目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國94.12.31 頁次 醫療新知 04 過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議---------------------------------- 徐世達 08 全方位過敏預防-從懷孕期開始--------------------------------

台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 Asthma Education Newsletter 2010 October No.21 2010 - -Dulera MDI? Berotec N :

目錄 台灣氣喘衛教學會 季刊 創刊日期 中華民國94.12.31 頁次 醫療新知 04 過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議---------------------------------- 徐世達 08 全方位過敏預防-從懷孕期開始------------------------------------------- 徐世達 15 新固定量複方氣喘治療加壓定量吸入劑-Dulera----------------------- 王瑩玉 18 依仿單以MDI在水中浮動之情形來判定是否還有藥可靠嗎 以緩解藥物Berotec N定量噴霧液研究為例--------------------------- 陳宇照 24 昨是今非 壓力式定量噴霧吸入劑的演進----------------------------- 孫銘敏 會務報導 28 台灣氣喘衛教學會會務報導 台北 北誌 誌字 字第 第 889 889 號 號 台 出版者 台灣氣喘衛教學會 地址 台北市中山區天祥路16巷15號6樓之9 電話 (02)2521-8926 傳真 (02)2531-3625 劃撥帳號 19832628 發行人 黃立心 榮譽理事長 徐世達 理事長 黃立心 總編輯 王瑩玉 執行編輯 徐世達 蔡肇基 高碧霞 譚美珠 編輯諮詢委員 闕貴玲 王弘傑 蘇有村 溫港生 李碧珠 林應然 蔡肇基 翁麗緻 蘇秦明 黃初雪 林慶雄 王世叡 高羽璇 王森洤 陳五常 朱斯鴻 吳維峰 陳宇照 廖婉智 E-mail : asthma.edu@msa.hinet.net Http : //www.asthma-edu.org.tw 歡迎來信索取 來函請付五十元(工本費及回郵)

過敏性鼻炎最新診療指引2010新建議 醫療新知 依仿單以MDI在水中浮動之情形來判定是否還有藥可靠嗎 以緩解藥物Berotec N定量噴霧液研究為例 atio n a Taiw 台灣氣喘衛教學會 n As uc soci ation of Asthma Ed 徐世達 榮譽理事長 醫療新知 簡介遺傳性過敏病 年中所接觸過敏原濃度可能在不同範圍內忽高忽低 但是即使在此時沒有臨床過敏症狀發 近年來醫學界已經瞭解了遺傳性過敏病基本上乃是一種與多重基因遺傳有關的慢性過 敏性發炎反應 此炎症反應會因受到各種誘發因素的激發造成臨床上的過敏發作 而其發 作的部位則與其所遺傳到的各別器官異常有密切的關係 當此炎症反應發生於支氣管時我們稱之為氣喘病 發生於鼻腔 眼結膜時稱之為過敏 性鼻結膜炎 發生於胃腸時稱之為過敏性胃腸炎 而當其發生於皮膚時我們稱之為異位性 台灣學童過敏性鼻炎與氣喘盛行率 過敏性鼻炎的臨床症狀主要為流鼻涕 鼻塞 鼻子癢 打噴涕 這些症狀可自行或經 治療後消失 這些症狀在加上典型的過敏病史(包括家族史) 理學檢查與過敏病的實驗室檢 查(包括嗜酸性白血球與IgE的總量 特異性IgE抗體 或過敏原皮膚試驗)就可確定診斷 非 特異性鼻黏膜過度敏感反應 是過敏性鼻炎的重要特徵 即鼻黏膜對正常刺激反應增加 引起噴嚏 鼻黏膜充血合併分泌增加 文章轉載 皮膚炎 生 其鼻黏膜炎症反應仍然持續存在 過敏性鼻炎的診斷主要是根據典型的過敏症狀與病史及家族史 特殊的理學檢查發現 以及輔助性診斷性檢查(包括1.立即型過敏反應的皮膚試驗 2.血清過敏原特異性Ig E測定 近年來大台北地區學童氣喘病罹病率的問卷調查結果顯示於民國91年比例約為百分 十九 於民國96年台北市衛生局相關委託調查統計顯示氣喘在台北市國小一年級學童有高 達20.34%的盛行率 3.過敏原鼻腔激發試驗 4.影像學檢查) 過敏性鼻炎的最新分類如下 持續型 症狀發生天數 加到將近百分之五十(民國91年為47.8% 民國96年為49.39%) 在民國96年的調查中顯示在 <4天/週 >4天/週 台北市國小一年級過敏學童對不同特異性過敏原免疫球蛋白E呈現陽性的比例為塵蟎類過敏 或病程<4週 和病程>4週 原群92% 動物皮毛類過敏原群56% 食物類過敏原群47% 海鮮類食物過敏原群25% 黴 輕度 中/重度(有下列一項或多項) 菌類過敏原群4% 草類花粉過敏原群4% 屋塵蟎過敏原90.79% 粉塵蟎過敏原88.24%;美 睡眠正常 不能正常睡眠 國嫜螂過敏原16.71% 德國嫜螂過敏原15.48% 狗毛過敏原28.95% 貓毛過敏原8.67% 天 日常活動,運動和休閒娛樂正常 日常活動,運動和休閒娛樂受影響 竺鼠過敏原1.47% 鴿子羽毛過敏原0.85% 工作和學習正常 不能正常工作或學習 無令人困擾的症狀 有令人困擾的症狀 簡介過敏性鼻炎 人類的鼻腔屬於上呼吸道 為人類氣道的一個重要的出入口及守門者 它可藉由加 溫 加溼 及過濾吸入空氣中的有害或可致敏的過敏原顆粒 而達到保護周邊氣道的作 用 但也就是因為此作用 使得鼻子成為遺傳性過敏性體質最容易受到傷害 累積過敏性 發炎反應 並且造成過敏性臨床症狀表現的器官組織 會務報導 間歇型 症狀發生天數 民國91年與民國96年調查大台北地區與台北市國小學童過敏性鼻炎罹病率更是已經增 根據這種分類 我們可將過敏性鼻炎分為 輕度間歇型 中/重度間歇型 輕 度持續型 和 中/重度持續型 等四類 給與不同的治療建議 過敏性鼻炎的診斷 過敏性鼻炎的診斷主要是根據典型的過敏症狀與病史及家族史 特殊的理學檢查發現 過敏性鼻炎為一有鼻部症狀的疾病 它是因為暴露在過敏原之下 由免疫球蛋白E 媒介所引發之鼻黏膜炎症反應 極輕度但持續存在的過敏性炎症反應(minimum persistent inflammation)是一個非常重要的新概念 這句話的意思就是指持續型過敏性鼻炎患者 在一 4 台灣氣喘衛教學會 2010年 第21期會刊 以及輔助性診斷性檢查(包括1.立即型過敏反應的皮膚試驗 2.血清過敏原特異性Ig E測定 3.過敏原鼻腔激發試驗 4.影像學檢查) Asthma Education Newsletter 2010 December. No.21 5

Association of Asthma Taiwan Education 過 敏 性 鼻 炎 的 發 炎 反 應 並 不 是 只 侷 限 在 鼻 腔, 多 種 合 併 症 與 過 敏 性 鼻 炎 有 關, 若 能 藉 由 早 期 正 確 的 處 置 過 敏 性 鼻 炎 才 有 機 會 大 幅 減 少 下 列 合 併 症 的 產 生 機 會 或 嚴 重 度, 包 括 : 1. 氣 喘 ;2. 鼻 竇 炎 和 結 膜 炎 ;3. 過 敏 性 鼻 炎 鼻 息 肉 和 中 耳 炎 ;4. 牙 齒 咬 合 不 正 ;5. 注 意 力 不 集 中 與 過 動 ;6. 睡 眠 障 礙 等 隨 著 對 過 敏 性 疾 病 發 病 機 轉 的 了 解, 我 們 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 原 則 是 對 其 根 本 的 原 因 加 以 治 療 也 就 是 說 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療, 針 對 其 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 的 抗 發 炎 療 法 會 比 針 對 臨 床 症 狀 治 療 還 重 要 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 原 則 包 括 1. 過 敏 性 鼻 炎 衛 教 ;2. 避 免 接 觸 過 敏 原 ; 3. 藥 物 治 療 ;4. 特 異 性 免 疫 治 療 ;5. 極 少 數 病 人 須 要 的 外 科 手 術 在 避 免 接 觸 過 敏 原 方 面 最 新 2010 年 九 月 發 表 的 ARIA 過 敏 性 鼻 炎 診 療 指 引 內 建 議 分 為 一 預 防 過 敏 : 包 括 不 管 有 無 過 敏 家 族 史 所 有 嬰 兒 至 少 餵 食 母 乳 三 個 月 ; 懷 孕 或 哺 乳 婦 女 不 須 食 用 低 過 敏 原 食 物 ; 兒 童 與 懷 孕 婦 女 完 全 避 免 環 境 中 二 手 煙 ; 嬰 兒 與 學 齡 前 兒 童 徹 底 且 完 全 的 居 家 環 境 塵 蟎 過 敏 原 防 治 措 施 ; 嬰 兒 與 學 齡 前 兒 童 居 家 不 須 避 免 接 觸 寵 物 二 過 敏 性 鼻 炎 病 人 的 居 家 環 境 過 敏 原 與 空 氣 污 染 防 治 : 包 括 徹 底 且 完 全 的 居 家 環 境 塵 蟎 過 敏 原 防 治 措 施 ; 對 黴 菌 過 敏 病 人 居 家 避 免 接 觸 黴 菌 過 敏 原 ; 對 寵 物 過 敏 病 人 居 家 避 免 接 觸 貓 狗 有 毛 寵 物 過 敏 原 或 是 大 幅 減 少 貓 狗 有 毛 寵 物 過 敏 原 濃 度 ; 居 家 避 免 接 觸 空 氣 污 染 物 ( 尤 其 是 香 煙 尼 古 丁 ) 在 過 敏 性 鼻 炎 的 藥 物 治 療 方 面 隨 著 對 過 敏 性 疾 病 發 病 機 轉 的 了 解, 我 們 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療 原 則 是 對 其 根 本 的 原 因 加 以 治 療 也 就 是 說 對 過 敏 性 鼻 炎 的 治 療, 針 對 其 鼻 黏 膜 炎 症 反 應 的 抗 發 炎 療 法 會 比 針 對 臨 床 症 狀 治 療 還 重 要 最 新 2010 年 九 月 發 表 的 ARIA 過 敏 性 鼻 炎 診 療 指 引 內 建 議 包 括 應 該 處 方 予 第 二 代 口 服 H1 抗 組 織 胺 ; 鼻 內 H1 抗 組 織 胺 噴 劑 只 用 於 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 ; 白 三 烯 調 節 劑 用 於 季 節 性 過 敏 性 鼻 炎 與 學 齡 前 孩 童 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 ; 鼻 內 類 固 醇 噴 劑 為 最 有 效 的 藥 物 治 療 選 擇 ; 短 期 口 服 類 固 醇 可 用 於 嚴 重 病 人 其 他 治 療 效 果 不 佳 時 ; 禁 用 肌 肉 及 鼻 內 注 射 類 固 醇 ; 鼻 內 咽 達 永 樂 噴 劑 可 以 使 用 但 須 每 天 多 次 使 用 會 造 成 病 人 不 便 ; 鼻 內 抗 膽 鹼 激 導 性 噴 劑 只 用 於 流 鼻 水 症 狀 ; 鼻 內 抗 充 血 噴 劑 不 用 於 孩 童, 且 成 人 不 可 長 期 規 則 使 用 ; 口 服 抗 鼻 充 血 劑 必 要 時 使 用, 不 可 長 期 規 則 使 用 ; 口 服 H1 抗 組 織 胺 併 抗 鼻 充 血 劑 必 要 時 使 用, 不 可 長 期 規 則 使 用 ; 合 併 過 敏 性 結 膜 炎 的 病 人 可 使 用 眼 內 H1 抗 組 織 胺 滴 劑 ; 或 眼 內 咽 達 永 樂 滴 劑 持 續 型 鼻 炎 患 者 需 要 長 期 維 持 用 藥, 以 鼻 內 類 固 醇 效 果 最 佳 不 同 鼻 內 類 固 醇 的 選 擇, 主 要 須 選 用 全 身 生 體 獲 得 率 較 低 的 第 三 代 與 第 四 代 類 固 醇 為 主 正 確 噴 鼻 式 類 固 醇 使 用 方 法 是 非 常 重 要 的, 噴 鼻 式 類 固 醇 的 使 用 方 向 須 由 鼻 腔 口 朝 向 同 側 耳 朵 上 方 噴 霧 尤 其 要 確 記 噴 嘴 須 要 於 鼻 腔 口 不 可 深 入 鼻 腔, 且 須 向 外 噴 向 鼻 甲 黏 膜 由 於 噴 鼻 式 類 固 醇 所 噴 出 的 粒 子 大 小 是 遠 大 於 吸 入 式 類 固 醇 所 噴 出 的 粒 子 大 小, 故 理 論 上 連 大 氣 道 ( 包 括 氣 管 ) 皆 無 法 進 入, 故 不 可 用 來 同 時 治 療 氣 喘 病 肌 肉 注 射 類 固 醇 可 能 產 生 全 身 性 副 作 用, 而 鼻 內 注 射 類 固 醇 可 能 產 生 嚴 重 副 作 用, 故 通 常 不 推 薦 使 用 至 於 其 他 療 法 ( 如 傳 統 療 法 中 藥 治 療 針 灸 等 ) 目 前 尚 缺 乏 科 學 的 臨 床 證 據, 故 不 作 任 何 推 薦 目 前 我 們 建 議 找 出 病 人 過 敏 的 過 敏 原, 適 當 地 避 免 之, 乃 是 我 們 目 前 所 知 最 有 效 的 抗 過 敏 發 炎 治 療 用 來 治 療 過 敏 性 鼻 炎 的 藥 物 包 括 抗 組 織 胺 血 管 收 縮 劑 咽 達 永 樂 抗 膽 鹼 劑 白 三 烯 調 節 劑 與 類 固 醇 製 劑 咽 達 永 樂 白 三 烯 調 節 劑 與 類 固 醇 製 劑 屬 於 抗 發 炎 藥 物, 其 中 以 類 固 醇 的 療 效 最 佳, 它 同 時 具 備 預 防 與 治 療 的 效 果 對 於 中 / 重 度 持 續 型 過 敏 性 鼻 炎 病 人 治 療 的 首 選 藥 物 為 噴 霧 式 鼻 內 類 固 醇 製 劑, 尤 其 是 Fluticasone 和 Mometasone 至 於 抗 組 織 胺 血 管 收 縮 劑 與 抗 膽 鹼 劑, 則 主 要 用 於 改 善 臨 床 症 狀 至 於 極 少 數 已 避 免 了 環 境 中 過 敏 原 及 刺 激 物, 並 接 受 了 適 當 的 藥 物 治 療, 仍 有 持 續 症 狀 的 病 人, 免 疫 治 療 可 提 供 其 另 一 種 治 療 的 選 擇 過 敏 性 鼻 炎 的 免 疫 治 療 包 括 皮 下 免 疫 治 療 ; 舌 下 免 疫 治 療 ; 局 部 鼻 黏 膜 免 疫 治 療 至 於 外 科 手 術 只 有 極 少 數 病 人 有 須 要 我 們 對 於 同 時 患 鼻 炎 和 氣 喘 病 人 的 處 置 方 式 則 有 如 下 建 議 :1. 治 療 氣 喘 的 方 法 遵 照 GINA 的 建 議 指 南 進 行 ;2. 將 鼻 炎 處 理 好 有 利 於 改 善 其 共 存 的 氣 喘 症 狀 ;3. 預 防 或 早 期 治 療 過 敏 性 鼻 炎 有 助 於 避 免 氣 喘 的 發 生 或 減 輕 下 呼 吸 道 症 狀 的 嚴 重 程 度 6 Asthma Education Newsletter 2010 December. No.21 7

- Association of Asthma Taiwan Education 台 灣 氣 喘 衛 教 學 會 徐 世 達 榮 譽 理 事 長 近 年 來 醫 學 界 已 經 瞭 解 了 遺 傳 性 過 敏 病 基 本 上 乃 是 一 種 與 多 重 基 因 遺 傳 有 關 的 慢 性 過 敏 性 發 炎 反 應 此 炎 症 反 應 會 因 受 到 各 種 誘 發 因 素 的 激 發 造 成 臨 床 上 的 過 敏 發 作, 而 其 發 作 的 部 位 則 與 其 所 遺 傳 到 的 各 別 器 官 異 常 有 密 切 的 關 係 當 此 炎 症 反 應 發 生 於 支 氣 管 時 我 們 稱 之 為 氣 喘 病, 發 生 於 鼻 腔 眼 結 膜 時 稱 之 為 過 敏 性 鼻 結 膜 炎, 發 生 於 胃 腸 時 稱 之 為 過 敏 性 胃 腸 炎, 而 當 其 發 生 於 皮 膚 時 我 們 稱 之 為 異 位 性 皮 膚 炎 近 年 來 大 台 北 地 區 學 童 氣 喘 病 罹 病 率 的 問 卷 調 查 結 果 顯 示 於 民 國 91 年 比 例 約 為 百 分 十 九 於 民 國 96 年 台 北 市 衛 生 局 相 關 委 託 調 查 統 計 顯 示 氣 喘 在 台 北 市 國 小 一 年 級 學 童 有 高 達 20.34% 的 盛 行 率 民 國 91 年 與 民 國 96 年 調 查 大 台 北 地 區 與 台 北 市 國 小 學 童 過 敏 性 鼻 炎 罹 病 率 更 是 已 經 增 加 到 將 近 百 分 之 五 十 ( 民 國 91 年 為 47.8%; 民 國 96 年 為 49.39%) 氣 喘 病 的 死 亡 率 在 民 國 91 年 以 前 一 直 都 位 居 於 台 灣 地 區 每 年 十 大 死 亡 原 因 之 一, 到 了 民 國 91 年 才 退 出, 降 成 第 十 一 大 死 亡 原 因 目 前 每 年 約 有 一 千 多 位 氣 喘 病 人 因 氣 喘 發 作 而 死 亡 因 為 對 於 母 親 而 言, 懷 孕 時 子 宮 內 的 胎 兒 具 有 來 自 父 親 母 親 各 一 半 的 遺 傳 基 因 所 以 對 於 母 體 的 正 常 免 疫 系 統 (TH1) 而 言, 來 自 父 親 那 一 半 的 遺 傳 基 因 所 產 生 的 人 體 蛋 白 皆 屬 於 外 來 蛋 白 質, 所 以 母 體 的 正 常 免 疫 系 統 (TH1) 必 定 會 將 胎 兒 排 斥 以 致 無 法 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒 所 以 為 了 要 傳 宗 接 代 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒, 懷 孕 婦 女 的 子 宮 內 連 絡 母 體 與 胎 兒 的 胎 盤 內 必 須 將 正 常 的 免 疫 反 應 (TH1) 轉 變 為 過 敏 的 免 疫 反 應 (TH2), 如 此 才 不 會 將 胎 兒 排 斥 以 致 無 法 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒 相 反 的, 有 些 婦 女 於 懷 孕 期 間 由 於 無 法 順 利 將 子 宮 內 胎 盤 的 正 常 免 疫 反 應 (TH1) 轉 變 為 過 敏 的 免 疫 反 應 (TH2), 以 致 無 法 順 利 生 產 下 健 康 的 新 生 兒, 此 為 造 成 一 部 分 婦 女 不 孕 症 的 原 因 所 以 在 正 常 的 情 況 下, 懷 孕 婦 女 的 子 宮 內 胎 盤 的 免 疫 反 應 都 必 須 形 成 所 謂 第 二 型 幫 助 型 T 細 胞 (Th2) 為 主 的 過 敏 免 疫 反 應 因 此 任 何 一 個 新 生 兒 不 管 是 否 有 遺 傳 到 過 敏 體 質, 因 為 在 子 宮 內 皆 會 受 到 懷 孕 婦 女 的 子 宮 內 胎 盤 的 過 敏 免 疫 反 應 影 響, 所 以 當 所 有 新 生 兒 在 出 生 時, 皆 是 以 過 敏 免 疫 反 應 Th2 反 應 為 主 對 於 過 敏 體 質 遺 傳 不 明 顯 的 新 生 兒 而 言, 他 們 的 免 疫 反 應 於 出 生 之 後 有 機 會 很 快 的 轉 移 到 偏 向 第 一 型 幫 助 型 T 細 胞 (Th1) 的 正 常 免 疫 反 應, 但 是 仍 然 有 少 部 分 的 新 生 兒 會 持 續 進 行 過 敏 的 Th2 反 應, 甚 至 產 生 臨 床 過 敏 症 狀 反 之, 有 遺 傳 到 過 敏 體 質 的 新 生 兒, 若 沒 有 適 當 的 過 敏 預 防, 繼 續 接 觸 過 敏 原, 化 學 刺 激 物 或 空 氣 污 染 物, 則 大 部 分 會 繼 續 增 強 過 敏 免 疫 Th2 反 應, 逐 漸 累 積 到 身 體 受 不 了 後, 產 生 過 敏 病 的 臨 床 症 狀 約 有 三 分 之 一 的 氣 喘 病 婦 女 於 懷 孕 時 會 產 生 氣 喘 病 惡 化 現 象 ; 另 三 分 之 一 的 懷 孕 氣 喘 病 婦 女 其 氣 喘 病 況 會 維 持 不 變 ; 剩 下 的 三 分 之 一 則 反 而 會 產 生 氣 喘 病 改 善 現 象 通 常 對 會 因 懷 孕 產 生 氣 喘 病 惡 化 的 婦 女 而 言, 其 病 況 最 嚴 重 時, 約 發 生 於 懷 孕 第 二 十 九 至 三 十 六 週 之 間, 而 於 懷 孕 的 最 後 四 週 時 其 氣 喘 病 則 會 穫 得 改 善 氣 喘 病 會 因 懷 孕 而 惡 化 的 婦 女, 通 常 其 氣 喘 病 嚴 重 度, 會 於 產 後 三 個 月 恢 復 到 懷 孕 前 的 程 度 控 制 良 好 的 氣 喘 病 孕 婦 很 少 會 受 到 懷 孕 的 不 良 影 響 反 之, 控 制 不 良 的 嚴 重 氣 喘 病 孕 婦 尤 其 是 嚴 重 氣 喘 病 患 者 則 會 造 成 孕 婦 與 胎 兒 的 嚴 重 不 良 影 響 對 氣 喘 病 孕 婦 的 影 響, 主 要 為 妊 娠 子 癇 懷 孕 期 高 血 壓 妊 娠 性 劇 吐 陰 道 出 血 妊 娠 毒 血 症 誘 發 分 娩 或 產 生 分 娩 合 併 症 對 氣 喘 病 孕 婦 的 胎 兒 的 影 響, 則 主 要 為 增 加 周 產 期 死 亡 率 子 宮 內 生 長 遲 緩 早 產 低 出 生 體 重 和 新 生 兒 缺 氧 症 故 對 患 有 氣 喘 病 的 孕 婦 而 言, 當 她 們 打 算 懷 孕 時, 最 好 事 先 使 她 們 的 氣 喘 病 情 穫 得 良 好 的 控 制 懷 孕 婦 女 氣 喘 病 的 治 療 原 則 與 一 般 病 患 並 無 太 大 差 異, 除 了 對 病 患 及 其 家 屬 進 行 適 當 衛 教, 使 他 們 瞭 解 氣 喘 病 的 發 炎 本 質, 並 儘 量 教 導 其 避 免 或 減 少 過 敏 原 和 刺 激 物 質 的 接 觸 外, 適 當 地 抗 發 炎 藥 物 治 療 或 預 防 性 投 與 和 加 上 必 要 時 的 支 氣 管 擴 張 劑 為 現 在 最 為 合 理 的 治 療 方 法 8 Asthma Education Newsletter 2010 December. No.21 9

Association of Asthma Taiwan Education 由 於 異 位 性 體 質 乃 是 一 種 遺 傳 性 的 過 敏 發 炎 體 質, 而 所 有 遺 傳 性 體 質 皆 須 受 到 環 境 因 素 的 不 良 作 用 才 會 造 成 發 病 目 前 我 們 已 經 了 解 兒 童 過 敏 病 的 發 病 與 否, 可 以 於 懷 孕 的 第 二 產 期 ( 即 第 四 個 月 ) 及 新 生 兒 出 生 後 的 六 到 九 個 月 內, 事 先 加 以 預 防, 就 可 以 大 幅 減 少 過 敏 兒 的 產 生 : 過 敏 母 親 與 多 產 ( 較 易 順 利 生 產 ) 母 親 生 產 年 齡 剖 腹 生 產 與 自 然 生 產 居 家 環 境 過 敏 原 濃 度 衛 生 假 說 與 益 生 菌 食 用 油 假 說 與 ω-3 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 (ω-3 PUFA) 母 乳 與 低 過 敏 食 物 ( 水 解 蛋 白 配 方 奶 粉 ) 大 規 模 北 歐 多 醫 學 中 心 的 研 究 (16,190 人 年 齡 23 54 歲 ) 顯 示 隨 著 母 親 生 產 年 齡 的 增 加 其 孩 童 以 後 產 生 氣 喘 的 機 會 會 降 低 而 生 產 方 式 與 孩 童 氣 喘 的 隨 機 對 照 研 究 分 析 23 篇 文 獻 報 告 顯 示 剖 腹 產 會 增 加 20% 孩 童 將 來 產 生 氣 喘 的 機 會 (Hygiene hypothesis) 1. 剖 腹 產 : 醫 院 環 境 中 壞 細 菌 會 影 響 免 疫 系 統 容 易 誘 發 新 生 兒 以 後 產 生 氣 喘 及 其 他 異 位 性 疾 病 2. 自 然 產 : 母 親 產 道 與 胃 腸 道 中 好 的 益 生 菌 在 新 生 兒 的 腸 道 大 量 繁 殖, 也 會 影 響 免 疫 系 統 減 少 氣 喘 及 其 他 異 位 性 疾 病 的 產 生 機 率 (Respiratory distress hypothesis) 剖 腹 產 容 易 增 加 新 生 兒 產 生 呼 吸 窘 迫 症 候 群 與 暫 時 性 呼 吸 急 促 的 危 險 性, 進 而 成 為 學 齡 前 兒 童 產 生 氣 喘 的 危 險 因 子 ;,;, 許 多 研 究 顯 示 剖 腹 產 會 中 等 程 度 的 增 加 孩 童 產 生 氣 喘 的 危 險 性 增 加 孩 童 產 生 氣 喘 的 危 險 性 的 程 度 依 序 為 自 然 產 使 用 器 械 的 陰 道 生 產 計 劃 性 剖 腹 產 緊 急 性 剖 腹 產 使 用 器 械 的 陰 道 生 產 的 新 生 兒 雖 然 與 自 然 產 一 樣 會 暴 露 到 母 親 產 道 與 胃 腸 道 細 菌, 但 是 他 們 會 增 加 產 生 因 窒 息 引 起 呼 吸 窘 迫 及 加 護 治 療 的 危 險 性, 所 以 也 會 增 加 孩 童 產 生 氣 喘 的 機 會 早 產 合 併 絨 毛 膜 羊 膜 炎 也 是 為 會 增 加 孩 童 產 生 氣 喘 的 獨 立 危 險 因 子 其 機 轉 可 能 與 發 炎 反 應 造 成 胎 兒 肺 部 傷 害 和 / 或 因 此 造 成 以 後 對 抗 外 來 病 原 體 的 過 度 免 疫 反 應 有 關 : 第 一 級 預 防 : 防 止 遺 傳 體 質 致 敏 化 ( 即 產 生 過 敏 的 免 疫 反 應 (Th2) 而 非 正 常 的 免 疫 反 應 (Th1)) 第 二 級 預 防 : 防 止 已 致 敏 化 的 體 質 產 生 臨 床 過 敏 病 ( 氣 喘 病 ヽ 過 敏 性 鼻 結 膜 炎 ヽ 過 敏 性 胃 腸 炎 ヽ 異 位 性 皮 膚 炎 等 ) 第 三 級 預 防 : 防 止 已 產 生 臨 床 過 敏 病 ( 氣 喘 病 ヽ 過 敏 性 鼻 結 膜 炎 ヽ 過 敏 性 胃 腸 炎 ヽ 異 位 性 皮 膚 炎 等 ) 者, 反 覆 產 生 臨 床 過 敏 症 狀 一 個 或 以 上 過 敏 病 患 的 高 敏 感 家 庭 從 懷 孕 的 第 二 產 期 ( 即 第 四 個 月 ) 以 前 就 應 開 始 避 免 接 觸 家 族 內 過 敏 的 過 敏 原, 如 下 列 建 議 事 項 : 1. 母 親 應 禁 食 家 族 中 過 敏 的 食 物 2. 減 少 塵 蟎 蟑 螂 黴 菌 貓 狗 等 有 毛 寵 物, 與 空 氣 污 染 物 ( 包 括 香 煙 ) 的 接 觸 3. 懷 孕 期 間 可 補 充 益 生 菌 與 富 含 ω-3 多 元 不 飽 和 脂 肪 酸 食 物 在 異 位 性 疾 病 自 然 病 史 的 早 期 完 全 禁 止 接 觸 環 境 過 敏 原 可 能 會 大 幅 改 善 過 敏 疾 病 的 日 後 控 制 單 一 項 目 的 過 敏 原 避 免 措 施 通 常 是 無 效 的 徹 底 且 完 全 的 居 家 環 境 過 敏 原 防 治 措 施 來 達 到 完 全 禁 止 接 觸 環 境 過 敏 原 或 大 幅 減 少 過 敏 原 的 接 觸 對 過 敏 疾 病 臨 床 症 狀 的 改 善 是 有 效 的 懷 孕 期 間 接 觸 多 量 室 內 過 敏 原, 則 新 生 兒 體 質 被 致 敏 化 的 機 率 上 升 在 子 宮 內 已 接 觸 塵 蟎, 體 質 容 易 被 致 敏 化 (primary sensitization) 在 台 灣, 降 低 塵 蟎 的 暴 露, 即 是 防 止 異 位 性 體 質 與 臨 床 過 敏 病 產 生 的 最 好 方 法 10 Asthma Education Newsletter 2010 December. No.21 11

Association of Asthma Taiwan Education 母 親 懷 孕 期 抽 菸 會 大 幅 增 加 嬰 兒 一 歲 內 產 生 反 覆 性 喘 鳴 的 機 會 家 庭 中 有 人 抽 菸, 尤 其 是 準 媽 媽 抽 菸, 或 屋 內 空 氣 污 濁 ( 如 油 煙 化 學 刺 激 物 燒 香 等 ), 也 都 會 造 就 更 多 的 過 敏 兒 根 據 美 國 的 調 查, 懷 孕 時 期 抽 菸 的 婦 女, 生 下 的 小 孩 有 氣 喘 病 的 機 會 是 不 抽 菸 婦 女 之 小 孩 的 2.8 倍 在 英 國 的 統 計, 懷 孕 時 期 每 天 抽 菸 超 過 15 支, 小 孩 得 到 氣 喘 病 的 機 會 是 不 抽 菸 婦 女 之 小 孩 的 1.4 倍 目 前 已 證 實 尼 古 丁 可 以 穿 過 胎 盤 所 以 嬰 兒 或 是 媽 媽 懷 孕 時, 居 家 環 境 儘 可 能 保 持 於 低 污 染 之 無 煙 環 境, 可 減 少 過 敏 兒 產 生 的 機 會 衛 生 假 說 就 是 指 過 敏 病 及 自 體 免 疫 疾 病 盛 行 率 的 增 加, 導 因 於 幼 年 時 感 染 率 的 降 低 因 為 若 是 幼 年 時 處 於 高 度 衛 生 低 病 原 體 接 觸 的 環 境 之 下, 則 會 影 響 調 節 型 T 細 胞 的 形 成, 而 降 低 調 節 性 細 胞 激 素 ( 介 白 質 -10,β 型 轉 形 生 長 因 子 ) 的 產 生, 第 一 型 及 第 二 型 T 細 胞 媒 介 反 應 就 會 失 調 而 產 生 過 度 反 應 若 是 第 一 型 T 細 胞 媒 介 反 應 過 度, 則 演 變 為 自 體 免 疫 疾 病 ; 相 反 的, 若 是 第 二 型 T 細 胞 媒 介 反 應 過 度, 則 形 成 異 位 性 體 質 (endotoxin) 內 毒 素 引 發 第 一 型 T 細 胞 免 疫 反 應 的 機 轉 內 毒 素 是 一 種 脂 質 多 醣 體, 是 格 蘭 氏 陰 性 菌 細 胞 膜 外 層 的 成 份, 會 誘 發 人 體 的 原 始 免 疫 系 統 (innate immune system), 使 樹 突 細 胞 及 巨 噬 細 胞 (macrophage) 分 泌 大 量 介 白 質 -12(interleukin-12), 因 而 影 響 了 後 天 性 免 疫 系 統 的 發 展 自 然 殺 手 細 胞 (natural-killer cell) 及 記 憶 型 T 細 胞 (memory T cell) 受 到 介 白 質 -12 的 影 響, 產 生 了 大 量 的 丙 型 干 擾 激 素 (interferon-γ) 在 介 白 質 -12 和 丙 型 干 擾 激 素 共 同 作 用 之 下, 第 二 型 T 細 胞 所 分 泌 的 細 胞 激 素 ( 介 白 質 -4 介 白 質 -5 介 白 質 -13) 就 會 受 到 抑 制, 而 偏 向 第 一 型 T 細 胞 免 疫 反 應 的 發 展 因 此, 幼 年 時 若 曾 接 觸 適 量 的 細 菌 內 毒 素, 則 較 不 易 形 成 異 位 性 體 質 (probiotics) 益 生 菌 (probiotics) 是 泛 指 存 在 於 宿 主 中 活 的 微 生 物 或 者 是 微 生 物 的 成 分, 且 對 其 宿 主 是 有 益 的 它 們 主 要 都 是 會 產 生 乳 酸 的 細 菌, 包 含 有 乳 酸 菌 (Lactobacilli) 比 菲 德 氏 菌 (Bifidobacteria) 而 且 也 包 括 啤 酒 酵 母 菌 (Saccharomyces boulardii) 一 般 的 益 生 菌 要 符 合 以 下 的 條 件 : 從 人 類 腸 道 中 粹 取 而 來 非 致 病 性 的 使 用 起 來 很 安 全 無 副 作 用 ; 能 夠 抵 抗 胃 酸 膽 汁 和 一 些 胰 臟 酵 素 ; 能 夠 吸 附 在 腸 道 細 胞 上 生 長 最 好 的 益 生 菌 是 要 能 夠 產 生 對 抗 壞 菌 的 效 果, 且 具 有 有 良 好 的 免 疫 調 節 功 能 益 生 菌 可 改 善 腸 內 微 生 物 的 相 互 平 衡 且 有 益 於 宿 主 的 活 菌, 可 以 調 節 腸 道 的 菌 叢, 可 重 新 調 節 並 增 強 腸 內 的 整 體 免 疫 機 制 最 新 的 研 究 顯 示 有 些 益 生 菌 可 以 調 節 體 內 的 免 疫 機 轉 : 它 可 以 透 過 調 節 型 T 細 胞 來 調 節 病 人 自 體 免 疫 體 質 (Th1 失 調 ) 或 是 遺 傳 性 過 敏 體 質 (Th2 失 調 ) 就 遺 傳 性 過 敏 體 質 (Th2 失 調 ) 的 調 節 而 言, 不 同 菌 株 的 益 生 菌 可 以 經 由 產 生 調 節 型 T 細 胞 激 素, 如 TGF-β IL-10 等, 來 抑 制 Th2 過 敏 性 發 炎 機 轉 ; 也 可 以 透 過 促 進 抗 過 敏 性 發 炎 細 胞 激 素 如 IFN-γ IL-12 等, 來 抑 制 Th2 過 敏 性 發 炎 機 轉 根 據 文 獻 報 告 餵 母 乳 的 嬰 兒 產 生 過 敏 的 比 例 較 少, 其 腸 道 中 含 較 多 的 比 菲 德 氏 菌 和 乳 酸 桿 菌, 而 餵 食 一 般 配 方 奶 的 嬰 兒 其 腸 道 中 含 較 多 的 Bacteroids, Clostridia 和 Enterobacteriaceae 菌 根 據 文 獻 報 告 也 可 發 現 有 異 位 性 體 質 的 小 孩 與 正 常 小 孩 比 較, 其 腸 道 中 含 有 較 多 的 梭 狀 桿 菌 (Clostridia), 而 含 有 較 少 量 的 比 菲 德 氏 菌 所 以 我 們 認 為 益 生 菌 可 能 與 嬰 幼 兒 將 來 臨 床 過 敏 病 的 產 生 與 否 有 關 關 於 益 生 菌 對 過 敏 疾 病 之 初 級 預 防,Kalliomaki 等 人 曾 提 出 一 研 究, 其 研 究 對 象 包 括 一 等 親 內 有 過 敏 疾 病 之 母 親 ( 過 敏 疾 病 包 含 過 敏 性 溼 疹 過 敏 性 鼻 炎 或 氣 喘 ) 及 其 嬰 兒 母 親 給 予 乳 酸 菌 Lactobacillus GG 二 至 四 周 ; 嬰 兒 給 予 給 予 乳 酸 菌 Lactobacillus GG 六 個 月 研 究 結 果 顯 示 在 嬰 兒 成 長 至 二 歲 時 有 35%(46/132) 有 過 敏 性 溼 疹 在 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中, 產 生 過 敏 性 溼 疹 的 比 率 為 沒 有 服 用 之 組 別 的 一 半, 分 別 為 23% (15/64) 與 46%(31/68) 持 續 追 蹤 至 四 歲, 發 現 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中 過 敏 性 溼 疹 的 比 率 仍 舊 較 低, 分 別 為 26%(14/53) V.S. 46%(25/54) 持 續 追 蹤 至 七 歲, 發 現 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中 過 敏 性 溼 疹 的 比 率 仍 舊 較 低, 分 別 為 42.6%(23/54) V.S. 66.1%(41/62) 但 是 持 續 追 蹤 至 七 歲, 發 現 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中 過 敏 性 鼻 炎 的 比 率 比 較 高, 分 別 為 22.2%(12/54) V.S. 9.7%(6/62) 而 且 持 續 追 蹤 至 七 歲, 發 現 服 用 乳 酸 菌 之 組 別 中 氣 喘 的 比 率 比 較 高, 分 別 為 16.7%(9/54) V.S. 4.8%(3/62) 發 現 L. rhamnosus GG 的 研 究 可 有 效 預 防 異 位 性 皮 膚 炎 在 約 半 數 的 研 究 中 L. rhamnosus GG 可 有 效 減 輕 異 位 性 皮 膚 炎 的 嚴 重 度 但 在 大 多 數 的 研 究 中 L. rhamnosus GG 組 病 人 無 法 顯 示 對 異 位 性 皮 膚 炎 的 發 炎 指 標 有 顯 著 的 改 變 12 Asthma Education Newsletter 2010 December. No.21 13