高 危 險 妊 娠 網 路 建 立 及 緊 急 處 置 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 / 婦 產 部 / 歐 家 佑 醫 師 1 High risk pregnancy Diabetes High blood pressure Heart disease History of pre-term birth Kidney disease Cancer in pregnancy Genetic disease in the mother or family Quadruplets and other multiple births Birth defects identified before birth 2 1
建 立 台 北 區 南 區 及 高 屏 區 急 救 責 任 醫 院 醫 療 策 略 聯 盟 理 想 運 作 模 式 主 管 單 位 : 行 政 院 衛 生 署 計 畫 編 號 :DOH098-TD-M-113-098012 王 宗 倫 張 珩 林 宏 榮 顏 鴻 章 張 文 瀚 蔡 明 哲 張 宏 泰 李 文 輝 洪 世 文 黃 琪 絜 中 華 民 國 災 難 醫 學 會 3 台 北 區 : 重 度 醫 院 ( 醫 學 中 心 ): 台 北 榮 總 新 光 醫 院 聯 盟 醫 院 : 陽 明 振 興 中 興 關 渡 醫 院 南 區 : 重 度 醫 院 : 成 大 醫 院 聯 盟 醫 院 : 佳 里 綜 合 醫 院 成 大 斗 六 分 院 署 立 台 南 醫 院 高 高 屏 區 : 重 度 醫 院 : 高 雄 長 庚 醫 院, 高 雄 榮 總 聯 盟 醫 院 : 高 雄 長 庚 安 泰 屏 基 國 仁 醫 院 高 雄 榮 總 -- 國 軍 高 雄 總 醫 院 左 營 海 軍 總 醫 院 龍 泉 榮 民 醫 院 及 健 仁 醫 院 4 2
急 症 轉 診 系 統 5 案 例 張 小 姐,27 歲 於 外 院 自 然 產 下 3000 公 克 健 康 男 嬰 產 後 大 量 出 血 達 3000 c.c., 緊 急 輸 血 並 給 予 藥 物 治 療 仍 不 見 起 色, 隨 即 轉 診 至 本 院 進 一 步 治 療 6 3
AM 03:16 抵 達 急 診, 意 識 不 清, 生 命 徵 象 不 穩 AM 03:44 藥 物 按 摩 失 敗, 安 排 緊 急 血 管 栓 塞 術 AM 04:01 血 管 栓 塞 術 開 始 AM 05:19 血 管 栓 塞 術 完 成, 出 血 改 善, 生 命 狀 態 穩 定 轉 一 般 病 房 照 顧,3 日 後 出 院 7 標 準 作 業 程 序 產 後 出 血 第 一 階 段 ( 穩 定 生 命 徵 象 ) 電 話 照 會 婦 產 科 醫 師 及 產 房. 啟 動 產 後 出 血 處 理 流 程. 建 立 大 號 靜 脈 通 路 緊 急 備 血 及 送 檢 產 後 出 血 第 二 階 段 ( 保 守 性 治 療 ) 常 見 原 因 排 除 給 予 額 外 促 進 宮 縮 藥 物 持 續 宮 底 按 摩 產 後 出 血 第 三 階 段 ( 介 入 性 治 療 ) 血 管 栓 塞 術 緊 急 手 術 8 4
9 跨 科 成 員 放 射 診 斷 科 系 急 診 科 婦 產 部 高 危 險 姙 娠 團 隊 產 後 大 出 血 緊 急 醫 療 網 護 理 部 10 5
出 血 嚴 重 產 後 出 血 的 約 佔 百 分 之 十 七 11 標 準 作 業 程 序 穩 定 生 命 徵 象 保 守 性 治 療 與 處 置 介 入 性 治 療 與 處 置 12 6
穩 定 生 命 徵 象 輸 液 及 早 輸 血 13 釐 清 原 因 子 宮 收 縮 不 良 胎 盤 滯 留 裂 傷 ( 子 宮 陰 道 ) 羊 水 栓 塞 14 7
子 宮 收 縮 不 良 最 常 見 的 原 因 按 摩 子 宮 給 予 藥 物 Oxytocin Methergine Misoprostol (Cytotec) Recombinant Factor VIIa (NovoSeven) 15 Recombinant Factor VIIa 16 8
Recombinant Factor VIIa 作 用 機 轉 17 子 宮 填 壓 Bakri Postpartum Balloon 18 9
手 術 子 宮 切 除 B-Lynch 子 宮 壓 迫 縫 合 子 宮 動 脈 結 紮 19 B-Lynch 子 宮 壓 迫 縫 合 20 10
21 子 宮 動 脈 結 紮 22 11
子 宮 動 脈 結 紮 23 血 管 栓 塞 24 12
呼 吸 衰 竭 孕 婦 住 加 護 病 房 主 要 原 因 之 一 住 ICU 比 率 0.11~0.18% 死 亡 率 5-20% 肺 水 腫 為 主 要 原 因 25 造 成 肺 水 腫 的 主 要 原 因 子 癇 症 - 子 癇 前 症 安 胎 藥 引 起 的 肺 水 腫 心 因 性 26 13
其 他 會 引 起 懷 孕 中 呼 吸 衰 竭 的 疾 病 羊 水 栓 塞 社 區 感 染 的 肺 炎 胃 含 物 吸 入 肺 栓 塞 靜 脈 空 氣 栓 塞 27 肺 水 腫 發 生 率 0.08% 一 半 是 因 為 安 胎 或 心 臟 病 其 他 包 括 子 癇 前 症 和 醫 原 性 輸 液 過 多 28 14
安 胎 引 起 的 肺 水 腫 Beta-2 agonist 常 見 於 多 胞 胎 或 子 宮 內 感 染 的 孕 婦 同 時 使 用 多 種 安 胎 藥 29 肺 水 腫 的 重 要 病 因 輸 液 過 多 因 aldosterone 增 加 而 使 水 分 及 鹽 容 易 蓄 積 Beta-2 agonist 會 因 週 邊 血 管 擴 張 而 引 起 低 血 壓 Betamethasone 比 其 他 類 固 醇 安 全 30 15
肺 水 腫 的 臨 床 表 徵 肺 底 部 爆 裂 聲 (100%) 呼 吸 急 促 (76%) 胸 痛 (24%) 咳 嗽 (17%) 胸 部 X 光 兩 邊 有 病 兆 (81%) 發 燒 (14%) 31 利 尿 劑 氧 氣 大 多 在 12-24 小 時 內 改 善 32 16
心 因 性 肺 水 腫 舊 疾 或 新 病 46% 是 瓣 膜 或 心 肌 功 能 不 良 所 引 起 33 子 癇 症 - 子 癇 前 症 引 起 的 肺 水 腫 多 重 原 因 輸 液 過 量 降 低 血 漿 腫 脹 壓 力 增 加 毛 細 血 管 通 透 性 增 加 肺 毛 細 血 管 靜 水 壓 力 34 17
嚴 重 的 子 癇 症 - 子 癇 前 症 3% 會 肺 水 腫 70% 在 產 後 發 生 高 齡 和 經 產 婦 發 生 率 較 高 35 肺 水 腫 常 常 伴 隨 瀰 漫 性 血 管 內 凝 血 (49%) 急 性 腎 功 能 衰 竭 (27%) 高 血 壓 危 急 (16%) 心 肺 停 止 (13%) 腦 水 腫 (5%) 36 18
治 療 支 持 療 法 ( 氧 氣 限 水 ) 穩 定 時 生 產 體 液 過 多 時 可 使 用 利 尿 劑, 要 注 意 不 要 影 響 心 輸 出 率 及 胎 盤 灌 注 量 37 社 區 感 染 的 肺 炎 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Legionella Chlamydia pneumoniae Influenza A 38 19
胃 含 物 吸 入 腹 壓 增 加 胃 排 空 變 慢 噴 門 變 鬆 39 懷 孕 增 加 了 5 到 6 倍 肺 栓 塞 是 因 為 凝 血 因 子 改 變 和 靜 脈 留 滯 誘 發 因 素 包 括 : 肥 胖, 高 齡, 個 人 或 家 族 病 史 的 血 栓, 血 友 病, 抗 磷 脂 抗 體 症 候 群, 外 傷, 剖 腹 產, 臥 床, 經 產 婦 40 20
肺 栓 塞 - 症 狀 呼 吸 困 難 胸 痛 疼 痛 腿 部 腫 脹 心 動 過 速 低 氧 血 症 41 肺 栓 塞 - 診 斷 Lower extremity Doppler ultrasound examination Helical computed tomographic (CT) scan Low-dose radioisotope ventilation perfusion (V/Q) scan 42 21
肺 栓 塞 - 治 療 抗 凝 血 劑 低 分 子 量 Heparin 避 免 warfarin 嚴 重 的 情 況 :thrombolysis, surgical embolectomy, or transvenous catheter embolectomy 43 1/20000 羊 水 栓 塞 第 一 個 小 時 的 死 亡 率 約 50%, 死 亡 率 可 能 高 達 百 分 之 九 十 治 病 機 轉 不 清 楚 44 22
羊 水 栓 塞 - 典 型 表 現 典 型 表 現 為 突 然 發 生 的 低 血 壓 缺 氧 及 凝 血 功 能 異 常 發 生 於 生 產 及 剛 生 產 後 45 通 常 是 根 據 臨 床 症 狀 羊 水 栓 塞 - 診 斷 以 前 羊 水 栓 塞 是 在 中 央 肺 循 環 中 發 現 胎 兒 的 扁 平 細 胞 或 其 他 碎 片 而 判 定 的 病 理 診 斷 在 美 國 解 剖 報 告 中 有 75% 有 找 到 胎 兒 的 組 織, 死 亡 前 肺 動 脈 血 中 的 細 胞 有 50% 有 找 到 胎 兒 的 組 織 然 而 在 非 羊 水 栓 塞 的 孕 婦 血 液 中 也 常 常 可 以 發 現 胎 兒 的 表 皮 細 胞 絨 毛 膜 及 碎 片 46 23
羊 水 栓 塞 - 治 療 充 足 的 氧 插 管 維 持 心 輸 出 量 及 血 壓 CVP 積 極 治 療 凝 血 異 常 47 子 癇 症 - 子 癇 前 症 多 系 統 疾 病 最 終 的 治 療 - 生 產 如 果 子 癇 發 生 48 24
肝 臟 疾 病 妊 娠 急 性 脂 肪 肝 1/13000 發 生 在 第 三 孕 程 特 點 是 肝 細 胞 內 有 微 小 的 脂 肪, 噁 心 和 嘔 吐, 右 上 腹 痛, 黃 疸,AST/ALT 上 升 治 療 是 早 期 分 娩 胎 兒, 及 支 持 性 療 法 孕 產 婦 死 亡 率 約 為 百 分 之 十 二, 大 部 分 倖 存 者 很 少 後 遺 症 49 子 癇 症 - 子 癇 前 症 病 毒 性 肝 炎 肝 臟 疾 病 50 25
感 染 產 科 感 染 是 產 婦 死 亡 率 和 發 病 率 的 重 要 原 因 之 一 最 常 見 的 感 染 是 子 宮 內 膜 炎, 往 往 是 由 於 混 合 菌 群, 包 括 厭 氧, 革 蘭 氏 陰 性 和 革 蘭 氏 陽 性 51 糖 尿 病 酮 酸 中 毒 大 約 只 有 百 分 之 1 至 3 的 糖 尿 病 孕 婦 症 狀 與 非 孕 婦 類 似 : 嘔 吐, 口 渴, 多 尿, 煩 渴, 及 精 神 狀 態 改 變 胎 兒 監 視 器 ; 使 用 胰 島 素, 體 液 控 制, 注 意 電 解 質 ( 包 括 鈣, 磷, 鉀, 鎂 ), 和 找 突 發 原 因, 如 感 染 或 不 有 規 則 使 用 胰 島 素 避 免 使 用 beta agonist 及 類 固 醇 52 26
支 持 療 法 升 壓 劑 鎮 靜 藥 品 呼 吸 器 53 血 小 板 低 下 紫 斑 症 - 溶 血 性 尿 毒 症 候 群 罕 見 但 可 能 致 命 54 27
結 語 團 隊 合 作 55 Preterm Labor 56 28
Level A Good and consistent scientific evidence A single course of corticosteroids is recommended for pregnant women between 24 weeks of gestation and 34 weeks of gestation who are at risk of preterm delivery within 7 days Magnesium sulfate reduces the severity and risk of cerebral palsy in surviving infants if administered when birth is anticipated before 32 weeks of gestation 57 Level A Good and consistent scientific evidence First-line tocolytic treatment with betaadrenergic agonist therapy, calcium channel blockers, or NSAIDs for short-term prolongation of pregnancy (up to 48 hours) to allow for the administration of antenatal steroids Maintenance therapy with tocolytics is ineffective 58 29
Level A Good and consistent scientific evidence Antibiotics should not be used to prolong gestation or improve neonatal outcomes in women with preterm labor and intact membranes 59 60 30
Preterm premature rupture of membranes 61 Level A Good and consistent scientific evidence PROM before 34 weeks of gestation Be managed expectantly if no maternal or fetal contraindications exist. 7-day course of antibiotics therapy To reduce maternal and neonatal infections and gestational-age dependent morbidity Erythromycin + ampicillin / amoxicillin During expectant management of preterm PROM < 34 weeks of gestation. 62 31
Level A Good and consistent scientific evidence Intrapartum GBS prophylaxis Prevent vertical transmission A single course of corticosteroids 24 ~34 weeks of gestation who are at risk of preterm delivery. Intravenous magnesium sulfate < 32 weeks of gestation who are at risk of imminent delivery For fetal neuroprotective treatment 63 Level B Limited and inconsistent scientific evidence Labor should be induced For PROM 37 weeks of gestation If spontaneous labor does not occur, and do not have contraindications to labor. Delivery At 34 weeks of gestation Therapeutic tocolysis is not recommended For ruptured membranes with active labor, therapeutic tocolysis has not been shown to prolong latency or improve neonatal outcomes. 64 32
Level C Primarily onconsensus and expert opinion The outpatient management of preterm PROM with a viable fetus has not been sufficiently studied to establish safety and is not recommended. 65 Thank you for your listening 66 33