防 疫 學 苑 系 列 032 結 核 病 診 治 指 引 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 第 四 版 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 編 主 編 陸 坤 泰 編 輯 委 員 群 ( 依 姓 氏 筆 畫 排 序 ) 王 振 源 王 貴 鳳 江 振 源 余 明 治 李 仁 智 李 秉 穎 李 品 慧 林 錫 勳 姜 義 新 洪 健 清 索 任 詹 珮 君 蘇 維 鈞 共 同 著 作 臺 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 臺 灣 內 科 醫 學 會 臺 灣 結 核 病 醫 學 會 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 出 版 2011 年 3 月
序 我 國 自 2006 年 啟 動 結 核 病 十 年 減 半 全 民 動 員 計 畫 至 今, 在 許 多 防 疫 夥 伴 的 不 斷 努 力 之 下, 結 核 病 的 發 生 數 已 受 到 控 制 並 逐 年 下 降, 發 生 率 自 2005 年 每 十 萬 人 口 72 人, 降 低 至 2009 年 每 十 萬 人 口 58 人, 降 幅 達 19%, 但 2010 年 仍 有 一 萬 三 千 名 的 新 發 病 個 案 產 生, 顯 示 結 核 病 不 但 仍 在 危 害 民 眾 健 康 及 生 命, 耗 損 社 會 生 產 力, 也 嚴 重 影 響 國 家 競 爭 力 及 國 際 形 象 響 應 世 界 衛 生 組 織 對 抗 結 核 病 的 呼 籲, 各 國 競 相 投 入 資 源 進 行 結 核 病 防 治, 我 國 也 應 持 續 採 取 主 動 積 極 的 防 治 策 略, 尋 求 突 破 各 種 防 治 困 境 的 方 案, 以 順 利 達 成 十 年 減 半 的 目 標 臨 床 醫 師 對 結 核 病 的 診 療 水 準, 是 結 核 病 防 治 中 最 重 要 的 一 環 本 局 於 2004 年 邀 請 結 核 病 診 治 專 家, 參 考 世 界 公 認 的 標 準 流 程, 編 纂 我 國 第 一 版 結 核 病 診 治 指 引, 並 於 2006 年 及 2008 年 陸 續 增 修 第 二 版 及 第 三 版 由 於 醫 療 科 技 的 不 斷 進 步, 為 使 我 國 結 核 病 臨 床 治 療 能 力 能 跟 上 國 際 水 準, 同 時 符 合 我 國 臨 床 醫 療 的 需 求, 有 效 提 升 治 療 成 功 率, 本 局 再 度 委 請 陸 坤 泰 教 授 擔 任 主 編, 邀 集 王 振 源 醫 師 江 振 源 醫 師 余 明 治 醫 師 李 仁 智 主 任 李 秉 穎 醫 師 林 錫 勳 醫 師 姜 義 新 醫 師 洪 健 清 醫 師 索 任 醫 師 蘇 維 鈞 醫 師 本 局 防 疫 醫 師 詹 珮 君 醫 師 李 品 慧 醫 師 及 王 貴 鳳 科 長, 與 臺 灣 內 科 醫 學 會 臺 灣 胸 腔 暨 重 症 加 護 醫 學 會 臺 灣 感 染 症 醫 學 會 臺 灣 兒 科 醫 學 會 臺 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 及 臺 灣 結 核 病 醫 學 會 共 同 主 筆, 就 原 有 內 容 再 作 補 充 及 更 新, 出 版 第 四 版 指 引 衷 心 感 謝 所 有 參 與 編 輯 醫 師 人 員 的 辛 勞, 相 信 這 本 指 引, 可 以 提 供 照 顧 結 核 病 患 的 臨 床 工 作 者, 完 善 實 用 的 診 療 原 則 也 期 待 我 國 的 結 核 病 防 治, 在 各 界 的 共 同 努 力 下, 展 現 亮 眼 的 成 績, 保 障 民 眾 的 健 康, 提 昇 我 國 的 競 爭 力 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 I 局 長 謹 識 2011 年 01 月
前 言 今 年 是 發 現 結 核 菌 的 柯 霍 醫 師 逝 世 百 週 年 一 個 多 世 紀 以 來, 經 過 無 數 醫 學 家 的 努 力, 研 發 出 疫 苗 及 有 效 藥 物, 瞭 解 診 斷 與 治 療 的 方 向, 再 加 上 公 共 衛 生 方 面 的 改 善, 這 古 老 的 疾 病, 却 不 能 像 其 他 危 害 人 類 生 命 的 感 染 症, 如 天 花 霍 亂 和 鼠 疫 等 被 撲 滅 或 幾 乎 絕 跡, 仍 然 猖 獗 雖 然 防 癆 工 作 非 常 複 雜 千 頭 萬 緒, 但 最 重 要 的 還 是 發 現 病 人 早 期 診 斷 及 徹 底 治 療 因 此 不 論 是 第 一 線 醫 療 工 作 者 或 是 專 科 醫 師 必 須 充 分 瞭 解 結 核 病 的 診 斷 與 治 療 1997 年 七 月 衛 生 署 成 立 疾 病 管 制 局,2001 年 七 月 防 癆 工 作 由 中 央 接 管, 防 癆 架 構 有 了 重 大 改 變, 一 般 醫 院 的 醫 師 也 要 診 治 結 核 病 於 是 疾 管 局 邀 請 診 治 結 核 較 有 經 驗 的 醫 師, 參 考 世 界 衛 生 組 織 美 國 胸 腔 醫 學 會 及 感 染 症 醫 學 會 出 版 的 診 治 指 引 編 纂 台 灣 的 結 核 病 診 治 指 引, 而 於 2004 年 三 月 出 版, 期 使 醫 師 在 診 治 結 核 病 時 有 標 準 統 一 的 原 則 可 遵 循 出 版 以 後 分 送 各 醫 院 使 用, 受 到 熱 烈 的 迴 響 並 提 供 寶 貴 的 意 見 不 過 結 核 病 的 診 治 看 似 不 難, 但 實 際 並 非 如 此, 經 常 遇 到 困 境, 例 如, 病 人 服 藥 順 從 性 藥 物 副 作 用 抗 藥 性 非 結 核 分 枝 感 染 症 愛 滋 病 等 等 於 是 不 久 即 參 考 各 國 新 指 引, 及 在 台 灣 遭 遇 的 問 題, 重 新 修 訂 指 引, 並 於 2006 年 十 二 月 出 版 第 二 版 疾 管 局 近 幾 年 來 在 防 癆 工 作 上 相 當 積 極, 例 如 加 入 Stop TB Partnership, 積 極 推 動 都 治 計 畫 結 核 病 十 年 減 半 計 畫 多 重 抗 藥 性 結 核 病 治 療 專 案 以 及 潛 伏 結 核 治 療 專 案 等 等, 並 鑑 於 每 次 在 結 核 病 案 審 查 時, 都 有 人 提 出 不 少 疑 難, 於 是 先 廣 徵 相 關 醫 學 會, 包 括 胸 腔 病 醫 學 會 感 染 症 醫 學 會 結 核 病 醫 學 會 內 科 醫 學 會 家 醫 科 醫 學 會 小 兒 科 醫 學 會 的 意 見 及 建 議, 經 第 二 版 的 編 輯 委 員 和 各 學 會 的 代 表, 深 入 討 論, 取 得 共 識 後, 修 訂 第 三 版, 並 於 2008 年 五 月 出 版 今 年 五 月, 疾 管 局 又 邀 請 幾 位 新 的 委 員, 加 入 編 輯 行 列 經 過 四 次 會 議, 熱 烈 討 論 後, 總 算 定 稿 本 指 引 主 要 修 訂 內 容 第 三 章 結 核 病 的 診 斷 幾 乎 重 寫, 詳 細 講 解 診 斷 流 程, 增 加 分 子 診 斷 的 實 際 應 用 第 四 章 結 核 病 的 治 療 部 分 改 寫, 針 對 臨 床 可 能 遇 到 的 狀 況, 提 出 明 確 處 方, 增 加 病 人 分 類 的 問 卷 及 評 估 查 核 ( 含 實 例 ) 雖 然 稍 嫌 瑣 碎, 但 若 能 練 習 幾 次, 定 能 得 心 應 手 第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用 之 處 理 新 增 章 節, 針 對 實 際 問 題, 提 出 可 遵 循 之 處 理 方 法 第 六 章 結 核 病 的 藥 物 及 藥 物 交 互 作 用 修 訂 抗 結 核 藥 之 分 級, 增 加 第 二 線 藥 物 申 請 方 法 II
第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 診 治 幾 乎 全 部 改 寫, 增 加 免 疫 重 建 症 候 群 的 知 識 第 十 章 接 觸 者 檢 查 及 潛 伏 感 染 之 治 療 新 增 接 觸 者 檢 查 部 份, 對 現 行 策 略 加 以 說 明 第 十 一 章 都 治 策 略 刪 除 高 劑 量 間 歇 法 部 分, 加 強 說 明 都 治 策 略 中 醫 師 參 與 的 重 要 性 其 他 上 面 未 提 及 的 各 章 節, 內 容 也 有 多 處 修 改 最 後 衷 心 感 謝 諸 位 委 員 的 熱 心 參 與 疾 管 局 相 關 人 士 的 支 持 與 配 合, 相 信 第 四 版 一 定 是 更 完 善 更 實 用 謹 識 2011 年 01 月 III
目 錄 序. I 前 言. II 目 錄. i 表 目 錄. ii 圖 目 錄. iii 第 一 章 結 核 病 的 基 礎 知 識. 1 第 二 章 結 核 病 的 分 類 與 定 義. 7 第 三 章 結 核 病 的 診 斷. 11 第 四 章 結 核 病 的 治 療. 21 第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用 之 處 理 55 第 六 章 結 核 病 的 藥 物 及 藥 物 交 互 作 用 ( 含 免 費 藥 物 申 請 ).. 66 第 七 章 肺 外 結 核. 91 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引. 97 第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治 105 第 十 章 接 觸 者 檢 查 及 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 115 第 十 一 章 都 治 策 略. 128 附 錄 International Standard for Tuberculosis Care 2009.. 134 i
表 目 錄 表 3-1 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test). 19 表 4-1 各 類 結 核 病 人 的 治 療 處 方 建 議 47 表 5-1 藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 流 程 63 表 5-2 皮 疹 反 應 的 處 理 方 法 64 表 6-1 結 核 病 藥 物 分 類 79 表 6-2 第 一 線 抗 結 核 藥 物 81 表 6-3 第 二 線 抗 結 核 藥 物 82 表 6-4 藥 物 交 互 作 用 84 表 9-1 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 rifamycin 類 之 交 互 作 用 112 表 9-2 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 114 ii
圖 目 錄 圖 3-1 疑 似 肺 結 核 病 人 之 診 斷 步 驟. 18 圖 4-1 病 人 分 類 的 流 程. 41 圖 4-2 再 次 發 病 的 治 療 流 程. 42 圖 4-3 中 斷 病 人 的 治 療 流 程. 43 圖 4-4 對 治 療 反 應 不 佳 的 治 療 流 程. 44 圖 4-5 肝 不 好 病 人 的 試 藥 流 程. 45 圖 5-1 抗 結 核 藥 物 肝 毒 性 處 置 流 程. 65 圖 8-1 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of LTBI) 流 程. 104 iii
1.1 病 原 菌 第 一 章 結 核 病 的 基 礎 知 識 人 的 結 核 病 通 常 由 結 核 菌 (Mycobacterium tuberculosis) 引 起 牛 型 結 核 菌 (Mycobacterium bovis) 曾 經 在 歐 美 引 起 許 多 家 畜 的 結 核 病, 一 部 分 患 者 係 因 飲 用 來 自 病 牛 的 牛 奶 而 得 腸 結 核, 再 擴 散 至 身 體 其 他 器 官 由 於 積 極 撲 殺 病 牛 以 及 牛 奶 消 毒 普 遍 化, 目 前 此 菌 引 起 人 的 結 核 病 非 常 罕 見 非 洲 型 結 核 菌 (Mycobacterium africanum) 在 西 非 較 常 見, 此 菌 與 結 核 菌 重 大 區 別 在 於 對 thiacetazone 有 抗 藥 性 上 述 三 種 細 菌 都 屬 於 分 枝 桿 菌 屬 (Genus Mycobacterium), 同 為 發 育 緩 慢 分 枝 桿 菌 中 之 結 核 菌 綜 合 群 (Mycobacterium tuberculosis Complex) 卡 介 苗 (Bacille Calmette-Guerin, BCG) 是 將 原 本 強 毒 的 牛 型 結 核 菌, 接 種 在 含 有 牛 膽 汁 及 甘 油 (glycerin)e 之 馬 鈴 薯 培 養 基, 經 13 年 間, 繼 代 培 養 230 代 後 作 成 弱 毒 菌 株 結 核 菌 是 長 1~10 μm, 寬 0.2~0.7 μm 而 略 為 彎 曲 的 細 長 桿 菌, 無 鞭 毛 無 芽 胞 無 莢 膜, 有 時 呈 現 多 形 性, 如 近 乎 球 形 或 長 鏈 狀 其 細 胞 壁 富 於 脂 質 而 會 妨 礙 色 素 的 通 過, 因 而 不 易 染 色 染 色 時 要 以 添 加 媒 染 劑 之 色 素 溶 液, 加 溫 染 色 結 核 菌 的 染 色 一 般 推 薦 Ziehl-Neelsen 法, 染 色 標 本 中 常 可 見 到 濃 染 的 顆 粒 若 增 加 染 劑 之 色 素 濃 度, 不 必 加 溫 也 可 染 菌, 如 Kinyoun 法 分 枝 桿 菌 一 旦 染 色, 不 易 被 強 酸 脫 色, 故 又 稱 耐 酸 菌 (acid-fast bacilli) 結 核 菌 屬 於 偏 性 好 氣 菌 (strict aerobes), 發 育 最 宜 溫 度 為 37 C, 最 宜 酸 鹼 度 ph 為 6.4~7.0 自 臨 床 檢 體 培 養 結 核 菌, 一 般 常 使 用 以 全 卵 為 基 礎 的 固 態 培 養 基, 如 : Löwenstein-Jensen (LJ) 培 養 基 結 核 菌 的 分 裂 速 度 很 慢, 大 約 每 20 小 時 分 裂 一 次 痰 中 結 核 菌 在 此 培 養 基 中 孵 養 發 育, 經 3~8 週 形 成 R 型 菌 落 近 年 來 液 態 培 養 基 不 含 蛋 基 的 瓊 脂 平 板 培 養 基 也 常 用 來 檢 出 結 核 菌 構 成 結 核 菌 性 狀 特 徵 的 成 分 是 脂 質, 佔 乾 燥 菌 體 重 量 之 40% 細 胞 壁 成 分 呈 示 具 增 強 免 疫 反 應 能 力 特 性 等 生 物 活 性, 脂 質 佔 其 60% 結 核 菌 素 活 性 物 質 是 蛋 白 質 結 核 菌 對 外 界 抵 抗 力 甚 強, 在 陰 暗 處 結 核 菌 可 生 存 2~3 個 月 不 死 1.2 傳 染 途 徑 結 核 病 的 傳 染 方 式 過 去 曾 有 飛 沬 傳 染 (droplet) 塵 埃 (dust) 及 飛 沫 核 (droplet nuclei) 傳 染 等 學 說, 而 以 飛 沫 核 傳 染 論 最 為 人 所 接 受 帶 菌 的 結 核 病 患 者 常 在 吐 痰 或 藉 在 公 共 1
場 所 講 話 咳 嗽 唱 歌 或 大 笑 時 產 生 的 飛 沫 排 出 結 核 菌 這 些 飛 沫 在 塵 埃 中, 乾 燥 後 飛 沫 殘 核 飛 揚 飄 浮 在 空 中, 直 徑 小 於 5 μ 的 飛 沫 殘 核 便 可 經 由 呼 吸 道 到 達 正 常 的 肺 胞, 造 成 感 染 近 年 來 常 常 使 用 空 氣 傳 染 (air-born infection) 一 詞, 強 調 即 使 離 開 感 染 源 甚 遠, 也 可 能 受 到 感 染, 不 能 掉 以 輕 心 然 而 結 核 病 感 染 的 另 一 特 徵 是 感 染 很 難 發 生, 因 為 結 核 菌 很 不 容 易 到 達 肺 的 末 梢 部 位 流 行 感 冒 或 麻 疹 病 毒 一 旦 附 著 在 呼 吸 道 上 皮 就 會 發 生 感 染, 但 結 核 菌 並 非 如 此 傳 染 最 常 發 生 在 較 親 密 的 接 觸 者, 常 常 發 生 在 親 近 的 人, 或 居 住 在 同 房 屋 者 結 核 病 通 常 不 會 經 由 衣 服 或 食 器 傳 染 直 接 吸 入 病 人 咳 出 的 飛 沫 也 是 傳 染 途 徑 之 一 飲 用 未 經 適 當 消 毒 之 牛 奶 亦 可 能 得 到 腸 結 核, 再 擴 散 至 身 體 其 他 器 官, 但 目 前 幾 乎 沒 有 這 種 情 況 發 生 1.3 結 核 病 的 自 然 史 瞭 解 結 核 病 的 自 然 史, 對 臨 床 診 斷 及 治 療 評 估 很 有 幫 助 1.3.1. 感 染 與 發 病 結 核 菌 感 染 者 只 有 10~20% 會 發 病, 其 餘 的 人 都 平 安 無 事 渡 過 一 生, 因 此 感 染 與 發 病 不 同 這 是 向 來 的 常 識 但 是 嚴 密 思 考 怎 樣 才 算 發 病 這 問 題, 並 不 容 易 下 定 義 習 慣 上 大 都 以 臨 床 上 或 胸 部 影 像 可 以 診 斷 或 胸 部 影 像 異 常 而 臨 床 上 有 活 動 性 為 發 病 的 定 義 然 而 由 於 耐 酸 菌 檢 查 影 像 診 斷 技 術 的 進 步, 例 如 以 前 傳 統 胸 部 X 光 未 能 發 現 的 微 小 異 常 變 化, 若 以 電 腦 斷 層 檢 查 會 呈 現 可 能 需 要 治 療 的 病 灶 與 以 前 相 比, 感 染 與 發 病 的 間 距 已 較 狹 小 近 年 WHO 認 為 胸 部 X 光 診 斷 的 信 賴 度 不 高, 因 而 將 結 核 個 案 定 義 如 下 : 一 疑 似 結 核 個 案 呈 現 暗 示 結 核 病 症 狀 與 病 徵 之 任 何 人, 尤 其 是 長 期 咳 嗽 ( 超 過 三 週 ); 二 結 核 病 個 案 細 菌 學 證 實 或 由 醫 師 診 斷 之 病 人 ( 任 何 給 藥 治 療 的 病 人 都 要 記 錄 為 個 案, 用 藥 試 試 看 絕 不 可 作 為 診 斷 的 方 法 ); 三 確 診 結 核 個 案 結 核 菌 培 養 陽 性 之 病 人 ( 在 不 能 例 行 培 養 結 核 菌 之 國 家, 痰 塗 片 耐 酸 菌 染 色 結 果 兩 次 陽 性 者, 亦 可 考 慮 為 確 診 個 案 ) 雖 然 感 染 後 不 易 發 病, 但 是 有 些 人 發 病 的 危 險 性 較 高 例 如 乳 幼 兒 青 春 期 男 女 罹 患 糖 尿 病 矽 肺 症 慢 性 腎 衰 竭 進 行 洗 腎 者 接 受 胃 切 除 腸 改 道 手 術 器 官 移 植 者 吸 毒 成 癮 者 愛 滋 病 人 長 期 使 用 類 固 醇 抗 癌 藥 免 疫 抑 制 劑 或 接 受 放 射 線 治 療 者 有 精 神 壓 力 多 量 吸 菸 者 感 染 後 一 年 之 內, 被 多 量 排 菌 者 傳 染 者 因 密 切 接 觸 而 感 染 者, 以 及 胸 部 X 光 片 上 有 纖 維 鈣 化 病 灶 者, 發 病 的 危 險 性 較 高 2
1.3.2. 初 次 感 染 病 灶 (Primary focus) 首 次 受 到 結 核 菌 感 染 就 叫 初 次 感 染 通 常 含 結 核 菌 的 飛 沫 核 被 吸 入 後, 經 氣 道 到 達 肺 末 梢 部 位 在 胸 膜 直 下 之 肺 胞 定 著 而 成 立 感 染 結 核 菌 在 感 染 部 位 被 嗜 中 性 球 及 肺 胞 巨 噬 細 胞 吞 噬 而 造 成 滲 出 性 病 灶, 就 是 初 次 感 染 病 灶 滲 出 性 病 灶 的 中 心 部 分 迅 即 發 生 乾 酪 性 壞 死, 病 灶 周 邊 的 巨 噬 細 胞 受 結 核 菌 細 胞 壁 成 分 的 抗 原 之 非 特 異 性 刺 激, 分 化 成 類 上 皮 細 胞 及 Langhans 巨 細 胞 而 形 成 肉 芽 組 織, 即 所 謂 結 核 結 節 死 菌 亦 會 形 成 結 核 結 節, 結 節 內 被 感 染 的 巨 噬 細 胞 死 滅 後, 其 周 圍 纖 維 化, 中 心 部 可 見 乾 酪 化 這 是 宿 主 受 到 結 核 菌 感 染 後 初 期 的 抗 菌 活 動 結 核 菌 在 沒 有 空 氣 的 乾 酪 組 織 中 不 會 增 殖, 但 繼 續 生 存 肉 芽 組 織 最 後 轉 化 為 膠 原 纖 維, 病 灶 被 膜 包 住, 即 所 謂 增 殖 性 反 應 初 次 感 染 原 發 病 灶 在 數 月 後, 開 始 有 鈣 質 沈 著 乾 酪 物 質 次 第 失 去 水 分 成 白 堊 狀, 數 年 後 成 石 狀 大 部 分 的 病 人 幾 乎 沒 有 或 只 有 很 輕 微 的 症 狀 1.3.3. 結 核 免 疫, 結 核 菌 素 過 敏 反 應 結 核 免 疫 包 括 非 特 異 性 自 然 抵 抗 及 感 染 後 之 特 異 獲 得 性 免 疫 參 與 免 疫 反 應 的 細 胞 非 常 複 雜, 包 括 對 結 核 菌 具 特 異 性 反 應 之 T 淋 巴 細 胞, 及 作 用 功 能 非 特 異 性 之 細 胞, 例 如 自 然 殺 手 細 胞 巨 噬 細 胞 γ/δ T 細 胞 等 自 然 抵 抗 藉 助 於 吞 噬 細 胞 之 吞 噬 體 液 的 分 解 酶 炎 症 作 用, 因 人 種 性 別 年 齡 而 有 差 異, 與 發 生 獲 得 免 疫 之 能 力 亦 有 關 連 獲 得 免 疫 之 機 轉 甚 為 複 雜 先 是 來 自 結 核 菌 BCG 或 已 吞 噬 結 核 菌 的 巨 噬 細 胞 之 抗 原 情 報, 傳 達 至 T 淋 巴 球, 致 敏 T 細 胞 成 記 憶 細 胞, 在 淋 巴 節 旁 皮 質 領 域 待 機, 若 再 遭 遇 結 核 菌 則 活 性 化 增 殖 釋 放 各 種 細 胞 動 素, 將 巨 噬 細 胞 集 積 活 化 活 化 巨 噬 細 胞 可 增 強 阻 止 增 殖 或 殺 菌 的 能 力 初 次 感 染 引 起 之 獲 得 免 疫 通 常 伴 隨 致 敏 T 淋 巴 球 引 起 的 遲 延 型 結 核 菌 素 過 敏 症, 兩 者 皆 持 續 多 年 1.3.4. 初 次 感 染 結 核 病 的 進 展 初 次 感 染 時 在 胸 膜 直 下 的 初 次 感 染 原 發 病 灶 會 形 成 滲 出 性 病 變, 但 在 免 疫 成 立 前 比 較 早 期, 含 結 核 菌 之 一 部 分 巨 噬 細 胞 會 沿 著 淋 巴 管 移 行 至 肺 門 淋 巴, 於 此 亦 發 生 病 變, 即 初 感 染 淋 巴 結 (primary lymphnode) 初 次 感 染 病 灶 和 初 感 染 淋 巴 結 合 稱 為 初 感 染 變 化 群 (primary complex) 初 感 染 變 化 群 之 病 灶, 一 般 經 由 包 被 化 鈣 化 等 過 程 而 治 癒 大 3
部 分 的 人 沒 有 發 病 而 平 安 渡 過 一 生 一 部 分 的 結 核 菌 經 淋 巴 管 或 血 流 到 達 易 受 攻 擊 的 肺 尖 部 在 此 部 位, 有 些 結 核 菌 也 會 避 過 宿 主 細 胞 性 免 疫 而 繼 續 生 存 初 次 感 染 結 核, 有 些 人 在 初 次 感 染 肺 原 發 病 灶 肺 門 淋 巴 結 或 兩 者, 會 繼 續 造 成 進 行 性 病 變 (progressive primary tuberculosis) 通 常 在 感 染 兩 個 月 後 而 結 核 菌 素 反 應 陽 轉 起 五 個 月 後 發 生 以 下 臨 床 病 況 : 1. 初 感 染 變 化 群 之 一, 或 兩 者 都 比 較 顯 著, 在 臨 床 上 可 以 診 斷, 例 如 肺 門 淋 巴 結 腫 脹, 雙 極 性 浸 潤 等 2. 初 感 染 原 發 病 灶 本 身 嚴 重 崩 毀, 發 生 支 氣 管 內 散 播, 形 成 滲 透 性 很 強 的 空 洞 性 結 核, 叫 作 原 發 肺 癆 (primary pthisis) 3. 淋 巴 結 腫 得 很 大, 壓 迫 或 破 壞 支 氣 管 壁, 造 成 肺 塌 陷, 或 阻 塞 性 肺 氣 腫 或 阻 塞 性 肺 炎 或 經 支 氣 管 而 散 播 至 其 他 肺 野, 這 種 現 象 稱 為 上 結 核 (epituberculosis), 胸 部 X 光 影 像 可 見 淋 巴 結 腫 大 以 及 肺 浸 潤 或 類 似 大 葉 性 肺 炎 的 陰 影 臨 床 上 有 時 可 見 頸 部 淋 巴 結 腫 大 4. 延 續 初 次 感 染 病 灶, 肺 末 梢 部 位 小 病 灶 有 時 會 引 發 胸 膜 炎 及 胸 腔 積 液 5. 淋 巴 結 病 灶 持 續 進 展, 結 核 菌 進 入 血 流 中 而 發 生 粟 粒 結 核 6. 同 樣 以 血 行 性 散 播 至 肺 外 器 官, 如 骨 髓 肝 腎 脾 及 中 樞 神 經 系, 形 成 肺 外 結 核 1.3.5. 後 初 次 感 染 (Post-primary infection) 人 體 在 感 染 後 4~8 週, 由 於 結 核 菌 成 分 之 致 敏 而 成 立 免 疫 因 此 發 生 初 次 感 染 之 後, 外 來 性 的 感 染 極 為 稀 少 但 是 結 核 菌 可 能 不 會 自 宿 主 完 全 根 除 少 數 結 核 菌 常 常 隱 伏 著, 沒 有 被 殺 死, 也 不 會 增 殖 或 引 起 活 動 性 結 核 病 部 分 病 人 還 是 有 可 能 發 展 臨 床 上 活 動 性 結 核 病 某 些 病 人 由 於 結 核 菌 及 宿 主 防 禦 機 轉 之 間 微 妙 的 平 衡 終 於 打 破, 常 常 在 多 年 以 後, 隱 伏 性 病 灶 會 變 成 活 動 性 在 初 次 感 染 後 隔 一 段 時 間 病 灶 再 活 動 起 來 的 病 人, 稱 為 得 到 再 活 動 性 結 核 (reactivation tuberculosis) 後 初 次 感 染 結 核 由 於 免 疫 學 反 應 與 初 次 感 染 結 核 不 同, 因 而 病 程 頗 不 相 同 大 體 說 來, 初 次 感 染 者 因 結 核 菌 進 入 人 體 時, 人 體 毫 不 設 防, 因 此 發 生 的 病 理 變 化 波 及 全 身 的 機 會 較 多 而 後 初 次 感 染 ( 再 活 動 性 結 核 ) 由 於 細 胞 介 性 免 疫 機 轉 運 作, 病 變 較 常 侷 限 於 肺, 發 生 淋 巴 性 或 血 行 性 播 散 的 情 況 較 少 肺 局 部 病 變 也 不 太 相 同, 成 人 型 慢 性 結 核 病, 4
基 本 上 是 初 次 感 染 時 即 隱 伏 冬 眠 在 體 內 的 菌 之 發 病 意 即 殘 存 的 結 核 菌 醒 過 來 開 始 增 殖, 這 些 病 變 向 支 氣 管 內 由 上 或 向 下 進 展 之 結 果 通 常, 自 肺 尖 部 (S¹,S²) 或 下 肺 葉 的 上 肺 段 (S6) 進 展 者 多 宿 主 免 疫 功 能 正 常 時, 以 結 核 菌 體 蛋 白 為 抗 原 之 遲 延 型 過 敏 反 應 的 結 果, 導 致 組 織 的 乾 酪 性 壞 死 這 些 乾 酪 物 質 液 化 後 從 所 屬 誘 導 支 氣 管 排 出, 而 形 成 空 洞 結 核 菌 在 開 放 性 空 洞 內 非 常 容 易 增 殖 由 於 大 量 排 菌, 因 此 不 但 會 傳 染 別 人, 也 是 自 身 健 常 組 織 受 到 感 染 的 重 要 來 源 肺 內 活 動 性 病 灶 經 支 氣 管 以 階 梯 式 向 健 常 肺 組 織 進 展 在 肺 部, 一 般 自 背 側 上 方 向 前 下 方, 自 一 側 向 對 側 擴 展, 逐 漸 嚴 重 喉 頭 結 核 支 氣 管 結 核 腸 結 核 也 都 是 支 氣 管 播 散 所 致 又 成 人 的 粟 粒 結 核 是 疾 病 晚 期 蔓 延, 經 血 流 散 布 所 致 初 次 感 染 後 隨 即 發 病 的 初 次 感 染 結 核, 以 及 因 內 因 性 再 燃 所 致 之 後 初 感 染 結 核, 並 不 是 本 質 上 不 同, 而 是 時 間 相 差 局 部 之 菌 量 或 菌 之 毒 力, 與 人 體 細 胞 性 免 疫 能 力 之 間 的 平 衡 不 同 接 種 卡 介 苗 後, 可 以 阻 止 初 次 感 染 變 化 群 之 後 的 淋 巴 管 及 血 行 性 進 展, 尤 其 是 阻 止 胸 膜 炎 粟 粒 結 核 腦 膜 炎 等 人 的 結 核 病 因 外 來 再 感 染 (reinfection) 的 機 會 過 去 都 認 為 很 低, 但 是 如 果 菌 曝 露 量 很 多 或 免 疫 功 能 顯 著 受 抑 制 時, 如 HIV 感 染 者, 也 可 重 新 得 另 一 次 感 染 而 再 發 病 近 幾 年 由 於 分 子 生 物 學 的 發 達, 已 有 不 少 報 告 証 實 再 感 染 並 不 是 像 以 前 所 想 的 那 樣 稀 少 1.3.6. 結 核 病 灶 治 癒 過 程 形 態 學 變 化 結 核 病 的 治 癒 過 程 中, 其 形 態 變 化 包 括 消 退 纖 維 化 包 被 化 及 鈣 化 等 四 種 方 式 通 常 這 種 方 式 都 混 合 進 行 空 洞 性 結 核, 如 果 其 引 流 支 氣 管 閉 鎖, 而 壞 死 物 質 殘 留 著, 嗣 後 乾 酪 病 灶 被 包 被, 即 為 閉 鎖 性 治 癒 若 壞 死 物 質 完 全 排 出 之 後, 空 洞 壁 只 剩 下 膠 原 纖 維 但 空 洞 仍 在 者 稱 為 開 放 性 治 癒 (open negative) 有 些 空 洞 閉 鎖 後 成 為 結 締 組 織 塊, 即 是 瘢 痕 性 治 癒 不 過, 以 上 所 述 皆 只 是 形 態 學 上 的 治 癒 過 程, 若 沒 有 給 予 殺 菌 性 抗 結 核 藥 物 治 療, 在 治 癒 病 灶 內 部 之 結 核 菌 仍 然 可 以 繼 續 生 存, 伺 機 再 發 病 1.3.7. 孩 童 結 核 病 的 時 序 表 感 染 後 2 至 8 週, 主 要 的 病 像 是 初 感 染 結 核 複 合 群 結 核 菌 素 反 應 陽 轉 及 結 節 性 紅 斑 3 個 月 時, 血 行 性 散 播 發 生 粟 粒 性 結 核 結 核 性 腦 膜 炎 3 至 6 個 月, 發 生 肋 膜 炎 及 肋 膜 腔 積 液 3 至 9 個 月, 自 腫 大 的 淋 巴 結 直 接 散 播 引 發 支 氣 管 內 結 核 導 致 肺 5
分 葉 萎 陷 1 至 3 年 初 感 染 群 消 散, 發 生 骨 關 節 結 核 及 肺 部 後 初 感 染 病 灶 5 至 7 年, 腎 結 核 發 生 其 後 因 再 活 動 或 新 感 染 而 發 生 肺 部 後 初 感 染 病 灶 1.4 結 語 結 核 病 是 可 治 癒 的 疾 病, 然 而 這 古 老 的 疾 病 仍 然 危 害 人 類 防 癆 工 作 最 重 要 的 是 找 出 病 人 徹 底 治 療 要 達 到 目 標 有 許 多 措 施, 但 看 診 醫 師 及 其 他 醫 療 工 作 者, 若 能 對 結 核 病 有 充 分 的 了 解, 對 診 斷 與 治 療 定 有 幫 助 推 薦 文 獻 1. Wayne LG. Kubica GP. The mycobacteria. In: Sneath PHA, et al., eds. Bergey s Manual of Systemic Bacteriology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1989. p.1435-57. 2. Nardell EA. Piessens WF. Transmission of Tuberculosis. In: Reichman LB., Hershfield ES. Eds. Tuberculosis: a Comprehensive International Approach. 2nd ed. New York: Marcel Decker, Inc; 2000. p. 215-40. 3. Grange JM. Immunophysiology and Immunopathology. In: Davis PDO, ed. Clinical Tuberculosis, 3 rd ed. London: Arnold; 2003. p. 88 104. 4. Wallgren A. The time table of the tuberculosis. Tubercle 1948;29: 245 51. 5. Davies PDO. Respiratory Tuberculosis. In Davies PDO, ed. Clinical Tuberculosis, 3 rd ed. London; Arnold; 2003, p. 107-24. 6
第 二 章 結 核 病 的 分 類 與 定 義 為 結 核 病 的 個 案 下 定 義 之 目 的 包 括 :(1) 病 人 的 登 記 (Registration) 與 通 報 (Notification);(2) 評 估 結 核 疫 情 之 演 變, 尤 其 是 痰 塗 片 陽 性 病 人 之 流 行 趨 勢 ;(3) 以 標 準 化 之 處 方 治 療 病 人 ;(4) 針 對 治 療 結 果 進 行 世 代 分 析 (Cohort analysis) 2.1 個 案 定 義 1. 疑 似 個 案 : 有 疑 似 結 核 病 症 狀 或 徵 候 之 病 人, 尤 其 是 咳 嗽 三 週 以 上 者 2. 結 核 個 案 : 細 菌 學 確 診 或 非 細 菌 學 確 診 但 醫 師 診 斷 為 結 核 病 並 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 之 病 人 3. 細 菌 學 確 診 之 結 核 個 案 : 痰 或 其 他 臨 床 檢 體 結 核 菌 群 (Mycobacterium tuberculosis complex) 培 養 陽 性 之 結 核 個 案 2.2 結 核 部 位 (Site of tuberculosis disease): 肺 結 核 與 肺 外 結 核 一 般 而 言, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 治 療 處 方 是 一 樣 的 區 別 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 主 要 目 的 之 一 是 為 了 登 記 與 通 報 肺 結 核 意 指 肺 之 結 核 粟 粒 性 結 核 有 肺 之 病 灶 歸 類 為 肺 結 核 肺 外 結 核 包 括 結 核 性 腦 膜 炎 心 包 膜 結 核 腹 膜 結 核 脊 椎 結 核 脊 椎 以 外 之 骨 與 關 節 結 核 腸 結 核 生 殖 泌 尿 系 統 結 核, 淋 巴 結 核 皮 膚 結 核 ; 胸 腔 內 之 肺 門 或 縱 膈 腔 淋 巴 結 核 或 單 純 之 結 核 肋 膜 積 液 屬 肺 外 結 核 肺 外 結 核 應 盡 可 能 進 行 細 菌 學 及 病 理 檢 查 一 個 同 時 罹 患 肺 結 核 與 肺 外 結 核 之 病 人 應 歸 類 為 肺 結 核 個 案 一 個 同 時 罹 患 多 部 位 肺 外 結 核 之 病 人 其 歸 類 以 其 最 嚴 重 者 為 主 2.3 細 菌 學 懷 疑 患 有 肺 結 核 之 病 人, 皆 應 於 通 過 外 部 品 質 評 估 (external quality assessment) 之 合 格 實 驗 室 進 行 耐 酸 菌 (acid fast bacilli) 痰 塗 片 及 結 核 菌 痰 培 養 未 通 過 外 部 品 質 評 估 之 實 驗 室 易 有 偽 陽 性 或 偽 陰 性 之 檢 驗 結 果 2.3.1 痰 塗 片 陽 性 肺 結 核 : 1. 至 少 一 次 痰 塗 片 顯 微 鏡 檢 陽 性 且 經 醫 師 判 定 胸 部 X 光 之 病 灶 符 合 肺 結 核 之 變 化 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 ; 或 2. 至 少 一 次 痰 塗 片 顯 微 鏡 檢 陽 性 且 該 檢 體 結 核 菌 培 養 陽 性 2.3.2 痰 塗 片 陰 性 肺 結 核 定 義 一 : 7
1. 至 少 三 套 痰 檢 體 塗 片 顯 微 鏡 檢 結 果 皆 為 陰 性 ; 且 2. 胸 部 X 光 之 病 灶 符 合 活 動 性 肺 結 核 之 變 化, 且 3. 臨 床 上 對 一 週 之 廣 效 抗 生 素 治 療 無 反 應 ( 不 宜 使 用 抗 結 核 藥 fluoroquinolones 或 aminoglycosides); 且 4. 醫 師 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 定 義 二 : 1. 痰 塗 片 顯 微 鏡 檢 陰 性 但 痰 培 養 陽 性 之 病 人 2. 醫 師 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 培 養 陽 性 之 檢 體, 皆 應 進 行 菌 種 鑑 定 其 結 果 為 結 核 菌 群 (Mycobacterium tuberculosis complex) 者, 皆 應 於 通 過 藥 物 敏 感 試 驗 (Drug susceptibility testing) 能 力 試 驗 (proficiency testing) 之 實 驗 室, 進 行 藥 物 敏 感 試 驗 未 通 過 能 力 試 驗 之 實 驗 室 易 有 偽 抗 藥 或 偽 敏 感 之 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 : 1. 單 一 抗 藥 (mono-resistance): 對 一 種 抗 結 核 藥 抗 藥 2. 多 種 抗 藥 (poly-resistance): 對 兩 種 或 兩 種 以 上 抗 結 核 藥 抗 藥, 但 非 同 時 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 3. 多 重 抗 藥 (Multidrug-resistance, MDR): 至 少 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 4. 超 級 多 重 抗 藥 (Extensive drug-resistance, XDR): 多 重 抗 藥 且 對 任 一 fluoroquinolone, 及 任 一 二 線 針 劑 (kanamycin, amikacin, capreomycin) 抗 藥 2.4 通 報 1. 所 有 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 之 結 核 病 人 皆 應 通 報, 包 括 細 菌 學 確 診 或 非 細 菌 學 確 診 但 醫 師 診 斷 為 結 核 病 並 決 定 施 予 一 完 整 療 程 之 抗 結 核 治 療 之 病 人 2. 細 菌 學 確 診 之 病 人 即 使 確 診 前 死 亡 而 未 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 亦 應 通 報 3. 所 有 耐 酸 菌 塗 片 陽 性 及 結 核 菌 培 養 陽 性 之 病 人, 皆 應 通 報 4. 對 isoniazid rifampin 抗 藥 者, 應 另 外 通 報 為 多 重 抗 藥 結 核 病 註 解 : 1. 醫 師 診 斷 為 潛 伏 結 核 感 染 (latent tuberculous infection) 而 施 予 預 防 治 療 (preventive therapy) 者, 不 需 通 報 2. 非 結 核 分 枝 桿 菌 感 染 者, 不 需 通 報, 已 通 報 者 應 排 除 診 斷 3. 關 於 通 報 之 病 例 定 義, 請 見 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網 / 防 疫 專 區 / 傳 染 病 病 例 定 義 8
(http://www.cdc.gov.tw/) 治 療 及 通 報 結 核 病 人 時, 應 詳 問 病 人 之 過 去 治 療 史 曾 經 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 的 病 人, 藥 物 敏 感 試 驗 顯 示 抗 藥 結 核 之 比 例 大 於 未 曾 接 受 治 療 者 正 確 的 過 去 治 療 史 對 治 療 與 通 報 非 常 重 要 結 核 個 案 通 報 之 類 別 : 1. 新 病 人 (New case): 不 曾 接 受 抗 結 核 藥 治 療 或 曾 接 受 少 於 四 週 抗 結 核 藥 治 療 之 病 人 2. 再 治 病 人 (Retreatment case) (1). 復 發 (Relapse): 曾 接 受 一 個 完 整 療 程 之 抗 結 核 藥 治 療 並 經 醫 師 宣 告 治 癒 而 再 次 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人 (2). 失 落 再 治 (Treatment after default): 中 斷 治 療 兩 個 月 以 上 而 再 次 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 之 病 人 (3). 失 敗 再 治 (Treatment after failure): 治 療 四 個 月 後 仍 培 養 陽 性 第 五 個 月 後 依 然 痰 塗 片 陽 性 的 病 人, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人 (4). 多 重 抗 藥 病 人 (Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 病 人 之 痰 或 其 他 臨 床 檢 體 分 離 菌 之 藥 敏 試 驗 顯 示 至 少 對 isoniazid 及 rifampin 抗 藥 (5). 慢 性 病 人 (Chronic case): 多 重 抗 藥 病 人 在 監 督 下 接 受 完 整 之 二 線 藥 物 治 療 後 依 然 痰 細 菌 學 陽 性 的 病 人 ; 或 對 大 多 數 一 線 二 線 藥 物 抗 藥, 致 無 法 選 用 足 夠 有 效 藥 物 治 療 的 結 核 病 人 ; 或 因 嚴 重 藥 物 副 作 用 無 法 接 受 治 療 的 病 人 2.5 結 核 個 案 發 現 結 核 防 治 之 負 責 機 構 應 於 每 一 季 結 束 後 整 理 並 公 告 該 季 通 報 之 新 病 人 及 復 發 病 人 數 2.6 治 療 結 果 結 核 防 治 之 負 責 機 構 應 於 每 一 季 結 束 後 12 個 月, 依 以 下 分 類 整 理 並 公 告 該 季 通 報 之 新 病 人 及 再 治 病 人 之 治 療 結 果 1. 治 癒 ( Sputum negative, cured): 病 人 於 治 療 過 程 中 至 少 一 次 痰 陰 性 且 最 後 一 個 月 之 治 療 時 痰 陰 性 2. 完 治 (Sputum examination not done, treatment completed): 病 人 已 完 成 治 療 但 其 痰 檢 驗 無 法 歸 類 為 治 癒 或 治 療 失 敗 9
3. 失 敗 (Sputum positive, failure): 新 病 人 於 治 療 四 個 月 後 仍 痰 培 養 陽 性 第 五 個 月 依 然 痰 塗 片 陽 性, 再 治 病 人 於 治 療 最 後 依 然 痰 陽 性, 或 者 治 療 前 痰 陰 性 治 療 二 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人 治 療 的 過 程 中, 痰 或 其 他 臨 床 檢 體 分 離 菌 藥 敏 試 驗 顯 示 多 重 抗 藥, 且 改 以 二 線 藥 治 療 的 病 人, 亦 歸 類 為 失 敗 4. 死 亡 (Died): 病 人 於 治 療 過 程 中 因 任 何 死 因 死 亡 5. 失 落 (Defaulted): 連 續 中 斷 治 療 兩 個 月 以 上 或 在 評 估 治 療 結 果 時 仍 在 治 療 中 [ 登 記 季 (Quarter) 後 12 個 月 ] 6. 轉 出 (Transferred): 病 人 轉 到 其 他 單 位 治 療 且 其 治 療 結 果 不 詳 註 解 : 治 療 成 功 (Treatment success): 治 癒 病 人 數 加 上 完 治 病 人 數 即 為 治 療 成 功 之 病 人 數 推 薦 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Fourth edition. World Health Organization Document 2010;WHO/HTM/TB/2009.220:1-147 2. Ait-Khaled N, Alarcon E, Armengol R, et al. Management of Tubeculosis. A Guide to the Essentials of Good Practice, 6th ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris 2010. 3. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. World Health Organization Document 2008;WHO/HTM/TB/2008.402:1-247 10
第 三 章 結 核 病 的 診 斷 結 核 病 的 臨 床 表 現 千 變 萬 化, 初 發 病 時 往 往 沒 有 明 顯 或 特 異 性 的 症 狀, 且 症 狀 過 程 緩 慢, 時 好 時 壞, 甚 至 於 侵 犯 之 器 官 不 限 於 肺 部, 而 使 診 斷 更 加 困 難 所 以 要 診 斷 結 核 病 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 之 變 化, 最 後 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實, 才 算 完 整 由 於 台 灣 早 年 結 核 病 盛 行 率 高,50 年 前 的 20 歲 以 上 成 人 已 有 80% 的 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 陽 性 率 ( 表 示 已 感 染 者 ), 現 今 年 齡 愈 大, 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 對 結 核 病 的 診 斷 幫 助 愈 小 ( 詳 見 本 指 引 第 十 章 ) 3.1 臨 床 表 現 3.1.1 呼 吸 道 症 狀 : 咳 嗽 是 最 常 見 之 呼 吸 道 症 狀, 特 別 是 3 星 期 以 上 的 慢 性 咳 嗽 初 期 通 常 並 未 伴 隨 咳 痰, 但 隨 著 病 程 的 發 展, 逐 漸 開 始 有 痰 以 咳 血 為 肺 結 核 的 初 始 表 現 並 不 常 見, 而 且, 咳 血 也 並 不 表 示 一 定 是 活 動 性 肺 結 核, 反 而 常 常 是 由 於 過 去 的 肺 結 核 導 致 支 氣 管 擴 張 殘 存 的 空 洞 內 細 菌 或 黴 菌 感 染 ( 特 別 是 麴 菌 Aspergillus 所 形 成 的 黴 菌 球 mycetoma) 及 鈣 化 的 支 氣 管 結 石 (broncholithiasis) 磨 損 侵 入 支 氣 管 而 導 致 咳 血 此 外, 當 病 灶 接 近 肋 膜 時, 可 引 起 胸 痛 呼 吸 困 難 雖 不 常 見, 但 可 見 於 廣 泛 性 的 肺 結 核 ; 嚴 重 時, 甚 至 可 引 致 呼 吸 衰 竭 然 而, 這 些 症 狀 皆 非 特 異 性, 於 其 他 肺 部 疾 病 及 腫 瘤 亦 可 見 理 學 檢 查 通 常 幫 助 不 大, 早 期 時 可 完 全 正 常 ; 晚 期 時, 則 偶 可 聽 到 囉 音 及 支 氣 管 音 3.1.2 全 身 性 症 狀 : 最 常 見 之 全 身 性 症 狀 為 發 燒, 發 生 率 達 37% 至 80% 不 等, 且 發 燒 之 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 後,34% 之 病 人 於 1 星 期 內 退 燒,64% 於 2 星 期 內 退 燒, 其 發 燒 時 間 之 中 位 值 為 10 天 ( 最 短 1 天, 最 長 109 天 ) 其 他 的 全 身 性 症 狀 還 包 括 食 慾 不 振 體 重 減 輕 倦 怠 及 夜 間 盜 汗 等 最 常 見 之 血 像 變 化 為 末 梢 血 液 之 白 血 球 數 增 加 及 貧 血, 發 生 率 約 10% 通 常 白 血 球 增 加 為 輕 度, 但 偶 見 類 白 血 病 反 應 (leukemoid reaction) 或 白 血 球 減 少, 亦 可 見 末 梢 血 液 單 核 球 及 嗜 伊 紅 白 血 球 增 加 貧 血 常 見 於 散 播 性 (disseminated) 結 核 病, 但 某 些 病 人 由 於 結 核 病 直 接 侵 犯 骨 髓, 也 可 引 起 貧 血 及 全 血 球 減 少 血 鈉 過 低 亦 可 見 於 結 核 病, 比 率 可 達 11%, 通 常 是 因 肺 部 產 生 類 似 抗 利 尿 激 素 物 質 (anti-diuretic hormone-like substance) 所 引 起 由 於 許 多 結 核 病 人 常 伴 有 其 他 疾 病, 像 糖 尿 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 慢 性 腎 衰 竭 11
愛 滋 病 酗 酒 癌 症 及 藥 癮 ( 包 括 類 固 醇 及 成 份 不 明 的 中 藥 ) 等, 因 此, 結 核 病 之 診 斷 必 須 與 這 些 疾 病 之 徵 象 及 其 合 併 症 作 鑑 別 診 斷, 否 則 很 容 易 造 成 診 斷 錯 誤 與 延 誤 3.1.3 肺 外 症 狀 ( 詳 見 本 指 引 第 七 章 ) 3.2 放 射 線 影 像 變 化 ( 小 兒 科 及 合 併 愛 滋 病 請 分 別 詳 見 本 指 引 第 八 九 章 ) 3.2.1 胸 部 X 光 檢 查 3.2.1.1 重 要 性 除 了 支 氣 管 內 結 核 外, 幾 乎 所 有 肺 結 核, 皆 有 不 正 常 之 胸 部 X 光 影 像 因 此, 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色 ; 故 每 位 肺 結 核 病 人 均 須 作 正 面 胸 部 X 光 檢 查 孕 婦 被 懷 疑 有 活 動 性 肺 結 核 時, 即 使 是 在 妊 娠 前 期, 也 應 接 受 胸 部 X 光 檢 查 ( 胎 兒 部 位 應 作 適 當 保 護 ); 而 肺 外 結 核 的 病 人, 也 應 於 初 診 斷 時 進 行 胸 部 X 光 檢 查 3.2.1.2 影 像 變 化 進 行 性 初 發 結 核 病 的 胸 部 X 光 通 常 於 肺 部 中 葉 或 下 葉 產 生 浸 潤 性 病 灶, 且 常 合 併 同 側 肺 門 淋 巴 病 變 由 於 淋 巴 腺 的 變 大, 常 會 壓 迫 臨 近 的 支 氣 管 而 導 致 肺 葉 的 膨 脹 不 全 (atelectasis) 當 疾 病 持 續 進 行 時, 肺 部 的 浸 潤 性 病 灶 即 易 產 生 空 洞 潛 伏 結 核 感 染 之 再 復 發 時, 容 易 在 病 人 的 胸 部 X 光 產 生 典 型 的 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變, 常 為 多 發 性 病 灶, 且 容 易 產 生 空 洞 通 常 好 發 於 單 側 或 雙 側 的 上 肺 野, 特 別 是 肺 上 葉 (upper lobe) 的 頂 段 及 後 段 (apical and posterior segments) 及 肺 下 葉 (lower lobe) 的 上 段 ( superior segment) 當 肺 結 核 繼 續 惡 化 時, 結 核 菌 可 經 由 支 氣 管 散 佈 至 其 他 部 份 之 肺 部 而 在 胸 部 X 光 呈 現 支 氣 管 性 肺 炎 ; 當 結 核 菌 入 侵 血 管 或 淋 巴 管 時, 則 可 將 結 核 菌 散 播 至 其 他 器 官, 並 在 胸 部 X 光 形 成 粟 粒 狀 病 變 若 隨 著 肺 結 核 病 灶 的 逐 漸 癒 合, 肺 部 的 病 變 會 因 為 結 疤, 而 在 胸 部 X 光 表 現 出 纖 維 化 病 灶 且 合 併 肺 體 積 縮 小 及 鈣 化 點 然 而, 肺 結 核 的 胸 部 X 光 影 像 也 常 會 表 現 出 非 典 型 的 變 化, 如 侵 犯 部 位 在 肺 下 葉 支 氣 管 或 氣 管 侵 犯 而 造 成 肺 葉 膨 脹 不 全 合 併 肋 膜 積 水 及 形 成 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 的 結 核 瘤 (tuberculoma) 等 3.2.1.3 活 動 性 判 定 胸 部 X 光 影 像 可 用 來 幫 助 判 斷 肺 結 核 是 否 屬 於 活 動 性 肺 結 核, 但 仍 存 有 相 當 的 不 確 定 性 一 般 而 言, 活 動 性 肺 結 核 可 見 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變 壁 較 厚 的 空 洞 性 病 灶 支 氣 管 性 肺 炎 粟 粒 狀 病 變 肋 膜 積 水 及 與 舊 片 比 較, 有 肺 實 質 病 灶 之 新 變 化 但 若 屬 肺 結 核 痊 癒 後 所 遺 留 的 陳 舊 性 非 活 動 性 肺 結 核, 則 胸 部 X 光 影 像, 常 見 密 集 的 硬 結 伴 隨 鈣 化 點, 這 些 小 硬 結 也 常 伴 隨 不 同 程 度 之 纖 維 化 結 疤 病 灶 分 12
佈 於 肺 上 葉, 同 時 亦 可 見 肋 膜 變 厚 3.2.1.4 限 制 雖 然 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色, 但 由 於 肺 結 核 影 像 變 化 的 多 樣 性, 因 此, 在 肺 結 核 的 診 斷 上 仍 有 其 限 制 特 別 是 老 年 人 ( 台 灣 地 區 民 國 97 年 的 結 核 病 人 中 大 於 65 歲 者 高 達 52%) 伴 隨 多 種 慢 性 疾 病 時, 常 導 致 較 不 典 型 的 胸 部 X 光 影 像 表 現, 如 中 下 肺 葉 的 浸 潤 病 灶 肺 炎 般 的 病 灶 而 需 與 肺 炎 進 行 鑑 別 診 斷 或 如 腫 瘤 般 的 影 像 而 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 等 因 此, 臨 床 醫 師 必 須 隨 時 提 高 警 覺, 對 於 任 一 胸 部 X 光 影 像 皆 應 考 慮 肺 結 核 存 在 的 可 能 性, 並 進 行 適 當 之 診 治 3.2.2 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 比 傳 統 胸 部 X 光 敏 感, 因 此, 對 於 肺 結 核 的 診 斷, 特 別 是 偵 測 空 洞, 胸 腔 內 淋 巴 病 變, 粟 粒 狀 病 變, 支 氣 管 擴 張, 支 氣 管 堵 塞 及 肋 膜 疾 病 等 有 其 重 要 價 值 高 解 析 電 腦 斷 層 掃 描 (High resolution computed tomography, HRCT) 對 於 偵 測 是 否 有 胸 部 X 光 不 易 發 現 的 tree-in-bud 及 micronodules 等 病 變, 更 是 能 提 供 有 用 的 診 斷 資 訊, 幫 助 判 定 是 否 為 活 動 性 肺 結 核 雖 然 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 是 非 常 有 價 值 的 診 斷 工 具, 然 而, 並 非 所 有 肺 結 核 病 人 皆 需 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 目 前 僅 建 議 對 於 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 診 斷 不 明 確 且 會 影 響 處 置 時, 如 懷 疑 為 活 動 性 肺 結 核 但 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 是 否 存 在 空 洞 而 必 須 考 慮 開 刀 等, 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 有 其 不 可 或 缺 的 診 斷 價 值 3.2.3 胸 部 核 磁 共 振 掃 描 至 目 前 為 止, 在 診 斷 肺 結 核 方 面, 仍 無 特 殊 角 色 3.3 實 驗 室 檢 查 所 有 檢 驗 必 須 在 品 質 被 保 證 的 實 驗 室 (quality-assured laboratory) 內 進 行 3.3.1 檢 體 之 採 集 及 運 送 請 參 考 疾 病 管 制 局 全 球 資 訊 網, 檢 驗 資 訊 內 容 : http://www.cdc.gov.tw/np.asp?ctnode=1599&mp=1 3.3.2 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 發 現 耐 酸 性 細 菌, 是 臨 床 醫 師 診 斷 肺 結 核 之 第 一 步 ; 方 法 簡 單 又 快 速, 並 可 提 供 第 一 線 醫 師 診 斷 與 治 療 之 有 力 依 據 我 們 建 議 : 所 有 懷 疑 罹 患 肺 結 核 的 病 人 必 須 送 痰 檢 體 檢 驗 至 少 2 次, 最 佳 為 3 次, 並 且 至 少 有 1 次 為 清 晨 之 痰 檢 體 塗 片 染 色 必 須 每 ml 標 本 有 5000 至 10000 隻 細 菌 方 能 檢 測 出 ; 因 此, 塗 片 鏡 檢 13
陰 性 並 不 能 排 除 結 核 病 而 部 分 病 人 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陽 性 但 培 養 呈 陰 性, 此 可 能 是 肺 結 核 病 人 已 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 或 其 他 原 因 如 : 實 驗 室 檢 驗 人 員 判 讀 錯 誤 過 度 的 去 污 染 及 過 短 的 培 養 時 間 等 此 外, 在 台 灣 日 益 增 多 的 非 結 核 分 枝 桿 菌 (nontuberculous mycobacteria,ntm) 也 會 呈 現 耐 酸 性 染 色 陽 性 故 並 非 所 有 的 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 即 代 表 罹 患 肺 結 核 3.3.3 分 枝 桿 菌 培 養 所 有 懷 疑 結 核 病 人 之 檢 體 除 塗 片 耐 酸 性 染 色 檢 驗 外, 也 必 須 同 時 進 行 分 枝 桿 菌 培 養, 其 理 由 為 :1) 培 養 比 鏡 檢 更 敏 感, 每 ml 標 本 10 至 100 隻 細 菌 即 可 偵 測 到 ; 2) 分 離 之 分 枝 桿 菌 需 作 菌 株 之 鑑 定 ; 3) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 藥 物 感 受 性 試 驗 ; 4) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 基 因 之 分 析, 以 作 為 流 行 病 學 及 院 內 感 染 實 驗 室 交 叉 污 染 之 比 對 一 般 而 言, 培 養 之 敏 感 度 為 80% 至 85%, 而 特 異 度 為 98%, 傳 統 採 用 Lowenstein-Jensen 培 養 基 或 Middlebrook 7H10 或 7H11 等 固 體 培 養 基 約 需 4 至 8 週 才 有 結 果 ; 而 自 動 化 液 體 培 養 基 系 統 BACTEC MGIT 960 利 用 Middlebrook 7H9 液 體 培 養 基, 可 在 檢 體 培 養 2 週 左 右 即 可 知 道 是 否 陽 性 目 前, 疾 病 管 制 局 已 全 面 要 求 檢 體 同 步 使 用 固 體 及 液 體 培 養 基 進 行 培 養 3.3.4 分 枝 桿 菌 鑑 定 由 於 台 灣 的 實 驗 室 所 分 離 之 分 枝 桿 菌 菌 株 中, 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 故 每 套 分 離 之 分 枝 桿 菌 皆 應 進 行 菌 株 鑑 定, 以 確 認 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 菌 株 鑑 定 的 方 式, 除 依 傳 統 之 生 化 鑑 定 外, 也 可 以 分 子 生 物 方 法 進 行 鑑 定 其 中, 以 核 酸 探 針 (probe) 利 用 核 酸 雜 交 法 原 理 來 鑑 定 分 枝 桿 菌 ( 含 結 核 菌 群 及 非 結 核 分 枝 桿 菌 ), 已 有 商 品 上 巿, 且 可 在 數 小 時 內 完 成, 其 敏 感 度 及 特 異 度 接 近 100%, 並 可 適 用 於 臨 床 檢 體 及 培 養 分 離 菌 株 之 鑑 定 3.3.5 藥 物 感 受 性 試 驗 為 了 要 確 認 結 核 病 人 接 受 有 效 之 抗 結 核 藥 物 治 療, 所 有 病 人 第 一 次 培 養 陽 性 的 結 核 菌 株 必 須 進 行 第 一 線 抗 結 核 藥 物 的 感 受 性 試 驗 另 外, 為 瞭 解 抗 藥 性 變 化 情 形, 病 人 接 受 4 個 月 治 療 後 仍 結 核 菌 培 養 陽 性 第 5 個 月 時 依 然 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 也 必 須 進 行 藥 物 感 受 性 試 驗 藥 物 感 受 性 試 驗 之 結 果 必 須 儘 快 報 告, 其 內 容 包 括 : 方 法 藥 物 濃 度 及 敏 感 (susceptible) 或 抗 藥 (resistant) 最 好 直 接 通 知 其 主 治 醫 師, 並 且, 一 旦 報 告 有 抗 藥 性 結 核 菌, 無 診 治 此 類 病 人 經 驗 之 醫 師 應 儘 快 將 病 人 轉 介 至 結 核 病 專 家 或 通 報 至 衛 生 主 管 機 關 進 行 轉 介 3.3.6 分 子 生 物 技 術 14
3.3.6.1 應 用 價 值 利 用 分 子 生 物 技 術 作 為 結 核 菌 之 快 速 偵 測 分 型 抗 藥 性 檢 測 及 基 因 突 變 測 定, 是 不 可 阻 擋 之 趨 勢, 但 現 階 段 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 耐 酸 菌 塗 片 鏡 檢 培 養 及 藥 物 感 受 性 試 驗 可 選 擇 符 合 體 外 檢 測 試 劑 規 範 的 試 劑 組 並 在 適 當 的 生 物 安 全 規 範 操 作 條 件 下, 執 行 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test, NAA test) 利 用 聚 合 酶 連 鎖 反 應 (polymerase chain reaction, PCR) 可 偵 測 臨 床 標 本 之 結 核 菌 低 至 10 隻 細 菌, 且 於 幾 小 時 內 完 成 若 檢 體 為 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 其 敏 感 度 達 92% 至 100%, 特 異 度 大 於 95%; 若 檢 體 為 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 但 培 養 陽 性 時, 其 敏 感 度 下 降 至 40% 至 93%, 但 特 異 度 仍 維 持 在 大 於 95% 因 此, 臨 床 醫 師 在 決 定 是 否 要 以 核 酸 增 幅 檢 驗 作 診 斷 時, 必 須 按 病 人 之 臨 床 表 現 而 定, 並 且 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 培 養 3.3.6.2 核 酸 增 幅 檢 驗 的 適 應 症 由 於 (1) 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 且 NAA 檢 驗 可 較 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 有 較 高 的 陽 性 預 測 值 (>95%),(2) 可 提 早 數 星 期 於 約 50% 80% 的 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 而 培 養 陽 性 的 檢 體 快 速 偵 測 到 結 核 菌 故 對 於 任 一 位 臨 床 高 度 懷 疑 肺 結 核 但 尚 未 被 確 認 或 檢 驗 結 果 可 能 會 改 變 處 置 的 疑 似 病 人, 必 須 考 慮 進 行 NAA 檢 驗 然 而, 對 於 低 度 懷 疑 肺 結 核 之 病 人, 則 並 不 建 議 進 行 常 規 的 NAA 檢 驗 3.3.6.3 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 由 於 分 子 生 物 技 術 敏 感 度 高, 申 請 此 項 檢 測 者 必 須 提 供 充 分 的 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 細 菌 學 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 一 般 會 收 集 三 個 不 同 採 集 日 期 檢 體, 並 分 別 做 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 結 核 菌 培 養 通 常 會 取 第 一 個 塗 片 鏡 檢 陽 性 的 檢 體 進 行 NAA 檢 驗 ; 如 果 有 需 要, 則 再 收 集 另 一 套 檢 體 做 確 認 如 果 第 一 套 檢 體 塗 片 鏡 檢 及 NAA 檢 驗 皆 呈 陽 性, 則 可 推 斷 為 罹 患 結 核 病 若 塗 片 染 色 呈 現 陽 性, 但 是 NAA 檢 驗 呈 陰 性, 則 必 須 檢 查 是 否 因 PCR 反 應 中 含 有 核 酸 複 製 的 抑 制 物 所 致 若 無 抑 制 物 的 影 響, 且 重 複 另 一 套 檢 體 的 結 果 亦 呈 陰 性, 則 可 推 測 病 人 之 痰 中 存 在 有 非 結 核 分 枝 桿 菌 若 塗 片 染 色 呈 陰 性, 但 NAA 檢 查 呈 陽 性, 則 可 考 慮 再 進 行 另 一 套 檢 體, 如 果 得 到 相 同 結 果, 則 可 推 論 此 病 人 可 能 得 到 結 核 病 最 後, 如 果 兩 者 皆 為 陰 性, 則 表 示 這 個 病 人 可 能 並 沒 有 罹 患 結 核 病 然 而, 單 靠 NAA 檢 驗 結 果 並 不 能 將 病 人 為 活 動 性 結 核 的 可 能 性 完 全 排 除, 最 後 的 診 斷 仍 需 要 綜 合 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 而 非 僅 靠 NAA 檢 驗 結 果 3.3.6.4 抗 藥 性 分 子 檢 測 抗 藥 性 菌 株 之 分 子 生 物 檢 測 方 面, 世 界 衛 生 組 織 已 於 2008 年 6 月 發 布 新 檢 驗 政 策, 推 薦 一 項 line probe assay, 可 同 時 判 定 結 核 菌 群 及 檢 測 rifampin 及 isoniazid 抗 15
藥 基 因 並 已 能 成 功 的 應 用 於 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 及 疑 似 個 案 之 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 檢 體 之 檢 測 因 此, 為 加 速 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 確 診 並 提 早 進 行 防 治 措 施, 民 國 99 年 起, 凡 發 現 的 結 核 病 個 案 屬 治 療 失 落 失 敗 復 發 或 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 接 觸 者, 應 將 其 已 消 化 及 去 污 染 的 痰 檢 體 直 接 送 至 疾 病 管 制 局 進 行 快 速 分 子 檢 測 3.3.7 血 清 學 檢 驗 依 2008 年 世 界 衛 生 組 織 發 布 評 估 報 告 顯 示 : 此 項 檢 測 無 價 值, 目 前 尚 不 建 議 用 於 常 規 之 結 核 病 診 斷 3.4 肺 結 核 的 診 斷 重 點 及 流 程 3.4.1 診 斷 重 點 要 診 斷 肺 結 核 病, 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 之 變 化, 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實 ; 必 要 時, 甚 至 必 須 佐 以 病 理 的 變 化 及 組 織 的 培 養 才 算 完 整 因 此, 我 們 必 須 特 別 強 調 : 1. 對 任 何 疑 似 肺 結 核 病 人, 臨 床 醫 師 必 須 儘 可 能 取 得 細 菌 學 檢 查 陽 性 的 證 據 2. 對 於 細 菌 學 檢 查 陰 性 的 疑 似 肺 結 核 病 人, 並 不 能 完 全 排 除 肺 結 核 的 可 能 性 如 台 灣 於 民 國 97 年 確 診 的 肺 結 核 病 人 中, 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 者 僅 為 41% 而 培 養 檢 查 陽 性 者 也 僅 為 76% 因 此, 若 病 人 有 典 型 的 肺 結 核 臨 床 表 現 及 胸 部 X 光 變 化, 經 完 整 的 檢 查 與 評 估 後, 再 投 予 抗 結 核 藥 物 治 療 ; 即 使 是 痰 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 均 為 陰 性, 觀 察 其 治 療 後 之 臨 床 及 胸 部 X 光 反 應, 仍 應 足 夠 作 為 診 斷 之 依 據 3. 由 於 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 因 此, 若 檢 驗 室 能 提 供 檢 驗 品 質 良 好 的 NAA 檢 驗, 我 們 建 議 對 於 胸 部 X 光 檢 查 並 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 但 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 為 陽 性 者, 務 必 進 行 NAA 檢 驗, 儘 速 鑑 別 診 斷 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌, 而 非 貿 然 下 診 斷 為 肺 結 核 3.4.2 診 斷 流 程 我 們 建 議 肺 結 核 的 診 斷 流 程 ( 圖 3-1) 如 下 : 對 疑 似 肺 結 核 的 病 人, 如 咳 嗽 2~3 星 期 等, 或 健 檢 而 進 行 胸 部 X 光 檢 查 時 : 1. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 正 常, 則 可 能 為 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 但 必 要 時, 如 支 氣 管 內 結 核 無 法 排 除 時, 仍 可 進 一 步 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 2. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 發 現 異 常 時, 應 儘 可 能 與 過 去 的 胸 部 X 光 進 行 比 較 如 果 : (1). 胸 部 X 光 檢 查 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化 : 應 立 即 給 予 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 16
酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 檢 查 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 則 臨 床 醫 師 可 直 接 下 診 斷 為 肺 結 核 或 考 慮 進 行 NAA 檢 驗 ( 表 3-1) 來 確 認 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性, 則 可 給 予 抗 生 素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類 抗 生 素 除 外 ) 治 療 1 星 期, 再 進 行 胸 部 X 光 檢 查 並 比 較 如 果 胸 部 X 光 檢 查 有 明 顯 改 善, 可 能 為 肺 炎 等 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 如 果 胸 部 X 光 檢 查 未 有 明 顯 改 善, 則 臨 床 醫 師 應 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 的 可 能 性 (2). 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 但 卻 無 法 完 全 排 除 者 : 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 檢 查 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 則 臨 床 醫 師 必 須 要 求 檢 驗 室 進 行 NAA 檢 驗 ( 表 3-1) 來 確 認 是 否 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性, 則 可 考 慮 給 予 抗 生 素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類 抗 生 素 除 外 ) 治 療 1 星 期, 再 進 行 胸 部 X 光 檢 查 並 比 較 如 果 胸 部 X 光 檢 查 有 明 顯 改 善, 可 能 為 肺 炎 等 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 如 果 胸 部 X 光 檢 查 未 有 明 顯 改 善, 則 臨 床 醫 師 應 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 (3). 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 且 明 顯 較 像 肺 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 : 依 病 情 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 或 支 氣 管 鏡 等 檢 查 若 未 能 得 到 正 確 的 診 斷 或 仍 有 必 要 時, 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 檢 查 其 後 續 流 程 如 (2) 17
圖 3-1: 疑 似 肺 結 核 病 人 之 診 斷 步 驟 疑 似 肺 結 核 病 人 ( 如 咳 嗽 2~3 星 期 ) 健 檢 或 其 他 原 因 胸 部 X 光 檢 查 1 異 常 正 常 2 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 3,4 及 培 養 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 ( 但 無 法 完 全 排 除 ) 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 2,3,4 及 培 養 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 電 腦 斷 層 支 氣 管 鏡 或 其 他 檢 查 鏡 檢 陽 性 5 鏡 檢 陰 性 鏡 檢 陽 性 6 未 能 得 到 正 確 2 診 斷 ) 得 到 正 確 診 斷 ( 非 肺 結 核 ) 抗 生 素 ( 不 含 fluoroquinolone 及 aminoglycoside 7 類 ) 治 療 1 星 期 未 改 善 改 善 非 肺 結 核 ( 考 慮 其 他 診 斷 ) 註 1: 必 要 時, 包 括 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 註 2: 醫 師 得 視 病 情, 決 定 是 否 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養 註 3: 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養, 必 須 同 時 進 行, 且 最 少 2~3 次 註 4: 培 養 陽 性 檢 體 經 鑑 定 為 結 核 菌, 即 可 確 診 為 肺 結 核 註 5: 臨 床 醫 師 得 視 病 情, 決 定 是 否 輔 以 核 酸 增 幅 檢 驗 註 6: 臨 床 醫 師 應 儘 可 能 進 行 核 酸 增 幅 檢 驗 註 7: 抗 生 素 治 療 可 在 得 知 痰 鏡 檢 陰 性 或 痰 檢 驗 的 同 時 投 予 肺 結 核 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 非 肺 結 核 審 慎 評 估 18 是 否 為 肺 結 核
表 3-1: 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test) 1. 重 要 性 合 理 的 診 斷 肺 結 核 步 驟 (Reasonable approach) 1 2. 檢 驗 時 機 (1) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 但 無 法 區 分 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 (2) 懷 疑 罹 患 肺 結 核 2, 但 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 3 3. 判 讀 原 則 (1) AFB(+) 且 NAA(+): 結 核 菌 (2) AFB(+) 但 NAA (-): 審 慎 評 估 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌 (3) AFB(-) 但 NAA(+): 審 慎 評 估 是 否 為 結 核 菌 (4) AFB(-) 且 NAA(-): 審 慎 評 估 是 否 無 結 核 菌 註 1. 美 國 CDC 在 2009 年 的 指 引 認 為 核 酸 增 幅 檢 驗 在 美 國 應 是 肺 結 核 的 標 準 診 斷 步 驟 (standard practice) 而 非 僅 是 過 去 所 認 為 的 合 理 診 斷 步 驟 (reasonable approach) 註 2. 對 於 罹 患 肺 結 核 可 能 性 低 的 病 人 並 不 建 議 進 行 NAA 檢 驗 註 3. 判 讀 原 則 詳 見 文 中 分 子 生 物 技 術 描 述 註 4. AFB: acid-fast bacilli, NAA test: nucleic acid amplification test 19
推 薦 文 獻 1. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: 1376-95. 2. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International standards for tuberculosis care. 2nd edition, 2009. 3. Burrill J. Williams CJ. Bain G, et al. Tuberculosis: a radiologic review. RadioGraphics 2007; 27:1255 73. 4. Schaaf HS, Collins A, Bekker A, et al. Tuberculosis at extremes of age. Respirology 2010; 15: 747-63. 5. Andreu J, Cáceres J, Pallisa E, et al. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiology 2004; 51: 139 49. 6. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR 2008; 191:834 44. 7. Lee JJ, Chong PY, Lin CB, et al. High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis: characteristic findings before and after antituberculous therapy. Eur J Radiology 2008; 67: 100 4. 8. Lee JJ, Suo J, Lin CB, et al. Comparative evaluation of the BACTEC MGIT960 system with solid medium for isolation of mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 569-74. 9. Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Respir J 2005; 26: 339 50. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Controlling tuberculosis in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:No. RR-12. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:7-10. 20
第 四 章 結 核 病 的 治 療 為 方 便 閱 讀, 本 章 的 結 核 藥 使 用 全 名 ; 在 建 議 處 方 的 地 方 則 用 縮 寫 以 避 免 冗 長 各 縮 寫 的 對 照 如 下 : INH:isoniazid RMP:rifampicin PZA:pyrazinamide EMB:ethambutol FQ: fluoroquinolone SM:streptomycin KM:kanamycin TBN:prothionamide PAS: para-aminosalicylic acid CS:cycloserine 病 人 在 治 療 結 核 病 的 過 程 中, 體 內 細 菌 的 數 量 細 菌 對 藥 物 的 反 應, 在 治 療 前 開 始 吃 藥 後 到 完 治 前 是 處 於 變 動 的 狀 態 不 同 的 時 間 點 發 生 治 療 的 問 題 中 斷 吃 藥, 面 對 的 往 往 就 是 完 全 不 同 的 結 果, 因 此 治 療 病 人 要 從 世 代 (cohort) 的 角 度 來 整 體 評 估 在 寫 法 上, 本 章 選 擇 針 對 臨 床 可 能 遇 到 的 狀 況, 提 出 明 確 的 建 議 處 方 這 樣 雖 然 方 便 應 用, 但 也 犧 牲 了 不 可 或 缺 的 彈 性 此 外, 臨 床 實 務 的 牽 連 很 多, 不 能 每 種 情 況 都 找 到 實 證 的 處 方, 部 分 建 議 只 能 算 是 專 家 的 意 見 因 此 本 章 建 議 的 處 方 及 治 療 時 程, 應 該 解 讀 為 一 般 情 況 下 的 較 佳 選 擇, 而 不 是 絕 對 不 可 改 變 的 唯 一 選 擇 有 時 指 定 的 藥 在 病 人 治 療 的 過 程 中 發 生 副 作 用, 無 法 用 足 建 議 的 時 程 ; 有 時 因 為 病 情 特 殊 無 法 使 用 指 定 的 藥 或 換 成 別 的 藥 將 更 適 合 病 人 ; 有 時 考 慮 病 情 的 輕 重 不 一, 在 這 些 不 同 的 情 況 下, 醫 師 可 以 為 病 人 量 身 設 計 處 方, 保 留 治 療 的 彈 性 但 是 這 種 調 整, 請 務 必 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 共 同 討 論 決 定, 不 要 造 成 抗 藥 性 的 細 菌 ; 最 好 能 將 這 類 無 法 使 用 建 議 處 方 的 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 本 章 附 流 程 圖 5 張, 是 為 方 便 實 務 上 遇 到 問 題 時 可 以 快 速 查 考 ; 也 是 為 了 要 補 足 文 字 敘 述 中 邏 輯 無 法 周 密 的 疏 漏 但 它 的 內 容 過 於 瑣 細, 較 不 適 合 拿 來 掌 握 整 體 的 概 念 4.1 治 療 不 曾 治 療 過 的 病 人 適 用 的 條 件 : 這 次 的 治 療 以 前 不 曾 吃 過 結 核 藥 ; 或 曾 吃 過 但 時 間 小 於 4 週 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月, 再 INH + RMP + EMB 4 個 月 補 充 說 明 : 1. 分 類 病 人 有 時 會 發 生 疑 問, 請 利 用 圖 4-1 的 流 程 或 填 寫 附 錄 4-1 的 問 卷, 得 到 正 確 的 分 類 2. 一 個 月 以 30 天 計 算 21
3. 藥 的 劑 量 請 查 第 六 章 表 6-2 表 6-3 4. 推 薦 固 定 成 分 複 方 藥 :INH + RMP + PZA 可 用 Rifater 取 代 ;INH + RMP 可 用 Rifinah 取 代 5. 指 示 病 人 一 天 吃 1 次 藥 為 配 合 病 人 作 息 方 便 DOT(Directly Observed Treatment) 避 免 某 些 副 作 用, 可 以 選 擇 在 一 天 的 任 何 時 間 吃 藥, 不 必 強 調 空 腹, 但 時 間 最 好 能 固 定 絕 對 不 可 以 建 議 病 人 把 同 一 種 藥 打 散 在 一 天 的 不 同 時 間 吃 6. 除 下 列 10 種 情 形 外, 不 需 要 給 病 人 吃 pyridoxine(vitamin B6): 糖 尿 病 腎 功 能 不 全 營 養 不 良 慢 性 肝 病 酗 酒 感 染 HIV 末 梢 神 經 炎 懷 孕 哺 乳 使 用 cycloserine/ 高 劑 量 isoniazid(16-20 mg/kg/day) 治 療 7. 不 建 議 高 劑 量 間 歇 性 療 法 (high-dose intermittent therapy, HDIT) 8. Rifabutin 比 rifampicin 容 易 引 起 嚴 重 的 白 血 球 低 下 症 (leukopenia,2%), 且 和 rifampicin 出 現 交 叉 抗 藥 的 可 能 性 極 高 (cross resistance,87%), 建 議 只 用 在 下 列 3 種 情 形 : 8-1. 使 用 蛋 白 酶 抑 制 劑 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 的 HIV 陽 性 病 人 ( 請 看 第 9 章 ); 8-2. 病 人 發 生 rifampicin 的 副 作 用, 且 測 試 後 確 認 rifabutin 可 以 避 免 這 個 副 作 用 ; 8-3. 細 菌 對 rifampicin 抗 藥, 且 藥 敏 試 驗 (Drug sensitivity test, DST) 證 實 rifabutin 對 它 有 效 4.2 治 療 曾 經 治 療 過 的 病 人 適 用 的 條 件 : 這 次 的 治 療 以 前, 曾 吃 過 4 週 以 上 的 結 核 藥 補 充 說 明 : 1. 診 治 曾 經 治 療 過 的 病 人 可 能 抗 藥 的 病 人 ( 如 抗 藥 病 人 的 接 觸 者 ), 除 了 查 痰 安 排 傳 統 的 藥 敏 試 驗 外, 請 務 必 把 他 的 痰 送 到 疾 病 管 制 局, 進 行 rifampicin 抗 藥 基 因 (rpob gene mutation) 的 快 速 檢 測 2. Rifampicin 抗 藥 的 基 因 檢 測 雖 然 和 傳 統 藥 敏 試 驗 的 關 連 性 高, 但 不 能 取 代 傳 統 的 藥 敏 試 驗 只 要 發 現 治 療 反 應 不 如 預 期, 或 拿 到 結 果 不 同 的 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 請 趕 快 調 整 處 方 3. Isoniazid 抗 藥 基 因 的 快 速 檢 測 和 傳 統 藥 敏 試 驗 的 關 連 性 較 低, 不 根 據 它 的 結 果 調 整 處 方 曾 經 治 療 過 的 病 人 如 果 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 的 報 告, 建 議 對 isoniazid 的 療 效 採 保 守 的 態 度 但 仍 應 使 用 22
4.2.1 再 次 發 病 的 病 人 適 用 的 條 件 : 曾 經 完 整 的 治 療 經 醫 師 宣 布 完 治, 現 在 又 再 度 發 病 決 定 要 重 新 治 療 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-2 流 程 ): 1. 再 次 發 病 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 2. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 3. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 有 效, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB 4. 有 了 傳 統 的 藥 敏 報 告 後, 請 按 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 5. 如 果 一 直 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1. 無 基 因 檢 測 報 告 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 5-2. 基 因 檢 測 為 rifampicin 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 5-3. 基 因 檢 測 為 rifampicin 有 效 INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 4.2.2 中 斷 治 療 的 病 人 處 理 中 斷 治 療 的 病 人, 重 點 在 幫 忙 他 解 決 中 斷 吃 藥 的 原 因 適 用 的 條 件 : 中 斷 治 療 2 個 月 以 上 的 病 人 補 充 說 明 : 中 斷 治 療 少 於 2 個 月 的 病 人, 繼 續 原 處 方 ; 治 療 的 時 間 根 據 下 列 4 點 決 定 : 1. 停 藥 的 時 間 點 ; 2. 中 斷 的 天 數 ; 23
3. 疾 病 的 嚴 重 程 度 ( 查 痰 結 果 胸 部 Ⅹ 光 表 現 ); 4. 重 啟 治 療 後 對 治 療 的 反 應 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-3 流 程 ): 1. 中 斷 治 療 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 的 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 2. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 3. 如 果 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 有 效, 繼 續 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 4. 有 了 傳 統 的 藥 敏 報 告 後, 請 依 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 5. 如 果 一 直 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1. 基 因 檢 測 為 rifampicin 有 效 或 無 基 因 檢 測 報 告 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 5-2. 基 因 檢 測 為 rifampicin 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 4.2.3 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 適 用 條 件 : 1. 治 療 4 個 月 後 痰 培 養 陽 性 或 第 5 個 月 後 痰 塗 片 陽 性 ; 或 2. 治 療 前 痰 塗 片 培 養 都 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 ; 或 3. 依 其 他 臨 床 資 料 判 斷 治 療 無 效, 決 定 要 改 藥 補 充 說 明 : 1. 4.2.3 限 指 臨 床 發 現 治 療 反 應 不 佳 且 沒 有 藥 敏 試 驗 報 告 的 病 人 ; 已 經 藥 敏 試 驗 證 實 為 抗 藥 的 病 人, 請 看 4.4 的 說 明 2. 適 用 條 件 1 的 塗 片 陽 性 可 能 是 死 菌 (non-viable bacteria, NVB) 培 養 陽 性 可 能 是 非 結 核 分 枝 桿 菌 (Non-tuberculous Mycobacteria, NTM); 條 件 2 的 治 療 前 痰 陰 性 可 能 是 病 人 不 會 咳 痰 ; 條 件 3 的 惡 化, 可 能 是 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstruction inflammatory syndrome, IRIS) 前 面 的 舉 例 都 不 是 治 療 無 效, 建 議 : 24
2-1. 塗 片 陽 性 要 比 對 培 養 的 結 果 ; 2-2. 培 養 陽 性 要 計 算 花 費 的 時 間 (turnaround time); 2-3. 追 蹤 菌 株 鑑 定 的 結 果 ; 2-4. 除 Ⅹ 光 的 惡 化 外, 多 找 其 他 惡 化 的 臨 床 證 據 3. 依 適 用 條 件 3 改 藥 (empirical treatment) 的 病 人, 如 經 多 次 查 痰, 塗 片 培 養 一 直 陰 性 沒 有 藥 敏 試 驗 報 告 時, 應 評 估 病 人 使 用 新 處 方 後 的 進 步 情 形 及 診 斷 的 依 據, 不 進 步 或 診 斷 不 明 的 病 人 建 議 停 止 新 處 方 建 議 處 方 ( 參 考 圖 4-4 流 程 ): 1. 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人, 如 果 在 等 基 因 檢 測 的 報 告 或 痰 陰 性 無 法 安 排 基 因 檢 測, 先 以 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS + KM 2. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 有 效, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + RMP + PZA + EMB + SM 3. 如 基 因 檢 測 的 結 果 是 rifampicin 抗 藥, 改 下 列 處 方 治 療 : INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 4. 有 了 傳 統 的 藥 敏 報 告 後, 請 依 4.4 的 說 明, 調 整 處 方 5. 如 果 一 直 沒 有 傳 統 藥 敏 試 驗 報 告 但 治 療 後 病 情 改 善, 建 議 全 程 處 方 如 下 : 5-1. 無 基 因 檢 測 的 報 告 INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 5-2. 基 因 檢 測 為 rifampicin 抗 藥 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月, 再 INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 為 止 5-3. 基 因 檢 測 為 rifampicin 有 效 INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月, 再 INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月, 再 INH + RMP + EMB 5 個 月 25
4.3 從 別 的 醫 院 轉 來 的 病 人 -- 如 何 評 估 病 人 接 手 轉 介 來 的 病 人 時, 請 回 答 下 列 問 題 ; 自 己 的 病 人 在 治 療 期 間, 如 果 發 現 治 療 反 應 不 如 預 期, 也 請 回 答 下 列 問 題 1. 診 斷 病 人 是 根 據 什 麼 證 據 診 斷 的? 痰 塗 片? 培 養? 病 理 切 片? 胸 部 Ⅹ 光 臨 床 診 斷? 如 果 塗 片 陽 性 而 沒 有 培 養 的 確 認, 有 沒 有 可 能 是 NTM? 如 果 是 用 胸 部 Ⅹ 光 診 斷 的 病 人, 治 療 後 可 有 進 步? 病 人 需 要 送 rifampicin 抗 藥 基 因 檢 測 嗎? 結 果 是 什 麼? 痰 培 養 陽 性 的 病 人, 藥 敏 試 驗 做 了 嗎? 結 果 是 什 麼? 這 個 結 果 和 病 人 的 用 藥 史 接 觸 史 以 及 當 地 細 菌 的 抗 藥 情 形 是 否 相 合? 2. 分 類 病 人 目 前 的 治 療, 是 屬 於 那 一 類 病 人? 新 病 人? 再 次 發 病 的 病 人? 中 斷 治 療 的 病 人? 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人? 3. 處 方 病 人 曾 經 用 過 那 些 處 方 治 療? 現 在 正 吃 著 什 麼 處 方? 分 別 治 療 了 多 久? 拿 他 的 處 方 來 和 我 們 的 分 類 藥 敏 試 驗 的 報 告 比 對, 是 否 符 合 指 引 建 議 的 處 方? 如 果 不 符 合, 這 個 處 方 安 全 嗎? 如 果 不 安 全, 病 人 接 受 這 種 不 安 全 的 處 方 多 久 了? 4. 對 治 療 的 反 應 病 人 經 過 治 療 之 後, 痰 陰 轉 了 沒 有? 胸 部 Ⅹ 光 進 步 了 沒 有? 如 果 痰 沒 有 陰 轉 或 陰 性 後 轉 陽 或 Ⅹ 光 惡 化, 是 什 麼 原 因? 是 治 療 時 間 還 不 夠? 病 人 沒 有 規 則 吃 藥? 病 人 曾 接 觸 抗 藥 的 個 案? 病 人 的 分 類 不 對 處 方 不 對? 這 個 塗 片 陽 性 是 死 菌? 這 個 培 養 陽 性 是 NTM? 之 前 的 陰 性 是 因 為 病 人 不 會 咳 痰?Ⅹ 光 惡 化 是 免 疫 重 建 症 候 群? 5. 症 狀 與 副 作 用 病 人 治 療 後, 症 狀 是 否 改 善? 燒 退 了 嗎? 胃 口 改 善 了 嗎? 體 重 增 加 了 嗎? 咳 嗽 或 氣 喘 變 好 了 嗎? 病 人 吃 藥 有 沒 有 副 作 用? 之 前 是 如 何 處 理 這 些 副 作 用? 有 效 嗎? 這 些 副 作 用 需 要 處 理 嗎? 這 些 副 作 用 讓 病 人 不 能 規 則 吃 藥 嗎? 6. 服 藥 順 從 性 (adherence) 病 人 是 否 規 則 吃 藥? 是 否 接 受 DOT? 病 人 如 果 中 斷 治 療, 是 發 生 在 治 療 的 什 麼 階 段? 他 的 中 斷 情 形 是 藕 斷 絲 連 型 有 一 天 沒 一 天 的 吃? 還 是 壯 士 斷 腕 型 一 停 就 再 也 沒 吃? 26
補 充 說 明 : 1. 醫 師 應 經 常 評 估 病 人, 檢 討 治 療 的 效 果 列 出 這 些 問 題 是 希 望 能 幫 助 醫 師 在 病 人 的 動 態 變 化 中 作 出 正 確 的 分 類, 定 位 病 人 是 屬 於 那 一 個 cohort 的 什 麼 階 段, 分 類 抓 準 了, 後 續 的 處 理 原 則 才 會 清 楚 2. 正 確 的 診 斷, 是 治 療 的 根 本 ; 病 人 如 果 診 斷 還 不 明 確, 就 要 想 辦 法 趕 緊 確 定 診 斷 3. 病 人 從 開 始 治 療 到 我 們 重 新 評 估 的 時 候, 他 的 分 類 可 能 會 變 來 變 去 例 如 : 從 新 病 人 變 成 中 斷 治 療 病 人 再 變 成 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 在 這 些 不 同 階 段 病 人 吃 的 藥 和 他 的 分 類 兩 相 搭 配 來 看, 有 安 全 的 有 不 安 全 的 比 對 這 些 資 料, 可 以 在 藥 敏 試 驗 報 告 出 來 前, 先 預 測 病 人 的 抗 藥 情 形, 給 他 比 較 安 全 的 處 方 ; 也 可 以 在 藥 敏 試 驗 結 果 出 來 後, 判 斷 報 告 的 正 確 性, 決 定 要 不 要 採 信 4. 不 規 則 吃 藥 的 病 人, 多 半 是 因 為 副 作 用 的 關 係 不 要 輕 忽 病 人 的 抱 怨, 小 心 處 理 任 何 不 適 的 反 應 5. 病 人 在 治 療 的 不 同 階 段 中 斷 治 療, 造 成 抗 藥 的 危 險 性 也 不 一 樣 : 身 上 的 細 菌 數 量 愈 多, 愈 容 易 因 為 藥 力 的 接 續 不 上 變 成 抗 藥 病 人 中 斷 的 方 式 不 同, 造 成 抗 藥 的 機 率 也 不 同 : 藕 斷 絲 連 型 的 吃 吃 停 停, 比 說 不 吃 就 不 吃 的 壯 士 斷 腕 型 更 容 易 造 成 抗 藥 性 細 菌 6. DOT 是 醫 師 的 好 幫 手, 它 讓 我 們 的 專 業 心 血 能 精 準 地 在 病 人 的 身 上 發 揮 作 用 ; 萬 一 治 療 效 果 不 如 預 期, 也 可 以 排 除 病 人 沒 有 吃 藥 的 可 能, 減 少 臨 床 判 斷 的 不 確 定 性 7. 附 錄 2 的 查 核 表 把 病 人 的 分 類 藥 敏 試 驗 報 告 RMP 抗 藥 基 因 檢 測 處 方 服 藥 的 規 則 程 度 查 痰 結 果 整 合 在 一 起 分 段 呈 現, 方 便 醫 師 比 對 相 關 的 臨 床 資 料 推 測 病 人 的 抗 藥 情 形 4.4 病 人 的 藥 敏 試 驗 報 告 出 來 了 4.4.1 解 讀 你 手 上 的 這 份 藥 敏 試 驗 報 告 拿 到 藥 敏 試 驗 報 告 時, 先 問 一 問 自 己 : 1. 這 份 報 告 正 確 嗎? 即 使 是 合 乎 國 際 標 準 的 一 線 藥 藥 敏 試 驗, 也 只 有 isoniazid 和 rifampicin 的 敏 感 性 (sensitivity) 專 一 性 (specificity) 表 現 較 佳 有 95% 以 上 的 水 準 ;ethambutol 及 streptomycin 比 較 不 穩 定, 二 線 藥 更 不 可 靠 在 抗 藥 機 率 低 的 新 病 人, 藥 敏 試 驗 的 抗 藥 預 測 值 (predictive value of resistance) 較 低 ; 只 有 在 失 敗 再 治 (treatment after failure) 的 病 人,isoniazid 及 rifampicin 才 有 90% 以 上 的 抗 藥 預 測 值 2. 這 份 報 告 過 期 了 嗎? 即 使 是 正 確 的 藥 敏 試 驗 報 告, 也 來 自 3 4 個 月 前 的 痰, 而 我 們 面 對 的 是 現 27
在 的 細 菌 病 人 現 在 的 藥 敏 狀 況 和 手 上 的 報 告 是 不 是 一 致, 因 人 而 異 : 病 人 在 把 痰 送 去 檢 驗 之 後, 曾 經 吃 過 那 些 藥? 怎 麼 個 吃 法? 是 不 是 接 受 DOT? 隨 時 注 意 病 人 在 治 療 過 程 中 的 查 痰 結 果 胸 部 Ⅹ 光 和 臨 床 症 狀, 只 要 懷 疑 抗 藥 的 現 況 和 藥 敏 試 驗 的 報 告 不 一 致, 就 該 回 到 4.3 重 新 評 估 病 情 3. 如 何 解 讀? 在 接 受 藥 敏 試 驗 的 報 告 以 前, 請 先 回 答 下 列 問 題 : 3-1. 病 人 是 不 是 屬 於 抗 藥 機 率 較 高 的 再 治 病 人? 3-2. 病 人 是 否 接 觸 過 抗 藥 的 病 人? 3-3. 病 人 曾 經 吃 過 那 些 結 核 藥? 分 別 用 了 多 少 時 間? 3-4. 病 人 是 否 規 則 吃 藥? 是 否 接 受 DOT? 3-5. 當 地 結 核 菌 的 抗 藥 機 率 為 何? 這 5 題 答 案 提 示 的 抗 藥 機 率 越 高, 藥 敏 報 告 中 抗 藥 的 結 果 就 越 可 以 接 受 : 若 是 某 一 種 藥 病 人 已 經 吃 過 相 當 長 的 時 間 又 不 規 則, 現 在 對 治 療 的 反 應 也 不 好, 就 算 藥 敏 試 驗 說 這 個 藥 有 效, 在 規 劃 處 方 時, 也 不 能 太 依 賴 它 相 反 的, 看 到 某 個 二 線 藥 抗 藥, 如 果 病 人 不 曾 用 過, 當 地 這 種 藥 的 抗 藥 機 率 又 很 低, 不 見 得 就 不 可 以 用 4.4.2 所 有 的 一 線 藥 都 有 效 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 4.4.3 對 1 種 一 線 藥 抗 藥 A. Isoniazid 抗 藥 建 議 處 方 : 1. RMP + PZA + EMB ± INH 6-9 個 月 ; 或 2. INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月, 再 INH + RMP + EMB 7 個 月 補 充 說 明 : 1. 知 道 藥 敏 試 驗 結 果 時, 如 果 pyrazinamide 已 經 停 了, 而 臨 床 對 治 療 的 反 應 又 都 符 合 預 期, 可 採 建 議 處 方 2 2. 建 議 處 方 1 可 視 病 情 決 定 是 否 繼 續 使 用 isoniazid B. Rifampicin 抗 藥 建 議 處 方 : INH + PZA + EMB 18 個 月 28
補 充 說 明 : Ethambutol 的 藥 敏 試 驗 較 不 可 靠, 又 因 為 一 般 不 常 規 作 pyrazinamide 的 藥 敏 試 驗 不 會 有 報 告, 所 以 在 某 些 情 況 下, 上 述 的 處 方 可 能 存 在 藥 效 不 足 不 安 全 的 問 題 建 議 從 病 人 的 用 藥 史 查 痰 的 結 果 疾 病 的 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 如 有 疑 慮, 請 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整, 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 C. Ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 D. Pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 補 充 說 明 : Pyrazinamide 的 藥 敏 試 驗 因 品 質 不 易 控 制, 應 該 審 慎 解 讀 4.4.4 對 2 種 以 上 一 線 藥 抗 藥 治 療 2 種 一 線 藥 抗 藥 的 病 人 常 會 用 到 二 線 藥, 因 此 要 有 下 列 資 源 到 位 醫 師 如 果 沒 有 這 些 資 源, 應 接 受 衛 生 單 位 的 建 議, 儘 快 把 病 人 轉 診 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 1. 經 驗 豐 富 的 結 核 病 醫 療 團 隊, 包 括 醫 師 個 案 管 理 師 護 理 人 員, 並 搭 配 其 他 相 關 專 業 如 社 會 工 作 人 員 等 2. 能 操 作 高 品 質 藥 敏 試 驗 菌 種 鑑 定 的 結 核 菌 實 驗 室, 且 與 國 家 結 核 菌 參 考 實 驗 室 (Central Reference Lab.) 密 切 合 作, 並 定 期 接 受 外 部 品 管 3. 抗 藥 性 及 慢 性 病 人 如 需 住 院, 應 收 在 設 有 完 善 院 內 感 染 控 制 的 病 房, 防 止 抗 藥 性 結 核 菌 在 醫 院 內 部 散 布 A. Isoniazid + rifampicin 抗 藥 建 議 處 方 : PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 B. Isoniazid + rifampicin + pyrazinamide/ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 29
月 為 止 C. Isoniazid + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + PZA + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 D. Rifampicin + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 E. Pyrazinamide + ethambutol 抗 藥 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 F. Isoniazid + pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + EMB, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 G. Rifampicin + pyrazinamide 抗 藥 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 注 意 事 項 : 1. 多 種 藥 抗 藥 (poly-resistant) 的 病 人 常 伴 有 不 規 則 吃 藥 的 情 形, 因 此 在 決 定 開 始 30
用 二 線 藥 前, 應 先 確 定 造 成 病 人 不 能 規 則 吃 藥 的 問 題 已 經 解 決 2. 治 療 結 核 病 的 fluoroquinolones, 請 選 擇 levofloxacin 或 moxifloxacin; 病 人 如 果 吃 cycloserine, 請 同 時 給 他 pyridoxine 3. 對 於 isoniazid/ethambutol/pyrazinamide 抗 藥 的 病 人, 如 果 處 方 中 可 選 擇 的 結 核 藥 不 多, 可 以 在 病 情 允 許 無 副 作 用 的 前 提 下, 繼 續 使 用 4. 針 對 符 合 下 列 條 件 的 病 人 安 排 手 術, 合 併 內 科 與 外 科 治 療, 可 提 高 治 療 成 功 的 機 會 : 4-1. 病 灶 侷 限 在 少 數 幾 個 肺 葉, 主 要 部 分 可 用 手 術 切 除 ; 且 4-2. 仍 有 4 種 以 上 有 效 的 藥 可 用 ; 且 4-3. 肺 功 能 FEV1 大 於 0.8-1.0 L 4.5 無 法 治 療 的 慢 性 病 人 適 用 的 條 件 : 1. 對 大 多 數 一 線 二 線 藥 抗 藥, 找 不 出 足 夠 的 有 效 藥 ; 或 2. 藥 敏 報 告 雖 有 足 夠 的 有 效 藥, 但 在 DOT 下 規 則 接 受 各 種 可 能 處 方 的 完 整 療 程 後, 查 痰 一 直 陽 性 ; 或 3. 因 副 作 用 或 服 藥 順 從 性 差 而 無 法 完 成 治 療 注 意 事 項 : 1. 慢 性 病 人 的 治 療, 以 療 養 及 有 效 隔 離 為 主 隔 離 這 類 病 人 應 注 意 病 房 的 感 染 控 制 2. 過 去 曾 給 慢 性 病 人 高 劑 量 isoniazid( 每 天 600 mg) 單 一 藥 物 治 療, 以 降 低 傳 染 力, 現 在 不 建 議 這 種 治 療 方 式 3. 處 理 適 用 條 件 2 的 慢 性 病 人, 可 試 著 從 下 面 3 個 問 題 找 出 原 因 : 3-1. 藥 的 劑 量 ; 3-2. 藥 的 品 質 (bioavailability); 3-3. 病 人 吃 藥 的 吸 收 能 力 (absorption) 4.6 病 人 吃 藥 發 生 副 作 用 1. 請 先 到 第 5 章 了 解 病 人 發 生 副 作 用 的 處 理 方 法, 等 副 作 用 告 一 段 落 確 定 可 以 吃 哪 些 一 線 藥 之 後, 再 回 來 4.6 這 裏 繼 續 往 下 2. 副 作 用 的 病 人 如 果 已 有 藥 敏 試 驗 報 告, 請 把 抗 藥 的 藥 和 副 作 用 的 藥 一 齊 列 入, 依 4.6.3 4.6.4 建 議 的 處 方 給 藥 沒 有 藥 敏 試 驗 報 告 的 副 作 用 病 人, 則 依 4.6.1 4.6.2 的 處 方 治 療, 並 加 強 查 痰, 等 拿 到 藥 敏 試 驗 報 告 後, 再 改 依 4.6.3 4.6.4 建 議 的 處 方 調 整 用 藥 31
3. 經 確 認 是 rifampicin 造 成 副 作 用 的 病 人, 可 考 慮 試 用 rifabutin, 但 應 特 別 小 心 它 白 血 球 低 下 的 副 作 用 4. 二 線 藥 中 的 prothionamide para-aminosalicylic acid 雖 然 也 可 能 造 成 肝 炎, 但 機 率 不 高 肝 功 能 不 好 的 病 人 不 必 刻 意 迴 避, 用 時 也 不 必 先 試 藥 ; 但 在 治 療 過 程 中 要 小 心 追 蹤 肝 功 能 4.6.1 無 藥 敏 試 驗 1 種 一 線 藥 副 作 用 A. Isoniazid 副 作 用 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + EMB 9 個 月 B. Rifampicin 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + PZA + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + PZA + EMB 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰, 並 根 據 病 人 的 用 藥 史 查 痰 的 結 果 疾 病 的 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 C. Ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 6 個 月 D. Pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + RMP + EMB 9 個 月 4.6.2 無 藥 敏 試 驗 2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 處 理 既 無 藥 敏 試 驗 又 對 2 種 一 線 藥 有 副 作 用 的 病 人 時, 請 再 三 評 估 病 人 的 診 斷 品 質, 審 慎 判 斷 病 人 是 否 需 要 治 療 A. Isoniazid + rifampicin 副 作 用 : 建 議 處 方 : PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 B. Isoniazid + rifampicin + pyrazinamide/ethambutol 副 作 用 : 32
建 議 處 方 : FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 C. Isoniazid + ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + PZA +TBN 到 全 程 滿 9 個 月 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 D. Rifampicin + ethambutol 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 E. Ethambutol + pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 INH + RMP + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 F. Isoniazid + pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : RMP + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 全 程 滿 9 個 月 為 止 G. Rifampicin + pyrazinamide 副 作 用 : 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 4.6.3 已 知 藥 敏 試 驗 結 果 :1 種 一 線 藥 副 作 用 ± 抗 藥 A. Isoniazid 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 33
B. Rifampicin 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + PZA + EMB 18 個 月 補 充 說 明 : Ethambutol 的 藥 敏 試 驗 較 不 可 靠, 又 因 為 一 般 不 常 規 作 pyrazinamide 的 藥 敏 試 驗 不 會 有 報 告, 所 以 在 某 些 情 況 下, 上 述 的 處 方 可 能 存 在 藥 效 不 足 不 安 全 的 問 題 建 議 從 病 人 的 用 藥 史 查 痰 的 結 果 疾 病 的 嚴 重 程 度 來 評 估 處 方 的 品 質 如 有 疑 慮, 請 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 C. Ethambutol 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + RMP + PZA 2 個 月, 再 INH + RMP 4 個 月 D. Pyrazinamide 副 作 用 ± 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 4.6.4 已 知 藥 敏 試 驗 結 果 :2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 / 抗 藥 A. Isoniazid + rifampicin 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 PZA + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 B. Isoniazid + rifampicin + pyrazinamide/ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 C. Isoniazid + ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 D. Rifampicin + ethambutol 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + PZA + 34
FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 E. Ethambutol + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + RMP 9 個 月 F. Isoniazid + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉, 再 RMP + EMB 到 全 程 滿 9 個 月 補 充 說 明 : 建 議 處 方 中 streptomycin 要 打 到 痰 陰 轉 為 止, 請 加 強 查 痰 如 治 療 中 間 病 人 無 法 打 針, 或 發 現 病 情 改 善 不 理 想 時, 要 和 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 討 論 調 整 處 方 或 將 病 人 轉 介 到 疾 病 管 制 局 指 定 的 醫 療 團 隊 G. Rifampicin + pyrazinamide 副 作 用 / 抗 藥 : 建 議 處 方 : INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月, 再 INH + EMB + FQ + TBN, 繼 續 治 療 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 為 止 4.7 我 的 病 人 是 女 生 4.7.1 生 育 年 齡 的 婦 女 1. 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查 時, 請 先 問 病 人 是 否 懷 孕, 必 要 時 給 她 防 護 2. 開 rifampicin 的 時 候 要 提 醒 病 人 : 如 果 正 在 吃 避 孕 藥 容 易 失 敗, 建 議 改 其 他 方 法 避 孕 或 改 用 高 量 劑 型 (50 μg) 的 避 孕 藥 3. 抗 藥 的 婦 女, 接 受 結 核 治 療 時 要 全 程 避 孕 4.7.2 懷 孕 哺 乳 的 婦 女 1. 孕 婦 可 以 吃 pyrazinamide 如 用 isoniazid, 應 同 時 開 給 她 pyridoxine 2. 抗 藥 的 孕 婦, 如 果 病 情 允 許 病 人 同 意, 可 把 治 療 延 到 懷 孕 的 第 二 個 trimester 再 開 始 原 則 上 避 免 給 aminoglycosides prothionamide; 至 於 其 他 的 二 線 藥, 只 要 臨 床 判 斷 治 療 的 好 處 超 過 對 胎 兒 的 危 險 就 可 以 用 3. 孕 婦 在 治 療 肺 結 核 的 過 程 中, 如 果 已 經 確 定 診 斷, 可 考 慮 不 照 胸 部 Ⅹ 光, 改 用 查 痰 的 結 果 和 症 狀 的 變 化 來 掌 握 治 療 的 進 展 如 照 胸 部 Ⅹ 光, 必 須 防 護 腹 部 4. 吃 著 一 線 藥 的 婦 女 可 以 哺 乳 ; 母 乳 中 藥 的 濃 度 低, 不 會 影 響 小 孩 的 健 康, 也 不 具 治 療 的 效 果 35
4.8 我 的 病 人 肝 不 好 適 用 的 條 件 : 在 吃 藥 之 前 就 患 有 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 的 新 病 人 因 結 核 藥 造 成 肝 炎 的 病 人 在 試 藥 時, 也 可 以 參 考 4.8 的 內 容 補 充 說 明 : 1. 一 線 藥 中 isoniazid rifampicin pyrazinamide 都 可 能 造 成 肝 功 能 的 惡 化, 如 果 完 全 不 用, 肝 不 好 病 人 的 治 療 就 和 多 重 抗 藥 (multi-drug resistance, MDR) 的 病 人 一 樣, 非 常 可 惜 2. 有 些 醫 師 看 到 肝 不 好 的 病 人 就 開 EMB + FQ + SM: 2-1. 處 方 如 果 不 含 INH + RMP, 必 須 要 有 4 種 以 上 的 有 效 藥, 這 個 處 方 中 藥 的 種 類 不 夠 2-2. 這 個 處 方 雖 用 3 種 藥, 但 安 全 性 仍 有 疑 慮 : 即 使 有 藥 敏 試 驗 的 報 告, 也 不 要 完 全 信 賴 ethambutol 和 streptomycin 的 結 果 ; 若 沒 有 藥 敏 試 驗,streptomycin 的 抗 藥 機 率 在 新 病 人 就 高 達 7% 以 上 2-3. Fluoroquinolones 在 多 重 抗 藥 結 核 的 治 療 非 常 重 要, 我 們 有 責 任 保 護 它, 不 讓 它 暴 露 在 不 安 全 的 處 方 中 2-4. Streptomycin 不 能 在 至 少 18 個 月 的 療 程 中 全 程 施 打, 停 掉 以 後, 處 方 中 藥 又 少 了 1 種 2-5. 有 愈 來 愈 多 的 文 獻 報 告,fluoroquinolones 也 會 造 成 嚴 重 的 肝 炎 3. 有 時 結 核 病 人 的 肝 功 能 惡 化, 是 因 為 細 菌 侵 犯 到 肝 臟, 這 時 更 應 積 極 治 療 4. 診 治 肝 不 好 還 沒 開 始 吃 結 核 藥 的 病 人, 醫 師 可 在 評 估 病 情 後, 直 接 開 INH + RMP + EMB 的 處 方 並 小 心 追 蹤 肝 功 能 如 果 沒 有 把 握, 可 在 小 心 追 蹤 肝 功 能 的 前 提 下, 一 次 加 一 種 藥 慢 慢 測 試, 找 出 可 以 用 的 一 線 藥 試 藥 的 程 序 並 不 是 一 定 要 做 的, 藥 的 先 後 順 序 也 不 是 絕 對 不 能 調 動 5. 4.8.1 是 試 藥 程 序 的 舉 例, 文 字 敘 述 比 較 亂 的 地 方, 讀 者 可 以 改 走 圖 4-5 的 流 程 雖 然 瑣 碎, 但 它 的 理 路 比 較 簡 短, 容 易 操 作 流 程 圖 中 附 上 與 4.8.1 對 應 的 分 點 編 號, 以 便 比 對 4.8.1 Child A/B 的 慢 性 肝 炎 或 肝 硬 化 病 人 如 果 病 情 允 許, 試 藥 過 程 中 可 考 慮 加 上 streptomycin: 1. 以 7-10 天 的 時 間 追 蹤 肝 功 能, 了 解 病 人 吃 藥 前 肝 功 能 的 大 概 情 形 ( 如 果 已 有 這 些 數 據, 可 直 接 跳 到 步 驟 2 ) 36
2. 如 果 病 人 的 肝 功 能 穩 定, 給 RMP + EMB + SM, 觀 察 7-10 天 3. 在 這 7-10 天 的 觀 察 期 中, 密 集 追 踨 肝 功 能 的 各 項 指 標 : 3-1. 如 肝 功 能 穩 定, 處 方 改 為 INH + RMP + EMB + SM, 再 觀 察 7-10 天 3-2. 如 肝 功 能 有 變, 停 掉 rifampincin, 等 肝 功 能 回 復 4. 對 於 3-1 使 用 INH + RMP + EMB + SM 的 病 人, 密 集 追 蹤 肝 功 能 的 各 項 指 標 : 4-1. 如 肝 功 能 穩 定, 就 不 試 pyrazinamide, 停 掉 streptomycin, 繼 續 用 INH + RMP + EMB 治 療 4-2. 如 肝 功 能 有 變, 則 停 掉 isoniazid, 等 肝 功 能 回 復 5. 對 於 3-2 使 用 EMB + SM 4-2 使 用 RMP + EMB + SM 的 病 人, 等 到 他 們 的 肝 功 能 回 復 原 來 水 準, 分 別 給 予 INH + EMB + SM(3-2) RMP + PZA + EMB + SM (4-2), 再 觀 察 7-10 天 6. 在 這 7-10 天 的 觀 察 期 中, 密 集 追 踨 肝 功 能 的 各 項 指 標 : 6-1. 如 肝 功 能 穩 定,3-2 使 用 INH + EMB + SM 的 病 人, 處 方 改 為 INH + PZA + EMB + SM;4-2 使 用 RMP + PZA + EMB + SM 的 病 人 則 停 掉 streptomycin, 繼 續 RMP + PZA + EMB 的 治 療, 再 判 斷 是 否 需 要 加 二 線 藥 6-2. 如 肝 功 能 有 變,3-2 使 用 INH + EMB + SM 的 病 人, 停 掉 isoniazid, 直 接 跳 到 步 驟 8 4-2 使 用 RMP + PZA + EMB + SM 的 病 人, 停 掉 pyrazinamide, 等 肝 功 能 回 復 後 再 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 )isoniazid + pyrazinamide 副 作 用 的 處 方 治 療 7. 對 於 6-1 使 用 INH + PZA + EMB + SM 的 病 人 (3-2): 7-1. 如 肝 功 能 穩 定, 則 依 4.6.1( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.3( 有 藥 敏 結 果 )rifampicin 副 作 用 的 處 方 治 療 7-2. 如 肝 功 能 惡 化, 則 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 )rifampicin + pyrazinamide 不 能 用 的 處 方 治 療 8. 對 於 6-2 使 用 EMB + SM 的 病 人, 可 重 複 步 驟 2 3, 測 試 病 人 是 否 可 以 使 用 pyrazinamide: 8-1. 如 果 沒 有 發 生 肝 炎 等 副 作 用, 則 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 ) isoniazid + rifampicin 不 能 用 的 處 方 治 療 8-2. 如 果 發 生 副 作 用, 則 依 4.6.2( 無 藥 敏 結 果 ) 或 4.6.4( 有 藥 敏 結 果 )isoniazid + rifampicin + pyrazinamide 不 能 用 的 處 方 治 療 9. 以 上 7 種 情 形 在 處 方 確 定 開 始 治 療 後, 仍 應 密 切 追 蹤 病 人 肝 功 能 的 各 項 指 標 37
4.8.2 Child C 的 病 人 治 療 Child C 的 病 人, 可 在 評 估 病 情 後, 直 接 開 INH + RMP + EMB 的 處 方 並 小 心 追 蹤 肝 功 能 如 果 沒 有 把 握, 建 議 改 用 下 列 處 方 : EMB + FQ + TBN/PAS + CS + KM 4.9 我 的 病 人 腎 不 好 適 用 的 條 件 : 病 人 的 Ccr < 30 ml/minute 4.9.1 如 何 調 整 藥 ( 請 參 考 第 六 章 ) A. 一 線 藥 1. Isoniazid 及 rifampicin 不 須 改 變 劑 量 頻 率, 但 吃 isoniazid 的 病 人 應 加 開 pyridoxine 2. Ethambutol 及 pyrazinamide 不 須 改 變 劑 量, 但 頻 率 改 每 週 3 次 3. 病 人 如 接 受 血 液 透 析, 透 析 當 天 的 藥 建 議 於 透 析 後 吃 B. 二 線 藥 1. Cycloserine aminoglycosides levofloxacin: 比 照 ethambutol 調 整 給 藥 的 頻 率 2. Prothionamide para-aminosalicylic acid moxifloxacin: 不 須 改 變 頻 率 劑 量 3. 病 人 如 接 受 血 液 透 析, 透 析 當 天 的 藥 建 議 於 透 析 後 吃 4.10 症 狀 的 處 理 及 類 固 醇 的 使 用 4.10.1 發 燒 病 人 不 一 定 發 燒 ; 若 發 燒, 程 度 也 因 人 而 異, 時 間 則 從 幾 天 到 幾 個 月 都 有 可 能 只 要 診 斷 確 定 為 結 核 病, 可 給 退 燒 藥 4.10.2 咳 血 處 理 大 量 咳 血 時, 要 給 病 人 心 理 支 持, 使 他 不 驚 不 慌 臥 床 休 息, 讓 血 自 然 流 出 氣 道 除 密 切 監 視 生 命 徵 象 給 予 支 持 性 治 療 外, 止 咳 最 重 要 ; 也 可 以 使 用 transamin 4.10.3 類 固 醇 的 使 用 時 機 在 診 斷 確 定, 處 方 確 定 有 效 的 前 提 下, 下 列 2 種 病 人 可 使 用 類 固 醇, 以 避 免 嚴 重 的 後 遺 症 : 1. 結 核 性 腦 膜 炎 ; 2. 結 核 性 心 包 膜 炎 38
4.11 何 時 停 藥 4.11.1 完 治 的 條 件 1. 藥 物 的 組 合 劑 量 符 合 指 引 的 要 求 或 經 疾 病 管 制 局 推 薦 的 專 家 認 可 ; 且 2. 病 人 規 則 服 藥 ; 且 3. 治 療 的 時 間 滿 足 建 議 的 時 程 ; 且 4. 符 合 下 列 條 件 : 4-1. 開 始 治 療 時 痰 塗 片 陽 性 的 病 人, 在 治 療 過 程 中 至 少 1 次 痰 塗 片 陰 性 且 最 後 1 個 月 痰 塗 片 陰 性 塗 片 無 法 陰 轉 的 病 人 必 須 證 明 是 非 結 核 分 枝 桿 菌 或 死 菌 ; 4-2. 開 始 治 療 時 痰 培 養 陽 性 的 病 人, 在 治 療 過 程 中 至 少 1 次 痰 培 養 陰 性 培 養 無 法 陰 轉 的 病 人 必 須 鑑 定 是 非 結 核 分 枝 桿 菌 ; 4-3. 治 療 全 程 痰 塗 片 培 養 都 陰 性 的 病 人, 在 治 療 過 程 中 胸 部 Ⅹ 光 進 步 或 穩 定 4.11.2 初 次 治 療 時 程 的 延 長 1. 初 次 治 療 的 病 人 如 果 在 治 療 滿 2 個 月 時 痰 培 養 仍 然 陽 性, 要 特 別 加 強 查 痰, 密 切 注 意 是 否 已 在 治 療 中 變 成 抗 藥 發 現 這 類 病 情 改 善 不 如 預 期 的 情 形, 除 了 排 除 抗 藥 或 服 藥 順 從 性 不 佳 的 問 題 外, 可 考 慮 延 長 4.1 的 建 議 處 方 3 到 6 個 月 2. 初 次 治 療 的 HIV 病 人, 請 一 律 延 長 4.1 的 建 議 處 方 3 個 月 ( 請 看 第 九 章 ) 39
推 薦 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines -- 4th ed. World Health Organization ;WHO/HTM/TB/2009.420 2. Management of Tubeculosis. A Guide to the Essentials of Good Practice, 6th ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris 2010. 3. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62. 4. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis emergency update 2008. World Health Organization ;WHO/HTM/TB/2008.402 5. Chiang C-Y, Schaaf HS. Management of drug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14: 672-82. 6. Caminero A, Sotgiu G, Zumla A, et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010;10: 621 9. 7. Kim SJ. Drug-susceptibility testing in tuberculosis: methods and reliability of results. Eur Respir J 2005; 25: 564 9. 40
圖 4-1 病 人 分 類 的 流 程 1 分 類 病 人 依 4.3 評 估 病 人 是 轉 介 的 病 人? 否 結 案 密 切 追 蹤 病 人 否 要 治 是 已 有 藥 敏 試 是 依 4.4 決 療? 驗 結 果? 定 處 方 否 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3) 是 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) 否 否 那 次 的 治 療 是 完 治 結 案 的? 是 以 前 曾 治 療 1 個 月 以 上? 否 病 人 目 前 正 在 治 療 中? 是 這 次 的 治 療 符 合 惡 化 3 條 件 2? 那 次 的 治 療 最 後 符 合 惡 化 3 條 件 2? 是 再 次 發 病 的 病 人 (4.2.1) 否 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 否 是 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3) 否 是 那 次 的 治 療 是 完 治 結 案 的? 是 這 次 治 療 以 前 曾 治 療 1 個 月 以 上? 否 這 次 的 治 療 已 中 斷? 否 是 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) 1 讀 者 也 可 以 藉 由 填 寫 附 錄 1 的 問 卷 得 到 分 類 2 惡 化 3 條 件 : 治 療 的 第 4 個 月 後 痰 培 養 陽 性 或 5 個 月 依 然 痰 塗 片 陽 性 ; 或 治 療 前 原 本 痰 塗 片 培 養 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 培 養 陽 性 ; 或 依 其 他 臨 床 資 料 判 斷 治 療 無 效, 決 定 要 改 藥 治 療 41
圖 4-2 再 次 發 病 的 治 療 流 程 再 次 發 病 4.11 看 是 否 完 治 是 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 傳 統 藥 敏? 無 處 方 1 治 療 時 間 到? 有 有 無 否 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 有 傳 統 藥 敏? 無 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 有 無 傳 統 藥 敏? 否 處 方 2 治 療 時 間 到? 是 RMP 抗 藥? 否 處 方 3 治 療 時 間 到? 無 是 4.11 看 是 否 完 治 傳 統 藥 敏? 有 有 是 否 依 4.4 調 整 處 方 4.11 看 是 否 完 治 無 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 處 方 1:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 處 方 2:INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 3:INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 42
圖 4-3 中 斷 病 人 的 治 療 流 程 中 斷 治 療 續 用 原 處 方, 療 程 依 下 列 4 點 決 定 : 1. 停 藥 的 時 間 點 ; 2. 中 斷 的 天 數 ; 3. 疾 病 的 嚴 重 度 ; 4. 重 啟 治 療 後 病 人 對 治 療 的 反 應 否 中 斷 2 個 月? 是 4.11 看 是 否 完 治 是 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 傳 統 藥 敏? 無 處 方 1 治 療 時 間 到? 有 有 無 否 傳 統 藥 敏? 有 依 4-4 調 整 處 方 有 傳 統 藥 敏? 無 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 有 無 處 方 2 是 RMP 抗 藥? 無 傳 統 藥 敏? 傳 統 藥 敏? 否 治 療 時 間 到? 否 處 方 3 治 療 時 間 到? 是 4.11 看 是 否 完 治 有 有 是 否 依 4.4 調 整 處 方 4.11 看 是 否 完 治 無 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 處 方 1:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 處 方 2:INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 3:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 43
圖 4-4 對 治 療 反 應 不 佳 的 治 療 流 程 對 治 療 反 應 不 佳 4.11 看 是 否 完 治 是 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 傳 統 藥 敏? 無 處 方 1 治 療 時 間 到? 有 有 無 否 傳 統 藥 敏? 有 依 4-4 調 整 處 方 有 傳 統 藥 敏? 無 RMP 藥 敏 的 基 因 篩 檢? 無 有 無 處 方 2 是 RMP 抗 藥? 無 傳 統 藥 敏? 傳 統 藥 敏? 否 治 療 時 間 到? 否 處 方 3 治 療 時 間 到? 是 4.11 看 是 否 完 治 有 有 是 否 依 4.4 調 整 處 方 4.11 看 是 否 完 治 無 傳 統 藥 敏? 有 依 4.4 調 整 處 方 處 方 1:INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN +CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN +CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 2:INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 處 方 3:INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 44
圖 4-5 肝 不 好 病 人 的 試 藥 流 程 病 人 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 評 估 病 人 是 Child C? 決 定 給 INH+ RMP+EMB? 否 EMB+FQ+ TBN/PAS+ CS+KM 否 1 已 有 病 人 baseline 的 肝 功 能? 否 決 定 先 不 試 藥? 是 是 INH+RMP +EMB 是 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 等 5-7 天 否 A 2 是 給 RMP+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 3-2 肝 功 能 穩 定? 否 是 3-1 給 INH+RMP+EMB+SM 觀 察 7-10 天 EMB+SM 觀 察 5-7 天 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 等 5-7 天 否 4-1 INH+ RMP+ EMB 1 9 個 月 是 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 是 5 給 INH+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 45
4.11 看 是 否 完 治 E-1 密 切 觀 察 肝 功 能 是 治 療 時 間 到? 否 藥 敏 出 來? 是 依 4.6.3/4.6.4 調 整 處 方 6-1 RMP+PZA+EMB 2 9 個 月 E-1 4-2 RMP+EMB+SM 觀 察 5-7 天 是 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 否 是 5 給 RMP+PZA+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 6-2 停 PZA, 依 4.6.2 INH+PZA 副 作 用 3 建 議 處 方 治 療 肝 功 能 穩 定? 處 方 1:INH + RMP + EMB 9 個 月 處 方 2:RMP + PZA + EMB 9 個 月 處 方 3:RMP + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB + FQ + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 處 方 4:INH + PZA + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /INH + PZA + EMB 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 處 方 5: INH + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 處 方 6:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 處 方 7:EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 ( 流 程 中 附 註 的 數 字 是 與 正 文 4.8.1 對 應 的 分 點 編 號 ) 是 否 是 6-1 給 INH+PZA+EMB+SM 觀 察 7-10 天 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 7-2 依 4.6.2 RMP+PZA 副 作 用 5 建 議 處 方 治 療 6-2 EMB+SM 觀 察 5-7 天 7-1 依 4.6.2 RMP 副 作 用 4 建 議 處 方 治 療 E-1 8-1 依 4.6.2 INH+RMP 副 作 用 建 議 6 處 方 治 療 E-1 等 5-7 天 否 肝 功 能 穩 定? 是 8 PZA+EMB+SM 觀 察 7-10 天 是 追 蹤 肝 功 能 追 蹤 肝 功 能 肝 功 能 穩 定? 否 8-2 依 4.6.2 INH+RMP+PZA 副 作 用 建 議 處 方 治 療 7 46
表 4-1 各 類 結 核 病 人 的 治 療 處 方 建 議 病 人 分 類 不 曾 接 受 治 療 的 病 人 建 議 處 方 INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月 /INH + RMP + EMB 4 個 月 再 次 發 病 的 病 人 1. 無 基 因 檢 測 結 果 時 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH+ RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 2. 基 因 檢 測 RMP 抗 藥 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 3. 基 因 檢 測 RMP 有 效 :INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 4. 傳 統 藥 敏 已 有 報 告 : 請 參 考 抗 藥 病 人 欄 的 建 議 修 改 處 方 中 斷 治 療 ( 2 個 月 ) 的 病 人 1. 無 基 因 檢 測 結 果 時 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 2. 基 因 檢 測 RMP 抗 藥 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 3. 基 因 檢 測 RMP 有 效 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 4. 傳 統 藥 敏 已 有 報 告 : 請 參 考 抗 藥 病 人 欄 的 建 議 修 改 處 方 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 1. 無 基 因 檢 測 結 果 時 :INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 後 4 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB + FQ + TBN + CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 2. 基 因 檢 測 RMP 抗 藥 :INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + EMB + FQ + TBN + PAS/CS 到 痰 培 養 陰 性 滿 18 個 月 3. 基 因 檢 測 RMP 有 效 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 2 個 月 /INH + RMP + PZA + EMB 1 個 月 /INH + RMP + EMB 5 個 月 4. 傳 統 藥 敏 已 有 報 告 : 請 參 考 抗 藥 病 人 欄 的 建 議 修 改 處 方 47
病 人 分 類 抗 藥 病 人 所 有 的 一 線 藥 都 有 效 : INH + RMP + PZA 2 個 月 /INH + RMP 4 個 月 建 議 處 方 1 種 一 線 藥 抗 藥 1. INH:RMP + PZA + EMB ± INH 6-9 個 月, 或 INH + RMP + PZA + EMB 2 個 月 /INH + RMP + EMB 7 個 月 2. RMP:INH + PZA + EMB 18 個 月 3. EMB:INH + RMP + PZA 2 個 月 /INH + RMP 4 個 月 4. PZA:INH + RMP 9 個 月 2 種 以 上 一 線 藥 抗 藥 1. INH + RMP:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 2. INH + RMP + PZA/EMB:FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. INH + EMB:RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 4. RMP + EMB:INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + FQ+ TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 5. PZA + EMB:INH + RMP 9 個 月 6. INH + PZA:RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB 到 全 程 滿 9 個 月 7. RMP + PZA:INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 48
病 人 分 類 建 議 處 方 副 作 用 病 人 1 : 1 種 一 線 藥 副 作 用 傳 統 藥 敏 結 果 1. INH:RMP + PZA + EMB 9 個 月 還 不 知 道 2. RMP:INH + PZA + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /INH + PZA + EMB 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. EMB:INH + RMP + PZA 6 個 月 4. PZA:INH + RMP + EMB 9 個 月 2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 1. INH + RMP:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 2. INH + RMP + PZA/EMB:FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. INH + EMB:RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 4. RMP + EMB:INH + PZA + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 5. EMB + PZA:INH + RMP + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /INH + RMP + FQ + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 6. INH + PZA:RMP + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB + FQ + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 7. RMP + PZA:INH + EMB + FQ + TBN + PAS/CS + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 49
病 人 分 類 副 作 用 病 人 2 : 1 種 一 線 藥 副 作 用 ± 抗 藥 已 知 傳 統 藥 敏 1. INH:RMP + PZA + EMB 6-9 個 月 結 果 2. RMP:INH + PZA + EMB 18 個 月 3. EMB:INH + RMP + PZA 2 個 月 /INH + RMP 4 個 月 4. PZA:INH + RMP 9 個 月 建 議 處 方 2 種 以 上 一 線 藥 副 作 用 / 抗 藥 1. INH + RMP:PZA + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /PZA + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 2. INH + RMP + PZA/EMB:FQ + TBN + PAS/CS + KM, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /FQ + TBN + PAS/CS, 加 PZA/EMB 中 可 用 的 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 3. INH + EMB:RMP + PZA + TBN + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + PZA + TBN 到 全 程 滿 9 個 月 4. RMP + EMB:INH + PZA + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + PZA + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 5. EMB + PZA:INH + RMP 9 個 月 6. INH + PZA:RMP + EMB + SM 至 少 2 個 月 且 痰 陰 轉 /RMP + EMB 到 全 程 滿 9 個 月 7. RMP + PZA:INH + EMB + FQ + TBN + KM 至 少 6 個 月 且 痰 陰 轉 滿 4 個 月 /INH + EMB + FQ + TBN 到 痰 培 養 陰 轉 滿 18 個 月 50
附 錄 4-1. 病 人 分 類 的 問 卷 1. 評 估 以 後, 您 決 定 要 治 療 病 人? 是, 請 續 答 第 2 題 ; 否 病 人 不 是 活 動 性 結 核 病, 不 必 通 報 ; 已 通 報 的 要 改 診 斷, 並 追 蹤 病 人 2. 病 人 已 經 有 藥 敏 試 驗 的 結 果? 是 請 依 4.4 決 定 處 方 ; 否, 請 續 答 第 3 題 3. 病 人 目 前 正 在 治 療 中? 是, 請 跳 答 第 6 題 ; 否, 請 續 答 第 4 題 4. 病 人 以 前 曾 經 治 療 過 結 核 病 超 過 1 個 月 以 上? 是, 請 續 答 第 5 題 ; 否 歸 類 為 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 5. 那 次 的 治 療 是 以 完 治 結 束 的? 是 歸 類 為 再 次 發 病 的 病 人 (4.2.1) ; 否 跳 答 第 10 題 6. 病 人 這 次 的 治 療 是 否 符 合 了 惡 化 的 3 個 條 件 *? 是 歸 類 為 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3) ; 否, 請 續 答 第 7 題 7. 病 人 目 前 已 中 斷 治 療? 是 歸 類 為 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) ; 否, 請 續 答 第 8 題 8. 病 人 這 次 的 治 療 不 算, 以 前 是 否 還 曾 經 治 療 過 結 核 病 超 過 1 個 月 以 上? 是, 請 續 答 第 9 題 ; 否 歸 類 為 不 曾 治 療 的 病 人 (4.1) 9. 病 人 這 次 的 治 療 不 算, 上 一 次 的 治 療 是 否 以 完 治 結 束 的? 是 歸 類 為 再 次 發 病 的 病 人 (4.2.1) ; 否, 請 續 答 第 10 題 10. 病 人 這 次 的 治 療 不 算, 上 一 次 的 治 療 到 後 來 是 否 符 合 了 惡 化 的 3 個 條 件 *? 是 歸 類 為 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 (4.2.3); 否 歸 類 為 中 斷 治 療 的 病 人 (4.2.2) * 惡 化 的 3 個 條 件 : 治 療 的 第 4 個 月 後 仍 痰 培 養 陽 性 或 5 個 月 依 然 痰 塗 片 陽 性 ; 或 治 療 前 原 本 痰 塗 片 培 養 陰 性 治 療 2 個 月 後 變 成 痰 塗 片 培 養 陽 性 ; 或 依 其 他 臨 床 資 料 判 斷 治 療 無 效, 決 定 要 改 藥 51
附 錄 4-2. 病 人 抗 藥 現 況 評 估 查 核 表 ( 含 實 例 ) ( 檢 驗 還 沒 發 報 告 的 先 不 填, 等 結 果 出 來 後 再 在 適 當 的 治 療 段 落 補 填 上 去 ) 病 人 有 結 核 的 接 觸 史 嗎? 沒 有 ; 有 指 標 個 案 無 藥 敏 試 驗 ; 有 藥 敏 試 驗, 結 果 為 :R: INH 第 1 段 治 療 起 日 :2010 年 1 月 7 日 迄 日 :2010 年 3 月 4 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + PZA + EMB 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;2. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;3. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28 4. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;5. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;6. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;2. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28;3. 陽 性 陰 性 :2009 /12 /28 4. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;5. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 ;6. 陽 性 陰 性 :2010 /2 /3 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 第 2 段 治 療 起 日 :2010 年 3 月 5 日 迄 日 :2010 年 4 月 1 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + EMB 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /3 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 52
第 3 段 治 療 起 日 :2010 年 4 月 2 日 迄 日 :2010 年 5 月 27 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + PZA + EMB + SM 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 4/ 29 4. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /29 ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /5 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 4/ 29 4. 陽 性 陰 性 :2010 /4 /29 ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 第 4 段 治 療 起 日 :2010 年 5 月 28 日 迄 日 :2010 年 6 月 10 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 發 生 變 化 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 開 始 本 段 治 療 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2009 /12 /28 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 :INH + RMP + PZA + EMB + MFX + TBN + PAS + KM 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /5 /31 ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 53
第 5 段 治 療 起 日 :2010 年 6 月 11 日 迄 日 : 年 月 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 改 變 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 且 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 :2010 / 5 /31 ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : R: INH, RMP, EMB ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 :2010 / 5 /31; 無 處 方 : INH + PZA + EMB + MFX + TBN + PAS + KM 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 8/9 4. 陽 性 陰 性 :2010 /8 /9 ;5. 陽 性 陰 性 : :2010 /10 /4 ;6. 陽 性 陰 性 : :2010 /10 /4 7. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;8. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;2. 陽 性 陰 性 :2010 /7 /12 ;3. 陽 性 陰 性 : 2010/ 8/9 4. 陽 性 陰 性 :2010 /8 /9 ;5. 陽 性 陰 性 : :2010 /10 /4 ;6. 陽 性 陰 性 : :2010 /10/4 7. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;8. 陽 性 陰 性 : 2010 /11 /1 ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 第 段 治 療 起 日 : 年 月 日 迄 日 : 年 月 日 分 段 的 原 因 : 開 始 治 療 ; 改 藥 ; 規 則 服 藥 的 程 度 發 生 變 化 ; 病 人 的 分 類 改 變 病 人 在 本 段 治 療 開 始 時 的 分 類 : 新 病 人 ; 再 次 發 病 的 病 人 ; 中 斷 治 療 的 病 人 ; 對 治 療 反 應 不 佳 的 病 人 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 藥 敏 試 驗, 收 痰 日 : ; 無 藥 敏 試 驗 結 果 為 : ( 收 痰 日 比 本 段 治 療 早 的 報 告 ) 本 段 治 療 之 前 最 靠 近 的 RMP 抗 藥 基 因 篩 檢 : 抗 藥 ; 敏 感, 收 痰 日 : ; 無 處 方 : 規 則 服 藥 的 程 度 : 接 受 DOT; 規 則 吃 藥 但 沒 有 DOT; 我 對 他 的 規 則 程 度 有 疑 慮 但 證 據 不 明 確 ; 病 人 很 明 確 不 規 則 吃 藥 塗 片 : 1. 陽 性 陰 性 : ;2. 陽 性 陰 性 : ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 培 養 : 1. 陽 性 陰 性 : ;2. 陽 性 陰 性 : ;3. 陽 性 陰 性 : 4. 陽 性 陰 性 : ;5. 陽 性 陰 性 : ;6. 陽 性 陰 性 : 7. 陽 性 陰 性 : ;8. 陽 性 陰 性 : ;9. 陽 性 陰 性 : 10. 陽 性 陰 性 : ;11. 陽 性 陰 性 : ;12. 陽 性 陰 性 : 54
第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用 之 處 理 當 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 之 後, 診 治 醫 師 應 在 治 療 過 程 中, 定 期 安 排 追 蹤 檢 查, 以 評 估 病 人 的 臨 床 反 應 與 治 療 成 效, 同 時 早 期 發 現 並 及 時 處 理 藥 物 的 副 作 用, 以 提 高 治 療 的 成 功 率 結 核 病 治 療 過 程 中 發 生 藥 物 副 作 用, 常 造 成 病 人 無 法 持 續 治 療 或 不 願 規 則 服 藥, 這 些 都 是 導 致 抗 藥 性 產 生 的 主 要 原 因 因 此, 無 論 病 人 抱 怨 的 副 作 用 如 何 微 不 足 道 多 麼 千 奇 百 怪 匪 夷 所 思, 只 要 足 以 影 響 病 人 服 藥 意 願, 診 療 醫 師 即 應 認 真 面 對 除 本 章 內 容 中 所 建 議 之 處 置 外, 診 治 醫 師 應 隨 時 根 據 病 人 臨 床 狀 況 判 斷, 及 時 安 排 各 項 相 關 檢 查 5.1 監 測 治 療 的 反 應 : 5.1.1 目 的 在 標 準 的 抗 結 核 藥 物 處 方 下, 初 次 治 療 的 病 人, 能 夠 有 95% 以 上 的 完 治 率 然 而, 妥 善 的 追 蹤 檢 查, 能 幫 助 診 治 醫 師 了 解 治 療 後 的 反 應, 確 定 後 續 治 療 方 針 以 及 提 早 發 現 治 療 上 的 問 題, 例 如 治 療 失 敗 服 藥 順 從 性 不 佳 (adherence) 等 5.1.2 治 療 中 的 監 測 1. 服 藥 順 從 性 : 若 無 其 他 因 素, 診 療 醫 師 因 儘 量 鼓 勵 勸 說 病 人 加 入 都 治 計 畫 (DOT), 接 受 觀 察 用 藥, 以 提 高 病 人 服 藥 順 從 性, 特 別 是 針 對 痰 塗 片 陽 性 病 人 若 有 問 題, 應 立 即 通 知 結 核 病 個 案 管 理 師 及 公 衛 人 員 一 同 解 決 診 療 醫 師 應 注 意 以 下 幾 點 : (1) 病 人 是 否 依 約 定 時 間 返 診 : 診 療 醫 師 應 主 動 為 病 人 預 約 下 次 回 診 時 間, 提 高 病 人 回 診 動 機 未 依 約 返 診 追 蹤 的 病 人 應 列 為 服 藥 不 合 作 的 高 危 險 群 (2) 隨 時 詢 問 病 人 服 藥 顆 數 及 服 藥 時 間 : 能 正 確 回 答 的 病 人, 未 必 代 表 規 則 服 藥 ; 但 無 法 正 確 回 答 的 病 人, 應 格 外 注 意 其 服 藥 順 從 性 的 問 題 (3) 抗 結 核 藥 物, 不 應 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 箋 2. 痰 檢 查 : 至 少 在 治 療 約 兩 個 月 五 個 月 以 及 完 治 時 收 集 至 少 兩 套 痰 追 蹤 檢 查 耐 酸 性 染 色 塗 片 及 分 枝 桿 菌 培 養 過 去 的 研 究 顯 示, 治 療 兩 個 月 後 痰 培 養 依 舊 陽 性 的 病 人, 發 生 治 療 失 敗 或 復 發 的 機 會 較 高 因 此, 在 治 療 約 兩 個 月 時 追 蹤 查 痰 非 常 的 重 要 對 於 治 療 前 胸 部 X 光 顯 示 有 開 洞 病 灶 且 治 療 兩 個 月 後 仍 持 續 陽 性 的 病 人, 應 該 考 慮 將 整 個 結 核 病 治 療 的 療 程 延 長 至 少 三 個 月 ( 九 個 月 以 上 ) 而 在 治 療 約 五 個 月 時, 必 須 再 驗 痰 以 確 定 是 否 有 治 療 失 敗 的 可 能 除 了 上 述 時 間 點 以 外, 對 於 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人, 建 議 每 月 追 蹤 驗 痰 直 至 陰 轉 為 止 55
3. 胸 部 X 光 檢 查 : 非 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 病 人, 治 療 前 治 療 中 第 1 個 月 與 第 2 個 月 及 完 治 時, 都 應 追 蹤 胸 部 Ⅹ 光 至 於 多 重 抗 藥 病 人 則 建 議 至 少 每 三 個 月 追 蹤 胸 部 Ⅹ 光, 作 為 藥 物 治 療 反 應 的 參 考 但 應 避 免 只 根 據 胸 部 X 光 就 冒 然 決 定 停 藥 4. 病 毒 學 檢 查 : 所 有 結 核 病 人 在 治 療 前, 如 果 不 確 定 是 否 有 B C 型 肝 炎 以 及 愛 滋 病 毒 感 染, 應 該 為 病 人 開 立 相 關 檢 查 建 議 初 次 檢 驗 項 目 為 HBsAg Anti-HCV Ab 和 Anti-HIV Ab 5. 血 液 及 生 化 檢 查 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 開 始 治 療 後 的 第 2 4 8 週, 均 應 安 排 CBC 白 血 球 分 類 計 數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等 檢 查 若 病 人 有 B C 型 肝 炎 或 愛 滋 病, 同 時 治 療 前 各 種 血 液 及 生 化 指 數 異 常, 則 返 診 的 頻 率 以 及 血 液 及 生 化 檢 查 應 更 為 密 集 除 此 之 外, 治 療 前 應 檢 查 飯 前 血 糖 或 糖 化 血 色 素 以 了 解 病 人 是 否 同 時 罹 患 糖 尿 病 6. 視 力 : 使 用 ethambutol 之 病 人, 應 每 月 檢 查 視 力 及 辨 色 力 若 確 定 為 藥 物 全 敏 感 之 結 核 病, 應 考 慮 停 止 使 用 ethambutol 7. 聽 力 : 使 用 aminoglycoside 或 streptomycin 的 結 核 病 人, 應 注 意 追 蹤 聽 力 及 平 衡 能 力 5.1.3 完 成 治 療 後 的 監 測 : 目 前 的 證 據 顯 示, 完 成 治 療 後 的 結 核 病 人, 比 一 般 人 有 更 高 的 機 會 再 一 次 得 到 結 核 病 建 議 完 治 後 的 第 一 年 應 每 半 年 追 蹤 一 次, 此 後 每 年 追 蹤 一 次 追 蹤 時, 應 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查, 並 盡 可 能 驗 痰 5.2 副 作 用 : 5.2.1 處 理 原 則 : 結 核 病 人 於 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 中, 如 發 生 藥 物 副 作 用, 診 療 醫 師 應 根 據 該 副 作 用 的 嚴 重 度 妥 善 處 理, 但 不 一 定 需 立 即 停 藥 1. 密 切 觀 察 即 可, 不 必 停 藥 : 例 如 以 下 這 幾 種 副 作 用 (1) 無 症 狀 而 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 五 倍, 或 有 輕 微 症 狀 但 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 三 倍 (2) 輕 微 的 皮 膚 搔 癢 (3) 一 開 始 用 藥 後 發 生 全 身 倦 怠 (Flu-like syndrome), 但 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 三 倍, 可 給 予 心 理 支 持 或 改 為 睡 前 服 藥 (4) 血 清 中 尿 酸 濃 度 在 13 mg/dl 以 下, 沒 有 關 節 炎 的 症 狀 時, 請 病 人 多 喝 水, 並 攝 取 低 普 林 飲 食, 暫 不 停 藥 也 不 使 用 降 尿 酸 藥 物 2. 症 狀 治 療 即 可, 不 必 停 藥 : 例 如 以 下 這 幾 種 副 作 用 (1) 病 人 發 生 腸 胃 不 適 症 狀 時, 可 將 藥 物 改 為 飯 後 服 用, 或 併 用 Primperan 等 藥 物 來 緩 解 56
(2) 輕 度 皮 膚 搔 癢, 可 開 立 長 效 抗 組 織 胺 劑 來 緩 解 不 適 (3) 輕 度 痛 風 關 節 酸 痛, 先 以 短 暫 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAID) 作 症 狀 處 理 (4) 輕 微 的 末 梢 神 經 麻 木, 可 以 使 用 pyridoxine 改 善 3. 須 立 即 停 藥 : 發 生 此 類 副 作 用 時, 若 非 常 確 定 該 副 作 用 是 由 某 一 特 定 結 核 藥 物 所 致 ( 如 高 血 清 尿 酸 之 於 pyrazinamide), 可 以 直 接 停 止 該 藥 ; 否 則 應 該 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 俟 副 作 用 消 失 後, 以 逐 一 緩 慢 嘗 試 用 藥 方 式 (rechallenge) 找 出 導 致 此 副 作 用 之 藥 物, 此 後 不 再 使 用 該 藥 物, 並 參 考 第 四 章 結 核 病 的 治 療 所 建 議 之 處 方 繼 續 治 療 病 人 (1) 有 肝 炎 症 狀 而 AST/ALT 超 過 正 常 上 限 的 三 倍 ; 或 無 肝 炎 症 狀 但 AST/ALT 超 過 正 常 上 限 的 五 倍 (2) 嚴 重 之 貧 血 血 小 板 下 降 紫 斑 白 血 球 低 下 或 甚 至 泛 血 球 寡 少 症 (3) 使 用 抗 結 核 藥 物 後,creatinine 上 升 超 過 0.5 mg/dl (4) 嚴 重 無 法 緩 解 之 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 值 高 於 13 mg/dl 無 法 改 善 或 高 血 清 尿 酸 症 併 急 性 腎 功 能 惡 化 (5) 嚴 重 無 法 緩 解 之 皮 疹 搔 癢 或 併 發 Steven-Johnson syndrome (6) 視 力 模 糊 (7) 其 他 任 何 導 致 病 人 無 法 規 則 服 藥 的 副 作 用 或 不 適 反 應 5.2.2 各 種 副 作 用 的 處 理 : 抗 結 核 藥 物 之 副 作 用 大 多 數 對 身 體 影 響 不 大, 是 安 全 的 但 也 有 個 別 情 況 會 出 現 比 較 嚴 重 之 症 狀, 所 以 在 使 用 藥 物 過 程 中, 醫 生 密 切 注 意 病 人 臨 床 症 狀, 並 追 蹤 各 項 必 要 的 血 液 及 生 化 檢 查, 對 發 生 的 副 作 用 予 以 及 時 有 效 的 處 理, 以 確 保 完 成 治 療, 達 到 治 癒 的 目 的 若 因 為 嚴 重 副 作 用 而 必 須 停 止 服 用 原 本 的 抗 結 核 藥 物, 原 則 上 應 該 等 待 副 作 用 消 失 或 趨 於 正 常 時, 方 才 考 慮 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物, 重 新 開 始 治 療, 除 非 病 人 有 以 下 任 何 一 種 情 況, 才 考 慮 在 副 作 用 尚 未 緩 解 之 前 選 擇 其 他 抗 結 核 藥 物 治 療 病 人 : 1. 結 核 病 情 嚴 重, 可 能 危 及 生 命 或 造 成 無 法 復 原 之 傷 害, 例 如 結 核 病 併 發 成 人 呼 吸 窘 迫 症 結 核 性 腦 膜 炎 等 2. 病 人 具 有 高 傳 染 力 且 無 法 適 當 隔 離 目 前 並 無 足 夠 的 證 據 確 認 INH 與 RMP 兩 者 引 發 藥 物 性 肝 炎 的 危 險 性 孰 高 孰 低 因 此, 當 病 人 副 作 用 消 失 或 趨 於 正 常 而 考 慮 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 除 非 有 特 殊 的 考 量, 否 則 INH 應 優 先 於 RMP, 理 由 有 二 : 57
1. 在 所 有 抗 結 核 藥 物 當 中,INH 具 有 最 高 的 早 期 殺 菌 力 (early bactericidal activity), 可 以 迅 速 減 少 病 人 體 內 結 核 菌 量, 改 善 臨 床 症 狀 及 降 低 傳 染 力 2. 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 由 於 使 用 的 藥 物 種 類 往 往 不 足, 因 此 最 先 使 用 的 藥 物, 最 有 可 能 產 生 抗 藥 性 基 於 保 護 RMP, 優 先 加 入 INH 1. 肝 炎 : 由 於 台 灣 地 區 結 核 病 人 的 年 齡 層 偏 高, 同 時 病 毒 性 肝 炎 盛 行, 再 加 上 較 多 的 N-acetyltransferase 2 的 slow acetylator, 因 此 產 生 肝 炎 的 機 會 高 於 大 部 分 結 核 病 盛 行 地 區 (1) 肝 炎 的 定 義 : A. 治 療 前 肝 功 能 正 常 者 : 無 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 五 倍 有 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 三 倍 或 total bilirubin 超 過 2 mg/dl B. 治 療 前 肝 功 能 不 正 常 : 肝 功 能 超 過 治 療 前 的 兩 倍 (2) 發 生 原 因 : 抗 結 核 藥 物 治 療 過 程 中, 可 能 產 生 肝 炎 的 原 因 有 很 多, 包 括 : A. 藥 物 性 肝 炎 : 第 一 線 抗 結 核 藥 物 中,INH RMP 及 PZA 皆 有 可 能 導 致 藥 物 性 肝 炎 Fluroquinolone 類 藥 物, 近 來 也 有 報 告 指 出 可 能 會 產 生 嚴 重 肝 炎 B. 病 毒 性 肝 炎 : 如 果 病 人 同 時 罹 患 B 型 或 C 型 肝 炎, 那 麼 還 必 須 考 慮 是 否 有 B C 型 肝 炎 病 毒 發 作 的 可 能 對 於 B 型 肝 炎, 可 以 藉 由 檢 測 病 毒 量 來 確 定 是 否 因 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作 而 導 致 肝 炎 C. 酒 精 性 肝 炎 : 詳 細 詢 問 病 史, 確 定 是 否 有 酗 酒 的 情 形 同 時 可 以 藉 由 生 化 檢 測 (r-gt) 來 進 一 步 確 定 D. 其 他 : 肝 硬 化 肝 癌 心 衰 竭, 或 服 用 其 他 具 有 肝 毒 性 的 藥 物, 都 必 須 列 入 考 慮 (3) 處 理 方 式 : A. 肝 功 能 的 追 蹤 檢 查 : 肝 功 能 未 恢 復 正 常 或 下 降 至 正 常 上 限 的 三 倍 以 下 時, 建 議 每 週 追 蹤 1-2 次 肝 功 能 B. 處 方 的 調 整 : 若 肝 炎 發 生 時, 臨 床 判 斷 必 須 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療, 考 慮 以 SM/KM EMB 加 上 fluoroquinolone 類 藥 物 治 療 唯 此 時 一 定 必 須 注 意 除 fluoroquinolone 類 藥 物 以 外, 務 必 同 時 用 上 另 外 兩 種 藥 物, 其 中 儘 量 包 括 針 劑 (SM 或 KM), 以 避 免 fluoroquinolone 的 抗 藥 性 發 生 最 近 的 報 告 指 出,Fluoroquinolone 類 藥 物, 也 可 能 造 成 肝 炎, 因 此 使 用 含 有 fluoroquinolone 類 藥 物 的 處 方 時, 仍 須 持 續 追 蹤 肝 功 能 SM 與 KM 之 58
間 的 選 擇, 則 依 照 藥 物 敏 感 性 試 驗 的 結 果, 如 果 兩 者 都 有 效 或 是 已 知 SM 有 效, 則 選 擇 SM( 原 則 上 KM 儘 量 保 留 給 MDR-TB 病 人 使 用 ); 若 已 知 SM 無 效 或 沒 有 兩 者 的 藥 物 敏 感 性 試 驗 結 果, 則 選 擇 KM 如 果 暫 時 沒 有 必 要 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療, 建 議 等 待 肝 功 能 恢 復 或 下 降 至 正 常 上 限 的 三 倍 以 下 後, 依 INH RMP PZA 順 序, 再 重 新 進 行 漸 進 式 給 藥 試 驗 ( 表 5-1), 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 試 加 入 PZA C. 其 他 可 能 造 成 肝 炎 原 因 的 處 理 : 結 核 病 治 療 過 程 中, 一 定 要 建 議 病 人 避 免 飲 酒, 或 自 行 服 用 其 他 藥 物 補 品 健 康 食 品 如 果 確 定 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作, 同 時 PT 延 長 超 過 三 秒, 且 bilirubin > 2 mg/dl, 可 以 照 會 肝 膽 腸 胃 科 醫 師 開 立 抗 B 型 肝 炎 病 毒 藥 物 2. 皮 疹 : 副 作 用 的 表 現, 可 以 從 最 輕 微 的 acne urticaria, 或 是 不 太 嚴 重 的 maculopapular rash exfoliative dermatitis erythema multiforme, 到 最 嚴 重 且 可 能 致 命 的 Steven-Johnson 症 候 群 toxic epidermal necrolysis 一 般 輕 微 的 皮 疹, 服 藥 兩 週 內 會 自 行 減 輕 或 消 失, 不 需 要 特 別 處 理 (1) 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中, 每 種 藥 物 都 可 能 產 生 皮 疹 (2) 處 理 方 式 : A. 一 般 而 言, 皮 膚 副 作 用 的 問 題, 與 腸 胃 不 適 的 處 理 方 式 類 似, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 須 給 予 心 理 支 持 B. 症 狀 較 嚴 重 者, 可 使 用 抗 組 織 胺 以 緩 和 皮 疹 皮 癢 的 症 狀, 其 中 鎮 靜 效 果 越 強 者, 治 療 皮 疹 的 效 果 越 佳, 但 須 考 慮 其 中 可 能 造 成 的 中 樞 神 經 副 作 用, 例 如 頭 暈 嗜 睡 等 C. 症 狀 嚴 重 者, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 完 全 解 除 後, 依 INH RMP EMB PZA 的 順 序, 由 小 劑 量 至 足 夠 劑 量 的 方 式, 進 行 藥 物 減 敏 試 驗 (de-sensitization)( 表 5-2) 減 敏 治 療 過 程 應 儘 量 縮 短, 以 避 免 產 生 抗 藥 菌 只 有 在 出 現 較 嚴 重 的 過 敏 反 應 時, 才 可 考 慮 使 用 類 固 醇 ( 如 每 天 三 次 口 服 prednisolone 10-15 mg), 使 治 療 得 以 繼 續 進 行 3. 視 神 經 炎 : 最 常 見 的 臨 床 表 現 為 紅 綠 色 盲 (dyschromatopsia) 中 央 盲 點 (central scotoma), 通 常 兩 眼 一 起 發 生 由 於 台 灣 地 區 結 核 病 人 的 年 齡 層 偏 高, 有 較 多 的 病 人 同 時 罹 患 腎 臟 疾 病, 視 神 經 炎 的 機 會 同 樣 高 於 大 部 分 結 核 病 盛 行 地 區, 且 較 可 能 產 生 無 法 恢 復 的 視 力 傷 害, 應 特 別 注 意 (1) 發 生 原 因 :EMB 是 最 常 見 造 成 視 神 經 炎 的 藥 物, 在 建 議 的 劑 量 下 (15 20 59
mg/kg), 發 生 機 率 大 約 介 於 1 2% 但 是, 不 單 單 僅 有 EMB 會 造 成 視 神 經 炎, 其 他 抗 結 核 藥 物 包 括 INH rifabutin ethionamide 以 及 clofazimine linezolid 等 等, 也 都 被 報 告 有 視 力 傷 害 的 可 能 (2) 處 理 方 式 : A. 發 生 嚴 重 的 視 力 傷 害 時, 應 立 即 停 止 可 能 產 生 視 神 經 毒 性 的 藥 物, 包 括 上 列 所 有 藥 物 輕 微 的 視 力 模 糊 時, 可 以 先 停 止 EMB, 之 後 密 切 觀 察 B. 照 會 眼 科 醫 師 4. 腸 胃 不 適 : (1) 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中,PZA 是 最 常 引 起 腸 胃 不 適 的 藥 物 另 外, 飯 前 服 用 INH 與 RMP, 血 中 藥 物 濃 度 會 比 飯 後 服 用 稍 高, 但 腸 胃 道 的 副 作 用 也 因 此 而 顯 著 提 高 (2) 處 理 方 式 : 一 般 而 言, 腸 胃 不 適 的 問 題, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 須 給 予 心 理 支 持, 通 常 不 需 藥 物 處 理 或 調 整 症 狀 較 嚴 重 者, 可 以 建 議 病 人 於 飯 後 或 與 食 物 一 起 服 用, 或 在 睡 前 給 藥 但 若 症 狀 嚴 重, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 改 善 後, 逐 一 加 入 足 夠 之 抗 結 核 藥 物 5. 血 球 細 胞 減 少 : 最 常 見 的 引 發 藥 物 為 RMP, 但 偶 而 INH 也 會 產 生 hemolytic anemia agranulocytosis 等 副 作 用,EMB 和 PZA 也 有 導 致 貧 血 的 個 案 報 告, 因 此, 當 病 人 發 生 嚴 重 的 血 球 細 胞 減 少 時, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 血 球 恢 復 後, 依 INH EMB PZA 的 順 序, 進 行 漸 進 式 給 藥 試 驗, 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 6. 高 尿 酸 血 症 及 關 節 炎 : 主 要 與 PZA 有 關, 但 臨 床 上 仍 須 注 意 是 否 有 其 他 原 因 造 成 關 節 發 炎, 例 如 tuberculous arthritis autoimmune arthropathy 血 清 中 尿 酸 濃 度 在 13 mg/dl 以 下, 沒 有 關 節 炎 的 症 狀 時, 只 需 請 病 人 多 喝 水, 並 攝 取 低 普 林 飲 食 症 狀 嚴 重 或 血 清 尿 酸 濃 度 超 過 13 mg/dl 時, 應 停 止 使 用 PZA, 可 考 慮 給 予 一 般 非 類 固 醇 止 痛 藥 緩 解 症 狀, 此 時 不 建 議 使 用 allopurinol 7. 發 燒 及 倦 怠 : 第 一 線 藥 物 中 的 INH 和 RMP, 都 可 能 產 生 drug fever, 其 中 RMP 會 產 生 類 似 流 行 性 感 冒 的 症 狀 一 般 會 自 行 恢 復 或 給 予 退 燒 藥, 不 需 特 別 處 理 8. 聽 力 平 衡 功 能 障 礙 : 停 用 SM 5.2.3 發 生 副 作 用 後 抗 結 核 處 方 的 選 擇 : 病 人 因 為 副 作 用 而 無 法 使 用 標 準 抗 結 核 藥 物 治 療 時, 處 方 的 選 擇 請 參 閱 本 指 引 第 四 章 結 核 病 的 治 療 60
5.3 結 語 : 結 核 病 的 治 療, 通 常 需 要 六 個 月 以 上 的 時 間, 不 是 幾 個 星 期 就 可 以 完 全 治 好 的, 診 治 醫 師 在 整 個 過 程 中, 必 須 定 期 追 蹤 細 菌 學 檢 驗 胸 部 X 光 檢 查, 並 隨 時 注 意 臨 床 症 狀 的 變 化, 迅 速 妥 善 處 理 藥 物 的 副 作 用, 以 增 進 病 人 服 藥 順 從 性, 提 升 完 治 率, 如 此 才 能 有 效 控 制 結 核 病 61
推 薦 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 4th ed. World Health Organization Document 2009;WHO/HTM/TB/2009.420. 2. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR 2003;52:RR-11 3. Ormerod LP, Horsfield N. Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs: observations in routine treatment. Tuber Lung Dis 1996;77:37-42. 4. Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin: a meta-analysis. Chest 1991;99:465-71. 5. Saukkonen JJ, Cohn, DL, Jasmer RM, et al. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 6. Donald P, Dermot M, Maritz S, et al. Ethambutol efficacy and toxicity. World Health Organization Document 2006;WHO/HTM/TB/2006.365. 62
表 5-1 藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 試 驗 流 程 a 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 肝 功 能 檢 測 0 - - + 1 INH 100 mg/day 2 INH 200 mg/day 3~5 INH full dose + 6 +RMP 150 mg/day 7 +RMP 300 mg/day 8~10 +RMP full dose + 11 +PZA 250 mg/day 12 +PZA 500 mg/day 13 +PZA full dose + a: 包 含 ALT AST 以 及 total bilirubin 逐 一 加 藥 的 過 程 中, 可 以 同 時 使 用 足 夠 劑 量 的 EMB 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 試 加 入 PZA 63
表 5-2 皮 疹 反 應 的 處 理 方 法 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 0 - - 1 INH 50 mg/day 2 INH 100 mg/day 3 INH 300 mg/day 4 +RMP 150 mg/day 5 +RMP 300 mg/day 6 +RMP full dose 7 +EMB 200 mg/day 8 +EMB 400 mg/day 9 +EMB full dose 10 +PZA 250 mg/day 11 +PZA 500 mg/day 12 +PZA full dose 64
肝 功 能 異 常 肝 炎 的 定 義 : 1. 若 治 療 前 肝 功 能 在 正 常 值 的 兩 倍 以 下 者 : 1) 無 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 五 倍 2) 有 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 三 倍 3) 總 膽 紅 素 >3 mg/dl 2. 若 治 療 前 肝 功 能 高 於 正 常 值 的 兩 倍 : 肝 功 能 超 過 治 療 前 兩 倍 是 否 有 肝 炎 是 肝 炎 否 輕 微 肝 功 能 異 常 停 止 原 本 抗 結 核 藥 物 追 蹤 肝 功 能 繼 續 治 療 是 否 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 嚴 重 結 核 病? 無 法 控 制 傳 染? 不 需 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 需 要 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 每 週 追 蹤 肝 功 能 1-2 次 至 < 正 常 值 的 三 倍 或 接 近 治 療 前 的 肝 功 能 SM/KM + FQN + EMB 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 ( 可 參 照 表 5-1) 圖 5-1 抗 結 核 藥 物 肝 毒 性 處 置 流 程 65
第 六 章 結 核 病 的 藥 物 及 藥 物 交 互 作 用 ( 含 免 費 藥 物 申 請 ) 前 言 抗 結 核 病 藥 能 抑 制 或 殺 死 結 核 菌, 依 其 劑 型 與 治 療 適 應 症 可 區 分 為 五 類 ( 表 6-1) 以 isoniazid 和 rifampicin 為 主 的 藥 物 組 合 處 方, 幾 乎 能 治 愈 所 有 的 新 發 肺 結 核 病 人, 臨 床 上 根 據 病 人 的 治 療 史 特 徵, 常 用 藥 品 如 下 : (1) 初 治 病 人 :Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Ethambutol (EMB) Pyrazinamide (PZA) (2) 再 治 病 人 :Cycloserine (CS) a Prothionamide (TBN) a Para-aminosalicyclic acid (PAS) Ethionamide (ETH) b 針 劑 :Kanamycin (KM) a ; Amikacin (AMK) a ; Capreomycin (CM) b ; Streptomycin (SM) a 藥 品 介 紹 6.1 第 一 線 抗 結 核 藥 物 ( 表 6-2) 6.1.1 Isoniazid (INH) 1. 藥 理 作 用 : INH 會 干 擾 結 核 菌 脂 質 及 核 酸 的 合 成, 口 服 後 吸 收 很 快 而 且 完 全, 對 快 速 增 殖 的 結 核 菌 特 別 有 效, 能 在 治 療 早 期 快 速 殺 死 細 胞 內 外 生 長 繁 殖 的 結 核 菌 (early bactericidal activity), 對 血 腦 屏 障 的 穿 透 力 良 好, 具 有 安 全 便 宜 易 於 投 藥 等 優 點, 是 目 前 使 用 最 廣 泛 的 抗 結 核 藥 物 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 為 5(4-6)mg/kg, 最 多 300 mg, 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 3. 副 作 用 :( 處 理 方 式 請 參 考 本 書 第 四 章 ) (1). 肝 炎 : 約 10-20% 的 病 人 血 中 轉 胺 酶 (transaminase) 值 會 暫 時 輕 微 升 高, 多 發 生 於 用 藥 後 十 週 內, 但 也 可 能 在 治 療 中 任 何 期 間 出 現, 通 常 不 需 停 藥 即 會 恢 復 正 常 嚴 重 肝 炎 發 生 率 約 0.1-0.15%, 多 出 現 在 投 藥 後 三 個 月 內, 發 生 率 和 年 齡 有 關 :35 歲 以 下 約 為 0.3% 35-49 歲 1.2% 50-64 歲 2.3%, 通 常 停 藥 後 即 可 恢 復 正 常 (2). 周 邊 神 經 炎 : 最 常 見 的 症 狀 為 對 稱 性 肢 端 麻 木 或 刺 痛 感, 發 生 率 與 劑 量 有 關, 在 每 日 5 mg/kg 的 劑 量 時 並 不 常 見 因 INH 會 與 pyridoxal phosphate 競 爭 apotryptophanase, 高 劑 量 使 用 可 能 引 起 pyridoxine 缺 乏, 故 孕 婦 或 合 併 糖 尿 病 尿 毒 症 癲 癇, 酗 酒 或 營 養 不 良 之 患 者 最 好 同 時 投 予 pyridoxine, 一 般 不 建 議 常 規 使 用 pyridoxine (vitamin 66
B6) (3). 其 他 較 不 常 見 的 神 經 毒 性 包 括 痙 攣 毒 性 腦 病 變 視 神 經 炎 及 萎 縮 記 憶 障 礙 與 毒 性 精 神 病 症 (4). 類 狼 瘡 症 候 群 (Lupus-like syndrome); 發 生 率 小 於 1% (5). 過 敏 性 反 應 如 發 熱 皮 疹 Stevens-Johnson syndrome 溶 血 性 貧 血 血 管 炎 白 血 球 偏 低, 及 消 化 道 反 應 等 4. 藥 物 交 互 作 用 :( 表 6-4) INH 會 抑 制 併 用 藥 品 之 代 謝, 而 增 加 併 用 藥 品 之 血 中 濃 度 當 INH 同 時 和 phenytoin 或 carbamazepine 時, 後 兩 者 的 血 中 濃 度 都 會 增 高, 應 監 測 phenytoin 或 carbamazepine 的 血 中 濃 度 以 調 整 其 劑 量 6.1.2 Rifampicin (RMP) 1. 藥 理 作 用 :RMP 屬 於 rifamycin 類 藥 物, 可 抑 制 結 核 菌 RNA-polymerase 的 活 性, 具 胞 內 胞 外 殺 菌 性, 且 對 吞 噬 細 胞 具 良 好 的 穿 透 力, 可 在 治 療 早 期 殺 死 細 胞 內 外 的 桿 菌 (early bactericidal activity) RMP 能 穿 透 許 多 組 織 且 達 到 相 當 高 濃 度, 腦 膜 炎 時 腦 脊 髓 液 中 濃 度 會 增 加 至 血 中 濃 度 的 12-25% RMP 經 由 肝 臟 代 謝, 一 次 給 予 600 mg 劑 量 可 以 達 到 血 中 最 高 濃 度 約 10μg/mL, 並 可 在 血 中 維 持 2-4 小 時 之 久, 為 短 程 治 療 中 最 重 要 的 藥 物 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 10(8-12)mg/kg, 最 多 600 mg, 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 3. 副 作 用 : (1). RMP 及 其 代 謝 產 物 呈 橘 紅 色, 服 用 RMP 時 排 尿 眼 淚 咳 痰 均 會 變 成 橘 紅 色, 需 先 告 知 病 人 (2). 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 胃 痛 下 痢 皮 疹 肝 炎 間 歇 治 療 時, 若 劑 量 大 於 10 mg/kg, 偶 有 血 小 板 減 少 感 冒 的 症 狀 溶 血 性 貧 血 及 急 性 腎 衰 竭 等 副 作 用 (3). RMP 和 INH 合 併 使 用 時, 較 單 獨 使 用 時 更 易 造 成 病 人 血 中 轉 胺 酶 (transaminase) 值 會 暫 時 輕 微 升 高, 處 理 方 式 請 見 參 閱 本 指 引 第 四 章 4. 藥 物 交 互 作 用 :( 表 6-4) (1). RMP 會 加 速 肝 臟 對 藥 物 的 代 謝, 同 時 服 用 其 他 經 肝 代 謝 的 藥 物 時, 如 口 服 避 孕 藥,RMP 會 降 低 避 孕 藥 的 效 果, 故 服 用 RMP 期 間 應 改 用 67
其 他 避 孕 方 法, 或 提 高 estrogen 劑 量 (50μg) (2). 同 時 服 用 coumadin 類 抗 凝 血 劑 口 服 糖 尿 病 藥 副 腎 皮 質 賀 爾 蒙 抗 瘧 疾 / 預 防 藥 物 抗 黴 菌 藥 物 毛 地 黃 製 劑 抗 癲 癇 藥 物 降 血 脂 藥 物 等,RMP 亦 會 減 弱 其 作 用, 必 要 時 須 增 加 合 併 藥 物 之 劑 量 (3). 同 時 服 用 抗 反 錄 病 毒 藥 物, 要 注 意 與 rifamycin 類 藥 物 間 的 交 互 作 用 藥 物 肝 臟 毒 性 及 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution inflammatory syndrome IRIS) 或 逆 向 反 應 (paradoxical reaction), 這 些 都 可 能 導 致 抗 病 毒 藥 物 或 結 核 藥 物 失 去 效 果, 或 者 增 加 藥 物 毒 性, 須 特 別 小 心 ( 詳 細 內 容 請 見 本 書 第 九 章 ) (4). 使 用 美 沙 冬 替 代 療 法 者, 美 沙 冬 劑 量 需 做 調 整 6.1.3 Pyrazinamide (PZA) 1. 藥 理 作 用 :PZA 為 nicotinamide 類 似 物 (analogs), 雖 其 殺 菌 能 力 不 若 INH 或 RMP, 但 對 巨 噬 細 胞 內 酸 性 (ph5.5) 環 境 中 生 長 緩 慢 的 結 核 菌 最 具 殺 菌 力, 組 織 穿 透 力 佳, 具 滅 菌 功 能 (sterilizing activity), 在 治 療 的 前 兩 個 月 使 用 時 效 果 最 佳, 並 能 減 少 日 後 結 核 病 的 復 發 率, 為 現 代 短 程 治 療 中 早 期 使 用 的 主 要 藥 物 之 一 PZA 經 由 肝 臟 代 謝 並 由 尿 液 排 出, 一 次 使 用 高 劑 量 可 維 持 血 中 最 高 濃 度 2 小 時 之 久, 但 對 Mycobacterium bovis 及 部 份 非 結 核 分 枝 桿 菌 則 沒 有 作 用 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 劑 量 25(15-30)mg/kg, 每 日 最 大 劑 量 2000 mg; 一 般 情 況 下 為 1000 mg ( 體 重 40-55 kg ),1500 mg ( 體 重 56-75 kg),2000 mg ( 體 重 76 kg), 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 3 次, 每 次 劑 量 則 維 持 不 變 3. 副 作 用 : (1). 肝 毒 性 : 發 生 率 約 為 2-20%, 在 高 劑 量 (3 gm/day) 較 常 發 生, 使 用 劑 量 小 於 25 mg/kg, 發 生 率 低 於 5%, 與 INH 及 RMP 同 時 使 用 會 增 加 肝 毒 性 的 機 會 (2). 高 尿 酸 血 症 :PZA 會 干 擾 尿 酸 代 謝 而 導 致 高 尿 酸 血 症, 一 般 人 血 清 尿 酸 濃 度 小 於 13 mg/dl 時, 無 症 狀 時 通 常 不 需 要 藥 物 治 療, 也 不 需 停 止 PZA 使 用 痛 風 患 者 需 注 意 痛 風 發 作 情 形, 或 給 予 allopurinol (3). 多 關 節 痛 : 偶 而 發 生, 以 水 楊 酸 劑 (salicylates) 或 NSAIDs 即 可 緩 解 (4). 血 糖 升 高 : 糖 尿 病 患 須 監 測 血 糖 值 68
(5). 皮 疹 及 胃 腸 不 適 亦 曾 發 生 4. 藥 物 交 互 作 用 :PZA 與 其 他 藥 物 無 明 顯 交 互 作 用 6.1.4 Ethambutol (EMB) 1. 藥 理 作 用 : EMB 可 抑 制 結 核 菌 蛋 白 質 的 合 成 和 破 壞 細 菌 的 代 謝, 因 而 阻 斷 細 菌 的 增 殖 主 要 經 腎 臟 排 泄 CNS 穿 透 力 差 EMB 雖 僅 有 抑 菌 能 力, 但 合 併 其 他 藥 物 使 用 時, 可 避 免 結 核 菌 產 生 抗 藥 性, 尤 其 當 有 原 發 性 INH 抗 藥 存 在 時, 合 併 使 用 EMB 可 避 免 產 生 RMP 抗 藥 菌 株 為 目 前 抗 結 核 藥 物 中 最 常 用 的 抑 菌 劑 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg ; 一 般 情 況 下 為 800 mg ( 體 重 40~55 kg),1200 mg ( 體 重 56~75 kg),1600 mg ( 體 重 76~90 kg), 每 日 最 大 劑 量 1600 mg, 一 次 口 服 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 可 以 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 3 次, 每 次 劑 量 則 維 持 不 變 3. 副 作 用 : (1). 眼 球 後 視 神 經 炎 (Retrobulbar neuritis):emb 最 常 見 的 副 作 用, 腎 衰 竭 的 病 人 較 易 發 生 與 劑 量 有 關, 每 日 劑 量 小 於 15 mg/kg 時, 其 發 生 率 小 於 1% 症 狀 包 括 視 力 模 糊 中 央 盲 點 (central scotoma) 及 紅 綠 色 盲, 可 能 發 生 於 一 側 亦 可 能 發 生 於 雙 側 一 旦 發 現 視 力 減 退, 若 立 即 停 藥, 可 恢 復 視 力, 但 若 未 及 時 停 藥, 則 可 能 發 生 不 可 逆 反 應, 甚 至 繼 續 發 生 視 神 經 萎 縮 或 導 致 障 礙 故 應 預 囑 患 者 一 旦 發 現 視 力 有 任 何 改 變, 須 立 即 告 知 其 主 治 醫 師 警 語 : 依 據 藥 害 救 濟 法 第 13 條 第 9 款 之 規 定, 當 EMB 使 用 劑 量 大 於 15 mg/kg 時, 不 得 申 請 藥 害 救 濟 請 臨 床 醫 師 依 據 該 病 人 實 際 情 況 評 估 劑 量, 謹 慎 使 用 (2). 過 敏 性 反 應 皮 膚 炎 皮 膚 搔 癢 關 節 痛 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 胃 腸 不 適 腹 痛 發 熱 全 身 倦 怠 頭 痛 頭 暈, 精 神 混 亂 定 向 力 障 礙 及 可 能 有 幻 覺 4. 藥 物 交 互 作 用 :EMB 不 可 與 制 酸 劑 (antacids) 一 起 使 用 6.1.5 Streptomycin (SM) 1. 藥 理 作 用 :SM 對 細 胞 外 的 鹼 性 病 灶 中 之 結 核 菌 具 殺 菌 性, 特 別 是 空 洞 病 灶, 適 用 於 間 歇 性 治 療 主 要 經 腎 臟 排 泄, 在 老 人 新 生 兒 或 腎 功 能 不 全 者, 其 半 衰 期 會 延 長 SM 不 易 通 過 血 腦 屏 障, 對 結 核 性 腦 膜 炎 較 差, 69
但 對 浸 潤 型 肺 結 核 粟 粒 性 結 核 等 活 動 性 肺 結 核 療 效 較 好 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg, 最 大 劑 量 1000 mg, 可 採 肌 肉 注 射 或 靜 脈 注 射 給 予, 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 gm (2). 大 於 60 歲 以 上 之 老 人 或 體 重 小 於 50 kg 者, 可 考 慮 給 予 每 日 依 體 重 10 mg/kg 或 每 日 劑 量 500-750 mg (3). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (4). 孕 婦 聽 神 經 障 礙 者 重 症 肌 無 力 患 者 為 禁 忌 症 (5). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 2-3 次, 每 次 劑 量 則 可 維 持 15 (12-18)mg/kg 不 變 ; 血 液 透 析 病 人, 於 透 析 後 使 用 3. 副 作 用 : (1). 常 見 的 副 作 用 為 注 射 處 疼 痛 肌 肉 僵 硬 (2). 耳 毒 性 (ototoxity) 暈 眩 聽 力 或 平 衡 障 礙 可 能 發 生 (3). 腎 毒 性 偶 亦 發 生, 對 腎 功 能 障 礙 或 同 時 使 用 其 他 腎 毒 性 藥 物 之 患 者, 會 增 加 其 腎 毒 性 的 機 會 (4). 耳 毒 性 或 腎 毒 性 較 易 發 生 在 高 齡 病 人, 且 與 累 積 劑 量 及 最 高 血 中 藥 物 濃 度 有 關 因 此, 用 藥 前 最 好 先 檢 查 一 下 聽 力 與 平 衡 功 能, 除 非 不 得 已, 累 積 劑 量 最 好 不 超 過 120 gm 4. 藥 物 交 互 作 用 :SM 與 其 他 藥 物 無 明 顯 交 互 作 用 6.1.6 固 定 成 分 複 方 製 劑 ( 表 6-2) 治 療 結 核 病 應 儘 可 能 採 用 固 定 成 分 複 方 製 劑, 此 劑 型 使 病 人 便 於 記 憶, 可 杜 絕 病 人 選 擇 性 服 藥 的 情 形, 加 強 病 人 規 律 服 藥 的 機 會 ; 且 由 尿 液 顏 色 監 測 病 人 服 藥 的 順 服 性, 減 少 發 生 任 何 抗 藥 性 結 核 菌 的 機 會 1. Rifater ( RFT ).. (1). 每 一 錠 中 含 INH 80 mg RMP 120 mg PZA 250 mg (2). 成 人 依 體 重 每 十 公 斤 服 用 一 錠, 每 日 最 多 五 錠 (3). 依 體 重 每 日 劑 量 超 過 5 錠 RFT 或 體 重 小 於 40 公 斤 的 病 人 不 建 議 使 用 RFT, 須 單 方 開 立 並 依 體 重 調 整 劑 量 (4). 腎 功 能 不 全 者, 不 應 開 立 RFT, 以 避 免 PZA 過 量 2. Rifinah (RFN).. (1). 每 一 錠 [RFN300] 中 含 INH 150 mg RMP 300 mg (2). 每 一 錠 [RFN150] 中 含 INH 100 mg RMP 150 mg (3). 體 重 50 公 斤 以 上 者, 每 日 服 [RFN300] 二 錠 ; 未 滿 50 公 斤 者 每 日 服 70
[RFN150] 三 錠 (4). 腎 功 能 不 全 者, 劑 量 相 同 6.2 第 二 線 抗 結 核 藥 物 ( 表 6-3) 基 本 上 治 療 結 核 病 之 第 二 線 用 藥, 藥 效 比 第 一 線 用 藥 差, 毒 性 比 第 一 線 用 藥 大, 用 法 比 第 一 線 用 藥 不 方 便, 價 格 比 第 一 線 用 藥 高 所 以 只 用 在 對 第 一 線 藥 物 具 抗 藥 性 出 現 副 作 用 或 治 療 無 效 之 結 核 病 人 目 前 需 向 疾 病 管 制 局 申 請 使 用 6.2.1 Levofloxacin(LFX)/Moxifloxacin(MFX) 1. 藥 理 作 用 : 屬 於 新 一 代 fluoroquinolone 類, 能 在 巨 噬 細 胞 內 濃 縮, 抑 制 結 核 菌 的 DNA gyrase, 與 RMP 及 INH 有 協 同 作 用, 具 殺 菌 性 與 其 他 抗 結 核 的 主 要 藥 物 無 交 叉 抗 藥 性, 當 治 療 多 重 抗 藥 性 結 核 病 時, 和 aminoglycoside 類 藥 物 為 首 選 藥 物 必 須 搭 配 多 種 其 他 抗 結 核 藥 才 能 奏 效, 若 單 獨 使 用 於 治 療 結 核 病, 很 快 就 會 引 發 抗 藥 性 應 避 免 單 獨 使 用 於 治 療 復 發 或 疑 似 失 敗 之 病 人 2. 治 療 劑 量 : (1). LFX 為 500~1000 mg/day, 通 常 給 予 750 mg/day;mfx 為 400 mg/day (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 哺 乳 婦 女 因 考 慮 幼 兒 可 能 會 有 關 節 病 變, 除 非 必 要 否 則 不 建 議 使 用 (4). 當 Ccr < 30 ml/minute 時,LFX 應 改 為 每 週 3 次, 劑 量 為 750~1000 mg/day, 但 MFX 則 不 需 因 腎 功 能 而 調 整 給 藥 頻 率 及 劑 量 3. 副 作 用 : 腸 胃 不 適 全 身 倦 怠 頭 痛 頭 暈, 失 眠 過 敏 性 反 應 皮 膚 炎 皮 膚 搔 癢 光 照 敏 感 (phototoxicity) 心 律 不 整 (QT interval prolongation) 等 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 避 免 與 抗 心 律 不 整 藥 物 class Ia (quinidine procainamide 等 ) 或 class III(amiodarone sotalol 等 ) 類 藥 物 合 併 使 用 (2). 不 可 與 制 酸 劑 (antacids) sucralfate 類 藥 物 併 用 (3). Fluoroquinolones 會 阻 斷 神 經 肌 肉 傳 遞, 已 有 報 告 會 誘 發 重 症 肌 無 力, 雖 然 病 例 不 多, 使 用 時 需 謹 慎 監 測 6.2.2 Rifabutin (RFB) 1. 藥 理 作 用 :RFB 是 rifamycin 的 一 種 衍 生 物, 但 RFB 在 不 影 響 核 糖 核 酸 (RNA) 或 蛋 白 質 合 成 的 情 形 下 能 抑 制 胸 腺 嘧 啶 攝 入 至 細 菌 的 去 氧 核 糖 核 酸 (DNA) 內, 其 作 用 機 轉 與 RMP 不 完 全 相 同 在 體 外 及 實 驗 動 物 中, 對 M. tuberculosis M. kansasii M. marinum M. xenopi M. haemophilum 71
及 M. avium complex 比 RMP 更 有 活 性, 也 能 作 用 於 一 些 抗 RMP 的 菌 株 口 服 RFB 胃 腸 道 吸 收 良 好, 服 藥 後 6 小 時, 肺 中 的 濃 度 比 血 漿 中 的 濃 度 高 5~10 倍, 雖 然 它 在 肝 內 發 生 代 謝 作 用, 但 對 肝 功 能 異 常 的 病 人 仍 能 應 用, 不 會 加 重 INH 對 肝 的 毒 性 兩 種 主 要 的 代 謝 產 物,31-OH RFB 與 25-deacetyl RFB, 皆 對 結 核 菌 具 有 活 性 半 衰 期 約 12 至 18 小 時, 適 合 間 歇 式 給 藥 2. 治 療 劑 量 : (1). 每 日 5 mg/kg 劑 量 ( 最 高 劑 量 300 mg) 的 RFB, 其 療 效 和 每 天 10 mg/kg 劑 量 ( 最 高 劑 量 600 mg) 的 RMP 相 當 (2). 不 建 議 兒 童 及 孕 婦 使 用 (3). 腎 功 能 不 全 者, 不 需 調 整 劑 量 (4). 使 用 抗 病 毒 劑 之 HIV 患 者, 若 使 用 RFB 取 代 RMP 時, 其 劑 量 請 參 考 本 書 第 九 章 3. 副 作 用 : (1). 服 用 RFB 時 排 尿 眼 淚 咳 痰 均 會 變 成 橘 紅 色, 需 先 告 知 病 人 (2). 常 見 的 副 作 用 和 RMP 類 似, 有 皮 疹 / 搔 癢 腸 胃 不 適 關 節 痛 肝 毒 性 及 白 血 球 減 少 (2%) 等, 須 監 測 CBC (3). 高 劑 量 RFB 或 與 clarithromycin fluconazole 或 protease inhibitors 併 用 時, 易 造 成 單 側 或 雙 側 眼 葡 萄 膜 炎 (uveitis, 8%), 若 立 即 停 藥, 可 緩 解 4. 藥 物 交 互 作 用 : 較 RMP 少, 但 仍 需 謹 慎 小 心 監 測 6.2.3 Kanamycin (KM)/Amikacin (AMK) 1. 藥 理 作 用 : 其 作 用 同 SM, 抗 結 核 的 效 力 較 弱, 僅 作 為 二 線 藥 使 用, 用 於 再 治 療 或 抗 藥 菌 之 病 人 KM 與 AMK 的 交 互 抗 藥 性 幾 乎 達 百 分 之 百, 但 對 SM 抗 藥 的 病 人 可 能 仍 有 效 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 每 日 劑 量 15(15-20)mg/kg, 最 大 劑 量 1000 mg, 可 採 肌 肉 注 射 或 靜 脈 注 射 給 予, 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 g (2). 大 於 60 歲 以 上 之 老 人 或 體 重 小 於 50 kg 者, 可 考 慮 給 予 每 日 劑 量 500-750 mg 或 依 體 重 10 mg/kg (3). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (4). 孕 婦 聽 神 經 障 礙 者 重 症 肌 無 力 患 者 為 禁 忌 症 (5). 腎 功 能 不 全 者, 需 調 整 給 藥 頻 率 為 一 週 2-3 次, 每 次 劑 量 則 可 維 持 15 (12-15)mg/kg 不 變 ; 血 液 透 析 病 人, 於 透 析 後 使 用 72
3. 副 作 用 : (1). 常 見 的 副 作 用 為 注 射 處 疼 痛 肌 肉 僵 硬 (2). 耳 毒 性 (ototoxity) 暈 眩 或 聽 力 及 平 衡 障 礙 可 能 發 生 (3). 腎 毒 性 偶 亦 發 生, 對 腎 功 能 障 礙 或 同 時 使 用 其 他 腎 毒 性 藥 物 之 患 者, 會 增 加 其 腎 毒 性 的 機 會 (4). 耳 毒 性 或 腎 毒 性 較 易 發 生 在 高 齡 病 人, 且 與 累 積 劑 量 及 最 高 血 中 藥 物 濃 度 有 關 因 此, 用 藥 前 最 好 先 檢 查 一 下 聽 力 與 平 衡 功 能, 除 非 不 得 已, 累 積 劑 量 最 好 不 超 過 120 gm 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 loop diuretics 利 尿 劑 合 併 使 用 時, 可 能 增 加 其 耳 毒 性 (2). 與 non-depolarizing muscle relaxants 併 用 時 可 能 造 成 呼 吸 抑 制, 需 謹 慎 小 心 (3). 與 amphotericin B foscarnet cidofovir 等 合 併 使 用 時, 需 密 切 監 測 腎 功 能 6.2.4 Prothionamide (TBN) 1. 藥 理 作 用 : 對 結 核 菌 和 其 他 非 結 核 分 枝 桿 菌 之 抑 菌 殺 菌 作 用, 取 決 於 藥 物 的 濃 度 和 菌 株 的 種 類 胃 腸 道 吸 收 快 分 佈 廣, 可 透 過 血 腦 屏 障, 半 衰 期 比 INH 短 當 第 一 線 抗 結 核 藥 無 效 時, 與 其 他 抗 結 核 藥 物 合 用, 可 治 療 抗 藥 性 結 核 病 和 肺 外 結 核 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 500~750 mg (15-20 mg/kg/day), 最 多 1 gm/day, 一 次 服 用 或 分 次 服 用, 必 要 時 也 可 從 小 劑 量 開 始 (2). 兒 童 每 日 劑 量 為 15-20 mg/kg, 最 多 1 gm (3). 此 藥 會 經 過 胎 盤 並 有 致 畸 胎 性, 不 建 議 孕 婦 使 用 (4). 當 Ccr < 30 ml/minute 時,TBN 應 調 整 劑 量 為 250~500 mg/day 3. 副 作 用 : (1). 胃 腸 道 不 良 反 應 最 常 發 生, 如 不 能 忍 受, 可 酌 情 給 予 減 量 或 暫 時 停 止 使 用, 待 症 狀 消 失 後 繼 續 使 用, 若 合 用 制 酸 劑 可 減 輕 症 狀 (2). 約 有 1-3% 的 病 人 可 能 出 現 肝 功 能 障 礙, 引 起 氨 基 轉 氨 酶 升 高, 並 可 發 生 黃 疸, 故 用 藥 期 間 應 定 期 檢 查 肝 功 能 (3). 神 經 及 精 神 系 統 : 中 樞 抑 制 精 神 紊 亂 精 神 抑 鬱 幻 覺 眩 暈 驚 厥 感 覺 異 常 視 神 經 炎 和 嗅 覺 障 礙 (4). 內 分 泌 系 統 : 男 性 女 乳 症 禿 髮 陽 萎 甲 狀 腺 功 能 低 下 等 (5). 糖 尿 病 患 者 須 監 測 血 糖 73
4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 CS 合 併 使 用 時, 可 能 增 加 神 經 毒 性 (2). 與 PAS 合 用 時 可 能 增 加 肝 毒 性, 亦 有 可 能 併 發 甲 狀 腺 腫 (goitre) 或 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (hypothyroidism), 用 藥 期 間 應 定 期 檢 查 甲 狀 腺 功 能 6.2.5 Para-aminosalicylate (PAS) 1. 藥 理 作 用 : 具 有 抑 制 結 核 菌 作 用 口 服 吸 收 快 而 完 全, 腦 膜 炎 症 患 者 可 在 腦 脊 液 中 達 到 治 療 濃 度 結 核 菌 對 本 藥 的 抗 藥 性 發 生 率 較 低 是 其 特 點, 但 單 獨 使 用 療 效 差 效 果 慢, 必 須 與 其 他 抗 結 核 藥 物 併 用, 以 加 強 療 效 並 延 緩 抗 藥 性 的 發 生 目 前 用 於 治 療 抗 藥 性 結 核 病 2. 治 療 劑 量 : (1). 成 人 口 服 每 日 150 mg/kg, 最 多 12 gm, 每 日 2~3 次, 飯 後 服 用 (2). 兒 童 與 成 人 劑 量 相 同 (3). 曾 有 致 畸 胎 性 之 報 告, 不 建 議 孕 婦 使 用 (4). 腎 功 能 不 全 者, 劑 量 不 變, 但 不 建 議 使 用 在 嚴 重 腎 功 能 不 全 者 (5). G6PD 缺 乏 者, 需 小 心 使 用 3. 副 作 用 : (1). 肝 毒 性 (0.3-0.5%) (2). PAS 對 胃 腸 道 反 應 較 大, 可 加 服 少 量 制 酸 劑, 腸 溶 片 也 可 減 輕 胃 腸 道 不 適 (3). 大 劑 量 可 抑 制 凝 血 酶 原 的 合 成, 導 致 凝 血 時 間 延 長 (4). 與 prothionamide (TBN) 合 用 時, 可 能 併 發 甲 狀 腺 腫 (goitre) 或 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (hypothyroidism), 有 時 會 出 現 粘 液 性 水 腫 (myxedma) (5). 偶 有 過 敏 性 皮 膚 炎 藥 物 熱 關 節 痛 等 副 作 用 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 使 用 digoxin 者, 須 監 測 digoxin 血 中 濃 度 是 否 足 夠 (2). 與 TBN 合 用 時 可 能 增 加 肝 毒 性, 亦 有 可 能 併 發 甲 狀 腺 腫 (goitre) 或 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (hypothyroidism), 用 藥 期 間 應 定 期 檢 查 甲 狀 腺 功 能 (3). 會 減 低 RMP 血 清 濃 度, 除 非 不 得 已, 兩 藥 不 宜 併 用 6.2.6 Cycloserine (CS) 1. 藥 理 作 用 : 抑 制 結 核 菌 生 長 與 其 他 抗 結 核 藥 物 沒 有 交 互 抗 藥 作 用, 用 於 治 療 抗 藥 性 結 核 菌, 或 暫 時 與 其 他 非 肝 毒 性 藥 物 合 用, 以 治 療 併 發 急 性 肝 炎 之 結 核 病 人 2. 治 療 劑 量 : 74
(1). 成 人 劑 量 10~15 mg/kg/day, 最 多 1000 mg/day; 通 常 口 服 500 mg/ 次, 每 日 2 次 (2). 兒 童 劑 量 請 參 閱 本 指 引 第 八 章 (3). 孕 婦 之 安 全 性 仍 不 確 定, 僅 在 必 要 時 使 用 (4). 當 Ccr < 30 ml/minute 時,CS 可 改 為 每 週 3 次, 每 次 劑 量 為 500 mg/day, 或 調 整 每 日 劑 量 為 250 mg/day (5). 治 療 期 間 必 須 補 充 vitamine B6 100 mg/day (50 mg/250 mg CS) 3. 副 作 用 : 每 日 服 用 大 於 500 mg 時 容 易 出 現 副 作 用 (1). 主 要 為 中 樞 神 經 系 統 毒 性 ( 頭 昏 嗜 睡 記 憶 力 減 退 陣 發 性 驚 厥 反 射 亢 進 誘 發 癲 癇 意 識 模 糊 精 神 失 常 甚 至 有 自 殺 意 念 ), 精 神 病 及 癲 癇 患 者 忌 用 (2). 皮 疹 發 熱 白 血 球 減 少 等 (3). 胃 腸 道 不 適 4. 藥 物 交 互 作 用 : (1). 與 INH 或 TBN 合 併 使 用 時, 易 造 成 神 經 系 統 副 作 用 (2). 會 增 加 phenytoin 之 血 中 濃 度 6.3 MDR 專 案 新 藥 申 請 須 知 專 案 新 藥 共 計 四 種, 分 別 為 PAS granule 4 gm/pack capreomycin 1 g/vial terizidone 250 mg/cap clofazimine 100 mg/cap, 目 前 僅 限 於 團 隊 醫 院 使 用 藥 品 交 互 作 用 ( 表 6-4) 6.4 藥 物 與 藥 物 交 互 作 用 目 前 常 用 的 抗 結 核 病 藥 物 中 以 INH RMP quinolones 三 類 與 其 他 藥 物 併 用 時 較 易 出 現 藥 物 交 互 作 用 ( 表 6-4) 少 數 二 線 藥 如 CS 與 TBN 併 用 時 易 造 成 神 經 性 毒 性 如 癲 癇 發 作,PAS 會 影 響 INH 的 代 謝 及 降 低 維 他 命 B 12 的 吸 收, 合 併 使 用 PAS 與 TBN 可 能 引 發 低 甲 狀 腺 血 症 (hypothyroidism),rmp 會 降 低 抗 HIV 藥 物 如 non-nucleoside reverse transcription inhibitors (NNRTI) 及 protease inhibitors (PI) 之 血 中 濃 度 至 於 PZA EMB SM 及 capreomycin 則 尚 無 明 顯 藥 物 交 互 作 用 的 報 告 6.5 藥 物 與 食 物 交 互 作 用 臨 床 上 若 發 現 病 患 的 藥 物 療 效 不 佳 或 發 生 副 作 用 時, 也 要 審 慎 考 慮 是 否 為 病 患 飲 食 與 藥 物 產 生 交 互 作 用 所 造 成 的 影 響 食 物 對 藥 物 的 影 響 主 要 在 干 擾 吸 收 分 佈 代 謝 排 除 或 藥 理 加 成 拮 抗 作 用 其 中 以 影 響 吸 收 及 代 謝 最 為 常 見 INH 與 RMP 在 酸 性 環 境 下, 吸 收 效 果 較 佳, 與 食 物 一 起 服 用 或 時, 因 胃 液 酸 鹼 值 增 高 而 減 少 其 吸 收, 因 此 在 服 用 時 需 間 隔 1-2 小 時, 最 好 在 空 腹 時 服 用 效 果 較 好 反 之, 75
rifapentin clarithromycin clofazimine 及 PAS 則 最 好 與 食 物 一 起 服 用 較 佳 其 他 藥 品 如 PZA EMB RFB 及 fluoroquinolone 則 不 受 食 物 影 響 76
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表 6-1 結 核 病 藥 物 分 類 分 類 藥 物 備 註 第 一 類 (Group 1) 第 二 類 (Group 2) 第 三 類 (Group 3) 第 四 類 (Group 4) 第 一 線 口 服 劑 型 : isoniazid (INH) rifampicin (RMP) ethambutol (EMB); pyrazinamide (PZA) rifabutin (RFB) a 新 一 代 rifamycins: rifabutin (RFB) a rifapentine (RPT) b 注 射 針 劑 : kanamycin (KM) a amikacin (AMK) a capreomycin (CM) c streptomycin (SM) a Fluoroquinolones (FQ): Moxifloxacin (MFX) a Levofolxacin (LFX) a Ofloxacin (OFX) Gatifloxacin b 抑 菌 (bacteriostatic) 二 線 口 服 藥 : ethionamide (ETH) b protionamide (TBN) a cycloserine (CS) a terizidone (TRD) c p-aminosalicylic acid (PAS) a 1. 藥 敏 試 驗 證 實 有 效 之 標 準 6 個 月 短 程 合 併 治 療 處 方 2. 低 濃 度 INH 抗 藥 可 考 慮 使 用 高 劑 量 INH d ( 此 項 用 法 屬 group 5) 1. RFB:HIV(+) 病 人 使 用 抗 病 毒 藥 物 (protease inhibitors) 時, 取 代 rifampicin 2. RPT: 每 週 一 次 給 藥, 用 於 低 危 險 群 ( 無 空 洞 痰 陰 轉 ) HIV(-) 病 人 3. 此 兩 種 藥 物 與 rifampicin 具 高 度 交 叉 抗 藥 (cross resistance) 1. MDRTB 標 準 處 方 2. KM/AMK 治 療 MDRTB 之 臨 床 經 驗 多, 藥 價 與 毒 性 低 於 SM 1. 治 療 MDRTB 2. 效 果 :MFX= gatifloxacin > LFX > OFX 3. 使 用 gatifloxacin 副 作 用 : 血 糖 異 常 (dysglycemia) 依 藥 敏 試 驗 結 果 過 去 治 療 史 副 作 用 考 量, 選 擇 適 當 藥 品 79
第 五 類 (Group 5) 藥 效 未 確 定 之 藥 物 : Clofazimine (CFZ) c linezolid (LZD) amoxicillin/clavulanate (AMX/CLV) thioacetazone (THZ) Imipenem/cilastatin (IPM/CLN) high-dose isoniazid d clarithromycin (CLR) 1. WHO 不 建 議 例 行 使 用 於 MDR-TB 病 人 2. 缺 實 證 經 驗 資 料 3. 使 用 於 上 述 藥 物 (G1-G4) 無 法 使 用 時 4. 須 會 診 有 經 驗 之 結 核 病 專 家 資 料 來 源 :Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402). 註 : a. 可 向 疾 病 管 制 局 申 請 同 意 後 使 用 b. 台 灣 目 前 無 此 藥 品 c. 與 PAS granule 僅 供 MDR-TB 團 隊 醫 院 使 用 d. 高 劑 量 INH 定 義 為 16-20 mg/kg/day 80
表 6-2 第 一 線 抗 結 核 藥 物 藥 物 單 方 藥 物 ( 縮 寫 ) isoniazid(inh) rifampin(rmp) 毒 性 / 副 作 用 肝 神 經 皮 膚 敏 感 體 液 / 尿 液 變 橘 肝 血 液 胃 腸 不 適 皮 膚 敏 感 給 藥 方 式 口 服 或 肌 肉 / 靜 脈 注 射 口 服 或 靜 脈 注 射 pyrazinamide(pza) 肝 高 尿 酸 血 症 口 服 ethambutol(emb) 視 神 經 炎 口 服 每 日 建 議 劑 量 依 體 重 (mg/kg)( 容 許 範 圍 ) Max ( 最 大 劑 量 ) 5(4-6) Max: 300 mg 10(8-12) Max: 600 mg 25(15-30) Max: 2000 mg 15(15-20) Max:1600 mg 50Kg 以 下 一 般 用 法 劑 量 50Kg 以 上 100 mg/tab 2-3 顆 100 mg/tab 3 顆 150 mg/tab 3 顆 300 mg/tab 2 顆 40~55 kg: 500 mg/tab 2 顆 56~75 kg: 500 mg/tab 3 顆 76 kg: 500 mg/tab 4 顆 40~55 kg: 400 mg/tab 2 顆 56~75 kg: 400 mg/tab 3 顆 76 kg: 400 mg/tab 4-6 顆 streptomycin(sm) 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15(15-20) Max: 1000 mg 500~750 mg 750 mg ~1000 mg 累 積 總 劑 量 建 議 應 小 於 120 gm 複 方 藥 物 50 Kg 以 下 50 Kg 以 上 Rifinah150 Rifinah150 3 錠 --- (RMP 150 mg + INH 100 mg) 肝 血 液 胃 腸 不 適 口 服 Rifinah300 (RMP 300 mg + INH 150 mg) 皮 膚 敏 感 --- Rifinah300 2 錠 Rifater 1. 成 人 依 體 重 每 增 加 10 kg, 加 服 1 錠, 每 日 最 多 5 錠 (RMP 120 mg + INH 80 mg 肝 血 液 胃 腸 不 適 口 服 2. 每 日 使 用 劑 量 超 過 五 錠 RFT 的 病 人, 不 建 議 使 用 RFT, 需 +PZA 250 mg) 皮 膚 敏 感 高 尿 酸 單 方 開 立 並 依 體 重 調 整 劑 量 81
表 6-3 第 二 線 抗 結 核 藥 物 藥 物 ( 縮 寫 ) 給 藥 方 式 每 日 建 議 劑 量 ( 範 圍 ) 每 日 最 大 劑 量 毒 性 / 副 作 用 kanamycin (KM) 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15 mg/kg (15-20) 1000 mg * 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 注 射 處 疼 痛 amikacin (AMK) 肌 肉 / 靜 脈 注 射 15 mg/kg (15-20) 1000 mg * 耳 毒 性 腎 毒 性 暈 眩 或 聽 力 障 礙 注 射 處 疼 痛 prothionamide (TBN) 口 服 15 ~ 20 mg/kg 1000 mg 胃 腸 不 適 肝 毒 性 低 甲 狀 腺 血 症 神 經 / 精 神 系 統 障 礙 para-aminosalicylicacid (PAS) 口 服 150 mg/kg 12 gm 胃 腸 不 適 肝 毒 性 低 甲 狀 腺 血 症 皮 疹 cycloserine (CS) 口 服 10 ~ 15 mg/kg 1000 mg 胃 腸 不 適 神 經 / 精 神 系 統 障 礙 皮 疹 levofloxacin (LFX) 口 服 7.5~10 mg/kg 1000 mg 胃 腸 不 適 頭 暈 頭 痛 心 律 不 整 ( 500 ~ 1000 mg) moxifloxacin (MFX) 口 服 400 mg 400 mg 胃 腸 不 適 頭 暈 頭 痛 心 律 不 整 rifabutin (RFB) 口 服 5 mg/kg 300 mg 肝 白 血 球 低 下 皮 膚 敏 感 眼 葡 萄 膜 炎 (uveitis) * 累 積 總 劑 量 不 超 過 120 gm 82
免 費 藥 / 二 線 藥 申 請 ( 一 ) 申 請 免 費 藥 原 因 : 1. 抗 藥 性 : 包 含 單 一 抗 藥 性 多 重 抗 藥 性 及 超 級 抗 藥 性 病 人 2. 藥 物 副 作 用 : 如 皮 膚 過 敏 肝 功 能 不 佳 等 3. HIV(+) 病 人 且 使 用 抗 蛋 白 酶 抑 制 劑 須 使 用 Rifabutin 者 ( 二 ) 申 請 藥 量 : 初 次 申 請 以 1 個 月 為 上 限, 再 次 申 請 以 2 個 月 為 上 限, 欲 繼 續 使 用 需 再 次 提 出 申 請 ( 三 ) 檢 附 資 料 : 1. 初 次 申 請 : 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 ( 附 件 6-1) 病 歷 摘 要, 個 案 用 藥 史 驗 痰 結 果 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 有 無 其 他 病 史 生 化 檢 驗 胸 部 X 光 片 2. 再 次 申 請 : 需 詳 述 個 案 服 藥 情 形 生 化 檢 驗 治 療 驗 痰 結 果 ( 包 括 培 養 及 藥 敏 試 驗 ) 及 治 療 記 錄 卡 ( 附 件 6-2) 3. Rifabutin 申 請 原 因 : (1) 若 為 Rifampin 抗 藥 須 檢 附 Rifabutin 有 效 之 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 (2) 若 為 Rifampin 造 成 之 嚴 重 副 作 用, 需 檢 附 副 作 用 情 況 及 rechallenge 情 形 之 病 歷 需 確 實 經 過 藥 物 漸 進 式 給 藥 試 驗 (rechallenge) 後 仍 無 效 者, 才 能 選 用 Rifabutin ( 四 ) 申 請 方 式 及 流 程 ( 附 件 6-3): 由 診 治 醫 師 備 齊 上 述 資 料, 逕 向 醫 院 所 在 地 之 疾 病 管 制 局 該 管 分 局 申 請, 經 分 局 諮 詢 委 員 審 查 及 原 診 療 醫 師 ( 附 件 6-4) 回 覆 確 認 同 意 後, 由 分 局 傳 真 本 局 免 費 抗 結 核 藥 物 代 寄 送 之 合 約 醫 院 寄 發 藥 品 另 回 覆 申 請 醫 院, 約 於 通 知 後 二 個 工 作 天 收 到 藥 品 83
表 6-4 藥 物 交 互 作 用 抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 ethambutol 增 加 併 用 藥 之 毒 性 注 意 視 神 經 病 變 之 發 生 口 服 抗 凝 血 劑 ( 如 : warfarin) 抗 凝 血 作 用 可 能 增 強 benzodiazepines 某 些 benzodiazepines 的 代 ( 如 diazepam, 謝 可 能 受 抑 制 而 使 藥 效 注 意 病 患 有 無 不 良 反 應 產 isoniazid triazolam) 增 強 生, 必 要 時 調 整 劑 量 (INH) INH 會 抑 制 併 用 藥 品 之 代 phenytoin 謝, 而 增 加 併 用 藥 品 之 血 carbamazepine 中 濃 度 antacid food 降 低 INH 藥 效 ( 仍 高 於 有 效 血 中 濃 度 ) 服 用 INH 一 小 時 後, 才 使 用 制 酸 劑 避 免 與 食 物 併 服 rifampicin 降 低 RMP 之 吸 收 餐 前 三 十 分 鐘 或 餐 後 二 小 時 food (RMP) ( 仍 高 於 有 效 血 中 濃 度 ) 給 藥 methadone 必 要 時 調 整 methadone 劑 量 mefloquine atovaquone azole antifungal agents clarithrimycin erythromycin 必 要 時 調 整 合 併 藥 物 之 劑 量, 以 避 免 抗 微 生 物 劑 / 瘧 疾 治 療 / 預 防 失 敗 doxycyclin chloraphenicol 提 高 cyclosporin 劑 量 或 改 用 其 cyclosporin 增 加 RMP 之 血 中 濃 度, 它 藥 物 會 提 高 併 用 藥 物 在 肝 臟 監 測 血 中 濃 度, 必 要 時 調 整 digitoxin digoxin 代 謝 的 速 率, 而 降 低 併 用 digitoxin digoxin 劑 量 藥 物 效 能 diazepam ( 此 作 用 和 INH 相 反 ) glucocorticoid haloperidol 必 要 時 調 高 併 用 藥 物 之 劑 量 midazole imidazole cotrimoxazole 注 意 監 測 肝 功 能 protease inhibitors (PI) 改 用 RFB, 劑 量 請 參 考 第 九 章 non-nucleoside reverse 監 測 PI/NNRTI 血 中 濃 度, 必 transcription inhibitors 要 時 調 整 劑 量 (NNRTI) 84
抗 結 核 藥 物 併 用 藥 物 種 類 交 互 作 用 結 果 處 理 方 法 quinolones TBN oral contraceptives anticonvulsants ( 如 :phenytoin) quinidine theophylline 口 服 抗 凝 血 劑 ( 如 : warfarin) Statin 類 之 降 血 脂 藥 物 theophylline antacid sulcralfate iron preparation PAS CS 提 高 併 用 藥 品 在 肝 臟 代 改 用 其 他 避 孕 方 法, 或 提 高 謝 的 速 率, 降 低 避 孕 效 estrogen 劑 量 (50μg) 果 監 測 phenytoin 血 中 濃 度 必 要 時 調 整 其 劑 量 監 測 quinidine 提 高 併 用 藥 物 之 肝 臟 清 theophylline warfarin 血 中 濃 除 率, 降 低 併 用 藥 品 之 血 度, 必 要 時 調 整 其 劑 量 中 濃 度 監 測 血 脂, 必 要 時 調 整 其 劑 量 注 意 病 患 有 無 毒 性 反 應 產 增 加 併 用 藥 物 之 血 中 濃 生, 必 要 時 調 整 quinolone 劑 度, 而 降 低 quinolone 殺 量 菌 效 果 quinolone 至 少 應 與 antacid 或 sulcralfate 相 隔 二 小 時 以 上 儘 可 能 將 二 者 隔 開 服 用 可 能 增 加 肝 毒 性 監 測 肝 功 能 及 血 中 甲 狀 腺 素 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 濃 度, 必 要 時 調 整 劑 量, 或 改 用 其 它 藥 物 可 能 增 加 神 經 毒 性 密 切 注 意 PAS TBN digoxin 可 能 增 加 肝 毒 性 監 測 肝 功 能 及 血 中 甲 狀 腺 素 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 濃 度, 必 要 時 調 整 劑 量, 或 改 用 其 它 藥 物 可 能 減 少 digoxin 吸 收 率 監 測 digoxin 血 中 濃 度, 必 要 時 增 加 digoxin 劑 量 85
附 件 6-1 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 抗 結 核 免 費 用 藥 申 請 單 申 請 醫 院 : 申 請 醫 師 簽 章 : 醫 院 聯 絡 人 : 聯 絡 電 話 : 傳 真 : 醫 院 地 址 : 申 請 日 期 : 開 始 使 用 免 費 藥 日 期 : ( 加 入 DOTS 有 無 ) 個 案 姓 名 : 出 生 年 月 日 身 分 證 : 體 重 : kg ( 健 保 有 無 ) 藥 品 名 稱 單 位 次 劑 量 用 法 天 數 總 量 Prothionamide(TBN) 250 mg 錠 P-aminosalicylic acid PAS 500 mg 錠 Levofloxacin 500 mg/100 mg( 請 圈 選 ) 錠 Moxifloxacin(Avelox) 400 mg 錠 Cycloserine 250 mg 膠 囊 Kanamycin 1 gm(km) 瓶 Streptomycin 1 gm(sm) 瓶 Amikacin 250 mg 瓶 Rifabutin(Mycobutin)150 mg 膠 囊 申 請 免 費 藥 理 由 : 多 重 抗 藥 性 (Isoniazid+Rifampin) XDR-TB(Isoniazid+Rifampin 外, 有 一 注 射 藥 物 及 Quinolone 抗 藥 ) 單 一 抗 藥 性 藥 物 副 作 用 / 1 皮 膚 過 敏 2 肝 功 能 不 佳 3 其 他 HIV(+) 病 人 合 併 TB 且 使 用 抗 蛋 白 酶 抑 制 劑 或 非 核 苷 反 錄 酶 抑 制 劑 需 使 用 Rifabutin 其 他 初 次 申 請 免 費 藥 ( 以 30 天 為 上 限 ) 再 次 申 請 免 費 藥 ( 第 次 申 請 ) 1. 情 況 已 穩 定, 欲 申 請 藥 量 共 天 ( 以 60 天 為 上 限 ), 請 至 少 每 個 月 為 病 人 看 診 一 次 2. 經 審 查 醫 師 建 議 後 再 次 提 出 申 請 是 否 自 主 檢 核 是 否 依 照 申 請 方 式 檢 附 所 需 申 請 文 件 ( 請 確 實 勾 選 並 核 對 ): 初 次 申 請 : 詳 附 醫 院 病 歷 摘 要 ( 內 容 須 註 明 個 案 用 藥 史 驗 痰 結 果 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 ( 註 明 檢 查 醫 院 ) 有 無 其 他 病 史 生 化 檢 驗 CXR) 再 次 申 請 ( 由 同 一 醫 師 審 核 ): 詳 述 個 案 服 藥 情 形 生 化 檢 驗 治 療 後 驗 痰 結 果 每 月 檢 附 治 療 卡 Rifabutin 申 請 原 因 若 為 1.Rifampin 抗 藥 : 檢 附 Rifabutin 有 效 之 藥 物 感 受 性 試 驗 結 果 2.Rifampin 造 成 之 嚴 重 副 作 用 : 檢 附 副 作 用 情 況 及 rechallenge 情 形 之 病 歷 經 過 藥 物 漸 進 式 給 藥 試 驗 (rechallenge) 仍 無 效 才 能 選 用 Rifabutin,(rechallenge 流 程 請 參 考 診 治 指 引 p63-p64) 審 核 建 議 : 同 意, 依 原 申 請 資 料 給 藥 同 意 申 請, 但 建 議 修 改 藥 物 種 類 劑 量 或 治 療 時 間 如 下 : 不 同 意 給 藥, 詳 細 說 明 : 區 分 局 傳 真 : 聯 絡 電 話 : 86
免 費 藥 建 議 劑 量 及 用 法 藥 品 每 日 劑 量 ( 最 大 劑 量 ) 劑 量 (50 公 斤 以 下 ) 劑 量 (50 公 斤 以 上 ) 每 月 用 量 包 裝 TBN250 mg 15-20 mg/kg (1 gm) 1#(bid) 1#(tid) 60-90# 1000#/ 瓶 PAS500 mg 150 mg/kg (12 gm) 3-4#(qid) 4-5#(qid) 360-600# 1000#/ 瓶 Levofloxacin 500 mg 7.5-10mg/Kg (500~1000 mg) 1#(qd) 1.5#(qd)500-1000 30-45# 100#/ 盒 Moxifloxacin 400 mg 400 mg 1#(qd) 1#(qd) 30# 5#/ 盒 SM 1gm(im) 15-20 mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 KM 1gm(im) 15-20 mg/kg (1 gm) 10 瓶 / 盒 Cycloserine250 mg 10-15 mg/kg (1 gm) 1#(bid) 或 1#(tid) 1#(bid) 或 1#(tid) 60-90# 500#/ 瓶 Amikacin 250 mg 15-20 mg/kg (1 gm) 25 瓶 / 盒 Rifabutin150 mg HIV(-) 300 mg 2#(qd) 2#(qd) 60# HIV(+) 1#(qod)-3#(qd), 視 合 併 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 定, 詳 如 註 二 15#-90# 註 一 :SM KM 用 5 cc 空 針 抽 3.4 cc water 打 進 vial 搖 勻 抽 3 cc=0.75gm 抽 2 cc=0.5gm 註 二 :Rifabutin 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 Rifabutin-base regimen (+Isoniazid+ethambutol+ pyrazinamide) Rifabutin,150 mg, 每 天 一 次 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 Rifabutin,150 mg, 每 週 三 次 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 Rifabutin, 每 天 450 mg 其 他 藥 物, 如 一 般 所 建 議 劑 量 30#/ 盒 Indinavir(1,000 mg, 一 天 三 次 ) 或 nelfinavir(1,250 mg, 一 天 二 次 ), 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Kaletra 複 方 (200 mg/50 mg, 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) 或 atazanavir(200 mg, 一 天 一 次, 每 次 2 顆 ) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 以 Ritonavir-boosted 的 其 他 蛋 白 酶 抑 制 劑 ( 包 括 indinavir,nelfinavir, saquinavir,atazanavir) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 Nevirapine( 一 天 一 次,400 mg) 或 efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) 加 上 兩 種 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 87
附 件 6-2 結 核 病 個 案 治 療 記 錄 卡 姓 名 : 病 歷 號 碼 : 身 分 證 字 號 : 出 生 日 期 : 年 月 日 日 期 藥 物 種 類 劑 量 / 用 藥 天 數 INH 100 mg EMB 400 mg RMP 150 mg PZA 500 mg RFT RFN TBN 250 mg PAS 500 mg Levofloxacin 500 mg/avelox 400 mg KM1 gm/sm1 gm/amikacin 250 mg CS 250 mg Rifabutin 150 mg 日 期 體 重 X 光 抹 片 培 養 ID/ST 日 期 V/A AC PC GOT GPT T-bil BUN Cr UA WBC ( 10 3 ) RBC( 10 6 ) Hb Plat( 10 3 ) 備 註 : 88
附 件 6-3 衛 生 署 疾 病 管 制 局 申 請 免 費 抗 結 核 藥 物 流 程 ( 分 局 / 一 般 醫 院 ) 各 家 醫 院 提 出 抗 結 核 免 費 藥 物 申 請 各 分 局 完 成 各 醫 院 用 藥 審 核 後, 傳 真 胸 腔 病 院 另 回 覆 申 請 醫 院 請 分 局 於 每 日 早 上 十 點 前 傳 送 申 請 案 件 1. A 申 請 免 費 藥 品 複 審 符 合 申 請 案 件 總 表 ( 傳 真 or E-Mail) 2. B 免 費 抗 結 核 藥 品 申 請 單 ( 傳 真 06-2705280) 胸 腔 病 院 處 理 當 日 申 請 案 件 寄 發 抗 結 核 免 費 藥 物 二 個 工 作 天 後, 如 未 收 到 藥 品, 請 聯 繫 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 717-42 台 南 縣 仁 德 鄉 中 山 路 864 號 TEL:06-2705826 FAX:06-2705280 E-Mail:pharmacy@mail.tainantb.gov.tw 89
附 件 6-4 抗 結 核 免 費 用 藥 診 療 醫 師 回 覆 單 個 案 姓 名 : 身 分 字 號 : 申 請 醫 院 於 年 月 日 經 結 核 病 診 療 諮 詢 委 員 審 查 相 關 申 請 檢 附 資 料 後, 提 供 貴 院 診 療 建 議 如 下, 敬 請 參 酌, 並 填 寫 貴 院 之 回 覆 意 見, 傳 真 至 第 分 局 (FAX:0 -- ) 審 查 結 果 : 1. 同 意 申 請, 但 建 議 修 改 藥 物 種 類 劑 量 或 治 療 時 間 如 附 件 2. 不 同 意 給 藥, 詳 細 如 附 件 聯 絡 人 : 電 話 : 原 診 療 醫 師 回 覆 意 見 : 同 意 上 開 諮 詢 委 員 意 見, 並 據 以 診 治 病 患 不 同 意 上 開 諮 詢 委 員 意 見, 不 同 意 之 理 由 為 : 原 診 治 醫 師 簽 名 : 年 月 日 聯 絡 電 話 : 90
第 七 章 肺 外 結 核 結 核 病 依 據 病 灶 部 份 可 分 為 肺 結 核 和 肺 外 結 核 肺 結 核 的 病 灶 侵 犯 肺 實 質 肺 實 質 以 外 的 病 灶 統 稱 為 肺 外 結 核 肺 外 結 核 較 難 診 斷, 一 方 面 是 較 少 見 ( 在 台 灣, 肺 結 核 與 肺 外 結 核 的 比 例 是 9:1), 另 一 方 面 是 疾 病 部 位 較 難 評 估, 常 須 手 術 才 能 獲 取 病 灶 標 本 另 外, 病 變 處 的 細 菌 較 少, 較 難 獲 得 細 菌 學 證 據 肺 外 結 核 有 多 種, 例 如 粟 粒 性 結 核 結 核 性 淋 巴 腺 炎 結 核 性 肋 膜 炎 生 殖 泌 尿 道 結 核 骨 結 核 中 樞 神 經 系 統 結 核 腹 部 結 核 和 結 核 性 心 包 膜 炎 主 要 的 診 斷 依 據 是 細 菌 學 證 據 病 理 檢 查 和 影 像 學 檢 查 也 可 以 當 作 肺 外 結 核 的 臨 床 診 斷 根 據 儘 量 收 集 各 種 檢 體, 如 肋 膜 液 腹 水 心 包 膜 液 淋 巴 腺 組 織 尿 脊 髓 液 血 膿 汁 等 施 行 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養 切 片 的 組 織 除 了 做 病 理 檢 查 外 也 應 當 做 耐 酸 性 染 色 及 結 核 菌 培 養 如 果 分 枝 桿 菌 培 養 為 陽 性 時 須 進 一 步 做 鑑 定 及 藥 敏 此 外 2010~2011 年 期 間 之 15 歲 以 下 肺 外 結 核 個 案, 應 將 培 養 陽 性 之 菌 株 或 病 理 檢 體 送 昆 陽 實 驗 室 進 行 是 否 為 卡 介 苗 菌 株 的 鑑 定, 釐 清 是 否 為 預 防 接 種 之 不 良 反 應 不 少 肺 外 結 核 病 人 會 合 併 肺 結 核, 因 此 一 定 要 照 胸 部 X 光, 胸 部 X 光 檢 查 顯 示 異 常 或 有 呼 吸 道 症 狀 的 肺 外 結 核 病 人, 應 積 極 驗 痰 7.1 粟 粒 性 結 核 也 稱 為 散 播 性 結 核 (disseminated tuberculosis), 在 肉 眼 觀 察 下 是 1 至 2 mm 的 黃 色 小 結 節, 類 似 粟 粒 (millet seeds), 顯 微 鏡 下 是 典 型 的 肉 芽 腫 (granulomas). 主 要 的 臨 床 表 徵 是 發 燒 (80%~95%) 體 重 減 輕 夜 間 盜 汗, 食 慾 不 振 和 疲 倦 也 有 咳 嗽 頭 痛 等 症 狀 胸 部 X 光 片 可 能 (50% ~90%) 出 現 粟 粒 性 小 點 也 可 能 出 現 其 他 結 核 病 的 變 化, 例 如 上 葉 浸 潤 性 病 變, 空 洞, 肋 膜 積 水 或 心 包 膜 積 水 粟 粒 性 結 核 常 會 同 時 侵 犯 多 個 器 官, 肺 部, 肝 臟 和 脾 臟 最 常 被 侵 犯 (80%~100%), 其 次 是 腎 臟 (60%), 和 骨 髓 (25%~75%) 死 亡 率 相 當 高 (22% ~38%) 高 死 亡 率 的 主 因 是 延 遲 診 斷, 延 遲 治 療 或 是 腦 膜 炎 懷 疑 此 症 時 最 好 要 做 脊 髓 液 抽 取, 以 確 定 有 無 腦 膜 炎 7.2 結 核 性 淋 巴 腺 炎 通 常 以 無 痛 性 淋 巴 腺 腫 大 為 表 徵 常 患 部 位 是 下 頸 部 的 淋 巴 結 早 期 可 能 只 有 數 個 各 自 獨 立 的 腫 大 淋 巴 結, 晚 期 會 融 合 在 一 起, 表 面 皮 膚 會 紅 腫, 甚 至 淋 巴 結 破 出, 形 成 廔 管 可 以 施 行 淋 巴 腺 切 除 以 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 曾 有 人 報 告 高 達 70% 的 結 核 性 淋 巴 腺 炎 病 人 會 有 肺 部 結 核 病 變 7.3 結 核 性 肋 膜 炎 有 兩 種 機 轉 導 致 此 病, 第 一 種 是 少 數 細 菌 進 入 肋 膜 腔, 體 內 對 結 核 菌 的 蛋 白 形 91
成 過 敏 反 應, 產 生 肋 膜 液 病 人 會 有 發 燒, 胸 痛 等 症 狀, 如 果 肋 膜 液 量 很 多 時 會 使 病 人 呼 吸 困 難 第 二 種 機 轉 是 大 量 結 核 菌 侵 犯 肋 膜 腔 造 成 結 核 性 膿 胸 此 種 病 例 大 多 有 嚴 重 的 肺 結 核, 肺 結 核 的 空 洞 破 入 肋 膜 腔 或 是 形 成 支 氣 管 肋 膜 廔 管 結 核 性 肋 膜 炎 的 診 斷 通 常 靠 胸 部 穿 刺 取 得 肋 膜 液 做 鑑 別 診 斷 或 是 做 肋 膜 切 片 以 獲 取 病 理 學 或 細 菌 學 證 據 胸 部 X 光 片 常 會 出 現 肺 實 質 病 變 (20% ~50%), 此 時 送 痰 做 結 核 菌 培 養 或 耐 酸 性 染 色 也 是 另 一 種 診 斷 方 法 7.4 生 殖 泌 尿 道 結 核 通 常 出 現 局 部 性 症 狀 例 如 : 排 尿 疼 痛 血 尿 頻 尿 和 腰 痛, 全 身 症 狀 如 發 燒 則 較 少 見 (15% ~20%) 女 性 則 容 易 出 現 下 腹 痛, 月 經 不 順 和 不 孕 男 性 生 殖 系 統 結 核 最 常 見 的 表 現 是 無 痛 性 陰 囊 腫 塊 病 人 的 尿 液 檢 查 大 多 (>90%) 不 正 常, 會 出 現 白 血 球 和 紅 血 球 增 多 尿 化 膿 但 是 一 般 細 菌 培 養 陰 性 時 即 須 懷 疑 此 症, 須 立 刻 送 尿 做 耐 酸 性 染 色 和 結 核 菌 培 養 大 部 份 (40%~75%) 生 殖 泌 尿 道 結 核 患 者 的 胸 部 X 光 片 會 出 現 結 核 性 病 變 診 斷 主 要 靠 尿 的 細 菌 學 檢 查 或 是 組 織 的 病 理 切 片 7.5 骨 結 核 最 常 見 的 症 狀 是 疼 痛, 偶 而 會 有 關 節 腫 大 年 輕 孩 童 有 結 核 病 時 1% 會 侵 犯 骨 頭 症 狀 通 常 不 明 顯, 不 太 會 發 燒, 因 此 獲 得 診 斷 時 通 常 病 變 已 經 很 嚴 重 特 別 要 注 意 的 是 脊 椎 結 核 診 斷 太 慢 時 常 會 造 成 嚴 重 和 不 可 逆 的 神 經 損 傷, 例 如 下 半 身 不 遂 骨 頭 的 X 光 片 會 有 典 型 的 變 化 如 骨 頭 的 腐 蝕 性 病 變, 沒 有 新 骨 形 成, 骨 頭 週 邊 紡 錘 形 冷 膿 瘍 (cold abscess) 但 是 電 腦 斷 層 攝 影 和 核 磁 共 振 的 敏 感 度 更 高, 因 此 當 懷 疑 有 骨 結 核 時 即 須 施 行 上 述 檢 查 確 診 通 常 須 要 靠 開 刀 拿 取 骨 頭 或 關 節 膜 標 本 或 關 節 液 結 核 菌 培 養 7.6 中 樞 神 經 系 統 結 核 此 病 的 死 亡 率 很 高 腦 膜 炎 的 病 因 是 在 結 核 菌 初 次 感 染 或 發 作 時 結 核 菌 經 由 血 流 播 種 在 腦 膜 上 或 者 是 腦 部 病 灶 破 入 蜘 蛛 膜 下 腔 (subarachnoid space) 內 引 起 的 最 嚴 重 的 部 位 通 常 是 腦 的 底 部, 症 狀 主 要 是 頭 痛 神 智 不 清 頸 部 僵 硬 過 半 數 病 人 的 胸 部 X 光 片 有 結 核 病 灶 病 人 出 現 腦 膜 炎 病 徵 時 必 須 抽 取 脊 髓 液 做 鑑 別 診 斷, 但 是 如 果 有 腦 壓 上 升 可 能 時, 抽 脊 髓 液 前 最 好 施 行 頭 部 電 腦 斷 層 攝 影 (CT) 結 核 性 腦 膜 炎 時,CT 可 以 是 正 常 或 腦 膜 增 厚, 或 局 部 腦 梗 塞 或 水 腦 症, 偶 而 可 以 看 到 週 邊 加 強 的 腫 塊 病 變 即 結 核 瘤 (tuberculoma) 結 核 瘤 的 診 斷 更 困 難, 因 為 症 狀 不 很 明 顯, 病 人 偶 而 有 腦 壓 上 升 或 局 部 神 經 病 變 的 現 象, 診 斷 通 常 靠 CT 或 核 磁 共 振 發 現 腫 塊, 再 進 一 步 取 得 組 織 或 抽 膿 做 結 核 菌 培 養 才 能 證 實 92
7.7 腹 部 結 核 結 核 病 可 以 侵 犯 腹 部 任 何 器 官 包 括 腹 膜 腸 結 核 最 常 侵 犯 的 部 位 是 終 端 迴 腸 (terminal ileum) 和 盲 腸 (cecum), 會 引 起 腹 部 疼 痛 和 腸 道 阻 塞 現 象, 很 難 和 闌 尾 炎 或 腸 腫 瘤 鑑 別 診 斷 直 腸 病 變 會 以 肛 門 廔 管, 肛 門 裂 或 肛 門 週 邊 膿 瘍 的 形 式 出 現 各 種 內 視 鏡 的 切 片 或 是 手 術 切 片 可 以 診 斷 此 病 結 核 性 腹 膜 炎 會 有 腹 痛 和 腹 部 腫 脹 的 現 象 也 會 出 現 發 燒 體 重 減 輕 食 慾 不 振 診 斷 相 當 困 難, 病 人 有 腹 痛 和 腹 水 現 象, 疑 為 腹 部 感 染 時 通 常 須 抽 取 腹 水 腹 水 檢 查 通 常 無 法 確 診 結 核 性 腹 膜 炎, 須 要 進 一 步 做 腹 腔 鏡 拿 取 切 片 組 織 才 能 確 診 糞 便 的 結 核 菌 培 養 也 是 另 一 診 斷 方 法 大 部 分 (82%) 腹 部 結 核 的 病 人 胸 部 X 光 片 會 有 肺 結 核 的 變 化 7.8 結 核 性 心 包 膜 炎 此 病 的 表 現 主 要 是 感 染 本 身 和 心 包 膜 發 炎 造 成 的 後 果 感 染 本 身 會 引 起 發 燒 體 重 減 輕 和 夜 間 盜 汗 等 症 狀 心 臟 受 損 的 症 狀 較 晚 出 現, 這 包 括 呼 吸 困 難 咳 嗽 端 坐 呼 吸 水 腫 和 胸 痛 胸 痛 有 些 類 似 心 絞 痛, 但 是 通 常 是 悶 痛, 深 呼 吸 和 更 換 姿 勢 時 較 痛 主 要 的 理 學 檢 查 變 化 是 因 為 心 包 膜 積 水 或 纖 維 化 造 成 的 心 填 塞 (cardiac tamponade) 現 象 有 些 病 人 初 次 發 現 時 即 有 嚴 重 的 窄 縮 性 心 包 膜 炎 變 化, 這 些 病 人 早 期 的 急 性 發 炎 變 化 可 能 被 忽 略 了 診 斷 主 要 靠 心 包 膜 穿 刺 抽 取 心 包 液 或 心 包 膜 切 片 檢 查 以 獲 取 細 菌 學 或 病 理 學 證 據 7.9 肺 外 結 核 之 治 療 肺 外 結 核 的 治 療 基 本 上 與 肺 結 核 的 治 療 相 同, 唯 一 的 差 別 是 治 療 期 間 是 否 延 長 美 國 胸 腔 學 會 的 結 核 病 治 療 指 引 (2003 年 版 ) 建 議 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 9-12 個 月 的 治 療, 其 餘 的 肺 外 結 核 可 採 用 6 到 9 月 的 治 療 治 療 的 藥 物 採 用 INH,RMP, PZA 和 EMB 用 兩 個 月, 然 後 改 成 INH,RMP 4 到 7 個 月 如 果 無 法 使 用 PZA, 則 整 個 療 程 須 延 長 為 9 個 月 台 灣 的 INH 初 發 性 抗 藥 性 偏 高 ( 約 為 10%), 因 此 台 灣 的 學 者 會 建 議 整 個 療 程 都 使 用 EMB 另 外 建 議 外 科 手 術 須 要 用 在 (1) 獲 取 切 片 ;(2) 窄 縮 性 心 包 膜 炎 ; 和 (3) 脊 椎 結 核 造 成 脊 柱 壓 迫 也 建 議 在 結 核 性 腦 膜 炎 和 結 核 性 心 包 膜 炎 時 須 併 用 類 固 醇 但 是 英 國 胸 腔 學 會 發 表 的 結 核 病 治 療 指 引 (2006 年 版 ) 卻 有 些 微 的 差 異 它 們 推 薦 肺 外 結 核 的 治 療 同 肺 結 核, 唯 一 例 外 是 結 核 性 腦 膜 炎 須 延 長 到 12 個 月 世 界 衛 生 組 織 (2010 年 版 ) 的 建 議 為 肺 外 結 核 的 治 療 同 肺 結 核, 文 中 提 到 某 些 專 家 認 為 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 9-12 個 月 的 治 療, 骨 結 核 採 用 9 個 月 的 治 療 本 指 引 建 議 結 核 性 腦 膜 炎 採 用 12 個 月 的 治 療, 骨 結 核 9 個 月 的 治 療, 其 餘 肺 外 結 核 的 治 療 相 同 於 肺 結 核 理 論 上, 肺 外 結 核 的 治 療 應 當 比 肺 結 核 容 易, 因 為 肺 外 結 核 病 變 處 的 細 菌 數 量 比 在 肺 結 核 的 空 洞 病 變 處 少 很 多, 再 加 上 抗 結 核 藥 物 到 各 個 組 織 的 濃 度 都 很 高, 治 93
療 期 間 理 論 上 可 以 相 同 但 是 困 難 的 地 方 是 肺 外 結 核 的 病 例 數 少, 診 斷 較 困 難, 治 療 的 評 估 也 較 難, 不 像 肺 結 核 可 以 用 痰 培 養 和 胸 部 X 光 片 來 評 估 所 以 大 規 模 的 臨 床 對 照 研 究 很 難 完 成 下 面 介 紹 一 些 較 新 個 案 較 多 的 肺 外 結 核 治 療 的 研 究 成 果 英 國 胸 腔 協 會 研 究 小 組 進 行 了 結 核 性 淋 巴 腺 炎 的 6 個 月 和 9 個 月 治 療 方 式 的 對 照 臨 床 研 究 此 研 究 証 實 6 個 月 的 治 療 方 式 和 9 個 月 的 一 樣 好, 因 而 推 薦 結 核 性 淋 巴 腺 炎 可 以 採 用 6 個 月 的 治 療 方 式 針 對 脊 椎 結 核 的 治 療, 醫 學 研 究 小 組 (Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine) 進 行 了 一 系 列 的 研 究 在 1999 年 發 表 的 第 14 次 論 文 報 告 中 總 結 了 三 個 國 家 的 五 年 追 蹤 報 告 結 論 是 短 程 化 學 治 療 是 最 重 要 的 治 療 因 素, 不 一 定 須 要 加 上 外 科 手 術, 但 是 如 有 下 列 三 情 況 時 還 是 須 要 手 術 :(1) 化 學 藥 物 治 療 失 敗 ; (2) 減 輕 脊 髓 的 壓 迫 ; 及 (3) 脊 柱 不 穩 時 在 南 非 的 Transkei, 結 核 性 心 包 膜 炎 是 常 見 的 心 衰 竭 病 因, 因 此 被 戲 稱 為 Transkei 心 臟 病 (Transkei heart) 當 地 學 者 Strang 等 人 進 行 了 短 程 化 學 治 療 (6 個 月 的 HR, 前 14 週 再 加 用 ZS), 結 論 是 使 用 6 個 月 的 短 程 化 學 藥 物 再 輔 佐 類 固 醇 對 結 核 性 心 包 膜 炎 的 療 效 很 好 類 固 醇 劑 量 是 每 天 60 mg prednisolone, 第 二 個 月 減 為 每 天 30 mg prednisolone, 第 三 個 月 繼 續 減 量, 總 共 使 用 3 個 月 到 目 前 為 止, 尚 無 大 規 模 的 對 照 研 究 証 實 結 核 性 腦 膜 炎 的 治 療 是 否 可 縮 短 到 9 個 月 因 此 大 部 分 的 專 家 建 議 使 用 12 到 18 個 月 的 治 療 比 較 確 定 的 是 早 期 使 用 類 固 醇 可 以 降 低 病 人 的 死 亡 率 結 核 性 肋 膜 炎 通 常 使 用 6 個 月 的 藥 物 治 療 添 加 類 固 醇 可 以 讓 病 人 的 症 狀 ( 發 燒, 胸 痛, 呼 吸 困 難 ) 迅 速 消 失, 也 可 以 使 得 肋 膜 積 水 迅 速 消 退, 但 是 對 於 殘 餘 的 肋 膜 肥 厚 則 無 助 益 結 核 性 膿 胸 的 治 療 須 併 用 外 科 引 流 和 抗 結 核 藥 物 治 療, 治 療 時 間 多 長 則 無 定 論 94
推 薦 文 獻 1. TUBERCULOSIS Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control, Royal College of Physicians, 2006. 2. Treatment of tuberculosis: guidelines 4th ed. WHO/HTM/TB/2009.420. 3. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of American. Treatment of Tuberculosis, Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-62. 4. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-95. 5. Chiang IH, Yu MC, Bai KJ. et al. Drug resistance patterns of tuberculosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 1998; 97: 581-3. 6. Lee JJ, Lee CN, Suo J, et al. Drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in Eastern Taiwan. Tzu Chi Med J 2003; 15: 229-34. 7. Yu MC. Suo J, Chiang CY, et al. Initial drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in Taiwan. J Formos Med Assoc 1997; 96:891-4. 8. Campbell IA, Ormerod LP, Friend JAR, et al. Six months versus nine months chemotherapy for tuberculosis of lymph nodes: final results. Respir Med 1993; 87: 621-3. 9. MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthopaedics 1999; 23: 73-81. 10. Strang JIG, Kakaka HHS, Gibson DG, et al. Controlled trial of prednisolone as an adjuvant in treatment of tubercolous constrictive pericarditis in Transkei. Lancet 1987; II: 1418-22. 11. Humphries M. The management of tuberculous meningitis. Thorax 1992; 47: 577-81. 12. Lee CH, Wang WJ, Lan RS, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy: a double-blind, placebo controlled, randomized study. Chest 1988; 94: 1256-9. 95
13. Dutt AK, Stead WW. Treatment of extrapulmonary tuberculosis. Semin Respir Infect 1989; 4: 225-31 96
第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引 8.1 兒 童 結 核 病 概 說 1. 兒 童 感 染 結 核 菌 之 後, 比 較 容 易 發 病, 而 且 較 容 易 出 現 肺 外 結 核 病 (extrapulmonary tuberculosis) 與 散 播 性 感 染 (disseminated infection) 2. 感 染 結 核 病 兒 童 體 內 的 菌 量 通 常 較 少, 且 較 無 繼 發 性 抗 藥 性 的 現 象 空 洞 病 變 很 罕 見, 傳 染 性 一 般 較 成 人 為 低 8.2 卡 介 苗 (Bacille Calmette-Guérin BCG) 8.2.1 預 防 結 核 病 之 效 果 有 限, 無 法 預 防 潛 伏 結 核 感 染 之 再 活 化, 但 可 降 低 兒 童 的 結 核 性 腦 膜 炎 與 散 播 性 結 核 菌 感 染 的 發 病 率 8.2.2 接 種 對 象 : 1. 新 生 兒 出 生 滿 24 小 時, 體 重 達 2,500 公 克 以 上 皮 內 注 射 接 種 一 劑 體 重 過 輕 者 於 體 重 超 過 2,500 公 克 後 接 種 2. 接 種 卡 介 苗 三 個 月 後 無 任 何 痕 跡, 可 做 結 核 菌 素 測 驗, 反 應 陰 性 時 再 接 種 卡 介 苗 一 次 3. 未 滿 一 歲 嬰 兒 於 出 生 未 曾 接 種 者, 若 未 與 結 核 病 患 者 有 親 密 接 觸, 可 直 接 補 打 卡 介 苗 4. 一 歲 以 上 學 齡 前 兒 童 若 未 曾 接 種, 經 結 核 菌 素 測 驗 反 應 陰 性 者 接 種 一 劑 ; 反 應 陽 性 者 轉 介 兒 科 醫 師 作 臨 床 評 估, 並 調 查 傳 染 源 5. 國 小 一 年 級 學 童 : 5-1 無 卡 介 苗 接 種 紀 錄 者 先 做 結 核 菌 素 測 驗, 結 核 菌 素 測 驗 反 應 陰 性 者 接 種 一 劑 卡 介 苗 ; 反 應 陽 性 者 轉 介 兒 科 醫 師 作 臨 床 評 估, 並 調 查 傳 染 源 5-2 已 有 卡 介 苗 接 種 紀 錄 者 不 再 接 種 8.2.3 副 作 用 1. 局 部 潰 瘍 與 腋 下 淋 巴 腺 炎 : 淋 巴 腺 炎 超 過 1 公 分 排 膿 後 傷 口 未 癒 合 化 膿 已 軟 化 等 情 形, 可 做 分 枝 桿 菌 培 養, 並 用 isoniazid 治 療 到 痊 癒 為 止 2. 散 播 性 感 染 : 1. 發 生 率 極 低, 大 多 發 生 於 細 胞 性 免 疫 功 能 低 下 病 患, 故 應 檢 驗 免 疫 功 能 2-2 免 疫 功 能 正 常 者 也 可 能 發 生 卡 介 苗 肺 外 感 染, 尤 以 骨 關 節 炎 較 常 見 2-3 未 滿 6 歲 通 報 肺 外 結 核 之 病 理 檢 體, 無 論 是 否 培 養 出 分 枝 桿 菌, 均 應 將 所 有 相 關 檢 體 與 檢 體 報 告, 送 至 疾 病 管 制 局 昆 陽 辦 公 室 研 究 檢 驗 中 心 分 枝 結 核 桿 菌 實 驗 室 進 行 卡 介 苗 鑑 定 2010~2011 年 期 間, 未 滿 15 歲 97
之 肺 外 結 核 檢 體 均 應 做 上 述 處 理 2-4 確 定 為 卡 介 苗 肺 外 感 染 病 患, 可 用 isoniazid 與 rifampin 治 療 9-12 個 月, 須 注 意 卡 介 苗 菌 株 對 pyrazinamide 有 抗 藥 性 8.2.4 禁 忌 : 1. 急 性 熱 病 2. 嚴 重 濕 疹 3. 免 疫 功 能 不 全 4. 正 接 受 免 疫 抑 制 治 療 5. 懷 孕 8.3 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 (Tuberculin skin test) 8.3.1 一 般 在 結 核 菌 自 然 感 染 或 接 種 卡 介 苗 之 後 3-8 週 (2-12 週 ) 結 核 菌 素 測 驗 出 現 反 應, 台 灣 採 用 PPD (purified protein derivative) RT23 2 tuberculin units 8.3.2 包 括 長 期 接 受 類 固 醇 治 療 在 內, 需 要 接 受 免 疫 抑 制 治 療 之 兒 童, 應 於 治 療 開 始 前 做 結 核 菌 素 測 驗 8.3.3 判 讀 時 間 : 注 射 後 48-72 小 時 8.3.4 判 讀 方 法 : 1. 與 前 臂 長 徑 垂 直 之 方 向 測 量 反 應 硬 結 之 橫 徑 2. 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 之 定 義 : 2-1 5 mm: 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 癌 症 器 官 移 植 與 其 他 免 疫 功 能 不 全 病 患 ( 包 括 類 固 醇 治 療 劑 量 相 當 於 15 mg/day prednisolone 以 上 超 過 一 個 月 ) 2-2 10 mm:> 6 歲 兒 童 且 與 最 近 卡 介 苗 注 射 時 間 間 隔 > 6 年 或 未 曾 接 種 卡 介 苗 或 具 有 如 下 述 罹 患 結 核 病 之 危 險 因 素 者 (1) 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 (2) 有 結 核 病 家 族 史 (3) 糖 尿 病 慢 性 腎 衰 竭 胃 部 切 除 小 腸 繞 道 手 術 等 結 核 感 染 高 危 險 因 素 (4) 生 長 遲 滯 營 養 不 良 (5) 胸 部 X 光 有 疑 似 肺 結 核 感 染 之 變 化 (6) 注 射 藥 癮 2-3 15 mm: 曾 經 接 種 卡 介 苗, 並 且 6 歲 或 與 最 近 卡 介 苗 注 射 時 間 間 隔 6 年, 並 且 不 具 有 罹 患 結 核 病 之 危 險 因 素 ( 如 前 項 所 述 ) 98
8.4 兒 童 結 核 病 之 診 斷 8.4.1 接 觸 史 : 1. 所 有 疑 似 病 例 均 應 詢 問 親 密 接 觸 者 是 否 有 肺 結 核 之 診 斷 或 疑 似 肺 結 核 之 症 狀 2. 親 密 接 觸 者 確 診 為 結 核 病 時, 可 作 為 兒 童 個 案 本 身 診 斷 有 結 核 感 染 之 佐 證, 也 可 由 親 密 接 觸 者 菌 株 之 藥 物 敏 感 性 推 測 兒 童 個 案 之 情 形 8.4.2 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 8.4.3 胸 部 後 前 影 像 與 側 面 影 像 : 需 側 面 影 像 以 觀 察 肺 門 與 縱 隔 腔 之 淋 巴 腺 病 變 8.4.4 耐 酸 性 染 色 與 培 養 1. 儘 量 取 得 連 續 三 天 之 痰 檢 體, 進 行 耐 酸 性 染 色 與 分 枝 桿 菌 培 養 2. 若 無 法 獲 得 痰 檢 體, 可 連 續 三 天 於 早 晨 醒 來 後 抽 取 胃 液 作 相 同 檢 驗 8.5 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of latent tuberculosis infection)( 圖 8-1) 8.5.1 預 防 性 治 療 目 的 : 降 低 未 滿 13 歲 兒 童 初 次 感 染 結 核 菌 以 後 發 病 的 機 率 8.5.2 預 防 性 治 療 對 象 : 未 滿 13 歲, 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 等 檢 查 並 無 發 病 徵 候, 且 最 近 接 觸 具 傳 染 性 之 結 核 病 患 或 有 結 核 病 家 族 史 8.5.3 不 建 議 使 用 每 週 二 次 或 三 次 之 給 藥 方 法 8.5.4 可 能 接 觸 之 結 核 菌 具 isoniazid 抗 藥 性 時, 不 建 議 預 防 性 治 療 8.5.5 可 能 接 觸 之 結 核 菌 具 isoniazid 感 受 性 或 藥 物 感 受 性 未 知 時, 建 議 使 用 isoniazid 10 mg/kg ( 最 高 劑 量 300 mg), 每 日 服 用 一 次, 持 續 9 個 月 8.5.6 預 防 性 治 療 因 故 中 斷 時, 以 完 成 9 個 月 療 程 為 原 則, 不 計 中 斷 治 療 的 時 間 8.5.7 潛 伏 結 核 感 染 治 療 對 象 若 於 診 斷 未 確 定 前, 已 經 接 受 isoniazid + rifampin + pyrazinamide 2 個 月 以 上 或 isoniazid + rifampin 3 個 月 以 上 治 療, 於 排 除 結 核 病 之 後, 因 為 有 研 究 顯 示 此 類 短 期 多 藥 物 治 療 也 有 類 似 效 果, 不 需 再 另 外 給 與 isoniazid 治 療 8.5.8 預 防 性 治 療 之 始 必 須 檢 查 胸 部 X 光 片, 結 束 後 不 須 馬 上 追 蹤 胸 部 X 光 片 8.5.9 臨 床 與 實 驗 室 追 蹤 : 1. 接 受 isoniazid 預 防 性 治 療 者, 應 至 少 每 個 月 追 蹤 一 次 2. 追 蹤 時 應 詢 問 可 能 副 作 用 並 做 肝 炎 相 關 的 身 體 檢 查 3. 治 療 前 與 治 療 後 之 實 驗 室 檢 驗 : 一 般 並 不 需 常 規 檢 驗, 例 外 者 為 人 類 免 疫 不 全 感 染 病 患 孕 婦 產 後 三 個 月 內 慢 性 肝 病 酒 癮, 檢 驗 內 容 包 括 aspartate aminotransferase (AST) alanine aminotransferase (ALT) bilirubin 4. 使 用 isoniazid 時, 如 果 AST 或 ALT 超 過 正 常 值 三 倍 以 上 且 有 症 狀, 可 考 慮 99
停 止 治 療 ; 如 果 AST 或 ALT 超 過 正 常 值 五 倍 以 上, 無 論 有 無 症 狀 均 可 考 慮 停 止 治 療 8.6 兒 童 結 核 病 之 治 療 : 8.6.1 治 療 原 則 為 先 用 3-4 種 有 效 藥 物 強 效 治 療 二 個 月, 然 後 用 較 少 藥 物 繼 續 治 療 至 少 四 個 月 8.6.2 優 先 選 用 藥 物 為 isoniazid rifampin pyrazinamide, 另 選 用 藥 為 prothionamide ethambutol 與 streptomycin, 其 中 streptomycin 可 以 用 amikacin 取 代 8.6.3 因 為 兒 童 無 法 監 測 ethambutol 可 能 引 起 的 視 覺 副 作 用, 故 不 建 議 用 於 4 歲 以 下 兒 童 8.6.4 有 必 要 時, 可 考 慮 使 用 levofloxacin moxifloxacin 等 fluoroquinolone 8.6.5 授 乳 婦 女 可 使 用 isoniazid 等 抗 結 核 藥 物 8.6.6 使 用 isoniazid 之 兒 童, 只 有 在 缺 乏 肉 類 與 奶 類 等 食 物 或 有 慢 性 腹 瀉 等 營 養 缺 乏 狀 況, 才 需 要 給 予 pyridoxine 8.6.7 抗 結 核 藥 物 建 議 療 程 : 肺 外 感 染 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 感 染 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 等 情 形, 應 照 會 兒 童 感 染 科 醫 師 疾 病 治 療 時 間 ( 月 ) 開 始 藥 物 繼 續 藥 物 肺 結 核 頸 部 淋 INH + RIF + PZA INH + RIF 6* 巴 腺 結 核 等 輕 度 每 日 服 用,2 個 月 每 日 服 用,4 個 月 肺 外 結 核 9 INF + RIF, 每 日 服 用 INF + RIF, 每 日 服 用 嚴 重 肺 外 結 核 ** 腦 膜 炎 9-12 9-12 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 18-24 人 類 免 疫 不 全 病 毒 感 染 6-12 INH + RIF + PZA 每 日 服 用,2 個 月 INH + RIF + PZA + aminoglycoside 或 prothionamide, 兩 個 月 3-6 種 藥 物 ( 必 須 包 含 levofloxacin 或 # moxifloxacin), 每 日 服 用 INH + RIF + PZA (± EMB) 2 個 月 縮 寫 :INH,isoniazid;RIF,rifampin;PZA,pyrazinamide;EMB,ethambutol * 肺 部 感 染 之 首 選 治 療 若 懷 疑 抗 藥 性 結 核 菌 感 染, 請 照 會 兒 童 感 染 科 醫 師 INH + RIF 每 日 服 用,7-10 個 月 INH + RIF,7-10 月 INH + RIF 7-10 個 月 無 法 耐 受 PZA 之 副 作 用 時, 使 用 此 療 程 100
** 包 括 粟 粒 性 結 核 (miliary TB) 先 天 性 感 染 骨 關 節 結 核 腎 結 核, 不 包 括 腦 膜 炎 ; 危 及 生 命 之 感 染 可 加 上 第 四 種 藥 物 # 請 參 考 結 核 病 的 治 療 章 節 8.6.8 抗 結 核 藥 物 建 議 劑 量 : 藥 物 每 日 劑 量 ( 最 高 劑 量 ) 副 作 用 isoniazid 10-15 mg/kg (300 mg) 肝 炎 周 邊 神 經 病 變 皮 疹 rifampin 10-15 mg/kg (600 mg) 肝 炎 尿 等 身 體 分 泌 物 變 橘 色 皮 疹 pyrazinamide 15-20 mg/kg (2 gm) 肝 炎 腸 胃 不 適 高 尿 酸 血 症 ethambutol 15-20 mg/kg (1.6 gm) 劑 量 相 關 之 視 神 經 炎 腸 胃 不 適 streptomycin 20-40 mg/kg IM (1 gm) 腎 毒 性 耳 毒 性 皮 疹 amikacin 15-30 mg/kg 腎 毒 性 耳 毒 性 kanamycin 15-30 mg/kg IM (1 gm) 腎 毒 性 耳 毒 性 prothionamide 15-20 mg/kg bid-tid (1 gm) 腸 胃 不 適 肝 毒 性 過 敏 cycloserine 10-20 mg/kg (1 gm) 精 神 異 常 性 格 變 化 抽 搐 皮 疹 para-aminosalicylic 150 mg/kg bid-qid (12 gm) 腸 胃 不 適 過 敏 肝 毒 性 acid (PAS) Levofloxacin mg/kg, < 5 years bid, 關 節 炎, 關 節 病 變 5 years qd (1 gm)* Moxifloxacin 7.5-10 mg/kg (400 mg) 關 節 炎, 關 節 病 變 * 參 考 文 獻 6 8.6.9 骨 關 節 結 核 建 議 早 期 開 刀 移 除 病 灶 以 促 進 治 療 反 應 8.6.10 實 驗 室 追 蹤 檢 查 : 一 般 不 需 要 常 規 檢 驗 AST ALT 等 肝 功 能, 但 於 治 療 初 期 數 月 內 若 有 下 列 情 形, 則 可 考 慮 檢 驗 : 1. 嚴 重 結 核 感 染, 尤 其 腦 膜 炎 與 散 播 性 感 染 2. 本 人 已 有 或 最 近 罹 患 肝 臟 膽 道 疾 病 3. 懷 孕 或 生 產 後 6 週 內 4. 有 肝 毒 性 臨 床 表 徵 5. 同 時 合 併 使 用 其 他 肝 毒 性 藥 物 ( 尤 其 抗 痙 攣 藥 物 ) 8.6.11 類 固 醇 : 可 考 慮 用 於 特 殊 情 形 且 已 開 始 使 用 有 效 之 抗 結 核 藥 物 後 1. 建 議 使 用 : 腦 膜 炎 2. 考 慮 使 用 : 肋 膜 炎 心 包 膜 炎 嚴 重 粟 粒 性 結 核 嚴 重 氣 管 內 結 核 3. 建 議 劑 量 :1-2 mg/kg/day prednisolone 或 藥 效 相 當 之 類 固 醇, 使 用 6-8 週 101
8.7 兒 童 與 具 傳 染 性 結 核 病 患 者 親 密 接 觸 且 無 結 核 發 病 徵 候 之 處 理 8.7.1 剛 出 生 之 新 生 兒, 由 於 免 疫 力 較 差, 易 於 短 期 內 發 病, 不 論 結 核 菌 素 測 驗 是 否 陽 性, 皆 應 即 時 開 始 並 完 成 九 個 月 之 預 防 性 治 療, 以 避 免 嚴 重 結 核 病 的 發 生 若 至 少 三 個 月 大 之 後 所 做 的 結 核 菌 素 測 驗 為 陰 性, 則 在 九 個 月 完 整 治 療 後, 必 須 注 射 一 劑 卡 介 苗 ; 若 至 少 三 個 月 大 之 後 所 做 的 結 核 菌 素 測 驗 為 陽 性, 則 不 必 接 種 卡 介 苗 8.7.2 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 兒 童 ( 新 生 兒 除 外 ): 接 受 結 核 菌 素 測 驗 與 胸 部 X 光 等 臨 床 評 估 1. 結 核 菌 素 測 驗 陽 性 : 接 受 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 2. 結 核 菌 素 測 驗 陰 性 : 開 始 預 防 性 治 療, 三 個 月 後 再 度 檢 驗 結 核 菌 素 測 驗, 如 為 陰 性 則 停 止 預 防 性 治 療, 且 若 先 前 未 曾 接 種 卡 介 苗, 於 此 時 接 種 一 劑 卡 介 苗 ; 若 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 則 繼 續 療 程 至 完 成 8.7.3 十 三 歲 以 上 兒 童 : 接 受 胸 部 X 光 等 臨 床 評 估 8.8 母 親 或 家 中 接 觸 者 疑 似 結 核 病 感 染, 新 生 兒 之 隔 離 建 議 : 8.8.1 母 親 或 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 正 常 : 如 果 母 親 沒 有 症 狀, 不 需 要 與 新 生 兒 隔 離 母 親 可 考 慮 接 受 預 防 性 治 療, 新 生 兒 不 需 要 接 受 特 殊 評 估 或 治 療 8.8.2 母 親 或 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 呈 肺 結 核 典 型 變 化 : 必 須 隔 離 新 生 兒, 直 至 母 親 或 家 中 接 觸 者 經 過 評 估 且 接 受 適 當 抗 結 核 治 療 至 少 2 週 有 開 洞 現 象 之 肺 結 核 患 者, 需 連 續 三 次 痰 檢 驗 均 呈 陰 性 結 果 才 解 除 隔 離 8.8.3 母 親 或 家 中 接 觸 者 結 核 菌 素 測 驗 陽 性, 胸 部 X 光 片 異 常 但 無 結 核 病 之 證 據 : 無 需 隔 離 致 謝 : 2006 年 5 月 13 日 台 灣 兒 科 醫 學 會 之 兒 童 感 染 症 相 關 醫 師 詳 細 討 論 後 制 訂 本 原 則, 參 與 討 論 人 員 包 括 李 秉 穎 李 慶 雲 林 奏 延 張 鑾 英 湯 仁 彬 黃 玉 成 黃 高 彬 黃 富 源 詹 珮 君 ( 依 筆 劃 順 序 ) 102
推 薦 文 獻 1. Voss LM. Management of tuberculosis in children. J Paediatr Child Health 2000; 36:530-6. 2. Isaacs D, Mellis CM. Tuberculosis in children in Australia: strategies for control. Med J Aust 1998; 168: 121-4. 3. Anonymous. BCG vaccine. WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2004;79:27-38. 4. American Academy of Pediatrics: 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003. 5. Anonymous. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Care Med 2000;161 (Suppl.):S221-47. 6. Chien S, Wellis TG, Blumer JL, et al. Levofloxacin pharmacokinetics in children. J Clin Pharmacol 2005;45;153-60. 7. World Health Organization.Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children.2006, Geneva. WHO/HTM/ TB/2006.371 8. Ena1 J, Valls V. Short-course therapy with rifampin plus isoniazid, compared with standard therapy with isoniazid, for latent tuberculosis infection: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2005; 40:670 6. 103
接 觸 者 ( 註 1) 由 公 衛 端 轉 介 至 醫 療 院 所 給 合 作 醫 師 (TST 已 做 ) 臨 床 身 體 檢 查 ( 如 : 淋 巴 結 四 肢 等 肺 外 結 核 好 發 之 處 ) 及 與 家 屬 解 釋 潛 伏 感 染 非 活 動 性 結 核 等 衛 教 內 容 ( 註 2) X 光 片 AP + Left lateral 或 PA+ Left lateral(ap view: 只 適 用 於 無 法 配 合 站 立 的 小 孩 ) 臨 床 或 X 光 片 強 烈 懷 疑 肺 外 結 核 或 肺 結 核 臨 床 無 症 狀 但 X 光 無 法 排 除 結 核 判 讀 X 光 片 正 常 新 生 兒 ( 註 2) 其 他 入 住 負 壓 隔 離 病 房, 進 行 TB work-up 並 通 報 送 三 天 痰 液 ( 無 痰 時 抽 胃 液 ) 送 抹 片 及 培 養 以 排 除 TB 無 論 TST 是 否 陽 性 皆 需 要 9 個 月 LTBI 治 療 TST 10 mm( 註 2) LTBI 治 療 1. 接 觸 者 : 由 公 共 衛 生 端 判 定, 指 標 個 案 須 為 已 確 診 之 肺 結 核 病 個 案 且 符 合 下 列 條 件 之 ㄧ 者 : (1) 痰 塗 片 或 痰 培 養 陽 性 ; (2) 胸 部 X 光 有 空 洞 2. 下 列 資 料 詳 見 TB 防 治 工 作 手 冊 第 14 章 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (1) 衛 教 單 張 ; (2) 新 生 兒 : 請 參 考 接 觸 者 追 蹤 暨 LTBI 治 療 相 關 注 意 事 項 ; (3) 若 為 HIV 感 染 者 或 免 疫 不 全 等 則 為 5 mm TST<10 mm ( 註 2) 建 議 開 始 prophylaxis 治 療 3 個 月, 視 3 個 月 後 TST 是 否 陽 轉 決 定 是 否 完 成 9 個 月 治 療 若 指 標 個 案 病 情 不 明 朗, 或 家 屬 對 接 受 治 療 有 疑 慮, 可 待 3 個 月 TST 結 果 才 決 定 是 否 給 予 LTBI 治 療 圖 8-1: 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 (Treatment of LTBI) 流 程 ( 診 療 醫 師 使 用 ) 104
第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治 9.1 前 言 愛 滋 病 毒 感 染 者 因 為 免 疫 力 下 降, 相 較 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 感 染 結 核 菌 後, 由 潛 伏 結 核 菌 感 染 變 成 活 動 性 結 核 病 的 危 險 性, 增 加 將 近 一 百 倍 結 核 病 對 愛 滋 病 也 有 負 向 的 影 響, 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 愛 滋 病 毒 量 會 升 高,CD4 免 疫 球 數 會 下 降, 造 成 愛 滋 病 毒 感 染 的 病 程 加 速 因 此, 愛 滋 病 毒 感 染 者 倂 發 結 核 病 時, 預 後 及 死 亡 率 都 較 未 發 生 結 核 病 的 愛 滋 病 感 染 者 高 在 愛 滋 病 毒 感 染 和 結 核 病 高 盛 行 區, 結 核 病 仍 然 是 造 成 死 亡 的 最 主 要 的 原 因 在 引 進 高 效 能 的 抗 病 毒 組 合 治 療 以 後, 可 能 出 現 雙 重 感 染 者 所 使 用 的 抗 病 毒 和 抗 結 核 藥 物 間 的 交 互 作 用 及 重 疊 的 副 作 用, 不 僅 可 能 造 成 結 核 病 的 治 療 較 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 困 難, 愛 滋 病 毒 感 染 的 控 制 也 較 未 發 生 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 困 難 再 者, 愛 滋 病 毒 感 染 者 接 受 抗 結 核 藥 物 時, 加 上 抗 病 毒 藥 物 後, 容 易 發 生 病 症 惡 化 的 矛 盾 現 象, 造 成 判 斷 困 擾 因 此, 結 核 病 的 防 治 與 愛 滋 病 的 防 治 有 不 可 分 割 的 關 係 以 下 本 文 針 對 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 臨 床 病 徵 診 斷 抗 結 核 藥 物 的 治 療 期 程 何 時 開 始 使 用 國 內 現 有 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 選 擇 和 矛 盾 現 象 等, 進 行 簡 要 介 紹 9.2 臨 床 表 現 及 診 斷 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 臨 床 病 徵 和 發 生 結 核 病 時 的 CD4 免 疫 球 數 值 有 關, CD4 免 疫 球 數 值 越 高, 臨 床 病 徵 和 一 般 人 類 似, 主 要 以 肺 結 核 表 現 ;CD4 免 疫 球 數 值 越 低 時, 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 肺 結 核 時, 較 高 比 例 同 時 併 有 肺 外 結 核 的 表 現, 包 括 : 肋 膜 積 液 淋 巴 結 病 變 心 包 膜 炎 粟 粒 性 結 核 腦 膜 炎 結 核 菌 血 症 等 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 最 常 見 的 臨 床 症 狀, 包 括 : 咳 嗽 超 過 二 至 三 週 有 痰 體 重 減 輕 等 相 較 於 非 感 染 者, 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 發 作 時, 較 少 發 生 咳 嗽 及 咳 血, 較 常 出 現 體 重 減 輕 及 不 明 原 因 的 發 燒, 而 肺 部 的 理 學 檢 查 與 其 他 肺 部 感 染 並 無 特 異 性, 甚 至 無 異 常 發 現 胸 部 X 光 表 現 通 常 為 非 典 型 肺 結 核 表 現, 包 括.. 肺 部 浸 潤 ( 尤 其 是 下 葉 ), 縱 膈 腔 淋 巴 結 病 變, 而 不 是 典 型 的 空 洞 或 纖 維 化 變 化 結 核 病 的 診 斷 仍 以 結 核 菌 培 養 為 標 準 依 據, 同 時 又 可 以 提 供 藥 物 敏 感 試 驗 數 據 根 據 國 外 的 觀 察, 在 愛 滋 病 毒 感 染 晚 期 的 病 人, 痰 的 耐 酸 性 染 色 常 為 陰 性 雖 然 如 此, 所 有 臨 床 上 懷 疑 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 還 是 應 該 進 行 至 少 三 次 的 痰 塗 片 和 培 養 檢 查 如 出 現 其 他 組 織 器 官 異 常 表 現, 例 如 : 肋 膜 積 液 淋 巴 結 腫 等, 也 進 行 組 織 切 片 供 病 理 105
檢 查 和 結 核 菌 培 養 因 為 愛 滋 病 毒 感 染 者 較 容 易 出 現 結 核 菌 血 症, 因 此, 可 以 利 用 黴 菌 培 養 試 管 進 行 結 核 菌 血 液 培 養 這 些 步 驟, 都 是 盡 量 能 夠 提 高 結 核 病 的 確 診 機 會, 以 利 檢 測 抗 結 核 藥 物 敏 感 試 驗 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 (TST, PPD) 在 愛 滋 病 毒 感 染 者 則 因 免 疫 力 下 降, 容 易 出 現 假 陰 性 Interferon-γ release assay (IGRA) 已 經 證 實 對 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 潛 伏 結 核 病 的 診 斷 有 其 價 值, 新 的 方 法 如 QuantiFERON-TB GOLD 及 酶 連 免 疫 斑 點 法 (enzyme-linked immunospot method, ELISpot), 針 對 結 核 菌 專 一 性 抗 原 而 設 計 有 更 高 的 敏 感 性 及 專 一 性, 惟 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷 價 值 還 需 進 一 步 的 研 究 在 免 疫 功 能 不 佳, 如 CD4 淋 巴 球 數 低 於 200 cells/μl 的 感 染 者, 在 接 受 抗 病 毒 藥 物 治 療, 並 且 CD4 淋 巴 球 數 增 加 到 大 於 200 cells/μl 後, 針 對 TST 及 IGRA 原 本 呈 現 陰 性 反 應 的 病 人 建 議 再 作 一 次 9.3 結 核 病 的 治 療 9.3.1 抗 結 核 藥 物 的 選 擇 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 治 療 藥 物 種 類, 原 則 上 與 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 相 同 在 台 灣, 自 愛 滋 病 毒 感 染 者 分 離 的 結 核 菌 的 藥 物 敏 感 試 驗 結 果 顯 示 抗 藥 性 的 種 類 和 程 度, 與 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 相 似, 因 此, 根 據 結 核 病 治 療 病 史, 治 療 藥 物 的 選 擇, 請 參 看 針 對 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 治 療 指 引, 原 則 上, 仍 以 含 rifampin 或 rifabutin 為 主 但 是,rifampin 和 rifabutin 與 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 種 類 中 的 蛋 白 酶 抑 制 劑 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 和 嵌 入 酶 抑 制 劑, 會 發 生 不 等 程 度 的 藥 物 交 互 作 用 ( 表 9-1) Rifampin 或 rifabutin 會 刺 激 肝 臟 cytochrome P450 酵 素 的 活 性 ( 特 別 是 3A4), 降 低 這 些 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 血 中 濃 度, 可 能 影 響 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 療 效 而 蛋 白 酶 抑 制 劑 會 抑 制 肝 臟 cytochrome P450 酵 素 的 活 性, 導 致 rifabutin 的 血 中 濃 度 升 高 2-4 倍 之 多 例 如,ritonavir 是 很 強 的 CYP450 抑 制 劑, 它 會 增 高 rifabutin 的 血 中 濃 度 高 達 4 倍 之 多 所 以 如 果 必 須 與 含 有 ritonavir 的 藥 物 合 併 使 用 ( 例 如,Kaletra [lopinavir/ritonavir]), 我 們 必 須 將 rifabutin 的 藥 物 劑 量 降 低 為 原 劑 量 的 1/4, 亦 即 150 mg 一 週 三 次 其 他 的 蛋 白 酶 抑 劑 也 會 增 加 rifabutin 的 濃 度 達 2 倍 之 多, 因 此 rifabutin 和 indinavir 併 用 時,rifabutin 的 藥 物 劑 量 必 須 降 低 一 半, 以 免 因 濃 度 過 高 增 加 rifabutin 相 關 白 血 球 減 少 皮 疹 和 葡 萄 膜 炎 (uveitis) 副 作 用 機 會 再 者,rifabutin 和 efavirenz 併 用 時,efavirenz 會 降 低 rifabutin 的 濃 度, 因 此 建 議 將 rifabutin 劑 量 增 加 為 450 mg 我 們 所 建 議 的 抗 結 核 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 如 表 9-2 所 示 106
對 於 未 曾 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 抗 結 核 藥 物 的 首 選, 仍 然 是 含 isoniazid ethambutol rifampin pyrazinamide (HERZ) 的 組 合 如 果 準 備 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ( 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 開 始 時 機, 後 敘 ), 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 首 選 是 abacavir/lamivudine (Kivexa) 或 者 zidovudine/lamivudine (Combivir) 加 上 efavirenz Efavirenz 的 血 中 濃 度, 雖 然 會 被 rifampin 降 低 20%, 但 是 根 據 台 大 醫 院 的 藥 物 動 力 學 研 究,efavirenz 的 每 日 劑 量 仍 然 維 持 600 mg, 不 需 增 加 為 800 mg 如 果 病 患 無 法 耐 受 efavirenz, 或 者 不 適 合 使 用 efavirenz, 例 如 孕 婦 efavirenz 過 敏 精 神 疾 患 等, 替 代 藥 物 為 abacavir/lamivudine (Kivexa) 或 者 zidovudine/lamivudine (Combivir) 加 上 nevirapine, 但 是 nevirapine 較 容 易 引 起 肝 炎 和 皮 疹, 同 時 nevirapine( 每 日 劑 量,400 mg) 的 血 中 濃 度 會 被 rifampin 降 低 40-50%, 必 需 謹 慎 對 於 已 經 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 如 果 病 毒 量 已 經 偵 測 不 到, 抗 結 核 藥 物 的 選 擇, 主 要 依 據 病 患 目 前 服 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 而 決 定 如 果 是 服 用 含 efavirenz 或 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 抗 結 核 藥 物 仍 以 含 rifamipin 的 組 合 為 主 同 樣 地, 繼 續 使 用 nevirapine 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 時, 必 需 謹 慎 追 蹤 如 果 是 服 用 含 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 時, 抗 結 核 藥 物 則 以 含 rifabutin 的 組 合 為 主 ( 表 9-2) 另 一 種 選 擇 是 將 現 有 含 蛋 白 酶 抑 制 劑 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 轉 換 成 以 含 efavirenz 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合, 不 過, 轉 換 之 前, 必 須 先 確 認 病 患 是 否 曾 經 接 受 含 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 而 且 治 療 失 敗, 因 為 如 果 曾 經 發 生 使 用 含 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 的 抗 病 毒 治 療 失 敗, 病 毒 會 產 生 抗 藥 性, 並 不 適 合 轉 換 對 於 已 經 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 六 個 月 以 上 的 感 染 者, 如 果 病 毒 量 仍 然 偵 測 得 到, 必 須 儘 快 確 認 愛 滋 病 毒 抗 藥 基 因, 和 透 過 個 管 師 協 助 加 強 藥 物 遵 囑 性, 以 便 選 擇 適 當 有 效 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 適 當 的 抗 結 核 藥 物 對 於 已 經 產 生 愛 滋 病 毒 抗 藥 性 的 病 毒 感 染 者, 如 果 當 初 開 始 使 用 抗 病 毒 藥 物 時, 並 沒 有 愛 滋 病 相 關 伺 機 性 感 染 和 CD4 高 於 350 cells/μl 時, 可 以 考 慮 暫 停 抗 愛 滋 病 毒 藥 物, 透 過 都 治 關 懷 員 的 協 助, 先 確 認 結 核 病 完 治 後, 才 重 新 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ( 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 開 始 時 機, 後 敘 ) 但 是, 如 果 病 患 開 始 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時,CD4 已 經 低 於 200 cells/μl 或 更 低, 或 者 已 經 發 生 愛 滋 病 相 關 伺 機 性 感 染, 此 時, 病 患 必 須 同 時 併 用 兩 類 藥 物, 以 便 在 兼 顧 結 核 病 的 完 治, 同 時 降 低 因 愛 滋 病 毒 感 染 相 關 的 伺 機 性 感 染 發 生 和 死 亡 率 107
9.3.2 抗 結 核 藥 物 治 療 的 期 程 對 於 結 核 病 治 療 的 時 間, 目 前 尚 未 有 定 論 最 近 在 美 國 的 觀 察 研 究 顯 示, 接 受 傳 統 建 議 的 六 個 月 抗 結 核 藥 物 服 藥 療 程 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 結 核 病 復 發 的 機 會 高 於 服 用 抗 結 核 藥 物 較 長 時 間 ( 九 個 月 ) 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 根 據 新 近 綜 合 研 究 的 分 析 結 果, 也 是 建 議 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 服 用 抗 結 核 藥 物 的 療 程 應 延 長 成 為 九 個 月 雖 然, 目 前 缺 乏 隨 機 分 組 的 臨 床 試 驗 比 較 服 藥 時 間 長 短 和 治 療 成 功 率 的 關 係, 我 們 建 議 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 結 核 病 時, 如 果 結 核 菌 並 非 多 重 抗 藥, 依 據 國 內 現 有 抗 結 核 藥 物 的 使 用 建 議, 治 療 期 程 為 九 個 月 當 然, 如 果 是 神 經 系 統 的 結 核 病, 服 用 抗 結 核 藥 物 的 療 程 則 是 十 二 個 月 9.4 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 併 用 的 時 機 對 於 未 曾 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 感 染 者, 目 前 適 合 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 時 機 必 須 考 慮 合 併 抗 結 核 病 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 藥 物 種 類 增 加 和 發 生 副 作 用 的 機 會 增 加, 容 易 降 低 結 核 病 患 用 藥 遵 囑 性, 可 能 同 時 造 成 結 核 病 和 愛 滋 病 毒 感 染 治 療 失 敗 但 是, 如 果 結 核 病 與 愛 滋 病 毒 感 染 者 的 免 疫 功 能 已 經 很 差, 例 如 :CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/μl, 感 染 者 再 發 生 其 他 伺 機 性 感 染 與 死 亡 的 機 會 大 為 增 加, 應 該 儘 早 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 因 此, 根 據 臨 床 試 驗 的 結 果, 專 家 建 議, 在 免 疫 功 能 還 不 錯 的 人, 例 如 : CD4 淋 巴 球 數 在 350 cells/μl 以 上, 可 以 暫 緩 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 使 用 ;CD4 淋 巴 球 數 在 200-350 cells/μl 以 上, 可 以 在 使 用 抗 結 核 藥 物 後 的 八 星 期 後 再 開 始 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ;CD4 淋 巴 球 數 介 於 100-200 cells/μl 之 間 的 感 染 者, 可 以 在 使 用 抗 結 核 藥 物 後 的 四 到 八 星 期 後 再 開 始 加 上 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 ; 如 果 CD4 淋 巴 球 數 低 於 100 cells/ mm 3, 為 了 減 少 藥 物 副 作 用 發 生 之 際 判 斷 的 困 擾, 可 以 先 開 始 抗 結 核 藥 物 二 到 四 星 期 後 再 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 這 樣 的 好 處 在 於 初 期 使 用 抗 結 核 藥 物 時, 可 以 只 留 意 抗 結 核 藥 物 的 副 作 用 ; 同 時 也 可 以 降 低 因 為 併 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 抗 結 核 藥 物 的 初 期 引 起 的 免 疫 重 建 症 候 群 的 風 險 至 於, 如 果 已 經 在 服 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 發 生 了 結 核 病 時, 專 家 們 建 議 應 同 時 投 予 抗 結 核 病 藥 物 和 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 108
9.5 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 治 療 的 免 疫 重 建 症 候 群 (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS) 併 有 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 規 則 地 服 用 藥 物, 初 步 達 到 症 狀 緩 解 的 成 效 後, 有 部 份 的 患 者, 在 繼 續 治 療 中 可 能 會 發 生 病 症 惡 化, 再 度 出 現 發 燒 淋 巴 腺 腫 皮 膚 栗 粒 性 結 節 腦 膿 瘍 等 ; 胸 部 X- 光 可 能 惡 化, 甚 至 很 可 能 還 可 以 從 臨 床 檢 體 中 發 現 結 核 菌, 但 是 這 些 結 核 菌 對 於 使 用 中 的 抗 結 核 藥 物 仍 然 具 有 敏 感 性 這 種 矛 盾 的 反 應, 目 前 被 稱 為 免 疫 重 建 症 候 群 這 種 現 象 並 不 僅 限 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 才 會 發 生, 不 過 其 發 生 率 確 實 高 於 非 愛 滋 病 毒 感 染 者, 特 別 當 他 們 同 時 接 受 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 時, 發 生 機 會 尤 其 更 高 矛 盾 反 應 發 生 的 時 間, 通 常 是 在 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 和 抗 結 核 藥 物 併 用 後 的 四 到 六 週 內 發 生, 時 序 上 似 乎 和 開 始 使 用 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 有 關 因 此, 如 前 所 討 論, 如 非 急 迫 的 需 要, 應 先 治 療 結 核 病, 因 為 結 核 菌 可 藉 飛 沫 傳 染, 而 且 結 核 病 具 有 較 高 的 短 期 內 的 死 亡 率 待 結 核 病 治 療 穩 定 後, 再 開 始 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 治 療 如 此, 可 能 降 低 免 疫 重 建 症 候 群 的 發 生 機 率 至 於 發 生 免 疫 重 建 症 候 群 時 最 適 合 的 處 理 方 式, 目 前 仍 然 不 清 楚 有 些 研 究 發 現, 病 症 很 嚴 重 時, 可 以 考 慮 使 用 類 固 醇, 要 使 用 多 大 劑 量 或 者 使 用 多 久, 目 前 仍 然 不 清 楚 感 染 愛 滋 病 毒 併 有 結 核 病 且 接 受 抗 結 核 病 藥 物 治 療 者, 目 前 已 有 部 分 研 究 支 持 類 固 醇 的 使 用, 類 固 醇 可 以 持 續 使 用 一 至 兩 週 (prednisolone, 1 mg/kg) 在 非 洲 地 區 的 研 究 發 現, 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 使 用 類 固 醇 可 以 加 速 積 水 消 失 體 重 增 加 咳 嗽 減 輕 胃 口 改 善 ; 但 是, 使 用 類 固 醇 並 沒 有 降 低 死 亡 率 至 於 在 患 有 結 核 腦 膜 炎 的 愛 滋 病 毒 或 非 愛 滋 病 毒 感 染 者 中, 在 越 南 的 研 究 發 現, 使 用 類 固 醇 降 低 了 死 亡 率, 但 是 卻 沒 有 明 顯 降 低 嚴 重 神 經 系 統 併 發 症 的 預 後 值 得 注 意 的 是, 在 前 述 非 洲 地 區 的 研 究 中, 使 用 類 固 醇 合 併 抗 結 核 病 藥 物 治 療 結 核 病 併 肋 膜 積 水 時, 造 成 較 多 人 發 生 卡 波 西 氏 肉 瘤 (Kaposi s sarcoma) 9.6 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 治 療 潛 伏 性 結 核 感 染 可 以 避 免 其 發 病 及 傳 染 給 別 人, 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 者 而 言, 也 是 結 核 病 防 治 很 重 要 的 一 環 因 此 所 有 新 診 斷 的 愛 滋 病 毒 感 染 者 我 們 建 議 確 認 是 否 有 潛 伏 性 結 核 感 染 目 前 可 以 考 慮 使 用 的 方 法 是 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 (TST) 及 IGRA, 陽 性 感 染 者 建 議 接 受 預 防 性 治 療,TST 陽 性 的 定 義 為 當 硬 節 大 於 等 於 5 mm 另 外 如 果 最 近 有 接 觸 活 動 性 結 核 病 患 者, 也 建 議 接 受 預 防 性 治 療 目 前 的 臨 床 研 究 建 議 的 處 方 : 1. isoniazid 每 天 每 公 斤 5 mg, 最 多 300 mg, 治 療 9 個 月 可 以 同 時 加 上 pyridoxine, 以 避 免 周 邊 神 經 炎 109
2. 其 他 替 代 組 合, 目 前 並 不 建 議 使 用 9.7 結 語 愛 滋 病 感 染 者 的 結 核 病 診 治 對 於 整 個 結 核 病 的 防 治 是 非 常 重 要 的, 對 於 結 核 病, 我 們 都 應 該 配 合 都 治 計 畫 積 極 提 供 規 則 有 效 的 治 療 對 於 同 時 合 併 抗 愛 滋 病 毒 治 療 的 患 者, 要 注 意 藥 物 間 的 交 互 作 用 及 副 作 用 對 於 愛 滋 病 毒 感 染 控 制 不 佳 的 患 者 併 發 結 核 病 時, 必 須 儘 速 與 專 家 討 論, 並 透 過 適 當 的 愛 滋 病 毒 抗 藥 基 因 檢 查, 選 擇 適 合 與 抗 結 核 藥 物 合 併 使 用 的 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 110
參 考 文 獻 1. Boulle A, Van Cutsem G, Cohen K, et al. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy. JAMA 2008;300:530-9. 2. Manosuthi W, Sungkanuparph S, Tantanathip P, et al. A randomized trial comparing plasma drug concentrations and efficacies between 2 nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based regimens in HIV-infected patients receiving rifampicin: the N2R Study. Clin Infect Dis 2009;48:1752-9. 3. Khan FA, Minion J, Pai M, et al. Treatment of active tuberculosis in HIV-coinfected patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2010;50:1288-99. 4. Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Timing of initiation of antiretroviral drugs during tuberculosis therapy. N Engl J Med 2010;362:697-706. 5. Chamie G, Charlebois ED, Srikantiah P, et al. Mycobacterium tuberculosis microbiologic and clinical treatment outcomes in a randomized trial of immediate versus CD4(+)-initiated antiretroviral therapy in HIV-infected adults with a high CD4(+) cell count. Clin Infect Dis 2010;51:359-62. 6. Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Association of the Infectious Diseases of North America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-1-infected adults and adolescents. MMWR 2009;58 (RR-4):1-206. 7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. December 1, 2009;1-161. 111
表 9-1 國 內 現 有 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 與 rifamycin 類 之 交 互 作 用 Rifampin Rifabutin Non-nucleoside reverse transcription inhibitors (NNRTI) Efavirenz Efavirenz 26% Rifabutin 38%. Nevirapine Nevirapine 20-58%. Nevirapine 16%. Rifabutin,area-under-the curve (AUC) 12-17% Etravirine Etravirine 濃 度 可 能 大 幅 降 低, 不 建 議 和 rifampin 併 用 Etravirine AUC 37% rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 17% Protease inhibitors (PI) Atazanavir with or without ritonavir PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 Rifabutin 150 mg 每 日 一 次, 併 用 atazanavir with or without ritonavir 時, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比, rifabutin AUC 110%;rifabutin 代 謝 物 AUC 2101% 因 此,rifabutin 劑 量 為 150 mg 一 週 三 次 Lopinavir/ritonavir (Kaletra) PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 Rifabutin 150 mg 每 日 一 次, 併 用 lopinavir/ritonavir (Kaletra), 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin AUC 473%, 因 此,rifabutin 劑 量 為 150 mg 一 週 三 次 112
Tipranavir/ritonavir PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 Rifabutin 150 mg, 每 日 一 次, 併 用 tipranavir/ritonavir,rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 333%, 因 此, rifabutin 劑 量 為 150 mg 一 週 三 次 Darunavir/ritonavir PI 大 約 75%; 所 有 蛋 白 酶 抑 制 劑 不 建 議 和 rifampin 併 用 Rifabutin 150 mg, 一 週 三 次, 併 用 darunavir/ritonavir, 和 單 用 rifabutin 300 mg 相 比,rifabutin 和 rifabutin 代 謝 物 AUC 55% Integrase inhibitor Raltegravir Raltegravir 400 mg 時,AUC 40%;Cmin 61% 和 rifampin 併 用 時,raltegravir 建 議 劑 量 為 800 mg bid 沒 有 資 料 113
表 9-2 抗 結 核 病 藥 物 與 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 組 合 的 使 用 建 議 抗 結 核 病 藥 抗 愛 滋 病 毒 藥 物 注 意 事 項 RMP(10 mg/kg) +INH + EMB Kivexa + Efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) 根 據 台 大 醫 院 初 步 的 藥 物 動 + PZA 力 學 研 究,600 mg efavirenz Combivir + Efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) 可 以 在 併 用 rifampin 時, 仍 能 達 到 抑 制 野 生 株 (wild type) 的 愛 滋 病 毒 複 製 並 不 需 增 加 efavirenz 劑 量 Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) Kivexa + Atazanavir (300mg)/ Ritonavir 含 有 ritonavir 的 處 方, 會 增 + INH + EMB + PZA (100 mg), 一 天 一 次 Combivir + Atazanavir (300mg)/ Ritonavir (100 mg), 一 天 一 次 加 血 中 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此,rifabutin 用 於 治 療 結 核 病 的 劑 量 由 300 mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg Rifabutin (150 mg, 隔 日 一 次 ) Kivexa + Kaletra 複 方 (200 mg/50 mg, 含 有 ritonavir 的 處 方, 會 增 + INH + EMB + PZA 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) Combivir + Kaletra 複 方 (200 mg/50 mg, 一 天 二 次, 每 次 2 顆 ) 加 血 中 rifabutin 濃 度 達 四 倍 之 多, 因 此,rifabutin 用 於 治 療 結 核 病 的 劑 量 由 300 mg 降 低 為 隔 日 服 用 150 mg Rifabutin (450 mg, 每 天 一 次 ) Kivexa + Efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) Efavirenz 會 降 低 血 中 rifabutin + INH + EMB + PZA 濃 度, 因 此 rifabutin 用 於 治 療 Combivir + Efavirenz( 一 天 一 次,600 mg) 結 核 病 的 劑 量 由 300 mg 增 加 為 450 mg Rifabutin (300 mg, 每 天 一 次 ) Kivexa + Nevirapine(400 mg 一 天 一 次 ; 依 據 藥 物 動 力 學,nevirapine + INH + EMB + PZA 或 者,200 mg, 一 天 二 次 ) 和 rifabutin 併 時,nevirapine 的 血 中 濃 度 並 不 受 影 響, 但 是 Combivir + Nevirapine(400 mg 一 天 一 次 ; rifabutin 和 代 謝 產 物 的 或 者,200 mg, 一 天 二 次 ) area-under-curve 濃 度 分 別 會 增 加 12-17% 和 24% 註 :Nevirapine (400 mg) 合 併 rifampin 使 用 時, 在 藥 物 動 力 學 的 研 究 中 發 現, 較 多 的 受 試 者 血 中 nevirapine 濃 度 可 能 下 降 到 抑 制 病 毒 所 需 的 濃 度 以 下 合 併 有 結 核 病 的 愛 滋 病 毒 感 染 者, 能 否 併 用 nevirapine 和 rifampin, 仍 待 進 一 步 的 研 究 最 近 泰 國 的 隨 機 分 組 研 究 顯 示, 併 用 rifampin 時,nevirapine (400 mg) 和 efavirenz (600 mg) 的 抗 病 毒 療 效 相 似 但 是 南 非 大 規 模 的 觀 察 研 究 和 印 度 的 隨 機 分 組 研 究 都 顯 示, 使 用 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 併 用 nevirapine (400 mg), 用 於 使 用 含 有 rifampin 的 結 核 病 患 者, 其 抑 制 病 毒 的 效 果 較 efavirenz (600 mg) 加 上 兩 種 非 核 苷 酸 反 轉 錄 酶 抑 制 劑 差 因 此, 併 用 nevirapine 和 rifampin 時, 必 須 謹 慎 追 蹤 114
第 十 章 接 觸 者 檢 查 及 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 10.1 摘 要 10.1.1 接 觸 者 檢 查 可 有 效 發 現 活 動 性 結 核 病 之 新 病 人, 是 結 核 病 防 治 中 重 要 的 策 略 之 一 10.1.2 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 (TST, tuberculin skin test) 是 目 前 台 灣 用 來 在 接 觸 者 診 斷 潛 伏 結 核 感 染 (LTBI, latent TB infection) 的 主 要 工 具 10.1.3 考 量 卡 介 苗 影 響 受 試 者 的 免 疫 情 形 和 發 病 風 險, 應 選 擇 特 定 高 風 險 族 群 進 行 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 10.2 前 言 結 核 病 防 治 的 首 要 重 點 在 及 時 診 斷 和 治 療 傳 染 性 結 核 病 人, 使 用 足 夠 種 類 劑 量 的 藥 物 及 足 夠 的 治 療 時 間 達 到 成 功 治 療 的 目 標 然 而 要 提 早 發 現 未 就 診 的 結 核 病 人, 在 接 觸 者 中 尋 找, 是 最 有 效 最 經 濟 的 方 式 當 國 家 結 核 病 防 治 計 畫 已 達 到 滿 意 的 病 人 發 現 和 治 療 結 果 時, 讓 所 有 接 觸 者 了 解 發 病 機 轉 和 未 來 風 險, 是 接 觸 者 檢 查 主 動 發 現 個 案 的 第 二 部 曲 在 結 核 病 發 生 率 如 歐 美 一 樣 低 的 地 方, 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 是 進 一 步 根 除 結 核 病 的 重 要 策 略 台 灣 是 結 核 病 中 度 負 擔 國 家, 隨 著 傳 染 性 結 核 病 人 的 減 少, 在 接 觸 者 中 加 強 主 動 病 人 發 現, 並 進 行 選 擇 性 的 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療, 可 作 為 輔 助 策 略, 減 少 傳 播 及 感 染 者 再 發 為 病 人 的 風 險 10.3 接 觸 者 檢 查 一 般 來 說, 接 觸 者 有 1/3 的 可 能 會 被 傳 染 而 成 為 潛 伏 感 染 者, 潛 伏 感 染 後 終 其 一 生 有 10% 的 發 病 機 會,50% 的 發 病 多 集 中 在 曝 露 後 前 兩 年 內 依 照 台 灣 2005 年 通 報 確 診 的 結 核 病 患 之 接 觸 者 世 代 追 蹤 來 看, 一 年 內 發 病 比 例 為 942/100,000, 第 二 年 則 下 降 到 288/100,000, 第 三 年 211/100,000 追 蹤 三 年 內 發 病 的 個 案, 有 44% 是 在 指 標 個 案 通 報 後 3 個 月 內 診 斷 的, 意 味 著 這 些 個 案 有 可 能 與 原 指 標 有 共 同 曝 露 的 源 頭 或 者 接 觸 者 就 是 未 診 斷 的 傳 染 來 源, 或 者 接 觸 者 本 身 抵 抗 力 很 差, 例 如 : 幼 童 及 免 疫 力 低 下 族 群, 在 初 次 感 染 就 發 展 成 原 發 性 結 核 病 若 以 年 齡 別 來 看, 接 觸 者 發 病 風 險 遠 較 同 年 齡 層 一 般 族 群 高, 分 別 是 12 歲 以 下 :206 倍, 12~24 歲 :30 倍, 25-44 歲 :22 倍, 45-64 歲 :10 倍 及 65 歲 以 上 :8 倍 然 而 接 觸 者 發 病 的 風 險 高 或 低, 會 受 到 下 列 因 素 影 響 : (1) 指 標 個 案 本 身 的 傳 染 性,(2) 接 觸 者 本 身 的 易 感 受 性,(3) 接 觸 者 與 病 患 親 密 接 觸 的 時 間 和 所 在 空 間 結 核 菌 的 密 度 當 臨 床 醫 師 通 報 結 核 病 病 人 給 衛 生 單 位, 此 時 病 人 的 診 斷 可 能 還 未 確 定 一 旦 衛 生 單 位 獲 知 病 人 的 痰 塗 片 陽 性, 或 痰 培 養 陽 性, 或 有 病 理 組 織 切 片 報 告 符 合 結 核 病, 則 開 始 啟 動 接 觸 者 檢 查, 並 需 於 一 個 月 內 完 成 指 標 個 案 的 可 傳 染 期 因 診 斷 部 位 及 115
指 標 個 案 而 異, 衛 生 單 位 的 操 作 型 定 義 是 以 肺 結 核 症 狀 出 現, 若 為 無 症 狀 個 案, 則 以 肺 結 核 診 斷 依 據 的 發 生 日 ( 如 : 取 痰 日 或 影 像 學 檢 查 日 ) 往 前 推 3 個 月 開 始 算 起 指 標 個 案 可 傳 染 期 間 與 指 標 個 案 同 住, 每 天 曝 露 達 八 小 時, 或 累 計 曝 露 40 小 時 以 上 的 接 觸 者, 為 衛 生 單 位 進 行 接 觸 者 檢 查 的 對 象 接 觸 者 會 持 由 衛 生 單 位 發 給 的 轉 介 單 到 臨 床 醫 師 處 診 治, 其 轉 介 單 如 附 件 ( 工 作 手 冊 6-2) 所 有 指 標 個 案 確 診 ( 包 含 肺 外 結 核 ) 的 接 觸 者, 不 論 年 齡, 都 會 進 行 胸 部 X 光 片 以 找 出 已 經 發 病 但 未 診 斷 的 個 案 ; 而 在 兒 童 接 觸 者 中, 除 了 找 到 不 幸 被 傳 染 已 經 發 病 的 個 案 外, 希 望 能 進 一 步 透 過 潛 伏 結 核 感 染 診 斷, 找 到 感 染 的 兒 童, 提 供 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 減 少 未 來 的 發 病, 以 及 伴 隨 發 病 的 失 能 或 死 亡 衛 生 單 位 接 觸 者 檢 查 的 對 象 及 執 行 方 式 如 附 表 ( 工 作 手 冊 6-1), 在 指 標 個 案 通 報 一 年 後, 衛 生 單 位 會 再 通 知 指 標 個 案 為 痰 塗 片 陽 性 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 開 洞 的 指 標 個 案, 其 接 觸 者 接 受 第 二 次 胸 部 X 光 的 篩 檢 若 指 標 個 案 是 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 (MDRTB) 個 案, 其 共 同 居 住 的 接 觸 者, 被 追 蹤 的 頻 率 會 是 每 半 年 追 蹤 一 次 直 到 兩 年 為 止 ; 慢 性 病 人 (chronic case) 之 共 同 居 住 的 接 觸 者, 則 每 年 追 蹤 一 次 直 到 曝 露 終 止 後 兩 年 為 止, 若 該 病 人 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 個 案, 則 亦 應 每 半 年 追 蹤 一 次 若 接 觸 者 本 身 有 其 他 特 殊 狀 況 ( 如 : 接 觸 者 免 疫 差, 或 指 標 個 案 為 非 多 重 抗 藥 性 之 其 他 抗 藥 肺 結 核 個 案 ), 需 要 更 頻 繁 的 追 蹤, 則 醫 師 可 視 情 況 約 診 追 蹤 10.4 如 何 衛 教 接 觸 者 10.4.1 衛 教 接 觸 者 之 目 的 醫 師 進 行 接 觸 者 檢 查, 第 一 要 務 是 排 除 活 動 性 結 核 病 的 可 能, 第 二 重 要 的 是 衛 教 一 般 的 病 人 在 適 當 的 衛 教 後, 能 了 解 結 核 病 傳 播 的 方 式 目 前 自 己 有 可 能 被 感 染 以 及 萬 一 發 病, 應 該 向 誰 求 助 確 定 診 斷 及 獲 得 完 善 的 治 療 10.4.2 保 護 指 標 個 案 的 隱 私 接 觸 者 追 蹤 若 要 成 功, 保 護 指 標 個 案 的 隱 私 相 當 重 要, 唯 有 在 指 標 個 案 的 信 賴 且 不 受 傷 害 的 基 礎 上, 才 有 可 能 取 得 實 際 有 感 染 風 險 的 接 觸 者 名 單, 並 成 功 轉 介 以 進 行 追 蹤 故 由 衛 生 單 位 轉 介 的 接 觸 者 個 案, 會 保 護 指 標 個 案 的 隱 私, 不 揭 露 指 標 個 案 的 身 份 衛 生 單 位 僅 提 供 指 標 個 案 傳 染 的 嚴 重 性 ( 痰 及 胸 部 X 光 的 資 料 ), 以 及 是 否 開 始 藥 物 治 療 等 訊 息 醫 師 亦 應 小 心 保 護 指 標 病 人 隱 私, 避 免 觸 法 有 時 個 案 已 經 確 認 指 標 就 是 家 人, 但 還 是 會 有 隱 私 考 慮, 比 如 說 老 人 家 和 年 輕 人 之 間 互 不 諒 解, 或 者 公 婆, 親 家 和 媳 婦 女 婿, 妯 娌 聯 襟 等 除 非 有 特 殊 狀 況 ( 群 聚 或 者 特 殊 抗 藥 性 個 案 ), 衛 生 單 位 可 能 會 另 外 與 診 治 醫 師 聯 繫 10.4.3 衛 教 的 重 點 1. 每 個 結 核 病 人 都 是 被 他 人 傳 染 而 得 病 的 ( 所 以 他 們 也 是 被 害 者 ), 指 標 個 案 只 要 經 過 正 確 的 治 療, 傳 染 性 大 幅 下 降, 適 當 的 保 護 措 施, 確 實 可 以 避 116
免 他 人 被 傳 染 ; 若 為 家 庭 內 或 長 時 間 的 親 密 接 觸 的 狀 況 下, 大 部 份 的 傳 染 都 發 生 在 尚 未 診 斷 時 及 治 療 之 前 已 經 開 始 治 療 的 指 標 個 案, 請 給 予 同 理 心 和 心 理 支 持, 減 少 病 人 內 疚 感, 協 助 完 成 治 療 2. 告 訴 接 觸 者 結 核 病 發 病 的 一 般 症 狀, 尤 其 發 病 可 能 是 在 肺 內 也 可 能 是 肺 外, 往 往 是 在 免 疫 差 的 時 候 發 病, 所 以 好 好 控 制 慢 性 病, 有 健 康 的 生 活 方 式, 也 是 減 少 發 病 機 會 的 好 方 法 3. 接 觸 者 都 擔 心 將 來 發 病 的 機 會, 因 為 沒 有 進 行 潛 伏 結 核 感 染 診 斷, 不 知 是 否 被 感 染, 可 利 用 本 指 引 的 資 訊 與 病 人 討 論 發 病 的 風 險 親 密 接 觸 者 未 來 的 發 病 機 會 總 括 起 來 約 3%, 早 期 診 斷 並 開 始 治 療 可 以 避 免 後 續 的 併 發 症 以 及 減 少 傳 播 給 家 人 的 機 會, 所 以 衛 教 時 請 建 議 接 觸 者 一 旦 發 現 有 疑 似 症 狀, 就 醫 時 記 得 提 醒 醫 師 自 己 是 結 核 病 接 觸 者, 需 要 考 慮 排 除 結 核 病 的 可 能 性, 以 免 延 誤 診 斷 10.5 特 殊 族 群 的 接 觸 者 檢 查 ( 健 康 照 護 相 關 機 構 ) 10.5.1 健 康 照 護 相 關 機 構 的 結 核 感 染 風 險 由 於 過 去 結 核 病 在 台 灣 盛 行 率 高, 在 一 般 社 區 中 被 感 染 的 比 例 可 能 超 過 三 成, 但 隨 著 發 生 率 逐 漸 下 降, 且 50% 以 上 的 病 人 為 65 歲 以 上 長 者, 故 健 康 照 護 相 關 機 構 的 衝 擊 就 會 相 對 比 一 般 民 眾 高 醫 院 病 房 檢 驗 部 門 或 長 期 照 護 機 構 的 工 作 人 員 的 群 聚 感 染, 經 基 因 型 比 對 確 認 為 同 一 來 源 群 突 發 的 狀 況, 時 有 所 聞 其 中, 與 病 人 相 處 時 間 較 長, 互 動 較 密 切 的 護 理 人 員, 發 病 比 例 偏 高 近 來 也 曾 發 生 空 調 換 氣 不 足 問 題, 以 及 具 傳 染 性 的 病 患 在 醫 院 中 任 意 進 出, 造 成 醫 院 中, 與 病 人 接 觸 時 間 不 長 的 非 醫 療 工 作 人 員 受 到 感 染 國 內 過 去 幾 起 造 成 機 構 內 群 突 發 的 指 標 個 案, 都 是 胸 部 X 光 片 不 典 型, 痰 塗 片 陰 性 但 後 續 培 養 陽 性 的 個 案 如 果 病 患 又 因 為 其 他 慢 性 疾 病 或 癌 症 需 要 常 出 入 機 構 或 住 院, 對 於 感 染 控 制 單 位 是 一 項 挑 戰 10.5.2 人 口 密 集 機 構 感 染 控 制 措 施 指 引 的 相 關 規 範 由 於 健 康 照 護 相 關 機 構 中 的 接 觸 者, 不 是 另 一 個 病 人, 就 是 照 顧 病 人 的 工 作 人 員, 病 人 發 病 的 風 險 較 高 外, 工 作 人 員 還 有 可 能 傳 播 給 其 他 病 人 的 問 題 因 此, 機 構 按 人 口 密 集 機 構 感 染 控 制 措 施 指 引, 工 作 人 員 必 需 每 年 進 行 胸 部 X 光 片 的 篩 檢 外, 在 機 構 內 長 期 居 住 的 住 民, 入 住 時 要 確 認 胸 部 X 光 片 沒 有 疑 似 結 核 病, 之 後 每 年 應 視 該 機 構 內 的 發 病 率 來 進 行 追 蹤, 以 減 少 機 構 內 傳 播 的 風 險 ; 在 疑 似 群 聚 事 件 時, 也 有 基 本 胸 部 X 光 片 可 供 疾 病 診 斷 比 較 用 10.5.3 以 病 人 安 全 為 考 量 的 院 內 感 控 措 施 目 前 醫 院 感 染 控 制 查 核 時, 以 痰 塗 片 陽 性 之 結 核 病 人 之 接 觸 者, 醫 院 是 否 按 查 核 標 準 進 行 接 觸 者 檢 查 為 查 核 重 點 在 可 傳 染 期 間, 未 經 N95 防 護 之 接 觸 者, 需 列 冊 提 供 給 衛 生 單 位 輸 入 中 央 傳 染 病 系 統 ; 若 為 醫 院 之 工 作 人 員 ( 含 外 包 人 員 ), 由 醫 院 進 行 接 觸 者 檢 查 及 後 續 追 蹤 ; 若 為 民 眾, 則 由 衛 生 單 位 進 行 接 觸 者 檢 查 及 追 蹤 若 機 構 在 117
一 年 內 出 現 兩 名 結 核 病 通 報 個 案 ( 至 少 一 名 確 診 且 具 傳 染 性, 另 一 名 已 通 報 ), 衛 生 單 位 將 啟 動 疑 似 群 聚 調 查, 透 過 疫 情 調 查 了 解 個 案 之 間 的 流 病 關 係, 並 將 相 關 菌 株 進 行 比 對, 以 確 定 是 否 有 群 聚 感 染 之 可 能 故 對 健 康 照 護 相 關 機 構 來 說, 應 以 病 人 安 全 為 主 要 考 量, 視 機 構 之 規 模 與 特 性, 檢 視 如 何 在 行 政 環 境 及 個 人 防 護 三 個 層 次 進 行 有 效 的 結 核 病 感 染 控 制 除 減 少 後 續 接 觸 者 檢 查 所 需 龐 大 的 人 力, 及 群 突 發 造 成 的 損 失 外, 並 呼 應 近 年 來 國 際 上 對 結 核 病 感 染 控 制 議 題 的 重 視 10.6 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷 10.6.1 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 (Tuberculin skin test, TST) 台 灣 廣 泛 採 用 的 結 核 菌 素, 為 丹 麥 製 PPD RT23 with Tween 80, 劑 量 2 tuberculin unit (TU)/0.1 ml,mantoux test,48~72 小 時 之 間 判 讀 反 應 硬 結 使 用 之 結 核 菌 素 來 源 ( 菌 株 ) 測 驗 與 判 讀 技 術 使 用 劑 量 宿 主 因 素 卡 介 苗 接 種 環 境 中 的 非 典 型 分 枝 桿 菌 等 因 素 都 可 能 影 響 結 核 菌 素 反 應 的 判 讀 在 1986 年 以 前 出 生 的 世 代, 多 半 接 種 過 兩 劑 以 上 的 卡 介 苗, 就 算 只 接 種 一 劑, 也 很 可 能 不 是 在 新 生 兒 時 期, 故 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 的 結 果, 常 會 有 陽 性 無 法 判 定 是 否 與 接 觸 史 有 關 的 疑 慮, 以 及 使 用 較 大 的 臨 界 值 判 讀 的 討 論 又 由 於 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 是 依 賴 健 全 的 T 細 胞 免 疫 功 能 之 體 內 ( in vivo) 測 試, 年 長 或 者 T 細 胞 免 疫 功 能 低 下 時, 往 往 又 有 偽 陰 性 的 問 題 因 此, 若 將 此 診 斷 工 具 用 在 盛 行 率 極 低 的 一 般 族 群, 陽 性 預 測 值 將 會 非 常 的 低, 檢 查 結 果 對 醫 師 的 幫 助 不 大 若 用 在 感 染 率 相 當 高 的 族 群, 例 如 近 期 接 觸 者, 由 於 感 染 率 可 達 10~40% 不 等, 陽 性 預 測 值 可 達 八 成 以 上 故 建 議 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗, 應 使 用 於 特 定 高 風 險 族 群, 在 判 讀 上 請 參 考 本 章 的 結 論 10.6.2 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 在 特 殊 族 群 的 角 色 若 病 人 因 疾 病 需 接 受 anti-tnfα 治 療, 或 任 何 對 T 細 胞 免 疫 功 能 影 響 較 大 的 化 學 治 療 時, 因 國 內 成 人 潛 伏 結 核 感 染 盛 行 率 不 低, 為 避 免 治 療 中, 已 存 在 的 潛 伏 結 核 感 染 發 展 為 活 動 性 結 核 病, 建 議 可 利 用 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 進 行 潛 伏 結 核 感 染 的 診 斷, 必 要 時 進 行 潛 伏 結 核 感 染 治 療 10.6.3 丙 型 干 擾 素 血 液 測 驗 (Interferone-γ release assay, IGRA) 近 來 研 發 出 來 診 斷 潛 伏 結 核 感 染 的 新 方 法, 是 利 用 結 核 菌 特 異 抗 原 在 體 外 刺 激 淋 巴 球 產 生 丙 型 干 擾 素 (M. tuberculosis specific Interferone-γ), 加 以 定 量 來 判 定 是 否 有 潛 伏 結 核 感 染, 理 論 上 可 減 少 卡 介 苗 及 環 境 中 非 典 型 分 枝 桿 菌 所 帶 來 的 偽 陽 性 但 此 檢 驗 依 然 依 賴 T 細 胞 免 疫 功 能 的 健 全 性, 且 判 讀 的 切 點 選 擇 也 會 影 響 診 斷 的 敏 感 性 與 特 異 性 目 前 該 檢 驗 仍 有 許 多 疑 點 尚 待 釐 清, 再 加 上 採 檢 後 必 須 在 數 小 時 內 上 機 的 時 間 限 制, 以 及 價 格 昂 貴, 故 尚 未 被 普 遍 使 用 未 來 若 有 更 多 研 究 資 料 能 證 實 此 檢 查 結 果 與 後 續 發 病 之 間 的 關 係, 則 有 機 會 成 為 診 斷 潛 伏 結 核 感 染 的 主 流 在 台 灣,1986 年 以 前 出 生 的 民 眾, 若 不 幸 成 為 接 觸 者, 在 考 慮 接 受 完 整 潛 伏 結 核 感 染 118
治 療 的 前 提 下, 則 可 考 慮 使 用 此 診 斷 方 式 值 得 一 提 的 是, 由 於 仍 然 有 為 數 不 少 的 細 菌 學 確 診 結 核 病 個 案, 丙 型 干 擾 素 血 液 測 驗 結 果 是 陰 性, 故 許 多 指 引 都 指 出, 當 病 人 出 現 疑 似 結 核 病 的 症 狀, 就 算 丙 型 干 擾 素 血 液 測 驗 結 果 是 陰 性, 也 不 能 排 除 病 人 有 結 核 病, 應 積 極 採 檢 進 一 步 確 定 診 斷, 故 臨 床 上 在 使 用 此 類 檢 查 時, 需 注 意 其 限 制 性 10.7 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 10.7.1 合 理 性 受 到 結 核 菌 感 染 後, 通 常 並 不 立 即 發 生 結 核 病 ( 發 病 ) 結 核 菌 可 長 期 潛 存 在 宿 主 體 內 伺 機 發 病 (endogenous reactivation), 一 般 人 受 到 感 染 後 一 生 中 約 有 10% 機 會 發 病, 距 離 受 感 染 的 時 間 愈 近, 發 病 機 會 愈 大, 離 感 染 時 間 愈 遠 則 發 病 機 會 愈 小 ; 如 年 紀 很 小 就 受 到 感 染, 累 積 下 來 的 一 生 發 病 風 險 可 大 於 10% HIV 陽 性 者 受 到 結 核 菌 感 染 後, 若 沒 有 接 受 HIV 的 相 關 治 療, 發 病 機 會 亦 大 增, 每 年 約 有 10% 的 發 病 機 會 在 感 染 後 到 發 病 前 的 這 一 段 期 間, 即 潛 伏 結 核 感 染, 體 內 潛 伏 存 活 的 結 核 菌 數 量 並 不 多, 此 時 若 投 予 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 可 有 效 減 少 日 後 發 病 的 機 會 台 灣 地 區 近 10 年 來 的 INH 的 原 發 ( 初 發 ) 抗 藥 性 比 率 約 10%:RMP 的 原 發 ( 初 發 ) 抗 藥 性 比 率 約 2% 在 2008 年 4 月 以 來, 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 接 觸 者 兒 童, 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 世 代 追 蹤 顯 示,4% 的 兒 童 接 觸 者 之 指 標 個 案 為 INH 抗 藥 性 的 個 案 所 以 使 用 INH 為 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 處 方, 在 台 灣 是 合 理 的 抗 生 素 選 擇 10.7.2 治 療 藥 物 及 治 療 期 間 1. Isoniazid 9 個 月 十 九 個 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 大 規 模 隨 機 對 照 臨 床 試 驗 在 7 個 國 家 分 別 進 行, 超 過 135,000 個 有 結 核 病 發 病 危 險 的 人 參 與 試 驗, 包 括 原 發 結 核 病 的 兒 童 活 動 性 結 核 病 患 的 接 觸 者 結 核 菌 素 反 應 陽 轉 者 療 養 院 的 精 神 病 患 及 非 活 動 性 結 核 病 患 等, 採 用 INH 每 日 劑 量 5 mg/kg 治 療 1 年 後, 預 防 結 核 病 的 效 果 從 25% 至 92% 不 等 ; 服 藥 順 從 性 (adherence) 較 好 的, 預 防 效 果 達 90% 阿 拉 斯 加 的 研 究 發 現 使 用 INH 6-12 個 月 來 治 療 潛 伏 結 核 感 染 可 達 最 好 的 效 果, 小 於 6 個 月 無 效, 超 過 12 個 月 效 果 不 會 更 好,6-12 個 月 間 治 療 愈 久 效 果 愈 好 同 一 個 研 究 發 現 在 新 感 染 機 會 不 大 時,INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 預 防 效 果 可 維 持 到 19 年 以 上 美 國 疾 病 管 制 局 目 前 以 9 個 月 治 療 為 主, 而 世 界 衛 生 組 織 僅 推 薦 小 於 五 歲 以 下 的 幼 童 及 HIV 陽 性 之 任 何 年 齡 之 接 觸 者, 接 受 6 個 月 的 治 療 119
過 去 曾 有 研 究 針 對 台 灣 3 個 鄉 的 271 名 有 卡 介 苗 疤 的 結 核 菌 素 陽 性 兒 童, 觀 察 5 年 的 發 病 情 形, 其 中 對 PPD RT23 1TU 反 應 硬 結 達 15 mm 以 上 者, 給 予 6 個 月 的 INH 治 療 後,5 年 間 發 病 機 會 減 少 85%, 但 因 個 案 數 太 少 而 未 達 統 計 學 上 差 異 在 2008 年 4 月 以 來, 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 接 觸 者 兒 童, 接 受 九 個 月 潛 伏 性 感 染 治 療 及 沒 有 接 受 治 療, 追 蹤 約 半 年 到 一 年 半 不 等 之 後, 已 減 少 73% 皮 膚 結 核 菌 素 測 試 陽 性 之 兒 童 接 觸 者 的 發 病 風 險 依 國 外 治 療 相 關 研 究 顯 示, 觀 察 時 間 越 久, 保 護 效 果 越 大 2. INH 的 安 全 性 美 國 在 1971-2 年 間 對 約 14,000 位 接 受 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 個 案 進 行 肝 炎 的 大 規 模 調 查, 發 生 肝 炎 者 有 1%, 年 紀 愈 大 發 生 INH 肝 炎 機 會 愈 大, 各 年 齡 層 比 例 分 別 為 : 小 於 20 歲 者 0%,20-34 歲 0.3%,35-49 歲 1.2%,50-64 歲 者 有 2.3% 發 生 肝 炎 除 了 與 年 齡 有 關, 肝 炎 的 發 生 與 病 人 原 來 是 否 有 肝 病, 如 嚴 重 的 酒 精 性 肝 炎 等 有 關 近 期 關 於 INH 用 於 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 臨 床 追 蹤 顯 示, 在 小 心 地 使 用 之 下, 只 有 0.1~0.15% 的 人 曾 發 生 過 肝 炎, 因 肝 炎 導 致 死 亡 者 約 有 0.023%; 致 死 的 原 因 主 要 是 因 為 肝 炎 臨 床 症 狀 出 現 但 病 人 持 續 服 藥 所 導 致 國 內 累 計 治 療 的 兒 童 接 觸 者 超 過 3000 人, 臨 床 因 副 作 用 導 致 停 藥 有 39 人, 約 佔 1.2% 其 中 以 皮 疹 最 多, 超 過 50%, 目 前 尚 未 觀 察 到 嚴 重 的 藥 物 疹, 如 erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, hypersensitivity vasculitis, DRESS syndrome, erythroderma and exanthematous pustulosis 等 符 合 ATS guidelines 之 肝 炎, 目 前 觀 察 到 0.95/1000 以 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 時, 仍 須 留 意 肝 炎 的 副 作 用, 特 別 是 35 歲 以 上 的 人 如 果 35 歲 以 上 的 病 人, 有 以 下 狀 況 : 肝 硬 化 慢 性 肝 炎 酒 癮 靜 脈 毒 癮 者 HIV 陽 性 病 人 產 後 的 婦 女, 在 治 療 前 先 抽 血 檢 查 肝 功 能, 決 定 是 否 開 始 治 療 ; 治 療 期 間 監 測 肝 功 能 的 頻 率 在 前 兩 個 月 建 議 每 月 一 次, 並 衛 教 病 人 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候 發 生 時, 應 停 藥 並 立 刻 回 診 一 般 病 人 若 在 用 藥 前 肝 功 能 正 常, 則 用 藥 期 間 不 需 常 規 檢 驗 肝 功 能, 應 每 月 回 診, 若 臨 床 上 有 肝 炎 的 症 狀 及 徵 候, 應 停 藥 並 進 行 肝 功 能 的 追 蹤 3. 短 程 與 合 併 藥 物 潛 伏 結 核 感 染 治 療 對 結 核 菌 素 反 應 陽 性 的 矽 肺 症 病 人 所 進 行 的 潛 伏 結 核 感 染 治 療,3 個 月 的 RMP 的 預 防 效 果 和 6 個 月 的 INH 相 當 ;RMP 合 併 INH 的 預 防 效 果 並 不 比 單 獨 使 用 RMP 的 效 果 好 對 157 名 疑 受 INH 抗 藥 結 核 菌 感 染 的 年 輕 人 以 每 日 10 mg/kg 的 RMP 預 防 治 療 24 週 後, 預 防 效 果 約 56% 另 有 研 究 指 出, 兒 童 接 受 120
3 個 月 的 RMP 合 併 INH 的 預 防 效 果, 與 9 個 月 的 INH, 效 果 相 當 其 他 關 於 短 程 與 合 併 藥 物 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 研 究 多 來 自 感 染 HIV 病 患 或 動 物 實 驗, 是 否 廣 泛 適 用 於 非 感 染 HIV 族 群, 仍 有 待 考 驗 美 國 CDC 曾 建 議 2 個 月 的 RMP + PZA, 但 因 副 作 用 過 大 而 不 再 推 薦 10.8 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 其 他 考 量 10.8.1 治 療 服 藥 順 從 性 美 國 1971-2 年 間 約 14,000 位 接 受 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 個 案 中, 只 有 22% 完 整 領 了 12 個 月 的 治 療 用 藥 美 國 疾 病 管 制 中 心 統 計 1990 年 全 美 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療 者 中, 只 有 63% 依 醫 囑 完 成 治 療 對 無 家 可 歸 的 潛 伏 結 核 感 染 個 案 採 每 週 2 次 的 監 督 (supervised) 治 療, 只 有 49% 完 成 治 療 2002 年 時 在 美 加 地 區,9 個 月 INH 的 處 方, 能 完 成 6 個 月 的 為 57% 在 美 國 舊 金 山, 為 改 善 完 成 率 不 彰 的 問 題, 提 供 潛 伏 結 核 感 染 治 療 個 案 都 治 關 懷 及 誘 因, 完 成 比 例 因 此 超 過 九 成 台 灣 的 兒 童 接 觸 者 接 受 潛 伏 結 核 感 染 治 療,90% 同 時 接 受 都 治 關 懷 以 增 加 完 成 治 療 的 比 例 10.8.2 結 核 再 感 染 (Exogenous reinfection) 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 可 減 少 已 受 感 染 者 日 後 發 病 的 機 會, 卻 無 法 預 防 日 後 的 結 核 菌 再 感 染 而 發 病, 對 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 已 是 陽 性 者, 無 法 再 用 結 核 菌 素 皮 膚 測 驗 偵 測 是 否 再 感 染, 也 無 從 再 一 次 作 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 因 之 在 結 核 再 感 染 率 高 的 地 方, 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 預 防 效 果 將 受 到 影 響 近 年 來 分 子 生 物 科 技 發 達, 技 術 上 已 可 分 辨 發 病 為 新 近 感 染 或 復 發 在 舊 金 山 紐 約 巴 帝 摩 的 觀 察, 約 有 40% 的 結 核 病 患 來 自 於 新 近 感 染 (recent infection), 而 60% 是 來 自 早 期 感 染 後 潛 存 在 體 內 的 結 核 菌 再 活 化 (endogenous reactivation) 10.8.3 須 排 除 活 動 性 結 核 病 治 療 潛 伏 結 核 感 染 之 前 必 須 先 進 行 病 史 詢 問 身 體 檢 查 胸 部 X 光 以 及 其 他 必 要 的 評 估, 小 心 排 除 活 動 性 結 核 病 若 病 人 罹 患 活 動 性 結 核 病, 只 給 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 將 造 成 結 核 菌 的 抗 藥 性, 應 給 予 標 準 2HERZ/4HER 抗 結 核 治 療 ( 請 參 照 第 四 章 結 核 病 的 治 療 ) 10.8.4 成 本 效 益 Snider(1986) 比 較 3 個 月 6 個 月 和 12 個 月 的 INH 治 療 潛 伏 結 核 感 染 的 成 本 效 益, 結 果 6 個 月 的 INH 治 療 最 符 成 本 效 益, 但 每 預 防 1 個 結 核 病 人 發 病, 須 花 費 US$7,112 121
10.8.5 在 國 家 結 核 病 計 畫 中 的 定 位 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 在 國 家 結 核 病 計 畫 中 的 定 位, 取 決 於 當 前 結 核 病 流 行 情 形 及 可 用 資 源 幾 何 當 結 核 病 人 很 多, 還 沒 有 足 夠 資 源 來 保 證 每 一 個 塗 片 陽 性 病 人 都 能 順 利 治 癒 時, 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 相 對 不 重 要 ; 而 結 核 病 防 治 進 入 根 除 階 段 時, 潛 伏 結 核 感 染 的 治 療 重 要 性 相 對 提 高 資 源 有 限 時, 潛 伏 結 核 感 染 治 療 的 優 先 順 序, 宜 針 對 感 染 後 發 病 機 會 高 者 服 藥 順 從 性 高 者 藥 物 成 本 低 及 安 全 性 高 等 方 向 考 量 配 合 國 家 結 核 病 計 畫, 針 對 高 發 病 危 險 族 群, 建 議 採 行 都 治 ( 直 接 觀 察 治 療 ) 管 理 策 略 的 潛 伏 結 核 感 染 治 療, 來 加 強 服 藥 順 從 性 在 決 定 治 療 之 前, 應 以 病 人 能 理 解 的 方 式, 妥 善 地 與 病 人 解 釋 清 楚 治 療 與 否 的 優 缺 點, 以 及 服 藥 的 期 間 需 配 合 的 事 項, 至 少 每 月 安 排 回 診 配 合 都 治 管 理, 讓 治 療 效 果 達 到 最 大 本 指 引 依 上 述 考 量, 建 議 對 以 下 族 群 第 一 優 先 給 予 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療, 且 投 予 INH 9 個 月 的 治 療 : 1. 新 近 感 染 ( 接 觸 者 ) (1) 13 歲 以 下 (2) 醫 護 人 員 (Health care workers) 2. 高 發 病 風 險 (1) HIV/AIDS (2) Anti-lymphokines therapy 及 其 他 接 受 免 疫 抑 制 治 療 者 至 於 RMP 或 RMP+PZA 的 治 療 副 作 用 及 成 本 均 高, 且 為 避 免 增 加 RMP 的 抗 藥 性, 本 指 引 不 建 議 採 用 10.9 結 論 10.9.1 治 療 方 式 :INH 每 日 1 次 口 服, 劑 量 請 參 照 表 6-2 ( 兒 童 則 參 考 表 8.2), 治 療 9 個 月 10.9.2 治 療 對 象 : 1. 13 歲 以 下 兒 童, 曾 與 無 INH 抗 藥 性 證 據 的 傳 染 性 結 核 病 人 密 切 接 觸, 無 論 BCG 疤 痕 有 無,TST 反 應 (PPD RT23+Tween 80 2 TU/0.1 ml Mantoux test 72 小 時 後 判 讀 反 應 硬 結 ) 10 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 [ 請 參 照 第 八 章 兒 童 結 核 病 診 療 指 引 ] 2. 醫 護 人 員 新 近 感 染,TST 反 應 陽 轉 ( 由 過 去 的 <10 mm 轉 變 成 10 mm; 或 TST 反 應 2 年 內 增 加 10 mm 以 上 ), 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 3. 愛 滋 病 毒 感 染 者 (HIV/AIDS) 和 接 受 anti-lymphokines 及 其 他 免 疫 抑 制 治 療 者,TST 反 應 5 mm, 且 無 臨 床 結 核 病 證 據 [ 請 參 照 第 九 章 愛 滋 病 毒 感 染 者 結 核 病 的 診 治 ] 122
推 薦 文 獻 1. Reider.HL Interventions for Tuberculosis Control and Elimination. IUATLD 2002 2. Frieden T. Toman s Tuberculosis: Case Detection, Treatment, and Monitoring. 2nd ed. WHO. 2004. 3. CDC. Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis. MMWR 2006; 54:RR-15. 4. WHO. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. 2006, Geneva, WHO. WHO/HTM/ TB/2006.371 5. The Tuberculosis & Chest Service of the Department of Health of the Government of the Hong Kong SAR. Guidelines on tuberculin testing and treatment of latent TB infection among immunocompetent household contacts (aged 1 34) of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. 2005. 6. Noertjojo K, Tam CM, Chan SL, et al. Contact examination for tuberculosis in Hong Kong is useful. Int J Tuberc Lung Dis 2002;6:19 24 7. Chee CB, Teleman MD, Boudville IC, et al. Treatment of latent TB infection for close contacts as a complementary TB control strategy in Singapore. Int J Tuberc Lung Dis. 2004 ;8:226-31. 8. Ling DL, Liaw YP, Lee CY,et al. Contact investigations of tuberculosis in Taiwan. Thoracic Med 2009; 24(Suppl): FB05. 9. Centers for Disease Control, Department of Health, Taiwan. Manual for Tuberculosis Control. Online version accessed on 2010-06-24, http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xitem=5711&ctnode=1540&mp=230 10. Centers for Disease Control and Prevention USA. Effective TB Interviewing for Contact Investigation. http://www.cdc.gov/tb/publications/guidestoolkits/interviewing/default.htm 11. International Standards for Tuberculosis Care: Training materials for contact evaluation. http://www.istcweb.org/training_materials.html Traditional Chinese version: http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xitem=22579&ctnode=1540&mp=230 12. Sepkowitz KA.Occupationally acquired infections in health care workers: Part I. Ann Intern Med. 1996;125:826-34. 13. Chan PC. Suspicious tuberculosis clusters in health care facilities, Taiwan. 123
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附 表 結 核 病 接 觸 者 檢 查 時 間 及 方 式 於 指 標 個 案 確 診 後 1 個 月 內, 完 成 結 核 病 接 觸 者 之 基 本 資 料 調 查 及 檢 查 接 觸 者 檢 查 時 間 / 年 齡 / 項 目 指 標 個 案 狀 況 痰 塗 片 或 痰 培 養 陽 性 或 胸 部 X 光 有 空 洞 痰 塗 片 及 培 養 皆 陰 性 且 胸 部 X 光 無 空 洞 單 純 肺 外 確 診 1 個 月 內 第 3 個 月 13 歲 ( 含 ) 以 上 完 成 X -ray 未 滿 13 歲 完 成 X-ray 及 TST 未 滿 13 歲 第 一 次 TST 陰 性 者, 三 個 月 後 應 做 第 二 次 TST 13 歲 ( 含 ) 以 上 再 次 完 成 第 二 次 X-ray 備 註 : 僅 需 做 一 次 TST ㄨ ㄨ ㄨ ㄨ 備 註 : 僅 需 做 X-ray 第 12 個 月 未 滿 13 歲 再 次 完 成 第 二 次 X-ray 備 註 : 第 二 次 TST 陰 性 及 指 標 個 案 確 診 即 已 按 規 服 藥, 則 此 次 不 需 做 X -ray ㄨ 備 註 : 第 1 次 TST 陽 性 及 胸 部 X 光 正 常 者, 則 此 次 需 再 做 X-ray ㄨ * 指 標 個 案 被 通 報 為 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 (MDRTB) 個 案 : 自 被 通 報 MDRTB 日 1 個 月 內, 其 接 觸 者 應 再 次 完 成 胸 部 X 光 檢 查, 日 後 每 隔 半 年 進 行 乙 次 追 蹤 檢 查, 且 持 續 追 蹤 2 年 * 指 標 個 案 為 慢 性 傳 染 性 肺 結 核 個 案 : 其 接 觸 者 每 年 應 進 行 追 蹤 胸 部 X 光 檢 查 * 接 觸 者 如 為 孕 婦, 若 可 取 得 痰 檢 體, 應 先 行 查 痰, 如 有 咳 嗽 症 狀 者, 由 臨 床 醫 師 視 情 況 決 定 是 否 安 排 胸 部 X 光 檢 查 備 註 : 一 上 揭 表 格 內 容 說 明 : : 代 表 須 執 行,ㄨ 代 表 不 須 執 行, 惟 備 註 為 特 殊 情 況 務 必 注 意 二 所 有 接 觸 者 均 進 行 胸 部 X 光 檢 查, 惟 半 年 內 曾 照 胸 部 X 光, 並 能 提 出 正 常 證 明 者, 可 不 必 再 做 第 一 次 檢 查, 但 如 出 現 疑 似 異 常 症 狀, 仍 需 隨 時 進 行 檢 查 126
附 表 127
第 十 一 章 都 治 策 略 International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) 標 準 九 為 評 估 並 促 進 病 人 服 藥 的 順 從 性 (adherence), 必 須 建 立 一 套 以 病 人 為 中 心 的 給 藥 機 制 此 機 制 應 顧 及 病 人 本 身 的 需 求, 並 植 基 於 病 人 與 醫 療 團 隊 間 的 相 互 尊 重 所 有 的 治 療 監 督 與 關 懷 動 作 都 必 須 斟 酌 病 人 諸 如 性 別 與 年 齡 的 特 異 性, 並 且 全 方 位 地 為 病 人 尋 求 各 種 服 務 與 支 持 資 源, 包 括 諮 商 與 衛 教 而 此 一 以 病 人 為 中 心 的 機 制, 其 核 心 要 件 在 於 採 行 各 項 措 施 以 提 昇 病 人 對 藥 物 治 療 的 醫 囑 順 從 性, 並 隨 時 監 控 該 醫 囑 順 從 性, 一 旦 發 生 問 題 時 能 及 時 回 報, 並 做 出 反 應 至 於 該 機 制 所 採 行 的 方 法 則 並 不 限 定, 只 要 能 因 時 因 地 因 人 制 宜, 而 且 為 病 人 及 醫 療 團 隊 所 合 意 接 受 即 可 該 方 法 可 以 是 一 位 由 雙 方 都 能 信 賴 的 給 藥 關 懷 員 (treatment supporter) 來 執 行 直 接 觀 察 服 藥 (DOT) 11.1 都 治 策 略 自 從 1944 年 瓦 克 斯 曼 發 明 鏈 黴 素 以 後, 各 種 有 效 的 結 核 藥 物 陸 續 問 世 ; 人 類 面 對 結 核 病 不 再 束 手 無 策, 也 終 結 了 以 隔 離 為 主 要 目 的 的 療 養 院 然 而 歷 經 近 六 十 年 的 努 力, 結 核 病 依 舊 是 全 世 界 主 要 的 傳 染 病 之 一 由 於 治 療 結 核 病 所 需 要 的 時 間 較 長, 即 使 在 最 有 效 的 藥 物 組 合 下, 至 少 也 要 半 年 的 時 間 每 日 絕 無 間 斷 服 藥 半 年 以 上 的 時 間, 對 於 一 般 人 的 意 志 力 來 說, 是 一 項 不 小 的 考 驗 研 究 顯 示 : 在 沒 有 結 核 藥 物 治 療 的 情 形 下, 約 有 50% 的 病 人 會 死 於 結 核 病,18% 成 為 慢 性 傳 染 源 使 用 結 核 藥 物, 如 未 配 合 良 好 的 個 案 管 理 等 公 共 衛 生 防 疫 作 為, 只 有 64% 的 病 人 能 夠 規 則 完 成 療 程, 而 高 達 26% 的 病 人, 將 因 不 規 則 服 藥 成 為 慢 性 傳 染 源 因 此, 單 純 的 因 症 施 藥, 絕 對 不 能 達 到 防 治 結 核 病 阻 絕 傳 染 源 的 目 的 ; 應 該 動 員 公 共 衛 生 體 系, 作 好 社 區 中 結 核 病 病 人 的 個 案 管 理 工 作, 才 能 確 保 病 人 規 則 服 藥, 完 成 治 療 歷 程 人 類 使 用 抗 生 素 對 抗 細 菌, 細 菌 產 生 抗 藥 性 以 求 自 保, 這 是 一 個 不 可 避 免 的 宿 命 循 環 結 核 菌 的 抗 藥 情 形 亦 不 能 例 外, 但 由 於 致 病 機 轉 的 特 殊, 結 核 菌 的 原 發 性 抗 藥 與 續 發 性 抗 藥 的 嚴 重 程 度 有 相 當 大 的 差 別 以 台 灣 為 例, 根 據 行 政 院 衛 生 署 胸 腔 病 院 2002 年 至 2004 年 以 及 花 蓮 慈 濟 醫 院 2001 年 至 2002 年 的 統 計 資 料 ( 分 別 代 表 南 台 灣 及 東 台 灣 的 抗 藥 性 情 形 ), 對 isoniazid 及 rifampin 同 時 抗 藥 的 續 發 性 多 重 抗 藥 菌 株 的 比 率, 分 別 為 42.2% 及 45.2%, 而 原 發 性 多 重 抗 藥 性 比 率 為 2.1% 及 1.8% 這 種 原 發 性 抗 藥 普 遍 不 高 的 情 形, 雖 然 讓 我 們 很 有 信 心, 但 同 時 也 是 一 項 警 訊, 表 示 結 核 病 防 治 工 作 仍 然 有 極 大 的 改 善 空 間 否 則, 數 十 年 後, 初 發 性 抗 藥 性 菌 株 的 比 率 勢 將 步 上 續 發 性 抗 藥 比 率 高 升 的 後 塵, 屆 時 後 代 子 孫 將 會 面 臨 無 藥 可 用 的 窘 境 為 了 提 昇 結 核 病 的 防 治 績 效, 同 時 也 為 了 扼 止 抗 藥 性 的 問 題, 保 護 重 要 的 結 核 128
藥 物 ( 特 別 指 rifampin), 世 界 衛 生 組 織 倡 議 短 程 直 接 觀 察 治 療 法 (Directly Observed Treatment, Short course,dots, 台 灣 疾 病 管 制 局 譯 作 都 治 ) 策 略, 希 望 能 夠 發 現 75% 痰 塗 片 陽 性 結 核 病 人, 並 且 治 癒 其 中 85% 的 病 人 根 據 世 界 衛 生 組 織 的 闡 述, 一 個 成 功 的 都 治 策 略 包 含 五 大 要 素 : 11.1.1 政 治 的 承 諾 : 以 確 保 持 續 性 地 提 供 足 夠 的 資 源, 作 為 結 核 病 防 治 所 需 11.1.2 良 好 品 質 的 診 斷 : 利 用 被 動 發 現, 配 合 良 好 品 質 管 控 的 實 驗 檢 驗 室 進 行 痰 塗 片 檢 查 儘 早 找 出 最 具 傳 染 性 的 病 人 並 追 蹤 其 治 療 成 效 11.1.3 充 足 抗 結 核 藥 物 供 應 與 管 理 : 包 括 良 好 品 質 及 無 間 斷 的 抗 結 核 藥 物 提 供 11.1.4 採 用 標 準 的 短 程 化 學 療 法, 並 在 給 藥 關 懷 員 直 接 觀 察 下 讓 病 人 規 則 服 下 抗 結 核 藥 物 11.1.5 監 控 系 統 : 從 結 核 病 人 的 治 療 成 效 ( 治 療 後 的 痰 塗 片 陰 轉 比 率 ) 到 結 核 病 防 治 策 略 的 績 效, 都 必 須 有 實 證 的 資 料 評 估 及 世 代 分 析 因 此 都 治 策 略 絕 不 僅 只 是 目 視 服 藥, 找 一 個 給 藥 關 懷 員 看 著 病 人 把 藥 吃 下 去 隨 時 回 報 不 合 作 而 已, 它 意 涵 的 是 一 套 完 整 的 結 合 醫 療 與 公 共 衛 生 的 防 治 體 系 可 以 這 麼 說, 整 套 國 際 結 核 病 照 護 標 準 (International Standards for Tuberculosis Care, ISTC) 講 的 全 都 是 都 治 策 略 ;ISTC 的 21 項 標 準, 其 實 就 是 都 治 五 大 要 素 的 具 體 呈 現 : 從 病 人 的 發 現 原 則 診 斷 方 式 治 療 處 方 管 理 模 式 到 定 期 評 價, 必 須 面 面 俱 到, 每 一 個 條 件 都 配 合 上, 都 治 策 略 才 可 能 成 功 都 治 策 略 的 基 本 精 神, 固 然 是 以 病 人 為 中 心 (patient-centered approach), 送 藥 到 手 服 藥 入 口 ; 但 整 個 策 略 的 核 心 靈 魂 人 物, 還 是 臨 床 負 責 診 療 病 人 的 醫 師 所 有 的 工 作 人 員, 公 共 衛 生 護 士 給 藥 關 懷 員 醫 檢 人 員 都 必 須 整 合 在 診 療 醫 師 之 下, 經 常 聚 會 討 論, 分 進 合 擊, 牢 牢 掌 握 病 人 的 病 情 進 展 與 治 療 現 況, 依 國 家 結 核 病 防 治 計 畫 (National TB Programme) 的 各 項 標 準 作 業 程 序 處 理 各 種 問 題 ; 所 以 這 其 中 負 最 終 成 敗 責 任 的 也 必 須 是 診 療 的 醫 師 觀 察 各 國 情 形, 診 療 醫 師 也 許 不 一 定 是 都 治 機 制 中 的 一 員, 如 果 不 是, 就 必 須 設 計 更 綿 密 的 運 作 機 制 ( 通 常 是 由 公 共 衛 生 護 士 扮 演 診 療 經 紀 人 的 角 色 ), 讓 臨 床 醫 師 與 都 治 架 構 中 的 其 他 成 員 形 成 緊 密 的 團 隊 (coalition), 隨 時 交 換 資 訊, 溝 通 無 礙 病 人 的 診 斷 治 療 在 那 裏, 都 治 機 制 就 應 該 架 在 那 裏, 這 是 以 病 人 為 中 心 的 最 基 本 要 求 因 此, 診 療 醫 師 與 公 衛 二 元 化 的 都 治, 也 許 對 台 灣 醫 療 現 況 的 衝 擊 最 小, 但 如 要 做 到 像 美 國 一 樣 的 程 度, 所 需 的 成 本 恐 怕 不 低 若 因 高 資 源 需 求 而 不 得 不 淡 化 診 療 醫 師 在 都 治 機 制 所 應 扮 演 的 角 色 忽 視 公 衛 體 系 與 診 療 醫 師 間 的 連 繫 障 礙, 甚 或 另 聘 醫 師 以 備 詢 外 部 稽 核 的 姿 態, 以 蜻 蜓 點 水 式 的 介 入 企 圖 補 強 原 本 診 療 醫 師 該 當 扮 演 的 角 色, 這 樣 的 都 治 策 略 依 舊 僅 只 繞 著 目 視 服 藥 打 轉, 而 把 五 大 要 素 的 其 他 要 求 輕 輕 放 下 不 可 諱 言 的, 由 於 目 視 服 藥 這 個 要 件 的 特 殊 性, 以 及 它 對 於 人 力 資 源 的 高 需 求 性, 討 論 都 治 策 略 的 人 很 容 易 會 聚 焦 在 需 要 多 少 給 藥 關 懷 員? 給 藥 關 懷 員 129
的 品 質 如 何? 這 類 問 題 若 以 台 灣 的 醫 療 環 境 就 醫 文 化 與 前 述 都 治 五 大 要 素 仔 細 比 對, 就 會 發 現 除 了 目 視 服 藥 之 外 還 存 在 著 諸 多 問 題 舉 例 如 下 : 如 何 提 升 各 醫 療 院 所 正 確 快 速 診 斷 及 治 療 結 核 病 的 品 質? 在 私 人 醫 療 體 系 (private sectors) 市 場 經 濟 益 形 重 要 的 今 天, 如 何 建 構 各 醫 療 院 所 與 公 共 衛 生 單 位 資 訊 交 流 互 享 系 統? 如 何 在 個 人 化 醫 療 互 動 模 式 下 架 構 公 權 力 介 入 的 目 視 服 藥 作 為? 都 治 策 略 應 否 自 設 診 療 中 心? 如 自 設, 該 中 心 應 如 何 與 現 有 醫 療 體 系 互 動? 如 不 自 設, 都 治 策 略 如 何 與 診 療 醫 院 嵌 合 運 作? 形 同 散 處 各 醫 院 的 診 療 中 心 要 如 何 整 合 運 作? 這 些 在 世 界 衛 生 組 織 公 共 衛 生 與 私 人 醫 療 體 系 結 合 (public private/public mix,ppm) 再 三 關 注 的 問 題, 都 必 須 妥 善 處 理, 才 會 有 名 實 相 稱 的 都 治 策 略 換 言 之 目 視 服 藥 這 個 眾 所 矚 目 的 要 件, 也 存 有 不 少 誤 會 都 治 策 略 並 不 只 是 保 證 每 一 劑 藥 物 都 被 病 人 乖 乖 服 下 設 計 給 藥 關 懷 員 的 目 的 在 於 : 1. 確 保 送 到 病 人 手 上 的 結 核 藥 物 ( 特 別 指 rifampin) 都 在 目 視 確 認 下 為 病 人 吞 服 ; 2. 確 保 不 按 規 服 藥 的 病 人 手 上 都 不 會 有 結 核 藥 物, 授 以 製 造 抗 藥 菌 株 的 可 能 性 ; 3. 確 保 病 人 一 旦 不 按 規 服 藥, 相 關 人 員 在 當 天 就 能 掌 握 狀 況 採 取 行 動 所 以 給 藥 關 懷 員 不 一 定 非 送 藥 到 府 不 可, 可 考 慮 以 較 高 的 誘 因 (incentives) 設 計, 鼓 勵 病 人 到 雙 方 合 意 的 指 定 站 服 藥 只 要 : 1. 合 作 的 病 人 都 經 確 認 服 藥 ; 2. 不 合 作 的 病 人 都 在 二 十 四 小 時 內 啟 動 病 人 追 蹤 (patient tracking) 機 制, 試 圖 解 決 其 不 合 作 的 原 因 ; 3. 未 能 解 決 不 合 作 原 因 的 病 人 無 從 取 得 結 核 藥 物 ; 目 視 服 藥 的 主 要 目 的 即 已 達 成 11.2 台 灣 直 接 觀 察 治 療 實 施 現 況 11.2.1 對 象 經 通 報 為 以 下 的 結 核 病 人 且 有 開 立 抗 結 核 藥 物 治 療 者 : 1. 痰 塗 片 耐 酸 菌 陽 性, 或 塗 片 耐 酸 菌 陰 性 而 培 養 結 核 桿 菌 陽 性 2. 無 細 菌 學 證 據 但 經 醫 師 診 斷 及 諮 詢 確 診 之 結 核 病 個 案 之 重 開 案 病 人 街 友 不 合 作 病 人 及 山 地 鄉 或 原 住 民 籍 病 人 3. 經 確 診 傳 染 性 結 核 病 個 案 之 接 觸 者, 並 經 合 作 醫 師 評 估 需 進 行 潛 伏 結 核 感 染 之 治 療 者 4. 無 細 菌 學 證 據 但 經 醫 師 診 斷 及 諮 詢 確 診 應 服 藥 之 非 第 2 類 結 核 病 個 案 5. 對 於 第 一 類 至 第 三 類 對 象 的 病 人 於 治 療 期 程 間 提 供 全 程 直 接 觀 察 治 療, 對 第 四 類 對 象 的 病 人 於 治 療 加 強 期 (initial phase) 提 供 直 接 觀 察 治 療 130
11.2.2 內 容 11.2.2.1 個 案 接 受 都 治 階 段 1. 住 院 都 治 : 於 住 院 期 間 即 由 醫 院 醫 事 人 員 進 行 親 自 目 視 病 人 服 藥 2. 社 區 都 治 : 於 居 家 治 療 期 間, 由 病 人 所 屬 管 理 單 位 之 縣 巿 衛 生 局 督 導 協 調 轄 下 都 治 團 隊, 指 派 選 任 適 合 之 都 治 關 懷 員 進 行 社 區 都 治 3. 住 院 都 治 與 社 區 都 治 之 轉 銜 : 住 院 都 治 者 出 院 前 ( 轉 社 區 都 治 前 ) 應 由 病 人 管 理 單 位 或 者 協 調 醫 院 所 在 地 之 衛 生 所 儘 可 指 派 個 案 管 理 人 員 到 院 訪 視 病 人 至 少 一 次, 如 可 能, 則 與 未 來 之 社 區 關 懷 員 共 同 前 往, 進 行 病 人 出 院 後 回 到 社 區 執 行 都 治 簡 介, 並 與 醫 院 結 核 病 個 案 管 理 專 員 進 行 病 人 回 到 社 區 之 轉 銜 交 接 11.2.2.2 社 區 中 關 懷 送 藥 方 式 1. 關 懷 員 送 藥 到 約 定 地 點 : 可 以 選 擇 到 家 或 到 特 定 地 點 ( 例 如 都 治 站 ), 約 定 地 點 以 病 人 方 便 且 意 願 較 高 之 處 所 為 優 先 考 量 原 則, 但 應 避 免 可 能 讓 關 懷 員 有 安 全 顧 慮 之 處 所 2. 病 人 服 用 之 抗 結 核 藥 物 應 妥 適 保 存 於 都 治 站 之 專 用 藥 物 保 存 防 潮 櫃, 且 每 位 病 人 均 應 備 有 清 楚 標 示 之 個 案 姓 名 藥 物 處 方 管 理 人 及 領 藥 紀 錄 等 3. 強 調 團 隊 合 作 運 作, 委 由 縣 巿 衛 生 局 設 置 辦 理, 可 於 醫 療 院 所 衛 生 所 或 慢 性 病 防 治 所 執 行 11.2.2.3 關 懷 員 之 配 置 及 訓 練 1. 原 則 上 每 10 位 一 般 類 病 人 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 ; 每 5 位 特 殊 類 病 人 ( 包 括 山 地 鄉 離 島 地 區 個 案 以 及 一 般 鄉 鎮 巿 區 之 街 友 不 合 作 個 案 原 住 民 籍 等 ) 配 置 乙 名 都 治 關 懷 員 2. 由 縣 巿 衛 生 局 自 行 依 相 關 人 事 規 定 甄 選 聘 用, 除 以 脾 氣 好 不 易 發 怒 熱 心 助 人 喜 歡 與 人 相 處 樂 觀 個 人 品 性 佳 且 無 不 良 素 行 ( 無 民 刑 事 案 件 紀 錄 ) 為 選 聘 基 本 條 件 外, 並 以 醫 事 或 社 會 福 利 相 關 科 系 畢 業 者, 或 曾 經 擔 任 結 核 病 個 案 觀 察 員 工 作 績 優 者, 或 本 身 曾 經 罹 患 結 核 病 完 治 者, 或 親 友 曾 罹 患 結 核 病 在 案 者, 或 與 病 人 居 住 在 同 一 鄉 鎮 為 優 先 進 用 條 件 聘 用 後 需 經 至 少 16 小 時 ( 含 ) 以 上 之 職 前 訓 練, 及 每 年 二 次 每 次 至 少 6 小 時 ( 含 ) 以 上 之 在 職 訓 練 11.2.3 直 接 觀 察 治 療 最 低 之 執 行 標 準 1. 病 人 通 報 後, 經 諮 詢 建 議 流 程 諮 詢 原 治 療 醫 師 外 之 專 科 醫 師, 諮 詢 項 目 含 括 抗 結 核 用 藥 處 方 無 細 菌 學 證 據 個 案 之 診 斷 及 其 他 醫 療 問 題, 爭 議 個 案 轉 送 結 核 病 診 療 諮 詢 小 組 會 議 諮 詢, 俾 確 保 都 治 關 懷 員 所 遵 醫 囑 執 行 之 醫 令 正 確 性 2. 與 病 人 溝 通 後, 同 意 參 加 都 治 者, 則 請 病 人 簽 署 同 意 書, 授 權 都 治 關 懷 員 ( 或 都 治 站 ) 於 病 人 就 診 後 取 得 並 保 管 病 人 之 抗 結 核 藥 物 遵 醫 囑 執 行 病 131
人 每 週 至 少 執 行 5 日 ( 含 ) 以 上 之 直 接 觀 察 治 療, 並 評 估 病 人 的 社 經 狀 況, 適 時 予 以 提 供 營 養 禮 卷 或 食 品 或 到 都 治 站 的 交 通 費 用 表 達 關 懷 陪 伴 支 持 等 等, 促 使 病 人 完 成 完 整 治 療 療 程 3. 病 人 未 服 用 抗 結 核 藥 物 或 有 副 作 用 反 應, 關 懷 員 必 需 當 日 回 報 衛 生 所 責 任 護 士, 以 及 時 啟 動 進 一 步 相 關 處 理 措 施 衛 生 所 都 治 站 每 週 一 次 病 例 討 論 縣 級 單 位 每 月 一 次 行 政 聯 繫 及 困 難 個 案 討 論 並 實 地 訪 視 抽 查 10% 都 治 個 案 執 行 況 狀, 本 局 各 分 局 實 地 訪 視 稽 核 3% 11.2.4 發 現 診 療 醫 師 開 立 之 治 療 處 方 與 本 指 引 短 程 標 準 建 議 不 同 時 之 處 置 1. 先 與 原 診 療 醫 師 溝 通 是 否 有 其 他 特 殊 原 因 2. 如 仍 有 疑 義, 則 備 妥 資 料, 移 送 結 核 病 診 療 諮 詢 小 組 會 議 透 過 專 業 審 議, 由 資 深 結 核 病 醫 療 專 家 提 供 諮 詢 主 動 協 助, 期 望 提 供 病 人 較 佳 的 醫 療 品 質 3. 在 防 疫 政 策 上, 疾 管 局 尊 重 臨 床 醫 師 醫 療 專 業, 公 共 衛 生 護 士 是 當 醫 師 在 診 療 病 人 時 的 手 眼 腳, 以 幫 助 病 人 得 到 最 好 的 診 療 一 方 面 期 望 各 醫 院 在 院 內 設 置 的 結 核 病 委 員 會 能 發 揮 自 主 輔 導 及 教 育 的 責 任, 另 一 方 面 當 公 共 衛 生 端 發 現 病 人 臨 床 醫 療 狀 況 不 適 當, 經 上 述 溝 通 無 效 時, 疾 管 局 即 會 啟 動 與 健 保 局 及 衛 生 署 醫 事 處 等 相 關 單 位 合 作 因 應, 以 達 到 協 同 醫 界 幫 助 病 人 獲 得 現 階 段 最 佳 的 醫 療 照 護 11.2.5 成 效 歷 經 結 核 病 十 年 減 半 全 民 動 員 第 一 期 計 畫, 醫 界 與 公 衛 共 同 的 努 力, 衛 生 署 疾 病 管 制 局 2009 年 7 月 至 2010 年 3 月 全 國 結 核 病 資 料 庫 統 計 新 案 的 多 重 抗 藥 性 比 率 為 1%, 再 治 的 多 重 抗 藥 性 比 率 為 6%, 顯 示 都 治 策 略 確 實 扼 止 國 內 抗 藥 性 問 題 的 惡 化 以 2007 年 1 月 1 日 至 2008 年 6 月 30 日 所 有 確 診 之 新 病 人, 計 算 DOT 涵 蓋 天 數 佔 所 有 服 藥 天 數 的 百 分 比, 追 蹤 一 年 的 治 療 結 果, 調 整 了 年 齡, 性 別, 細 菌 學, 以 及 加 強 期 治 療 處 方 是 否 符 合 WHO 建 議 等 變 項 後, 發 現 病 人 的 預 後 與 有 效 DOT 的 涵 蓋 百 分 比 有 強 烈 相 關, 且 有 劑 量 效 應 相 較 於 沒 有 DOT 的 病 人,DOT 60% 的 策 略, 避 免 了 80% 的 不 良 預 後 ( 含 治 療 失 敗 病 人 失 落 或 死 亡 ), 而 接 受 超 過 60%DOT 的 病 人, 則 達 到 98% 臨 床 醫 師 在 診 療 病 人 時, 如 果 願 意 建 議 病 人 加 入 社 區 都 治, 則 可 以 更 加 強 醫 療 和 公 衛 之 間 的 團 隊 合 作, 同 時 幫 助 結 核 病 人 獲 得 高 品 質 的 醫 療 照 護 132
推 薦 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 3 rd ed. World Health Organization Document 2003;WHO/CDS/TB/2003.313. 2. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, et al. Management of Tubeculosis. A Guide for Low Income Countries, 5 th ed. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris 2002. 3. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America. Treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-62. 4. World Health Organization. Public Private Mix for DOTS: Report of the Second Meeting of the PPM Subgroup for DOTS Expansion;WHO/HTM/TB/2004.338. 5. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for Tuberculosis Care (ISTC), second edition. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, The Hague, 2009. 133
附 錄 International Standard for Tuberculosis Care 2009 Standards for Diagnosis Standard 1. All persons with otherwise unexplained productive cough lasting two-three weeks or more should be evaluated for tuberculosis. Standard 2. All patients (adults, adolescents, and children who are capable of producing sputum) suspected of having pulmonary tuberculosis should have at least two sputum specimens submitted for microscopic examination in a quality-assured laboratory. When possible, at least one early morning specimen should be obtained. Standard 3. For all patients (adults, adolescents, and children) suspected of having extrapulmonary tuberculosis, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy, culture, and histopathological examination. Standard 4. All persons with chest radiographic findings suggestive of tuberculosis should have sputum specimens submitted for microbiological examination. Standard 5. The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis should be based on the following criteria: at least two negative sputum smears (including at least one early morning specimen); chest radiographic findings consistent with tuberculosis; and lack of response to a trial of broadspectrum antimicrobial agents. (Note: Because the fluoroquinolones are active against M. tuberculosis complex and, thus, may cause transient improvement in persons with tuberculosis, they should be avoided.) For such patients, sputum cultures should be obtained. In persons who are seriously ill or have known or suspected HIV infection, the diagnostic evaluation should be expedited and if clinical evidence strongly suggests tuberculosis, a course of antituberculosis treatment should be initiated. Standard 6. In all children suspected of having intrathoracic (i.e., pulmonary, pleural, and mediastinal or hilar lymph node) tuberculosis, bacteriological confirmation should be sought through examination of sputum (by expectoration, gas tric washings, or induced sputum) for smear microscopy and culture. the event of negative bacteriological results, a diagnosis of tuberculosis should be based on the presence of abnormalities consistent with tuberculosis on chest radiography, a 134
history of exposure to an infectious evidence of tuberculosis infection (positive tuberculin skin test or interferon- gamma release assay), and clinical findings suggestive of tuberculosis. For children suspected of having extrapulmonary tuberculosis, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained microscopy and for culture and histopathological examination. Standards for Treatment Standard 7. Any practitioner treating a patient for tuberculosis is assuming an important public health responsibility to prevent ongoing transmission of the infection and the development of drug resistance. To fulfill this responsibility the practitioner must not only prescribe an appropriate regimen, but also utilize local public health services and other agencies, when necessary, to assess the adherence of the patient and to address poor adherence when it occurs. Standard 8. All patients (including those with HIV infection) who have not been treated previously should receive an internationally accepted first-line treatment regimen using drugs of known bioavailability. The initial phase should consist of two months of isoniazid (INH), rifampicin (RIF), pyrazinamide (PZA), and ethambutol (EMB). The continuation phase should consist of isoniazid and rifampicin given for four months. The doses of antituberculosis drugs used should conform to international recommendations. Fixed dose combinations (FDCs) of two (isoniazid and rifampicin), three (isoniazid, rifampicin, and pyrazinamide) and four (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, and ethambutol) drugs are highly recommended. Standard 9. To assess and foster adherence, a patient-centered approach to administration of drug treatment, based on the patient s needs and mutual respect between the patient and the provider, should be developed for all patients. Supervision and support should be individualized and should draw on the full range of recommended interventions and available support services, including patient counseling and education. A central element of the patientcentered strategy is the use of measures to assess and promote adherence to the treatment regimen and to address poor adherence when it occurs. These measures should be tailored to the individual patient s circumstances and be mutually acceptable to the patient and the provider. Such measures may include direct observation of medication ingestion (directly observed treatment or DOT) and identification and training of a treatment supporter (for tuberculosis and, if appropriate, for HIV) who is acceptable and accountable to the patient and to 135
the health system. Appropriate incentives and enablers, including financial support, may also serve to enhance treatment adherence. Standard 10. R esponse to therapy in patients with pulmonary tuberculosis should be monitored by follow-up sputum microscopy (two specimens) at the time of completion of the initial phase of treatment (two months). If the sputum smear is positive at completion of the initial phase, sputum smears should be examined again at 3 months and, if positive, culture and drug susceptibility testing should be performed. In patients with extrapulmonary tuberculosis and in children, the response to treatment is best assessed clinically. Standard 11. An assessment of the likelihood of drug resistance, based on history of prior treatment, exposure to a possible source case having drug-resistant organisms, and the community prevalence of drug resistance, should be obtained for all patients. Drug susceptibility testing should be performed at the start of therapy for all previously treated patients. Patients who remain sputum smear-positive at completion of 3 months of treatment and patients who have failed, defaulted from, or relapsed following one or more courses of treatment should always be assessed for drug resistance. For patients in whom drug resistance is considered to be likely (see Table 8), culture and testing for susceptibility/resistance to at least isoniazid and rifampicin should be performed promptly. Patient counseling and education should begin immediately to minimize the potential for transmission. Infection control measures appropriate to the setting should be applied. Standard 12. Patients with or highly likely to have tuberculosis caused by drug-resistant (especially MDR/XDR) organisms should be treated with specialized regimens containing second-line antituberculosis drugs. The regimen chosen may be standardized or based on suspected or confirmed drug susceptibility patterns. At least four drugs to which the organisms are known or presumed to be susceptible, including an injectable agent, should be used and treatment should be given for at least 18 24 months beyond culture conversion. Patient-centered measures, including observation of treatment, are required to ensure adherence. Consultation with a provider experienced in treatment of patients with MDR/XDR tuberculosis should be obtained. Standard 13. A written record of all medications given, bacteriologic response, and adverse reactions should be maintained for all patients. 136
Standards for Addressing HIV Infection and other Co-morbid Conditions Standard 14. HIV testing and counseling should be recommended to all patients with, or suspected of having, tuberculosis. Testing is of special importance as part of routine management of all patients in areas with a high prevalence of HIV infection in the general population, in patients with symptoms and/or signs of HIV-related conditions, and in patients having a history suggestive of high risk of HIV exposure. Because of the close relationship of tuberculosis and HIV infection, in areas of high HIV prevalence integrated approaches to prevention and treatment of both infections are recommended. Standard 15. All patients with tuberculosis and HIV infection should be evaluated to determine if antiretroviral therapy is indicated during the course of treatment for tuberculosis. Appropriate arrangements for access to antiretroviral drugs should be made for patients who meet indications for treatment. However, initiation of treatment for tuberculosis should not be delayed. Patients with tuberculosis and HIV infection should also receive cotrimoxazole as prophylaxis for other infections. Standard 16. Persons with HIV infection who, after careful evaluation, do not have active tuberculosis should be treated for presumed latent tuberculosis infection with isoniazid for 6-9 months. Standard 17. All providers should conduct a thorough assessment for co-morbid conditions that could affect tuberculosis treatment response or outcome. At the time the treatment plan is developed, the provider should identify additional services that would support an optimal outcome for each patient and incorporate these services into an individualized plan of care. This plan should include assessment of and referrals for treatment of other illnes ses with particular attention to those known to affect treatment outcome, for instance care for diabetes mellitus, drug and alcohol treatment programs, tobacco smoking cessation programs, and other psychosocial support services, or to such services as antenatal or well baby care. Standards for Public Health Standard 18. All providers of care for patients with tuberculosis should ensure that persons who are in close contact with patients who have infectious tuberculosis are evaluated and managed in line with international recommendations. The determination of priorities for contact investigation is based on the likelihood that a contact: 1) has undiagnosed tuberculosis; 2) is at high risk of developing 137
tuberculosis if infected; 3) is at risk of having severe tuberculosis if the disease develops; and 4) is at high risk of having been infected by the index case. The highest priority contacts for evaluation are: Persons with symptoms suggestive of tuberculosis Children aged <5 years Contacts with known or suspected immunocompromise, particularly HIV infection Contacts of patients with MDR/XDR tuberculosis Other close contacts are a lower priority group. Standard 19. Children <5 years of age and persons of any age with HIV infection who are close contacts of an infectious index patient and who, after careful evaluation, do not have active tuberculosis, should be treated for presumed latent tuberculosis infection with isoniazid. Standard 20. Each healthcare facility caring for patients who have, or are suspected of having, infectious tuberculosis should develop and implement an appropriate tuberculosis infection control plan. Standard 21. All providers must report both new and re-treatment tuberculosis cases and their treatment outcomes to local public health authorities, in conformance with applicable legal requirements and policies. 138
國 家 圖 書 館 出 版 品 預 行 編 目 資 料 結 核 病 診 治 指 引 = Taiwan Guideline on TB Diagnosis & Treatment / 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 編. - - 第 四 版. - - 臺 北 市 : 衛 生 署 疾 管 局, 2011.03 面 ; 公 分. - - ( 防 疫 學 苑 系 列 ;032) ISBN 978-986-02-7327-4( 平 裝 ) 1. 結 核 病 415.2773 100003940 防 疫 學 苑 系 列 032 結 核 病 診 治 指 引 Taiwan Guidelines for TB Diagnosis & Treatment 編 者 : 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 編 輯 群 : 陸 坤 泰 王 振 源 王 貴 鳳 江 振 源 余 明 治 李 仁 智 李 秉 穎 李 品 慧 林 錫 勳 姜 義 新 洪 健 清 索 任 詹 珮 君 蘇 維 鈞 出 版 機 關 : 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 地 址 : 臺 北 市 中 正 區 林 森 南 路 6 號 電 話 :02-23959825 網 址 :www.cdc.gov.tw 印 製 廠 : 龍 讚 裝 訂 股 份 有 限 公 司 地 址 : 新 北 市 板 橋 區 中 山 路 二 段 465 巷 81 號 電 話 :02-29555282 出 版 年 月 :2011 年 03 月 版 次 : 第 四 版 本 書 同 時 登 載 於 本 局 全 球 資 訊 網 結 核 主 題 網 站, 網 址 http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xitem=5710&ctnode=1540&mp=230 定 價 : 新 台 幣 200 元 展 售 處 基 隆 五 南 文 化 海 洋 書 坊 地 址 :(202) 基 隆 市 北 寧 路 二 號 電 話 :(02) 2463-6590 台 北 國 家 書 店 松 江 門 市 地 址 :(104) 台 北 市 松 江 路 209 號 1 樓 電 話 :(02) 2518-0207 五 南 文 化 台 大 店 地 址 :(100) 台 北 市 羅 斯 福 路 四 段 160 號 電 話 :(02) 2368-3380 五 南 文 化 台 大 法 學 店 地 址 :(100) 台 北 市 中 正 區 銅 山 街 1 號 電 話 :(02) 3322-4985 誠 品 信 義 旗 艦 店 地 址 :(110) 台 北 市 信 義 區 松 高 路 11 號 電 話 :(02) 8789-3388 台 中 五 南 文 化 台 中 總 店 地 址 :(400) 台 中 市 中 山 路 6 號 電 話 :(04) 2226-0330 逢 甲 店 地 址 :(407) 台 中 市 河 南 路 二 段 240 號 電 話 :(04) 2705-5800 雲 林 五 南 文 化 環 球 書 坊 地 址 :(640) 雲 林 縣 斗 六 市 鎮 南 路 1221 號 電 話 :(05) 534-8939 高 雄 五 南 文 化 高 雄 店 地 址 :(800) 高 雄 市 中 山 一 路 290 號 電 話 :(07) 235-1960 屏 東 五 南 文 化 屏 東 店 地 址 :(900) 屏 東 市 中 山 路 42-6 號 電 話 :(08) 732-4020 網 路 書 店 : 國 家 網 路 書 店 網 址 :http://www.govbooks.com.tw/ 五 南 文 化 廣 場 網 路 書 店 網 址 :http://www.wunanbooks.com.tw/wunanbooks/ 誠 品 網 路 書 店 網 址 :http://www.eslite.com/ 博 客 來 網 路 書 店 網 址 :http://www.books.com.tw/ GPN: 1010000498 ISBN: 978-986-02-7327-4 ( 平 裝 ) 請 尊 重 智 慧 財 產 權, 欲 利 用 內 容 者, 須 徵 求 本 局 同 意 或 書 面 授 權