Microsoft Word - 碩士論文 - 陳瑜歆91741103 新生兒血液篩檢法律問題之研究最終版本.doc

東 吳 大 學 法 律 學 系 碩 士 在 職 專 班 法 律 專 業 組 碩 士 論 文 新 生 兒 血 液 篩 檢 法 律 問 題 之 研 究 Legal Issues of Newborn Blood Screening 指 導 教 授 : 潘 維 大 教 授 研 究 生 : 陳 瑜 歆 中 華 民 國 九 十 九 年 六 月

東 吳 大 學 法 律 學 系 碩 士 在 職 專 班 法 律 專 業 組 碩 士 論 文 新 生 兒 血 液 篩 檢 法 律 問 題 之 研 究 Legal Issues of Newborn Blood Screening 指 導 教 授 : 潘 維 大 教 授 研 究 生 : 陳 瑜 歆 中 華 民 國 九 十 九 年 六 月 ii

謝 詞 這 個 碩 士 學 位 當 真 得 來 不 易! 其 實 一 直 有 著 想 要 去 唸 法 律 的 想 法, 只 是 放 不 下 手 上 的 工 作, 因 此 一 直 無 法 把 這 樣 的 想 法 化 成 實 際 的 行 動 在 偶 然 間 得 知 東 吳 有 夜 間 的 法 律 碩 士 課 程, 讓 我 毫 不 猶 豫 地 報 考 應 試, 而 且 幸 運 錄 取 然 而 接 下 來 的 一 連 串 事 件 讓 我 不 得 不 辦 理 休 學, 可 是 卻 始 終 無 法 放 棄 對 於 唸 法 律 的 想 法 在 得 到 家 人 的 支 持 下, 休 學 三 年 後 決 定 復 學 就 讀 也 在 畢 業 離 開 學 生 生 活 近 十 五 年 之 後, 再 度 回 到 學 校 的 生 活 其 實, 這 樣 的 生 活 真 的 非 常 繁 忙 經 常 匆 忙 的 下 班 後, 急 忙 趕 往 學 校 上 課 也 常 常 由 中 南 部 匆 忙 的 趕 回 學 校, 雖 然 通 常 只 能 上 到 最 後 一 堂 課, 但 是, 為 了 不 辜 負 學 校 特 地 為 我 們 安 排 的 名 師 指 導, 在 台 灣 島 上 南 北 的 奔 波 也 是 值 得! 可 能 是 大 家 都 感 受 到 再 度 回 到 學 校 生 活 的 不 容 易, 同 學 之 間 的 相 處 與 扶 持 也 使 我 倍 感 窩 心 特 別 是 考 試 要 到 時, 允 暉 大 哥 朝 威 麗 君 的 愛 心 總 會 及 時 出 現 讓 我 這 個 記 憶 漸 衰 退 的 學 生 得 以 安 然 度 過 雖 然 在 唸 書 的 當 下 總 覺 得 辛 苦, 但 是 現 在 回 想 起 來, 卻 是 充 滿 了 成 就 與 快 樂 這 一 路 走 來, 要 感 謝 的 人 總 是 很 多 謝 謝 東 吳 法 律 系 的 所 有 老 師 對 我 的 細 心 指 導 謝 謝 我 的 指 導 教 授 潘 維 大 老 師 總 是 非 常 寬 容 的 給 予 我 許 多 論 文 上 的 意 見 指 導 與 鼓 勵 謝 謝 我 的 兩 位 口 試 委 員, 姚 老 師 及 邱 老 師 的 指 正 及 鼓 勵 謝 謝 潔 琳 在 百 忙 中 抽 空 當 我 的 小 助 手, 陪 伴 我 度 過 論 文 的 口 試 謝 謝 所 有 第 五 屆 法 律 專 業 碩 士 班 的 同 學, 陪 伴 我 度 過 這 難 忘 的 四 年 學 習 生 涯 最 後 一 定 要 感 謝 的 是 我 的 先 生, 品 德 謝 謝 他 讓 我 有 這 個 機 會 可 以 心 無 旁 騖 地 再 度 回 到 學 校 學 習 一 門 完 全 不 同 的 領 域 謝 謝 我 的 小 孩, 晏 辰 晏 均 的 體 諒, 在 這 四 年 的 學 習 中 減 少 了 陪 伴 你 們 的 時 間 還 要 感 謝 我 的 公 婆 及 父 母, 謝 謝 這 些 長 輩 們 的 協 助 與 鼓 舞 我 懷 著 一 顆 感 謝 的 心 畢 業, 謝 謝 這 一 路 陪 我 走 來 的 所 有 人.. iii

中 文 提 要 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 主 要 目 的 是 希 望 藉 著 篩 檢 的 方 法, 可 以 早 期 發 現 陽 性 個 案 的 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常, 如 果 再 經 過 確 認 診 斷 之 後, 就 開 始 利 用 有 效 的 方 法, 及 早 進 行 預 防 與 治 療, 如 此 將 可 大 幅 度 地 降 低 新 生 兒 發 病 的 嚴 重 性, 而 能 提 高 國 民 健 康 福 祉, 減 少 社 會 的 負 擔, 是 世 界 上 各 個 先 進 國 家 都 極 為 重 視 的 婦 幼 衛 生 政 策 許 多 先 天 性 的 代 謝 異 常, 經 常 會 造 成 兒 童 生 長 發 育 遲 緩, 產 生 終 身 在 智 能 上 或 身 體 上 的 殘 障 不 但 使 患 者 的 父 母 在 精 神 上 以 及 物 質 上 產 生 沉 重 的 負 擔, 對 於 整 體 社 會 國 家 而 言, 也 是 必 須 要 支 出 許 多 的 社 會 資 源 先 天 性 的 代 謝 異 常 必 須 是 這 些 異 常 的 代 謝 物 在 體 內 逐 漸 累 積 之 後, 才 會 產 生 對 於 身 體 的 傷 害, 所 以, 在 初 生 嬰 兒 時 期 並 不 會 產 生 明 顯 的 症 狀 但 是, 若 在 新 生 兒 一 出 生 時, 即 進 行 血 液 篩 檢, 通 常 可 以 得 到 早 期 發 現, 早 期 治 療 的 效 果 特 別 是 有 些 先 天 性 的 代 謝 異 常 疾 病, 若 能 在 初 生 兒 時 期 即 經 診 斷 確 定 並 且 開 始 加 以 治 療, 經 常 可 以 使 得 患 者 在 成 長 後 得 到 與 正 常 人 一 樣 的 生 活 在 現 今 出 生 率 急 遽 下 降 的 社 會 現 況 下, 如 何 能 夠 以 快 速 簡 單, 同 時 具 有 經 濟 效 益 的 方 法 篩 檢 出 新 生 命 的 異 常, 並 且 經 由 給 予 特 殊 配 方 營 養 來 有 效 預 防 治 療, 使 新 生 命 得 以 健 康 的 成 長 並 且 減 緩 疾 病 的 惡 性 或 是 減 少 智 能 上 的 障 礙, 這 是 目 前 所 有 的 國 家 都 在 追 求 的 福 祉 傳 統 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 方 法 開 發 是 每 增 加 一 項 檢 查 項 目, 就 要 開 發 一 項 方 法, 因 此, 不 僅 要 花 費 較 長 的 時 間, 也 得 花 費 較 多 的 金 錢 所 以, 如 何 可 以 提 高 新 生 兒 篩 檢 效 率 增 加 篩 檢 項 目, 但 又 不 增 加 成 本, 一 直 是 相 關 研 究 人 員 努 力 的 目 標 但 是, 串 聯 式 質 譜 儀 不 但 不 需 要 再 進 行 額 外 的 採 樣, 而 且 可 以 同 時 測 定 多 項 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 不 過, 目 前 這 些 篩 檢 出 的 結 果, 有 些 可 以 達 到 早 期 發 現 早 期 治 療 的 目 標, 不 過, 仍 有 些 篩 檢 出 的 異 常 結 果 並 沒 有 治 療 的 方 法, 甚 至 是 不 明 瞭 其 在 臨 床 上 代 表 的 意 義 所 以, 這 些 經 由 串 聯 式 質 譜 方 法 篩 檢 所 得 知 的 資 訊, 對 於 新 生 兒 來 說, 是 否 為 直 接 利 益? 在 新 科 技 帶 來 便 利 以 及 更 多 資 訊 的 同 時, 應 該 如 何 制 定 公 共 政 策, 以 使 得 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 能 為 新 生 兒 提 供 最 佳 利 益, 但 同 時 要 能 夠 維 護 公 眾 的 健 康 及 利 益 即 為 本 論 文 所 欲 探 討 的 內 容 iv

英 文 提 要 The main purpose of newborn blood screening is to diagnose candidates of congenital metabolic disorders as early as possible through effective screening. Following further confirmation, the cases then could be treated by effective and manageable medical methods in early stage. This will greatly reduce the severity of neonatal morbidity and mortality, which will not only improve the public health well-being, but also reduce social burden. It is one of the most important maternal and child health policies in all the advanced countries. Many congenital metabolic disorders often result in growth retardation, mental or physical disability in the affected newborns. It will not only produce heavy burdens to parents of the children both mentally and materially, but also spend a lot of social resources. Physical damages of congenital metabolic disorders will appear only after the abnormal metabolites are gradually accumulated in the body. In the neonatal period it is often not to produce noticeable symptoms. However, if newborn blood screening is taken at birth, then congenital metabolic disorders could be diagnosed and treated as early as possible. In particular, because of being treated at early stage, newborns with some congenital metabolic disorders could be grown up like normal newborns. As in today, birth rate is rapidly declining, how to develop a fast, simple, and cost effective way to screen out the abnormalities in newborns, and by giving a special nutritional formula or effective treatment, so that is able to slow down severity of mental retardation and reduce malignance of metabolic diseases and to help newborns to grow up healthily, which are the social well-beings that all the countries are pursuing. Traditional ways to develop a newborn blood screening method is time-consuming and not cost effective because it is necessary to develop a new method for every new screening item. How to increase screening efficiency and to add more screening items by cost effective ways is what all the researchers are looking for. However, newborn screening taken by tandem mass spectrum fits this purpose perfectly, only not all the screened abnormalities have effective treatments, some are even lack of clinical meanings. Whether the information revealed from tandem mass spectrum is a direct interest to newborns or not? While new technology could bring more information and convenience, at the same time how the healthcare department could make a public policy not only to provide the best interest to the newborns, but also take care the public health and public interests. All these will be discussed in the following paragraphs. v

目 錄 第 一 章 緒 論... 1 第 一 節 研 究 動 機... 1 第 二 節 研 究 目 的... 3 第 三 節 研 究 方 法 與 範 圍... 5 第 四 節 預 期 結 果 與 研 究 進 度 計 畫... 6 第 二 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 科 技 發 展 背 景... 8 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 起 源... 8 第 二 節 台 灣 地 區 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 發 展...11 第 三 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 沿 革... 17 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 訂 定... 17 一 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準... 17 二 篩 檢 的 潛 在 性 傷 害... 18 第 二 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 英 國 及 美 國... 19 一 新 生 兒 篩 檢 的 起 源... 20 二 新 生 兒 篩 檢 的 目 前 發 展... 20 第 三 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 台 灣... 23 一 我 國 的 新 生 兒 篩 檢 原 則 與 指 導 方 針... 24 二 我 國 以 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 篩 檢 的 現 況... 24 三 我 國 關 於 新 生 兒 篩 檢 的 法 令 依 據 以 及 執 行 現 況... 26 第 四 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 原 則... 29 第 一 節 篩 檢 原 則... 29 一 何 謂 篩 檢... 29 二 篩 檢 原 則 的 訂 定... 29 第 二 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 原 則 台 灣... 34 一 篩 檢 前 的 告 知 執 行 現 況 :... 35 二 如 何 保 護 篩 檢 疾 病 患 者 的 權 益 :... 36 三 篩 檢 服 務 的 公 平 性 :... 37 第 五 章 知 情 同 意 原 則 在 醫 療 上 的 適 用... 41 第 一 節 知 情 同 意 原 則... 41 一 告 知 的 標 準... 41 二 告 知 的 範 圍 :... 42 第 二 節 知 情 同 意 原 則 在 我 國 法 律 上 的 相 關 規 定... 43 一 知 情 同 意 的 告 知 對 象... 44 二 告 知 方 法... 44 第 六 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 相 關 法 律 問 題... 47 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 - 同 意 權 的 來 源, 論 父 母 親 權 行 使... 47 一 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 知 情 同 意 的 主 體... 47 二 父 母 對 於 子 女 的 醫 療 決 定 權... 48 第 二 節 父 母 對 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 決 定 權... 52 一 強 制 新 生 兒 篩 檢 的 合 適 性... 54 vi

第 三 節 新 生 兒 篩 檢 項 目 公 共 政 策 制 定 的 其 他 建 議... 59 一 公 共 政 策 制 定 的 其 他 建 議... 60 二 新 生 兒 篩 檢 之 告 知 同 意... 60 三 強 制 新 生 兒 篩 檢 的 規 劃 建 議... 63 第 四 節 新 生 兒 血 液 檢 體 ( 採 血 濾 紙 片 ) 的 保 存... 65 第 七 章 結 論... 70 第 八 章 參 考 文 獻... 73 vii

第 一 章 緒 論 第 一 節 研 究 動 機 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 的 血 液 篩 檢, 其 目 的 是 期 望 經 由 早 期 發 現 並 且 確 診, 然 後 藉 由 有 效 的 預 防 與 治 療, 降 低 新 生 兒 發 病 的 嚴 重 性, 而 能 提 高 國 民 健 康 福 祉, 減 少 社 會 的 負 擔, 是 世 界 上 各 個 先 進 國 家 都 極 為 重 視 的 國 民 婦 幼 衛 生 政 策 許 多 先 天 性 的 代 謝 異 常, 經 常 會 造 成 兒 童 生 長 發 育 遲 緩, 甚 或 產 生 終 身 在 智 能 上 或 身 體 上 的 殘 障 這 不 但 造 成 患 者 本 身 痛 苦, 對 於 患 者 的 父 母 而 言, 也 同 時 產 生 精 神 上 以 及 物 質 上 的 雙 重 負 擔 ; 對 於 社 會 國 家 而 言, 更 是 必 須 支 出 許 多 的 社 會 資 源 由 於 先 天 性 的 代 謝 異 常 通 常 必 須 是 這 些 異 常 的 代 謝 物 在 體 內 逐 漸 累 積 之 後, 才 會 產 生 對 於 身 體 的 傷 害, 所 以, 在 初 生 嬰 兒 時 期 並 不 會 產 生 明 顯 的 症 狀 但 是, 若 在 新 生 兒 一 出 生 時, 即 進 行 血 液 篩 檢, 通 常 可 以 得 到 早 期 發 現, 早 期 治 療 的 效 果 特 別 是 有 些 先 天 性 的 代 謝 異 常 疾 病, 若 能 在 初 生 兒 時 期 即 經 診 斷 確 定 並 且 開 始 加 以 治 療, 經 常 可 以 使 患 者 在 成 長 後 得 到 與 正 常 人 一 樣 的 生 活 1 在 現 今 講 究 2 優 生 學, 以 及 出 生 率 急 遽 下 降 的 社 會 現 況 下, 如 何 能 夠 以 快 速 簡 單, 同 時 具 有 經 濟 效 益 的 方 法 篩 檢 出 新 生 命 的 異 常, 並 且 可 以 經 由 有 效 的 預 防 治 療 或 是 給 予 特 殊 配 方 營 養 的 方 法, 使 新 生 命 得 以 健 康 的 成 長 減 緩 疾 病 的 惡 性 或 是 減 低 智 能 上 的 障 礙, 這 是 目 前 所 有 的 國 家 都 在 追 求 的 福 祉 新 生 兒 的 先 天 性 代 謝 疾 病 篩 檢 在 台 灣 以 及 世 界 各 國 已 經 實 施 多 年, 不 過, 伴 隨 著 新 的 遺 傳 科 技 檢 驗 技 術 的 發 展, 目 前 已 經 有 越 來 越 多 在 代 謝 上 的 異 常 可 以 在 尚 無 症 狀 產 生 時 即 被 檢 查 出 來, 可 是, 目 前 卻 不 一 定 能 夠 獲 得 有 效 的 方 法 加 以 治 療 特 別 是 在 串 聯 式 質 譜 儀 技 術 的 快 速 發 展 之 後, 只 需 要 一 滴 新 生 兒 的 血 液, 即 可 檢 驗 出 許 多 的 異 常 3 然 而, 這 樣 的 新 生 兒 篩 檢 結 果 是 否 恰 當? 是 帶 來 利 益? 還 是 具 有 潛 藏 的 危 機? 關 於 這 些 論 點, 因 為 仍 然 面 臨 許 多 倫 理 上 及 法 律 上 的 挑 戰, 目 前 在 政 策 上 無 法 被 完 全 地 肯 定 與 確 認, 這 也 是 引 起 本 論 文 想 要 加 以 討 論 的 動 機 之 一 台 灣 的 新 生 兒 篩 檢 由 1984 年 起 開 始 推 動 執 行, 篩 檢 的 項 目 為 苯 酮 尿 症 (phenylketonuria, 簡 稱 PKU) 先 天 性 甲 狀 腺 功 能 低 下 症 (congenitalhypothyroidism, 簡 稱 CHT) 高 胱 胺 酸 尿 症 (homocystinuria, 簡 稱 HCU) 半 乳 糖 血 症 (galactosemia, 簡 稱 GAL) 以 及 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 缺 乏 症 (Glucose-6-phosphate dehydrogenase, 簡 稱 G6PD 俗 稱 蠶 豆 症 ) 等 五 項 1 2 3 李 明 亮, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 一 章, 頁 2-3, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 台 灣 出 生 率 創 新 低,2009 年 新 生 兒 的 出 生 率 只 有 0.83%, 請 參 考 : http://tw.epochtimes.com/10/3/11/134114.htm, 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/5/5 黃 美 智 (2004 年 6 月 ) 科 學 發 展,378 期,22-27 頁 1

先 天 性 代 謝 異 常 疾 病, 目 的 在 藉 由 篩 檢 可 以 早 期 發 現 患 有 代 謝 異 常 的 新 生 兒, 然 後 可 以 針 對 疾 病 作 有 效 的 介 入, 以 降 低 新 生 兒 的 死 亡 率, 並 且 經 由 特 定 的 營 養 配 方 治 療 來 減 少 因 為 在 體 內 累 積 異 常 的 代 謝 物, 而 造 成 對 於 身 體 及 智 能 的 障 礙 4 在 台 灣, 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 推 展, 自 1984 年 開 始 的 6.7% 的 篩 檢 率, 逐 年 上 升 到 1994 年 的 97.8%, 到 2003 年 已 經 達 到 99.6%, 累 計 共 篩 檢 四 百 六 十 九 萬 餘 人, 其 中 發 現 罹 患 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 鹽 去 氫 酶 缺 乏 症 者 有 七 萬 餘 人 ( 發 生 率 約 1/63) 甲 狀 腺 低 能 症 者 有 一 千 八 百 餘 人 ( 發 生 率 1/2,601) 苯 酮 尿 症 的 患 者 有 一 百 三 十 一 人 ( 發 生 率 1/35,797) 高 胱 胺 酸 尿 症 者 有 二 十 一 人 ( 發 生 率 1/234,305) 以 及 半 乳 糖 血 症 者 七 人 ( 發 生 率 為 1/669,914) 5 各 大 醫 療 院 所 除 了 對 於 這 些 個 案 給 予 積 極 治 療 之 外, 並 且 要 能 對 其 家 屬 提 供 優 生 健 康 檢 查 及 遺 傳 諮 詢 服 務, 藉 此 能 減 低 家 族 性 遺 傳 疾 病 的 蔓 延 6 因 為 到 2003 年 時 的 篩 檢 率 已 高 達 99.6%, 這 代 表 幾 乎 所 有 到 醫 療 院 所 生 產 的 新 生 兒 都 會 接 受 這 些 篩 檢 因 此, 新 生 兒 篩 檢 政 策 的 施 行, 將 會 直 接 影 響 到 每 一 位 新 生 兒, 以 及 他 們 的 家 庭 從 2001 年 起, 在 罕 見 疾 病 基 金 會 的 大 力 推 動 之 下, 除 了 原 有 衛 生 署 篩 檢 的 5 項 前 述 罕 見 疾 病 之 外, 該 基 金 會 所 推 動 的 二 代 新 生 兒 篩 檢 先 導 計 畫 7, 將 能 夠 以 串 聯 式 質 譜 儀 技 術 進 行 篩 檢 的 疾 病 加 入 自 費 篩 檢 的 項 目, 父 母 可 以 選 擇 經 由 串 聯 式 質 譜 儀 篩 檢 20 項 以 上 疾 病 8 事 實 上, 根 據 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 上 的 統 計 : 接 受 串 聯 式 質 譜 技 術 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 比 例, 也 由 2001 年 剛 開 使 推 展 的 9%, 提 高 到 2007 年 的 99% 9 但 是, 在 2006 年 的 7 月 1 日, 衛 生 署 開 始 啟 動 新 制 的 新 生 兒 篩 檢 10, 除 了 原 有 的 五 項 篩 檢 之 外, 另 加 入 了 六 項 篩 檢, 分 別 是 : 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 (congenital adrenal hyperplasia, 簡 稱 CAH) 楓 糖 漿 尿 症 (maple syrup urine disease, 簡 稱 MSUD) 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 (medium chain ancyl-coa dehydrogenase deficiency, 簡 稱 MCAD) 戊 二 酸 血 症 第 一 型 (glutaric academia 1, 簡 稱 GA1) 異 戊 酸 血 症 (isovaleric academia, 簡 稱 IVA) 與 甲 基 丙 二 酸 血 症 (methymalonic 4 5 6 7 8 9 10 牛 道 明 林 秀 娟, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 二 章, 第 二 節, 頁 9, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 林 秀 娟, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 二 章, 第 一 節, 頁 7, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 因 為 新 生 兒 代 謝 異 常 通 常 是 基 因 異 常 所 引 起, 因 此 若 是 檢 出 新 生 兒 罹 患 特 定 的 代 謝 異 常 疾 病 時, 要 能 確 定 是 否 父 母 也 帶 有 基 因 上 的 異 常, 協 助 父 母 做 為 生 育 下 一 胎 的 參 考 參 見 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 關 於 新 生 兒 二 代 疾 病 篩 檢 資 訊 : http://www.tfrd.org.tw/resource/upload/20060320303511_04.pdf 以 及 http://www.tfrd.org.tw/aca/dmcont.php?kind_id=2&subkind_id=6&subsubkind_id=&sid=165, 最 後 瀏 覽 日 : 2010/5/5 參 見 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 :http://www.tfrd.org.tw/resource/upload/20060320303511_05.pdf, 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/5/5 參 見 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站 的 資 訊 : 歷 年 新 生 兒 串 聯 式 質 譜 儀 受 檢 率 http://www.tfrd.org.tw/upload/manual/aca/ms/totalscreen4-2.html, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/5 參 見 行 政 院 衛 生 署 新 聞 公 告 網 頁 : http://www.doh.gov.tw/cht2006/dm/dm2_p01.aspx?class_no=25&level_no=1&doc_no=45199& keyword=, 最 後 瀏 覽 日 : 2010/7/2 2

acidemia, 簡 稱 MMA), 其 中 有 五 項 是 以 串 聯 式 質 譜 儀 的 偵 測 方 法 進 行 11 質 譜 應 用 在 物 理 及 化 學 的 研 究 領 域 中, 其 實 是 一 項 已 經 相 當 成 熟 的 分 析 技 術 近 年 來, 經 過 不 斷 的 研 發 改 進, 質 譜 儀 已 發 展 出 許 多 不 同 的 形 態, 目 前 用 於 新 生 兒 代 謝 篩 檢 的 串 聯 式 質 譜 儀 (Tandem Mass Spectrometry, 簡 稱 MS/MS) 就 是 其 中 的 一 種 衍 生 型 將 串 聯 式 質 譜 儀 技 術 應 用 在 新 生 兒 篩 檢, 是 1990 年 由 美 國 杜 克 大 學 (Duke) 所 提 出 12 串 聯 式 質 譜 儀 能 夠 偵 測 的 化 合 物 範 圍 相 當 廣 泛, 而 且 可 以 進 行 自 動 化 分 析 目 前 新 生 兒 篩 檢 利 用 這 項 技 術, 可 以 在 兩 至 三 分 鐘 內 偵 測 完 血 液 樣 本 中 的 20 種 胺 基 酸 及 34 種 脂 肪 酸 / 有 機 酸, 其 所 涵 蓋 的 罕 見 疾 病 種 類 將 近 30 種 不 但 使 得 篩 檢 分 析 的 速 度 加 快, 同 時 可 以 提 高 準 確 性 13 在 串 聯 式 質 譜 儀 加 入 新 生 兒 篩 檢 之 前 的 方 法 開 發 是 花 錢 又 花 時 間, 也 就 是 說, 若 要 增 加 一 項 新 生 兒 篩 檢 的 檢 查 就 必 須 增 加 一 筆 支 出 來 研 發 方 法 以 及 添 購 設 備 因 此, 全 球 雖 然 已 有 四 十 餘 國 在 進 行 新 生 兒 篩 檢, 但 是 並 非 每 一 個 項 目 都 進 行 檢 查, 而 是 依 照 各 國 國 情 以 及 種 族 組 成, 優 先 選 擇 發 生 機 率 較 高 的 項 目 進 行 篩 檢, 如 此, 則 將 可 能 遺 漏 一 些 重 要 的 遺 傳 疾 病 篩 檢 所 以, 如 何 可 以 提 高 新 生 兒 篩 檢 效 率 增 加 篩 檢 項 目, 但 又 不 增 加 成 本, 一 直 是 相 關 研 究 人 員 努 力 的 目 標 串 聯 式 質 譜 分 析 的 這 項 新 技 術, 不 但 對 於 新 生 兒 的 篩 檢 帶 來 新 希 望, 但 也 同 時 帶 來 新 的 挑 戰 因 為 串 聯 式 質 譜 儀 雖 然 可 以 快 速 地 進 行 大 量 的 血 液 樣 品 篩 檢, 而 且 一 次 可 以 篩 檢 多 個 代 謝 異 常, 不 過, 目 前 這 些 疾 病 有 些 可 以 治 療, 但 多 數 則 無 治 療 的 方 法 因 此, 這 些 經 由 串 聯 式 質 譜 方 法 篩 檢 所 得 知 的 資 訊, 對 於 新 生 兒 來 說, 是 否 為 直 接 利 益? 在 新 科 技 帶 來 便 利 以 及 更 多 資 訊 的 同 時, 應 該 如 何 制 定 公 共 政 策, 以 使 得 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 能 為 新 生 兒 提 供 最 佳 利 益, 但 同 時 要 能 夠 維 護 公 眾 的 健 康 及 利 益 即 為 本 論 文 所 欲 探 討 的 內 容 第 二 節 研 究 目 的 新 生 兒 篩 檢 包 含 的 項 目 極 為 廣 泛, 例 如 初 生 嬰 兒 的 聽 力 篩 檢 先 天 性 心 臟 病 的 檢 查 等 都 是 泛 屬 於 新 生 兒 篩 檢 的 範 疇 本 論 文 的 研 究 範 圍 僅 限 於 新 生 兒 的 血 液 篩 檢, 檢 體 的 採 集 是 由 初 生 兒 的 腳 跟 採 血, 再 將 所 取 得 的 血 液 塗 抹 在 濾 紙 片 (Güthrie cards) 上 做 進 一 步 的 分 析 分 析 的 項 目 是 針 對 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 新 生 兒 先 天 性 代 謝 疾 病 是 新 生 兒 體 內 的 新 陳 代 謝 發 生 異 常, 使 應 該 代 謝 的 物 質 積 存 在 身 體 內 形 成 毒 性 物 質, 有 些 甚 至 會 造 成 身 體 機 能 與 智 能 永 久 性 的 11 12 13 楊 永 祥 陳 冠 如 (2006 年 7 月 ) 新 生 兒 篩 檢 新 制, 盼 家 長 做 出 正 確 選 擇, 財 團 法 人 罕 見 疾 病 基 金 會 會, 第 27 期, 頁 3 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 19 請 參 考 : http://www.cmuh.org.tw/html/dept/1j00/biochemical%20genetics%20lab.htm, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/30 3

障 礙, 這 些 疾 病 的 早 期 症 狀 多 半 不 明 顯, 常 常 在 超 過 有 效 治 療 期 限 後 才 顯 現 出 症 狀 或 被 檢 查 出 病 症, 因 而 錯 過 了 治 療 的 黃 金 時 間 14 由 於 先 天 性 代 謝 異 常 的 病 症 有 超 過 百 種 以 上 15, 而 且 不 是 所 有 疾 病 都 能 夠 以 新 生 兒 篩 檢 的 方 式 檢 出, 判 斷 其 是 否 適 合 利 用 新 生 兒 篩 檢 的 方 式 檢 出 的 必 要 條 件 有 如 下 16 : 1. 該 項 疾 病 一 旦 經 篩 檢 出 並 加 以 診 斷 後, 已 經 有 治 療 或 防 範 後 遺 症 的 方 法 2. 在 新 生 兒 時 期, 疾 病 的 症 狀 並 不 明 顯, 可 是 如 果 不 及 時 治 療 將 會 急 速 惡 化 而 導 致 嚴 重 的 後 遺 症 3. 現 今 的 科 技 方 法 已 經 開 發 出 具 有 經 濟 效 益, 且 可 靠 的 篩 檢 方 法 4. 該 疾 病 的 發 生 率 高, 有 進 行 全 面 篩 檢 的 必 要 性 與 價 值 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 流 程 是 在 新 生 兒 開 始 餵 奶 至 少 滿 24 小 時 後 17, 在 出 生 的 醫 院 或 診 所, 由 新 生 兒 的 腳 跟 兩 側 部 位 採 取 血 液, 塗 抹 在 檢 驗 用 的 濾 紙 片 上, 然 後 以 郵 寄 方 式 交 予 篩 檢 中 心 檢 驗 新 生 兒 血 液 篩 檢 這 項 公 共 衛 生 政 策 的 施 行 使 得 許 多 罹 患 先 天 性 代 謝 異 常 的 嬰 兒, 得 以 經 由 新 生 兒 血 液 篩 檢, 而 獲 得 早 期 治 療 的 機 會, 除 了 能 夠 避 免 疾 病 的 發 生, 有 些 也 能 經 由 適 當 的 飲 食 配 方, 因 此 減 低 由 代 謝 異 常 所 引 起 的 智 能 不 足 發 展 遲 緩 等 嚴 重 的 後 遺 症 這 樣 不 但 可 以 減 少 病 童 父 母 在 精 神 上 與 經 濟 上 的 負 擔, 而 且 也 同 時 降 低 醫 療 與 社 會 成 本, 實 在 是 一 項 重 要 的 婦 幼 政 策 如 前 述, 在 以 串 聯 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 後, 在 過 去 一 種 疾 病 需 要 一 套 檢 查 方 式 的 篩 檢 模 式 ( 例 如 : 以 細 菌 抑 制 法 檢 測 苯 酮 尿 症, 以 酵 素 免 疫 法 偵 測 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 等 ), 逐 漸 轉 變 為 只 需 要 少 量 的 血 液 樣 品 即 可 同 時 進 行 檢 測 多 種 胺 基 酸 脂 肪 酸 代 謝 產 物 的 篩 檢 方 法 透 過 這 樣 的 檢 測 技 術, 可 篩 選 出 胺 基 酸 代 謝 異 常 脂 肪 酸 代 謝 異 常 與 有 機 酸 血 症 等 四 十 多 種 疾 病 的 可 能 個 案 18 ( 尚 不 是 確 定 個 案 ) 國 內 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 制 度 施 行 至 今 已 經 超 過 二 十 餘 年 由 於 新 生 兒 尚 無 行 為 能 力 19, 因 此 必 須 由 其 法 定 代 理 人 代 為 意 思 表 示 行 使 同 意 權 目 前 我 國 的 新 生 14 15 16 17 18 19 黃 美 智, 同 註 3 參 見 衛 生 署 公 告 之 罕 見 疾 病 列 表 :http://www.nhitb.gov.tw/news/doc1/25_2_ 衛 生 署 歷 次 公 告 罕 見 疾 病 名 單 彙 總 970205 修.pdf, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/5 黃 美 智, 同 註 3 黃 美 智, 同 註 3 參 見 臺 大 醫 院 新 生 兒 篩 檢 中 心 網 站 :http://www.ntuh.gov.tw/gene/nbsc/screen/ 篩 檢 項 目 / 串 聯 質 譜 儀 篩 檢 代 謝 疾 病.aspx, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/5 民 法 第 十 三 條 第 一 項 : 未 滿 七 歲 之 未 成 年 人, 無 行 為 能 力 4

兒 篩 檢 就 衛 生 署 認 定 的 十 一 項 篩 檢 項 目 是 採 用 推 定 同 意 的 全 面 性 參 與 方 式, 也 就 是 說, 除 非 法 定 代 理 人 ( 通 常 是 父 母 ) 明 白 地 表 示 不 同 意 參 加 篩 檢 的 情 況 下, 推 定 法 定 代 理 人 同 意 新 生 兒 參 加 血 液 篩 檢 另 外 對 於 衛 生 署 以 先 趨 計 劃 執 行 方 式 的 其 他 檢 驗 項 目, 則 採 用 知 情 同 意 的 模 式 進 行, 但 不 需 要 另 外 再 採 集 血 液 20 目 前 有 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 法 規 依 據, 只 見 於 優 生 保 健 法 第 一 條 第 六 條 及 第 七 條 21 除 此 之 外, 並 沒 有 更 具 體 的 法 律 規 定 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 基 於 對 新 生 兒 最 佳 利 益 為 出 發 點, 屬 於 社 會 性 的 公 益 服 務 目 前, 國 內 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 制 度 並 非 屬 於 強 制 性 質, 雖 然, 世 界 衛 生 組 織 曾 經 在 1997 年 的 會 議 中 提 出 新 生 兒 篩 檢 應 是 免 費 的 服 務 22 本 論 文 希 望 能 夠 就 新 生 兒 血 液 篩 檢 所 牽 涉 的 法 律 相 關 議 題 作 研 究 分 析, 以 期 望 建 立 有 效 的 政 策 制 度 來 保 障 新 生 兒 的 最 佳 利 益 第 三 節 研 究 方 法 與 範 圍 本 文 的 研 究 方 法 將 使 用 文 獻 分 析 歷 史 分 析 法 律 分 析 以 及 比 較 方 法 來 進 行 藉 由 歷 史 分 析 方 法 可 以 瞭 解 新 生 兒 篩 檢 的 由 來 與 技 術 的 進 步, 而 文 獻 分 析 方 法 則 能 夠 瞭 解 到 各 國 在 新 生 兒 篩 檢 上 立 法 政 策 的 發 展 同 時, 將 仔 細 剖 析 關 於 篩 檢 原 則 的 定 義, 並 將 以 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 項 目 是 否 合 乎 篩 檢 原 則 來 分 析 該 項 目 是 不 是 適 合 作 為 強 制 篩 檢 項 目 同 時, 將 以 目 前 已 立 法 為 強 制 項 目 的 醫 療 行 為 做 為 參 考, 提 供 未 來 若 要 將 特 定 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 項 目 做 為 強 制 項 目 時, 其 施 行 應 注 意 的 配 套 措 施 因 為 新 生 兒 並 無 行 為 能 力, 需 要 由 法 定 代 理 人 ( 原 則 上 是 父 母 ) 代 為 意 思 表 示, 在 憲 法 保 障 個 人 生 存 權 及 醫 療 權 的 前 提 下, 本 文 將 以 法 律 分 析 以 及 比 較 方 法 討 論 法 定 代 理 人 為 新 生 兒 決 定 接 受 醫 療 行 為 的 權 利 來 源, 若 是 法 定 代 理 人 ( 原 則 上 是 父 母 ) 對 於 未 成 年 子 女 有 醫 療 上 的 決 定 權, 則 對 於 新 生 兒 的 血 液 篩 檢, 是 否 有 被 告 知 的 權 利? 是 否 有 拒 絕 的 權 利? 如 何 調 整 以 及 取 捨 法 定 代 理 人 與 子 女 ( 新 生 兒 ) 之 間 的 利 益 衝 突, 而 對 新 生 兒 的 利 益 得 到 最 佳 保 障? 目 前 台 灣 的 狀 況 是 屬 20 請 參 考 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站 : http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/them_show.aspx?subject=200712250005&class=0&no =200712250033, 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/19 21 優 生 保 健 法 第 一 條 : 為 實 施 優 生 保 健, 提 高 人 口 素 質, 保 護 母 子 健 康 及 增 進 家 庭 幸 福, 特 制 定 本 法 本 法 未 規 定 者, 適 用 其 他 有 關 法 律 之 規 定 ; 第 六 條 : 主 管 機 關 於 必 要 時, 得 施 行 人 民 健 康 或 婚 前 檢 查 前 項 檢 查 除 一 般 健 康 檢 查 外, 並 包 括 左 列 檢 查 : 一 有 關 遺 傳 性 疾 病 檢 查 二 有 關 傳 染 性 疾 病 檢 查 三 有 關 精 神 疾 病 檢 查 前 項 檢 查 項 目, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 ; 第 七 條 : 主 管 機 關 應 實 施 左 列 事 項 : 一 生 育 調 節 服 務 及 指 導 二 孕 前 產 前 產 期 產 後 衛 生 保 健 服 務 及 指 導 三 嬰 幼 兒 健 康 服 務 及 親 職 教 育 22 World Health Organization., (1997) Proposed international guidelines on ethnical issues in medical genetics and genetic services., Report of a WHO Meeting on Ethnical Issues in Medical Genetics. Geneva: World Health Organization. 5

於 推 定 同 意 的 篩 檢, 各 醫 院 都 將 新 生 兒 篩 檢 列 為 常 規 性 的 篩 檢 項 目, 但 是 相 關 的 法 規 依 據, 只 見 於 優 生 保 健 法 第 一 條 第 六 條 及 第 七 條 除 此 之 外, 並 沒 有 更 具 體 的 法 律 規 定 因 此 也 將 比 較 其 他 國 家 在 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 措 施 及 立 法 例, 瞭 解 未 來 新 生 兒 血 液 篩 檢 在 立 法 上 應 注 意 的 層 面, 而 既 然 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 屬 於 社 會 性 的 公 益 服 務, 因 此 未 來 相 關 政 策 的 訂 定 是 否 也 應 該 要 能 符 合 公 共 政 策 制 定 的 原 則? 本 論 文 期 望 能 夠 經 由 考 量 法 律 立 法 公 共 利 益 以 及 保 護 新 生 兒 最 佳 利 益 之 間 的 調 和, 而 提 出 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 適 當 立 法 建 議 本 論 文 的 研 究 範 圍 主 要 以 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 法 律 議 題 進 行 探 討, 特 別 是 在 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 知 情 同 意 相 關 的 法 律 問 題 上 加 以 深 入 的 討 論 諸 如 新 生 兒 血 液 篩 檢 需 要 何 種 程 度 的 知 情 同 意? 明 確 的 知 情 同 意 過 程 之 需 要 性? 進 而 探 討 無 明 確 的 知 情 同 意 是 否 有 法 律 條 文 的 支 持? 國 家 是 否 有 權 利 可 授 予 強 制 篩 檢? 醫 療 人 員 是 否 應 充 分 提 供 父 母 有 關 新 生 兒 篩 檢 的 利 益 及 風 險 的 資 訊, 並 使 父 母 了 解 其 有 拒 絕 的 權 利 同 時, 知 情 同 意 的 權 限 是 否 僅 及 於 新 生 兒 父 母? 親 屬 是 否 可 以 表 示 意 見? 知 情 同 意 的 範 圍 是 否 包 括 篩 檢 後 結 果 的 通 知? 如 新 生 兒 之 父 母 拒 絕 同 意 被 檢 測, 有 無 違 反 之 法 律 後 果? 又, 倘 新 生 兒 之 父 母 對 於 強 制 血 液 篩 檢 未 予 同 意, 而 於 不 知 情 之 情 況 下, 其 幼 兒 業 經 強 制 血 液 篩 檢, 事 後 有 無 救 濟 之 法 律 途 徑? 若 然, 為 何? 若 否, 何 故? 而 塗 抹 有 採 樣 血 的 濾 紙 片 (Güthrie cards) 在 篩 檢 過 後 的 儲 存 以 及 後 續 的 用 途 是 否 也 應 包 括 在 知 情 同 意 的 範 圍 內? 還 是 必 須 在 每 次 的 使 用 時 要 再 簽 署 一 次 同 意 書? 本 論 文 也 將 介 紹 新 生 兒 篩 檢 及 其 執 行 方 式 是 否 需 明 確 的 知 情 同 意 之 正 反 爭 議 將 新 生 兒 篩 檢 知 情 同 意 隱 含 於 其 他 相 關 治 療 或 檢 查 步 驟 之 可 能 性 及 新 生 兒 篩 檢 之 訊 息 提 供 的 原 則 ; 醫 療 人 員 是 否 應 充 分 提 供 父 母 有 關 新 生 兒 篩 檢 的 利 益 及 風 險 的 資 訊, 並 使 父 母 了 解 其 有 拒 絕 的 權 利 在 目 前 出 生 率 不 斷 下 降 的 情 況 下, 大 眾 對 於 婦 幼 政 策 的 訂 定 將 更 為 重 視, 新 生 兒 血 液 篩 檢 基 本 上 是 以 為 新 生 兒 提 供 最 佳 利 益 為 目 標, 因 此 適 當 的 政 策 訂 定 不 但 可 以 提 昇 國 家 整 體 的 公 共 衛 生, 也 能 保 護 公 眾 的 健 康 及 利 益 第 四 節 預 期 結 果 與 研 究 進 度 計 畫 1. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 科 技 發 展 背 景 主 要 介 紹 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 由 來, 了 解 篩 檢 的 內 容 目 前 使 用 的 科 學 技 術 以 及 相 關 的 限 制 2. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 沿 革 政 策 發 展 部 份 則 比 較 台 灣 與 英 美 的 發 展 趨 勢, 藉 由 歷 史 分 析 瞭 解 新 生 兒 血 液 篩 檢 政 策 在 台 灣 以 及 英 美 各 國 的 沿 革 過 程 中 是 否 產 生 任 何 現 實 上 的 困 擾? 6

在 立 法 技 術 層 面 的 常 見 問 題 為 何? 以 做 為 我 國 的 學 習 改 善 的 範 本 3. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 原 則 將 介 紹 新 生 兒 血 液 篩 檢 原 則 的 意 義, 同 時 分 析 篩 檢 原 則 的 應 用, 以 及 新 科 技 發 展 在 方 法 中 的 改 良 進 步 與 挑 戰 限 制, 並 且 與 目 前 現 行 的 政 策 之 間 的 互 相 對 應 4. 知 情 同 意 原 則 在 醫 療 上 的 適 用 將 探 討 知 情 同 意 原 則 在 一 般 醫 療 上 的 適 用 情 況, 以 及 在 國 內 立 法 上 關 於 醫 療 上 知 情 同 意 的 規 定, 該 相 關 規 定 對 於 新 生 兒 篩 檢 是 否 有 其 適 用 性, 是 否 能 做 為 特 定 立 法 的 參 考 5. 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 法 律 相 關 問 題 探 討 這 章 節 主 要 分 為 兩 大 部 份 討 論 第 一 個 部 份 將 先 針 對 新 生 兒 才 是 受 篩 檢 的 主 體, 討 論 新 生 兒 血 液 篩 檢 同 意 權 的 法 律 問 題 因 為 新 生 兒 是 無 行 為 能 力 人, 所 以 需 要 由 法 定 代 理 人 代 為 意 思 表 示 或 代 受 意 思 表 示 不 過, 在 憲 法 保 障 個 人 的 身 體 自 由 以 及 生 存 權 的 情 況 下, 法 定 代 理 人 是 否 有 其 權 利 基 礎 可 以 代 替 無 行 為 能 力 人 接 受 或 反 對 醫 療 上 的 決 定 權? 如 果 新 生 兒 的 篩 檢 是 必 須 要 經 告 知 同 意 才 得 執 行, 那 誰 是 被 告 知 的 主 體? 雖 然 一 般 推 定 父 母 基 於 親 權 為 子 女 所 做 的 決 定 應 是 以 其 最 佳 利 益 為 依 歸, 不 過 是 否 有 任 何 客 觀 標 準 得 以 衡 量 檢 驗? 如 果 假 設 全 面 篩 檢 對 於 新 生 兒 的 利 大 於 弊, 則 國 家 有 強 制 篩 檢 的 權 力 來 源 嗎? 篩 檢 項 目 是 否 符 合 篩 檢 原 則 對 於 父 母 的 告 知 同 意 會 有 影 響 嗎? 如 果 國 家 可 以 針 對 特 定 的 項 目 要 求 強 制 篩 檢, 則 在 政 策 制 定 時 要 同 時 注 意 那 些 配 套 措 施 的 制 定? 第 二 個 部 份 則 將 針 對 篩 檢 後 的 血 片 儲 存 與 後 續 利 用 的 問 題 略 加 探 討 由 於 現 今 的 科 技 發 達, 利 用 篩 檢 後 的 血 片 將 可 以 輕 易 的 獲 得 個 人 的 重 要 基 因 資 訊, 也 因 為 如 此, 其 履 次 引 起 法 律 上 的 爭 議 目 前 在 歐 美 各 國 都 受 到 高 度 的 重 視 我 們 期 望 藉 由 討 論 歐 美 各 國 目 前 的 制 度, 以 提 供 相 關 單 位 在 制 定 篩 檢 後 的 血 片 儲 存 與 後 續 利 用 的 政 策 時 的 參 考 本 論 文 希 望 藉 由 討 論 新 生 兒 血 液 篩 檢 同 意 權 的 法 律 議 題, 使 得 國 家 在 制 定 相 關 的 公 共 衛 生 制 度 時 能 夠 兼 顧 新 生 兒 在 憲 法 上 被 保 護 的 隱 私 權 以 及 父 母 對 於 子 女 的 親 權, 並 能 以 保 護 新 生 兒 的 最 佳 利 益 為 依 歸, 以 提 昇 國 民 全 體 的 公 共 衛 生 並 兼 具 保 護 其 利 益 與 隱 私 7

第 二 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 科 技 發 展 背 景 新 生 兒 血 液 篩 檢 主 要 是 針 對 新 生 兒 是 否 罹 患 先 天 代 謝 疾 病 進 行 篩 檢, 這 是 因 為 先 天 性 的 代 謝 異 常 在 嬰 兒 期 症 狀 表 現 並 不 明 顯, 因 此 必 須 藉 助 早 期 篩 檢, 才 能 早 期 發 現, 進 而 進 行 早 期 治 療 在 人 體 的 血 液 中 包 含 許 多 與 生 長 代 謝 有 關 的 分 子, 例 如 : 醣 類 胺 基 酸 脂 肪 酸 維 生 素 以 及 激 素 等 這 些 分 子 扮 演 著 各 種 重 要 功 能 的 角 色, 例 如, 提 供 人 體 活 動 的 能 量 做 為 組 成 身 體 結 構 的 基 本 成 份 或 是 扮 演 攜 帶 遺 傳 訊 息 的 物 質 或 是 指 揮 生 長 發 育 的 訊 號 物 質 這 些 分 子 在 人 體 中 都 藉 由 精 密 的 調 控, 使 其 濃 度 不 會 過 高 或 是 偏 低 當 這 些 分 子 在 人 體 內 進 行 生 合 成 轉 化 或 是 分 解 時, 經 常 需 要 藉 助 蛋 白 酶 的 催 化, 來 使 得 整 個 反 應 能 夠 順 利 進 行 這 些 蛋 白 酶 是 由 胺 基 酸 組 成 的 蛋 白 質 所 構 成, 而 蛋 白 質 則 是 依 據 遺 傳 基 因 的 序 列 而 合 成, 因 此 當 遺 傳 基 因 發 生 突 變 時, 就 可 能 導 致 相 對 應 而 生 成 的 酶 ( 蛋 白 質 ) 的 功 能 減 退 或 喪 失, 進 而 影 響 到 它 所 催 化 的 反 應, 就 會 使 得 體 內 某 些 代 謝 物 因 而 無 法 進 行 轉 換 而 造 成 大 量 的 累 積, 或 是 生 產 不 足 一 旦 這 些 代 謝 物 因 為 異 常 的 大 量 累 積, 或 是 生 產 不 足 而 造 成 濃 度 不 正 常 時, 就 可 能 對 身 體 產 生 危 害, 而 造 成 發 育 遲 緩 活 動 力 減 低 或 使 得 腦 部 受 到 損 害, 進 一 步 造 成 智 能 遲 緩 甚 至 使 器 官 衰 竭 而 死 亡 23 所 以 新 生 兒 代 謝 異 常 的 原 因 是 來 自 於 體 內 遺 傳 基 因 的 缺 陷 所 造 成 因 此 在 初 生 嬰 兒 的 症 狀 不 明 顯, 必 須 經 過 一 段 時 間 的 累 積 之 後 才 會 有 明 顯 的 症 狀 但 是, 當 有 明 顯 的 症 狀 時, 通 常 已 經 對 身 體 產 生 某 些 程 度 的 傷 害, 因 此, 如 果 能 藉 著 早 期 篩 檢, 早 期 發 現 新 生 兒 身 體 代 謝 異 常 的 現 象, 然 後 給 予 適 當 的 飲 食 及 藥 物 控 制, 就 能 減 少 對 身 體 的 傷 害, 進 而 提 高 患 者 正 常 成 長 的 可 能 性 同 時, 經 由 診 斷 確 認 代 謝 異 常 後, 就 可 以 找 尋 相 關 基 因 的 突 變, 以 提 供 未 來 產 前 診 斷 的 依 據, 達 到 優 生 保 健 的 目 的 尤 其 是 在 現 今 生 育 率 急 遽 的 下 降, 而 且 整 個 社 會 又 趨 向 於 高 齡 化 的 情 況 下, 對 於 如 何 能 夠 提 昇 兒 童 保 健 的 預 防 措 施, 藉 以 提 高 整 體 國 民 的 生 活 品 質 實 為 重 要 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 起 源 先 天 性 的 代 謝 異 常 的 發 現 是 在 約 一 百 年 前, 由 英 國 牛 津 大 學 醫 學 教 授 加 洛 (Sir Archibald E. Garrod, 1858-1936) 首 次 注 意 到 遺 傳 性 代 謝 疾 病 24 當 時 加 洛 所 注 意 到 的 疾 病 是 黑 尿 症 (Alkaptonuria) 1903 年 時 加 洛 發 表 了 一 篇 相 當 吸 引 人 的 著 作 : 先 天 性 代 謝 異 常 (The Inborn Errors of Metabolism) 多 年 後 他 將 此 觀 點 再 做 進 一 步 的 闡 釋, 他 認 為 很 多 的 疾 病, 如 痛 風 Guacher s 病 血 友 病 porphyrinuria 都 是 因 為 有 先 天 性 因 素 存 在 而 致 病 (The Inborn Factors in Disease, 1931), 當 時 由 於 缺 乏 直 接 的 證 據, 所 以 並 未 獲 得 很 大 的 支 持, 但 是 加 洛 所 提 出 的 概 念 : 化 23 24 同 註 13 李 明 亮, 同 註 1, 頁 1 8

學 或 生 化 學 上 個 體 性 (chemical or biochemical individuality), 的 確 奠 定 了 對 於 代 謝 性 疾 病 的 基 本 觀 念 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 係 泛 指 一 群 遺 傳 性 疾 病, 由 於 基 因 缺 陷 而 造 成 正 常 的 代 謝 功 能 受 阻 雖 然 每 種 疾 病 的 發 生 率 極 低, 但 是 因 為 種 類 繁 多, 因 此 總 發 生 率 並 不 像 想 像 中 的 低 25 透 過 新 生 兒 篩 檢, 可 以 幫 助 孩 童 因 為 在 早 期 就 發 現 症 狀 不 明 顯 的 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病, 及 早 在 黃 金 治 療 期 間 內, 就 得 到 妥 善 的 診 斷 治 療, 或 者 有 些 是 依 靠 臨 床 醫 師 提 高 警 覺 及 早 診 斷, 孩 童 才 有 機 會 得 到 適 當 的 治 療, 使 疾 病 對 身 體 或 智 能 之 損 害 降 至 最 低 常 見 的 先 天 性 代 謝 疾 病, 如 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症, 其 發 生 率 約 為 三 千 分 之 一 通 常 剛 出 生 的 寶 寶 幾 乎 無 異 常 的 症 狀, 要 在 出 生 2-3 個 月 後 才 會 慢 慢 的 產 生 症 狀 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 的 發 生, 主 要 是 因 為 寶 寶 體 內 缺 乏 甲 狀 腺 激 素, 因 而 影 響 了 寶 寶 的 腦 神 經 及 身 體 的 生 長 發 育 如 果 到 了 寶 寶 6 個 月 大 以 後 才 治 療, 大 部 份 會 變 成 智 能 障 礙 生 長 發 育 遲 緩 身 材 矮 小 但 是 如 果 及 早 發 現, 在 出 生 後 1-2 個 月 即 給 予 甲 狀 腺 素 治 療, 則 寶 寶 能 夠 正 常 發 育, 而 有 正 常 的 智 能 以 及 身 體 的 生 長 發 育 26 新 生 兒 篩 檢 的 起 源 是 在 1962 年 時, 由 Dr. Güthrie 首 先 研 究 發 展 出 利 用 細 菌 生 長 抑 制 方 法 (Bacterial Inhibition assay,bia), 將 新 生 兒 的 血 液 檢 體 塗 抹 上 濾 紙 片, 而 成 功 的 偵 測 出 苯 酮 尿 症 (Phenylketonuria, PKU) 病 患 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 濃 度 27 這 項 測 定 方 法 於 1960 年 代 後 期, 在 北 美 和 歐 洲 被 廣 泛 的 採 用 開 始 進 行 大 規 模 的 新 生 兒 苯 酮 尿 症 的 篩 檢, 而 開 啟 了 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 新 世 紀 28 Güthrie 試 驗 的 方 法 是 屬 於 半 定 量 的 篩 檢 方 法, 用 來 測 定 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 含 量 是 否 增 高, 主 要 的 原 理 是 當 新 生 兒 的 血 液 中 含 有 比 正 常 量 (120µmol/L) 還 要 高 的 苯 丙 胺 酸 時, 會 使 得 原 來 受 到 抑 制 劑 (B-2-thienylalanine) 抑 制 生 長 的 細 菌 (Bacillus subtilis) 得 以 生 長 29 目 前 細 菌 抑 制 法 除 了 可 以 用 來 篩 檢 苯 酮 尿 症 外, 尚 可 篩 檢 楓 漿 尿 症 (Maple syrup urine disease) 組 胺 酸 血 症 (Histidinemia) 半 乳 糖 血 症 (Galactosemia) 以 及 高 胱 胺 酸 尿 症 (Homocystinuria) 30 25 請 參 考 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 遺 傳 諮 詢 窗 口 網 站 資 訊 : http://www.bhp-gc.tw/index.php?mo=caseapaper&action=paper1_show&cate=set1&csn=41&sn= 35&print=true&print=true, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/30 26 請 參 考 國 民 健 康 局 網 站 的 衛 教 宣 傳 單 : http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/file/themedocfile/20070820106778/ 新 生 兒 篩 檢 宣 傳 單 - 台 大 95 版.pdf, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 27 Guthrie R, Susi A, (1963) A simple Phenylalanine method for detecting Phenylketonuria in large populations of newborn infants. Pediatrics 32: 338 343 28 Paul M. Fernhoff (2009), Pediatr Clin N Am 56, page 506 29 參 考 維 基 百 科 網 :http://en.wikipedia.org/wiki/guthrie_test, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 30 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 9 9

苯 酮 尿 症 的 發 現 是 在 1934 年 時, 由 挪 威 的 生 化 學 家 Dr. Fölling 在 檢 查 他 的 學 生 (Dr. Harry Egland) 的 兩 個 發 育 遲 緩 小 孩 的 尿 液 中 發 現 有 特 殊 陳 腐 味 道, 後 來 才 知 道 該 物 質 是 苯 丙 酮 酸 (phenylpyruvic acid) 31 苯 酮 尿 症 在 我 國 的 發 生 率 約 為 三 萬 五 千 分 之 一, 通 常 在 出 生 後 3-4 個 月 時 開 始 產 生 症 狀, 例 如, 生 長 發 育 遲 緩 尿 液 及 身 體 上 發 出 霉 臭 味, 如 果 放 任 其 惡 化, 日 後 將 出 現 嚴 重 的 智 能 不 足 苯 酮 尿 症 是 屬 於 體 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 胺 基 酸 代 謝 異 常 疾 病, 寶 寶 的 體 內 無 法 有 效 的 代 謝 食 物 中 的 蛋 白 質 因 此 如 果 能 夠 早 期 發 現, 並 且 在 出 生 後 3 個 月 內, 給 予 寶 寶 低 苯 丙 胺 酸 的 飲 食 控 制, 再 加 上 定 期 的 追 蹤 檢 查, 大 部 份 的 寶 寶 可 以 有 正 常 的 智 能 發 育 32 1970 年 代 初 期, Dussault 等 人 又 發 展 出 利 用 放 射 免 疫 法 (Radioimmunoassay, RIA) 原 理 來 測 定 塗 抹 上 新 生 兒 血 液 的 濾 紙 片 上 的 甲 狀 腺 促 進 素 (TSH), 以 及 T4 的 濃 度, 而 開 啟 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 的 新 生 兒 篩 檢 方 法 33 目 前, 台 灣 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 也 是 以 免 疫 螢 光 法 來 測 定 血 片 上 的 甲 狀 腺 促 進 素 的 濃 度 34 因 為 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 的 發 生 率 ( 約 為 三 千 分 之 一 ) 遠 高 於 大 部 份 的 先 天 遺 傳 代 謝 疾 病, 所 以 目 前 被 認 為 是 新 生 兒 篩 檢 中 最 符 合 成 本 效 益 的 項 目 35 然 而 科 技 發 達, 新 的 分 析 技 術 也 層 出 不 窮 的 被 發 展 出 來, 因 而 可 以 研 發 出 更 多 的 篩 檢 項 目 及 篩 檢 方 法 如 前 述, 在 1990 年 時, 美 國 杜 克 大 學 (Duke University) 的 研 究 團 隊 首 先 提 出 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 (Tandem Mass Spectrometry, MS/MS) 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 可 行 性 的 研 究 報 告 質 譜 儀 的 基 本 原 理 是 利 用 分 析 物 質 的 重 量 以 及 電 荷 ( 質 荷 比 ) 的 差 異 來 鑑 定 物 質 的 種 類 但 是 質 譜 分 析 技 術 的 快 速 發 展, 使 得 許 多 不 同 的 代 謝 物 得 以 被 廣 泛 的 進 行 研 究 與 檢 測 ( 如, 藥 物 胺 基 酸 脂 肪 酸 類 固 醇 有 機 酸 和 其 他 代 謝 物 ) 特 別 是 近 年 以 來, 質 譜 分 析 技 術 在 臨 床 代 謝 體 學 的 應 用 有 極 為 快 速 的 進 步 與 發 展 這 主 要 是 歸 因 於 質 譜 分 析 技 術 的 進 步, 使 得 質 譜 分 析 儀 成 為 代 謝 體 學 應 用 上 極 為 有 效 的 分 析 工 具 所 謂 的 串 聯 式 質 譜 儀 就 是 接 三 個 質 譜 的 裝 置 第 一 段 質 譜 儀 首 先 鑑 定 物 質 的 質 量, 並 選 擇 想 要 分 析 的 種 類, 讓 它 進 入 第 二 段 質 譜 儀 第 二 段 質 譜 儀 可 以 將 物 質 打 碎, 而 第 三 段 質 譜 儀 則 分 析 這 些 碎 片 的 大 小 經 過 這 一 連 串 的 分 析, 就 可 以 測 出 檢 體 中 有 什 麼 大 小 的 東 西, 以 及 它 的 分 裂 模 式, 於 是 依 據 這 些 資 訊, 利 用 電 腦 分 析 就 可 鑑 定 出 檢 體 中 代 謝 產 物 的 種 類 及 濃 度 因 為 在 質 譜 儀 內 部 是 以 電 場 讓 離 子 在 真 空 中 飛 行 才 能 進 行 分 析, 所 以 質 譜 儀 原 來 只 能 分 析 離 子 於 是 如 何 能 讓 檢 體, 例 如 血 液 中 的 小 分 子 變 成 離 子, 而 且 可 以 進 入 真 空 的 電 場 中, 是 首 先 就 要 解 決 的 問 題 對 於 這 31 Paul, 同 註 28 32 關 於 詳 細 的 苯 酮 尿 症 介 紹, 請 參 考 長 庚 大 學 網 站 : http://www.cgu.edu.tw/ge/nature_plan/biology/class/pku.pdf, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 33 Dussault J.H., (1999) The anecdotal history of screening for congenital hypothyroidism. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism., 84(12): 4332-4 34 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 10 35 牛 道 明 林 秀 娟, 同 註 4, 頁 9 10

項 問 題, 剛 開 始 的 解 決 方 法, 例 如 用 電 子 或 雷 射 去 撞 擊, 都 無 法 克 服 分 析 大 量 檢 體 的 問 題 直 到 電 灑 法 (Electron Spray Ionization) 發 明, 再 搭 配 上 自 動 進 樣 器, 才 能 分 析 大 量 的 檢 體, 例 如, 可 以 全 面 性 的 篩 檢 新 生 兒 的 血 液 檢 體 串 聯 式 質 譜 儀 的 三 段 質 譜 裝 置 都 是 利 用 電 腦 進 行 控 制 與 分 析, 所 以 運 行 速 度 極 為 快 速, 都 是 以 微 秒 作 為 時 間 的 單 位 這 使 得 質 譜 儀 可 以 在 吸 取 一 次 的 樣 品 後, 在 短 時 間 內 就 能 進 行 多 項 代 謝 物 的 分 析 目 前 電 灑 - 串 聯 式 質 譜 技 術 (ESI-MS/MS) 已 被 廣 泛 使 用 於 臨 床 生 化 基 因 體 學 上 ( 如 新 生 兒 篩 檢 ) 除 此 而 外, 也 已 經 有 其 他 的 學 者 以 MALDI-TOF 質 譜 分 析 技 術 發 表 針 對 生 化 小 分 子 定 量 研 究 的 文 章 ( 如 胺 基 酸 脂 肪 酸 等 ) 36 利 用 結 合 串 聯 式 質 譜 技 術 MALDI-TOF 與 簡 單 的 樣 品 處 理 方 法, 目 前 學 者 已 可 發 展 出 數 個 可 直 接 偵 測 代 謝 物 的 分 析 方 法 因 此 目 前 質 譜 儀 已 經 可 以 使 用 在 臨 床 代 謝 體 學 上 進 行 高 靈 敏 度 高 專 一 性 高 簡 便 性 高 準 確 度 與 高 通 量 的 分 析 與 原 有 的 新 生 兒 篩 檢 方 法 相 比 較, 新 穎 的 質 譜 分 析 方 法 使 得 新 生 兒 的 血 液 篩 檢,, 不 論 在 方 法 上 篩 檢 項 目 上 以 及 可 獲 得 的 結 果 上 均 帶 來 重 大 的 改 變 與 衝 擊 在 原 有 的 篩 檢 方 法 上, 每 要 新 增 加 一 種 檢 驗 項 目 ( 一 種 分 析 物 ), 就 必 須 開 發 一 種 新 的 篩 檢 方 法, 甚 至 必 須 使 用 不 同 的 設 備 進 行 篩 檢, 而 且 花 費 的 檢 驗 時 間 可 由 數 小 時 到 數 天 因 此, 若 要 同 時 達 到 大 規 模 而 且 大 量 的 篩 檢 多 種 代 謝 的 異 常 有 其 困 難 度 然 而, 串 聯 式 質 譜 技 術 的 應 用, 只 需 花 費 數 分 鐘 的 時 間, 即 可 檢 驗 出 同 一 張 血 片 上 多 達 十 數 種 的 有 機 酸 脂 肪 酸 胺 基 酸 等 先 天 性 新 生 兒 代 謝 異 常 疾 病 37 這 與 先 前 所 使 用 的 細 菌 生 長 抑 制 法 或 螢 光 法 的 篩 檢 方 法 相 較, 利 用 質 譜 儀 做 新 生 兒 血 液 篩 檢 真 是 一 種 不 但 節 省 時 間 而 且 節 省 人 力, 同 時 又 可 快 速 增 加 篩 檢 項 目 的 有 效 方 法 我 們 在 前 一 章 曾 經 提 到 新 生 兒 代 謝 異 常 的 篩 檢 要 件, 那 麼, 是 否 每 一 種 串 聯 式 質 譜 可 以 篩 檢 出 的 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 都 符 合 全 面 篩 檢 的 要 件? 因 為, 新 生 兒 篩 檢 的 目 標 在 於 早 期 發 現, 早 期 治 療 以 遏 止 症 狀 的 產 生 或 惡 化 所 以, 篩 檢 出 代 謝 異 常 是 否 能 夠 獲 得 快 速 而 且 有 效 的 確 認 及 診 斷 與 治 療 也 是 一 項 達 到 全 面 篩 檢 目 標 的 必 要 考 量 條 件 這 些 都 是 在 增 加 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 全 面 篩 檢 項 目 時, 應 予 考 量 的 問 題 第 二 節 台 灣 地 區 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 發 展 我 國 憲 法 第 156 條 規 定 國 家 為 奠 定 民 族 生 存 發 展 之 基 礎, 應 保 護 母 性 並 實 施 婦 女 兒 童 福 利 政 策, 多 年 以 來, 因 為 衛 生 署 在 婦 幼 保 健 政 策 上 的 多 方 努 力 與 推 行, 大 幅 的 減 低 及 控 制 了 許 多 危 及 生 命 的 疾 病 不 過, 根 據 衛 生 資 料 統 計 36 37 關 於 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 進 行 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 技 術, 可 參 考 許 維 儀 賴 建 成 蔡 輔 仁 林 瑋 德 (2007 年 6 月 ) 質 譜 術 於 臨 床 代 謝 體 之 應 用,Chemistry (The Chinese Chemical Society, Taipei),Vol. 65, No. 2,169-185 頁 同 註 13 11

顯 示, 先 天 性 畸 形 是 新 生 兒 及 嬰 兒 的 主 要 死 因 來 源 38, 嚴 重 影 響 下 一 代 的 生 命 及 39 健 康, 在 現 今 出 生 率 下 降 的 情 況 下, 如 何 可 提 昇 國 人 的 生 活 品 質, 保 護 母 子 的 健 康 及 增 進 家 庭 幸 福, 一 直 都 是 國 民 健 康 衛 生 上 的 重 要 課 題 我 國 在 1984 年 公 布 實 施 優 生 保 健 法 40, 係 行 政 院 衛 生 署 吸 取 參 考 先 進 國 家 的 經 驗, 規 劃 優 生 保 健 工 作, 包 括 婚 前 及 優 生 健 檢 遺 傳 諮 詢 產 前 遺 傳 診 斷 及 新 生 兒 篩 檢 等 預 防 發 生 先 天 性 缺 陷 兒 的 系 列 措 施 因 此 因 應 而 生, 期 望 直 接 經 由 維 護 婦 幼 的 健 康, 來 提 昇 全 民 的 健 康 品 質 41 根 據 醫 學 統 計, 台 灣 每 20 萬 名 出 生 的 新 生 兒 中, 約 有 60 人 會 罹 患 某 種 先 天 代 謝 疾 病, 這 是 造 成 嬰 幼 兒 長 期 臥 病 殘 障, 甚 至 夭 折 的 主 要 原 因 之 一 ; 造 成 的 原 因 分 別 是 染 色 體 異 常 單 基 因 遺 傳 病 多 基 因 遺 傳 病 致 畸 胎 因 素, 以 及 近 1/3 的 不 明 原 因 42 現 今 社 會 因 為 出 生 率 的 嚴 重 下 降, 所 以 特 別 重 視 優 生 保 健, 如 何 防 治 先 天 性 疾 病, 就 成 為 相 當 重 要 的 議 題 由 於 先 天 代 謝 異 常 在 嬰 兒 期 症 狀 表 現 不 明 顯, 因 此 必 須 藉 助 新 生 兒 篩 檢 得 以 早 期 發 現, 早 期 治 療 某 些 先 天 代 謝 異 常 疾 病 若 能 在 嬰 兒 期 早 期 診 斷 和 開 始 治 療, 其 實 可 以 得 到 和 正 常 人 一 樣 的 生 活 台 灣 在 新 生 兒 代 謝 異 常 疾 病 的 血 液 篩 檢 是 在 1982 年 至 1983 年 間, 由 行 政 院 衛 生 署 首 先 委 託 當 時 的 陽 明 醫 學 院 以 及 台 北 榮 總 開 始 建 立 苯 酮 尿 症 高 胱 胺 酸 尿 症 楓 漿 尿 症 半 乳 糖 血 症 及 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 等 五 項 篩 檢 的 全 面 篩 檢 方 法 並 且 自 1984 年 1 月 起 由 台 北 榮 總 與 台 大 醫 院 率 先 展 開 新 生 兒 代 謝 異 常 疾 病 先 期 作 業, 首 先 以 篩 檢 作 業 流 程 的 規 劃 為 主, 直 到 1985 年 7 月 起 才 正 式 展 開 全 面 的 新 生 兒 篩 檢 工 作 43 行 政 院 衛 生 署 於 1986 年 9 月 訂 定 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 實 施 要 點, 其 目 標 在 要 求 國 內 出 生 的 每 一 個 新 生 兒 要 能 針 對 特 定 的 先 天 性 代 謝 疾 病 進 行 血 液 篩 檢 44, 以 期 能 在 最 佳 的 治 療 期 間 內 篩 檢 出 異 常 情 形, 經 過 確 認 診 斷 後, 38 39 40 41 42 43 44 請 參 考 :eng.stat.gov.tw/public/data/dgbas03/bs2/socialindicator/family_0902.doc, 最 後 瀏 覽 日 2010/4/10 台 灣 新 生 報 2010 年 1 月 22 日 的 社 論 : 內 政 部 公 布 一 項 最 新 統 計, 去 年 (2009) 台 灣 出 生 率 已 降 到 千 分 之 八 點 二 九, 每 位 婦 女 一 生 只 生 育 一 人, 係 全 世 界 最 低 者 請 參 考 msn 新 聞 網 頁 : http://news.msn.com.tw/news1569897.aspx, 最 後 瀏 覽 日 2010/4/5 請 參 考 :http://law.moj.gov.tw/lawclass/lawhistory.aspx?pcode=l0070001, 最 後 瀏 覽 日 2010/4/5 蘇 淑 貞 李 美 慧 (2006 年 ), 婦 幼 健 康 照 護 之 現 況 與 發 展, 社 區 發 展 季 刊, 第 114 期, 頁 191-204 郭 峰 吾 (2007 年 7 月 ), 新 生 兒 篩 檢 新 制 滿 周 歲, 新 新 聞, 第 1062 期 林 秀 娟, 同 註 5 請 參 考 國 民 健 康 局 網 站 : http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/them_show.aspx?subject=200712250005&class=0&no =200712250026, 最 後 瀏 覽 日 2010/4/5 12

再 給 予 適 當 治 療, 以 防 範 後 遺 症, 如 智 能 遲 緩 的 現 象 的 發 生, 以 期 減 輕 家 庭 與 社 會 的 負 擔, 提 高 人 口 品 質 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 整 體 規 劃 的 作 業 流 程 分 為 檢 體 採 集 系 統 檢 驗 作 業 系 統 追 蹤 複 檢 系 統 以 及 診 斷 治 療 系 統, 並 且 由 全 國 各 級 相 關 醫 療 衛 生 單 位 分 別 負 責 篩 檢 複 檢 確 診 及 追 蹤 的 工 作 45 除 了 將 醫 療 團 隊 做 詳 細 的 分 工 之 外, 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 重 要 宣 導 對 象 是 所 有 的 新 生 兒 父 母, 因 此, 對 於 工 作 人 員 的 訓 練 與 對 民 眾 的 教 育 宣 導 同 時 被 列 為 重 要 的 工 作 項 目 衛 生 署 原 先 認 定 的 常 規 新 生 兒 篩 檢 項 目 為 苯 酮 尿 症 高 胱 胺 酸 尿 症 半 乳 糖 血 症 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 及 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 去 氫 酶 缺 乏 症 等 共 五 項 46 但 是 現 今 科 技 發 達, 分 析 技 術 日 新 月 異, 在 杜 克 大 學 團 隊 率 先 以 串 聯 式 質 譜 技 術 進 行 新 生 兒 的 血 液 篩 檢 之 後, 有 一 部 份 原 來 不 容 易 篩 檢 的 疾 病, 因 為 串 聯 式 質 譜 技 術 的 應 用, 也 有 了 快 速 而 可 靠 的 篩 檢 方 法 罕 見 疾 病 基 金 會 也 從 2000 年 以 來 即 不 遺 餘 力 地 宣 傳 推 廣 二 代 新 生 兒 篩 檢 47, 同 時 台 大 醫 院 新 生 兒 篩 檢 中 心 也 自 2000 年 起 率 先 推 動 串 聯 式 質 譜 儀 新 生 兒 篩 檢 48 國 內 學 者 在 接 受 衛 生 署 委 託 評 估 新 生 兒 篩 檢 項 目 增 減 的 可 行 性, 經 過 國 內 小 兒 遺 傳 專 家 內 分 泌 次 專 科 醫 師 各 篩 檢 中 心 主 持 人 以 及 國 內 串 聯 式 質 譜 儀 專 家 的 討 論 決 議 後, 在 2005 年 發 表 評 估 結 果, 除 了 繼 續 維 持 衛 生 署 原 來 認 定 的 五 項 篩 檢 項 目, 另 外, 將 先 天 性 腎 上 腺 增 生 症 (Congenital Adrenal Hyperplasia) 楓 漿 尿 症 (Maple syrup urine disease) 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 (Medium Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency) 戊 二 酸 血 症 第 一 型 (Glutaric Acidemia Type I) 異 戊 酸 血 症 (Isovaleric Acidemia) 及 甲 基 丙 二 酸 血 症 (Methylmalonic Acidemia) 等 六 項 列 入 建 議 納 入 新 增 的 常 規 篩 檢 項 目 中, 同 時 另 外 又 列 了 十 一 項 先 天 性 代 謝 疾 病 做 為 建 議 進 行 先 趨 性 全 面 篩 檢 的 項 目, 其 他 可 利 用 串 聯 式 質 譜 儀 篩 檢 的 項 目, 則 列 為 現 階 段 不 宜 進 行 全 面 篩 檢 的 項 目, 這 些 被 列 入 現 階 段 不 宜 進 行 全 面 篩 檢 的 項 目 被 建 議 要 先 進 行 先 趨 性 研 究 之 後, 待 收 集 完 整 的 資 訊 之 後, 再 加 以 做 進 一 步 的 評 估 49 不 過, 在 罕 見 疾 病 基 金 會 以 及 其 他 相 關 醫 療 單 位 的 積 極 宣 導 奔 走 下, 自 2006 年 7 月 1 日 起, 衛 生 署 將 前 述 列 為 建 議 新 增 項 目 的 六 項 全 數 列 入 新 增 的 新 生 兒 先 天 性 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 項 目 50, 包 括 先 45 46 47 48 49 50 林 秀 娟, 同 註 5 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站, http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/them_show.aspx?subject=200712250005&class=0&n o =200712250026, 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/5 有 關 二 代 新 生 兒 篩 檢 的 宣 導 內 容, 請 參 考 罕 見 疾 病 基 金 會 網 站, http://www.tfrd.org.tw/aca/dmcont.php?kind_id=2&subkind_id=6&subsubkind_id=&sid=165, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/7 胡 務 亮 簡 穎 秀 李 妮 鍾 (2010) 新 生 兒 篩 檢, 台 灣 醫 學 雜 誌,14 卷 1 期, 頁 35 蔣 思 慧 蕭 廣 仁,(2005) 國 內 新 生 兒 先 天 代 謝 異 常 疾 病 篩 檢 項 目 增 減 可 行 性 之 探 討, 優 生 保 健 暨 罕 見 疾 病 防 治 國 際 學 術 研 討 會 論 文 集,53-76 行 政 院 衛 生 署 公 告 : 署 授 國 字 第 0950400423 號 13

天 性 腎 上 腺 增 生 症 楓 漿 尿 症 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 戊 二 酸 血 症 第 一 型 異 戊 酸 血 症 及 甲 基 丙 二 酸 血 症 等 6 項, 使 得 目 前 衛 生 署 認 定 且 補 助 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 總 計 共 有 十 一 項 51 台 灣 現 行 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 政 策, 在 衛 生 署 的 全 力 推 動 下, 成 效 斐 然 新 生 52 兒 常 規 血 液 篩 檢 作 業 是 依 據 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊 進 行 以 下 為 目 前 衛 生 署 規 定 的 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 樣 品 採 集 標 準 流 程 :( 摘 自 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊 ) 採 血 時 間 : 新 生 兒 的 血 液 檢 體 應 在 新 生 兒 出 生 滿 48 小 時 或 餵 奶 滿 24 小 時 後, 儘 速 採 集 新 生 兒 如 有 無 法 按 時 採 血 之 情 況, 例 如, 出 院 過 早 因 特 殊 病 情 需 要 轉 院 進 行 其 他 診 治 或 因 為 出 生 時 體 重 過 輕 病 情 嚴 重 輸 血 等 未 能 符 合 採 血 條 件 者, 將 由 小 兒 科 醫 師 根 據 一 般 標 準 原 則 53, 決 定 適 當 採 血 日 期, 最 遲 不 宜 超 過 出 生 後 30 日 採 集 技 術 : 新 生 兒 篩 檢 的 檢 體 採 集, 係 於 腳 跟 部 位 採 取 微 量 血 液 ( 約 0.2~0.3 c.c.), 滴 在 新 生 兒 篩 檢 專 用 的 特 殊 濾 紙 (Güthrie card) 上, 待 陰 乾 後, 郵 寄 至 篩 檢 檢 驗 單 位 Güthrie card 的 發 明 使 得 檢 體 的 運 送 方 便, 所 以 可 以 普 及 篩 檢 服 務 至 偏 遠 地 區 採 集 品 質 的 重 要 性 : 濾 紙 血 片 (Güthrie card) 的 採 集 是 新 生 兒 篩 檢 過 程 中 最 重 要 的 環 節, 採 血 品 質 的 優 劣 將 會 直 接 影 響 到 實 驗 室 檢 測 的 結 果 如 果 因 為 採 樣 不 當 致 使 偽 陰 性 發 生, 將 可 能 造 成 個 案 遺 漏 的 情 形 ; 或 者 因 為 採 樣 的 不 當 使 得 疑 陽 性 過 高, 也 將 使 新 生 兒 遭 受 不 必 要 的 複 檢, 並 且 使 其 父 母 產 生 不 必 要 的 精 神 負 擔 檢 體 採 集 人 員 : 新 生 兒 的 血 液 檢 體 一 般 由 接 生 醫 院 嬰 兒 室 或 助 產 所 的 醫 護 人 員 負 責 採 集 採 血 人 員 應 該 接 受 相 關 知 識 及 技 能 訓 練 之 後 方 可 進 行 採 血 作 業 採 血 醫 護 人 員 要 能 確 實 按 照 新 生 兒 篩 檢 的 檢 體 採 集 作 業 及 技 術 規 範 進 行 採 血, 以 確 保 其 品 質 51 52 53 參 考 國 民 健 康 局 網 站 的 衛 教 宣 傳 單 : http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/file/themedocfile/20070820106778, 最 後 瀏 覽 日 :2010/5/6 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊 (2009 年 2 月 核 定 ), 摘 自 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 網 站, http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/them_show.aspx?subject=200712250005&class=0&n o=200801290001), 最 後 瀏 覽 日 期 2010/4/5 參 考 註 34 的 新 生 兒 篩 檢 作 業 手 冊, 頁 9, 小 兒 科 醫 師 依 照 輸 血 個 案 SARS 之 疑 似 個 案 或 居 家 隔 離 者 所 生 的 寶 寶 以 及 早 產 兒 體 重 未 達 2200 克 與 新 生 兒 無 法 進 食 者 等 狀 況 斟 酌 合 適 的 採 血 時 間 14

以 下 為 採 集 機 構 初 檢 檢 體 採 集 系 統 作 業 流 程 54 : 圖 1 新 生 兒 血 液 採 集 機 構 初 檢 檢 體 採 集 系 統 作 業 流 程 54 同 註 34 15

新 生 兒 的 父 母 原 則 上 應 在 篩 檢 後 的 一 個 月 內 收 到 檢 驗 結 果 由 於 新 生 兒 篩 檢 所 注 重 的 就 是 早 期 發 現 早 期 治 療, 因 此, 篩 檢 後 的 結 果 通 知 是 否 確 實, 也 是 不 可 被 忽 略 的 一 環 關 於 結 果 的 通 知 與 後 續 的 追 蹤, 根 據 篩 檢 結 果 的 不 同 而 分 為 以 下 兩 種 : 1) 如 果 初 檢 報 告 呈 現 陰 性 反 應, 負 責 檢 體 採 集 的 醫 療 院 所 應 通 知 個 案, 並 請 家 長 將 結 果 記 錄 於 兒 童 健 康 手 冊 ; 而 醫 療 院 所 則 將 該 次 篩 檢 的 結 果 登 記 在 在 篩 檢 名 冊 中, 並 將 報 告 歸 入 病 歷 2) 初 檢 報 告 結 果 為 疑 陽 性 或 是 陽 性 : 醫 療 院 所 應 將 篩 檢 結 果 登 記 在 篩 檢 名 冊 中, 並 將 報 告 歸 入 病 歷 1. 疑 陽 性 結 果 : 通 知 受 檢 個 案 返 院, 並 採 取 複 檢 檢 體, 在 篩 檢 名 冊 上 登 記 通 知 日 期 如 果 無 法 追 蹤 時, 原 醫 療 院 所 應 通 知 篩 檢 中 心, 並 將 該 個 案 轉 介 給 當 地 的 公 共 衛 生 護 士 進 行 追 蹤 2. 陽 性 結 果 : 通 知 受 檢 個 案 至 該 地 區 的 確 認 診 斷 醫 院, 進 行 確 認 檢 查 與 診 斷 ; 並 且 在 篩 檢 名 冊 上 登 記 通 知 日 期 3. 將 複 檢 及 確 認 診 斷 結 果 歸 入 病 歷 目 前 新 生 兒 的 篩 檢 率 高 達 99% 以 上, 許 多 孩 童 因 此 受 惠 於 早 期 發 現, 早 期 給 予 有 效 的 治 療 或 特 殊 營 養 配 方, 而 免 於 智 力 發 展 遲 緩, 甚 或 可 免 於 死 亡 的 威 脅 現 今 的 檢 體 採 集 系 統 包 括 所 有 的 接 生 單 位, 由 接 生 單 位 依 照 新 生 兒 篩 檢 ( 採 集 機 構 ) 作 業 手 冊, 先 對 新 生 兒 父 母 說 明 篩 檢 流 程 以 及 篩 檢 內 容, 並 且 給 予 衛 教 宣 傳 單 55, 再 由 經 過 訓 練 的 醫 護 人 員 負 責 採 集 新 生 兒 腳 跟 血 液, 塗 抹 在 濾 紙 血 片 (Güthrie card) 上 後 陰 乾, 再 寄 送 檢 驗 作 業 系 統 進 行 檢 驗 目 前 的 檢 驗 作 業 系 統 由 台 大 醫 院 台 北 病 理 中 心 及 中 華 民 國 衛 生 保 健 基 金 會 等 三 家 新 生 兒 篩 檢 中 心 負 責, 追 蹤 複 檢 系 統 則 以 原 採 集 檢 體 的 接 生 單 位 為 主, 配 合 公 共 衛 生 系 統 的 協 助 疑 陽 性 的 個 案 將 由 原 採 集 單 位 追 蹤 複 檢, 陽 性 個 案 則 交 由 各 地 的 確 診 醫 院 追 蹤 複 檢, 在 各 個 醫 療 單 位 的 密 切 合 作 下, 使 得 新 生 兒 篩 檢 能 達 到 早 期 確 認 診 斷 早 期 接 受 治 療 的 目 的 55 參 考 國 民 健 康 局 網 站 上 的 新 生 兒 篩 檢 衛 教 宣 傳 單, http://www.bhp.doh.gov.tw/bhpnet/portal/file/the78medocfile/200708201067, 最 後 瀏 覽 日 : 2010/5/8 16

第 三 章 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 發 展 沿 革 第 一 節 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 訂 定 科 技 的 進 步, 再 加 上 國 民 對 於 公 共 衛 生 要 求 的 提 昇, 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 與 項 目 內 容 也 隨 之 更 新 新 生 兒 血 液 篩 檢 計 畫 的 推 行, 主 要 是 經 由 大 規 模 的 全 面 篩 檢 計 畫 以 檢 出 可 能 患 有 特 定 先 天 性 代 謝 疾 病 的 初 生 兒, 再 經 過 進 一 步 的 追 蹤 確 認 診 斷 之 後, 這 些 特 定 的 先 天 性 代 謝 疾 病 可 利 用 積 極 治 療, 或 者 給 予 特 殊 配 方 的 營 養 方 式, 進 而 減 低 出 生 嬰 兒 在 先 天 性 代 謝 疾 病 方 面 的 發 病 率 與 死 亡 率 因 此, 新 生 兒 血 液 篩 檢 是 屬 於 一 種 大 規 模 篩 檢 的 公 共 衛 生 福 利 政 策, 與 一 般 常 規 的 檢 驗 與 測 試 (routine diagnosis and testing) 不 同 一 般 常 規 的 檢 驗 與 測 試, 通 常 是 基 於 受 檢 人 或 其 代 理 人 所 要 求, 然 而 新 生 兒 血 液 篩 檢 所 提 供 的 篩 檢 並 非 受 檢 人 或 其 代 理 人 所 要 求 而 且, 篩 檢 的 測 試 本 身 並 不 具 有 最 終 確 認 的 功 能, 而 是 利 用 篩 檢 的 方 法 挑 選 出 需 要 進 一 步 檢 驗 確 認 的 個 體, 以 進 行 治 療 或 加 以 預 防 的 處 理 56 所 以, 訂 定 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 要 能 具 備 多 面 向 的 考 量, 諸 如, 如 何 決 定 適 合 列 入 全 面 篩 檢 的 項 目? 篩 檢 的 項 目 是 否 合 乎 公 認 的 篩 檢 原 則? 是 否 具 有 經 濟 效 益? 所 以, 在 進 一 步 討 論 關 於 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 政 策 訂 定 之 前, 我 們 先 來 探 討 何 謂 篩 檢 項 目 的 評 估 的 標 準 一 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 有 鑒 於 新 生 兒 篩 檢 的 特 殊 醫 療 地 位, 即, 新 生 兒 的 先 天 性 代 謝 疾 病 可 藉 由 新 生 兒 篩 檢 計 畫 來 預 防, 但 是, 並 不 是 所 有 的 新 生 兒 代 謝 疾 病 都 適 合 由 新 生 兒 篩 檢 來 預 防 所 以, 在 評 估 篩 檢 計 畫 中 的 項 目 時 的 首 要 考 量, 必 要 是 該 篩 檢 計 畫 要 能 夠 平 衡 計 畫 的 優 點 與 缺 點 57 很 明 顯 的, 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 優 點 是 減 低 出 生 嬰 兒 在 先 天 性 代 謝 疾 病 方 面 的 發 病 率 與 死 亡 率 在 進 一 步 瞭 解 篩 檢 項 目 的 評 估 之 前, 我 們 先 來 看 看 世 界 各 國 對 於 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 的 評 定 1968 年,Wilson 及 Jungner 在 世 界 衛 生 組 織 提 出 對 於 篩 檢 項 目 評 估 準 則 的 重 要 標 準 58 該 準 則 如 下 (World Health Organization criteria for population screening programs): 56 Christine Patch, (2006). Newborn screening policy in the United Kingdom & the United States: two different communities of practice. MCN Am J Matern Child Nurs. May-Jun;31(3):164-8 57 National Screening Committee (NSC). (1988). First report of the NSC. London: Department of Health 引 用 自 註 56 之 注 釋 58 Christine Patch, 同 註 56 17

1. 被 篩 檢 疾 病 必 須 是 重 要 的 健 康 的 問 題 (The condition should be an important health problem.) 2. 被 篩 檢 疾 病 的 歷 史 及 其 流 行 病 學 上 的 發 展 必 須 是 已 經 被 瞭 解 (The natural history and epidemiology should be understood.) 3. 被 篩 檢 疾 病 要 有 已 知 的 前 兆 或 潛 伏 期 (There should be a recognized presymptomatic or latent period.) 4. 篩 檢 試 驗 方 法 必 須 是 可 被 接 受 的 安 全 的 以 及 可 信 賴 的 (The test should be acceptable, safe and reliable.) 5. 被 篩 檢 疾 病 必 須 要 有 可 接 受 的 及 有 效 的 治 療 方 法 (Effective and acceptable treatment should be available.) 6. 已 經 考 量 過 所 有 可 以 控 制 該 疾 病 的 其 他 方 法 (All other options for managing the condition should have been considered.) 目 前 不 論 是 台 灣 英 美 各 國 的 專 家 學 者 以 及 各 個 文 獻 在 發 表 關 於 新 生 兒 篩 檢 時 都 會 以 前 述 的 準 則 為 依 據 59 二 篩 檢 的 潛 在 性 傷 害 在 瞭 解 篩 檢 項 目 的 評 估 標 準 之 後, 接 下 來 要 討 論 的 是 新 生 兒 篩 檢 的 缺 點 新 生 兒 血 液 篩 檢 的 優 點 在 於 早 期 發 現 早 期 給 予 適 當 的 治 療 或 預 防, 則 該 項 疾 病 的 患 者 能 有 機 會 可 以 正 常 的 成 長, 或 是 可 以 將 疾 病 的 後 遺 症 減 至 最 少, 如 此 將 可 減 輕 家 庭 以 及 社 會 的 負 擔 但 是, 相 對 應 於 篩 檢 所 帶 來 的 優 點, 不 論 是 篩 檢 本 身 (screening) 追 蹤 檢 驗 (diagnostic tests) 以 及 隨 後 的 治 療 都 可 能 對 於 受 檢 者 或 其 家 人 帶 來 潛 在 的 傷 害 ( 或 缺 點 ) 篩 檢 計 畫 的 潛 在 傷 害 ( 或 缺 點 ) 如 下 60 : 1. 因 為 篩 檢 測 試 本 身, 或 是 進 一 步 的 檢 驗 及 治 療 所 引 起 的 併 發 症 (Complications arising from the screening test, further diagnostic tests, and treatment.) 2. 受 檢 者 雖 然 被 檢 出 帶 有 疾 病 並 接 受 治 療, 但 是 該 受 檢 者 可 能 終 身 都 不 會 發 病 (Treatment of individuals who, although they have the disease, may never have developed complications from it.) 3. 因 為 被 檢 出 帶 有 特 定 疾 病 而 被 標 籤 化 所 產 生 的 不 利 益 後 果 (Adverse consequences of being labeled with a condition.) 4. 經 篩 檢 出 為 陽 性 之 後, 因 為 需 要 進 行 的 檢 驗 及 治 療 所 產 生 的 不 便 利 及 花 費 (Costs and inconvenience of investigation and treatment.) 5. 在 篩 檢 過 程 中 產 生 的 焦 慮 (Anxiety generated by the process of screening.) 6. 偽 陽 性 的 篩 檢 結 果 所 產 生 的 ( 不 利 ) 後 果 (The consequences of a false-positive 59 蔣 思 慧 蕭 廣 仁, 同 註 49, 頁 13 60 Christine Patch, 同 註 56 18

result. 7. 偽陰性的測試結果所產生的錯誤的安心 The false reassurance of a false-negative result. 在前述的各缺點中 尤其是當受檢者將因測定結果為偽陽性 false-positive 時 所引起的潛在傷害值得加以特別注意 例如 受檢者可能因為檢出結果為偽 陽性 而被保險公司拒絕承作特定的保險61 或是必須接受不必要的接續檢驗及 追蹤 另一項因為篩檢試驗而可能產生的缺點是 該項篩檢試驗本身成為疾病的 取代者 舉例而言 雖然 苯酮尿的篩檢是一項產生偽陽性及偽陰性均較為低的 篩檢試驗 但是 仍有少數的案例得到不確定的結果 因此 如果對於新生兒先 天性代謝疾病在血液篩檢的預測值定義不夠明確清楚的話 將無法確認檢出結果 所代表的意義 例如 若以先進的科學儀器篩檢的結果 若被判定為異常 可是 若是對於血液預測值的定義不清楚的話 一則無法明瞭或是判斷這個異常結果所 代表的意義或其重要性 或是因為新生兒先天性代謝疾病在血液篩檢的預測值定 義不夠明確清楚而產生誤判 若是被檢出帶有先天性代謝異常的新生兒 事實上 並沒有產生臨床上的病兆 則該項篩檢就是一種造成傷害的篩檢62 另一方面 偽陰性的篩檢結果同樣的會帶來不利的後果 特別是在重覆的再 確認測定結果仍為偽陰性的情況下 最後卻產生臨床上的症狀63 在任何大規模 的全面篩檢計畫難免有造成潛在不利的可能性 因此 在新增加篩檢項目或是在 計畫執行前 都應該審慎的評估其優 缺點以及可能的花費 是否有經濟上的效 益 除此之外 該項篩檢項目的發生率 篩檢後的結果確認與鑑別診斷的能力 以及完善的追蹤系統 也是新生兒篩檢政策在擬訂時應列入考慮的重要事項64 第二節 新生兒血液篩檢的政策發展 英國及美國 Dr. Güthrie在1963年首先發明將塗抹上新生兒血液的濾紙片 以細菌生 長抑制法的原理 成功的偵測到苯酮尿症病患的血液中苯丙胺酸的濃度 因為這 個方法不但成本低廉 而且塗抹上新生兒血液的濾紙片相當穩定 所以 可被運 送而不破壞檢體本身 因此 這個方法快速的被歐洲及北美各地採用在大規模的 61 62 63 64 蔣思慧 蕭廣仁 同註 49 頁 15 Christine Patch, 同註 56 Petticrew, M.P., Sowden, A.J., Lister-Sharp, D., & Wright, K. (2000). False-negative results in screening programmes: systematic review of impact and implications. Health Technology Assessment, 4(5), p.13 蔣思慧 蕭廣仁 同註 49 頁 14 19

全 面 篩 檢 計 畫 上 實 際 上, 苯 酮 尿 症 篩 檢 是 新 生 兒 篩 檢 的 成 功 典 範 65 因 為, 苯 酮 尿 症 的 患 者 在 臨 床 上 除 了 智 障 外, 還 可 能 造 成 嚴 重 的 神 經 學 症 狀, 如 抽 搐 生 長 發 育 遲 緩 免 疫 力 降 低 等 問 題 不 過, 如 果 在 新 生 兒 的 階 段 即 經 篩 檢 確 認 而 發 現 的 話, 苯 酮 尿 症 患 者 都 可 以 經 由 飲 食 控 制 定 期 追 蹤 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 濃 度, 而 防 止 智 障 及 嚴 重 的 中 樞 神 經 症 狀, 而 使 得 患 者 得 到 最 好 的 治 療 效 果 而 且 新 生 兒 篩 檢 還 是 提 供 早 期 診 斷 的 唯 一 方 法 66 ( 因 為 當 嬰 兒 出 現 足 以 被 檢 驗 出 的 症 狀 時, 即 已 產 生 不 可 逆 的 損 害 ) 一 新 生 兒 篩 檢 的 起 源 在 英 國, 新 生 兒 篩 檢 屬 於 國 家 政 策 67, 任 何 篩 檢 項 目 的 增 加 都 必 須 經 過 正 式 的 評 估 而 相 較 於 英 國, 目 前 美 國 在 新 生 兒 篩 檢 的 政 策 上 則 採 取 每 一 州 獨 立 的 狀 態 68 在 1969 年, 英 國 將 苯 酮 尿 症 列 入 新 生 兒 篩 檢 政 策 的 篩 檢 項 目 69 目 前 在 英 國 對 於 出 生 5 天 以 內 的 新 生 兒, 所 提 供 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 除 了 苯 酮 尿 症 之 外, 還 包 括 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 (congenital hypothyroidism) 鐮 刀 型 貧 血 症 (sickle cell disease,scd) 囊 狀 纖 維 症 (cystic fibrosis,cf) 以 及 中 鏈 醯 輔 酶 A 去 氫 酶 缺 乏 症 (MCADD) 等 70 ; 其 中 的 三 項 篩 檢 項 目 ( 苯 酮 尿 症 先 天 性 甲 狀 腺 低 能 症 以 及 鐮 刀 型 貧 血 症 ) 也 被 列 入 美 國 大 部 份 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 內 71 事 實 上, 新 生 兒 篩 檢 的 原 意 是 希 望 得 以 將 篩 檢 苯 酮 尿 症 在 新 生 兒 篩 檢 上 所 獲 得 的 寶 貴 經 驗, 也 就 是 早 期 發 現 進 行 早 期 預 防 或 治 療, 應 用 在 其 餘 的 先 天 性 代 謝 異 常 的 篩 檢 項 目 上 72 二 新 生 兒 篩 檢 的 目 前 發 展 在 1963 年 成 功 的 偵 測 到 罹 患 苯 酮 尿 症 的 新 生 兒 血 液 中 苯 丙 胺 酸 的 濃 度 後, 麻 州 (Massachusetts) 是 美 國 第 一 個 立 法 規 定 所 有 在 該 州 出 生 的 新 生 兒 都 需 要 進 行 苯 酮 尿 症 的 篩 檢, 到 1975 年 時, 已 經 有 43 個 州 立 法 要 求 強 制 出 生 的 新 生 兒 都 需 要 65 Virginia A. Moyer, Ned Calonge, Steven M. Teutsch, and Jeffrey R. Botkin, (2008), on behalf of the United States Preventive Services Task Force, Expanding Newborn Screening: Process, Policy, and Priorities, Hastings Center Report 38, no. 3, p.32-39 66 牛 道 明 邱 寶 琴, 代 謝 疾 病 - 台 灣 經 驗 (Metabolic Disorders Taiwan Experience)(2004 年 9 月 ), 第 三 章, 第 一 節, 頁 61, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 出 版 67 詳 情 請 參 考 英 國 新 生 兒 篩 檢 計 畫 中 心 的 網 站,http://newbornbloodspot.screening.nhs.uk/, 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/5/9 68 Jennifer Karszewski, Taylor Burke, Sara Rosenbaum., (2006) Legal issues in newborn screening: implications for public health practice and policy, Vol. 121, p.92-94 69 Christine Patch, 同 註 56 70 在 英 國 各 地 區 的 篩 檢 項 目 以 及 開 始 篩 檢 這 些 項 目 的 時 間 略 有 差 異, 請 參 考 : http://www.screening.nhs.uk/bloodspot-compare ( 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/7/12) 71 U.S. General Accounting Office. (2003). Newborn screening: Characteristics of state programs. United States General Accounting Office. http://www.gao.gov/highlights/d03449high.pdf ( 最 後 瀏 覽 日 2010/4/13) 72 Christine Patch, 同 註 56 20

進 行 苯 酮 尿 症 的 篩 檢, 而 且 有 90% 以 上 的 新 生 兒 都 接 受 過 篩 檢 73 然 而, 當 可 測 定 到 得 以 治 療 的 罕 見 疾 病 的 技 術 愈 來 愈 成 熟 時, 美 國 各 州 獨 自 立 法 加 入 不 同 的 篩 檢 項 目, 因 此 每 一 州 的 篩 檢 項 目 並 不 相 同 74 在 美 國 各 州 除 了 在 篩 檢 的 項 目 不 同 之 外, 也 使 用 不 同 的 篩 檢 技 術 原 來 的 細 菌 生 長 抑 制 法 因 為 有 效, 所 以 仍 然 繼 續 的 被 採 用 但 是, 新 的 篩 檢 技 術, 如 串 聯 式 質 譜 儀, 因 為 可 以 有 效 的 分 析 胺 基 酸 (amino acid chains), 因 此 利 用 串 聯 式 質 譜 可 以 利 用 單 一 的 血 片 就 測 定 多 個 的 胺 基 酸 代 謝 異 常 目 前 串 聯 式 質 譜 儀 的 分 析 方 法 已 經 被 多 個 國 家 所 採 行 ( 例 如, 沙 烏 地 阿 拉 伯 德 國 土 耳 其 及 法 國 ) 75, 但 在 美 國 的 接 受 度 依 各 州 而 有 不 同, 這 是 因 為 每 一 個 州 的 財 政 補 助 金 額 不 相 同, 以 及 訓 練 有 素 的 專 業 人 員 在 各 州 的 人 數 不 同, 因 而 阻 礙 了 某 些 區 域 在 新 生 兒 篩 檢 項 目 上 的 擴 展 76 目 前, 美 國 各 州 仍 是 獨 自 立 法 訂 定 新 生 兒 篩 檢 的 規 範, 聯 邦 政 府 將 公 共 衛 生 的 責 任 交 付 到 各 州 的 手 上 因 此, 每 一 個 州 以 個 別 的 方 式 進 行 新 生 兒 篩 檢, 雖 然 藉 由 聯 邦 政 府 的 協 助 進 行 篩 檢 計 畫 的 發 展, 但 是 並 沒 有 一 致 的 方 向 這 樣 的 差 異 引 發 了 倫 理 學 者 小 兒 科 專 科 醫 師 以 及 民 間 團 體 ( 如,the March of Dimes 77 ) 指 責 : 由 於 這 樣 不 對 稱 的 篩 檢 項 目 分 佈, 使 得 美 國 先 天 性 代 謝 疾 病 產 生 不 對 稱 的 分 佈 78 事 實 上, 串 聯 質 譜 技 術 的 發 展 對 於 美 國 的 新 生 兒 篩 檢 政 策 帶 來 了 以 下 的 三 大 挑 戰 79 : 一 對 於 基 因 異 常 疾 病 的 病 因 學 以 及 其 治 療 或 潛 在 的 治 療 方 法 有 更 多 的 瞭 解 (the expanding knowledge base of the etiology and therefore the treatment or potential treatment of genetic diseases); 二 可 以 使 用 在 篩 檢 的 多 重 平 台 技 術 有 迅 速 的 發 展 (the rapid expansion of diverse technologies such as multiplex platforms that may be used in screening); 三 提 高 使 用 抽 絲 剝 繭 式 的 檢 驗 策 略, 以 增 加 初 篩 異 常 結 果 的 預 測 正 確 性 (the increased use of tiered testing strategies to enhance the positive predictive value 73 Diane B. Paul, (September, 1997) Promoting safe and effective genetic testing in the United States, Final Report of the Task Force on Genetic Testing, Appendix 5: The History of Newborn Phenylketonuria Screening in the U.S., 參 考 網 址 : http://biotech.law.lsu.edu/research/fed/tfgt/appendix5.htm( 最 後 瀏 覽 日 期 :2010/4/19) 74 美 國 各 州 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 :http://genes-r-us.uthscsa.edu/nbsdisorders.pdf( 最 後 瀏 覽 日 期 : 2010/4/19) 75 Rahul K. Dhanda and Philip R. Reilly. (2003) Legal and Ethical Issues of Newborn Screening. Pediatric Annals, 32:8 p. 540-546 76 Pamela H. Arn, (2007), Newborn Screening: Current Status, Health Affairs; 26(2): 559-566 77 關 於 the March of Dimes 的 相 關 資 訊, 請 參 考 :http://www.marchofdimes.com/( 最 後 瀏 覽 日 : 2010/4/19) 78 Rahul K. Dhanda and Philip R. Reilly, 同 註 75 79 參 考 美 國 健 康 資 源 服 務 管 理 局 上 的 資 訊 :http://www.mchb.hrsa.gov/screening/summary.htm, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/13 21

of an initial abnormal result) 然 而 因 為 缺 乏 具 有 一 致 性 (uniform) 的 新 生 兒 篩 檢 計 畫, 加 上 新 科 技 的 快 速 擴 展, 以 及 基 因 學 的 複 雜 性 都 迫 使 美 國 社 會 需 要 對 於 現 今 的 新 生 兒 篩 檢 技 術, 以 及 對 於 未 來 的 發 展 方 向 做 重 新 的 評 估 在 1999 年 時, 美 國 小 兒 科 學 會 新 生 兒 篩 檢 小 組 (AAP 80 Newborn Screening Task Force) 建 議 美 國 健 康 資 源 服 務 管 理 局 (HRSA 81 ) 應 參 與 包 括 政 府 專 家 學 者 以 及 消 費 者 的 全 國 性 討 論, 推 動 該 新 生 兒 篩 檢 小 組 的 建 議, 並 協 助 發 展 及 施 行 全 國 性 認 可 的 新 生 兒 篩 檢 系 統 標 準 與 政 策 82 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 (Advisory Committee on Heritable Disorders in Newborns and Children,ACHDNC) 83 成 立 於 2003 年, 這 個 委 員 會 成 立 的 主 要 目 的 是, 審 查 可 以 列 入 新 生 兒 篩 檢 項 目 的 條 件, 並 且 建 議 統 一 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 技 術 政 策 規 範 及 標 準 的 最 適 應 用 給 美 國 衛 生 管 理 當 局 (the Secretary of Health and Human Services), 以 期 能 有 效 的 降 低 罹 患 遺 傳 性 疾 病 的 新 生 兒 或 幼 兒 的 發 病 率 與 死 亡 率 在 今 年 (2010 年 ) 一 月 份 時, 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 (ACHDNC) 召 開 了 第 20 次 大 會, 並 且 將 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 (Severe Combined Immunodeficiency, SCID) 列 入 篩 檢 項 目 中 84, 這 是 自 2005 年 9 月 以 來 第 一 個 增 加 的 項 目 嚴 重 複 合 型 免 疫 缺 乏 症 在 美 國 新 生 兒 的 發 生 率 為 1/100,000 至 1/40,000 85 目 前 為 止, 該 委 員 會 對 於 篩 檢 項 目 並 未 有 最 終 的 結 論, 但 已 提 供 建 86 議 項 目 給 美 國 健 康 資 源 服 務 管 理 局 (HRSA) 這 些 項 目 可 能 會 再 做 進 一 步 的 修 改 不 過 每 一 個 州 仍 有 權 利 決 定 是 否 要 篩 檢 所 有 的 建 議 項 目, 以 及 選 擇 要 篩 檢 的 項 目 87 同 時, 美 國 當 地 有 個 非 營 利 組 織 (the March of Dimes Foundation,2004) 也 強 烈 建 議 所 有 的 州 應 該 篩 檢 所 有 二 十 九 項 建 議 的 篩 檢 項 目 88 相 較 於 美 國 趨 向 於 建 議 多 重 的 篩 檢 項 目, 英 國 的 新 生 兒 篩 檢 項 目 就 較 為 受 80 AAP 是 American Academy Pediatrics 的 縮 寫 81 HRSA 是 Health Resources and Services Administration 的 縮 寫 (U.S. Department of Health and Human Services) 82 同 註 79 83 美 國 新 生 兒 與 兒 童 遺 傳 疾 病 諮 詢 委 員 會 的 相 關 資 訊 請 參 考 : http://www.hrsa.gov/heritabledisorderscommittee/( 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 84 請 參 考 新 聞 資 料 : http://newswire.ascribe.org/cgi-bin/behold.pl?ascribeid=20100127.072056&time=08%2016%20pst &year=2010&public=0( 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 85 資 料 來 源 : http://tw.myblog.yahoo.com/iso-15189/article?mid=1276&prev=1284&next=1267&l=f&fid=10, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19) 86 篩 檢 的 建 議 項 目, 請 參 考 http://www.hrsa.gov/heritabledisorderscommittee/uniformscreeningpanel.htm, 最 後 瀏 覽 日 : 2010/4/19) 87 http://nsgcpublicpolicy.blogspot.com/2010/01/advisory-committee-on-heritable.html, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19 88 在 the March of Dimes Foundation 的 網 站 上 有 詳 細 的 說 明 : http://www.marchofdimes.com/professionals/14332_15455.asp, 最 後 瀏 覽 日 :2010/4/19 22