呕 血 武 汉 大 学 中 南 医 院 消 化 内 科 芬 陈 志
Upper Gastrointestinal Blood Lower Gastrointestinal Blood
重 点 掌 握 : 1. 呕 血 的 定 义 2. 呕 血 与 咯 血 的 鉴 别 3. 呕 血 的 常 见 四 大 病 因
一 定 义 呕 血 (hematemesis) 是 上 消 化 道 ( 指 Treitz 韧 带 以 上 的 消 化 器 官, 包 括 食 管 胃 十 二 指 肠 肝 胆 胰 ) 疾 病 或 全 身 性 疾 病 所 致 的 急 性 上 消 化 道 出 血, 血 液 经 口 腔 呕 出 胃 空 肠 吻 合 术 后 的 空 肠 出 血 亦 属 此 范 围
呕 血 的 鉴 别 呕 血 与 鼻 腔 口 腔 咽 喉 等 部 位 出 血 的 鉴 别 ( 假 性 呕 血 ) 呕 血 及 咯 血 的 鉴 别
呕 血 与 咯 血 的 鉴 别 病 因 出 血 前 症 状 出 血 方 式 呕 血 消 化 性 溃 疡 肝 硬 化 急 性 胃 粘 膜 病 变 胃 癌 胆 道 出 血 等 上 腹 不 适 恶 心 呕 吐 等 呕 出, 可 为 喷 射 状 咯 血 肺 结 核 支 气 管 扩 张 肺 炎 肺 脓 肿 肺 癌 心 脏 病 喉 部 痒 感 胸 闷 咳 嗽 咯 出 血 色 较 黑 暗 红, 有 时 鲜 红 鲜 红 血 中 混 有 物 酸 碱 反 应 食 物 残 渣 胃 液 酸 性 痰 泡 沫 碱 性 黑 便 多 有, 可 为 柏 油 样 便, 呕 血 停 止 后 仍 持 续 数 日 出 血 后 痰 无 血 痰 性 状 一 般 无 ( 除 非 咽 下 ) 常 有 血 痰 数 日
二 病 因 1. 消 化 系 统 疾 病 2. 消 化 系 统 临 近 器 官 疾 病 3. 全 身 性 疾 病
( 一 ) 消 化 系 统 疾 病
1. 食 管 疾 病 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 食 管 炎 食 管 癌 食 管 贲 门 粘 膜 撕 裂 (Mallory-Weiss 综 合 征 ) 食 管 异 物 食 管 裂 孔 疝 等
食 管 疾 病
食 管 疾 病 Mallory-Weiss 综 合 征 各 种 原 因 引 起 剧 烈 呕 吐 干 呕 和 腹 内 压 或 胃 内 压 骤 然 升 高, 造 成 贲 门 - 食 管 远 端 粘 膜 和 粘 膜 下 层 撕 裂 而 引 起 大 量 出 血, 亦 可 表 现 为 中 等 量 或 较 少 量 出 血, 约 占 上 消 化 道 出 血 病 因 的 5%
食 管 疾 病 Mallory-Weiss Syndrome 急 性 期 亚 急 性 期
2. 胃 及 十 二 指 肠 疾 病 消 化 性 溃 疡 慢 性 胃 炎 急 性 胃 炎 急 性 胃 粘 膜 病 变 胃 癌 十 二 指 肠 炎 胃 空 肠 吻 合 术 后 的 空 肠 溃 疡 等
胃 及 十 二 指 肠 疾 病 Peptic ulcer ( 消 化 性 溃 疡 ) 31 31
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胃 及 十 二 指 肠 疾 病 Acute gastric mucosal bleeding ( 急 性 胃 粘 膜 病 变 )
胃 及 十 二 指 肠 疾 病 Gastric carcinoma
3. 肝 胆 道 疾 病 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 可 引 起 食 管 和 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 ; 肝 癌 肝 脓 肿 或 肝 动 脉 瘤 破 裂 出 血 ; 胆 囊 结 石 胆 道 结 石 胆 道 寄 生 虫 ( 主 要 为 蛔 虫 ) 等 并 发 胆 道 感 染 为 胆 道 出 血 主 要 原 因 ; 肿 瘤 创 伤 等
4. 胰 腺 疾 病 急 慢 性 胰 腺 炎 合 并 脓 肿 或 囊 肿 或 坏 死 波 及 胃 和 十 二 指 肠 时 可 致 上 消 化 道 出 血 ; 胰 腺 癌 侵 及 十 二 指 肠 时 亦 可 致 上 消 化 道 出 血
( 二 ) 全 身 性 疾 病 血 液 疾 病 : 血 友 病 白 血 病 再 生 障 碍 性 贫 血 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 急 性 传 染 病 : 流 行 性 出 血 热 钩 体 病 登 革 热 暴 发 性 肝 炎 等 其 它 : 尿 毒 症 肺 心 病 呼 吸 衰 竭 肝 功 能 衰 竭 等
summary 呕 血 常 见 的 四 大 病 因 : 消 化 性 溃 疡 食 管 或 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 急 性 胃 粘 膜 病 变 胃 癌
三 临 床 表 现 呕 血 与 黑 便 : 取 决 于 出 血 量 取 决 于 出 血 量 出 血 速 度 出 血 部 位 在 胃 内 停 留 时 间 长 短 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 : 其 程 度 与 出 血 其 程 度 与 出 血 量 多 少 出 血 速 度 等 有 关 血 液 学 改 变 : 早 期 血 象 可 无 改 变 早 期 血 象 可 无 改 变, 以 后 出 现 红 细 胞 比 容 与 血 红 蛋 白 减 少
其 他 : 如 肠 源 性 氮 质 血 症 如 肠 源 性 氮 质 血 症 发 热 等 上 消 化 道 出 血 后, 由 于 大 量 血 液 进 入 肠 腔, 其 蛋 白 消 化 产 物 在 肠 道 被 吸 收, 血 中 尿 素 氮 浓 度 可 暂 时 升 高, 称 肠 源 性 氮 质 血 症 一 般 在 出 血 停 止 后 3~4 天 恢 复 正 常
四 伴 随 症 状 有 助 于 估 计 失 血 量, 确 定 病 因
伴 随 症 状 呕 血 伴 上 腹 痛 中 青 年 人, 慢 性 反 复 发 作 上 腹 痛, 呈 一 定 周 期 性 和 节 律 性, 呕 血 后 上 腹 痛 缓 解, 多 为 消 化 性 溃 疡 中 老 年 人, 慢 性 上 腹 痛, 无 明 显 规 律, 伴 厌 食 消 瘦, 出 血 量 与 贫 血 程 度 不 一 致, 或 上 腹 部 扪 到 肿 块 应 警 惕 胃 癌
伴 随 症 状 呕 血 伴 肝 脾 肿 大 体 检 有 脾 大 蜘 蛛 痣 肝 掌 腹 壁 静 脉 怒 张 或 腹 水, 化 验 发 现 肝 功 能 异 常, 应 考 虑 肝 硬 化 门 脉 高 压 肝 区 疼 痛 肝 肿 大 质 地 坚 硬 表 面 凸 凹 不 平 有 结 节, 甲 胎 球 蛋 白 阳 性, 应 考 虑 肝 癌
伴 随 症 状 蜘 蛛 痣 腹 壁 静 脉 怒 张 肝 掌
伴 随 症 状 呕 血 伴 黄 疸 黄 疸 寒 战 发 热 伴 右 上 腹 绞 痛 而 出 现 呕 血 者, 多 为 肝 胆 疾 病 所 致 黄 疸 发 热 全 身 皮 肤 粘 膜 有 出 血 倾 向 伴 呕 血 者, 见 于 某 些 感 染 性 疾 病 如 败 血 症 钩 体 病 等
伴 随 症 状 呕 血 伴 皮 肤 粘 膜 出 血 常 与 血 液 疾 病 及 凝 血 功 能 障 碍 性 疾 病 有 关, 如 血 液 病 败 血 症 钩 端 螺 旋 体 病 重 型 肝 炎 尿 毒 症 等
伴 随 症 状 其 他 近 期 有 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 史 (NSAID) 大 面 积 烧 伤 颅 脑 手 术 脑 血 管 疾 病 者 和 严 重 外 伤 伴 呕 血 者, 应 考 虑 急 性 胃 粘 膜 病 变 ; 在 剧 烈 呕 吐 后 继 而 呕 血, 应 注 意 Mallory-Weiss 综 合 征 头 晕 眼 黑 口 渴 冷 汗 提 示 血 容 量 不 足 腹 鸣 黑 便 或 便 血 提 示 活 动 性 出 血
问 诊 要 点 确 定 是 否 呕 血 排 除 鼻 咽 部 出 血 及 咯 血 诱 因 问 五 史 ( 消 化 性 溃 疡 病 史 肝 病 史 毒 物 或 药 物 摄 入 史 血 吸 虫 病 史 剧 烈 呕 吐 史 ) 呕 血 的 颜 色 有 助 于 推 测 出 血 部 位 及 速 度 食 管 病 变 多 为 鲜 红 或 暗 红 色 血, 胃 内 病 变 多 为 咖 啡 渣 样 棕 褐 色 呕 血 量 可 供 估 计 失 血 量, 但 应 结 合 全 身 反 应 估 计 一 般 情 况 有 无 头 晕 心 慌 出 冷 汗, 有 无 晕 倒 等
便 血
重 点 掌 握 : 便 血 隐 血 便 柏 油 便 的 定 义 下 消 化 道 出 血 的 常 见 病 因 便 血 色 泽 与 出 血 部 位 的 关 系
一 定 义 便 血 (hematochezia) 是 指 消 化 道 出 血 时, 血 液 从 肛 门 排 出, 色 鲜 红 暗 红 或 柏 油 样 黑 色, 或 粪 便 带 血 隐 血 便 是 指 消 化 道 少 量 出 血, 每 日 5ml 以 下, 无 肉 眼 可 见 的 粪 便 颜 色 改 变, 须 用 粪 便 隐 血 试 验 (FOBT) 才 能 确 定 者
二 病 因 上 消 化 道 疾 病 下 消 化 道 疾 病 全 身 性 疾 病
便 血 便 血 病 因 上 消 化 道 疾 病 小 肠 疾 病 : 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 肠 结 核 克 罗 恩 病 小 肠 肿 瘤 小 肠 血 管 瘤 等 结 肠 疾 病 : 菌 痢 阿 米 巴 痢 疾 血 吸 虫 病 溃 疡 性 结 肠 炎 结 肠 憩 室 炎 结 肠 癌 结 肠 息 肉 缺 血 性 结 肠 炎 等 直 肠 肛 管 疾 病 : 直 肠 肛 管 损 伤 非 特 异 性 直 肠 炎 直 肠 息 肉 直 肠 癌 痔 疮 肛 裂 肛 瘘 等
便 血 便 血 病 因 Ulcerative colitis cancer of colon
便 血 便 血 病 因 Hemorrhoids
便 血 便 血 病 因 ( 二 ) 全 身 性 疾 病 血 液 疾 病 : 血 友 病 白 血 病 再 生 障 碍 性 贫 血 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 急 性 传 染 病 : 流 行 性 出 血 热 钩 体 病 登 革 热 爆 发 性 肝 炎 等 其 它 : 尿 毒 症 肺 心 病 呼 吸 衰 竭 肝 功 能 衰 竭 等
summary 引 起 下 消 化 道 出 血 的 主 要 原 因 : 肠 道 恶 性 肿 瘤 与 息 肉 肠 道 感 染 慢 性 非 特 异 性 炎 症 病 变 血 管 性 疾 病
三 临 床 表 现 便 血 的 颜 色 : 取 决 于 出 血 部 位 出 血 量 的 多 少 出 血 速 度, 以 及 血 液 在 肠 腔 内 停 留 时 间 长 短
便 血 便 血 临 床 表 现 上 消 化 道 或 小 肠 出 血 在 肠 腔 内 停 留 时 间 较 长, 则 因 红 细 胞 破 坏 后, 血 红 蛋 白 与 硫 化 物 结 合 形 成 硫 化 亚 铁, 粪 便 呈 黑 色, 且 表 面 附 有 粘 液 发 亮, 类 似 柏 油, 故 称 柏 油 样 便 (tarry stool) 下 消 化 道 出 血 如 出 血 量 多 则 呈 鲜 红, 若 在 肠 腔 内 停 留 时 间 较 长, 则 可 为 暗 红 色
便 血 便 血 临 床 表 现 小 肠 与 回 盲 部 出 血 : 多 呈 多 呈 柏 油 样 便 ; 出 血 量 多 排 出 较 快 时 则 便 血 呈 暗 红 色 ; 甚 至 呈 较 鲜 红 的 稀 便 右 半 结 肠 出 血 : 小 量 出 血 时 便 色 可 为 小 量 出 血 时 便 色 可 为 棕 红 色, 较 大 量 出 血 常 为 暗 红 血 便, 更 少 量 出 血 时 仅 FOBT 阳 性 左 半 结 肠 出 血 : 常 为 暗 红 或 鲜 红 血 便 直 肠 出 血 : 便 色 鲜 红, 血 与 便 不 混 肛 门 或 肛 管 出 血 : 便 后 滴 血 或 喷 射 出 常 附 着 在 粪 便 表 面 便 后 滴 血 或 喷 射 出, 鲜 血
便 血 便 血 临 床 表 现 阿 米 巴 痢 疾 : 暗 红 色 果 酱 样 脓 血 便 急 性 菌 痢 : 粘 液 脓 性 鲜 血 便 急 性 出 血 性 坏 死 性 肠 炎 : 洗 肉 水 样 血 便, 特 殊 腥 臭 味
便 血 的 鉴 别 : 食 用 过 多 的 肉 类 动 物 血 猪 肝 等 可 使 粪 便 呈 黑 色, 联 苯 胺 试 验 阳 性, 但 素 食 后 转 呈 阴 性 ; 服 用 铋 剂 铁 剂 炭 粉 及 中 药 等 也 可 使 粪 便 变 黑, 但 呈 灰 黑 色, 无 光 泽, 联 苯 胺 试 验 阴 性 ; 口 服 酚 呋 类 药 物 或 红 色 的 蔬 菜, 大 便 有 时 呈 鲜 红 色, 易 被 误 认 为 大 量 便 血 ; 粪 便 隐 血 试 验 ( 抗 人 血 红 蛋 白 单 克 隆 抗 体 检 测 法 或 抗 人 血 红 细 胞 基 质 单 克 隆 抗 体 检 测 法 ) 阴 性, 可 资 鉴 别
四 伴 随 症 状
便 血 便 血 伴 随 症 状 腹 痛 慢 性 反 复 上 腹 痛, 季 节 性 规 律 性, 出 血 后 疼 痛 减 轻 消 化 性 溃 疡 上 腹 绞 痛 或 有 黄 疸 伴 便 血 肝 或 胆 道 出 血 腹 痛 时 排 血 便 或 脓 血 便, 便 后 减 轻 菌 痢 阿 米 巴 痢 疾 溃 疡 性 结 肠 炎 腹 痛 伴 便 血, 还 见 于 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 肠 套 叠 肠 系 膜 血 栓 形 成 或 栓 塞
便 血 便 血 伴 随 症 状 里 急 后 重 (tenesmus tenesmus) 肛 门 直 肠 疾 病 : 痢 疾 直 肠 炎 直 肠 癌 发 热 传 染 性 疾 病 : 败 血 症 流 行 性 出 血 热 钩 体 病 某 些 恶 性 肿 瘤 : 肠 道 淋 巴 瘤 白 血 病 等 腹 部 肿 块 肠 道 恶 性 淋 巴 瘤 结 肠 癌 肠 结 核 肠 套 叠 克 罗 恩 病 等
便 血 便 血 伴 随 症 状 全 身 出 血 倾 向 便 血 伴 皮 肤 粘 膜 出 血 血 液 疾 病 : 血 友 病 白 血 病 再 生 障 碍 性 贫 血 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 急 性 传 染 病 : 流 行 性 出 血 热 钩 体 病 登 革 热 暴 发 性 肝 炎 等 皮 肤 改 变 皮 肤 有 蜘 蛛 痣 肝 掌 肝 硬 化 门 脉 高 压 皮 肤 粘 膜 毛 细 血 管 扩 张 遗 传 性 毛 细 血 管 扩 张 症