COVER STORY 搶救 血液通道 1 主動脈剝離治療 之 文 徐莉惠 五 十 四 歲 的 姬 先 生 從 事 派 報 業 務 液 如果心臟附近的冠狀動脈塞住了 每 天 凌 晨 三 點 就 出 門 送 報 雖 然 有 高 就會發生心肌梗塞 也就是所謂的猝死 血 壓 病 史 但 因 為 長 年 來 沒 生 過 什 麼 而頸動脈如果阻塞了 就會發生腦中風 大 病 對 身 體 健 康 很 有 信 心 從 來 不 等疾病 吃 藥 即 使 是 偶 然 發 生 的 心 悸 或 是 半 邊麻木現象 他也不當一回事 吃 過 原 住 民 美 食 竹 筒 飯 的 人 都 知道 蒸煮完成 一敲開竹筒時 香噴 有 一 天 在 送 報 的 途 中 姬 先 生 突 然 噴的米飯是包裹在一層薄薄的竹膜當中 覺 得 心 跳 越 來 越 快 視 線 變 暗 右 半 的 主動脈的結構 可以想像成竹節 身逐漸麻木無力 整個人癱坐在地上 路 人 見 狀 緊 急 將 他 就 近 送 醫 經 過 心 電圖 X 光片及胸部電腦斷層攝影等檢 查 判 斷 是 主 動 脈 剝 離 必 須 緊 急 手 主動脈弓 術治療 經聯絡轉送到臺北慈濟醫院 升主動脈 負責全身血液輸送 承受巨大血壓衝擊 主動脈 心臟 主動脈是人體最主要的血管 支配著 全身的血液循環系統 由心臟出發 利 用收縮原理 將含氧的血液 經胸腔內 的升主動脈 主動脈弓 降主動脈 再 往下穿過胸腔 腹腔間的橫膈膜 成為 腹部主動脈 腹部主動脈在肚臍附近又 分成左右兩側的下肢動脈群 將血液帶 到下肢 從頭到腳 完成血液的輸送 也把身體所需的能量 均勻分配到各個 組織器官中 頸部的頸動脈由主動脈弓 分支出來 負責供應腦部三分之二的血 20 降主動脈
主 動 脈 剝 離 侵 犯 到 升 主 動 脈 剝 離 裂 孔 來 自 遠 端 降 主 動 脈 ( 紅 圈 內 黑 線 ) 主 動 脈 剝 離 侵 犯 到 升 主 動 脈 弓 剝 離 侵 犯 主 動 脈 弓 三 個 分 支 剝 離 假 腔 造 成 左 側 頸 動 脈 嚴 重 狹 窄 姬 先 生 入 院 時, 從 前 胸 到 後 背 周 圍 的 血 管 都 因 主 動 脈 剝 離 而 受 到 波 及, 情 況 相 當 危 急 提 供 / 蔡 貴 棟 而 竹 膜 就 像 是 我 們 的 血 管 橫 切 面 的 內 層 當 內 膜 破 掉 時, 米 飯 就 會 流 出 來 人 體 的 主 動 脈 橫 切 面 一 共 有 三 層, 由 內 而 外 分 別 是 內 層 (intima) 肌 層 ( 中 層,Media) 和 外 層 (Adventitia) 血 壓 正 常 時, 主 動 脈 內 壁 平 滑 而 有 彈 性, 可 承 受 血 壓 衝 擊 一 旦 血 壓 控 制 不 當 而 升 高, 促 使 主 動 脈 壓 力 變 大, 脆 弱 的 血 管 壁 就 容 易 破 裂, 血 流 就 從 內 膜 的 裂 孔 不 斷 沖 擊 血 管 壁, 將 血 管 內 膜 與 中 層 撕 開, 當 血 液 滲 進 入 內 膜 與 中 層 之 間, 就 會 造 成 假 腔 (False lumen), 持 續 剝 離 擴 大 的 假 腔 可 能 壓 迫 到 原 本 動 脈 真 腔 的 空 間, 形 成 血 管 阻 塞, 無 法 提 供 全 身 正 常 的 血 流, 造 成 器 官 缺 血 缺 氧 的 狀 態 臺 北 慈 院 發 現 姬 先 生 隨 著 病 情 惡 化, 來 自 遠 方 降 主 動 脈 的 剝 離 裂 孔 已 經 侵 犯 到 升 主 動 脈, 主 動 脈 根 部 破 裂 造 成 心 包 膜 填 塞 的 危 險 性 大 增, 而 降 主 動 脈 假 腔 血 液 已 造 成 左 頸 動 脈 的 阻 塞, 等 於 姬 先 生 的 主 動 脈 剝 離 的 範 圍, 是 從 降 主 動 脈 的 內 膜 裂 口 往 回 延 伸 到 升 主 動 脈, 同 時 侵 犯 到 頸 動 脈 造 成 腦 部 的 血 流 不 足, 從 人 體 上 來 看 就 是 從 前 胸 到 後 背 的 主 動 脈 剝 離, 必 須 一 併 治 療 但 是 如 果 以 傳 統 方 式 開 刀, 可 能 無 法 一 次 進 行 這 樣 廣 泛 21 人 醫 心 傳 2014.2
COVER STORY 搶救 血液通道 性的手術 導致結果不如預期 或者需 要進行前胸與側臥兩次的開胸手術 複合式胸主動脈手術 治療廣泛複雜的胸主動脈疾病 蔡貴棟醫師指出 治療類似如姬先生 此大範圍的胸主動脈病變 傳統上通常 需要兩階段手術 第一階段採取平躺正 中胸骨切開 在人工心肺機的輔助下先 進行近端胸主動脈的重建 第二階段改 採側臥開胸 重建遠端的降主動脈 如 此一來傳統手術花費的時間不但增長 也提高病人的手術風險 仔細考量後 為了降低病人的手術風 險 蔡醫師採用了新型的 複合式胸主 動 脈 手 術 Total arch rerouting and hybrid zone 0 elephant trunk repair 結合主動脈支架的植入 手術一次到位 下 手術風險不僅大幅降低 恢復更快 治療包括升主動脈 主動脈弓 及遠端 並能達到在一次手術處理範圍更大 更 降主動脈的廣泛性病變 手術過程中 複雜的主動脈疾病 具有多重優點 臺 先將供應頭部血流的主動脈弓分支移位 北慈濟醫院進一步改良植入支架的技 到重建的升主動脈人工血管近端 接著 術 相關創新的成功模式 將發表於四 植入主動脈支架 隔開從主動脈弓到降 月份的國際心臟醫學權威期刊 Journal 主動脈的病變部位 同時封住遠端血管 of Endovascular Therapy 內膜裂孔 避免血流持續灌入夾層假腔 姬先生術後恢復良好 回想起來他心 造成剝離惡化 相對於傳統的全主動脈 有餘悸地說 以前常常心臟跳得很快 弓置換手術 這種複合式手術不但可以 一個禮拜大概發作兩 三次 每次兩三 在單一階段治療範圍更大的胸主動脈疾 分鐘就恢復正常了 一直以為是咖啡或 病 而且風險也相對的降低許多 茶太濃所引起的 發病當時 我很清楚 蔡醫師指出 複合式胸主動脈手術 記得心跳很快 直冒冷汗 眼前突然變 在國內是比較新的醫術 相對於傳統手 暗 右半身慢慢失去知覺 想打手機求 術的預後風險從過去的百分之二十至百 救都沒辦法 分之二十五 大幅下降到百分之十五以 22 心臟外科常常要與時間賽跑 緊急為主動脈剝 離或心肌梗塞的病患開刀搶救生命 圖為心臟 血管外科蔡貴棟醫師正在進行心臟手術 攝影 吳裕智
突 然 劇 烈 胸 痛 嚴 重 心 病 前 兆 一 般 認 為 主 動 脈 病 變 容 易 發 生 在 老 年 人 身 上, 但 近 幾 年 來, 隨 著 社 會 型 態 改 變, 飲 食 習 慣 和 家 族 遺 傳 形 成 的 高 血 壓 高 血 糖 高 血 脂 三 高 長 期 抽 菸 生 活 壓 力 等 都 會 是 讓 血 管 內 膜 產 生 動 脈 硬 化, 血 管 壁 失 去 彈 性 而 變 得 脆 弱, 成 為 主 動 脈 病 變 的 主 要 原 因, 心 血 管 硬 化 阻 塞 族 群 越 來 越 年 輕, 所 引 發 的 疾 病 也 越 來 越 多 衛 生 福 利 部 近 幾 年 公 布 的 國 人 十 大 死 因 中, 心 血 管 疾 病 始 終 蟬 聯 前 三 名, 臺 灣 每 年 有 近 萬 人 罹 患 心 血 管 疾 病, 嚴 重 威 脅 著 國 人 的 健 康 若 能 事 先 控 制 這 些 危 險 因 子, 就 可 以 降 低 發 生 的 機 率 主 動 脈 剝 離 發 作 都 是 很 突 然 的, 症 狀 表 現 是 劇 烈 胸 痛, 病 人 能 夠 清 楚 記 得 幾 點 幾 分 發 生 胸 痛 或 者 當 下 正 在 做 什 麼 若 阻 塞 到 冠 狀 動 脈, 可 能 會 發 生 心 肌 梗 塞 心 絞 痛 ; 阻 塞 頭 部 的 血 流 可 能 造 成 中 風 ; 阻 塞 腹 部 的 血 流 可 能 造 成 腸 缺 血 腸 壞 死 腎 衰 竭 ; 阻 塞 下 肢 血 流 會 造 成 下 肢 缺 血 性 病 變 而 產 生 無 力 感 冰 冷 一 般 而 言, 急 性 主 動 脈 剝 離 最 危 險 的 情 況 就 是 休 克, 若 不 緊 急 治 療, 發 病 後 一 小 時 增 加 百 分 之 一 的 死 亡 率, 四 十 八 小 時 就 有 近 百 分 之 五 十 的 死 亡 率, 是 極 高 度 危 險 的 急 症, 因 此 醫 療 團 隊 診 斷 和 治 療 都 必 須 與 時 間 賽 跑 移 位 重 建 的 主 動 脈 弓 分 支 人 工 血 管 網 狀 部 分 為 主 動 脈 支 架 蔡 貴 棟 醫 師 利 用 複 合 式 胸 主 動 脈 手 術 重 建 供 給 腦 部 血 液 的 人 工 血 管, 並 以 支 架 隔 開 主 動 脈 病 變 位 置 封 住 血 管 內 膜 裂 孔 繪 圖 / 蔡 貴 棟 ( 含 象 鼻 延 長 ) 升 主 動 脈 人 工 血 管 遠 端 降 主 動 脈 血 管 內 膜 裂 孔 處 23 人 醫 心 傳 2014.2
COVER STORY 搶救 血液通道 移位重建後 的主動脈弓 分支 波浪網狀處 為支架 手術重建近端主動脈過程中合併遠端主動脈支 架的置放 黑色部分為顯影劑 提供 蔡貴棟 飲食作息遠離三高 控制血壓預防之道 剛 出 院 的 時 候 手 還 沒 有 力 軟 軟 的 所以持續復健 體力要慢慢增加 手術完成後為病患進行電腦斷層血管攝影 追 蹤術後狀況 提供 蔡貴棟 恢復 能做的我就盡量做 手術後姬 24 先生逐漸恢復正常 定期回院追蹤服藥 避免抬重物或舉重 以防止增加腹腔壓 控制高血壓 早起送報 把工作當成運 力 遠離高鹽 高糖 高油脂等會使血 動 過著早睡早起的規律生活 壓升高的飲食 多攝取蔬果並且保持心 冬季天氣多變 尤其冬春之際乍暖還 情平穩 並維持運動的習慣 急性主動 寒 常常是心血管疾病發作的高峰 蔡 脈剝離也常發生於身體硬朗的人 別輕 貴棟醫師提醒 有高血壓病史 肥胖 忽血壓的控制 身體如有胸痛 呼吸困 慢性病患者 天冷要注意保暖 平時要 難應趕快就醫 如此預防才是上上之策
臺北慈院心臟外科蔡貴棟 醫師為病人檢查 認識主動脈剝離與治療 主動脈剝離依剝離的部位分為 A B 兩型 臨床比例上 B 型病人大多年齡層較高 但 A 型比較危險 約占百分之五十五至六十 需要緊急手術 A型主動脈剝離 B型主動脈剝離 主要為剝離之後 假腔血液侵犯到主 主動脈剝離之後 假腔血液侵犯到降 動脈弓 升主動脈 可能造成休克 心 主動脈 可能沒有併發症 有併發症 包膜填塞死亡 需要立刻手術 則是分支動脈血管阻塞 造成缺血性 治療方式 包括傳統手術與複合式手術 病變 1. 傳統手術為前胸開胸手術 搭配體 治療方式 1. 若沒有併發症 通常以藥物治療為 外循環儀器 依據病變情況 進行升 主 無需緊急手術 八 九成病人可 主動脈的人工血管置換手術 或必須 以穩定度過急性期 結合升主動脈加上主動脈弓的手術治 2. 如果有併發症 傳統手術 是從 療 若病變複雜到要處理更遠端的降 側胸開刀 搭配體外循環儀器 縫入 主動脈 則需要第二階段再從側面開 一段人工血管置換病變的剝離降主動 胸進入 脈 2. 針對大範圍 複雜的主動脈病變 則 3. 純支架手術 則由股動脈切口置入 可採用 複合式手術 治療範圍可 支架 封住降主動脈內膜裂孔 讓血 從升主動脈 主動脈弓到降主動脈 液不再由裂縫流入造成剝離 同時重 結合主動脈支架的植入一次完成 塑穩定剝離的主動脈 風險 1. 傳統手術 依部位為百分之十至二十 2. 複合式手術 升主動脈 + 主動脈弓 + 風險 傳統手術風險有百分之二十五至 三十 純支架手術則小於百分之五 降主動脈 接近百分之十 風險較 低且恢復快 對於大範圍的胸主動脈 疾病 結合支架的植入 可以在一次 手術中完成 25