中 央 健 康 保 險 署 對 血 脂 達 標 後 高 屏 區 的 共 識 減 半 持 續 治 療 有 意 見, 依 該 署 意 見 修 改 如 下 : ( 一 ) 降 血 脂 治 療 到 達 治 療 目 標 後, 除 持 續 追 蹤 及 衛 教 治 療 外, 應 依 病 患 症 狀 及 治 療 的

西 醫 基 層 醫 療 服 務 審 查 執 行 會 高 屏 區 分 會 103 年 高 屏 區 大 內 科 ( 內 家 醫 小 兒 腎 內 科 ) 審 查 醫 師 研 討 會 議 會 議 時 間 :103 年 6 月 30 日 ( 星 期 一 ) 中 午 12 時 30 分 會 議 地 點 : 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 高 屏 業 務 組 11 樓 會 議 室 主 席 : 王 召 集 人 欽 程 出 席 人 員 : 大 內 科 審 查 醫 藥 專 家 列 席 人 員 : 李 主 任 委 員 昭 仁 中 央 健 康 保 險 署 高 屏 業 務 組 費 用 二 科 費 用 三 科 黃 雅 惠 陳 幸 慧 紀 錄 : 陳 幸 慧 壹 主 席 致 詞 貳 報 告 事 項 一 依 101 年 西 醫 基 層 醫 療 費 用 內 科 審 查 注 意 事 項 修 訂 TZD 類 藥 物 使 用 原 則 : 宜 遵 守 以 低 劑 量 ( 例 :ACTOS 15mg) 為 起 始 劑 量 之 原 則, 再 逐 步 考 慮 增 加 劑 量 (101/5/1), 惟 修 訂 前 已 使 用 Actos(30) 且 病 情 穩 定 的 病 患 應 可 以 繼 續 使 用 Actos(30), 不 需 減 量 為 Actos(15), 再 慢 慢 增 加 至 Actos(30) 二 100 年 規 定 :80 歲 以 上 DM 患 者 初 次 治 療 不 宜 處 方 metformin, 此 規 定 是 指 初 次 治 療 的 80 歲 以 上 DM 患 者, 如 果 病 患 是 80 歲 以 前 就 已 經 使 用 metformin 且 病 情 穩 定,Cr 正 常 的 病 患, 雖 達 80 歲 了, 仍 可 繼 續 處 方 metformin 三 102 年 8 月 全 民 健 健 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 修 訂 表 說 明 1

中 央 健 康 保 險 署 對 血 脂 達 標 後 高 屏 區 的 共 識 減 半 持 續 治 療 有 意 見, 依 該 署 意 見 修 改 如 下 : ( 一 ) 降 血 脂 治 療 到 達 治 療 目 標 後, 除 持 續 追 蹤 及 衛 教 治 療 外, 應 依 病 患 症 狀 及 治 療 的 需 要 適 當 用 藥 因 此 維 持 原 劑 量 或 減 半 使 用 或 停 藥, 依 病 人 狀 況 及 治 療 的 需 要 由 醫 師 專 業 判 斷 ( 二 ) 有 關 lipid profile 的 檢 驗 第 一 年 應 每 3-6 個 月 抽 血 檢 驗 一 次 ( 三 ) 考 量 慢 性 病 藥 物 控 制 中 心 患 者, 病 況 穩 定 可 以 開 立 慢 性 連 續 處 方 箋 3 個 月, 現 況 是 開 立 28 天 3 次 =84 天 (28 天 可 視 為 1 個 月 ) 服 藥 完 畢 日 前 一 週 (77 天 起 ) 來 抽 血 檢 驗, 以 作 為 調 整 藥 品 之 參 考 基 準 健 保 署 之 糖 尿 病 與 CKD 之 照 護 方 案 亦 遵 循 此 一 原 則 說 明 ( 附 件 一 ), 明 確 規 範 3 個 月 間 隔 放 寬 為 77 天 即 可 申 報 另 有 關 間 隔 6 個 月 部 分, 放 寬 161 天 即 可 申 報 四 Galvus 與 SU 併 用 時 劑 量 是 50mg, 與 SU 及 metformin 三 合 一 併 用 時 劑 量 是 100mg 1. Galvus 廠 商 提 供 了 實 驗 數 據, 並 經 衛 福 部 通 過, 修 改 仿 單 2. 依 衛 福 部 最 新 通 過 的 仿 單, 審 查 Galvus 的 處 方 ( 如 附 件 二 ) 五 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 診 療 項 目 血 液 透 析 內 含 之 費 用 說 明 ( 一 ) 依 健 保 署 健 保 醫 字 第 0990072848 號 函 釋 : 查 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 中, 血 液 透 析 之 支 付 標 準 係 採 包 裏 式 定 額 支 付 方 式, 並 載 明 內 含 技 術 費 檢 驗 費 藥 劑 費 一 般 材 料 費 2

特 殊 材 料 費 特 殊 藥 劑 費 用 ( 含 EPO) 及 腎 性 貧 血 之 輸 血 費 在 內, 另 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 審 查 注 意 事 項 中 亦 規 定 : 其 尿 毒 症 相 關 治 療 ( 包 含 簡 單 感 冒 藥 ) 及 檢 查 應 包 括 於 血 液 透 析 費 用 在 內, 故 血 液 透 析 病 患 因 尿 毒 症 相 關 治 療 之 相 關 藥 費, 應 屬 該 次 血 液 透 析 治 療 之 內 含 費 用, 惟 透 析 病 患 情 況 各 異, 需 使 用 何 種 藥 品, 屬 臨 床 專 業 範 疇, 仍 宜 由 專 業 判 斷 及 遵 循 臨 床 治 療 指 引 ( 二 ) 依 專 業 判 斷 建 議 如 下 : 1. 洗 腎 病 患 其 高 血 壓 治 療 用 藥 可 另 申 報 ( 不 內 含 在 血 液 透 析 費 用 內 ) 2. 消 化 性 潰 瘍 使 用 PPI 藥 物, 需 檢 附 胃 鏡 報 告 佐 證, 可 另 申 報 3. 鎮 靜 安 眠 類 藥 物 感 冒 酸 痛 腸 胃 炎 及 膚 炎 過 敏 等 相 關 症 狀 治 療 之 藥 物, 屬 包 裏 式 給 付 內, 不 得 申 報 ( 三 ) 同 一 醫 師 同 次 醫 療 服 務 中, 提 供 保 險 對 象 血 液 透 析 及 上 述 可 開 立 之 慢 性 病 用 藥 之 醫 療 服 務 者, 僅 給 付 藥 費, 原 則 上 不 給 付 診 察 費 參 提 案 討 論 提 案 一 有 關 高 血 脂 用 藥 之 審 核 共 識, 提 請 討 論 ( 一 ) 案 由 : 長 期 使 用 Statin 或 TZD 之 病 患, 其 肝 功 能 正 常, 是 否 明 確 規 範 每 6 個 月 ( 161 天 ) 可 追 蹤 GPT 乙 次, 以 確 保 用 藥 安 全, 請 討 論 建 議 :Harrison s 內 科 學 教 科 書 文 中 建 議, 使 用 Statin 後 8 週 應 檢 測 肝 功 能, 其 後 每 半 年 追 蹤 一 次 GOT GPT 數 值, 若 數 值 高 於 上 3

限 3 倍 應 停 藥, 以 確 保 用 藥 安 全 請 依 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 修 訂 表 處 方 規 定 審 查 ( 二 ) 案 由 : 降 血 脂 藥 物 (Statin 或 Fibrate) 病 患 使 用 後 引 起 GOT/GPT( 尤 其 脂 肪 肝 引 起 的 ) 異 常 時 之 審 核 共 識? 請 討 論 1. Statin 治 療 前, 宜 先 注 意 肝 功 能 狀 況, 如 GPT>3x, 不 宜 開 予 statin 降 血 脂 藥 物 2. 一 般 而 言, 開 始 治 療 8 週 後, 宜 檢 查 GPT, 視 需 要 加 驗 CPK 特 殊 情 況 可 依 需 要, 做 適 當 檢 驗 3. 8 週 後 GPT 升 高 ( 但 <3x) 不 必 減 量 ; 但 升 高 (>3x) 宜 減 量 或 停 藥, 並 且 在 4-6 週, 再 檢 查 GPT 4. 如 fatty liver 引 起 GPT 上 昇, 利 用 運 動 處 方 肝 疪 護 劑 及 降 膽 固 醇 藥 物 應 屬 合 理 5. 降 血 脂 治 療, 肝 功 能 追 蹤 可 包 含 GOT/GPT 1. Statin 治 療 前, 宜 先 注 意 肝 功 能 狀 況, 如 GPT>3x, 不 宜 開 予 statin 降 血 脂 藥 物 2. 一 般 而 言, 開 始 治 療 8 週 後, 宜 檢 查 GPT 及 視 需 要 加 驗 CPK, 依 專 業 判 斷 視 需 要 做 適 當 檢 驗 3. 8 週 後 GPT 升 高 ( 但 <3x) 不 必 減 量 ; 但 升 高 (>3x) 宜 減 量 或 停 藥, 並 且 在 4-6 週, 再 檢 查 GPT 4. 如 fatty liver 引 起 GPT 上 昇, 利 用 運 動 處 方 肝 疪 護 劑 及 降 膽 固 醇 藥 物 應 屬 合 理 4

5. 降 血 脂 治 療, 肝 功 能 追 蹤 可 包 含 GOT/GPT ( 三 ) 案 由 : 有 關 Ezetimibe(27.5 元 /#) 用 於 高 血 脂 病 患 之 規 範 為 何? 提 請 討 論 Ezetimibe 及 Vytorin 使 用, 請 依 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 審 查 2.6.2 Ezetimibe( 如 Ezetrol Tablets):(94/6/1) 原 發 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 性 麥 脂 醇 血 症 ( 植 物 脂 醇 血 症 ) 患 者 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 : 1. 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 且 對 Statins 類 藥 品 發 生 無 法 耐 受 藥 物 不 良 反 應 ( 如 Severe myalgia Myositis) 者 2. 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 經 使 用 Statins 類 藥 品 單 一 治 療 3 個 月 未 達 治 療 目 標 者, 得 合 併 使 用 本 案 藥 品 與 Statins 類 藥 品 2.6.3 Ezetimibe + simvastatin(vytorin 10/20mg Vytorin 10/10mg):(95/12/1) 限 用 於 原 發 性 高 膽 固 醇 血 症 同 型 接 合 子 家 族 性 高 膽 固 醇 血 症 (HOFH) 病 患 並 符 合 全 民 健 康 保 險 降 血 脂 藥 物 給 付 規 定 表 者 有 關 Ezetimibe 及 Vytorin 使 用 規 定, 請 依 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 審 查 5

( 四 ) 案 由 : 病 患 使 用 Statin 期 間, 引 起 myalgia 之 審 查 共 識 應 為 何, 請 討 論 1. Statin 引 起 myalgia 是 dose dependent 2. Myalgia 原 因 不 只 一 種 如 第 一 線 醫 師 認 為 可 繼 續 處 方, 尊 重 第 一 線 醫 師 的 判 斷 3. 如 醫 師 認 為 有 risk 決 定 檢 驗 CPK, 則 不 宜 開 給 長 天 期 Statin, 應 停 藥 減 量 或 只 給 短 天 期 藥 物 等 CPK 結 果 出 來 後, 再 進 一 步 處 方 ( 停 藥 減 量 或 換 其 他 藥 物 ) 1. Statin 引 起 myalgia 是 dose dependent 2. Myalgia 原 因 不 只 一 種 如 第 一 線 醫 師 認 為 可 繼 續 處 方, 尊 重 第 一 線 醫 師 的 判 斷, 但 需 注 意 併 發 症 的 可 能 性 ( 五 ) 案 由 :Chol/LDL 異 常, 開 予 fibrate 藥 物, 是 否 核 刪? 請 討 論 考 量 fibrate 也 有 點 降 chol 的 作 用, 審 查 醫 師 可 建 議 改 開 立 statin 較 適 宜 同 意 前 開 說 明 段 提 案 二 有 關 糖 尿 病 之 審 核 共 識, 提 請 討 論 ( 一 ) 案 由 :DPP4 與 TZD 併 用 的 審 查 原 則, 請 討 論 1. 二 者 作 用 機 轉 不 同, 原 則 上 可 併 用 6

2. 依 比 例 原 則 審 查 3. DPP4 與 TZD 併 用 應 考 量 醫 療 經 濟 cont-effect 的 問 題 1. 二 者 作 用 機 轉 不 同, 原 則 上 可 併 用 2. 依 比 例 原 則 審 查 3. 使 用 TZD 及 DPP4 宜 應 附 上 足 夠 的 資 料 証 明 符 合 Guideline, 顯 示 使 用 的 必 要 性, 併 用 半 年 後,HbA1C 仍 不 降, 請 醫 師 依 專 業 判 斷 是 否 繼 續 使 用 ( 二 ) 案 由 :Pre-DM 糖 尿 病 病 患 執 行 HbA1C 之 審 核 共 識 及 後 續 處 置 應 如 何, 提 請 討 論 1. HbA1C(5.7%-6.4%) 屬 pre-dm stage,dm p t 原 則 上 3 個 月 驗 一 次 HbA1C, 如 病 情 穩 定 一 年 至 少 兩 次,Pre-DM p t 一 年 可 檢 查 2 次, 可 比 照 病 情 穩 定 DM p t 2. 其 後 續 處 置 應 如 何? (1) 原 則 上, 當 患 者 還 不 是 糖 尿 病 患 者 時, 宜 先 衛 教 飲 食 運 動 life style 調 整,3 個 月 後 再 追 蹤 (2) 預 防 性 處 方 Acarbose 或 metformin, 不 僅 藥 費 很 便 宜 且 可 以 preserve pancreas function 長 期 而 言, 對 病 患 有 好 處, 對 健 保 財 務 也 有 好 處 (3) 肥 胖, 或 有 DM 家 族 史, 或 有 target organ disorder 或 metabolic syndrome( 男 性 腰 圍 >90 cm 女 性 腰 圍 >80cm 7

BP>130/85 abnormal blood sugar HDL<40 TG>150) 的 病 患 等, 如 病 患 同 意 用 藥, 處 metformin 或 Acarbose 並 不 過 (1) 原 則 上, 當 患 者 還 不 是 糖 尿 病 患 者 時, 宜 先 衛 教 飲 食 運 動 life style 調 整,3-6 個 月 後 再 追 蹤 (2) life style 調 整 無 效, 則 可 考 慮 預 防 性 治 療 metformin (3) 肥 胖, 或 有 DM 家 族 史, 或 有 target organ disorder 或 metabolic syndrome( 男 性 腰 圍 >90 cm 女 性 腰 圍 >80cm BP>130/85 abnormal blood sugar HDL<40 TG>150) 的 病 患 妊 娠 糖 尿 病 可 考 慮 使 用 metformin (4) DM 高 血 脂 用 藥 準 則 不 適 用 於 Pre-DM 患 者 ( 三 ) 案 由 : 慢 性 病 人 ( 如 DM CKD 高 血 脂 等 病 患 ) 的 抽 血 日 期 與 開 藥 日 期 的 時 程, 應 如 何 申 報 與 審 查?( 因 有 部 分 醫 師 反 映 遭 刪 除 診 察 費, 或 以 沒 有 相 對 應 日 期 的 理 由 遭 刪 除 檢 驗 費 用 ) 1. 因 排 檢 的 關 係, 檢 驗 檢 查 結 果 之 採 用 期 限, 在 DM 照 護 計 畫 是 由 醫 師 專 業 判 定, 建 議 以 一 個 月 內 之 檢 驗 檢 查 資 料 為 原 則 ; 在 CKD 照 護 計 畫 則 是 就 醫 日 期 前 後 2 個 月 內 與 Upcr 及 Uacr 最 長 可 採 計 收 案 日 前 6 個 月 最 新 數 據,eGFR 最 長 可 採 計 收 案 日 前 3 個 月 最 新 數 據 2. 慢 性 病 人 的 照 護, 若 於 開 藥 前 有 完 整 的 檢 驗 數 據 對 病 人 的 幫 助 會 8

較 大, 此 時 提 前 回 診 就 醫 抽 血 的 時 程 為 何? 若 有 掛 號 看 診, 申 請 診 察 費 的 要 件 為 何? 建 議 : 1. 對 病 情 穩 定 的 病 人, 若 就 診 當 日 有 空 腹, 同 時 完 成 抽 血 與 開 藥, 這 是 最 理 想 的 狀 況 2. 對 病 情 不 穩 定 或 未 達 治 療 目 標 的 病 人, 若 病 人 事 先 回 診 掛 號, 基 層 醫 師 在 瞭 解 病 患 有 關 的 病 情 並 施 以 必 要 的 診 治 後, 開 立 適 當 的 檢 驗 ( 不 管 有 無 開 藥 ), 等 日 後 再 回 診 掛 號 看 報 告 時, 才 開 立 長 期 處 方 用 藥 建 議 審 查 上 不 應 刪 除 診 察 費 3. 對 於 符 合 個 別 DM 與 CKD 照 護 計 畫 採 用 期 限 的 檢 驗 項 目, 建 議 審 查 上 不 應 刪 除 檢 驗 費 用 1. 對 病 情 穩 定 的 病 人, 若 就 診 當 日 有 空 腹, 同 時 完 成 抽 血 與 開 藥, 這 是 最 理 想 的 狀 況 2. 對 病 情 不 穩 定 或 未 達 治 療 目 標 的 病 人, 若 病 人 事 先 回 診 掛 號, 基 層 醫 師 在 瞭 解 病 患 有 關 的 病 情 並 施 以 必 要 的 診 治 後, 開 立 適 當 的 檢 驗 ( 不 管 有 無 開 藥 ), 等 日 後 再 回 診 掛 號 看 報 告 時, 才 開 立 長 期 處 方 用 藥 建 議 審 查 上 不 應 刪 除 診 察 費 3. 對 於 符 合 個 別 DM 與 CKD 照 護 計 畫 採 用 期 限 的 檢 驗 項 目, 建 議 審 查 上 不 應 刪 除 檢 驗 費 用 4. 平 均 就 診 率 偏 高, 或 是 只 檢 查 又 同 時 申 報 DM 照 護 計 畫 者, 請 醫 9

師 依 專 業 判 斷, 必 要 時 可 刪 除 診 察 費 提 案 三 有 關 消 化 內 科 之 審 核 共 識, 提 請 討 論 ( 一 ) 案 由 :30512C ( 碳 -13 尿 素 呼 氣 檢 查 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 支 付 點 數 :1160 點 ) 審 查 規 範, 請 討 論 一 依 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 規 定 碳 -13 尿 素 呼 氣 檢 查 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 (13C-urea breath test for Helicobacter pylori infection), 其 適 應 症 如 下 : 1. 出 血 幼 兒 孕 婦 衰 老 等 不 適 合 做 胃 鏡 檢 查 之 消 化 性 潰 瘍 患 者 治 療 前 之 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 鑑 定 檢 查 2. 證 實 為 潰 瘍 併 幽 門 螺 旋 桿 菌 感 染 患 者 為 除 菌 治 療 後 之 療 效 確 認 與 追 蹤, 第 一 次 於 治 療 停 藥 後 一 個 月 施 行 一 次 3. 不 得 同 時 申 報 13018C( 幽 門 桿 菌 檢 驗 ) 28016C( 上 消 化 道 泛 內 視 鏡 檢 查 ) 28030C( 經 內 視 鏡 切 片 ( 每 一 診 次 )) 及 13007C( 細 菌 培 養 鑑 定 檢 查 ( 包 括 一 般 細 菌 真 菌 原 蟲 等 為 對 象 的 培 養 鑑 定, 抗 酸 菌 除 外 )) ( 因 此 如 追 蹤 scope 就 不 得 申 報 UBT) 4. 本 項 檢 查 採 包 裹 式 給 付, 不 論 方 法 皆 不 得 另 行 申 請 材 料 費 用 二 依 上 述 規 定 : 1. Scope 證 實 是 ulcer 2. 經 三 合 一 HP 根 除 治 療 後 且 PPI 停 藥 2 週 後, 且 抗 生 10

素 停 藥 1 個 月 後, 得 以 檢 驗 3. 如 果 ulcer 治 療 後, 施 以 scope 追 蹤 檢 查 則 應 施 行 CLO test, 不 得 施 行 C13 UBT 三 建 議 30512C 申 報 比 例 過 高, 得 立 意 抽 審 1. Scope 證 實 是 ulcer 2. 經 三 合 一 HP 根 除 治 療 後 且 PPI 停 藥 一 個 月 後, 且 抗 生 素 停 藥 1 個 月 後, 得 以 檢 驗 ( 參 照 健 保 署 103/8/1 最 新 規 定 ) 3. 如 果 ulcer 治 療 後, 施 以 scope 追 蹤 檢 查 則 應 施 行 CLO test, 不 得 施 行 C13 UBT 4. 30512C 申 報 比 例 過 高, 得 立 意 抽 審 ( 二 ) 案 由 : 有 關 PPI 使 用 審 查 共 識, 提 請 討 論 一 依 全 民 健 保 藥 品 給 付 規 定 7.1 消 化 性 潰 瘍 用 藥 限 制 使 用 規 定 : 1. 使 用 於 治 療 活 動 性 (active) 或 癒 合 中 (healing) 之 消 化 性 潰 瘍 及 逆 流 性 食 道 炎 (92/10/1) 2. 消 化 性 潰 瘍 及 逆 流 性 食 道 炎 符 合 洛 杉 磯 食 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade A 或 Grade B 者, 欲 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥, 其 使 用 期 間 以 四 個 月 為 限, 申 報 費 用 時 需 檢 附 四 個 月 內 有 效 之 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 或 上 消 化 道 X 光 攝 影 報 告, 其 針 劑 限 使 用 於 消 化 道 出 血 不 能 口 服 之 病 人 急 性 期 替 代 療 法 (92/10/1) 11

3. 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 診 斷 為 重 度 逆 流 性 食 道 炎, 且 符 合 洛 杉 磯 食 道 炎 分 級 表 (The Los Angeles Classification of Esophagitis 備 註 )Grade C 或 Grade D 者, 得 經 消 化 系 專 科 醫 師 之 確 認 後 可 長 期 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 一 年 4. 經 消 化 系 專 科 醫 師 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查, 並 經 病 理 切 片 確 診 為 Barrett s esophagus 之 病 患, 可 使 用 消 化 性 潰 瘍 用 藥 一 年, 一 年 內 至 少 須 經 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 追 蹤 一 次 (101/1/1) 5. 依 上 述 規 定 : (1) Barneett s esophagus 可 使 用 PPI1 年, 並 追 蹤 scope 檢 查 (2) Barneett s esophagus 的 診 斷, 原 則 上 必 須 scope picture 以 及 病 理 檢 驗 兩 者 均 符 合, 才 算 証 實 兩 者 缺 一 不 可 (3) Barneett s esophagus 使 用 PPI 一 年 後, 如 要 再 處 方 PPI 一 定 要 scope 追 蹤 檢 查 報 告 二 故 Scope 診 斷 Hiatal hernia 並 不 以 逕 行 處 方 PPI, 一 定 要 有 GERD 才 可 以 1.Barneett s esophagus 可 使 用 PPI1 年, 並 追 蹤 scope 檢 查 2.Barneett s esophagus 的 診 斷, 原 則 上 必 須 scope picture 以 及 病 理 檢 驗 兩 者 均 符 合, 才 算 証 實 兩 者 缺 一 不 可 3.Barneett s esophagus 使 用 PPI 一 年 後, 如 要 再 處 方 PPI 一 定 要 scope 追 蹤 檢 查 報 告 4. 故 Scope 診 斷 Hiatal hernia 並 不 以 逕 行 處 方 PPI, 一 定 要 有 GERD 才 可 以 12

( 三 ) 案 由 :GERD LA class A.B.C.D 照 片 的 判 斷, 有 點 模 糊, 應 如 何 審 查, 請 討 論 GERD 的 scope picture 一 定 要 明 確, 才 可 處 方 PPI ( 模 糊 或 模 稜 兩 可 者, 不 宜 處 方 PPI) 1. GERD 的 scope picture 一 定 要 明 確, 才 可 處 方 PPI 照 片 認 定 請 儘 量 會 審 GI 次 專 科 醫 師 2. 若 使 用 比 例 高 於 同 儕, 將 嚴 加 審 查 ( 四 ) 案 由 : 胃 鏡 檢 查 切 片 比 例 偏 高 或 切 片 specimen 太 少 審 查 共 識, 請 討 論 1. 懷 疑 maligant ulcer 切 4-6 片 specimen 以 利 病 理 檢 驗, 是 較 合 理 的 2. Esophagus, 例 如 Barneett s 由 於 切 片 較 困 難 且 較 易 bleeding, 如 能 較 精 確 切 片 2-3 片, 亦 可 以 接 受 3. 由 PE 報 表 scope 及 biopsy 施 行 量, 可 得 知 切 片 比 例, 比 例 偏 高 者, 宜 立 意 抽 審, 並 移 GI 專 科 專 業 審 查 同 意 說 明 段 1 2 3 點 共 識 審 查 ( 五 ) 案 由 :B 型 肝 炎 病 患 其 GPT data 40U/L 多 一 點, 處 方 13

Silymarin(150)Bid 劑 量 是 否 合 宜, 請 討 論 依 全 民 健 保 藥 品 給 付 規 定 3.3.1 肝 庇 護 劑 用 藥 使 用 規 定 : 1. 肝 硬 化 肝 炎 患 者, 限 下 列 情 形 之 一 者, 得 由 醫 師 依 肝 功 能 和 影 像 檢 查 或 病 理 切 片 檢 查 確 實 診 斷 後, 視 病 情 需 要 處 方 之 (94/7/1) (1)HBV (+) 及 HCV (+) 之 病 患 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 (2) 任 何 原 因 所 引 起 之 肝 硬 化 且 GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 1 倍 以 上 (3)HBV (-) 及 HCV (-) 之 病 患,GOT GPT 值 大 於 ( 或 等 於 ) 正 常 值 上 限 2 倍 以 上 2. 肝 庇 護 劑 之 使 用, 門 診 以 口 服 一 種 為 原 則 ; 使 用 於 高 血 氨 症 (hyperammonemia) 之 肝 庇 護 劑 應 檢 附 氨 之 異 常 報 告 3. 使 用 肝 庇 護 劑 應 檢 附 肝 功 能 報 告, 該 報 告 有 效 期 為 三 個 月, 逾 期 應 再 複 查 4. 肝 功 能 檢 查 如 檢 查 結 果 正 常, 應 停 止 用 藥, 在 檢 查 未 得 結 果 前, 所 用 藥 物 以 一 週 為 宜 silymarin 仿 單 的 劑 量 是 300mg/D 雖 有 些 paper 認 為 silymarin 對 肝 炎 治 療 不 是 很 有 效, 但 健 保 署 對 此 無 特 別 規 範, 因 此 審 查 只 宜 宣 導 不 必 處 方 那 麼 多 劑 量, 但 不 宜 核 刪 其 他 : ( 一 ) 案 由 : 初 診 高 血 壓 病 患 檢 驗 內 容, 請 討 論 14

1. 初 步 檢 查 包 含 Chol/TG/HDL/LDL urine routine Cr sugar/uric acid/na/k/ca EKG 2. 年 度 檢 查, 包 含 Chol/TG/HDL/LDL urine routine Cr sugar 如 使 用 利 尿 劑 或 ACEI ARB 藥 物 可 以 加 驗 K + 如 再 有 其 他 異 常, 則 依 專 業 判 斷, 再 加 上 其 他 檢 驗 1. 初 步 檢 查 包 含 Chol/TG/HDL/LDL urine routine Cr sugar/uric acid/na/k/ca EKG 2. 年 度 檢 查, 包 含 Chol/TG/HDL/LDL urine routine Cr sugar/ uric acid 如 使 用 利 尿 劑 請 加 驗 NA K 或 ACEI ARB 藥 物 可 以 加 驗 K + 3. 如 再 有 其 他 異 常, 可 依 病 人 病 情 及 治 療 需 要, 由 醫 師 專 業 判 斷 依 規 定 做 必 要 之 檢 驗 ( 二 ) 案 由 : resistant HT 處 方 第 四 種 降 血 壓 藥 物, 有 何 規 範? 沒 有 用 藥 禁 忌 的 話, 使 用 第 四 種 降 血 壓 藥 物 並 沒 有 特 別 限 制, 但 可 優 先 考 慮 aldactone 沒 有 用 藥 禁 忌 的 話, 使 用 第 四 種 降 血 壓 藥 物 並 沒 有 特 別 限 制 ( 三 ) 案 由 :Persantin 用 於 proteinuria 或 冠 心 症 及 Trental 用 於 proteinuria 之 審 核 共 識, 請 討 論 15

1. Persantin 依 仿 單 ( 附 件 三 ) 所 載 可 用 於 CAD, 但 是 現 在 很 多 paper 都 告 訴 我 們, 有 coronary steal syndrom 的 潛 在 危 險, 因 此 CAD 病 患 儘 量 不 用 persantin 2. Persantin 用 於 proteinuria 是 off label use 有 的 paper 偏 向 對 proteinuria 有 效, 有 的 paper 認 為 療 效 不 明 確, 但 由 於 Persantin 價 格 已 低, 所 以 尊 重 醫 師 的 自 我 決 定 3. 原 則 上 proteinuria 的 第 一 線 治 療, 應 是 ACEI 或 ARB, 但 有 些 p t BP 已 偏 低, 因 此 逕 行 處 方 persantin 還 屬 合 理 4. Trental 治 療 proteinuria 的 情 況 與 Persantin 相 同, 都 是 off label use 我 們 也 暫 訂 尊 重 醫 師 的 自 我 決 定, 當 然 off label use 的 責 任, 由 處 方 醫 師 自 我 承 擔 ( 附 件 四 ) 1. Persantin 用 於 CAD 的 病 患 上, 原 則 上 暫 時 不 核 刪, 但 建 議 應 先 使 用 β blocker 或 calcium blocker 後 效 果 不 佳, 再 使 用 Persantin, 但 需 注 意 coronary steal syndrome 的 潛 在 危 險 2. Persantin 用 於 proteinuria, 尊 重 醫 師 的 自 我 決 定, 原 則 上 先 不 逕 行 核 刪, 但 建 議 先 用 過 ACEI 或 ARB 後 無 效 後, 再 處 方 Persantin 較 合 宜 3. Trental 治 療 proteinuria 的 情 況 與 Persantin 相 同, 尊 重 醫 師 的 自 我 決 定 ( 四 ) 案 由 : 有 關 有 症 狀 UTI 病 患 除 urine routine 外, 另 執 行 culture 16

及 sensitivity test 之 審 核 共 識, 提 請 討 論 1. UTI 可 執 行 urine routine 2. Repeat UTI High risk p't (DM 或 GU stone 或 GU stmctmal disorder) 還 可 做 culture 及 sensitivity test 3. 治 療 後, 仍 有 s/s, 可 再 做 urine routine 1. UTI 可 執 行 urine routine, 但 不 以 urine routine 結 果 判 斷 是 否 需 要 做 檢 查 的 必 要 2. Repeat UTI High risk p't (DM 或 GU stone 或 GU stmctmal disorder) 還 可 做 culture 及 sensitivity test 3. 治 療 後, 仍 有 s/s, 可 再 做 urine routine 4. Asmyptomatic bacteriuria 一 般 不 需 要 治 療 ( 五 ) 案 由 : 有 關 COPD 病 患 用 藥, 應 如 何 審 查, 請 討 論 1. 現 階 段 COPD 的 診 斷 明 顯 是 低 估,COPD 的 用 藥 也 沒 有 濫 用 的 情 形,COPD p't 在 診 所 所 得 到 的 醫 療 照 護 受 影 響 2. 考 量 診 所 設 備, 病 歷 如 記 載 完 整 病 患 病 況, 加 上 MRC 或 CAT 的 問 卷, 治 療 評 估 病 患 衛 教 資 料 及 或 FEV1/FVC, 也 可 依 COPD 嚴 重 度 開 予 處 方 治 療 同 意 前 開 說 明 段 1 2 點 ; 並 附 上 COPD 診 斷 問 卷 表 ( 附 件 ) 17

( 六 ) 案 由 : 有 關 Singulair 藥 品 使 用, 應 如 何 審 查, 請 討 論 1. 長 期 使 用 Singulair 病 況 永 遠 是 同 一 階, 沒 有 依 p't 病 情 進 展 做 進 階 或 降 階 調 整 2. 長 期 使 用 欣 流, 抽 審 病 歷 沒 有 任 何 是 否 符 合 Guideline 的 記 載 3. 上 呼 吸 道 疾 病 就 診, 只 要 p't 有 wheezing 或 過 去 病 史 有 wheezing, 就 開 3 天 藥 加 上 一 星 期 Singulair 4. 現 況 ICS 並 無 濫 用 情 況 1. 依 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 : 6.2.4 Montelukast sodium ( 如 Singulair Coated Tab, Singulair Chewable Tabs):(90/7/1) 使 用 規 定 : 1. 限 用 於 六 歲 以 上 之 小 兒 及 成 人 輕 度 至 中 度 持 續 性 支 氣 管 哮 喘 疾 患 2. 病 歷 上 應 詳 細 記 載 上 個 月 發 作 次 數 頻 率 及 PEFR 值 之 變 化 3. 每 月 最 大 量 限 三 十 粒 4. 本 品 項 不 得 與 cromoglycate 或 ketotifen 併 用 輕 度 持 續 支 氣 管 哮 喘 (mild persistent asthma) 之 定 義 : (1) 氣 喘 發 作 次 數 每 週 多 於 一 次, 但 並 非 每 天 發 作 (2) 發 作 時 會 影 響 日 常 生 活 及 睡 眠 (3) 夜 晚 發 作 次 數 每 月 多 於 二 次 (4) 尖 峰 呼 氣 流 速 (Peak Expiratory Flow Rate;PEFR) 或 第 一 秒 呼 氣 量 大 於 80% 預 測 值 ; 每 日 變 異 值 為 20-30% 18

6.2.5.Montelukast sodium 4mg ( 如 Singulair Chewable Tab. 4mg Singulair oral granules 4mg):(92/1/1 100/7/1) 須 符 合 下 列 各 項 條 件 : 1. 限 用 於 輕 度 至 中 度 持 續 支 氣 管 哮 喘 病 患 2.Chewable Tab. 4mg 限 用 於 二 歲 ~ 五 歲 嬰 幼 兒 oral granules 4mg 限 用 於 6 個 月 ~ 五 歲 嬰 幼 兒 3. 病 歷 上 應 詳 細 記 載 上 個 月 發 作 次 數 頻 率 4. 每 月 最 大 量 限 三 十 粒 ( 包 ) 5. 本 品 項 不 得 與 cromoglycate 或 ketotifen 併 用 2. 使 用 欣 流 或 ICS 治 療 Asthma, 應 附 足 夠 的 資 料 (3 個 月 以 上 病 歷 ), 証 明 符 合 Guideline 申 報 氣 喘 照 護 計 劃, 應 附 上 氣 喘 照 護 管 理 檔 案 資 料 3. 氣 喘 病 人 檢 驗 只 能 先 從 eosinophil count IgE 或 phadiatop test(30021c 支 付 點 數 :505 點 ) 三 種 中, 擇 一 申 報 ( 需 滿 二 歲 以 上 ) 必 須 上 述 檢 驗 發 現 異 常, 才 可 申 報 特 異 過 敏 原 檢 驗 (30022C 支 付 點 數 :1620 點 ) 不 得 同 一 次 就 診 時, 同 時 申 報 4. 氣 喘 治 療 使 用 singulair 每 三 個 月 後 應 做 升 降 階 評 估 處 置, 三 個 月 後 若 成 效 好, 需 降 階 停 用 欣 流 降 階 後 氣 喘 又 發 作, 評 估 發 作 次 數 及 嚴 重 度 後, 符 合 條 件 可 再 升 階 使 用 欣 流 反 之, 用 欣 流 三 個 月 後, 氣 喘 沒 改 善, 仍 經 常 發 作 應 改 變 或 增 加 其 他 藥 物, 若 仍 一 在 使 用 欣 流 而 不 升 階 降 治 療, 將 不 同 意 欣 流 給 付 1. 使 用 欣 流 或 ICS 治 療 Asthma, 應 附 足 夠 的 資 料, 証 明 符 合 Asthma 19

治 療 Guideline 申 報 氣 喘 照 護 計 劃, 應 符 合 氣 喘 照 護 計 劃 規 定, 並 附 上 氣 喘 照 護 管 理 檔 案 資 料 2. 氣 喘 病 人 檢 驗 從 eosinophil count IgE 或 phadiatop test(30021c 支 付 點 數 :505 點 ) 三 種, 可 一 起 檢 驗 必 須 上 述 檢 驗 發 現 異 常, 才 可 申 報 特 異 過 敏 原 檢 驗 (30022C 支 付 點 數 :1620 點 ) 3. 氣 喘 治 療 使 用 singulair 每 三 個 月 後 應 做 成 效 評 估 處 置, 三 個 月 後 若 成 效 好, 可 繼 續 治 療 3-6 個 月, 以 後 預 做 升 降 階 評 估 處 置 如 降 階 停 用 欣 流 後 氣 喘 又 發 作, 評 估 發 作 次 數 及 嚴 重 度 後, 符 合 條 件 可 再 升 階 使 用 欣 流 反 之, 用 欣 流 三 個 月 後, 氣 喘 沒 改 善, 仍 經 常 發 作 應 改 變 或 增 加 其 他 藥 物, 鼓 勵 使 用 ICS, 若 仍 一 直 使 用 欣 流 而 不 升 階 降 治 療, 將 不 同 意 欣 流 給 付 4. 請 小 兒 氣 喘 專 家 再 討 論 予 以 增 減 及 修 改 ( 七 ) 案 由 : 缺 鐵 或 小 血 球 貧 血 檢 驗 之 審 核 共 識, 請 討 論 1. 小 血 球 貧 血, 有 許 多 情 況 均 可 造 成, 因 此 宜 進 一 步 檢 查 才 給 藥 2. 可 同 時 檢 驗 Fe TIBC 或 Ferritin(101 年 共 識 會 議 已 決 議 ) IDA(Iron def Anemia) 病 患, 會 Fe<50 TIBC>400 或 Fe/TIBC<10% 或 Ferritin< 12 (CKD P T Ferritin< 100) 3. 建 議 總 局 修 改 Hb<10 g/dl, 才 可 做 HB electrophoresis( 約 250 點 ) 的 規 定 Anemia(Hb<12 g/dl) 只 要 證 明 不 是 IDA, 不 管 microcytic 或 nomocytic, 宜 進 一 步 檢 驗 是 否 地 中 海 貧 血 4. 臨 床 經 驗, 小 朋 友 由 於 抽 血 不 易, 經 常 是 大 人 貧 血, 進 步 檢 驗 出 20

地 中 海 型 貧 血, 才 發 現 小 孩 有 此 疾 病 5. 地 中 海 貧 血 如 需 更 精 密 檢 驗, 建 議 可 轉 診 至 相 關 診 治 醫 院 進 一 步 檢 查 同 意 說 明 段 1 2 3 4 5 點, 建 議 將 血 紅 素 電 泳 申 報 事 項 條 件 修 訂 ( 如 下 表 格 ), 俾 利 各 科 別 共 同 遵 循 原 審 查 注 意 事 項 規 定 內 容 壹 一 般 原 則 二 十 一 血 紅 素 電 泳 (08030C) 1. 小 血 球 性 貧 血 最 主 要 的 因 素 有 二 : (1) 缺 鐵 性 貧 血 (2) 地 中 海 型 貧 血 2. 血 紅 素 <6mg/dl, 不 論 原 因 建 議 住 院 3. 一 般 血 液 檢 查 屬 小 血 球 性 貧 血 時, 建 議 成 人 血 紅 素 <6mg/dl( 即 是 缺 鐵 性 貧 血 ) 予 以 轉 診 住 院 治 療 4. 血 紅 素 介 於 6mg/dl~10 mg/dl 之 間, 有 以 下 情 形, 且 經 專 業 判 斷 須 進 行 治 療 者, 可 執 行 本 項 檢 查 : (1) 有 疑 似 地 中 海 型 貧 血 者 或 有 地 中 海 型 貧 血 家 族 史 者 (2) 必 須 區 別 地 中 海 型 貧 血 之 類 型 小 血 球 性 貧 血 補 充 鐵 質 後 仍 未 改 善 者 建 議 修 訂 內 容 壹 一 般 原 則 二 十 一 血 紅 素 電 泳 (08030C) 1. 小 血 球 性 貧 血 最 主 要 的 因 素 有 二 : (1) 缺 鐵 性 貧 血 (2) 地 中 海 型 貧 血 2. 血 紅 素 <610mg/dl, 不 論 原 因 建 議 住 院 3. 一 般 血 液 檢 查 屬 小 血 球 性 貧 血 時, 建 議 成 人 血 紅 素 <610mg/dl( 即 是 缺 鐵 性 貧 血 ) 予 以 轉 診 住 院 治 療 4. 血 紅 素 介 於 6mg/dl~10 mg/dl 之 間, 有 以 下 情 形, 且 經 專 業 判 斷 須 進 行 治 療 者, 可 執 行 本 項 檢 查 : (1) 有 疑 似 地 中 海 型 貧 血 者 或 有 地 中 海 型 貧 血 家 族 史 者 (2) 必 須 區 別 地 中 海 型 貧 血 之 類 型 小 血 球 性 貧 血 補 充 鐵 質 後 仍 未 改 善 者 21