認 識 巴 金 森 氏 病 三 軍 總 院 神 經 科 部 林 健 群

認 識 巴 金 森 氏 病 三 軍 總 院 神 經 科 科 部 林 健 群

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什 麼 是 巴 金 森 氏 病? 一 種 以 運 動 功 能 障 礙 表 現 為 主 的 退 化 性 腦 病 一 般 在 五 十 至 七 十 歲 間 發 病, 男 女 發 病 率 大 致 相 同 流 行 率 為 約 百 分 之 零 點 一 六 十 歲 以 上 老 人 的 流 行 率 約 百 分 之 一 七 十 至 七 十 九 歲 則 約 百 分 之 一 點 五 主 要 是 因 中 樞 多 巴 胺 神 經 系 統 退 化 所 引 起

巴 金 森 氏 症 - 國 外 名 人 Idiopathic parkinsonism Secondary parkinsonism Atypical parkinsonism Parkinsonism plus syndrome Young onset parkinson s disease Juvenile parkinsonism syndrome

巴 金 森 氏 症 毛 澤 東 鄧 小 平 李 泰 祥 張 光 直

十 方 樂 集 李 泰 祥 音 樂 會 在 巴 金 森 氏 症 折 魔 下 仍 堅 持 音 樂 創 作 的 傑 出 音 樂 作 曲 家 李 泰 祥 克 服 巴 金 森 氏 症 的 陰 影, 作 曲 家 李 泰 祥 以 微 微 顫 抖 的 雙 手 寫 下 他 對 母 文 化 的 禮 讚, 描 寫 原 住 民 神 話 和 祭 典 的 音 樂 詩 歌 狩 獵, 三 十 日 晚 上 七 時 三 十 分, 將 於 台 南 市 立 文 化 中 心 演 出 特 別 的 是 十 方 樂 集 這 次 動 員 了 成 立 以 來 最 大 規 模 的 演 奏 家 參 與 狩 獵 音 樂 會, 完 整 呈 現 李 泰 祥 音 樂 的 磅 礡 氣 勢 (94/10/30 記 者 張 明 蘭 攝 ) 記 者 張 明 蘭 / 南 市 報 導

巴 金 森 氏 症 - 病 因 真 正 病 因 仍 不 明 腦 退 化 中 毒 藥 物 感 染 外 傷

常 見 引 起 巴 金 森 氏 症 藥 物 Amitriptyline 及 其 他 tricyclic antidepressants Carbamazepine Chlopromazine 及 其 他 phenothiazines Chlorprothixene 及 thiothixene Haloperidol 及 其 他 butyrophenones Methyldopa Metoclopramide MPTP (1- methyl-4-plenyl-1 2 3 6-Tetrahydropyridine) Reserpine

巴 金 森 氏 病 四 大 症 狀 四 肢 靜 態 顫 抖 (resting tremor) 肢 體 軀 幹 僵 硬 (rigidity) 動 作 緩 慢 (bradykinesia) 姿 勢 平 衡 障 礙 (postural instability)

巴 金 森 氏 病 四 大 症 狀 (1) 四 肢 靜 態 顫 抖 (resting tremor) 典 型 巴 病 病 人 的 顫 抖 以 手 腳 為 主, 在 靜 止 狀 態 下 抖 動 最 明 顯, 如 搓 藥 丸 或 數 銅 板, 病 人 肌 肉 完 全 放 鬆 時, 前 述 之 震 顫 可 減 輕 或 消 失, 情 緒 緊 張 則 會 惡 化, 但 睡 眠 時 則 震 顫 消 失

巴 金 森 氏 病 四 大 症 狀 (2) 軀 體 僵 硬 (rigidity) 肌 肉 僵 硬, 以 肘 腕 關 節 最 明 顯 檢 查 其 關 節, 可 察 覺 到 如 齒 輪 節 奏 性 的 阻 力 變 化, 稱 為 齒 輪 狀 僵 硬 嚴 重 者 則 呈 鉛 管 狀 持 續 性 僵 硬 手 指 僵 硬 扣 鈕 釦 及 繫 鞋 帶 困 難, 走 路 時 可 見 手 臂 擺 動 消 失, 轉 身 困 難

巴 金 森 氏 病 四 大 症 狀 (3) 動 作 緩 慢 (bradykinesia) 動 作 緩 慢, 在 動 作 起 始 時 最 為 明 顯 : 自 椅 子 起 立 站 立 要 起 步, 或 走 路 轉 彎 時 特 別 遲 滯 困 難 眨 眼 動 作 減 少 表 情 減 少 僵 硬 及 缺 乏 笑 容, 造 成 面 具 臉 孔

巴 金 森 氏 病 症 狀 肌 肉 僵 硬 動 作 緩 慢 早 期 症 狀 為 說 話 單 調 小 聲 面 部 表 情 平 淡 流 涎 一 側 肢 體 顫 抖 稍 感 笨 拙 寫 字 愈 寫 愈 小 動 作 變 慢 或 走 路 力 不 從 心 跟 不 上 他 人 等

巴 金 森 氏 病 四 大 症 狀 (4) 姿 勢 平 衡 障 礙 (postural instability) 由 於 維 持 正 常 姿 勢 的 反 射 消 失, 頭 頸 軀 幹 雙 肩 逐 漸 向 前 彎 曲, 重 心 不 穩, 不 易 保 持 平 衡, 走 路 時 步 伐 小 慢 吞 吞 似 拖 著 腳 走, 呈 碎 步 進 行, 有 時 於 起 步 後 愈 走 愈 快, 如 趕 路 般 向 前 衝, 有 時 因 剎 不 住 停 不 下 來 而 跌 倒

巴 金 森 氏 病 其 他 症 狀 巴 金 森 氏 病 可 能 有 便 祕 小 便 功 能 失 調 直 立 性 低 血 壓 皮 膚 潮 紅 發 熱 等 自 主 神 經 功 能 失 調 痴 呆 憂 鬱 幻 覺 等 其 他 症 狀

巴 金 森 氏 病 症 狀 主 要 運 動 障 礙 靜 態 顫 抖 僵 硬 動 作 緩 慢 平 衡 障 礙 其 他 運 動 障 礙 言 語 面 具 表 情 手 腳 肌 緊 張 異 常 流 涎 寫 字 小 自 主 神 經 功 能 失 調 便 祕 小 便 功 能 失 調 性 無 能 直 立 性 低 血 壓 皮 膚 潮 紅 發 熱 等 精 神 症 狀 痴 呆 憂 鬱 焦 慮 恐 慌 幻 覺 易 怒 躁 動 不 安 感 覺 異 常 疼 痛 麻 嗅 覺 異 常

巴 金 森 氏 病 與 睡 眠 障 礙 40-98% 失 眠, 其 中 多 為 維 持 期 失 眠 原 因 : 半 夜 藥 效 減 退 NREM 持 續 性 肌 肉 收 縮 半 夜 頻 尿 共 存 精 神 疾 病 或 其 他 內 科 疾 病 抗 巴 病 藥 物 也 會 影 響 睡 眠 對 應 方 法 :

巴 金 森 氏 病 睡 眠 障 礙 治 療 白 天 少 睡 多 動 降 低 含 咖 啡 因 飲 料 攝 取 固 定 上 床 及 起 床 時 間 避 免 午 睡 習 慣 調 整 室 內 環 境 調 整 抗 巴 病 藥 物 治 療 半 夜 頻 尿 治 療 共 存 精 神 疾 病 或 其 他 內 科 疾 病 使 用 是 當 安 眠 藥

巴 金 森 氏 症 巴 金 森 氏 症 的 區 別 (1) 巴 金 森 氏 症 (parkinsonism): 泛 指 不 論 何 種 原 因 所 造 成 上 述 的 臨 床 特 徵 者 巴 金 森 氏 病 (Parkinson s disease, idiopathic parkinsonism): 指 原 發 性 無 其 它 病 因 的 巴 金 森 氏 症

巴 金 森 氏 症 巴 金 森 氏 症 的 區 別 (2) 在 巴 金 森 氏 症 病 人 中 約 百 分 之 七 十 為 巴 金 森 氏 病 巴 金 森 氏 病 主 要 為 散 在 性, 少 數 為 家 族 性, 稱 為 家 族 性 巴 金 森 症 其 中 以 年 輕 性 巴 金 森 症 最 具 代 表 性

巴 金 森 氏 症 巴 金 森 氏 症 的 區 別 (3) 巴 金 森 氏 症 病 人 中 百 分 之 七 十 為 巴 金 森 氏 病, 其 他 約 百 分 之 三 十 為 下 列 各 種 巴 金 森 氏 症 : 腦 炎 藥 物 中 毒 腦 動 脈 硬 化 症 頭 部 外 傷 及 阿 茲 海 默 氏 症 (AD) 紋 狀 體 黑 核 退 化 症 (SNA) 進 行 性 核 上 麻 痺 症 (PSP) 夏 - 崔 症 候 群 (Shy- Drager syndrome) 基 底 核 皮 質 退 化 (CBGD) 畢 克 氏 病 (Pick s disease) 等 神 經 退 化 性 疾 病

巴 金 森 氏 症 分 級 第 一 級 : 單 側 肢 體 發 生 巴 金 森 症, 對 生 活 幾 乎 無 影 響 第 二 級 : 雙 側 均 有 問 題, 平 衡 正 常 第 三 級 : 無 法 維 持 穩 定 的 姿 勢, 例 如 轉 身 時 步 態 不 穩 第 四 級 : 可 站 立 或 行 走, 但 有 嚴 重 活 動 困 難 第 五 級 : 臥 床 或 困 坐 輪 椅, 須 人 照 料 其 生 活

教 宗 若 望 保 祿 二 世 1920 年 5 月 1 8 日 生 於 波 蘭 南 部 小 城 華 達 維 斯 1978 年 10 月 16 日 當 選 為 教 宗, 成 為 教 宗 若 望 保 祿 一 世 繼 承 人 2005 年 逝 世

巴 金 森 氏 病 的 診 斷

巴 金 森 氏 病 組 織 病 理

巴 金 森 氏 病 的 臨 床 診 斷 主 要 依 賴 病 史 與 臨 床 的 觀 察 檢 查 血 液 實 驗 室 檢 查 並 無 法 提 高 此 病 診 斷 率 腦 部 電 腦 斷 層 或 磁 振 攝 影 : 主 要 角 色 在 排 除 其 他 病 症 核 子 醫 學 造 影 : 碘 -123-IBZM trodate-1 等 中 樞 多 巴 胺 神 經 受 體 造 影, 有 助 巴 金 森 氏 病 與 巴 金 森 氏 症 之 鑑 別

巴 金 森 氏 病 的 臨 床 診 斷 1. 影 像 檢 查 如 腦 部 電 腦 斷 層 或 磁 振 攝 影, 主 要 用 於 非 典 型 個 案 其 功 能 在 於 排 除 其 他 病 症 如 水 腦 血 管 性 巴 症 等 2. 小 於 55 歲 病 患, 需 排 除 威 爾 氏 症 3. PET, SPECT 檢 查 可 證 實 神 經 系 之 功 能 降 4. 診 斷 主 要 依 賴 詳 細 病 史 臨 床 觀 察 神 經 理 學 檢 查 及 對 藥 物 反 應

黑 質 - 基 底 核 - 腦 皮 質 迴 路 基 底 核 黑 質

基 底 核 黑 質

多 巴 胺

巴 金 森 氏 病 鑑 別 診 斷 Primary 巴 金 森 氏 症, 巴 金 森 氏 症 病 人 中 約 30% 為 巴 金 森 氏 症 Secondary 頭 部 外 傷 藥 物 引 起 (neuroleptics, antiemetics) 中 毒 引 起 (MPTP, CO, Mn) 血 管 性 巴 症 腦 炎 水 腦 威 爾 氏 症 等 Parkinsonism-plus disorders 進 行 性 核 上 麻 痺 症 PSP 多 系 統 退 化 症 ( 夏 - 崔 症 候 群 SDS, 紋 狀 體 黑 核 退 化 症 SND, OPCA) 基 底 核 皮 質 退 化 CBD 阿 茲 海 默 氏 症 畢 克 氏 病 Huntington s 舞 蹈 症 Parkinsonism-dementia-ALS complex of Guam Diffuse Lewy body disease 等 神 經 退 化 性 疾 病

神 經 梅 毒

威 爾 氏 症

Neuroacanthocytosis AD or AR, movement disorder (usually chorea) + acanthocytes (>3%) S/S: Movement disorders (chorea, tics, dystonia, oromandicular dyskinesia), demenita, seizures, extrapyramidal features, psychiatric symptoms, axonal neuropathy, dysarthria, dysphagia MRI: caudate and cerebral atrophy, with abnormal signal in caudate and lentiform Nu.

Diffuse Lewy body disease (DLBD) - 泛 路 易 體 病 The prevalence of DLBD is about 30% of PD. Major: parkinsonism and congnitive symptoms (dementia and psychosis): visual hallucination, paranoid delusions, fluctuation of cognitive function, motor feature of parkinsonism, rest tremor less frequent than in IPD Minor: repeated falls, syncope, transient loss of consciousness, neuroleptic sensitivity Treatment: newer atypical neuroleptics, very low dose L-DOPA, donepezil, rivastigmine

Multiple System Atrophy 多 系 統 退 化 症 Definition: a sporadic (nonfamilial), progressive adult-onset disorder characterized by autonomic dysfunction, parkinsonism, and ataxia in any combination. Shy-Drager syndrme, olivopontocerebellar atrophy, striatonigral degerneration Shy-Drager syndrome (SDS) Parkinsonism associated with early and profound autonomic failure. SDS often has promine nt corticospinal and cerebellr signs in addition to parkinsonism. Orthodstatic hypotension (OH) can be a feature of more advanced IPD, especially with the added hypotensive effect of antiparkinsonian drugs.

Striatonigral degerneration (SND) A sustained beneficial response is typically not seen in SND (because postsynaptic striatal degeneration parallels the loss of substantia nigra neurons). PD is primarily a disorder of DA deficiency with intact DA receptors, levodopa produces a robust clinical response. When adequate doses of L-DA seem to have no effect on the features of parskinonism, SND is suspected on clinical grounds. Olivopontocerebellar atrophy (OPCA) Only sporadic form of OPCA is considered to a subtype of MSA; hereditary cases are classified as ADCA. OPCA is suspected in patients who have cerebellar deficits (gait ataxia, limb dysmetria) associated with corticopspinal tract signs and parkinsonism at presentation. In contrast to SDS, dysautonomia is less symptomatically prominent.

Common Symptoms of PSP Compared with Those of IPD Symptom Bradykinesia Rigidity Gait disturbance Early falling Tremor Down-gaze paresis Eyelid apraxia Emotional incontinence Levodopa response Corticospinal tract signs PSP + + IPD axial > limb limb > axial + + + - -/+ + + - + - + - +/- + +/- -

皮 質 基 底 核 退 化 (Corticobasal ganglia degeneration, CBGD) It begins much like PD, with unilateral onset of rigidity and bradykinesia. It progressed more rapidly than PD, however, and remains strikingly unilateral or very asymmetrical until later in the disease. Motor apraxia (inability to execute simple motor tasks), alien limb syndrome (inability to use the affected limbs for meaningful tasks, the limb may move spontaneously) is a common feature in patients with CBGD. The clinical syndrome of CBD may occasionally occur with other pathologies, such as Pick s disease, PD, Alzheimer s disease, PSP, Cretzfeldt-Jakob disease.

Parkinsonism but not PD (other akinetic-rigidity syndrome) Down-gaze palsy: PSP Early falls: PSP, MSA Prominent dysautonomia: MSA Corticospinal tract signs: PSP, MSA, or SCA Cerebellar ataxia: MSA, SCA Early dementia: Alzheimer s disease, or diffuse Lewy body disease

巴 金 森 氏 病 治 療 預 防 性 治 療 : 尚 無 妙 方 症 狀 治 療 : 藥 物 外 科 手 術 非 動 作 障 礙 處 理 重 建 性 治 療 Transplantation: fetus tissue Neurotrophic factors: GDNF Stem cell

巴 金 森 氏 病 的 藥 物 治 療 抗 乙 醯 膽 鹼 製 劑 左 多 巴 胺 製 劑 多 巴 胺 受 體 有 效 劑 多 巴 胺 釋 放 促 進 劑 單 氨 氧 化 脢 抑 制 劑 及 COMT 抑 制 劑 (comtan)

Levodopa/DDC-I 目 前 仍 為 PD 標 準 治 療 藥 物 L-D/Benzerazide Modopa 125mg Madopa HBS 125mg Madopa 250mg Madopa 250mg L-D/Carbidopa 125mg Sinemet 250mg Sinemet CR 250mg

巴 金 森 氏 病 藥 物 治 療 效 果 : 蜜 月 期 5-8 年 副 作 用 : 口 乾 視 不 明 暈 低 血 壓 腸 胃 不 適 噁 心 併 發 症 : 動 作 症 狀 起 伏 異 動 症 藥 失 效 精 神 症 狀

PD 是 一 個 持 續 進 行 性 病 程 發 展 臨 床 多 著 重 於 中 期 的 治 療 與 併 發 症 處 理 中 期 早 期 剛 使 用 L-dopa Motor Complication - Motor Fluctuation - Dyskinesia 晚 期 有 嚴 重 disabling 25% 病 患 有 失 智 症 Non-Motor Complication Honeymoon period Complication period Cognitive decline period 0 5 20% p t have history 12 15 years Onset Tanner CM et al. JAMA. 1999: 281:3412-346;.Uitti RJ et al. Neurology. 1993: 43: 1918-1926. Death 40~45% survival

到 了 中 / 末 期 末 期, L-dopa 血 中 濃 度 波 動 不 穩 每 劑 藥 效 時 間 縮 短 左 多 巴 的 臨 床 療 效 早 期 PD 能 時 效 L-dopa 血 中 濃 度 中 期 PD 期 PD D skinesia 動 運 動 不 能 Akinesia ON OFF 時 間 (hr) 時 間 (hr) 時 間 (hr) 療 效 平 穩 較 長 可 預 期 亂 動 症 發 生 的 機 率 低 療 效 時 間 變 短 亂 動 症 發 生 的 機 率 增 加 療 效 時 間 很 短 Dyskinesia 亂 動 症 容 易 出 現 On-dyskinesias (On time is associated with dyskinesias Biphasic dyskinesias On-Off Off ( 不 可 預 期 的 ) 容 易 出 現.Obeso JA, Linazasoro G, Gorospe A, et al. Complications associated with chronic levodopa therapy in PD. In: Olanow CW,.Obeso JA, eds. Beyond the decade of the brain, Vol 2: Dopamine agonists in early PD. Kent, England: Wells Medical Limited; 1997:11-35.

巴 金 森 氏 病 的 治 療 : 外 科 治 療 立 體 定 位 燒 灼 手 術 : 視 丘 下 視 丘 蒼 白 埋 入 電 極 腦 部 深 部 刺 激 刺 激 : 神 經 細 胞 移 植 : 外 科 治 療 可 改 善 僵 硬 震 顫, 及 運 動 遲 緩, 但 對 平 衡 異 常 精 神 症 狀 沒 有 幫 助

腦 部 深 部 刺 激 刺 激 之 不 適 應 症 對 levodopa 治 療 反 應 不 佳 失 智 (MMSE < 24/30) 嚴 重 憂 鬱 精 神 症 狀 ( 小 劑 量 levodopa 即 發 生 ) 出 血 傾 向 或 有 其 他 嚴 重 疾 病

巴 病 腦 部 深 部 刺 激 刺 激 之 適 應 症 對 levodopa 治 療 反 應 佳 (UPDRS 運 動 分 數 改 善 33% 以 上 ) 運 動 症 狀 起 伏 明 顯 嚴 重 levodopa-induced dyskinesia 無 法 控 制 震 顫 巴 氏 正 確 診 斷 ( 病 程 > 5 yrs, H&Y 分 期 >= III)

結 論 巴 金 森 氏 病 是 一 種 慢 性 病, 需 接 受 長 期 治 療 大 部 分 的 患 者 如 果 用 藥 和 運 動 配 合 得 當, 常 可 享 長 期 快 樂 穩 定 的 生 活 因 每 位 患 者 的 體 質 症 狀 對 藥 物 的 反 應 不 盡 相 同, 各 種 治 療 方 法 的 適 應 時 機 亦 不 相 同 為 獲 得 最 佳 的 醫 療 照 顧 與 生 活 品 質, 需 專 科 醫 生 調 配 最 適 當 的 藥 品 組 合 選 擇 適 當 的 治 療 方 法

巴 金 森 氏 病 - 食 物 與 營 養 食 物 與 營 養 均 衡 食 物 與 營 養 134 水 : 無 水 活 不 過 無 水 活 不 過 3 天 尿 道 炎 便 秘 脫 水 牛 奶 干 擾 左 巴 胺 吸 收 多 吃 綠 色 蔬 菜 B6, 12, folate: 穀 類 忌 糖 太 多 穀 類 瘦 肉 乳 製 品 生 鮮 蔬 菜

巴 金 森 氏 病 運 動 不 用 就 失 去 復 健 移 動 四 肢 靈 敏 姿 態 平 衡 及 步 態 為 治 療 重 點 呼 吸 功 能 心 血 管 移 動 翻 身 走 路 騎 車 訓 練 防 止 跌 倒 教 育 照 顧 者 精 神 心 理 支 持

問 題 如 何 吃 藥? 藥 物 併 發 症 : 斷 電 現 象 異 動 症 原 因 : 病 程 因 素 對 應 方 法 : 適 當 時 間 服 用 藥 物

問 題 如 何 避 免 跌 倒 併 發 症 : 骨 折 顱 內 出 血 昏 迷 原 因 : 動 作 慢 平 衡 不 佳 肢 體 僵 硬 步 態 姿 態 平 衡 對 藥 物 反 應 較 差 易 頭 暈 藥 物 作 用 對 應 方 法 : 物 理 治 療 增 強 運 動 功 能 防 止 跌 倒

問 題 如 何 避 免 肺 部 感 染 原 因 : 吞 厭 困 難 反 射 不 佳 流 涎 併 發 症 : 肺 炎 敗 血 症 心 血 管 及 神 經 病 變 對 應 方 法 : 增 加 抵 抗 力 肺 部 衛 生

問 題 如 何 避 免 體 重 減 低? 常 見 於 症 狀 嚴 重 失 智 或 缺 乏 運 動 者 原 因 : 吃 不 夠 食 慾 降 低 進 食 困 難 吞 厭 困 難 運 動 量 增 加 新 陳 代 謝 增 加 憂 鬱 失 智 糖 尿 病 癌 症 肺 結 核 抗 癌 藥 物 併 發 症 : 體 力 虛 易 感 染 骨 折. 對 應 方 法 : 調 整 抗 巴 藥 對 症 治 療.

Familial Adult-Onset Spinocerebellar Degeneration (SCA) It appears with multiple system involvement. Pyramidal, extrapyradmidal, and bulbar dysfunction resulting in spasticity, dystonia, parkinsonism, dysphagia, dysarthria, and ophthalmoparesis are common. Dementia, optic atrophy, and retinal degeneration can occur.

Striatopallidal dental calcinosis (SPDC) Parkinsonism (promientnt rigidity), choreoathetosis, dystonia, tremor, ataxia, and dementia may present. Hypothyroidism (idiopathic or acquired) or pseudohypoparathyroidism?

Core Clinical Features of the Corticobasal Degeneration Syndrome PARA syndrome Progressive course Asymmetrical occurrence (typically starts in one limb) Rigidity Apraxia (disordered motor programming)

Clinical features of CBD Core findings Other common findings Focal or asymmetrical appendicular dystonia (esp. U/E), myoclonus (often stimulus-sensitive, esp. U/E), postural, or action tremor (esp. U/E) Alien limb phenomenon Cortical sensory loss Mirror movements Lack of L-DOPA response Infreque nt, relatively mild, or late findings Aphasia, frontal lobe signs, appendicular ataxia, other involuntary movements (chorea, blephaarospam), dysphagia Variable findings Dysarthria or apraxia of speech Oculomotor impairment of apraxia of eyelid movements Corticospinal tract signs Postural instabiltiy

Genetics of familial parkison disease 1. Alpha-synuclein gene: 1996, synpatic protein alpha-synuclein in sporadic, AD PD, and Lewy body disease. 2. Parkin gene: discovered in 1998, 12 exons, 15 Mb, parkin protein of 465 aa, AR PD, ubiquitin pathway