<4D6963726F736F667420506F776572506F696E74202D20CDF5D3B1A3BAD0C2C9FAB6F9D4BAC4DAB8D0C8BE2E707074A3A8CDF5D3B1A3A9283129205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>

新 生 儿 院 内 感 染 的 防 治 北 京 大 学 第 一 医 院 儿 科 王 颖

概 述 新 生 儿 尤 其 早 产 儿, 组 织 器 官 尚 未 发 育 成 熟, 对 外 界 环 境 的 适 应 能 力 差 对 疾 病 的 抵 抗 力 弱, 一 旦 感 染 后 发 病 迅 速 病 死 率 高 重 大 公 共 卫 生 事 件 :( 院 内 感 染 暴 发 ) 西 安 天 津

新 生 儿 院 内 感 染 的 高 危 因 素 早 产 低 出 生 体 重 和 ( 或 ) 小 于 胎 龄 儿 多 胎 ; 接 受 侵 入 性 操 作 ( 如 气 管 内 插 管 脐 静 脉 插 管 经 外 周 静 脉 中 心 置 管 等 ); 肠 道 外 营 养, 机 械 通 气 ; 存 在 基 础 疾 病 及 应 用 广 谱 抗 生 素 ; 病 房 拥 挤, 病 床 摆 放 密 集 ;

主 要 感 染 途 径 新 生 儿 常 见 院 内 感 染 途 径 : 首 位 为 呼 吸 道 感 染, 其 次 是 消 化 道 皮 肤 黏 膜, 血 液 感 染 可 直 接 由 脐 部 血 管 内 导 管 侵 入, 泌 尿 道 感 染 在 新 生 儿 相 对 少 见

我 院 资 料 2006 年 8 月 ~2010 年 10 月 在 北 京 大 学 第 一 医 院 NICU 住 院 早 产 儿 共 903 人 纳 入 研 究, 其 中 男 499 例, 女 404 例 期 间 发 生 院 内 感 染 的 共 110 人, 院 内 感 染 共 发 生 123 例 次 ; 败 血 症 56 例 次 (45.5%), 下 呼 吸 道 46 例 次 (37.4%), 胃 肠 道 7 例 次 (5.7%), 泌 尿 系 2 例 (16%) (1.6%), 脐 部 1 例 次 (0.8%), 眼 10 例 次 (8.1%), 上 感 1 例 次 (0.8%)

病 例 女, 试 管 婴 儿, 胎 龄 28 周, 双 胎 之 大 出 生 体 重 1000g 生 后 即 有 吐 沫, 呻 吟, 即 刻 给 予 气 管 插 管, 应 用 PS 后 接 呼 吸 机 辅 助 通 气, 并 给 予 脐 静 脉 插 管 同 时 进 行 静 脉 营 养 生 后 7 天 外 科 手 术 证 实 肠 闭 锁, 行 造 瘘 术 术 前 拔 出 脐 静 脉 插 管 术 后 行 PICC, 留 置 后 第 9 日 因 发 生 导 管 阻 塞, 给 予 拔 管 管 端 培 养 : 无 细 菌 生 长

病 例 生 后 20 天 第 2 次 行 PICC 生 后 29 天 肺 出 血, 再 次 气 管 插 管, 血 培 养 为 G+ 球 菌, 科 氏 葡 萄 球 菌 科 氏 亚 种, 加 用 万 古 霉 素 治 疗 一 周 后 病 情 稳 定 生 后 79 天 (PICC 留 置 后 59 日 ) 病 情 发 生 变 化, 体 温 38, 精 神 反 应 差, 考 虑 可 能 与 导 管 相 关 性 感 染 有 关, 给 予 拔 管 ; 管 端 培 养 及 外 周 血 培 养 为 : 肺 炎 克 雷 伯 菌 ESBLs (+)

感 染 高 危 因 素 早 产 儿, 极 低 出 生 体 重 儿, 双 胎 ; 外 科 手 术 气 管 插 管 37 天 脐 静 脉 置 管,PICC2 次 (9 天 59 天 ) 长 期 静 脉 营 养 长 期 应 用 抗 生 素 并 发 症 多

导 管 相 关 感 染 device associated infection,dai) 已 成 为 院 内 感 染 导 致 死 亡 的 主 要 原 因 主 要 表 现 为 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 (VAP) 和 血 管 内 导 管 相 关 感 染 (ICRI) ICRI 又 可 再 分 为 : 局 部 感 染 (exit site infection ESI) 导 管 相 关 性 血 液 感 染 (catheter related related bloodstreaminfection,crbsi

导 管 相 关 局 部 感 染 Lorente 等 研 究 表 明 : 中 心 静 脉 导 管 相 关 局 部 感 染 的 发 生 率 为 4.74/1000d, 动 脉 导 管 相 关 的 局 部 感 染 率 为 0.97/1000d, 经 股 静 脉 颈 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 的 导 管 相 关 局 部 感 染 发 生 率 高 于 经 锁 骨 下 静 脉 置 入 中 心 静 脉 导 管 者

PICC

PICC 导 管 相 关 感 染 的 诊 断 标 准 PICC 置 管 期 间, 在 置 管 的 局 部 发 生 的 感 染 全 身 感 染 潜 在 感 染, 以 及 有 临 床 症 状 的 感 染 都 属 于 PICC 导 管 相 关 感 染 (1) 静 脉 炎 (phlebitis); (2) 导 管 细 菌 定 植 (catheter colonization) (3) 导 管 相 关 血 流 感 染 (catheter related blood stream infection,cr-bsi) 2001 年 由 美 国 感 染 病 学 会 美 国 危 重 医 学 学 会 美 国 医 院 流 行 病 学 学 会 共 同 制 定 的 血 管 内 导 管 相 关 感 染 处 理 指 南

导 管 相 关 性 血 流 感 染 Chien 等 对 加 拿 大 17 个 NICU 中 19507 例 新 生 儿 进 行 队 列 对 照 研 究 表 明, CRBSI 发 生 率 : 1995~2005 13.1/1000 导 管 置 管 日 PICC> 脐 静 脉 置 管 者, 出 生 体 重 越 低, 发 生 率 越 高

导 管 相 关 性 血 流 感 染 1992~2001 美 国 儿 科 ICU 7.7/1000d 出 生 体 重 <1000g 11.3/1000d 出 生 体 重 >2500g 4. 0/1000d 国 内 : 极 低 出 生 体 重 儿 PICC 感 染 的 发 生 率 为 12. 5%; NICU 中 PICC 感 染 的 发 生 率 为 3%~6.8%

感 染 途 径 天 然 屏 障 作 用 被 破 坏 皮 肤 表 面 细 菌 通 过 导 管 定 植 其 它 感 染 灶 的 微 生 物 通 过 血 行 播 散 到 导 管 微 生 物 污 染 导 管 接 头 和 内 腔

感 染 途 径 输 注 的 液 体 : 胃 肠 外 营 养 液 使 细 菌 感 染 机 率 增 加 高 溶 质 易 致 血 栓 性 静 脉 炎 管 腔 堵 塞, 高 溶 质 易 致 血 栓 性 静 脉 炎 管 腔 堵 塞, 增 加 感 染 机 率

血 管 内 导 管 相 关 感 染 危 险 因 素 PICC 导 管 留 置 时 间 导 管 留 置 的 前 18 天, 感 染 机 率 每 天 增 加 14% 导 管 留 置 的 19~35 天, 感 染 机 率 无 明 显 变 化 导 管 留 置 超 过 35 天, 感 染 机 率 每 天 增 加 33% 结 论 : 导 管 留 置 时 间 是 发 生 CRBSI 的 重 要 危 险 因 素, 如 留 置 PICC 超 过 35 天, 应 考 虑 重 新 置 管 Pediatrics,2010

气 管 插 管 相 关 性 感 染 (1) 气 管 插 管 后 呼 吸 道 局 部 防 御 功 能 受 损 (2) 胃 肠 道 细 菌 的 移 位 ; (3) 口 咽 部 细 菌 的 误 吸 ; (4) 呼 吸 机 管 道 的 污 染 ; (5) 存 在 基 础 疾 病 ; (6) 医 源 性 感 染

气 管 插 管 相 关 性 感 染 HAP/VAP 定 义 医 院 获 得 性 肺 炎 (HAP) 包 括 呼 吸 机 相 关 肺 炎 (VAP) 是 指 入 院 或 气 管 内 插 管 48 h 以 上 发 生 的 肺 炎 根 据 致 病 菌 的 来 源. 分 为 内 源 性 和 外 源 性 内 源 性 又 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类

HAP/VAP 发 病 率 2008 年 Chawla 发 表 的 亚 洲 国 家 统 计 资 料 显 示 : 中 国 HAP 发 病 率 为 每 1000 例 住 院 患 者 有 1 例, 而 VAP 的 发 病 率 则 高 达 41.2% Foglia 等 报 道 :VAP 是 NICU 和 PICU 第 2 位 常 见 的 院 内 感 染, 约 3% 一 10% 的 PICU 患 儿 发 生 VAP 新 生 儿 VAP 的 发 病 率 与 出 生 体 重 有 关, 平 均 发 生 概 率 为 1.4 3.5 次 /1000 机 械 通 气 日

气 管 插 管 相 关 性 感 染

我 院 资 料 110 例 院 内 感 染 早 产 儿 中, 使 用 气 管 内 插 管 时 间 平 均 为 159.07±269.62h, 62h 留 置 PICC 平 均 22.28±13.27d, 留 置 脐 静 脉 平 均 8.28±2.09d, 给 予 肠 道 外 营 养 平 均 24.17±18.00d 经 单 因 素 分 析,NICU 早 产 儿 院 内 感 染 的 危 险 因 素 经 单 因 素 分 析,NICU 早 产 儿 院 内 感 染 的 危 险 因 素 为 : 胎 龄 32w 出 生 体 重 1500g 无 创 机 械 通 气 气 管 插 管 留 置 脐 静 脉 留 置 PICC 肠 道 外 营 养

新 生 儿 期 感 染 和 神 经 发 育 预 后 早 产 是 新 生 儿 期 感 染 的 高 危 因 素, 与 高 致 残 率 和 高 病 死 率 密 切 相 关 新 生 儿 期 感 染 的 患 儿 更 可 能 发 生 脑 瘫 低 智 力 发 育 指 数 低 神 经 运 动 发 育 指 数 视 觉 损 害 和 生 长 发 育 缺 陷 ; Graham 等 比 较 PVL 组 和 同 胎 龄 的 非 PVL 组 患 儿 的 结 局, 细 菌 感 染 患 儿 有 两 倍 的 可 能 发 展 为 PVL, 患 有 脑 膜 炎 的 患 儿 则 几 乎 有 四 倍 的 可 能 发 展 为 PVL

院 内 感 染 的 主 要 病 原 体 PICC 相 关 性 感 染 常 见 的 病 原 体 为 凝 固 酶 阴 性 的 葡 萄 球 菌 (coagulase l negative staphylococcus, CONS), 其 次 为 革 兰 阴 性 杆 菌 和 真 菌 Chien 等 报 道 了 322 例 PICC 相 关 性 感 染 新 生 儿, 病 原 菌 中 CONS 占 79.8%, 其 他 革 兰 阳 性 菌 占 9.6%, 革 兰 阴 性 菌 占 3.4%, 真 菌 占 6.2%

新 生 儿 院 内 感 染 致 病 菌 革 兰 阳 性 球 菌, 63.40% 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 63. 3 % 金 黄 色 葡 萄 球 菌 31. 7 % 其 他 球 菌 占 5 % 革 兰 阴 性 杆 菌, 36.60% 大 肠 埃 希 菌 27. 5 % 肺 炎 克 雷 伯 菌 21. 7 % 革 兰 阳 性 球 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 1613 份 标 本 中, 发 生 院 内 感 染 的 病 例 为 159 例 ( 其 中 15 例 为 3 种 菌 同 时 感 染 ) 共 检 出 细 菌 189 株, 检 出 率 为 11. 7 % --J Appl Clin Pediatr, Vol. 20 No. 8 August 2005

院 内 感 染 的 主 要 病 原 体 国 内 : 一 项 流 行 病 学 调 查 报 告 医 院 感 染 病 原 菌 4 262 株, 其 中 G 一 菌 2 475 株 ( 占 58.1%),G+ 菌 695 株 ( 占 16.3%), 真 菌 l 092 株 ( 占 25.6%); 3 170 株 病 原 菌 中, 位 列 前 5 位 的 病 原 菌 分 别 是 铜 绿 假 单 胞 菌 鲍 氏 不 动 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 大 肠 埃 希 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ; 真 菌 主 要 为 白 色 念 珠 菌 平 滑 念 珠 菌 和 曲 霉 菌

院 内 感 染 真 菌 国 外 : 12 家 NICU 侵 入 性 念 珠 菌 病 VLBW 感 染 率 为 2.6%~16.7% ELBW 发 生 率 为 24% 2.4%~20.4%, 20 感 染 率 与 广 谱 抗 生 素 使 用 量 以 及 患 儿 细 菌 培 养 阴 性 却 仍 然 使 用 抗 生 素 有 关

院 内 感 染 真 菌 念 珠 菌 属 : 白 色 念 珠 菌 (c albicans) 为 主 侵 袭 性 念 珠 菌 感 染 已 位 居 NICU 晚 期 感 染 的 第 3 位 近 平 滑 念 珠 菌 可 以 在 完 全 胃 肠 外 营 养 液 中 生 存, 在 导 管 和 植 入 装 置 中 形 成 生 物 膜, 可 经 手 部 携 带 导 致 院 内 传 播 曲 霉 菌 属 (Aspergillus spp) 隐 球 菌 属 (Cryptococcus), 卡 氏 肺 孢 子 菌 (P.carinii ii

病 原 体 的 药 物 敏 感 情 况 G+ 球 菌 : 院 内 感 染 的 金 葡 菌 耐 甲 氧 西 林 株 (MRSA) 可 达 80%~90%, 表 葡 菌 耐 甲 氧 西 林 株 (MRSE) 约 70% 以 上 多 重 耐 药 性, 对 青 霉 素 阿 米 卡 星 红 霉 素 哌 拉 西 林 及 环 丙 沙 星 的 耐 药 率 分 别 为 60%~100%, 对 头 孢 唑 林 的 耐 药 率 为 50%, 对 万 古 霉 素 几 乎 全 部 敏 感

病 原 体 的 药 物 敏 感 情 况 G- 杆 菌 : 大 肠 埃 希 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 产 ESBLs 的 菌 株 分 别 为 25%~40% 和 50%~60%, 耐 药 性 : 对 氨 苄 西 林 哌 拉 西 林 第 1 代 第 2 代 头 孢 菌 素 的 耐 药 率 为 90%~100% 对 第 3 代 头 孢 菌 素 中 头 孢 噻 肟 头 孢 三 嗪 头 孢 他 啶 的 耐 药 率 为 60%~70% 对 亚 胺 配 南 的 耐 药 率 为 2%~3% 有 些 对 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 敏 感, 如 哌 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦, 对 第 4 代 头 孢 菌 素 也 敏 感

抗 生 素 使 用 原 则 (1) 评 估 早 发 性 及 晚 发 性 HAP/VAP 可 能 的 病 原 体 ; (2) 根 据 PK/PD 理 论 制 定 抗 菌 药 物 正 确 使 用 方 法 的 可 行 性 ; (3) 根 据 药 敏 结 果 选 择 敏 感 的 抗 菌 药 物, (4) 个 体 化 方 案 儿 童 医 院 获 得 性 肺 炎 管 理 方 案 (2010 版 ) 中 华 儿 科 杂 志 编 辑 委 员 会 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 呼 吸 学 组 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 急 救 学 组 中 华 医 学 会 儿 科 学 分 会 免 疫 学 组

医 院 肺 炎 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 素 选 择 ( 指 南 ) 早 发 性 HAP 是 : 指 入 院 >48 h 一 4 d 内 发 生 的 肺 炎 未 接 受 过 抗 菌 药 物 ; 可 选 用 阿 莫 西 林 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 或 头 孢 呋 辛 ; 用 过 抗 菌 药 物 可 选 用 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 等 早 发 性 VAP: 选 用 头 孢 他 啶 或 碳 青 霉 烯 类, 或 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 ± 氟 喹 诺 酮 或 氨 基 糖 苷 类, ± 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺

医 院 肺 炎 初 始 经 验 治 疗 的 抗 菌 素 选 择 ( 指 南 ) 晚 发 性 HAP/VAP: 指 入 院 5 d 以 后 发 生 的 肺 炎, 多 为 耐 药 细 菌 所 致 碳 青 霉 烯 类 或 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦, 联 合 氟 喹 诺 酮 或 氨 基 糖 苷 类,± 糖 肽 类 或 利 奈 唑 胺 儿 童 医 院 获 得 性 肺 炎 管 理 方 案 (2010 版 )

院 内 感 染 防 治 预 防 性 使 用 抗 生 素? 常 规 使 用 没 必 要 有 高 危 因 素 可 考 虑 导 管 相 关 性 血 源 感 染 : 几 个 小 的 多 中 心 研 究 结 果 显 示, 预 防 性 使 用 抗 生 素 减 少 败 血 症 的 发 生, 但 对 总 死 亡 率 无 影 响

预 防 性 抗 生 素 封 管? 抗 菌 和 抗 栓 药 物 冲 洗 血 管 内 导 管 有 报 道 使 用 含 万 古 霉 素 和 肝 素 的 溶 液 作 PICC 冲 洗 以 预 防 导 管 感 染, 明 显 降 低 了,CRBSI 的 发 生 一 项 循 证 医 学 研 究 认 为, 脐 静 脉 插 管 不 需 要 常 规 预 防 性 使 用 抗 生 素, 尤 其 是 细 菌 培 养 阴 性 时

置 管 时 间? 脐 静 脉 插 管 :<2 周, 国 外 4 周 PICC:<4 周 气 管 插 管 尽 可 能 缩 短 主 张 使 用 气 管 插 管 : 尽 可 能 缩 短, 主 张 使 用 ncpap\nimv

提 高 护 理 质 量, 减 少 院 内 感 染 抬 高 床 头 密 闭 式 气 管 内 吸 引 装 置

机 械 通 气 管 理 不 必 经 常 更 换 呼 吸 机 管 道 新 患 者 使 用 新 的 管 道, 当 管 道 受 血 液 呕 吐 物 脓 性 分 泌 物 污 染 时 应 及 时 更 换, 加 温 湿 化 器 则 每 周 更 换 1 次 应 及 时 清 除 呼 吸 机 管 道 中 的 冷 凝 水, 避 免 流 入 气 管 导 管 和 雾 化 器 不 推 荐 定 期 更 换 气 管 内 插 管, 更 换 会 增 加 重 复 感 染 的 概 率 儿 童 医 院 获 得 性 肺 炎 管 理 方 案 (2010 版 )

减 少 NICU 院 内 感 染 维 护 新 生 儿 的 健 康 是 我 们 永 远 的 追 求