The New Advances in the Diagnosis and Treatment of Hearing Impairment 特 輯 聽 障 診 斷 與 處 置 新 進 展 新 生 兒 聽 力 篩 檢 必 要 性 與 實 施 林 鴻 清 馬 偕 紀 念 醫 院 耳 鼻 喉 科 中 山 醫 學 大 學 語 言 治 療 及 聽 力 學 系 台 北 護 理 學 院 聽 語 障 礙 科 學 研 究 所 前 言 約 有 1/500 生 嬰 兒 具 有 兩 側 永 久 性 聽 障, 必 須 予 以 助 聽 器 少 數 甚 至 需 要 人 工 電 子 耳 植 入 若 只 做 聽 障 高 危 險 群 嬰 兒 聽 力 篩 檢, 只 能 檢 約 一 半 的 先 天 聽 障 研 究 顯 示 聽 障 嬰 兒 若 能 於 6 個 大 前 予 以 診 斷 治 療, 將 來 可 以 達 到 較 正 常 語 言 和 其 他 身 心 發 展 ; 反 6 個 大 後 才 予 以 診 斷 治 療, 則 會 落 後 正 常 發 展 故 給 予 先 天 聽 障 幼 兒 早 期 診 斷 及 治 療, 將 可 大 幅 減 少 其 將 來 因 聽 障 問 題 造 成 個 人 和 社 會 成 本 負 擔 由 上 可 知, 全 面 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢 重 要 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢 方 法 首 要 選 擇 合 適 聽 力 篩 檢 儀, 目 前 可 以 選 擇 的 聽 力 篩 檢 儀 器 有 兩 大 類 共 三 種 ( 含 兩 種 耳 聲 傳 射 和 一 種 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 其 中 有 短 暫 音 誘 發 耳 聲 傳 射 (transient evoked otoacoustic emission; TEOAE 變 頻 耳 聲 傳 射 (distortion product otoacoustic emission; DPOAE 和 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (automated auditory brainstem response; AABR 這 三 種 在 學 理 上 均 有 其 優 缺 點, 均 為 可 行 道 嬰 兒 生 數 天, 兩 耳 聽 力 初 篩 者, 則 給 予 聽 語 發 展 衛 教 單 若 是 初 篩 耳 聲 傳 射 或 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 未 通 過 者, 則 於 1 個 大 時, 再 做 耳 聲 傳 射 或 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 加 以 確 認 若 仍 然 者, 則 再 加 以 施 測 診 斷 型 聽 性 腦 幹 反 應 (Diagnostic ABR, 及 穩 定 狀 態 誘 發 電 位 反 應 (Auditory steady state response; ASSR 以 確 認 其 他 個 別 頻 率 區 域 聽 力 閾 值 若 以 上 客 觀 電 生 理 聽 力 測 驗 仍 懷 疑 聽 力 異 常 時, 便 予 以 施 做 幼 兒 主 觀 行 為 聽 力 測 驗 對 於 6 個 以 嬰 兒, 適 合 做 行 為 觀 察 聽 力 檢 查 (Behavior observation audiometry; BOA; 而 對 於 6 個 以 上 嬰 兒, 則 適 合 做 視 覺 強 化 聽 力 檢 查 (Visual reinforcement audiometry; VRA 綜 合 上 述 所 有 測 驗, 確 定 兩 側 聽 障, 求 得 正 確 聽 力 閾 值 後, 便 能 開 始 做 助 聽 器 選 配 如 此 兩 側 先 天 性 聽 障 嬰 兒, 便 可 以 於 六 個, 施 行 聽 力 語 言 復 健 新 生 兒 聽 力 篩 檢 重 要 性 一. 先 天 性 聽 障 早 期 診 斷 治 療 的 重 要 性 約 有 1/500 生 嬰 兒 具 有 兩 側 永 久 性 聽 障, 必 須 予 以 聽 力 輔 助 器 甚 至 人 工 電 子 耳 植 入 [1,2] 其 發 生 比 率 較 目 前 血 液 篩 檢 新 生 兒 代 謝 疾 病 項 目 來 的 高 然 在 1990 年 代 以 前, 受 限 於 使 用 聽 性 腦 幹 反 應 (auditory brainstem response ;ABR 做 聽 力 篩 檢 工 具 時, 人 力 與 物 力 不 足 ; 醫 學 界 只 能 選 擇 性 地 篩 檢 具 聽 障 高 危 險 群 因 子 新 生 兒 ( 約 只 佔 總 生 嬰 兒 數 1/10 Title: The Rationale of Newborn Hearing Screening and Its Implementation Author: Hung-Ching Lin, Department of Otolaryngology, Mackay Memorial Hospital, Taipei; Department of Speech Language & Audiology, Chung Shan Medical University, Taichung; Department of Speech and Hearing Disorders and Sciences, National Taipei College of Nursing, Taipei, Taiwan Key Words: newborn hearing screening, otoacoustic emission, automated auditory brainstem response 602 Formosan J Med 2006 Vol.10 No.5
聽 障 診 斷 與 處 置 新 進 展 最 近 研 究 確 顯 示, 若 只 做 高 危 險 群 聽 力 篩 檢, 只 能 檢 約 一 半 的 先 天 聽 障 [3,4] 幸 運 地 在 1990 年 後, 耳 聲 傳 射 (OAE 儀 器 在 英 國 問 世, 它 提 供 比 ABR 更 為 快 速 篩 檢 效 率 ; 因 此 耳 科 聽 力 學 界 進 入 推 動 全 面 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢 新 紀 元 另 外 美 國 科 羅 拉 多 大 學 Yoshinaga-Itano 等 [5] 的 研 究 顯 示, 輕 中 度 聽 障 嬰 兒 若 能 於 6 個 大 前 予 以 診 斷 治 療, 將 來 可 以 達 到 較 正 常 語 言 和 其 他 身 心 發 展 反, 若 遲 至 6 個 後 才 予 以 診 斷 時, 將 造 成 其 語 言 和 社 會 技 巧 發 展 明 顯 遲 緩 美 國 學 者 Moeller[6] 更 進 一 步 將 先 天 性 聽 障 兒 至 5 歲, 就 語 言 發 展 評 估, 亦 認 定 早 期 介 入 者 (<11 個 大 較 晚 介 入 者 (>11 個 大 好 故 給 予 先 天 聽 障 幼 兒 早 期 診 斷 及 治 療, 將 可 大 幅 減 少 其 將 來 因 聽 障 問 題 造 成 個 人 和 社 會 成 本 負 擔 由 上 可 知, 全 面 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢 重 要 性 二. 美 國 新 生 兒 聽 力 篩 檢 現 況 美 國 全 面 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢 始 於 1991, 首 先 於 羅 德 島 州 (Rhode Island 推 行 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 計 劃, 由 猶 他 大 學 Karl White 教 授 和 倫 敦 大 學 David Kemp 教 授 合 作 [7]; 結 果 成 效 明 顯, 可 以 有 效 地 將 先 天 性 聽 障 幼 兒 早 期 診 斷 予 以 治 療 依 據 上 述 研 究 經 驗, 美 國 國 家 衛 (National Institutes of Health, NIH 於 1994 年 更 提 建 議 : 所 有 聽 障 幼 兒, 宜 在 3 個 大 前 被 診 斷, 並 準 備 於 6 個 大 時 開 始 予 以 治 療 及 復 健 計 劃 至 今 美 國 所 有 州 已 立 法 要 求 施 行 全 面 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢, 且 由 保 險 公 司 幾 付 ; 目 前 在 美 國, 全 年 生 約 400 萬 新 生 兒 中, 約 有 93% 新 生 兒 接 受 聽 力 篩 檢 [8] 三. 臺 灣 施 行 新 生 兒 聽 力 篩 檢 過 去 與 現 在 台 灣 新 生 兒 聽 力 篩 檢 計 畫 始 自 1998, 由 台 北 馬 偕 醫 院 首 先 推 廣, 雅 文 聽 語 文 教 基 金 會 和 台 北 馬 偕 醫 院 合 作 [9] 衛 生 署 國 民 健 康 局 曾 於 2002 年 全 國 調 查 [10], 顯 示 台 灣 地 區 實 施 新 生 兒 聽 力 篩 檢 計 畫 的 醫 院 共 佔 有 26% (21/80; 於 當 年 受 檢 新 生 兒 佔 總 生 嬰 兒 數 的 10% 21 家 篩 檢 醫 院, 均 為 自 費 ( 在 500 元 -800 元 間 亦 即, 那 時 臺 灣 地 區 新 生 兒 聽 力 篩 檢 的 整 體 普 及 率 仍 低 於 2004 年, 在 國 健 局 推 動 下, 臺 灣 耳 鼻 喉 科 醫 學 會 小 兒 科 醫 學 會 婦 產 科 醫 學 會 及 聽 語 學 會 共 同 努 力, 制 定 了 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 指 引 手 冊 [11], 以 為 推 廣 全 面 性 新 生 兒 聽 力 篩 檢 基 礎 再 於 2005 年, 呂 文 琬 [12] 研 究 顯 示 : 全 臺 施 行 聽 力 篩 檢 醫 院 家 數 已 由 2002 年 21 家 增 至 39 家 唯 受 檢 新 生 兒 篩 檢 覆 蓋 率 亦 只 有 50% 另 外, 初 篩 檢 後 複 診 與 療 育 工 作, 多 數 醫 院 多 未 注 意 ; 這 為 目 前 台 灣 新 生 兒 聽 力 篩 檢 計 畫 不 理 想 處 新 生 兒 聽 力 篩 檢 施 行 方 法 [11] 一. 篩 檢 儀 器 目 前 可 以 使 用 耳 聲 傳 射 (OAE 或 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (AABR 二. 何 種 聽 力 篩 檢 儀 器 較 好? 目 前 可 以 選 擇 的 聽 力 篩 檢 儀 器 有 兩 大 類 共 三 種 ( 含 兩 種 耳 聲 傳 射 和 一 種 自 動 聽 性 腦 幹 反 應, 其 中 耳 聲 傳 射 分 為 兩 種, 短 暫 音 誘 發 耳 聲 傳 射 (transient evoked otoacoustic emission; TEOAE 和 變 頻 耳 聲 傳 射 (distortion product otoacoustic emission; DPOAE, 和 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (automated auditory brainstem response; AABR 這 三 種 在 學 理 上 均 有 其 優 缺 點 [8], 且 都 有 人 施 行 非 常 成 功 故 聽 力 篩 檢 施 行 計 劃 的 成 功 與 否 和 使 用 何 種 儀 器 無 必 然 關 係 耳 聲 傳 射 (OAE 原 理, 猶 如 耳 超 音 波, 刺 激 音 由 外 耳 道 輸 入, 經 由 中 耳 至 耳, 刺 激 耳 外 毛 細 胞, 產 生 行 波 (Traveling wave, 當 行 波 振 動 波 反 射 回 外 耳 道, 再 由 麥 克 風 接 收 此 回 音, 此 即 耳 聲 傳 射 原 理 [13] 故 其 會 受 新 生 兒 外 耳 道 胎 脂 影 響, 偽 陽 性 會 較 高, 即 轉 介 率 會 較 高 ; 唯 相 較 於 AABR,OAE 不 用 貼 導 極, 故 操 作 簡 易 快 速 而 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (AABR 原 理, 係 刺 激 聽 神 經 路 徑, 予 以 誘 發 電 位, 再 予 記 錄 AABR 則 不 會 受 新 生 兒 外 耳 道 胎 脂 影 響, 故 偽 陽 性 會 較 低, 即 轉 介 率 較 低 ; 然 而 其 必 須 貼 導 極, 故 操 作 較 麻 煩, 較 易 驚 擾 嬰 兒 另 外 就 儀 器 價 格 而 言, OAE 則 較 AABR 便 宜 很 多 三. 受 檢 對 象 與 篩 檢 時 機 正 常 在 嬰 兒 室 生 的 寶 寶, 生 滿 36-48 小 台 灣 醫 學 2006 年 10 卷 5 期 603
The New Advances in the Diagnosis and Treatment of Hearing Impairment I. 耳 聲 傳 射 篩 檢 流 程 耳 聲 傳 射 檢 查 重 複 耳 聲 傳 射 檢 查 住 後 期 間 36 小 時 篩 至 檢 7 天 耳 聲 傳 射 檢 查 鼓 室 圖 / 聽 阻 聽 檢 1 個 若 有 聽 障 危 險 因 子, 仍 需 定 期 行 為 聽 力 測 驗 ; BOA (< 6m/o ; VRA (> 6m/o ABR 診 斷 式 聽 性 腦 幹 反 應 ( 3 個 ASSR ; 穩 定 狀 況 誘 發 聽 力 檢 查 ; ( 引 用 自 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 指 引 :2004 衛 生 署 國 民 健 康 局 圖 一 : 耳 聲 傳 射 篩 檢 流 程 時 後, 可 以 使 用 耳 聲 傳 射 (OAE; 要 盡 量 減 少 剛 生 嬰 兒 外 耳 道 胎 脂 造 成 較 高 偽 陽 性 影 響 至 於 使 用 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (AABR, 則 可 以 生 後 馬 上 施 行, 因 其 較 少 受 外 耳 道 胎 脂 影 響 至 於 在 加 護 病 房 嬰 兒 (NICU 及 NBC 者, 生 後 適 當 時 機, 則 宜 使 用 AABR 篩 檢 ; 並 不 合 適 用 耳 聲 傳 射 (OAE, 以 防 聽 神 經 病 變 (Auditory neuropathy 偽 陰 性 產 生 四. 聽 力 篩 檢 方 法 1. 耳 聲 傳 射 (OAE( 圖 一 選 擇 安 靜 入 睡 的 嬰 兒 ; 通 常 是 餵 食 完 無 哭 鬧 的 情 況 測 試 電 腦 會 自 動 標 示 pass 或 fail 第 一 次 篩 檢 若 未 能 順 利 者, 則 盡 量 找 時 間, 予 以 2 次 以 上 多 重 篩 檢, 直 至 嬰 兒 時 原 則 上 盡 量 篩 檢 3 次 以 上 耳 聲 傳 射 均 未 過 關 者 ( 至 少 測 試 2 次 以 上, 才 予 以 轉 介 [9] 一 般 時 轉 介 率 約 在 5-7%( 而 先 天 性 聽 障 真 陽 性 率 約 在 0.5 % 這 是 會 造 成 產 婦 無 形 焦 慮, 故 此 時 必 須 加 強 其 衛 生 教 育, 以 減 緩 產 婦 的 擔 心 2. 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (AABR( 圖 二 目 前 已 經 有 多 家 公 司 問 世, 如 ALGO III, Biologic, Interacoustics, Maico 等 其 軟 體 均 是 以 35 db HL 為 測 試 音 量, 可 以 兩 耳 同 時 測 試 ( 耳 聲 傳 射 則 必 須 兩 耳 分 開 測 試 電 腦 會 亦 自 動 標 示 pass 或 fail, 相 當 方 便 基 本 上 AABR 設 計 理 念 必 須 貼 導 極, 故 較 易 驚 嚇 嬰 兒, 較 耗 時 間, 且 耗 材 不 便 宜 唯 AABR 較 不 會 受 新 生 兒 外 耳 道 胎 脂 影 響, 故 率 很 高, 較 能 降 低 偽 陽 性 一 般 文 獻 顯 示, 其 轉 介 率 約 在 1-2 %( 而 先 天 性 聽 604 Formosan J Med 2006 Vol.10 No.5
聽 障 診 斷 與 處 置 新 進 展 II. 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 篩 檢 流 程 若 有 聽 障 危 險 因 子, 仍 需 定 期 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 重 複 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 行 為 聽 力 測 驗 ; BOA (< 6m/o ; VRA (> 6m/o 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 鼓 室 圖 檢 查 診 斷 式 聽 性 腦 幹 反 應 ASSR ; 穩 定 狀 況 誘 發 聽 力 檢 查 ; 住 後 期 間 36 小 時 至 篩 檢 7 天 1 個 ( 3 個 ( 引 用 自 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 指 引 :2004 衛 生 署 國 民 健 康 局 圖 二 : 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 篩 檢 流 程 障 真 陽 性 率 約 在 0.5% 3. 併 用 耳 聲 傳 射 和 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 ( 圖 三 合 併 使 用 耳 聲 傳 射 (OAE 和 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (AABR 精 神 在 於, 保 有 OAE 快 速 性 ; 再 利 用 AABR 低 偽 陽 性 特 性 [14] 五. 聽 力 篩 檢 流 程 及 原 則 ( 圖 一 二 三 嬰 兒 生 後, 聽 力 初 篩 者, 則 給 予 聽 語 發 展 衛 教 單, 囑 咐 留 意 遲 發 性 聽 損 可 能 性 若 是 初 篩 耳 聲 傳 射 或 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 者, 於 1 個 大 時, 重 做 耳 聲 傳 射 或 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 加 以 確 認 最 後 確 定 單 耳 聽 障 時, 便 予 以 衛 教 單 張 ; 囑 咐 觀 察, 不 接 受 治 療 若 聽 性 腦 幹 反 應 確 定 兩 耳 聽 力 異 常 時, 則 於 爾 後 1 至 3 個 大 時, 做 完 整 行 為 聽 力 測 驗 六. 聽 力 複 檢 工 具 和 聽 障 確 定 診 斷 針 對 耳 聲 傳 射 (OAE 篩 檢 未 過 關 者, 予 以 聽 性 腦 幹 反 應 及 鼓 室 圖 檢 查 若 以 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 (AABR 施 行 初 篩 未 過 關 者, 除 了 診 斷 型 聽 性 腦 幹 反 應 複 檢 外, 仍 必 須 施 行 耳 聲 傳 射 檢 查, 以 鑑 別 聽 神 經 病 變 (auditory neuropathy 診 斷 型 聽 性 腦 幹 反 應 儀 (Auditory Brainstem Response; ABR 設 定, 是 以 20-30 db HL click 刺 激 音, 能 確 認 第 五 波 時, 則 為 若 兩 耳 click ABR 均 屬 異 常 者, 則 再 加 以 施 測 tone-burst ABR 以 確 認 其 他 低 瀕 率 區 域 聽 力 閾 值, 另 外 穩 定 狀 態 誘 發 電 位 反 應 (auditory steady state response; ASSR 也 有 幫 助 確 認 個 別 瀕 率 聽 力 閾 值 若 以 上 客 觀 電 生 理 聽 力 測 驗 仍 懷 疑 聽 力 異 常 時, 便 予 以 施 做 幼 兒 主 觀 行 為 聽 力 測 驗, 以 為 聽 力 復 健 準 備 對 於 6 個 以 嬰 台 灣 醫 學 2006 年 10 卷 5 期 605
The New Advances in the Diagnosis and Treatment of Hearing Impairment III. 合 併 耳 聲 傳 射 及 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 篩 檢 流 程 耳 聲 傳 射 檢 查 重 複 耳 聲 傳 射 檢 查 住 後 期 間 36 小 時 至 篩 檢 7 天 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 若 有 聽 障 危 險 因 子, 仍 需 定 期 行 為 聽 力 測 驗 ; BOA (< 6m/o ; VRA (> 6m/o ASSR ; 穩 定 狀 況 誘 發 聽 力 檢 查 ; 耳 聲 傳 射 檢 查 鼓 室 圖 檢 查 診 斷 式 聽 性 腦 幹 反 應 1 個 3 個 生 院 後 後 ( 引 用 自 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 指 引 :2004 衛 生 署 國 民 健 康 局 圖 三 : 併 用 耳 聲 傳 射 和 自 動 聽 性 腦 幹 反 應 篩 檢 流 程 兒, 適 合 做 行 為 觀 察 聽 力 檢 查 (Behavior observation audiometry; BOA; 而 對 於 6 個 以 上 嬰 兒, 則 適 合 做 視 覺 強 化 聽 力 檢 查 (Visual reinforcement audiometry; VRA, 適 當 的 使 用 insert earphone, 便 有 機 會 求 得 個 頻 率 聽 力 閾 值 得 到 正 確 聽 力 閾 值 後, 確 定 兩 側 聽 障 時, 才 能 做 助 聽 器 選 配 這 是 準 備 於 嬰 兒 六 個, 施 行 聽 力 語 言 復 健 第 一 步 工 作 也 是 最 為 重 要 一 步 七. 聽 力 篩 檢 注 意 事 項 [11] 1. 篩 檢 者 嬰 幼 兒 聽 力 語 言 發 展 的 行 為 評 估 衛 教 單 張 的 發 放, 會 選 擇 在 前, 將 所 有 的 產 婦 集 中, 並 針 對 衛 教 單 張 的 容 予 以 解 釋, 且 必 須 告 知 產 婦 新 生 兒 聽 力 篩 檢 只 是 針 對 先 天 性 聽 障 作 早 期 偵 測, 故 聽 力 篩 檢, 並 不 代 表 終 生 沒 問 題, 以 後 仍 有 可 能 因 中 耳 炎 外 傷 腦 膜 炎 或 其 他 原 因 造 成 後 天 性 聽 障, 若 任 何 時 刻 懷 疑 聽 力 有 問 題 時, 一 定 要 重 新 評 估 2. 篩 檢 者 若 是 聽 力 篩 檢 者, 同 樣 於 當 天, 聽 完 團 體 衛 教 後, 會 再 給 予 個 別 衛 教 重 點 要 安 撫 母 親, 告 知 篩 檢 者 不 表 示 一 定 是 聽 障, 因 為 有 相 當 比 率 偽 陽 性 並 安 排 一 個 大 時, 作 耳 聲 傳 射 及 聽 性 腦 幹 反 應 複 診, 加 以 確 認 推 薦 讀 物 1. Lin HC, Shu MT, Chang KC, et al: A universal newborn hearing screening program 606 Formosan J Med 2006 Vol.10 No.5
聽 障 診 斷 與 處 置 新 進 展 in Taiwan. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;63:209-16. 2. Mehl AL, Thomson V: Newborn hearing screening: the great omission. Pediatrics 1998;101:E4. 3. Northern JL, Downs MP: Hearing in Children. 4 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991:263. 4. 蔡 循 典 林 鴻 清 陳 柏 年 徐 銘 燦 張 克 昌 : 幼 兒 聽 障 的 病 因 中 耳 醫 誌 1999;34:114-8 5. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL: Language of early- and lateidentified children with hearing loss. Pediatrics 1998;102:1161-71. 6. Moeller MP: Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing. Pediatrics 2000;106:1-9. 7. White KR, Vohr BR, Behrens TR: Universal newborn hearing screening using transient evoked otoacoustic emissions: results of the Rhode Island hearing assessment project. Semin Hear 1993;14 :18-29. 8. May2006, www/infanthearing.org 9. 林 鴻 清 徐 銘 燦 張 克 昌 Sharon Bruna: 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 中 華 民 國 耳 鼻 喉 醫 誌 2000;35:376-82 10. 林 鴻 清 徐 銘 燦 張 克 昌 許 權 振 : 臺 灣 新 生 兒 聽 力 篩 檢 現 況 臺 灣 醫 學 2004;8:42-8 11. 衛 生 署 國 民 健 康 局 : 嬰 幼 兒 聽 力 篩 檢 指 引,2004 12. 呂 文 琬 : 臺 灣 地 區 新 生 兒 聽 力 篩 檢 現 況 研 究 高 雄 師 大 碩 士 論 文,2005 13. 林 鴻 清 徐 銘 燦 張 克 昌 : 耳 聲 傳 射 臨 床 應 用 中 華 聽 語 會 刊 1998;14:14-23 14. Lin HC, Shu MT, Lee KS, et al: Comparison of hearing screening program between one step with TEOAE and two steps with TEOAE & AABR. Laryngoscope 2005;115:1957-62. 台 灣 醫 學 2006 年 10 卷 5 期 607