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抗 生 素 使 用 的 原 則 及 其 影 響 感 染 科 / 加 護 醫 學 科 主 治 醫 師 急 診 內 科 主 任 萬 樹 人 醫 師

今 日 討 論 的 主 題 : 抗 生 素 的 分 類 抗 生 素 使 用 的 適 應 症 使 用 抗 生 素 之 前... 初 始 抗 生 素 治 療 抗 生 素 治 療 的 修 正 常 見 感 染 症 的 抗 生 素 療 程 外 科 手 術 的 抗 生 素 預 防 院 內 感 染 : 院 內 感 染 的 病 原 特 徵 院 內 感 染 的 防 治 對 策 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 抗 生 素 的 聯 合 治 療 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 抗 菌 圈 : 改 善 加 護 病 房 患 者 導 尿 管 留 置 作 業 常 用 的 抗 生 素 治 療

抗 生 素 的 發 展 史 1936 Sulfonamide 1940 Penicillin G 1950s Erythromycin, tetracycline, Chloramphenicol 1960s Cephalosporins, aminoglycosides 1970s More penicillins & cephalosporins 1980s 3rd cephalosporin, new quinolones, new b-lactam 1990s New macrolides

抗 生 素 之 分 類 及 作 用 機 轉 ( 一 ) 分 類 β-lactams Vancomycin/ Teicoplanin Trimethoprim/ Sulfonamides Rifampin Metronidazole 作 用 機 轉 抑 制 細 胞 壁 連 結 抑 制 細 胞 壁 延 長 抑 制 葉 酸 代 謝 抑 制 RAN 聚 合 產 生 自 由 基 損 害 DNA 合 成

抗 生 素 之 分 類 及 作 用 機 轉 ( 二 ) Aminoglycosides (gentamicin) 抑 制 蛋 白 質 合 成 ( 作 用 於 30S 核 糖 體 ) Macrolides (erythromycin) 抑 制 蛋 白 質 合 成 ( 作 用 於 50S 核 糖 體 ) Chloramphenicol Tetracycline 作 用 於 50S 核 糖 體 作 用 於 30S 核 糖 體 Quinolones 抑 制 DNA 合 成 (ciprofloxacin) ( 作 用 於 DNA 迴 轉 酵 素 )

抗 生 素 使 用 的 適 應 症 明 顯 的 細 菌 感 染 極 可 能 的 細 菌 感 染 敗 血 症 白 血 球 過 低 合 併 發 燒 懷 疑 急 性 心 內 膜 炎 細 菌 性 腦 膜 炎 壞 死 性 筋 膜 炎

敗 血 症 (Sepsis) 感 染 症 + 全 身 反 應 ( 血 液 培 養 不 一 定 呈 陽 性 ) 呼 吸 急 促 > 20 /min 或 心 跳 加 速 > 90/min PaCO 2 < 32 mm Hg 或 每 分 鐘 通 氣 量 > 10 L/min 發 燒 或 低 體 溫 >38.4 0 C 或 < 35.6 0 C 白 血 球 異 常 >12,000/mm 3 或 <4,000/mm 3 或 > 10% bands Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

嚴 重 的 敗 血 症 (Severe Sepsis) : 敗 血 症 + 器 官 功 能 失 調 代 謝 性 酸 中 毒 急 性 腦 症 寡 尿 症 每 小 時 < 0.5 ml/kg 低 血 氧 症 PaO 2 /FiO 2 < 280 低 血 壓 < 90 mmhg 或 下 降 > 40 mmhg 瀰 漫 性 凝 血 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

下 列 變 化 常 常 暗 示 著 病 人 的 感 染 未 獲 控 制 : 可 能 進 行 至 敗 血 性 休 克 低 體 溫 或 極 度 高 燒 >40 C 神 智 狀 態 改 變 出 現 姿 勢 性 低 血 壓 >30mmHg 寡 尿 及 水 腫 持 續 性 換 氣 過 度 > 10 L/min CRP > 10 mg/dl 動 脈 乳 酸 含 量 > 2 mmol/l 白 血 球 低 下 漸 進 性 血 小 板 低 下 < 10 萬 /ml

使 用 抗 生 素 之 前 應... 用 手 取 得 檢 體 染 色 培 養 用 眼 觀 察 染 色 特 徵 用 腦 社 區 型 感 染 或 院 內 感 染? 想 想 看 最 可 能 的 致 病 菌 是 什 麼? 藥 物 敏 感 性 如 何?

感 染 症 之 處 置 : 去 除 感 染 病 灶 擴 創 術 引 流 術 外 科 手 術

常 見 的 感 染 症 致 病 菌 及 其 疾 病 糖 尿 病 Kleb. pneumoniae; Staph. aureus; Mucor spp. 肝 硬 化 Enterobacteriaceae; Vibrio spp.; Aeromonas spp. 濫 用 類 固 醇 Tuberculosis; Nocardia spp. 酗 酒 Kleb. pneumoniae

常 見 的 泌 尿 系 統 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 E. coli 陰 性 桿 菌 Cefazolin 或 GM Enterococci 陽 性 球 菌, 成 雙 Ampicillin + GM 或 成 鏈 狀 排 列 Candida spp. 陽 性 酵 母 菌, Amphotericin B 假 菌 絲 或 Fluconazole

Escherichia coli 是 泌 尿 系 統 感 染 最 常 見 的 致 病 菌 Candida spp. 常 見 於 糖 尿 病 患 者, 尤 其 在 廣 效 抗 生 素 使 用 之 後. 尿 液 檢 查 偶 而 可 以 發 現 菌 血 症 的 致 病 菌

常 見 的 軟 組 織 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 Strep. pyogenes 陽 性 球 菌, 鏈 狀 Penicillin Staph. aureus 陽 性 球 菌, 成 簇 Oxacillin Vibrio vulnificus 陰 性 桿 菌, 曲 狀 Tetracycline + Aero. hydrophila 或 逗 點 狀 3rd Cephalosporin

Group A streptococcus may cause wound infection, cellulitis, fasciitis in a variety of sites. Hemorrhagic bullae, cellulitis and fasciitis in cirrhotic patients who exposed to fish. Staphylococcus aureus, another pathogen of wound infection and cellulitis.

常 見 的 肺 部 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 Streptococcus 陽 性 球 菌, 成 雙 Penicillin? pneumoniae 具 莢 膜 Kleb. 陰 性 桿 菌, Cefazolin + pneumoniae 具 肥 厚 莢 膜 Gentamicin Haemophilus spp. 陰 性 球 桿 菌 2º Cephalosporins

肺 炎 雙 球 菌 仍 是 嚴 重 社 區 感 染 性 肺 炎 最 常 見 的 致 病 菌 流 感 嗜 血 桿 菌 是 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 繼 發 肺 部 感 染 常 見 的 致 病 菌 金 黃 色 葡 萄 球 菌 好 發 於 靜 脈 毒 癮 患 者, 也 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 常 見 的 致 病 菌 克 雷 氏 菌 好 發 於 糖 尿 病 病 患, 應 注 意 是 否 合 併 肝 膿 瘍

不 動 桿 菌 屬 喜 好 潮 濕 的 環 境, 可 以 污 染 呼 吸 器 的 管 路, 造 成 晚 發 型 呼 吸 器 相 關 肺 炎 別 忘 了!! 在 台 灣 還 有 許 多 結 核 病 患, 也 可 以 造 成 嚴 重 的 肺 部 感 染 奴 卡 氏 菌 可 以 在 免 疫 低 下 的 病 患 造 成 嚴 重 的 肺 部 感 染

常 見 的 肝 膽 系 統 感 染 致 病 菌 致 病 菌 革 蘭 氏 染 色 有 效 藥 物 Kleb. 陰 性 桿 菌, Cefazolin + pneumoniae 具 肥 厚 莢 膜 Gentamicin E. coli 陰 性 桿 菌 Gentamicin Strep. viridans 陽 性 球 菌, 鏈 狀 Clindamycin Bact. fragilis 纖 細 陰 性 桿 菌 Clindamycin

常 見 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 之 抗 生 素 最 小 抑 菌 濃 度 (MIC, μg/ml) 菌 種 藥 物 cefazolin piperacillin cefotaxime ceftazidime E. coli 4 8 0.25 0.5 Klebsiella spp. 8 16 0.25 0.25 Enterobacter spp. >128 32 4 2 Ps. aeruginosa >128 16 64 8 Salmonella spp. 8 4 0.25 0.25

注 射 各 種 抗 生 素 後 血 清 及 體 液 的 濃 度 藥 物 劑 量 平 均 尖 峰 濃 度 (mg/ml) 血 液 尿 液 膽 汁 腦 脊 髓 液 Cefazolin 1.0 g 110 >1000 50 NA Cefuroxime 0.75 g 40 >1000 10-30 1-20 Cefotaxime 1.0 g 80 >1000 15 10 Ceftizoxime 1.0 g 80 >1000 30 1-10 Ceftriaxone 1.0 g 150 >1000 150 1-20 Cefoperazone 1.0 g 250 >1000 >100 1-5 Ceftazidime 1.0 g 80 >1000 5-10 1-20

敗 血 症 之 初 始 抗 生 素 治 療 取 得 標 本 培 養 後 迅 速 給 藥 靜 脈 投 予 殺 菌 藥 物 最 大 推 薦 劑 量

敗 血 症 之 初 始 抗 生 素 治 療 仍 未 有 分 離 菌 需 涵 蓋 80-90% 可 能 之 致 病 菌 選 用 藥 物 依 據 : 感 染 病 灶, 並 參 考 先 前 的 用 藥 社 區 型 感 染 vs. 院 內 感 染 潛 在 性 疾 病

院 內 感 染 致 病 菌 之 特 性 低 致 病 性 (Virulence) 高 抗 藥 性 (Resistance) 不 易 猜 測 準 確

病 人 有 無 潛 在 性 疾 病?? 影 響 藥 物 代 謝 ( 年 齡, 人 種 ) 特 殊 的 副 作 用 特 殊 的 器 官 毒 性 營 養 狀 態 及 免 疫 能 力

Aminoglycosides ( 藥 物 特 性 ) Gentamicin, Amikacin. Tobramycin Kanamycin 半 衰 期 ( 小 時 ) 2 2-3 負 載 劑 量 (mg/ 公 斤 體 重 ) 2 7.5 總 劑 量 (mg/ 天 ) 4-5 15 投 予 間 隔 ( 小 時 ) 8 8-12 理 想 血 清 濃 度 (mg/ml) 尖 峰 6-8 25-30 波 谷 1.5-2 4-6 腎 耳 毒 性 濃 度 (mg/ml) >12 >35

Aminoglycosides ( 劑 量 調 整 ) 依 據 Ccr 線 性 調 整 範 例 :70 歲 男 性 病 患, 75 公 斤 重, Cr 2.2, 應 如 何 使 用 Gentamicin? 估 計 之 Ccr = [(140-70)x75] / (72x2.2)=33 負 載 劑 量 2mg x 75 = 150mg, 滴 注 30 分 鐘 每 天 總 劑 量 5mg x 75 x 33% = 120mg 120mg qd? 或 60mg q12h? 或 40mg q8h?

初 始 治 療 之 修 正 藥 物 敏 感 試 驗 臨 床 反 應

抗 生 素 敏 感 試 驗 之 判 讀 (1) 嗜 氧 性 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 : (1) Penicillin (2) Oxacillin (3) Vancomycin/ Teicoplanin 嗜 氧 性 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 : (1) Cefazolin (2) Piperacillin Other cephalosporins (3) Fluoroquinolones (4) Imipenem (1) Gentamicin (2) Amikacin

抗 生 素 敏 感 試 驗 之 判 讀 (2) 厭 氧 菌 : (1) Penicillin (2) Clindamycin, Metronidazole (3) Chloramphenicol Salmonella spp.: (1) Ampicillin,TMP/SMZ (2) Chloramphenicol (3) Ceftriaxone, Fluoroquinolones

抗 生 素 治 療 之 修 正 病 況 進 步 病 況 惡 化 分 離 菌 呈 敏 感 性 改 為 便 宜 有 效? 自 然 病 程 且 低 毒 性 藥 物? 臨 床 診 斷 錯 誤? 改 為 較 低 毒 性 藥 物 分 離 菌 呈 抗 藥 性? 自 行 痊 癒 改 為 有 效 之 藥 物? 分 離 菌 有 誤? 改 藥 無 分 離 菌 不 必 涵 蓋 罕 見 之 致 病 菌,? 臨 床 診 斷 錯 誤 修 正 藥 物 以 減 低 毒 性? 自 然 病 程

常 見 感 染 症 之 抗 生 素 療 程 ( 一 ) 感 染 症 療 程 ( 天 ) 菌 血 症 / 敗 血 症 14 肝 膿 瘍 21 軟 組 織 感 染 7-10 急 性 腎 炎 14 細 菌 性 腦 膜 炎 10-14

常 見 感 染 症 之 抗 生 素 療 程 ( 二 ) 感 染 症 療 程 ( 天 ) 肺 炎 雙 球 菌 肺 炎 14 (??) 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 肺 炎 21 (??) 退 伍 軍 人 協 會 症 21 奴 卡 氏 菌 肺 炎 180-360 感 染 性 心 內 膜 炎 28-42

抗 生 素 治 療 失 敗 之 原 因 選 用 藥 物 不 恰 當 異 物 阻 塞 或 膿 瘍 未 引 流 藥 物 交 互 作 用, 降 低 療 效 未 投 予 藥 物 病 人 免 疫 力 太 差 分 離 菌 之 判 讀 錯 誤 新 的 院 內 感 染

神 經 外 科 手 術 的 抗 生 素 預 防 Antimicrobial Prophylaxis for Neurosurgery 高 雄 榮 民 總 醫 院 感 染 科 加 護 醫 學 科 萬 樹 人 醫 師 2000

預 防 性 抗 生 素 應 考 慮 手 術 傷 口 分 類 投 予 時 機 使 用 藥 物 投 予 途 徑 使 用 期 限

Prophylactic Antibiotic(s) in Surgery in Kaohsiung VGH: A Survey from January through June 1999 陳 垚 生 醫 師 高 雄 榮 總 感 染 科 2000

高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 : 使 用 藥 物 (1999) 藥 物 個 案 (%) Cefazolin (CZ) + Gentamicin (GM) 2,338 (75.3) CZ + GM + Metronidazole 149 (4.8) CZ 134 (4.3) Oxacillin + GM 108 (3.5) Cefoxitin 35 (1.1)

高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 : 投 予 時 機 (1999 ) 科 別 ( 收 案 數 ) 未 使 用 術 前 投 予 術 中 投 予 術 後 投 予 抗 生 素 1hr 1~2 hrs > 2hrs CRS (154) 1 9 67 1 1 75 CS (131) 1 73 28 12 6 11 CVS (135) 12 38 9 1-75 GS (508) 4 331 97 32 9 35 GU (359) 20 98 146 49 2 44 GYN (376) 1 302 50 9 7 7 NS (196) 0 125 (64%) 29 (15%) 9 13 20 OBS (136) 4 103-2 4 23 ORTH (789) 13 330 326 44 20 56 PEDS (85) 85 - - - - - PS (235) 10 35 19 7-164 Total (3104) 151 (4.9%) 1444 (46.5%) 706 (22.7%) 231 (7.4%) 62 (2%) 510 (16.4%)

高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 使 用 期 限 科 別 使 用 天 數 ( 個 案 數 ) 靜 脈 注 射 口 服 總 計 CRS (154) 2.9 1.6 4.4 CS (131) 3.6 4.8 8.4 CVS (135) 2.0 7.1 9.0 GS (508) 1.3 1.6 2.9 GU (359) 2.5 4.8 7.2 GYN (376) 2.3 3.5 5.8 NS (196) 5.9 5.1 10.9 OBS (136) 1.6 4.2 5.8 ORTH (789) 2.9 4.8 7.6 PEDS (85) 0 0 0 PS (235) 1.4 4.2 5.5 總 數 (3104) 2.4 4.0 6.4

高 雄 榮 總 預 防 性 抗 生 素 的 費 用 (NT$,1999) 科 別 平 均 每 人 費 用 總 計 費 用 CRS 2,312.5 360,748.5 CS 2,549.8 322,239.2 CVS 1,525.6 205,960.8 GS 1,099.5 558,529.1 GU 1,573.3 564,818.8 GYN 2,062.9 775,634.8 OBS 1,357.3 184,598.1 NS 4,919.1 964,138.5 ORTH 2,177.5 1,718,008.6 PS 1,002.4 235,566.3 PEDS 0 0 Total 1,897.6 5,860,242.1

(1999) ( ) (%) UTI SSI PBSI LRTI SBSI CRS (154) 9(5.8) 3 2 4 1-1 CS (131) 8(6.1) 1 5-1 - 1 CVS (135) 2(1.5) - 1 - - - 1 GS (508) 33(6.5) 6 25 3 2-4 GU (359) 14(3.9) 9 4 - - 2 1 GYN (376) 4(1.1) 1 3 - - - - NS (196) 27 (13.8%) 17 5 (2.6%) 1 13 2 3 OBS (136) 1(0.7) 1 - - - - - ORTH (789) 19(2.4) 2 17 1 - - 1 PEDS (85) 2(2.4) - - - - - 2 PS (235) 0(0.0) - - - - - - (3140) 119(3.8) 40 62 9 17 4 14

神 經 外 科 手 術 的 抗 生 素 預 防 : 結 論 預 防 性 抗 生 素 無 法 預 防 其 他 院 內 感 染 預 防 性 抗 生 素 於 術 前 2 小 時 內 投 予 一 劑, 之 後 每 3 小 時 給 予 追 加 劑 量 至 手 術 結 束 抗 生 素 的 選 擇 應 針 對 皮 膚 的 革 蘭 氏 陽 性 球 菌, 並 不 需 要 考 慮 脊 髓 液 通 透 性

ICU 院 內 感 染 的 菌 種 及 管 制 高 雄 榮 民 總 醫 院 加 護 醫 學 科 / 感 染 科 萬 樹 人 醫 師

ICU 院 內 感 染 的 定 義 1. 病 患 在 ICU 住 院 期 間 因 醫 療 行 為 而 獲 得 的 感 染 2. 轉 出 ICU 後 才 發 現 的 感 染, 認 為 和 ICU 住 院 有 關 者 3. 因 感 染 症 住 入 ICU 治 療, 而 同 一 病 灶 產 生 新 的 菌 種 感 染 4. 醫 護 人 員 在 ICU 內 獲 致 的 感 染

抗 生 素 治 療 的 目 的 不 正 確 的 抗 生 素 治 療 會 增 加 病 患 的 死 亡 率 不 適 當 的 抗 生 素 治 療 會 造 成 抗 藥 性 細 菌 的 誘 生 適 當 的 抗 生 素 選 擇 應 兼 顧 此 兩 者

ICU 嚴 重 感 染 病 患 的 死 亡 率 : 不 正 確 的 抗 生 素 治 療 會 增 加 病 患 的 死 亡 率 Alvarez-Lerma Lerma,1996,1996 起 始 抗 生 素 治 療 正 確 Rello,, 1997 Kollef,, 1999 起 始 抗 生 素 治 療 不 正 確 Kollef,, 1998 Ibrahim,, 2000 Luna, 1997 0 20 40 60 80 100 % 死 亡 率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. 394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155. 155. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. 420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. 685. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.

抗 生 素 的 藥 物 動 力 學 血 清 的 藥 物 濃 度 隨 時 間 改 變 波 峰 濃 度 波 谷 濃 度 濃 度 曲 線 下 面 積 (AUIC) 波 峰 曲 線 下 面 積 波 谷 時 間

預 測 肺 炎 治 療 的 預 後 100 80 Clinical Cures Bacteriological Cures 60 40 20 0 0-62.5 62.5-125 125-250 > 250 > 500 AUIC Forrest A et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073-1081

AUIC 和 抗 藥 性 的 誘 生 研 究 設 計 : 107 名 肺 炎 病 患 128 株 分 離 菌 5 種 抗 生 素 處 方 評 估 指 標 : 治 療 前 後 分 離 菌 株 的 MIC AUC AUC 0-24 小 時 藥 物 動 力 學 模 型 (Hill 方 程 式 ) 100 75 50 25 0 AUC/MIC <100 (n=17) 藥 物 敏 感 性 (%) AUC/MIC >101 (n=97) 0 5 10 15 20 治 療 天 數 Thomas JK et al. AAC 1998

抗 藥 性 細 菌 的 衝 擊 增 加 病 患 罹 病 率 及 致 死 率 起 初 治 療 選 擇 錯 誤 導 致 治 療 失 敗 必 須 使 用 較 高 毒 性 的 替 代 藥 物 無 藥 可 治 增 加 醫 療 的 支 出

移 生 現 象 vs. 感 染 症 : Actinomycetes Fusobacteria Bacteroides Strep. Viridans Staphylococci Strep. Viridans Gr. A streptococci Pneumococci Haemophilus spp. Fusobacteria Bacteroides As upper bowel plus Bacteroides spp. Clostridium spp. Pneumococci Haemophilus spp. Staphylococci Strep. milleri Staphylococci Streptococci Propionibacterium Escherichia coli Other Enterobacteriaceae Enterococci Candida 微 生 物 存 在 體 表 並 繁 殖 但 不 侵 犯 組 織 也 不 引 起 炎 症 反 應

院 內 感 染 的 病 原 體 來 源 : Leeuwenhoek and the "Little Animals" 一 內 因 性 (70%): 正 常 菌 叢 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 道 二 外 因 性 (30%) : 醫 護 人 員 器 械 注 射 液 藥 品 食 物 等 等

院 內 感 染 的 傳 播 途 徑 1. 接 觸 傳 染 : 直 接 接 觸 : 最 常 見 間 接 接 觸 : 污 染 的 管 制 器 材 口 沫 (Droplet) 傳 染 : 5μ 以 上 的 飛 沫 顆 粒 2. 空 氣 (Airborne) 傳 播 : 5μ 以 下 之 懸 浮 顆 粒 3. 媒 介 (Vehicle) 傳 染 : 污 染 的 食 物 水 輸 液 及 血 液 4. 病 媒 (Vector) 傳 染

ICU 院 內 感 染 之 防 治 對 策 勤 洗 手 隔 離 政 策 (1) 分 類 隔 離 (2) 全 面 隔 離 (3) 體 液 隔 離 (4) 多 重 抗 藥 菌 感 染 病 患 之 隔 離 醫 護 人 員 及 病 患 之 篩 檢 : HIV, HBV, HCV 等 等

Pasteur: the Chemist Who Transformed Medicine Proof that microbes are reproduced from parent organisms 洗 手 的 重 要 性 是 控 制 院 內 交 互 感 染 最 簡 單 有 效 又 最 重 要 的 方 法

Semmelweis (1818-1865): 產 婦 的 守 護 神 西 元 年, 他 發 現 預 防 產 褥 熱 的 方 法 : 那 就 是 要 求 醫 生 在 檢 查 產 婦 前 後 均 需 用 消 毒 水 洗 手, 此 舉 挽 救 了 數 以 百 計 產 婦 的 性 命

多 重 抗 藥 性 細 菌 之 防 治 監 測 群 突 發 :ORSA, VRE, MRGNB 集 中 隔 離 (Cohort isolation) 合 理 的 抗 生 素 使 用 ( 限 制 性 細 菌 學 報 告 聯 合 療 法 週 期 性 換 藥 ) 持 續 之 教 育

宿 主 因 素 控 制 抗 藥 性 細 菌 的 對 策 抗 微 生 物 製 劑 謹 慎 使 用 抗 生 素 監 測 移 生 菌 致 病 菌 避 免 接 觸 傳 染

院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 限 制 後 線 抗 生 素 的 使 用, 可 以 降 低 藥 費 的 支 出 及 其 相 關 的 不 良 反 應 在 1980 年 代 末 期 的 希 臘 某 醫 院, 管 理 當 局 鑒 於 其 院 內 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ( 特 別 是 綠 膿 桿 菌 腸 桿 菌 屬 克 雷 氏 菌 屬 以 及 不 動 桿 菌 屬 ), 具 有 很 高 的 抗 藥 性 於 是 採 取 院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施, 包 括 : 第 三 代 頭 孢 菌 素 廣 效 青 黴 素 imipenem /cilastatin vancomycin aztreonam 或 fluoroquinolones 等 等 廣 效 抗 生 素, 使 用 前 必 須 經 由 感 染 科 專 科 醫 師 認 可 Ciba Found Symp 1997, 207:7686

院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 三 年 之 間, 這 些 抗 生 素 的 使 用 量 大 幅 下 降 而 其 他 抗 生 素 的 使 用 量 並 未 增 加 該 院 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 的 抗 生 素 感 受 性 大 增, 而 同 時 期, 歐 洲 其 他 各 國 的 細 菌 感 受 性 卻 下 降 Ciba Found Symp 1997, 207:7686

院 內 抗 生 素 的 管 制 措 施 高 雄 榮 民 總 醫 院 院 內 抗 生 素 管 制 措 施 嚴 格, 其 對 院 內 感 染 的 影 響 並 未 有 正 式 的 報 告 然 而, 本 院 院 內 感 染 念 珠 菌 及 腸 球 菌 感 染 的 比 率 極 低, 也 反 映 出 抗 生 素 管 制 措 施 的 好 處 百 分 比 100% Others X. maltophilia 80% Fungi Enterococcus 60% K. pneumoniae E. cloacae 40% E. coli A. baumannii 20% S. marcescens ORSA 0% Ps. aeruginosa 85 年 91 年

高 雄 榮 總 88 89 90 年 成 人 加 護 病 房 院 內 感 染 菌 種 分 布 圖 Staphylococcus epidermidis Enterobacter spp Other Gram-positive aerobes Stenotrophomonas maltophilus Other candida spp Entercoccus spp Serratia marcescens Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Candida albicans ORSA 88 74/84 (88.10%) 89 81/83 (97.59%) 90 125/128(97.66%) Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus* 0 5 10 15 20 25 (%)

抗 生 素 的 聯 合 治 療 即 時 又 正 確 的 抗 生 素 治 療, 可 以 增 加 感 染 症 治 療 的 成 功 率 瞭 解 環 境 菌 株 的 藥 物 敏 感 性 及 其 變 遷, 對 於 初 步 抗 生 素 的 選 擇 非 常 重 要 抗 生 素 聯 合 療 法 被 認 為 可 以 減 少 細 菌 抗 藥 性 的 產 生 在 丹 麥 某 地, 他 們 建 議 治 療 感 染 症 的 起 初 抗 生 素 為 penicillin G ( 或 ampicillin) 加 上 一 種 aminoglycoside 發 表 長 達 15 年 (1981-1995) 的 觀 察 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71

臨 床 血 液 的 分 離 菌 株, 1981-1995 分 離 菌 株 1981-1984 1985-1988 1989-1991 1992-1995 革 蘭 氏 陰 性 菌 E. coli 594 (33.0) 705 (33.3) 523 (32.8) 982 (29.5) Klebsiella spp. 137 (7.5) 204 (9.6) 151 (9.3) 288 (8.7) Pseudomonas spp. 50 (2.8) 49 92.3) 31 (1.9) 70 (2.1) 革 蘭 氏 陽 性 菌 Staph. aureus 353 (19.6) 346 (16.3) 285 (17.9) 489 (14.7) 總 數 1802 2118 1593 3327 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71

臨 床 血 液 分 離 腸 內 菌 屬 的 抗 藥 性 (%) 抗 生 素 1981-1984 1985-1988 1989-1991 1992-1995 Ampicillin 41.0 46.0 47.0 50.7 Piperacillin - 24.1 30.1 37.3 Cephalothin 25.6 25.8 15.7 17.3 Cefuroxime 4.0 8.8 4.1 6.8 Cefotaxime 0.5 1.1 0.6 0.7 Imipenem 0.1 0.2 0.1 - Ciprofloxacin - 0.4 0.1 0.1 Gentamicin 0.5 0.4 0.8 0.9 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71

抗 生 素 的 聯 合 治 療 在 長 達 15 年 (1981-1995) 的 觀 察 中, 臨 床 的 分 離 菌 株 極 為 穩 定 對 後 線 抗 生 素 的 抗 藥 性 極 低 (<1%) 對 經 驗 治 療 的 效 度 (penicillin G 或 ampicillin 加 上 一 種 aminoglycoside ) 則 可 高 達 94% 研 究 顯 示 簡 單 的 抗 生 素 聯 合 治 療, 可 以 降 低 抗 J Med Microbiol. 1999;48(1):67-71

抗 生 素 的 聯 合 治 療 本 院 微 生 物 科 統 計 88 年 1 月 至 4 月 分 離 菌 株 的 敏 感 試 驗 社 區 型 感 染 主 要 的 致 病 菌 為 oxacillin 敏 感 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌 及 E. coli K. pneumoniae 等 腸 內 菌 其 對 cefazolin 及 gentamicin 無 效 的 機 率 分 別 為 25.7% 及 13.4% 吾 人 選 擇 cefazolin + gentamicin 作 為 治 療 社 區 型 感 染 敗 血 症 的 首 選 藥 物 時, 約 有 90% 的 正 確 率

抗 生 素 的 聯 合 治 療 本 院 微 生 物 科 統 計 88 年 1 月 至 4 月 分 離 菌 株 的 敏 感 試 院 內 感 染 的 致 病 菌 以 Pseudomonas spp. Enterobacter spp. 及 Serratia spp. 等 為 主 吾 人 使 用 piperacillin + gentamicin 作 經 驗 治 療 時, 估 計 可 有 75% 的 正 確 性 ; 而 使 用 piperacillin + amikacin 則 有 84% 的 正 確 性 證 實 有 ORSA 感 染 時 可 加 上 vancomycin

ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 加 護 病 房 的 病 人 在 胸 部 X 光 片 上 時 常 發 現 有 浸 潤 現 象, 很 難 區 分 是 肺 炎, 肺 膨 脹 不 全 或 是 肺 水 腫 抗 生 素 常 被 過 度 的 使 用 如 何 在 起 初 治 療 的 準 確 度 和 降 低 抗 藥 性 的 誘 生 中 達 到 平 衡, 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 提 供 了 一 個 可 行 的 解 決 方 法 匹 茲 堡 榮 民 醫 學 中 心 設 計 了 一 個 短 期 抗 生 素 的 使 用 計 畫 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:505-11.

ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 設 計 流 程 肺 炎 臨 床 評 估 記 分 系 統 (CPIS) >6 分 6 分 抗 生 素 治 療 10-21 天 隨 機 分 組 Ciprofloxacin 治 療 3 天 醫 師 依 他 們 原 有 的 處 置 原 則 給 藥 第 3 天 再 評 估 CPIS >6 分 治 療 10-21 天 CPIS 6 分 停 止 抗 生 素 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:505-11.

肺 炎 臨 床 評 估 記 分 系 統 : (Clinical Pulmonary Infection Score) 1. 體 溫 ( C) 36.5, 38.4 0 38.5, 38.9 1 39, 36 2 2. 白 血 球 計 數 4000, 11000 0 < 4000, >11000 1 Bands >50% +1 3. 氣 管 分 泌 物 無 0 非 化 膿 性 1 化 膿 性 2 4. 血 氧 合 : PaO 2 /FiO 2, mmhg > 240 或 ARDS 0 240 且 無 ARDS 2 5. 胸 部 X 光 片 無 肺 浸 潤 0 瀰 漫 性 肺 浸 潤 1 局 部 肺 浸 潤 2 6. 胸 部 X 光 片 肺 浸 潤 之 變 化 無 0 進 行 性 ( 非 CHF 或 ARDS ) 2 7. 氣 管 分 泌 物 培 養 無 或 少 量 0 中 等 或 大 量 1 和 抹 片 染 色 一 致 +1

ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 對 照 組 p 值 (n=39) (n=42) 3 天 死 亡 率 0 % (0/39) 7 % (3/42) NS 第 3 天 CPIS > 6 分 21 % (8/39) 23 % (9/39) NS 肺 外 感 染 18 % (7/39) 15 % (6/39) NS 抗 生 素 使 用 > 3 天 28 % (11/39) 97 % (38/39) 0.0001 CPIS >6 分, 且 無 肺 外 感 染 患 者 的 抗 生 素 使 用 情 形 抗 生 素 使 用 <3 天 0 % (0/25) 96 % (24/25) 0.0001 抗 生 素 使 用 天 數, 平 均 ( 範 圍 ) 3 (3) 9.8 (4-20) 0.0001 使 用 抗 生 素 價 格, 平 均 $259 $640 0.0001 總 價 $6,482 $16,004 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:505-11.

ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 對 照 組 p 值 (n=39) (n=42) ICU 住 院 天 數 平 均 / 中 位 數 9.4/4 14.7/9 0.04 範 圍 1-47 1-91 死 亡 率 3 天 0 % 7 % NS 14 天 8 % 21% NS 30 天 13 % 31 % NS (0.06) 肺 浸 潤 緩 解 完 全 緩 解 41 % 21 % 部 分 緩 解 18 % 14 % 無 變 化 18 % 36 % 惡 化 0 % 10% 未 作 追 蹤 檢 查 23 % 19% Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:505-11.

ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 對 照 組 p 值 (n=39) (n=42) 抗 藥 性 誘 生 或 超 感 染 14 % (5/37) 38 %(14/37) p=0.017 細 菌 性 感 染 Pseudomonas aeruginosa 8 % (3/37) 16 % (6/37) Enterobacter cloacae - 5 % (2/37) MRSA 5 % (2/37) 14% (5/37) Pseudomonas cepacia 3 % (1/37) - Citrobacter freundii - 3 % (1/37) Pseudomonas stutzeri - 3 % (1/37) Enterococcus species 3% (1/37) 11 % (4/37) E. faeclis 1 3 念 珠 菌 感 染 8 % (3/37) 14 % (5/37) C. albicans 3 3 C. glabrata 0 2 Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:505-11.

ICU 嚴 重 肺 炎 的 抗 生 素 治 療 : 降 階 式 的 抗 生 素 治 療 實 驗 組 和 對 照 組 在 肺 浸 潤 的 消 退 速 度 和 30 天 內 的 死 亡 率 並 沒 有 差 別 短 期 抗 生 素 治 療 ( 實 驗 組 ) 的 病 人, 在 加 護 病 房 停 留 時 間 有 明 顯 縮 短 (14.7 天 比 9.4 天 ) 有 較 低 比 率 的 超 感 染 或 抗 藥 性 誘 生 (33% 比 13%) 在 抗 生 素 藥 費 方 面 則 減 少 了 60% Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:505-11.

加 護 病 房 疾 病 嚴 重 度 評 量 表 之 介 紹 (APACHE Score) 高 雄 榮 民 總 醫 院 加 護 醫 學 科 萬 樹 人 醫 師

研 究 目 的 : 依 據 APACHE II 及 APACHE III 評 分 系 統 建 立 本 院 加 護 醫 護 中 心 之 疾 病 死 亡 率 分 佈 圖 及 模 擬 函 數 將 結 果 訂 定 為 加 護 中 心 之 出 入 院 指 標 評 估 治 療 計 劃 之 適 當 性 作 為 日 後 臨 床 試 驗 之 比 較 基 礎

研 究 方 法 : 資 料 收 集 : 民 國 79 年 迄 88 年 6 月 本 院 加 護 中 心 MICU 及 CICU 住 院 病 患 的 基 本 資 料 及 APACHE II 及 APACHE III score 以 實 際 死 亡 率 和 APACHE 分 數 作 圖 套 用 SPSS 軟 體 的 Logistic 模 式 : Y = 1/ ( 1/u + ß 0 x ß 1 x ) 得 到 各 疾 病 之 死 亡 率 預 估 曲 線 及 函 數

APACHE II 人 數 分 佈 圖 200 100 平 均 數 21.6 中 間 值 21 標 準 差 9.3 個 數 4414 Count 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 54 APACHE II score

結 果 :APACHE II ( 以 5 分 做 區 間 ) 1.0 Mortality rate.8.6.4 P / ß x P=1 / 1+ß 1 0 x ß x 1 ß = 133.457085 ß 0 = 133.457085, ß 1 =0.871764 ß 1 =0.871764 Ln (P/1-P)= 0.1372x - 4.8934 Ln (P/1-P)= 0.1372x - 4.8934 R 2 = 0.99277 R 2 = 0.99277 曲 線 反 折 點 為 28.61.2 0.0 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 APACHE II score

結 論 : APACHE 計 分 統 能 準 確 地 反 應 出 本 院 加 護 中 心 的 實 際 死 亡 率 本 院 加 護 中 心 的 實 際 死 亡 率, 比 1985 年 Knaus 等 人 所 提 出 的 原 始 資 料 約 小 10%

抗 菌 圈 圈 的 介 紹 選 題 理 由 活 動 計 劃 擬 訂 現 況 分 析 ( 改 善 前 ) 目 標 設 定 問 題 分 析 對 策 實 施 與 檢 討, 標 準 化 效 果 確 認 ( 改 善 後 ) 檢 討 與 改 進

(1) ICU 5.93% 3.70% 12.96% 24.44% 14.82% 13.70% 24.44% 30-35 Stamm WE. Am J Med 1991;91 65S-71S

10 20 5 (2) 10 1. Kunin CM, McCormack RC. N Engl J Med 1966;274:1155 2. Garibaldi RA, Mooney BR. Infect Control 1982;3:466 3. Stark RP, Maki DG. N Engl J Med 1984;311:560

(3) 1. Kunin CM, McCormack RC. N Engl J Med 1966;274:1155 2. Stark RP, Maki DG. N Engl J Med 1984;311:560 3. Maki DG. Am J Med 1981;70:719 4. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. J Infect Dis 983;148:57

6 5.1-6.8 2.5-3.7 2.0-5.3 2.0-4.0 2.3-2.4 (creatinine >2.0 mg/dl) 2.2-2.3 2.4 2.1-2.6 2.5 2.0 1.9 0.1-0.4

( ) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CICU MICU VICU NICU SICU 65.3%

( ) 90 3-10 7.1 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 CICU MICU VICU NICU SICU

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 (%o) 9.4 %o TQIP 4.2-4.3 IQIP 4.0-4.3 TQIP (Taiwan Quality Indicator Project ) -- 2001 IQIP (International Quality Indicator Project ) ---USA 2001 /

7.8%0 11.6%0 2.1%0 3.0 %0 / /

90 3-10 152,000 59,000

10% 10

( )

70 60 50 40 30 20 10 0 71 25 38.1 16 11 100 90 58 100 6 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %

29

: 1. 91.11.30 90% 85 2. 42 3. 95 P P D D C C A A

( ) : : P D D 90 1 6 1.59 % ( 90 7 9 ( ), 7 %, A C

1. 2. 3. 6. 4. 5. 7. 8.

: : P D A 91.11.30 95 2. 93 C

抗 菌 圈

( ) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 * P<0.05 **P<0.01 P<0.001 ** ** ** * CICU MICU VICU NICU SICU 90.3-90.10 91.1-91.11

( ) P<0.001

(%o)

(%o) ** 90.3-90.10 91.1-91.11 **P<0.01 /

300000 250000 200000 150000 100000 50000 0

P<0.001* *P<0.05

(90.3-90.10) 7.1±0.7 * 6 7.8±2.1%o* 11.6±3.0%o* 10% NT$ 152,000 ±59,000 * 10 P value (91.1-91.11) 4.6±0.7 * 4.9±1.6 %o* 8.2±2.6 %o* NT$ 43,000 ±33,000 * <0.001** 0.005** 0.02** <0.001** ± 34.8% 100% 38.0% 100% 29.4% 100% 71.8% 100%

We Are Family!!

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常 用 之 抗 生 素 治 療 Cefazolin +/- Gentamicin 外 科 手 術 預 防 感 染 泌 尿 系 統 感 染 ( 院 外 感 染 ) 診 斷 不 明 的 感 染 症 ( 社 區 型 感 染 )

常 用 之 抗 生 素 治 療 Piperacillin + Gentamicin / Amikacin 敗 血 症 合 併 白 血 球 低 下 病 因 未 明 的 嚴 重 院 內 感 染

常 用 之 抗 生 素 治 療 Penicillin 吸 入 性 肺 炎 肺 膿 瘍 ( 院 外 感 染 ) 鏈 球 菌 引 起 的 軟 組 織 感 染 亞 急 性 心 內 膜 炎 成 人 之 細 菌 性 腦 膜 炎

常 用 之 抗 生 素 治 療 Oxacillin 急 性 心 內 膜 炎 急 性 骨 關 節 感 染 Staph. aureus 感 染 軟 組 織 感 染 膿 瘍

常 用 之 抗 生 素 治 療 Cefuroxime (2º Cephalosporins) 社 區 型 感 染 的 肺 炎 抗 藥 性 細 菌 感 染

常 用 之 抗 生 素 治 療 Clindamycin +/- Gentamicin 或 Ampicillin/Sulbactam 或 Cefoxitin 吸 入 性 肺 炎 肺 膿 瘍 ( 社 區 型 感 染 ) 腹 腔 或 骨 盆 腔 內 感 染

常 用 之 抗 生 素 治 療 第 三 四 代 頭 孢 菌 素 (Cephalosporins) : Cefotaxime, Ceftizoxime, Ceftriaxone, Ceftazidime Cefoperazone, Cefepime, Cefpirome 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 腦 膜 炎 證 實 之 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染

第 三 四 代 頭 孢 菌 素 的 壞 處 過 敏 反 應 凝 血 障 礙 白 血 球 下 降 血 小 板 下 降 腹 瀉 偽 膜 性 大 腸 炎 超 感 染 : Enterococci Candida spp. Ps. cepacia Xanthomonas maltophilia

常 用 之 抗 生 素 治 療 Vancomycin / Teicoplanin 抗 Oxacillin 的 Staph. aureus (ORSA) 感 染 嚴 重 之 Enterococci 感 染 Clostridium difficile 引 起 的 腸 炎

常 用 之 抗 生 素 治 療 Ciprofloxacin (Fluoroquinolones) 證 實 之 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 使 用 第 三 代 頭 孢 菌 素 過 敏 或 副 作 用

Ciprofloxacin 常 見 的 錯 誤 使 用 治 療 β- 溶 血 鏈 球 菌 感 染 治 社 區 感 染 性 肺 炎 治 療 蜂 窩 組 織 炎 預 防 性 抗 生 素 投 予

常 用 之 抗 生 素 治 療 Imipenem/Cilastatin 或 Meropenem 證 實 之 多 重 抗 藥 性 細 菌 感 染 ( 含 厭 氧 菌 ) 之 混 合 性 細 菌 感 染

常 用 之 抗 生 素 治 療 Tretracycline 或 Minocycline 嚴 重 之 非 典 型 感 染 懷 疑 立 克 次 體 感 染 : 恙 蟲 病 Q 熱 斑 疹 傷 寒

常 用 之 抗 生 素 治 療 Erythromycin 嚴 重 之 非 典 型 肺 炎 退 伍 軍 人 協 會 症

Stay Alert! To believe is very dull. To doubt is intensely engrossing. Oscar Wilde