自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 品 項 代 碼 許 可 證 字 號 品 項 名 稱 數 量 收 費 金 額 FBZ019480007 FBZ019480006 FBZ019987001 FBZ010389001 FBZ010389003 FBZ019067001 FBZ018539003 FBZ018539004 FBZ022346001 FBZ021270001 FBZ023399001 醫 器 輸 字 第 019480 號 奧 斯 特 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 2.5cc EA 43,000 醫 器 輸 字 第 019480 號 奧 斯 特 補 骨 洞 去 礦 化 異 體 植 骨 0.5cc EA 21,000 醫 器 輸 字 第 019987 號 庫 欣 活 動 式 椎 間 輔 助 穩 定 植 入 物 EA 93,750 醫 器 輸 字 第 010389 號 美 敦 力 派 羅 米 骨 網 值 入 系 統 EA 38,000 醫 器 輸 字 第 010391 號 美 敦 力 派 羅 米 骨 網 值 入 系 統 EA 115,000 醫 器 輸 字 第 019067 號 美 敦 力 貝 提 頸 椎 椎 間 盤 系 統 EA 270,000 醫 器 輸 字 第 018539 號 美 敦 力 脊 椎 固 定 系 統 二 節 EA 70,000 醫 器 輸 字 第 018540 號 美 敦 力 脊 椎 固 定 系 統 三 節 EA 95,000 醫 器 輸 字 第 022346 號 球 囊 椎 體 成 形 術 套 組 '' 美 敦 力 '' EA 62,000 醫 器 輸 字 第 021270 號 Medishield 抗 粘 黏 凝 膠 EA 30,000 醫 器 輸 字 第 023399 號 高 濃 度 長 效 型 自 體 生 長 因 子 (PRP) EA 22,000 醫 器 輸 字 第 020077 號 泰 若 普 肌 腱 固 定 懸 吊 鈕 EA 33,000 FBZ003129002 FBZ003129001 FBZ003129003 FBZ003129004 FBZ003129006 FBZ003129005 FBZ023041001 醫 器 輸 字 第 003129 號 APS Locking Plate System 上 肢 骨 骨 板 組 EA 58,750 醫 器 輸 字 第 003129 號 APS Locking Plate System 下 肢 骨 骨 板 組 EA 61,250 醫 器 輸 字 第 003129 號 APS Locking Plate System 小 型 骨 骨 板 組 EA 40,000 醫 器 輸 字 第 003129 號 APS Dynamic Locking Plate System 直 型 動 態 加 壓 鎖 定 EA 37,500 醫 器 輸 字 第 003129 號 APS Cannular Locking Screw 中 空 鎖 定 螺 絲 EA 1,800 醫 器 輸 字 第 003129 號 APS Calcaneus Locking Plate( 跟 骨 外 側 骨 板 ) EA 50,000 醫 器 輸 字 第 023041 號 Nova bone putty " 諾 亞 " 生 物 可 吸 收 骨 替 代 材 料 2.5cc EA 29,000 第 1 頁
FBZ023041001 醫 器 輸 字 第 023041 號 Nova bone putty " 諾 亞 " 生 物 可 吸 收 骨 替 代 材 料 5cc EA 42,000 醫 器 輸 字 第 023041 號 Nova bone Syringe " 諾 亞 " 生 物 可 吸 收 骨 替 代 材 料 2.5cc EA 34,000 醫 器 輸 字 第 023041 號 Nova bone Syringe " 諾 亞 " 生 物 可 吸 收 骨 替 代 材 料 5cc EA 47,000 FBZ022251001 醫 器 輸 字 第 022251 號 帕 普 洛 縫 合 錨 釘 PopLok Knotless Suture Anchor EA 22,000 FBZ021444003( 腓 骨 骨 板 ) FBZ021444002( 骨 釘 ) FBZ009500002( 骨 釘 ) 醫 署 輸 字 第 0214444 號 009500 號 倍 力 關 節 緣 互 鎖 式 骨 板 組 ( 脛 骨 )-Zimmer EA 58,000 FBZ009500001( 脛 骨 骨 板 ) FBZ009500003( 近 端 脛 骨 骨 板 ) FBZ009500004( 遠 端 脛 骨 骨 板 ) FBZ009500005( 遠 端 股 骨 骨 板 ) FBZ009500006( 近 端 肱 骨 骨 板 ) FBZ021444001( 肘 部 骨 板 ) FBZ009500002( 骨 釘 ) FBZ021444002( 骨 釘 ) 衛 署 醫 器 輸 字 第 009500 021444 號 *"ZIMMER" 倍 力 關 節 緣 互 鎖 式 骨 板 組 EA 64,000 FBZ022283001( 骨 板 ) FBZ013894002( 骨 釘 ) 衛 署 醫 器 輸 字 第 013894 022283 024068 號 " 恩 希 比 " 多 軸 性 固 定 專 用 螺 釘 骨 板 組 EA 80,000 FBZ013894001( 骨 板 ) FBZ022283001( 骨 板 ) FBZ013894002( 骨 釘 ) FBZ024068001( 骨 釘 ) 衛 署 醫 器 輸 字 第 013894 022283 024068 號 " 恩 希 比 " 多 軸 性 固 定 專 用 螺 釘 骨 板 組 EA 72,000 FBZ018071001( 骨 板 ) FBZ009500007( 骨 板 ) FBZ009500002( 骨 釘 ) 衛 署 醫 器 輸 字 第 022283 013894 號 " 捷 邁 " 恩 希 比 多 軸 性 螺 釘 固 定 股 骨 骨 板 組 EA 45,000 FBZ022572005 醫 器 輸 字 第 009312 號 捷 邁 人 工 骨 髓 內 釘 組 - 亞 洲 人 專 用 自 然 曲 線 EA 72,000 第 2 頁
TKZ011215001 醫 器 輸 字 第 011215 號 Pain Cannula 疼 痛 治 療 定 位 針 20-150-10 EA 3,500 FBC017437001 FBZ019496001 FBZ021710001 FBZ019750002 醫 器 輸 字 第 017437 號 奧 圖 曼 股 骨 韌 帶 固 定 釦 EA 20,000 醫 器 輸 字 第 019496 號 艾 克 曼 加 壓 螺 系 統 釘 EA 22,000 醫 器 輸 字 第 021710 號 艾 克 曼 手 腕 骨 板 系 統 EA 55,000 醫 器 輸 字 第 019750 號 艾 克 曼 貼 附 骨 板 系 統 一 骨 釘 EA 55,000 醫 器 輸 字 第 021710 號 艾 克 曼 解 剖 型 遠 端 橈 骨 固 定 骨 板 EA 52,500 醫 器 輸 字 第 020077 號 泰 若 普 肌 腱 固 定 懸 吊 鈕 EA 33,000 FBZ022156001 醫 器 輸 字 第 022156 號 史 耐 輝 4.5mm 福 音 免 綁 線 固 定 錨 釘 EA 18,000 醫 器 輸 字 第 010457 號 2.0mm 帶 線 迷 你 固 定 錨 釘 EA 13,000 醫 器 輸 字 第 010457 號 2.9-5.0-6.5mm 可 吸 收 肩 關 節 軟 組 織 固 定 錨 釘 EA 19,000 醫 器 輸 字 第 011069 號 K7920-01 脊 椎 專 用 氣 化 棒 EA 60,000 醫 器 輸 字 第 011069 號 SDC01-01 頸 椎 專 用 氣 化 棒 EA 60,000 FBZ019220001 FBZ007815006 醫 器 輸 字 第 008723 號 Osteoset BVF 可 調 製 人 工 代 用 骨 5cc-Wright EA 醫 器 輸 字 第 008723 號 Osteoset BVF 可 調 製 人 工 代 用 骨 25cc-Wright EA 醫 器 輸 字 第 019220 號 大 骨 鈦 合 金 鎖 定 加 壓 骨 板 系 統 EA 醫 器 輸 字 第 0005650 號 小 骨 鈦 合 金 鎖 定 加 壓 骨 板 系 統 EA 醫 器 輸 字 第 007815 號 大 小 腿 骨 幹 造 型 鎖 定 骨 板 系 統 LCP Metaphyseal Plate EA 醫 器 輸 字 第 007815 號 大 小 腿 關 節 造 型 鎖 定 骨 板 系 統 LCP distal Tibia Plate EA 18,000 36,000 38,000 30,000 65,000 69,000 醫 器 輸 字 第 019220 號 手 部 關 節 造 型 鎖 定 骨 板 系 統 LCP distal medial Plate EA 65,000 醫 器 輸 字 第 007815 號 腳 踝 部 位 造 型 鎖 定 骨 板 系 統 Calcaneal locking plate EA 59,800 第 3 頁
醫 器 輸 字 第 019220 號 手 部 手 掌 部 位 鎖 定 骨 板 系 統 LCP distal radius Plate EA 45,500 醫 器 輸 字 第 023405 號 鎖 定 上 弓 前 方 鎖 骨 骨 板 系 統 EA 45,500 醫 器 輸 字 第 018914 號 手 腳 掌 部 位 鎖 定 骨 板 系 統 EA 39,000 醫 器 輸 字 第 021272 號 3.0mm HCS 埋 頭 中 空 加 壓 螺 絲 釘 系 統 10-16mm EA 12,000 醫 器 輸 字 第 009878 號 鈦 合 金 彈 性 髓 內 釘 EA 11,000 醫 器 輸 字 第 007815 號 微 創 手 術 器 械 組 - 股 骨, 脛 骨 (LISS-Femur,Tibia) EA 67,000 醫 器 輸 字 第 007815 號 微 創 手 術 器 械 組 - 肱 骨 (LISS-Humerus) EA 63,000 醫 器 輸 字 第 019261;020428;007804 號 鎖 定 加 壓 髖 部 骨 板 系 統 EA 65,000 醫 器 輸 字 第 022572/022621 號 亞 洲 解 剖 型 鈦 合 金 骨 髓 內 系 統 EA 73,000 醫 器 輸 字 第 011780 號 注 射 型 高 濃 度 血 小 板 眝 存 器 EA 15,000 醫 器 輸 字 第 011780 號 高 濃 度 血 小 板 保 存 容 器 ( 雙 管 型 ) EA 45,000 醫 器 輸 字 第 017351 號 銩 雷 射 攝 護 腺 切 除 EA 150,000 醫 器 輸 字 第 017351 號 銩 雷 射 腎 盂 切 開 術 EA 75,000 醫 器 輸 字 第 023721 號 鉭 金 屬 骨 椎 狀 墊 片 ( 股 骨 ) EA 86,000 醫 器 輸 字 第 023721 號 鉭 金 屬 骨 椎 狀 墊 片 ( 脛 骨 ) EA 80,000 待 審 中 待 審 中 FBZ023047003 醫 署 輸 字 第 009312 號 Cable-Ready-Long GTR 鈷 鉻 鉬 卡 柏 拉 力 索 ( 加 長 型 ) EA 52,000 醫 署 輸 字 第 009312 號 Cable-Ready Pin " 西 美 " 鋼 索 夾 組 EA 39,000 醫 署 輸 字 第 018297 號 TM-100/500 Cervical 多 孔 鉭 金 屬 錐 體 替 代 系 統 EA 55,000 醫 器 輸 字 第 022275 號 電 波 臉 部 探 頭 900 發 CTP 次 70,000 第 4 頁
自 費 項 目 價 目 表 ( 健 保 不 給 付 ) 序 號 品 項 名 稱 規 格 / 數 量 收 費 金 額 1 掛 號 費 次 100 2 自 費 身 份 掛 號 費 次 100 3 掛 號 費 ( 流 感 ) 次 50 4 急 診 掛 號 費 次 150 5 醫 學 美 容 初 診 掛 號 費 次 100 6 VIP 單 人 房 之 病 房 差 額 天 2,500 7 單 人 房 之 病 房 差 額 天 1,800 8 雙 人 房 之 病 房 差 額 天 1,200 9 雙 人 房 之 病 房 差 額 天 900 10 疫 苗 接 種 注 射 技 術 費 次 50 11 疫 苗 接 種 診 察 費 次 100 12 到 宅 鑑 定 證 明 費 用 次 1,000 13 乙 種 診 斷 書 - 中 文 份 100 14 乙 種 診 斷 書 - 英 文 份 200 15 勞 工 傷 病 診 斷 書 份 100 16 勞 工 失 能 診 斷 書 份 500 17 農 保 殘 廢 診 斷 書 份 500 第 5 頁
18 國 民 年 金 身 心 障 礙 評 量 表 份 500 19 就 醫 證 明 書 份 50 20 甲 種 診 斷 書 份 1,000 21 驗 傷 證 明 書 份 1,000 22 家 庭 暴 力 事 件 驗 傷 診 斷 書 份 200 23 家 庭 暴 力 事 件 驗 傷 診 斷 書 -- 低 收 入 戶 份 0 24 家 庭 暴 力 事 件 驗 傷 診 斷 書 -- 身 心 障 礙 者 份 0 25 兵 役 診 斷 書 份 500 26 門 診 費 用 明 細 份 100 27 住 院 費 用 明 細 份 100 28 死 亡 證 明 書 ( 中 文 )-4 張 以 內 份 0 29 死 亡 證 明 書 ( 中 文 )-4 張 以 上 份 50 30 重 大 傷 病 證 明 書 份 100 31 病 歷 摘 要 影 本 份 200 32 病 歷 影 印 基 本 費 (10 張 以 內 ) 份 200 33 病 歷 影 印 (10 張 以 上 - 每 一 張 ) 份 5 34 燒 錄 光 碟 片 (X 光 ) 份 200 35 燒 錄 光 碟 片 (CT MRI) 份 500 36 隆 乳 手 術 ( 鹽 水 袋 ) 次 125,000 37 隆 乳 手 術 ( 果 凍 矽 膠 ) 次 150,000 第 6 頁
38 義 乳 更 換 ( 果 凍 ) 次 200,000 39 縮 乳 手 術 次 150,000 40 乳 頭 整 形 手 術 次 15,000 41 男 性 女 乳 症 次 60,000 42 雙 眼 皮 手 術 ( 開 放 式 ) 次 20,000 43 雙 眼 皮 手 術 ( 縫 合 式 ) 次 15,000 44 下 眼 袋 手 術 次 20,000 45 前 額 拉 皮 手 術 ( 全 麻 ) 次 120,000 46 前 額 拉 皮 手 術 ( 局 麻 ) 次 100,000 47 臉 頰 + 頸 部 拉 皮 手 術 次 150,000 48 全 臉 拉 皮 手 術 次 240,000 49 腹 部 成 形 術 ( 廣 泛 拉 皮 ) 次 160,000 50 植 髮 (1000 株 ) 次 150,000 51 隆 鼻 ( 矽 膠 ) 次 25,000 52 隆 鼻 ( 卡 麥 拉 ) 次 35,000 53 隆 鼻 取 出 次 10,000 54 隆 下 巴 ( 矽 膠 ) 次 30,000 55 隆 下 巴 ( 卡 麥 拉 ) 次 40,000 56 壓 耳 軟 骨 次 10,000 57 陰 道 整 形 次 50,000 第 7 頁
58 小 拉 皮 次 30,000 59 補 脂 肪 (10c.c, 一 部 份 ) 次 20,000 60 疤 痕 重 整 手 術 /cm 次 5,000 61 植 眉 (10 株 ) 次 2,000 62 處 女 膜 重 整 次 30,000 63 狐 臭 治 療 ( 雙 側 ) 次 28,000 64 全 臉 深 層 磨 皮 手 術 次 50,000 65 雷 射 /cm2 次 1,000 66 肉 毒 桿 菌 注 射 ( 每 部 位 ) 次 5,000 67 肉 毒 桿 菌 注 射 ( 單 點 注 射 ) 次 800 68 除 痣, 第 一 顆 次 300 69 除 痣, 第 二 顆 以 後 次 100 70 除 痣, 切 除 法 ( 顆 ) 次 5,000 71 脈 衝 光 療 法 ( 單 次 全 臉 ) 次 2,500 72 胸 部 按 摩 次 1,000 73 洗 眉 ( 每 10 發 ) 次 1,000 74 淨 膚 雷 射 ( 全 臉 ) 次 2,500 75 抽 脂 手 術 ( 全 麻 ) 大 部 位 ; 肚 子 ( 正 面 不 含 側 腰 ) 次 60,000 76 抽 脂 手 術 ( 全 麻 ) 小 部 位 次 40,000 77 大 腿 環 抽 次 100,000 第 8 頁
78 DCL 果 酸 換 膚 epi( 單 堂 ) 次 2,000 79 DCL 極 佳 白 導 入 ( 單 堂 ) 次 1,200 80 DCL 醣 銓 酸 保 溼 導 入 ( 單 堂 ) 次 1,000 81 DCL 維 生 素 C 導 入 ( 單 堂 ) 次 1,000 82 DCL 青 春 痘 導 入 ( 單 堂 ) 次 1,000 83 DCL 青 春 痘 導 入 ( 單 堂 ), 憑 學 生 證 次 700 84 DCL 活 力 動 源 Q10 導 入 ( 單 堂 ) 次 1,500 85 DCL 微 雕 磨 皮 ( 單 堂 ) 次 2,000 86 麗 晶 膠 原 抗 老 緊 實 導 入 ( 臉 部, 單 堂 ) 次 800 87 麗 晶 膠 原 抗 老 緊 實 導 入 ( 臉 部,10 堂 ) 次 6,500 88 麗 晶 膠 原 抗 老 緊 實 導 入 ( 眼 部, 單 堂 ) 次 400 89 麗 晶 膠 原 抗 老 緊 實 導 入 ( 眼 部,10 堂 ) 次 3,500 90 麗 晶 左 C 靚 白 緊 實 導 入 ( 單 堂 ) 次 800 91 麗 晶 左 C 靚 白 緊 實 導 入 (10 堂 ) 次 6,500 92 麗 晶 果 酸 治 療 ( 單 堂 ) 次 1,500 93 麗 晶 果 酸 治 療 (10 堂 ) 次 12,000 94 麗 晶 深 層 代 謝 靚 白 保 溼 ( 單 堂 ) 次 650 95 麗 晶 深 層 代 謝 靚 白 保 溼 (10 堂 ) 次 6,000 96 美 白 針 注 射 次 800 97 美 白 針 注 射 ( 十 堂 ) 次 6,000 第 9 頁
98 紋 眉 次 4,000 99 紋 眼 線 上 / 下 次 2,000 100 紋 眼 線 ( 上 + 下 ) 次 3,500 101 鑽 石 微 雕 ( 單 堂 ) 次 1,500 102 清 粉 刺 ( 單 堂 ) 次 300 103 清 粉 刺 - 大 ( 單 堂 ) 次 600 104 普 羅 美 得 熊 果 素 美 白 導 入 ( 單 堂 ) 次 1,000 105 普 羅 美 得 熊 果 素 美 白 導 入 (10 堂 ) 次 8,500 106 飛 梭 雷 射 ( 單 堂 ) 次 8,000 107 早 餐 餐 35 108 午 餐 餐 65 109 晚 餐 餐 65 110 鹹 稀 飯 (750 湯 杯 ) 餐 55 111 糖 尿 病 鹹 稀 飯 (520 湯 杯 ) 餐 45 112 PCA( 疼 痛 控 制 器 ) 一 天 次 2,000 113 PCA ( 疼 痛 控 制 器 ) 三 天 次 4,500 114 血 液 荷 爾 蒙 檢 查 ( 全 套 及 多 次 ) 次 2,500 115 金 屬 冠 ( 鎳 鉻 合 金 / 每 顆 ) 5,500 116 金 屬 冠 ( 含 鈦 合 金 / 每 顆 ) 7,000 117 金 屬 冠 ( 貴 重 金 屬 ( 一 )/ 每 顆 ) 時 價 第 10 頁
118 金 屬 冠 ( 貴 重 金 屬 ( 二 )/ 每 顆 ) 時 價 119 金 屬 瓷 冠 ( 鎳 鉻 合 金 / 每 顆 ) 6,500 120 金 屬 瓷 冠 ( 合 鈦 合 金 / 每 顆 ) 8,000 121 金 屬 瓷 冠 ( 貴 重 金 屬 ( 一 )/ 每 顆 ) 時 價 122 金 屬 瓷 冠 ( 貴 重 金 屬 ( 二 )/ 每 顆 ) 時 價 123 全 瓷 冠 20,000 124 局 部 活 動 義 齒 ( 單 邊 ) 20,000 125 局 部 活 動 義 齒 ( 雙 邊 ) 25,000 126 全 口 活 動 義 齒 ( 單 顎 )( 一 般 ) 50,000 127 全 口 活 動 義 齒 ( 單 顎 )( 較 困 難 ) 60,000 128 矯 正 治 療 ( 一 般 / 全 口 ) 80,000 129 矯 正 治 療 ( 複 雜 / 全 口 ) 100,000 130 矯 正 治 療 ( 局 部 ) 40,000 131 植 牙 ( 一 般 / 每 顆 ) 70,000 132 植 牙 ( 複 雜 / 每 顆 ) 80,000 133 植 牙 ( 困 難 / 每 顆 ) 90,000 134 牙 齒 美 白 ( 全 口 ) 15,000 135 牙 齒 美 白 ( 每 顆 ) 2,000 136 乳 牙 金 屬 冠 ( 每 顆 ) 2,000 137 空 間 維 持 器 ( 每 副 ) 2,000 第 11 頁
138 噴 砂 拋 光 處 理 ( 全 口 ) 1,200 139 噴 砂 拋 光 處 理 ( 局 部 ) 800 140 牙 冠 增 長 術 ( 一 般 ) 3,000 141 牙 冠 增 長 術 ( 複 雜 ) 4,000 第 12 頁