2. 直 接 出 院 (MBD;May Be Discharged) ( 五 ) 出 院 當 天 以 第 零 天 計 算 ( 六 ) 出 院 時 正 常 的 新 生 兒 應 計 算 在 分 母 急 性 照 護 單 位 出 院 總 次 數 中, 因 為 他 們 是 屬 於 非 計 畫 性 再 住 院 高 危 險 群 ( 七 ) 出 院 時 正 常 的 新 生 兒, 因 黃 疸 或 高 膽 紅 素 血 症 入 院, 應 列 入 因 相 同 或 相 關 病 情 非 計 畫 性 再 入 院 的 分 子 計 算 ( 八 ) 分 子 排 除 : 1. 返 回 醫 院 分 娩 生 產 人 數 2. 計 畫 性 的 再 住 院 3. 因 不 相 關 病 情 再 住 院 ( 九 ) 分 母 排 除 : 1. 病 人 死 亡 人 數 2. 病 危 自 動 出 院 人 數 出 院 14 天 內 因 相 同 或 相 關 病 情 非 計 畫 性 再 住 院 的 事 件 數 出 院 人 次 100 % 2

HA01-03 急 性 病 床 住 院 案 件 住 院 日 數 超 過 三 十 日 比 率 ( 一 ) 本 指 標 為 季 指 標, 將 以 季 為 單 位 介 接 中 央 健 保 署 資 料 ( 二 ) 分 子 : 分 母 案 件 中 住 院 超 過 30 日 的 案 件 數 ( 三 ) 分 母 : 出 院 案 件 數 ( 僅 急 性 床 案 件, 不 含 急 慢 性 床 混 合 案 件 ) ( 四 ) 分 子 / 分 母 排 除 : 1. 排 除 呼 吸 照 護 個 案 精 神 病 個 案 乳 癌 試 辦 計 劃 個 案 早 產 兒 個 案 安 寧 照 護 分 母 案 件 中 住 院 超 過 30 日 的 案 件 數 出 院 案 件 數 ( 僅 急 性 床 案 件, 不 含 急 慢 性 床 混 合 案 件 ) 100 % 三. 資 料 來 源 : 中 央 健 康 保 險 署 - 保 險 醫 事 服 務 機 構 醫 療 服 務 點 數 申 報 資 料 3

HA02 加 護 病 房 照 護 指 標 HA02-01 48 小 時 ( 含 ) 內 加 護 病 房 重 返 率 ( 二 ) 加 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 申 請 登 記 開 放 之 加 護 病 床 ( 三 ) 本 項 指 標 為 病 人 同 次 住 院 期 間 非 計 畫 性 的 重 返 加 護 病 房 事 件, 曾 住 過 加 護 病 房 的 病 人 再 重 返 加 護 病 房 的 個 案 才 有 可 能 算 在 分 子 ( 四 ) 本 指 標 監 測 對 象 為 由 加 護 病 房 轉 出 之 事 件, 轉 出 可 能 是 轉 至 一 般 內 / 外 科 病 房 產 科 或 小 兒 科 病 房 直 接 從 加 護 病 房 轉 院 或 出 院 ( 含 病 危 自 動 出 院 者 ) 不 列 入 計 算 ( 五 ) 本 指 標 的 資 料 包 含 院 內 所 有 加 護 病 房 的 非 計 畫 重 返 事 件, 不 論 是 否 重 返 至 相 同 的 加 護 病 房 ( 六 ) 同 次 住 院 期 間, 非 計 畫 性 由 本 院 非 加 護 病 房 重 返 加 護 病 房 事 件, 且 事 件 發 生 在 病 人 轉 出 加 護 病 房 48 小 時 以 內 ( 七 ) 非 計 畫 性 重 返 加 護 病 房 的 計 算 應 以 事 件 為 計 算 單 位, 而 非 病 人 數, 因 為 病 人 可 能 會 經 歷 一 次 以 上 的 重 返 事 件 ( 八 ) 分 子 排 除 : 1. 加 護 病 房 之 間 因 互 轉 而 產 生 的 重 返 2. 計 畫 性 重 返 ( 九 ) 分 母 排 除 : 1. 轉 出 至 本 院 其 他 加 護 病 房 48 小 時 ( 含 ) 內 非 計 畫 性 重 返 加 護 病 房 人 次 100 % 加 護 病 房 轉 出 人 次 4

HA02-02 加 護 病 房 死 亡 率 ( 二 ) 加 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 申 請 登 記 開 放 之 加 護 病 床 ( 三 ) 分 母 為 所 有 於 監 測 月 份 由 加 護 病 房 轉 出 及 出 院 ( 含 轉 院 ) 之 病 人 次, 包 括 以 下 情 況 : 1. 於 加 護 病 房 死 亡 2. 病 危 自 動 出 院 3. 加 護 病 房 違 反 醫 囑 自 動 出 院 (AAD;Against Advise Discharge) 4. 直 接 出 院 (MBD;may be discharged) 5. 轉 出 至 本 院 非 加 護 病 房 加 護 病 房 內 死 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 100 % 加 護 病 房 轉 出 及 出 院 總 人 次 5

HA02-11 加 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 ( 二 ) 加 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 申 請 登 記 開 放 之 加 護 病 床 ( 三 ) 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP): 1. 發 生 呼 吸 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 判 定 標 準 認 定 2. 呼 吸 器 係 指 經 由 與 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 連 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 3. 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置, 例 如 IPPB(intermittent positive pressure breathing) PEEP(positive end expiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuous positive airway pressure) 以 及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 不 符 合 本 項 監 測 通 報 作 業 的 呼 吸 器 定 義 除 非 病 人 是 以 經 氣 管 內 插 管 或 氣 管 造 口 術 外 接 方 式 使 用 這 些 裝 置 ( 例 如 :ET-CPAP), 否 則 不 應 列 入 呼 吸 器 使 用 的 個 案 統 計 與 人 日 數 計 算 4. 肺 炎 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 肺 炎 (Pneumonia) ( 四 ) 呼 吸 器 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 五 ) 分 子 排 除 : 1. 入 加 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 件 數 加 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 件 數 加 護 病 房 呼 吸 器 使 用 人 日 數 1000 6

HA02-12 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 ( 二 ) 加 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 申 請 登 記 開 放 之 加 護 病 床 ( 三 ) 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 ( catheter-associated urinary tract infection; CAUTI): 1. 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 於 感 染 前 48 小 時 內 有 留 置 導 尿 管 者, 才 符 合 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 感 染 個 案 依 據 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 佈 之 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (catheter-associated urinary tract infection; UTI) 判 定 標 準 認 定 2. 留 置 導 尿 管 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 下 列 情 形 不 符 合 留 置 導 尿 管 的 定 義 : (1) 導 尿 管 若 以 單 導 進 出 方 式 而 末 端 未 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 (2) 導 尿 管 未 經 尿 道 插 入 膀 胱 ( 例 如 : 恥 骨 上 導 尿 ) 3. 泌 尿 道 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 ( 四 ) 留 置 導 尿 管 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 五 ) 分 子 排 除 : 1. 入 加 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 次 數 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用 人 日 數 1000 7

HA03 手 術 照 護 指 標 HA03-01 手 術 後 48 小 時 內 死 亡 率 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 一. 收 案 條 件 : ( 二 ) 住 院 病 人 手 術 係 指 住 院 後 手 術 與 手 術 後 住 院, 並 以 手 術 登 記 簿 或 電 腦 手 術 系 統 之 人 次 列 計 ( 三 ) 住 院 病 人 手 術 是 指 符 合 以 下 三 項 條 件 的 手 術 : 1. 住 院 病 人 在 手 術 室 內 執 行 ICD-9-CMcode 00.30-86.99 的 範 圍 內 之 一 或 多 項 手 術 2. 手 術 經 ASA 麻 醉 風 險 分 類 系 統 分 類 3. 由 麻 醉 人 員 進 行 麻 醉 - 術 式 和 照 護 措 施 ( 只 有 00.30 至 00.93) - 神 經 系 統 手 術 (01.0 至 05.9) - 內 分 泌 系 統 手 術 (06.0 至 07.99) - 眼 之 手 術 (08.0 至 16.99) - 耳 之 手 術 (18.0 至 20.99) - 鼻 口 及 咽 之 手 術 (21.0 至 29.99) - 呼 吸 系 統 手 術 (30.0 至 34.99) - 心 臟 血 管 系 統 手 術 (35.0 至 39.99) - 血 及 淋 巴 系 統 手 術 (40.0 至 41.99) - 消 化 系 統 手 術 (42.0 至 54.99) - 泌 尿 系 統 手 術 (55.0 至 59.99) - 男 性 生 殖 器 官 手 術 (60.0 至 64.99) - 女 性 生 殖 器 官 手 術 (65.0 至 71.99) - 產 科 處 置 (72.0 至 75.99) - 骨 骼 肌 肉 系 統 手 術 (76.0 至 84.99) - 外 皮 ( 皮 膚 ) 系 統 手 術 (85.0 至 86.99) ( 四 ) 分 子 包 含 : 1. 病 人 在 住 院 期 間 曾 接 受 麻 醉, 並 在 病 歷 上 記 錄 的 麻 醉 開 始 時 間 後 48 小 時 內 於 同 一 家 醫 院 死 亡 者 只 要 符 合 定 義 及 執 行 細 則 之 規 範, 均 應 算 入 分 子 計 算 2. 住 院 病 人 於 手 術 室 接 受 手 術, 自 麻 醉 時 間 後 48 小 時 內 於 同 一 家 醫 院 經 醫 8

師 判 定 為 病 危 瀕 臨 死 亡, 由 病 人 或 病 人 家 屬 要 求 自 動 辦 理 出 院 返 家 往 生 人 數 ( 五 ) 在 手 術 室 執 行 的 住 院 手 術 次 數 列 計, 若 病 人 同 時 執 行 多 項 手 術, 應 以 主 要 手 術 式 計 算 為 一 次 ( 六 ) 分 子 分 母 同 時 排 除 : 腦 死 接 受 器 官 摘 除 手 術 數 手 術 後 48 小 時 內 死 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 100 % 住 院 病 人 手 術 數 9

HA03-02 所 有 手 術 病 人 住 院 期 間 非 計 畫 相 關 重 返 手 術 室 一. 收 案 條 件 : ( 一 ) 以 重 返 事 件 發 生 的 月 份 為 收 案 月 份 ( 二 ) 住 院 病 人 手 術 係 指 住 院 後 手 術 與 手 術 後 住 院, 並 以 手 術 登 記 簿 或 電 腦 手 術 系 統 之 人 次 列 計 ( 三 ) 住 院 病 人 手 術 是 指 符 合 以 下 三 項 條 件 的 手 術 : 1. 住 院 病 人 在 手 術 室 內 執 行 ICD-9-CMcode00.30-86.99 的 範 圍 內 之 一 或 多 項 手 術 2. 手 術 經 ASA 麻 醉 風 險 分 類 系 統 分 類 3. 由 麻 醉 人 員 進 行 麻 醉 ( 四 ) 本 指 標 監 測 所 有 重 返 手 術 室 的 手 術 ( 五 ) 預 期 或 是 需 分 階 段 的 手 術, 在 術 前 就 應 該 已 經 知 道 而 且 有 紀 錄, 這 樣 的 重 返 手 術 室 事 件 稱 為 計 畫 性 重 返, 不 列 入 非 計 畫 性 重 返 手 術 室 事 件 收 案 ( 六 ) 非 計 畫 性 重 返 可 能 是 起 因 於 先 前 於 手 術 室 執 行 的 手 術 所 導 致 的 併 發 症 或 是 其 他 不 良 的 結 果 ( 七 ) 病 人 同 時 進 行 多 項 術 式 時, 依 主 要 術 式 應 僅 算 一 次 ( 八 ) 分 子 著 重 於 計 算 病 人 非 計 畫 性 重 返 手 術 室 之 次 數, 而 非 病 人 數, 因 為 同 一 病 人 可 能 於 同 一 次 住 院 期 間 重 返 手 術 室 數 次 ( 九 ) 符 合 定 義 及 執 行 細 則 規 範 之 新 生 兒 與 產 婦, 均 應 納 入 本 指 標 分 子 及 分 母 的 收 案 範 圍 ( 十 ) 分 子 排 除 : 1. 計 畫 性 重 返 手 術 室 2. 與 前 次 手 術 不 相 關 的 重 返 ( 十 一 ) 分 母 排 除 : 1. 手 術 過 程 中 病 人 死 亡 之 手 術 2. 腦 死 病 人 為 了 摘 取 器 官 而 執 行 的 手 術 住 院 病 人 非 計 畫 性 重 返 手 術 室 的 次 數 住 院 病 人 手 術 數 100 % 10

HA03-03 所 有 住 院 病 人 手 術 部 位 感 染 一. 收 案 條 件 : ( 二 ) 住 院 病 人 手 術 係 指 住 院 後 手 術 與 手 術 後 住 院, 並 以 手 術 登 記 簿 或 電 腦 手 術 系 統 之 人 次 列 計 ( 三 ) 住 院 病 人 手 術 是 指 符 合 以 下 三 項 條 件 的 手 術 : 1. 住 院 病 人 在 手 術 室 內 執 行 ICD-9-CMcode00.30-86.99 的 範 圍 內 之 一 或 多 項 手 術 2. 手 術 經 ASA 麻 醉 風 險 分 類 系 統 分 類 3. 由 麻 醉 人 員 進 行 麻 醉 ( 四 ) 符 合 定 義 及 執 行 細 則 規 範 之 新 生 兒 與 產 婦, 均 應 納 入 本 指 標 分 子 及 分 母 的 收 案 範 圍 ( 五 ) 病 人 同 時 進 行 多 項 術 式 時, 依 主 要 術 式 應 僅 算 一 次 ( 六 ) 本 指 標 監 測 在 院 內 執 行 的 手 術 病 人, 在 住 院 期 間 ( 不 論 是 否 為 手 術 當 次 的 住 院 期 間 ) 發 現 的 手 術 部 位 感 染 ( 七 ) 手 術 部 位 感 染 的 認 定 必 須 符 合 行 政 院 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 (Taiwan CDC) 公 告 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 之 一 : 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (superficial incisional site infection) 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 (deep incisional surgical site infection) 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 (organ/space surgical site infection) 1. 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 可 分 為 : (1) 主 要 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional primary, SSI-SIP): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 的 切 口 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 表 淺 切 口 感 染 (2) 次 要 表 淺 切 口 感 染 (superficial incisional secondary, SSI-SIS): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 或 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 表 淺 傷 口 感 染 2. 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : (1) 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 且 (2) 影 響 範 圍 僅 包 含 皮 膚 和 皮 下 組 織 之 切 口 ; 且 (3) 至 少 有 下 述 任 一 項 : i. 表 淺 傷 口 處 有 膿 性 引 流 物 11

ii. 以 無 菌 技 術 方 法 由 表 淺 切 口 處 取 得 之 體 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 iii. 至 少 有 下 列 任 一 項 感 染 症 狀 : 疼 痛 或 壓 痛 局 部 腫 脹 紅 熱, 且 表 淺 切 口 經 外 科 醫 師 蓄 意 打 開 並 培 養 陽 性 或 未 做 培 養 ; 但 若 切 口 處 培 養 為 陰 性 者 則 不 符 合 此 項 標 準 iv. 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 表 淺 切 口 之 外 科 部 位 感 染 者 註 1. 縫 線 處 的 膿 瘍 ( 限 於 扎 眼 部 位 的 輕 微 發 炎 或 排 液 ) 不 視 為 感 染 2. 新 生 兒 包 皮 環 割 部 位 的 感 染 應 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 - 新 生 兒 包 皮 環 割 感 染 (SST-UMB) 因 為 新 生 兒 包 皮 環 割 不 是 監 測 術 式 3. 局 部 穿 刺 傷 應 視 其 深 度 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 4. 感 染 的 燒 傷 傷 口 應 收 案 為 皮 膚 或 軟 組 織 感 染 - 燒 傷 感 染 (SST-BURN) 5. 如 果 切 口 感 染 擴 及 筋 膜 或 肌 肉 層, 應 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 6. 如 果 感 染 包 含 表 淺 及 深 部 切 口, 應 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 3. 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 可 分 為 : (1) 主 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional primary,ssi-dip): 病 人 在 手 術 中 有 一 或 多 個 切 口 時, 主 要 切 口 部 位 ( 如 : 剖 腹 產 或 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 胸 部 切 口 ) 的 深 部 切 口 感 染 (2) 次 要 的 深 部 切 口 感 染 (deep incisional secondary,ssi-dis): 病 人 在 手 術 中 有 一 個 以 上 的 切 口, 次 要 切 口 部 位 ( 如 : 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 的 腿 部 取 血 管 處 ) 的 深 部 切 口 感 染 4. 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : (1) 如 果 沒 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 1 年 內 ; 且 感 染 與 該 手 術 有 關 ; 且 (2) 感 染 範 圍 包 括 深 部 軟 組 織 ( 如 肌 膜 肌 肉 層 ) 之 切 口 ; 且 (3) 至 少 有 下 述 任 一 項 : i. 深 部 切 口 處 有 膿 性 引 流 物, 且 引 流 物 不 是 從 手 術 部 位 之 器 官 或 腔 室 流 出 ii. 深 部 切 口 自 行 裂 開 或 由 外 科 醫 師 蓄 意 將 其 打 開 且 培 養 陽 性, 或 未 進 行 培 養 但 病 人 至 少 有 下 列 任 一 項 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 局 部 疼 痛 或 壓 痛 ; 但 若 切 口 之 培 養 為 陰 性 者 則 不 符 合 這 項 標 準 iii. 經 由 醫 師 直 接 檢 視 再 次 手 術 病 理 組 織 切 片 或 者 放 射 線 影 像 學 之 檢 查, 發 現 深 部 切 口 有 膿 瘍 或 其 他 感 染 之 證 據 者 iv. 經 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 者 12

註 植 入 物 是 指 藉 由 手 術 程 序 長 期 置 放 於 病 人 體 內 之 非 人 體 構 造 的 物 體 材 料 或 組 織 ( 例 如 : 心 臟 瓣 膜 非 人 體 的 血 管 移 植 體 機 械 心 臟 或 人 工 髖 關 節 ), 且 此 物 品 並 不 是 常 規 的 被 運 用 做 為 診 斷 或 治 療 用 途 5. 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 之 收 案 標 準 必 須 符 合 下 列 條 件 : (1) 如 果 沒 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 30 天 內 ; 有 植 入 物 時, 感 染 發 生 在 手 術 後 1 年 內 ; 且 感 染 與 該 手 術 有 關 ; 且 (2) 感 染 範 圍 包 括 任 何 經 由 外 科 手 術 打 開 或 者 處 理 過 的 身 體 結 構 ( 皮 膚 切 口 筋 膜 及 肌 肉 層 除 外 ); 且 (3) 具 有 下 列 任 何 一 項 者 i. 經 由 貫 穿 皮 膚 的 切 口 置 入 該 器 官 / 腔 室 內 的 引 流 導 管, 引 流 出 膿 性 引 流 物 者 ii. 以 無 菌 方 法 由 該 器 官 / 腔 室 取 得 之 體 液 或 組 織, 經 培 養 分 離 出 微 生 物 者 iii. 經 由 醫 師 直 接 檢 視 再 次 手 術 病 理 組 織 切 片 或 者 放 射 影 像 學 之 檢 查, 發 現 有 該 器 官 / 腔 室 有 膿 瘍 或 者 其 他 感 染 之 證 據 者 iv. 經 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 診 斷 為 該 器 官 / 腔 室 之 外 科 部 位 感 染 者 註 有 時 器 官 / 腔 室 感 染 會 自 切 口 引 流, 通 常 傷 口 未 被 再 次 打 開, 且 常 被 認 為 是 切 口 的 合 併 症, 因 此 應 被 收 案 為 深 部 切 口 之 外 科 部 位 感 染 ( 八 ) 分 母 排 除 : 1. 手 術 過 程 中 病 人 死 亡 之 手 術 2. 腦 死 病 人 為 了 摘 取 器 官 而 執 行 的 手 術 住 院 病 人 之 手 術 部 位 感 染 數 100 % 住 院 病 人 手 術 數 13

HA03-04 預 防 性 抗 生 素 在 手 術 劃 刀 前 1 小 時 給 予 比 率 一. 收 案 條 件 : ( 二 ) 接 受 預 防 性 抗 生 素 之 所 有 手 術 次 數 係 指 手 術 前 中 後 有 接 受 抗 生 素 以 作 為 預 防 性 對 抗 細 菌 感 染 措 施 的 住 院 病 人 手 術 次 數 ( 三 ) 預 防 性 抗 生 素 指 不 知 道 或 未 懷 疑 有 感 染, 而 在 手 術 前 中 後 有 接 受 抗 生 素 以 作 為 對 抗 細 菌 感 染 預 防 性 措 施 ( 四 ) 治 療 性 抗 生 素 指 的 是 為 了 治 療 目 的 而 給 予 的 抗 生 素 ( 五 ) 住 院 病 人 手 術 是 指 符 合 以 下 三 項 條 件 的 手 術 : 1. 住 院 病 人 在 手 術 室 內 執 行 ICD-9-CMcode 00.30-86.99 的 範 圍 內 之 一 或 多 項 手 術 2. 手 術 經 ASA 麻 醉 風 險 分 類 系 統 分 類 3. 由 麻 醉 人 員 進 行 麻 醉 ( 六 ) 在 手 術 室 執 行 的 住 院 手 術 次 數 列 計, 若 病 人 同 時 執 行 多 項 手 術, 應 以 主 要 手 術 式 計 算 為 一 次 ( 七 ) 若 在 同 一 次 手 術 期 間, 執 行 左 右 兩 側 的 手 術 ( 例 如 : 人 工 角 膜 移 植 KPRO) 在 分 母 部 份 只 計 算 為 一 次 ; 劃 刀 時 間 計 算 應 以 第 一 側 手 術 劃 刀 時 間 計 算 ( 八 ) 口 服 預 防 性 抗 生 素 的 使 用, 應 被 列 入, 唯 大 腸 直 腸 手 術 術 前 開 始 使 用 之 口 服 抗 生 素 做 為 腸 道 清 潔 準 備, 不 列 入 大 腸 直 腸 手 術 前 第 一 劑 預 防 性 抗 生 素 之 計 算 ( 九 ) 病 人 在 劃 刀 前 接 受 預 防 性 抗 生 素, 但 因 手 術 中 的 發 現, 而 改 接 受 治 療 性 抗 生 素 使 用, 此 個 案 應 該 包 含 在 劃 刀 前 60 分 鐘 內 使 用 預 防 性 抗 生 素 之 指 標 項 次 的 分 子 及 分 母 中 ( 十 ) 病 人 在 手 術 前 中 後 期 間 死 亡, 但 期 間 有 接 受 預 防 性 抗 生 素 使 用, 應 被 列 入 本 項 指 標 的 分 子 與 分 母 之 收 案 對 象 ( 十 一 ) 分 母 及 分 子 同 時 排 除 : 1. 手 術 前 即 已 接 受 治 療 性 抗 生 素 使 用 2. 以 vancomycin 及 fluoroquinolone 作 預 防 性 抗 生 素 的 手 術 皆 不 列 入 3. 剖 腹 產 手 術 14

劃 刀 前 60 分 鐘 內 接 受 預 防 性 抗 生 素 之 手 術 次 數 100 % 接 受 預 防 性 抗 生 素 之 所 有 手 術 次 數 15

HA04 產 科 照 護 指 標 HA04-01 總 剖 腹 產 率 一. 收 案 條 件 : ( 二 ) 產 科 照 護 指 標 中 為 求 簡 明, 將 生 產 方 式 分 為 自 然 產 與 剖 腹 產 ; 器 械 協 助 ( 真 空 吸 引 產 鉗 ) 之 陰 道 分 娩 均 歸 入 自 然 產 中 ( 三 ) 多 胞 胎 在 剖 腹 產 管 理 指 標 視 為 單 一 生 產 事 件 多 胞 胎 兼 具 自 然 產 與 剖 腹 產 者 以 剖 腹 產 視 之 ( 四 ) 產 科 照 護 指 標, 無 論 是 自 然 產 或 剖 腹 產, 均 將 死 產 排 除 在 外 死 產 (stillborn) 係 指 胎 兒 在 子 宮 內 自 然 死 亡 ; 也 就 是 在 完 全 離 開 母 體 前, 未 經 人 工 終 止 懷 孕 之 死 亡 胎 兒 死 亡 是 指 胎 兒 離 開 母 體 後 沒 有 呼 吸 或 其 它 生 命 跡 象, 例 如 : 心 跳 臍 帶 脈 動 隨 意 肌 活 動 ; 新 生 兒 生 命 指 數 (Apgar score) 只 有 零 分 但 是 指 數 零 分 不 表 示 死 產, 因 為 經 急 救 後 有 可 能 復 甦 而 存 活 ( 五 ) 如 因 先 天 異 常 等 原 因 立 意 終 止 妊 娠, 即 便 為 活 產 但 隨 即 發 生 新 生 兒 死 亡, 因 與 欲 評 估 之 產 科 照 護 層 面 不 同, 亦 視 同 死 產 予 以 排 除 但 為 醫 療 目 的 提 早 引 產 催 生 或 剖 腹 之 活 產 均 應 列 入 計 算 ( 六 ) 多 胞 胎 其 中 之 一 或 部 分 胎 死 腹 中 ( 死 產 ), 但 至 少 有 一 名 活 產 者 應 列 入 活 產 計 算 總 剖 腹 產 數 總 生 產 數 100 % 16

HA04-02 初 次 剖 腹 產 率 一. 收 案 條 件 : ( 二 ) 產 科 照 護 指 標 中 為 求 簡 明, 將 生 產 方 式 分 為 自 然 產 與 剖 腹 產 ; 器 械 協 助 ( 真 空 吸 引 產 鉗 ) 之 陰 道 分 娩 均 歸 入 自 然 產 中 ( 三 ) 多 胞 胎 在 剖 腹 產 管 理 指 標 視 為 單 一 生 產 事 件 多 胞 胎 兼 具 自 然 產 與 剖 腹 產 者 以 剖 腹 產 視 之 ( 四 ) 產 科 照 護 指 標, 無 論 是 自 然 產 或 剖 腹 產, 均 將 死 產 排 除 在 外 死 產 (stillborn) 係 指 胎 兒 在 子 宮 內 自 然 死 亡 ; 也 就 是 在 完 全 離 開 母 體 前, 未 經 人 工 終 止 懷 孕 之 死 亡 胎 兒 死 亡 是 指 胎 兒 離 開 母 體 後 沒 有 呼 吸 或 其 它 生 命 跡 象, 例 如 : 心 跳 臍 帶 脈 動 隨 意 肌 活 動 ; 新 生 兒 生 命 指 數 (Apgar score) 只 有 零 分 但 是 指 數 零 分 不 表 示 死 產, 因 為 經 急 救 後 有 可 能 復 甦 而 存 活 ( 五 ) 如 因 先 天 異 常 等 原 因 立 意 終 止 妊 娠, 即 便 為 活 產 但 隨 即 發 生 新 生 兒 死 亡, 因 與 欲 評 估 之 產 科 照 護 層 面 不 同, 亦 視 同 死 產 予 以 排 除 但 為 醫 療 目 的 提 早 引 產 催 生 或 剖 腹 之 活 產 均 應 列 入 計 算 ( 六 ) 多 胞 胎 其 中 之 一 或 部 分 胎 死 腹 中 ( 死 產 ), 但 至 少 有 一 名 活 產 者 應 列 入 活 產 計 算 初 次 剖 腹 產 數 過 去 未 曾 接 受 過 剖 腹 產 的 產 婦 100 % 17

HA05 急 診 照 護 指 標 HA05-01 急 診 轉 住 院 比 率 ( 二 ) 對 象 為 已 掛 急 診 並 完 成 就 診 之 人 次 ( 三 ) 就 診 後 辦 理 住 院 手 續 者 列 入 住 院 人 次 ( 四 ) 含 日 間 與 夜 間 前 往 醫 院 急 診 就 診 人 次 ( 五 ) 分 母 排 除 : 1. 急 診 死 亡 病 人 2. 所 有 假 性 分 娩 由 急 診 就 診 後 直 接 辦 理 住 院 之 人 次 急 診 總 人 次 100 % 18

HA05-02 急 診 會 診 超 過 30 分 鐘 比 率 ( 二 ) 分 子 為 監 測 期 間 內 由 急 診 醫 師 開 立 會 診 醫 囑, 於 完 成 醫 囑 至 病 人 接 受 會 診 超 過 30 分 鐘 之 人 次 累 計 ( 三 ) 分 母 為 監 測 期 間 內 急 診 病 患 接 受 其 他 科 醫 師 會 診 之 人 次 累 計 急 診 會 診 超 過 30 分 鐘 之 人 次 急 診 會 診 總 人 次 100 % 19

HA05-03 緊 急 重 大 外 傷 手 術 於 30 分 鐘 內 進 入 開 刀 房 比 率 ( 二 ) 緊 急 重 大 外 傷 定 義 : 胸 腹 腔 內 大 量 出 血, 致 生 命 徵 象 不 穩 定 需 緊 急 手 術 者 ( 三 ) 本 項 係 指 手 術 通 知 至 病 人 進 入 開 刀 房 內 所 需 時 間 之 達 成 比 率 ( 四 ) 手 術 通 知 係 指 重 大 外 傷 手 術 由 急 診 通 知 開 刀 房 之 作 業, 可 於 急 診 醫 師 開 立 醫 囑 或 是 開 刀 房 手 術 通 知 單 呈 現 ( 時 間 紀 錄 方 式 由 醫 院 自 行 規 範 ) 起 計 算 緊 急 重 大 外 傷 手 術 於 30 分 鐘 內 進 入 開 刀 房 病 人 之 人 次 緊 急 重 大 外 傷 手 術 病 人 之 總 人 次 100 % 20

HA06 重 點 照 護 指 標 HA06-01 全 院 腹 膜 透 析 病 人 比 率 ( 二 ) 腹 膜 透 析 個 案 需 使 用 腹 膜 透 析 >3 個 月 者 始 列 計 ( 三 ) 血 液 透 析 個 案 需 使 用 血 液 透 析 >3 個 月 者 始 列 計 ( 四 ) 腹 膜 透 析 個 案 係 指 機 構 於 衛 生 局 申 請 登 記 開 放 腹 膜 透 析 病 床 或 有 收 治 腹 膜 透 析 病 人 ( 五 ) 血 液 透 析 個 案 係 指 機 構 於 衛 生 局 申 請 登 記 開 放 血 液 透 析 病 床 或 有 收 治 血 液 透 析 病 人 腹 膜 透 析 個 案 數 100 % 腹 膜 透 析 個 案 數 + 血 液 透 析 個 案 數 21

HA06-11 急 性 心 肌 梗 塞 -STEMI 到 急 診 90 分 鐘 內 施 予 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 比 率 ( 二 ) 到 急 診 時 間 依 急 診 檢 傷 分 類 登 錄 時 間 起 計 算 ( 三 ) 診 斷 為 ICD-9-CM code:410.x 為 選 取 候 選 個 案, 僅 ST 段 上 升 之 AMI ( 四 ) 對 象 為 症 狀 發 生 12 小 時 ( 含 ) 內 到 院,ST 段 上 升 或 新 發 生 左 側 束 枝 傳 導 阻 斷 (LBBB) 的 STEMI 病 人 ( 五 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 到 院 前 心 跳 停 止 病 人 (OHCA) 3. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 4. 違 抗 醫 囑 自 動 出 院 的 病 人 (left against medical advice) 5. 病 人 未 住 院 即 轉 至 他 院 治 療 6. 院 內 AMI 轉 診 病 人 7. 院 外 AMI 轉 診 病 人 8. 病 人 為 AMI 但 有 PCI 禁 忌 者 9. 病 人 為 AMI 但 已 使 用 血 栓 溶 解 劑 者 STEMI 到 急 診 90 分 鐘 內 施 予 緊 急 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 病 人 次 100 % 所 有 STEMI 到 急 診 施 予 緊 急 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 病 人 次 22

HA06-12 AMI 住 院 期 間 給 予 乙 型 阻 斷 劑 比 率 ( 二 ) AMI 病 人 在 住 院 期 間 ( 含 急 診 ) 曾 經 接 受 乙 型 阻 斷 劑 治 療 即 視 為 住 院 期 間 有 給 予 乙 型 阻 斷 劑 之 病 人 ( 三 ) 診 斷 為 ICD-9-CM code:410.x 為 選 取 候 選 個 案, 包 括 ST 段 上 升 及 非 ST 段 上 升 之 AMI ( 四 ) 分 子 為 出 院 主 診 斷 為 AMI 病 人 中 有 接 受 乙 型 阻 斷 劑 之 病 人 次 ( 五 ) 分 母 為 出 院 主 診 斷 為 AMI 之 出 院 人 次 ( 六 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 3. 違 抗 醫 囑 自 動 出 院 的 病 人 (left against medical advice) 4. 病 人 有 乙 型 阻 斷 劑 之 禁 忌 症 (1) 對 乙 型 阻 斷 劑 過 敏 (2) 出 院 之 心 搏 過 緩 ( 心 跳 每 分 鐘 小 於 60 下 ) (3) 第 二 或 第 三 度 房 室 傳 導 阻 斷 而 未 接 受 節 律 器 治 療 (4) 心 衰 竭 需 使 用 利 尿 劑 (5) 有 低 血 壓 疑 慮 而 不 適 用 乙 型 阻 斷 劑 的 個 案 (6) 重 度 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (7) 氣 喘 5. 病 歷 上 記 載 有 特 殊 原 因 無 法 使 用 乙 型 阻 斷 劑 治 療 6. 病 人 拒 絕 接 受 乙 型 阻 斷 劑 治 療 住 院 期 間 接 受 乙 型 阻 斷 劑 之 AMI 病 人 次 100 % 出 院 主 診 斷 為 AMI 之 出 院 人 次 23

HA06-13 急 性 心 肌 梗 塞 住 院 中 死 亡 率 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) ( 二 ) 住 院 期 間 之 認 定 包 含 病 人 停 留 在 急 診 之 時 間 ( 三 ) 診 斷 為 ICD-9-CM code:410.x 為 選 取 候 選 個 案, 包 括 ST 段 上 升 及 非 ST 段 上 升 之 AMI ( 四 ) 分 子 為 所 有 出 院 AMI 病 人 中 死 亡 或 病 危 自 動 出 院 病 人 數 ( 五 ) 分 母 為 所 有 出 院 主 診 斷 AMI 病 人 次 ( 六 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 3. 違 抗 醫 囑 自 動 出 院 的 病 人 (left against medical advice) 住 院 病 人 主 診 斷 為 AMI 之 死 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 100 % 主 診 斷 為 AMI 之 出 院 人 數 24

HA06-21 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療 比 率 ( 二 ) 診 斷 為 ICD-9-CMcode 433-437 且 年 齡 大 於 等 於 18 歲 為 選 取 候 選 個 案 ( 三 ) 急 性 腦 中 風 定 義 症 狀 發 生 後 10 天 ( 含 ) 內 ( 四 ) 收 案 對 象 以 急 診 就 診 後 住 院 作 為 選 取 候 選 個 案 ( 五 ) 分 子 為 有 接 受 IV-tPA 治 療 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 次 ( 六 ) 分 母 為 所 有 急 性 缺 血 性 中 風 到 院 病 人 次 ( 七 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 3. 住 院 期 間 發 生 中 風 的 病 人 4. 因 醫 療 處 置 造 成 中 風 的 病 人, 如 頸 動 脈 治 療 處 置 (Carotid Intervention) 其 他 的 血 管 處 置 (other vascular intervention) 5. 到 院 前 已 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 6. 到 院 病 人 未 接 受 治 療 即 轉 院 病 人 7. 拒 絕 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 IV tpa 治 療 的 病 人 次 100% 所 有 急 性 缺 血 性 中 風 到 院 病 人 次 25

HA06-22 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 占 所 有 發 作 <3 小 時, 且 符 合 溶 栓 適 應 症 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 之 比 率 ( 二 ) 診 斷 為 ICD-9-CMcode 433-437 且 年 齡 大 於 等 於 18 歲 為 選 取 候 選 個 案 ( 三 ) 急 性 腦 中 風 定 義 症 狀 發 生 後 10 天 ( 含 ) 內 ( 四 ) 收 案 對 象 以 急 診 就 診 後 住 院 作 為 選 取 候 選 個 案 ( 五 ) 接 受 施 打 IV-tPA 時 間 為 護 理 紀 錄 開 始 注 射 rt-pa 藥 物 的 時 間 ( 六 ) IV-tPA 適 應 症 以 台 灣 腦 中 風 學 會 台 灣 腦 中 風 防 治 療 指 引 2008 之 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 治 療 急 性 缺 血 性 腦 中 風 指 引 為 收 案 標 準 ( 七 ) 分 子 為 符 合 IV-tPA 適 應 症, 且 在 發 作 3 小 時 ( 含 ) 內 接 受 施 打 IV-tPA 的 病 人 次 ( 八 ) 分 母 為 符 合 IV-tPA 適 應 症 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 ( 九 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 3. 住 院 期 間 發 生 中 風 的 病 人 4. 因 醫 療 處 置 造 成 中 風 的 病 人, 如 頸 動 脈 治 療 處 置 (Carotid Intervention) 其 他 的 血 管 處 置 (other vascular intervention) 5. 到 院 前 已 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 6. 到 院 病 人 未 接 受 治 療 即 轉 院 病 人 7. 拒 絕 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 符 合 IV tpa 適 應 症, 且 在 發 作 3 小 時 ( 含 ) 內 接 受 施 打 IV tpa 的 病 人 次 符 合 IV tpa 適 應 症 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 次 100 % 26

HA06-23 急 性 缺 血 性 中 風 抵 達 急 診 60 分 鐘 ( 含 ) 內 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療 比 率 ( 二 ) 診 斷 為 ICD-9-CMcode 433-437 且 年 齡 大 於 等 於 18 歲 為 選 取 候 選 個 案 ( 三 ) 急 性 腦 中 風 定 義 症 狀 發 生 後 10 天 ( 含 ) 內 ( 四 ) 到 急 診 時 間 依 急 診 檢 傷 分 類 登 錄 時 間 起 計 算 ( 五 ) 治 療 時 間 係 指 由 急 診 檢 傷 分 類 登 錄 時 間 與 護 理 紀 錄 開 始 施 打 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 時 間 之 差 ( 六 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 3. 住 院 期 間 發 生 中 風 的 病 人 4. 因 醫 療 處 置 造 成 中 風 的 病 人, 如 頸 動 脈 治 療 處 置 (Carotid Intervention) 其 他 的 血 管 處 置 (other vascular intervention) 5. 到 院 前 已 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 ( 七 ) 分 母 排 除 : 1. 到 院 病 人 未 接 受 治 療 即 轉 院 病 人 2. 拒 絕 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 抵 達 急 診 60 分 鐘 ( 含 ) 內 接 受 IV tpa 治 療 的 病 人 次 100 % 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 IV tpa 治 療 的 病 人 次 27

HA06-24 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療, 發 生 症 狀 性 腦 出 血 比 率 ( 二 ) 診 斷 為 ICD-9-CMcode 433-437 且 年 齡 大 於 等 於 18 歲 為 選 取 候 選 個 案 ( 三 ) 急 性 腦 中 風 定 義 症 狀 發 生 後 10 天 ( 含 ) 內 ( 四 ) 症 狀 性 腦 出 血 的 定 義 是 指 經 IV-tPA 治 療 後 36 小 時 ( 含 ) 內, 其 NIHSS 增 加 在 2 分 ( 含 ) 以 上, 並 於 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 出 血 ( 五 ) 收 案 對 象 包 含 於 急 診 或 急 診 就 診 後 住 院 ( 六 ) 分 子 為 急 性 缺 血 性 中 風 病 人 接 受 IV-tPA 治 療 者, 在 36 小 時 ( 含 ) 內 產 生 症 狀 性 腦 出 血 之 病 人 次 ( 七 ) 分 母 為 有 接 受 IV-tPA 治 療 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 次 ( 八 ) 分 子 及 分 母 同 時 排 除 : 1. 小 於 18 歲 2. 被 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 納 入 為 臨 床 試 驗 受 試 者 : 接 受 藥 物 醫 療 器 材 及 醫 療 技 術 的 人 體 試 驗 受 試 者 皆 列 入 計 算 但 試 驗 內 容 為 僅 採 取 受 試 者 生 物 檢 體, 而 未 進 行 藥 物 器 材 及 技 術 的 試 驗 不 列 入 排 除 因 子 3. 住 院 期 間 發 生 中 風 的 病 人 4. 因 醫 療 處 置 造 成 中 風 的 病 人, 如 頸 動 脈 治 療 處 置 (Carotid Intervention) 其 他 的 血 管 處 置 (other vascular intervention) 5. 到 院 前 已 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 ( 九 ) 分 子 排 除 : 1. 非 36 小 時 ( 含 ) 內 產 生 症 狀 性 腦 出 血 之 病 人 次 ( 十 ) 分 母 排 除 : 1. 拒 絕 接 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 2. 到 院 病 人 未 接 受 治 療 即 轉 院 病 人 急 性 缺 血 性 中 風 病 人 接 受 IV tpa 治 療 者, 在 36 小 時 ( 含 ) 內 產 生 症 狀 性 腦 出 血 之 病 人 次 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 IV tpa 治 療 的 病 人 次 100 % 28

HA06-31 接 受 安 寧 共 同 照 護 個 案 數 ( 一 ) 以 接 受 安 寧 共 同 照 護 的 月 份 為 收 案 月 份 ( 二 ) 收 案 對 象 : 經 原 照 護 團 隊 成 員 照 會 安 寧 共 同 照 護 小 組 後, 共 同 評 估 符 合 下 列 末 期 病 人 條 件, 且 病 人 或 家 屬 同 意 接 受 安 寧 共 同 照 護 小 組 提 供 之 完 整 性 照 護 之 個 案 1. 癌 症 末 期 病 患 : (1) 確 定 病 患 對 各 種 治 癒 性 治 療 效 果 不 佳 ( 必 要 條 件 ) (2) 病 人 有 身 心 靈 症 狀 亟 需 安 寧 共 同 照 護 小 組 介 入 2. 末 期 運 動 神 經 元 病 患 : (1) 末 期 運 動 神 經 元 病 患, 主 要 症 狀 有 直 接 相 關 或 間 接 相 關 症 狀 者 i. 直 接 相 關 症 狀 : 虛 弱 及 萎 縮 肌 肉 痙 攣 吞 嚥 困 難 呼 吸 困 難 ii. 間 接 相 關 症 狀 : 睡 眠 障 礙 便 秘 流 口 水 心 理 或 靈 性 困 擾 分 泌 物 及 黏 稠 物 低 效 型 通 氣 不 足 疼 痛 (2) 末 期 運 動 神 經 元 患 者, 雖 使 用 呼 吸 器, 但 已 呈 現 瀕 臨 死 亡 徵 象 者 3. 主 要 診 斷 為 下 列 疾 病, 且 已 進 入 末 期 狀 態 者 : (1) 老 年 期 及 初 老 期 器 質 性 精 神 病 態 (2) 其 他 腦 變 質 (3) 心 臟 衰 竭 (4) 慢 性 氣 道 阻 塞, 他 處 未 歸 類 者 (5) 肺 部 其 他 疾 病 (6) 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 (7) 急 性 腎 衰 竭, 未 明 示 者 (8) 慢 性 腎 衰 竭 及 腎 衰 竭, 未 明 示 者 接 受 安 寧 共 同 照 護 個 案 數 之 累 計 29

HA07 感 染 管 制 HA07-01 醫 療 照 護 相 關 感 染 ( 二 ) 本 指 標 監 測 全 院 病 人 的 範 圍 包 含 : 1. 急 性 一 般 病 床 2. 特 殊 病 床 的 加 護 病 床 燒 傷 加 護 病 床 燒 傷 病 床 隔 離 病 床 嬰 兒 病 床 嬰 兒 床 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 (RCC) 及 骨 髓 移 植 病 床 ( 三 ) 住 院 人 日 (Patient days) 的 計 算 方 法 為 醫 療 機 構 在 每 日 特 定 時 間 點 計 算 在 該 機 構 內 接 受 住 院 照 護 之 病 人 數, 雖 然 午 夜 時 計 算 住 院 人 日 是 最 常 見 的 時 間 點, 但 是 機 構 可 自 行 選 擇 合 適 之 時 間 點 執 行, 唯 執 行 時 需 注 意 每 日 時 間 點 應 固 定 住 院 人 日 的 計 算 為 每 個 月 第 一 天 的 住 院 人 數, 逐 日 加 上 當 月 每 天 的 住 院 人 數 當 日 進 出 入 院 的 病 人 也 應 算 為 一 個 住 院 人 日 ( 四 ) 醫 療 照 護 相 關 感 染 可 能 導 自 於 內 生 性 (endogenous) 或 外 生 性 (exogenous) 的 感 染 原, 分 述 如 下 : 1. 內 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 的 身 體 部 位, 如 : 皮 膚 口 鼻 腸 胃 道 或 陰 道 等, 這 些 部 位 通 常 有 微 生 物 棲 居 2. 外 生 性 感 染 原 : 來 自 於 病 人 以 外, 例 如 : 照 護 病 人 的 工 作 人 員 訪 客 醫 療 照 護 器 材 與 設 備 照 護 環 境 等 ( 五 ) 其 他 需 要 考 慮 的 重 點 如 下 : 1. 臨 床 證 據 可 能 來 自 於 直 接 觀 察 感 染 部 位 ( 如 : 傷 口 ), 或 經 由 檢 視 病 人 的 病 歷 或 其 他 臨 床 紀 錄 資 料 所 得 2. 對 於 某 些 類 型 的 感 染, 可 由 醫 師 或 外 科 醫 師 經 開 刀 過 程 的 觀 察 內 視 鏡 檢 查 或 其 他 診 斷 研 究 及 臨 床 判 斷 做 出 感 染 的 診 斷, 做 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 收 案 判 定 標 準, 除 非 有 其 他 證 據 提 出 反 證 ; 例 如 外 科 部 位 感 染 的 其 中 一 項 收 案 標 準 即 是 外 科 醫 師 或 其 主 治 醫 師 的 診 斷 因 此 除 非 是 特 別 註 明, 否 則 任 何 類 型 的 醫 療 照 護 相 關 感 染, 例 如 肺 炎 等, 單 只 有 醫 師 的 診 斷 不 足 以 做 為 收 案 標 準 3. 嬰 兒 經 產 道 得 到 的 感 染 屬 於 醫 療 照 護 相 關 感 染 30

( 六 ) 醫 療 照 護 相 關 感 染 總 人 次 : 監 測 期 間 內 住 院 後 才 得 到 感 染 人 次 之 累 計 ( 七 ) 分 子 排 除 : 1. 與 入 院 時 已 存 在 之 感 染 的 併 發 症 或 擴 散 相 關 的 感 染 ; 除 非 有 病 原 體 或 症 狀 改 變 等 情 形, 強 烈 證 實 有 新 的 感 染 發 生 2. 嬰 兒 經 胎 盤 得 到 的 感 染 ( 如 : 單 純 疱 疹 弓 漿 蟲 病 德 國 麻 疹 巨 細 胞 病 毒 梅 毒 等 ), 並 在 出 生 後 48 小 時 內 表 現 3. 潛 伏 感 染 (latent infection) 復 發, 如 : 帶 狀 疱 疹 單 純 疱 疹 梅 毒 或 結 核 病 等 ( 八 ) 下 列 情 形 不 屬 於 感 染 : 1. 移 生, 意 指 在 皮 膚 上 黏 膜 上 開 放 性 傷 口 上 滲 出 液 或 分 泌 物 中 存 在 的 微 生 物, 沒 有 造 成 任 何 不 良 的 臨 床 症 狀 或 徵 候 2. 組 織 因 受 傷 反 應 或 非 感 染 性 原 因 ( 如 : 化 學 物 品 ) 所 導 致 的 發 炎 反 應 醫 療 照 護 相 關 感 染 總 人 次 住 院 人 日 1000 31

HA07-02 住 院 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 ( 二 ) 本 指 標 監 測 全 院 病 人 的 範 圍 包 含 : 1. 急 性 一 般 病 床 2. 特 殊 病 床 的 加 護 病 床 燒 傷 加 護 病 床 燒 傷 病 床 隔 離 病 床 嬰 兒 病 床 嬰 兒 床 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 (RCC) 及 骨 髓 移 植 病 床 ( 三 ) 住 院 人 日 (Patient days) 的 計 算 方 法 為 醫 療 機 構 在 每 日 特 定 時 間 點 計 算 在 該 機 構 內 接 受 住 院 照 護 之 病 人 數, 雖 然 午 夜 時 計 算 住 院 人 日 是 最 常 見 的 時 間 點, 但 是 機 構 可 自 行 選 擇 合 適 之 時 間 點 執 行, 唯 執 行 時 需 注 意 每 日 時 間 點 應 固 定 住 院 人 日 的 計 算 為 每 個 月 第 一 天 的 住 院 人 數, 逐 日 加 上 當 月 每 天 的 住 院 人 數 當 日 進 出 入 院 的 病 人 也 應 算 為 一 個 住 院 人 日 ( 四 ) 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (CLABSI): 1. 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 才 算 是 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (CLABSI) 判 定 標 準 認 定 2. 中 心 導 管 係 指 用 於 注 入 輸 液 ( infusion ) 抽 血 或 監 測 血 液 動 力 學 (hemodynamic), 且 有 導 管 內 腔 (lumened) 之 血 管 內 導 管 (intravascular cather), 其 管 路 末 端 須 位 於 或 接 近 心 臟 或 主 要 血 管 (great vessel) 所 謂 主 要 血 管 包 括 : 主 動 脈 (aorta) 肺 動 脈 (pulmonary artery) 上 腔 靜 脈 ( superior vena cava ) 下 腔 靜 脈 ( inferior vena cava ) 頭 臂 靜 脈 (brachiocephalic veins) 頸 內 靜 脈 (internal jugular veins) 鎖 骨 下 靜 脈 (subclavian veins) 外 髂 靜 脈 (external iliac veins) 及 總 股 靜 脈 (common femoral veins); 此 外, 新 生 兒 的 臍 動 脈 / 臍 靜 脈 也 是 屬 於 主 要 血 管 3. 中 心 導 管 可 區 分 為 暫 時 性 與 常 在 性 兩 類, 暫 時 性 中 心 導 管 (temporary central line): 非 隧 道 性 導 管 (non-tunneled catheter) 及 常 在 性 中 心 導 管 (permantnt central line): 包 含 隧 道 性 導 管 (tunneled catheters), 包 括 某 些 血 液 透 析 導 管 ; 以 及 植 入 性 導 管 (implanted catheters), 含 Port-A 因 此 導 管 種 類 或 插 入 部 位 並 不 能 據 以 判 斷 是 否 為 中 心 導 管, 需 視 是 否 符 合 定 義 而 定 例 如 CVP Swan-Ganz double lumen(temporal) double lumen 32

(permanent) 屬 於 中 心 導 管 ;pacemaker 及 IABP 或 其 他 無 導 管 內 腔 (nonlumened) 的 裝 置 不 屬 於 中 心 導 管, 因 為 這 些 裝 置 無 法 經 由 導 管 內 腔 注 入 輸 液 或 抽 血 ; 而 若 Port-A 置 入 終 端 接 近 中 心 血 管, 或 arterial line 是 用 於 監 測 血 液 動 力 學 或 抽 血 且 管 線 長 達 主 動 脈 者, 可 列 為 中 心 導 管 4. 血 流 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) ( 五 ) 依 照 疾 管 局 之 收 案 標 準, 病 人 同 時 符 合 (1) 血 流 感 染 個 案, 且 (2) 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 即 應 列 入 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 收 案, 不 需 參 考 tip culture 的 結 果 住 院 病 人 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 次 數 住 院 人 日 1000 33

HA07-03 住 院 呼 吸 器 相 關 肺 炎 ( 二 ) 本 指 標 監 測 全 院 病 人 的 範 圍 包 含 : 1. 急 性 一 般 病 床 2. 特 殊 病 床 的 加 護 病 床 燒 傷 加 護 病 床 燒 傷 病 床 隔 離 病 床 嬰 兒 病 床 嬰 兒 床 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 (RCC) 及 骨 髓 移 植 病 床 ( 三 ) 住 院 人 日 (Patient days) 的 計 算 方 法 為 醫 療 機 構 在 每 日 特 定 時 間 點 計 算 在 該 機 構 內 接 受 住 院 照 護 之 病 人 數, 雖 然 午 夜 時 計 算 住 院 人 日 是 最 常 見 的 時 間 點, 但 是 機 構 可 自 行 選 擇 合 適 之 時 間 點 執 行, 唯 執 行 時 需 注 意 每 日 時 間 點 應 固 定 住 院 人 日 的 計 算 為 每 個 月 第 一 天 的 住 院 人 數, 逐 日 加 上 當 月 每 天 的 住 院 人 數 當 日 進 出 入 院 的 病 人 也 應 算 為 一 個 住 院 人 日 ( 四 ) 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP): 1. 發 生 呼 吸 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 判 定 標 準 認 定 2. 呼 吸 器 係 指 經 由 與 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 連 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 3. 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置, 例 如 IPPB(intermittent positive pressure breathing) PEEP(positive end expiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuous positive airway pressure) 以 及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 不 符 合 本 項 監 測 通 報 作 業 的 呼 吸 器 定 義 除 非 病 人 是 以 經 氣 管 內 插 管 或 氣 管 造 口 術 外 接 方 式 使 用 這 些 裝 置 ( 例 如 :ET-CPAP), 否 則 不 應 列 入 呼 吸 器 使 用 的 個 案 統 計 與 人 日 數 計 算 4. 肺 炎 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 肺 炎 (Pneumonia) 住 院 病 人 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 件 數 住 院 人 日 1000 34

HA07-04 住 院 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 ( 二 ) 本 指 標 監 測 全 院 病 人 的 範 圍 包 含 : 1. 急 性 一 般 病 床 2. 特 殊 病 床 的 加 護 病 床 燒 傷 加 護 病 床 燒 傷 病 床 隔 離 病 床 嬰 兒 病 床 嬰 兒 床 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 (RCC) 及 骨 髓 移 植 病 床 ( 三 ) 住 院 人 日 (Patient days) 的 計 算 方 法 為 醫 療 機 構 在 每 日 特 定 時 間 點 計 算 在 該 機 構 內 接 受 住 院 照 護 之 病 人 數, 雖 然 午 夜 時 計 算 住 院 人 日 是 最 常 見 的 時 間 點, 但 是 機 構 可 自 行 選 擇 合 適 之 時 間 點 執 行, 唯 執 行 時 需 注 意 每 日 時 間 點 應 固 定 住 院 人 日 的 計 算 為 每 個 月 第 一 天 的 住 院 人 數, 逐 日 加 上 當 月 每 天 的 住 院 人 數 當 日 進 出 入 院 的 病 人 也 應 算 為 一 個 住 院 人 日 ( 四 ) 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 ( catheter-associated urinary tract infection; CAUTI): 1. 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 於 感 染 前 48 小 時 內 有 留 置 導 尿 管 者, 才 符 合 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 感 染 個 案 依 據 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 佈 之 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (catheter-associated urinary tract infection; UTI) 判 定 標 準 認 定 2. 留 置 導 尿 管 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 下 列 情 形 不 符 合 留 置 導 尿 管 的 定 義 : (1) 導 尿 管 若 以 單 導 進 出 方 式 而 末 端 未 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ; (2) 導 尿 管 未 經 尿 道 插 入 膀 胱 ( 例 如 : 恥 骨 上 導 尿 ) 3. 泌 尿 道 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 住 院 病 人 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 次 數 住 院 人 日 1000 35

HA08 用 藥 安 全 HA08-01 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 ( 一 ) 以 事 件 通 報 的 月 份 為 收 案 月 份 ( 二 ) 不 良 反 應 係 指 基 於 證 據 或 是 可 能 的 因 果 關 係, 而 判 定 在 任 何 劑 量 下, 對 藥 品 所 產 生 之 有 害 的 非 蓄 意 的 個 別 反 應 ( 三 ) 已 通 報 至 衛 生 福 利 部 食 品 藥 物 管 理 署 藥 物 食 品 化 粧 品 上 市 後 品 質 管 理 系 統 之 件 數 藥 品 不 良 反 應 通 報 件 數 + 藥 品 不 良 品 通 報 件 數 + 醫 療 器 材 不 良 反 應 通 報 件 數 + 醫 療 器 材 不 良 品 通 報 件 數 36

HA09 呼 吸 照 護 HA09-01 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 ( 二 ) 本 指 標 定 義 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (CLABSI): 1. 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 才 算 是 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (CLABSI) 判 定 標 準 認 定 2. 中 心 導 管 係 指 用 於 注 入 輸 液 ( infusion ) 抽 血 或 監 測 血 液 動 力 學 (hemodynamic), 且 有 導 管 內 腔 (lumened) 之 血 管 內 導 管 (intravascular cather), 其 管 路 末 端 須 位 於 或 接 近 心 臟 或 主 要 血 管 (great vessel) 所 謂 主 要 血 管 包 括 : 主 動 脈 (aorta) 肺 動 脈 (pulmonary artery) 上 腔 靜 脈 ( superior vena cava ) 下 腔 靜 脈 ( inferior vena cava ) 頭 臂 靜 脈 (brachiocephalic veins) 頸 內 靜 脈 (internal jugular veins) 鎖 骨 下 靜 脈 (subclavian veins) 外 髂 靜 脈 (external iliac veins) 及 總 股 靜 脈 (common femoral veins); 此 外, 新 生 兒 的 臍 動 脈 / 臍 靜 脈 也 是 屬 於 主 要 血 管 3. 中 心 導 管 可 區 分 為 暫 時 性 與 常 在 性 兩 類, 暫 時 性 中 心 導 管 (temporary central line): 非 隧 道 性 導 管 (non-tunneled catheter) 及 常 在 性 中 心 導 管 (permantnt central line): 包 含 隧 道 性 導 管 (tunneled catheters), 包 括 某 些 血 液 透 析 導 管 ; 以 及 植 入 性 導 管 (implanted catheters), 含 Port-A 因 此 導 管 種 類 或 插 入 部 位 並 不 能 據 以 判 斷 是 否 為 中 心 導 管, 需 視 是 否 符 合 定 義 而 定 例 如 CVP Swan-Ganz double lumen(temporal) double lumen (permanent) 屬 於 中 心 導 管 ;pacemaker 及 IABP 或 其 他 無 導 管 內 腔 (nonlumened) 的 裝 置 不 屬 於 中 心 導 管, 因 為 這 些 裝 置 無 法 經 由 導 管 內 腔 注 入 輸 液 或 抽 血 ; 而 若 Port-A 置 入 終 端 接 近 中 心 血 管, 或 arterial line 是 用 於 監 測 血 液 動 力 學 或 抽 血 且 管 線 長 達 主 動 脈 者, 可 列 為 中 心 導 管 4. 血 流 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 37

義 所 定 義 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) ( 四 ) 一 個 病 人 身 上 有 多 條 中 心 導 管 時 一 天 只 能 計 算 一 個 人 日 ( 五 ) 中 心 導 管 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 六 ) 依 照 疾 管 局 之 收 案 標 準, 病 人 同 時 符 合 (1) 血 流 感 染 個 案, 且 (2) 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 即 應 列 入 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 收 案, 不 需 參 考 tip culture 的 結 果 ( 七 ) 分 子 排 除 : 1. 入 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 次 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 使 用 人 日 數 1000 38

HA09-02 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 ( 二 ) 本 指 標 定 義 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP): 1. 發 生 呼 吸 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 判 定 標 準 認 定 2. 呼 吸 器 係 指 經 由 與 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 連 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 3. 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置, 例 如 IPPB(intermittent positive pressure breathing) PEEP(positive end expiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuous positive airway pressure) 以 及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 不 符 合 本 項 監 測 通 報 作 業 的 呼 吸 器 定 義 除 非 病 人 是 以 經 氣 管 內 插 管 或 氣 管 造 口 術 外 接 方 式 使 用 這 些 裝 置 ( 例 如 :ET-CPAP), 否 則 不 應 列 入 呼 吸 器 使 用 的 個 案 統 計 與 人 日 數 計 算 4. 肺 炎 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 肺 炎 (Pneumonia) ( 四 ) 呼 吸 器 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 五 ) 分 子 排 除 : 1. 入 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 呼 吸 器 相 關 之 肺 炎 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 件 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 使 用 人 日 數 1000 39

HA09-03 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 ( 二 ) 本 指 標 定 義 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 ( catheter-associated urinary tract infection; CAUTI): 1. 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 於 感 染 前 48 小 時 內 有 留 置 導 尿 管 者, 才 符 合 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 感 染 個 案 依 據 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 佈 之 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (catheter-associated urinary tract infection; UTI) 判 定 標 準 認 定 2. 留 置 導 尿 管 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 下 列 情 形 不 符 合 留 置 導 尿 管 的 定 義 : (1) 導 尿 管 若 以 單 導 進 出 方 式 而 末 端 未 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ; (2) 導 尿 管 未 經 尿 道 插 入 膀 胱 ( 例 如 : 恥 骨 上 導 尿 ) 3. 泌 尿 道 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 ( 四 ) 留 置 導 尿 管 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 五 ) 分 子 排 除 : 1. 入 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 次 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用 人 日 數 1000 40

HA09-04 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 脫 離 成 功 率 ( 二 ) 本 指 標 定 義 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 向 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 呼 吸 器 脫 離 成 功 率 定 義 : 脫 離 呼 吸 器 5 日,5 日 中 之 第 1 日, 若 使 用 呼 吸 器 小 於 6 小 時 ( 不 含 ), 則 當 日 可 視 為 未 使 用 呼 吸 器 ( 得 計 算 為 5 日 之 第 1 日 ); 惟 連 續 中 斷 之 第 2-5 日 必 需 是 完 全 沒 有 使 用 呼 吸 器 才 能 視 為 脫 離 成 功 ( 四 ) 使 用 呼 吸 器 處 置 項 目 為 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 使 用 負 壓 呼 吸 輔 助 器 使 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 如 Nasal PAP CPAP Bi-PAP ( 五 ) 離 開 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 人 次 : 含 病 人 於 監 測 月 份 成 功 脫 離 呼 吸 器 且 轉 出 ( 或 出 院 ) 人 次 回 轉 ICU 人 次 未 成 功 脫 離 呼 吸 器 下 轉 至 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 或 居 家 照 護 的 人 次 經 醫 師 判 定 為 死 亡 之 病 人 人 數 病 情 尚 未 穩 定 但 病 人 或 病 人 家 屬 堅 持 離 院 的 病 人 人 次 ( 含 轉 他 院 ICU 或 RCC) 經 醫 師 判 定 為 病 危 瀕 臨 死 亡, 由 病 人 或 病 人 家 屬 要 求 自 動 辦 理 出 院 返 家 往 生 人 數 成 功 脫 離 呼 吸 器 人 次 100 % 離 開 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 人 次 41

HA09-05 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 氣 切 比 率 ( 二 ) 本 指 標 定 義 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 有 氣 切 人 次 : 於 監 測 月 份 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 有 氣 切 的 病 人 人 次 ( 四 ) 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 病 人 人 次 : 為 監 測 月 份 第 一 天 在 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 的 人 數, 加 上 當 月 每 天 住 進 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 的 人 次 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 有 氣 切 人 次 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 病 人 人 次 100 % 42

HA09-11 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 ( 二 ) 本 指 標 定 義 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 慢 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (CLABSI): 1. 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 才 算 是 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (CLABSI) 判 定 標 準 認 定 2. 中 心 導 管 係 指 用 於 注 入 輸 液 ( infusion ) 抽 血 或 監 測 血 液 動 力 學 (hemodynamic), 且 有 導 管 內 腔 (lumened) 之 血 管 內 導 管 (intravascular cather), 其 管 路 末 端 須 位 於 或 接 近 心 臟 或 主 要 血 管 (great vessel) 所 謂 主 要 血 管 包 括 : 主 動 脈 (aorta) 肺 動 脈 (pulmonary artery) 上 腔 靜 脈 ( superior vena cava ) 下 腔 靜 脈 ( inferior vena cava ) 頭 臂 靜 脈 (brachiocephalic veins) 頸 內 靜 脈 (internal jugular veins) 鎖 骨 下 靜 脈 (subclavian veins) 外 髂 靜 脈 (external iliac veins) 及 總 股 靜 脈 (common femoral veins); 此 外, 新 生 兒 的 臍 動 脈 / 臍 靜 脈 也 是 屬 於 主 要 血 管 3. 中 心 導 管 可 區 分 為 暫 時 性 與 常 在 性 兩 類, 暫 時 性 中 心 導 管 (temporary central line): 非 隧 道 性 導 管 (non-tunneled catheter) 及 常 在 性 中 心 導 管 (permantnt central line): 包 含 隧 道 性 導 管 (tunneled catheters), 包 括 某 些 血 液 透 析 導 管 ; 以 及 植 入 性 導 管 (implanted catheters), 含 Port-A 因 此 導 管 種 類 或 插 入 部 位 並 不 能 據 以 判 斷 是 否 為 中 心 導 管, 需 視 是 否 符 合 定 義 而 定 例 如 CVP Swan-Ganz double lumen(temporal) double lumen (permanent) 屬 於 中 心 導 管 ;pacemaker 及 IABP 或 其 他 無 導 管 內 腔 (nonlumened) 的 裝 置 不 屬 於 中 心 導 管, 因 為 這 些 裝 置 無 法 經 由 導 管 內 腔 注 入 輸 液 或 抽 血 ; 而 若 Port-A 置 入 終 端 接 近 中 心 血 管, 或 arterial line 是 用 於 監 測 血 液 動 力 學 或 抽 血 且 管 線 長 達 主 動 脈 者, 可 列 為 中 心 導 管 4. 血 流 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 血 流 感 染 (Bloodstream Infection, BSI) ( 四 ) 一 個 病 人 身 上 有 多 條 中 心 導 管 時 一 天 只 能 計 算 一 個 人 日 43

( 五 ) 中 心 導 管 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 六 ) 依 照 疾 管 局 之 收 案 標 準, 病 人 同 時 符 合 (1) 血 流 感 染 個 案, 且 (2) 發 生 血 流 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 中 心 導 管 者, 即 應 列 入 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 收 案, 不 需 參 考 tip culture 的 結 果 ( 七 ) 分 子 排 除 : 1. 入 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 次 數 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 使 用 人 日 數 1000 44

HA09-12 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 ( 二 ) 本 指 標 定 義 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 慢 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP): 1. 發 生 呼 吸 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 個 案 依 據 台 灣 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 局 公 佈 之 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (ventilator-associated pneumonia; VAP) 判 定 標 準 認 定 2. 呼 吸 器 係 指 經 由 與 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 連 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 3. 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置, 例 如 IPPB(intermittent positive pressure breathing) PEEP(positive end expiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuous positive airway pressure) 以 及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 不 符 合 本 項 監 測 通 報 作 業 的 呼 吸 器 定 義 除 非 病 人 是 以 經 氣 管 內 插 管 或 氣 管 造 口 術 外 接 方 式 使 用 這 些 裝 置 ( 例 如 :ET-CPAP), 否 則 不 應 列 入 呼 吸 器 使 用 的 個 案 統 計 與 人 日 數 計 算 4. 肺 炎 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 肺 炎 (Pneumonia) ( 四 ) 呼 吸 器 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 五 ) 分 子 排 除 : 1. 入 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 呼 吸 器 相 關 之 肺 炎 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 件 數 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 使 用 人 日 數 1000 45

HA09-13 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 ( 二 ) 本 指 標 定 義 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 慢 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 ( catheter-associated urinary tract infection; CAUTI): 1. 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 於 感 染 前 48 小 時 內 有 留 置 導 尿 管 者, 才 符 合 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 感 染 個 案 依 據 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 公 佈 之 留 置 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (catheter-associated urinary tract infection; UTI) 判 定 標 準 認 定 2. 留 置 導 尿 管 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 下 列 情 形 不 符 合 留 置 導 尿 管 的 定 義 : (1) 導 尿 管 若 以 單 導 進 出 方 式 而 末 端 未 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ; (2) 導 尿 管 未 經 尿 道 插 入 膀 胱 ( 例 如 : 恥 骨 上 導 尿 ) 3. 泌 尿 道 感 染 定 義 必 須 符 合 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義 所 定 義 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 ( 四 ) 留 置 導 尿 管 使 用 天 數 的 計 算 方 式 是 在 計 算 當 時 有 使 用 該 裝 置 就 算, 醫 院 可 自 行 決 定 計 算 時 間, 但 是 應 固 定 在 每 天 的 同 一 時 間 進 行 ( 五 ) 分 子 排 除 : 1. 入 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 48 小 時 內 確 認 的 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 次 數 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用 人 日 數 1000 46

HA09-14 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 脫 離 成 功 率 ( 二 ) 本 指 標 定 義 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 係 指 機 構 於 衛 生 局 登 記 的 醫 療 機 構 設 置 病 床 的 慢 性 呼 吸 照 護 病 床 ( 三 ) 呼 吸 器 脫 離 成 功 率 定 義 : 脫 離 呼 吸 器 5 日,5 日 中 之 第 1 日, 若 使 用 呼 吸 器 小 於 6 小 時 ( 不 含 ), 則 當 日 可 視 為 未 使 用 呼 吸 器 ( 得 計 算 為 5 日 之 第 1 日 ); 惟 連 續 中 斷 之 第 2-5 日 必 需 是 完 全 沒 有 使 用 呼 吸 器 才 能 視 為 脫 離 成 功 ( 四 ) 使 用 呼 吸 器 處 置 項 目 為 侵 襲 性 呼 吸 輔 助 器 使 用 負 壓 呼 吸 輔 助 器 使 用 非 侵 襲 性 陽 壓 呼 吸 治 療 如 Nasal PAP CPAP Bi-PAP ( 五 ) 離 開 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 人 次 : 含 病 人 於 監 測 月 份 成 功 脫 離 呼 吸 器 且 轉 出 ( 或 出 院 ) 人 次 回 轉 ICU 人 次 未 成 功 脫 離 呼 吸 器 下 轉 居 家 照 護 的 人 次 經 醫 師 判 定 為 死 亡 之 病 人 人 數 病 情 尚 未 穩 定 但 病 人 或 病 人 家 屬 堅 持 離 院 的 病 人 人 次 ( 含 轉 他 院 ICU 或 RCC) 經 醫 師 判 定 為 病 危 瀕 臨 死 亡, 由 病 人 或 病 人 家 屬 要 求 自 動 辦 理 出 院 返 家 往 生 人 數 成 功 脫 離 呼 吸 器 人 次 100 % 離 開 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 人 次 47

HA10 經 營 管 理 HA10-01 異 常 事 件 通 報 數 ( 一 ) 以 事 件 通 報 的 月 份 為 收 案 月 份 ( 二 ) 異 常 事 件 由 醫 院 自 行 定 義, 建 議 可 參 考 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 分 類 ( 三 ) 有 參 加 台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 (TPR) 之 醫 院, 因 保 密 考 量, 需 請 醫 院 自 行 填 報 醫 院 各 類 異 常 事 件 通 報 件 數 之 累 計 48

HA10-02 醫 院 員 工 遭 受 暴 力 事 件 數 ( 二 ) 暴 力 事 件 依 醫 療 法 第 24 條 第 2 項 之 認 定 收 案, 指 醫 院 員 工 遭 受 強 暴 脅 迫 恐 嚇 或 其 他 非 法 之 方 法, 妨 礙 醫 療 業 務 之 執 行, 致 生 危 害 醫 療 安 全 之 事 件 醫 院 員 工 遭 受 暴 力 事 件 數 之 累 計 49

HA10-03 醫 院 員 工 發 生 職 業 災 害 件 數 ( 二 ) 職 業 災 害 依 職 業 安 全 衛 生 法 第 2 條 第 5 項 之 認 定 收 案, 指 因 勞 動 場 所 之 建 築 物 機 械 設 備 原 料 材 料 化 學 品 氣 體 蒸 氣 粉 塵 等 或 作 業 活 動 及 其 他 職 業 上 原 因 引 起 之 工 作 者 疾 病 傷 害 失 能 或 死 亡 醫 院 員 工 發 生 職 業 災 害 件 數 之 累 計 50

HA10-04 急 性 一 般 病 床 開 放 率 ( 一 ) 分 子 為 每 月 1 日 機 構 實 際 設 置 可 開 放 使 用 之 急 性 一 般 病 床 數 ( 二 ) 分 母 為 每 月 1 日 機 構 於 衛 生 局 登 記 之 急 性 一 般 病 床 開 放 床 數 實 際 開 放 之 急 性 一 般 病 床 開 放 床 數 100 % 衛 生 局 登 記 之 急 性 一 般 病 床 開 放 床 數 51

HA10-05 急 性 一 般 病 床 全 日 平 均 護 病 比 ( 一 ) 本 指 標 請 依 據 醫 院 評 鑑 基 準 及 評 量 項 目 中 2.3.6 適 當 的 護 病 比 註 2 之 公 式 計 算 : 醫 院 該 月 每 一 個 病 房 之 ( 急 性 一 般 病 床 床 位 數 佔 床 率 3) 加 總 後 每 月 每 日 平 均 上 班 護 理 人 員 數 之 三 班 小 計 加 總 ( 二 ) 床 位 數 : 以 機 構 於 衛 生 局 登 記 開 放 之 急 性 一 般 病 床 數 計 ( 三 ) 佔 床 率 : 以 當 月 佔 床 率 為 計 算 基 準 : 1. 計 算 公 式 : 每 月 佔 床 率 =( 該 類 病 床 該 月 總 住 院 人 日 數 ) ( 該 類 病 床 數 該 月 之 日 數 ) 100(%) 四 捨 五 入 取 至 小 數 點 下 1 位 2. 住 院 人 日 : 即 以 當 月 內 每 日 有 辦 理 住 院 手 續 之 住 院 病 人 人 數 累 計 計 算 方 式 為 算 進 不 算 出, 惟 當 日 住 出 院 者 算 1 日 住 院 人 日 ( 四 ) 護 理 人 員 數 : 包 含 護 理 長 護 理 人 員 ( 滿 8 小 時 計 1 人, 未 滿 4 小 時 不 計, 滿 4 小 時 計 0.5 人 ), 不 含 專 科 護 理 師 實 習 護 士 醫 院 該 月 每 一 個 病 房 之 ( 急 性 一 般 病 床 床 位 數 佔 床 率 3) 加 總 後 每 月 每 日 平 均 上 班 護 理 人 員 數 之 三 班 小 計 加 總 52

HA10-06 住 院 醫 師 值 勤 時 數 符 合 比 率 ( 一 ) 本 指 標 請 依 據 教 學 醫 院 評 鑑 基 準 中 1.6.1 住 院 醫 師 值 勤 時 數 安 排 適 當 C1 之 認 定 : 住 院 醫 師 每 週 正 常 值 勤 時 間 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 88 小 時 ( 二 ) 所 稱 住 院 醫 師 係 指 於 教 學 醫 院 接 受 專 科 醫 師 訓 練 或 畢 業 後 一 般 醫 學 訓 練 之 住 院 醫 師, 但 不 含 牙 醫 師 ( 三 ) 值 勤 時 數, 係 指 住 院 醫 師 訓 練 相 關 所 有 臨 床 及 教 學 活 動, 包 含 門 診 照 護 住 診 照 護 在 院 值 班 轉 診 照 護 及 照 護 病 人 的 相 關 工 作 ( 如 : 完 成 病 歷 確 認 檢 驗 數 據 完 成 口 頭 指 示 紀 錄 ) 晨 會 臨 床 研 討 會 專 題 討 論 併 發 症 及 死 亡 病 例 討 論 會 臨 床 病 理 討 論 會 或 外 科 組 織 病 理 討 論 會 等 教 學 會 議 ; 值 勤 時 數 未 包 含 自 學 閱 讀 或 學 術 準 備 的 時 數, 如 : 離 開 照 護 單 位 後 準 備 研 討 會 資 料 的 時 數 ( 四 ) 所 稱 每 週 值 勤 時 間 連 同 延 長 值 勤 時 間 不 得 超 過 88 小 時, 為 單 週 值 勤 時 間 之 上 限, 非 每 月 平 均 值 勤 時 間 上 限 ( 五 ) 值 班 屬 於 延 長 值 勤 時 間, 包 含 在 值 班 休 息 室 待 命 的 時 間 ; 院 外 待 命 時 間 不 屬 於 值 勤 時 間, 院 外 包 含 醫 院 提 供 之 宿 舍 ( 單 身 或 眷 舍 ), 但 實 際 到 院 服 務 時 數 即 計 算 值 勤 時 數 ( 六 ) 中 午 及 值 班 得 有 用 餐 及 休 息 時 間, 且 不 列 計 值 勤 時 數 ( 七 ) 分 子 為 住 院 醫 師 中 符 合 每 週 正 常 工 作 時 間 連 同 延 長 工 作 時 間 未 超 過 88 小 時 之 人 數 ( 八 ) 分 母 為 住 院 醫 師 人 數 住 院 醫 師 中 符 合 每 週 正 常 工 作 時 間 連 同 延 長 工 作 時 間 未 超 過 88 小 時 之 人 數 100 % 住 院 醫 師 人 數 53

醫 院 評 鑑 持 續 性 監 測 指 標 及 提 報 代 碼 清 單 代 碼 HA01-01 住 院 死 亡 率 HA01-02 HA01-03 指 標 名 稱 分 子 提 報 代 碼 HA01-01-01 畫 性 再 住 院 率 02-01 日 比 率 HA02-01 48 小 時 ( 含 ) 內 加 護 病 房 重 返 率 HA02-02 加 護 病 房 死 亡 率 HA02-11 加 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 HA02-12 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 HA03-01 手 術 後 48 小 時 內 死 亡 率 HA03-02 03-01 01-01 02-01 11-01 12-01 01-01 返 手 術 室 HA03-03 所 有 住 院 病 人 手 術 部 位 感 染 HA03-04 02-01 03-01 比 率 HA04-01 總 剖 腹 產 率 HA04-02 初 次 剖 腹 產 率 HA05-01 急 診 轉 入 住 院 比 率 HA05-02 急 診 會 診 超 過 30 分 鐘 比 率 HA05-03 04-01 01-01 02-01 01-01 由 急 診 就 診 後 直 接 辦 理 住 院 HA05- HA05-02-01 開 刀 房 比 率 HA06-01 全 院 腹 膜 透 析 病 人 比 率 HA06-11 03-01 01-01 內 施 予 直 接 經 皮 冠 狀 介 入 術 比 率 11-01 附 錄 54 分 子 名 稱 分 母 提 報 代 碼 死 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) HA01-01-01 02-02 情 非 計 畫 性 再 住 院 的 事 件 數 02-02 案 件 數 03-02 返 加 護 病 房 人 次 01-02 危 自 動 出 院 ) 02-02 染 件 數 11-02 路 感 染 次 數 12-02 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 01-02 室 的 次 數 住 院 病 人 之 手 術 部 位 感 染 數 02-02 02-02 抗 生 素 之 手 術 次 數 總 剖 腹 產 數 初 次 剖 腹 產 數 04-02 01-02 02-02 HA01- 出 院 14 天 內 因 相 同 或 相 關 病 情 非 計 HA01- 出 院 14 天 內 因 相 同 或 相 關 病 HA01- 急 性 病 床 住 院 案 件 住 院 日 數 超 過 三 十 HA01- 分 母 案 件 中 住 院 超 過 30 日 的 HA01- HA02-48 小 時 ( 含 ) 內 非 計 畫 性 重 HA02- HA02- 加 護 病 房 內 死 亡 人 數 ( 含 病 HA02- HA02- 加 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 HA02- HA02- 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 HA02- HA03- 手 術 後 48 小 時 內 死 亡 人 數 HA03- 所 有 手 術 病 人 住 院 期 間 非 計 畫 相 關 重 HA03- 住 院 病 人 非 計 畫 性 重 返 手 術 HA03- HA03- HA03- 預 防 性 抗 生 素 在 劃 刀 前 1 小 時 內 給 予 HA03- 劃 刀 前 60 分 鐘 內 接 受 預 防 性 HA03- HA04- HA04- HA04- HA04- HA05- 之 人 次 01-02 急 診 會 診 超 過 30 分 鐘 之 人 次 HA05-02-02 內 進 入 開 刀 房 病 人 之 人 次 腹 膜 透 析 個 案 數 03-02 01-01 01-02 緊 急 重 大 外 傷 手 術 於 30 分 鐘 內 進 入 HA05- 緊 急 重 大 外 傷 手 術 於 30 分 鐘 HA05- HA06- HA06- HA06- 急 性 心 肌 梗 塞 -STEMI 到 急 診 90 分 鐘 HA06- STEMI 到 急 診 90 分 鐘 內 施 予 HA06- 緊 急 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 病 11-02 人 次 分 母 名 稱 死 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 出 院 總 人 次 出 院 人 次 出 院 案 件 數 ( 僅 急 性 床 案 件, 不 含 急 慢 性 床 混 合 案 件 ) 加 護 病 房 轉 出 人 次 加 護 病 房 轉 出 及 出 院 總 人 次 加 護 病 房 呼 吸 器 使 用 人 日 數 加 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用 人 日 數 住 院 病 人 手 術 數 住 院 病 人 手 術 數 住 院 病 人 手 術 數 接 受 預 防 性 抗 生 素 之 所 有 手 術 次 數 總 生 產 數 過 去 未 曾 接 受 過 剖 腹 產 的 產 婦 急 診 總 人 次 急 診 會 診 總 人 次 緊 急 重 大 外 傷 手 術 病 人 之 總 人 次 腹 膜 透 析 個 案 數 血 液 透 析 個 案 數 所 有 STEMI 到 急 診 施 予 緊 急 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 病 人 次 HA06-12 急 性 心 肌 梗 塞 住 院 期 間 給 予 乙 型 阻 斷 HA06- 住 院 期 間 接 受 乙 型 阻 斷 劑 之 HA06- 出 院 主 診 斷 為 AMI 之 出

代 碼 HA06-13 HA06-21 HA06-22 HA06-23 HA06-24 指 標 名 稱 分 子 提 報 代 碼 55 分 子 名 稱 分 母 提 報 代 碼 劑 12-01 AMI 病 人 次 12-02 院 人 次 自 動 出 院 ) 13-01 (IV-tPA) 治 療 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療 21-01 <3 小 時, 且 符 合 溶 栓 適 應 症 急 性 缺 血 22-01 性 腦 中 風 病 人 之 比 率 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 接 受 靜 脈 血 栓 HA06- 溶 解 劑 (IV-tPA) 治 療, 發 生 症 狀 性 24-01 腦 出 血 比 率 HA06-31 安 寧 緩 和 共 同 照 護 件 數 HA07-01 醫 療 照 護 相 關 感 染 HA07-02 住 院 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 HA07-03 住 院 病 人 呼 吸 器 相 關 肺 炎 HA07-04 住 院 病 人 留 置 導 尿 管 相 關 尿 路 感 染 HA08-01 藥 物 不 良 反 應 通 報 件 數 HA09-01 31-01 01-01 02-01 03-01 04-01 01-01 01-02 01-03 01-04 流 感 染 01-01 HA09-02 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 HA09-02-01 HA09-03 HA09-04 尿 路 感 染 03-01 率 HA09-05 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 氣 切 比 率 HA09-11 04-01 05-01 感 染 HA09-12 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 關 肺 炎 11-01 12-01 亡 人 數 ( 含 病 危 自 動 出 院 ) 13-02 治 療 的 病 人 次 21-02 急 性 心 肌 梗 塞 住 院 中 死 亡 率 ( 含 病 危 HA06- 住 院 病 人 主 診 斷 為 AMI 之 死 HA06- 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 HA06- 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 IV-tPA HA06- 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 占 所 有 發 作 HA06- 符 合 IV-tPA 適 應 症, 且 在 發 HA06- 作 3 小 時 ( 含 ) 內 接 受 施 打 22-02 IV-tPA 的 病 人 次 急 性 缺 血 性 中 風 抵 達 急 診 60 分 鐘 HA06- ( 含 ) 內 接 受 靜 脈 血 栓 溶 解 劑 (IVtPA) 治 23-01 療 HA06- 抵 達 急 診 60 分 鐘 ( 含 ) 內 接 21-01 受 IV-tPA 治 療 的 病 人 次 分 母 名 稱 主 診 斷 為 AMI 之 出 院 人 數 所 有 急 性 缺 血 性 中 風 到 院 病 人 次 符 合 IV-tPA 適 應 症 之 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 人 次 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 IVtPA 治 療 的 病 人 次 急 性 缺 血 性 中 風 病 人 接 受 IV- HA06- tpa 治 療 者, 在 36 小 時 ( 含 ) 21-01 急 性 缺 血 性 中 風 接 受 IV- 內 產 生 症 狀 性 腦 出 血 之 病 人 次 接 受 安 寧 共 同 照 護 個 案 數 之 累 計 醫 療 照 護 相 關 感 染 總 人 次 01-02 感 染 次 數 01-02 染 件 數 01-02 路 感 染 次 數 藥 品 不 良 反 應 通 報 件 數 醫 療 器 材 不 良 反 應 通 報 件 數 藥 品 不 良 品 通 報 件 數 醫 療 器 材 不 良 品 通 報 件 數 01-02 HA06- HA07- HA07- HA07- 住 院 病 人 中 心 導 管 相 關 血 流 HA07- HA07- 住 院 病 人 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 HA07- HA07- 住 院 病 人 留 置 導 尿 管 相 關 尿 HA07- HA08- HA08- HA08- HA08- 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 HA09- 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 HA09- 管 相 關 血 流 感 染 次 數 01-02 相 關 肺 炎 感 染 件 數 02-02 尿 管 相 關 尿 路 感 染 次 數 成 功 脫 離 呼 吸 器 人 次 03-02 04-02 人 次 05-02 相 關 血 流 感 染 次 數 11-02 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 HA09- 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 HA09- 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 HA09- 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 脫 離 成 功 HA09- HA09- HA09- 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 有 氣 切 HA09- 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 相 關 血 流 HA09- 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 HA09- HA09- 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 相 HA09- 關 肺 炎 感 染 件 數 12-02 tpa 治 療 的 病 人 次 住 院 人 日 住 院 人 日 住 院 人 日 住 院 人 日 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 使 用 人 日 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 使 用 人 日 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用 人 日 數 離 開 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 人 次 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 病 人 人 次 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 中 心 導 管 使 用 人 日 數 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 使 用 人 日 數

代 碼 HA09-13 指 標 名 稱 分 子 提 報 代 碼 路 感 染 13-01 HA09-14 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 呼 吸 器 脫 離 成 功 率 HA09-14-01 HA10-01 異 常 事 件 通 報 件 數 HA10-02 醫 院 員 工 遭 受 暴 力 事 件 數 HA10-03 醫 院 員 工 發 生 職 業 災 害 件 數 HA10-04 急 性 一 般 病 床 開 放 率 HA10-05 急 性 一 般 病 床 全 日 平 均 護 病 比 HA10-06 住 院 醫 師 值 勤 時 數 符 合 比 率 01-01 01-02 01-03 01-04 01-05 01-06 01-07 01-08 01-09 01-10 01-11 01-12 01-13 02-01 03-01 HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10- HA10-04-01 05-01 06-01 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 相 關 尿 HA09- 分 母 提 分 子 名 稱 報 代 碼 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 HA09- 管 相 關 尿 路 感 染 次 數 13-02 HA10- HA10- HA09- 成 功 脫 離 呼 吸 器 人 次 14-02 藥 物 事 件 通 報 件 數 跌 倒 事 件 通 報 件 數 手 術 事 件 通 報 件 數 輸 血 事 件 通 報 件 數 醫 療 照 護 事 件 通 報 件 數 公 共 意 外 事 件 通 報 件 數 治 安 事 件 通 報 件 數 傷 害 行 為 事 件 通 報 件 數 管 路 事 件 通 報 件 數 院 內 不 預 期 心 跳 停 止 事 件 通 報 件 數 麻 醉 事 件 通 報 件 數 檢 查 / 檢 驗 / 病 理 切 片 事 件 通 報 件 數 其 他 事 件 通 報 件 數 醫 院 員 工 遭 受 暴 力 事 件 數 之 累 計 醫 院 員 工 發 生 暴 力 事 件 數 之 累 計 實 際 開 放 之 急 性 一 般 病 床 開 HA10- 放 床 數 04-02 急 性 一 般 病 床 全 日 平 均 護 病 比 住 院 醫 師 中 符 合 每 週 正 常 工 HA10- 作 時 間 連 同 延 長 工 作 時 間 未 06-02 超 過 88 小 時 之 人 數 分 母 名 稱 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 留 置 導 尿 管 使 用 人 日 數 離 開 慢 性 呼 吸 照 護 病 房 人 次 衛 生 局 登 記 之 急 性 一 般 病 床 開 放 床 數 住 院 醫 師 人 數 56