病患標籤黏貼處

2008 5 26 患 標 籤 黏 貼 處 2016-05 版 本 姓 名 歷 號 床 號 第 1 頁 編 號 :10550-30 親 愛 的 友 : 心 臟 瓣 膜 相 關 說 明 書 這 份 說 明 書 提 供 即 將 接 受 瓣 膜 置 換 手 術 的 患 者, 了 解 瓣 膜 的 種 類 及 差 異, 及 自 付 差 額 的 品 項 名 稱 健 保 給 付 上 限 民 眾 自 付 金 額 產 品 特 性 使 用 原 因 應 注 意 事 項 副 作 用 與 健 保 已 給 付 品 項 之 療 效 比 較 等 若 您 還 有 對 該 選 擇 何 種 瓣 膜 有 任 何 疑 問, 可 與 醫 療 團 隊 討 論, 團 隊 成 員 會 很 樂 意 為 您 解 答 瓣 膜 性 心 臟 之 外 科 手 術 治 療 瓣 膜 性 心 臟 之 外 科 手 術 治 療 主 要 以 瓣 膜 置 換 或 修 補 手 術 為 主 ; 所 謂 瓣 膜 置 換 手 術 就 是 將 變 的 瓣 膜 切 除, 換 上 新 的 人 工 瓣 膜 ; 瓣 膜 修 補 手 術 是 指 將 變 的 瓣 膜 結 構 加 以 修 補 一 式 二, 第 一 存 歷, 第 二 交 付 人 可 選 用 的 瓣 膜 的 種 類 有 機 械 性 瓣 膜 : 優 點 是 材 質 堅 固, 使 用 年 限 比 組 織 瓣 膜 長, 但 有 可 能 導 致 血 栓 的 形 成 引 起 瓣 膜 功 能 不 良 或 造 成 身 體 各 處 血 管 栓 塞 的 風 險, 所 以 必 須 終 生 服 用 抗 凝 血 劑 動 物 性 瓣 膜 : 是 由 動 物 ( 豬 牛 ) 的 組 織 製 造 而 成, 生 物 性 組 織, 比 較 不 易 引 起 血 栓, 因 此 不 必 長 期 服 用 抗 凝 血 劑 ( 但 開 刀 後 三 個 月 內 仍 建 議 服 用 抗 凝 血 劑 ) 生 物 性 組 織 瓣 膜 在 體 內 會 因 為 退 化 而 產 生 問 題, 故 可 能 仍 需 再 度 手 術 提 醒 您, 服 用 抗 凝 血 劑, 血 中 濃 度 會 受 到 飲 食 藥 物 及 身 體 狀 況 改 變 而 有 變 化, 過 量 時 容 易 有 出 血 傾 向, 不 足 時 易 造 成 血 栓 故 需 定 期 抽 血 檢 查 (PT, INR), 醫 師 會 根 據 抽 血 報 告, 評 估 藥 物 濃 度 是 否 足 夠 或 不 足 並 進 ㄧ 歩 做 調 整 一 般 而 言, 與 醫 療 團 隊 配 合, 大 多 患 都 可 得 到 相 當 滿 意 的 情 控 制 及 生 活 品 質 的 維 持 ( 參 考 表 格 如 下 ) 預 定 接 受 瓣 膜 置 換 術 歷 委 員 會 機 械 性 瓣 膜 年 紀 小 於 60 歲 心 臟 已 有 機 械 性 瓣 膜 組 織 性 瓣 膜 年 紀 大 於 65 歲 生 育 年 齡 的 女 性 年 月 已 因 其 他 因 素 而 在 服 用 抗 凝 血 劑 者 服 用 藥 物 不 規 則 日 通 過 依 個 人 需 求

姓 名 歷 號 床 號 第 2 頁 一 什 麼 是 健 保 給 付 之 人 工 心 臟 瓣 膜 ( 如 機 械 心 臟 瓣 膜 及 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 )? 人 工 心 臟 瓣 膜 是 當 人 心 臟 瓣 膜 損 壞 無 法 進 行 修 補 時, 用 來 置 換 人 本 身 的 瓣 膜, 進 而 替 代 原 有 心 臟 瓣 膜 功 能, 達 到 維 持 心 臟 血 流 在 腔 室 間 正 常 流 動 而 不 產 生 狹 窄 或 逆 流 的 目 的 ( 註 1 及 註 2) 人 工 心 臟 瓣 膜 適 用 於 瓣 膜 性 心 臟 患 者, 此 類 患 多 因 風 濕 性 心 臟 退 化 性 心 臟 感 染 性 心 臟 先 天 性 心 臟 所 導 致 瓣 膜 之 損 壞, 常 見 症 狀 包 括 心 悸 胸 痛 運 動 後 呼 吸 困 難 容 易 疲 勞 及 倦 怠 姿 態 性 低 血 壓 及 暈 倒 瓣 膜 阻 塞 或 狹 窄 滲 漏 或 逆 流 功 能 不 全 或 閉 鎖 不 全 等, 此 類 患 需 置 換 人 工 心 臟 瓣 膜, 以 避 免 持 續 性 心 肌 不 正 常 的 用 力, 而 產 生 經 代 償 一 段 時 間 後 心 臟 因 而 產 生 擴 張 和 肥 大, 如 瓣 膜 損 壞 更 嚴 重 時, 心 臟 最 後 會 因 無 法 代 償 而 衰 竭 ( 註 1) 目 前 健 保 給 付 之 人 工 心 臟 瓣 膜 有 兩 大 類, 分 別 為 機 械 心 臟 瓣 膜 及 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 機 械 心 臟 瓣 膜 由 醫 療 級 碳 纖 維 及 高 級 金 屬 所 製 成, 結 構 堅 固, 較 不 易 損 壞, 但 人 需 長 期 服 用 抗 凝 血 劑, 以 避 免 瓣 膜 形 成 血 栓, 但 服 用 抗 凝 血 劑 會 增 加 出 血 風 險, 照 顧 較 不 方 便 ; 而 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 則 主 要 是 由 豬 的 心 臟 瓣 膜 經 由 複 雜 化 學 及 抗 鈣 化 過 程 處 理 之 後, 所 縫 製 而 成 的, 置 換 後 需 短 期 服 用 抗 凝 血 劑 三 個 月, 之 後 便 可 停 藥, 照 顧 較 為 方 便, 然 而 大 多 人 於 10 至 15 年 瓣 膜 結 構 損 壞 而 需 再 次 手 術 置 換 ( 註 2) 由 於 沒 有 十 全 十 美 的 人 工 心 臟 瓣 膜, 且 不 同 心 臟 瓣 膜 有 不 同 的 特 點, 因 此 醫 師 會 依 照 人 的 年 齡 及 身 體 狀 況 不 同, 給 予 人 建 議, 再 由 人 自 行 選 擇 適 當 的 人 工 心 臟 瓣 膜 目 前 健 保 給 付 的 人 工 心 臟 瓣 膜 種 類, 可 上 健 保 署 全 球 資 訊 網 查 詢, 網 址 如 下 :http: //www.nhi.gov.tw( 註 1) 二 什 麼 是 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜? 新 增 功 能 類 別 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 屬 於 生 物 心 臟 瓣 膜 的 一 種, 與 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 在 抗 鈣 化 技 術 生 物 組 織 固 定 方 式 瓣 膜 架 材 質 植 入 方 式 設 計 或 使 用 年 限 等 皆 有 較 長 足 之 進 步 設 計 與 數 據 證 明 然 而 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 也 有 它 的 禁 忌 及 副 作 用, 所 以 必 須 由 專 科 醫 師 詳 細 評 估, 以 做 出 最 好 的 治 療 及 處 置 目 前 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 的 廠 牌 及 品 名, 可 由 健 保 署 全 球 資 訊 網 ( 藥 材 專 區 / 網 路 查 詢 / 健 保 特 殊 材 料 品 項 / 網 路 查 詢 服 務 ) 查 詢

姓 名 歷 號 床 號 第 3 頁 三 為 什 麼 無 法 全 額 給 付 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 目 前 健 保 所 使 用 之 人 工 心 臟 瓣 膜, 已 足 夠 絕 大 多 數 患 使 用 新 增 功 能 類 別 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 可 改 善 原 有 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 之 耐 用 性 但 其 價 格 較 原 有 之 瓣 膜 高 出 許 多, 在 有 限 的 健 保 財 源 下, 無 法 全 額 以 健 保 給 付 ; 健 保 署 為 減 輕 患 負 擔 及 考 慮 給 付 之 公 平 性, 故 將 該 類 品 項 列 為 自 付 差 額 之 品 項 ; 亦 即 保 險 對 象 如 需 進 行 人 工 心 臟 瓣 膜 置 換 手 術, 經 醫 師 詳 細 說 明 並 充 分 了 解 後, 自 願 使 用 較 昂 貴 之 自 付 差 額 類 別 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 者, 由 健 保 署 按 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 之 支 付 金 額 給 付, 超 過 部 分 由 保 險 對 象 自 行 負 擔 四 醫 療 院 所 應 告 知 患 哪 些 事 項 醫 療 院 所 提 供 保 險 對 象 應 自 付 差 額 之 特 殊 材 料 時, 為 使 民 眾 獲 得 充 分 資 訊, 告 知 程 序 應 為 二 階 段 程 序, 說 明 如 下 : 一 第 一 階 段 : ( 一 ) 應 於 手 術 或 處 置 前 2 日 ( 緊 急 情 況 除 外 ), 由 醫 師 交 付 說 明 書 予 保 險 對 象 或 家 屬, 同 時 充 分 向 保 險 對 象 或 家 屬 解 說, 並 由 醫 師 及 保 險 對 象 或 家 屬 共 同 簽 名 一 式 二 份, 一 份 交 由 保 險 對 象 或 家 屬 保 留, 另 一 份 則 保 留 於 歷 中 ( 二 ) 說 明 書 內 容 包 括 : 自 付 差 額 特 材 品 項 之 費 用 及 產 品 特 性 使 用 原 因 應 注 意 事 項 副 作 用 與 健 保 給 付 品 項 之 療 效 比 較 二 第 二 階 段 ( 一 ) 保 險 對 象 或 其 家 屬 於 獲 得 相 關 醫 療 資 訊 後, 醫 事 服 務 機 構 應 另 行 向 其 說 明 收 費 情 形 並 給 予 充 分 考 慮 時 間, 再 請 其 簽 署 同 意 書 一 式 二 份, 一 份 交 由 保 險 對 象 保 留, 另 一 份 則 保 留 於 歷 中 ( 二 ) 同 意 書 載 明 事 項 1. 自 付 差 額 品 項 名 稱 及 品 項 代 碼 2. 醫 療 器 材 許 可 證 字 號 3. 單 價 數 量 及 自 費 金 額 醫 療 院 所 應 摯 發 收 據 交 予 保 險 對 象 或 家 屬 收 存 應 另 檢 附 明 細 表 詳 列 自 付 差 額 品 項 名 稱 品 項 代 碼 單 價 數 量 及 自 費 總 金 額 供 保 險 對 象 或 家 屬 收 存

姓 名 歷 號 床 號 第 4 頁 五 健 保 給 付 之 人 工 心 臟 瓣 膜 ( 如 機 械 心 臟 瓣 膜 及 傳 統 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 ) 與 新 增 功 能 類 別 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 的 比 較 種 類 機 械 性 瓣 膜 組 織 性 瓣 膜 費 用 健 保 給 付 原 自 費 單 價 :140000 健 保 給 付 - 健 保 給 付 上 限 差 額 : 43613 = 需 自 付 差 額 : 96387 適 用 心 臟 各 部 位 的 適 用 心 臟 各 部 位 的 瓣 膜 瓣 膜 適 用 二 尖 瓣 膜 三 尖 瓣 膜 機 械 性 瓣 膜 美 敦 力 莫 克 人 工 豬 美 敦 力 莫 克 人 工 豬 心 瓣 膜 (st.jude mechanical 心 瓣 膜 (MOSAIC PORCINE valve) (Hancock II BIOPROSTHESIS 名 稱 / 圖 片 bioprosthetic Heart "MEDTRONIC") valve) 原 自 費 單 價 :186000 - 健 保 給 付 上 限 差 : 43613 = 需 自 付 差 額 : 142387 適 用 主 動 脈 瓣 膜 肺 動 脈 瓣 膜 索 林 脈 長 流 主 動 脈 人 工 瓣 膜 (SORIN MITROFLOW Aortic Pericardial Heart Valve(with PRT) ) 瓣 膜 材 質 金 屬 物 質 及 解 熱 碳 豬 心 瓣 膜 豬 心 瓣 膜 牛 心 包 膜 抗 鈣 化 處 理 臨 床 經 驗 因 材 質 為 金 屬 物 質 及 解 熱 碳, 不 需 要 抗 鈣 化 處 理 原 則 上 可 終 生 使 用, 但 須 配 合 抗 凝 血 劑 使 用, 有 少 數 人 因 併 發 症, 仍 須 再 次 手 術 ( 如 血 栓 影 響 瓣 膜 開 合 等 情 況 ) 採 用 單 一 塗 層 鈣 化 處 理 平 均 使 用 10-15 年, 依 患 年 齡 會 有 年 限 增 減 第 四 代 抗 鈣 化 技 術 使 得 瓣 經 抗 鈣 化 處 理, 一 體 成 型 膜 更 不 易 鈣 化, 所 以 使 用 的 構 造 增 加 耐 用 度 年 限 可 延 長 平 均 使 用 15-20 年 平 均 使 用 20 年, 抗 凝 血 劑 終 生 使 用 術 後 三 個 月 術 後 三 個 月 術 後 三 個 月

姓 名 歷 號 床 號 第 5 頁 六 如 何 獲 得 醫 院 收 費 等 相 關 資 訊 醫 療 院 所 應 將 其 所 進 用 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 之 品 項 名 稱 品 項 代 碼 收 費 標 準 ( 包 括 醫 院 自 費 價 健 保 支 付 價 及 保 險 對 象 負 擔 費 用 ) 產 品 特 性 副 作 用 與 本 保 險 已 給 付 品 項 之 療 效 比 較 等 相 關 資 訊 置 於 醫 療 院 所 之 網 際 網 路 或 明 顯 之 處 所, 以 供 民 眾 查 詢, 健 保 署 會 不 定 期 派 員 稽 查, 來 確 保 患 的 權 益 另 健 保 署 會 將 耐 久 性 生 物 組 織 心 臟 瓣 膜 之 相 關 資 訊 置 於 健 保 署 全 球 資 訊 網 站 ( 網 址 :http://www.nhi.gov.tw/ 藥 材 專 區 / 特 殊 材 料 / 健 保 自 付 差 額 ( 差 額 負 擔 )), 民 眾 可 上 網 查 詢, 並 可 至 本 署 全 球 資 訊 網 自 費 醫 材 比 價 網 搜 尋 各 醫 院 自 費 價 格 七 如 何 檢 舉 及 申 訴? 民 眾 就 醫 時, 如 果 遇 到 醫 療 院 所 未 依 上 述 規 定 時, 可 透 過 以 下 管 道 提 出 申 訴 或 檢 舉 1. 打 0800-030598 免 付 費 電 話, 有 專 人 馬 上 為 您 提 供 諮 詢 服 務 2. 透 過 健 保 署 全 球 資 訊 網 / 的 民 眾 意 見 信 箱 E-mail 3. 親 自 到 健 保 署 各 分 區 業 務 組 或 絡 辦 公 室 註 1: 資 料 來 源 : 中 華 民 國 心 臟 學 會 註 2: 資 料 來 源 : 臺 灣 胸 腔 及 心 臟 血 管 外 科 學 會 八 醫 師 補 充 說 明 : 人 及 家 屬 向 主 治 醫 師 提 出 之 問 題 及 主 治 醫 師 之 答 覆 : ( 如 無, 請 填 無 ) 說 明 醫 師 簽 章 : 年 月 日 時 分 本 人 ( 或 家 屬 ) 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 手 術 ( 或 醫 療 處 置 ) 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 本 人 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解, 並 且 保 有 此 資 料 複 本 一 份 患 ( 或 家 屬 ): ( 簽 章 ) 與 人 之 關 係 : ( 簽 章 ) 中 華 民 國 年 月 日