18th November 2011 Irene Kwok Senior Speech Therapist KCC Cluster Co-ordinator 何 謂 吞 嚥 正 常 吞 嚥 過 程 吞 嚥 機 制 相 關 結 構 的 功 能 甚 麼 是 吞 嚥 困 難 引 起 吞 嚥 困 難 常 見 原 因 影 響 吞 嚥 其 他 因 素 常 見 吞 嚥 困 難 的 徵 狀 吞 嚥 困 難 可 引 起 之 併 發 問 題 氣 哽 吸 入 性 肺 炎 吞 嚥 困 難 之 復 康 吞 嚥 困 難 評 估 及 處 理 吞 嚥 指 引 醫 院 常 見 餐 類 流 質 稠 度 標 準 術 語 鼻 胃 管 飼 病 人 口 腔 衞 生 如 何 處 理 氣 哽 轉 介 指 引 如 何 控 制 食 物 的 稠 度 面 部 口 腔 咽 喉 及 食 道 肌 肉 的 緊 密 配 合 而 產 生 配 合 呼 吸 節 奏 把 食 物 及 飲 料 從 口 腔 安 全 地 輸 送 到 胃 部 而 進 行 消 化, 從 而 吸 收 營 養 和 水 份 1. 口 腔 預 備 階 段 - 牙 齒 咀 嚼 食 物 - 舌 頭 將 食 物 攪 拌 及 控 制 食 物 位 置 - 雙 唇 緊 閉 以 防 食 物 從 口 中 掉 出 2. 口 腔 階 段 - 食 糰 被 舌 頭 推 往 口 腔 後 方, 準 備 進 入 咽 喉
正 常 吞 嚥 過 程 ( 三 ) 3. 咽 腔 階 段 - 吞 嚥 反 射 - 咽 部 肌 肉 收 緊 - 會 厭 遮 蓋 氣 管 - 軟 顎 與 咽 壁 的 接 觸 把 鼻 腔 和 口 腔 分 隔 - 喉 頭 向 上 及 向 前 移 動 - 食 道 頂 部 之 環 狀 肌 肉 張 開 - 食 糰 從 咽 腔 推 進 食 道 - 食 物 若 掉 進 喉 部 或 氣 管, 會 引 發 咳 嗽 反 應, 以 便 清 除 外 物 4. 食 道 階 段 - 食 糰 由 食 道 蠕 動 至 胃 部 進 行 消 化 1. 咀 唇 咀 唇 閉 合 可 避 免 食 物 從 口 腔 中 流 出, 更 可 以 協 助 食 物 從 口 腔 後 移 到 咽 喉 2. 牙 齒 咬 碎 食 物, 以 促 進 吞 嚥 及 消 化 3. 舌 頭 輔 助 咀 嚼 的 動 作, 將 咀 嚼 後 的 食 物 堆 成 一 團, 以 便 送 往 咽 喉 的 位 置 4. 硬 顎 有 助 舌 頭 控 制 食 物 的 堆 砌 及 移 動 的 方 向 5. 軟 顎 在 吞 嚥 時, 軟 顎 會 向 上 移, 防 止 食 物 誤 進 鼻 腔, 維 持 足 夠 口 腔 氣 壓 將 食 物 推 進 咽 喉 6. 會 厭 當 食 物 進 入 咽 喉 時, 會 厭 會 移 動 遮 蓋 喉 部, 以 防 食 物 誤 進 氣 管 7. 咽 讓 食 物 從 舌 根 進 入 食 道 8. 喉 吞 嚥 時 喉 頭 向 上 及 向 前 移 動, 有 助 遮 蓋 氣 管 的 入 口 9. 聲 帶 聲 帶 閉 合 可 防 止 食 物 誤 墮 氣 管 ; 咳 嗽 的 動 作 能 將 誤 進 氣 管 的 食 物 排 出 10. 梨 狀 窩 保 護 食 物 誤 進 氣 管 及 協 助 食 物 進 入 食 道 11. 會 厭 谷 可 減 低 一 些 過 早 進 入 咽 部 的 食 物 誤 進 氣 管 的 機 會
食 物 或 飲 品 從 口 腔 輸 送 至 胃 部 過 程 中 出 現 問 題 口 腔 及 咽 喉 肌 肉 控 制 或 協 調 不 靈 而 未 能 如 常 吞 嚥 食 物 也 可 能 因 此 而 誤 進 氣 管, 引 致 氣 哽 -- 落 錯 格 或 濁 親 腦 部 及 神 經 系 統 疾 病 頭 及 頸 手 術 或 放 射 治 療 後 口 腔 咽 喉 或 頸 部 變 化 呼 吸 系 統 疾 病 呼 吸 控 制 失 調 老 年 退 化 現 象 其 他 疾 病 或 創 傷 口 咽 喉 功 能 或 呼 吸 控 制 失 調 曾 接 受 放 射 治 療 或 受 藥 物 影 響 口 水 分 泌 減 少, 影 響 食 物 於 口 腔 預 備 階 段 之 處 理 處 理 : 用 清 水 漱 口 / 用 濕 紗 布 輕 擦 口 腔 口 腔 感 覺 逐 漸 減 退 減 慢 進 食 速 度 處 理 : 食 物 有 適 當 的 調 味 及 溫 度 控 制 精 神 狀 況 不 穩 定 者, 在 精 神 較 差 的 情 況 下, 口 腔 感 覺 吞 嚥 反 射 進 食 速 度 一 般 都 會 受 影 響 處 理 : 注 意 清 醒 程 度, 如 病 者 於 進 食 時 知 覺 漸 轉 差, 應 停 止 餵 食 體 質 較 弱 或 有 精 神 錯 亂 者 專 注 力 較 差 / 胃 口 欠 佳 / 行 為 問 題 處 理 : 少 食 多 餐
胃 酸 倒 流 若 倒 流 的 食 物 / 胃 酸 湧 入 咽 喉 時, 有 機 會 誤 墮 肺 部 而 導 致 吸 入 性 肺 炎 處 理 : 如 經 常 出 現 嘔 吐 或 食 物 倒 流 現 象, 應 盡 快 見 醫 生 尋 求 治 療 口 水 / 食 物 殘 渣 積 聚 於 口 腔 內 影 響 口 腔 衛 生, 引 起 牙 患 腸 胃 或 肺 部 受 感 染 處 理 : 保 持 病 者 口 腔 衛 生 無 法 處 理 口 水 分 泌 在 吞 嚥 時 或 吞 嚥 後 咳 嗽 進 食 後 聲 線 變 得 混 濁 不 清 進 食 後 呼 吸 節 奏 明 顯 變 得 急 速 食 物 或 飲 料 停 留 於 口 腔 內 一 段 較 長 時 間 才 能 吞 下 食 物 或 飲 料 倒 流 入 鼻 腔 或 口 腔 吞 嚥 後 食 物 仍 留 在 舌 頭 上 或 散 在 口 腔 周 圍 每 口 食 物 需 吞 嚥 數 次 才 吞 完 缺 水 營 養 不 良 體 重 下 降 氣 哽 窒 息 / 吸 入 性 肺 炎 肺 功 能 轉 差 氣 喘 痰 量 增 加 或 變 濃 斷 續 發 燒, 嚴 重 者 可 能 致 命 進 食 時 氣 哽 : 俗 稱 濁 親 非 唯 一 辨 別 病 者 是 否 患 有 吞 嚥 困 難 的 方 法
咽 喉 感 覺 轉 差, 未 能 如 常 有 咳 嗽 的 本 能 反 射, 去 清 除 誤 墮 入 喉 部 或 氣 管 之 食 物 根 據 統 計, 患 有 吞 嚥 困 難 之 腦 神 經 病 病 者 中, 近 四 成 會 出 現 無 徵 狀 性 氣 哽 可 由 累 積 誤 墮 入 肺 部 的 食 物 / 飲 料 所 引 致 醫 護 團 隊 緊 密 合 作 團 隊 成 員 : 內 科 腦 神 經 科 腦 外 科 耳 鼻 喉 科 外 科 復 康 科 等 等 言 語 治 療 科 營 養 科 放 射 科 護 理 人 員 預 防 食 物 或 飲 料 誤 進 氣 管 重 建 經 口 腔 進 食 之 功 能 維 持 病 人 必 須 之 營 養 避 免 脫 水 情 況 出 現 促 進 患 者 獨 立 進 食 的 能 力 教 導 照 顧 者 正 確 之 餵 食 方 法 如 何 檢 查 患 者 的 營 養 狀 況 防 止 引 起 併 發 症 評 估 病 人 吞 嚥 困 難 的 嚴 重 程 度 及 氣 哽 之 危 險 性 作 出 適 當 的 吞 嚥 訓 練 為 病 人 / 家 人 提 供 相 關 輔 助
吞 嚥 評 估 方 法 (1) 臨 床 測 試 (2) 儀 器 深 入 檢 查 (1) 臨 床 測 試 病 人 要 清 醒 進 食 時, 坐 姿 要 適 當 觀 察 牙 齒 狀 況 試 不 同 稠 度 流 質 / 固 體 食 物 (2) 儀 器 深 入 檢 查 吞 鋇 X 光 造 影 吞 嚥 檢 查 (Videofluoroscopic Study of Swallowing, VFSS) 內 窺 鏡 吞 嚥 檢 查 (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES) 內 窺 鏡 吞 嚥 及 敏 感 度 檢 查 ((Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing, FEESST)
(3) 處 理 方 法 進 食 模 式 全 部 經 口 腔 進 食 部 份 經 口 腔 進 食 非 口 腔 進 食 鼻 胃 管 飼 胃 造 瘻 管 飼 教 導 病 人 進 行 增 強 口 腔 肌 肉 活 動 及 刺 激 吞 嚥 反 應 的 練 習 口 肌 練 習 及 Deep Pharyngeal Neuromuscular Stimulation 進 食 適 當 的 餐 類 不 同 的 病 人 適 合 吞 嚥 不 同 的 餐 類, 例 如 有 些 病 人 吞 嚥 流 質 較 為 容 易 和 安 全, 而 另 一 些 病 人 則 適 宜 吞 嚥 糊 狀 稠 度 的 食 物 改 變 進 食 的 份 量 例 如 減 少 進 食 時 每 一 口 食 物 的 份 量, 好 讓 病 人 較 易 控 制 吞 嚥 的 速 度 和 動 作, 以 降 低 食 物 掉 進 氣 管 的 可 能 性 改 變 進 食 的 習 慣 和 速 度 例 如 減 慢 進 食 速 度, 以 確 保 病 人 有 充 足 的 時 間 把 食 物 安 全 地 吞 進 食 道 採 用 合 適 進 食 姿 勢 找 出 能 幫 助 病 人 吞 嚥 的 姿 勢 和 動 作, 如 垂 下 頭, 或 把 頭 轉 向 一 面 等 學 習 特 別 吞 嚥 技 巧 教 導 病 人 一 些 改 善 氣 管 關 閉 能 力 的 肌 肉 練 習 增 強 口 部 傳 送 及 喉 部 提 升 之 刺 激, 來 改 善 食 物 傳 送 的 速 度 跟 進 吞 嚥 狀 況 定 期 評 估 配 合 病 情 的 變 化, 調 整 治 療 策 略 確 保 適 合 的 餐 類 及 飲 料 的 稠 度 持 續 吞 嚥 訓 練
餵 食 時 應 注 意 事 項 坐 直 身 細 細 啖 慢 慢 食 不 說 話 免 騷 擾 依 照 言 語 治 療 師 建 議 之 吞 嚥 指 引 質 類 預 設 質 類 內 容 備 註 飯 類 肉 類 菜 類 1. 正 餐 正 飯 正 肉 正 菜 2. 軟 餐 正 飯 軟 肉 軟 菜 軟 肉 : 無 骨 肉, 無 筋 肉 軟 菜 : 稔 菜 3. 切 絲 餐 正 飯 切 絲 肉 切 絲 菜 切 絲 肉 / 菜 : 建 議 體 積 : ( 煮 前 ) 7mm x 7mm x 50mm 質 類 預 設 質 類 內 容 備 註 質 類 預 設 質 類 內 容 備 註 飯 類 肉 類 菜 類 4. 碎 餐 軟 飯 碎 肉 碎 菜 碎 肉 / 菜 : 直 徑 4mm 5. 粥 餐 粥 碎 肉 碎 菜 同 上 6. 軟 滑 餐 軟 飯 軟 滑 肉 碎 菜 / 軟 滑 菜 軟 滑 肉 : 蒸 蛋, 豆 腐, 雞 蓉 軟 滑 菜 : 稔 冬 瓜, 甘 筍, 南 瓜 飯 類 肉 類 菜 類 7. 糊 飯 餐 軟 飯 肉 糊 菜 糊 肉 糊 粥 (+ 凝 固 粉 ) / 乳 酪 (+ 凝 固 粉 ) 8. 全 糊 飯 糊 肉 糊 菜 糊 9. 糊 粥 餐 白 粥 肉 糊 菜 糊 麥 皮 / 肉 糊 粥, 果 糊
流 質 稠 度 標 準 術 語 微 杰 流 質 每 100 毫 升 稀 流 質 加 2 茶 匙 凝 固 粉 少 杰 流 質 每 100 毫 升 稀 流 質 加 3 茶 匙 凝 固 粉 需 要 經 常 清 潔 口 腔, 以 避 免 細 菌 滋 生, 引 起 感 染 用 凍 開 水 或 生 理 鹽 水 濕 過 的 海 棉 棒 清 潔 口 腔 需 要 時 塗 上 潤 唇 膏 中 杰 流 質 每 100 毫 升 稀 流 質 加 4 茶 匙 凝 固 粉 特 杰 流 質 每 100 毫 升 稀 流 質 加 5 茶 匙 凝 固 粉 立 即 停 止 進 食 身 體 傾 前 將 食 物 咳 出 進 行 急 救 程 序 嚴 重 者 應 立 即 送 院 醫 治 有 需 要 時, 醫 生 會 轉 介 言 語 治 療 師 繼 續 跟 進 以 下 情 況 需 轉 介 言 語 治 療 師 作 進 一 步 評 估 : 1. 復 發 性 吸 入 性 肺 炎 2. 進 食 後, 體 溫 於 無 明 顯 原 因 之 下 上 升 3. 營 養 不 良 4. 缺 水 5. 體 重 驟 降 6. 流 口 水 7. 不 能 吞 嚥 8. 進 食 或 飲 水 時 哽 塞 以 下 情 況 需 轉 介 言 語 治 療 師 作 進 一 步 評 估 ( 續 ): 9. 進 食 後, 聲 音 變 得 混 濁 10. 吐 出 食 物 11. 食 物 或 飲 料 從 鼻 或 口 腔 中 流 出 12. 進 食 後, 食 物 積 存 於 口 腔 內 13. 進 食 時 間 較 長 14. 經 常 需 要 抽 痰 15. 清 醒 程 度 不 穩 定 16. 出 現 原 始 性 口 腔 神 經 反 射 反 應 以 下 情 況 需 轉 介 言 語 治 療 師 作 進 一 步 評 估 ( 續 ): 17. 退 化 性 病 者 18. 胃 口 不 佳 19. 需 飲 用 杰 流 質 20. 有 氣 管 造 口 21. 需 喉 管 餵 飼 病 人
豬 肉 切 絲 餐 : 切 絲 碎 餐 : 切 碎 粥 餐 : 切 碎 糊 飯 餐 : 打 爛 成 糊 狀 < 必 要 時, 加 入 凝 固 粉 調 校 至 糊 狀 ( 似 中 杰 流 質 )> 糊 粥 餐 : 打 爛 成 糊 狀 < 必 要 時, 加 入 凝 固 粉 調 校 至 稀 糊 狀 ( 似 少 杰 流 質 )> 類 似 濃 度 食 品 : 肉 類 蔬 菜 瓜 類 米 切 絲 餐 : 碎 餐 : 粥 餐 : 糊 飯 餐 : 糊 粥 餐 : 普 通 飯 軟 飯 粥 飯 糊 粥 橙 切 絲 餐 : 碎 餐 : 粥 餐 : 糊 飯 餐 : 糊 粥 餐 : 杰 流 質 : 半 片 果 肉 小 粒 果 肉 小 粒 x x 搾 汁, 加 入 凝 固 粉 調 校 至 指 定 的 杰 度 類 似 濃 度 食 品 : 雪 梨 西 瓜 餅 乾 切 絲 餐 : 碎 餐 : 粥 餐 : 糊 飯 餐 : 糊 粥 餐 : 細 塊 細 塊, 再 用 流 質 浸 軟, 篩 走 流 質 x x x 類 似 濃 度 食 品 : 麵 包 蛋 糕 Logemann, J.A. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. (2 nd Ed.). Austin: Pro-ed. 長 者 飲 食 小 百 科. 香 港 : 東 華 東 院.