Intern Survival Guide Tips and Tricks - 學 校 老 師 沒 教 的 醫 院 值 班 術 感 染 科 王 功 錦
前 言 醫 學 領 域 博 大 精 深, 本 投 影 片 僅 為 個 人 值 班 經 驗 之 整 理, 提 供 初 入 臨 床 輔 助 參 考 用 途 如 有 疑 慮, 請 查 詢 具 有 公 信 力 的 醫 學 知 識 來 源, 例 如 :Harrison, Washington Manual, 麻 州 手 冊, UpToDate.
Fever Workup Fever 不 等 於 兩 套 blood culture + urine routine + CXR + 找 一 個 抗 生 素 打 Fever 可 能 不 是 感 染, 感 染 可 能 不 是 細 菌, 細 菌 可 能 有 典 型 和 非 典 型 發 燒 不 等 於 需 要 抗 生 素, 不 要 濫 用 抗 生 素 住 院 病 人 請 查 所 有 的 管 路! 天 數? 傷 口? 能 拔 就 拔, 該 換 就 換
Fever Workup 先 問 護 理 師 其 他 vital sign, 發 燒 若 HR, respiratory rate 稍 快 屬 正 常 若 BP 低 小 心 septic shock Hold 血 壓 藥 N/S challenge Call R
Fever Workup 看 是 不 是 第 一 次 燒, 若 當 科 已 知 道, 做 過 blood culture, 打 過 anti, 可 先 查 一 下 blood culture 結 果, 看 現 在 用 的 anti, 是 否 sensitive 若 有 sensitive, 可 給 scanol 1# PO 症 狀 治 療 若 B/C 結 果 未 出 且 未 滿 三 套, 可 加 抽 B/C
Fever Workup 如 果 這 病 人 是 第 一 次 在 醫 院 內 fever 或 是 已 用 anti 一 段 時 間 後 有 new onset fever 要 survey
Fever Workup Fever 原 因 :infection, inflammation (autoimmune disease), endocrine disease, tumor fever Infection 為 值 班 時 最 需 要 處 理 的 問 題 => 找 infection focus. symptoms Cough and rhinorrhea->uri. Cough with much sputum->pneumonia -> 聽 breathing sound 可 考 慮 照 CXR. 有 dyspnea 要 抽 ABG 評 估 respiratory failure 的 危 險 性 Dysuria, frequency and urgeny-> UTI-> 敲 knocking pain, 留 U/A. Diarrhea and abdomen pain-> AGE. 身 上 有 無 其 他 line 如 CVP, double lumen 等 -> 可 call R, 考 慮 移 除 這 些 line 而 且 立 刻 作 culture. Joint pain: arthritis? 要 先 排 除 septic arthritis, 有 可 能 是 gout attack
PE: Appearance: 很 toxic, chills 厲 害, 請 先 想 bacteria, 燒 很 高 人 卻 相 對 easy 比 較 像 virus From eye to toe 從 頭 到 腳, finger to hole! 有 洞 的 地 方 要 檢 查 Catheters 住 院 病 人 注 意 管 路 :CVP, Foley, port-a, 洗 腎 管 路
臨 床 常 見 發 燒 原 因 攻 略 by 身 體 部 位 URI, sinusitis Deep neck inf. 小 心 Airway! Liver abscess BTI Cholecystitis If ascites (+) SBP IE, murmurs Appendicitis Gyn problems TOA, PID, Septic arthritis 發 燒 找 不 到, 就 把 這 些 想 一 遍, 再 把 身 上 管 路 巡 一 次, 多 半 有 解 Gout attack 不 是 感 染 但 常 見 Meningitis Pharyngitis, 小 心 airway! Enlarged LN Pneumonia Necrotizing pancreatitis Spleen abscess APN, UTI Diverticulitis Colitis Cyctitis, prostatitis Urethritis, Anal abscess STD Cellulitis Necrotizing fascitis Copyright 2011 PCMan
Fever Workup 一 些 基 本 的 檢 查 : 依 病 人 之 symptoms. CBC/DC, Blood culture. U/A, U/C CXR
Fever Workup 給 anti 前 一 定 至 少 要 有 blood culture 請 勿 在 一 個 有 TB 可 能 之 病 患 輕 易 用 上 quinolone; Avelox, Cravit 勿 隨 便 於 第 一 線 使 用 (TB monotherapy 將 產 生 抗 藥 性 )
Hyperglycemia 先 問 Vital sign, 是 否 剛 進 食 完 若 無 不 舒 服 : 腹 痛, 喘, dehydration, coma 等 等, 可 開 RI stat RI 1U sc 約 降 sugar 20, 約 合 4g 的 sugar If one touch 300, target one touch 180, give RI (300-180)/20 = 6U sc st 記 得 驗 兩 小 時 後 的 血 糖 if one touch show high, check blood glucose, osmolality, BUN, Na, Ketone, conscious, HHNK/ DKA
I/O 異 常 先 看 看 有 沒 有 loss, 實 務 上 很 常 會 漏 記 再 來 看 有 無 腹 瀉, 如 果 都 拉 水 瀉, 那 尿 會 變 少 也 不 算 太 奇 怪 看 看 有 無 體 重 可 參 考 正 確 評 估 病 人 的 症 狀 和 volume status, 看 是 hypovolemia 還 是 hyper, 別 只 看 帳 面 數 字 別 單 看 I/O 淨 值, 要 看 進 了 多 少, 排 出 多 少, 看 問 題 是 在 input 還 是 output, 才 知 道 如 何 處 理 發 燒 病 人 insensible loss 會 增 加, 要 考 慮 在 內
I/O 異 常 常 見 原 因 I/O positive 進 得 多 : Fluid overload, 這 多 半 是 iatrogenic >_< Dehydration ( 缺 很 大, 所 以 當 然 需 要 比 平 常 多, 正 常 的 ) Sepsis ( 全 身 血 管 擴 張 容 積 增 加, 可 容 納 更 多 血 ): 經 過 Earlygoal, 基 本 上 I/O 都 會 是 (+), 只 要 持 續 有 尿,hemodynamic 有 改 善,CVP 可 以, 照 Early-goal 處 理 即 可, 不 用 太 害 怕 尿 得 少 : Urine retention ( 沒 解 出 來 被 誤 以 為 寡 尿, 請 查 膀 胱 實 在 不 想 單 導, 可 先 掃 sono) Acute renal failure (pre/post renal, intrinsic renal 要 鑑 別 診 斷 原 因 ) Insensible loss 增 加 :fever, ventilator 3rd spacing: ascites, pancreatitis, edema
I/O 異 常 常 見 原 因 I/O negative 進 得 少 : Dehydration, 吃 不 好 ( 考 慮 NG) IVF 不 足 刻 意 限 水 :SIADH, CHF 我 們 就 是 故 意 要 讓 他 negative 出 得 多 : 利 尿 劑 過 量 ( 常 見 ) DM ( 別 忘 了 尿 多 是 DM 的 症 狀, 沒 DM Hx 不 等 於 沒 有, 可 能 是 新 診 斷 ) Diuretic phase of ATN (ATN 恢 復 期 ) 腹 瀉 ( 很 常 見, 從 GI loss 了 開 過 刀 short bowel 尤 其 厲 害 ) 引 流 液 ( 開 刀 傷 口 NG 引 流 ) DI ( 不 常 見 但 還 是 有 可 能 )
I/O 處 理 原 則 看 臨 床 症 狀, 以 PE 確 實 評 估 體 液 容 積 : 看 skin turgor ( 老 人 不 準 ), jugular vein, pitting edema ( 在 dependent part, 不 一 定 要 在 下 肢 ), oral mucosa 乾 不 乾, 腋 下 有 沒 有 汗,HR 快 不 快, 血 壓 如 何 有 沒 有 發 燒 如 果 I/O 是 符 合 臨 床 狀 況, 且 病 人 無 症 狀, 觀 察 例 如 ; CHF 正 在 脫 水, 一 天 負 1kg 可 接 受, 變 成 正 的, 病 人 變 喘, 當 然 就 應 該 加 強 脫 水 Septic shock 經 過 EGDT,I/O 當 然 是 正 的, 只 要 病 人 持 續 好 轉, 多 半 可 接 受, 不 要 看 I/O 正 就 急 著 打 利 尿 劑 AGE 造 成 脫 水 病 人, 要 rehydration,i/o 當 然 要 正 的, 不 然 怎 麼 把 缺 的 補 回 去? 不 要 fluid overload 就 好 了 此 時 寡 尿 多 是 因 補 不 夠, 所 以 身 體 要 回 收 水 分, 是 pre-renal 的 狀 況, 而 非 腎 本 身 衰 竭 排 不 出 尿, 反 而 不 該 打 利 尿 劑 洗 腎 病 人 空 間 不 大, 正 太 多 就 沒 地 方 排 出 來 了, 評 估 上 要 比 一 般 人 更 小 心 如 果 真 的 overload 喘 起 來, 急 洗 腎 除 了 體 液 容 積 外, 要 小 心 電 解 質 腎 功 能 酸 鹼 異 常, 還 有 呼 吸 這 幾 個 是 密 不 可 分 的 有 時 Fluid overload 太 多, 治 療 要 一 段 時 間, 但 在 治 療 有 效 以 前, 呼 吸 可 能 會 先 衰 竭, 必 要 要 先 插 管 或 是 BiPAP 才 能 hold 住, 若 需 插 管 切 莫 遲 疑
Insomnia ask why; underlying discomfort BZD 用 於 COPD, Respiratory distress, hepatic encephalopathy 及 老 人 要 小 心 睡 眠 習 慣 不 佳 者
Insomnia Ativan(Lorazepam) 短 效 1# st or hs ( 須 長 期 服 用 者 ) Xanax(Alprazolam) 短 效 1/2~1# st ( 抗 焦 慮 可 用 ) Stilnox(Zolpidem)--1# st ( 較 適 合 於 老 年 人 使 用 ) Erispan(Fludiazepam) 短 效 1# st or hs Allermin 1 Amp IM or IV or 1# p.o. st (antihistamine, 在 liver cirrhosis 病 人 不 適 用 BZD 時 )
只 有 不 斷 地 在 臨 床 實 做, 才 能 夠 將 書 上 的 知 識 整 合 成 自 己 的 病 人 就 是 最 好 的 老 師 祝 福 每 位 工 作 夥 伴, 快 快 樂 樂 上 班, 平 平 安 安 回 家, 離 開 病 房 時, 能 滿 載 而 歸
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