案 例 1 登 革 熱 診 斷 與 處 置 成 大 醫 院 急 診 部 小 兒 科 感 染 症 專 科 醫 師 何 宗 憲 2015/5/30@ 台 南 市 衛 生 局 國 中 三 年 級 學 生 間 歇 四 天 合 併 有 喉 嚨 痛 腹 瀉 噁 心 頭 痛 與 肌 肉 痠 痛 至 家 庭 醫 師 診 所 求 診 燒 退 一 天 後, 又 開 始 身 體 與 四 肢 開 始 出 現 紅 疹 轉 介 至 成 大 急 診 小 兒 科 紅 海 中 的 白 島 White Islands in the Sea of Red 保 持 壓 脈 帶 壓 力 在 收 縮 與 舒 張 壓 之 間 五 分 鐘 超 過 20 個 皮 下 出 血 點 血 壓 帶 試 驗 : 陽 性 (Tourniquet test)
( ) 檢 驗 數 據 白 血 球 降 低 (WBC) : 2400/mL ( 正 常 值 :4000-10000) 血 小 板 降 低 (PLT) : 6 萬 5 千 /ml ( 正 常 值 :15 萬 -40 萬 ) 肝 功 能 異 常 (GOT/GPT) : 68/24 U/L ( 正 常 值 :0-40) 凝 血 功 能 異 常 (aptt) :44.1s ( 正 常 值 :<31.6s) 發 炎 指 數 正 常 (CRP) :7.9 mg/l ( 正 常 值 :0-8) 成 大 醫 院 簡 易 登 革 感 染 預 測 指 標 分 析 2007 年 成 大 醫 院 376 位 登 革 熱 確 診 個 案 登 革 熱 病 人 白 血 球 與 血 小 板 數 目 會 下 降 肝 功 能 指 數 上 升 凝 血 時 間 (aptt) 會 延 長 發 炎 指 數 (CRP) 不 明 顯 升 高 以 上 述 簡 易 血 球 與 生 化 指 標 來 預 測 登 革 感 染 的 陽 性 預 測 值 可 達 93.1% Ho TS, et al. Journal of Biomedical Science 2013, 20:75 案 例 1 病 情 進 展 發 病 日 體 溫 ( 攝 氏 ) 通 報 疾 管 署 送 檢 後 確 診 為 登 革 熱 病 毒 第 一 型 感 染 父 母 兄 姐 等 四 人 亦 陸 續 有 情 形 四 人 抽 血 檢 驗 發 現 白 血 球 與 血 小 板 數 目 均 下 降 一 家 五 口 均 為 登 革 熱 病 毒 第 一 型 感 染 高 血 壓 可 能 的 臨 床 變 化 血 比 容 與 血 小 板 檢 驗 數 值 變 化 脫 水 血 比 容 休 克 出 血 器 官 損 傷 期 體 液 重 吸 收 血 小 板 病 人 在 發 病 前 1 天 及 發 病 後 約 5 天 內, 血 液 裡 就 會 有 病 毒, 稱 為 可 傳 染 期 高 血 壓 血 清 學 與 病 毒 學 變 化 血 中 病 毒 量 抗 登 革 抗 體 登 革 熱 病 程 發 熱 期 危 險 期 恢 復 期 (Source: World Health Organization, 2009) ( 台 南 市 政 府 衛 生 局 / 國 立 成 功 大 學 傳 染 性 疾 病 及 訊 息 研 究 中 心, 2011 年 11 月 製 ) 登 革 熱 由 登 革 病 毒 引 起 的 傳 染 病 依 抗 原 性 可 分 為 一 二 三 四 型 傳 染 媒 介 主 要 為 埃 及 斑 蚊 和 白 線 斑 蚊 依 發 病 症 狀 可 分 輕 型 典 型 和 登 革 出 血 熱 三 種 再 次 感 染 不 同 型 別 的 病 毒, 較 易 發 生 嚴 重 的 登 革 出 血 熱 近 十 年 台 灣 與 東 南 亞 登 革 熱 流 行 疫 情 1.8 臺 灣 菲 律 賓 泰 國 越 南 印 尼 1.6 臺 灣 1.4 病 例 1.2 數 1 單 位 : 0.8 萬 0.6 0.4 4 : 萬 18 16 14 12 10 8 6 東 南 亞 國 家 病 例 數 單 位 ( 0.2 2 ) Virology 2008; 374:240-248 0 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 資 料 來 源 :http://www.searo.who.int/ http://www.wpro.who.int/
2014~2015 台 灣 登 革 個 案 分 佈 ( 本 土 + 境 外 移 入 ) (2014 第 1 週 ~2015 第 19 週 ) 台 灣 登 革 熱 盛 行 年 齡 分 布 圖,2002-2007 1. 高 雄 市 : 15153 2. 屏 東 縣 : 233 3. 台 南 市 : 180 4. 新 北 市 : 69 5. 台 中 市 : 56 ( 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 署 2015/5/11) 14 年 齡 CIDSR NCKU CYCH RMC 2011 (Am. J. Trop. Med. Hyg. 2010; 82:731 739) 台 灣 登 革 出 血 熱 盛 行 年 齡 分 布 圖,2002-2007 台 灣 登 革 熱 病 人 死 亡 之 危 險 因 子 : 糖 尿 病 高 血 壓 慢 性 腎 病 Am J Infect Dis 2008;4:10-17 年 齡 (Am. J. Trop. Med. Hyg. 2010; 82:731 739) 台 灣 登 革 熱 流 行 的 特 色 台 南 市 登 革 熱 確 診 案 例 2007 年 1837 例 每 年 入 夏 後 由 境 外 移 入, 在 本 土 散 播, 冬 天 疫 情 退 燒 大 部 分 病 人 為 成 年 人 登 革 熱 的 好 發 年 齡 層 為 50-54 歲, 出 血 熱 的 好 發 年 齡 層 為 60-64 歲 有 糖 尿 病 高 血 壓 腎 臟 病 等 慢 性 病 患 感 染 登 革 熱 之 死 亡 率 較 高 東 區 永 康 區 北 區 南 區 2010 年 505 例 2011 年 108 例 2012 年 754 例 2013 年 51 例 2014~ 180 例 ( 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 署 )
( 舊 版 ) 突 發 ( 38 ) 並 伴 隨 下 列 二 ( 含 ) 種 以 上 症 狀 頭 痛 後 眼 窩 痛 肌 肉 痛 關 節 痛 出 疹 出 血 性 癥 候 (hemorrhagic manifestations) 白 血 球 減 少 (leukopenia) 登 革 熱 通 報 定 義 - 臨 床 條 件 ( 診 斷 後 24 小 時 內 需 通 報 ) 新 版 (WHO 2009 年 版,2015/5/1 起 實 施 ) 突 發 38 並 伴 隨 下 列 任 二 ( 含 ) 項 以 上 症 狀 ( 一 ) 頭 痛 / 後 眼 窩 痛 / 肌 肉 痛 / 關 節 痛 / 骨 頭 痛 ( 二 ) 出 疹 ( 三 ) 白 血 球 減 少 (leukopenia) ( 四 ) 噁 心 / 嘔 吐 ( 五 ) 血 壓 帶 試 驗 陽 性 ( 六 ) 任 一 警 示 徵 象 登 革 熱 通 報 定 義 - 臨 床 條 件 警 示 徵 象 (warning signs) 1. 腹 部 疼 痛 及 壓 痛 2. 持 續 性 嘔 吐 3. 臨 床 上 體 液 蓄 積 ( 腹 水 胸 水 ) 4. 黏 膜 出 血 5. 嗜 睡 / 躁 動 不 安 6. 肝 臟 腫 大 超 出 肋 骨 下 緣 2 公 分 7. 血 比 容 增 加 伴 隨 血 小 板 急 速 下 降 (Taiwan CDC, 2015) 可 能 為 登 革 熱 居 住 於 流 行 區 或 有 相 關 旅 遊 史 並 有 下 列 至 少 2 項 以 上 : 噁 心 嘔 吐 發 疹 全 身 痠 痛 血 壓 帶 試 驗 陽 性 白 血 球 過 低 有 右 列 任 一 警 示 症 狀 登 革 診 斷 標 準 及 嚴 重 度 分 類 有 警 示 症 狀 無 登 革 診 斷 標 準 ± 警 示 症 狀 實 驗 室 確 診 為 登 革 熱 個 案 警 示 症 狀 * 腹 痛 或 壓 痛 持 續 嘔 吐 體 液 蓄 積 ( 腹 水 / 胸 水 ) 黏 膜 出 血 嗜 睡 或 躁 動 不 安 肝 腫 大 > 2cm 實 驗 室 檢 驗 : 血 比 容 (Hct) 升 高 同 時 合 併 血 小 板 快 速 下 降 * 需 密 切 觀 察 與 醫 療 處 置 ( 建 議 住 院 ) 嚴 重 血 漿 滲 漏 嚴 重 出 血 嚴 重 器 官 損 傷 嚴 重 登 革 診 斷 標 準 嚴 重 血 漿 滲 漏 造 成 休 克 ( 登 革 休 克 症 候 群, DSS) 體 液 蓄 積 併 呼 吸 窘 迫 嚴 重 出 血 依 臨 床 醫 師 判 定 嚴 重 器 官 損 傷 肝 臟 : AST (GOT) 或 ALT (GPT) >=1000 U/L 中 樞 神 經 系 統 心 臟 及 其 他 器 官 (Source: World Health Organization, 2009) ( 台 南 市 政 府 衛 生 局 / 國 立 成 功 大 學 傳 染 性 疾 病 及 訊 息 研 究 中 心, 2011 年 11 月 製 ) 對 新 版 標 準 的 可 能 疑 慮 只 要 有 警 示 症 狀 都 建 議 住 院 密 切 治 療 在 流 行 地 區 可 能 會 發 生 高 估 疫 情 情 形 或 是 增 加 醫 療 資 源 的 消 耗 造 成 醫 療 體 系 負 擔 加 重 未 明 確 規 範 實 驗 室 診 斷 定 義 符 合 個 案 臨 床 定 義 的 不 一 定 是 登 革. 不 強 調 病 態 生 理 學 與 嚴 重 度 分 級 Clinical Infectious Diseases 2011; 53(6):563 567. 對 新 版 標 準 的 可 能 疑 慮 關 於 嚴 重 登 革 的 診 斷 標 準 休 克 與 疾 病 本 身 的 關 聯 性 肝 功 能 變 化 可 能 與 藥 物 或 病 人 其 他 疾 病 相 關 何 者 是 登 革 熱 的 最 佳 臨 床 分 類 標 準? Clin Infect Dis. 2011;53(6):563-7 舊 版 (1975/1997) 登 革 感 染 臨 床 分 類 為 登 革 熱 (dengue fever) 登 革 出 血 熱 (dengue hemorrhagic fever), 並 將 登 革 出 血 熱 分 為 四 級 (grade), 再 將 第 三 與 第 四 級 登 革 出 血 熱 稱 為 登 革 休 克 症 候 群 最 新 版 ( 第 三 版, 2009) 的 登 革 臨 床 指 引, 導 入 警 示 症 狀 (warning signs) 與 嚴 重 度 分 級 (severity-based) 的 概 念 將 登 革 感 染 分 為 無 警 示 症 狀 的 登 革 有 警 示 症 狀 的 登 革 與 嚴 重 登 革 三 類
登 革 熱 通 報 定 義 - 臨 床 條 件 (WHO 2009 年 版,2015/5/1 起 實 施 ) 突 發 38 並 伴 隨 下 列 任 二 ( 含 ) 項 以 上 症 狀 ( 一 ) 頭 痛 / 後 眼 窩 痛 / 肌 肉 痛 / 關 節 痛 / 骨 頭 痛 ( 二 ) 出 疹 ( 三 ) 白 血 球 減 少 (leukopenia) ( 四 ) 噁 心 / 嘔 吐 ( 五 ) 血 壓 帶 試 驗 陽 性 ( 六 ) 任 一 警 示 徵 象 警 示 徵 象 1. 腹 部 疼 痛 及 壓 痛 2. 持 續 性 嘔 吐 3. 臨 床 上 體 液 蓄 積 ( 腹 水 胸 水 ) 4. 黏 膜 出 血 5. 嗜 睡 / 躁 動 不 安 6. 肝 臟 腫 大 超 出 肋 骨 下 緣 2 公 分 7. 血 比 容 增 加 伴 隨 血 小 板 急 速 下 降 登 革 熱 的 皮 疹 ~80% 的 病 人 會 出 現 約 第 5 或 6 天 出 現 登 革 休 克 症 候 群 常 在 休 克 發 生 後, 才 出 現 皮 疹 住 院 的 適 應 症 當 有 明 顯 的 脫 水 發 生 時 (>10% 的 正 常 體 重 ), 應 予 快 速 的 體 液 補 充, 而 住 院 以 大 量 之 靜 脈 內 輸 液 是 必 要 的 明 顯 脫 水 的 症 候 包 括 : 心 跳 過 速 微 血 管 再 充 滿 時 間 增 加 (>2 秒 ) 冰 涼 大 理 石 斑 或 蒼 白 的 皮 膚 周 邊 脈 搏 不 明 顯 或 消 失 意 識 狀 態 的 改 變 寡 尿 血 比 容 的 突 然 增 加 或 雖 然 給 予 液 體, 血 比 容 仍 繼 續 地 上 升 脈 搏 壓 變 窄 (<20 毫 米 汞 柱 ) 低 血 壓 ( 一 項 較 遲 的 發 現, 代 表 未 經 矯 正 的 休 克 ) CDC, Taiwan. 登 革 熱 / 登 革 出 血 熱 臨 床 症 狀 診 斷 與 治 療 輸 血 的 適 應 症 輸 血 只 適 用 在 那 些 臨 床 上 有 明 顯 出 血 證 據 的 病 人 身 上 給 予 適 當 的 液 體 輸 注 後 臨 床 上 仍 未 有 明 顯 的 改 善 時, 可 考 慮 內 出 血 的 可 能 全 血 : 小 量 出 血 不 需 要 輸 血, 大 量 出 血 時 則 以 輸 全 血 為 原 則 新 鮮 冷 凍 血 漿 : 出 血 倂 瀰 漫 性 血 管 內 凝 固 症 (DIC) 血 小 板 : 出 血 倂 血 小 板 減 少 或 發 生 應 加 輸 血 小 板 和 臨 床 上 血 小 板 低 下 但 仍 在 20,000/ul 以 上 的 病 人 且 無 明 顯 全 身 性 出 血 時, 通 常 不 需 要 輸 血 小 板 當 病 程 已 進 入 恢 復 期, 病 人 出 疹 自 覺 症 狀 已 改 善, 也 沒 有 出 血 現 象,APTT 轉 好, 雖 然 血 小 板 2 萬 以 下, 此 時 可 考 慮 不 輸 血 小 板 由 於 輸 血 小 板 的 效 果 有 限, 輸 血 小 板 宜 保 守 些, 以 減 少 輸 血 所 引 起 之 嚴 重 併 發 症 CDC, Taiwan. 登 革 熱 / 登 革 出 血 熱 臨 床 症 狀 診 斷 與 治 療 病 人 出 院 的 標 準 在 病 人 達 到 下 列 情 況 即 可 出 院 : 未 使 用 退 燒 治 療 至 少 24 小 時 未 曾 出 現 食 慾 恢 復 明 顯 可 見 的 臨 床 症 狀 改 善 良 好 的 尿 量 穩 定 的 血 比 容 從 休 克 狀 態 恢 復 至 少 已 經 2 天 沒 有 因 肋 膜 積 水 或 腹 水 而 引 起 的 呼 吸 窘 迫 血 小 板 數 多 於 每 毫 升 50,000 發 病 日 體 溫 ( 攝 氏 ) 可 能 的 臨 床 變 化 血 比 容 與 血 小 板 檢 驗 數 值 變 化 血 清 學 與 病 毒 學 變 化 脫 水 血 比 容 血 中 病 毒 量 休 克 出 血 器 官 損 傷 期 體 液 重 吸 收 血 小 板 抗 登 革 抗 體 登 革 熱 心 法 六 天 分 兩 波 1 皮 疹 常 在 危 險 後 2 血 中 病 毒 初 五 天 3 疑 有 登 革 驗 血 球 4 登 革 治 療 有 撇 步 * 輸 液 限 量 不 過 多 5 非 到 必 要 勿 輸 血 6 體 液 自 會 重 吸 收 7 註 1: 登 革 熱 可 能 會 有 燒 退 1-2 天 後 再 第 二 波 的 情 形 第 一 波 退 燒 後 出 現 血 小 板 低 下 註 2: 典 型 的 登 革 熱 皮 疹 往 往 在 危 險 期 ( 第 3-6 天 ) 之 後 才 出 現, 因 此 不 是 很 好 的 早 期 診 斷 依 據 註 3: 滿 五 天 後, 病 人 血 中 病 毒 量 已 很 低, 經 蚊 子 傳 播 的 機 會 很 低, 故 不 一 定 要 掛 蚊 帳 註 4: 在 危 險 期 初 期 症 狀 出 現 前, 即 可 能 驗 到 血 小 板 下 降 與 血 比 容 上 升, 故 所 有 疑 似 個 案 應 通 報 並 檢 驗 白 血 球 與 血 小 板 數 註 5: 過 量 的 輸 液 可 能 造 成 體 液 蓄 積 甚 至 肺 水 腫 註 6: 除 非 有 持 續 急 性 出 血, 可 輸 全 血, 不 建 議 輸 血 小 板 CDC, Taiwan. 登 革 熱 / 登 革 出 血 熱 臨 床 症 狀 診 斷 與 治 療 登 革 熱 病 程 發 熱 期 危 險 期 恢 復 期 註 7: 一 般 到 恢 復 期 蓄 積 的 體 液 會 自 然 吸 收 (Source: World Health Organization, 2009) ( 台 南 市 政 府 衛 生 局 / 國 立 成 功 大 學 傳 染 性 疾 病 及 訊 息 研 究 中 心, 2011 年 11 月 製 )
謝 謝 您 的 聆 聽