呼 吸 道 感 染 之 預 防 感 染 管 制 及 組 合 式 照 護 的 運 用 主 講 人 : 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 李 桂 珠
主 講 人 簡 介 中 台 醫 專 護 理 助 產 科 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 感 染 管 制 小 組 感 管 師 台 灣 感 染 管 制 學 會 第 五 第 六 屆 理 事 及 第 七 屆 監 事 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 94-96 年 中 區 醫 院 感 染 管 制 輔 導 計 畫 輔 導 委 員 97-101 年 度 醫 院 感 染 控 制 查 核 品 質 提 升 委 員 行 政 院 衛 生 署 感 染 控 制 雜 誌 編 輯 委 員
學 習 目 標 瞭 解 呼 吸 道 感 染 之 種 類 與 傳 染 途 徑 減 少 呼 吸 道 感 染 發 生
課 程 大 綱 前 言 危 險 因 子 與 致 病 機 轉 呼 吸 道 感 染 之 感 染 管 制 措 施 VAP Bundle care 空 氣 傳 染 防 護 措 施 飛 沫 傳 染 防 護 措 施
前 言 佔 所 有 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 13-18% 感 染 密 度 5-10 死 亡 率 高 達 20-33% 使 用 呼 吸 器 有 10-25% 會 VAP
呼 吸 道 感 染 的 範 圍 區 分 以 會 厭 部 (epiglottis) 為 界 上 呼 吸 道 感 染 : 可 歸 類 於 眼 鼻 喉 等 五 官 感 染, 包 含 咽 炎 (pharyngitis) 喉 炎 (laryngitis) 會 厭 炎 (epiglottis) 下 呼 吸 道 感 染 : 會 厭 以 下 部 位 如, 氣 管 支 氣 管 及 肺 部 本 身 之 發 炎 以 肺 炎 最 具 代 表 性
呼 吸 道 感 染 的 種 類 細 菌 性 肺 炎 非 典 型 肺 炎 退 伍 軍 人 菌 (Legionella sp.) 麴 菌 (Aspergillus sp.) 病 毒 性 肺 炎 Influenza virus RSV
肺 炎 常 見 菌 種 早 發 期 ( 入 院 後 4 天 內 ) Moraxella catarrhalis S.pneumonia H. influenza 晚 發 期 (>96 小 時 ) Klebsiella pneumoniae Serratia spp, Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 酵 母 菌 (yeasts) 黴 菌 退 伍 軍 人 桿 菌 和 肺 囊 蟲 (Pneumocystis jiroveci)
與 宿 主 相 關 危 險 因 子 年 齡 (> 70 歲 以 上 ) 營 養 狀 況 潛 在 性 慢 性 疾 病 意 識 狀 態 長 期 住 院 胸 部 或 腹 部 手 術 呼 吸 消 化 道 細 菌 移 生
醫 療 措 施 相 關 因 子 醫 護 人 員 手 部 衛 生 抗 生 素 過 度 使 用 人 工 呼 吸 道 的 影 響 ( 黏 膜 功 能 受 損 與 呼 吸 道 防 禦 機 制 減 低 ) 鼻 胃 管 置 放 胃 部 鹼 性 化 病 人 體 位 鎮 靜 及 肌 肉 鬆 弛 劑 使 用 重 複 插 管 延 長 呼 吸 器 使 用 及 住 院 天 數
呼 吸 道 感 染 之 傳 播 途 徑 內 源 性 吸 入 口 咽 部 分 泌 物 或 胃 部 內 容 物 其 他 感 染 部 位 的 傳 播 外 源 性 工 作 人 員 雙 手 呼 吸 治 療 裝 置 的 污 染
Pneumonia types Hospital-acquired (or nosocomial) pneumonia (HAP): 住 院 48 小 時 後 產 生 肺 炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP): 插 管 後 接 受 呼 吸 治 療 48-72 小 時 以 上 所 發 生 肺 炎
呼 吸 器 相 關 肺 炎 定 義 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 呼 吸 器 係 指 經 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 外 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 發 生 肺 炎 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 使 用 相 關 肺 炎
醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 收 案 標 準 肺 炎 1(PNU1): 依 據 臨 床 表 現 確 認 之 肺 炎 肺 炎 2(PNU2): 包 含 常 見 細 菌 或 含 菌 絲 黴 菌 感 染 之 肺 炎 病 毒 退 伍 軍 人 桿 菌 披 衣 菌 黴 漿 菌 和 其 他 不 常 見 之 致 病 原 感 染, 且 伴 隨 特 定 實 驗 室 發 現 之 肺 炎 肺 炎 3(PNU3): 免 疫 不 全 病 人 之 肺 炎
醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 的 收 案 標 準 放 射 學 檢 查 : 至 少 2 次 的 胸 部 放 射 線 影 像 有 下 列 任 新 產 生 或 漸 進 性 且 持 續 的 浸 潤 (infiltration) 肺 部 實 質 化 (consolidation) 肺 部 形 成 空 洞 (cavitation) 1 一 歲 的 嬰 兒 之 肺 泡 擴 大 (pneumatoceles) 如 果 病 人 沒 有 潛 在 的 心 肺 疾 病, 僅 有 ㄧ 張 確 定 性 的 胸 部 X 光 亦 可 作 為 收 案 之 依 據
醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 的 收 案 標 準 臨 床 症 狀 / 徵 象 : 發 燒 ( >38 ) 且 沒 有 其 他 確 認 之 原 因 白 血 球 偏 低 (<4,000WBC/mm 3 ) 或 白 血 球 偏 高 ( 12,000WBC/mm 3 ) 70 歲 的 病 人 心 智 狀 態 改 變 痰 量 增 加 或 新 出 現 濃 痰 新 發 作 咳 嗽 或 咳 嗽 加 劇 或 呼 吸 困 難 或 呼 吸 快 濕 囉 音 (rales) 或 支 氣 管 音 (bronchial sounds)
醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 的 收 案 標 準 實 驗 室 檢 查 血 液 或 肋 膜 液 培 養 陽 性 以 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 (brocheoalar lavage) 或 保 護 性 檢 體 刷 取 術 (PSB) 等 方 式 採 取 下 呼 吸 檢 體, 經 定 量 培 養 出 微 生 物 具 診 斷 上 之 意 義 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 術 所 取 得 檢 體, 有 >5% 組 織 細 胞 內 經 顯 微 鏡 觀 察 含 有 細 菌 病 理 組 織 學 發 現 有 肺 炎 相 關 證 據
呼 吸 道 感 染 管 制 措 施 在 職 教 育 和 參 與 預 防 感 染 設 備 裝 置 與 消 毒 滅 菌 儘 可 能 使 用 非 侵 入 性 人 工 呼 吸 道 儘 早 移 除 管 路 執 行 VAP Bundle care
呼 吸 道 感 染 之 預 防 與 感 管 措 施
在 職 教 育 和 參 與 預 防 感 染 醫 療 人 員 在 職 教 育 應 包 含 流 行 病 學 與 感 染 管 制, 以 確 保 預 防 感 染 發 生 感 染 與 微 生 物 監 控 建 立 監 測 系 統 定 義 致 病 微 生 物 藥 物 敏 感 感 染 密 度 趨 勢 且 結 果 回 饋 單 位 不 建 議 對 病 人 做 常 規 培 養
戴 手 套 抽 痰 接 觸 呼 吸 器 接 觸 病 人 環 境 處 理 分 泌 物 手 部 衛 生
設 備 裝 置 與 消 毒 滅 菌 經 清 潔 後 再 進 行 消 毒 滅 菌 直 接 或 間 接 接 觸 黏 膜 物 品 須 採 高 程 度 消 毒 ( 巴 斯 德 消 毒 或 消 毒 劑 浸 泡 ) 消 毒 後 物 品 應 使 用 無 菌 水 沖 洗 烘 乾 及 包 裝 單 次 使 用 之 儀 器 或 裝 置, 原 則 不 可 重 複 消 毒 使 用
呼 吸 管 路 與 加 濕 器 呼 吸 管 路 潮 濕 瓶 不 需 常 規 更 換, 但 有 明 顯 髒 污 或 功 能 不 佳 時 隨 時 更 換 排 除 管 路 中 的 冷 凝 水 時, 避 免 冷 凝 水 流 向 病 人 端 傾 倒 呼 吸 管 路 冷 凝 水 時, 應 戴 清 潔 手 套, 且 執 行 前 後 應 洗 手 加 濕 器 與 呼 吸 管 路 吸 氣 端 不 要 裝 細 菌 過 濾 器 加 濕 器 應 裝 無 菌 水
牆 上 潮 濕 瓶 氧 氣 流 量 每 分 鐘 低 於 四 公 升, 且 非 氣 切 或 插 管 病 人, 可 免 潮 濕 瓶 固 定 同 一 病 人 使 用, 不 使 用 時 應 採 高 層 次 消 毒 不 同 病 人 間, 應 更 換 氧 氣 潮 濕 瓶 導 管 鼻 管 及 面 罩 潮 濕 瓶 應 每 日 清 洗 乾 淨, 並 更 換 無 菌 水
小 容 量 給 藥 噴 霧 器 同 一 病 人 治 療 期 間, 必 須 清 潔 消 毒 以 無 菌 水 沖 洗 乾 淨 不 同 病 人 間 應 更 換 新 的 噴 霧 器 經 過 滅 菌 或 高 程 次 消 毒 噴 霧 器 治 療 使 用 稀 釋 藥 物 及 half saline 應 盡 量 採 單 一 包 裝 噴 霧 治 療 只 能 使 用 無 菌 溶 液, 藥 品 調 劑 過 程 應 採 無 菌 技 術
氣 管 切 開 病 人 之 護 理 在 無 菌 條 件 下 進 行 氣 管 切 開 更 換 氣 切 應 遵 守 無 菌 技 術
抽 痰 技 術 手 部 衛 生 抽 痰 時 應 使 用 無 菌 抽 痰 管 並 採 單 次 使 用 抽 痰 時 應 戴 無 菌 手 套
預 防 手 術 後 肺 炎 對 於 高 危 險 病 人, 如 年 齡 大 於 60 歲 或 體 重 低 於 10% 者 抽 煙 胸 部 或 腹 部 手 術 者 應 進 行 術 前 呼 吸 訓 練 鼓 勵 病 人 深 呼 吸 咳 嗽 或 下 床 走 動
預 防 吸 入 與 氣 管 插 管 盡 可 能 使 用 非 侵 入 性 人 工 呼 吸 道 避 免 重 複 性 氣 管 插 管 經 由 口 插 管 而 非 經 由 鼻 插 管 使 用 subglottic suctioning( 聲 門 下 連 續 抽 吸 ) 抬 高 床 頭 30-45 度, 除 非 有 禁 忌 症 鼻 胃 管 位 置 要 正 確 chlorhexidine 執 行 口 腔 護 理 保 持 endotracheal cuff pressure 至 少 > 20 cm H 2 O
Subglottic drainage 可 減 少 吸 入 危 險 性, 降 低 VAP 發 生 使 用 呼 吸 器 >72 小 時 明 顯 減 少 VAP 及 加 護 病 房 住 院 天 數 費 用 昂 貴, 沒 有 被 廣 泛 使 用, 潛 在 性 經 濟 影 響 也 還 不 清 楚
VAP Bundle 目 的 降 低 VAP 發 生 率 減 少 呼 吸 器 使 用 時 間 縮 短 病 人 住 院 天 數 及 降 低 死 亡 率
VAP Bundle care 抬 高 床 頭 30-45 度 使 用 鎮 靜 劑 的 病 人 每 天 喚 醒, 並 評 估 拔 管 的 可 能 性 預 防 消 化 性 潰 瘍 發 生 使 用 chlorhexidine 進 行 口 腔 護 理
抬 高 床 頭 30-45 度 減 少 口 咽 分 泌 物 及 胃 液 的 吸 (aspiration) 病 人 通 氣 功 能 改 善, 半 坐 臥 姿 勢 比 平 躺 較 佳 的 潮 氣 容 積 (tidal volume) 與 減 少 肺 蹋 陷 (atelectasis) 病 人 容 易 下 滑 病 人 不 舒 服
Adult intubated patients (N=86) on mechanical ventilation assigned to semi- recumbent (45 o ) or supine position Semi-recumbent Supine Suspected VAP 8% 34% (CI for difference 10-42%: p=0.003) Confirmed VAP 5% 23% (CI for difference 4-32%: p=0.018) Drakulovic MB. Lancet.1999;354:1851-1858.
使 用 鎮 靜 劑 的 病 人 每 天 喚 醒 並 評 估 拔 管 的 可 能 性 較 輕 微 的 鎮 靜 程 度 可 減 少 呼 吸 器 使 用 時 間, 並 因 此 減 少 VAP 發 生 中 止 鎮 靜 有 助 於 拔 管 且 拔 管 後 有 較 佳 咳 嗽 能 力, 以 減 少 呼 吸 道 分 泌 物 堆 積 叫 醒 病 人 其 易 焦 慮 疼 痛 不 舒 服 的 程 度 可 能 會 增 加 非 計 畫 性 拔 管 的 機 會 亦 可 能 增 加
執 行 成 效 每 日 例 行 中 止 鎮 靜 醫 師 決 定 P 使 用 呼 吸 器 天 數 4.9 7.3 0.004 加 護 病 房 天 數 6.4 9.9 0.02 Drakulovic MB. Lancet.1999;354:1851-1858.
預 防 消 化 性 潰 瘍 發 生 呼 吸 器 使 用 增 加 消 化 道 出 血 獨 立 因 子, 制 酸 劑 可 預 防 消 化 性 潰 瘍 的 發 生, 減 少 出 血 的 機 率, 是 否 減 少 VAP 的 機 率 某 些 藥 物 仍 有 爭 議, 有 些 可 能 反 而 會 增 加, 如 suralfate H2 受 體 阻 斷 劑 減 少 出 血 效 果 比 suralfate 更 顯 著 優 先 使 用 預 防 消 化 性 潰 瘍 是 否 降 低 VAP 發 生 率, 相 關 性 缺 乏 強 有 力 文 獻 佐 證
Chlorhexidine 進 行 口 腔 護 理 牙 菌 斑 可 以 是 導 致 VAP 潛 在 的 原 因 之 一 以 chlorhexidine 刷 牙, 減 少 口 腔 細 菌 孳 生 0.12% chlorhexidine 執 行 口 腔 護 理
執 行 成 效 完 成 率 VAP 發 生 率 <95% 40% >95% 60%
空 氣 傳 染 之 病 原 ( 顆 粒 <5µm) 麻 疹 水 痘 天 花 開 放 性 肺 結 核
空 氣 傳 染 隔 離 防 護 標 準 防 護 病 患 安 置 負 壓 空 調 單 人 房 間 隔 離 HEPA 每 小 時 換 氣 6 至 12 次 門 窗 保 持 關 閉 狀 態 口 罩 :N95 或 更 高 等 級 口 罩 禁 止 病 患 運 送 及 訪 客 檢 查 建 議 於 隔 離 房 內 執 行
飛 沫 傳 染 之 病 原 ( 顆 粒 5µm) 細 菌 侵 襲 性 感 冒 桿 菌 (H. influenzae) 腦 膜 炎 肺 炎 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 : 腦 膜 炎 雙 球 菌 (N. meningitidis) A 群 鏈 球 菌 肺 炎 (Group A streptococcus) 黴 漿 菌 (Mycoplasma) 肺 炎 病 毒 感 冒 病 毒 (Influenzae virus) 腺 病 毒 (Adenovirus) 腮 腺 炎 (Mumps) 德 國 麻 疹 (Rubella)
飛 沫 傳 染 之 隔 離 防 護 標 準 防 護 病 患 儘 可 能 安 置 於 個 人 房 間, 不 需 負 壓 亦 可 將 相 同 病 原 感 染 病 患 置 於 同 一 間 (cohorting) 病 患 間 相 隔 1 公 尺 (3 呎 ) 以 上 醫 護 人 員 : 於 1 公 尺 接 觸 範 圍 內 需 戴 口 罩
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