合 成 複 合 物, 誘 發 補 體 (complements) 反 應, 因 此 形 成 免 疫 複 合 體, 其 形 成 的 複 合 體 可 活 化 發 炎 反 應 之 路 徑, 進 而 造 成 組 織 傷 害, 其 體 內 的 補 體 (C3, C4) 數 值 下 降 及 尿 液 檢 測 將

藥 物 引 起 皮 膚 過 敏 之 不 良 反 應 何 謂 藥 物 過 敏? 亦 指 服 用 藥 物 後 所 引 起 的 過 敏 反 應, 此 反 應 發 生 通 常 為 體 內 的 免 疫 系 統 對 某 些 特 殊 物 質 所 產 生 的 免 疫 防 禦 或 攻 擊 反 應 因 此 理 論 上, 任 何 藥 物 都 有 機 率 引 起 過 敏, 但 有 幾 類 藥 物 是 臨 床 上 比 較 常 發 生, 如 抗 生 素 (antibiotics) 放 射 線 顯 影 劑 (radiographic contrast medium) 麻 醉 劑 (anesthetics) 阿 司 匹 林 (aspirin) 非 固 醇 類 抗 炎 劑 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) 食 品 添 加 物 (food addities) 藥 品 賦 形 劑 (pharmaceutical ecipients) 和 麻 醉 型 止 痛 藥 (opiates) 等 一 旦 藥 物 過 敏 反 應 發 生, 可 能 產 生 各 式 各 樣 不 同 程 度 之 不 良 反 應, 如 皮 膚 疹 血 液 生 化 數 值 之 影 響, 雖 然 大 多 數 藥 物 引 起 之 不 良 反 應 並 不 嚴 重, 倘 若 引 發 嚴 重 不 良 反 應 者, 可 能 會 伴 隨 其 它 器 官 之 傷 害 ( 如 : 肝 腎 及 心 臟 等 多 重 器 官 ) 危 及 生 命 安 全 臨 床 應 避 免 病 人 再 接 觸 引 起 過 敏 之 藥 品, 尤 其 是 曾 發 生 第 一 型 過 敏 反 應, 應 列 為 此 病 人 用 藥 的 絕 對 禁 忌 無 論 為 何 種 型 式 之 過 敏 反 應 皆 應 在 病 歷 註 記, 且 應 教 導 病 人 自 我 保 護 依 據 Gell and Coombs 對 藥 物 引 起 過 敏 之 分 類 與 機 轉 (1) 第 一 型 過 敏 反 應 為 立 即 反 應 型 過 敏 反 應 (Immediate-type hypersensitiity reactions) 所 有 的 藥 物 皆 有 可 能 誘 發 IgE 調 控 的 過 敏 反 應 反 應 大 多 在 服 藥 後 數 分 鐘 至 1 小 時 內 發 生, 此 類 反 應 通 常 以 IgE 為 媒 介, 外 來 物 質 與 IgE 抗 體 作 用, 使 得 肥 大 細 胞 與 嗜 鹼 性 白 血 球 釋 放 出 組 織 胺 leukotrienes (C4, D4 & E4) 及 刺 激 相 關 血 球 產 生 化 學 趨 勢 因 子 (chemotactic factors) 等 等 因 此 產 生 生 理 反 應 如 : 血 壓 降 低 支 氣 管 緊 縮 皮 膚 產 生 蕁 麻 疹 血 管 性 水 腫 全 身 型 過 敏 性 反 應 (anaphylais reaction) 與 類 全 身 型 過 敏 性 反 應 (anaphylactoid reactions) 等, 由 於 反 應 種 類 眾 多, 臨 床 發 生 時 須 要 及 時 正 確 處 理 常 見 誘 發 此 類 反 應 之 藥 物 為 : 盤 尼 西 林 類 (penicillin) 頭 孢 菌 素 類 (cephalosporin) 及 磺 胺 類 (sulfa drugs) 藥 物 高 血 壓 用 藥 如 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calcium channel blockers) 及 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (ACE inhibitors) 等 (2) 第 二 型 過 敏 反 應 為 抗 體 調 控 細 胞 毒 殺 性 反 應 (antibody-mediated cytotoic reactions) 反 應 時 間 約 為 使 用 藥 物 數 小 時 後 開 始 發 生, 以 特 異 性 IgG IgM 及 IgA 與 白 血 球 紅 血 球 或 血 小 板 表 面 之 藥 物 抗 原 結 合, 引 起 血 球 破 壞 及 溶 解 反 應, 產 生 溶 血 性 貧 血 (hemolytic anemia) 血 小 板 減 少 (thrombocytopenia) 嗜 中 性 白 血 球 減 少 (neutropenia) 等 常 見 可 能 誘 發 此 類 反 應 之 藥 物 為 : 盤 尼 西 林 類 (penicillin) 頭 孢 菌 素 類 (cephalosporin) 磺 胺 類 (sulfa drugs) 抗 生 素 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants) 及 propylthiouracil 等 (3) 第 三 型 過 敏 反 應 為 免 疫 複 合 物 反 應 (immune comple reactions) 其 反 應 時 間 約 為 使 用 藥 物 後 約 2 至 21 天 ( 常 見 為 7 至 1 天 ) 開 始 發 生 當 體 內 抗 體 與 藥 物 結

合 成 複 合 物, 誘 發 補 體 (complements) 反 應, 因 此 形 成 免 疫 複 合 體, 其 形 成 的 複 合 體 可 活 化 發 炎 反 應 之 路 徑, 進 而 造 成 組 織 傷 害, 其 體 內 的 補 體 (C3, C4) 數 值 下 降 及 尿 液 檢 測 將 出 現 異 常, 但 腎 功 能 之 異 常 並 不 常 見 其 臨 床 症 狀 為 血 清 病 (serum sickness) 皮 膚 藥 物 疹 (cutaneous eruptions) 發 燒 (feer) 關 節 痛 (arthralgia) 不 適 感 (malaise) 腸 胃 不 適 及 淋 巴 腫 大 等 常 見 可 能 誘 發 此 類 反 應 之 藥 物 為 : 盤 尼 西 林 類 (penicillin) 頭 孢 菌 素 類 (cephalosporin) 磺 胺 類 (sulfa drugs) 抗 生 素 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants 如 :carbamazepine, phenytoin,phenobarbiturate) 等 臨 床 治 療 時, 及 時 的 停 用 可 疑 藥 品, 可 輔 助 使 用 NSAIDs 及 類 固 醇 等 藥 品 (4) 第 四 型 過 敏 反 應 為 延 遲 性 T 細 胞 媒 介 之 反 應 (delayed T-cell mediated reaction) 延 遲 性 過 敏 反 應 可 能 發 生 在 第 一 次 服 用 二 週 後 開 始 出 現 藥 物 疹 或 水 泡, 若 病 人 再 次 使 用 過 敏 藥 品, 其 反 應 時 間 將 縮 短 此 時 病 人 免 疫 系 統 的 路 徑 經 由 T cells 活 化, 將 促 使 大 量 細 胞 激 素 的 產 生, 誘 發 其 他 路 徑 活 化, 而 造 成 角 質 細 胞 及 表 皮 細 胞 的 傷 害 一 般 常 見 的 藥 物 引 起 的 過 敏 接 觸 性 皮 膚 炎 其 為 此 類 反 應 通 常 在 連 續 服 藥 3~1 天 後 才 漸 漸 出 現, 藥 物 疹 的 表 現 是 多 樣 性 且 個 體 差 異 性 大 第 四 型 過 敏 反 應 包 含 如 : 史 帝 文 生 - 強 生 症 候 群, Steens-Johnson syndrome, SJS 毒 性 表 皮 壞 死 症, Toic Epidermal Necrolysis, TEN 藥 物 疹 合 併 嗜 伊 紅 血 症 及 全 身 症 狀, Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS 急 性 廣 泛 性 發 疹 性 膿 皰 症, Acute generalized eanthematous pustulosis, AGEP, 由 於 反 應 嚴 重, 也 歸 類 為 嚴 重 型 皮 膚 藥 物 過 敏 反 應 (Seere cutaneous aderse drug reactions, SCAR) 病 人 發 生 SCAR 無 固 定 發 生 時 間, 需 配 合 藥 物 使 用 時 序 臨 床 常 見 之 症 狀 如 : 斑 丘 疹 (maculopapular rash ), 淋 巴 節 腫 大 (lymphadenopathy ) 發 燒 (feer,>38 C) 肝 炎 ( hepatitis,alt>1 U/L) 人 類 皰 疹 病 毒 -6 活 化 ( HHV-6 reactiation) 白 血 球 增 加 (leukocytosis >1 19/L), 其 中 白 血 球 增 加 時 可 觀 察 到 : 非 典 型 淋 巴 細 胞 增 加 (atypical lymphocytosis) 或 嗜 伊 紅 白 血 球 增 加 (eosinophilia) 等 症 狀 常 見 誘 發 此 類 反 應 之 藥 物 為 : 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants 如 :carbamazepine, phenytoin, phenobarbiturate) allopurinol 等 臨 床 上 常 見 藥 物 疹 (Drug eruption) 之 型 態 (1) 蕁 麻 疹 (urticaria): 皮 膚 表 面 形 成 膨 疹, 有 時 會 伴 隨 著 血 管 性 水 腫 通 常 在 接 觸 藥 品 後 數 分 鐘 內 至 1 小 時 發 生, 其 為 第 一 型 過 敏 反 應, 因 此 有 些 病 人 同 時 發 生 過 敏 性 休 克 等 症 狀 常 見 的 藥 品 如 : 盤 尼 西 林 類 (penicillin) 頭 孢 菌 素 類 (cephalosporin) 磺 胺 類 (sulfa drugs) 抗 生 素 血 管 張 力 素 轉 化 酶 抑 制 劑 (ACE inhibitors) 及 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calcium channel blockers) 由 於 有 些 藥 品 會 直 接 誘 發 肥 大 細 胞 釋 放 組 織 胺 而 造 成 蕁 痲 疹 (urticaria), 如 :opiates, aspirin, NSAID, 或 肌 肉 鬆 弛 劑 等

Ref: Med Clin N Am 21;(94): 691 71 (2) 固 定 性 藥 物 疹 (fied drug eruption): 好 發 於 嘴 唇 或 生 殖 器 上, 當 服 用 藥 品 後 產 生 疹 瘢 或 引 起 水 泡 當 每 次 服 用 同 一 藥 物 後, 會 在 相 同 部 位 出 現 藥 物 疹 並 產 生 色 素 沉 澱 情 況 易 引 起 的 藥 物 為 抗 生 素 (antibiotics) acetaminophen 或 食 用 色 素 (3) 痲 疹 型 反 應 (eanthematous reactions, 亦 稱 morbilliform reaction): 為 最 常 見 的 藥 物 疹, 初 期 以 小 紅 斑 及 丘 疹 為 主, 之 後 融 合 成 瀰 散 性 紅 疹 初 次 使 用 過 敏 的 藥 品 約 1-2 週 後 產 生 藥 物 疹, 若 再 次 使 用 約 3 天 即 可 發 生 藥 物 疹 許 多 的 藥 品 皆 會 引 起 此 類 過 敏 反 應, 常 見 為 抗 生 素 ; 但 病 毒 或 細 菌 感 染 時 也 會 產 生 類 似 之 疹 型 常 見 的 藥 品 為 盤 尼 西 林 類 (penicillin) 頭 孢 菌 素 類 (cephalosporin) 磺 胺 類 (sulfa drugs) 抗 生 素, allopurinol, 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants 如 :carbamazepine, phenytoin, phenobarbiturate) 及 非 類 固 醇 抗 炎 藥 物 (Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs) (4) 多 形 性 紅 斑 (erythema multiforme): 在 皮 膚 和 黏 膜 組 織 出 現 典 型 的 虹 膜 狀 或 標 靶 狀 病 灶 常 見 在 herpes simple irus (HSV) 感 染 或 其 他 病 毒 感 染, 而 藥 物 造 成 之 比 例 小 於 1%, 常 見 的 藥 品 為 非 類 固 醇 抗 炎 藥 物 (Nonsteroid Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs) 盤 尼 西 林 類 (penicillin) 磺 胺 類 (sulfa drugs) 抗 生 素 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants 如 :carbamazepine, phenytoin, phenobarbiturate) 等 (5) 史 蒂 芬 強 生 症 候 群 (steens-johnson syndrome, SJS): 為 多 形 性 紅 斑 (erythema multiforme) 的 一 種 嚴 重 變 異 型 初 期 的 症 狀 類 似 感 冒 (flu-like illness) 或 上 呼 吸 道 感 染, 其 紅 疹 好 發 於 軀 幹 部, 之 後 將 延 伸 至 四 肢 及 臉 部 其 易 造 成 黏 膜 系 統 的 傷 害, 如 : 眼 結 膜 口 腔 及 腸 胃 道 潰 瘍 食 道 吞 嚥 困 難 等 因 皮 膚 傷 害 及 水 泡 產 生, 病 人 抱 怨 疼 痛 及 不 舒 適, 同 時 影 響 肝 腎 功 能 肺 功 能 骨 髓 抑 制 等 依 照 表 皮 被 侵 犯 佔 全 身 之 體 表 面 積, 可 分 為 SJS:<1% SJS/TEN:1%-3% 及 TEN:>3% 皮 膚 變 化 由 紅 斑 水 疱 表 皮 壞 死 脫 落 等 進 程, 嚴 重 時 將 併 發 器 官 衰 竭 及 敗 血 症, 甚 至 造 成 病 人 死 亡 (6) 毒 性 表 皮 壞 死 溶 解 症 (toic epidermal necrolysis, TEN):

為 SJS 之 變 異 型, 侵 犯 全 身 體 表 面 積 大 於 3%, 為 最 嚴 重 的 藥 物 疹 型 態, 致 死 率 高 常 見 造 成 SJS/TEN 之 藥 品 為 抗 生 素 (antibiotics) 抗 黴 菌 (antifungals) 抗 病 毒 (antiirals) NSAID allopurinol 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants carbamazepine phenytoin phenobarbital alproic acid lamotrigine) 等 由 於 健 保 局 已 自 99 年 6 月 起 將 符 合 carbamazepine 適 應 症 使 用 者 之 用 藥 前 HLA-B *152 基 因 檢 測 納 入 健 保 給 付 項 目, 並 要 求 將 檢 測 結 果 註 記 於 健 保 IC 卡 之 過 敏 藥 物 欄 位, 提 供 醫 師 在 開 立 該 類 藥 物 時 的 參 考, 避 免 產 生 藥 物 傷 害 Ref: JDDG; 29; 7:142 162 (7) 藥 物 疹 合 併 嗜 伊 紅 血 症 及 全 身 症 狀 ( drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS): 為 嚴 重 的 過 敏 反 應, 同 時 影 響 多 種 器 官 之 功 能 一 般 伴 隨 著 高 燒 出 現 痲 疹 型 紅 疹 由 臉 部 上 半 身 手 臂 先 開 始 出 現, 然 後 擴 展 至 下 半 身, 最 後 才 變 成 紅 皮 症 狀 態 同 時 造 成 肝 臟 腎 臟 肺 部 或 心 臟 發 炎 反 應, 或 多 種 器 官 同 時 受 損 在 血 液 檢 測 數 值 中 可 發 現 血 小 板 降 低 Eosinophil 數 值 上 升 及 lymphocyte 異 常 等 常 發 生 在 開 始 服 藥 後 2 至 8 週 常 見 的 藥 物 如 :allopurinol 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants 如 :carbamazepine phenobarbital phenytoin) 及 磺 胺 類 (sulfa drugs) 抗 生 素 等 等 (8) 急 性 廣 泛 性 發 疹 性 膿 皰 症 (acute generalized eanthematous pustulosis, AGEP): 其 每 年 發 生 率 為 3-5 人 / 百 萬, 臨 床 較 少 見 其 紅 疹 開 始 出 現 在 臉 部 或 腋 下, 且 紅 疹 表 面 呈 現 針 頭 大 小 般 的 膿 皰, 以 群 聚 方 式 呈 現 為 主, 膿 皰 消 失 後 可 以 到 典 型 的 項 圈 狀 的 膿 皰 脫 屑, 同 時 病 人 伴 隨 著 發 燒 及 不 舒 適 感 藥 品 造 成 原 因 約 佔 9%, 一 般 服 藥 2 天 後, 可 產 生 AGEP, 常 見 的 藥 品 為 四 環 黴 素 類 ( tetracyclines) 抗 黴 菌 藥 (antifungals) 鈣 離 子 阻 斷 劑 (calcium channel blockers) 抗 癲 癇 藥 品 (anticonulsants 如 : carbamazepine, phenytoin, phenobarbiturate) 及 acetaminophen. 藥 物 疹 的 影 響 輕 微 皮 膚 疹 經 由 停 藥 或 給 予 支 持 性 治 療 後 改 善, 鮮 少 會 有 併 發 症 及 後 遺 症 但 若 為 嚴 重 型 皮 膚 藥 物 過 敏 反 應 (SCAR) 病 人, 因 多 重 器 官 嚴 重 發 炎 或 功 能 喪 失, 少 數 會 留 下 長 期 後 遺 症 如 : 病 人 皮 膚 會 留 下 色 素 異 常 疤 痕 光 敏 感 及 畏 光 流 淚 現 象 乾 眼 症 狀 角 膜 損 傷 致 視 力 減 退 腎 臟 造 成 腎 衰 竭 而 須 長 期 洗 腎 倘 若, 嚴 重 的 過 敏 反 應 合 併 全 身 感 染 或 心 臟 功 能 的 傷 害, 病 人 也 可 能 因 此 造 成 死 亡 因 此 當 臨 床 發 生 藥 物 過 敏 時, 應 立 即 處 理, 避 免 拖 延 或 不 予 處 置 藥 物 的 過 敏 反 應 通 常 發 生 在 第 二 次 接 觸 後, 且 隨 著 接 觸 次 數 而 縮 短 不 良 反 應 發 生 之 時 間 而 如

過 敏 反 應 又 猶 如 瀑 布 般 的 反 應, 無 法 預 測 其 傷 害 性 唯 有 積 極 的 預 防 再 次 傷 害 才 能 避 免 嚴 重 藥 物 過 敏 反 應 藥 物 引 起 過 敏 (hypersensitiity) 之 藥 物 不 良 反 應 (ADR) 評 估 重 點 (1) 整 合 病 人 藥 物 使 用 紀 錄, 包 含 近 期 所 有 使 用 之 保 健 食 品 中 草 藥 及 疫 苗 等 (2) 將 使 用 品 項 之 起 始 時 序 與 皮 膚 疹 開 始 發 生 之 起 始 點 聯 貫 (3) 評 估 近 期 日 常 生 活 飲 食 外 用 塗 抹 之 用 品 等 有 無 改 變 (4) 徹 底 瞭 解 病 人 過 去 之 過 敏 史 (5) 整 合 相 關 實 驗 室 檢 查 數 值 後, 與 醫 療 團 隊 討 論 病 人 病 情 之 風 險 管 理, 進 一 步 整 合 現 用 藥 物 項 目 (6) 若 伴 隨 發 燒 水 泡 或 大 面 積 皮 膚 疹 等 嚴 重 症 狀, 一 定 要 立 即 處 置 結 語 通 常 於 投 藥 數 天 至 數 週 後, 病 人 身 上 可 能 會 發 生 不 適 症 狀, 若 懷 疑 病 人 產 生 藥 物 不 良 反 應 建 議 立 即 就 醫, 且 將 其 所 有 服 用 之 藥 物 一 併 交 付 / 告 知 醫 療 人 員, 請 病 人 配 合 醫 師 臨 床 診 斷 藥 物 時 序 之 建 立 過 敏 史 等, 以 利 進 一 步 評 估 其 相 關 性, 及 時 停 止 使 用 懷 疑 之 藥 物 以 免 延 誤 病 情 參 考 文 獻 1. Ticha Limsuwan, Pascal Demoly, Acute Symptoms of Drug Hypersensitiity (Urticaria,Angioedema,Anaphylais,Anaphylactic Shock). Med Clin N Am 21;94: 691 71. 2. Volcheck GW. Clinical ealuation and management of drug hypersensitiity. Immunol Allergy Clin N Am 24;24: 357 71

臨 床 案 例 討 論 案 例 一 毒 殺 性 表 皮 壞 死 溶 解 症 (toic epidermal necrolysis, TEN) 步 驟 一 : 藥 物 引 起 皮 疹 之 概 念 ( 如 前 所 敘 ) 步 驟 二 : 建 立 病 人 基 本 資 料, 收 集 病 人 背 景 資 料 及 病 患 / 照 顧 者 訪 視 一 位 81 歲 男 性 病 人 因 發 燒 及 感 冒 症 狀, 自 行 前 往 藥 局 買 退 燒 藥 Tinten (acetaminophen) 來 緩 解 其 症 狀, 服 用 此 藥 一 顆 後 身 體 開 始 產 生 一 些 小 水 泡, 當 日 共 服 用 3 顆, 其 身 體 皮 疹 及 水 泡 於 隔 日 遍 佈 全 身 且 合 併 一 些 水 泡 破 裂 等 情 形, 因 此 入 院 接 受 治 療 備 註 : 與 藥 局 確 認 此 病 人 購 買 之 藥 品 為 Tinten 步 驟 三 : 完 成 藥 物 使 用 紀 錄 表 / Drugs profile( 醫 院 ) Time Location* Medicine/note 212/3/18 OPD ENT Panama 1 tab QID 3days 212/4 IPD ENT Panama 4/12~4/15 Augmentin 4/5-4/12 212/4/2 IPD AIR Diagnosis: Allergic bullae oer old fied drug eruption area 212/7/2 OPD Dentistry Panama 1 tab QID 3days Cephalein 1tab QID 3 days 212/7/22 OPD AIR Solu-medrol(V) 212/7/29 OPD AIR Solu-medrol(V) General urticaria with esicle and bullae 212/8/19 OPD AIR - 212/8/25 OPD ENT Panama 1 tab TID 5days 212/11/2 OPD ENT Panama 1 tab TID 3days 212/11/3 Drug store Tinten (acetaminophen) 3 tabs *OPD:outpatient department,ipd:inpatient department 步 驟 四 : 紀 錄 臨 床 檢 驗 值 5/13 7/26 7/27 7/28 Scr (.44-1.27 mg/dl) 2.43 3.54-2.29 BUN (8-2 mg/dl) 31 51-53 WBC (4-1 1^3/uL) 7.5 8 - - Eosinophil % 1-6 - 8.8 - - r-gt (7-5 IU/L) - - 8 - ESR (mm/hr) - - 23 - Uric acid (4.8-8.7 mg/dl) - - 1.2 - CRP-HS (mg/dl) - 1.9-1.96

步驟五 文獻比較 1. 回顧病患用藥史後發現 acetaminophen 亦不能排除其可能性 經與醫師討論和訪視病患 後 再重新逐一嘗試給予病患單一藥物以確認引發毒性表皮壞死溶解症的主要藥物 2. 病患於服用 acetaminophen 後臉部及全身有紅斑 疼痛 喉嚨緊痛的現象 故可確定此不 良反應的主要藥物應為 acetaminophen * 參考資料 毛乾泰 蔡春玉 鄧新棠. 疑似 Acetaminophen 引發的毒性表皮壞死溶解症. 臺 灣臨床藥學雜誌 23; 11(2): 91-1. 步驟六 不良反應與藥物相關性之評估 (Naranjo Algorithm) 是 否 不知 給分 1.關於此種不良反應 以前是否有確定之研究報告或參考資料 1 2.此種不良反應是否發生於 服用了所懷疑的藥品之後 +2-1 2 3.當停藥一段時間或服用此藥之解藥 不良反應是否減輕 1 4.停藥一段時間後再次服用此藥 同樣的不良反應是否再度發生 +2-1 2 5.有沒有其他原因(此藥以外)可以引起同樣之不良反應 -1 +2 6.當給予安慰劑時 此項不良反應是否也會再度發生 -1 7.此種藥物的血中濃度是否達到中毒劑量 8.(病人使用此藥物)藥物劑量與不良反應的程度是否有關 9.病人過去對同樣結構或類似藥物 是否也產生同樣的不良反應 1 1 此項不良反應是否有客觀的證據 (實驗室檢驗 現場遺留藥瓶 等等). 總分 7 結果 ０分(存疑) 1 ４分(可能) ５ ８分(很可能) 9 分 確定 步驟七 計畫及執行 1. 回溯性評估過往有 2 次過敏記錄 臨床評估分別將較常發生過敏之藥物 augmentin cephalein 列為疑似藥物 然而 忽略了 acetaminophen 之潛在可能性 2. 此次因再度發生嚴重皮膚過敏前僅使用 acetaminophen 病人約於這 1 年間一直陸續使用 此藥物 不斷有反覆皮疹發作之情形 因此 依免疫機轉不斷的接觸不斷誘發 才會在短 時間產生這麼嚴重之反應 3. 像 acetaminophen 如此普通且經常使用之藥物仍有可能發生不良反應 因此使用任何藥物 均不可輕忽其風險

案例二 剝落性皮膚炎 Efoliatie Dermatitis 伴隨心肌梗塞 步驟一 藥物引起皮疹之概念 步驟二 建立病人基本資料 收集病人背景資料及病患/照顧者訪視 一位 76 歲男性病人長期於心臟內科接受治療 一入院就發現全身剝落性皮膚疹 步驟三 完成藥物使用紀錄表 / Drugs profile(醫院) ADR 發生 9/21 1/? 11/1~11/1 11/11~11/22 12/6 12/1 Atorastatin Aspirin Ditropan Bisoprolol Doaben Terazosin Imdur Eltroin Eltroin Furosemide from CVS OPD? Rasitol Plai 他院住院 皮膚科診所 他院回診 他院住院 住院 住院 Dyspnea, Swelling, 建議停用Lipitor 利尿劑 有服用 ARF with 全身脫皮 疼痛 epired lower urine out put and Rasitol (有需要才吃) hyperkalemia Left cerebral 給予治療(Steroid, 服藥後幾天皮膚症 皮膚症狀(疹子) infraction po & 外用) Allopurinol 99/6~ Losartan 症狀或診斷 病人自述 狀開始 AMI 改善 約兩週後改善 Consult 皮膚科 病人當時未拿Allopurinol Allopurinol suspected 皮膚科高度懷疑藥物引起皮膚疹 但無進一步之切片傲告

步驟四 紀錄臨床檢驗值 Scr (mg/ml) 4/6 11/1 11/12 11/2 1.88 1 1.2 8.1 156 146 115 BUN (mg/ml) 11/22 11/25 12/2 7.17 9.84 11.96 1.59 Neutrophil (%) 49.6 Eosinophil (%) 39.4 CPK (IU/L) 12/9 PM 12 16.5 WBC (1 /ul) Stool OB 12/9 9.39 116 Uric acid (mg/ml) 3 12/7 1+ 12.76 13 12.2 46.5 82.2 86.6 36.8 4.2 2+ 13 4+ 98 76 CK-MB (IU/L) 39.5 31.7 6 TroponinⅠ(ng/ml).169.367 11.61 ESR (mm/hr) 13 LDH (IU/L) 298 病人照片 步驟五 文獻案例比較 1. 文獻提出 allopurinol 引起之過敏反應 起始時間約於服藥數週至 3 個月內皆有機會發生 其中漢人民族(台灣族群)與 HLA-B 581 有著密不可分之關連性 2. 通常病人使用 allopurinol 引起之過敏反應 尤其是併用利尿劑 (如 furosemide 常會伴隨 腎功能衰竭之表現 其 allopurinol 之活性代謝產物 oypurinol 也會蓄積於體內 3. 新加坡發表個案報告中提出訊息 病人本身無心臟疾病風險因子存在 卻在治癒 allopurinol 引起之過敏反應後 追蹤發現病人於數月後死於心臟相關疾患 因此建議臨床應將心臟功 能納入後續追蹤項目 * 參考文獻 1. Lee HY,Tay LK.Cutaneous aderse drug reactions in hospitalized patients.singapore Med J 21;51(1):767-74. 2. Markel A.Allopurinol induced DRESS syndrome.isr Med Assoc J.25;7:656-6. 3. Mockenhaupt M,Viboud C,Dunant A,et al. Steens-Johnson syndrome and toic epidermal necrolysis:assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs.the EuroSCAR Study.J Inest Dermatol 28;128:35-44.

步 驟 六 : 不 良 反 應 與 藥 物 相 關 性 之 評 估 (Naranjo Algorithm)~ 皮 疹 是 否 不 知 給 分 1. 關 於 此 種 不 良 反 應, 以 前 是 否 有 確 定 之 研 究 報 告 或 參 考 資 料? 1 2. 此 種 不 良 反 應 是 否 發 生 於, 服 用 了 所 懷 疑 的 藥 品 之 後? +2-1 2 3. 當 停 藥 一 段 時 間 或 服 用 此 藥 之 解 藥, 不 良 反 應 是 否 減 輕? 4. 停 藥 一 段 時 間 後 再 次 服 用 此 藥, 同 樣 的 不 良 反 應 是 否 再 度 發 生? +2-1 5. 有 沒 有 其 他 原 因 ( 此 藥 以 外 ) 可 以 引 起 同 樣 之 不 良 反 應? -1 +2 2 6. 當 給 予 安 慰 劑 時, 此 項 不 良 反 應 是 否 也 會 再 度 發 生? -1 7. 此 種 藥 物 的 血 中 濃 度 是 否 達 到 中 毒 劑 量? 8.( 病 人 使 用 此 藥 物 ) 藥 物 劑 量 與 不 良 反 應 的 程 度 是 否 有 關? 9. 病 人 過 去 對 同 樣 結 構 或 類 似 藥 物, 是 否 也 產 生 同 樣 的 不 良 反 應? 1 此 項 不 良 反 應 是 否 有 客 觀 的 證 據?( 實 驗 室 檢 驗 現 場 遺 留 藥 瓶 等 等 ). 1 總 分 8 結 果 : 分 ( 存 疑 ) 1~4 分 ( 可 能 ) 5~8 分 ( 很 可 能 ) 9 分 : 確 定 步 驟 七 : 計 畫 及 執 行 這 位 男 性 病 人 因 left cerebral infraction 而 至 他 院 住 院 接 受 治 療, 出 院 後 ( 約 2 週 ) 病 人 開 始 發 現 有 皮 疹 等 情 形, 前 往 皮 膚 科 診 所 就 診, 醫 師 建 議 病 人 停 用 furosemide & atorastatin 二 種 藥 物, 但 皮 膚 皮 疹 仍 然 反 覆 發 作 並 未 完 全 改 善, 期 間 也 曾 門 診 追 蹤 於 11/11 因 急 性 腎 衰 竭 再 度 至 他 院 治 療, 經 會 診 皮 膚 科 此 時 才 確 診 為 drug eruption (allopurinol), 其 皮 膚 狀 況 依 然 沒 有 任 何 改 善, 直 到 轉 至 本 院 治 療, 呈 現 嚴 重 全 身 剝 落 性 皮 膚 炎 (efoliatie dermatitis), 皮 膚 乾 燥 緊 繃 疼 痛, 照 會 皮 膚 科 與 風 濕 免 疫 科 後, 給 予 外 用 局 部 類 固 醇 軟 膏 口 服 抗 組 織 胺 合 併 使 用 針 劑 類 固 醇 治 療 皮 膚 疹, 其 餘 常 規 心 臟 科 用 藥 則 持 續 服 用 但 病 人 之 病 情 急 轉 直 下 於 12/8 上 腸 胃 道 出 血 12/9 糞 便 潛 血 4+ chest pain, 轉 至 加 護 病 房 照 護 後 呈 現 呼 吸 短 促, 血 液 檢 驗 數 據 發 現 CK-MB 6 IU/L Troponin I 11.61 ng/ml APTT >2 皆 為 異 常, 最 後 病 人 因 急 性 心 肌 梗 塞 (acute myocardial infarction, AMI) 於 12/1 死 亡 1. 使 用 此 藥 物 時 應 留 意 病 人 服 用 後 之 反 應, 及 時 發 現 儘 早 停 藥, 以 降 低 風 險 Allopurinol 過 敏 反 應 後, 發 生 AMI 之 關 連 性 在 臨 床 上 並 不 常 見, 但 仍 有 可 能 因 免 疫 反 應 產 生 而 引 起 細 胞 內 皮 受 損, 對 其 他 器 官 造 成 傷 害 2. 服 用 此 藥 約 1 個 半 月 後, 藥 物 過 敏 反 應 對 此 病 人 已 產 生 嚴 重 之 傷 害 由 於 免 疫 系 統 被 活 化 後, 將 產 生 一 連 串 過 敏 發 炎 反 應, 因 此 對 病 人 持 續 性 的 傷 害 3. 由 於 病 人 過 去 病 史 曾 患 有 糜 爛 性 食 道 炎 (erosie esophagitis) 心 血 管 疾 病 等, 加 上 入 院 後 使 用 類 固 醇 增 加 腸 胃 道 出 血 風 險, 導 致 疾 病 複 雜 化 此 個 案 一 開 始 使 用 allopurinol 後 約 2 週 就 開 始 產 生 皮 膚 疹, 後 端 也 發 生 急 性 腎 功 能 損 傷, 但 對 於 本 身 就 有 心 血 管 疾 病 者, 最 後 卻 因 AMI 的 發 生 導 致 無 法 彌 補 之 後 果