兒 童 行 為 障 礙 Behavioural Disorders in Children 林 蕙 芬 醫 生 兒 科 專 科 醫 生 英 國 兒 童 及 嬰 兒 發 展 研 究 協 會 榮 授 導 師
Learning objectives 學 習 目 標 1. Contributors of behaviour in a typically developing child 影 響 兒 童 行 為 及 心 理 發 育 的 因 素 2. Neurological and neuropsychological basis of developmental behavioural disorders in childhood 行 為 障 礙 的 腦 神 經 及 腦 功 能 基 礎 3. Early identification of common developmental conditions: what are their core features 及 早 識 別 發 展 障 礙 : 認 識 發 展 障 礙 的 情 緒 及 行 為 表 徵 4. Overview on the management of common neurobehavioural disorders in childhood 簡 介 發 展 行 為 障 礙 的 治 療 方 案
Factors that contribute to behaviour in a typically developing child 影 響 兒 童 心 理 行 為 發 育 的 因 素
智 能 : 認 知 語 言 表 達 語 言 理 解 小 肌 肉 自 理 大 肌 肉 道 德 情 緒 溝 通 目 光 接 觸 情 感 交 流 輪 流 作 轉 專 注 共 同 專 注 社 交 技 巧 主 動 性
政 府 政 策 社 區 老 師 朋 友 家 人 孩 子 ( 基 因 / 發 展 / 脾 性 )
兒 童 行 為 障 礙 的 成 因 遺 傳 環 境 染 色 體 變 異 基 因 病 變 顯 性 與 隱 性 遺 傳 綜 合 症 基 因 印 記 毒 素 重 金 屬 產 前 接 觸 酒 精 尼 古 丁 圍 產 期 : 早 產 缺 氧 過 濾 性 病 毒 或 細 菌 感 染
自 閉 症 的 遺 傳 Genetic: Autism
Parenting style vs. child s behaviour 父 母 教 養 方 式 與 兒 童 性 格 特 征 的 相 關 系 數
Attachment 依 附 / 連 繫 依 附 是 一 種 情 感 的 關 係, 使 雙 方 緊 密 的 聯 結 界 定 為 嬰 兒 對 於 特 定 人 物 強 烈 的 感 情 聯 結 它 具 有 區 別 性 與 特 殊 性 不 管 何 時 何 地 相 互 依 附 的 兩 人 內 心 感 情 都 是 聯 結 着 依 附 行 為 則 是 尋 求 與 依 附 對 象 親 近 的 行 為 表 現
日 後 的 影 響 安 全 依 附 形 : 較 長 注 意 力 較 具 利 社 會 傾 向 團 體 中, 積 極 參 予 活 動, 較 易 了 解 他 人 需 要 和 感 受, 受 人 歡 迎 好 奇, 自 我 引 導, 熱 衷 學 習 較 具 獨 立 性 不 安 全 依 附 形 : 較 被 動, 退 縮, 追 求 目 標 動 力 較 弱
社 交 行 為 及 人 格 的 形 成 Badura s reciprocal determination Environmental Reinforcers: Emotional response of others; social support 家 人 和 朋 友 環 境 其 他 社 會 影 響 Behavior: response to failure; imitation of models 行 為 : 失 敗 後 的 反 應, 模 仿 Personal/ cognitive Factors: Beliefs; traits; emotions 性 格 / 認 知 : 信 念 態 度 情 緒
Neurobiological and neuropsychological basis of developmental behavioural disorders 發 展 性 行 為 障 礙 的 腦 神 經 及 腦 功 能 基 礎
閱 讀 障 礙 的 腦 功 能 磁 力 共 振 Normal Dyslexic Compensated dyslexic Shaywitz SE, Shaywitz BA, Fulbright R, et al (2013). Neural Systems for Compensation and Persistence: Young Adult Outcome of Childhood Reading Disability. Biological Psychiatry 54:25-33.
Siok WT, Perfetti CA, Jin Z & Tan LH.Nature 2004;431:76-79.
Fear circuitry 驚 恐 的 腦 神 經 線 路
Maturational delay in ADHD brains 患 過 度 活 躍 的 兒 童 大 腦 灰 質 發 展 遲 緩 Source: NIMH Child Psychiatry Branch
Neurobiological basis of Autism The research links a variant of the CNTNAP2 gene to this particular type of rewiring in the brain. The gene produces a protein called CASPR1 and is active during brain development mostly during frontal-lobe development Scott-Van Zeeland A A et al. Sci Transl Med 2010;2:56ra80-56ra80
Fig. 2 Functional connectivity with the mpfc is associated with CNTNAP2. Lateral medial risk carriers had stronger local connectivity between the mpfc and the right frontal cortex Scott-Van Zeeland A A et al. Sci Transl Med 2010;2:56ra80-56ra80 nonrisk showed stronger long-range anterior-posterior connectivity between the mpfc and the medial occipital and ventral temporal cortices
腦 神 經 傳 遞 質 www.strattera.com
Dopamine 多 巴 胺 Noradrenaline 去 甲 腎 上 腺 素 Serotonin- 血 清 素
執 行 功 能 障 礙 http://www.drthomasebrown.com/brown_model/index.html
執 行 功 能 的 發 展
常 見 發 展 障 礙 的 情 緒 及 行 為 表 徵
行 為 問 題 發 展 問 題 情 緒 問 題 學 習 問 題 是 因 是 果?
發 展 性 症 狀 的 分 類 Variations 變 異 Problems 問 題 Disorders 障 礙
常 見 的 發 展 問 題 Specific Learning Disorders 特 殊 學 習 障 礙 Gifted Development 資 優 Mental Retardation 智 障 弱 智 Autistic Spectrum Disorders 自 閉 症 廣 泛 性 發 展 障 礙 Attention Deficit (Hyperactivity) Disorder 專 注 力 失 調 Specific Language Impairment 特 殊 語 言 障 礙 Developmental Coordination Disorder 動 作 協 調 障 礙
Trends in the Prevalence of Developmental Disabilities in US Children, 1997 2008 Pediatrics 2011;127:1034 1042
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) 專 注 力 不 足 / 過 度 活 躍 症
流 行 病 學 資 料 最 常 見 的 腦 部 發 展 障 礙 患 病 率 : 美 國 : 5.69 (1996) to 7.57 (2008) 德 國 : 4.2% 新 西 蘭 : 2% 澳 洲 : 10% 香 港 : 6%
專 注 力 失 調 過 度 活 躍 症 Attention Deficit Hyperactivity Disorder 主 要 特 徵 專 注 不 足 活 動 過 度 衝 動 魯 莽 Core features Inattention Hyperactivity Impulsivity
專 注 力 不 足 / 過 度 活 躍 症 的 徵 狀 不 符 合 發 展 的 水 平 兒 童 在 不 同 的 場 合 ( 包 括 家 中 和 學 校 ) 都 出 現 徵 狀 持 續 > 6 個 月 症 狀 7 歲 前 開 始 引 致 日 常 生 活 學 習 社 交 上 明 顯 的 困 難, 帶 來 功 能 障 礙
注 意 力 不 足 過 度 活 躍 症 專 注 力 不 足 容 易 分 心 難 於 聽 從 指 令 和 難 以 集 中 精 神 難 於 獨 立 地 完 成 工 作 不 留 意 細 節, 常 犯 不 小 心 的 錯 誤 未 能 留 心 別 人 的 說 話 常 常 遺 失 物 件
過 度 活 躍 常 常 郁 身 郁 勢 難 以 安 靜 地 坐 著 或 玩 耍 說 話 過 多
衝 動 在 遊 戲 或 其 他 活 動 時 不 能 安 靜 地 輪 候 不 經 思 考 便 搶 簽 或 行 動 經 常 打 斷 別 人 的 說 話 或 活 動
Video on behaviour of ADHD
可 能 同 時 出 現 的 問 題 特 殊 學 習 困 難 動 作 協 調 障 礙 情 緒 問 題 對 抗 性 行 為 社 交 及 人 際 關 係 問 題
專 注 力 失 調 / 過 度 活 躍 症 的 前 景 alcohol dependence/abuse (26.3%), antisocial personality disorder (16.8%), other substance dependence/ abuse (16.4%), current or past history of hypomanic episode (15.1%), generalized anxiety disorder (14.2%), and current major depressive episode (12.9%). the cause-specific mortality for suicide only was significantly higher among ADHD cases than controls (SMR, 4.83; 95% CI, 1.14 20.46; P =.032) Mortality, ADHD, and Psychosocial Adversity in Adults With Childhood ADHD: A Prospective Study. Paediatrics 2013; 131: 1-8
特 殊 學 習 困 難 Specific Learning Disorder (SLD)
成 績 差 的 因 素
醫 學 的 觀 點 家 族 性 - 遺 傳 男 女 比 率 : 1.6 對 1 約 10% 學 齡 兒 童 有 讀 寫 障 礙 Prevalence, gender ratio and gender differences in reading related cognitive abilities among Chinese children with dyslexia in Hong Kong. Educational Studies Volume 33, Issue 2, 2007
讀 寫 障 礙 定 義 特 殊 學 習 障 礙 腦 神 經 及 生 理 基 礎 特 徵 : 未 能 準 確 及 流 暢 地 認 讀 文 字 串 字 及 解 碼 的 困 難 語 音 處 理 缺 失 不 能 歸 疚 於 智 力 問 題 或 沒 機 會 接 受 有 效 教 育
認 知 缺 失 語 音 意 識 : 口 語 語 音 結 構 語 素 意 識 : 語 意 單 位 及 結 構 字 形 意 識 流 暢 度
後 遺 症 學 童 的 成 績 差 知 識 及 詞 彙 的 增 長 困 難 懷 疑 自 己 的 能 力, 自 我 形 象 低 落, 行 為 情 緒 問 題 缺 乏 成 功 經 驗, 失 去 學 習 興 趣, 學 習 動 機 減 弱 學 障 加 重 家 庭 中 的 情 緒 負 擔
閱 讀 障 礙 : 不 會 因 成 長 而 消 失 The Neurobiology of Reading and Dyslexia. Sally E. Shaywitz, M.D., and Bennett A. Shaywitz, NCSALL website
Autism Spectrum Disorder 自 閉 症 群 譜
Prevalence of ASD on the rise! *Recent research has indicated that changes in diagnostic practices may account for at least 25% of the increase in prevalence over time, however much of the increase is still unaccounted for and may be influenced by environmental factors. 2009 Autism Speaks Inc. Autism Speaks and Autism Speaks It s Time to Listen & Design are trademarks owned by Autism Speaks Inc. All rights reserved.
自 閉 症 群 譜 Autism Spectrum Disorder PDD-NOS NVLD Asperger Syndrome Autistic Disorder SPCD
自 閉 症 Autistic Spectrum Disorders 主 要 特 徵 Core features 1. 社 交 缺 陷 + 溝 通 障 礙 ( 語 言 和 非 語 言 ) 2. 刻 板 的 重 複 的 興 趣 和 行 為 +/- 感 覺 統 合 問 題
Anxiety 焦 慮
焦 慮 症 焦 慮 症 是 最 影 響 兒 童 及 青 少 年 的 精 神 病 症 之 一 (Merikangas & Avenevoli, 2002) 本 地 發 病 率 : 焦 慮 症 6.9% 焦 慮 症 狀 30.2% (Leung, et al., 2008) 全 球 發 病 率 : 焦 慮 症 8-27% (Costello et al., 2005) 心 理 社 交 及 功 能 缺 損, 其 他 影 響 包 括 較 差 的 學 習 能 力, 缺 乏 自 信 心 及 較 弱 的 社 交 能 力
Types of anxiety 焦 慮 症 的 種 類 1. Generalized Anxiety Disorder 廣 泛 焦 慮 症 2. Social Phobia 社 交 焦 慮 症 3. Separation Anxiety 分 離 焦 慮 症 4. Obsessive Compulsive Disorder 強 迫 症 5. Selective Mutism 選 擇 性 緘 默 症 6. Specific Phobia 特 殊 恐 懼 症 7. Post Traumatic Stress Disorder 創 傷 後 壓 力 症 狀
Triangle of anxiety 甚 麼 是 焦 慮 想 法 焦 慮 鐵 三 角 行 為 身 體 反 應
Signs of anxiety 焦 慮 症 的 徵 象 身 體 反 應 : 頭 暈 多 汗 呼 吸 不 暢 順 腸 胃 不 適 腹 瀉 心 跳 加 速 顫 抖
診 斷 評 估
多 專 業 團 隊 Multi-disciplinary Team
診 斷 評 估 病 歷 : 發 展 史 學 習 歷 程 家 庭 成 員 病 史 等 標 準 行 為 量 表 學 習 報 告 行 為 觀 察 ( 個 別 及 小 組 ) 其 他 評 估 : 智 力 專 注 力 執 行 功 能 社 交 能 力 語 言 體 能 醫 學 檢 查 需 要 心 電 圖 磁 力 共 振 腦 電 圖 重 金 屬 檢 查 睡 眠 測 試
治 療 支 援
有 關 治 療 結 果 的 研 究 美 國 : 兒 童 多 動 症 的 多 式 治 療 研 究 : 一 年 三 年 和 八 年 跟 進 研 究 The MTA at 8 years: Prospective Follow-up of children treated to combined type ADHD in a multisite study; JAM Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48(5):484-500
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2009;48(5):484Y500
1. ADHD 早 期 軋 跡 有 效 地 預 計 長 期 結 果 2. 患 ADHD 兒 童 病 情 隨 成 長 有 改 善, 但 相 比 同 班 同 學 對 照 組 仍 有 缺 失, 所 以 需 長 期 覆 診 3. 藥 物 治 療 在 首 14 個 月 有 明 顯 幫 助, 但 行 為 治 療 在 長 期 8 年 治 療 期 跟 藥 物 治 療 同 樣 有 成 效
護 士 醫 生 言 語 治 療 師 志 願 機 構 臨 床 心 理 學 家 教 育 心 理 學 家 多 專 業 精 神 健 康 團 隊 職 業 治 療 師 教 統 局 醫 務 社 工 學 校 社 工 / 輔 導 老 師 校 長 訓 導 主 任 學 校 老 師
治 療 計 劃 藥 物 心 理 教 育 認 知 行 為 治 療 輔 助 / 替 代 / 補 充 治 療 藝 術 治 療 音 樂 治 療 感 覺 統 合 治 療 食 療 針 灸
專 注 力 不 足 / 過 度 活 躍 症 藥 物 治 療 刺 激 劑 非 刺 激 劑 Methylphenidate Dexamphetamine Atomoxetine Clonidine 短 效 Ritalin 利 他 林 Dexedrine Apoclonidine Adderall 長 效 Ritalin LA Concerta 專 注 達 Vyvanse Strattera 斯 得 瑞 Kapvay
利 他 林 Ritalin / 專 注 達 Concerta 功 效 : 能 增 加 腦 內 化 學 物 質 多 巴 胺, 使 大 腦 皮 層 前 額 葉 正 常 運 作, 提 高 專 注 力 和 控 制 能 力 有 效 減 低 專 注 力 不 足 / 過 度 活 躍 症 之 主 要 徵 狀 可 被 濫 用 效 用 快 : 在 30 分 鐘 至 一 小 時 之 內 生 效 70-80% 服 藥 者 見 效
利 他 林 Ritalin / 專 注 達 Concerta 副 作 用 : 常 見 副 作 用 : 胃 口 減 低 體 重 下 降 腸 胃 不 適 頭 痛 失 眠 情 緒 波 動 及 焦 慮 較 罕 見 之 副 作 用 : 影 响 生 長 抽 動 抽 搐 憂 鬱 心 跳 加 速 血 壓 增 高 極 罕 見 之 副 作 用 : 猝 死
Atomoxetine (Strattera) 斯 得 瑞 功 效 : 能 增 加 腦 內 化 學 物 質 多 巴 胺 和 去 甲 腎 上 腺 素, 使 大 腦 皮 層 前 額 葉 正 常 運 作, 提 高 專 注 力 和 控 制 能 力 有 效 減 低 專 注 力 不 足 / 過 度 活 躍 症 之 主 要 徵 狀 用 於 有 焦 慮 / 對 抗 行 為 持 續 較 長 時 間, 每 天 需 要 採 取 一 次 或 兩 次 逐 步 增 加 劑 量, 較 慢 見 效 ( 約 兩 個 星 期 ) 50-60% 服 藥 者 見 效
Atomoxetine (Strattera) 斯 得 瑞 副 作 用 : 胃 口 減 低 腸 胃 不 適 昏 昏 欲 睡 失 眠 較 罕 見 之 副 作 用 : 體 重 減 輕 心 血 管 問 題 心 律 不 齊 肝 功 能 失 調 抑 鬱 極 罕 見 之 副 作 用 : 抽 搐 自 殺 意 念
行 為 治 療 的 基 本 原 則 資 訊 及 支 援 以 開 放, 互 動 及 不 批 判 的 態 度 合 作, 建 立 關 係 與 對 象 一 起 探 索 他 們 的 憂 慮, 從 而 一 起 了 解 治 療 方 案 確 保 這 方 面 的 討 論 在 保 密 性, 隱 私 和 尊 嚴 得 到 尊 重 的 情 況 下 發 生 根 據 相 關 人 士 的 知 識 水 平 和 了 解 能 力, 提 供 度 身 訂 造 的 治 療 本 地 的 自 助 組 織 和 志 願 機 構 資 料 拉 攏 家 庭 和 照 顧 者 的 支 持
行 為 分 析 A: Antecedent 前 因 B: Behaviour 問 題 行 為 C: Consequence 後 果 Reinforcers 強 化
認 知 行 為 訓 練 有 系 統 及 有 計 劃 地 改 善 孩 子 行 為 的 方 法 透 過 改 變 行 為 的 前 因 和 後 果 來 減 少 孩 子 不 適 當 的 行 為 強 化 適 當 / 理 想 行 為 的 方 法 : 包 括 關 注 讚 美 獎 勵 計 積 分 制 度 行 為 合 約 等 減 少 不 適 當 行 為 的 方 法 : 包 括 故 意 忽 視 暫 停 獎 勵 合 理 的 後 果 孩 子 家 長 學 校 合 作 以 幫 助 孩 子 為 目 標
幫 助 孩 子 跨 越 障 礙 明 白 孩 子 的 困 難 限 制 困 擾 正 面 欣 賞 及 讚 賞 孩 子 所 付 出 的 努 力 培 育 孩 子 不 同 的 興 趣 鼓 勵 及 幫 助 孩 子 以 不 同 的 方 式 表 達 情 緒 及 感 受 增 進 孩 子 對 自 己 正 面 的 看 法
發 展 所 長, 建 立 自 信
Stephen Wiltshire
結 論 1. 行 為 障 礙 具 有 遺 傳 及 腦 神 經 基 礎, 並 非 純 椊 因 為 管 教 問 題 2. 及 早 識 別 及 治 療 可 加 強 療 效 3. 治 療 方 案 要 衡 量 個 別 兒 童 的 需 要 及 身 體 狀 況, 及 配 合 家 庭 和 學 校 的 支 援 藥 物 治 療 不 是 治 療 的 全 部
謝 謝