Microsoft Word - 第三章 結核病的診斷_5.1版_1040112.doc

第 三 章 結 核 病 的 診 斷 結 核 病 的 臨 床 表 現 千 變 萬 化, 初 發 病 時 往 往 沒 有 明 顯 或 特 異 性 的 症 狀, 且 症 狀 過 程 緩 慢, 時 好 時 壞, 甚 至 於 侵 犯 之 器 官 不 限 於 肺 部, 而 使 診 斷 更 加 困 難 所 以 要 診 斷 結 核 病 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 變 化, 最 後 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實, 才 算 完 整 由 於 台 灣 早 年 結 核 病 盛 行 率 高,60 年 前 的 20 歲 以 上 成 人 已 有 80% 的 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 陽 性 率 ( 表 示 已 感 染 者 ), 現 今 年 齡 愈 大, 結 核 菌 素 皮 膚 試 驗 對 結 核 病 的 診 斷 幫 助 愈 小 ( 詳 見 本 指 引 第 十 章 ) 3.1 臨 床 表 現 3.1.1 呼 吸 道 症 狀 : 咳 嗽 是 最 常 見 之 呼 吸 道 症 狀, 特 別 是 3 星 期 以 上 的 慢 性 咳 嗽 初 期 通 常 並 未 伴 隨 咳 痰, 但 隨 著 病 程 的 發 展, 逐 漸 開 始 有 痰 以 咳 血 為 肺 結 核 的 初 始 表 現 並 不 常 見, 而 且, 咳 血 也 並 不 表 示 一 定 是 活 動 性 肺 結 核, 反 而 常 常 是 由 於 過 去 的 肺 結 核 導 致 支 氣 管 擴 張 殘 存 的 空 洞 內 細 菌 或 黴 菌 感 染 ( 特 別 是 麴 菌 Aspergillus 所 形 成 的 黴 菌 球 mycetoma) 及 鈣 化 的 支 氣 管 結 石 (broncholithiasis) 磨 損 侵 入 支 氣 管 而 導 致 咳 血 此 外, 當 病 灶 接 近 肋 膜 時, 可 引 起 胸 痛 呼 吸 困 難 雖 不 常 見, 但 可 見 於 廣 泛 性 的 肺 結 核 ; 嚴 重 時, 甚 至 可 引 致 呼 吸 衰 竭 然 而, 這 些 症 狀 皆 非 特 異 性, 於 其 他 肺 部 疾 病 及 腫 瘤 亦 可 見 理 學 檢 查 通 常 幫 助 不 大, 早 期 時 可 完 全 正 常 ; 晚 期 時, 則 偶 可 聽 到 囉 音 及 支 氣 管 音 3.1.2 全 身 性 症 狀 : 最 常 見 之 全 身 性 症 狀 為 發 燒, 發 生 率 達 37% 至 80% 不 等, 且 發 燒 之 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 後,34% 之 病 人 於 1 星 期 內 退 燒,64% 於 2 星 期 內 退 燒, 其 發 燒 時 間 之 中 位 值 為 10 天 ( 最 短 1 天, 最 長 109 天 ) 其 他 的 全 身 性 症 狀 還 包 括 食 慾 不 振 體 重 減 輕 倦 怠 及 夜 間 盜 汗 等 最 常 見 之 血 像 變 化 為 末 梢 血 液 之 白 血 球 數 增 加 及 貧 血, 發 生 率 約 10% 通 常 白 血 球 增 加 為 輕 度, 但 偶 見 類 白 血 病 反 應 (leukemoid reaction) 或 白 血 球 減 少, 亦 可 見 末 梢 血 液 單 核 球 及 嗜 伊 紅 白 血 球 增 加 貧 血 常 見 於 散 播 性 (disseminated) 結 核 病, 但 某 些 病 人 由 於 結 核 病 直 接 侵 犯 骨 髓, 也 可 引 起 貧 血 及 全 血 球 減 少 血 鈉 過 低 亦 可 見 於 結 核 病, 比 率 可 達 11%, 通 常 是 因 肺 部 產 生 類 似 抗 利 尿 激 素 物 質 (anti-diuretic hormone-like substance) 所 引 起 由 於 許 多 結 核 病 人 常 合 併 有 其 他 疾 病, 像 糖 尿 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 慢 性 腎 衰 竭 愛 滋 病 酗 酒 癌 症 及 藥 物 依 賴 ( 包 括 類 固 醇 及 成 份 不 明 的 中 藥 ) 等, 因 此, 結 核 病 之 診 斷 必 須 與 這 些 疾 病 之 徵 象 及 其 合 併 症 作 鑑 別 診 斷, 否 則 很 容 易 造 成 診 斷 錯 誤 與 延 誤 3.1.3 肺 外 症 狀 ( 詳 見 本 指 引 第 七 章 ) 3.2 放 射 線 影 像 變 化 ( 小 兒 科 及 合 併 愛 滋 病 請 分 別 詳 見 本 指 引 第 八 九 章 ) 3.2.1 胸 部 X 光 檢 查 重 要 性 除 了 支 氣 管 內 結 核 外, 幾 乎 所 有 肺 結 核, 皆 有 不 正 常 之 胸 部 X 光 影 像 因 此, 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色 ; 故 每 位 肺 結 核 病 人 均 須 接 受 正 面 胸 部 X 光 檢 查 孕 婦 被 懷 疑 有 活 動 性 肺 結 核 時, 即 使 是 在 妊 娠 前 期, 也 應 接 受 胸 部 X 光 檢 查 ( 胎 兒 部 位 應 予 適 當 保 護 ); 而 肺 外 結 核 的 病 人, 也 應 於 初 診 斷 時 進 行 胸 部 X 光 檢 查 11

影 像 變 化 進 行 性 初 發 結 核 病 的 胸 部 X 光 通 常 於 肺 部 中 葉 或 下 葉 產 生 浸 潤 性 病 灶, 且 常 合 併 同 側 肺 門 淋 巴 病 變 由 於 淋 巴 結 的 變 大, 常 會 壓 迫 臨 近 的 支 氣 管 而 導 致 肺 葉 的 膨 脹 不 全 (atelectasis) 當 疾 病 持 續 進 行 時, 肺 部 的 浸 潤 性 病 灶 即 易 產 生 空 洞 潛 伏 結 核 感 染 之 再 復 發 時, 容 易 在 病 人 的 胸 部 X 光 產 生 典 型 的 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變, 常 為 多 發 性 病 灶, 且 容 易 產 生 空 洞 通 常 好 發 於 單 側 或 雙 側 的 上 肺 野, 特 別 是 肺 上 葉 (upper lobe) 的 頂 段 及 後 段 (apical and posterior segments) 及 肺 下 葉 (lower lobe) 的 上 段 ( superior segment) 當 肺 結 核 繼 續 惡 化 時, 結 核 菌 可 經 由 支 氣 管 散 佈 至 其 他 部 份 之 肺 部 而 在 胸 部 X 光 呈 現 支 氣 管 性 肺 炎 ; 當 結 核 菌 入 侵 血 管 或 淋 巴 管 時, 則 可 將 結 核 菌 散 播 至 其 他 器 官, 並 在 胸 部 X 光 形 成 粟 粒 狀 病 變 若 隨 著 肺 結 核 病 灶 的 逐 漸 癒 合, 肺 部 的 病 變 會 因 為 結 疤, 而 在 胸 部 X 光 表 現 出 纖 維 化 病 灶 且 合 併 肺 體 積 縮 小 及 鈣 化 點 然 而, 肺 結 核 的 胸 部 X 光 影 像 也 常 會 表 現 出 非 典 型 的 變 化, 如 侵 犯 部 位 在 肺 下 葉 支 氣 管 或 氣 管 侵 犯 而 造 成 肺 葉 膨 脹 不 全 合 併 肋 膜 積 水 及 形 成 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 的 結 核 瘤 (tuberculoma) 等 活 動 性 判 定 胸 部 X 光 影 像 可 用 來 幫 助 判 斷 肺 結 核 是 否 屬 於 活 動 性 肺 結 核, 但 仍 存 有 相 當 的 不 確 定 性 一 般 而 言, 活 動 性 肺 結 核 可 見 濃 淡 不 均 且 邊 緣 不 清 楚 的 肺 實 質 病 變 壁 較 厚 的 空 洞 性 病 灶 支 氣 管 性 肺 炎 粟 粒 狀 病 變 肋 膜 積 水 及 與 舊 片 比 較, 有 肺 實 質 病 灶 之 新 變 化 但 若 屬 肺 結 核 痊 癒 後 所 遺 留 的 陳 舊 性 非 活 動 性 肺 結 核, 則 胸 部 X 光 影 像, 常 見 密 集 的 硬 結 伴 隨 鈣 化 點, 這 些 小 硬 結 也 常 伴 隨 不 同 程 度 之 纖 維 化 結 疤 病 灶 分 佈 於 肺 上 葉, 同 時 亦 可 見 肋 膜 變 厚 限 制 雖 然 胸 部 X 光 檢 查 在 肺 結 核 的 診 斷 上 有 極 重 要 的 角 色, 但 由 於 肺 結 核 影 像 變 化 的 多 樣 性, 因 此, 在 肺 結 核 的 診 斷 上 仍 有 其 限 制 特 別 是 老 年 人 ( 台 灣 地 區 民 國 102 年 的 結 核 病 人 中 大 於 65 歲 者 高 達 53%) 伴 隨 多 種 慢 性 疾 病 時, 常 導 致 較 不 典 型 的 胸 部 X 光 影 像 表 現, 如 中 下 肺 葉 的 浸 潤 病 灶 肺 炎 般 的 病 灶 而 需 與 肺 炎 進 行 鑑 別 診 斷, 或 如 腫 瘤 般 的 影 像 而 需 與 肺 癌 進 行 鑑 別 診 斷 等 因 此, 臨 床 醫 師 必 須 隨 時 提 高 警 覺, 對 於 任 一 胸 部 X 光 影 像 皆 應 考 慮 肺 結 核 存 在 的 可 能 性, 並 進 行 適 當 之 診 治 3.2.2 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 比 傳 統 胸 部 X 光 敏 感, 因 此, 對 於 肺 結 核 的 診 斷, 特 別 是 偵 測 空 洞, 胸 腔 內 淋 巴 病 變, 粟 粒 狀 病 變, 支 氣 管 擴 張, 支 氣 管 堵 塞 及 肋 膜 疾 病 等 有 其 重 要 價 值 高 解 析 電 腦 斷 層 掃 描 (High resolution computed tomography, HRCT) 對 於 偵 測 是 否 有 胸 部 X 光 不 易 發 現 的 tree-in-bud 及 micronodules 等 病 變, 更 是 能 提 供 有 用 的 診 斷 資 訊, 幫 助 判 定 是 否 為 活 動 性 肺 結 核 雖 然 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 是 非 常 有 價 值 的 診 斷 工 具, 然 而, 並 非 所 有 肺 結 核 病 人 皆 需 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 目 前 僅 建 議 對 於 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 診 斷 不 明 確 且 會 影 響 處 置 時, 如 懷 疑 為 活 動 性 肺 結 核 但 胸 部 X 光 變 化 不 明 顯 或 多 重 抗 藥 性 肺 結 核 是 否 存 在 空 洞 而 必 須 考 慮 開 刀 等, 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 有 其 不 可 或 缺 的 診 斷 價 值 3.2.3 胸 部 核 磁 共 振 掃 描 至 目 前 為 止, 在 診 斷 肺 結 核 方 面, 仍 無 特 殊 角 色 12

3.3 實 驗 室 檢 查 所 有 檢 驗 必 須 在 有 品 質 保 證 的 實 驗 室 (quality-assured laboratory) 內 進 行 3.3.1 檢 體 之 採 集 及 運 送 請 參 考 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網, 檢 驗 資 訊 內 容 : 路 徑 : 首 頁 (www.cdc.gov.tw)> 專 業 版 > 通 報 與 檢 驗 > 檢 驗 資 訊 3.3.2 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 發 現 耐 酸 性 細 菌, 是 臨 床 醫 師 診 斷 肺 結 核 之 第 一 步 ; 方 法 簡 單 又 快 速, 並 可 提 供 第 一 線 醫 師 診 斷 與 治 療 之 有 力 依 據 我 們 建 議 : 所 有 懷 疑 罹 患 肺 結 核 的 病 人 必 須 送 痰 檢 體 檢 驗 至 少 2 次, 最 佳 為 3 次, 並 且 至 少 有 1 次 為 清 晨 之 痰 檢 體 塗 片 染 色 必 須 每 ml 標 本 有 5000 至 10000 隻 細 菌 方 能 檢 測 出 ; 因 此, 塗 片 鏡 檢 陰 性 並 不 能 排 除 結 核 病 而 部 分 病 人 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 為 陽 性 但 培 養 呈 陰 性, 此 可 能 是 肺 結 核 病 人 已 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 或 其 他 原 因, 如 : 實 驗 室 檢 驗 人 員 判 讀 錯 誤 過 度 的 去 污 染 及 過 短 的 培 養 時 間 等 此 外, 在 台 灣 日 益 增 多 的 非 結 核 分 枝 桿 菌 (nontuberculous mycobacteria,ntm) 也 會 呈 現 耐 酸 性 染 色 陽 性 故 並 非 所 有 的 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 即 代 表 罹 患 肺 結 核 3.3.3 分 枝 桿 菌 培 養 與 鑑 定 菌 株 培 養 所 有 懷 疑 結 核 病 人 之 檢 體 除 塗 片 耐 酸 性 染 色 檢 驗 外, 也 必 須 同 時 進 行 分 枝 桿 菌 培 養, 其 理 由 為 :1) 培 養 比 塗 片 鏡 檢 更 敏 感, 每 ml 標 本 10 至 100 隻 細 菌 即 可 偵 測 到 ;2) 分 離 之 分 枝 桿 菌 需 作 菌 株 之 鑑 定 ; 3) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 藥 物 感 受 性 試 驗 ;4) 培 養 之 結 核 菌 可 提 供 基 因 之 分 析, 以 作 為 流 行 病 學 及 院 內 感 染 實 驗 室 交 叉 污 染 之 比 對 一 般 而 言, 培 養 之 敏 感 度 為 80% 至 85%, 而 特 異 度 為 98%, 傳 統 採 用 Lowenstein-Jensen 培 養 基 或 Middlebrook 7H10 或 7H11 等 固 體 培 養 基 約 需 4 至 8 星 期 才 有 結 果 ; 而 自 動 化 液 體 培 養 基 系 統 BACTEC MGIT 960 可 在 檢 體 培 養 2 至 3 星 期 左 右 即 可 知 道 是 否 陽 性 目 前, 疾 病 管 制 署 已 全 面 要 求 檢 體 同 步 使 用 固 體 及 液 體 培 養 基 進 行 培 養 菌 株 鑑 定 由 於 台 灣 的 實 驗 室 所 分 離 之 分 枝 桿 菌 菌 株 中, 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 故 每 套 分 離 之 分 枝 桿 菌 皆 應 進 行 菌 株 鑑 定, 以 確 認 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 菌 株 鑑 定 的 方 式, 除 依 傳 統 之 生 化 鑑 定 外, 也 可 以 分 子 生 物 方 法 或 抗 原 免 疫 檢 測 進 行 鑑 定 目 前 實 驗 室 已 廣 為 應 用 側 向 流 量 免 疫 層 析 檢 測 法 (lateral flow immunochromatographic test, ICT) 偵 測 是 否 含 有 結 核 菌 群 分 泌 的 特 定 MPB64 抗 原, 可 在 15 分 鐘 內 完 成 試 驗 及 判 讀 ( 菌 量 太 少 時 可 能 會 有 偽 陰 性, 須 以 其 他 方 法 輔 助 判 定 ) 但 必 須 注 意 有 些 結 核 菌 群, 如 Mycobacterium bovis 亞 株, 不 具 有 MPB64 抗 原 ; 同 時, 如 果 結 核 菌 群 在 MPB64 基 因 發 生 變 異, 有 可 能 產 生 偽 陰 性 所 以, 針 對 檢 測 陰 性 檢 體, 仍 必 須 後 續 觀 測 固 體 培 養 基 上 的 培 養 結 果, 必 要 時 並 以 其 他 分 子 生 物 或 傳 統 生 化 方 式 進 行 最 後 鑑 定 3.3.4 藥 物 感 受 性 試 驗 為 了 要 確 認 結 核 病 人 接 受 有 效 之 抗 結 核 藥 物 治 療, 所 有 病 人 第 一 次 培 養 陽 性 的 結 核 菌 株 必 須 進 行 第 一 線 抗 結 核 藥 物 的 感 受 性 試 驗 另 外, 為 瞭 解 抗 藥 性 變 化 情 形, 病 人 接 受 治 療 第 五 個 月 及 以 後 培 養 仍 呈 陽 性, 或 陰 轉 後 再 度 培 養 陽 性 的 結 核 病 人, 其 菌 株 也 必 須 進 行 藥 物 感 受 性 試 驗 13

藥 物 感 受 性 試 驗 之 結 果 必 須 儘 快 報 告, 其 內 容 包 括 : 方 法 藥 物 濃 度 及 敏 感 (susceptible) 或 抗 藥 (resistant) 最 好 直 接 通 知 其 主 治 醫 師, 並 且, 一 旦 報 告 有 抗 藥 性 結 核 菌, 無 診 治 此 類 病 人 經 驗 之 醫 師 應 儘 快 將 病 人 轉 介 至 結 核 病 專 家 或 通 報 至 衛 生 主 管 機 關 進 行 轉 介 3.3.5 分 子 生 物 技 術 3.3.5.1 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 利 用 分 子 生 物 技 術 作 為 結 核 菌 之 快 速 偵 測 分 型 抗 藥 性 檢 測 及 基 因 突 變 測 定, 是 不 可 阻 擋 之 趨 勢, 但 現 階 段 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 塗 片 耐 酸 菌 塗 片 鏡 檢 培 養 及 藥 物 感 受 性 試 驗 應 選 擇 符 合 體 外 檢 測 試 劑 規 範 的 試 劑 組 並 在 適 當 的 生 物 安 全 規 範 操 作 條 件 下, 執 行 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test, test) 利 用 聚 合 酶 鏈 鎖 反 應 (polymerase chain reaction, PCR) 可 偵 測 臨 床 標 本 之 結 核 菌 低 至 10 隻 細 菌, 且 於 幾 小 時 內 完 成 若 檢 體 為 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 其 敏 感 度 達 92% 至 100%, 特 異 度 大 於 95%; 若 檢 體 為 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 但 培 養 陽 性 時, 其 敏 感 度 下 降 至 40% 至 93%, 但 特 異 度 仍 維 持 在 大 於 95% 此 外, 世 界 衛 生 組 織 最 近 建 議 的 自 動 化 即 時 分 子 檢 驗 技 術, 可 在 一 般 實 驗 室 環 境 使 用, 在 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 檢 體, 其 敏 感 度 達 95% 以 上 特 異 度 達 98% 以 上 ; 若 檢 體 為 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性, 其 敏 感 度 下 降 至 60% 至 90% 特 異 度 為 85% 以 上 一 般 而 言, 目 前 已 通 過 核 准 上 市 的 商 品 化 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 對 於 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 都 有 很 好 的 檢 驗 效 果 ; 但 對 於 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 的 檢 體, 則 其 檢 驗 結 果 差 異 性 較 大 因 此, 醫 師 及 實 驗 室 人 員 對 於 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 的 檢 體 進 行 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 時, 務 必 充 分 明 白 此 試 驗 方 式 的 敏 感 度 特 異 度 及 價 值 ; 並 且, 結 核 菌 核 酸 增 幅 檢 驗 仍 無 法 完 全 取 代 傳 統 之 培 養 及 鑑 定 核 酸 增 幅 檢 驗 的 優 點 由 於 1) 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 且 檢 驗 比 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 有 較 高 的 陽 性 預 測 值 ( 於 痰 塗 片 呈 陽 性 者 >95%);2) 約 50% 至 80% 的 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 而 培 養 陽 性 的 檢 體, 可 提 早 數 星 期 快 速 偵 測 到 結 核 菌 故 對 於 任 一 位 臨 床 高 度 懷 疑 肺 結 核 但 尚 未 被 確 認 或 檢 驗 結 果 可 能 會 改 變 處 置 的 疑 似 病 人, 進 行 檢 驗 應 是 標 準 步 驟 但 若 臨 床 表 現 或 影 像 變 化 皆 不 像 肺 結 核, 則 並 不 建 議 進 行 常 規 的 檢 驗 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 由 於 分 子 生 物 技 術 敏 感 度 高, 申 請 此 項 檢 測 者 必 須 提 供 充 分 的 臨 床 資 料, 再 配 合 實 驗 室 細 菌 學 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 後 的 判 斷 一 般 會 收 集 三 個 不 同 採 集 日 期 檢 體, 並 分 別 做 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 結 核 菌 培 養 通 常 會 取 第 一 個 塗 片 鏡 檢 陽 性 的 檢 體 進 行 檢 驗 ; 如 果 有 需 要, 則 以 另 一 套 檢 體 做 確 認 如 果 第 一 套 檢 體 塗 片 鏡 檢 及 檢 驗 皆 呈 陽 性, 則 可 推 斷 為 罹 患 結 核 病 若 塗 片 染 色 呈 現 陽 性, 但 是 檢 驗 呈 陰 性, 則 必 須 檢 查 是 否 因 PCR 反 應 中 含 有 核 酸 複 製 的 抑 制 物 所 致 若 無 抑 制 物 的 影 響, 則 可 推 測 病 人 之 痰 中 存 在 有 非 結 核 分 枝 桿 菌 而 非 結 核 菌 若 塗 片 染 色 呈 陰 性, 但 檢 查 呈 陽 性, 則 可 依 臨 床 綜 合 判 斷 或 考 慮 再 進 行 另 一 套 檢 體 的 檢 驗 ; 如 果 仍 得 到 陽 性 結 果, 則 可 推 論 此 病 人 可 能 得 到 結 核 病 最 後, 如 果 兩 者 皆 為 陰 性, 則 表 示 痰 中 應 無 結 核 菌 存 在 然 而, 診 斷 仍 需 要 綜 合 臨 床 資 料 及 實 驗 室 檢 查 的 結 果, 才 能 作 最 終 的 判 斷 而 非 僅 靠 檢 驗 結 果 3.3.5.2 抗 藥 性 分 子 檢 測 抗 藥 性 菌 株 之 分 子 生 物 檢 測 方 面, 世 界 衛 生 組 織 已 於 2008 年 6 月 發 布 新 檢 驗 政 策, 推 薦 一 項 14

line probe assay(lpa) 與 即 時 聚 合 酶 鏈 鎖 反 應 技 術 套 組, 可 同 時 判 定 結 核 菌 群 及 檢 測 rifampin 及 isoniazid 抗 藥 基 因 並 已 能 成 功 的 應 用 於 多 重 抗 藥 性 結 核 菌 及 疑 似 個 案 之 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 檢 體 之 檢 測 最 近, 世 界 衛 生 組 織 所 推 薦 具 備 point of care 之 新 型 快 速 分 子 檢 測 技 術, 也 可 應 用 於 rifampin 抗 藥 之 痰 液 檢 測, 其 對 於 rifampin 抗 藥 之 敏 感 性 及 特 異 性 皆 約 為 98%; 惟 應 用 於 rifampin 抗 藥 性 地 區 盛 行 率 低 於 5% 時, 其 陽 性 預 測 值 會 降 至 70% 以 下, 故 仍 需 傳 統 藥 敏 試 驗 結 果 或 分 子 檢 測 法 再 確 認 是 否 為 rifampin 抗 藥 因 此, 為 加 速 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 確 診 並 提 早 進 行 防 治 措 施, 凡 發 現 的 結 核 病 個 案 屬 治 療 失 落 失 敗 復 發 多 重 抗 藥 性 結 核 個 案 的 接 觸 者 高 盛 行 鄉 鎮 新 發 生 個 案, 或 停 留 在 世 界 衛 生 組 織 公 布 之 結 核 病 或 多 重 抗 藥 性 結 核 病 高 負 擔 國 家 一 年 內 累 積 時 間 達 1 個 月 以 上 之 個 案, 應 將 其 已 處 理 及 去 污 染 的 痰 檢 體 直 接 送 至 疾 病 管 制 署 進 行 快 速 分 子 檢 測 3.3.6 血 清 學 檢 驗 依 2008 年 世 界 衛 生 組 織 發 布 評 估 報 告 顯 示 : 此 項 檢 測 無 價 值, 目 前 尚 不 建 議 用 於 常 規 之 結 核 病 診 斷 3.4 肺 結 核 的 診 斷 重 點 及 流 程 3.4.1 診 斷 重 點 要 診 斷 肺 結 核 病, 必 須 綜 合 臨 床 表 現, 加 上 放 射 線 學 變 化, 再 以 實 驗 室 檢 驗 加 以 證 實 ; 必 要 時, 甚 至 必 須 佐 以 病 理 的 變 化 及 組 織 的 培 養 才 算 完 整 因 此, 我 們 必 須 特 別 強 調 : 1. 對 任 何 疑 似 肺 結 核 病 人, 臨 床 醫 師 必 須 儘 可 能 取 得 細 菌 學 檢 查 陽 性 的 證 據 2. 對 於 細 菌 學 檢 查 陰 性 的 疑 似 肺 結 核 病 人, 並 不 能 完 全 排 除 肺 結 核 的 可 能 性 如 台 灣 於 民 國 102 年 確 診 的 肺 結 核 病 人 中, 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性 者 僅 為 41.7%, 而 痰 培 養 檢 查 陽 性 者 也 僅 為 80.4% 因 此, 若 病 人 有 典 型 的 肺 結 核 臨 床 表 現 及 胸 部 X 光 變 化, 經 完 整 的 檢 查 與 評 估 後, 再 投 予 抗 結 核 藥 物 治 療 ; 即 使 是 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 均 為 陰 性, 觀 察 其 治 療 後 之 臨 床 及 胸 部 X 光 反 應, 仍 應 足 夠 作 為 診 斷 之 依 據 3. 為 加 速 肺 結 核 的 正 確 診 斷, 對 於 疑 似 結 核 病 人 皆 建 議 應 進 行 檢 驗 同 時, 由 於 非 結 核 分 枝 桿 菌 所 佔 的 比 率 日 益 增 多, 因 此 對 於 胸 部 X 光 檢 查 並 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 但 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 為 陽 性 者, 更 是 務 必 進 行 檢 驗, 儘 速 鑑 別 診 斷 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌, 而 非 貿 然 下 診 斷 為 肺 結 核 3.4.2 診 斷 流 程 我 們 建 議 肺 結 核 的 診 斷 流 程 ( 圖 3-1) 如 下 : 對 疑 似 肺 結 核 的 病 人, 如 咳 嗽 2~3 星 期 等, 或 健 檢 而 進 行 胸 部 X 光 檢 查 時 : 1. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 正 常, 則 可 能 為 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 但 必 要 時, 如 支 氣 管 內 結 核 無 法 排 除 時, 仍 可 進 一 步 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 等 2. 如 果 胸 部 X 光 檢 查 發 現 異 常 時, 應 儘 可 能 與 過 去 的 胸 部 X 光 進 行 比 較 如 果 : (1) 胸 部 X 光 檢 查 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化 : 應 立 即 給 予 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 檢 查 若 1) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 雖 然 臨 床 醫 師 可 直 接 下 診 斷 為 肺 結 核, 但 建 議 仍 應 進 行 檢 驗 ;2) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 檢 測 陽 性, 則 可 依 臨 床 判 斷 或 再 進 行 第 二 次 檢 測 ;3) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 及 檢 測 陰 性 則 可 給 予 抗 生 素 (fluoroquinolones 及 aminoglycosides 類 抗 生 素 除 外 ) 治 療 1 星 期, 再 進 行 胸 部 X 光 檢 查 並 比 較 如 果 胸 15

部 X 光 檢 查 有 明 顯 改 善, 可 能 為 肺 炎 等 其 他 診 斷 而 非 肺 結 核 ; 如 果 胸 部 X 光 檢 查 未 有 明 顯 改 善, 則 臨 床 醫 師 應 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 的 可 能 性 (2) 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 但 卻 無 法 完 全 排 除 者 : 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 ( 若 可 能 性 相 當 低, 則 不 建 議 此 檢 驗 ) 及 培 養 檢 查 若 1) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 則 臨 床 醫 師 務 必 要 求 檢 驗 室 進 行 檢 驗 來 確 認 是 否 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 ;2) 若 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 檢 測 陽 性, 則 可 依 臨 床 判 斷 或 再 進 行 第 二 次 檢 測 ;3) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陰 性 且 檢 測 陰 性 或 未 檢 測, 雖 然 肺 結 核 仍 無 法 完 全 排 除, 但 應 優 先 考 慮 其 他 疾 病 而 非 肺 結 核 (3) 胸 部 X 光 檢 查 不 符 合 肺 結 核 的 典 型 變 化, 且 明 顯 較 像 肺 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 : 依 病 情 進 行 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 或 支 氣 管 鏡 等 檢 查 若 未 能 得 到 正 確 的 診 斷 或 仍 有 必 要 時, 臨 床 醫 師 可 視 狀 況 進 行 2~3 次 的 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 ( 若 可 能 性 相 當 低, 則 不 建 議 此 檢 驗 ) 及 培 養 檢 查 16

圖 3-1: 疑 似 肺 結 核 病 人 之 診 斷 步 驟 疑 似 肺 結 核 病 人 ( 如 咳 嗽 2~3 星 期 ) 健 檢 或 其 他 原 因 胸 部 X 光 檢 查 1 異 常 正 常 2 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 3,4 培 養 及 檢 驗 不 符 合 肺 結 核 典 型 變 化 ( 但 無 法 完 全 排 除 ) 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 3,4,5 檢 培 養 及 檢 驗 腫 瘤 或 其 他 胸 腔 疾 病 電 腦 斷 層 支 氣 管 鏡 或 其 他 檢 查 6 鏡 檢 陽 性 鏡 檢 陰 性 鏡 檢 陽 性 鏡 檢 陰 性 5 未 能 得 到 正 確 2 診 斷 得 到 正 確 診 斷 ( 非 肺 結 核 ) 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 陽 性 陰 性 非 肺 結 核 ( 考 慮 其 他 診 斷 ) 抗 生 素 ( 不 含 fluoroquinolone 及 aminoglycoside 類 ) 7 治 療 1 星 期 審 慎 評 估 是 否 8 為 肺 結 核 肺 結 核 審 慎 評 估 是 否 為 肺 結 核 8 未 改 善 改 善 非 肺 結 核 肺 結 核 17 非 肺 結 核

註 1: 必 要 時, 包 括 胸 部 電 腦 斷 層 掃 描 檢 查 註 2: 醫 師 得 視 病 情, 決 定 是 否 進 行 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 檢 驗 及 培 養 但 若 肺 結 核 的 可 能 性 相 當 低, 則 不 建 議 檢 驗 註 3: 痰 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 及 培 養, 必 須 同 時 進 行, 且 最 少 2~3 次 註 4: 培 養 陽 性 檢 體 經 鑑 定 為 結 核 菌, 即 可 確 診 為 肺 結 核 註 5: 若 肺 結 核 的 可 能 性 相 當 低, 不 建 議 檢 驗 註 6: 塗 片 鏡 檢 陽 性, 臨 床 醫 師 可 直 接 下 診 斷 為 肺 結 核, 但 建 議 仍 應 進 行 檢 驗 註 7: 抗 生 素 治 療 可 在 得 知 痰 塗 片 鏡 檢 陰 性 或 痰 檢 驗 的 同 時 投 予 註 8: 依 文 中 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 建 議 進 行, 並 綜 合 病 人 臨 床 表 現 及 培 養 結 果, 來 確 定 是 否 為 肺 結 核 或 其 他 診 斷 18

表 3-1: 核 酸 增 幅 檢 驗 (nucleic acid amplification test) 1. 重 要 性 肺 結 核 的 標 準 診 斷 步 驟 2. 檢 驗 時 機 (1) 臨 床 表 現 或 影 像 變 化 懷 疑 為 肺 結 核 (2) 塗 片 耐 酸 性 染 色 鏡 檢 陽 性, 但 無 法 區 分 為 結 核 菌 或 非 結 核 分 枝 桿 菌 3. 判 讀 原 則 2 (1) AFB(+) 且 (+): 結 核 菌 (2) AFB(+) 但 (-): 審 慎 評 估 是 否 為 非 結 核 分 枝 桿 菌 (3) AFB(-) 但 (+): 審 慎 評 估 是 否 為 結 核 菌 (4) AFB(-) 且 (-): 審 慎 評 估 是 否 無 結 核 菌 註 1. 對 於 罹 患 肺 結 核 可 能 性 低 的 病 人 並 不 建 議 進 行 檢 驗 註 2. 判 讀 原 則 詳 見 文 中 核 酸 增 幅 檢 驗 的 判 讀 描 述 註 3. AFB: acid-fast bacilli, test: nucleic acid amplification test 1 參 考 文 獻 1. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: 1376-95. 2. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International standards for tuberculosis care. 3 rd edition, 2014. 3. Burrill J. Williams CJ. Bain G, et al. Tuberculosis: a radiologic review. RadioGraphics 2007; 27:1255 73. 4. Schaaf HS, Collins A, Bekker A, et al. Tuberculosis at extremes of age. Respirology 2010; 15: 747-63. 5. Andreu J, Cáceres J, Pallisa E, et al. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiology 2004; 51: 139 49. 6. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR 2008; 191:834 44. 7. Lee JJ, Chong PY, Lin CB, et al. High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis: characteristic findings before and after antituberculous therapy. Eur J Radiology 2008; 67: 100 4. 19

8. Lee JJ, Suo J, Lin CB, et al. Comparative evaluation of the BACTEC MGIT960 system with solid medium for isolation of mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 569-74. 9. Palomino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Respir J 2005; 26: 339 50. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Controlling tuberculosis in the United States. Recommendations from the American Thoracic Society, CDC, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:No. RR-12. 11. Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009; 58:7-10. 12. Xpert MTB/RIF implementation manual: technical and operational how-to ; practical considerations Geneva, World Health Organization, 2014 (WHO/HTM/TB/2014.1) 13. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/HTM/TB/2011.2). 14. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of pulmonary and extra pulmonary TB in adults and children. Policy update. World Health Organization, 2013 (WHO/HTM/TB/2013.16) 15. Laraque F, Griggs A, Slopen M, et al. Performance of nucleic acid amplification tests for diagnosis of tuberculosis in a large urban setting. Clin Infect Dis 2009; 49:46-54. 16. 莊 珮 君 黃 偉 倫 吳 玫 華 等 結 核 病 實 驗 診 斷 技 術 與 實 務 應 用 疫 情 報 導 第 30 卷 第 6 期 118~122 20