管 灌 投 與 藥 物 時 之 潛 在 用 藥 安 全 議 題 吳 如 琇 藥 師 營 養 支 持 的 途 徑 長 期 臥 床 病 人 營 養 不 良 的 發 生 率 :30~60% 腸 道 營 養 enteral nutrition 經 口 進 食 普 通 飲 食 治 療 飲 食 管 灌 飲 食 靜 脈 營 養 parenteral nutrition
Am J Health-Syst Pharm Short-term Vol 65 Dec 15, 2008 Long-term >4-6 wks PEG 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 餵 食 管 的 孔 徑 外 徑 :French units 1 French unit = 0.33 mm Small-bore (5-12 French) 較 舒 服 容 易 塞 住 Large-bore ( 14 French) 常 用 來 測 量 胃 殘 餘 物 ph 值 decompression
管 灌 飲 食 給 予 方 式 批 式 灌 食 bolus feeding e.g., NG tube feeding 間 歇 滴 注 灌 食 intermittent drip feeding 週 期 灌 食 cyclic feeding 連 續 灌 食 continuous feeding 腸 道 營 養 配 方 聚 合 配 方 polymeric formulas 適 合 消 化 機 能 良 好 者 滲 透 壓 適 當 口 味 價 格 比 水 解 配 方 容 易 接 受 Oligomeric formulas 部 分 水 解 配 方 元 素 配 方 特 殊 配 方 免 疫 配 方
當 病 人 無 法 經 口 吞 服 藥 品 時 該 藥 是 否 非 用 不 可 病 況 危 急 的 病 人 - 降 低 膽 固 醇 的 藥 品 插 導 尿 管 的 病 人 - 幫 助 排 尿 的 藥 品 考 慮 其 他 給 藥 方 式 劑 型 療 效 方 便 性 價 格 必 須 從 餵 食 管 給 藥 時 相 容 性 餵 食 管 的 孔 徑 營 養 配 方 給 予 方 式 營 養 配 方 的 特 性 餵 食 管 末 端 所 在 位 置 藥 品 劑 型 影 響 藥 品 吸 收 或 作 用 的 因 素 需 不 需 要 調 整 劑 量 及 給 藥 頻 率
物 理 性 不 相 容 營 養 配 方 凝 乳 化 (curdling) 凝 集 (flocculation) 凝 固 (coagulation) 膠 狀 (gelling) 濃 度 不 均 勻 變 濃 或 變 稀 餵 食 管 阻 塞 營 養 攝 取 不 足 身 體 不 適 藥 品 不 易 分 散 不 易 溶 離 (dissolution) 吸 收 變 差 治 療 失 敗 營 養 配 方 給 予 方 式 影 響 藥 品 吸 收 空 腹 服 用 吸 收 較 好 的 藥 品 連 續 灌 食 的 病 人 調 整 灌 食 計 劃, 於 給 藥 前 60 分 鐘 暫 停 灌 食, 給 藥 1-2 小 時 後 再 繼 續 灌 食 無 法 調 整 灌 食 計 劃 者 選 擇 不 須 空 腹 服 用 的 藥 品
營 養 配 方 的 特 性 脂 肪 含 量 高 的 配 方 延 緩 胃 排 空 時 間 延 緩 藥 品 在 小 腸 吸 收 的 時 間 脂 溶 性 藥 品 (griseofulvin saquinavir) 生 體 可 用 率 提 高 餵 食 管 末 端 與 藥 品 作 用 的 關 係 作 用 於 胃 的 藥 品 Antacid, sucralfate, bismuth 餵 食 管 末 端 位 於 小 腸 時 失 去 原 有 療 效 Extensive first-pass hepatic metabolism opioids, tricyclic antidepressants, β-blockers, nitrates 餵 食 管 末 端 位 於 空 腸 時 bioavailability 藥 品 的 吸 收 部 位 Ciprofloxacin 的 主 要 吸 收 部 位 在 小 腸 前 端 餵 食 管 末 端 位 於 空 腸 時 bioavailability
餵 食 管 末 端 與 藥 品 作 用 的 關 係 藥 品 的 吸 收 需 要 在 酸 性 環 境 Ketoconazole, itraconazole 餵 食 管 末 端 位 於 小 腸 時 療 效 藥 品 的 崩 散 與 溶 離 需 要 胃 之 攪 拌 作 用 餵 食 管 末 端 位 於 空 腸 時 藥 品 吸 收 不 完 全 Dissolution dependent drugs: carbamazepine, phenytoin, digoxin 常 見 不 可 磨 粉 的 劑 型 / 藥 品 持 續 性 藥 效 劑 型 Controlled release Delayed release Extended release Long acting Modified release Prolonged release Slow release Sustained release Hydrodynamically balanced system
常 見 不 可 磨 粉 的 劑 型 / 藥 品 腸 溶 劑 型 舌 下 錠 致 畸 胎 性 細 胞 毒 性 內 含 液 體 之 軟 膠 囊 Adalat cap (nifedipine) Convulex (valproic acid) Roaccutane (isotretinoin) 黏 膜 刺 激 劑 vinorelbine 黏 膜 麻 醉 劑 oxethazaine 氣 味 不 佳 ciprofloxacin 牙 齒 著 色 phenazopyridine 有 導 致 食 道 潰 瘍 的 危 險 性 Fosamax (alendronate) 不 適 合 從 餵 食 管 投 予 的 劑 型 / 藥 品 持 續 性 釋 放 錠 劑 破 壞 劑 型 設 計 初 期 : 血 中 濃 度 過 高 潛 在 毒 性 末 期 : 血 中 濃 度 過 低 失 去 療 效 腸 溶 錠 磨 粉 後 可 能 導 致 不 良 反 應 或 藥 品 療 效 降 低 無 法 磨 碎 的 顆 粒 會 導 致 餵 食 管 阻 塞
可 以 經 由 餵 食 管 給 予 的 藥 品 液 體 劑 型 多 數 為 兒 童 專 用 劑 型, 餵 食 量 大 時, 可 能 導 致 腸 胃 不 適 固 體 劑 型 可 以 磨 粉 立 即 釋 放 型 的 錠 劑 Plain tablets Sugar- or film-coated tablets 內 含 細 粉 的 膠 囊 內 含 液 體 的 軟 膠 囊 內 含 小 顆 粒 的 膠 囊 液 體 劑 型 導 致 之 生 理 性 不 相 容 滲 透 壓 過 高 快 速 進 入 胃 部 或 未 經 稀 釋 就 進 入 腸 道 時 會 引 起 噁 心, 腹 部 鼓 脹 絞 痛, 腹 瀉 Sorbitol 山 梨 醇 矯 味 劑 增 加 安 定 性 10 g/day 腹 部 鼓 脹 脹 氣 20 g/day 腹 部 絞 痛 腹 瀉 Suspension 的 sorbitol 含 量 較 低 資 料 有 限, 含 量 因 產 品 而 異
液 體 劑 型 Syrups ph 4 營 養 配 方 結 塊 或 變 濃 稠 注 射 劑 有 些 藥 品 在 腸 胃 道 不 安 定 滲 透 壓 高 價 格 可 能 較 高 Sucralfate suspension Insoluble mass or bezoar formation 固 體 劑 型 可 以 磨 粉 的 錠 劑 磨 成 細 粉 後, 以 15 30 ml 水 混 合 無 法 磨 碎 的 膜 衣 錠 外 膜 需 要 過 篩 內 含 細 粉 的 膠 囊 打 開 膠 囊, 以 10 15 ml 水 混 合 內 含 液 體 的 軟 膠 囊 以 針 頭 刺 破 再 擠 出 液 體, 可 能 因 擠 不 完 全 導 致 劑 量 不 足 以 針 筒 抽 取 以 熱 水 溶 解, 無 法 溶 解 的 明 膠 部 份 不 可 放 入 餵 食 管
特 殊 劑 型 微 粒 膠 囊 內 含 持 續 性 釋 放 或 腸 溶 顆 粒 打 開 膠 囊 後 倒 進 餵 食 管, 不 可 將 顆 粒 磨 碎 可 能 塞 住 餵 食 管 餵 食 管 的 孔 徑 最 好 14 French 特 殊 劑 型 舌 下 錠 藥 品 放 在 舌 下 待 其 溶 解, 不 可 吞 下 不 要 磨 粉, 不 可 以 管 灌 吞 服 後 生 體 可 用 率 降 低 Nitrostat (nitroglycerin) Temgesic (buprenorphine)
特 殊 劑 型 口 溶 錠 口 腔 內 崩 散 錠 Orally disintegrating tab, orodispersible tab 含 有 讓 藥 品 快 速 崩 散 的 物 質, 放 在 舌 頭 上 後 快 速 崩 散, 但 不 會 被 口 腔 黏 膜 吸 收, 必 須 以 唾 液 或 水 吞 服 Zyprexa Zydis (olanzapine ) Remeron Sol Tab (mirtazapine ) Gaster D Tab (famotidine) 不 需 要 磨 粉 特 殊 劑 型 持 續 釋 放 口 溶 錠 Harnalidge D (tamsulosin) Delayed-Release Orally Disintegrating Takepron OD (lansoprazole) 在 口 中 崩 散 腸 溶 錠, 離 開 胃 後 才 會 被 吸 收 不 可 磨 粉
細 胞 毒 性 及 高 危 險 藥 品 Cytotoxic and Hazardous Drugs 處 理 不 當 時 可 能 導 致 工 作 人 員 職 業 傷 害 基 因 毒 性 致 癌 性 致 畸 胎 性 低 劑 量 即 可 能 導 致 動 物 或 病 人 的 器 官 嚴 重 傷 害 或 其 他 毒 性 ASHP Technical Assistance Bulletin on Handling Cytotoxic and Hazardous Drugs. Am J Hosp Pharm. 1990;47:1033-1049 http://www.ashp.org/ahfs/d_agents/a390010.cfm 細 胞 毒 性 及 高 危 險 藥 品 細 胞 毒 性 藥 品 抗 癌 藥 Antineoplstic Agents 免 疫 抑 制 劑 Immunosuppressants 致 畸 胎 性 或 導 致 胎 兒 缺 陷 的 藥 品 Antiandrogens, androgens, estrogens, progestins, antiviral agents Pregnancy category X 懷 孕 預 備 懷 孕 可 能 懷 孕 的 婦 女 Proscar (finasteride), Avodart (dutasteride)
高 危 險 口 服 藥 品 處 理 原 則 保 護 工 作 人 員 穿 著 低 滲 透 性 長 袍, 佩 戴 雙 層 手 套, 口 罩 避 免 污 染 環 境 保 留 在 原 包 裝 中, 標 示 清 楚 不 可 以 放 在 自 動 調 配 機 或 分 包 機 調 製 的 過 程 必 須 在 受 到 保 護 的 區 域 高 危 險 藥 品 錠 劑 磨 粉 前 必 須 先 放 在 可 以 密 閉 之 小 型 夾 鏈 塑 膠 袋, 再 以 湯 匙 或 杵 壓 碎 特 別 注 意 不 可 弄 破 塑 膠 袋 廢 棄 物 處 理 藥 理 性 不 相 容 含 鋁 制 酸 劑 aluminum-containing antacids 延 緩 胃 排 空 時 間 麻 醉 藥 (narcotics) 抑 制 胃 腸 蠕 動, 延 緩 胃 排 空 時 間 具 有 副 交 感 神 經 阻 斷 作 用 (anticholinergic) 的 藥 品 平 滑 肌 放 鬆, 抑 制 腸 胃 蠕 動 延 緩 胃 排 空 時 間 便 秘
常 見 副 交 感 神 經 阻 斷 劑 或 具 副 交 感 神 經 阻 斷 副 作 用 的 藥 品 Antihistamines, esp. first generation 複 方 胃 腸 藥 Anticholinergic-antispasmodic Antipsychotics Antidepressants Drugs for Parkinson s disease And more 藥 理 性 不 相 容 促 進 胃 蠕 動 的 藥 品 (prokinetic agents) Metoclopramide, mosapride, domperidone 減 少 胃 排 空 時 間, 影 響 某 些 藥 品 的 吸 收 時 間 或 吸 收 量 提 高 病 人 對 腸 道 營 養 配 方 的 耐 受 性 過 度 使 用 可 能 導 致 腹 瀉 或 腹 部 絞 痛
經 由 餵 食 管 給 藥 的 原 則 確 認 藥 品 之 必 要 性 技 術 上 可 行 時, 儘 可 能 採 取 經 口 給 藥 的 方 式 確 認 餵 食 管 的 孔 徑 插 入 位 置 末 端 所 在 營 養 配 方 給 予 方 式 液 體 劑 型 比 固 體 劑 型 容 易 吸 收 Elixirs 及 suspensions 優 於 syrups 發 生 胃 腸 不 適 的 現 象 時 要 確 認 是 否 sorbitol 所 造 成 濃 稠 的 液 體 至 少 以 10 30 ml 水 稀 釋 經 由 餵 食 管 給 藥 的 原 則 採 用 固 體 劑 型 時 須 先 確 認 錠 劑 是 否 可 以 磨 粉 膠 囊 是 否 可 以 打 開 給 藥 前 後 要 用 15-30 ml 水 沖 洗 餵 食 管 不 同 藥 品 應 該 分 別 給 予, 兩 藥 間 要 用 5-10 ml 水 沖 洗 餵 食 管 採 連 續 灌 食 者 需 注 意 藥 品 與 營 養 素 的 交 互 作 用 藥 品 的 吸 收 會 受 到 影 響 者, 須 考 慮 於 給 藥 前 及 給 藥 後 1~2 小 時 停 止 灌 食
經 由 餵 食 管 給 藥 的 原 則 避 免 共 用 磨 粉 用 具 藥 品 不 可 直 接 與 營 養 配 方 混 合 藥 品 吸 收 量 減 少 餵 食 管 阻 塞 的 風 險 增 加 微 生 物 污 染 的 危 險 性 增 加 停 止 餵 食 時 無 法 確 認 實 際 給 藥 量 例 外 : 電 解 質 溶 液 免 疫 功 能 不 良 或 使 用 腸 管 者 必 須 用 無 菌 水 針 對 管 灌 投 與 之 藥 品 給 予 適 當 的 建 議 護 理 人 員 或 照 顧 者 正 確 的 給 藥 方 式 醫 師 替 代 藥 品 藥 師 對 藥 品 有 基 本 認 識 提 出 建 議 前 須 確 認 資 料 的 正 確 性 對 自 己 的 建 議 負 責
針 對 管 灌 投 與 之 藥 品 給 予 適 當 的 建 議 建 議 替 代 藥 品 後 調 整 服 用 次 數 及 每 次 劑 量 以 免 因 血 中 濃 度 變 化 過 大 導 致 不 良 反 應 或 藥 效 不 足 監 測 療 效 與 不 良 反 應 共 同 建 立 一 份 完 整 可 信 度 高 的 藥 品 資 料