防疫學苑系列 009

第 五 章 治 療 期 間 之 監 測 與 副 作 用 之 處 理 當 病 人 開 始 接 受 抗 結 核 藥 物 之 後, 診 治 醫 師 應 在 治 療 過 程 中, 定 期 安 排 追 蹤 檢 查, 以 評 估 病 人 的 臨 床 反 應 與 治 療 成 效, 同 時 早 期 發 現 並 及 時 處 理 藥 物 的 副 作 用, 以 提 高 治 療 的 成 功 率 結 核 病 治 療 過 程 中 發 生 藥 物 副 作 用, 常 造 成 病 人 無 法 持 續 治 療 或 不 願 規 則 服 藥, 這 些 都 是 導 致 治 療 中 斷 與 抗 藥 性 產 生 的 主 要 原 因 因 此, 無 論 病 人 抱 怨 的 副 作 用 如 何 微 不 足 道 多 麼 千 奇 百 怪 匪 夷 所 思, 只 要 足 以 影 響 病 人 服 藥 意 願, 診 療 醫 師 即 應 認 真 面 對 除 本 章 內 容 中 所 建 議 之 處 置 外, 診 治 醫 師 應 隨 時 根 據 病 人 臨 床 狀 況 判 斷, 及 時 安 排 各 項 相 關 檢 查 5.1 監 測 治 療 的 反 應 : 5.1.1 目 的 在 標 準 的 抗 結 核 藥 物 處 方 下, 初 次 治 療 的 病 人, 能 夠 有 95% 以 上 的 完 治 率 然 而, 妥 善 的 追 蹤 檢 查, 能 幫 助 診 治 醫 師 了 解 治 療 後 的 反 應, 確 定 後 續 治 療 方 針 以 及 提 早 發 現 治 療 上 的 問 題, 例 如 治 療 失 敗 服 藥 順 從 性 不 佳 (adherence) 等 5.1.2 治 療 中 的 監 測 1. 服 藥 順 從 性 : 若 無 其 他 因 素, 診 療 醫 師 因 儘 量 鼓 勵 勸 說 病 人 加 入 都 治 計 畫 (DOT), 接 受 觀 察 用 藥, 以 提 高 病 人 服 藥 順 從 性, 特 別 是 針 對 痰 塗 片 陽 性 病 人 若 有 問 題, 應 立 即 通 知 結 核 病 個 案 管 理 師 及 公 衛 人 員 一 同 解 決 診 療 醫 師 應 注 意 以 下 幾 點 : (1) 病 人 是 否 依 約 定 時 間 返 診 : 診 療 醫 師 應 主 動 為 病 人 預 約 下 次 回 診 時 間, 提 高 病 人 回 診 動 機 未 依 約 返 診 追 蹤 的 病 人 應 列 為 服 藥 不 合 作 的 高 危 險 群 (2) 詢 問 病 人 服 藥 顆 數 及 服 藥 時 間 : 能 正 確 回 答 的 病 人, 未 必 代 表 規 則 服 藥 ; 但 無 法 正 確 回 答 的 病 人, 應 格 外 注 意 其 服 藥 順 從 性 的 問 題 (3) 抗 結 核 藥 物, 不 應 開 立 慢 性 病 連 續 處 方 箋 2. 痰 檢 查 : 至 少 在 治 療 約 兩 個 月 五 個 月 以 及 完 治 時 收 集 兩 套 痰 追 蹤 檢 查 耐 酸 性 染 色 塗 片 及 分 枝 桿 菌 培 養 過 去 的 研 究 顯 示, 治 療 兩 個 月 後 痰 培 養 依 舊 陽 性 的 病 人, 發 生 治 療 失 敗 或 復 發 的 機 會 較 高 因 此, 在 治 療 約 兩 個 月 時 追 蹤 查 痰 非 常 的 重 要 對 於 治 療 前 胸 部 X 光 顯 示 有 開 洞 病 灶 且 治 療 兩 個 月 後 仍 持 續 陽 性 的 病 人, 應 該 考 慮 將 整 個 結 核 病 治 療 的 療 程 延 長 至 少 三 個 月 ( 九 個 月 以 上 ) 而 在 治 療 約 五 個 月 時, 必 頇 再 驗 痰 以 確 定 是 否 有 治 療 失 敗 的 可 能 除 了 上 述 時 間 點 以 外, 對 於 痰 塗 片 或 培 養 陽 性 的 病 人, 建 議 每 月 追 蹤 驗 痰 直 至 陰 轉 為 止 3. 胸 部 X 光 檢 查 : 非 多 重 抗 藥 性 結 核 病 的 病 人, 治 療 前 治 療 中 第 1 個 月 與 第 2 個 月 56

及 完 治 時, 都 應 追 蹤 胸 部 Ⅹ 光 至 於 多 重 抗 藥 病 人 則 建 議 至 少 每 三 個 月 追 蹤 胸 部 Ⅹ 光, 作 為 藥 物 治 療 反 應 的 參 考 但 應 避 免 只 根 據 胸 部 X 光 尌 冒 然 決 定 停 藥 4. 病 毒 學 檢 查 : 由 於 B 型 C 型 肝 炎 或 愛 滋 病 毒 感 染 者, 於 結 核 病 治 療 過 程 中, 發 生 肝 炎 的 機 會 較 高, 治 療 結 核 病 前, 如 果 不 確 定 是 否 有 B C 型 肝 炎 以 及 愛 滋 病 毒 感 染, 建 議 為 病 人 開 立 相 關 檢 查, 例 如 HBsAg 和 anti-hcv Ab 若 病 人 未 拒 絕, 建 議 同 時 檢 測 anti-hiv Ab 5. 血 液 及 生 化 檢 查 : 結 核 病 人 在 治 療 前 以 及 開 始 治 療 後 的 第 2 4 8 週, 應 考 慮 安 排 CBC 白 血 球 分 類 計 數 AST ALT bilirubin uric acid BUN creatinine 等 檢 查 若 病 人 有 B C 型 肝 炎 或 愛 滋 病, 同 時 治 療 前 各 種 血 液 及 生 化 指 數 異 常, 則 返 診 的 頻 率 以 及 血 液 及 生 化 檢 查 應 更 為 密 集 除 此 之 外, 建 議 治 療 前 可 檢 查 飯 前 血 糖 或 糖 化 血 色 素 以 了 解 病 人 是 否 同 時 罹 患 糖 尿 病 ; 若 病 人 同 時 有 糖 尿 病, 治 療 過 程 中 建 議 持 續 追 蹤 血 糖 控 制 狀 況 並 調 整 糖 尿 病 相 關 用 藥 6. 視 力 : 使 用 ethambutol 之 病 人, 應 每 月 檢 查 視 力 及 辨 色 力 若 病 人 有 較 高 的 風 險 發 生 視 神 經 炎, 在 確 定 為 藥 物 全 敏 感 之 結 核 病 後, 可 考 慮 停 止 使 用 ethambutol 7. 聽 力 : 使 用 aminoglycoside 或 streptomycin 的 結 核 病 人 應 注 意 追 蹤 聽 力 及 帄 衡 能 力 5.1.3 完 成 治 療 後 的 監 測 : 目 前 的 證 據 顯 示, 完 成 治 療 後 的 結 核 病 人, 比 一 般 人 有 更 高 的 機 會 再 一 次 得 到 結 核 病 建 議 完 治 後 的 第 一 年 應 每 半 年 追 蹤 一 次, 此 後 每 年 追 蹤 一 次 追 蹤 時, 建 議 安 排 胸 部 Ⅹ 光 檢 查, 並 盡 可 能 驗 痰 5.2 副 作 用 : 5.2.1 處 理 原 則 : 結 核 病 人 於 接 受 抗 結 核 藥 物 治 療 中, 如 發 生 藥 物 副 作 用, 診 療 醫 師 應 根 據 該 副 作 用 的 嚴 重 度 妥 善 處 理, 但 不 一 定 需 立 即 停 藥 1. 密 切 觀 察 即 可, 不 必 停 藥 : 例 如 以 下 這 幾 種 副 作 用 (1) 無 症 狀 而 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 五 倍, 或 有 輕 微 症 狀 但 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 三 倍 (2) 輕 微 的 皮 膚 搔 癢 (3) 一 開 始 用 藥 後 發 生 全 身 倦 怠 (Flu-like syndrome), 但 AST/ALT 未 超 過 正 常 上 限 的 三 倍, 可 給 予 心 理 支 持 或 改 為 睡 前 服 藥 (4) 血 清 中 尿 酸 濃 度 在 13 mg/dl 以 下, 沒 有 關 節 炎 的 症 狀 時, 請 病 人 多 喝 水, 並 攝 取 低 普 林 飲 食, 暫 不 停 藥 也 不 使 用 降 尿 酸 藥 物 2. 症 狀 治 療 即 可, 不 必 停 藥 : 例 如 以 下 這 幾 種 副 作 用 57

(1) 病 人 發 生 腸 胃 不 適 症 狀 時, 可 將 藥 物 改 為 飯 後 服 用, 或 併 用 Primperan 等 藥 物 來 緩 解 (2) 輕 度 皮 膚 搔 癢, 可 開 立 抗 組 織 胺 劑 來 緩 解 不 適 (3) 輕 度 痛 風 關 節 酸 痛, 先 以 短 暫 非 類 固 醇 抗 發 炎 藥 物 (NSAID) 作 症 狀 處 理 (4) 輕 微 的 末 梢 神 經 麻 木, 可 以 使 用 pyridoxine 改 善 3. 頇 立 即 停 藥 : 發 生 此 類 副 作 用 時, 若 非 常 確 定 該 副 作 用 是 由 某 一 特 定 結 核 藥 物 所 致 ( 如 pyrazinamide 所 引 發 之 高 尿 酸 血 症 ), 可 以 直 接 停 止 該 藥 ; 否 則 建 議 應 該 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 俟 副 作 用 消 失 後, 以 逐 一 緩 慢 嘗 詴 用 藥 方 式 (rechallenge) 找 出 導 致 此 副 作 用 之 藥 物, 此 後 不 再 使 用 該 藥 物, 並 參 考 第 四 章 結 核 病 的 治 療 所 建 議 之 處 方 繼 續 治 療 病 人 (1) 有 肝 炎 症 狀 而 AST/ALT 超 過 正 常 上 限 的 三 倍 ; 或 無 肝 炎 症 狀 但 AST/ALT 超 過 正 常 上 限 的 五 倍 (2) 嚴 重 之 貧 血 血 小 板 下 降 紫 斑 白 血 球 低 下 或 甚 至 泛 血 球 寡 少 症 (3) 使 用 抗 結 核 藥 物 後,creatinine 上 升 超 過 0.5 mg/dl (4) 嚴 重 無 法 緩 解 之 痛 風 症 狀 或 血 清 尿 酸 值 高 於 13 mg/dl 無 法 改 善 或 高 尿 酸 血 症 併 急 性 腎 功 能 惡 化 (5) 嚴 重 無 法 緩 解 之 皮 疹 搔 癢 或 併 發 toxic epidermal necrolysis Stevens-Johnson syndrome (6) 視 力 模 糊 (7) 其 他 任 何 導 致 病 人 無 法 規 則 服 藥 的 副 作 用 或 不 適 反 應 5.2.2 各 種 副 作 用 的 處 理 : 抗 結 核 藥 物 之 副 作 用 大 多 數 對 身 體 影 響 不 大, 是 安 全 的 但 也 有 個 別 情 況 會 出 現 比 較 嚴 重 之 症 狀, 所 以 在 使 用 藥 物 過 程 中, 醫 生 應 密 切 注 意 病 人 臨 床 症 狀, 並 追 蹤 各 項 必 要 的 血 液 及 生 化 檢 查, 及 時 有 效 得 處 理 副 作 用, 以 確 保 完 成 治 療, 達 到 治 癒 的 目 的 若 因 為 嚴 重 副 作 用 而 必 頇 停 止 服 用 原 本 的 抗 結 核 藥 物, 原 則 上 應 該 等 待 副 作 用 消 失 或 趨 於 正 常 時, 方 才 考 慮 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物, 重 新 開 始 治 療, 除 非 病 人 有 以 下 任 何 一 種 情 況, 才 考 慮 在 副 作 用 尚 未 緩 解 之 前 選 擇 其 他 抗 結 核 藥 物 治 療 病 人 : 1. 結 核 病 情 嚴 重, 可 能 危 及 生 命 或 造 成 無 法 復 原 之 傷 害, 例 如 結 核 病 併 發 成 人 呼 吸 窘 迫 症 結 核 性 腻 膜 炎 等 2. 病 人 具 有 高 傳 染 力 且 無 法 適 當 隔 離 58

目 前 並 無 足 夠 的 證 據 確 認 INH 與 RMP 兩 者 引 發 藥 物 性 肝 炎 的 危 險 性 孰 高 孰 低 因 此, 當 病 人 副 作 用 消 失 或 趨 於 正 常 而 考 慮 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 除 非 有 特 殊 的 考 量, 否 則 INH 應 優 先 於 RMP, 理 由 有 二 : 1. 在 所 有 抗 結 核 藥 物 當 中,INH 具 有 最 高 的 早 期 殺 菌 力 (early bactericidal activity), 可 以 迅 速 減 少 病 人 體 內 結 核 菌 量, 改 善 臨 床 症 狀 及 降 低 傳 染 力 2. 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 時, 由 於 使 用 的 藥 物 種 類 往 往 不 足, 因 此 最 先 使 用 的 藥 物, 最 有 可 能 產 生 抗 藥 性 基 於 保 護 RMP, 優 先 加 入 INH 1. 肝 炎 : 由 於 台 灣 地 區 結 核 病 人 的 年 齡 層 偏 高, 同 時 病 毒 性 肝 炎 盛 行, 再 加 上 較 多 的 N-acetyltransferase 2 的 slow acetylator, 因 此 產 生 肝 炎 的 機 會 高 於 大 部 分 結 核 病 盛 行 地 區 (1) 肝 炎 的 定 義 : A. 治 療 前 肝 功 能 正 常 者 : 無 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 五 倍 有 肝 炎 臨 床 症 狀 者, 其 肝 功 能 超 過 正 常 值 的 三 倍 或 total bilirubin 超 過 3 mg/dl B. 治 療 前 肝 功 能 不 正 常 : 肝 功 能 超 過 治 療 前 的 兩 倍 (2) 發 生 原 因 : 抗 結 核 藥 物 治 療 過 程 中, 可 能 產 生 肝 炎 的 原 因 有 很 多, 包 括 : A. 藥 物 性 肝 炎 : 第 一 線 抗 結 核 藥 物 中,INH RMP 及 PZA 皆 有 可 能 導 致 藥 物 性 肝 炎 Fluroquinolone 類 藥 物, 近 來 也 有 報 告 指 出 可 能 會 產 生 嚴 重 肝 炎 B. 病 毒 性 肝 炎 : 如 果 病 人 同 時 罹 患 B 型 或 C 型 肝 炎, 那 麼 還 必 頇 考 慮 是 否 有 B C 型 肝 炎 病 毒 發 作 的 可 能, 可 由 檢 測 病 毒 量 來 確 定 是 否 因 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作 而 導 致 肝 炎 C. 酒 精 性 肝 炎 : 詳 細 詢 問 病 史, 確 定 是 否 有 酗 酒 的 情 形 可 由 生 化 檢 測 (r-gt) 來 進 一 步 確 定 D. 其 他 : 肝 硬 化 肝 癌 心 衰 竭, 或 服 用 其 他 具 有 肝 毒 性 的 藥 物, 都 必 頇 列 入 考 慮 (3) 處 理 方 式 : A. 肝 功 能 的 追 蹤 檢 查 : 肝 功 能 未 恢 復 正 常 或 下 降 至 正 常 上 限 的 三 倍 以 下 時, 建 議 每 週 追 蹤 1-2 次 肝 功 能 B. 處 方 的 調 整 : 若 肝 炎 發 生 時, 臨 床 判 斷 必 頇 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療, 考 慮 以 SM/KM EMB 加 上 fluoroquinolone 類 藥 物 治 療 唯 此 時 一 定 必 頇 注 意 除 fluoroquinolone 類 藥 物 以 外, 務 必 同 時 用 上 另 外 兩 種 藥 物, 其 中 59

儘 量 包 括 針 劑 (SM 或 KM), 以 避 免 fluoroquinolone 的 抗 藥 性 發 生 最 近 的 報 告 指 出,Fluoroquinolone 類 藥 物, 也 可 能 造 成 肝 炎, 因 此 使 用 含 有 fluoroquinolone 類 藥 物 的 處 方 時, 仍 頇 持 續 追 蹤 肝 功 能 SM 與 KM 之 間 的 選 擇, 則 依 照 藥 物 敏 感 性 詴 驗 的 結 果, 如 果 兩 者 都 有 效 或 是 已 知 SM 有 效, 則 選 擇 SM( 原 則 上 KM 儘 量 保 留 給 MDR-TB 病 人 使 用 ); 若 已 知 SM 無 效 或 沒 有 兩 者 的 藥 物 敏 感 性 詴 驗 結 果, 則 選 擇 KM 如 果 暫 時 沒 有 必 要 繼 續 抗 結 核 藥 物 治 療, 建 議 等 待 肝 功 能 恢 復 或 下 降 至 正 常 上 限 的 三 倍 以 下 後, 依 INH RMP PZA 順 序, 再 重 新 進 行 漸 進 式 給 藥 詴 驗 ( 表 5-1), 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 詴 加 入 PZA C. 其 他 可 能 造 成 肝 炎 原 因 的 處 理 : 結 核 病 治 療 過 程 中, 一 定 要 建 議 病 人 避 免 飲 酒, 或 自 行 服 用 其 他 藥 物 補 品 健 康 食 品 如 果 確 定 為 B 型 肝 炎 急 性 發 作, 同 時 PT 延 長 超 過 三 秒, 且 bilirubin > 2 mg/dl, 可 以 照 會 肝 膽 腸 胃 科 醫 師 開 立 抗 B 型 肝 炎 病 毒 藥 物 2. 皮 疹 : 副 作 用 的 表 現, 可 以 從 最 輕 微 的 acne urticaria, 或 是 不 太 嚴 重 的 maculopapular rash exfoliative dermatitis erythema multiforme, 到 最 嚴 重 且 可 能 致 命 的 Stevens-Johnson 症 候 群 toxic epidermal necrolysis 一 般 輕 微 的 皮 疹, 服 藥 兩 週 內 會 自 行 減 輕 或 消 失, 不 需 要 特 別 處 理 (1) 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中, 每 種 藥 物 都 可 能 產 生 皮 疹 (2) 處 理 方 式 : A. 一 般 而 言, 皮 膚 副 作 用 的 問 題, 與 腸 胃 不 適 的 處 理 方 式 類 似, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 頇 給 予 心 理 支 持 B. 症 狀 較 嚴 重 者, 可 使 用 抗 組 織 胺 以 緩 和 皮 疹 皮 癢 的 症 狀, 其 中 鎮 靜 效 果 越 強 者, 治 療 皮 疹 的 效 果 越 佳, 但 頇 考 慮 可 能 造 成 的 中 樞 神 經 副 作 用, 例 如 頭 暈 嗜 睡 等 C. 症 狀 嚴 重 者, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 完 全 解 除 後, 依 INH RMP EMB PZA 的 順 序, 由 小 劑 量 至 足 夠 劑 量 的 方 式, 進 行 藥 物 減 敏 詴 驗 (de-sensitization)( 表 5-2) 減 敏 治 療 過 程 應 儘 量 縮 短, 以 避 免 產 生 抗 藥 菌 只 有 在 出 現 較 嚴 重 的 過 敏 反 應 時, 才 可 考 慮 使 用 類 固 醇 ( 如 每 天 三 次 口 服 prednisolone 10-15 mg), 使 治 療 得 以 繼 續 進 行 3. 視 神 經 炎 : 最 常 見 的 臨 床 表 現 為 紅 綠 色 盲 (dyschromatopsia) 中 央 盲 點 (central scotoma), 通 常 兩 眼 一 起 發 生 由 於 台 灣 地 區 結 核 病 人 的 年 齡 層 偏 高, 有 較 多 60

的 病 人 同 時 罹 患 腎 臟 疾 病, 視 神 經 炎 的 機 會 同 樣 高 於 大 部 分 結 核 病 盛 行 地 區, 且 較 可 能 產 生 無 法 恢 復 的 視 力 傷 害, 應 特 別 注 意 (1) 發 生 原 因 :EMB 是 最 常 見 造 成 視 神 經 炎 的 藥 物, 在 建 議 的 劑 量 下 (15 20 mg/kg), 發 生 機 率 大 約 介 於 1 2% 但 是, 不 單 單 僅 有 EMB 會 造 成 視 神 經 炎, 其 他 抗 結 核 藥 物 包 括 INH rifabutin ethionamide 以 及 clofazimine linezolid 等 等, 也 都 被 報 告 有 視 力 傷 害 的 可 能 (2) 處 理 方 式 : A. 發 生 嚴 重 的 視 力 傷 害 時, 應 立 即 停 止 可 能 產 生 視 神 經 毒 性 的 藥 物, 包 括 上 列 所 有 藥 物 輕 微 的 視 力 模 糊 時, 可 以 先 停 止 EMB, 之 後 密 切 觀 察 B. 照 會 眼 科 醫 師 4. 腸 胃 不 適 : (1) 引 發 藥 物 : 第 一 線 藥 物 中,PZA 是 最 常 引 起 腸 胃 不 適 的 藥 物 另 外, 飯 前 服 用 INH 與 RMP, 血 中 藥 物 濃 度 會 比 飯 後 服 用 稍 高, 但 腸 胃 道 的 副 作 用 也 因 此 而 顯 著 提 高 (2) 處 理 方 式 : 一 般 而 言, 腸 胃 不 適 的 問 題, 大 約 在 兩 週 內 會 自 行 減 緩 或 消 失, 診 治 醫 師 只 頇 給 予 心 理 支 持, 通 常 不 需 藥 物 處 理 或 調 整 症 狀 較 嚴 重 者, 可 以 建 議 病 人 飯 後 或 與 食 物 一 起 服 用, 或 在 睡 前 給 藥 但 若 症 狀 嚴 重, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 症 狀 改 善 後, 逐 一 加 入 足 夠 之 抗 結 核 藥 物 5. 血 球 細 胞 減 少 : 最 常 見 的 引 發 藥 物 為 rifabutin 和 RMP, 但 偶 而 INH 也 會 產 生 hemolytic anemia agranulocytosis 等 副 作 用,EMB 和 PZA 也 有 導 致 貧 血 的 個 案 報 告, 因 此, 當 病 人 發 生 嚴 重 的 血 球 細 胞 減 少 時, 應 立 即 停 止 所 有 抗 結 核 藥 物, 待 血 球 恢 復 後, 依 INH EMB PZA 的 順 序, 進 行 漸 進 式 給 藥 詴 驗, 逐 一 加 入 其 他 一 線 藥 物 6. 高 尿 酸 血 症 及 關 節 炎 : 主 要 與 PZA 有 關, 但 臨 床 上 仍 頇 注 意 是 否 有 其 他 原 因 造 成 關 節 發 炎, 例 如 tuberculous arthritis autoimmune arthropathy 血 清 中 尿 酸 濃 度 在 13 mg/dl 以 下, 沒 有 關 節 炎 的 症 狀 時, 只 需 請 病 人 多 喝 水, 並 攝 取 低 普 林 飲 食 症 狀 嚴 重 或 血 清 尿 酸 濃 度 超 過 13 mg/dl 時, 應 停 止 使 用 PZA, 可 考 慮 給 予 一 般 非 類 固 醇 止 痛 藥 緩 解 症 狀, 此 時 不 建 議 使 用 allopurinol 7. 發 燒 及 倦 怠 : 第 一 線 藥 物 中 的 INH 和 RMP, 都 可 能 產 生 drug fever, 其 中 RMP 會 產 生 類 似 流 行 性 感 冒 的 症 狀 一 般 會 自 行 恢 復 或 給 予 退 燒 藥, 不 需 特 別 處 理 8. 聽 力 帄 衡 功 能 障 礙 : 停 用 SM 5.2.3 發 生 副 作 用 後 抗 結 核 處 方 的 選 擇 : 病 人 因 為 副 作 用 而 無 法 使 用 標 準 抗 結 核 藥 物 治 療 61

時, 處 方 的 選 擇 請 參 閱 本 指 引 第 四 章 結 核 病 的 治 療 5.3 結 語 : 結 核 病 的 治 療, 通 常 需 要 六 個 月 以 上 的 時 間, 不 是 幾 個 星 期 尌 可 以 完 全 治 好 的, 診 治 醫 師 在 整 個 過 程 中, 必 頇 定 期 追 蹤 細 菌 學 檢 驗 胸 部 X 光 檢 查, 並 隨 時 注 意 臨 床 症 狀 的 變 化, 迅 速 妥 善 處 理 藥 物 的 副 作 用, 以 增 進 病 人 服 藥 順 從 性, 提 升 完 治 率, 如 此 才 能 有 效 控 制 結 核 病 62

參 考 文 獻 1. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes, 4th ed. World Health Organization Document 2009;WHO/HTM/TB/2009.420. 2. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR 2003;52:RR-11 3. Ormerod LP, Horsfield N. Frequency and type of reactions to antituberculosis drugs: observations in routine treatment. Tuber Lung Dis 1996;77:37-42. 4. Steele MA, Burk RF, DesPrez RM. Toxic hepatitis with isoniazid and rifampin: a meta-analysis. Chest 1991;99:465-71. 5. Saukkonen JJ, Cohn, DL, Jasmer RM, et al. An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52. 6. Donald P, Dermot M, Maritz S, et al. Ethambutol efficacy and toxicity. World Health Organization Document 2006;WHO/HTM/TB/2006.365. 7. Tan WC, Ong CK, Lo Kang SC, et al. Two years review of cutaneous adverse drug reaction from first line anti-tuberculous drugs. Med J Mlaysia 2007;;62:143-6. 8. Wang JY, Liu CH, Hu FC, et al. Risk factors of hepatitis during anti-tuberculous treatment and implications of hepatitis virus load. J Infect 2011;62:448-55. 63

表 5-1 藥 物 性 肝 炎 小 量 漸 進 式 給 藥 詴 驗 流 程 建 議 a 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 肝 功 能 檢 測 0 - - + 1 INH 100 mg/day 2 INH 200 mg/day 3~5 INH full dose + 6 +RMP 150 mg/day 7 +RMP 300 mg/day 8~10 +RMP full dose + 11 +PZA 250 mg/day 12 +PZA 500 mg/day 13 +PZA full dose + a: 建 議 包 含 ALT AST 以 及 total bilirubin 逐 一 加 藥 的 過 程 中, 可 以 同 時 使 用 足 夠 劑 量 的 EMB 若 病 人 之 藥 物 性 肝 炎 嚴 重 或 合 併 有 黃 疸, 在 成 功 地 重 新 使 用 上 INH 及 RMP 之 後, 不 建 議 嘗 詴 加 入 PZA 64

表 5-2 皮 疹 反 應 的 處 理 方 法 建 議 日 期 ( 天 ) 藥 物 劑 量 0 - - 1 INH 50 mg/day 2 INH 100 mg/day 3 INH 300 mg/day 4 +RMP 150 mg/day 5 +RMP 300 mg/day 6 +RMP full dose 7 +EMB 200 mg/day 8 +EMB 400 mg/day 9 +EMB full dose 10 +PZA 250 mg/day 11 +PZA 500 mg/day 12 +PZA full dose 65

肝 功 能 異 常 肝 炎 的 定 義 : 1. 若 治 療 前 肝 功 能 在 正 常 值 的 兩 倍 以 下 者 : 7) 無 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 五 倍 8) 有 症 狀, 肝 功 能 > 正 常 值 的 三 倍 9) 總 膽 紅 素 >3 mg/dl 2. 若 治 療 前 肝 功 能 高 於 正 常 值 的 兩 倍 : 肝 功 能 超 過 治 療 前 兩 倍 是 否 有 肝 炎 是 肝 炎 否 輕 微 肝 功 能 異 常 停 止 原 本 抗 結 核 藥 物 追 蹤 肝 功 能 繼 續 治 療 是 否 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 嚴 重 結 核 病? 無 法 控 制 傳 染? 不 需 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 需 要 立 即 抗 結 核 藥 物 治 療 每 週 追 蹤 肝 功 能 1-2 次 至 < 正 常 值 的 三 倍 或 接 近 治 療 前 的 肝 功 能 SM/KM + FQN + EMB 逐 一 加 入 抗 結 核 藥 物 ( 可 參 照 表 5-1) 圖 5-1 抗 結 核 藥 物 肝 毒 性 處 置 流 程 66