103 年 六 月 出 刊 季 刊 Vol.19 Num.02 發 行 人 : 徐 弘 正 發 行 所 : 仁 愛 醫 療 財 團 法 人 編 輯 : 藥 劑 部 (04)24819900-11139 1. 專 題 - 腎 病 症 候 群 (Nephrotic Syndrome)Q&A --------------------- 黃 坤 峰 藥 師 2. 藥 品 介 紹 - 神 經 性 疼 痛 治 療 新 藥 Lyrica 75mg 利 瑞 卡 (Pregabalin)-------- 施 姿 香 藥 師
專 題 - 腎 病 症 候 群 (Nephrotic Syndrome) Q&A 黃 坤 峰 藥 師 腎 臟 的 主 要 功 能 是 清 除 身 體 中 的 廢 物, 維 持 體 內 化 學 物 質 和 水 分 的 平 衡 腎 臟 位 於 後 腹 腔, 脊 椎 的 兩 側, 腸 子 的 後 方 腎 臟 受 到 肋 骨 的 保 護 當 身 體 姿 勢 改 變 或 呼 吸 時 橫 隔 膜 的 變 化 都 會 造 成 腎 臟 些 微 的 移 動 每 個 腎 臟 尺 寸 外 形 就 如 同 橘 子 的 大 小 與 豆 子 的 形 狀 血 液 由 腎 動 脈 進 入 腎 臟 的 微 細 血 管, 很 多 微 細 血 管 纏 繞 在 一 起 成 為 腎 絲 球 (glomerulus) 結 構 腎 絲 球 就 如 同 過 濾 器, 將 體 內 的 多 餘 的 水 分 鹽 類 或 廢 物 運 輸 至 腎 小 管 (tubules) 腎 小 管 會 將 乾 淨 的 濾 液 重 吸 收 再 利 用, 而 多 餘 的 廢 物 與 鹽 類 便 會 直 接 排 除 至 體 外 腎 絲 球 和 腎 小 管 共 同 組 成 腎 元 (nephron), 而 一 顆 腎 臟 是 由 約 一 百 萬 個 腎 元 所 組 成 腎 小 管 最 末 端 也 就 是 集 尿 管 ( 收 集 液 體 的 地 方 ) 集 尿 管 會 將 液 體 輸 送 到 腎 盂 (renal pelvis), 然 後 到 輸 尿 管 (ureter), 最 後 液 體 在 膀 胱 儲 存 ( 也 就 是 我 們 說 的 尿 液 ), 當 我 們 想 上 廁 所 時 再 送 到 尿 道 (urethra) 來 排 除 至 體 外 腎 臟 最 後 收 集 乾 淨 的 血 液 至 腎 靜 脈, 直 到 血 液 帶 回 至 心 臟 腎 臟 輸 尿 管 膀 胱 尿 道 形 成 身 體 的 泌 尿 道 系 統 一 什 麼 是 腎 病 症 候 群? 腎 病 症 候 群 並 不 是 單 一 的 疾 病, 而 是 一 連 串 的 綜 合 症 狀 可 能 是 由 一 個 或 多 種 疾 病 所 引 起 腎 病 症 候 群 主 要 特 徵 就 是 血 液 中 大 量 蛋 白 質 流 失 至 尿 液, 正 常 尿 液 中 幾 乎 不 會 有 蛋 白 質 的, 但 是 當 腎 臟 產 生 病 變 後, 由 於 腎 臟 腎 絲 球 通 透 性 增 加, 蛋 白 質 可 輕 易 地 過 濾 出 去, 讓 尿 液 中 可 以 偵 測 到 蛋 白 質, 而 產 生 所 謂 的 蛋 白 尿 蛋 白 尿 (> 1g/m2/day), 低 蛋 白 血 症 (<2.5 mg/dl) 與 水 腫, 都 是 腎 病 症 候 群 的 定 義, 而 其 中 血 脂 肪 的 增 加 是 同 時 伴 隨 的 特 徵 二 什 麼 原 因 導 致 腎 病 症 候 群? 以 下 提 到 的 疾 病 會 影 響 到 腎 絲 球, 就 會 以 腎 病 症 候 群 表 現, 包 括 : 1. Minimal change disease 微 小 病 變 型 引 起 微 小 病 變 型 最 常 發 生 在 五 歲 以 下 兒 童, 致 病 率 佔 9/10; 而 在 成 人 則 佔 1/5 的 比 例, 通 常 使 用 類 固 醇 治 療 會 有 不 錯 的 效 果, 而 且 在 大 多 數 例 案 中 並 不 會 造 成 腎 衰 竭 2. Membranous nephropathy 膜 性 腎 病 變 較 常 發 生 在 成 人, 兒 童 則 較 少 見, 有 時 也 稱 之 為 膜 性 腎 炎 或 膜 性 腎 絲 球 腎 炎 由 於 腎 絲 球 囊 膜 增 厚, 同 時 腎 絲 球 過 濾 出 蛋 白 質 造 成 增 厚 原 因 可 能 是 因 為 感 染 藥 物 或 重 金 屬 所 導 致 免 疫 系 統 的 異 常 3. Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) 局 部 性 腎 絲 球 硬 化 症 腎 絲 球 有 硬 化 情 況 發 生, 但 原 因 不 明, 可 能 與 免 疫 反 應 有 關, 在 孩 童 發 生 比 例 為 1/10, 但 是 成 人 發 生 比 例 更 高 4. 有 些 疾 病 會 破 壞 腎 絲 球 造 成 腎 病 症 候 群 例 如 : 糖 尿 病 全 身 紅 斑 性 狼 瘡 類 風 濕 性 關 節 炎 惡 性 腫 瘤 感 染, Henoch-Schönlein 過 敏 性 紫 斑 症 ( 臨 床 症 狀 方 面 幾 乎 都 有 皮 膚 紫 斑 的 症 狀, 約 有 2/3 的 病 人 會 合 併 關 節 痛 與 腸 胃 道 的 症 狀, 約 有 10~50% 的 病 人 會 合 併 腎 臟 疾 病 ) 多 發 性 結 節 動 脈 炎 澱 粉 樣 變 性 病 ( 一 種 少 見 的 通 常 不 存 在 於 體 內 的 蛋 白 質 蓄 積 在 機 體 各 種 組 織 中 引 起 的 疾 病 ) 與 藥 物 或 毒 性 物 質 所 引 起 三 腎 病 症 候 群 的 症 狀 為 何? 水 腫 是 最 主 要 的 症 狀 當 蛋 白 質 從 尿 液 中 流 失, 體 內 肝 臟 就 會 開 始 製 造 蛋 白 質, 但 是 因 為 肝 臟 合 成 速 度 趕 不 上 腎 臟 所 流 失 的 蛋 白 質, 因 此 造 成 血 液 白 蛋 白 下 降 蛋 白 質 和 其 他 化 學 物 質 是 維 持 滲 透 壓 1
的 平 衡, 如 果 血 液 白 蛋 白 下 降, 滲 透 壓 下 降, 液 體 就 從 會 血 液 跑 到 組 織 而 造 成 水 腫 其 他 症 狀 還 包 括 尿 液 中 出 現 泡 沫 疲 勞 昏 睡 食 慾 不 佳, 特 別 在 孩 童 會 出 現 腹 瀉 嘔 吐 此 外, 倘 若 長 時 間 罹 患 腎 病 症 候 群 則 會 造 成 白 指 甲 與 肌 肉 無 力 等 營 養 不 良 的 症 狀 四 可 能 的 併 發 症 為 何? 1. 抗 體 是 一 種 蛋 白 質, 可 以 對 抗 外 來 的 感 染, 當 體 內 蛋 白 質 流 失, 自 然 感 染 的 風 險 亦 就 增 加 2. 血 塊 形 成, 造 成 血 管 栓 塞 的 危 險 性 增 加, 例 如 : 在 大 腿 深 部 靜 脈 栓 塞 時, 會 引 起 疼 痛 與 水 腫 3. 血 中 膽 固 醇 升 高, 長 時 間 下 來 會 增 加 心 臟 疾 病 發 生 率 4. 缺 乏 維 他 命 D 可 能 會 有 骨 質 疏 鬆 的 問 題 產 生 5. 貧 血, 因 為 需 要 鐵 來 製 造 紅 血 球, 當 缺 乏 蛋 白 質 時 就 無 法 將 鐵 運 送 到 血 液 6. 還 有 其 他 併 發 症, 是 因 為 其 他 疾 病 所 造 成 腎 病 症 候 群, 例 如 : 高 血 壓 腎 臟 疾 病 導 致 腎 衰 竭 糖 尿 病 類 風 濕 性 關 節 炎 7. 藥 物 治 療 所 引 發 併 發 症, 例 如 : 類 固 醇, 免 疫 抑 制 劑, 尤 其 在 高 劑 量 或 長 時 間 使 用 時 更 容 易 發 生 五 需 要 做 那 些 檢 查 呢? 1. 確 認 有 無 腎 病 症 候 群 試 紙 檢 查, 確 認 尿 液 是 否 有 許 多 蛋 白 質, 雖 然 有 蛋 白 尿 不 一 定 就 是 腎 病 症 候 群, 不 過 大 部 分 腎 臟 疾 病 都 會 有 蛋 白 尿 問 題 泌 尿 道 感 染 也 可 能 會 有 蛋 白 尿 的 發 生 可 以 收 集 24 小 時 尿 液 就 可 以 得 知 有 多 少 蛋 白 尿 產 生 如 果 有 低 蛋 白 血 症 合 併 大 量 蛋 白 尿, 便 可 懷 疑 是 腎 病 症 候 群 2. 可 能 導 致 腎 病 變 症 候 群 的 原 因 利 用 抽 血 檢 查 或 腎 臟 組 織 切 片 檢 查 來 確 認 原 因 大 部 分 切 片 檢 驗 都 是 在 成 年 人, 因 為 通 常 八 歲 以 下 小 孩 很 多 都 是 微 小 病 變 型 所 造 成, 一 般 都 會 先 使 用 經 驗 性 類 固 醇 治 療, 除 非 治 療 無 效 才 會 切 片 檢 查 3. 檢 查 腎 臟 功 能 抽 血 檢 查 血 液 中 含 有 多 少 鹽 類, 例 如 : 鈉 離 子 鉀 離 子, 以 及 尿 素 和 肌 酸 酐 的 數 值, 可 以 得 知 腎 臟 排 除 廢 物 的 功 能 腎 絲 球 過 濾 速 率 egfr 也 可 以 代 表 腎 臟 的 功 能 六 如 何 治 療 腎 病 症 候 群? 1. 治 療 水 腫 使 用 利 尿 劑, 利 尿 劑 作 用 於 腎 小 管, 使 排 出 液 體 遠 超 過 再 吸 收 回 來 的, 讓 停 留 在 組 織 水 分 正 常 醫 生 通 常 還 會 限 制 病 人 鹽 類 攝 取 來 控 制 水 腫 症 狀 2. 治 療 高 血 壓 腎 臟 病 人 大 部 分 都 有 高 血 壓, 因 為 腎 臟 會 製 造 腎 素 (Renin) 來 使 血 壓 上 升, 使 用 血 管 收 縮 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (Angiotensin converting enzymeinhibi tor, ACEI ) 或 血 管 張 力 素 受 體 阻 斷 劑 (Angiotensin-receptor blocker, ARB) 來 治 療 高 血 壓, 對 腎 臟 具 有 保 護 作 用 另 外 腎 動 脈 狹 窄 病 人 則 不 可 使 用, 因 為 會 使 腎 臟 功 能 惡 化 3. 治 療 其 他 疾 病 所 引 發 的 例 如 微 小 病 變 型 所 造 成 腎 病 症 候 群, 使 用 類 固 醇 治 療 幾 個 月, 有 些 病 人 治 療 一 次 就 不 再 復 發, 但 是 有 些 病 人 反 覆 治 療 好 幾 次, 主 要 是 因 為 醫 師 針 對 不 同 情 況 來 選 擇 不 同 的 治 療 方 式 七 預 後 效 果 如 何? 針 對 不 同 原 因 造 成, 預 後 效 果 不 同 2
大 部 分 兒 童 是 微 小 病 變 型 所 造 成, 有 良 好 預 後 效 果, 但 是 仍 有 些 病 人 治 療 成 效 並 不 理 想 八 參 考 資 料 1. http://www.patient.co.uk 英 國 病 患 衛 教 專 欄 - 腎 病 症 候 群 2. Lane J; Nephrotic Syndrome, emedicine, May 2010;Paediatric overview 3. Cohen EP; Nephrotic Syndrome, emedicine, Mar2010 4. Hodson E, Willis N, Craig J; Corticosteroid therapyfor nephrotic syndrome in children. CochraneDatabase Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD001533. 3
藥 品 介 紹 - 神 經 性 疼 痛 治 療 新 藥 Lyrica 75mg 利 瑞 卡 (Pregabalin) 一. 適 應 症 施 姿 香 藥 師 目 前 Lyrica 被 核 准 的 適 應 症 為 : 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 糖 尿 病 周 邊 神 經 病 變 引 起 的 神 經 性 疼 痛 纖 維 肌 痛 成 人 局 部 癲 癇 的 輔 助 治 療 及 脊 髓 損 傷 所 引 起 的 神 經 性 疼 痛 二. 藥 理 作 用 Lyrica 主 要 用 來 輔 助 治 療 局 部 癲 癇 癲 癇 的 發 生, 主 要 是 由 於 腦 細 胞 神 經 過 度 活 動, 不 正 常 放 電 所 引 起, 這 通 常 是 週 期 性 的 此 藥 的 作 用 機 轉 還 沒 有 完 整 被 確 認, 同 時 它 可 抑 制 含 alpha2 delta 子 單 元 的 鈣 離 子 通 道 流 通 性 及 減 少 鈣 離 子 流 量, 可 減 少 鈣 離 子 依 賴 性 致 痛 物 質 的 作 用 Pregabalin 與 gabapentin 相 同, 皆 為 GABA (gamma aminibutyric acid ) 的 相 似 物 質, 但 並 不 與 GABA A GABA B 或 benzodiazepine 受 體 直 接 結 合 與 其 他 相 似 藥 品 或 止 痛 藥 比 較, pregabalin 不 會 阻 斷 鈉 離 子 通 道 及 環 氧 酶 (cyclo-oxygenase,cox) 酵 素 活 性 的 改 變, 也 不 影 響 鴉 片 受 體 血 清 素 受 體 或 多 巴 胺 受 體 活 性 三. 用 法 用 量 (dosage): 通 常 每 日 服 用 兩 至 三 次, 藥 物 的 劑 量 及 使 用 的 次 數, 依 個 人 的 病 況 所 不 同 通 常 醫 師 會 逐 漸 的 增 加 劑 量 直 到 最 佳 的 藥 效, 請 依 醫 師 指 示 服 藥 食 物 不 影 響 本 藥 吸 收, 空 腹 或 與 食 物 一 起 服 用 均 可 四. 藥 動 學 Lyrica 口 服 給 藥 後 吸 收 良 好, 大 部 分 經 由 腎 臟 排 除, 排 除 半 衰 期 約 6 小 時 不 與 血 漿 蛋 白 質 結 合, 不 經 肝 臟 代 謝 也 不 抑 制 肝 臟 酵 素 系 統, 所 以 不 易 產 生 藥 物 交 互 作 用 五. 吸 收 與 分 佈 空 腹 狀 態 下 口 服 LYRICA 膠 囊 後, 在 1.5 小 時 之 內 達 到 最 高 血 漿 濃 度 (Cmax) Lyrica 的 生 體 可 用 率 90%, 而 且 與 劑 量 無 關 六. 代 謝 與 排 除 Pregabalin 主 要 經 由 腎 臟 排 除 以 原 型 從 體 循 環 排 出, 其 在 腎 功 能 正 常 者 的 平 均 排 除 半 衰 期 是 6.3 小 時 七. 藥 物 不 良 反 應 (Adverse reaction): 最 常 見 的 副 作 用 為 : 食 慾 增 加 體 重 增 加 便 秘 口 乾 神 經 衰 弱 頭 暈 頭 痛 動 作 失 調 嗜 睡 周 邊 水 腫 其 它 可 能 副 作 用 包 括 : 疲 倦 噁 心 嘔 吐 腹 脹 氣 心 情 改 變 注 意 力 不 集 中 精 神 混 亂 健 忘 焦 慮 虛 弱 手 腿 腫 脹 背 部 疼 痛 等 這 些 副 作 用 通 常 在 服 用 藥 物 一 陣 子 後 應 該 會 漸 漸 消 失 如 果 這 些 副 作 用 強 到 困 擾 你 的 程 度 或 者 經 過 一 段 時 間 後, 這 些 症 狀 還 不 能 完 全 消 除 就 應 該 通 知 醫 師 此 藥 較 嚴 重 的 副 作 用 為 : 過 敏 反 應 ( 皮 膚 起 紅 疹 或 紅 色 條 紋 皮 膚 發 癢 呼 吸 困 難 嘴 唇 或 者 舌 頭 的 膨 脹 等 ); 精 神 或 心 情 變 動 ( 具 侵 略 性 激 動 憂 慮 消 沉 幻 覺 火 爆 神 經 質 ) 視 覺 改 變 不 規 則 的 心 跳 有 自 殺 自 殘 的 想 法 行 為 等 通 常 這 些 副 作 用 發 生 的 機 率 較 低, 但 是 如 果 發 生 時 此 可 能 是 藥 物 造 成 的 不 良 反 應 或 者 是 劑 量 需 要 調 整 應 該 盡 快 通 知 醫 生 4
八. 使 用 注 意 事 項 : 1. 如 果 懷 孕, 對 藥 物 過 敏, 或 者 有 出 血 問 題 心 臟 病 心 衰 竭 酒 精 或 曾 經 用 毒 品, 家 庭 成 員 中 有 自 殺 的 病 史 以 及 嚴 重 病 等 等, 醫 師 需 要 針 對 這 些 情 況 謹 慎 用 藥, 因 此 在 使 用 此 藥 之 前, 應 該 先 通 知 醫 師 2. 此 藥 會 讓 人 產 生 想 睡 覺 的 感 覺, 尤 其 是 剛 開 始 服 藥 期 間 因 此, 除 非 已 經 適 應 了 此 藥, 否 則 當 開 車 或 操 作 危 險 機 械 時, 應 該 格 外 小 心 酒 精 會 增 加 此 藥 思 睡 的 副 作 用, 應 當 避 免 飲 用 或 限 制 酒 量 3. 老 人 家 在 剛 開 始 服 用 此 藥 時, 可 能 會 產 生 頭 暈 目 眩 的 感 覺, 尤 其 是 突 然 站 立 或 坐 起 時, 不 過 如 果 能 夠 緩 慢 地 站 立 或 坐 起, 應 該 會 減 少 此 一 現 象 4. 在 服 藥 期 間, 如 果 您 癲 癇 發 作 的 次 數 增 多 或 症 狀 變 得 更 為 嚴 重, 應 該 立 即 通 知 醫 師 服 用 藥 物 一 段 時 期 後 不 可 未 經 醫 師 許 可 就 突 然 地 停 藥, 突 然 停 藥 有 可 能 會 使 癲 癇 病 況 轉 壞 或 產 生 頭 疼 焦 慮 多 汗 噁 心 腹 瀉 或 失 眠 等 副 作 用 如 有 停 藥 的 必 要 時, 醫 師 會 經 過 一 段 時 間 後, 漸 漸 地 將 此 藥 的 劑 量 降 低 然 後 再 停 藥 5. 此 藥 有 可 能 引 起 罕 見 但 嚴 重 的 橫 紋 肌 溶 解 症 (rhabdomyolysis) 造 成 肌 肉 細 胞 發 炎 而 及 溶 解 的 現 象 未 完 全 溶 解 的 肌 肉 細 胞 組 織 經 由 血 液 及 尿 液 的 循 環, 如 果 阻 塞 住 腎 管 的 流 通, 有 造 成 腎 臟 衰 竭 的 可 能 在 服 藥 的 期 間, 如 果 突 然 感 覺 與 運 動 無 關 或 不 明 原 因 而 引 起 的 肌 肉 疼 痛 觸 痛 及 肌 肉 疲 乏 無 力, 尤 其 此 肌 肉 酸 痛 伴 隨 著 發 燒 及 全 身 不 舒 服 現 象, 就 應 該 盡 快 通 知 醫 師 6. 如 同 其 它 抗 癲 癇 藥 物,Lyrica 有 可 能 會 導 致 病 患 產 生 自 殺 的 念 頭 或 想 法 服 藥 後 應 該 隨 時 留 意 用 藥 後 的 反 應, 尤 其 是 剛 開 始 服 用 藥 物 或 增 減 藥 物 的 期 間 如 果 感 覺 情 緒 有 急 劇 的 變 動 易 怒 沮 喪 及 產 生 自 殺 的 念 頭 應 該 立 即 通 知 醫 師 7. 市 場 售 後 研 究 報 告 指 出 Lyrica 有 造 成 病 患 四 肢 末 稍 水 份 積 聚 的 副 作 用 對 於 年 長 並 且 患 有 心 血 管 疾 病 或 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 的 病 患, 應 該 留 意 是 否 體 重 突 然 增 加 或 手 腳 四 肢 是 否 有 水 腫 特 別 是 伴 有 呼 吸 困 難 或 胸 口 痛 的 現 象, 通 常 這 代 表 心 衰 竭 惡 化 的 徵 兆 如 果 有 以 上 症 狀 出 現 應 該 盡 快 通 知 醫 師 九. 懷 孕 及 授 乳 注 意 事 項 : Pregabalin 懷 孕 分 級 為 C 級, 對 於 生 產 與 分 娩 的 影 響 尚 未 確 定, 也 不 清 楚 是 否 分 泌 到 人 類 乳 汁, 故 有 哺 乳 需 求 或 懷 孕 的 婦 女 需 審 慎 考 量 十. 使 用 禁 忌 : 對 本 劑 過 敏, 或 者 使 用 後 發 生 血 管 性 水 腫 與 過 敏 者 十 一. 過 量 的 治 療 與 處 置 過 量 沒 有 特 定 的 解 毒 劑 需 要 的 話, 可 以 催 吐 或 洗 胃, 試 圖 排 除 尚 未 吸 收 的 藥 物 ; 應 遵 循 一 般 預 防 措 施, 使 呼 吸 道 保 持 暢 通 十 二. 結 論 Pregabalin 與 gabapentin 藥 物 特 性 相 似, 所 以 常 為 互 相 比 較 之 對 象 以 適 應 症 來 說, 兩 者 皆 可 治 療 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 及 作 為 癲 癇 的 輔 助 治 療, 但 pregabalin 多 了 纖 維 肌 痛 的 作 用 在 生 體 可 用 率 上,pregabalin 不 因 給 藥 劑 量 而 有 所 改 變 ( 皆 90%), 而 gabapentin 則 是 隨 劑 量 增 加 而 降 低 目 前 gabapentin 及 pregabalin 兩 藥 在 歐 洲 神 經 學 學 會 治 療 準 則 上 皆 可 作 為 帶 狀 疱 疹 後 神 經 痛 的 第 一 線 用 藥 參 考 資 料 : 仿 單 5