TTAS五級檢傷分級標準及判定原則

急 診 五 級 檢 傷 分 類 標 準 及 增 修 內 容 社 團 法 人 台 灣 急 診 醫 學 會 檢 傷 分 類 工 作 小 組 顏 瑞 昇 委 員 蔡 哲 宏 副 召 集 人 黃 豐 締 委 員 1

台 灣 急 診 檢 傷 與 急 迫 度 分 級 量 表 (TTAS) TAIWANTRIAGEANDACUITYSCALE 由 行 政 院 衛 生 署 委 託 台 灣 急 診 醫 學 會 中 華 民 國 急 重 症 護 理 學 會 參 考 加 拿 大 檢 傷 分 類 系 統 (CTAS) 之 架 構, 配 合 國 內 醫 療 情 境 及 需 求, 共 同 制 ( 修 ) 訂 以 生 命 徵 象 為 基 礎, 主 訴 為 導 向, 結 合 生 理 狀 況, 使 用 首 要 / 次 要 調 節 變 數 決 定 病 人 檢 傷 級 數 針 對 各 級 病 人 規 範 再 評 估 時 間 2

TTAS 檢 傷 級 數 第 一 級 復 甦 急 救 (RESUSCITATION) 第 二 級 危 急 (EMERGENT) 第 三 級 緊 急 (URGENT) 第 四 級 次 緊 急 (LESSURGENT) 第 五 級 非 緊 急 (NOTURGENT) 3

再 評 估 時 間 一 級 : 立 即 處 置 二 級 :10 分 鐘 三 級 :30 分 鐘 四 級 :60 分 鐘 五 級 :120 分 鐘 4

第 一 級 ( 復 甦 急 救 ) 再 評 估 時 間 病 人 常 見 表 現 定 義 立 即 處 置 心 跳 停 止 休 克 重 度 呼 吸 窘 迫 意 識 狀 態 改 變 GCS<9 持 續 抽 搐 到 院 前 死 亡 病 況 危 急 生 命 或 肢 體 存 活, 需 立 即 處 置 5

第 二 級 ( 危 急 ) 再 評 估 時 間 病 人 常 見 表 現 定 義 10 分 鐘 心 因 性 心 絞 痛 急 性 明 顯 吐 血 現 象 收 縮 壓 220mmHg 或 舒 張 壓 130mmHg 伴 隨 呼 吸 困 難 症 狀 重 度 中 樞 性 疼 痛 (8-10) GCS(9-13) 急 性 或 突 然 視 覺 改 變 潛 在 性 危 急 生 命 肢 體 及 器 官 功 能 狀 況, 需 快 速 控 制 與 處 置 6

第 三 級 ( 緊 急 ) 再 評 估 時 間 病 人 常 見 表 現 定 義 30 分 鐘 咖 啡 色 嘔 吐 物 或 黑 便 高 血 壓 ( 收 縮 壓 220mmHg 或 舒 張 壓 130mmHg) 沒 有 任 何 症 狀 腹 部 ( 中 樞 ) 中 度 疼 痛 (4-7) 抽 搐 後 意 識 已 恢 復 輕 度 呼 吸 窘 迫 病 況 可 能 持 續 惡 化 需 要 急 診 處 置, 病 人 可 能 伴 隨 明 顯 不 適 的 症 狀 影 響 日 常 活 動 7

第 四 級 ( 次 緊 急 ) 再 評 估 時 間 病 人 常 見 表 現 定 義 60 分 鐘 局 部 蜂 窩 性 組 織 炎 泌 尿 道 症 狀 急 性 咳 嗽, 生 命 徵 象 正 常 上 肢 ( 周 邊 ) 中 度 疼 痛 (4-7) 陰 道 點 狀 出 血 輕 度 燒 傷 (<5%) 病 況 可 能 是 慢 性 疾 病 的 急 性 發 作, 或 某 些 疾 病 之 合 併 症 相 關, 需 要 在 1-2 小 時 做 處 置, 以 求 恢 復 避 免 惡 化 8

第 五 級 ( 非 緊 急 ) 再 評 估 時 間 病 人 常 見 表 現 定 義 120 分 鐘 慢 性 咳 嗽, 生 命 徵 象 正 常 轉 診, 生 命 徵 象 正 常 換 藥 局 部 紅 疹 病 況 為 非 緊 急 狀 況, 需 做 一 些 鑑 別 性 的 診 斷 或 轉 介 門 診 以 避 免 後 續 之 惡 化 9

TTAS 級 數 的 判 定 程 序 1. 快 速 視 診 / 測 量 生 命 徵 象 2. 依 病 人 情 形 選 擇 最 適 當 之 主 訴 3. 使 用 首 要 / 次 要 調 節 變 數 來 決 定 病 人 之 急 迫 度 Critical LOOK Vital sign/ Infection control PRESENTING COMPLAINT 1 st MODIFIERS PAINSCALES MECHANISM of INJURY 10

一 快 速 視 診 / 測 量 生 命 徵 象 所 有 出 現 心 肺 停 止 或 重 度 呼 吸 窘 迫, 休 克 或 無 意 識 的 病 人 到 達 檢 傷 現 場 應 立 即 送 入 急 救 室 - 檢 傷 記 錄 可 稍 後 登 錄 明 顯 不 穩 定 的 病 人 如 中 度 呼 吸 窘 迫, 血 行 動 力 不 佳 或 意 識 改 變 應 送 至 治 療 區, 並 在 床 邊 完 成 檢 傷 明 顯 穩 定 的 病 人 應 在 檢 傷 區 完 成 生 命 徵 象 測 量 11

二 選 擇 最 適 當 之 主 訴 TTAS 分 為 非 外 傷 和 外 傷 兩 大 系 統 : 非 外 傷 系 統 分 14 大 類, 共 135 個 主 訴 環 境 由 各 醫 院 急 診 自 行 決 定 歸 類 於 非 外 傷 或 外 傷 外 傷 系 統 分 14 大 類, 共 41 個 主 訴 12

三 使 用 調 節 變 數 呼 吸 窘 迫 ----Airway+Breathing 血 行 動 力 ----Circulation 意 識 程 度 ----Disability 體 溫 疼 痛 程 度 高 危 險 性 受 傷 機 轉 ( 外 傷 病 人 使 用 ) 13

101 年 新 修 訂 綱 要 血 行 動 力 之 臨 床 描 述 更 具 體 化 增 訂 平 均 動 脈 壓 (MAP<65mmHg) 為 檢 傷 2 級 高 血 壓 急 症 之 血 壓 數 值 修 訂 高 危 險 受 傷 機 轉 之 內 容 體 溫 加 入 SIRS 條 件 加 入 凝 血 異 常 ( 先 天 或 後 天 ) 為 特 定 主 訴 之 判 定 依 據 環 境 與 環 境 傷 害 合 併 為 環 境 主 訴 並 不 再 分 為 外 傷 和 非 外 傷 由 各 醫 院 急 診 自 行 決 定 歸 類 14

101 年 新 修 訂 綱 要 ( 兒 童 ) 血 行 動 力 之 臨 床 描 述 具 體 化 血 行 動 力 之 心 跳 次 數 修 訂 刪 除 檢 傷 1 級 之 心 跳 上 下 限 - 以 避 免 高 估 增 定 2 級 之 下 限 數 值 - 因 孩 童 心 跳 易 受 情 緒 與 環 境 影 響 而 導 致 過 快 未 來 因 心 跳 異 常 ( 過 慢 ) 最 高 只 能 判 定 到 2 級,1 級 之 判 定 仍 應 以 臨 床 評 估 是 否 出 現 休 克 為 主 加 入 凝 血 異 常 為 特 定 主 訴 之 判 定 依 據 原 74 個 主 訴 新 增 62 個 共 136 個 主 訴 15

刪 除 的 主 訴 及 判 定 依 據 一 般 和 其 他 - 其 他 一 般 和 其 他 傷 害 - 其 他 傷 害 心 因 性 胸 痛 / 胸 悶 主 訴 中 刪 除 原 心 因 性 胸 痛 已 緩 解 (3 級 ) 之 判 定 依 據 16

增 加 的 主 訴 及 判 定 依 據 泌 尿 系 統 - 鼠 蹊 部 腫 塊 眼 科 - 眼 睛 化 學 物 質 暴 露 發 燒 主 訴 中 增 加 SIRS 條 件 之 判 定 依 據 下 肢 鈍 傷 主 訴 中 增 加 大 腿 腫 脹 變 形 疑 骨 折 判 定 依 據 ( 檢 傷 為 2 級 ) 兒 童 相 關 主 訴 及 判 定 依 據 17

修 改 主 訴 及 判 斷 依 據 項 目 修 訂 前 修 訂 後 主 訴 判 定 依 據 其 他 耳 鼻 喉 系 統 因 花 粉 熱 而 引 起 的 鼻 塞 過 敏 或 非 特 定 因 素 引 起 的 鼻 塞 精 神 健 康 幻 覺 幻 覺 / 妄 想 四 肢 外 傷 上 肢 創 傷 性 截 肢 四 肢 外 傷 下 肢 創 傷 性 截 肢 重 大 外 傷 怪 異 / 妄 想 行 為 創 傷 性 截 肢 創 傷 性 截 肢 1. 多 重 穿 刺 傷 2. 多 重 鈍 傷 怪 異 行 為 多 重 穿 刺 傷 / 鈍 傷 環 境 化 學 物 質 暴 露 化 學 物 質 暴 露 ( 疑 似 或 確 定 化 學 輻 射 或 危 害 物 質 暴 露 ) 婦 產 科 性 侵 害 毒 氣 吸 入 <2 小 時 >12 小 時 和 <12 小 時 >12 小 時 有 毒 氣 體 吸 入 / 暴 露 手 腕 或 以 上 外 傷 性 截 肢 足 踝 或 以 上 外 傷 性 截 肢 確 定 或 疑 似 18

Paed-TTAS--- 循 環 ( 兒 童 ) TTAS 級 數 一 級 二 級 三 級 綜 合 描 述 休 克 血 行 動 力 循 環 不 足 每 分 鐘 心 跳 次 數 <3Y 3Y <60 <50 膚 色 嘴 唇 黏 膜 發 紫 肢 端 發 紫, 蒼 白 / 斑 駁 微 血 管 填 充 時 間 >4 秒 >2 秒 2 秒 低 血 壓 (>1Y) SBP<70mmHg 19

調 節 變 數 1- 呼 吸 窘 迫 TTAS 級 數 1 2 3 呼 吸 窘 迫 程 度 重 度 呼 吸 衰 竭, 過 度 的 呼 吸 工 作 而 產 生 疲 憊 現 象, 明 顯 發 紺 及 意 識 混 亂 或 沒 有 呼 吸 只 能 講 單 一 字 或 無 法 言 語 ; 上 氣 道 阻 塞 中 度 呼 吸 費 力 呼 吸 工 作 增 加, 使 用 呼 吸 輔 助 肌 只 能 講 片 語 / 不 成 句 ; 明 顯 或 惡 化 的 喘 鳴 呼 吸 聲, 但 呼 吸 道 仍 暢 通 輕 度 呼 吸 困 難, 心 跳 過 速, 在 走 動 時 有 呼 吸 急 促 的 現 象, 沒 有 明 顯 呼 吸 工 作 的 增 加 可 使 用 句 子 說 話 ; 呼 吸 道 暢 通 血 氧 飽 和 度 * PEFR 預 期 值 <90% - <92% <40% 92-94% 40-60% 備 註 : 1. 分 級 判 定 依 據 以 描 述 性 定 義 為 主, 除 重 度 呼 吸 窘 迫 或 O2 saturation 外, 不 以 呼 吸 次 數 或 其 他 絕 對 值 為 分 級 標 準 2.* 不 適 合 用 於 長 期 缺 氧 COPD 病 患 3.PEFR 預 期 值 是 指 預 測 尖 峰 呼 氣 流 速 值, 若 檢 傷 站 有 尖 峰 呼 氣 流 速 計, 可 用 來 測 定 病 人 氣 流 限 制 的 程 度, 以 評 估 氣 喘 的 嚴 重 程 度 20

調 節 變 數 2- 血 行 動 力 TTAS 級 數 1 2 循 環 狀 況 休 克 : 終 端 器 官 嚴 重 血 液 灌 流 不 足 典 型 的 徵 象 : 皮 膚 明 顯 蒼 白 冰 冷 或 濕 冷 ( 盜 汗 病 人 ) 微 弱 無 力 的 脈 搏 低 血 壓 姿 勢 性 昏 厥 換 氣 不 足 或 明 顯 缺 氧 意 識 模 糊 不 清 敗 血 性 休 克 的 情 形 下, 也 可 能 伴 隨 臉 部 潮 紅 發 燒 等 的 症 狀 SBP<70mmHg 血 行 動 力 狀 況 不 佳 : 血 壓 偏 低 但 未 出 現 休 克 徵 象, 但 血 液 灌 流 處 屬 於 邊 緣 不 足 狀 態 典 型 的 徵 象 : 無 法 解 釋 的 心 搏 過 速 姿 勢 性 低 血 壓, 改 變 姿 位 後 ( 站 立 和 坐 著 時 ) 有 眩 暈 或 無 力 的 情 況, 或 懷 疑 低 血 壓 ( 血 壓 比 正 常 值 低 或 比 病 人 平 常 無 症 狀 時 的 血 壓 低 ) HR<50 次 或 >140 次 分 備 註 : 1. 當 生 命 徵 象 屬 於 正 常 範 圍, 請 依 病 人 狀 況 及 其 主 訴 選 擇 適 當 的 主 訴 項 目 及 判 斷 依 據 作 為 檢 傷 分 類 標 準 2. 平 均 動 脈 壓 (mean arterial pressure;map) 之 公 式 =1/3(SBP-DBP)+DBP; 當 血 壓 為 120/80mmHg, 其 MAP=1/3(120-80)+80=93mmHg 21

調 節 變 數 3- 意 識 程 度 TTAS 級 數 1 2 意 識 狀 態 無 意 識 無 法 保 護 呼 吸 道, 只 對 疼 痛 或 很 大 的 聲 音 做 出 無 目 的 的 反 應 持 續 性 的 抽 搐, 或 持 續 惡 化 的 意 識 狀 態 意 識 狀 態 改 變 可 定 位 痛 點, 對 聲 音 刺 激 有 含 糊 或 不 適 當 的 語 言 回 應 對 人 時 地 失 去 定 向 感 新 發 生 的 近 期 記 憶 障 礙 行 為 改 變 ( 激 動 幻 想 或 暴 力 動 作 ) GCS 昏 迷 指 數 3 8 9 13 備 註 : 1. 只 適 合 急 性 變 化 (7 天 內 意 識 改 變, 且 與 情 況 穩 定 時 意 識 有 差 異 ) 2. 當 GCS=14~15, 請 依 病 人 狀 況 及 其 主 訴 選 擇 適 當 的 主 訴 項 目 及 判 斷 依 據 作 為 檢 傷 分 類 標 準 22

調 節 變 數 4- 體 溫 TTAS 級 數 1 2 2 3 4 發 燒,>38.5 ( 年 紀 >18 歲 ) >41 ( 若 有 此 情 況 請 選 擇 主 訴 發 燒 ) 免 疫 功 能 缺 陷 : 白 血 球 過 少 曾 接 受 移 植 手 術 長 期 使 用 類 固 醇 疑 似 敗 血 性 休 克 癌 症 ESRD 等 疑 似 敗 血 症 : 符 合 3 個 SIRS 的 條 件 或 是 血 行 動 力 循 環 不 足, 中 度 的 呼 吸 窘 迫, 或 意 識 程 度 改 變 看 起 來 有 病 容 :<3 個 SIRS 的 條 件, 但 病 人 看 起 來 很 不 舒 服 ( 臉 部 潮 紅 嗜 睡 或 激 動 不 安 ) 符 合 2 個 SIRS 的 條 件 但 疑 似 感 染 看 起 來 無 病 容 : 只 有 發 燒 符 合 SIRS 的 條 件, 且 病 患 看 起 來 沒 有 不 適 的 感 覺 1. 體 溫 測 量 採 和 中 樞 溫 度 接 近 之 測 量 結 果, 如 耳 溫 及 肛 溫 等 方 法 2. 體 溫 過 低 之 定 義 為 中 心 體 溫 35, 除 中 心 體 溫 <32 歸 為 1 級 外, 在 環 境 暴 露 所 引 起 之 低 體 溫 也 增 列 32-35 之 判 定 依 據, 但 此 情 況 不 適 用 於 非 環 境 暴 露 者 3.SIRS 是 身 體 系 統 針 對 外 來 刺 激 所 引 起 的 發 炎 反 應 包 含 下 列 兩 個 或 以 上 的 條 件 : 體 溫 >38 或 <36 心 跳 >90 次 / 分 鐘 呼 吸 速 率 >20 次 / 分 鐘 或 PaCO²<32mmHg; 白 血 球 計 數 >12000cells/mm³,<4000cells/mm³ 或 不 成 熟 白 血 球 (band)>10% * 敗 血 症 : 定 義 為 身 體 系 統 對 感 染 症 所 做 出 的 發 炎 反 應 因 感 染 而 呈 現 有 2 個 或 以 上 的 SIRS 條 件 * 嚴 重 敗 血 症 : 指 的 是 敗 血 症 合 併 器 官 失 去 功 能 23 灌 流 不 足 或 灌 流 異 常 可 能 合 併 有 乳 酸 血 症 寡 尿 或 急 性 意 識 改 變 後 兩 者 並 非 必 要 的 條 件

調 節 變 數 5- 疼 痛 嚴 重 度 分 中 樞 和 周 邊 中 樞 型 疼 痛 : 指 源 自 於 體 腔 ( 頭 腹 部 ) 或 器 官 ( 眼 睪 丸 深 層 軟 組 織 ) 的 疼 痛, 可 能 伴 隨 著 危 及 生 命 的 情 況, 包 括 : 缺 血 ( 急 性 冠 狀 動 脈 症 候 群 主 動 脈 剝 離 睪 丸 扭 轉 ) 阻 塞 膨 脹 ( 青 光 眼 腸 阻 塞 ) 刺 激 性 ( 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 腸 穿 孔 ) 及 感 染 性 ( 壞 死 性 筋 膜 炎 頸 部 深 部 感 染 ) 周 邊 型 疼 痛 : 指 的 是 源 自 於 皮 膚 軟 組 織 骨 骼 或 表 層 器 官 的 表 皮 ( 眼 耳 鼻 ), 包 括 : 皮 膚 撕 裂 傷 或 擦 傷 挫 傷 骨 折 ( 腕 肋 骨 ) 及 異 物 ( 眼 耳 鼻 ) 疼 痛 程 度 & 疼 痛 分 數 重 度 (8-10) 中 度 (4-7) 輕 度 (<4) 疼 痛 部 位 TTAS 級 數 中 樞 2 周 邊 3 中 樞 3 周 邊 4 中 樞 4 周 邊 5 24

調 節 變 數 6- 受 傷 機 轉 因 高 危 險 性 受 傷 機 轉 引 起 的 外 傷 直 接 判 定 為 檢 傷 2 級 低 危 險 性 受 傷 機 轉 需 和 其 他 判 定 條 件 一 起 評 估 25

調 節 變 數 6- 受 傷 機 轉 受 傷 機 轉 高 危 險 性 受 傷 機 轉 ( 檢 傷 2 級 ) 一 般 外 傷 頭 部 外 傷 頸 部 外 傷 1. 汽 車 : 從 車 內 被 彈 出 車 體 翻 轉 受 困 時 間 >20 分 鐘 ; 乘 客 座 位 明 顯 凹 陷 同 車 有 人 死 亡, 撞 擊 速 度 >40km/h( 未 繫 安 全 帶 ), 或 撞 擊 速 度 >60km/h( 已 繫 安 全 帶 ) 2. 機 車 : 被 車 速 >30km/h 的 汽 車 撞 擊, 尤 其 撞 擊 後 人 車 分 離 3. 行 人 或 腳 踏 車 : 被 車 速 >10km/h 的 汽 車 撞 擊 4. 從 6 公 尺 以 上 高 處 跌 落 5. 穿 刺 傷 : 頭 頸 部 軀 幹 或 近 端 肢 體 的 穿 刺 傷 ( 高 於 手 肘 或 膝 蓋 ) 6. 槍 傷 1. 汽 車 : 被 彈 出 車 外, 未 繫 安 全 帶 的 乘 客 撞 上 擋 風 玻 璃 2. 行 人 被 車 輛 撞 擊 3. 從 1 公 尺 以 上 高 度 或 5 階 梯 高 跌 落 4. 被 人 使 用 鈍 器 攻 擊 ( 拳 腳 除 外 ) 1. 汽 車 : 被 彈 出 車 外, 車 體 翻 轉 高 速 ( 尤 其 未 繫 安 全 帶 ) 2. 從 1 公 尺 以 上 高 度 或 5 階 梯 高 跌 落 3. 頭 部 被 垂 直 撞 擊 者 備 註 : 懷 孕 婦 女 遭 受 外 傷 時, 可 依 TTAS 原 始 判 定 級 數 再 往 上 調 高 一 級 26

TTAS 檢 傷 分 級 綜 合 列 表 判 定 依 據 TTAS 級 數 一 級 二 級 三 級 四 級 五 級 復 甦 急 救 危 急 緊 急 次 緊 急 非 緊 急 一 呼 吸 窘 迫 * * * 生 命 徵 象 二 血 行 動 力 * * (Vital signs) 三 意 識 * * 四 體 溫 * * * * 疼 痛 程 度 中 樞 型 疼 痛 * * * (Pain Scale) 周 邊 型 疼 痛 * * * 高 危 險 性 受 傷 機 轉 備 註 : 兒 童 疼 痛 程 度 皆 以 中 樞 型 疼 痛 程 度 分 級 * 27

一 級 二 級 三 級 四 級 五 級 級 數 TTAS 復 甦 非 級 數 危 急 緊 急 次 緊 急 急 救 緊 急 判 定 依 據 * 有 症 狀 : SBP 220mmHg SBP200-220mmHg 呼 吸 短 促 2 3 或 / 和 或 / 和 胸 痛 頭 DBP 130mmHg DBP110-130mmHg 痛 眩 暈 噁 心 嘔 吐 * 無 症 狀 3 4 附 加 選 項 - 高 血 壓 急 症 SBP 220mmHg 或 / 和 DBP 130mmHg SBP200-220mmHg 或 / 和 DBP110-130mmHg 28

附 加 選 項 - 高 血 壓 急 症 在 血 壓 升 高 的 部 份, 無 法 判 定 對 主 訴 的 因 果 關 係, 因 此 將 高 血 壓 部 份 區 隔 作 為 單 獨 的 主 訴 ( 歸 於 心 臟 血 管 系 統 ) 而 不 加 入 一 般 首 要 調 節 變 數, 另 將 主 訴 之 相 關 判 定 依 據 編 列 如 上 表 使 用 高 血 壓 主 訴 時 在 檢 傷 站 所 測 量 之 血 壓 必 須 符 合 高 血 壓 急 症 基 準 (SBP>=200mmHg 或 DBP>=110mmHg) 29

附 加 選 項 - 高 血 壓 急 症 當 所 測 量 血 壓 未 符 合 高 血 壓 之 基 準 時, 請 依 病 人 狀 況 及 其 主 訴 選 擇 適 當 的 主 訴 項 目 及 判 斷 依 據 作 為 檢 傷 分 類 標 準 例 : 若 病 人 主 訴 血 壓 高, 同 時 有 頭 痛 情 況, 但 在 檢 傷 站 測 量 之 血 壓 為 190/100mmHg 不 符 合 上 述 之 高 血 壓 基 準, 此 時 就 應 選 擇 由 頭 痛 作 為 主 訴 及 其 相 關 判 定 依 據 作 為 分 級 標 準 30

檢 傷 過 程 第 一 眼 - 快 速 視 診 生 命 徵 象 /( 感 染 管 控 ) 病 人 主 訴 使 用 首 要 調 節 變 數 - 生 理 身 體 評 估 疼 痛 評 估 受 傷 機 轉 次 要 調 節 變 數 Critical Look Vital signs/ Infection Control 決 定 檢 傷 分 級 再 次 評 估 Presenting Complaints 1 st modifiers/ Pain scale/ MOI 31

醫 院 採 用 五 級 檢 傷 分 類 電 腦 化 標 準 系 統 的 好 處 1. 採 用 標 準 化 的 檢 傷 系 統 可 以 改 善 資 料 收 集 2. 正 確 的 描 述 急 診 病 人 之 類 型 3. 協 助 完 成 各 項 監 測 系 統 ( 生 物 特 殊 疾 病 公 共 衛 生 ) 並 為 全 國 的 監 測 系 統 建 立 標 準 化 的 資 料 4. 比 較 不 同 醫 院 之 間 的 病 人 嚴 重 度 5. 支 援 臨 床 研 究 ( 例 : 病 人 嚴 重 度 和 急 診 負 荷 過 量 之 間 的 相 關 性 ) 32

Pain assessment in Triage 疼 痛 是 病 人 來 急 診 很 常 見 且 重 要 的 因 素 止 痛 是 重 要 的 疼 痛 的 背 後 可 能 隱 藏 著 危 險 的 疾 病 Pain is often under-recognized, poorly assessed, and inappropriately treated. AnnEmergMed1996;27(4):399-403 ArchInternMed2005;165(14):1574-80 33

疼 痛 感 覺 非 常 主 觀 主 因 受 個 人 過 去 經 驗 和 文 化 所 影 響 不 同 文 化 的 個 體 對 疼 痛 的 感 知 定 義 和 反 應 是 可 能 不 同 的 語 言 可 能 增 加 疼 痛 評 估 上 的 障 礙 34

Pain assessment in Triage 病 人 描 述 的 疼 痛 嚴 重 度, 仍 是 評 估 疼 痛 嚴 重 度 最 可 靠 的 標 準 需 要 多 面 向 的 方 式 去 進 行 沒 有 一 種 工 具 可 以 完 全 提 供 評 估 的 結 果 評 估 時 需 要 考 慮 的 因 素 : 病 人 使 用 的 語 言 表 達 疼 痛 的 位 置 時 間 因 素 減 輕 或 加 重 因 素 生 命 徵 象 等 生 理 上 的 表 現 臉 部 表 情 和 肢 體 語 言 疼 痛 嚴 重 度 量 表 (pain severity scales) 35

疼 痛 評 估 工 具 1. 所 有 意 識 清 醒 及 能 自 我 表 達 的 病 人 18 歲 ( 含 ) 以 上, 建 議 以 視 覺 類 比 量 表, 例 如 :VAS(visual analog scale) NRS(Numerical Rating Scale) 或 VRS(verbal rating score) 作 疼 痛 指 數 評 估 2. 早 產 兒 或 新 生 兒 2 個 月 ( 不 含 ), 建 議 以 NIPS(Neonatal Infant Pain Scale) 作 疼 痛 指 數 評 估 3. 對 於 嬰 幼 兒 或 無 法 口 頭 表 達 病 人 2 個 月 ( 含 )~3 歲 ( 不 含 ), 建 議 使 用 行 為 評 估 量 表 FLACC(Face Leg Activity Cry Consolation scale) 作 疼 痛 指 數 評 估 36

疼 痛 評 估 工 具 4. 對 於 有 語 言 障 礙 或 小 兒 病 人 3 歲 ( 含 )-18 歲 ( 不 含 ), 建 議 以 臉 譜 量 表 (Faces Pain Rating Scale) 作 疼 痛 指 數 評 估 5. 原 則 上,18 歲 ( 含 ) 以 上 意 識 不 清 或 無 法 表 達 之 病 人 則 以 非 言 語 疼 痛 量 表 NVPS(Non-Verbal Pain Scale) 作 疼 痛 指 數 評 估 37

疼 痛 評 估 工 具 項 次 量 表 條 件 1 視 覺 類 比 量 表 VAS(visual analog scale) NRS(Numerical Rating Scale) 2 早 產 兒 / 新 生 兒 疼 痛 評 估 量 表 Neonatal Infant Pain Scale(NIPS) 滿 18 歲 意 識 清 醒 及 能 自 我 表 達 的 病 人 2 個 月 ( 不 含 ) 早 產 兒 或 新 生 兒 3 行 為 評 估 量 表 Face Leg Activity Cry Consolation scale(flacc Scale) 4 臉 譜 量 表 (FACE Pain Rating Scale) 2 個 月 ( 含 )~3 歲 ( 不 含 ) 嬰 幼 兒 或 無 法 口 頭 表 達 病 人 3 歲 ( 含 )-18 歲 ( 不 含 ) 有 語 言 障 礙 或 小 兒 病 人 5 非 語 言 疼 痛 評 估 量 表 Non-Verbal Pain Scale(NVPS) 滿 18 歲 且 意 識 不 清 無 法 表 達 或 插 管 病 人 38

疼 痛 評 估 工 具 VAS- 視 覺 類 比 量 表 沒 有 疼 痛 輕 微 疼 痛 中 度 疼 痛 重 度 疼 痛 劇 烈 疼 痛 39 39

疼 痛 評 估 工 具 NIPS- 早 產 兒 / 新 生 兒 疼 痛 評 估 量 表 評 估 項 目 評 估 結 果 0 分 1 分 2 分 面 部 表 情 放 鬆 肌 肉 鬼 臉 哭 沒 有 哭 泣 嗚 咽 大 力 哭 泣 / 精 力 充 沛 的 呼 吸 方 式 放 鬆 呼 吸 變 化 手 臂 鬆 弛 / 約 束 彎 曲 / 擴 展 腿 鬆 弛 / 約 束 彎 曲 / 擴 展 覺 醒 狀 態 睡 眠 / 清 醒 模 糊 不 清 的 40 40

疼 痛 評 估 工 具 FLACC Scale- 行 為 評 估 量 表 評 估 項 目 評 估 結 果 0 分 1 分 2 分 臉 部 (Face) 無 特 殊 表 情 或 微 笑 偶 有 愁 眉 苦 臉 不 悅 不 合 群 漠 不 關 心 頻 繁 且 固 定 皺 眉 及 下 巴 顫 抖 牙 床 緊 閉 腿 (Leg) 正 常 的 姿 勢 或 休 息 不 舒 適 不 安 定 緊 繃 及 緊 張 腳 隨 意 亂 踢 活 動 (Activity) 安 靜 的 平 躺 正 常 姿 勢 及 活 動 自 如 侷 促 不 安 弓 起 僵 硬 激 動 突 然 動 作 哭 泣 (Cry) 無 哭 泣 情 形 呻 吟 聲 啜 泣 有 抱 怨 持 續 的 哭 泣 尖 叫 哭 訴 頻 繁 的 抱 怨 可 安 撫 性 (Consolation) 放 鬆 予 以 保 證 性 的 觸 摸 摟 抱 或 易 於 分 心 很 困 難 安 撫 慰 問 或 安 慰 41 41

疼 痛 評 估 工 具 FAS- 臉 譜 量 表 評 估 項 目 及 結 果 0 分 不 痛, 很 愉 快 的 笑 臉 2 分 一 點 點 不 舒 服, 微 微 笑 的 臉 4 分 有 些 痛, 有 些 不 舒 服 6 分 更 多 痛, 更 多 些 不 舒 服 8 分 很 痛 想 哭 10 分 非 常 痛, 流 眼 淚 大 哭 42

疼 痛 評 估 工 具 非 言 語 疼 痛 量 表 Non-Verbal Pain Scale(NVPS) 項 目 Facial expression 臉 部 表 情 Activity/movement 身 體 動 作 Guarding 肌 肉 張 力 ( 以 屈 伸 病 人 上 肢 作 評 估 ) Physiologic I ( 生 命 徵 象 ) Respiratory Function 呼 吸 功 能 分 內 容 說 明 數 0 無 特 殊 表 情 或 微 笑 1 偶 爾 因 疼 痛 而 表 情 扭 曲, 哭 泣, 皺 眉 2 經 常 因 疼 痛 而 表 情 扭 曲, 哭 泣, 皺 眉 0 平 躺, 無 特 殊 活 動 或 姿 勢 1 以 肢 體 活 動 尋 求 注 意 ( 如 拍 打 床 欄 或 踢 床 板 ), 小 心 而 緩 慢 的 移 動 肢 體 2 躁 動 不 安 或 反 射 性 退 縮 0 無 特 殊 姿 勢, 手 不 會 移 往 身 體 特 定 區 域 1 夾 板 固 定 部 分 身 體, 肌 肉 緊 張 2 肌 肉 僵 硬 / 緊 繃 0 穩 定 生 命 徵 象, 在 過 去 四 小 時 內 無 改 變 1 在 過 去 四 小 時 內 有 SBP 上 升 超 過 20mmHg 或 心 率 上 升 超 過 20bpm 或 呼 吸 速 率 超 過 10/min 2 在 過 去 四 小 時 內 有 SBP 上 升 超 過 30mmHg 或 心 率 上 升 超 過 25bpm 或 呼 吸 速 率 超 過 20/min 0 維 持 平 常 呼 吸 速 率 或 SpO2, 或 順 應 人 工 呼 吸 器 1 每 分 鐘 呼 吸 速 率 較 平 常 快 10 下 以 上, 或 SpO2 下 降 達 5%, 或 輕 度 至 中 度 的 與 呼 吸 器 不 同 步 2 每 分 鐘 呼 吸 速 率 較 平 常 快 20 下 以 上, 或 SpO2 下 降 達 10%, 或 嚴 重 與 呼 吸 器 不 同 43 步

檢 傷 疼 痛 評 估 評 估 工 具 + 專 業 考 量 44

疼 痛 判 定 流 程 與 原 則 步 驟 1. 先 依 病 人 疼 痛 程 度 分 為 輕 中 重 度 步 驟 2. 再 依 部 位 分 為 中 樞 或 周 邊 步 驟 3. 依 據 病 人 敘 述 之 疼 痛 內 容 加 上 所 觀 察 到 之 病 人 反 應 如 外 觀 疼 痛 的 表 情 以 及 病 人 呈 現 之 生 理 數 據 後 加 上 專 業 綜 合 評 估 後 給 予 適 當 的 疼 痛 級 數 最 多 增 減 檢 傷 一 個 級 數 ( 頭 胸 腹 部 疼 痛 建 議 不 予 更 改 ) 45

疼 痛 評 估 的 建 議 病 人 描 述 的 疼 痛 嚴 重 度, 仍 是 評 估 疼 痛 嚴 重 度 最 可 靠 的 標 準 疼 痛 評 估 需 考 慮 使 用 適 當 的 工 具 可 採 用 評 估 工 具 加 上 專 業 考 量 中 樞 的 疼 痛, 盡 量 不 要 更 動 疼 痛 分 數 或 檢 傷 等 級 檢 傷 護 理 師 的 繼 續 教 育 要 維 持 不 要 因 噎 廢 食 46

次 要 調 節 變 數 分 級 使 用 判 斷 原 則 介 紹 47

定 義 次 要 調 節 因 子 - 只 適 用 於 某 些 特 別 的 主 訴 : 用 來 支 援 首 要 調 節 因 子, 以 確 定 病 人 被 分 配 到 一 個 合 適 的 檢 傷 級 數 在 某 些 主 訴, 如 精 神 健 康 病 患 當 首 要 調 節 變 數 無 法 用 來 作 為 判 定 依 據 時, 就 只 能 使 用 次 要 調 節 變 數 來 決 定 病 患 的 級 數 急 診 五 級 檢 傷 分 類 基 準 中 於 備 註 欄 位 標 記 * 48

1 級 - 病 患 表 現 標 準 主 訴 名 稱 心 跳 停 止 呼 吸 停 止 抽 搐 判 定 依 據 名 稱 心 跳 停 止 呼 吸 停 止 抽 搐 無 法 停 止 暴 力 行 為 / 自 傷 / 傷 害 他 人 行 為 企 圖 傷 害 自 己 或 他 人 49

標 準 主 訴 名 稱 2 級 - 病 患 表 現 判 定 依 據 名 稱 化 學 物 質 暴 露, 眼 睛 化 學 物 質 濺 入 眼 睛, 造 成 傷 害 心 悸 / 不 規 則 心 跳 暈 厥 燒 燙 傷 凍 傷 上 肢 疼 痛 下 肢 疼 痛 有 高 危 險 性 心 律 不 整 檢 查 紀 錄 的 病 史 沒 有 先 兆 症 狀 >25%BSA 冰 冷 無 脈 搏 的 肢 體 石 膏 緊 密 伴 隨 神 經 血 管 循 環 不 佳 徵 象 50

3 級 - 病 患 表 現 標 準 主 訴 名 稱 眩 暈 ( 頭 暈 ) 血 液 體 液 暴 露 腰 背 鈍 傷 判 定 依 據 名 稱 姿 勢 性, 沒 有 其 他 神 經 學 發 現 低 危 險 物 質 暴 露 脊 椎 長 時 間 固 定 51

4 級 - 病 患 表 現 標 準 主 訴 名 稱 肢 體 紅 熱 撕 裂 傷 / 穿 刺 傷 血 便 / 黑 便 判 定 依 據 名 稱 局 部 性 發 炎 需 要 縫 合 直 腸 小 量 出 血 52

標 準 主 訴 名 稱 影 像 檢 查 5 級 - 病 患 表 現 判 定 依 據 名 稱 影 像 檢 查, 生 命 徵 象 正 常, 無 發 燒, 無 疼 痛 不 適 暴 露 於 傳 染 性 疾 病 暴 露 於 傳 染 性 疾 病 ( 沒 有 症 狀 ) 聽 力 喪 失 逐 漸 喪 失 53

其 他 特 定 次 要 調 節 變 數 環 境 懷 孕 相 關 精 神 健 康 凝 血 異 常 ( 先 天 或 後 天 ) 54

環 境 低 體 溫 僅 適 用 於 低 溫 環 境 暴 露 之 情 形 來 決 定 檢 傷 急 迫 程 度 TTAS 主 訴 : 低 體 溫 或 溺 水 判 定 依 據 ( 次 要 調 節 變 數 ) 級 數 <32 1 32-35 2 >35, 沒 有 凍 傷, 正 常 生 命 徵 象 3 55

環 境 調 節 變 數 主 訴 判 定 依 據 ( 次 要 調 節 變 數 ) 級 數 海 洋 生 物 螫 傷 曾 出 現 過 嚴 重 過 敏 反 應 2 臉 部 嘴 唇 與 舌 頭 腫 脹 2 廣 泛 性 紅 疹 / 水 泡 3 局 部 性 紅 疹 / 水 泡 ( 過 敏 反 應 ) 4 輕 微 螫 傷, 生 命 徵 象 正 常, 無 發 燒, 無 疼 痛 不 適 5 化 學 物 質 暴 露 ( 疑 似 或 確 定 化 學 輻 射 或 危 害 物 質 暴 露 ) 嚴 重 燒 傷 大 於 全 身 部 位 25% 1 手 部 / 足 部 / 腹 股 溝 部 / 顏 面 部 重 度 燒 傷 2 化 學 物 質 濺 入 眼 睛, 造 成 傷 害 2 有 毒 氣 體 吸 入 / 暴 露 毒 氣 或 其 他 氣 體 吸 入, 無 呼 吸 窘 迫 現 象 3 遠 距 離 或 非 急 性 暴 露 (>7 天 ), 無 呼 吸 窘 迫 症 狀 4 56

懷 孕 相 關 調 節 變 數 主 訴 判 定 依 據 ( 次 要 調 節 變 數 ) 級 數 懷 孕 問 題 大 於 20 週 可 見 胎 兒 先 露 部 位 臍 帶 脫 垂 1 第 三 期 陰 道 出 血 1 急 產 ( 宮 縮 2 分 鐘 ) 2 沒 有 胎 動 / 沒 有 胎 心 音 2 頭 痛 +/- 水 腫 +/- 腹 痛 +/- 高 血 壓 2 產 後 ( 胎 兒 已 產 出 ) 2 急 產 ( 宮 縮 >2 分 鐘 ) 3 可 能 破 水 3 57

精 神 健 康 調 節 變 數 主 訴 判 定 依 據 ( 次 要 調 節 變 數 ) 級 數 企 圖 自 殺 或 者 有 明 確 的 計 畫 2 有 強 烈 的 自 殺 意 念 2 憂 鬱 / 自 殺 不 穩 定 的 想 法 或 做 出 可 能 危 害 自 身 或 他 人 安 全 的 行 為 2 有 自 殺 的 想 法 但 沒 有 計 畫 3 憂 鬱 感 但 沒 有 自 殺 的 念 頭 4 重 度 焦 慮 / 激 動 2 焦 慮 / 激 動 不 穩 定 的 想 法 或 做 出 可 能 危 害 自 身 或 他 人 安 全 的 行 為 2 中 度 焦 慮 / 激 動 3 輕 度 焦 慮 / 激 動 4 急 性 精 神 病 態 2 重 度 焦 慮 / 激 動 2 幻 覺 / 妄 想 不 穩 定 的 想 法 或 做 出 可 能 危 害 自 身 或 他 人 安 全 的 行 為 2 中 度 焦 慮 / 激 動 3 輕 度 焦 慮 / 激 動 4 58 慢 性 的 幻 覺 / 妄 想, 無 激 動 情 況 5

精 神 健 康 調 節 變 數 主 訴 判 定 依 據 ( 次 要 調 節 變 數 ) 級 數 失 眠 急 性 4 慢 性 5 暴 力 行 為 即 將 傷 害 自 己 或 他 人 ; 有 明 確 的 計 畫 1 / 自 傷 / 傷 害 不 穩 定 的 想 法 或 做 出 可 能 危 害 自 身 或 他 人 安 全 的 行 為 2 他 人 行 為 有 使 用 暴 力 / 傷 害 他 人 的 念 頭, 但 沒 有 計 畫 3 社 會 / 社 交 問 題 怪 異 行 為 身 體 心 理 的 虐 待, 嚴 重 的 情 緒 壓 力 3 沒 有 能 力 應 付 或 處 理 4 慢 性 或 非 緊 急 的 狀 況 5 無 法 控 制 的 1 不 穩 定 的 想 法 或 做 出 可 能 危 害 自 身 或 他 人 安 全 的 行 為 2 可 以 控 制 的 3 無 害 的 4 慢 性 或 非 緊 急 的 狀 況 5 59

精 神 健 康 名 詞 解 釋 自 殺 相 關 術 語 定 義 企 圖 自 殺 自 我 傷 害 行 為 未 造 成 致 命 結 果 的, 但 具 有 明 確 或 隱 含 病 人 尋 死 的 證 據 自 殺 意 念 主 觀 上 對 於 可 能 導 致 死 亡 的 自 我 毀 滅 行 動, 存 有 期 待 和 渴 望 自 殺 計 畫 不 穩 定 的 想 法 或 做 出 可 能 危 害 自 身 或 他 人 安 全 的 行 為 病 人 有 自 我 死 亡 之 想 法, 其 嚴 重 度 依 據 自 殺 計 畫 的 詳 細 程 度 以 及 自 殺 意 念 強 度 不 同 而 有 所 差 異 病 人 威 脅 著 要 傷 害 自 己 或 他 人 ; 病 人 出 現 無 法 控 制 的 憤 怒 或 坐 立 不 安 ; 有 妄 想 或 幻 想 的 行 為 ; 無 法 或 不 願 意 配 合 自 殺 危 險 因 子 的 評 估 ; 表 現 出 自 殺 的 想 法, 需 要 住 院 密 切 觀 察 ( 如 果 家 屬 希 望 採 觀 察 且 雙 方 同 意, 則 不 一 定 需 要 住 院 密 切 觀 察 ) 60

精 神 健 康 名 詞 解 釋 焦 慮 / 激 動 重 度 焦 慮 / 激 動 定 義 極 度 的 心 神 不 定, 憂 慮 擔 心 ; 合 併 體 內 腎 上 腺 素 過 多 的 徵 兆 或 是 出 現 危 險 的 情 緒 不 能 配 合 或 是 無 法 依 照 要 求 冷 靜 下 來 中 度 焦 慮 / 激 動 輕 度 的 焦 慮 / 激 動 明 顯 的 心 神 不 定, 憂 慮 擔 心 但 是 沒 有 心 搏 過 速 顫 抖 或 激 動 的 現 象 無 法 持 續 的 遵 守 指 令 ( 例 如 要 求 他 坐 下 或 冷 靜 下 來 時, 一 開 始 可 以 配 合, 但 是 很 快 的 又 變 得 坐 立 不 安 ) 輕 微 的 心 神 不 定, 憂 慮 擔 心 ; 可 以 接 受 安 撫 ; 或 是 雖 然 坐 立 不 安 但 可 並 配 合 要 求 冷 靜 下 來 61

幻 覺 / 妄 想 精 神 健 康 名 詞 解 釋 定 義 急 性 精 神 病 表 現 極 度 的 自 我 忽 略, 失 序 或 快 速 轉 換 的 想 法 說 話 的 型 態 異 常, 失 去 現 實 感 或 病 識 感, 也 許 會 對 幻 覺 或 妄 想 做 出 回 應 或 伴 隨 著 敵 意 妄 想 被 害 妄 想 --- 懷 疑 被 跟 蹤 被 下 毒 被 傷 害 關 係 意 念 --- 認 為 別 人 都 在 議 論 自 己 可 能 伴 隨 著 極 度 的 害 怕 激 動 或 敵 意 慢 性 幻 覺 慢 性 非 緊 急 的 狀 況 已 經 存 在 許 久 的 幻 想, 內 容 和 頻 率 並 沒 有 新 的 改 變 ; 病 人 對 幻 覺 的 威 脅 感 並 未 增 加 病 人 是 急 診 或 檢 傷 的 常 客, 求 診 問 題 已 被 適 當 處 理, 或 者 病 患 只 是 尋 求 食 物 溫 暖 或 暫 時 性 庇 護 場 所 62

精 神 健 康 名 詞 解 釋 怪 異 的 行 為 無 法 控 制 定 義 怪 異 的 或 不 理 性 的 行 為, 無 法 經 由 言 語 溝 通 來 安 撫 或 控 制, 可 能 會 對 病 人 本 身 或 其 他 人 造 成 身 體 上 的 危 險 可 控 制 的 怪 異 的 或 不 理 性 的 行 為, 具 有 威 脅 性 但 可 以 經 由 言 語 的 溝 通 來 控 制 病 人 有 朋 友 或 家 人 陪 伴 無 害 的 行 為 怪 異 或 不 合 群 的 行 為 ( 長 期 存 在 且 無 明 顯 改 變 ), 但 不 會 對 自 己 或 他 人 造 成 威 脅, 不 需 要 緊 急 介 入 的 處 置 63

凝 血 異 常 ( 先 天 或 後 天 ) 危 及 生 命 或 肢 體 的 出 血 TTAS 二 級 頭 部 ( 顱 內 )& 頸 部 鼻 子 ( 流 鼻 血 ) 胸 部 腹 部 骨 盆 腔 和 脊 椎 口 腔 ( 包 含 牙 齦 ) 大 量 的 陰 道 出 血 髖 骨 關 節, 髂 腰 肌 (Iliopsoas) 深 部 組 織 肌 肉 血 腫 骨 折 或 脫 臼 深 部 的 撕 裂 傷 任 何 無 法 控 制 的 出 血 關 節 血 腫 經 血 過 多 擦 傷 表 層 撕 裂 傷 中 度 或 輕 微 的 出 血 TTAS 三 級 * 任 何 凝 血 異 常 ( 先 天 或 後 天 ) 伴 隨 明 顯 的 出 血 時 需 要 立 即 輸 液 或 相 關 的 處 置 時, 64 治 療 應 優 先 於 檢 查.

外 傷 出 血 次 要 調 節 變 數 及 定 義 次 要 調 節 變 數 定 義 級 數 無 法 控 制 出 血 加 壓 後 血 仍 然 會 從 加 壓 處 流 血 或 噴 出, 或 釋 壓 後 又 再 出 血, 或 無 法 加 壓 止 血 2 加 壓 後 已 止 血 給 予 外 力 加 壓 已 止 血, 且 釋 壓 後 不 再 出 血 者 3 出 血 已 停 止 未 加 壓 前 則 已 止 血, 或 檢 查 碰 觸 傷 口 未 流 血 4 65

其 他 特 殊 調 節 變 數 抽 搐 狀 態 級 數 持 續 抽 搐 1 抽 搐 已 停 止, 意 識 仍 未 回 復 2 抽 搐 已 停 止, 意 識 程 度 正 常 3 66

檢 傷 的 陷 阱 例 子 沒 有 辨 識 可 能 會 有 低 血 容 或 低 血 壓 的 出 血 行 動 力 不 佳 的 小 兒 病 人 或 外 傷 病 人 沒 有 察 覺 出 危 險 的 主 訴, 特 別 是 會 陰 部 或 肢 體 疼 痛 腫 脹 的 主 訴 ( 尤 其 是 病 人 可 能 有 深 部 感 染 時 ) 沒 有 體 認 到 精 神 健 康 的 主 訴 可 能 和 內 科 急 症 或 外 科 急 症 一 樣 危 急 不 知 道 急 性 發 作 的 怪 異 行 為 有 可 能 是 一 個 內 科 急 症 的 表 現 當 病 患 主 訴 肢 體 疼 痛 或 受 傷 時, 沒 有 評 估 肢 體 末 端 的 神 經 血 管 狀 態 因 為 對 病 人 的 負 面 印 象 而 影 響 檢 傷 級 數 的 判 斷 在 沒 有 仔 細 評 估 病 患 之 生 理 狀 態 前 就 將 病 患 的 感 受 ( 我 不 67 能 呼 吸 ; 我 快 要 死 了 ) 誤 以 為 只 是 單 純 焦 慮

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