財 團 法 人 基 督 復 臨 安 息 日 會 TAIWAN ADVENTIST HOSPITAL 臺 安 藥 訊 VOL.3,NO.06 88 年 08 月 05 日 雙 月 刊 發 行 人 : 院 長 蘇 主 惠 編 輯 : 臺 安 醫 院 藥 劑 科 臨 床 藥 學 組 本 期 摘 要 一 專 題 吸 入 性 類 固 醇 在 氣 喘 病 人 的 使 用 二 早 產 兒 使 用 全 靜 脈 營 養 輸 注 液 之 病 例 報 告 三 ADR 案 例 討 論 及 資 訊 通 報 四 藥 品 異 動 五 醫 藥 新 知 壹 專 題 吸 入 性 類 固 醇 在 氣 喘 病 人 的 使 用 趙 訓 賢 藥 師 提 要 : 氣 喘 已 成 為 主 要 慢 性 呼 吸 道 疾 病 之 一, 而 且 流 行 率 有 升 高 的 驅 勢 目 前 抗 發 炎 藥 物 是 首 選 治 療 而 研 究 者 針 對 其 使 用 時 機 用 多 久 如 何 選 擇 最 適 當 的 藥 給 予 的 方 式 等 方 面 找 尋 最 好 的 氣 喘 治 療 前 言 : 從 前 氣 喘 的 治 療 主 要 在 於 症 狀 的 控 制, 但 對 於 減 小 罹 病 率 降 低 死 亡 率 或 避 免 產 生 不 可 逆 性 的 氣 流 阻 礙 並 無 幫 忙 此 外, 從 前 的 觀 念 認 為 氣 喘 是 由 於 平 滑 肌 不 正 常 的 收 縮 所 致 然 而 到 了 1980 年 代, 氣 管 鏡 檢 查 改 變 了 這 普 遍 接 受 的 觀 念 現 在 已 知 道 氣 喘 和 呼 吸 道 發 炎 有 關, 而 且 抗 發 炎 藥 物 投 與 已 是 中 度 和 重 度 氣 喘 的 主 要 治 療 氣 喘 之 病 理 和 生 理 學 : 氣 喘 之 生 理 特 性 主 要 是 一 再 產 生 突 發 的 可 逆 性 氣 流 阻 礙 而 呼 吸 道 發 炎 和 過 度 反 應 通 常 會 較 臨 床 症 狀 還 早 出 現 氣 喘 的 病 理 變 化 主 要 為 黏 膜 腫 脹 發 炎 細 胞 浸 潤 表 皮 細 胞 脫 落 與 基 底 膜 增 厚 上 皮 下 層 纖 維 化 這 些 都 是 慢 性 持 續 的 變 化 相 似 但 較 輕 微 的 病 理 變 化 可 見 於 : 間 斷 發 生 或 早 期 的 氣 喘 甚 至 過 敏 性 鼻 炎 而 沒 有 氣 喘 或 呼 吸 道 過 度 反 應 的 人 這 表 示 呼 吸 道 先 發 炎, 再 產 生 過 度 反 應 氣 喘 的 氣 流 阻 礙 通 常 是 可 恢 復 的, 但 是 有 些 患 者 可 能 產 生 不 可 逆 的 變 化 這 部 份 可 能 是 由 於 呼 吸 道 變 形 與 肺 部 彈 力 喪 失 氣 喘 之 治 療 目 標 : 氣 喘 治 療 要 控 制 症 狀 避 免 發 生 不 可 逆 的 氣 流 阻 礙 與 避 免 急 性 發 作, 而 且 要 用 副 作 用 最 小 的 藥 物 來 達 到 這 目 標 然 而 要 達 到 此 目 的, 必 須 對 氣 喘 的 致 病 機 轉 與 預 防 有 新 的 瞭 解 傳 統 上, 支 氣 管 擴 張 劑 用 於 改 善 氣 流 阻 塞 和 減 輕 症 狀 雖 然 短 效 β 2 促 進 劑 吸 入 劑 適 合 用 來 治 療 急 性 發 作 和 預 防 運 動 引 起 的 氣 喘, 但 卻 無 法 減 低 呼 吸 道 的 發 炎 和 過 度 反 應 ; 而 長 效 型 之 β 2 agonist 吸 入 劑 會 越 用 越 沒 效 因 此, 必 須 改 用 其 他 藥 物 來 降 低 氣 管 之 發 炎 和 過 度 反 應 1
類 固 醇 之 治 療 機 轉 : 類 固 醇 是 目 前 治 療 氣 喘 最 有 效 的 抗 發 炎 藥 物 而 長 期 使 用 類 固 醇 亦 被 證 實 可 降 低 呼 吸 道 之 發 炎 與 過 度 反 應 類 固 醇 調 節 發 炎 反 應 是 經 由 : 降 低 微 血 管 的 滲 出 抑 制 Cytokine 的 產 生 和 分 泌 防 止 發 炎 細 胞 的 趨 性 和 活 性, 縮 短 發 炎 細 胞 存 活 時 間 並 干 擾 Leukotriene 之 生 成 類 固 醇 亦 會 增 加 平 滑 肌 β 2 受 體, 而 β 2 促 進 劑 更 有 效 全 身 性 固 醇 類 : 早 期 立 即 給 予 短 效 口 服 或 注 射 類 固 醇 可 避 免 氣 喘 急 性 發 作 時 病 情 惡 化 急 性 短 期 類 固 醇 治 療 開 始 用 較 高 劑 量 ( 成 人 每 天 40~80mg 或 兒 童 1~2mg/kg), 可 持 續 使 用 或 遞 減 劑 量, 總 共 給 五 到 十 天 此 種 作 法 將 可 減 低 需 要 到 急 診 次 數 住 院 率 及 罹 患 率 有 的 嚴 重 氣 喘 患 者 需 要 長 期 每 日 或 間 日 給 予 使 用 口 服 類 固 醇 方 能 控 制 病 情 但 此 舉 可 能 會 引 起 副 作 用 的 產 生, 如 庫 興 氏 徵 候 群 高 血 壓 糖 尿 病 骨 鬆 症 和 腎 上 腺 機 能 不 全 這 也 迫 使 醫 師 只 有 在 投 與 β 2 促 進 劑 和 長 效 茶 鹼 還 有 無 法 控 制 氣 喘 症 狀 時, 方 會 考 慮 處 方 類 固 醇 而 吸 入 性 類 固 醇 並 不 像 口 服 類 固 醇 般 有 這 麼 嚴 重 的 副 作 用, 有 研 究 指 出 其 副 作 用 極 輕 微 除 了 口 咽 部 念 珠 感 染 呼 吸 困 難 反 射 性 咳 嗽 和 呼 吸 道 痙 攣 之 外 年 長 女 性 若 有 骨 鬆 症, 似 乎 可 同 時 治 療 骨 鬆 症, 以 避 免 可 能 會 因 吸 入 類 固 醇 而 使 骨 質 疏 鬆 進 一 步 惡 化 對 於 孩 童 使 用 吸 入 類 固 醇 須 衡 量 它 對 身 高 的 影 響 與 病 情 的 改 善 吸 入 性 類 固 醇 : 吸 入 性 類 固 醇 比 口 服 或 注 射 更 具 療 效, 主 要 是 因 為 較 高 濃 度 的 藥 可 以 直 接 給 呼 吸 道 起 初 它 用 來 減 少 重 度 氣 喘 患 者 口 服 類 固 醇 的 使 用 量, 後 來 卻 發 現 很 多 重 度 氣 喘 患 者 可 用 它 代 替 口 服 類 固 醇 有 許 多 研 究 指 出, 吸 入 性 類 固 醇 可 幫 助 輕 度 氣 喘 患 者 控 制 症 狀 及 減 少 急 性 發 作 頻 率 它 對 於 輕 度 中 度 或 夜 晚 型 氣 喘 的 治 療 也 比 支 氣 管 擴 張 劑 有 效 早 期 使 用 吸 入 性 類 固 醇 已 是 國 際 間 與 各 國 氣 喘 治 療 準 則 的 一 致 建 議 假 如 氣 喘 症 狀 每 星 期 發 作 二 次 以 上 時, 則 建 議 每 天 的 使 用 吸 入 性 類 固 醇 來 控 制 氣 喘 的 發 作 然 而 對 於 嚴 重 的 氣 喘 發 作 時, 應 立 即 給 予 短 期 高 劑 量 之 口 服 類 固 醇, 隨 之 再 給 予 高 劑 量 吸 入 性 類 固 醇 當 氣 喘 穩 定 三 個 月 後, 可 考 慮 減 少 藥 物 治 療 吸 入 性 類 固 醇 和 呼 吸 道 過 度 反 應 : 長 期 使 用 吸 入 性 類 固 醇 比 使 用 支 氣 管 擴 張 劑 更 能 有 效 降 低 呼 吸 道 敏 感 性 輕 度 氣 喘 者 以 吸 入 性 類 固 醇 治 療 一 年 後, 呼 吸 道 敏 感 性 平 均 可 以 減 少 四 倍, 且 約 有 三 分 之 一 的 患 者 支 呼 吸 道 的 敏 感 性 會 恢 復 正 常 在 開 始 用 吸 入 性 類 固 醇 六 個 星 期 後, 呼 吸 道 過 敏 性 可 有 效 的 降 低, 在 三 個 月 內 會 一 直 改 善 吸 入 性 類 固 醇 對 呼 吸 道 敏 感 性 的 改 善 也 可 見 於 類 固 醇 依 賴 型 氣 喘 患 者, 而 且 其 改 善 與 劑 量 有 關 在 長 期 使 用 吸 入 型 類 固 醇 後, 假 如 降 低 劑 量 或 停 止 投 與, 其 呼 吸 道 敏 感 度 之 抑 制 仍 能 持 續 至 少 三 個 月 從 支 氣 管 黏 膜 切 片 看 來, 投 與 吸 入 性 類 固 醇 可 減 低 其 發 炎 反 應 和 使 其 變 形 恢 復 雖 然 長 期 使 用 吸 入 性 類 固 醇 能 將 支 呼 吸 道 之 敏 感 度 改 善 至 幾 乎 正 常 值, 但 這 卻 無 法 根 除 氣 喘 的 病 因 雖 然 很 多 氣 喘 患 者 用 抗 發 炎 治 療 使 得 氣 流 的 不 再 阻 滯 而 且 無 症 狀, 大 部 份 患 者 仍 有 呼 吸 道 過 度 反 應 這 部 份 仍 有 待 未 來 持 續 追 蹤 研 究 早 期 使 用 吸 入 性 類 固 醇 : 吸 入 性 類 固 醇 產 生 的 氣 流 阻 塞 改 善 與 氣 喘 的 時 間 長 短 呈 負 相 關 氣 喘 的 改 善 大 多 發 生 在 開 始 治 療 的 前 三 個 月 內, 接 著 可 慢 慢 進 步 持 續 到 第 二 年 氣 喘 發 生 六 個 月 以 內 就 接 受 治 療, 通 常 可 獲 得 正 常 的 肺 功 能 但 是 氣 喘 兩 年 以 上 才 治 療, 就 常 有 固 定 的 氣 流 阻 塞 以 上 結 果 強 烈 支 持 早 期 使 用 吸 入 性 類 固 醇 以 獲 得 最 大 的 氣 流 改 善 和 預 防 日 後 不 可 逆 的 氣 流 阻 塞 當 停 止 使 用 吸 入 性 類 固 醇 後, 大 部 分 患 者 氣 喘 都 會 復 發, 而 且 復 發 的 速 度 視 其 使 用 吸 入 性 類 固 醇 之 療 程 長 短 而 定 使 用 吸 入 性 類 固 醇 越 短 其 復 發 的 時 間 愈 快, 若 持 續 2
治 療 一 年 以 上 才 中 斷 使 用, 其 復 發 時 間 應 在 三 個 月 之 後 結 論 : 與 支 氣 管 擴 張 劑 相 比, 使 用 吸 入 性 類 固 醇 症 狀 較 有 改 善 肺 功 能 較 好 且 較 少 急 性 發 作 這 是 由 於 它 調 節 呼 吸 道 發 炎 和 過 度 反 應 類 固 醇 並 無 法 根 治 氣 喘, 只 能 抑 制 它 若 想 完 全 控 制 氣 喘 症 狀 與 其 疾 病 的 進 展, 就 須 早 期 開 始 並 長 期 使 用 它 此 篇 摘 譯 自 Feb.1999 Medical Progress 由 Choon Sik Park,MD,PhD 所 著 之 Use of Inhaled Corticosteroids in Adults With Asthma 本 文 感 謝 吳 憲 林 醫 師 審 稿 貳 早 產 兒 使 用 全 靜 脈 營 養 輸 注 液 之 病 例 報 告 吳 芳 仁 藥 師 前 言 : 隨 著 人 類 即 將 邁 進 第 二 個 千 禧 年, 醫 學 科 技 日 益 精 進, 同 時 早 產 兒 的 照 顧 也 愈 獲 大 眾 關 注, 存 活 率 亦 逐 年 提 高, 據 統 計 在 台 灣 早 產 兒 的 發 生 率 是 百 分 之 八 到 十 所 謂 早 產 兒 是 指 妊 娠 週 數 20~26 出 生 的 對 於 早 產 兒 的 父 母 而 言, 第 一 個 遭 遇 到 的 問 題 就 是 : 他 ( 她 ) 能 有 多 少 生 存 的 機 會? 在 臺 灣, 醫 學 中 心 的 新 生 兒, 如 果 出 生 體 重 在 1500 公 克 以 上 者, 存 活 率 在 95% 以 上, 體 重 在 1000~1500 公 克 之 間 的 早 產 兒 存 活 率 在 80%~85%, 體 重 750~1000 公 克 則 有 百 分 之 五 十 的 機 會 活 到 一 歲 以 上, 但 體 重 750 公 克 以 下 的 早 產 兒, 其 存 活 機 會 就 很 小 了 早 產 兒 在 出 生 後 初 期 常 見 到 下 列 幾 種 症 狀 : 一 呼 吸 窘 迫 症 候 群 : 發 生 呼 吸 急 促, 胸 骨 肋 間 凹 陷 鼻 翼 善 搧 動 或 唇 指 發 紺 等, 又 稱 肺 玻 璃 膜 病 變 是 導 致 早 產 兒 死 亡 最 常 見 的 原 因 二 周 腦 室 及 腦 室 內 出 血 : 早 產 兒 出 生 體 重 不 足 1500 公 克, 或 是 懷 孕 週 數 少 於 32 週, 有 30~40% 的 機 率 會 發 生 周 腦 室 及 腦 室 內 出 血, 常 在 出 生 一 週 內 發 生 ; 若 是 重 度 出 血, 則 可 能 導 致 水 腦 及 日 後 神 經 發 展 異 常 三 開 放 性 動 脈 導 管 : 早 產 兒 因 動 脈 導 管 仍 維 持 暢 通, 因 而 當 肺 部 問 題 逐 漸 好 轉 時, 會 有 過 多 的 血 量 自 主 動 脈 經 由 動 脈 導 管 流 至 肺 臟, 造 成 心 臟 衰 竭 及 肺 功 能 變 壞 四 呼 吸 暫 停 : 早 產 兒 在 睡 眠 中 的 " 快 速 動 眼 期 ", 易 發 生 呼 吸 暫 停, 若 停 止 超 過 10 秒 以 上 時, 會 導 致 心 跳 下 降 缺 氧 如 果 檢 查 後 仍 找 不 到 誘 因 時, 則 醫 師 會 給 予 刺 激 呼 吸 的 藥 物 (ex.aminophylline) 或 以 鼻 管 提 供 氧 氣, 併 用 呼 吸 器 輔 助 以 下 兩 種 特 殊 症 狀 出 現 在 本 報 告 之 早 產 兒 : 一 Wilson-Mikity syndrome: 指 肺 成 熟 障 礙 囊 性 肺 氣 腫 新 生 兒 局 部 肺 充 氣 過 度 徵 候 群, 特 徵 為 進 行 性 呼 吸 迫 促, 呼 吸 暫 停 和 紫 紺 等 呼 吸 功 能 不 全 二 Septum pellucidum(=septum lucidum 透 明 隔 ): 位 於 側 腦 室 前 角 內 側 壁, 是 一 薄 膜 層 腦 組 織, 含 有 神 經 細 胞 和 神 經 纖 維, 如 合 併 其 他 CNS 異 常, 則 可 能 造 成 視 神 經 發 育 不 全 病 例 李 ** 是 一 名 女 性 早 產 兒, 於 88 年 4 月 8 日 母 親 妊 娠 28 週 時 剖 腹 生 產, 出 生 時 體 重 1013g; 身 長 35cm, 有 呼 吸 困 難 現 象, 同 時 肋 骨 下 凹 縮 鼻 翼 搧 動, 即 發 生 呼 吸 窘 迫 症 候, 因 此 住 進 NICU,5/20 日 轉 NOR,6/17 日 出 院, 但 仍 須 使 用 鼻 管 給 予 氧 氣 治 療 3
使 用 全 靜 脈 營 養 劑 治 療 濃 度 劑 量 總 熱 量 值 : TPNP1:7.5% TPNP2:10% TPNP3:20% Trace elements:0.1ml/day 4 月 單 位 ml 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TPNP1 (ml) 100 TPNP2 (ml) 100 100 75 75 48 48 48 48 48 36 36 30 30 24 36 TPNP3 (ml) 25 25 48 48 48 48 48 36 36 30 30 24 TPN 熱 量 33 47.2 47.2 57.8 57.8 49.3 49.3 41 41 32.8 17 Heparin (unit) 50 50 50 50 50 48 48 48 48 48 36 36 30 30 24 18 Na (Meq/L) 30 30 30 35 35 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 BM(ml/d) 66 72 78 84 90 96 106 120 126 132 144 體 重 GM 810 824 826 826 846 870 892 932 960 972 1000 1008 1012 1022 1036 1054 4/29 體 重 1076gm,DC TPN 檢 驗 記 錄 : 日 4/8 4/12 4/15 4/18 4/22 4/26 4/29 5/3 5/17 6/10 期 B.W.(Gm) 1013 810 826 870 932 1022 1076 1154 1356 2270 Blood Sugar(70-100 mg/dl) 36 95 61 109 Na(135-148 meq/l) 138 *134.6 *132.3 137.5 136.2 136.8 K(3.5-5.3 meq/l) *5.86 4.74 4.15 4.59 4.43 4.35 Cl(98-108 meq/l) *110.4 104.2 102.6 104.5 102.6 103.3 Ca(8.5-11 mg %) *8.1 9.7 9.7 9.9 9.6 9.7 Cr(0.6-1.5 mg/dl) 0.9 GOT(10-30 I.U.) 19 GPT(6-40 I.U.) *5 Theophylline(10-20) 7.78 8.72 9.81 4.68 BUN(9-21mg/dl) 25 Hb(11-16) 14.9 9.5 12 7.4 用 藥 記 錄 : 藥 品 名 稱 劑 量 用 法 使 用 日 期 4.14 4.18 4.22 4.26 4.30 5.4 5.8 5.12 5.16 5.20 5.24 5.28 6.1 6.5 6.9 6.13 6.17 Ampicillin iv 25mg q12h Genta-P Aminophylline Aminophylline Vit k1 0.5mg Luminal Ferrum Liq. Decadron Prostaphylline Mycostatin susp 2.5mg qd iv 2mg q12h iv 3mg Bid po QW4 iv 1/6# po 1 drop bid 0.15mg iv ivqd 35mg q8h iv 0.5ml q6h 4
住 院 記 錄 : 4/8 因 為 出 生 時 母 親 羊 水 提 早 破 水, 且 有 感 染, 故 於 4/8-4/14 使 用 ampicillin 和 gentamycin, 後 觀 察 blood culture 無 感 染 而 停 藥 4/9 由 於 常 有 呼 吸 暫 停 和 心 跳 過 慢 現 象, 從 4/9 起 iv aminophylline2mg/kg/day, 4/11~4/15 2mg q12h IV,4/16~4/18 2.3mg q12h IV,4/19~4/24 2.5mg q12h IV, 4/25 改 3mg q12h IV 至 5/2 改 3mg Bid 口 服,5/14 改 3.5mgBid IV,5/15 改 3mg Bid 口 服 直 到 6/15DC 給 予 Ca.gluconate 治 療 hypocalcemia 到 4/13 2ml/kg/day 4/11 給 予 phototherapy 以 改 善 hyperbilirubinemia( 新 生 兒 黃 疸 ) 4/13 開 始 經 由 中 央 靜 脈 給 予 TPN( 雖 然 4/9 起 即 可 經 口 胃 管 少 量 進 食 母 乳, 但 熱 量 不 足 ), 後 來 吸 收 母 乳 能 力 越 來 越 好,4/29 DC TPN 4/26 因 貧 血 而 blood transfusion PRBC 5/4 6/10 亦 同 4/29 因 為 懷 疑 apnea 是 seizure 引 起,4/29 開 立 luminal 1/6#QD, 到 5/11 排 除 是 癲 癇 因 素 故 停 藥 5/4 為 改 善 肺 部 Wilson-Mikity disease 而 使 用 dexamethasone(oradexon)0.3mg q12h X 3 天,5/7 降 為 0.15mg q12h X 3 天 5/10 以 0.15mg qd X 4 天, 而 後 DC 5/11 給 予 mycostatin susp. 治 療 oral candidiasis 到 5/18 5/15 右 手 腕 IV 注 射 部 位 發 現 有 phlebitis 及 膿 腫,5/15-5/19 使 用 prostaphylline 以 下 為 體 重 變 化 圖 : 日 期 3000 2500 2000 1500 1000 500 4 月 8 日 /11 /14 /17 /19 /21 /23 /26 /28 5 月 2 日 /8 /11 公 克 /14 /19 /22 /28 6 月 2 日 /5 /7 /11 /13 /15 公 克 在 腦 部 超 音 波 方 面 : 4/11 懷 疑 有 subependymal hemorrhage( 腦 室 管 膜 下 出 血 ) 腦 水 腫 4/25 單 純 性 的 缺 少 透 明 中 隔 5
4/28 右 腦 室 choroid plexus cyst( 脈 絡 叢 囊 腫 ), 併 腦 室 擴 大 討 論 : 在 早 產 兒 的 營 養 需 求 方 面, 大 致 上 若 沒 有 特 別 症 狀, 出 生 後 三 天 左 右 即 可 進 食, 但 因 為 胃 容 量 小 腸 蠕 動 不 佳, 易 發 生 壞 死 性 腸 炎, 所 以 必 須 小 心 地 增 加 奶 量 及 濃 度 一 般 早 產 兒 熱 量 需 求 為 80~120/kg/day, 但 若 是 出 生 體 重 <1500g, 因 為 進 食 量 無 法 增 加 得 太 快, 剛 開 始 幾 週 需 靠 點 滴 來 補 充 營 養 ; 如 果 出 生 後 有 呼 吸 窘 迫 症 狀, 則 暫 時 需 以 TPN 方 式 給 予 營 養, 早 產 兒 給 一 段 時 間 TPN 後, 可 能 發 生 膽 汁 鬱 積 (cholestasis) 或 肝 功 能 異 常 的 問 題, 甚 至 嚴 重 者 有 可 能 發 生 肝 臟 纖 維 化, 但 在 進 食 順 利 且 停 止 靜 脈 營 養 後, 會 逐 漸 恢 復 正 常, 最 後 在 欲 停 止 TPN 時, 須 以 漸 進 式 減 量 (tapper), 以 防 止 突 然 的 低 血 糖, 然 後 以 點 滴 補 充 葡 萄 糖 另 外 因 為 早 產 兒 的 肝 臟 胰 臟 功 能 未 成 熟, 吸 收 脂 肪 能 力 不 足, 且 腎 臟 功 能 未 發 展 完 全 易 發 生 血 中 氮 素 上 升, 及 代 謝 性 酸 中 毒, 因 此 若 需 使 用 脂 肪 提 供 熱 量 時, 必 須 監 測 各 項 生 理 機 能 及 代 謝, 以 防 慢 性 肺 疾 症 候 群 感 染 黃 疸 等 問 題 的 發 生 本 報 告 中 之 早 產 兒 出 生 時 雖 體 重 僅 1013g,4 月 8 9 日 時 先 給 予 5W(5%Dextrose), 4/9 即 可 經 口 胃 管 (OG tube) 餵 食 母 乳, 但 因 進 食 量 太 少, 決 定 使 用 TPN 來 補 充 營 養, 4/11 先 給 Taita No.I + 50%G/W 20ml 4ml/hr,4/13 即 開 始 給 予 TPN7.5%,4/14 4/15 濃 度 提 升 至 10%,4/16 4/17 升 至 12.5%,4/18~4/27 為 15% 之 TPN,4/28 降 低 至 10% 且 量 亦 逐 步 降 至 36ml,4/29DCTPN 時, 母 乳 以 13ml q2h( 自 4/18 起 即 以 一 天 66ml 之 母 乳 餵 養, 且 量 逐 漸 增 加 ), 及 高 熱 量 之 台 大 五 號 1ml/hr 滴 注 結 論 : 在 早 產 兒 哺 育 餵 養 上, 母 乳 還 是 最 好 的 營 養, 早 產 兒 母 親 的 乳 汁, 其 蛋 白 質 及 鈉 的 含 量 較 高, 脂 肪 含 量 較 低, 其 它 礦 物 質 則 相 近, 這 樣 的 組 成 更 適 合 早 產 兒 雖 然 少 數 早 產 兒 在 無 法 經 口 服 吸 收 足 夠 營 養 時, 需 要 靠 TPN 的 供 給, 但 情 況 許 可 下, 應 儘 早 將 TPN 改 成 PPN( 周 邊 血 管 營 養 輸 注 ) 加 上 EN( 腸 道 營 養 ), 逐 變 成 EN, 即 儘 早 給 予 經 口 母 乳, 以 降 低 TPN 所 引 起 的 併 發 症 本 文 特 別 感 謝 劉 小 瑜 醫 師 協 助 參 ADR 案 例 討 論 及 資 訊 通 報 一 88 年 第 四 次 ADR 案 例 討 論 : 統 計 時 間 為 88.03.01~88.05.31. ( 回 報 27 件 案 例, 確 定 為 ADR 有 23 件 案 例 ) 1. COPD 合 併 呼 吸 衰 竭 病 患, 疑 藥 物 過 量 造 成 血 壓 偏 低 腎 功 能 指 數 異 常 :88.03.24. 沈 xx( 病 歷 號 :7547) 使 用 Vancomycin 500mg x qid,3/24 病 人 血 壓 降 低, 抽 血 測 得 Vancomycin 血 中 濃 度 為 48.86mg/l------ Vancomycin 改 為 500mg x qd, 因 病 人 同 時 併 用 也 具 腎 毒 性 之 Fungizone, 又 3/25 抽 血 測 得 CLcr:39.5mg/hr, 故 醫 師 將 Vancomycin DC, 抗 生 素 改 為 Fortum 2. 疑 高 血 壓 合 併 高 血 脂 患 者 對 Olbetam 過 敏 :88.04.07. 張 xx( 病 歷 號 :292414) 服 用 Olbetam 第 二 粒 後, 於 夜 間 睡 眠 時 有 似 氣 喘 狀 的 呼 吸 困 難 胸 悶 現 象 產 生, 嚴 重 影 響 睡 眠 品 質,4/9 電 話 諮 詢 藥 劑 科 ------ 建 議 病 人 暫 時 先 停 藥, 經 醫 師 評 估 後, 或 更 換 其 他 類 似 替 代 藥 品 3. 幼 兒 疑 因 服 用 感 冒 藥 產 生 睡 不 著 視 幻 覺 :88.04.07. 吳 xx( 病 歷 號 :347359) 因 Acute tensolitis 至 診 所 看 病 拿 藥, 服 用 藥 物 後 兩 小 時, 病 人 出 現 睡 不 著 視 幻 覺, 家 長 緊 急 送 急 診 ------ 建 議 家 長 將 先 前 藥 品 丟 棄, 醫 師 另 開 Ucefa Secorin Antiphen Voltaren supp 治 其 上 呼 吸 道 感 染 4. 曾 有 Bronchodilater 過 敏 患 者, 於 使 用 Cefamezine 後 自 覺 不 適 :88.04.09. 林 xx( 病 6
歷 號 :391856)4/7 使 用 Cefamezine + Aminophyllin for IVF,4/9 病 人 主 訴 心 悸 facial flushing ------Dr. 將 Cefamezine DC, 改 用 Cleocin inj, 另 加 開 Polaramine 2mg x tid 5. Acetaminophen over dose with Hepatitis:88.04.17. 姚 xx( 病 歷 號 :550892) 吃 30 粒 Acetaminophen 先 被 送 至 長 庚 醫 院 (GOT:51,GPT:50), 已 服 Acetylcysteine 140mg/kg loading dose 後 轉 至 本 院 ------ 住 院 觀 察 並 繼 續 服 用 Acetylcysteine 70mg/kg x 17 次, 會 診 精 神 科,5/4 出 院 帶 藥 Erispam 1 # x tid x 7 天 其 GOT:51 69 910 349 127,GPT:50 120 2025 1369 626 6. 疑 三 叉 神 經 痛 病 患 對 Tegretal 過 敏 :88.05.14. 范 xx( 病 歷 號 :502300) 服 用 神 內 醫 師 開 方 之 Inderal (10) + Tegretol (100), 服 藥 兩 天 (6 個 dose) 後 出 現 頭 暈 視 力 模 糊 急 性 嘔 吐 現 象, 電 話 諮 詢 藥 劑 科 ------ 建 議 暫 時 將 藥 品 減 為 半 量, 一 般 服 7-14 天 後, 頭 暈 目 眩 嘔 吐 等 副 作 用 會 消 失, 若 副 作 用 仍 存 在 影 響 作 息, 應 請 醫 師 處 置 7. CVA 患 者 使 用 Heparin 造 成 凝 血 時 間 延 長 :88.05.03. 高 xx( 病 歷 號 :97117) 因 CVA 住 院,5/23 因 APT-P 從 原 27.5 120( 正 常 值 為 20-40)----- 注 射 Protamine 來 拮 抗 8. HCVD 患 者 服 用 利 尿 劑 數 日 後, 覺 得 四 肢 無 力 發 抖 低 血 壓 :88.05.28. 黃 xx( 病 歷 號 :39162) 因 前 述 症 狀 幾 乎 休 克 而 至 急 診, 經 驗 血 得 知 其 鉀 離 子 偏 低 ------ 住 院 治 電 解 質 不 平 衡 三 結 論 : 本 次 討 論 案 例 23 件, 均 屬 藥 物 副 作 用 過 量 或 過 敏 反 應, 處 理 均 屬 得 當 故 僅 列 出 8 例 案 例 供 醫 事 人 員 參 考 四 全 國 ADR 通 報 中 心 重 要 資 訊 通 告 : 1. Trovan (trivafloxacin/alatrofloxacin) 引 起 肝 毒 性 的 資 料 : 口 服 和 靜 脈 注 射 的 抗 生 素 Trovan, 不 論 是 短 期 使 用 或 長 期 使 用 後, 都 可 能 發 生 雖 罕 見 但 卻 嚴 重 的 肝 損 傷, 因 其 產 生 肝 衰 竭 的 時 間 是 無 法 預 期, 故 FDA 建 議 此 藥 只 能 使 用 於 符 合 下 列 所 有 條 件 之 病 患 : i. 病 人 至 少 有 下 列 嚴 重 且 危 及 生 命 或 危 及 肢 體 的 特 定 感 染, 包 括 : 院 內 感 染 之 肺 炎 社 區 感 染 之 肺 炎 複 雜 的 腹 腔 內 感 染 ( 包 括 術 後 感 染 ) 婦 產 科 及 骨 盆 的 感 染 嚴 重 的 皮 膚 及 皮 膚 組 織 的 感 染 ( 包 括 DM 患 者 足 部 感 染 ) ii. 病 患 在 住 院 健 康 照 護 系 統 ( 醫 院 或 長 期 照 護 機 構 ) 中 開 始 治 療 iii. 醫 師 考 量 此 藥 新 發 現 肝 毒 性 後, 病 人 由 產 品 得 到 的 益 處 仍 多 於 它 的 潛 在 的 危 險 性 臨 床 使 用 注 射 劑 型 Trovan, 當 病 人 病 情 穩 定 時, 應 改 為 口 服 劑 型 FDA 指 出 Trovan 治 療 不 可 超 過 14 天 若 病 人 出 現 任 何 肝 功 能 損 傷 的 臨 床 表 徵, 包 括 疲 倦 食 慾 不 振 皮 膚 及 眼 睛 泛 黃 嚴 重 的 胃 痛 伴 隨 噁 心 嘔 吐 + 尿 液 變 黑 等, 都 應 即 刻 停 止 使 用 Trovan 2.Prepusid (cisapride) 仿 單 新 增 有 關 禁 忌 症 及 藥 品 交 互 作 用 的 資 料 Prepusid 作 用 機 轉 主 要 是 促 使 腸 肌 神 經 叢 生 理 性 分 泌 乙 醯 膽 鹼 的 活 性, 藥 廠 提 醒 醫 事 人 員 : Ⅰ 警 語 及 禁 忌 症 : 若 病 人 有 先 天 性 QT 延 長 症 狀 及 心 博 過 慢 的 心 臟 病 家 族 史, 不 應 使 用 cisapride Ⅱ 藥 品 交 互 作 用 : 應 避 免 同 時 併 服 cisapride 與 葡 萄 柚 汁, 因 cisapride 生 體 可 用 率 會 增 加 五 謝 啟 : 謝 謝 林 逸 甄 醫 師 劉 小 瑜 醫 師 張 俐 瑩 醫 師 等 院 內 多 位 醫 師 及 所 有 護 理 人 員 協 助 通 報 ADR 案 例 7
肆 藥 品 異 動 1. 自 88 年 8 月 2 日 起 藥 局 新 進 下 列 藥 品 可 開 方 使 用 (1) Ciproxin 100mg Inj. (2) Havrix 1440 Eu. (3) Viagra 100mg Tab. 2. Geopen Tab. 庫 存 尚 餘 300 粒, 因 廠 商 不 再 生 產, 經 藥 委 會 通 過, 用 完 DC 3. Viagra 50mg Tab. 自 即 日 起 價 改 降 為 每 粒 350 元 4. PPD Test 因 廠 商 缺 貨, 請 暫 勿 處 方 5. A 肝 療 法 : 建 議 18 歲 以 上 改 為 注 射 兩 次, 每 次 1440 Eu/Vial,18 歲 以 下 為 注 射 兩 次, 每 次 720 Eu/Vial 兩 次 間 隔 半 年 伍 醫 藥 新 知 戒 煙 以 往 以 尼 古 丁 貼 片 的 方 式 來 幫 助 戒 煙, 在 第 一 年 的 成 功 率 僅 有 百 分 之 二 十 而 最 近 有 一 個 以 Rekjavik 及 冰 島 為 對 象 的 研 究, 評 估 以 尼 古 丁 貼 片 加 上 尼 古 丁 噴 鼻 劑 的 使 用 是 否 較 單 獨 使 用 尼 古 丁 貼 片 來 得 有 效 因 貼 片 是 屬 緩 慢 釋 出 尼 古 丁 型, 而 噴 鼻 劑 則 效 果 迅 速 且 短 暫, 後 者 可 以 很 快 的 使 煙 癮 得 到 緩 解 這 個 研 究 以 237 位 抽 煙 者, 年 齡 在 22~66 歲 之 間, 在 使 用 尼 古 丁 貼 片 的 同 時, 亦 隨 機 給 予 有 或 沒 有 含 尼 古 丁 的 噴 鼻 劑, 結 果 如 下 : 成 功 率 期 間 6 weeks 6 months 1 year 6 years Nicotine Spray 51% 31% 27% 16% Placebo Spray 35% 16% 11% 9% 顯 示 有 添 加 尼 古 丁 噴 鼻 劑 這 組 其 成 功 率 較 高, 但 對 於 使 用 超 過 七 個 月 以 上 者, 就 會 不 符 經 濟 效 益 貓 狗 咬 傷 所 引 發 的 感 染 在 美 國 十 八 個 研 究 中 心 所 得 到 的 資 料, 以 五 十 位 被 狗 咬 傷 及 五 十 七 位 被 貓 咬 傷 的 病 人, 由 他 們 的 傷 口 所 擦 拭 或 抽 吸 出 來 的 液 體 做 細 菌 培 養, 結 果 有 十 六 種 菌 被 分 析 出 來 ( 平 均 五 種 ), 其 中 36% 含 需 氧 菌 ;1% 含 厭 氧 菌 ;56% 是 兩 種 都 有 ;7% 是 無 菌 的 百 分 之 五 十 被 狗 咬 傷 及 百 分 之 七 十 五 被 貓 咬 傷 的 病 人, 其 傷 口 培 養 出 來 的 是 巴 斯 德 桿 菌 (Pasteurella), 其 它 的 還 有 : 金 黃 色 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 moraxella neisseria(aerobes) fusobacterium bacteroides porphromonas prevotella(anaerobes) 有 些 菌 種 是 人 類 未 曾 感 染 過 的 治 療 貓 狗 咬 傷 的 感 染, 首 先 需 使 用 對 巴 斯 德 桿 菌 金 黃 色 葡 萄 球 菌 鏈 球 菌 厭 氧 菌 有 效 的 抗 生 素, 他 們 建 議 給 予 β -lactam 類 抗 生 素 及 β -lactamase inhibitor( 如 Augmentin 是 amoxicillin 加 上 clavulanic acid ) 第 二 代 cephalosporin 具 抗 厭 氧 菌 的 功 效, 或 者 使 用 合 併 療 法 ( 如 penicillin 加 上 第 一 代 cephalosporin, 或 clindamycin 加 上 fluroquinolone) 來 治 療 以 上 資 料 摘 譯 自 June,1999 Medical Progress 之 Medicine digest 本 期 結 束 8