學 新 光 醫 院 胸 腔 內 科 高 尚 志 前 言 俗 話 說 : 總 鋪 師 驚 吃 晝, 土 水 師 驚 抓 漏, 醫 師 驚 治 是 一 般 大 眾 常 見 的 困 擾, 大 約 六 成 民 眾 每 年 有 的 困 擾, 其 實 是 我 們 呼 吸 道 的 防 禦 機 轉 一, 但 長 期 的 其 中 一 定 暗 藏 許 多 問 題, 如 果 忽 略 常 導 致 嚴 重 後 果 因 此, 本 文 將 以 深 入 淺 出 的 方 式 來 討 這 惱 人 的 呼 吸 道 的 防 禦 機 轉 空 氣 中 有 許 多 的 細 菌 毒 黴 菌 花 粉 或 灰 塵 粒 子, 每 次 吸 氣 大 約 有 數 十 萬 到 數 十 億 的 粒 子 會 進 到 呼 吸 道, 人 體 不 輕 易 患 歸 功 於 我 們 人 體 的 呼 吸 道 有 清 除 的 功 能, 可 把 不 吸 進 的 異 物 排 除 呼 吸 道 的 防 禦 機 轉 如 表 1 所 示 反 射 當 外 來 物 質 ( 如 空 氣 污 染 食 物 小 昆 蟲 等 ) 刺 激 呼 吸 道 的 神 經 受 體, 就 會 引 發 反 射 神 經 受 體 將 刺 激 傳 入 中 樞 ( 延 腦 ), 就 會 產 生 神 經 脈 衝 傳 到 作 用 器 官 ( 喉 部 氣 管 支 氣 管 細 支 氣 管 橫 隔 膜 腹 部 肌 肉 ), 促 使 其 自 動 收 縮 產 生 ( 其 排 除 空 氣 速 度 颶 風 相 當 ) 人 體 的 神 經 受 體 如 圖 1 定 義 學 理 上 從 發 至 3 週 內 的 稱 為 急 ;3-8 週 稱 為 亞 急 ; 如 果 持 績 8 週 以 上 稱 為, 但 臨 床 上 大 多 在 持 續 超 過 三 週 以 上 就 須 考 慮 為 通 常 人 會 主 訴 咽 喉 或 胸 腔 裡 持 續 有 癢 的 感 覺, 講 話 有 困 表 1 呼 吸 道 的 防 禦 機 轉 1. 鼻 毛 過 濾 2. 支 氣 管 黏 液 3. 纖 毛 運 動 4. 反 射 5. 呼 吸 道 分 泌 物 內 的 抗 體 及 抗 氧 化 劑 6. 泡 內 的 吞 噬 細 胞 圖 1 人 體 的 神 經 受 體 學 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 29
學 表 2 的 定 義 超 過 三 週 是 唯 一 表 現 的 症 狀 沒 有 合 併 血 沒 有 先 前 的 部 疾 可 以 解 釋 原 因 胸 部 X 光 正 常, 無 法 原 因 可 能 伴 隨 有 痰 或 無 痰 難, 講 話 時 喉 嚨 發 癢 等 等 症 狀 察 時, 三 週 以 內 的 急, 先 看 有 無 臨 床 的 症 狀, 像 是 發 燒 或 是 危 險 因 子 ( 抽 菸 年 紀 大 家 族 史 ), 有 以 上 的 疑 慮 還 是 要 作 相 關 檢 查 在 三 到 八 週 時 要 問 有 無 其 他 的 症 狀, 例 如 有 沒 有 血 痰? 有 沒 有 伴 隨 著 喘 或 痰 的 顏 色 改 變? 在 這 段 期 間 內 還 是 要 定 期 作 功 能 X 光 檢 查 以 排 除 疾 (COPD) 的 可 能 八 週 以 上 的 應 考 慮 有 無 氣 喘 胃 食 道 逆 流 (GERD) COPD 癌 總 地 來 說 的 定 義 如 表 2 所 示 常 見 原 因 引 起 的 原 因 很 多, 如 果 是 受 體 過 度 敏 感, 應 考 慮 是 否 為 上 呼 吸 道 出 問 題, 下 呼 吸 道 則 asthmatic cough 有 關, 有 些 特 殊 狀 況 過 敏 或 嗜 伊 紅 血 球 有 關, 這 類 過 度 敏 感 由 氣 喘 或 嗜 伊 紅 支 氣 管 炎 所 導 致 的 發 炎 所 引 起 如 果 受 體 無 過 度 敏 感, 則 要 去 找 其 他 外 來 因 素 的 刺 激 到 上 下 呼 吸 道 像 痰 就 是 其 中 一 種, 一 般 像 支 氣 管 內 癌 症, 就 會 引 起 鼻 涕 倒 流 是 最 常 見 的 因 素, 有 些 人 的 鼻 流 鼻 水 情 況 較 不 嚴 重, 主 要 以 鼻 水 倒 流 為 主, 這 樣 的 人 就 表 面 上 沒 有 鼻 子 的 問 題, 圖 2 圖 3 圖 4 但 以 來 表 現, 人 常 覺 得 喉 嚨 有 異 物 感, 要 清 喉 嚨, 常 會 在 晚 上 躺 下 睡 覺 時, 覺 得 很 想 理 學 檢 查 時 常 常 可 以 見 到 咽 喉 有 許 多 分 泌 物 如 圖 2 第 二 常 見 原 因 是 氣 喘, 第 三 常 見 的 原 因 為 胃 食 道 逆 流 程 初 期 當 胃 酸 逆 流 刺 激 到 咽 喉 即 會 引 起, 胃 酸 刺 激 咽 喉 時 間 一 久, 使 咽 喉 發 炎 導 致 受 體 過 度 敏 感, 最 常 見 的 方 式 為 咽 喉 的 鵝 卵 石 狀 變 (cobble stone), 如 圖 3 另 外 在 做 氣 管 鏡 時 可 以 發 現 特 定 聲 帶 發 炎 現 象, 這 類 由 胃 食 道 逆 流 引 起 的 聲 帶 紅 腫 都 只 在 聲 帶 後 方, 而 非 整 個 聲 帶 如 圖 4, 一 般 聲 帶 發 炎 整 片 紅 腫 不 同 所 以 不 測 試 有 無 陽 反 應, 皆 應 把 GERD 列 為 考 慮 原 因 一, 引 起 常 見 原 因 如 表 3 所 示 激 發 測 試 胸 腔 科 常 用 激 發 測 試 ( 大 部 分 為 檸 檬 酸 辣 椒 素 ) 來 確 定 患 的 受 體 有 無 過 度 敏 感 測 試 流 程 為 每 30 秒 讓 人 吸 入 由 低 到 高 不 同 濃 度 的 檸 檬 酸, 並 計 算 吸 入 後 十 秒 鐘 的 次 數, 再 用 公 式 計 算 人 的 程 度, 運 用 此 試 驗 可 確 定 人 的 受 體 是 否 過 度 敏 感 激 發 測 試 要 在 安 靜 的 環 境 進 行 以 降 低 其 他 因 素 干 擾 試 驗 準 確 度 以 檸 檬 酸 測 試 來 說, 在 小 於 100 mm 濃 度 兩 次 以 上 或 小 於 250mM 濃 度 30 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊
表 3 引 起 常 見 原 因 上 呼 吸 道 症 候 群 ( 鼻 後 逆 流 ) 氣 喘 胃 食 道 逆 流 呼 吸 道 感 染 後 結 核 癌 鬱 血 心 衰 竭 部 感 染 張 嘴 呼 吸 tongue enlargement (tongue 常 處 於 敏 感 狀 態 易 遭 刺 激 ) 降 血 壓 藥 ACEI 耳 朵 裡 有 耳 屎 刺 激 耳 朵 的 受 體 表 4 流 程 ILD: interstitial lung disease 學 五 次 以 上 可 認 定 為 陽 如 試 驗 結 果 為 陰, 則 人 的 受 體 正 常, 可 考 慮 外 界 過 度 刺 激 因 子, 例 如 鼻 涕 倒 流 環 境 因 素 癌 等 等 原 因 如 果 為 陽 表 示 人 受 體 過 度 敏 感, 則 需 再 做 功 能 氣 喘 激 發 測 試 來 排 除 其 他 相 關 原 因 陽 陰 的 常 見 可 能 原 因 後 續 流 程 如 表 4 所 示 流 程 治 療 流 程 如 表 4 所 示 如 果 院 內 沒 有 做 激 發 測 試 時, 要 如 何 切 入 的? 同 時 由 2 或 3 個 原 因 所 導 致 佔 全 體 兩 三 成 以 上, 因 此 在 X 光 正 常 的 情 況 下, 醫 師 首 要 考 慮 的 前 三 常 見 原 因 為 : 鼻 涕 倒 流 GERD ASTHMA 先 把 這 三 因 素 排 除 後 再 排 除 其 他 原 因, 像 是 環 境 原 因 等 等 小 孩 的 則 首 先 考 慮 ASTHMA GERD 感 冒 這 三 個 原 因 確 定 成 因 後 再 對 症 下 藥, 的 治 療 建 議 如 表 5 所 示 如 果 不 及 早 治 療 以 後 會 出 問 題, 例 如 因 為 氣 道 發 炎 而 導 致 的 asthmatic cough, 不 治 療 根 本 發 炎 原 因, 時 間 一 久 可 能 會 有 氣 道 結 構 重 組 (airway remodeling) 的 情 況 產 生 即 使 是 因 為 外 來 刺 激 導 致 的 非 受 體 敏 感, 時 間 一 久 可 能 也 會 有 結 構 的 破 壞, 使 治 療 結 果 不 佳 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 31
學 表 5 的 治 療 建 議 成 因 GERD 鼻 涕 倒 流 張 嘴 呼 吸 A: 鼻 B: 牙 齒 咬 合 異 常 C: 睡 眠 呼 吸 中 止 症 或 上 呼 吸 道 力 症 候 群 Atrophic pharynx Familial sensory neuropathy 表 6 GOLD 2011 COPD 分 級 評 估 治 療 建 議 Proton pump inhibitor 飲 食 控 制 口 服 抗 組 織 胺 藥 物 外 用 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物 A:Pseudo-ephedrine B: 尋 求 牙 科 會 治 療 C: 睡 眠 科 治 療 Erispan,Brown mixture Gabapentin 表 7 COPD 各 分 級 依 據 A 級 惡 化 1 次 / 年,FEV 1 80%, mmrc 1 分,CAT<10 分 B 級 惡 化 1 次 / 年,FEV 1 50%~80%, mmrc 2 分,CAT 10 分 C 級 惡 化 2 次 / 年,FEV 1 30%~50%, mmrc 1 分,CAT<10 分 D 級 惡 化 2 次 / 年, F E V 1 < 3 0 %, mmrc 2 分,CAT 10 分 COPD 是 COPD 的 主 要 症 狀 一, 當 患 有 有 痰 功 能 不 佳 呼 吸 困 難 等 情 形 亦 需 考 慮 COPD 的 可 能 支 氣 管 炎 在 中 佔 了 約 10%,2011 年 CHEST 有 一 篇 研 究 1 顯 示 支 氣 管 炎 是 COPD 的 表 現 型 一 支 氣 管 炎 的 定 義 為 : 每 天, 連 續 兩 年 三 個 月 以 上, 有 痰 此 篇 研 究 32 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊
表 8 CAT 問 卷 題 號 症 狀 越 低 分 數 越 低 計 分 由 0~5 分 症 狀 越 高 分 數 越 高 記 憶 點 1 我 沒 有 0,1,2,3,4,5 我 不 停 2 我 內 完 全 沒 有 痰 液 0,1,2,3,4,5 我 內 完 全 充 滿 痰 液 痰 3 我 胸 口 完 全 沒 繃 緊 的 感 覺 0,1,2,3,4,5 我 胸 口 感 到 十 分 繃 緊 悶 4 當 我 行 上 斜 路 或 上 一 層 樓 梯 時, 我 沒 有 氣 喘 0,1,2,3,4,5 當 我 行 上 斜 路 或 上 一 層 樓 梯 時, 我 感 到 十 分 氣 喘 5 我 在 家 中 的 活 動 不 受 限 制 0,1,2,3,4,5 我 在 家 中 的 活 動 十 分 受 限 制 限 6 儘 管 我 的 部 情 況, 我 仍 有 信 心 離 家 外 出 0,1,2,3,4,5 因 為 我 的 部 情 況, 我 完 全 沒 有 信 心 離 家 外 出 7 我 睡 得 很 好 0,1,2,3,4,5 我 因 部 情 況 而 睡 得 不 好 睡 8 我 精 力 充 沛 0,1,2,3,4,5 我 完 全 沒 有 精 力 活 表 9 改 良 英 國 MRC 呼 吸 困 難 指 數 (mmrc) mmrc 分 級 mmrc 分 級 0 mmrc 分 級 1 mmrc 分 級 2 mmrc 分 級 3 mmrc 分 級 4 總 分 為 0~40 分 分 數 越 高 代 表 症 狀 越 高 改 良 英 國 MRC 呼 吸 困 難 指 數 (mmrc) mmrc 評 估 呼 吸 困 難 嚴 重 程 度 我 僅 在 費 力 運 動 時 出 現 呼 吸 困 難 我 平 地 快 步 行 走 或 步 行 爬 小 坡 時 出 現 氣 短 我 由 於 氣 短, 平 地 行 走 時 比 同 齡 人 或 者 需 要 停 下 來 休 息 我 在 平 地 行 走 100 米 左 右 或 數 分 鐘 後 需 要 停 下 來 喘 氣 我 因 嚴 重 呼 吸 困 難 以 至 於 不 能 離 開 家, 或 在 穿 衣 服 脫 衣 服 時 出 現 呼 吸 困 難 喘 出 學 把 COPD 人 依 照 支 氣 管 炎 定 義 分 成 支 氣 管 炎 COPD 非 支 氣 管 炎 COPD 兩 種 COPD 表 現 型, 並 依 照 其 生 活 品 質 症 狀 惡 化 情 形 作 分 析 結 果 顯 示 支 氣 管 炎 COPD 表 現 型 這 組 的 生 活 品 質 較 差, 常 常 急 住 院, COPD 治 療 成 效 也 不 好 再 去 探 討 兩 組 患 用 藥 情 形, 發 現 常 的 支 氣 管 炎 這 一 組 很 少 用 合 併 治 療 (lcs/laba), 反 而 常 用 SABA 來 治 療 症 狀 所 以 COPD 如 不 好 好 用 藥 治 療, 可 能 伴 隨 支 氣 管 炎, 導 致 生 活 品 質 受 損 惡 化 的 可 能 GOLD 2011 分 級 用 藥 建 議 全 球 倡 議 組 織 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 2 在 2011 年 重 新 修 訂 COPD 治 療 策 略, 如 表 6 表 7 所 示, 是 以 風 險 評 估 症 狀 評 估 為 主 軸, 風 險 評 估 以 每 年 惡 化 次 數 或 GOLD 功 能 分 級 為 依 據, 症 狀 評 估 是 以 CAT(COPD assessment test) 如 表 8 所 示 或 mmrc 如 表 9 所 示 為 依 據 GOLD2011 建 議 根 據 上 述 四 個 評 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 33
學 表 10 COPD 各 分 級 用 藥 建 議 估 點, 以 兩 權 相 害 取 其 重 來 選 擇 人 疾 分 級 例 如 患 每 年 惡 化 超 過 一 次, 雖 然 mmrc(modified Medical Research Council) 一 分,CAT:8 分,FEV1 為 75%, 仍 分 級 為 C 級, 其 首 選 藥 物 如 表 10:COPD 各 分 級 用 藥 建 議 所 示, 應 選 用 合 併 治 療 或 LAMA(long-acting muscarinic antagonist) COPD 治 療 目 標 GOLD 20112 指 出,COPD 是 可 以 治 療 預 防 的 疾, 而 且 是 一 個 發 炎 疾, 建 議 一 定 要 作 功 能 後 再 來 作 2010 年 以 前 認 為 COPD 是 不 可 治 療 的 疾, 因 此 重 點 在 緩 解 症 狀 2011 年 以 後 改 為 COPD 是 可 以 治 療 的 疾, 並 強 調 降 低 未 來 風 險 以 降 低 死 亡 率 降 低 死 亡 率 的 三 大 重 點 : 一 是 針 對 不 同 表 現 型 治 療, 一 是 治 療 共, 一 是 預 防 急 惡 化 針 對 不 同 表 現 型 治 療 COPD 患 有 不 同 的 表 現 型 (phenotype), C O P D 常 被 分 p a n l o b u l a r e m p h y s e m a 和 centrilobular 其 實 panlobular 就 是 氣 腫 (emphysema),centrilobular 就 是 支 氣 管 炎,2011 年 CHEST 有 一 篇 研 究 1 顯 示 如 果 是 偏 向 centrilobular 這 個 類 型 也 就 是 支 氣 管 炎 所 導 致 的, 需 要 好 好 使 用 ICS/ LABA 合 併 治 療 因 為 治 療 支 氣 管 炎 首 重 降 低 發 炎,2008 年 發 表 在 Am J Respir Crit Care Med 的 INSPIRE 研 究 3 指 出, 如 果 不 分 人 表 現 型, 單 就 以 ICS/LABA(Seretide) 和 SPIRIVA 比 較, 結 果 Seretide 的 治 療 成 效 較 好, 原 因 就 是 合 併 治 療 同 時 把 患 的 發 炎 降 低 支 氣 管 擴 張, 氣 腫 則 可 選 用 抗 膽 鹼 藥 物 如 Spiriva(Respimat) SABA:short-acting beta2-agonist SAMA :short-acting muscarinic antagonist LABA:long-acting beta2-agonist ICS:inhaled corticosteroids PDE4:phosphodiesterase 4 34 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊
治 療 共 (Comobility) COPD 是 全 身 的 疾, 要 針 對 共 部 分 積 極 治 療, 降 低 其 他 可 能 的 合 併 症, 其 主 要 共 有 CV 相 關 疾 肌 肉 萎 縮 代 謝 症 候 群 骨 質 疏 鬆 癌 等 共, 找 出 共 是 很 重 要 的 步 驟 心 血 管 疾 是 最 常 見 的 共, 另 外 還 有 骨 質 疏 鬆 憂 鬱 等 常 見 卻 易 被 忽 略 的 共, 癌 則 可 用 X 光 確 2011 年 Am J Respir Crit Care Med 的 一 篇 研 究 4 顯 示 COPD 人 多 有 CV 共, 且 COPD 嚴 重 度 相 關 2 0 1 0 年 T h o r a x 的 一 篇 研 究 5 指 出 使 用 高 劑 量 SERETIDE( 每 日 劑 量 為 Fluticasone propionate 1000mg/salmeterol 100g) 可 以 降 低 17% 所 有 心 血 管 相 關 的 風 險, 更 可 降 低 24% 缺 血 發 作 風 險, 所 以 當 遇 到 COPD 人, 有 使 用 高 血 壓 藥 且 過 去 有 心 血 管 相 關 史, 首 應 考 慮 高 劑 量 合 併 治 療 除 了 CV 問 題,COPD 人 骨 鬆 比 例 亦 高, 也 COPD 嚴 重 度 相 關 4, 在 尋 找 共 時 也 不 可 忽 略 這 個 部 分 降 低 急 惡 化 率 GOLD 20112 除 了 功 能 惡 化 兩 個 評 估 點 外, 還 新 增 CAT mmrc 兩 項 症 狀 評 估 問 卷 用 這 四 個 評 估 點 來 分 ABCD 四 個 層 級, 層 級 歸 屬 原 則 以 兩 權 相 害 取 其 重, 患 歸 屬 到 C D 兩 層 級 時, 首 選 建 議 合 併 治 療 或 LAMA, 因 此 當 人 的 功 能 不 好 或 急 惡 化 次 數 2 次 / 年, 就 應 考 慮 ICS/LABA 為 選 擇 一 為 何 監 測 人 惡 化 如 此 重 要 呢?2010 年 發 表 在 NEJM 的 ECLIPSE 研 究 6 指 出 預 防 急 惡 化 對 COPD 人 很 重 要, 當 COPD 人 第 一 年 保 持 穩 定 沒 有 惡 化, 未 來 有 七 成 以 上 機 會 保 持 穩 定 不 會 惡 化, 但 如 果 人 第 一 年 惡 化 次 數 超 過 一 次 以 上, 未 來 有 七 成 以 上 的 機 會 繼 續 發 生 惡 化 而 且 以 功 能 來 分 級, 中 度 的 COPD 患 者 22% 有 頻 繁 的 惡 化 發 生 由 上 述 數 據 顯 示 預 防 COPD 患 惡 化 極 其 重 要, 所 以 目 前 治 療 策 略 已 把 每 年 惡 化 次 數 列 為 評 估 點 一 GOLD 2011 治 療 策 略 指 出 惡 化 的 定 義 為 平 日 比 較, 有 急 呼 吸 症 狀 惡 化 及 改 變 使 用 藥 物, 所 以 當 人 有 短 效 支 氣 管 擴 張 劑 使 用 次 數 增 加 口 服 類 固 醇 或 Theophylline 劑 量 增 加 需 要 氧 氣 治 療 來 緩 解 症 狀 等 情 況 發 生 時, 就 要 認 定 為 惡 化 2007 年 發 表 於 NEJM 的 TORCH 研 究 7 指 出 使 用 高 劑 量 類 固 醇 合 併 治 療 ( 每 日 劑 量 為 Fluticasone propionate 1000mg/salmeterol 100mg) 可 降 低 COPD 25% 惡 化 率,2009 年 Respir Res 的 一 篇 TORCH 研 究 後 分 析 8 也 指 出 提 早 使 用 高 劑 量 Seretide 可 降 低 COPD 患 31% 惡 化 率, 所 以 當 考 慮 預 防 COPD 患 惡 化 風 險 時 應 選 擇 高 劑 量 類 固 醇 合 併 治 療 結 語 的 成 因 複 雜, 但 依 照 表 4 療 流 程 可 以 用 簡 單 的 方 式 而 COPD 也 需 好 好 治 療 以 減 少 支 氣 管 炎 產 生 的 來 提 升 患 生 活 品 質 2008 年 Ann Intern Med 的 一 篇 研 究 9 分 析,COPD 的 各 類 相 關 用 藥, 真 正 可 以 降 低 人 因 為 呼 吸 衰 竭 死 亡 或 所 有 原 因 的 死 亡 率, 只 有 合 併 治 療 目 前 是 統 計 上 有 意 義 的, 而 且 高 劑 量 類 固 醇 合 併 治 療 效 果 更 好, 因 此 不 可 忽 略 高 劑 量 類 固 醇 合 併 治 療 在 COPD 的 治 療 角 色 COPD 的 死 亡 其 實 都 是 死 於 共, 像 是 CVA 癌 心 血 管 疾 學 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊 35
學 等 等, 目 前 COPD 治 療 趨 勢 已 認 為 COPD 是 可 以 治 療 預 防 的 疾, 如 能 針 對 COPD 不 同 表 現 型 及 早 給 予 合 適 治 療 方 針, 積 極 找 尋 並 治 療 其 他 共, 協 助 患 預 防 未 來 惡 化 風 險, 再 輔 予 復 健 等 相 關 協 助, 不 僅 能 降 低 COPD 死 亡 率 提 升 患 生 活 品 質, 讓 他 們 擁 有 更 美 好 的 生 活, 也 是 我 們 醫 師 在 治 療 患 時 最 大 的 目 標 期 許 參 考 文 獻 1. Kim V, Han MK, Vance GB, et al : The chronic bronchitic phenotype of COPD: an analysis of the COPDGene Study. Chest 2011; 140(3): 626-33. 2. GOLD 2011 http://www.goldcopd.org/ international-news.html 3. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, e t al: T h e p r e v e n t i o n o f c h r o n i c obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(1): 19-26. 4. Sin DD, Miller BE, Duvoix A, et al: Serum PARC/CCL-18 concentrations and health outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med2011 May 1;183(9):1187-92 5. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al: Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH study results. Thorax 2010; 65(8): 719-25. 6. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al: Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010; 363(12): 1128-38. 7. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al: Salmeterol and fluticasone propionate a n d s u r v i v a l i n c h r o n i c o b s t r u c t i v e pulmonary disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775-89. 8. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM, et al: Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir Res 2009; 10: 59. 9. Lee TA, Pickard AS, Au DH, et al: Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2008; 149(6): 380-90. 36 2012 年 第 56 卷 第 8 期 台 北 市 醫 師 公 會 會 刊