Taiwan J Oral Maxillofac Surg Taiwan 21: 242-251, J Oral September Maxillofac 2010 Surg 台 灣 口 外 誌 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 1 賴 政 穎 1,2 黃 金 聲 1 余 俊 霆 1,3 蔡 國 陽 2 1 彰 化 基 督 教 醫 院 口 腔 顎 面 外 科 台 北 醫 學 大 學 署 立 雙 和 醫 院 口 腔 外 科 3 靜 宜 大 學 通 識 中 心 摘 要 臨 床 上 處 理 口 腔 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 頸 部 淋 巴 結 廓 清 術 時, 發 現 頸 部 淋 巴 結 有 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 轉 移 是 很 少 見 的 本 篇 報 告 一 位 47 歲 男 性 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 患 者, 進 行 口 腔 惡 性 腫 瘤 廣 泛 性 切 除 及 功 能 性 頸 部 淋 巴 結 廓 清 術 後, 在 頸 部 淋 巴 結 檢 體 中 意 外 發 現 頸 部 第 三 區 淋 巴 結 有 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 轉 移 之 後 安 排 甲 狀 腺 全 切 除 術 及 頸 部 第 六 區 淋 巴 結 廓 清 術, 術 後 安 排 同 步 性 放 射 線 及 化 學 治 療, 配 合 放 射 性 碘 131 治 療 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌, 目 前 持 續 追 蹤 觀 察 中 關 鍵 詞 : 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌, 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌, 頸 部 轉 移, 口 腔 癌, 頭 頸 癌 引 言 口 腔 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 頸 部 淋 巴 結 轉 移 機 率 為 30-40% 1-4, 但 於 頸 部 廓 清 術 檢 體 中 意 外 發 現 淋 巴 結 有 轉 移 性 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 約 為 0.2% 5, 特 別 提 出 此 病 例, 針 對 此 類 患 者 如 何 診 斷 治 療 及 預 後 進 行 討 論 病 例 報 告 病 患 林 先 生,47 歲, 男 性, 彰 化 人 於 民 國 98 年 6 月 19 日 至 本 科 初 診, 主 訴 為 左 側 下 顎 小 臼 齒 及 大 臼 齒 區 舌 側 牙 齦 及 口 底 黏 膜 有 一 疼 痛 性 潰 瘍, 已 超 過 兩 個 月 回 溯 其 病 史, 病 患 在 來 院 初 診 前 一 年, 就 發 現 左 下 大 臼 齒 及 小 臼 齒 區 舌 側 牙 齦 及 口 底 有 一 白 色 疣 狀 腫 塊, 起 初 尚 能 忍 受 其 疼 痛 感, 故 不 以 為 意 兩 個 月 前 腫 瘤 快 速 腫 大, 且 左 下 牙 齒 搖 動, 開 始 疼 痛, 所 以 前 往 本 院 求 診 過 去 病 史 方 面, 除 了 祖 父 有 氣 喘 的 家 族 病 史 外, 並 沒 有 其 他 系 統 性 疾 病, 也 沒 有 癌 症 的 家 族 病 史 個 人 習 慣 方 面, 病 人 自 述 抽 菸 超 過 24 年, 每 天 要 抽 兩 包 以 上 ; 沒 有 喝 酒 的 習 慣, 但 是 會 因 為 應 酬 需 要 偶 爾 嚼 食 檳 榔, 已 戒 除 超 過 3 年 沒 有 特 殊 口 腔 習 癖 在 口 內 及 頭 頸 部 檢 查 方 面, 左 下 小 臼 齒 及 第 一 大 臼 齒 牙 齦 舌 側 有 一 約 3 3 公 分 不 規 則 突 起 潰 瘍 性 腫 塊 ( 圖 一 ), 病 理 組 織 切 片 報 告 為 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 口 外 觸 診, 左 下 臉 部 有 一 約 5 5 公 分 觸 摸 疼 痛 區, 觸 感 為 一 3 3 公 分 不 可 動 硬 結 節, 病 人 無 發 燒 現 象, 但 左 下 臉 部 溫 度 較 對 側 臉 頰 稍 高 ; 雙 側 頸 部, 並 無 明 顯 摸 到 腫 大 淋 巴 結 影 像 檢 查 方 面, 環 口 X 光 片 (panoramic film) 可 發 現 左 側 下 顎 骨 從 第 一 小 臼 齒 延 伸 到 第 二 大 臼 齒 區 有 一 放 射 - 242 -
台 灣 口 外 誌 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 線 透 射 區 ( 圖 二 ), 顯 示 有 下 顎 骨 侵 犯 電 腦 斷 層 攝 影 可 看 到 左 下 顎 骨 舌 側 皮 質 骨 已 被 腫 瘤 破 壞, 且 有 軟 組 織 增 厚 現 象, 左 頸 部 level I 淋 巴 結 數 量 增 加 ( 圖 三 ), 甲 狀 腺 檢 查 並 無 特 殊 發 現 ( 圖 四 ), 診 斷 為 左 下 顎 牙 齦 癌 合 併 臉 部 蜂 窩 性 組 織 炎 在 全 身 癌 症 遠 端 轉 移 檢 查 方 面, 包 括 胸 部 X 光 攝 影 腹 部 超 音 波 全 身 骨 骼 掃 描 ( 圖 五 ), 身 體 其 他 部 位 並 無 轉 移 現 象 綜 合 各 項 檢 查 及 病 理 報 告, 臨 床 診 斷 為 左 下 牙 齦 鱗 狀 細 胞 癌 第 四 期 (T4aN0M0) 患 者 隨 後 於 全 身 麻 醉 下 進 行 病 灶 廣 泛 性 惡 性 腫 瘤 切 除 左 下 顎 骨 部 分 切 除 ( 下 顎 骨 聯 合 區 一 直 到 左 側 下 顎 角 ) 及 左 側 頸 部 功 能 性 頸 部 廓 清 術 (level I-V), 保 留 胸 鎖 乳 突 肌 內 頸 靜 脈 副 神 經, 手 術 區 缺 陷 以 腓 腸 骨 游 離 皮 瓣 進 行 顯 微 重 建 術 後 病 理 組 織 報 告 為 中 度 分 化 之 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌, 有 顎 骨 及 周 圍 神 經 侵 犯 左 頸 部 淋 巴 結 並 無 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 轉 移, 但 是 在 左 頸 淋 巴 結 level III 處 發 現 有 兩 顆 淋 巴 結 有 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 轉 移 的 現 象 ( 圖 六 ) 病 患 於 98 年 8 月 3 日 轉 至 耳 鼻 喉 科 治 療, 術 後 第 4 週 (8 月 20 日 ) 安 排 甲 狀 腺 超 音 波 檢 查, 檢 查 報 告 雙 側 甲 狀 腺 腫 大, 其 他 並 無 特 殊 發 現 於 8 月 21 日 進 行 甲 狀 腺 全 切 除, 並 施 行 氣 管 前 頸 部 (level VI) 淋 巴 廓 清 術, 此 次 手 術 病 理 檢 查 發 現 左 側 甲 狀 腺 有 0.3 0.3 公 分 的 乳 突 微 小 癌 ( papillary microcarcinoma) ( 圖 七 ), 並 沒 有 神 經 及 淋 巴 結 的 轉 移 病 患 於 98 年 9 月 25 日 至 11 月 12 日 起 接 受 口 腔 及 左 頸 部 6660cGy 放 射 線 治 療 合 併 化 學 治 療 但 以 Cisplatin 化 學 治 療 進 行 至 第 二 階 段, 因 為 白 血 球 減 少 (98 年 10 月 12 日,WBC count 3.5 10^3/μL) 而 暫 停, 最 後 病 人 因 不 舒 服 放 棄 繼 續 化 學 治 療, 目 前 持 續 追 蹤 觀 察 中 討 論 根 據 文 獻 記 載, 口 腔 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 頸 部 淋 巴 結 轉 移 機 率 為 30-40% 1-4 頭 頸 癌 患 者 在 接 受 頸 部 廓 清 術 時, 意 外 病 理 發 現 大 約 是 0.3-5% 5-7, 其 中 包 含 有 甲 狀 腺 濾 泡 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 慢 性 淋 巴 細 胞 白 血 病 非 霍 奇 金 氏 淋 巴 肉 瘤 華 生 氏 腫 瘤 結 核 7 頭 頸 部 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 患 者 發 現 甲 狀 腺 腫 瘤 轉 移 的 機 率 從 0.1% 到 2% 不 等 7-10 甲 狀 腺 乳 突 狀 癌 佔 所 有 甲 狀 腺 惡 性 腫 瘤 的 60-70%, 好 發 年 齡 在 30-40 歲 的 女 性 因 為 甲 狀 腺 乳 突 狀 癌 生 長 速 度 慢, 且 不 會 疼 痛, 所 以 很 少 會 被 發 現, 通 常 是 因 為 病 人 覺 得 喉 嚨 阻 塞 咳 血 聲 音 沙 啞, 前 往 耳 鼻 喉 科 求 診 才 被 發 現 甲 狀 腺 乳 突 狀 癌 有 20%-50% 的 機 率 會 發 生 頸 部 淋 巴 轉 移 11, 最 常 轉 移 的 部 位 為 level III (57%), 其 次 為 level II (52%) 12,13 而 頸 部 轉 移 的 型 態 通 常 是 多 顆 小 於 1 公 分 的 淋 巴 結, 如 果 有 發 現 頸 部 淋 巴 轉 移, 預 後 較 差, 而 且 致 死 率 高 達 3 倍 以 上 致 死 原 因 多 是 因 為 腫 瘤 太 大 壓 迫 脊 柱 或 是 壓 迫 呼 吸 道, 造 成 肺 炎, 無 法 呼 吸 而 死 甲 狀 腺 乳 突 狀 癌 治 療 方 式 會 因 風 險 程 度 而 有 所 差 異 至 於 風 險 分 類 方 式 有 許 多 如 AMES CAEORTC AGES U of C MACIS OSU MSKCC NTCTCS... 等 系 統 11 由 於 AMES (Age and sex presence of Metastases Extent of disease Size of tumor) 14 簡 明 易 用, 多 用 此 分 類 法 分 類 低 風 險 群 包 括 沒 有 遠 端 轉 移 的 40 歲 以 下 男 性 或 是 50 歲 以 下 女 性, 以 及 腫 瘤 沒 有 超 過 5 公 分 或 是 非 甲 狀 腺 外 腫 瘤 的 較 大 年 紀 患 者 ( 以 下 簡 稱 A 群 ), 其 餘 則 屬 於 高 風 險 群 而 高 風 險 群 又 可 再 分 為 60 歲 以 下 ( 以 下 簡 稱 B 群 ) 及 60 歲 以 上 ( 以 下 簡 稱 C 群 ) 兩 群 治 療 方 式 有 甲 狀 腺 葉 切 除 術 單 側 或 雙 側 甲 狀 腺 全 切 除 術 頸 部 廓 清 術 (level II-VI) 支 持 性 促 甲 狀 腺 激 素 治 療 放 射 性 碘 131 治 療 及 放 射 線 治 療 A 群 的 預 後 相 當 良 好,20 年 存 活 率 高 達 97.8% 15, 甲 狀 腺 切 除 術 及 頸 部 淋 巴 廓 清 術 不 會 特 別 增 加 A 群 及 B 群 患 者 存 活 率, 因 此 A 群 患 者 接 受 保 守 性 治 療 即 可 16, 通 常 只 給 甲 狀 腺 激 素 放 射 性 碘 治 療 在 各 群 中 對 存 活 率 的 影 響 並 沒 有 特 別 的 差 異, 但 是 B C 群 患 者 術 後 還 是 - 243 -
Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台 灣 口 外 誌 圖 一 左 下 小 臼 齒 區 及 第 一 大 臼 齒 牙 齦 舌 側 有 一 約 3 3 公 分 不 規 則 突 起 潰 瘍 性 腫 塊, 合 併 左 下 臉 頰 有 腫 脹 圖 二 環 口 X 光 片 可 發 現 左 側 下 顎 骨 從 第 一 小 臼 齒 延 伸 到 第 二 大 臼 齒 區 有 一 放 射 線 透 射 區, 顯 示 有 顎 骨 侵 犯 - 244 -
台 灣 口 外 誌 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 圖 三 a 左 下 顎 骨 舌 側 皮 質 骨 已 被 腫 瘤 破 壞 且 有 軟 組 織 增 厚 現 象 ;b 左 頸 level I 淋 巴 結 數 量 增 加 ;c,d 左 頸 level III 無 特 殊 發 現 - 245 -
Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台 灣 口 外 誌 a b c d 圖 四 術 前 電 腦 斷 層 影 像 a,b 為 頭 頸 部 近 中 線 處 矢 狀 切 面,c,d 為 近 甲 狀 軟 骨 處 橫 切 面 於 影 像 中 並 未 發 現 甲 狀 腺 有 腫 大 結 節 現 象 - 246 -
台 灣 口 外 誌 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 圖 五 Tc99 核 子 醫 學 檢 查, 除 左 下 顎 骨, 身 體 其 他 部 位 並 無 特 殊 熱 點 - 247 -
Taiwan J Oral Maxillofac Surg 台灣口外誌 圖六 以HE染色 100倍光學顯微鏡下觀察可看到淋巴結組織中有甲狀腺乳突癌細胞散佈 a 圖七 a以he染色 40倍光學顯微鏡下觀察到甲狀腺中有一乳突癌 b以he染色 400倍光學顯微 鏡下觀察可看到由細胞核擁擠 伸長 形成溝槽的細胞所構成的乳突狀構造 - 248 -
台 灣 口 外 誌 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 建 議 給 予 單 側 甲 狀 腺 葉 切 除 術 對 於 1 公 分 以 下 腫 瘤 的 影 響 並 沒 有 統 計 學 上 的 意 義, 但 是 對 於 超 過 1 公 分 的 腫 瘤, 反 而 會 增 加 其 復 發 率 及 死 亡 率 17 至 於 雙 側 甲 狀 腺 全 切 除 術 對 於 C 群 患 者 存 活 率 的 提 升 則 有 不 同 的 說 法 16,18 頸 部 淋 巴 廓 清 術 會 明 顯 提 高 C 群 患 者 的 存 活 率 16,18,19 頭 頸 部 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 的 患 者,94% 為 男 性, 平 均 年 齡 約 60 歲 20, 5 年 存 活 率 只 有 41% 21 患 者 的 治 療 方 式 目 前 並 沒 有 一 定 的 準 則, 因 為 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 的 預 後 遠 比 甲 狀 腺 乳 突 狀 癌 來 的 差, 治 療 方 式 會 以 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 為 主 建 議 進 行 甲 狀 腺 全 切 除 術 加 上 level II-VI 淋 巴 廓 清 術, 合 併 術 後 放 射 性 碘 131 治 療, 以 甲 狀 腺 超 音 波 密 切 追 蹤 22 Yamamoto 等 學 者 針 對 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 以 保 守 性 治 療, 不 進 行 手 術, 分 別 對 3 例 病 例 定 期 追 蹤 11 年 5 年 3 年, 至 2008 年 為 止 沒 有 特 殊 變 化 10 本 病 例 為 一 T4aN0M0 有 神 經 周 圍 侵 犯 的 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 突 癌 頸 部 轉 移, 患 者 小 於 60 歲, 屬 高 風 險 群 患 者 根 據 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 及 甲 狀 腺 乳 突 癌 治 療 指 引 及 文 獻, 病 患 接 受 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 廣 泛 性 切 除, 甲 狀 腺 葉 切 除 術, 頸 部 淋 巴 廓 清 術 (level I-VI), 術 後 進 行 鱗 狀 上 皮 癌 放 射 線 及 化 學 治 療, 配 合 放 射 性 碘 131 甲 狀 腺 乳 突 癌 治 療 對 於 兩 個 惡 性 腫 瘤 都 需 持 續 追 蹤 參 考 文 獻 1. Spiro JD, Spiro RH, Shah JP, Sessions RB, Strong EW. Critical assessment of supraomohyoid neck dissection. Am J Surg 1988; 156: 286 9. 2. Teichgaeber JF, Clairmont AA. Incidence of occult metastases for cancer of the oral tongue and floor of mouth. Head Neck Surg 1984; 7: 15 21. 3. van den Brekel MWM, van der Waal I, Meijer CJLM, Freeman JL, Castelijns JA, Snow GB. The incidence of micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective neck dissections. Laryngoscope 1996; 106: 987 91. 4. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990; 66: 109 13. 5. León X, Sancho FJ, García J, Sañudo JR, Orús C, Quer M. Incidence and significance of clinically unsuspected thyroid tissue in lymph nodes found during neck dissection in head and neck carcinoma patients. Laryngoscope 2005; 115: 470-4. 6. Ansari-Lari MA, Westra WH. The prevalence and significance of clinically unsuspected neoplasms in cervical lymph nodes. Head Neck 2003; 25: 841-7. 7. Sheahan P, Hafidh M, Toner M, Timon C. Unexpected findings in neck dissection for squamous cell carcinoma: incidence and implications. Head Neck 2005; 27: 28-35. 8. Vassilopoulou-Sellin R, Weber RS. Metastatic thyroid cancer as an incidental finding during neck dissection: significance and management. Head Neck 1992; 14: 459-63. 9. Coskun H, Erisen L, Tolunay S, Basut O, Onart S, Tezel I. Incidental association of thyroid carcinoma and squamous cell carcinoma of the head and neck. Am J Otolaryngol 2002; 23: 228 32 10. Yamamoto T, Tatemoto Y, Hibi Y, Ohno A, Osaki T. Thyroid carcinomas found incidentally in the cervical lymph nodes: do they arise from heterotopic thyroid tissues? J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 2566-76. 11. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ. Management - 249 -
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台 灣 口 外 誌 下 顎 牙 齦 鱗 狀 上 皮 細 胞 癌 合 併 甲 狀 腺 乳 頭 狀 癌 頸 部 轉 移 Lower Gum Squamous Cell Carcinoma Combined with Neck Papillary Thyroid Carcinoma Metastasis Cheng-Ying Lai 1, Chin-Sheng Huang 1,2, Chun-Ting Yu 1, Kuo-Yang Tasi 1,3 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan, R.O.C. 2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Taipei Medical University-Shuang Ho Hospital, Taipei, Taiwan, R.O.C. 3 Providence University Center of General Education, Taichung, Taiwan, R.O.C. Abstract Papillary thyroid carcinoma neck metastasis in the neck dissection of oral squamous cell carcinoma (SCC) patients is rare incidental findings. This report presents a 47-year-old male with lower gum squamous cell carcinoma (T4aN0M0, Stage IV) who received wide excision of malignant tumor and functional neck dissection. Papillary thyroid cancer neck metastasis was incidentally found in left neck level III lymph node specimens. Then we arranged bilateral thyroidectomy and modified neck dissection (level VI) for this patient. Post operation concurrent radio-chemotherapy was done due to jaw bone and perineural nerve invasion. Treatment modality for such double primary cancer was presented. Key words: squamous cell carcinoma, thyroid papillary carcinoma, metastasis, oral cancer, head and neck cancer. Received: May 15, 2010 Accepted: August 26, 2010 Reprint requests to: Dr. Kuo-Yang Tsai, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Changhua Christian Hospital, Changhua, Taiwan, R.O.C. E-mail: 72837@cch.org.tw - 251 -