台 灣 在 2003 年 的 子 宮 頸 癌 死 亡 率, 比 1996 年 減 少 27% 2000 年 子 宮 頸 侵 襲 癌 發 生 率, 比 1996 年 降 低 15%; 相 對 的, 在 這 段 期 間 的 子 宮 頸 原 位 癌 發 生 率, 則 增 加 60% 經 長 期 追 蹤 發

子 宮 頸 癌 治 療 準 則 臺 北 榮 總 婦 產 部 洪 煥 程 台 灣 女 性 癌 症 頭 號 殺 手 子 宮 頸 癌 是 台 灣 女 性 最 好 發 的 癌 症, 也 是 最 適 合 透 過 癌 前 病 變 篩 檢, 以 預 防 發 生 侵 襲 癌 與 避 免 死 亡 的 癌 症 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計, 台 灣 的 子 宮 頸 癌 年 齡 標 準 化 每 十 萬 人 口 死 亡 率, 由 1971 年 的 15.7 人, 逐 年 下 降 至 2003 年 的 7.4 人 年 齡 別 死 亡 率 則 是 隨 年 齡 增 加 而 增 加, 不 同 出 生 世 代 的 死 亡 率 呈 先 升 後 降 的 趨 勢 ; 除 70 歲 以 上 的 年 齡 層 外, 各 年 齡 層 的 子 宮 頸 癌 死 亡 率 均 呈 逐 年 下 降 趨 勢 在 都 市 化 程 度 較 低 的 地 區, 子 宮 頸 癌 年 齡 標 準 化 死 亡 率 的 降 低 並 不 明 顯 自 1981 年 起, 台 灣 子 宮 頸 侵 襲 癌 的 發 生 率 並 沒 有 明 顯 變 化 的 趨 勢, 而 原 位 癌 發 生 率 則 呈 現 隨 著 年 代 而 上 升 的 趨 勢 國 際 比 較 顯 示, 台 灣 與 東 南 亞 及 中 南 美 國 家 有 顯 著 偏 高 的 子 宮 頸 侵 襲 癌 發 生 率 ; 而 居 住 在 亞 洲 的 華 人, 比 居 住 在 美 國 的 華 人 有 偏 高 的 侵 襲 癌 發 生 率 病 因 在 諸 多 的 病 原 菌 中, 人 類 乳 突 病 毒 (HPV), 單 純 庖 疹 病 毒 和 披 衣 菌 被 認 為 和 子 宮 頸 癌 的 發 生 有 關 其 中 人 類 乳 突 病 毒 報 更 引 起 研 究 者 的 興 趣, 流 行 病 學 的 研 究 顯 示,HPV 在 一 般 婦 女 的 感 染 率 約 為 10-15%, 在 子 宮 頸 上 皮 內 贅 瘤 (CIN) 則 為 20-50%, 子 宮 頸 癌 的 患 者 則 85% 以 上 可 以 偵 測 到 HPV 感 染 人 類 乳 突 病 毒 喜 好 侵 犯 鱗 狀 上 皮 細 胞, 迄 今 已 有 70 餘 種 HPV 被 分 離 出 來, 其 中 第 16 18 及 33 型 為 高 危 險 群 感 染, 能 使 正 常 人 類 子 宮 頸 上 皮 細 胞 產 生 轉 化 變 性 而 成 為 不 死 細 胞 其 他 與 子 宮 頸 癌 有 關 支 危 險 因 子 包 含 抽 煙 口 服 避 孕 藥 較 高 懷 孕 生 產 次 數 家 族 子 宮 頸 癌 病 史 性 生 活 紊 亂 過 早 年 紀 有 性 交 性 伴 侶 本 身 有 過 多 性 伴 侶 台 灣 公 衛 統 計 資 料 自 1995 年 推 動 三 十 歲 以 上 婦 女 子 宮 頸 癌 預 防 篩 檢 以 來, 台 灣 地 區 三 十 歲 以 上 婦 女 已 有 400 萬 以 上 婦 女 接 受 子 宮 頸 抹 片 篩 檢, 年 度 篩 檢 率 從 1996 年 的 14.7 %, 逐 年 上 升 到 2001 年 的 30.5%; 累 積 篩 檢 率 70% 以 上 年 齡 別 篩 檢 率 已 35-54 歲 約 3%-35% 最 高,70 歲 以 後 則 低 於 20% 年 齡 標 準 化 陽 性 率 約 1.5%, 其 中 低 度 鱗 狀 上 皮 內 病 變 陽 性 率 約 0.6%; 年 齡 別 陽 性 率 於 30-34 歲 時 約 0.5%, 隨 年 齡 增 加 而 增 加 至 45-49 歲 時 達 到 高 峰 高 度 鱗 狀 上 皮 內 細 胞 病 變 之 陽 性 率 為 0.7%; 年 齡 別 陽 性 率 自 30-34 歲 的 0.4%, 隨 年 齡 增 加 至 60 歲 以 後 達 高 峰 侵 襲 癌 之 陽 性 率 約 為 0.1% 年 齡 別 陽 性 率 自 30-34 歲 0.01%, 隨 年 齡 增 加 至 70 歲 時 達 0.5% 左 右

台 灣 在 2003 年 的 子 宮 頸 癌 死 亡 率, 比 1996 年 減 少 27% 2000 年 子 宮 頸 侵 襲 癌 發 生 率, 比 1996 年 降 低 15%; 相 對 的, 在 這 段 期 間 的 子 宮 頸 原 位 癌 發 生 率, 則 增 加 60% 經 長 期 追 蹤 發 現, 未 曾 篩 檢 者 比 曾 經 篩 檢 者, 子 宮 頸 癌 的 死 亡 率 減 低 59% 一 年 實 施 一 次 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 的 成 本 效 益 比 為 7,791, 表 示 鼓 勵 一 位 30 歲 婦 女 每 年 一 次 抹 片 篩 檢, 每 增 加 一 年 預 期 壽 命 需 要 多 花 費 7,791 元 三 年 一 次 篩 檢 的 成 本 效 益 比 則 可 達 呈 現 成 本 節 省 (cost saving) 的 狀 況 由 此 可 見 子 宮 頸 抹 片 是 很 符 合 成 本 效 益 的 篩 檢 方 法, 值 得 全 面 推 廣 子 宮 頸 抹 片 檢 查 子 宮 頸 抹 片 檢 查 之 父 是 巴 潘 尼 克 勞 (George Nicolas Papanicolaou), 他 和 磋 特 (HF Traut) 發 表 這 個 檢 查 在 1941 年 的 美 國 婦 產 科 期 刊 (Am J Obstet Gynecol), 所 以 子 宮 頸 抹 片 檢 查 就 用 他 的 名 字 命 名 -- 英 文 叫 Papanicolaou smear 或 簡 稱 為 Pap smear 步 驟 及 圖 示 : 1. 首 先 用 陰 道 開 大 鏡 將 陰 道 撐 開 2. 用 採 樣 棒 條 在 子 宮 頸 抹 擦 搜 集 細 胞 ; 另 外, 也 可 用 子 宮 頸 內 刷 可 幫 助 取 得 適 當 的 子 宮 頸 道 的 細 胞, 尤 其 是 對 特 定 族 群, 例 如 停 經 後 女 性 3. 將 搜 集 到 的 細 胞 立 即 均 勻 的 塗 抹 到 抹 片 上 4. 並 迅 速 噴 上 細 胞 固 定 劑 固 定 或 浸 泡 在 95% 酒 精 裡, 以 避 免 在 空 氣 中 乾 燥 可 能 產 生 的 變 化 5. 然 後 送 給 病 理 醫 師 用 顯 微 鏡 檢 查

圖 一 : 子 宮 頸 抹 片 檢 查 Copyright 1999 DEENG-LIH HUANG. (1) 首 先 用 陰 道 開 大 鏡 將 陰 道 撐 開 (2) 用 (A) 棒 條 在 子 宮 頸 抹 擦 搜 集 細 胞 ; 另 外, 或 用 子 宮 頸 內 刷 (B) 可 幫 助 取 得 適 當 的 子 宮 頸 道 的 細 胞 (3) 將 搜 集 到 的 細 胞 立 即 均 勻 的 塗 抹 到 抹 片 上,(4) 並 迅 速 噴 上 細 胞 固 定 劑 固 定 該 從 什 麼 時 候 開 始 做 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 多 久 做 一 次 呢? 原 則 上 是 開 始 有 性 行 為 三 年 後 的 女 性, 均 應 每 年 接 受 子 宮 頸 抹 片 檢 查 與 骨 盆 內 診 在 1995 年 美 國 婦 產 科 學 會 (ACOG) 建 議 有 任 何 下 列 危 險 因 子 的 婦 女, 包 括 : 曾 有 愛 滋 病 毒 或 人 類 乳 突 病 毒 感 染 曾 有 子 宮 頸 表 皮 化 性 不 良 (cervical dysplasia) 曾 得 過 性 病 者, 本 人 或 配 偶 對 象 複 雜 者 等, 強 烈 建 議 每 年 至 少 一 次 抹 片, 且 65 歲

以 上 的 婦 女 仍 應 繼 續 抹 片 台 灣 目 前 仍 然 是 子 宮 頸 癌 發 生 率 較 高 的 國 家, 有 性 行 為 的 婦 女, 無 論 有 無 風 險 因 子, 均 應 每 年 接 受 抹 片 檢 查 子 宮 頸 抹 片 檢 查 新 科 技 在 美 國 食 品 葯 物 管 理 局 (FDA) 1996 年 核 準 通 過 兩 種 結 合 自 動 顯 微 鏡 和 電 腦 分 析 的 系 統 -- AutoPap 300 QC 和 Papnet, 來 輔 助 再 掃 描 已 被 檢 驗 人 員 檢 驗 過 的 抹 片, 以 降 低 不 正 常 細 胞 被 遺 漏 的 機 率 另 外, 在 1997 年 通 過 的 ThinPrep 2000 則 是 一 種 以 液 態 抹 片 為 基 礎 的 半 自 動 系 統 在 把 子 宮 頸 搜 集 到 的 細 胞 放 在 抹 片 之 前, ThinPrep 會 先 過 瀘 掉 非 細 胞 物 質 因 此 可 減 少 檢 驗 錯 誤 和 取 樣 的 錯 誤, 這 三 種 系 統 可 增 加 傳 統 子 宮 頸 抹 片 檢 查 的 準 確 性 11-15% 其 實, 傳 統 的 子 宮 頸 抹 片 檢 查 雖 然 不 是 很 完 美, 但 卻 被 認 為 是 經 濟 又 有 效 的 所 以, 預 防 子 宮 頸 癌 的 最 大 障 礙 不 在 於 子 宮 頸 抹 片 檢 查 準 確 度 的 問 題, 而 是 在 於 沒 有 做 子 宮 頸 抹 片 檢 查 CIN -- 子 宮 頸 癌 的 前 身 物 子 宮 頸 扁 平 上 皮 異 常 增 厚 (cervical dysplasia) 也 稱 為 子 宮 頸 上 皮 內 贅 瘤 (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) 或 鱗 狀 上 皮 內 病 變 (SIL, squamous intraepithelial lesion), 是 子 宮 頸 癌 的 前 身 物, 一 般 要 經 過 數 年 後 才 會 發 展 成 侵 略 性 的 子 宮 頸 癌 CIN 分 成 CIN I CIN II 和 CIN III 等 三 級, 各 是 代 表 子 宮 頸 扁 平 上 皮 異 常 增 厚 的 程 度 是 輕 微 中 度 和 嚴 重 其 中,CIN III 除 了 嚴 重 子 宮 頸 扁 平 上 皮 異 常 增 厚 外, 也 包 括 在 子 宮 頸 表 皮 還 沒 深 入 組 織 的 癌 (CIS, carcinoma-in-situ), 即 所 謂 傳 統 的 子 宮 頸 原 位 癌 CIN 分 期 現 時 仍 有 很 多 醫 生 採 用 1969 年 成 立 的 Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) 子 宮 頸 上 皮 內 贅 瘤 的 細 胞 分 類,1989 年 BETHESDA 提 出 新 的 分 類 : ( 圖 示 ) CIN 分 類 Bethesda 分 類 CIN Ⅰ 一 級 ( 輕 度 ) CIN Ⅱ 二 級 ( 中 度 ) CIN Ⅲ 三 級 ( 重 度 ) Invasive Carcinoma 侵 襲 癌 LSIL 低 度 鱗 狀 上 皮 內 贅 瘤 HISIL 高 度 鱗 狀 上 皮 內 贅 瘤 Invasive Carcinoma 侵 略 性 子 宮 頸 癌 CIN 通 常 是 沒 有 徵 候 的, 通 常 是 從 子 宮 頸 抹 片 檢 查 不 正 常 時 發 現 CIN 只 要 早 發 現 早 治 療, 理 論 上 是 100% 可 以 治 癒 的 其 實 早 發 現 早 治 療 也 是 使 美 國 的 子 宮 頸 癌 由 排 名 第 二 高 的 所 有 女 性 癌 症 降 為 第 八 高 的 主 要 原 因 CIN - 的 療 法 子 宮 頸 上 皮 內 贅 瘤 (CIN) 的 手 術 療 法 有 :

1. 錐 形 切 除 法 (conization): 手 術 除 去 子 宮 頸 組 織 的 錐 形 異 常 細 胞 2. 冷 凍 療 法 (cryotherapy): 用 冷 凍 方 法 殺 死 異 常 細 胞 3. 雷 射 手 術 (laser vaporization): 用 雷 射 殺 死 異 常 細 胞 4. 電 圈 切 除 術 (LEEP loop electrosurgical excision procedure): 用 通 電 後 就 好 像 手 術 刀 般 的 電 圈 切 除 異 常 細 胞 5. 子 宮 切 除 手 術 (hysterectomy): 住 院 動 手 術 切 除 感 染 的 部 位 子 宮 頸 和 子 宮 子 宮 頸 癌 前 病 灶 (CIN) 的 治 療 將 視 許 多 因 子 來 決 定 這 些 因 子 包 括 病 灶 是 屬 於 輕 度 或 重 度 該 婦 女 將 來 是 否 要 生 育 婦 女 的 年 齡 和 一 般 身 體 狀 況 婦 女 及 醫 師 的 意 願 等 等 輕 度 的 病 灶 可 能 不 需 要 做 進 一 步 的 治 療, 尤 其 是 如 果 不 正 常 的 區 域 已 經 在 做 切 片 時 完 全 移 除 時, 但 她 需 要 接 受 定 期 的 子 宮 頸 抹 片 檢 查 及 骨 盆 腔 檢 查 當 癌 前 病 灶 需 要 接 受 治 療 時, 醫 師 會 採 用 上 述 手 術 以 消 滅 異 常 的 組 織 而 不 會 傷 害 鄰 近 的 健 康 組 織 癌 前 病 灶 的 治 療 可 能 會 引 起 痙 攣 性 疼 痛 或 其 它 疼 痛 出 血 或 水 狀 分 泌 物 部 分 個 案 可 能 需 要 接 受 全 子 宮 切 除, 尤 其 是 異 常 細 胞 在 子 宮 頸 開 口 內 部 被 發 現 時 若 婦 女 以 後 不 再 生 育 就 可 能 接 受 這 種 手 術 方 式 子 宮 頸 癌 分 期 子 宮 頸 癌 期 定 義 I 侵 略 性 癌 局 限 於 子 宮 頸 IA 臨 床 前 的 癌 腫 瘤 ( 癌 腫 瘤 只 用 顯 微 鏡 檢 定 出 ) IA1 癌 腫 瘤 侵 略 基 質 的 深 度 3 mm ( 公 釐 ) 和 寬 度 7 mm IA2 癌 腫 瘤 侵 略 基 質 的 深 度 > 3 mm 和 5 mm 及 寬 度 7 mm IB 侵 略 性 癌 局 限 於 子 宮 頸 或 臨 床 前 的 癌 腫 瘤 大 於 IA2 期 IB1 癌 腫 瘤 臨 床 病 灶 直 徑 4 cm ( 公 分 ) IB2 癌 腫 瘤 臨 床 病 灶 直 徑 > 4 cm II 癌 腫 瘤 擴 張 超 過 子 宮 頸, 但 未 到 骨 盆 壁 ; 癌 腫 瘤 最 多 擴 張 到 2/3 的 陰 道, 但 未 到 最 低 的 1/3 陰 道 IIA 癌 腫 瘤 沒 明 顯 的 擴 張 到 子 宮 旁 結 締 組 織 IIB 癌 腫 瘤 有 明 顯 的 擴 張 到 子 宮 旁 結 締 組 織 III 癌 腫 瘤 擴 張 到 骨 盆 壁 或 包 含 最 低 的 1/3 陰 道 IIIA 癌 腫 瘤 擴 張 到 最 低 的 1/3 陰 道, 但 沒 包 含 骨 盆 壁 IIIB 癌 腫 瘤 擴 張 到 骨 盆 壁, 或 腎 盂 積 水 或 出 現 腎 功 能 喪 失 IV 癌 腫 瘤 擴 張 超 過 骨 盆 或 包 含 膀 胱 或 直 腸 IVA 癌 腫 瘤 擴 張 到 膀 胱 或 直 腸 黏 膜 IVB 癌 腫 瘤 擴 張 到 遠 處 的 器 官

在 所 有 的 子 宮 頸 癌 中, 鱗 狀 細 胞 癌 (SCC) 約 佔 85-90%, 剩 餘 的 則 大 多 是 腺 癌 初 期 子 宮 頸 癌 通 常 會 有 不 規 律 的 陰 道 流 血, 尤 其 最 常 在 性 交 後 發 生 較 大 或 較 後 期 的 子 宮 頸 癌 陰 道 可 能 有 腐 臭 味 的 分 泌 物 不 正 常 陰 道 流 血 或 骨 盤 痛 此 外, 閉 塞 性 尿 路 病 背 痛 和 腳 腫 都 是 後 期 子 宮 頸 癌 的 症 狀 子 宮 頸 癌 的 五 年 存 活 率 隨 著 癌 期 嚴 重 而 降 低 :I 期 為 80-90%,II 期 為 50-65%, III 期 為 25-35%,IV 期 為 0-15% 此 外, 幾 乎 80% 的 子 宮 頸 癌 復 發 會 在 二 年 內 發 生 侵 略 性 子 宮 頸 癌 的 療 法 侵 略 性 子 宮 頸 癌, 治 療 方 法 有 : 手 術 放 射 療 法 和 化 學 療 法 手 術 被 認 為 對 年 輕 女 性 是 最 好 的 選 擇, 因 為 手 術 通 常 可 以 保 留 住 一 個 或 兩 個 卵 巢 只 有 在 子 宮 頸 癌 侵 略 基 質 的 深 度 小 於 3 mm ( 公 釐 ) 時, 簡 單 的 子 宮 切 除 手 術 ( 切 除 掉 感 染 的 部 位 子 宮 頸 和 子 宮 ) 是 典 型 的 選 擇 當 侵 略 的 深 度 大 於 3 mm 及 骨 盆 壁 沒 有 腫 瘤 時, 根 除 式 子 宮 切 除 手 術 ( 切 除 掉 子 宮 頸 子 宮 部 分 陰 道 和 淋 巴 節 ) 是 標 準 的 療 法 如 果 腫 瘤 嚴 重 到 侵 犯 子 宮 兩 旁 結 締 組 織 骨 盆 壁 時, 可 以 選 擇 接 受 同 步 性 放 射 及 化 學 治 療 和 任 何 手 術 一 樣, 子 宮 切 除 手 術 有 流 血 和 感 染 的 風 險, 極 少 數 甚 至 還 有 死 亡 的 風 險 一 般 而 言, 健 康 狀 況 最 好 的 人, 手 術 後 的 併 發 症 風 險 最 低 子 宮 切 除 手 術 可 能 有 很 低 的 風 險 會 導 致 排 尿 或 排 便 的 問 題 子 宮 切 除 手 術 可 能 損 害 膀 胱 的 神 經, 而 使 膀 胱 的 尿 液 滿 時 感 覺 不 到 ; 這 時 就 要 養 成 定 時 排 尿 的 習 慣 同 樣 的, 手 術 可 能 損 害 腸 的 神 經, 而 導 致 便 秘 ; 這 時 就 要 特 別 注 意 攝 取 足 夠 的 纖 維 所 以, 手 術 後 攝 取 足 夠 的 纖 維 至 少 是 一 種 防 止 便 秘 的 保 養 子 宮 切 除 手 術 後, 針 對 高 風 險 的 病 患 可 以 追 加 化 學 治 療 或 放 射 治 療, 以 減 低 復 發 機 會 子 宮 頸 癌 疫 苗 子 宮 頸 癌 疫 苗 是 繼 B 型 肝 炎 疫 苗 之 後, 第 二 個 可 透 過 接 種 來 降 低 癌 症 罹 患 率 的 疫 苗, 而 子 宮 頸 癌 疫 苗 很 可 能 在 兩 年 內 上 市, 雖 然 台 灣 的 子 宮 頸 癌 疫 苗 臨 床 試 驗 才 正 展 開, 但 這 波 臨 床 試 驗 是 第 三 期 的 跨 國 試 驗, 也 就 是 上 市 前 的 最 後 一 波 試 驗 這 項 子 宮 頸 癌 疫 苗 是 用 人 類 乳 突 病 毒 的 外 套 蛋 白 當 材 料, 它 能 引 發 身 體 的 免 疫 力, 保 護 不 受 人 類 乳 突 病 毒 的 感 染 根 據 試 驗 結 果, 它 沒 有 重 大 的 副 作 用, 頂 多 只 是 注 射 的 局 部 會 有 紅 腫 痛 熱 的 反 應, 嚴 重 者 可 能 發 燒, 但 也 很 罕 見 打 疫 苗 避 免 感 染 HPV 不 只 可 預 防 子 宮 頸 癌, 甚 至 還 可 預 防 菜 花 等 其 他 性 傳 染 病, 值 得 把 它 列 為 常 規 疫 苗 接 種, 因 為 其 效 益 高, 很 可 能 會 被 列 為 常 規 接 種 子 宮 頸 癌 疫 苗 研 發 競 爭 激 烈, 許 多 藥 廠 都 在 競 逐, 目 前 進 度 最 快 的 的 藥 廠 包 括 葛 蘭 素 史 克 和 默 克, 這 兩 家 藥 廠 都 已 進 入 上 市 前 的 臨 床 試 驗 期 望 子 宮 頸 癌 疫 苗 在 預 防 子 宮 頸 癌 方 面, 能 對 台 灣 女 性 的 健 康 有 更 多 更 好 的 貢 獻