全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 共 同 擬 訂 會 議 104 年 第 4 次 會 議 補 充 資 料 104 年 12 月 31 日 ( 星 期 四 ) 本 署 18 樓 會 議 室

壹 報 告 事 項 補 充 資 料 三 增 修 訂 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 部 牙 修 訂 105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 及 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 案 第 1 頁 四 增 修 訂 105 年 度 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 及 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 等 三 項 中 總 額 療 照 護 試 辦 計 畫 暨 支 付 標 準 第 四 部 中 報 告 案 第 75 頁

報 告 事 項 第 三 案 報 告 單 位 : 本 署 務 管 理 組 案 由 : 增 修 訂 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 部 牙 修 訂 105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 及 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 案 說 明 : 一 依 104 年 11 月 17 日 及 104 年 12 月 17 日 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 研 商 議 事 會 議 決 議 辦 理 二 修 訂 第 三 部 牙 支 付 標 準 ( 增 修 後 詳 如 后 附 件 3-1,P4~P15) ( 一 ) 中 華 民 國 牙 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 牙 全 會 ) 依 105 年 度 牙 療 給 付 費 用 於 一 般 預 算 之 非 協 商 因 素 匡 列 888.2 百 萬 療 服 務 利 用 及 密 集 度 改 變 匡 列 111 百 萬, 合 計 999.2 百 萬, 進 行 牙 支 付 標 準 調 整 如 下 : 1. 同 意 修 訂 牙 齦 切 除 術 等 13 項 支 付 標 準 文 字 (1) 其 中 附 表 3.3.3 牙 相 對 合 理 門 診 點 數 給 付 原 則 不 列 入 計 算 項 目 新 增 牙 周 顧 本 計 畫 支 付 編 號 91015C 91016C 91018C (2) 刪 除 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 口 腔 癌 統 合 照 護 計 畫 並 將 支 付 編 號 P4501C P4502C 定 期 性 及 非 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療, 納 入 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 三 部 牙 項 下 2. 同 意 調 整 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 - 單 面 等 16 項 支 付 點 數, 推 估 費 用 為 836.87 百 萬 元 其 中 調 整 門 診 診 察 費 部 分, 依 104 年 12 月 17 日 牙 門 診 總 額 研 商 議 事 會 議 決 議, 符 合 加 強 感 染 管 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 之 調 升 由 牙 全 會 提 案 調 升 30 點, 本 署 建 議 修 訂 為 調 升 25 點, 才 能 控 制 在 預 算 內 尚 餘 約 7 千 萬 元 惟 牙 全 會 建 議 調 整 支 付 項 目 至 療 服 務 利 用 及 密 集 度 改 變 匡 列 111 百 萬 項 下, 再 調 升 前 述 診 察 費 至 28 點, 爰 再 調 升 差 額 點 數 3 點, 影 響 點 值 約 0.00195 1

3. 同 意 新 增 診 療 項 目 6 項 : 前 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填 後 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填 乳 牙 複 雜 性 拔 牙 身 心 障 礙 者 轉 出 療 院 所 至 特 殊 療 服 務 計 畫 院 所 之 轉 診 費 用 牙 急 症 處 置 週 日 及 國 定 假 日 牙 門 診 急 症 處 置, 推 估 費 用 為 157.09 百 萬 元 4. 前 揭 增 修 訂 項 目 之 費 用 推 估 為 993.96 百 萬 元 ( 二 ) 另 同 意 調 升 89104C 89105C 單 ( 雙 ) 面 特 殊 狀 況 之 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 2 項, 預 估 費 用 約 7 百 萬, 由 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 專 款 項 下 支 應 三 修 訂 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 (105 年 草 案 詳 附 件 3-2,P16~P62): ( 一 )105 年 度 牙 療 給 付 費 用 於 專 款 匡 列 473 百 萬 元 較 104 年 增 加 3 千 萬 元 ( 二 ) 本 計 畫 修 訂 重 點 : 1. 增 加 服 務 人 次 由 87,850 增 加 為 96,650, 增 加 10% 2. 服 務 對 象 : (1) 增 列 服 務 障 別 新 增 重 度 以 上 重 要 器 官 失 去 功 能 者 (2) 失 能 老 人, 新 增 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 6 家 3. 療 團 牙 療 服 務 : 機 構 內 保 險 對 象 名 冊, 依 特 管 辦 法 辦 理 須 報 經 保 險 人 備 查 4. 在 宅 療 服 務 (1) 放 寬 初 級 院 所 執 行 到 宅 牙 療 服 務 並 新 增 師 須 修 習 相 關 學 分 規 定 (2) 刪 除 居 家 照 護 患 者 須 由 之 師 轉 介 之 規 定 (3) 簡 化 師 報 備 支 援 作 業 (4) 支 付 規 定 : 到 宅 由 論 量 + 論 次, 修 訂 為 論 次 每 乙 案 5,700 點, 2

並 新 增 居 家 訪 視 費 1,553 點 四 修 訂 105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 (105 年 草 案 詳 附 件 3-3,P63~P74): ( 一 ) 預 算 : 牙 周 統 合 照 護 計 畫 1-2 階 884 百 萬 元 ( 較 104 年 增 加 34 百 萬 元 ), 第 3 階 260.6 百 萬 元 ( 較 104 年 增 加 16 百 萬 元 ) ( 二 ) 本 計 畫 修 訂 重 點 : 1. 照 護 人 次 目 標 第 二 階 段 130,000 人 次 及 第 三 階 段 95,000 人 次 ( 相 較 104 年 分 別 增 加 5000 人 次 ) 2. 師 退 場 機 制 : 修 訂 統 計 邏 輯 為 第 2 3 階 段 牙 周 病 治 療, 限 同 院 所 不 限 同 師 完 成 3. 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 ( 第 1 2 階 段 ) 之 經 費 全 年 結 算 作 業, 修 訂 為 若 全 年 預 算 尚 有 結 餘, 才 進 行 結 算 ; 另 第 3 階 段 年 度 若 有 結 餘, 則 回 歸 一 般 服 務 總 額 部 分, 修 訂 文 字 為 全 年 度 預 算 若 有 結 餘, 則 依 103 年 第 4 季 人 口 風 險 因 子 (R 值 ) 分 配 回 歸 一 般 服 務 費 用 總 額 4. 明 訂 師 違 規 期 間 之 認 定 以 減 少 爭 議, 建 議 修 訂 為 : 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) 五 提 報 本 共 同 擬 訂 會 議 報 告 並 陳 報 衛 生 福 利 部 公 告 實 施 決 定 : 3

全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 附 件 3-1 第 三 部 牙 第 一 章 門 診 診 察 費 編 號 診 療 項 目 - 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 師 每 日 門 診 量 在 二 十 人 次 以 下 部 分 ( 20) 00121C 1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 230 00122C 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 v v v v 230 2. 每 位 師 每 日 門 診 量 超 過 二 人 次 部 分 (>20) 00123C 1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 120 00124C 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 v v v v 120 3. 山 地 離 島 地 區 00125C 1) 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 250 260 00126C 2) 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 v v v v 250 260 註 :1. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 2. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 3. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 申 報 4. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 29-39 點 00304C 身 心 障 礙 者 轉 出 療 院 所 至 特 殊 療 服 務 計 畫 院 所 之 轉 診 費 用 註 : 1. 交 付 病 人 牙 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 摘 ( 不 包 含 X 光 片 ) v v v v 200 - 符 合 加 強 感 染 管 制 之 牙 科 門 診 診 察 費 1. 每 位 師 每 日 門 診 量 在 二 十 人 次 以 下 部 份 (<=20) 00129C - 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 285 313 00130C - 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 v v v v 285 313 2. 山 地 離 島 地 區 00133C - 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 v v v v 305 343 00134C - 未 開 處 方 或 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 註 :1. 牙 特 約 事 服 務 機 構 須 依 牙 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 細 則 執 行, 並 依 附 表 3.1.1 牙 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 4 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 v v v v 305 343

編 號 診 療 項 目 考 評 表 自 行 評 分, 自 評 合 格 者 應 將 考 評 表 函 送 至 保 險 人 所 轄 分 區 業 務 組, 並 於 次 月 開 始 申 報 之 惟 經 抽 查 不 合 格 者 自 文 到 次 月 起 不 得 申 報, 三 個 月 後 得 申 請 複 查, 通 過 者 於 文 到 次 月 起 得 再 行 申 報 2. 初 次 申 報 此 項 時, 附 上 牙 院 所 感 染 管 制 SOP 作 業 考 評 表 以 為 核 備 3. 處 方 交 付 特 約 藥 局 調 劑 或 未 開 處 方 者, 不 得 申 報 藥 事 服 務 費 4. 處 方 由 本 院 所 自 行 調 劑 者, 得 另 申 報 門 診 藥 事 服 務 費 5. 偏 遠 地 區 因 所 在 地 無 特 約 藥 局, 交 付 慢 性 病 連 續 處 方 箋 至 其 他 特 約 院 或 衛 生 所 調 劑, 得 比 照 處 方 箋 交 付 特 約 藥 局 調 劑 6. 本 項 支 付 點 數 含 護 理 費 29-39 點 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 第 三 章 牙 科 處 置 及 手 術 DentalTreatment & operation 第 一 節 牙 體 復 形 Operative Dentistry (89001-890135,89088,89101-89113) 編 號 診 療 項 目 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth composite resin restoration 89004C - 單 面 single surface v v v v 450 500 89005C - 雙 面 two surfaces v v v v 600 650 註 :1. 同 顆 牙 申 報 前 牙 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 89014C 前 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填 Composite resin restoration for Mesio and disto proximal caries 註 : 1. 同 顆 牙 申 報 前 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費 用 v v v v 1200 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 5

編 號 診 療 項 目 89015C 後 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填 Composite resin restoration for Mesio and disto proximal caries 註 : 1. 同 顆 牙 申 報 後 牙 雙 鄰 接 面 複 合 樹 脂 充 填, 乳 牙 一 年 恆 牙 一 年 半 內, 不 論 任 何 原 因, 所 做 任 何 形 式 ( 窩 洞 及 材 質 ) 之 再 填 補, 皆 不 得 再 申 報 充 填 (89001C~89005C,89008C~ 89012C) 費 用 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 89088C 牙 體 復 形 轉 出 療 院 所 之 轉 診 費 用 註 : 1. 交 付 病 人 牙 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 摘 ( 不 包 含 X 光 片 ) 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 v v v v 1450 v v v v 50 200 特 殊 狀 況 之 前 牙 複 合 樹 脂 充 填 Anterior teeth compositeresin restoration 89104C - 單 面 single surface v v v v 450 500 89105C - 雙 面 two surfaces v v v v 600 650 註 :1. 適 用 於 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 之 適 用 對 象 化 療 放 射 線 治 療 患 者 之 牙 療 服 務 申 報 2. 應 於 病 歷 詳 列 充 填 牙 面 部 位 3. 申 報 面 數 最 高 以 二 面 為 限 第 二 節 根 管 治 療 Endodontics (90001-90020,90088,90091-90098,90112) 編 號 診 療 項 目 90088C 根 管 治 療 轉 出 療 院 所 之 轉 診 費 用 1. 交 付 病 人 牙 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 摘 ( 不 包 含 X 光 片 ) 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 v v v v 50 200 6

第 三 節 牙 周 病 學 Periodontics (91001~91014,91088,91104,91114) 編 號 91013C 牙 齦 切 除 術 Gingivectomy 診 療 項 目 施 行 根 管 治 療 或 牙 體 復 形 時, 所 需 之 牙 齦 切 除 術 註 :1. 不 得 同 時 申 報 91011C 及 91012C 2. 應 與 根 管 治 療 或 牙 體 復 形 合 併 申 報 3. 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 4. 以 合 併 之 主 處 置 齒 位 申 報 91088C 牙 周 病 轉 出 療 院 所 之 轉 診 費 用 註 : 1. 交 付 病 人 牙 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 摘 ( 不 包 含 X 光 片 ) 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 v v v v 300 330 v v v v 50 200 第 四 節 口 腔 顎 面 外 科 Oral Surgery (92001~92073,92088-9208994) 第 一 項 處 置 及 門 診 手 術 編 號 診 療 項 目 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 92020B 口 內 軟 組 織 腫 瘤 切 除 Intraoral excision of softtissue tumor 註 :1. 淋 巴 切 除 (lymphadectomy) 比 照 申 報 2. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 3. 應 附 病 理 報 告 92034B 口 竇 瘻 管 / 相 通 修 補 術 Repair oro-antral fistula or communication 註 : 1. 本 項 支 付 點 數 包 含 局 部 麻 醉 及 拆 線 費 用 在 內 2. 需 檢 附 X 光 片 或 相 片 佐 證 92041C 齒 槽 骨 成 形 術 (1/2 顎 以 內 ) Alveoloplasty(under 1/2 arch) 註 : 需 檢 附 術 前 X 光 片 或 照 片 以 為 審 核 (X 光 片 照 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) v v v 1210 1800 v v v 5710 v v v v 570 7

編 號 診 療 項 目 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 92042C 齒 槽 骨 成 形 術 (1/2 顎 以 上 ) Alveoloplasty(more than 1/2 arch) 註 : 需 檢 附 術 前 X 光 片 或 照 片 以 為 審 核 (X 光 片 照 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) v v v v 1070 92047B 顎 關 節 內 注 射 Intraarticular injection v v v 400 92053B 硬 式 咬 合 板 治 療 Occlusal bite splint 註 :1. 為 同 一 療 程, 含 診 斷 所 有 處 置 日 後 調 整 費 及 材 料 費 2. 病 歷 應 詳 實 記 載 處 置 過 程 並 附 術 後 照 片 ( 照 片 費 用 內 含 ) 3. 一 年 內 不 得 重 覆 申 報 本 項 600 v v v 4000 92054B 軟 性 咬 合 器 治 療 Soft splint 註 : 含 材 料 費 92056C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision Bone tumor < 1 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 術 前 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 v v v 500 800 v v v v 5010 92057C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision 1 cm Bone tumor 2 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 術 前 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 92058C 骨 瘤 切 除 術 Tumor excision Bone tumor > 2 cm 註 :1. 需 檢 附 X 光 片 病 理 檢 查 報 告 及 手 術 記 錄 於 病 歷 上 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含 ) 2.torus 之 切 除 應 檢 附 術 前 照 片 ( 規 格 需 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 舉 證 影 響 口 腔 功 能 v v v v 10010 v v v v 15010 8

編 號 診 療 項 目 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 92088C 口 腔 顎 面 外 科 轉 出 療 院 所 之 轉 診 費 用 註 : 1. 交 付 病 人 牙 療 院 所 轉 診 單 ( 附 表 3.3.4), 且 病 歷 應 記 載 2. 提 供 病 人 或 家 屬 相 關 諮 詢 及 轉 出 病 摘 ( 不 包 含 X 光 片 ) 92069B 複 雜 型 顱 顎 障 礙 症 之 特 殊 咬 合 板 Special occlusal bite splint treatment for complicated craniomandibular disorders 註 : 一 本 項 須 符 合 下 列 顱 顎 障 礙 症 功 能 檢 查 所 述 適 應 症 中 2 項 ( 含 ) 以 上, 且 經 藥 物 或 其 他 保 守 性 治 療 一 個 月 仍 無 效 始 得 施 行 二 適 應 症 : 1. 下 顎 運 動 最 大 張 口 距 : 小 於 35mm 2. 終 極 試 驗 : 大 於 5mm 或 小 於 1mm 3. 顳 顎 關 節 雜 音 之 聽 診 : 單 或 雙 側 具 彈 響 (clicking sound) 或 軋 髮 音 (crepitus sound) 4. 顳 顎 關 節 區 觸 診 : 單 或 雙 側 有 壓 痛 5. 外 翼 狀 肌 之 拮 抗 試 驗 : 單 或 雙 側 為 + 6. 咀 嚼 肌 觸 診 之 檢 查 結 果 : 一 個 以 上 肌 肉 之 觸 診 結 果 為 + 三 一 年 內 不 得 申 報 92053 B 及 本 項 四 病 歷 應 詳 實 記 載 處 置 過 程 並 附 口 內 配 載 照 片 ( 照 片 費 用 內 含 ) v v v v 50 200 v v v 7000 92073C 口 腔 黏 膜 難 症 特 別 處 置 Management of difficult oral mucosal disease 註 :1. 限 經 臨 床 特 徵 或 病 理 報 告 確 診 為 特 殊 口 腔 黏 膜 難 症 疾 病 患 者 申 報 2. 限 口 腔 顎 面 外 科 口 腔 病 理 專 科 師 或 經 口 腔 癌 統 合 照 護 計 畫 核 備 師 申 報 3.2. 每 七 天 申 報 乙 次, 診 斷 確 立 起 三 百 六 十 天 內 不 得 申 報 超 過 二 十 四 次 4.3. 病 歷 應 詳 實 記 載 並 檢 附 (1) 病 理 切 片 報 告 ( 二 年 內 ) 或 (2) 相 關 血 液 檢 驗 報 告 ( 二 年 內 ) 或 (3) 詳 細 臨 床 病 歷 以 為 審 核 5. 4. 不 得 同 時 申 報 92001C 92066C 處 置 v v v v 600 9

編 號 診 療 項 目 92090C 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 v v v v 600 Regular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 註 : 1. 須 附 二 年 內 病 理 切 片 報 告 或 病 歷 載 明 詳 細 病 史 ( 照 片 ), 且 經 確 診 為 頭 頸 口 腔 癌 或 癌 前 病 變 (PMD) 患 者 ( 臨 床 診 斷 類 別 (ICD-10-CM): 紅 斑 (D10.3) 白 斑 (K13.21 K13.3) 疣 狀 增 生 (D10.3) 口 腔 黏 膜 纖 維 化 (K13.5) 扁 平 苔 癬 (L43.0-L43.9 L66.1)) 2. 第 一 次 限 申 報 定 期 性 口 腔 癌 前 病 變 追 蹤 治 療, 不 得 與 非 定 期 性 口 腔 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 (P4502C92091C) 併 同 申 報 3. 限 口 腔 顎 面 外 科 口 腔 病 理 專 科 師 或 經 口 腔 癌 統 合 照 護 計 畫 核 定 師 申 報 4. 填 寫 口 腔 照 護 定 期 檢 查 紀 錄 表, 詳 如 附 件 二 5. 第 一 次 及 每 365 天 應 填 寫 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 個 人 習 慣 紀 錄 單 ( 吃 檳 榔 抽 菸 喝 酒 等 不 良 習 慣 ), 詳 如 附 件 三 3. 病 歷 應 詳 實 記 載 追 蹤 治 療 紀 錄 6.4. 口 腔 清 潔 維 護 治 療 ( 包 括 視 情 況 移 除 口 腔 內 尖 銳 牙 齒 結 構 填 補 物 不 良 補 綴 物 癌 前 病 變 清 除 維 護 等 ) 7 5. 嚼 檳 榔 抽 菸 喝 酒 等 不 良 習 慣 ( 致 癌 因 子 ) 之 戒 除 輔 導 8 6. 限 90~120 天 申 報 乙 次, 超 過 120 天 者 則 以 非 定 期 性 口 腔 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 申 報 92091C 非 定 期 性 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 Irregular oral potentially malignant disorder follow-up treatment 註 : 1. 限 已 申 報 定 期 性 口 腔 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 (P4501C) 後 執 行, 且 間 隔 時 間 超 過 120 天 者, 不 得 與 定 期 性 口 腔 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 (P4501C92090C) 併 同 申 報 v v v v 400 2. 須 附 二 年 內 病 理 切 片 報 告 或 病 歷 載 明 詳 細 病 史 ( 照 片 ), 且 經 確 診 為 頭 頸 口 腔 癌 或 癌 前 病 變 (PMD) 患 者 ( 臨 床 診 斷 類 別 (ICD-10-CM): 紅 斑 (D10.3) 白 斑 (K13.21 K13.3) 疣 狀 增 生 (D10.3) 口 腔 黏 膜 纖 維 化 (K13.5) 扁 平 苔 癬 (L43.0-L43.9 L66.1)) 3. 限 口 腔 顎 面 外 科 口 腔 病 理 專 科 師 或 經 口 腔 癌 統 合 照 護 計 畫 核 定 師 申 報 4. 填 寫 口 腔 照 護 定 期 檢 查 紀 錄 表, 詳 如 附 件 二 5. 第 一 次 及 每 365 天 應 填 寫 口 腔 癌 與 癌 前 病 變 個 人 習 慣 紀 錄 單 ( 吃 檳 榔 抽 菸 喝 酒 等 不 良 習 慣 ), 詳 如 附 件 三 3. 病 歷 應 詳 實 記 載 追 蹤 治 療 紀 錄 64. 口 腔 清 潔 維 護 治 療 ( 包 括 視 情 況 移 除 口 腔 內 尖 銳 牙 齒 結 構 填 補 物 不 良 補 綴 物 癌 前 病 變 清 除 維 護 等 ) 75. 嚼 檳 榔 抽 菸 喝 酒 等 不 良 習 慣 ( 致 癌 因 子 ) 之 戒 除 輔 導 6. 超 過 120 天 者 則 以 非 定 期 性 口 腔 癌 前 病 變 追 蹤 治 療 申 報 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 10

編 號 診 療 項 目 92092C 乳 牙 複 雜 性 拔 牙 Complicated extraction of deciduous teeth 註 : 1. 限 乳 牙 申 報 2. 適 應 症 包 含 : (1) 全 身 性 疾 病 ( 同 92014C 複 雜 性 拔 牙 ) (2) 乳 牙 牙 根 > 1/2 (3) 恆 牙 異 位 萌 發 造 成 乳 牙 無 法 正 常 換 牙 (4) 牙 根 骨 黏 合 或 submerged tooth (5) 外 傷 合 併 其 它 口 內 或 嘴 唇 周 圍 的 傷 口 (6) 併 生 牙 (fusion) (7) 乳 牙 牙 根 彎 曲 (8) 因 外 傷 或 齲 齒 造 成 之 牙 根 斷 裂 (9) 因 外 傷 造 成 之 牙 齒 牙 齦 內 推 (intrusion) 3. 需 檢 附 術 前 X 光 片 以 為 審 核 (X 光 片 及 局 部 麻 醉 費 用 已 內 含, 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 經 安 撫 無 法 配 合 之 特 定 身 心 障 礙 者 不 在 此 限 ) v v v v 560 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 92093B 牙 急 症 處 置 (Oral & Maxillofaical Emergent Treatment) 註 : 1. 適 應 症 : (1) 顏 面 及 牙 齒 疼 痛, 經 藥 物 控 制 不 佳 者 (K04.0, K05.2) (2) 外 傷 導 致 之 牙 齒 脫 落 或 斷 裂 (S03.2, S02.5) (3) 拔 牙 腫 瘤 手 術 後 等 口 腔 出 血 (K91.840) (4) 下 顎 關 節 脫 臼 (S03.0) (5) 顏 面 與 口 腔 間 隙 蜂 窩 性 組 織 炎 (K12.2, L03.221) (6) 口 腔 及 顏 面 撕 裂 傷 (S01.5) 2. 進 行 緩 解 之 相 關 處 置 : 如 止 痛 局 部 非 特 定 處 理 牙 髓 緊 急 處 理 牙 周 緊 急 處 理 止 血 3. 需 檢 附 檢 傷 分 類 等 級 生 命 徵 象 ( 血 壓 心 跳 速 率 呼 吸 速 率 ) 與 意 識 狀 況 (Glascow coma score) 等 護 理 紀 錄 4. 不 得 同 時 申 報 34001C 34002C 90004C 91001C 92001C 92012C 92043C 92066C 92071C v v v 1000 11

編 號 診 療 項 目 92094C 週 日 及 國 定 假 日 牙 門 診 急 症 處 置 註 : 1. 限 週 日 及 國 定 假 日 申 報, 其 日 期 認 定 同 附 表 3.3.3 牙 相 對 合 理 門 診 點 數 給 付 原 則 2. 當 月 看 診 天 數 需 25 日, 超 過 25 日 則 本 項 不 予 支 付 3. 院 所 需 於 前 一 個 月 於 VPN 完 成 當 月 門 診 時 間 登 錄, 始 得 申 報 本 項 目 ( 前 一 個 月 完 成 次 月 看 診 時 段 之 登 錄, 若 有 異 動 者 須 修 訂 看 診 起 日 及 時 段 並 儲 存, 無 異 動 者 僅 須 點 選 儲 存 後, 會 自 動 完 成 登 錄 註 記 ) 4. 適 應 症 : (1) 顏 面 及 牙 齒 疼 痛, 經 藥 物 控 制 不 佳 者 (K04.0, K05.2) (2) 外 傷 導 致 之 牙 齒 脫 落 或 斷 裂 (S03.2, S02.5) (3) 拔 牙 腫 瘤 手 術 後 等 口 腔 出 血 (K91.840) (4) 下 顎 關 節 脫 臼 (S03.0) (5) 顏 面 與 口 腔 間 隙 蜂 窩 性 組 織 炎 (K12.2, L03.221) (6) 口 腔 及 顏 面 撕 裂 傷 (S01.5) 5. 進 行 緩 解 之 相 關 處 置 : 如 止 痛 局 部 非 特 定 處 理 牙 髓 緊 急 處 理 牙 周 緊 急 處 理 止 血 6. 不 得 同 時 申 報 34001C 34002C 90004C 91001C 92001C 92012C 92043C 92066C 92071C v v v v 800 基 層 院 所 地 區 院 區 域 院 學 中 心 支 付 點 數 12

附 表 3.3.3 牙 相 對 合 理 門 診 點 數 給 付 原 則 一 實 施 範 圍 定 義 : ( 一 ) 療 費 用 1. 申 報 之 總 療 費 用 點 數 ( 含 部 分 負 擔 ) 2. 下 列 項 目 費 用, 不 列 入 計 算 : (13)(1) 週 日 及 國 定 假 日 申 報 點 數 ( 以 申 報 就 日 期 認 定 ) (5) (2) 支 付 標 準 適 用 地 區 以 上 院 之 表 別 (A B 表 ) 項 目 (1) (3) 案 件 分 類 為 14 16 等 專 款 專 用 之 試 辦 計 畫 項 目 (12) (4) 案 件 分 類 為 15- 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 申 報 點 數 (P4001C P4002C P4003C) (9) (5) 案 件 分 類 為 19- 特 殊 治 療 項 目 代 號 為 G9 山 地 離 島 療 給 付 效 益 計 畫 服 務 (14) (6) 案 件 分 類 為 19- 特 殊 治 療 項 目 代 號 為 JA 或 JB 全 民 健 康 保 險 提 供 保 險 對 象 收 容 於 矯 正 機 關 者 療 服 務 計 畫 (3) (7) 案 件 分 類 為 A3- 牙 齒 預 防 保 健 案 件 ( 案 件 分 類 為 A3) (8) 案 件 分 類 為 B6- 職 災 代 辦 案 件 ( 案 件 分 類 為 B6) (15) (9) 案 件 分 類 為 19- 口 腔 癌 統 合 照 護 計 畫 (P4501C P4502C) (16) (10) 案 件 分 類 為 19- 口 腔 黏 膜 難 症 特 別 處 置 (92073C) (4) (11) 案 件 分 類 為 B7- 行 政 協 助 門 診 戒 菸 (B7) 部 份 (2) (12) 加 成 之 點 數 (6) (13) 初 診 診 察 費 差 額 (7) (14) 感 染 管 制 診 察 費 差 額 (10) (15) 山 地 離 島 診 察 費 差 額 (11) (16) 牙 急 診 診 察 費 差 額 (17) 特 定 牙 周 保 存 治 療 (91015C 91016C) 牙 周 病 支 持 性 治 療 (91018C) ( 二 ) 下 列 牙 師 不 適 用 本 原 則 之 折 付 方 式 : 1. 該 分 區 已 結 算 之 最 近 四 季 浮 動 點 值 之 平 均 值 超 過 1.05 元, 則 該 年 度 該 分 區 專 任 牙 師 不 適 用 本 原 則 之 折 付 2. 專 科 師 3. 該 鄉 鎮 市 區 每 位 牙 師 平 均 服 務 人 口 在 4500 人 以 上 之 專 任 牙 師 4. 該 鄉 鎮 市 區 只 有 一 位 之 專 任 牙 師 5. 除 1 2 3 4 點 所 列 以 外 之 山 地 離 島 地 區 牙 師 如 有 特 殊 情 況, 得 向 總 額 受 託 單 位 提 出 申 請, 並 經 牙 門 診 總 額 研 商 議 事 會 議 同 意 者 註 : 以 上 第 2 項 專 科 師, 係 中 華 民 國 牙 師 公 會 全 國 聯 合 會 按 季 提 供 之 轉 診 加 成 專 科 師 名 單 之 師 ; 第 3 項 鄉 鎮 市 區 人 口 數 以 內 政 部 統 計 為 準, 牙 師 以 同 期 保 險 人 院 及 基 層 院 所 牙 師 數 統 計 為 準 ; 第 1 3 4 項 每 半 年 公 告 一 次 名 單 二 折 付 方 式 : 以 師 為 單 位 計 算 各 院 所 各 師 合 計 折 付 點 數 上 限, 並 與 院 所 審 查 核 付 點 數 比 較, 計 算 實 際 核 付 點 數 ( 一 ) 先 計 算 每 位 師 每 月 申 報 療 費 用 (= 申 報 總 療 點 數 ( 含 部 分 負 擔 )- 排 除 項 目 費 用 點 數 ), 點 數 在 50( 含 ) 萬 點 以 下 時 維 持 原 費 用 點 數, 超 過 50 萬 點 時, 則 按 下 列 分 級 予 以 折 付 : 在 50-60( 含 ) 萬 點 部 分 乘 以 0.78, 在 60-70( 含 ) 萬 點 部 分 乘 以 0.39, 在 70 萬 點 以 上 部 分 乘 以 0.10 之 方 式, 計 算 當 月 該 師 折 付 上 限 總 點 數 註 1: 各 師 每 月 申 報 費 用 之 計 算, 係 於 每 月 底 針 對 已 受 理 並 完 成 轉 檔 之 資 料, 啟 動 全 國 師 別 總 費 用 歸 戶, 將 各 院 所 申 報 上 月 費 用 及 當 月 補 送 上 月 以 前 之 補 報 費 用 中 該 師 申 報 之 點 數 加 計 因 故 上 月 執 業 費 用 於 次 次 月 以 後 申 報 者 ( 限 發 生 年 月 費 用 未 曾 申 報 者 ), 追 溯 計 算 費 用 發 生 年 月 該 師 於 其 他 院 所 執 業 費 用 之 點 數, 並 按 規 定 加 計 折 算 費 用, 原 已 完 成 歸 戶 計 算 費 用 之 院 所 則 不 予 追 扣 或 補 付 費 用 註 2: 全 國 師 別 總 費 用 歸 戶 後, 申 報 師 ID 檢 核 錯 誤 及 師 以 A 報 B 者 均 不 予 支 付, 且 不 得 申 復, 但 重 大 行 政 或 系 統 問 題 所 致 者, 由 保 險 人 衡 酌 處 理, 且 同 院 所 一 年 不 得 超 過 1 次 ( 二 ) 前 開 師 折 付 上 限 總 點 數, 按 該 師 在 多 處 院 所 申 報 療 費 用 比 例, 計 算 該 師 在 某 院 13

所 之 折 付 上 限 點 數 ( 三 ) 計 算 各 院 所 各 師 合 計 折 付 點 數 上 限 (= 所 有 師 折 付 上 限 點 數 合 計 + 排 除 項 目 費 用 點 數 ) 嗣 後, 該 院 所 審 查 核 付 點 數 如 大 於 折 付 點 數 上 限, 按 折 付 點 數 上 限 核 給 費 用 ; 如 小 於 折 付 點 數 上 限, 則 按 核 付 點 數 核 給 費 用 三 核 付 院 所 費 用 後, 若 有 申 復, 致 使 審 查 補 付 點 數 加 原 核 定 點 數 大 於 折 付 點 數 上 限 時, 以 折 付 點 數 上 限 為 給 付 限 額 14

( ) ( ) 原 診 療 療 院 所 保 險 對 象 基 本 資 料 轉 診 科 別 項 目 病 歷 摘 要 建 議 轉 診 院 所 接 受 轉 診 療 院 所 新 增 附 表 3.3.4 附 表 3.3.4 牙 療 院 所 轉 診 單 院 所 名 稱 : 電 話 : 事 機 構 代 碼 : 傳 真 : 院 所 地 址 : 姓 名 : 性 別 : 男 女 15 師 簽 章 身 分 證 字 號 : 出 生 日 期 : 民 國 ( 前 ) 年 月 日 聯 絡 電 話 : 聯 絡 人 : 關 係 : 聯 絡 地 址 : 1. 牙 髓 病 科 : 2. 口 腔 顎 面 外 科 / 口 腔 診 斷 / 口 腔 病 理 / 顳 顎 關 節 障 礙 : 簡 單 拔 牙 以 外 之 所 有 項 目 3. 牙 周 病 科 : 洗 牙 以 外 之 所 有 項 目 4. 兒 童 牙 科 ( 行 為 管 理 困 難 全 身 性 疾 病 ): a. 牙 髓 病 科 轉 診 項 目 b. 口 腔 外 科 轉 診 項 目 c. 牙 體 復 形 轉 診 項 目 5. 牙 體 復 形 科 : 後 牙 樹 脂 填 補 6. 身 心 障 礙 者 轉 出 療 院 所 至 特 殊 療 服 務 計 畫 院 所 病 情 摘 要 :( 主 訴 及 簡 短 病 史 ) 診 斷 : 轉 診 目 的 : 院 所 名 稱 : 電 話 : 科 別 : 師 : 傳 真 : 地 址 : 治 療 摘 要 與 建 議 : 治 療 日 期 : 年 月 日 至 年 月 日 處 理 結 果 : a. 轉 回 原 轉 診 單 位 繼 續 雙 向 追 蹤 診 察 治 療 b. 繼 續 門 診 追 蹤 治 療 待 完 成 治 療 後 再 轉 回 原 轉 診 單 位 c. 其 他 院 所 名 稱 : 科 別 : 師 : 電 話 : 回 覆 日 期 : 傳 真 : 師 簽 章 備 註 :1. 轉 診 單 開 立 三 十 日 內 至 受 轉 診 加 成 療 院 所 就 診 方 能 申 報 轉 診 加 成 2. 本 轉 診 單 限 使 用 乙 次 3. 以 上 欄 位 均 屬 必 填, 如 無 則 填 無 第 一 聯 : 原 診 療 療 院 所 留 存 第 二 聯 : 接 受 轉 診 轉 入 療 院 所 留 存 第 三 聯 : 接 受 轉 診 轉 入 療 院 所 回 覆 原 診 療 療 院 所

104 105 年 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 一 依 據 全 民 健 康 保 險 會 ( 以 下 稱 健 保 會 ) 協 定 年 度 療 給 付 費 用 總 額 事 項 辦 理 二 目 的 旨 在 提 升 牙 療 服 務 品 質, 加 強 提 供 先 天 性 唇 顎 裂 及 顱 顏 畸 形 症 患 者 牙 療 服 務 及 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 三 實 施 期 間 104105 年 1 月 1 日 至 104105 年 12 月 31 日 止 四 年 度 執 行 目 標 本 計 畫 以 至 少 達 成 87,85096,650 服 務 人 次 為 執 行 目 標 五 預 算 來 源 104105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 中 之 牙 特 殊 服 務 計 畫 專 款 項 目 下 支 應, 其 經 費 為 4.43 4.73 億 元 六 先 天 性 唇 顎 裂 及 顱 顏 畸 形 症 患 者 牙 療 服 務 : ( 一 ) 適 用 範 圍 及 支 付 標 準 詳 如 附 件 1 ( 二 ) 申 請 條 件 : 1. 院 資 格 : 必 須 設 置 有 整 形 外 科 ( 或 口 腔 外 科 ) 牙 科 耳 鼻 喉 科 精 神 科 神 經 外 科 眼 科 及 語 言 治 療 社 會 工 作 臨 床 心 理 等 相 關 人 員 之 院 2. 師 資 格 : 口 腔 顎 面 外 科 專 科 師 2 位 以 上 ( 至 少 1 位 專 任 師 ) 會 同 牙 科 矯 正 師 實 施 3. 設 備 需 求 : 牙 科 門 診 應 有 急 救 設 備 氧 氣 設 備 心 電 圖 裝 置 (Monitor, 包 括 血 壓 脈 搏 呼 吸 數 之 監 測 血 氧 濃 度 oximeter) ( 三 ) 每 點 支 付 金 額 1 元 ( 四 ) 申 報 及 審 查 規 定 : 1. 申 報 療 費 用 時, 案 件 分 類 請 填 16, 牙 療 服 務 特 定 治 療 項 目 代 號 ( 一 ) 填 報 F4 2. 服 務 量 不 列 入 門 診 合 理 量 計 算 3. 服 務 量 不 列 入 分 區 管 控 項 目, 惟 仍 納 入 專 業 審 查 範 圍 ( 五 ) 申 請 程 序 : 1. 保 險 對 象 因 先 天 性 唇 顎 裂 及 顱 顏 畸 形 需 要 齒 顎 矯 正 裝 置 及 牙 療 服 務, 應 由 上 述 申 請 院 向 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 提 出 事 前 審 查 申 請, 且 該 個 案 經 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 後 方 可 實 施 本 項 服 務 惟 乳 牙 期 及 混 合 牙 期 僅 施 行 空 間 維 持 器 者, 不 須 事 前 審 查 2. 前 項 事 前 審 查 應 檢 附 下 列 文 件 或 電 子 檔 案 : 事 前 審 查 申 請 書 病 歷 影 印 本 x 光 片 治 療 計 畫 ( 包 括 整 個 療 程 費 用 及 時 間 ), 如 變 更 就 院 時, 則 另 檢 送 前 就 院 無 法 繼 續 完 成 理 由 估 計 仍 需 繼 續 治 療 月 份 數 字 資 料 及 申 報 未 完 成 時 程 之 費 用 3. 唇 顎 裂 嬰 兒 術 前 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 : 免 事 前 審 查, 治 療 成 果 ( 術 前 術 後 照 片 ) 以 抽 驗 方 式 審 核 七 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 : ( 一 ) 適 用 對 象 符 合 下 列 條 件 之 一 : 屬 肢 體 障 礙 ( 限 腦 性 麻 痺 及 重 度 以 上 肢 體 障 礙 ) 植 物 人 智 能 障 礙 自 閉 症 中 度 以 上 精 神 障 礙 失 智 症 多 重 障 礙 ( 或 同 時 具 備 二 種 及 二 種 以 上 障 礙 類 別 者 ) 頑 固 性 ( 難 治 型 ) 癲 癇 因 罕 見 疾 病 而 致 身 心 功 能 障 礙 者 重 度 以 上 視 覺 障 礙 者 重 16 附 件 3-2

度 以 上 重 要 器 官 失 去 功 能 者 染 色 體 異 常 或 其 他 經 主 管 機 關 認 定 之 障 礙 ( 須 為 新 制 評 鑑 為 第 1 4 5 6 類 及 第 7 類 者 ) 發 展 遲 緩 兒 童 失 能 老 人 ( 非 屬 上 述 身 心 障 礙 者 ) 等 身 心 障 礙 者 其 中 : 1. 腦 性 麻 痺 係 以 重 大 傷 病 卡 診 斷 疾 病 碼 前 3 碼 為 343 加 以 認 定, 餘 以 主 管 機 關 公 告 之 身 障 類 別 認 定 ( 詳 附 件 2), 符 合 資 格 者 會 於 全 民 健 康 保 險 憑 證 ( 以 下 稱 健 保 卡 ) 中 重 大 傷 病 欄 中 牙 特 定 身 心 障 礙 者 註 記, 極 重 度 註 記 1, 重 度 者 2, 中 度 者 3, 輕 度 者 4, 師 可 據 以 獲 知 身 障 別, 如 無 法 查 知 者, 可 依 病 患 提 供 之 身 心 障 礙 手 冊 或 證 明 腦 性 麻 痺 可 提 供 重 大 傷 病 卡 發 展 遲 緩 兒 童 應 檢 附 由 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 ( 以 下 稱 健 康 署 ) 委 辦 之 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 開 具 之 綜 合 報 告 書 ( 診 斷 頁 ) 或 辦 理 聯 合 評 估 之 院 開 具 發 展 遲 緩 診 斷 證 明 書 提 供 服 務 2. 失 能 老 人 : 係 指 居 住 於 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 者 ( 須 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 ), 或 屬 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 所 訂 失 能 老 人 接 受 長 期 照 顧 服 務 補 助 辦 法 ( 以 下 稱 失 能 老 人 長 照 補 助 辦 法 ) 之 補 助 對 象 且 具 為 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 個 案 之 核 定 函 證 明 文 件 影 本 者 ( 二 ) 提 供 牙 療 服 務 類 型 及 申 請 條 件 : ** 院 所 牙 療 服 務, 得 就 以 下 擇 一 申 請 : 1. 初 級 照 護 院 所 (1) 院 所 資 格 : A. 設 備 需 求 : 牙 科 門 診 應 有 急 救 設 備 氧 氣 設 備 B. 院 所 3 年 內 不 得 有 違 約 記 點 屬 全 民 健 康 保 險 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 ( 以 下 稱 特 管 辦 法 ) 第 三 十 六 條 第 二 款 者 不 在 此 限 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 停 止 特 約 以 上 之 處 分 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) (2) 師 資 格 : A. 自 執 業 執 照 取 得 後 滿 1 年 以 上 臨 床 經 驗 之 師 B. 每 位 師 首 次 加 入 計 畫 須 接 受 6 學 分 以 上 身 心 障 礙 口 腔 療 業 務 等 相 關 之 基 礎 教 育 訓 練, 加 入 計 畫 後 每 年 須 再 接 受 4 學 分 以 上 之 身 心 障 礙 口 腔 療 業 務 相 關 之 再 進 修 教 育 課 程 ( 每 年 再 進 修 課 程 不 得 重 覆, 惟 執 行 到 宅 療 之 師 須 修 習 與 到 宅 療 之 相 關 學 分 ); 加 入 本 計 畫 之 師 須 累 積 七 年 以 上 且 超 過 30( 含 ) 學 分 後, 得 繼 續 執 行 計 畫, 惟 課 程 皆 須 由 中 華 牙 學 會 或 中 華 民 國 牙 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 牙 全 聯 會 ) 認 證 通 過 C. 師 3 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 違 約 記 點 ( 屬 特 管 辦 法 第 三 十 六 條 第 二 款 者 不 在 此 限 ) 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 停 止 特 約 以 上 之 處 分 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) 2. 進 階 照 護 院 所 (1) 院 所 資 格 : A. 可 施 行 鎮 靜 麻 醉 之 療 院 所 及 提 供 完 備 療 之 護 人 員 B. 設 備 需 求 : 牙 科 門 診 應 有 急 救 設 備 氧 氣 設 備 麻 醉 機 心 電 圖 裝 置 (Monitor, 包 括 血 壓 脈 搏 呼 吸 數 之 監 測 血 氧 濃 度 oximeter) 無 障 礙 空 間 及 設 施 C. 需 2 位 以 上 具 有 從 事 相 關 工 作 經 驗 之 師 17

D. 院 所 3 年 內 不 得 有 違 約 記 點 屬 全 民 健 康 保 險 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 ( 以 下 稱 特 管 辦 法 ) 第 三 十 六 條 第 二 款 者 不 在 此 限 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 停 止 特 約 以 上 之 處 分 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) (2) 師 資 格 : A.2 位 以 上 具 有 從 事 相 關 工 作 經 驗 之 師, 負 責 師 自 執 業 執 照 取 得 後 滿 5 年 以 上 之 臨 床 經 驗, 其 他 師 自 執 業 執 照 取 得 後 滿 1 年 以 上 之 臨 床 經 驗 B. 每 位 師 首 次 加 入 計 畫 須 接 受 6 學 分 以 上 身 心 障 礙 口 腔 療 業 務 之 基 礎 教 育 訓 練, 加 入 計 畫 後 每 年 須 再 接 受 4 學 分 以 上 之 身 心 障 礙 口 腔 療 業 務 相 關 之 再 進 修 教 育 課 程 ( 每 年 再 進 修 課 程 不 得 重 覆, 惟 執 行 到 宅 療 之 師 須 修 習 與 到 宅 療 之 相 關 學 分 ); 加 入 本 計 畫 之 師 須 累 積 七 年 以 上 且 超 過 30( 含 ) 學 分 後, 得 繼 續 執 行 計 畫, 惟 課 程 皆 須 由 中 華 牙 學 會 或 牙 全 聯 會 認 證 通 過 C. 師 3 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 違 約 記 點 ( 屬 特 管 辦 法 第 三 十 六 條 第 二 款 者 不 在 此 限 ) 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 停 止 特 約 以 上 之 處 分 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) ** 療 團 牙 療 服 務 1. 由 各 縣 市 牙 師 公 會 協 調 或 協 助 至 少 2 位 以 上 符 合 計 畫 資 格 之 師 組 成 療 團, 定 期 至 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 特 殊 教 育 學 校 或 政 府 立 案 收 容 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 以 及 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 等 單 位, 其 內 部 須 設 置 固 定 牙 科 診 間 和 療 設 備 器 材 ( 含 可 正 常 操 作 且 堪 用 的 診 療 椅 和 相 關 設 備 氧 氣 急 救 藥 品 等 ), 方 得 提 供 牙 療 服 務 另 服 務 機 構 內 保 險 對 象 名 冊, 依 特 管 辦 法 執 行 2. 事 人 員 前 往 提 供 服 務 前 須 事 先 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 完 成 支 援 報 備 及 報 保 險 人 分 區 業 務 組 備 查, 療 費 用 須 帶 回 執 業 登 記 院 所 申 報 3. 師 資 格 : (1) 療 團 之 師, 執 業 登 記 院 所 若 為 已 加 入 本 計 畫 執 行 者, 得 優 先 申 請 加 入 療 團 (2) 自 執 業 執 照 取 得 後 滿 1 年 以 上 之 臨 床 經 驗, 並 接 受 6 學 分 以 上 身 心 障 礙 等 相 關 之 教 育 訓 練 且 3 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 違 約 記 點 ( 屬 特 管 辦 法 第 三 十 六 條 第 二 款 者 不 在 此 限 ) 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 停 止 特 約 以 上 之 處 分 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) 4. 提 供 特 定 需 求 者 牙 療 服 務 : (1) 服 務 對 象 : 係 指 居 住 於 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內, 且 長 期 臥 床, 無 法 移 動 至 固 定 診 療 椅 之 牙 療 服 務 需 求 者 (2) 院 所 參 與 資 格 及 服 務 方 式 : 由 各 縣 市 牙 師 公 會 組 成 療 團 學 中 心 參 與 18

衛 生 福 利 部 身 心 障 礙 特 殊 需 求 者 牙 科 療 服 務 示 範 中 心 營 運 獎 勵 計 畫 之 院 或 參 與 本 計 畫 之 進 階 照 護 院 所, 且 符 合 進 階 照 護 院 所 資 格 之 師 組 成 療 團, 至 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ), 為 長 期 臥 床 且 無 法 移 動 至 固 定 診 療 椅 之 患 者, 在 患 者 床 邊 提 供 牙 療 服 務 ** 到 宅 牙 療 服 務 1. 服 務 對 象 須 符 合 下 列 條 件 之 一 : (1) 符 合 居 家 照 護 條 件 之 特 定 障 礙 類 別 ( 需 同 時 符 合 下 列 條 件 ): A. 病 人 只 能 維 持 有 限 之 自 我 照 顧 能 力, 即 清 醒 時, 百 分 之 五 十 以 上 活 動 限 制 在 床 上 或 椅 子 上 B. 有 明 確 之 療 與 護 理 服 務 項 目 需 要 服 務 者 障 別 等 級 重 度 以 上 有 口 腔 療 需 要 之 患 者, 但 因 疾 病 傷 病 長 期 臥 床 的 狀 態, 清 醒 時 50% 以 上 活 動 限 制 在 床 上, 行 動 困 難 無 法 自 行 至 療 院 所 治 療, 且 居 家 照 護 患 者 須 由 之 師 轉 介 (2) 屬 失 能 老 人 長 照 補 助 辦 法 之 補 助 對 象, 並 出 具 列 為 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 個 案 核 定 函 證 明 文 件 影 本 者, 確 有 牙 療 服 務 需 要 者, 得 向 牙 診 所 或 師 提 出 口 腔 療 之 需 求 且 因 疾 病 傷 病 長 期 臥 床 的 狀 態, 清 醒 時 50% 以 上 活 動 限 制 在 床 上, 行 動 困 難 無 法 自 行 至 療 院 所 治 療 之 患 者 2. 符 合 本 計 畫 到 宅 牙 療 服 務 之 適 用 對 象, 由 師 提 出 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 ( 含 個 案 訪 視 ), 經 牙 全 聯 會 初 核, 並 彙 送 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 者 3. 院 所 及 師 資 格 : 由 各 縣 市 牙 公 會 學 中 心 參 與 衛 生 福 利 部 身 心 障 礙 特 殊 需 求 者 牙 科 療 服 務 示 範 中 心 營 運 獎 勵 計 畫 之 院 或 參 與 本 計 畫 之 進 階 照 護 院 所, 且 須 接 受 到 宅 療 相 關 課 程 符 合 進 階 照 護 院 所 資 格 之 師, 至 服 務 對 象 所 在 之 居 所 ( 家 中 ) 提 供 牙 療 服 務 4. 事 人 員 前 往 提 供 服 務 前 須 事 先 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 完 成 支 援 報 備 之 申 請, 並 檢 具 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 證 明 函 向 牙 全 聯 會 申 請 初 核, 並 經 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 後, 始 得 至 服 務 對 象 所 在 之 居 所 提 供 牙 療 服 務, 療 費 用 須 帶 回 執 業 登 記 院 所 申 報 5. 牙 服 務 內 容 及 設 備 : (1) 基 於 安 全 考 量, 以 提 供 牙 周 病 緊 急 處 理 牙 周 敷 料 牙 結 石 清 除 牙 周 病 控 制 基 本 處 置 塗 氟 非 特 定 局 部 治 療 特 定 局 部 治 療 簡 單 性 拔 牙 及 單 面 蛀 牙 填 補 等 服 務 為 限, 其 他 治 療 應 轉 介 到 後 送 之 療 院 所 進 行 (2) 提 供 到 宅 牙 療 服 務 之 牙 科 設 備, 經 申 請 單 位 評 估 病 患 實 際 情 形 後 攜 帶 建 議 如 : 攜 帶 式 洗 牙 機 攜 帶 式 吸 唾 機 攜 帶 式 牙 科 治 療 設 備 有 效 的 急 救 設 備 氧 氣 設 備 ( 含 氧 氣 幫 浦 氧 氣 筒 須 有 節 流 裝 置 氧 氣 面 罩 等 ) 急 救 藥 品 開 口 器 及 攜 帶 式 強 力 抽 吸 設 備 健 保 卡 讀 寫 卡 設 備 等 相 關 物 品 ( 三 ) 費 用 支 付 及 申 報 規 定 : 1. 給 付 項 目 及 支 付 標 準 : (1) 加 成 支 付 : 除 麻 醉 項 目 外, 屬 論 量 計 酬 之 項 目 得 加 成 申 報, 即 : 極 重 度 身 障 患 者 得 加 7 成 重 度 患 者 得 加 5 成 中 度 患 者 ( 含 發 展 遲 緩 兒 童 ) 及 中 度 以 上 精 19

神 疾 病 患 者 得 加 3 成 輕 度 患 者 ( 含 失 能 老 人 ) 得 加 1 成 (2) 氟 化 物 防 齲 處 理 ( 支 付 標 準 編 號 為 P30002): 執 行 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 時, 得 依 病 情 適 時 給 予 氟 化 物 防 齲 處 理 每 次 支 付 500 點, 每 90 天 限 申 報 1 次 (3) 療 團 牙 服 務 : A. 得 採 論 次 加 論 量 支 付 方 式, 由 各 師 帶 回 執 業 院 所 申 報 論 量 及 論 次 支 付 點 數 B. 論 次 項 目 ( 支 付 標 準 編 號 為 P30001): 每 小 時 2400 點 ( 內 含 護 理 費 ), 每 位 師 每 診 次 以 3 小 時 為 限 ( 不 含 休 息 用 餐 時 間 ), 平 均 每 小 時 至 少 服 務 1 人 次, 服 務 時 間 未 達 1 小 時 及 每 小 時 未 服 務 1 人 次 者 否 則 不 得 申 報 請 該 小 時 費 用 (4) 到 宅 及 特 定 需 求 者 牙 服 務 : A. 到 宅 牙 服 務 : 得 採 論 次 加 論 量 支 付 方 式, 每 乙 案 5700 點, 支 付 標 準 代 碼 為 P30005( 內 含 護 理 費 口 腔 預 防 保 健, 且 不 得 收 取 其 它 自 費 項 目 ), 並 不 得 再 依 身 障 等 級 別 計 算 加 成 費 用, 由 各 師 帶 回 執 業 院 所 申 報 論 量 及 論 次 支 付 點 數 B. 特 定 需 求 者 牙 服 務 : 得 採 論 次 加 論 量 支 付 方 式 項 目 ( 支 付 標 準 編 號 為 P30003):, 每 小 時 1900 點 ( 內 含 護 理 費, 且 不 得 收 取 交 通 費 及 其 它 自 費 項 目 ), 每 位 師 每 診 次 以 3 小 時 為 限 ( 不 含 休 息 用 餐 時 間 ), 平 均 每 小 時 至 少 服 務 1 人 次, 服 務 時 間 未 達 1 小 時 及 每 小 時 未 服 務 1 人 次 者 均 否 則 不 得 申 報 請 該 小 時 費 用 C. 師 執 行 牙 療 服 務 每 日 達 5 人 以 上, 第 5 人 起 按 6 折 支 付, 每 日 最 多 8 人 為 限, 且 每 月 不 超 過 80 人 ; 每 位 師 支 援 每 週 不 超 過 2 日 另 每 一 個 案 以 2 個 月 執 行 1 次 為 限 原 則, 並 依 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 規 定 施 行 D. 訪 視 費 項 目 ( 支 付 標 準 編 號 為 P30006): 須 經 牙 全 會 初 核, 並 彙 送 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 者, 方 可 執 行 ; 每 年 每 乙 個 案 訪 視 費 用 1553 點 以 乙 次 為 限, 並 不 得 再 依 身 障 等 級 別 計 算 加 成 費 用, 申 報 費 用 時 應 檢 附 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫, 並 詳 述 理 由, 訪 視 師 以 與 保 險 人 特 約 保 險 事 服 務 機 構 之 師 為 限 (5) 每 點 支 付 金 額 : 本 預 算 係 按 季 均 分 及 結 算 當 季 預 算 若 有 結 餘, 則 流 用 至 下 季 ; 當 季 預 算 若 有 不 足, 則 先 天 性 唇 顎 裂 及 顱 顏 畸 形 症 患 者 牙 療 服 務 麻 醉 項 目 及 重 度 以 上 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 之 點 數, 以 每 點 1 元 計 算, 其 餘 項 目 採 浮 動 點 值, 但 每 點 支 付 金 額 不 低 於 0.95 元, 若 預 算 仍 有 不 足, 則 由 一 般 服 務 預 算 支 應 2. 費 用 申 報 之 規 定 : (1) 申 報 療 費 用 時, 案 件 分 類 請 填 16, 牙 療 服 務 特 定 治 療 項 目 代 號 ( 一 ) 填 報 如 下 : A. 院 所 內 服 務 : 非 精 神 疾 病 者 : 極 重 度 -FG 重 度 -FH 中 度 -FI 輕 度 -FJ 精 神 疾 病 者 : 重 度 以 上 -FC 中 度 -FD 發 展 遲 緩 兒 童 :FV 20

B. 療 團 服 務 : 非 精 神 疾 病 者 : 極 重 度 -FK 重 度 -FL 中 度 -FM 輕 度 -FN 精 神 疾 病 者 : 重 度 以 上 -FE 中 度 -FF 發 展 遲 緩 兒 童 :FX 失 能 老 人 :L1 C. 到 宅 療 服 務 : 極 重 度 FS 重 度 FY 失 能 老 人 :L2 D. 特 定 需 求 者 服 務 : 極 重 度 FU 重 度 FZ 失 能 老 人 :L3 (2) 執 行 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 之 院 所, 請 影 印 下 列 證 明 文 件, 並 黏 貼 於 病 歷 首 頁, 以 備 查 驗 : A. 有 效 之 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 正 反 面, 若 為 發 展 遲 緩 兒 童 應 檢 附 由 健 康 署 委 辦 之 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 開 具 之 綜 合 報 告 書 ( 診 斷 頁 ) 或 辦 理 聯 合 評 估 之 院 開 具 發 展 遲 緩 診 斷 證 明 書 影 本 B. 到 宅 牙 療 服 務 對 象 符 合 失 能 老 人 長 照 補 助 辦 法 補 助 者, 應 檢 附 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 核 定 函 證 明 文 件 或 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 ( 或 診 斷 證 明 ) 影 本 C. 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 (3) 執 行 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 時, 須 登 錄 全 民 健 康 保 險 憑 證 ( 以 下 稱 健 保 卡 ), 就 序 號 請 依 健 保 卡 相 關 作 業 規 定 辦 理, 另 若 患 者 療 需 求 需 麻 醉 科 師 支 援 時, 須 依 相 關 規 定 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 辦 理 支 援 報 備, 並 將 相 關 資 料 函 送 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 (4) 療 團 牙 療 服 務 之 限 制 如 下 :( 不 適 用 於 特 定 需 求 者 牙 療 服 務 ) A. 每 位 師 支 援 同 一 機 構 每 週 不 超 過 2 診 次 如 有 支 援 不 同 機 構, 每 週 合 計 不 超 過 4 診 次, 每 月 不 超 過 16 診 次 B. 每 診 次 申 報 點 數 不 超 過 3 萬 點 ( 以 加 成 後 論 量 支 付 點 數 計 算 ), 若 超 過 3 萬 點 以 上 者, 超 過 的 部 分 不 予 支 付 C. 至 身 心 障 礙 福 利 機 構 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 特 殊 教 育 學 校 或 政 府 立 案 收 容 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 等 單 位, 提 供 牙 療 服 務 之 規 定 : 未 超 過 150 人 的 單 位, 每 週 牙 排 診 合 計 不 得 超 過 3 診 次,150 人 以 上 300 人 以 下 的 單 位, 每 週 牙 排 診 合 計 不 得 超 過 4 診 次,300 人 以 上 的 單 位, 視 療 需 求 每 週 合 計 牙 排 診 5 診 次 ; 療 團 因 前 述 各 單 位 人 數 異 動 需 增 加 平 日 排 診 或 特 殊 例 假 日 排 診 之 診 次 時, 須 向 牙 全 聯 會 提 出 申 請, 經 審 核 通 過 後, 由 保 險 人 各 分 區 業 務 組 另 行 文 通 知 院 所, 異 動 時 亦 同 ( 離 島 地 區 及 特 殊 療 需 求 機 構, 經 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 研 商 議 事 會 議 討 論 通 過 者 除 外 ) (5) 本 計 畫 服 務 量 不 列 入 分 區 管 控 項 目, 但 仍 納 入 專 業 審 查 範 圍 (6) 本 計 畫 服 務 量 不 納 入 門 診 合 理 量 計 算 21

( 四 ) 申 請 程 序 : 參 與 本 計 畫 提 供 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 之 院 所 療 團 到 宅 牙 療 服 務 等 各 項 申 請 應 檢 附 相 關 資 料 紙 本 和 電 子 檔, 送 牙 全 聯 會 審 查, 異 動 時 亦 同 1. 申 請 為 初 級 照 護 院 所 時, 應 檢 附 下 列 資 料 : (1) 申 請 書 格 式 如 附 件 3 (2) 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 (3) 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 一 份 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 2. 申 請 為 進 階 照 護 院 所 時, 應 檢 附 下 列 資 料 : (1) 申 請 書 格 式 如 附 件 3 (2)2 位 以 上 ( 含 負 責 師 ) 師 個 人 學 經 歷 等 相 關 資 料 紙 本 ( 身 分 證 字 號 學 經 歷 專 長 背 景 及 從 事 相 關 工 作 訓 練 或 經 驗 說 明 ) (3) 身 心 障 礙 者 口 腔 療 及 保 健 推 廣 計 畫 書 書 面 紙 本 及 電 子 檔 各 一 份, 一 併 提 供 牙 全 聯 會 ( 包 括 目 前 執 行 及 未 來 推 廣 身 心 障 礙 者 口 腔 療 及 保 健 推 廣 計 畫 之 執 行 要 點, 書 寫 格 式 請 以 A4 版 面, 由 左 而 右, 由 上 而 下,( 標 ) 楷 書 14 號 字 型, 橫 式 書 寫 ) (4) 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 (5) 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 一 份 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 3. 以 療 團 為 單 位, 申 請 時 應 檢 附 下 列 資 料 : (1) 申 請 書 格 式 如 附 件 5, 並 應 檢 附 下 列 資 料, 書 面 紙 本 和 電 子 檔 各 一 份, 一 併 提 供 牙 全 聯 會 : A. 縣 市 牙 師 公 會 評 估 表 附 件 6 B. 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 特 殊 教 育 學 校 政 府 立 案 收 容 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 等 單 位 之 立 案 證 明 同 意 函 簡 介 身 障 者 名 冊 口 腔 狀 況 牙 科 設 備 師 服 務 排 班 表 牙 科 治 療 計 畫 維 護 計 畫 口 腔 衛 生 計 畫 經 費 評 估 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 乙 份 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 等 內 容 書 面 紙 本 和 電 子 檔 各 乙 份 若 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 (2) 每 年 度 結 束 後 20 日 內 須 繳 交 療 團 期 末 報 告 附 件 8 及 師 個 人 期 末 報 告 附 件 8-1 兩 份 報 告 書 面 紙 本 資 料 和 電 子 檔 ( 由 療 團 所 屬 縣 市 公 會 彙 整 後 ), 一 併 函 送 牙 全 聯 會 審 核, 審 核 不 通 過 或 有 違 規 或 異 常 者, 經 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 確 認, 得 停 止 延 續 執 行 本 計 畫 4. 申 請 提 供 到 宅 牙 療 服 務 時, 應 檢 附 下 列 資 料, 一 併 提 供 牙 全 聯 會 : (1) 申 請 書 格 式 如 附 件 13 日 報 表 附 件 16 (2) 療 服 務 之 預 定 執 行 區 域 居 所 資 料 (3) 個 案 口 腔 療 需 求 評 估 表 及 治 療 計 畫 附 件 17 到 宅 療 個 案 需 求 轉 介 單 附 件 18 或 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 核 定 函 證 明 文 件 影 本 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 証 明 同 意 函 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 ( 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 ) 等 書 面 紙 本 各 一 份 (4) 師 接 受 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 22

5. 申 請 提 供 特 定 需 求 者 牙 療 服 務 時, 應 檢 附 下 列 資 料, 一 併 提 供 牙 全 聯 會 : (1) 申 請 書 格 式 如 附 件 13 日 報 表 附 件 16, 預 定 前 往 提 供 牙 療 服 務 之 機 構 簡 介 立 案 證 明 同 意 函 等, 另 須 檢 附 完 成 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 証 明 同 意 函 等 書 面 (2) 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 (3) 每 位 患 者 須 填 妥 一 份 個 案 口 腔 療 需 求 評 估 表 及 治 療 計 畫 附 件 17 個 案 健 康 狀 況 評 估 表 附 件 21 20 等 書 面 紙 本 (4) 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 師 接 受 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 等 書 面 文 件 各 一 份 ( 五 ) 相 關 規 範 1. 每 月 5 日 前 將 申 請 書 及 相 關 學 分 證 明 等 資 料 以 掛 號 郵 寄 至 牙 全 聯 會 牙 全 聯 會 審 查 後, 於 每 月 20 日 前 將 院 所 及 療 團 通 過 名 單 函 送 保 險 人, 由 保 險 人 分 區 業 務 組 審 理 核 定 後, 以 公 告 或 行 文 通 知 相 關 院 所 ; 申 請 者 得 於 核 定 之 起 迄 期 間 執 行 本 項 服 務, 申 請 流 程 圖 說 明 詳 如 附 件 7 附 件 14 到 宅 及 特 定 需 求 者 療 服 務 個 案 申 請 以 掛 號 郵 寄 至 牙 全 聯 會, 經 牙 全 聯 會 審 查 後, 通 過 名 單 函 送 保 險 人, 由 保 險 人 分 區 業 務 組 審 理 核 定 後, 函 復 院 所 及 牙 全 聯 會 2. 師 名 單 若 有 異 動, 應 於 每 月 5 日 前 分 別 以 附 件 4 附 件 5 及 附 件 16 格 式 函 報 牙 全 聯 會, 再 由 該 會 於 每 月 20 日 前 彙 整 送 保 險 人 分 區 業 務 組, 待 完 成 核 定 程 序 後, 得 於 核 定 之 起 迄 期 間 執 行 本 項 服 務, 另 事 機 構 代 碼 院 所 名 稱 執 業 登 記 等 如 有 變 更, 應 函 報 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 辦 理 本 計 畫 起 迄 日 期 變 更 作 業 3. 院 所 或 療 團 對 患 有 智 能 障 礙 自 閉 症 及 重 度 以 上 身 心 障 礙 病 患 提 供 未 經 事 前 審 查 之 全 身 麻 醉 案 件, 應 於 次 月 20 日 前 將 施 行 之 麻 醉 方 式 麻 醉 時 間 麻 醉 前 及 術 前 評 估 治 療 計 畫 併 病 歷 資 料 送 保 險 人 分 區 業 務 組 審 查 其 餘 案 件 仍 須 依 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 規 定 申 請 事 前 審 查 4. 療 團 執 行 特 定 身 心 障 礙 牙 療 服 務 時, 應 注 意 事 項 :( 不 適 用 於 到 宅 與 特 定 需 求 者 牙 療 服 務 ) (1) 療 團 每 月 20 日 前 應 檢 送 次 月 排 班 表 供 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 備 查, 異 動 時 亦 同, 並 確 實 完 成 報 備 支 援 程 序 (2) 療 團 師 須 依 排 班 表 執 行 服 務, 服 務 流 程 圖 詳 附 件 9 (3) 療 團 師 每 月 20 日 前 須 檢 附 論 次 論 量 申 請 表 附 件 10 日 報 表 附 件 11 併 同 門 診 費 用 申 報 正 本 寄 所 屬 保 險 人 分 區 業 務 組, 副 本 送 牙 全 聯 會 備 查 未 繳 交 者, 經 催 繳 3 個 月 內 仍 未 改 善 者, 得 暫 停 計 畫 執 行 (4) 療 團 至 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 特 殊 教 育 學 校 政 府 立 案 收 容 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 等 單 位 提 供 牙 療 服 務 時, 得 放 寬 提 供 該 區 區 域 外 身 心 障 礙 者 前 往 求 之 服 務, 符 合 特 定 身 分 者 以 案 件 類 別 16 填 報, 不 符 合 者 以 其 他 案 件 類 別 填 報, 以 擴 大 服 務 範 圍 23

(5) 每 一 療 團 必 須 選 定 一 後 送 療 院 所, 後 送 療 院 所 應 為 本 計 畫 之 進 階 照 護 院 所, 該 後 送 院 所 應 於 支 援 看 診 時 段 提 供 所 有 必 要 的 諮 詢 及 相 關 協 助 (6) 若 支 援 之 機 構 無 法 配 合 支 援 師 或 療 相 關 之 看 診 業 務, 應 先 向 牙 全 聯 會 反 映 (7) 就 診 紀 錄 附 件 12 應 詳 實 記 錄 並 填 寫 留 存 於 身 障 機 構 等 內, 另 於 院 所 製 作 實 體 病 歷 留 存, 並 依 患 者 身 份 影 印 本 計 畫 所 須 之 證 明 文 件, 黏 貼 於 病 歷 首 頁, 以 備 查 驗 (8) 一 位 師 須 搭 配 至 少 一 位 助 理 或 護 理 人 員 (9) 至 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 特 殊 教 育 學 校 政 府 立 案 收 容 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 等 單 位 時, 必 須 有 老 師 或 熟 悉 該 患 者 狀 況 的 人 陪 同 就 診 (10) 所 有 侵 入 性 治 療 應 取 得 院 生 家 屬 或 監 護 人 之 書 面 同 意 書, 並 附 在 個 人 病 歷 及 療 記 錄 備 查, 並 謹 慎 為 之 (11) 若 患 者 無 法 於 機 構 中 順 利 完 成 治 療 應 轉 介 到 後 送 之 療 院 所 進 行 後 續 治 療 (12) 耗 材 應 由 看 診 師 自 備 (13) 治 療 台 之 維 護 清 潔 保 養 及 療 廢 棄 物 由 機 構 妥 善 處 理 (14) 患 者 所 需 之 牙 科 治 療 應 由 具 資 格 之 專 業 師 予 以 判 斷, 協 調 院 方 之 輔 助 人 員 善 盡 安 撫 患 者 情 緒 之 責 任, 並 依 個 人 能 力 給 予 師 所 需 之 協 助 (15) 若 遇 臨 時 緊 急 狀 況 或 危 急 情 形, 應 立 刻 和 負 責 的 後 送 療 院 所 聯 絡, 並 立 即 進 行 緊 急 療 及 後 送 程 序 (16) 執 行 全 身 麻 醉 時, 師 及 場 次 設 備 應 符 合 相 關 法 令 規 定 及 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 內 容, 應 於 進 階 照 護 院 所 內 方 得 執 行 (17) 執 行 全 身 麻 醉 時, 應 以 患 者 安 全 為 優 先 考 量 每 位 麻 醉 師 每 次 僅 能 執 行 一 位 患 者 之 麻 醉, 並 搭 配 至 少 一 位 牙 師 執 行 牙 科 治 療 (18) 配 合 保 險 人 政 策 執 行 健 保 卡 登 錄 業 務, 依 規 定 上 傳 就 資 料 入 健 保 卡 若 遇 特 殊 狀 況 無 法 登 錄 時, 以 就 序 號 特 定 代 碼 C001 申 報 ; 並 以 例 外 就 名 冊 附 件 20 19 代 替 並 詳 實 記 載, 刷 卡 設 備 由 療 院 所 自 行 準 備 (19) 未 遵 守 本 計 畫 相 關 規 定, 被 經 牙 全 聯 會 或 保 險 人 分 區 業 務 組 要 求 改 善, 第 1 一 次 通 知 2 二 個 月 內 未 改 善 或 第 2 二 次 通 知 1 個 月 內 未 改 善 者, 得 由 保 險 人 之 分 區 業 務 組 核 定 暫 停 計 畫 執 行 (20) 牙 全 聯 會 會 同 保 險 人 分 區 業 務 組 得 於 年 度 計 畫 執 行 期 間 依 療 團 之 設 備 病 歷 書 寫 師 出 席 情 形 環 境 等 進 行 實 地 訪 視 5. 到 宅 療 及 特 定 需 求 者 牙 療 服 務 應 注 意 事 項 : (1) 牙 療 服 務 之 師 須 依 排 班 表 執 行 服 務, 服 務 流 程 圖 詳 附 件 15 (2) 師 每 月 20 日 前 須 檢 附 論 次 論 量 申 請 表 附 件 10 日 報 表 附 件 11 併 同 門 診 費 用 申 報 正 本 寄 所 屬 保 險 人 分 區 業 務 組, 副 本 送 牙 全 聯 會 備 查 未 繳 交 者, 經 催 繳 3 三 個 月 內 仍 未 改 善 者, 經 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 確 認, 得 暫 停 計 畫 執 行 (3) 每 月 申 請 下 列 服 務 時, 須 檢 送 相 關 資 料 至 牙 全 聯 會 先 行 初 審, 再 彙 整 後 送 本 保 險 人 之 分 區 業 務 組 核 定 : A. 到 宅 服 務 : 應 提 供 申 請 書 附 件 13 日 報 表 附 件 16 口 腔 療 需 求 評 24

估 及 治 療 計 畫 附 件 17 轉 介 單 附 件 18 及 完 成 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 証 明 同 意 函 牙 師 證 書 正 反 面 身 心 障 礙 療 業 務 相 關 學 分 證 明 等 B. 特 定 需 求 者 服 務 : 應 提 供 申 請 書 附 件 13 日 報 表 附 件 16 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 附 件 17 個 案 健 康 狀 況 評 估 表 附 件 21 20 及 完 成 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 証 明 同 意 函 牙 師 證 書 正 反 面 身 心 障 礙 療 業 務 相 關 學 分 證 明 等 C. 前 述 服 務, 若 有 師 異 動, 應 具 函 敍 明 原 因 及 備 妥 衛 生 主 管 機 關 核 備 函 檢 附 報 備 支 援 証 明, 通 知 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 (4) 應 詳 實 填 寫 就 診 紀 錄 附 件 19 18 留 存 於 病 患, 並 於 院 所 製 作 實 體 病 歷 留 存, 且 須 依 患 者 身 份 影 印 本 計 畫 所 須 之 證 明 文 件, 黏 貼 於 病 歷 首 頁, 以 備 查 驗 (5) 一 位 師 需 搭 配 至 少 一 位 護 理 人 員 (6) 師 應 於 診 療 期 間 隨 時 注 意 病 患 之 生 理 及 心 理 狀 況 (7) 所 有 侵 入 性 治 療 應 取 得 病 患 家 屬 或 監 護 人 之 書 面 同 意 書, 並 附 在 個 人 病 歷 及 療 記 錄 備 查 (8) 本 項 服 務 若 無 法 順 利 完 成 治 療, 應 將 患 者 轉 介 到 後 送 之 療 院 所 進 行 後 續 治 療 (9) 師 應 教 導 家 屬 為 患 者 清 潔 口 腔 之 衛 教 知 識 (10) 耗 材 應 由 療 團 隊 自 備 (11) 設 備 之 維 護 清 潔 保 養 及 療 廢 棄 物 由 療 團 隊 依 相 關 法 規 妥 善 處 理 (12) 提 供 本 項 服 務 時, 若 遇 臨 時 緊 急 狀 況 或 危 急 情 形, 應 立 刻 和 負 責 的 後 送 療 院 所 聯 絡, 並 立 即 進 行 緊 急 療 及 後 送 程 序 (13) 依 保 險 人 規 定 執 行 健 保 卡 讀 寫 卡 作 業 (14) 未 遵 守 本 計 畫 相 關 規 定, 經 牙 全 聯 會 或 保 險 人 分 區 業 務 組 要 求 改 善, 第 一 次 通 知 二 個 月 內 未 改 善 或 第 二 次 通 知 一 個 月 內 未 改 善 者, 得 由 本 保 險 之 分 區 業 務 組 核 定 暫 停 計 畫 執 行 6. 牙 全 聯 會 應 將 審 核 之 相 關 院 所 及 師 名 單 函 送 保 險 人, 由 保 險 人 各 分 區 業 務 組 審 理 核 定 後, 另 行 文 相 關 院 所 惟 被 停 止 參 加 計 畫 之 師 可 向 所 屬 保 險 人 分 區 業 務 組 提 出 申 復, 經 保 險 人 分 區 業 務 組 確 認 取 消 處 分 後, 始 得 繼 續 執 行 本 計 畫 7. 申 請 本 計 畫 提 供 特 定 身 心 障 礙 者 牙 服 務 之 師 首 次 申 請 加 入 須 接 受 6 學 分 以 上 身 心 障 礙 口 腔 療 業 務 基 礎 課 程, 加 入 計 畫 後 且 每 年 仍 須 再 接 受 4 學 分 以 上 之 身 心 障 礙 口 腔 療 業 務 相 關 再 進 修 教 育 課 程 ( 每 年 再 進 修 課 程 不 得 重 覆, 惟 執 行 到 宅 療 之 師 須 修 習 與 到 宅 療 之 相 關 學 分 ), 並 檢 附 積 分 證 明 後, 得 於 下 一 年 度 繼 續 執 行 此 計 畫 本 計 畫 之 師 須 累 積 七 年 以 上 且 超 過 30( 含 ) 學 分 後, 得 繼 續 執 行 此 計 畫 ; 惟 課 程 皆 須 由 中 華 牙 學 會 或 牙 全 聯 會 認 證 通 過 8. 參 加 本 計 畫 之 院 所 及 療 團 支 援 看 診 之 服 務 單 位 ( 如 : 機 構 學 校 或 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 等 ), 應 提 供 院 所 及 服 務 單 位 的 電 話 地 址 看 診 時 間 等 資 訊, 置 放 於 保 險 人 全 球 資 訊 網 網 站 (http://www.nhi.gov.tw) 及 牙 全 聯 會 網 站 (http://www.cda.org.tw), 俾 利 民 眾 查 詢 就 八 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 之 療 費 用 依 全 健 康 保 險 法 第 四 十 三 條 規 定 計 收 ; 若 屬 全 民 健 康 保 險 法 第 四 十 三 條 第 四 項 所 訂 療 資 源 缺 乏 地 區 條 件 之 施 行 地 區, 依 全 民 健 康 保 險 法 施 行 細 則 第 六 十 條 規 定, 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 費 用 得 予 減 免 20% 25

九 本 年 度 計 畫 在 次 年 度 計 畫 未 於 次 年 初 公 告 前, 得 延 續 辦 理, 符 合 次 年 度 計 畫 規 定 者, 實 施 日 期 追 溯 至 次 年 之 1 月 1 日, 不 符 合 次 年 度 計 畫 規 定 者, 得 執 行 至 次 年 度 計 畫 公 告 實 施 日 之 次 月 止 十 本 計 畫 由 保 險 人 與 牙 全 聯 會 共 同 研 訂, 送 健 保 會 備 查, 並 報 請 主 管 機 關 核 定 後 公 告 實 施 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 修 正, 依 全 民 健 康 險 保 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 得 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 26

附 件 1 通 則 : 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 - 先 天 性 唇 顎 裂 疾 病 及 顱 顏 畸 形 症 療 服 務 ( 齒 顎 矯 正 ) 給 付 項 目 及 支 付 標 準 一 本 計 畫 所 訂 支 付 點 數 均 包 括 人 員 ( 事 技 工 及 相 關 人 員 ) 矯 正 過 程 中 使 用 之 材 料 ( 含 特 殊 材 料 ) 及 儀 器 折 舊 等 費 用 在 內 二 先 天 性 唇 顎 裂 及 顱 顏 畸 形 症 疾 病 適 用 範 圍 如 下 : ( 一 ) 唇 裂 (Cleft lip) 顎 裂 (Cleft palate) 唇 顎 裂 (Cleft lip and palate) 顏 面 裂 (Facial Cleft) 小 臉 症 顏 面 不 對 稱 者 ( 二 ) 呼 吸 終 止 症 候 群, 須 領 有 身 心 障 礙 手 冊 者 ( 限 導 因 於 先 天 性 唇 顎 裂 及 顱 顏 畸 形 患 者 所 導 致 之 個 案 ) ( 三 ) 骨 性 咬 合 不 正 及 齒 列 咬 合 不 正 需 配 合 進 行 唇 顎 裂 植 骨 手 術 或 顏 面 整 形 或 重 建 手 術 者 ( 四 ) 其 他 經 事 前 審 查 核 准 之 先 天 性 唇 顎 裂 疾 病 及 顱 顏 畸 形 者 三 因 病 情 需 要 施 行 本 計 畫 之 齒 顎 矯 正 裝 置, 須 個 案 事 先 報 經 保 險 人 同 意 後 方 可 實 施 惟 乳 牙 期 及 混 合 牙 期 僅 施 行 空 間 維 持 器 者 及 唇 顎 裂 嬰 兒 術 前 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 者, 不 須 事 前 審 查 四 牙 齒 矯 正 裝 置 於 嬰 兒 期 乳 牙 期 混 合 牙 期 及 恆 牙 期 等 期 限 各 施 行 一 次, 其 中 恆 牙 期 應 按 編 號 92115B-92124B 按 分 次 方 式 申 報 療 費 用 五 恆 牙 期 矯 正 病 患 於 未 完 成 矯 正 治 療 而 變 更 就 院 時, 現 行 治 療 特 約 療 院 所 於 申 請 事 前 審 查 時 應 檢 附 病 歷 影 印 本 治 療 計 畫 書 X 光 片 前 就 院 無 法 繼 續 完 成 理 由, 估 計 仍 需 繼 續 治 療 月 份 數 字 資 料 以 申 報 未 完 成 時 程 之 費 用 六 因 外 傷 造 成 需 實 施 治 療 性 齒 列 矯 正 者, 得 個 案 事 先 報 經 保 險 人 同 意 後, 比 照 本 支 付 標 準 支 付 點 數, 並 以 案 件 分 類 19: 牙 其 他 專 案 申 報 費 用 27

編 號 診 療 項 目 92101B 矯 正 檢 查, 部 分 ( 口 腔 檢 查 石 膏 模 型 照 相 ) ( 次 ) Orthodontic Examination,Partial(dental check-up,dental cast,intraoral and extraoral photography) 註 : 施 行 本 項 檢 查 不 須 要 事 前 審 查, 惟 限 一 至 三 歲 病 童 有 治 療 需 要 者, 最 多 申 報 五 次 ( 建 議 施 行 期 間 為 初 次 門 診 三 個 月 六 個 月 一 歲 及 三 歲 ) 基 地 區 支 付 層 區 域 學 院 中 點 數 所 院 院 心 1690 92102B 矯 正 檢 查 ( 口 腔 檢 查 石 膏 模 型 照 相 測 顱 X 光 全 景 X 光 ) 3000 ( 次 ) Orthodontic Examination, Total dental check-up,dental cast,intraoral and extraoral photography, panoramic radiography, cephalometric radiography (lateral and posterioanterior views) 註 : 施 行 本 項 檢 查 不 須 事 前 審 查, 惟 限 三 歲 以 上 有 治 療 須 要 者, 每 一 年 六 個 月 限 施 行 一 次 92103B 活 動 牙 齒 矯 正 裝 置 ( 單 顎 ) 4806 Removable orthodontic appliance(one jaw) 92104B 活 動 牙 齒 矯 正 裝 置 ( 雙 顎 ) 7209 Removable orthodontic appliance(two jaws) 92105B 空 間 維 持 器 ( 單 側 ), 固 定 或 活 動 式 1500 Space maintainer,unilateral 註 : 限 上 下 顎 各 施 行 一 次 為 原 則 92106B 空 間 維 持 器 ( 雙 側 ), 固 定 或 活 動 式 2500 Space maintainer,bilateral 註 : 限 上 下 顎 各 施 行 一 次 為 原 則 92107B 單 齒 矯 正 裝 置 及 直 接 粘 著 裝 置 800 Orthodontic band or direct bonding bracket, single tooth 92108B 環 鉤, 彈 力 線 或 唇 面 弧 線, 每 件 348 Clasp, Finger spring or labial arch, per piece 92109B 亞 克 力 基 底 板 Acrylic plate 2000 92110B 咬 合 板 或 斜 面 板 Bite plate or inclined plate 1867 92111B 矯 正 調 整 及 矯 正 追 蹤 檢 查 ( 次 )Orthodontic adjustment 1000 註 :1. 以 每 三 個 月 實 施 一 次 為 限 2. 不 得 與 92115B~92124B 項 目 合 併 申 報 92112B 面 罩 A Facial mask A 12476 註 : 面 罩 A 指 混 合 牙 期 或 恆 牙 期 病 情 需 要 使 用 於 顎 骨 延 長 術 (Distraction Osteogenesis) 之 裝 置 92113B 面 罩 B Facial mask B 3748 註 : 面 罩 B 指 混 合 牙 期 或 恆 牙 期 病 情 需 要 使 用 於 上 顎 及 上 顎 齒 列 前 移 之 面 罩 92114B 顎 弓 擴 大 器 Palatal expansion appliance 6259 28

編 號 診 療 項 目 基 地 區 支 付 層 區 域 學 院 中 點 數 所 院 院 心 92115B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 一 次 支 付 6631 Orthodontic treatment in permanent dentition(one jaw) 92116B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 一 次 支 付 12000 Orthodontic treatment in permanent dentition(two jaws) 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 支 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 第 一 次 支 付 申 報 時 間 及 基 本 選 擇 性 診 療 項 目 如 下 : (1) 申 報 時 間 : 事 前 審 查 經 保 險 人 同 意 後, 至 完 成 裝 置 矯 正 器 (2) 基 本 診 療 項 目 : 單 顎 或 雙 顎 固 定 帶 環 裝 置 (3) 選 擇 性 診 療 項 目 : 面 罩 B 顎 弓 擴 大 器 因 診 療 必 須 之 拔 牙 (4) 申 報 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本 作 為 審 查 依 據 3. 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 92117B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 二 次 支 付 4973 Orthodontic treatment in permanent dentition(one jaw) 92118B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 二 次 支 付 7236 Orthodontic treatment in permanent dentition(two jaws) 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 支 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 : (1) 申 報 時 間 : 第 一 次 支 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 一 次 支 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 92119B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 三 次 支 付 4973 Orthodontic treatment in permanent dentition(one jaw) 92120B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 三 次 支 付 Orthodontic treatment in permanent dentition(two jaws) 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 支 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 : (1) 申 報 時 間 : 第 二 次 支 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 2 次 支 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 7236 29

編 號 診 療 項 目 92121B 92122B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 四 次 支 付 Orthodontic treatment in permanent dentition(one jaw) 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 四 次 支 付 Orthodontic treatment in permanent dentition(two jaws) 註 :1. 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 各 次 支 付 中, 不 得 另 行 申 報 基 本 及 選 擇 性 診 療 項 目 2. 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 如 下 : (1) 申 報 時 間 : 第 三 次 支 付 後 160 天 (2) 基 本 診 療 項 目 :6 次 以 上 矯 正 調 整 (3) 申 報 療 費 用 時 應 檢 附 病 歷 影 本, 並 標 示 第 3 次 支 付 申 報 日 期 作 為 審 查 依 據 (4) 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 基 地 區 支 付 層 區 域 學 院 中 點 數 所 院 院 心 6631 9648 92123B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 單 顎 ) 第 五 次 支 付 Orthodontic treatment in permanent dentition(one jaw) 92124B 恆 牙 期 牙 齒 矯 正 ( 雙 顎 ) 第 五 次 支 付 Orthodontic treatment in permanent dentition(two jaws) 註 : 申 報 時 間 基 本 診 療 項 目 及 完 成 治 療 之 臨 床 表 徵 如 下 : 1. 申 報 時 間 : 第 五 次 支 付 後 至 完 成 治 療 2. 基 本 診 療 項 目 : (1) 矯 正 調 整 至 完 成 治 療 (2) 完 成 治 療 配 戴 維 持 器 3. 完 成 治 療 之 臨 床 表 徵 : (1) 齒 列 排 列 整 齊, 穩 定 咬 合 (2) 前 牙 無 倒 咬 或 開 咬 情 形 (3) 唇 顎 裂 牙 床 裂 縫 旁 牙 齒 之 間 隙 關 閉 或 改 善 4. 申 報 第 五 次 療 費 用 時 應 檢 附 X 光 片 或 照 片 作 為 審 查 依 據 5. 內 含 92111B 矯 正 調 整 及 追 蹤 檢 查 費 用 92125B 正 顎 手 術 術 前 牙 板 Surgical stent for orthognathic surgery 註 : 適 應 症 範 圍 唇 腭 裂 及 其 他 顱 顏 畸 形 和 外 傷 所 造 成 的 骨 性 咬 合 不 正 需 正 顎 手 術 者, 而 外 傷 所 造 成 的 骨 性 咬 合 不 正 須 合 併 手 術 申 報 9946 15000 5000 30

編 號 診 療 項 目 90112C 特 殊 狀 況 橡 皮 障 防 濕 裝 置 Rubber dam appliance 註 :1. 治 療 需 要 時, 需 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 費 ( 限 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 之 特 定 身 心 障 礙 者 牙 療 服 務 申 報 ) 2. 使 用 橡 皮 障 防 濕 裝 置 時, 須 檢 附 X 光 片 或 相 片 ( 規 格 須 為 3*5 吋 以 上 且 可 清 晰 判 讀 ) 佐 證 (X 光 片 或 相 片 費 用 已 內 含 ) 3. 含 張 口 器 費 用 92126B 唇 顎 裂 嬰 兒 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 治 療 前 印 模 單 側 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 牙 板 Nasoalveolar molding, impression & nasoalveolar molding plate, unilateral 註 :1. 適 應 症 範 圍 : 限 出 生 後 四 個 月 內 之 嬰 兒 且 單 側 唇 顎 裂 鼻 翼 歪 斜 併 齒 槽 骨 裂 隙 2. 須 檢 附 治 療 前 後 照 片 與 病 歷 記 錄 3. 不 得 與 92125B 併 報 92127B 唇 顎 裂 嬰 兒 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 治 療 前 印 模 雙 側 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 牙 板 nasoalveolar molding, impression & nasoalveolar molding plate, bilateral 註 :1. 適 應 症 範 圍 : 限 出 生 後 四 個 月 內 之 嬰 兒 且 雙 側 唇 顎 裂 鼻 柱 塌 陷 前 顎 前 突 併 齒 槽 骨 裂 隙 2. 須 檢 附 治 療 前 後 照 片 與 病 歷 記 錄 3. 不 得 與 92125B 併 報 92128B 鼻 型 齒 槽 骨 矯 正 定 期 調 整 Nasoalveolar molding, adjustment 註 :1. 適 應 症 範 圍 單 側 唇 顎 裂 鼻 翼 歪 斜 併 齒 槽 骨 裂 隙, 及 雙 側 唇 顎 裂 鼻 柱 塌 陷 前 顎 前 突 併 齒 槽 骨 裂 隙 2. 須 檢 附 治 療 前 後 照 片 與 病 歷 記 錄 3.7 日 內 不 得 重 覆 申 報 4. 同 一 病 例 申 報 次 數 以 8 次 為 上 限 基 地 區 支 付 層 區 域 學 院 中 點 數 所 院 院 心 250 12000 15000 1000 31

附 件 2 國 際 健 康 功 能 與 身 心 障 礙 分 類 系 統 (International Classification of Functioning, Disability and Health, 以 下 稱 ICF) 新 制 發 給 身 心 障 礙 證 明 與 舊 制 身 障 類 別 之 區 分 與 辨 識 101 年 7 月 11 日 起 施 行 ICF 新 制 身 心 障 礙 鑑 定 與 需 求 評 估 制 度, ICF 新 制 8 類 與 舊 制 16 類 身 心 障 礙 類 別 及 代 碼 對 應 表 如 下 : 新 制 身 心 障 礙 類 別 第 1 類 神 經 系 統 構 造 及 精 神 心 智 功 能 第 2 類 眼 耳 及 相 關 構 造 與 感 官 功 能 及 疼 痛 第 3 類 涉 及 聲 音 與 言 語 構 造 及 其 功 能 第 4 類 循 環 造 血 免 疫 與 呼 吸 系 統 構 造 及 其 功 能 第 5 類 消 化 新 陳 代 謝 與 內 分 泌 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 第 6 類 泌 尿 與 生 殖 系 統 相 關 構 造 及 其 功 能 第 7 類 神 經 肌 肉 骨 骼 之 移 動 相 關 構 造 及 其 功 能 第 8 類 皮 膚 與 相 關 構 造 及 其 功 能 備 註 : 依 身 心 障 礙 者 狀 況 對 應 第 1 至 8 類 舊 制 身 心 障 礙 類 別 代 碼 代 碼 類 別 06 智 能 障 礙 者 09 植 物 人 10 失 智 症 者 11 自 閉 症 者 12 慢 性 精 神 病 患 者 14 頑 性 ( 難 治 型 ) 癲 癇 症 者 01 視 覺 障 礙 者 02 聽 覺 機 能 障 礙 者 03 平 衡 機 能 障 礙 者 04 聲 音 機 能 或 語 言 機 能 障 礙 者 07 重 要 器 官 失 去 功 能 者 - 心 臟 07 重 要 器 官 失 去 功 能 者 - 造 血 機 能 07 重 要 器 官 失 去 功 能 者 - 呼 吸 器 官 07 重 要 器 官 失 去 功 能 - 吞 嚥 機 能 07 重 要 器 官 失 去 功 能 - 胃 07 重 要 器 官 失 去 功 能 - 腸 道 07 重 要 器 官 失 去 功 能 - 肝 臟 07 重 要 器 官 失 去 功 能 - 腎 臟 07 重 要 器 官 失 去 功 能 - 膀 胱 05 肢 體 障 礙 者 08 顏 面 損 傷 者 13 多 重 障 礙 者 15 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定, 因 罕 見 疾 病 而 致 身 心 功 能 障 礙 者 16 其 他 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定 之 障 礙 者 ( 染 色 體 異 常 先 天 代 謝 異 常 先 天 缺 陷 ) 計 畫 適 用 代 碼 :01 05 06 07 09 10 11 12 13 14 15 16 32

備 註 說 明 : 一 101 年 7 月 11 日 起 至 108 年 7 月 10 日 全 面 換 證 前, 原 身 心 障 礙 手 冊 及 新 制 身 心 障 礙 證 明 將 同 時 並 行, 惟 身 心 障 礙 者 僅 會 持 有 兩 者 之 一 二 新 制 身 心 障 礙 證 明 樣 張 如 下 ( 一 ) 障 礙 等 級 : 共 分 輕 度 中 度 重 度 極 重 度 等 4 級 ( 二 ) 障 礙 類 別 : 揭 露 該 民 眾 依 新 制 鑑 定 後 之 障 礙 類 別 ( 第 1 類 ~ 第 8 類 ), 並 以 括 弧 註 記 其 對 應 之 ICF 編 碼 ( 三 ) ICD 診 斷 : 除 帶 入 該 位 民 眾 經 鑑 定 後 之 疾 病 分 類 代 碼, 並 於 括 弧 中 註 記 民 眾 舊 制 身 心 障 礙 類 別 代 碼, 以 利 證 明 使 用 人 及 各 相 關 專 業 人 員 對 應 辨 識 33

附 件 3 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 加 入 申 請 書 ( 院 所 內 服 務 ) 師 姓 名 身 份 證 字 號 出 生 年 月 聯 絡 方 式 電 話 :( ) 手 機 : 申 請 院 所 基 本 資 料 一 執 業 登 記 院 所 名 稱 ( 全 銜 ): (1) 事 機 構 代 號 : (2) 院 所 所 屬 層 級 別 : 學 中 心 區 域 院 地 區 院 基 層 診 所 (3) 院 所 申 請 類 別 : 初 級 進 階 (4) 院 所 基 本 資 料 : 1. 負 責 師 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 2. 聯 絡 方 式 : 3. 聯 絡 地 址 : - (5) 目 前 院 所 能 提 供 身 心 障 礙 使 用 之 設 備 名 稱 及 數 量 : 甲. 有 專 用 椅 子 無 專 用 椅 子 乙. 牙 科 門 診 急 救 氧 氣 設 備 ( 簡 述 設 備 內 容 ): (6) 是 否 曾 申 請 過 加 入 計 畫 : 有 無 二 支 援 服 務 院 所 名 稱 ( 全 銜 ): (1) 事 機 構 代 號 : (2) 院 所 所 屬 層 級 別 : 學 中 心 區 域 院 地 區 院 基 層 診 所 ( 或 同 上 ) (3) 院 所 申 請 類 別 : 初 級 進 階 ( 或 同 上 ) (4) 院 所 基 本 資 料 : 1. 負 責 師 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 2. 聯 絡 方 式 : 3. 聯 絡 地 址 : - (5) 目 前 院 所 能 提 供 身 心 障 礙 使 用 之 設 備 名 稱 及 數 量 : 甲. 有 專 用 椅 子 無 專 用 椅 子 乙. 牙 科 門 診 急 救 氧 氣 設 備 ( 簡 述 設 備 內 容 ): (6) 是 否 曾 申 請 過 加 入 計 畫 : 有 ( 年 度 : ) 無 ** 備 註 : 寄 送 地 址 :104-76 台 北 市 復 興 北 路 420 號 10 樓 牙 全 聯 會 收 (1) 初 級 院 所 應 檢 附 申 請 書 格 式 如 附 件 3 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 一 份 (2) 進 階 院 所 須 事 前 檢 附 申 請 書 格 式 如 附 件 3 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 一 份 2 位 以 上 ( 含 負 責 師 ) 師 個 人 學 經 歷 相 關 資 料 紙 本 設 備 需 求 照 片 或 圖 片 身 心 障 礙 者 口 腔 療 及 保 健 推 廣 計 畫 書 書 面 紙 本 及 電 子 檔 各 一 份 等 資 料 後, 待 牙 全 會 初 審 後 再 請 申 請 院 所 親 自 面 試 34

附 件 4 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 變 更 申 請 書 ( 院 所 內 服 務 ) 申 請 師 姓 名 變 更 後 聯 絡 方 式 身 分 證 字 號 電 話 :( ) 手 機 : 申 請 變 更 院 所 基 本 資 料 出 生 年 月 一 原 申 請 加 入 院 所 名 稱 ( 全 銜 ): (1) 原 事 機 構 代 號 : (2) 原 申 請 院 所 類 別 : 執 業 登 記 院 所 支 援 服 務 院 所 (3) 原 申 請 變 更 原 因, 如 下 :( 請 勾 選 ) 執 業 登 記 異 動 ( 日 期 : ) 院 所 名 稱 變 更 師 姓 名 變 更 事 機 構 代 號 變 更 師 已 離 職 不 在 診 所 服 務 ( 師 姓 名 : 或 身 分 證 字 號 ) 師 不 再 繼 續 執 行 計 畫, 要 取 消 資 格 二 申 請 變 更 後 內 容 : (1) 變 更 後 院 所 名 稱 : (2) 變 更 後 院 所 類 別 : 執 業 登 記 院 所 支 援 服 務 院 所 (3) 變 更 後 院 所 事 機 構 代 號 : (4) 變 更 後 院 所 負 責 人 : 身 分 證 字 號 : 35

附 件 5 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 申 請 書 ( 療 團 ) 一 公 會 別 : 二 申 請 服 務 單 位 ( 全 銜 ): 三 療 團 負 責 或 代 表 師 : 四 申 請 檢 附 資 料 : 縣 市 公 會 評 估 表 服 務 單 位 同 意 函, 如 : 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 不 含 未 獲 主 管 機 關 許 可 立 案 為 身 心 障 礙 福 利 機 構 之 安 養 中 心 ) 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 特 殊 教 育 學 校 政 府 立 案 收 容 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 等 服 務 單 位 介 紹 : 服 務 單 位 簡 介 暨 立 案 證 明 身 障 人 員 名 冊 及 身 心 障 礙 類 別 輕 重 程 度 別 等 牙 科 治 療 計 畫 書 : 口 腔 現 況 治 療 計 畫 維 護 計 畫 口 腔 衛 生 計 畫 預 估 每 年 療 服 務 點 數 量 服 務 人 次 等 預 估 成 效 預 估 達 成 率 牙 科 診 間 設 備 表 說 明 須 有 可 以 正 常 操 作 且 堪 用 的 診 療 椅 和 經 申 請 單 位 評 估 病 患 實 際 情 形 所 需 之 相 關 設 備 丶 氧 氣 急 救 藥 品 等 師 服 務 排 班 表 後 送 療 院 所 五 療 團 師 名 單 :( 表 格 列 數 不 夠 可 請 自 行 增 加 ) 本 保 險 分 區 別 姓 名 身 分 證 字 號 事 機 構 代 號 事 機 構 名 稱 郵 遞 區 號 院 所 地 址 電 話 相 關 教 育 訓 練 ( 檢 附 學 分 證 明 ) 備 註 取 消 新 增 六 變 更 療 團 師 名 單 :( 表 格 列 數 不 夠 可 請 自 行 增 加 ) 本 保 險 原 申 請 資 料 分 區 別 姓 名 身 分 證 字 號 事 機 構 代 號 事 機 構 名 稱 院 所 地 址 及 電 話 變 更 後 申 請 資 料 姓 名 身 分 證 字 號 事 機 構 代 號 事 機 構 名 稱 院 所 地 址 及 電 話 * 備 註 : 申 請 變 更 療 團 師 名 單 時, 請 各 縣 市 公 會 或 申 請 單 位 函 文 向 本 會 提 出 變 更, 待 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 變 更 作 業 程 序 完 成 後 得 執 行 之 36

附 件 6 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 - 縣 市 牙 師 公 會 評 估 表 ( 療 團 ) 牙 師 公 會 縣 市 別 : 申 請 服 務 單 位 : 關 於 本 會 所 屬 會 員 申 請 成 立 療 團 至 ( 執 行 服 務 單 位 名 稱 ), 提 供 身 心 障 礙 者 或 失 能 老 人 牙 療 服 務, 本 會 評 估 後 意 見 如 下 : 同 意 不 同 意, 原 因 : 其 他 意 見 : 立 書 人 公 會 別 ( 簽 章 ): 代 表 人 ( 簽 章 ): 地 址 : * 簽 章 需 簽 署 用 印 ( 大 小 章 ) 中 華 民 國 年 月 日 37

附 件 7 階 段 流 程 1 申 請 前 段 2 3 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 院 所 申 請 流 程 圖 說 明 1-1 院 所 有 師 希 望 能 申 請 本 計 畫 之 經 費 時 1-2 請 至 牙 全 聯 會 網 站 (www.cda.org.tw) 欲 申 請 於 院 所 中 執 的 下 載 專 區, 下 載 本 計 畫 全 文 且 詳 讀 行 特 殊 病 患 照 護 服 2-1 若 師 無 身 心 障 礙 相 關 課 程 基 礎 六 學 分 請 務 者 執 行 2-2 的 步 驟 若 師 已 有 身 心 障 礙 相 無 學 分 關 課 程 六 學 分 請 直 接 執 行 3-1 之 步 驟 2-2 請 電 洽 各 縣 市 公 會 詢 問 是 否 於 近 期 內 有 舉 有 辦 身 心 障 礙 相 關 課 程, 若 無 可 請 所 屬 縣 市 參 加 身 心 障 學 公 會 協 助 詢 問 鄰 近 公 會, 或 請 所 屬 縣 市 公 礙 教 育 訓 練 分 會 籌 畫 身 心 障 礙 課 程 之 課 程 3-1 填 寫 好 院 所 之 申 請 表 ( 以 院 所 為 單 位 ), 且 於 申 請 表 後 須 附 上 : 填 妥 申 請 書 並 附 上 師 個 人 學 經 a. 師 個 人 學 經 歷 等 相 關 資 料 ( 身 份 證 字 歷 等 相 關 資 料 及 身 心 障 礙 教 育 訓 號 學 經 歷 專 長 背 景 及 從 事 相 關 工 作 練 之 學 分 影 本 訓 練 或 經 驗 說 明 ) b. 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 寄 至 牙 全 聯 會 審 核 4-1 每 月 5 日 前 將 資 料 備 齊 寄 至 牙 全 聯 會 4 檢 查 資 料 是 否 有 備 齊 不 齊 4-2 確 定 資 料 是 否 備 齊, 若 無 備 齊 請 申 請 院 所 將 資 料 補 齊, 並 依 補 齊 資 料 日 期 為 主 ( 每 有 齊 月 5 日 前 將 申 請 資 料 寄 至 牙 全 聯 會 ) 其 未 齊 之 資 料 僅 保 存 半 年 申 請 5 審 核 院 所 資 格 不 通 過 5-1 將 由 師 審 核 初 級 院 所 資 格, 進 階 院 所 負 責 人 或 師 須 至 牙 全 聯 會 進 行 口 頭 報 告 中 段 審 核 其 資 格 通 過 5-2 未 通 過 者 依 照 其 未 通 過 之 原 因, 若 因 學 分 不 符 請 該 院 所 待 有 學 分 後 再 次 來 申 請 若 6 名 單 提 送 保 險 人 及 分 區 業 務 組 因 遭 違 規 處 分, 行 文 給 該 院 所 告 知 目 前 尚 不 能 申 請 此 計 畫 6-1 通 過 者 名 單 以 公 文 方 式 提 送 全 民 健 康 保 險 保 險 人 申 請 後 7 執 行 計 畫 7-1 申 請 院 所 收 到 保 險 人 回 復 函 文 後, 院 所 可 執 行 此 計 畫 ( 此 計 畫 為 年 度 計 畫 ) 7-2 執 行 計 畫 期 間 若 遭 違 規 處 分, 將 停 止 執 行 計 畫 之 資 格 38

全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 療 團 申 請 流 程 圖 階 段 流 程 說 明 申 請 1-1 師 想 加 入 療 團 或 成 立 新 的 療 團 前 段 1 欲 申 請 至 療 服 務 單 位 中 提 供 服 務 者 1-2 至 保 險 人 網 站 (www.nhi.gov.tw) 的 檔 案 下 載 專 區 其 他 項, 下 載 本 計 畫 全 文 且 詳 讀 2-1 無 身 心 障 礙 相 關 課 程 六 學 分 請 執 行 2-2 的 2 無 學 分 參 加 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 課 程 有 學 分 步 驟 若 師 已 有 身 心 障 礙 相 關 課 程 六 學 分 請 直 接 執 行 3-1 之 步 驟 2-2 向 所 屬 牙 師 公 會 詢 問 是 否 於 近 期 內 有 舉 辦 身 心 障 礙 相 關 課 程, 若 無 可 請 所 屬 公 會 協 助 詢 問 鄰 近 公 會, 或 請 公 會 辦 理 課 程 3-1 向 所 屬 公 會 洽 詢, 加 入 現 有 療 團 或 者 提 3 由 各 縣 市 牙 師 公 會 向 牙 全 聯 會 提 出 療 團 之 申 請 出 成 立 新 的 療 團, 將 資 料 交 由 所 屬 公 會 彙 整 後 行 文 至 牙 全 聯 會 申 請 ( 申 請 書 及 檢 附 資 料 詳 本 計 畫 內 容 ) 申 請 中 段 4 檢 查 資 料 是 否 有 備 齊 缺 件 4-1 各 縣 市 公 會 於 每 月 5 日 前 將 申 請 資 料 寄 至 牙 全 聯 會 4-2 確 定 資 料 是 否 備 齊, 若 缺 件 請 縣 市 公 會 將 資 料 補 齊, 並 依 補 齊 資 料 日 期 為 申 請 日 5-1 療 團 負 責 人 或 各 縣 市 公 會 代 表 須 至 牙 齊 全 全 聯 會 進 行 口 頭 報 告 審 核 其 資 格 5-2 若 通 過, 牙 全 聯 會 將 名 單 送 至 保 險 人 5 至 牙 全 聯 會 口 頭 報 告 審 核 其 資 格 未 通 過 若 未 通 過 依 照 其 未 通 過 之 原 因, 若 因 學 分 不 符 請 該 公 會 通 知 該 師 待 有 學 分 後 再 次 申 請 若 因 遭 違 規 處 分 或 者 執 行 療 團 地 通 過 點 未 符 合 本 計 畫 者, 通 知 該 公 會 告 知 審 核 結 果 6 名 單 提 送 保 險 人 及 分 區 業 務 組 6-1 彙 整 通 過 者 名 單 以 公 文 方 式 提 送 保 險 人, 經 審 核 通 過 之 名 單, 保 險 人 分 區 業 務 組 須 主 動 提 供 副 本 給 牙 全 聯 會 存 查 申 請 7-1 申 請 療 團 之 院 所 收 到 保 險 人 回 復 函 後 其 執 行 計 畫 完 成 7 療 團 ( 師 ) 可 執 行 此 計 畫 ( 此 計 畫 為 年 度 計 畫 ) 7-2 執 行 計 畫 期 間 療 團 之 師 若 遭 違 規 處 分, 將 停 止 該 師 執 行 計 畫 之 資 格 報 備 支 援 : 各 縣 市 牙 師 公 會 務 必 提 醒 執 行 療 團 之 師, 應 事 前 完 成 向 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 至 服 務 單 位 執 行 療 之 事 宜 39

附 件 8 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 期 末 報 告 ( 療 團 ) 年 月 日 至 年 月 ( 計 畫 執 行 期 間 ) 一 療 團 / 執 行 療 服 務 地 點 名 稱 : 身 心 障 礙 福 利 機 構 / 未 設 牙 科 之 精 神 科 院 / 特 殊 教 育 學 校 / 發 展 遲 緩 兒 童 之 機 構 / 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ), 報 備 支 援 代 號 : * 執 行 療 服 務 單 位 身 障 機 構 / 特 教 學 校 / 精 神 科 院, 人 數 : 人 (* 務 必 填 寫 現 行 機 構 / 學 校 / 院 最 新 人 數 ) 二 師 人 力 序 號 師 姓 名 身 分 證 字 號 院 所 名 稱 事 機 構 代 號 ( 表 格 不 敷 使 用 可 自 行 增 加 欄 位 ) 三 年 度 排 班 及 執 行 成 果 月 份 排 班 師 數 總 診 次 總 時 數 總 服 務 人 次 論 次 費 用 論 量 費 用 論 次 論 量 費 用 小 計 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 總 計 備 註 : 資 料 統 計 來 源 - 療 團 月 報 表 40

四 本 年 度 執 行 計 畫 之 困 難 : 五 下 年 度 延 續 執 行 計 畫 申 請 ( 一 ) 師 人 力 序 號 師 姓 名 身 分 證 字 號 院 所 名 稱 事 機 構 代 號 備 註 延 續 不 延 續 延 續 不 延 續 延 續 不 延 續 延 續 不 延 續 延 續 不 延 續 延 續 不 延 續 ( 表 格 不 敷 使 用 可 自 行 增 加 欄 位, 療 團 新 增 師 時, 須 由 申 請 單 位 另 外 向 牙 全 聯 會 函 文 提 出 申 請 ) ( 二 ) 下 年 度 預 定 執 行 方 式 1. 全 年 執 行 人 次 目 標 2. 全 年 申 報 金 額 估 算 3. 治 療 計 畫 ( 如 : 執 行 療 服 務 單 位 身 心 障 礙 者 的 口 腔 狀 況 改 善 情 形 ) 4. 維 護 計 畫 5. 口 腔 衛 生 計 畫 6. 經 費 評 估 7. 成 效 預 估 8. 機 構 療 服 務 地 點 執 行 療 服 務 單 位 的 人 數 及 服 務 診 次 9. 後 送 院 ( 須 為 本 計 畫 之 進 階 照 護 院 所 ) (* 每 年 度 結 束 後 20 日 內 繳 交 期 末 報 告, 並 由 療 團 所 屬 縣 市 公 會 彙 整 後, 函 送 牙 全 聯 會 審 核, 審 核 通 過 後 始 得 延 續 執 行 下 年 度 之 計 畫 資 格 ) 41

附 件 8-1 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 期 末 報 告 ( 師 個 人 ) 年 月 ~ 月 ( 計 畫 執 行 期 間 ) 一 療 團 / 執 行 療 服 務 地 點 名 稱 : 二 師 姓 名 : 三 年 度 每 月 執 行 情 形 月 份 總 服 務 診 次 總 服 務 時 數 總 服 務 人 次 論 次 費 用 論 量 費 用 論 次 論 量 費 用 小 計 範 例 2 6 10 14400 10550 24950 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 總 計 備 註 : 資 料 統 計 來 源 - 療 團 月 報 表 ;** 請 確 實 填 寫, 經 查 不 實 者, 牙 全 聯 會 將 移 請 保 險 人 暫 停 院 所 或 師 執 行 該 計 畫 ( 填 寫 方 式 : 以 師 為 單 位,1 個 支 援 服 務 單 位 填 寫 1 張,2 個 支 援 服 務 單 位 填 寫 2 張, 以 此 類 推 ) 42

附 件 9 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 療 團 執 行 牙 科 服 務 流 程 圖 階 段 流 程 A 療 團 負 責 部 份 B 療 服 務 單 位 負 責 部 份 執 行 療 服 務 前 組 織 一 療 團 至 執 行 療 服 務 單 位 每 次 岀 團 前 置 作 業 A-1 每 次 至 執 行 療 服 務 單 位 前 先 準 備 妥 善 執 行 服 務 時 所 需 之 相 關 療 器 材 及 健 保 IC 過 卡 相 關 之 設 備, 屆 時 帶 至 機 構 院 或 特 殊 教 育 學 校 A-2 至 提 供 療 服 務 單 位 時, 將 相 關 療 器 材 及 健 保 IC 過 卡 之 相 關 設 備 於 治 療 前 皆 先 擺 設 及 設 定 完 成 執 行 療 服 務 中 療 團 事 前 準 備 A-1 及 A-2 之 各 項 事 前 工 作 診 療 期 間 每 位 患 者 皆 須 由 A-3 至 A-7 的 步 驟 若 無 執 行 A-7 之 步 驟, 將 無 法 申 請 健 保 費 用 機 構 院 或 學 校 等, 於 事 前 須 準 備 B-1 B-2 及 B-3 中 之 各 項 事 前 工 作 診 療 期 間 務 必 由 熟 悉 看 護 保 育 人 員 或 教 師 陪 同 於 患 者 旁 邊 (B-4 至 B-6) A-3 核 視 療 需 求 病 紀 錄 療 紀 錄 單 ( 檢 查 部 分 ) A-4 助 手 應 協 助 師 及 負 責 人 員 安 撫 患 者 情 緒, 並 完 成 治 療 A-5 告 知 保 育 人 員 術 後 之 注 意 事 項 及 回 診 日 期 A-6 完 成 療 紀 錄 單 之 記 載 A-7 健 保 IC 卡 寫 入 及 開 立 收 據 B-1 事 前 須 匯 集 前 往 提 供 療 服 務 單 位 中 有 療 需 求 或 必 須 回 診 之 身 障 人 員 名 單 B-2 完 成 就 診 前 準 備 工 作, 擬 定 看 診 名 單 B-3 製 作 名 冊 IC 卡 身 心 障 礙 手 冊 ( 證 明 ) 影 本 或 若 為 發 展 遲 緩 兒 童 應 檢 附 由 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 委 辦 之 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 開 具 之 綜 合 報 告 書 ( 診 斷 頁 ) 或 辦 理 聯 合 評 估 之 院 開 具 發 展 遲 緩 診 斷 證 明 書 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 或 其 他 事 前 文 書 準 備 工 作 B-4 機 構 院 學 校 等 單 位 責 任 : 由 熟 悉 看 護 或 保 育 人 員 或 教 師 等 陪 同 就 診 並 協 助 安 撫 病 患 情 緒 並 告 知 師 是 否 有 特 殊 需 求 或 特 殊 狀 況 及 病 史 B-5 協 助 師 完 成 治 療 B-6 接 受 師 完 成 診 療 後 之 照 護 及 術 後 之 注 意 事 項 執 行 療 服 務 後 療 器 械 及 健 保 IC 過 卡 相 關 設 備 整 理 依 照 B-7 至 B-9 之 步 驟 執 行 事 後 之 工 作 A-8 療 器 械 相 關 設 備 及 健 B-7 護 送 身 障 者 返 回 教 室 或 看 保 IC 過 卡 相 關 設 備 的 整 護 診 場 所 理 B-8 場 地 整 理 及 器 械 消 毒 B-9 療 廢 棄 物 之 處 理 結 束 此 次 療 團 之 服 務 務 43

附 件 10 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 受 理 日 期 事 服 務 機 構 名 稱 序 號 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 本 頁 小 計 項 目 診 治 師 申 請 次 數 總 支 付 別 P30001 表 P30003 總 計 負 責 師 姓 名 : 事 服 務 機 構 地 址 : 電 話 : 印 信 : 身 分 證 字 號 服 務 時 數 牙 療 服 務 報 酬 論 次 論 量 申 請 表 受 理 編 號 支 付 別 日 期 診 療 人 次 事 服 務 機 構 代 號 地 點 每 次 時 申 請 金 額 服 務 時 數 申 請 金 額 總 數 診 療 人 次 核 減 次 時 數 申 請 金 額 核 減 金 額 核 減 額 核 定 額 核 定 次 時 數 核 定 金 額 一 編 號 : 每 月 填 送 均 自 1 號 起 編 總 表 欄 : 於 最 後 一 頁 填 寫 二 支 付 別 : 特 定 身 心 障 礙 者 ( 含 失 能 老 人 )P30001, 每 診 次 服 務 以 3 小 時 為 限 ( 不 含 休 息 用 餐 時 間 ) 每 小 時 2400 點 ( 內 含 護 理 費, 平 均 每 小 時 至 少 服 務 1 人 次, 否 則 不 得 申 請 該 小 時 費 用 ) 三 到 宅 及 特 定 需 者 P30003 : 每 診 次 服 務 以 3 小 時 為 限 ( 不 含 休 息 用 餐 時 間 ) 每 小 時 1900 點 ( 內 含 護 理 費, 平 均 每 小 時 至 少 服 務 1 人 次, 否 則 不 得 申 請 該 小 時 費 用 ); 每 日 達 5 人 以 上 第 5 人 起 按 6 折 支 付, 每 日 最 多 8 人 為 限, 且 每 月 不 超 過 80 人, 每 位 師 支 援 每 週 不 超 過 2 日, 另 每 一 個 案 以 2 個 月 執 行 1 次 為 限 原 則 四 診 療 人 次 : 填 寫 當 次 診 療 之 人 次 五 填 寫 時 請 依 同 一 支 付 別 集 中 申 報, 同 一 診 治 師 亦 應 集 中 申 報 本 申 請 表 應 於 次 月 二 十 日 前 連 同 門 診 費 用 申 報 寄 本 保 險 之 分 區 業 務 組, 惟 請 另 置 於 信 封 內, 並 於 信 封 上 註 明 申 請 牙 門 診 總 額 專 款 專 用 療 報 酬 填 表 日 期 年 月 日 一 式 三 聯 第 一 聯 保 險 人 之 分 區 第 二 聯 送 中 華 民 國 牙 師 公 會 全 國 聯 合 會 第 三 聯 療 院 所 自 行 留 存 44

附 件 11 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 日 報 表 服 務 日 期 : 序 號 障 別 代 號 病 患 姓 名 身 分 證 字 號 卡 號 診 察 費 處 置 費 診 治 師 合 計 備 註 : 障 礙 類 別 代 號 如 下 : A. 腦 性 麻 痺 B. 智 能 障 礙 C. 自 閉 症 D. 染 色 體 異 常 E. 中 度 以 上 精 神 障 礙 F. 失 智 症 G. 多 重 障 H. 頑 固 性 ( 難 治 型 ) 癲 癇 J. 植 物 人 K. 因 罕 見 疾 病 而 致 身 心 功 能 障 礙 者 L. 重 度 以 上 肢 體 障 礙 M. 重 度 以 上 視 覺 障 礙 者 N. 發 展 遲 緩 兒 O. 失 能 老 人 P. 重 度 以 上 重 要 器 官 失 去 功 能 失 去 功 能 者 I. 其 他 ( 非 特 殊 計 畫 16 案 件 適 用 對 象 之 身 心 障 礙 患 者 ) 45

附 件 12 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 ( 療 服 務 單 位 ) 就 診 紀 錄 基 本 資 料 姓 名 : 出 生 年 月 日 : 監 護 人 : 地 址 : 病 史 (MedialHistory) 父 母 : 親 屬 : 本 人 : 特 別 注 意 事 項 : 相 關 證 明 影 本 黏 貼 處 備 註 : 若 為 發 展 遲 緩 兒 童 應 檢 附 由 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署 委 辦 之 兒 童 發 展 聯 合 評 估 中 心 開 具 之 綜 合 報 告 書 ( 診 斷 頁 ) 或 辦 理 聯 合 評 估 之 院 開 具 發 展 遲 緩 診 斷 證 明 書 影 本 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 牙 病 史 上 顎 : 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 口 腔 發 現 (oralfinding) 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 下 顎 : 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 填 表 說 明 :D=Decayed X=Missing M=Mobility RR=ResidualRoot F=Filled 46

全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 診 療 紀 錄 日 期 診 療 項 目 ( 健 保 代 號 ) 簽 名 47

新 增 本 表 附 表 身 心 障 礙 福 利 機 構 ( 日 間 及 住 宿 機 構 ) 口 腔 健 康 篩 檢 表 ( 一 ) 基 本 資 料 : 姓 名 性 別 男 女 出 生 日 期 障 礙 程 度 輕 度 中 度 重 度 極 重 度 ( 二 ) 洗 牙 記 錄 : 第 一 次 : 月 日, 第 二 次 : 月 日, 第 三 次 : 月 日 註 : 口 腔 照 護 支 持 服 務 評 鑑 標 準 需 每 年 洗 牙 2 次 以 上 年 月 日 ( 三 ) 檢 查 方 式 說 明 : 1. 牙 菌 斑 平 均 值 計 算 方 式 : 全 口 分 為 6 區, 目 視 各 區 牙 菌 斑 堆 積 狀 況 以 0, 代 表 無 或 微 量 ; 1 表 示 目 視 可 見 牙 菌 斑 牙 菌 斑 平 均 值 = 牙 菌 斑 統 計 總 數 / 總 區 數 ( 無 牙 區 須 扣 除 ) 2. 牙 齦 炎 平 均 值 計 算 方 式 : 全 口 分 為 6 區, 目 視 各 區 牙 齦 炎 狀 況 以 0, 代 表 無 牙 齦 炎 ; 1 表 示 有 牙 齦 發 炎 牙 齦 炎 平 均 值 = 牙 齦 炎 統 計 總 數 / 總 區 數 ( 無 牙 區 須 扣 除 ) 註 : 口 腔 照 護 支 持 服 務 評 鑑 標 準 須 牙 菌 斑 平 均 值 (Plaque Index Average) 及 牙 齦 炎 平 均 值 (Gingival Index Average) 皆 在 0.5( 含 ) 以 下 ( 四 ) 檢 查 結 果 : ( 全 口 分 為 6 區 ) 1. 牙 菌 斑 平 均 值 = 牙 菌 斑 總 統 計 總 數 ( )/ 總 區 數 :( 無 牙 區 須 扣 除 ) ( )= ( ) 18-14 13-23 24-28 48-44 43-33 34-38 2. 牙 齦 炎 平 均 值 = 牙 齦 炎 統 計 總 數 ( )/ 總 區 數 : 無 牙 區 須 扣 除 ( )=( ) 18-14 13-23 24-28 48-44 43-33 34-38 檢 查 師 : 檢 查 日 期 : 年 月 日 48

附 件 13 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 申 請 書 ( 到 宅 或 特 定 需 求 者 療 服 務 ) 提 供 服 務 方 式 : 到 宅 特 定 需 求 者 療 一 療 院 所 名 稱 ( 全 銜 ): 事 機 構 代 號 : 二 所 屬 層 級 別 : 各 縣 市 牙 師 公 會 組 成 療 團 學 中 心 參 與 衛 生 福 利 部 身 心 障 礙 者 特 殊 需 求 牙 科 療 服 務 示 範 中 心 營 運 獎 勵 計 畫 之 院 參 與 本 計 畫 之 進 階 照 護 院 所 ( 且 師 須 接 受 到 宅 之 療 相 關 課 程 ) 三 院 所 負 責 師 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 四 參 與 師 ( 師 如 符 合 申 報 資 格 條 件, 併 請 填 報, 欄 位 不 夠 可 自 行 增 加 ) 序 號 師 姓 名 身 分 證 字 號 申 請 項 目 備 註 五 執 行 區 域 或 服 務 機 構 : 新 增 新 增 異 動 異 動 六 院 所 電 話 :() 傳 真 :() 七 聯 絡 人 姓 名 : 電 話 : 八 e-mail address: 九 地 址 : - 十 執 行 到 宅 或 特 定 需 求 者 療 服 務 時 可 提 供 身 心 障 礙 使 用 之 設 備 名 稱 數 量 規 格 :( 詳 述 ) 甲 乙 丙 丁 十 一 有 無 違 規 紀 錄 : 無 記 點 扣 減 停 止 特 約 終 止 特 約 十 二 是 否 曾 申 請 加 入 計 畫 過 : 有 ( 年 度 : ), 執 行 日 期 : 無 49

附 件 14 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 到 宅 療 服 務 申 請 流 程 圖 階 段 流 程 說 明 申 請 前 段 申 請 中 段 申 請 完 成 1 無 學 分 2 3 4 5 6 申 請 到 宅 療 服 務 2-2 參 加 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 課 程 3-1 由 符 合 資 格 之 療 院 所 提 出 到 宅 療 團 隊 之 申 請 查 資 料 是 否 有 備 齊 齊 全 若 有 需 要 應 至 牙 全 聯 會 口 頭 報 告 齊 全 有 學 分 缺 件 未 通 過 名 單 提 送 保 險 人 及 分 區 業 務 組 7 符 合 執 行 計 畫 資 格 1-1 由 各 縣 市 牙 師 公 會 組 成 療 團 學 中 心 參 與 衛 生 福 利 部 身 心 障 礙 特 殊 需 求 者 牙 科 療 服 務 示 範 中 心 營 運 獎 勵 計 畫 之 院 或 參 與 本 試 辦 計 畫 之 進 階 照 護 院 所 組 成 團 隊 經 提 出 至 特 定 身 心 障 礙 或 失 能 老 人 行 動 不 便 患 者 住 家 提 供 牙 療 服 務 1-2 請 於 保 險 人 網 站 (www.nhi.gov.tw) 的 檔 案 下 載 區 下 載 本 計 畫 全 文 且 詳 讀 2-1 無 身 心 障 礙 療 業 務 相 關 課 程 學 分 請 執 行 2-2 的 步 驟 若 師 已 有 身 心 障 礙 療 業 務 相 關 課 程 六 學 分 者 請 直 接 執 行 3-1 之 步 驟 2-2 向 所 屬 縣 市 牙 師 公 會 詢 問 是 否 於 近 期 內 有 舉 辦 身 心 障 礙 相 關 課 程, 若 無 可 請 所 屬 公 會 協 助 詢 問 鄰 近 公 會, 或 請 公 會 辦 理 課 程 3-1 填 寫 好 申 請 書 ( 以 到 宅 療 團 隊 為 單 位 ), 並 於 申 請 書 附 件 13 後 附 上 : a. 日 報 表 附 件 16 b. 到 宅 療 之 預 定 執 行 區 域 服 務 地 點 c. 個 案 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 附 件 17 到 宅 療 個 案 需 求 轉 介 單 附 件 18 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 同 意 函 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 ( 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 ) 到 宅 牙 療 服 務 對 象 符 合 失 能 老 人 接 受 長 期 照 顧 服 務 補 助 辦 法 補 助 者, 應 檢 附 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 核 定 函 證 明 文 件 影 本 等 書 面 紙 本 各 一 份 d. 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本 4-1 每 月 將 申 請 資 料 寄 至 牙 全 聯 會 4-2 確 定 資 料 是 否 備 齊, 若 缺 件 請 申 請 單 位 將 資 料 補 齊, 並 依 補 齊 資 料 日 期 為 申 請 日 5-1 若 有 需 要 療 團 隊 須 至 牙 全 聯 會 進 行 口 頭 報 告 5-2 若 通 過, 牙 全 聯 會 將 名 單 送 至 保 險 人 分 區 業 務 組 若 未 通 過 依 照 其 未 通 過 之 原 因, 若 因 學 分 不 符 請 該 公 會 通 知 該 師 待 有 學 分 後 再 次 申 請 若 因 遭 違 規 處 分 或 者 執 行 地 點 未 符 合 本 計 畫 者, 會 依 保 險 人 相 關 通 知 或 核 定 文, 行 文 給 申 請 院 所 告 知 審 核 結 果 6-1 彙 整 通 過 者 名 單 以 公 文 方 式 提 送 保 險 人 7-1 收 到 保 險 人 回 復 函 後 其 療 團 隊 ( 師 ) 符 合 執 行 計 畫 資 格 ( 此 計 畫 為 年 度 計 畫 ) 7-2 執 行 計 畫 期 間 療 團 隊 之 師 若 遭 違 規 處 分, 將 停 止 該 師 執 行 計 畫 之 資 格 50

全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 特 定 需 求 者 療 服 務 申 請 流 程 圖 階 段 流 程 說 明 申 請 前 段 申 請 中 段 申 請 完 成 4 5 6 7 1 無 學 分 2 3 齊 全 申 請 特 定 需 求 者 療 服 務 2-2 參 加 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 課 程 有 學 分 3-1 由 符 合 資 格 之 療 院 所 提 出 到 宅 療 團 隊 之 申 請 查 資 料 是 否 有 備 齊 若 有 需 要 應 至 牙 全 聯 會 口 頭 報 告 齊 全 缺 件 未 通 過 名 單 提 送 保 險 人 及 分 區 業 務 組 符 合 執 行 計 畫 資 格 1-1 由 各 縣 市 牙 師 公 會 療 團 組 成 學 中 心 參 與 衛 生 福 利 部 身 心 障 礙 特 殊 需 求 者 牙 科 療 服 務 示 範 中 心 營 運 獎 勵 計 畫 之 院 或 參 與 本 試 辦 計 畫 之 進 階 照 護 院 所 組 成 團 隊 經 提 出 至 特 定 身 心 障 礙 或 失 能 老 人 行 動 不 便 患 者 住 家 提 供 牙 療 服 務 1-2 請 於 保 險 人 網 站 (www.nhi.gov.tw) 的 檔 案 下 載 區 下 載 本 計 畫 全 文 且 詳 讀 2-1 無 身 心 障 礙 療 業 務 相 關 課 程 學 分 請 執 行 2-2 的 步 驟 若 師 已 有 身 心 障 礙 療 業 務 相 關 課 程 學 分 者 請 直 接 執 行 3-1 之 步 驟 2-2 向 所 屬 縣 市 牙 師 公 會 詢 問 是 否 於 近 期 內 有 舉 辦 身 心 障 礙 相 關 課 程, 若 無 可 請 所 屬 公 會 協 助 詢 問 鄰 近 公 會, 或 請 公 會 辦 理 課 程 3-1 填 寫 好 申 請 書 ( 以 特 定 需 求 者 療 團 隊 為 單 位 ), 並 於 申 請 書 附 件 13 後 附 上 : a. 日 報 表 附 件 16 每 位 患 者 須 填 妥 一 份 個 案 口 腔 療 需 求 評 估 表 及 治 療 計 畫 附 件 17 b. 個 案 健 康 狀 況 評 估 表 附 件 21 20 等 書 面 紙 本 c. 預 定 前 往 提 供 療 服 務 之 身 心 障 礙 福 利 機 構 簡 介 及 立 案 證 明 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 機 構 同 意 函 等, 另 須 檢 附 當 地 衛 生 主 管 機 關 報 備 支 援 同 意 函 等 書 面 d. 牙 師 證 書 正 反 面 影 本 ( 含 開 ( 執 ) 業 登 記 動 態 章 ) 師 接 受 身 心 障 礙 教 育 訓 練 之 學 分 證 明 影 本, 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 等 書 面 文 件 各 一 份 4-1 每 月 將 申 請 資 料 寄 至 牙 全 聯 會 4-2 確 定 資 料 是 否 備 齊, 若 缺 件 請 申 請 單 位 將 資 料 補 齊, 並 依 補 齊 資 料 日 期 為 申 請 日 5-1 若 有 需 要 療 團 隊 須 至 牙 全 聯 會 進 行 口 頭 報 告 5-2 若 通 過, 牙 全 聯 會 將 名 單 送 至 保 險 人 分 區 業 務 組 若 未 通 過 依 照 其 未 通 過 之 原 因, 若 因 學 分 不 符 請 該 公 會 通 知 該 師 待 有 學 分 後 再 次 申 請 若 因 遭 違 規 處 分 或 者 執 行 地 點 未 符 合 本 計 畫 者, 會 依 保 險 人 相 關 通 知 或 核 定 文, 行 文 給 申 請 院 所 告 知 審 核 結 果 6-1 彙 整 通 過 者 名 單 以 公 文 方 式 提 送 保 險 人 7-1 收 到 保 險 人 回 覆 函 後 其 療 團 隊 ( 師 ) 符 合 執 行 計 畫 資 格 ( 此 計 畫 為 年 度 計 畫 ) 7-2 執 行 計 畫 期 間 療 團 隊 之 師 若 遭 違 規 處 分, 將 停 止 該 師 執 行 計 畫 之 資 格 51

附 件 15 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 執 行 到 宅 療 服 務 流 程 圖 階 段 流 程 A 師 負 責 部 份 B 病 患 家 屬 負 責 部 份 執 行 療 服 務 前 執 行 療 服 務 中 執 行 療 服 務 後 受 理 身 心 障 礙 患 者 或 失 能 老 人 居 家 照 護 之 師 或 牙 診 所 轉 介 療 需 求 師 至 臥 床 患 者 居 所 執 行 療 服 務 審 核 每 次 岀 診 前 置 作 業 師 事 前 準 備 A-1 及 A-6 之 各 項 事 前 執 行 工 作 每 一 到 宅 個 案 申 請 皆 須 符 合 A-1 至 A-12 之 步 驟 若 無 執 行 A-11 之 步 驟 將 無 法 申 請 健 保 費 用 療 器 械 設 備 及 健 保 IC 卡 等 作 業 患 者 家 屬 於 事 前 須 準 備 B-1 B-2 及 B-3 中 事 前 準 備 工 作 診 療 期 間 務 必 由 家 屬 熟 悉 看 護 保 育 人 員 或 教 師 陪 同 患 者 就 診 (B-4 至 B-5) 依 照 B-6 至 B-7 步 驟 行 事 後 工 作 結 束 此 次 到 宅 療 服 務 A-1 受 理 身 心 障 礙 患 者 或 失 能 老 人 居 家 B-1 因 病 患 身 體 狀 況 無 照 護 之 師 或 牙 診 所 轉 介 療 需 法 配 合 進 行 治 療, 求 個 案 應 事 前 聯 繫 告 知 到 A-2 提 出 到 宅 個 案 療 之 申 請 宅 療 團 隊 之 服 務 A-3 評 估 患 者 之 生 理 狀 況 後, 填 妥 病 患 師 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 資 B-2 若 師 有 執 行 侵 入 料, 於 每 月 提 送 到 宅 個 案 至 牙 全 性 治 療 行 為, 請 病 聯 會 初 審, 待 保 險 人 及 分 區 業 務 組 患 家 屬 或 監 護 人, 相 關 通 知 或 核 定 文 後, 方 可 執 行 到 務 必 於 治 療 前 簽 署 宅 療 書 面 同 意 書, 俾 利 A-4 到 宅 療 服 務 經 保 險 人 核 定 得 執 行 師 為 患 者 進 行 療 服 務 後, 並 確 實 完 成 報 備 支 援 療 服 務 程 序 B-3 家 屬 責 任 : 由 熟 悉 A-5 到 宅 療 團 隊 執 行 時 間 自 保 險 人 核 之 看 護 或 家 屬 陪 同 定 通 過 日 起 就 診 並 協 助 安 撫 病 A-6 事 前 聯 繫 病 患 家 屬 確 實 了 解 患 者 就 患 情 緒, 事 前 告 知 前 的 身 體 狀 況, 能 否 讓 療 團 隊 師 病 患 是 否 有 特 前 往 執 行 到 宅 療 服 務 殊 需 求 或 特 殊 狀 況 A-7 至 個 案 住 宅 時, 應 事 前 備 妥 執 行 相 及 病 史 等 關 療 設 備 器 材 架 設 擺 放 A-8 核 視 療 需 求 記 錄 療 紀 錄 單 及 就 診 療 記 錄 詳 實 記 載 A-9 陪 同 護 士 協 助 師 安 撫 患 者 情 緒, 完 成 治 療 A-10 療 服 務 應 事 前 明 確 告 知 家 屬 治 療 程 內 容 或 術 後 注 意 事 項 及 下 次 回 診 日 期 A-11 依 保 險 人 規 定 執 行 健 保 卡 讀 寫 卡 作 業 A-12 師 應 於 診 療 期 間 注 意 病 生 理 及 心 理 狀 況 ; 若 遇 臨 時 緊 急 狀 況 或 危 急 情 形 應 立 刻 由 後 送 院 所 接 手 辦 理 註 : 若 有 侵 入 性 治 療 時, 務 必 於 事 前 取 得 病 患 家 屬 或 監 護 人 書 面 同 意 書 B-4 協 助 師 完 成 治 療 B-5 接 受 師 完 成 診 療 後 之 照 護 及 術 後 說 明 應 注 意 事 項 A-13 療 器 械 相 關 設 備 及 健 保 卡 讀 B-6 家 屬 應 學 習 如 何 為 寫 卡 等 作 業 病 患 做 清 潔 口 腔 的 A-14 療 相 關 設 備 維 護 清 潔 保 養 及 知 識 廢 棄 物 清 除 等, 由 療 團 隊 自 行 B-7 家 屬 應 於 平 時 固 定 妥 善 處 理 為 病 患 做 口 腔 清 A-15 教 導 家 屬 為 患 者 清 潔 口 腔 衛 教 知 潔, 以 維 持 口 腔 衛 識 生 52

全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 執 行 特 殊 需 求 者 療 服 務 流 程 圖 階 段 流 程 A 師 負 責 部 份 B 病 患 家 屬 負 責 部 份 執 行 療 服 務 前 執 行 療 服 務 中 執 行 療 服 務 後 受 理 身 心 障 礙 福 利 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 師 至 臥 床 患 者 居 所 執 行 療 服 務 審 核 每 次 岀 診 前 置 作 業 師 事 前 準 備 A-1 及 A-6 之 各 項 事 前 執 行 工 作 每 一 到 宅 個 案 申 請 皆 須 符 合 A-1 至 A-12 之 步 驟 若 無 執 行 A-11 之 步 驟 將 無 法 申 請 健 保 費 用 療 器 械 設 備 及 健 保 IC 卡 等 作 業 患 者 家 屬 於 事 前 須 準 備 B-1 B-2 及 B-3 中 事 前 準 備 工 作 診 療 期 間 務 必 由 家 屬 熟 悉 看 護 保 育 人 員 或 教 師 陪 同 患 者 就 診 (B-4 至 B-5) 依 照 B-6 至 B-7 步 驟 行 事 後 工 作 結 束 此 次 身 心 障 礙 福 利 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 療 服 務 A-1 受 理 身 心 障 礙 福 利 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) A-2 機 構 提 出 療 服 務 之 申 請 A-3 評 估 患 者 之 生 理 狀 況 後, 填 妥 病 患 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 資 料, 於 每 月 提 送 特 定 需 求 者 療 服 務 至 牙 全 聯 會 初 審, 待 保 險 人 及 分 區 業 務 組 相 關 通 知 或 核 定 文 後, 方 可 提 供 該 療 服 務 A-4 到 宅 療 服 務 經 保 險 人 核 定 得 執 行 療 服 務 後, 並 確 實 完 成 報 備 支 援 程 序 A-5 療 團 隊 執 行 時 間 確 定 後, 由 保 險 人 核 定 每 案 之 申 請 日 A-6 事 前 聯 繫 病 患 家 屬 確 實 了 解 患 者 就 前 的 身 體 狀 況, 能 否 讓 療 團 隊 前 往 執 行 到 宅 療 服 務 A-7 至 身 心 障 礙 福 利 機 構 或 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 時, 應 事 前 備 妥 相 關 療 設 備 器 材 架 設 擺 放 53 B-1 因 病 患 身 體 狀 況 無 法 配 合 進 行 治 療, 應 事 前 聯 繫 告 知 到 宅 療 團 隊 之 服 務 師 B-2 若 師 有 執 行 侵 入 性 治 療 行 為, 請 病 患 家 屬 或 監 護 人, 務 必 於 治 療 前 簽 署 書 面 同 意 書, 俾 利 師 為 患 者 進 行 療 服 務 B-3 家 屬 責 任 : 由 熟 悉 之 看 護 或 家 屬 陪 同 就 診 並 協 助 安 撫 病 患 情 緒, 事 前 告 知 師 病 患 是 否 有 特 殊 需 求 或 特 殊 狀 況 及 病 史 等 A-8 核 視 療 需 求 記 錄 療 紀 錄 單 及 就 診 B-4 協 助 師 完 成 治 療 記 錄 詳 實 記 載 療 A-9 陪 同 護 士 協 助 師 安 撫 患 者 情 緒, 完 成 B-5 接 受 師 完 成 診 治 療 療 後 之 照 護 及 術 A-10 療 服 務 應 事 前 明 確 告 知 家 屬 治 療 程 後 說 明 應 注 意 事 內 容 或 術 後 注 意 事 項 及 下 次 回 診 日 期 項 A-11 依 保 險 人 規 定 執 行 健 保 卡 讀 寫 卡 作 業 A-12 師 應 於 診 療 期 間 注 意 病 生 理 及 心 理 狀 況 ; 若 遇 臨 時 緊 急 狀 況 或 危 急 情 形 應 立 刻 由 後 送 院 所 接 手 辦 理 註 : 若 有 侵 入 性 治 療 時, 務 必 於 事 前 取 得 病 患 家 屬 或 監 護 人 書 面 同 意 書 A-13 療 器 械 相 關 設 備 及 健 保 卡 讀 寫 卡 等 B-6 家 屬 應 學 習 如 何 作 業 為 病 患 做 清 潔 A-14 療 相 關 設 備 維 護 清 潔 保 養 及 廢 棄 物 口 腔 的 知 識 清 除 等, 由 療 團 隊 自 行 妥 善 處 理 B-7 家 屬 應 於 平 時 固 A-15 教 導 家 屬 為 患 者 清 潔 口 腔 衛 教 知 識 定 為 病 患 做 口 腔 清 潔, 以 維 持 口 腔 衛 生

附 件 16 年 月 份 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 服 務 日 報 表 執 行 單 位 ( 全 銜 ): ( 到 宅 療 或 特 定 需 求 者 療 服 務 專 用 ) 序 號 障 別 代 號 診 治 師 日 期 病 患 姓 名 身 分 證 字 號 聯 絡 電 話 服 務 地 址 護 理 人 員 簡 述 施 行 治 療 內 容 備 註 :1. 障 礙 類 別 或 失 能 老 人 代 號 如 下 : A. 腦 性 麻 痺 B. 智 能 障 礙 C. 自 閉 症 D. 染 色 體 異 常 E. 中 度 以 上 精 神 障 礙 F. 失 智 症 G. 多 重 障 H. 頑 固 性 ( 難 治 型 ) 癲 癇 J. 植 物 人 K. 因 罕 見 疾 病 而 致 身 心 障 礙 功 能 障 礙 者 L. 重 度 以 上 肢 體 障 礙 M. 重 度 以 上 視 覺 障 礙 者 N. 失 能 老 人 P. 重 度 以 上 重 要 器 官 失 去 功 能 失 去 功 能 者 2 施 行 治 療 項 目, 請 敘 述 提 供 之 處 置 內 容 如 下 : (1) 牙 周 病 緊 急 處 理 (2) 牙 周 敷 料 (3) 牙 結 石 清 除 ( 全 口 或 局 部 ) (4) 牙 周 病 控 制 基 本 處 置 (5) 塗 氟 (6) 非 特 定 局 部 治 療 (7) 特 定 局 部 治 療 ( 8) 簡 單 性 拔 牙 ( 9) 單 面 蛀 牙 填 補 54

附 件 17 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 口 腔 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 - 年 月 日 序 號 : 基 本 資 料 姓 名 : 出 生 年 月 日 : 監 護 人 : 提 供 服 務 方 式 : 到 宅 療 服 務 地 址 : 父 母 : 親 屬 : 本 人 : 特 別 注 意 事 項 : 以 往 治 療 內 容 簡 述 特 定 需 求 者 療 服 務 病 史 (MedialHistory) 相 關 證 明 影 本 黏 貼 處 備 註 :(1) 特 定 身 心 障 礙 者 : 應 檢 附 身 心 障 礙 手 冊 正 反 面 影 本 (2) 到 宅 失 能 老 人 : 須 符 合 失 能 老 人 接 受 長 期 照 顧 服 務 補 助 辦 法 補 助, 且 出 具 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 核 定 函 証 明 文 件 影 本 (3) 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案 : 應 檢 附 診 斷 證 明 書 或 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 影 本 牙 病 史 上 次 施 行 治 療 項 目 :(1) 牙 周 病 緊 急 處 理 (2) 牙 周 敷 料 (3) 牙 結 石 清 除 ( 全 口 或 局 部 ) (4) 牙 周 病 控 制 基 本 處 置 (5) 塗 氟 (6) 非 特 定 局 部 治 療 (7) 特 定 局 部 治 療 ( 8) 簡 單 性 拔 牙 (9) 單 面 蛀 牙 填 補 治 療 時 間 : 年 月 日 上 顎 : 乳 牙 牙 冠 口 腔 現 況 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 下 顎 : 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 恆 牙 牙 冠 療 需 求 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 填 表 說 明 :D=Decayed X=Missing M=Mobility RR=Residual Root F=Filled 55

治 療 計 畫 一 患 者 口 腔 療 需 求 之 現 況 及 身 體 狀 況 為 何? 二 擬 訂 口 腔 治 療 項 目 ( 請 敘 述 處 置 內 容 勾 選 ) ( 一 ) 牙 周 病 緊 急 處 理 ( 二 ) 牙 周 敷 料 ( 三 ) 牙 結 石 清 除 ( 全 口 或 局 部 ) ( 四 ) 牙 周 病 控 制 基 本 處 置 ( 五 ) 塗 氟 ( 六 ) 非 特 定 局 部 治 療 ( 七 ) 特 定 局 部 治 療 ( 八 ) 簡 單 性 拔 牙 ( 九 ) 單 面 蛀 牙 填 補 三 到 宅 服 務 之 師 及 護 士 聯 絡 資 料 : 師 姓 名 : 聯 絡 電 話 : 護 士 或 助 理 姓 名 : 聯 絡 電 話 : 四 此 次 到 宅 療 個 案, 提 供 的 療 設 備 內 容 : 建 議 請 詳 述 攜 帶 式 洗 牙 機 攜 帶 式 吸 唾 機 攜 帶 式 牙 科 治 療 設 備 有 效 的 急 救 設 備 氧 氣 設 備 ( 含 氧 氣 幫 浦 氧 氣 筒 須 有 節 流 裝 置 氧 氣 面 罩 等 ) 急 救 藥 品 開 口 器 生 理 監 視 器 及 攜 帶 式 強 力 抽 吸 設 備 等, 相 關 設 備 物 品 的 名 稱 數 量 規 格 五 若 遇 臨 時 緊 急 狀 況 或 危 急 情 形 的 後 送 療 院 所? ( 檢 附 到 宅 療 與 後 送 療 院 所 地 圖, 並 請 說 明 兩 者 之 間 的 距 離 及 所 需 時 間 ) 八 其 他 治 療 建 議 及 口 腔 衛 教 的 目 標 內 容 : 中 華 民 國 牙 師 公 會 全 國 聯 合 會 初 審 意 見 同 意 不 同 意 原 因 : 56

附 件 18 刪 除 本 表 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 牙 療 服 務 - 到 宅 療 個 案 需 求 轉 介 單 提 出 轉 介 需 求 單 位 : 提 出 轉 介 日 期 : 年 月 日 或 提 出 轉 介 需 求 師 : ( 親 簽 ) 電 話 : 傳 真 : 患 者 基 本 資 料 姓 名 出 生 民 國 年 月 日, 歲 性 別 男 女 緊 急 聯 絡 人 電 話 關 係 健 保 有 無 身 份 別 戶 籍 地 址 現 住 址 個 案 口 腔 需 求 摘 要 ( 個 案 情 況 ) 患 者 目 前 身 心 健 康 狀 況 ( 個 案 情 況 ) 1 一 般 2 低 收 入 戶 3 中 低 收 入 戶 4 身 障 手 冊 5 其 他 身 分 證 字 號 疑 似 牙 齦 出 血 紅 腫 等 異 常 情 況 疑 有 口 腔 衛 生 狀 況 不 佳 情 況 其 他 需 轉 介 牙 科 處 理 受 理 轉 介 需 求 單 位 : 受 理 轉 介 需 求 日 期 : 年 月 日 受 理 轉 介 需 求 師 : 電 話 : 傳 真 : 接 案 結 果 : 申 請 提 供 服 務 : 無 法 提 供 服 務 原 因 : 再 轉 介 之 建 議 : 註 : 無 法 提 供 或 再 轉 介 建 議 時, 本 單 請 送 還 轉 介 需 求 單 位 師 轉 知 病 人 或 另 請 其 他 牙 師 評 估 重 填 本 欄 接 案 者 ( 簽 章 ): * 如 收 案 申 請 提 供 到 宅 服 務, 請 院 所 儘 早 安 排 診 次, 併 個 案 療 需 求 評 估 及 治 療 計 畫 資 料 及 師 報 備 支 援 衛 生 主 管 機 關 核 備 函, 送 牙 全 聯 會 初 審, 再 彙 送 保 險 人 及 分 區 業 務 組 核 定, 師 異 動 應 具 函 敍 明 原 因 及 備 妥 衛 生 主 管 機 關 核 備 函 通 知 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 57

附 件 19 18 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 身 心 障 礙 到 宅 服 務 或 特 定 需 求 者 服 務 療 團 就 診 紀 錄 ( 首 頁 ) 基 本 資 料 姓 名 : 出 生 年 月 日 : 監 護 人 : 地 址 : 病 史 (MedialHistory) 父 母 : 親 屬 : 本 人 : 特 別 注 意 事 項 : 相 關 證 明 影 本 黏 貼 處 備 註 :(1) 特 定 身 心 障 礙 者 : 應 檢 附 身 心 障 礙 手 冊 正 反 面 影 本 (2) 到 宅 失 能 老 人 : 須 符 合 失 能 老 人 接 受 長 期 照 顧 服 務 補 助 辦 法 補 助, 且 出 具 各 縣 市 長 期 照 顧 管 理 中 心 之 核 定 函 証 明 文 件 影 本 (3) 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案 : 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 牙 病 史 到 宅 服 務 或 特 定 需 求 者 服 務 服 務 日 期 : 年 月 日 到 達 時 間 : 時 分 離 開 時 間 : 時 分 58

續 頁 1. 口 腔 狀 況 (oralfinding) 上 顎 : 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 下 顎 : 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 填 表 說 明 :D=Decayed X=Missing M=Mobility RR=Residual Root F=Filled 2. 施 行 治 療 內 容 項 目 ( 請 敘 述 處 置 內 容 ): ( 一 ) 牙 周 病 緊 急 處 理 ( 二 ) 牙 周 敷 料 ( 三 ) 牙 結 石 清 除 ( 全 口 或 局 部 ) ( 四 ) 牙 周 病 控 制 基 本 處 置 ( 五 ) 塗 氟 ( 六 ) 非 特 定 局 部 治 療 ( 七 ) 特 定 局 部 治 療 ( 八 ) 簡 單 性 拔 牙 ( 九 ) 單 面 蛀 牙 填 補 3. 本 次 治 療 後 注 意 事 項 : 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 乳 牙 牙 冠 恆 牙 牙 冠 療 需 求 ( 本 記 錄 一 式 兩 聯, 正 本 由 療 院 所 留 存 於 病 歷 備 查, 複 本 送 病 人 家 屬 保 存 ) 師 簽 名 ( 簽 章 ): 聯 絡 電 話 : 護 士 或 助 理 簽 名 ( 簽 章 ): 59

附 件 20 19 全 民 健 康 保 險 健 保 IC 卡 例 外 就 名 冊 院 所 名 稱 及 代 號 : 看 診 師 姓 名 : ( 簽 章 ) 療 團 提 供 服 務 單 位 名 稱 : 日 期 : 年 月 日 就 日 期 姓 名 身 分 證 號 出 生 日 期 地 址 聯 絡 電 話 原 因 別 備 註 * 上 述 表 格 的 備 註 欄 位, 務 必 詳 細 敘 明 無 法 過 卡 原 因 首 次 加 保 遺 失 補 發 或 換 發 牙 特 殊 療 首 次 加 保 遺 失 補 發 或 換 發 牙 特 殊 療 首 次 加 保 遺 失 補 發 或 換 發 牙 特 殊 療 首 次 加 保 遺 失 補 發 或 換 發 牙 特 殊 療 首 次 加 保 遺 失 補 發 或 換 發 牙 特 殊 療 首 次 加 保 遺 失 補 發 或 換 發 牙 特 殊 療 60

附 件 21 20 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 特 殊 療 服 務 計 畫 特 定 需 求 者 療 服 務 個 案 健 康 狀 況 評 估 表 第 一 部 分 : 個 案 基 本 資 料 1. 療 需 求 申 請 單 位 名 稱 ( 全 銜 ): 個 案 所 在 地 址 : 個 案 申 請 人 姓 名 : 主 要 聯 絡 人 : 與 個 案 關 係 : 聯 絡 電 話 / 手 機 : 主 要 照 顧 者 : 與 個 案 關 係 : 聯 絡 電 話 / 手 機 : 2. 個 案 姓 名 : 年 齡 : 歲 3. 性 別 :1. 男 2. 女 4. 出 生 年 月 日 : 民 國 (1. 前 2. 國 ) 年 月 日 5. 身 份 證 字 號 : 6. 照 護 情 形 : 照 護 期 內 已 超 過 照 護 期 7. 是 否 有 身 心 障 礙 手 冊 :( 請 勾 選 下 列 問 題 ) (1)0. 沒 有 1. 申 請 中 2. 有 (2)a. 障 礙 類 別 :1. 視 覺 障 礙 2. 聽 覺 機 能 障 礙 3. 平 衡 機 能 障 礙 4. 慢 性 精 神 病 患 5. 聲 音 機 能 或 語 言 機 能 障 礙 6. 肢 體 障 礙 7. 智 能 障 礙 8. 重 要 器 官 失 去 功 能 9. 顏 面 損 傷 10. 植 物 人 11. 失 智 症 12. 自 閉 症 13. 頑 型 ( 難 治 型 ) 癲 癇 症 14. 多 重 障 礙 15. 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定, 因 罕 見 疾 病 而 致 身 心 功 能 障 礙 者 16. 其 他 經 中 央 衛 生 主 管 機 關 認 定 之 障 礙 者 ( 染 色 體 異 常 先 天 代 謝 異 常 先 天 缺 陷 ) b. 障 礙 等 級 1. 輕 度 2. 中 度 3. 重 度 4. 極 重 度 c. 重 新 鑑 定 日 期 : / / 7-1. 是 否 有 失 能 老 人 證 明 文 件 :( 請 勾 選 下 列 問 題 ) (1)0. 沒 有 1. 申 請 中 2. 有 (2) 失 能 程 度 別 : 輕 度 中 度 重 度 極 重 度 備 註 : 屬 衛 生 福 利 部 所 屬 老 人 福 利 機 構 ( 或 經 衛 生 福 利 部 社 會 及 家 庭 署 擇 定 設 置 口 腔 診 察 服 務 據 點 之 私 立 財 團 法 人, 公 立 或 公 設 民 營 之 老 人 福 利 機 構 ) 內 之 個 案, 應 檢 附 評 估 量 表 相 關 證 明 文 件 或 診 斷 證 明 影 本 8. 提 供 牙 療 服 務 前, 機 構 有 無 告 知 師 個 案 身 體 狀 況 與 其 它 特 殊 情 形 : 1. 是, 機 構 已 事 前 告 知 個 案 身 體 狀 況 2. 未 告 知, 機 構 未 告 知 個 案 身 體 狀 況 61

第 二 部 分 : 健 康 狀 況 ( 請 勾 選 下 列 問 題 ) * 個 案 身 體 健 康 狀 況 調 查 情 形 : (1) 意 識 狀 態 : 1. 清 醒 2. 嗜 睡 3. 混 亂 4. 昏 迷 5. 其 他 : (2) 皮 膚 狀 況 : 1. 正 常 2. 異 常 ; 皮 膚 異 常 狀 況 過 度 乾 燥 有 皮 屑 淤 青 有 疹 子 傷 口 ( 部 位 : 大 小 : ; 等 級 : 類 別 : 擦 傷 割 傷 術 後 傷 口 燒 燙 傷 壓 瘡 其 他 慢 性 傷 口 : ) 其 他 (3) 目 前 是 否 接 受 其 他 特 殊 照 護 0. 否 1. 是 ( 鼻 胃 管 氣 切 管 導 尿 管 呼 吸 器 傷 口 引 流 管 造 瘻 部 位 氧 氣 治 療 其 他 ) (4) 目 前 飲 食 型 態 :1. 一 般 飲 食 2. 軟 質 3. 流 質 4. 特 殊 治 療 飲 食 : 5. 其 他 (5) 進 食 方 式 :1. 由 口 進 食 2. 管 灌 3. 其 他 (6) 營 養 狀 況 評 估 : 1. 身 高 : 公 分 2. 體 重 : 公 斤 3.BMI: 4. 無 法 評 估 (7) 疾 病 史 疾 病 名 稱 發 病 時 間 目 前 是 否 接 疾 病 名 稱 發 病 時 間 目 前 是 否 接 ( 年 月 ) 受 治 療 ( 年 月 ) 受 治 療 1. 中 風 0. 否 1. 是 10. 泌 尿 道 疾 病 0. 否 1. 是 2. 高 血 壓 0. 否 1. 是 11. 巴 金 森 氏 症 0. 否 1. 是 3. 心 臟 病 0. 否 1. 是 12. 免 疫 疾 病 0. 否 1. 是 4. 糖 尿 病 0. 否 1. 是 13. 失 智 症 0. 否 1. 是 5. 消 化 系 統 ( 肝 膽 腸 胃 ) 0. 否 1. 是 14. 傳 染 性 疾 病 ( 肺 結 核 愛 滋 0. 否 1. 是 治 療 階 段 : 病 梅 毒 B 型 肝 炎 ) 6. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 0. 否 1. 是 15. 其 他 呼 吸 系 統 0. 否 1. 是 疾 病 7. 腎 臟 疾 病 0. 否 1. 是 16. 腦 性 麻 痹 0. 否 1. 是 8. 脊 髓 損 傷 0. 否 1. 是 17. 癌 症 : 癌 0. 否 1. 是 18. 其 他 : 0. 否 1. 是 9. 骨 骼 系 統 ( 關 節 炎 骨 折 ) 0. 否 1. 是 19. 以 上 皆 無 (8) 身 體 狀 況 有 無 特 殊 情 形 :( 請 與 照 護 者 或 申 請 單 位 確 認 ) 1. 個 案 身 體 狀 況 可 承 受 治 療 2. 個 案 身 體 狀 況 無 法 承 受 治 療 ( 請 說 明 原 因 : ) (9) 主 要 照 護 者 知 道 個 案 有 口 腔 療 需 求 嗎? 1. 知 道 2. 不 知 道 (10) 療 提 供 單 位 施 行 治 療 項 目 : 1. 牙 周 病 緊 急 處 理 2. 牙 周 敷 料 3. 牙 結 石 清 除 ( 全 口 或 局 部 ) 4. 牙 周 病 控 制 基 本 處 置 5. 塗 氟 6. 非 特 定 局 部 治 療 7. 特 定 局 部 治 療 (11) 評 估 日 期 : 年 月 日, 時 間 : 協 助 評 估 者 姓 名 : ( 親 簽 ) 與 個 案 關 係 : 評 估 者 姓 名 : 師 ( 親 簽 ) 62

附 件 3-3 104 105 年 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 一 依 據 : 全 民 健 康 保 險 會 ( 以 下 稱 健 保 會 ) 協 定 年 度 療 給 付 費 用 總 額 事 項 辦 理 二 目 的 : 本 計 畫 之 實 施, 係 藉 增 加 牙 周 病 照 護 之 內 容, 建 立 治 療 照 護 架 構, 期 提 升 牙 周 病 照 護 品 質, 增 進 就 公 平 性, 以 減 少 後 續 口 腔 疾 病 療 費 用 之 負 擔 三 執 行 目 標 : 本 計 畫 照 護 人 次 以 達 成 第 二 階 段 125,000 130,000 人 次 及 第 三 階 段 90,000 95,000 人 次 為 執 行 目 標 四 預 算 來 源 及 支 付 範 圍 : ( 一 ) 本 計 畫 所 列 診 療 項 目 之 預 算 來 源 1. P4001C 及 P4002C 診 療 項 目 由 104 105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 療 給 付 費 用 總 額 中 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 ( 第 1 2 階 段 ) 專 款 項 目 下 支 應, 全 年 經 費 為 8.50 8.84 億 元 其 預 算 按 季 均 分 及 結 算, 每 點 金 額 以 1 元 暫 結 ; 當 季 預 算 若 有 結 餘 則 流 用 至 下 季 ; 若 當 季 預 算 不 足 時, 則 採 浮 動 點 值 結 算 若 全 年 預 算 尚 有 結 餘, 則 進 行 全 年 結 算, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 2. P4003C 診 療 項 目 全 年 經 費 為 3.051 3.309 億 元, 其 中 2.446 2.606 億 元 由 104 105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 療 給 付 費 用 總 額 中 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 ( 第 3 階 段 ) 專 款 項 目 下 支 應, 另 0.605 0.703 億 元 由 一 般 服 務 預 算 移 撥 支 應 其 預 算 按 季 均 分 及 結 算, 每 點 金 額 以 1 元 支 付 當 季 預 算 若 有 結 餘, 則 流 用 至 下 季 ; 若 當 季 預 算 不 足, 則 由 一 般 服 務 預 算 支 付 ; 全 年 度 預 算 若 有 結 餘, 則 依 103 年 第 4 季 人 口 風 險 因 子 (R 值 ) 分 配 回 歸 一 般 服 務 費 用 總 額 ( 二 ) 適 用 治 療 對 象 ( 給 付 對 象 ) 治 療 對 象 為 全 口 牙 周 炎 患 者, 總 齒 數 至 少 16 齒 ( 專 業 認 定 需 拔 除 者 不 列 入 總 齒 數 計 算 ),6( 含 ) 顆 牙 齒 以 上 牙 周 囊 袋 深 度 5mm ( 三 ) 給 付 項 目 及 支 付 標 準 : 1. 本 計 畫 支 付 標 準 限 經 99 至 104 105 年 度 牙 門 診 療 給 付 費 用 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 核 定 之 師 申 報 2. 若 病 人 曾 於 最 近 一 年 內, 在 同 一 特 約 療 院 所 施 行 並 申 報 91006C 91007C*3 者, 不 得 申 報 本 計 畫 中 所 列 診 療 項 目 3. 特 約 療 院 所 擬 執 行 牙 周 病 檢 查 與 治 療 前, 應 先 詢 問 病 人 是 否 已 持 有 牙 周 病 照 護 手 冊 或 接 受 過 治 療, 並 請 至 全 民 健 康 保 險 資 訊 網 服 務 系 統 (Virtual Private Network,VPN) 進 行 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 登 錄 及 查 詢 該 病 患 是 否 曾 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療, 如 未 曾 接 受 統 合 性 治 療 或 曾 接 受 統 合 性 治 療 超 過 一 年 以 上 ( 以 執 行 P4001C 起 算 ), 始 得 收 案 執 行 4. 確 認 病 人 符 合 收 案 資 格 後, 特 約 療 院 所 始 得 申 報 本 計 畫 支 付 項 目, 並 自 第 一 階 段 支 付 牙 周 病 檢 查 日 起, 一 年 內 不 得 申 報 91006C 至 91008C 之 診 療 項 目 服 務 費 用, 且 不 得 拒 絕 提 供 有 病 情 需 要, 須 補 充 施 行 齒 齦 下 刮 除 之 治 療 5. 每 一 個 案 每 年 僅 能 執 行 一 次 牙 周 病 統 合 照 護 治 療 6. 本 計 畫 分 三 階 段 支 付, 其 療 程 最 長 為 180 天, 療 程 中 P4001C 至 P4003C 各 項 目 僅 能 申 報 一 次, 另 施 行 第 二 階 段 P4002C 治 療 日 起 90 天 內, 依 病 情 需 要 施 行 之 牙 結 石 清 除 治 療 (91003C 91004C), 不 得 申 報 63

基 地 區 支 編 號 診 療 項 目 層 院 區 域 學 中 付 點 所 院 院 心 數 P4001C 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 (comprehensive periodontal v v v v 1800 treatment) 註 : 1. 本 項 主 要 施 行 治 療 前 X 光 檢 查, 並 進 行 牙 周 病 檢 查 ( 記 錄 表 如 附 件 1) 2. 應 提 供 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 照 護 手 冊 及 口 腔 保 健 衛 教 指 導 3. X 光 片 費 用 另 計 ( 限 申 報 34001C 及 34002C) 4. 30 歲 患 者 須 附 全 口 根 尖 片 或 咬 翼 片 5. 同 院 所 於 2 年 內 再 執 行 本 計 畫 之 患 者 須 附 全 口 根 尖 片 或 咬 翼 片 P4002C 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 支 付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本 項 主 要 施 行 全 口 齒 齦 下 刮 除 或 牙 根 整 平 之 治 療, 並 提 供 牙 菌 斑 進 階 去 除 指 導 及 控 制 記 錄 ( 記 錄 表 如 附 件 2) 2. 須 檢 附 牙 菌 斑 控 制 記 錄 及 病 歷 供 審 查 3. 依 病 情 需 要 施 行 X 光 檢 查, 得 另 外 申 報 費 用 ( 限 申 報 34001C 及 34002C) P4003C 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 支 付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本 項 主 要 進 行 治 療 後 牙 周 病 檢 查 及 牙 菌 斑 控 制 記 錄 及 評 估 治 療 情 形 2. 完 成 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 治 療 日 起 4 週 ( 28 天 ) 後, 經 牙 周 病 檢 查 原 本 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 之 牙 齒, 至 少 1 個 部 位 深 度 降 低 2mm 者 達 7 成 以 上, 且 無 非 適 應 症 之 拔 牙 時, 方 得 核 付 3. 須 附 治 療 前 與 治 療 後 之 牙 菌 斑 控 制 記 錄 與 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 病 歷 64 v v v v 5000 v v v v 3200 供 審 查 五 牙 師 申 請 資 格 : ( 一 ) 一 般 師 須 接 受 4 學 分 以 上 牙 周 病 統 合 計 畫 相 關 之 教 育 訓 練 (1 學 分 行 政 課 程 ;3 學 分 專 業 課 程 ) ( 二 ) 台 灣 牙 周 病 學 會 與 台 灣 牙 周 補 綴 學 會 專 科 師 一 般 會 員 均 須 接 受 1 學 分 以 上 牙 周 病 統 合 計 畫 相 關 之 行 政 部 分 教 育 訓 練 ( 三 ) 師 3 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事 服 務 機 構 違 約 記 點 ( 屬 全 民 健 康 保 險 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 第 36 條 第 2 款 者 不 在 此 限 ) 或 扣 減 費 用 6 年 內 不 得 有 視 同 保 險 事

服 務 機 構 停 止 特 約 以 上 之 處 分 以 保 險 人 第 一 次 發 函 處 分 之 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) ( 四 ) 師 104 105 年 合 計 提 供 治 療 個 案 數, 排 除 個 案 數 5 件 以 下 者, 於 105 106 年 8 月 依 病 患 歸 戶 統 計, 若 完 成 第 三 階 段 服 務 個 案 數 比 率 <33.33% 者 ( 限 同 院 所 不 限 同 師 完 成 ),106 107 年 3 月 起 兩 年 內 不 得 參 加 計 畫, 屆 滿 須 再 接 受 相 關 教 育 訓 練 後, 始 得 提 出 申 請 六 申 請 程 序 及 申 報 規 定 : ( 一 ) 特 約 療 院 所 應 檢 附 教 育 訓 練 學 分 證 明 等 相 關 資 料, 送 中 華 民 國 牙 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 牙 全 聯 會 ) 申 請 初 核, 並 由 牙 全 聯 會 報 送 所 轄 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 分 區 業 務 組 核 定 ; 異 動 時, 亦 同 申 請 書 格 式 如 附 件 3 ( 二 ) 如 病 患 病 情 需 要, 由 上 述 參 與 計 畫 之 特 約 療 院 所 師 實 施 並 申 報 本 計 畫 之 治 療 項 目 ( 三 ) 個 案 申 報 案 件 分 類 為 15, 如 僅 施 行 計 畫 項 目, 治 療 期 間, 僅 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 (P4001C) 項 目 時, 得 申 報 診 察 費 另 如 與 其 他 案 件 類 別 治 療 併 行 時, 應 分 開 申 報, 由 其 他 類 別 案 件 申 報 一 次 診 察 費 另 相 關 治 療 之 X 光 片 檢 查 費 藥 費 及 麻 醉 費 應 併 同 本 計 畫 項 目 申 報 七 審 查 方 式 : (ㄧ) 療 費 用 申 報 暫 付 審 查 及 核 付, 依 全 民 健 康 保 險 療 費 用 申 報 與 核 付 及 療 服 務 審 查 辦 法 規 定 辦 理 ( 二 ) 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 (P4001C) 項 目, 隨 一 般 案 件 抽 審 審 查 案 件 須 檢 送 以 下 審 查 資 料 : 1. 病 人 基 本 資 料 暨 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療 確 認 書 ( 詳 附 件 4) 2. 治 療 前 X 光 片 ( 足 以 辨 識 骨 頭 高 度 bone level 之 X 光 片 ) 3. 治 療 前 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 4. 半 年 內 之 病 歷 影 本 ( 初 診 日 為 半 年 之 內 者, 自 初 診 日 起 算 ; 初 診 日 為 半 年 以 上 者, 須 附 足 回 推 半 年 以 上 之 最 後 一 筆 病 歷 ) ( 三 ) 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 支 付 (P4002C) 項 目, 隨 一 般 案 件 抽 審 查 案 件 除 檢 附 第 一 階 段 審 查 資 料 外, 另 須 檢 送 治 療 前 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 及 病 歷 ( 上 月 抽 審, 資 料 未 回 者, 可 檢 附 上 個 月 抽 審 清 單, 並 得 免 附 X 光 片 ) ( 四 ) 申 報 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 支 付 (P4003C) 項 目, 隨 一 般 案 件 抽 審 審 查 案 件 除 檢 附 第 一 及 第 二 階 段 審 查 資 料 外, 另 須 檢 送 治 療 後 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 及 病 歷 ( 上 月 抽 審, 資 料 未 回 者, 可 檢 附 上 個 月 抽 審 清 單, 並 得 免 附 X 光 片 ) ( 五 ) 專 業 審 查 時, 若 所 附 資 料 經 兩 位 審 查 師 判 定 無 法 佐 證 治 療 適 切 性 時, 之 後 執 行 個 案 得 要 求 院 所 檢 附 個 案 治 療 前 治 療 後 之 臨 床 相 片 ( 例 如 牙 齦 增 生 無 骨 下 破 壞 患 者 等 ) 65

八 臨 床 治 療 指 引 P4001C P4002C P4003C 適 應 症 Indications 診 斷 Diagnostic Study 處 置 Management 完 成 狀 態 Finishing Status 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 一 階 段 支 付 項 目 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 二 階 段 支 付 項 目 牙 周 病 統 合 性 治 療 第 三 階 段 支 付 項 目 全 口 牙 周 炎 總 齒 數 至 少 16 齒 ( 專 業 認 定 需 拔 除 者 不 列 入 總 齒 數 計 算 ),6( 含 ) 顆 牙 齒 以 上 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 病 史 理 學 檢 查 X 光 檢 查 完 整 牙 周 病 檢 查 記 錄 (Periodontal charting) 咬 合 檢 查 ( 選 ) 牙 髓 活 性 試 驗 ( 選 ) 模 型 分 析 ( 選 ) 進 階 牙 菌 斑 控 制 ( 治 療 前 牙 根 整 平 術 施 行 後 4-8 週 後 ) 牙 根 整 平 術 治 療 前 後 完 整 牙 周 病 檢 查 記 錄 牙 菌 斑 牙 結 石 清 除, 牙 根 整 平 原 本 牙 周 囊 袋 深 度 5mm 之 牙 齒, 至 少 1 個 部 位 深 度 降 低 2mm 者 達 7 成 以 上 牙 齦 發 炎 狀 態 改 善 九 相 關 規 範 : ( 一 ) 療 服 務 管 控 實 務 如 下 : 1. 案 件 數 分 配 : 由 牙 全 聯 會 依 總 額 分 區 102 103 年 度 R 值 比 例 分 配, 按 季 管 理 2. 管 措 施 (1) 執 行 本 計 畫 之 師 每 月 申 報 件 數 以 不 超 過 20 件 為 原 則 ( 以 P4002C 列 計 ), 師 支 援 不 同 院 所 應 合 併 計 算 申 報 件 數 超 過 時, 應 以 立 意 審 查, 以 確 保 療 品 質 (2) 符 合 下 列 條 件 者, 得 提 出 申 請 增 加 每 月 申 報 件 數, 經 保 險 人 核 定 後, 始 得 增 加 申 報 件 數 1 專 科 師 ( 臺 灣 牙 周 病 學 會 或 台 灣 牙 周 補 綴 學 會 ), 或 有 教 學 計 畫 ( 教 學 院 PGY 院 所 ), 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後, 每 月 P4002C 申 報 件 數 不 限, 隨 一 般 案 件 抽 審 2 有 療 需 求 者, 於 最 近 兩 個 月 內 每 月 完 成 P4003C 申 報 件 數 達 10 件 以 上, 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後 得 增 加 為 P4002C 每 月 30 件 ( 如 於 102 年 3 月 提 出 申 請, 則 以 102 年 1 2 月 申 報 P4003C 之 件 數 核 定 ) 申 報 件 數 超 過 核 定 數 時, 將 採 立 意 審 查 (3) 專 科 師 有 教 學 計 畫 或 另 有 療 需 求 者, 申 請 表 格 式 如 附 件 5, 請 於 每 月 5 日 前 將 申 請 表 及 相 關 資 料 以 掛 號 郵 寄 牙 全 聯 會, 牙 全 聯 會 初 審 後, 於 每 月 20 日 前 將 名 單 函 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 由 保 險 人 分 區 業 務 組 函 復 申 請 師, 並 副 知 牙 師 全 聯 會 3. 服 務 量 的 調 節 : 一 季 約 執 31,250 32,500 件, 按 月 統 計 完 成 第 二 階 段 (P4002C) 項 目 之 案 件 數 ( 二 ) 相 關 配 套 : 牙 周 病 檢 查 紀 錄 完 整 且 有 治 療 前 後 改 善 情 形 對 照 比 較 1. 對 於 牙 周 破 壞 情 形 ( 包 括 軟 硬 組 織 ) 須 完 整 記 載, 提 供 疾 病 病 因 判 斷 充 分 資 訊, 加 重 患 者 自 我 重 視 程 度, 提 高 接 受 治 療 意 願 2. 第 三 階 段 中 治 療 改 善 情 形, 甚 至 長 期 牙 周 健 康 追 蹤 情 形 可 據 以 提 供 ( 三 ) 參 加 本 計 畫 之 院 所, 應 提 供 院 所 及 機 構 之 電 話 地 址 等 資 訊, 置 放 於 保 險 人 全 球 資 訊 網 網 站 (http://www.nhi.gov.tw) 及 牙 全 聯 會 網 站 (http://www.cda.org.tw), 俾 利 民 眾 查 詢 就 十 師 資 格 審 查 程 序 : 66

( 一 ) 請 每 月 5 日 前 將 申 請 書 及 有 關 資 料 以 掛 號 郵 寄 至 牙 全 聯 會, 牙 全 聯 會 審 查 後, 於 每 月 20 日 前 將 名 單 函 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 由 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 行 文 通 知 相 關 院 所, 並 副 知 牙 全 聯 會 ; 申 請 者 得 於 核 定 之 起 迄 期 間 執 行 本 計 畫 服 務 ( 二 ) 師 支 援 不 同 院 所 應 各 別 提 出 申 請, 師 名 單 或 執 業 執 照 若 有 異 動, 應 於 每 月 5 日 前 函 報 牙 全 聯 會, 並 送 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 得 於 次 月 生 效 ( 三 ) 特 約 療 院 所 代 碼 如 有 變 更, 應 函 報 牙 全 聯 會 及 保 險 人 分 區 業 務 組 辦 理 本 計 畫 之 起 迄 日 期 變 更 作 業 十 一 本 計 畫 治 療 過 程 中, 全 民 健 康 保 險 不 給 付 下 列 項 目 如 下, 請 各 師 依 特 殊 需 要, 並 向 病 人 詳 述 理 由, 獲 得 同 意 付 費 後, 方 得 提 供 : ( 一 ) 牙 周 抗 生 素 凝 膠 牙 周 消 炎 凝 膠 ( 激 進 型 牙 周 病 患 者 及 頑 固 型 牙 周 病 患 者 適 用 ) ( 二 ) 因 美 容 目 的 而 作 的 牙 周 整 形 手 術 ( 三 ) 牙 周 組 織 引 導 再 生 手 術 ( 含 骨 粉 再 生 膜 ) ( 四 ) 牙 周 去 敏 感 治 療 ( 排 除 頭 頸 部 腫 瘤 電 療 後 病 患 ) 十 二 成 效 評 估 指 標 : 由 牙 全 聯 會 依 下 列 指 標 評 估 ( 一 ) 服 務 量 ( 二 ) 完 成 率 : 若 師 申 報 第 一 階 段, 申 報 第 二 階 段 未 達 一 定 比 例 或 申 報 第 三 階 段 未 達 一 定 比 例, 則 需 進 行 再 教 育 或 限 制 其 執 行 本 計 畫 ( 三 ) 申 報 第 三 階 段 件 數 核 減 率 ( 四 ) 計 畫 治 療 對 象 跨 院 所 接 受 91006C 至 91007C 比 率 ( 五 ) 參 與 計 畫 之 民 眾 抽 樣 調 查 治 療 之 滿 意 度 十 三 施 行 本 計 畫 之 個 案, 如 被 師 不 當 收 取 屬 健 保 給 付 範 圍 之 自 費 項 目, 該 師 除 依 全 民 健 康 保 險 相 關 法 規 辦 理 外, 且 自 保 險 人 分 區 業 務 組 通 知 日 之 次 月 起, 不 得 申 報 本 計 畫 相 關 費 用 十 四 本 年 度 計 畫 在 次 年 度 計 畫 未 於 次 年 初 公 告 前, 得 延 續 辦 理, 符 合 次 年 度 計 畫 規 定 者, 實 施 日 期 追 溯 至 次 年 之 1 月 1 日, 不 符 合 次 年 度 計 畫 規 定 者, 得 執 行 至 次 年 度 計 畫 公 告 實 施 日 之 次 月 止 十 五 本 計 畫 由 保 險 人 與 牙 全 聯 會 共 同 研 訂 後, 送 健 保 會 備 查, 並 報 請 主 管 機 關 核 定 後 公 告 實 施 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 修 正, 依 全 民 健 康 險 保 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 67

附 件 1 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 版 本 A( 前 測 後 測 合 併 填 寫 ) 68

附 件 1 牙 周 病 檢 查 記 錄 表 版 本 B( 前 測 後 測 分 開 填 寫 ) 69

附 件 2 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 70

牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 填 寫 法 (Codes of periodontal chart) 1. 牙 周 病 檢 查 紀 錄 表 須 註 明 為 術 前 或 術 後 2. 病 人 基 本 資 料 欄 : Name: 姓 名 ID: 身 分 證 號 碼 Sex: 性 別 M: 男 F: 女 Age: 年 齡 ( 足 歲 ) Date: 檢 查 日 期 3. 檢 查 資 料 欄 ( 依 牙 齒 #18 為 例, 此 表 上 下 左 右 對 稱 ): Mobility ( 搖 動 度 ): 1: 已 會 搖 2: 頰 舌 側 水 平 方 向 搖 動 < 1 mm 3: 頰 舌 側 水 平 方 向 搖 動 1 mm D: 垂 直 方 向 可 下 壓 Furcation ( 根 岔 病 變 ): 水 平 根 岔 病 變, 以 mm 計 Probing depth ( 探 測 深 度 ): 以 mm 計 註 記 說 明 : 牙 位 (tooth), 頰 測 (B / buccal), 顎 側 (P / palatal), 舌 側 (L / lingual) 近 心 (M / mesial), 遠 心 (D / distal), X ( 缺 牙 ): 以 英 文 大 寫 X 取 代 牙 齒 編 號, 代 表 缺 牙 牙 菌 斑 控 制 記 錄 表 填 寫 法 : 有 牙 菌 斑 位 置 註 記 為 1, 缺 牙 部 位 以 英 文 大 寫 X 取 代 牙 齒 編 號 71

附 件 3 104 105 年 度 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 申 請 書 ( 以 院 所 為 單 位 ) 一 療 院 所 名 稱 : 事 機 構 代 號 : 二 所 屬 層 級 別 : 學 中 心 區 域 院 地 區 院 基 層 診 所 三 申 請 師 ( 欄 位 不 夠 可 自 行 增 加 ) 序 號 ( 流 水 號 ) 身 分 證 字 號 師 姓 名 資 格 ( 詳 註 ) 申 請 類 別 備 註 ( 申 請 加 入 計 畫 可 免 填, 申 請 異 動 者 請 註 明 日 期 及 內 容 ) 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 加 入 計 畫 異 動 註 : 資 格 分 為 1. 台 灣 牙 周 病 學 會 專 科 師 2. 台 灣 牙 周 病 學 會 一 般 會 員 3. 台 灣 牙 周 補 綴 學 會 專 科 師 4. 台 灣 牙 周 補 綴 學 會 一 般 會 員 5. 一 般 師 ; 請 以 號 碼 填 寫 四 院 所 電 話 :( ) 傳 真 :( ) 五 聯 絡 人 姓 名 : 電 話 :( ) 六 院 所 地 址 : 七 檢 附 教 育 訓 練 証 明 事 服 務 備 註 : 機 構 印 章 1. 申 請 程 序 : 每 月 5 日 前 郵 寄 申 請 書 + 教 育 訓 練 證 明 至 牙 全 聯 會 (104 台 北 市 中 山 區 復 興 北 路 420 號 10 樓, 牙 全 聯 會 收 ), 由 全 聯 會 彙 整 名 單 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 核 定 後 將 於 隔 月 1 日 後 發 核 定 函 予 院 所 2. 查 詢 繼 續 教 育 積 分, 請 登 入 衛 生 福 利 部 公 共 衛 生 資 訊 入 口 網 站 ( https://this-portal. mohw.gov.tw/index.do) 查 詢 及 列 印 3. 保 險 人 之 分 區 業 務 組 係 依 院 所 別 + 師 別 核 定 資 格, 故 同 位 師 支 援 不 同 院 所 須 分 開 提 出 申 請 4. 師 如 有 執 業 執 照 異 動, 或 院 所 變 更 事 機 構 代 號, 將 影 響 本 計 畫 資 格, 須 重 新 填 寫 申 請 書, 並 註 明 異 動 日 期 及 內 容, 按 備 註 1 之 申 請 程 序 提 出 異 動 申 請 72

附 件 4 病 人 基 本 資 料 暨 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療 確 認 書 姓 名 : 病 歷 號 碼 : 一 學 病 史 : 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 高 血 壓 呼 吸 道 感 染 ( 感 冒 肺 炎 ) 癌 症 懷 孕 其 他 ( ) 服 用 骨 質 疏 鬆 藥 物 二 個 人 習 慣 : 無 抽 菸 : 無 有 ( 包 / 天, 年 ) 喝 酒 : 無 有 嚼 檳 榔 : 無 有 ( 顆 / 天, 年 ) 過 敏 : 無 藥 物 ( ) 食 物 ( ) 三 家 族 病 史 : 糖 尿 病 心 血 管 疾 病 高 血 壓 癌 症 ( 種 類 : ) 其 他 疾 病 ( 師 之 聲 明 1. 我 已 經 為 病 人 完 成 治 療 前 評 估 之 工 作 ) 無 2. 我 已 經 儘 量 以 病 人 所 能 瞭 解 之 方 式, 解 釋 治 療 之 相 關 資 訊, 特 別 是 下 列 事 項 : 治 療 的 原 因 和 方 式 建 議 麻 醉 方 式 為 局 部 麻 醉 牙 周 病 治 療 之 健 保 支 付 項 目 治 療 的 預 期 結 果 及 治 療 後 可 能 出 現 的 不 適 症 狀 以 及 其 處 理 方 式 相 關 說 明 資 料 ( 牙 周 病 照 護 手 冊 ), 我 已 交 付 病 人 3. 我 已 經 給 予 病 人 充 足 時 間, 詢 問 下 列 有 關 本 次 治 療 與 涉 及 之 局 部 麻 醉 問 題, 並 給 予 答 覆 : 病 人 之 聲 明 1. 以 下 的 事 項, 牙 師 已 向 我 解 釋, 並 且 我 已 完 全 了 解 (1) 施 行 治 療 的 原 因 和 方 式 (2) 為 順 利 進 行 治 療, 我 可 能 同 時 接 受 局 部 麻 醉, 以 解 除 治 療 所 造 成 之 痛 苦 及 恐 懼 (3) 治 療 的 預 期 結 果 及 治 療 後 可 能 出 現 的 不 適 症 狀 以 及 其 處 理 方 式 (4) 牙 周 病 治 療 之 健 保 支 付 項 目 2. 我 已 獲 得 並 且 閱 讀 相 關 說 明 資 料 ( 牙 周 病 照 護 手 冊 ) 3. 針 對 要 接 受 的 治 療 與 麻 醉 之 進 行, 我 能 向 師 提 出 問 題 和 疑 慮, 並 已 獲 得 說 明 4. 本 人 一 年 內 未 曾 接 受 齒 齦 下 刮 除 術 或 牙 周 翻 瓣 手 術 基 於 上 述 聲 明, 我 同 意 接 受 牙 周 病 統 合 性 治 療 牙 師 簽 名 : 立 同 意 書 人 簽 名 : 與 病 患 之 關 係 : 中 華 民 國 年 月 日 註 : 立 同 意 書 人 非 病 人 本 人 者, 與 病 人 之 關 係 欄 應 予 填 載 與 病 人 之 關 係 73

附 件 5 104 105 年 全 民 健 康 保 險 牙 門 診 總 額 牙 周 病 統 合 照 護 計 畫 每 月 增 加 申 報 件 數 申 請 表 ( 以 師 為 單 位 ) 一 師 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 二 聯 絡 人 : 電 話 : 傳 真 : 地 址 : 三 申 請 分 區 別 : 台 北 北 區 中 區 南 區 高 屏 東 區 四 申 請 類 別 : 備 註 : 專 科 師 ( 臺 灣 牙 周 病 學 會 或 台 灣 牙 周 補 綴 學 會 ) ( 須 檢 附 專 科 師 證 書 影 本 ) 有 教 學 計 畫 - 教 學 院 有 教 學 計 畫 者 -PGY 院 所 ( 須 檢 附 2 年 內 衛 生 福 利 部 核 定 證 明 影 本 ) 有 療 需 求 者 ( 須 檢 附 最 近 兩 個 月 內 每 月 完 成 P4003C 申 報 件 數 達 10 件 以 上 之 病 患 清 單 或 令 清 單 ) 1. 執 行 本 計 畫 之 師 每 月 申 請 件 數 以 不 超 過 20 件 為 原 則 ( 以 P4002C 列 計 ), 師 支 援 不 同 院 所 應 合 併 計 算, 申 報 件 數 超 過 時, 應 以 立 意 審 查, 以 確 保 療 品 質 2. 若 符 合 以 下 條 件, 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後 可 增 加 每 月 申 報 件 數 (1) 專 科 師 ( 臺 灣 牙 周 病 學 會 或 台 灣 牙 周 補 綴 學 會 ), 或 有 教 學 計 畫 ( 教 學 院 PGY 院 所 ), 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後, 每 月 申 報 件 數 不 限 (2) 有 療 需 求 者, 於 最 近 兩 個 月 內 每 月 完 成 P4003C 申 報 件 數 達 10 件 以 上, 得 提 出 申 請, 經 保 險 人 核 定 後 得 增 加 為 每 月 30 件 ( 如 於 102 年 3 月 提 出 申 報, 則 以 102 年 1 2 月 申 報 P4003C 之 件 數 核 定 ) 申 報 件 數 超 過 核 定 數 時, 將 採 立 意 審 查 3. 專 科 師 有 教 學 計 畫 或 另 有 療 需 求 者, 請 於 每 月 5 日 將 申 請 表 及 相 關 資 料 以 掛 號 郵 寄 牙 全 聯 會, 牙 全 聯 會 初 審 後, 於 每 月 20 日 前 將 名 單 函 送 所 轄 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定, 並 由 保 險 人 分 區 業 務 組 函 復 申 請 師, 並 副 知 牙 師 全 聯 會 核 定 結 果 ( 由 初 審 單 位 填 寫 ): 不 符 合 符 合 - 每 月 30 件 符 合 - 不 限 件 數 初 審 單 位 核 章 74

報 告 事 項 第 四 案 報 告 單 位 : 本 署 務 管 理 組 案 由 : 檢 陳 增 修 訂 105 年 度 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 等 三 項 中 總 額 療 照 護 試 辦 計 畫 暨 支 付 標 準 第 四 部 中 報 告 案 說 明 : 一 依 據 104 年 11 月 12 日 中 門 診 總 額 研 商 議 事 會 議 104 年 第 4 次 會 議 暨 104 年 12 月 17 日 中 門 診 總 額 研 商 議 事 會 議 104 年 第 4 次 會 議 臨 時 會 議 結 論 辦 理 二 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 : 為 105 年 新 增 之 計 畫, 編 列 14.9 百 萬, 重 點 摘 要 如 下, 條 文 如 附 件 4-1,P78~P82: ( 一 ) 照 護 對 象 : 西 確 診 為 乳 癌 (ICD-10:C50 C79.81 D05 D48.6) 肝 癌 (ICD-10:C22 C78.7 D01.5 D37.6) 併 領 有 重 大 傷 病 證 明, 經 手 術 後 一 年 內 或 放 化 療 ( 含 標 靶 治 療 ) 治 療 期 間 之 患 者, 或 住 院 接 受 手 術 或 放 化 療 個 案, 於 住 院 期 間, 經 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 收 案, 出 院 改 門 診 繼 續 接 受 放 化 療 ( 含 標 靶 治 療 ) 者 ( 二 ) 執 行 方 式 : 依 中 四 診 及 辨 證 原 則, 開 立 中 藥 針 灸 ( 或 傷 科 ) 治 療 中 護 理 衛 教 營 養 飲 食 指 導 及 生 理 評 估 ( 三 ) 支 付 方 式 : 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 內 含 診 察 費 口 服 藥, 依 藥 費 給 付 天 數 不 同 分 為 700(7 天 以 下 ) 1,050(8-14 天 ) 1,400(15-21 天 ) 1,750(22-28 天 ) 點 ; 疾 病 管 理 照 護 費 內 含 中 護 理 衛 教 及 營 養 飲 食 指 導, 限 三 個 月 申 報 1 次, 每 次 300 點 ; 生 理 評 估 費, 限 三 個 月 申 報 1 次, 每 次 1,000 點 ; 癌 症 針 灸 或 傷 科 治 療 處 置 費 每 月 申 報 上 限 為 12 次, 每 次 400 點, 超 75

出 部 分 支 付 點 數 以 零 計 三 105 年 度 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 :105 年 度 編 列 預 算 32 百 萬, 計 畫 內 容 多 為 延 續 104 年 度, 並 於 目 的 及 適 用 範 圍 作 重 新 定 義, 相 關 診 療 紀 錄 表 及 申 請 表, 作 部 分 欄 位 修 訂, 修 訂 後 條 文 如 附 件 4-2,P83~P89 四 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 :105 年 度 編 列 預 算 113 百 萬, 增 列 脊 髓 損 傷 乙 項 適 應 症 評 估 量 表 支 付 點 數 量 表 資 料 須 填 報 於 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 及 後 續 執 行 效 益 評 估 等 部 分 條 文, 修 訂 後 條 文 如 附 件 4-3, P90~P97 五 修 訂 支 付 標 準 第 四 部 中, 依 特 約 療 院 所 之 申 報 量 及 師 人 數, 推 估 修 訂 後 總 計 增 加 962 百 萬 預 算, 並 由 中 總 額 部 門 一 般 服 務 預 算 支 應, 將 超 出 105 年 度 編 列 660.5 百 萬, 重 點 摘 要 如 下, 修 訂 支 付 標 準 如 附 件 4-4,P98~P100: ( 一 ) 第 一 章 一 般 門 診 診 察 費 中 之 ( 二 ) 不 符 ( 一 ) 項 之 中 療 院 所 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 第 一 階 段 人 數 由 25 人 次 提 高 至 30 人 次, 推 估 修 訂 後 增 加 226 百 萬 ( 二 ) 第 一 章 刪 除 註 2. 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 同 療 程 第 二 次 以 後 之 就 亦 併 入 每 日 門 診 量 內 計 算, 推 估 修 訂 後 增 加 483 百 萬 ( 三 ) 第 二 章 藥 費, 每 日 藥 費 由 30 點 修 訂 為 31 點, 推 估 修 訂 後 增 加 253 百 萬 ( 四 ) 第 九 章 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 通 則 一 個 案 適 用 範 圍, 小 兒 氣 喘 疾 病 及 小 兒 腦 性 麻 痺 疾 病 門 診 加 強 照 護 之 年 齡 由 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 修 訂 為 未 滿 十 三 歲 患 者 六 有 關 支 付 標 準 第 九 章 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 之 腦 血 管 疾 病 及 顱 腦 損 傷 須 於 保 險 人 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 登 錄 個 案 之 基 本 資 料 乙 節, 為 方 便 資 料 登 錄 於 VPN, 收 案 登 錄 將 採 登 錄 後 檢 核 擬 辦 : 本 案 如 經 確 認 同 意, 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 部 中, 依 程 序 報 請 衛 生 福 利 部 核 定 公 告 實 施 ; 105 年 76

度 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 105 年 度 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 及 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 依 程 序 報 請 衛 生 福 利 部 核 定 後 本 署 公 告 實 施 77

附 件 4-1 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 ( 草 案 ) 一 依 據 全 民 健 康 保 險 會 ( 以 下 稱 健 保 會 ) 協 定 年 度 療 給 付 費 用 總 額 事 項 辦 理 二 目 的 針 對 乳 癌 肝 癌 患 者, 藉 由 具 文 獻 依 據 之 中 輔 助 療 積 極 主 動 介 入, 降 低 治 療 期 間 產 生 之 不 適 感, 以 改 善 患 者 日 常 生 活 能 力 提 昇 生 活 品 質, 使 患 者 能 順 利 完 成 整 個 腫 瘤 治 療 療 程 為 目 的 三 施 行 期 間 : 自 公 告 日 起 至 105 年 12 月 31 日 止 四 適 用 範 圍 ( 一 ) 西 確 診 為 乳 癌 (ICD-10:C50 C79.81 D48.6 D05) 肝 癌 (ICD-10:C22 C78.7 D01.5 D37.6) 併 領 有 重 大 傷 病 證 明, 經 手 術 後 一 年 內 或 放 化 療 ( 含 標 靶 治 療 ) 治 療 期 間 之 患 者 ( 二 ) 住 院 接 受 手 術 或 放 化 療 個 案, 若 於 住 院 期 間, 經 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 收 案, 出 院 改 門 診 繼 續 接 受 放 化 療 ( 含 標 靶 治 療 ) 者, 應 另 於 門 診 VPN 登 錄, 改 以 本 計 畫 照 護 若 病 患 再 次 住 院, 則 由 住 院 計 畫 申 請 加 強 照 護, 被 保 險 人 得 於 兩 計 畫 併 行 收 案, 惟 申 報 照 護 不 得 重 複 五 預 算 來 源 105 年 全 民 健 康 保 險 中 門 診 療 給 付 費 用 總 額 中 之 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 專 款 項 目 下 支 應, 全 年 經 費 14.9 百 萬 元 六 申 請 資 格 ( 一 ) 申 請 參 與 本 計 畫 之 師 須 執 業 滿 三 年 以 上, 並 參 加 中 華 民 國 中 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 中 全 聯 會 ) 所 辦 理 繼 續 教 育 受 訓 課 程 之 中 師 ( 二 ) 申 請 參 與 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構 及 事 人 員, 須 最 近 二 年 內 未 曾 涉 及 全 民 健 康 保 險 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 ( 以 下 稱 特 約 管 理 辦 法 ) 第 三 十 八 條 至 第 四 十 條 所 列 違 規 情 事 之 一 者 ; 前 述 違 規 期 間 之 認 定, 以 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 第 一 次 處 分 函 所 載 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) 七 申 請 程 序 中 保 險 事 服 務 機 構 應 檢 送 申 請 表 ( 附 件 一 ), 以 掛 號 郵 寄 傳 真 E-MAIL 等 方 式 向 中 全 聯 會 提 出 申 請, 並 經 電 話 向 中 全 聯 會 確 認 後, 方 完 成 申 請 流 程 八 申 請 資 格 審 查 中 全 聯 會 於 每 季 季 底 ( 以 郵 戳 為 憑 ) 收 齊 申 請 案 件 後, 十 五 日 內 將 審 查 完 成 結 果 送 保 險 人 核 定 及 公 告 新 增 承 辦 之 保 險 事 服 務 機 構 名 單, 執 行 日 以 公 告 院 所 名 單 日 當 月 1 日 起 計 九 執 行 方 式 ( 一 ) 看 診 師 應 對 當 次 看 診 病 人 提 供 完 整 的 診 療, 依 中 四 診 及 辨 證 原 則 於 病 歷 中 詳 細 記 載, 並 以 標 準 作 業 流 程 與 處 置 完 成 診 療 ( 二 ) 開 立 中 藥 針 灸 ( 或 傷 科 ) 治 療 ( 三 ) 中 護 理 衛 教 及 營 養 飲 食 指 導, 限 三 個 月 申 報 一 次 ( 四 ) 填 寫 生 理 評 估, 包 含 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 : 一 般 性 量 表 (Functional Assessment of Cancer 78

Therapy-General Scale ;FACT-G)( 第 四 版 ) 生 活 品 質 問 卷 評 估 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG), 限 三 個 月 申 報 一 次 ( 五 ) 承 辦 本 計 畫 之 中 保 險 事 服 務 機 構 需 於 收 治 病 患 後, 於 保 險 人 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 登 錄 個 案 之 基 本 資 料, 並 每 三 個 月 於 VPN 上 填 報 各 項 量 表 ( 六 ) 本 計 畫 執 行 期 間, 中 保 險 事 服 務 機 構 欲 變 更 計 畫 內 容 者, 須 先 函 送 中 全 聯 會 進 行 評 估, 經 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 後, 始 得 變 更 十 支 付 方 式 ( 一 ) 本 計 畫 之 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 如 附 件 二 ( 二 ) 本 計 畫 之 預 算, 按 季 均 分 及 結 算, 並 採 浮 動 點 值 支 付, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 當 季 預 算 若 有 結 餘, 則 流 用 至 下 季 若 全 年 預 算 尚 有 結 餘, 則 進 行 全 年 結 算, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 十 一 療 費 用 申 報 與 審 查 ( 一 ) 療 費 用 申 報 1. 門 診 療 費 用 點 數 申 報 格 式 之 總 表 段 : 本 計 畫 申 報 之 療 費 用 列 為 專 案 案 件 2. 門 診 療 費 用 點 數 申 報 格 式 點 數 清 單 段 : (1) 案 件 分 類 : 請 填 報 22( 中 其 他 案 件 ) (2) 特 定 治 療 項 目 ( 一 ): 請 填 報 JE( 乳 癌 患 者 中 門 診 加 強 照 護 療 ) 或 JF( 肝 癌 患 者 中 門 診 加 強 照 護 療 ) ( 二 ) 有 關 療 費 用 申 報 及 支 付 程 序 審 查 專 業 審 查 事 前 審 查 實 地 審 查 及 檔 案 分 析, 除 另 有 規 定 外, 按 全 民 健 康 保 險 療 費 用 申 報 與 核 付 及 療 服 務 審 查 辦 法 辦 理 十 二 執 行 報 告 執 行 本 計 畫 之 中 保 險 事 服 務 機 構, 應 於 計 畫 執 行 結 束 或 年 度 結 束 後 三 十 日 內, 檢 送 執 行 報 告 及 實 施 效 益 至 中 全 聯 會, 其 內 容 將 做 為 下 年 度 申 請 資 格 審 查 之 依 據 十 三 辦 理 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構, 如 於 執 行 期 間, 因 有 特 約 管 理 辦 法 第 三 十 八 條 至 第 四 十 條 所 列 違 規 情 事 之 一 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 處 分 者 ), 且 經 保 險 人 予 以 停 止 特 約 或 終 止 特 約 者, 本 計 畫 執 行 資 格 將 同 步 自 處 分 停 約 或 終 止 特 約 日 起 終 止 十 四 執 行 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構, 未 依 本 計 畫 規 定 事 項 執 行 者, 由 中 全 聯 會 重 新 評 估 後, 函 請 保 險 人 分 區 業 務 組 予 以 停 止 執 行 本 計 畫 十 五 本 計 畫 實 施 成 效 由 中 全 聯 會 進 行 評 估, 並 於 實 施 半 年 後 進 行 期 中 檢 討, 於 年 終 向 健 保 會 提 送 年 度 執 行 報 告, 其 內 容 包 括 事 人 力 之 供 給 療 服 務 使 用 狀 況 及 病 患 療 效 評 估 等 資 料 ( 含 利 用 VPN 登 錄 量 表 之 資 料 分 析 ) 十 六 本 計 畫 由 保 險 人 與 中 全 聯 會 共 同 研 訂 後, 送 健 保 會 備 查, 並 報 請 主 管 機 關 核 定 後 公 告 實 施 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 修 正, 依 全 民 健 康 保 險 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 79

( ) 附 件 一 基 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 申 請 表 院 所 名 稱 院 所 代 碼 本 計 畫 負 責 師 姓 名 本 計 畫 負 責 師 學 經 歷 申 請 日 期 : 年 月 日 身 分 證 字 號 聯 絡 電 話 本 資 料 E-mail: 師 姓 名 身 分 證 字 號 中 師 證 書 字 號 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 號 號 號 號 號 中 執 業 年 資 受 訓 課 程 日 期 保 險 事 服 務 機 構 自 評 項 目 請 V 選 備 註 院 所 是 否 二 年 內 未 違 反 健 保 相 關 法 規 師 是 否 二 年 內 未 違 反 健 保 相 關 法 規 機 構 章 戳 是 否 是 否 中 本 欄 全 位 聯 由 會 中 審 全 核 聯 意 會 見 填 欄 寫 1 審 核 通 過 2 不 符 合 規 定 3 資 料 不 全, 請 於 月 日 內 補 齊 4 其 他, 審 核 委 員 : 審 核 日 期 : 年 月 日 80

附 件 二 全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 支 付 標 準 表 通 則 : 一 本 標 準 所 訂 支 付 點 數 包 括 中 師 診 療 處 置 處 方 藥 費 調 劑 費 護 理 人 員 服 務 費, 電 子 資 料 處 理 污 水 廢 棄 物 處 理 及 其 他 基 本 執 業 成 本 ( 如 不 計 價 藥 材 建 築 與 設 備 療 責 任 保 險 及 水 電 等 雜 項 支 出 ) 二 本 計 畫 之 中 輔 助 療 服 務 量 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 合 計 申 報 量, 應 獨 立 計 算 且 申 報 時 不 併 入 該 院 所 原 門 診 合 理 量 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 原 合 計 申 報 量 計 算 三 保 險 事 服 務 機 構 以 書 面 申 報 療 費 用 者, 依 本 標 準 所 定 點 數 申 報 後, 每 一 申 報 案 件 由 保 險 人 依 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 規 定 扣 留 點 數, 所 扣 留 點 數 作 為 委 託 辦 理 電 子 資 料 處 理 之 費 用 四 申 報 疾 病 管 理 照 護 費, 應 於 該 次 診 療 服 務 合 併 實 施 治 療 評 估, 並 於 病 歷 詳 細 載 明 評 估 結 果 及 治 療 方 式 五 本 計 畫 之 案 件 當 次 不 得 另 行 申 報 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 部 中 各 章 節 之 診 療 項 目 81

全 民 健 康 保 險 中 門 診 總 額 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 計 畫 支 付 標 準 表 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P56001 P56002 P56003 P56004 P56005 P56006 P56007 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 7 天 以 下 ) 註 : 包 含 中 輔 助 療 診 察 費 口 服 藥 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 8-14 天 ) 註 : 包 含 中 輔 助 療 診 察 費 口 服 藥 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 15-21 天 ) 註 : 包 含 中 輔 助 療 診 察 費 口 服 藥 乳 癌 肝 癌 門 診 加 強 照 護 費 ( 給 藥 日 數 22-28 天 ) 註 : 包 含 中 輔 助 療 診 察 費 口 服 藥 癌 症 針 灸 或 傷 科 治 療 處 置 費 註 : 本 項 處 置 費 每 月 申 報 上 限 為 12 次, 超 出 部 分 支 付 點 數 以 零 計 疾 病 管 理 照 護 費 註 :1. 包 含 中 護 理 衛 教 及 營 養 飲 食 指 導 2. 限 三 個 月 申 報 1 次, 並 於 病 歷 詳 細 載 明 評 估 結 果 生 理 評 估 費 1. 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 : 一 般 性 量 表 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G)( 第 四 版 ) 2. 生 活 品 質 問 卷 評 估 Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) 註 :1. 前 測 ( 收 案 三 日 內 ) 及 後 測 ( 收 案 三 個 月 內 ) 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 2. 限 三 個 月 申 報 1 次, 並 於 病 歷 詳 細 載 明 評 估 結 果 700 1,050 1,400 1,750 400 300 1,000 82

附 件 4-2 一 依 據 : 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 全 民 健 康 保 險 會 ( 以 下 稱 健 保 會 ) 協 定 年 度 療 給 付 費 用 總 額 事 項 辦 理 二 目 的 : 83 擬 於 105 年 1 月 X 日 公 告 修 訂 草 案 鼓 勵 生 育 為 國 家 當 前 重 要 政 策, 針 對 特 定 病 理 因 素 所 致 之 原 發 性 或 繼 發 性 不 孕 兩 次 以 上 之 流 產 患 者 有 先 兆 流 產 傾 向 及 有 流 產 病 歷 者, 由 中 給 予 適 當 照 護, 以 提 升 受 孕 率 及 保 胎 率 三 施 行 期 間 : 自 公 告 日 起 至 1045 年 12 月 31 日 止 四 適 用 範 圍 : ( 一 ) 助 孕 : 已 婚 超 過 一 年 有 正 常 性 生 活 而 無 法 受 孕 的 男 性 及 女 性 患 者, 主 診 斷 須 填 報 女 ( 男 ) 性 不 孕 病 名, 如 有 特 定 病 理 之 不 孕 因 素, 須 另 立 次 診 斷 且 須 載 明 相 關 的 診 斷 依 據 ( 二 ) 保 胎 : 易 流 產 (2 次 ( 含 ) 以 上 ) 先 兆 流 產 非 自 然 受 孕 經 助 孕 受 孕 及 易 流 產 之 女 性 ( 病 歷 應 記 載 最 近 二 次 流 產 之 年 月 詳 實 ), 受 孕 後 0-20 週 之 保 胎 照 護 ( 應 註 明 孕 期 週 數 ) 五 預 算 來 源 :1045 年 全 民 健 康 保 險 中 門 診 療 給 付 費 用 總 額 中 之 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 六 申 請 資 格 : 畫 專 款 項 目 下 支 應, 全 年 經 費 32 百 萬 元 ( 一 ) 中 門 診 特 約 事 服 務 機 構 之 中 師, 並 參 加 中 華 民 國 中 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 中 全 聯 會 ) 辦 理 之 中 提 升 孕 產 照 護 課 程 4 小 時 ( 講 習 會 不 定 期 召 開 ), 且 領 有 繼 續 教 育 證 明 者 ( 二 ) 申 請 參 與 本 計 畫 之 師 及 保 險 事 服 務 機 構 須 二 年 內 未 曾 涉 及 全 民 健 康 保 險 事 服 七 申 請 程 序 : 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 ( 以 下 稱 特 約 管 理 辦 法 ) 第 三 十 八 條 至 第 四 十 條 所 列 違 規 情 事 之 一 者 ; 前 述 違 規 期 間 之 認 定, 以 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 第 一 次 處 分 函 所 載 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 處 分 者 或 申 請 暫 緩 處 分 者 ) 中 門 診 特 約 事 服 務 機 構 應 檢 送 申 請 表 ( 附 件 一 ), 向 中 全 聯 會 提 出 申 請 八 申 請 資 格 審 查 : 中 全 聯 會 於 每 季 季 底 ( 以 郵 戳 為 憑 ) 收 齊 申 請 案 件 後, 十 五 日 內 送 保 險 人 核 定 及 公 告 新 增 承 辦 之 保 險 事 服 務 機 構 名 單, 執 行 日 以 公 告 院 所 名 單 日 當 月 1 日 起 計 九 執 行 方 式 : ( 一 ) 助 孕 1. 女 性 患 者 : 須 包 含 望 聞 問 切 四 診 診 療 排 卵 日 指 導 判 讀 基 礎 體 溫 (Basal Body Temperature,BBT) 體 質 證 型 濾 泡 期 排 卵 期 黃 體 期 之 月 經 週 期 療 法 內 服 藥 針 灸 治 療 營 養 指 導 2. 男 性 患 者 : 須 包 含 望 聞 問 切 四 診 診 療 排 卵 日 指 導 內 服 藥 針 灸 治 療 營 養 指 導 運 動 指 導 生 活 作 息 指 導 ( 二 ) 保 胎 : 須 包 含 望 聞 問 切 四 診 診 療 黃 體 評 估 出 血 狀 況 評 估 內 服 藥 針 灸 治 療 營 養 飲 食 指 導 衛 教

十 支 付 方 式 : ( 一 ) 本 計 畫 之 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 如 附 件 二 ( 二 ) 本 計 畫 之 預 算, 按 季 均 分 及 結 算, 並 採 浮 動 點 值 支 付, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 當 季 預 算 若 有 結 餘, 則 留 用 至 下 季 若 全 年 預 算 尚 有 結 餘, 則 進 行 全 年 結 算, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 十 一 療 費 用 申 報 與 審 查 ( 一 ) 療 費 用 申 報 1. 門 診 療 費 用 點 數 申 報 格 式 之 總 表 段 : 本 計 畫 申 報 之 療 費 用 列 為 專 案 案 件 2. 門 診 療 費 用 點 數 申 報 格 式 點 數 清 單 段 : (1). 案 件 分 類 : 請 填 報 22( 中 其 他 案 件 ) (2). 特 定 治 療 項 目 ( 一 ): 請 填 報 J9 ( 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 ) ( 二 ) 有 關 療 費 用 申 報 及 支 付 程 序 審 查 專 業 審 查 事 前 審 查 實 地 審 查 及 檔 案 分 析, 除 另 有 規 定 外, 按 全 民 健 康 保 險 療 費 用 申 報 與 核 付 及 療 服 務 審 查 辦 法 辦 理 十 二 執 行 報 告 ( 一 ) 執 行 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構, 應 於 計 畫 執 行 結 束 或 年 度 結 束 後 三 十 日 內, 檢 送 執 行 報 告 及 實 施 效 益 至 中 全 聯 會, 其 內 容 將 做 為 下 年 度 申 請 資 格 審 查 之 依 據 ( 二 ) 實 施 效 益 須 包 含 如 下 : 1. 助 孕 : (1) 助 孕 成 功 率 (= 成 功 受 孕 個 案 數 / 助 孕 看 診 個 案 數 ) 註 : 夫 妻 同 時 就 者 成 功 數 及 看 診 數 皆 計 數 為 2 (2) 受 孕 成 功 者 之 完 整 治 療 過 程 病 歷 報 告 ( 含 診 斷 依 據 基 礎 體 溫 表 中 診 療 評 估 及 記 錄 表 等 資 訊 如 下 附 表 ) A. 助 孕 診 療 紀 錄 表 ( 每 月 記 載, 每 季 提 供 予 中 全 聯 會 )- 女 性 姓 名 性 生 日 初 診 濾 泡 排 卵 期 平 黃 體 濾 泡 黃 體 是 次 其 別 日 期 期 平 均 溫 度 ( 加 期 平 期 天 期 否 診 他 均 註 排 卵 日 均 溫 數 天 數 受 斷 溫 度 期 ) 度 孕 B. 助 孕 診 療 紀 錄 表 ( 每 月 記 載, 每 季 半 年 提 供 予 中 全 聯 會 )- 男 性 姓 名 性 別 生 日 初 診 精 蟲 形 態 液 化 雜 質 活 動 是 次 其 日 期 數 良 率 力 否 診 他 受 斷 孕 2. 保 胎 (1) 保 胎 成 功 率 (= 孕 期 超 過 20 週 以 上 個 案 數 / 保 胎 看 診 個 案 數 ) (2) 順 利 生 產 者 之 完 整 治 療 過 程 病 歷 報 告 ( 含 診 斷 依 據 中 診 療 評 估 及 記 錄 表 等 資 訊 84

如 下 附 表 ) 懷 孕 初 期 症 狀 及 心 理 評 估 量 表 ( 每 月 記 載, 每 季 提 供 予 中 全 聯 會 ) 姓 性 生 初 診 心 跳 血 壓 噁 心 出 血 憂 心 頭 眩 微 便 次 其 名 別 日 日 期 數 嘔 吐 鬱 悸 痛 暈 熱 秘 診 他 斷 十 三 辦 理 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構, 如 於 執 行 期 間, 因 有 特 約 管 理 辦 法 第 三 十 八 條 至 第 四 十 條 所 列 違 規 情 事 之 一 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 處 分 者 ), 且 經 保 險 人 予 以 停 止 特 約 或 終 止 特 約 者, 本 計 畫 執 行 資 格 將 同 步 自 處 分 停 約 或 終 止 特 約 日 起 終 止 十 四 執 行 本 計 畫 而 成 效 不 佳 者 未 依 本 計 畫 規 定 事 項 執 行 者 或 未 依 中 全 聯 會 規 定 繳 交 相 關 資 料 評 量 報 表 者, 由 中 全 聯 會 重 新 評 估 後, 報 請 保 險 人 分 區 業 務 組 予 以 停 止 執 行 本 計 畫 十 五 本 計 畫 由 保 險 人 與 中 全 聯 會 共 同 研 訂 後, 送 健 保 會 備 查, 並 報 請 主 管 機 關 核 定 後 公 告 實 施 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 修 正, 依 全 民 健 康 險 保 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 85

附 件 一 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 申 請 表 基 院 所 名 稱 院 所 代 碼 本 計 畫 負 責 師 姓 名 身 分 證 字 號 本 資 料 本 計 畫 負 責 師 學 經 歷 檢 附 證 明 文 件 聯 絡 電 話 e-mail: 聯 絡 電 話 : 師 姓 名 身 分 證 字 號 中 師 證 書 字 號 每 週 診 療 時 間 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 號 號 號 號 號 教 職 中 執 業 年 資 件 年 資 受 訓 課 程 日 期 檢 項 目 審 查 結 果 備 註 送 繼 續 教 育 證 明 符 合 未 符 合 其 他 項 目 保 險 事 服 務 機 構 機 構 章 戳 中 全 聯 會 審 核 意 見 欄 1 審 核 通 過 2 不 符 合 規 定 3 資 料 不 全, 請 補 齊 4 其 他 本 欄 由 審 查 單 位 填 寫 申 請 日 期 : 年 月 日 審 核 委 員 : 日 期 章 戳 : 86

( ) 保 險 事 服 務 機 構 自 評 項 目 請 V 選 備 註 院 所 是 否 二 年 內 未 違 反 健 保 相 關 法 規 師 是 否 二 年 內 未 違 反 健 保 相 關 法 規 是 否 是 否 機 構 章 戳 中 本 欄 全 位 聯 由 會 中 審 全 核 聯 意 會 見 填 欄 寫 1 審 核 通 過 2 不 符 合 規 定 3 資 料 不 全, 請 於 月 日 內 補 齊 4 其 他, 審 核 委 員 : 審 核 日 期 : 年 月 日 87

附 件 二 全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 通 則 : 一 本 標 準 所 訂 支 付 點 數 包 括 中 師 診 療 處 置 處 方 藥 費 調 劑 費 護 理 人 員 服 務 費, 電 子 資 料 處 理 污 水 廢 棄 物 處 理 及 其 他 基 本 執 業 成 本 ( 如 不 計 價 藥 材 建 築 與 設 備 療 責 任 保 險 及 水 電 等 雜 項 支 出 ) 二 本 計 畫 之 療 服 務 量 診 察 費 針 灸 申 報 量, 應 獨 立 計 算 且 申 報 時 不 併 入 該 院 所 原 門 診 合 理 量 原 針 灸 申 報 量 計 算 三 保 險 事 服 務 機 構 以 書 面 申 報 療 費 用 者, 依 本 標 準 所 定 點 數 申 報 後, 每 一 申 報 案 件 由 保 險 人 依 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 規 定 扣 留 點 數, 所 扣 留 點 數 作 為 委 託 辦 理 電 子 資 料 處 理 之 費 用 四 本 計 畫 之 案 件 當 次 不 得 另 行 申 報 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 部 中 各 章 節 之 診 療 項 目 五 本 計 畫 之 案 件 ( 同 一 個 案 ) 每 週 限 申 報 一 次 88

全 民 健 康 保 險 中 提 升 孕 產 照 護 品 質 計 畫 支 付 標 準 表 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P39001 中 助 孕 照 護 處 置 費 ( 含 針 灸 處 置 費 ) 1200 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 四 診 診 察 費 排 卵 期 評 估, 女 性 須 含 基 礎 體 溫 (BBT) 體 質 證 型 濾 泡 期 排 卵 期 黃 體 期 之 月 經 週 期 療 法 之 診 療 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 針 灸 治 療 處 置 費 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 P39002 中 助 孕 照 護 處 置 費 ( 不 含 針 灸 處 置 費 ) 900 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 四 診 診 察 費 排 卵 期 評 估, 女 性 須 含 基 礎 體 溫 (BBT) 體 質 證 型 濾 泡 期 排 卵 期 黃 體 期 之 月 經 週 期 療 法 之 診 療 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 P39003 中 保 胎 照 護 處 置 費 ( 含 針 灸 處 置 費 ) 1200 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 針 灸 治 療 處 置 費 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 P39004 中 保 胎 照 護 處 置 費 ( 不 含 針 灸 處 置 費 ) 900 註 : 照 護 處 置 費 包 括 中 四 診 診 察 費 口 服 藥 ( 至 少 七 天 ) 衛 教 營 養 飲 食 指 導, 單 次 門 診 須 全 部 執 行 方 能 申 請 本 項 點 數 註 :P39003 P39004 限 受 孕 後 0-20 週 之 保 胎 照 護 患 者 適 用 89

附 件 4-3 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 3 90 擬 於 105 年 1 月 X 日 公 告 修 訂 草 案 一 依 據 : 全 民 健 康 保 險 會 ( 以 下 稱 健 保 會 ) 協 定 年 度 療 給 付 費 用 總 額 事 項 辦 理 二 目 的 : ( 一 ) 針 對 住 院 中 之 腦 血 管 疾 病 及 顱 腦 損 傷 及 脊 髓 損 傷 患 者, 藉 由 具 文 獻 依 據 之 中 輔 助 療 介 入 措 施, 期 使 達 到 病 患 神 經 學 功 能 進 步 日 常 生 活 能 力 改 善 生 活 品 質 提 昇, 併 縮 短 住 院 天 數, 降 低 療 費 用 支 出 的 目 的 ( 二 ) 希 望 透 過 中 西 結 合 的 治 療 方 式, 將 腫 瘤 患 者 經 手 術 放 化 療 後 常 出 現 的 腸 胃 不 適 眩 暈 落 髮, 以 及 療 程 中 常 出 現 的 口 亁 口 腔 潰 瘍 便 秘 腹 瀉 張 口 困 難 等 症 狀 減 輕 到 最 低, 讓 患 者 能 順 利 完 成 整 個 西 療 程, 發 揮 最 大 療 效 ; 尤 其 對 末 期 患 者 所 出 現 的 惡 病 質, 諸 如 體 重 減 輕, 食 慾 不 振, 精 神 萎 靡 等 不 適, 以 及 癌 性 疼 痛 問 題, 透 過 中 的 體 質 調 理, 提 升 患 者 的 生 活 品 質 三 施 行 期 間 : 自 公 告 日 起 至 1045 年 12 月 31 日 止 四 適 用 範 圍 : ( 一 ) 腦 血 管 疾 病 (ICD-910:430~437G45.0-G46.8 及 I60~I68) 顱 腦 損 傷 (ICD-910:801~804 及 850~854S02.1-S02.4 S02.6-S02.9 S06.3-S06.6 S06.8-S06.9) 及 脊 髓 損 傷 (ICD-10: S14.0-S14.1 S24.0-S24.1 S34.0-S34.1) 自 診 斷 日 起 三 六 個 月 內 之 住 院 病 患, 需 中 輔 助 療 協 助 者 ( 二 ) 需 中 輔 助 療 之 腫 瘤 住 院 患 者 五 預 算 來 源 :1045 年 全 民 健 康 保 險 中 門 診 療 給 付 費 用 總 額 中 之 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 試 辦 計 畫 專 款 項 目 下 支 應, 全 年 經 費 113 百 萬 元 六 申 請 資 格 : ( 一 ) 設 有 中 門 診 之 院, 申 請 參 與 本 計 畫 之 師 須 個 人 執 業 滿 三 年 以 上, 並 參 加 中 華 民 國 中 師 公 會 全 國 聯 合 會 ( 以 下 稱 中 全 聯 會 ) 所 辦 理 講 習 會 ( 講 習 會 不 定 期 召 開 ), 且 領 有 繼 續 教 育 證 明 之 中 師 繼 續 教 育 受 訓 課 程 之 中 師 ( 二 ) 申 請 參 與 本 計 畫 之 師 及 保 險 事 服 務 機 構 及 事 人 員 須 二 年 內 未 曾 涉 及 全 民 健 康 保 險 事 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 ( 以 下 稱 特 約 管 理 辦 法 ) 第 三 十 八 條 至 第 四 十 條 所 列 違 規 情 事 之 一 者 ; 前 述 違 規 期 間 之 認 定, 以 全 民 健 康 保 險 保 險 人 ( 以 下 稱 保 險 人 ) 第 一 次 處 分 函 所 載 停 約 日 起 算 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 處 分 者 ) 七 申 請 程 序 : 中 門 診 特 約 事 服 務 機 構 應 檢 送 申 請 表 ( 附 件 一 ) 及 計 畫 書, 以 掛 號 郵 寄 方 式 向 中 全 聯 會 提 出 申 請 八 計 畫 書 之 規 範 : ( 一 ) 書 寫 格 式 : 以 WORD 形 式 建 檔,A4 版 面, 由 左 而 右, 由 上 而 下,( 標 ) 楷 書 14 號 字 型, 橫 式 書 寫 ( 二 ) 封 面 : 包 括 計 畫 名 稱 執 行 單 位 執 行 期 間

( 三 ) 內 容 至 少 應 包 括 下 列 項 目 : 1. 前 言 : 請 敘 述 申 請 本 計 畫 動 機, 包 括 : 加 強 中 療 照 護 門 診 的 種 類 療 資 源 提 供 情 況 及 需 求 狀 況 等 2. 目 的 : 分 點 具 體 列 述 所 要 達 成 之 目 標 3. 實 施 方 法 與 步 驟 : 請 依 計 畫 內 容 分 別 具 體 列 述, 並 應 包 括 下 列 項 目 : (1) 療 人 力 資 源 : 請 詳 述 執 行 本 計 畫 之 事 人 力 名 單 及 其 學 經 歷 身 分 證 字 號 中 師 證 號 及 其 完 整 訓 練 之 證 明 (2) 標 準 作 業 程 序 (3) 適 應 症 (4) 治 療 及 追 蹤 計 畫 (5) 療 效 評 估 標 準 : A 腦 血 管 疾 病, 以 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 中 風 評 量 表 (National Institutes of Neurological Disorders and Health Stroke Scale,NIHSS) 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 做 為 評 估 標 準 B 顱 腦 損 傷, 以 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 改 良 式 創 傷 嚴 重 度 指 標 (Revised Trauma Score, RTS: 包 含 呼 吸 次 數, 收 縮 血 壓 及 Glasgow 昏 迷 指 數 等 三 項 生 理 指 標 ) 做 為 評 估 標 準 C 脊 髓 損 傷, 以 美 國 脊 髓 損 傷 協 會 神 經 和 功 能 評 分 (American Spinal Injury Association neurologic and functional score,asia score) 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 做 為 評 估 標 準 D 腫 瘤 住 院 患 者, 以 癌 症 患 者 生 命 質 量 測 定 量 表 (EORTC QLQ-C30) 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 : 一 般 性 量 表 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G)( 第 四 版 ) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 生 活 品 質 評 估 中 體 質 量 表 評 估 (Body Constitution Questionnaire,BCQ) 等 做 為 評 估 標 準 (6) 不 良 反 應 紀 錄 及 通 報 (7) 經 費 評 估 : 請 詳 述 經 費 評 估 之 方 法 及 內 容, 經 費 請 依 本 計 畫 第 十 一 點 支 付 方 式 預 估 ( 四 ) 評 估 預 期 效 益 : 請 詳 述 計 畫 實 施 後 預 期 達 成 之 效 益 指 標 九 申 請 資 格 審 查 : 中 全 聯 會 於 每 季 季 底 ( 以 郵 戳 為 憑 ) 收 齊 申 請 案 件 後, 十 五 日 內 遴 聘 專 家 學 者 進 行 審 查, 並 於 將 審 查 完 成 後 結 果 十 五 日 內 送 保 險 人 核 定 及 公 告 新 增 承 辦 之 保 險 事 服 務 機 構 名 單, 執 行 日 以 公 告 院 所 名 單 日 當 月 1 日 起 計 十 執 行 方 式 : ( 一 ) 看 診 師 應 對 當 次 看 診 病 人 提 供 完 整 的 診 療, 依 中 四 診 及 辨 證 原 則 於 病 歷 中 詳 細 記 載, 並 以 標 準 作 業 流 程 與 處 置 完 成 診 療 ; 收 治 病 人 後 應 於 保 險 人 健 保 資 訊 網 服 務 系 統 (VPN) 登 錄 個 案 之 基 本 資 料, 並 於 VPN 上 填 報 各 項 量 表, 其 須 於 收 案 後 三 日 內 及 出 院 前 各 執 行 一 次, 每 次 須 各 項 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 ( 二 ) 本 計 畫 執 行 期 間, 保 險 事 服 務 機 構 欲 變 更 計 畫 者, 須 先 函 送 中 全 聯 會 進 行 評 估, 並 檢 具 中 全 聯 會 所 發 予 之 評 估 結 果, 向 保 險 人 之 分 區 業 務 組 申 請 計 畫 之 變 更, 經 保 險 人 分 區 業 務 組 核 定 後, 始 得 變 更 十 一 支 付 方 式 : ( 一 ) 本 計 畫 之 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 如 附 件 二 ( 二 ) 本 計 畫 之 預 算, 按 季 均 分 及 結 算, 並 採 浮 動 點 值 支 付, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 當 91

季 預 算 若 有 結 餘, 則 流 用 至 下 季 若 全 年 預 算 尚 有 結 餘, 則 進 行 全 年 結 算, 惟 每 點 支 付 金 額 不 高 於 1 元 十 二 療 費 用 申 報 與 審 查 : ( 一 ) 療 費 用 申 報 1. 門 診 療 費 用 點 數 申 報 格 式 之 總 表 段 : 本 計 畫 申 報 之 療 費 用 列 為 專 案 案 件 2. 門 診 療 費 用 點 數 申 報 格 式 點 數 清 單 段 : (1) 案 件 分 類 : 請 填 報 22( 中 其 他 案 件 ) (2) 特 定 治 療 項 目 ( 一 ): 請 填 報 C8( 腦 血 管 疾 病 西 住 院 病 患 中 輔 助 療 ) 及 JC( 顱 腦 損 傷 西 住 院 病 患 中 輔 助 療 ) JD( 脊 髓 損 傷 西 住 院 病 患 中 輔 助 療 ) 或 及 J7( 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 西 住 院 中 輔 助 療 ) ( 二 ) 有 關 療 費 用 申 報 及 支 付 程 序 審 查 專 業 審 查 事 前 審 查 實 地 審 查 及 檔 案 分 析, 除 另 有 規 定 外, 按 全 民 健 康 保 險 療 費 用 申 報 與 核 付 及 療 服 務 審 查 辦 法 辦 理 十 三 執 行 報 告 : 執 行 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構, 應 於 計 畫 執 行 結 束 或 年 度 結 束 後 三 十 日 內, 檢 送 執 行 報 告 至 中 全 聯 會, 執 行 報 告 之 格 式 及 內 容, 依 送 審 計 畫 書 之 內 容 及 要 項 撰 寫 執 行 成 果 及 實 施 效 益, 執 行 報 告 之 內 容 將 做 為 下 年 度 申 請 資 格 審 查 之 依 據 十 四 辦 理 本 計 畫 之 保 險 事 服 務 機 構, 如 於 執 行 期 間, 因 有 特 約 管 理 辦 法 第 三 十 八 條 至 第 四 十 條 所 列 違 規 情 事 之 一 ( 含 行 政 救 濟 程 序 進 行 中 尚 未 執 行 處 分 者 ), 且 經 保 險 人 予 以 停 止 特 約 或 終 止 特 約 者, 本 計 畫 執 行 資 格 將 同 步 自 處 分 停 約 或 終 止 特 約 日 起 終 止 十 五 執 行 本 計 畫 而 成 效 不 佳 者 之 保 險 事 服 務 機 構, 未 依 本 計 畫 規 定 事 項 執 行 者 或 未 依 中 全 聯 會 規 定 繳 交 相 關 資 料 評 量 報 表 者, 由 中 全 聯 會 重 新 評 估 後, 報 函 請 保 險 人 分 區 業 務 組 予 以 停 止 執 行 本 計 畫 十 六 本 計 畫 實 施 成 效 由 中 全 聯 會 進 行 評 估, 並 於 實 施 半 年 後 進 行 期 中 檢 討, 於 年 終 向 健 保 會 提 送 年 度 執 行 報 告, 其 內 容 包 括 事 人 力 之 供 給 療 服 務 使 用 狀 況 及 病 患 療 效 評 估 等 資 料 ( 含 利 用 VPN 登 錄 量 表 之 資 料 分 析 ) 十 七 本 計 畫 由 保 險 人 與 中 全 聯 會 共 同 研 訂 後, 送 健 保 會 備 查, 並 報 請 主 管 機 關 核 定 後 公 告 實 施 屬 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 修 正, 依 全 民 健 康 險 保 法 第 四 十 一 條 第 一 項 程 序 辦 理, 餘 屬 執 行 面 之 規 定, 由 保 險 人 逕 行 修 正 公 告 92

附 件 一 全 民 健 康 保 險 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 申 請 表 腦 血 管 疾 病 顱 腦 損 傷 及 脊 髓 損 傷 基 本 院 所 名 稱 院 所 代 碼 本 計 畫 負 責 師 姓 名 本 計 畫 負 責 師 學 經 歷 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 射 線 療 法 後 身 分 證 字 號 檢 附 證 明 文 件 聯 絡 電 話 e-mail: 聯 絡 電 話 : 師 姓 名 身 分 證 字 號 中 師 證 書 字 號 台 中 字 第 號 教 職 中 執 業 年 資 件 年 資 受 訓 課 程 日 期 資 台 中 字 第 台 中 字 第 台 中 字 第 號 號 號 料 檢 送 台 中 字 第 號 每 週 診 療 時 間 項 目 審 查 結 果 保 險 事 服 務 機 構 自 評 項 目 繼 續 教 育 證 明 書 份 符 合 未 符 合 其 他 備 註 項 計 畫 書 師 人 力 符 合 未 符 合 其 他 符 合 未 符 合 其 他 目 保 險 事 服 務 機 構 其 他 事 人 力 機 構 章 戳 中 全 聯 會 審 核 意 見 欄 1 審 核 通 過 2 不 符 合 規 定 3 資 料 不 全, 請 補 齊 4 其 他 審 核 委 員 : 日 期 章 戳 : 本 欄 由 審 查 單 位 填 寫 申 請 日 期 : 年 月 日 93

( ) 保 險 事 服 務 機 構 自 評 項 目 請 V 選 備 註 院 所 是 否 二 年 內 未 違 反 健 保 相 關 法 規 師 是 否 二 年 內 未 違 反 健 保 相 關 法 規 是 否 是 否 機 構 章 戳 中 全 聯 會 審 核 意 見 欄 本 欄 位 由 中 全 聯 會 填 寫 1 審 核 通 過 2 不 符 合 規 定 3 資 料 不 全, 請 於 月 日 內 補 齊 4 其 他, 審 核 委 員 : 審 核 日 期 : 年 月 日 94

附 件 二 西 住 院 病 患 中 特 定 疾 病 輔 助 療 計 畫 給 付 項 目 及 支 付 標 準 表 通 則 : 一 本 標 準 所 訂 支 付 點 數 包 括 中 師 診 療 處 置 處 方 藥 費 調 劑 費 護 理 人 員 服 務 費, 電 子 資 料 處 理 污 水 廢 棄 物 處 理 及 其 他 基 本 執 業 成 本 ( 如 不 計 價 藥 材 建 築 與 設 備 療 責 任 保 險 及 水 電 等 雜 項 支 出 ) 二 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 每 次 診 療 得 合 併 申 報 本 計 畫 之 診 察 費 項 目 (P33001 及 P34001), 不 受 同 一 療 程 規 定 之 限 制 三 本 計 畫 之 中 輔 助 療 服 務 量 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 合 計 申 報 量, 應 獨 立 計 算 且 申 報 時 不 併 入 該 院 所 原 門 診 合 理 量 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 原 合 計 申 報 量 計 算 四 保 險 事 服 務 機 構 以 書 面 申 報 療 費 用 者, 依 本 標 準 所 定 點 數 申 報 後, 每 一 申 報 案 件 由 保 險 人 依 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 之 規 定 扣 留 點 數, 所 扣 留 點 數 作 為 委 託 辦 理 電 子 資 料 處 理 之 費 用 五 申 報 中 護 理 衛 教 費 及 營 養 飲 食 指 導 費, 應 於 該 次 診 療 服 務 合 併 實 施 治 療 評 估, 並 於 病 歷 詳 細 載 明 評 估 結 果 及 治 療 方 式 六 本 計 畫 之 案 件 當 次 不 得 另 行 申 報 全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 部 中 各 章 節 之 診 療 項 目 七 本 計 畫 之 案 件 ( 同 一 個 案 ) 每 週 限 申 報 三 次 ( 加 護 病 房 患 者 除 外 ) 95

支 付 標 準 表 ( 一 ) - 腦 血 管 疾 病 顱 腦 損 傷 及 脊 髓 損 傷 第 一 章 中 輔 助 療 診 察 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33001 中 輔 助 療 診 察 費 350 第 二 章 藥 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33021 每 日 藥 費 100 第 三 章 針 灸 治 療 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33031 針 灸 治 療 處 置 費 400 P33032 電 針 治 療 500 註 :P33031 P33032 每 次 治 療 擇 一 申 報 第 四 章 傷 外 科 治 療 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33041 一 般 治 療 300 第 五 章 疾 病 管 理 照 護 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33051 中 護 理 衛 教 費 300 P33052 營 養 飲 食 指 導 費 250 P33053 生 理 評 估 ( 限 腦 中 風 患 者 適 用 ) (1) 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 中 風 評 量 表 (NIHSS) 1,000 (2) 巴 氏 量 表 (Barthel Index) P33054 生 理 評 估 ( 限 顱 腦 損 傷 患 者 適 用 ) (1) 改 良 式 創 傷 嚴 重 度 指 標 (RTS) (2) 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 1,000 生 理 評 估 ( 限 脊 髓 損 傷 患 者 適 用 ) P33055 (1) 美 國 脊 髓 損 傷 協 會 神 經 和 功 能 評 分 (American Spinal Injury 1,000 Association neurologic and functional score,asia score) (2) 巴 氏 量 表 (Barthel Index) 註 :1. 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 一 次 費 用 2.P33053 P33054 P33055 生 理 評 估 須 以 個 案 為 單 位, 須 前 後 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 須 於 收 案 後 三 日 內 及 出 院 前 各 執 行 一 次, 每 次 須 各 項 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 第 六 章 藥 品 調 劑 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33061 藥 品 調 劑 費 50/ 次 第 七 章 中 輔 助 療 檢 查 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P33071 中 輔 助 療 檢 查 費 ( 舌 診 儀 ) 500/ 次 P33072 中 輔 助 療 檢 查 費 ( 脈 診 儀 ) 500/ 次 P33073 中 輔 助 療 檢 查 費 ( 微 循 環 儀 輔 助 ) 500/ 次 P33074 中 輔 助 療 檢 查 費 ( 紅 外 線 熱 象 儀 輔 助 ) 500/ 次 註 : 每 個 月 每 項 限 申 請 一 次, 未 檢 查 者 不 得 申 報 96

支 付 標 準 表 ( 二 ) - 腫 瘤 患 者 手 術 化 療 放 線 射 療 法 第 一 章 中 輔 助 療 診 察 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34001 中 輔 助 療 診 察 費 350 第 二 章 藥 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34021 每 日 藥 費 100 註 : 出 院 患 者 必 要 時 得 開 給 7 天 藥 品 第 三 章 針 灸 治 療 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34031 針 灸 治 療 處 置 費 400 P34032 電 針 治 療 500 註 :P34031 P34032 每 次 治 療 擇 一 申 報 第 四 章 傷 外 科 治 療 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34041 一 般 治 療 ( 含 推 拿 治 療 或 外 敷 藥 處 置 ) 300 第 五 章 疾 病 管 理 照 護 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34051 中 護 理 衛 教 費 300 P34052 營 養 飲 食 指 導 費 250 P34053 癌 症 患 者 生 命 質 量 測 定 量 表 (EORTC QLQ-C30) 癌 症 治 療 功 能 性 評 估 : 一 般 性 量 表 (Functional Assessment of Cancer Therapy-General Scale;FACT-G) ( 第 四 版 ) 生 活 品 質 評 估 (ECOG) 中 體 質 量 表 評 估 (BCQ) 1,000 註 :1.P34051 P34052 每 一 個 案 住 院 期 間 限 申 請 一 次 費 用 2.P34053:EORTC QLQ-C30FACT-G( 第 四 版 ) ECOG BCQ 以 個 案 為 單 位 ( 每 案 限 治 療 前 後 測 各 一 次 ), 前 後 測 量 表 可 各 申 請 給 付 一 次, 每 次 須 三 項 均 完 成 方 可 申 請 費 用 須 於 收 案 後 三 日 內 及 出 院 前 各 執 行 一 次, 每 次 須 各 項 量 表 皆 完 成 方 可 提 出 申 請 給 付 第 六 章 藥 品 調 劑 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34061 藥 品 調 劑 費 50/ 次 第 七 章 中 輔 助 療 檢 查 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 P34071 中 輔 助 療 檢 查 費 ( 舌 診 儀 ) 500/ 次 P34072 中 輔 助 療 檢 查 費 ( 脈 診 儀 ) 500/ 次 註 : 每 個 月 每 項 限 申 請 一 次, 未 檢 查 者 不 得 申 報 97

全 民 健 康 保 險 療 服 務 給 付 項 目 及 支 付 標 準 第 四 部 中 第 一 章 門 診 診 察 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 一 般 門 診 診 察 費 ( 一 ) 中 評 鑑 合 格 之 中 院 或 院 附 設 中 部 門, 經 向 中 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 申 請 且 審 查 合 格 者 1.1. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 下 部 分 ( 50) A82 -- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 280 A83 -- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 310 A84 -- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 270 A85 -- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 300 2. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 五 十 人 次 以 上 部 分 (>50) A86 -- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 215 A87 -- 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 240 A88 -- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 200 A89 -- 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 230 ( 二 ) 不 符 ( 一 ) 項 之 中 療 院 所 1. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 在 二 十 五 人 次 以 下 三 十 人 次 以 下 部 分 ( 2530) 附 件 4-4 A01 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 320 A11 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 350 A02 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 310 A12 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 340 2. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 二 十 五 人 次 三 十 人 次, 但 在 五 十 人 次 以 下 部 分 (2631-50) A03 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 230 A13 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 260 A04 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 220 A14 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 250 3. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 五 十 人 次, 但 在 七 十 人 次 以 下 部 分 (51-70) A05 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 160 A15 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 190 A06 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 150 A16 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 180 A07 4. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 七 十 人 次, 但 在 一 五 人 次 以 下 部 90 分 (70-150) A17 - 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 120 98

編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 A08 5. 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 超 過 一 五 人 次 部 分 (>150) 50 A18 - 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 80 6. 山 地 離 島 地 區 A09 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 320 A19 - 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 且 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 350 A10 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 310 A20 - 看 診 時 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 但 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 註 :1. 所 稱 看 診 時 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者, 指 每 位 中 師 至 少 聘 護 理 人 員 乙 名 以 上 申 報 費 用 須 先 報 備 護 理 人 員 執 照 及 執 業 登 記 地 點 2. 針 灸 傷 科 及 脫 臼 整 復 同 療 程 第 二 次 以 後 之 就 亦 併 入 每 日 門 診 量 內 計 算 3.2. 支 援 中 師 看 診 人 次 之 計 算 : 依 各 段 各 專 任 中 師 每 段 看 診 合 理 量 之 餘 額 總 數, 依 序 補 入 支 援 中 之 看 診 人 次 4.3. 開 具 慢 性 病 連 續 處 方 者, 應 列 入 每 位 專 任 中 師 每 月 看 診 日 平 均 門 診 量 優 先 計 算 5.4. 支 援 師 診 察 費 一 律 按 未 聘 有 護 理 人 員 在 場 服 務 者 之 支 付 標 準 代 碼 計 算 6.5. 每 月 申 報 日 數 計 算 方 式 : 一 般 門 診 診 察 費 申 報 第 ( 一 ) 項 者, 每 月 申 報 日 數 超 過 23 日 者 以 23 日 計 ; 一 般 門 診 診 察 費 申 報 第 ( 二 ) 項 者, 每 月 申 報 日 數 超 過 26 日 者 以 26 日 計 ; 中 總 額 支 付 制 度 受 託 單 位 與 保 險 人 認 定 之 療 資 源 不 足 地 區, 每 月 以 實 際 看 診 日 數 計 340 A90 - 初 診 門 診 診 察 費 加 計 註 :1. 限 特 約 中 事 服 務 機 構 需 符 合 設 立 健 保 特 約 院 所 滿 二 年 以 上 ( 東 區 及 山 地 離 島 地 區 以 簽 約 滿 一 年 以 上 ) 申 報 2. 限 患 者 需 為 二 年 內 ( 費 用 年 月 相 減 ) 未 到 該 全 民 健 康 保 險 中 事 服 務 機 構 看 診 方 可 提 出 3. 院 所 申 報 初 診 案 件 件 數 以 每 月 申 報 診 察 費 不 為 0 之 就 病 人 ID 歸 戶 人 數 之 10% 為 最 高 申 請 件 數 50 第 二 章 藥 費 編 號 診 療 項 目 支 付 點 數 A21 每 日 藥 費 註 :1. 同 一 疾 病 或 症 狀 之 診 治 需 連 續 門 診 者, 不 得 每 次 只 給 一 日 份 用 藥 否 則 將 累 計 其 給 藥 日 數, 僅 支 付 第 一 次 就 之 診 察 費 2. 除 指 定 之 慢 性 病 得 最 高 給 予 三 十 日 內 之 用 藥 量 外, 一 般 案 件 給 藥 天 數 不 得 超 過 七 日 3031 99

第 九 章 特 定 疾 病 門 診 加 強 照 護 通 則 : 一 個 案 適 用 範 圍 : ( 一 ) 小 兒 氣 喘 疾 病 門 診 加 強 照 護 : 年 齡 在 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 未 滿 十 三 歲 之 氣 喘 疾 病 (ICD-9-CM:493;ICD-10:J45) 患 者, 並 於 病 歷 中 檢 附 西 診 斷 證 明 或 肺 功 能 檢 查 報 告 ( 二 ) 小 兒 腦 性 麻 痺 疾 病 門 診 加 強 照 護 : 年 齡 在 十 二 歲 ( 含 ) 以 下 未 滿 十 三 歲 之 腦 性 麻 痺 疾 病 (ICD-9-CM:343;ICD-10-CM:G80) 患 者 100