紐 約 州 HEALTH AND RECOVERY PLAN ( 健 康 與 康 復 計 劃 ) 會 員 手 冊 本 手 冊 會 告 知 您 如 何 使 用 您 的 Affinity Enriched Health 計 劃 請 將 本 手 冊 保 存 在 方 便 拿 取 之 處 以 便 隨 時 取

ENRICHED HEALTH 會 員 手 冊

紐 約 州 HEALTH AND RECOVERY PLAN ( 健 康 與 康 復 計 劃 ) 會 員 手 冊 本 手 冊 會 告 知 您 如 何 使 用 您 的 Affinity Enriched Health 計 劃 請 將 本 手 冊 保 存 在 方 便 拿 取 之 處 以 便 隨 時 取 閱 2016 年 5 月

If you do not speak English, call us at 1-866-247-5678.We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language.we can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language." Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al 1-866-247-5678.Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma.también podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez-nous au 1-866-247-5678.Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue.nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan 1-866-247-5678.Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a." Italian: "Se non parli inglese chiamaci al 1-866-247-5678.Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua.possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua." Russian: «Если вы не разговариваете по-английски, позвоните нам по номеру 1-866-247-5678.У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке.кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». Chinese (PRC) 如 果 您 不 会 讲 英 语, 请 拨 打 会 员 服 务 号 码 1-866-247-5678 与 我 们 联 系 我 们 提 供 各 种 口 译 服 务, 可 以 用 您 的 语 言 帮 助 回 答 您 的 问 题 此 外, 我 们 还 可 以 帮 您 寻 找 能 够 用 您 的 语 言 与 您 交 流 的 医 疗 护 理 提 供 方 Chinese (Taiwain) 如 果 您 無 法 使 用 英 語 交 談, 請 以 下 列 電 話 號 碼 與 我 們 聯 繫 :1-866-247-5678 我 們 會 使 用 口 譯 服 務 以 您 的 語 言 來 協 助 回 答 您 的 問 題 我 們 也 可 以 協 助 您 找 到 能 夠 使 用 您 母 語 溝 通 的 健 康 照 護 提 供 者 - 2 -

須 知 資 訊 來 源 歡 迎 加 入 Enriched Health Affinity Health Plan 的 HARP( 健 康 與 康 復 計 劃 )... 5 健 康 與 康 復 計 劃 如 何 運 作... 5 如 何 使 用 本 手 冊... 7 求 助 會 員 服 務 部... 7 您 的 Health Plan ID 卡... 8 第 1 部 分 --- 重 要 須 知... 8 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生 (PCP)... 8 常 規 醫 療 保 健... 12 如 何 獲 取 專 科 護 理 和 轉 診... 13 透 過 我 們 的 計 劃 獲 取 以 下 服 務 ( 無 需 轉 診 )... 16 緊 急 醫 療... 18 緊 急 護 理... 20 我 們 希 望 幫 助 您 保 持 健 康... 20 第 2 部 份 --- 您 的 福 利 及 計 劃 程 序... 22 福 利... 22 本 計 劃 承 保 的 服 務... 22 您 可 透 過 本 計 劃 或 使 用 您 的 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利... 29 僅 可 使 用 您 的 MEDICAID 卡 獲 取 的 福 利... 30 不 承 保 的 服 務...)...30 若 您 收 到 賬 單... 31 服 務 授 權 和 行 動... 31 事 先 授 權 請 求 的 期 限 :... 33 同 步 審 核 請 求 和 期 限 :... 33 回 溯 性 審 核 和 期 限 :... 34 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 如 何 獲 得 報 酬... 34 您 可 幫 助 制 定 計 劃 政 策... 35 會 員 服 務 部 所 提 供 的 資 訊... 35 通 知 我 們... 35 退 保 和 轉 保... 36 1. 如 果 您 想 退 出 本 計 劃... 36 2. 您 可 能 喪 失 參 加 Medicaid 管 理 式 護 理 計 劃 資 格... 36 3. 我 們 可 以 要 求 您 退 出 Enriched Health... 37 4. 如 果 您 喪 失 Medicaid ADAP 和 APIC 資 格... 37 行 動 上 訴... 37 外 部 上 訴... 40 公 平 聽 證 會... 41 投 訴 程 序... 42 如 何 向 我 們 的 計 劃 提 出 投 訴 :... 43 後 續 處 理 情 況 :... 44 投 訴 上 訴 :... 44 會 員 權 利 與 責 任... 45-3 -

預 立 醫 療 指 示... 47 重 要 電 話 號 碼... 49-4 -

健 康 與 康 復 計 劃 會 員 手 冊 歡 迎 加 入 Enriched Health Affinity Health Plan 的 HARP( 健 康 與 康 復 計 劃 ) 很 高 興 您 參 保 Affinity 的 Enriched Health Enriched Health 是 一 項 經 紐 約 州 批 准 的 健 康 與 康 復 計 劃 (HARP) HARP 是 一 種 新 型 計 劃, 向 Medicaid 會 員 提 供 醫 療 保 健, 以 及 行 為 健 康 護 理 在 本 手 冊 中, 行 為 健 康 是 指 精 神 健 康 物 質 濫 用 失 調 及 康 復 我 們 是 一 項 特 殊 醫 療 保 健 計 劃, 本 計 劃 的 醫 療 服 務 提 供 者 擁 有 豐 富 的 經 驗, 可 為 需 要 精 神 健 康 和 / 或 物 質 濫 用 戒 除 護 理 服 務 的 人 士 提 供 治 療 服 務, 幫 助 他 們 保 持 健 康 我 們 亦 提 供 護 理 管 理 服 務, 以 幫 助 您 與 您 的 醫 療 保 健 團 隊 共 同 合 作, 讓 您 盡 量 保 持 健 康 本 手 冊 將 向 您 介 紹 您 可 選 擇 的 所 有 保 健 服 務 我 們 希 望 您 在 成 為 Enriched Health 的 新 會 員 時, 有 個 好 的 開 始 為 了 對 您 有 更 深 入 的 瞭 解, 我 們 將 會 在 未 來 兩 週 內 聯 絡 您 您 可 向 我 們 提 問 任 何 問 題, 或 尋 求 協 助 進 行 預 約 如 您 希 望 盡 快 與 我 們 交 談, 請 撥 打 1-866-247-5678 聯 絡 我 們 您 亦 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 : www.affinityplan.org 獲 取 更 多 關 於 Enriched Health 的 資 訊 健 康 與 康 復 計 劃 如 何 運 作 計 劃 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 與 您 您 可 能 已 瞭 解 或 得 知 保 健 服 務 的 變 更 很 多 消 費 者 透 過 為 您 提 供 主 要 居 家 護 理 的 管 理 式 護 理 計 劃, 獲 取 自 身 保 健 福 利 如 果 您 之 前 是 使 用 您 的 Medicaid 卡 獲 取 行 為 健 康 服 務, 現 可 透 過 Enriched Health 獲 取 相 關 服 務 作 為 Enriched Health 會 員, 您 擁 有 常 規 Medicaid 提 供 的 所 有 福 利, 您 還 可 獲 取 專 科 服 務, 幫 助 您 實 現 您 的 健 康 目 標 我 們 提 供 額 外 的 服 務, 幫 助 您 獲 得 和 保 持 健 康, 並 幫 助 您 康 復 Enriched Health 向 合 資 格 會 員 提 供 新 服 務, 即 以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 行 為 健 康 服 務 (BHHCBS) BHHCBS 可 幫 助 您 : 找 到 住 房 獨 立 生 活 重 返 學 校 找 到 工 作 由 有 類 似 經 歷 的 工 作 人 員 提 供 同 理 心 的 幫 助 管 理 壓 力 預 防 危 機 作 為 Enriched Health 會 員, 您 還 會 擁 有 一 名 健 康 之 家 護 理 經 理, 該 經 理 將 與 您 所 有 生 理 和 行 為 健 康 醫 療 服 務 提 供 者 合 作, 重 點 關 注 您 的 整 體 保 健 需 要 健 康 之 家 護 理 經 理 將 幫 助 確 保 您 獲 得 所 需 醫 療 行 為 健 康 和 社 會 服 務, 如 幫 助 獲 取 住 房 和 食 品 援 助 您 可 使 用 您 的 Medicaid 卡 獲 取 現 在 透 過 Enriched Health 提 供 的 行 為 健 康 服 務 如 需 瞭 解 您 已 獲 得 的 服 務 現 在 是 否 獲 Enriched Health 提 供, 請 撥 打 1-866-247-5678, 聯 絡 會 員 服 務 部 您 與 您 的 保 健 團 隊 將 共 同 合 作, 確 保 您 盡 可 能 享 有 最 佳 的 身 心 健 康 您 可 為 健 康 生 活 獲 取 特 殊 服 務, 如 營 養 課 程 和 戒 煙 協 助 Enriched Health 與 紐 約 州 衛 生 署 簽 訂 合 約, 以 滿 足 Medicaid 受 保 人 的 保 健 需 要 因 而, 我 們 選 擇 由 保 健 精 神 健 康 和 物 質 濫 用 醫 療 服 務 提 供 者 組 成 的 團 體, 幫 助 我 們 滿 足 您 的 需 要 這 些 醫 生 和 專 - 5 -

科 醫 生 醫 院 診 所 化 驗 室 個 案 經 理 及 其 他 保 健 機 構 組 成 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 您 可 在 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 中 查 詢 清 單 如 您 沒 有 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄, 請 撥 打 1-866-247-5678 聯 絡 會 員 服 務 部, 索 要 一 份 副 本 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 :www.affinityplan.org 您 加 入 Enriched Health 後, 我 們 其 中 一 位 醫 療 服 務 提 供 者 將 負 責 您 的 保 健 事 務 在 大 部 分 情 況 下, 該 人 將 是 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 您 可 以 從 您 的 精 神 健 康 或 物 質 濫 用 治 療 診 所 中 選 擇 主 治 醫 生 如 您 需 進 行 檢 查 看 其 他 專 科 醫 生 或 住 院, 您 的 主 治 醫 生 將 進 行 相 關 安 排 您 的 主 治 醫 生 可 全 天 候 為 您 提 供 服 務 如 您 需 要 在 下 班 後 或 週 末 與 其 溝 通, 請 留 下 語 音 訊 息 及 您 的 聯 絡 方 式 您 的 主 治 醫 生 將 會 盡 快 回 覆 您 雖 然 您 的 主 治 醫 生 是 您 的 主 要 保 健 資 源, 但 在 某 些 情 況 下, 您 可 自 行 轉 診 至 特 定 醫 生, 獲 取 某 些 服 務 請 參 見 第 15 頁 瞭 解 詳 情 在 以 下 情 況 下, 您 可 能 只 能 使 用 特 定 計 劃 醫 療 服 務 提 供 者 : 因 相 同 問 題 向 多 名 醫 生 獲 取 護 理 獲 取 不 必 要 的 醫 療 護 理 以 可 能 對 您 健 康 有 害 的 方 式 使 用 處 方 藥 允 許 他 人 使 用 您 的 計 劃 ID 卡 - 6 -

機 密 性 我 們 尊 重 您 的 隱 私 權 Enriched Health 了 解, 您 您 的 家 人 您 的 醫 生 與 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 之 間 需 要 信 任 Enriched Health 未 經 您 書 面 批 准, 概 不 會 透 露 您 的 醫 療 或 行 為 健 康 記 錄 僅 Enriched Health 您 的 主 治 醫 生 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 和 您 的 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 及 您 的 授 權 代 表 擁 有 您 的 臨 床 資 訊 轉 診 至 上 述 醫 療 服 務 提 供 者 通 常 需 要 您 的 主 治 醫 生 和 / 或 健 康 之 家 護 理 經 理 提 前 與 您 討 論 Enriched Health 工 作 人 員 已 經 過 培 訓, 會 嚴 格 保 密 會 員 資 訊 如 何 使 用 本 手 冊 本 手 冊 將 告 知 您 新 的 保 健 計 劃 如 何 運 作, 以 及 您 可 如 何 充 分 利 用 Enriched Health 本 手 冊 是 您 的 保 健 和 健 康 服 務 指 南, 向 您 說 明 使 計 劃 生 效 而 需 採 取 的 步 驟 本 手 冊 的 前 面 幾 頁 向 您 說 明 重 要 須 知, 後 面 部 分 內 容 可 待 您 需 要 時 查 閱, 留 作 參 考 或 隨 時 查 看 如 有 疑 問, 請 查 看 本 手 冊 或 撥 打 1-866-247-5678 聯 絡 會 員 服 務 部 您 亦 可 致 電 New York Medicaid Choice 熱 線 電 話 :1-800-505-5678 求 助 會 員 服 務 部 會 員 服 務 部 可 為 您 提 供 幫 助 : 週 一 至 週 五 上 午 8:30 至 下 午 6:00 或 您 處 於 危 急 情 況 時 請 致 電 1-866-247-5678 若 您 在 其 他 時 間 需 要 協 助, 請 聯 絡 我 們 : 聽 障 專 線 :1-800-662-1220 如 有 疑 問, 可 隨 時 聯 絡 會 員 服 務 部, 尋 求 協 助 您 可 聯 絡 我 們 選 擇 或 更 換 您 的 主 治 醫 生 ( 簡 稱 主 治 醫 生 ), 詢 問 福 利 與 服 務, 尋 求 協 助 進 行 轉 診, 補 領 遺 失 的 ID 卡, 報 告 您 懷 孕 生 產, 或 詢 問 可 能 影 響 您 福 利 的 任 何 變 化 我 們 的 社 區 辦 事 處 提 供 免 費 課 程, 講 解 我 們 的 保 健 計 劃 及 我 們 可 如 何 向 您 提 供 最 大 幫 助 這 是 您 提 問 和 與 其 他 會 員 碰 面 的 好 機 會 如 果 您 想 參 加 一 次 課 程, 請 聯 絡 我 們 確 定 最 適 合 您 的 時 間 和 地 點 如 果 您 不 會 說 英 語, 我 們 可 提 供 幫 助 不 論 您 使 用 哪 種 語 言, 我 們 均 希 望 您 瞭 解 如 何 使 用 您 的 保 健 計 劃 請 聯 絡 我 們, 我 們 會 安 排 使 用 您 的 語 言 與 您 交 談 我 們 擁 有 團 隊, 可 向 您 提 供 協 助 我 們 還 會 協 助 您 尋 找 可 使 用 您 語 言 與 您 交 談 的 PCP( 主 治 醫 生 ) - 7 -

對 於 殘 障 人 士 : 如 您 使 用 輪 椅, 或 為 盲 人, 或 存 在 聽 力 或 理 解 問 題, 如 需 額 外 協 助, 請 聯 絡 我 們 我 們 可 告 知 您 特 定 醫 療 服 務 提 供 者 的 診 所 是 否 設 有 無 障 礙 設 施 或 配 備 特 殊 通 訊 裝 置 另 外, 我 們 還 提 供 以 下 服 務 : 聽 障 / 語 障 設 備 ( 聽 障 電 話 號 碼 :1-800-662-1220) 大 號 字 體 印 刷 版 資 訊 個 案 管 理 協 助 預 約 或 赴 約 專 門 負 責 您 殘 障 病 情 的 醫 療 服 務 提 供 者 姓 名 和 地 址 如 果 您 正 在 家 中 接 受 護 理, 您 的 護 士 或 看 護 員 可 能 不 知 道 您 已 加 入 我 們 的 計 劃 立 即 聯 絡 我 們, 確 保 您 的 居 家 護 理 不 會 意 外 停 止 您 的 Health Plan ID 卡 您 參 保 後, 我 們 將 向 您 寄 送 一 封 歡 迎 信 您 的 Enriched Health ID 卡 應 在 您 參 保 之 日 後 十 四 (14) 天 內 寄 達 卡 上 會 註 明 您 的 PCP( 主 治 醫 生 ) 姓 名 和 電 話 號 碼, 還 會 註 明 您 的 客 戶 識 別 號 (CIN) 如 您 的 Enriched Health ID 卡 資 訊 有 誤, 請 立 即 聯 絡 我 們 您 的 ID 卡 不 會 顯 示 您 已 參 保 Medicaid 或 Enriched Health 是 一 種 特 殊 的 保 健 計 劃 請 隨 身 攜 帶 您 的 ID 卡, 並 於 每 次 護 理 時 出 示 如 在 收 到 卡 前 有 護 理 需 要, 您 的 歡 迎 信 可 證 明 您 是 Enriched Health 會 員 您 還 應 保 留 您 的 Medicaid 福 利 卡 您 將 需 要 您 的 Medicaid 卡 以 獲 取 Enriched Health 不 承 保 的 服 務 如 何 選 擇 您 的 主 治 醫 生 (PCP) 第 1 部 分 --- 重 要 須 知 您 可 能 已 選 擇 了 您 的 PCP( 主 治 醫 生 ) 如 您 未 選 擇 主 治 醫 生, 則 應 立 即 選 擇 如 您 在 三 十 (30) 天 內 未 選 擇 醫 生, 我 們 將 為 您 做 出 選 擇 會 員 服 務 部 (1-866-247-5678) 可 核 實 您 是 否 已 有 主 治 醫 生 或 可 協 助 您 選 擇 主 治 醫 生 您 還 可 選 擇 您 行 為 健 康 診 所 的 主 治 醫 生 除 了 本 手 冊, 您 應 也 收 到 一 份 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 這 是 一 份 載 列 所 有 與 Enriched Health 合 作 的 醫 療 服 務 提 供 者 診 所 醫 院 化 驗 室 和 其 他 人 士 的 清 單 目 錄 列 出 醫 生 的 地 址 電 話 號 碼 和 曾 接 受 的 特 殊 訓 練 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 將 顯 示 哪 些 醫 生 和 提 供 者 目 前 接 受 新 患 者 您 應 聯 絡 其 診 所, 以 確 認 其 在 您 選 擇 主 治 醫 生 時 接 受 新 患 者 您 還 可 在 我 們 的 網 站 www.affinityplan.org 獲 取 醫 療 服 務 提 供 者 清 單 - 8 -

您 可 能 想 要 找 到 符 合 以 下 要 求 的 醫 生 : 之 前 曾 就 診 過, 瞭 解 您 健 康 問 題, 目 前 接 受 新 患 者, 可 使 用 您 的 語 言 與 您 交 流, 方 便 前 往, 屬 於 您 所 就 診 的 診 所 女 性 還 可 選 擇 我 們 其 中 一 位 產 科 醫 生 / 婦 科 醫 生 負 責 該 女 性 的 保 健 女 性 無 需 主 治 醫 生 轉 診, 即 可 看 計 劃 的 產 科 醫 生 / 婦 科 醫 生 她 們 可 在 孕 期 進 行 例 行 檢 查 必 要 的 跟 進 護 理 和 常 規 護 理 我 們 還 與 若 干 FQHC( 符 合 聯 邦 資 格 的 保 健 中 心 ) 簽 訂 合 約 所 有 FQHC 均 提 供 初 級 和 專 科 護 理 部 分 消 費 者 因 FQHC 在 社 區 中 有 著 悠 久 的 歷 史, 而 希 望 從 這 些 中 心 獲 取 其 護 理 它 們 方 便 前 往, 因 此 您 可 能 會 想 嘗 試 一 下 您 應 知 道, 您 可 以 選 擇 您 可 選 擇 我 們 其 中 一 位 醫 療 服 務 提 供 者 或 者, 您 可 與 其 中 一 家 我 們 合 作 的 FQHC( 如 下 ) 的 主 治 醫 生 簽 訂 合 約 如 需 協 助, 請 致 電 會 員 服 務 部 (1-866-247-5678) 符 合 聯 邦 資 格 的 保 健 中 心 (FQHC) 區 符 合 聯 邦 資 格 的 保 健 中 心 地 址 城 市 郵 遞 / 縣 區 號 布 朗 士 區 Bella Vista Health Center 890 Hunts Point Avenue 布 朗 士 區 10474 布 朗 士 區 Burnside Medical Center 165 East Burnside Avenue 布 朗 士 區 10453 布 朗 士 區 Community Healthcare Network 975 Westchester Avenue 布 朗 士 區 10459 布 朗 士 區 Comprehensive Community Dev.Corp. 731 White Plains Road 布 朗 士 區 10473 布 朗 士 區 Comprehensive Family Care Center 1621 Eastchester Road 布 朗 士 區 10461 布 朗 士 區 Comprehensive Health Care Center 305 East 161st Street 布 朗 士 區 10451 布 朗 士 區 Delany Sisters Health Center 2727-33 White Plains Road 布 朗 士 區 10467 布 朗 士 區 Diallo Medical Center 1760 Westchester Avenue 布 朗 士 區 10472 布 朗 士 區 Family Health Center 360 East 193rd Street 布 朗 士 區 10458 布 朗 士 區 Hunts Point Multi-Service Center 661 Cauldwell Avenue 布 朗 士 區 10455 布 朗 士 區 Hunts Point Multi-Service Center 1675 Westchester Avenue 布 朗 士 區 10472 布 朗 士 區 Jessica Guzman Medical Center 616 Castle Hill Avenue 布 朗 士 區 10473 布 朗 士 區 Martin Luther King Jr. Health Center 3674 Third Avenue 布 朗 士 區 10456 布 朗 士 區 Morris Heights Health Center 85 West Burnside Avenue 布 朗 士 區 10453 布 朗 士 區 Plaza del Castillo Health Center 1515 Southern Blvd 布 朗 士 區 10460 布 朗 士 區 Urban Health Plan 1070 Southern Blvd 布 朗 士 區 10459 布 朗 士 區 Westchester Avenue Health Center 1990 Westchester Avenue 布 朗 士 區 10462 國 王 郡 Bedford Stuyvesant Family Health Center 1413 Fulton Street 布 碌 崙 區 11216 國 王 郡 Brownsville Multi-Service Family HC@ Genesis 360 Snediker Ave 布 碌 崙 區 11207 國 王 郡 CABS Health Center 94-98 Manhattan Avenue 布 碌 崙 區 11206 國 王 郡 Caribbean House Health Center 1167 Nostrand Avenue 布 碌 崙 區 11225 國 王 郡 Dr. Betty Shabazz Health Center 999 Blake Avenue 布 碌 崙 區 11208 國 王 郡 Family Physician Health Center 5616 Sixth Avenue 布 碌 崙 區 11220 國 王 郡 Park Slope Health Center 220-13th Street 布 碌 崙 區 11215 國 王 郡 Sunset Park Family Health Center 150 55th Street 布 碌 崙 區 11220 紐 約 NENA Health Council 279 E. 3rd Street 紐 約 10009 紐 約 Amsterdam Avenue Healthcare Center 690 Amsterdam Ave 紐 約 10025 紐 約 Charles B. Wang Community Health Center 268 Canal Street 紐 約 10013 紐 約 Charles B. Wang Community Health Center 125 Walker Street 2nd Floor 紐 約 10013-9 -

紐 約 Community League Health Center 1996 Amsterdam Ave 紐 約 10025 紐 約 Helen B. Atkinson Health Center 81 West 115th Street 紐 約 10026 紐 約 Heritage Health and Housing, INC 1727 Amsterdam Avenue 紐 約 10031 紐 約 Institute for Urban Family Health, INC 16 East 16th St 紐 約 10003 紐 約 Ryan/Chelsea-Clinton Community Health 645 Tenth Avenue 紐 約 10036 紐 約 William F. Ryan Community Health center 110 West 97th Street 紐 約 10025 紐 約 William F. Ryan Community Health center 160 West 100 Street 紐 約 10025 皇 后 區 Charles B. Wang Community Health Center 136-26 37th Avenue 法 拉 盛 區 11354 皇 后 區 Damian Family Care Center 137-50 Jamaica Avenue 牙 買 加 區 11434 皇 后 區 Joseph P. Addabbo Family Health Center 130-20 Farmers Blvd 牙 買 加 區 11434 皇 后 區 Joseph P. Addabbo Family Health Center 190 Beach 68th Street Arverne 11692 皇 后 區 Joseph P. Addabbo Family Health Center 1288 Central Avenue Far Rockaway 11691 皇 后 區 Joseph P. Addabbo Family Health Center 67-10 Rockaway Beach Blvd Arverne 11692 里 奇 蒙 縣 Beacon Christian Community Health Center 2079 Forest Avenue 史 坦 頓 島 10303 橘 郡 Ezras Choslim Health Center, Inc. 49 Forest Road 門 羅 縣 10950 橘 郡 Greater Hudson Valley Family Health Center 3 Washington Center 新 堡 12550 橘 郡 Middletown Community Health Center 135 North Street 米 德 爾 敦 10940 橘 郡 Middletown Community Health Center 10 Benton Avenue 米 德 爾 敦 10940 橘 郡 Middletown Community Health Center 27 North Street 米 德 爾 敦 12566 橘 郡 Middletown Community Health Center 99 Cameron Street 派 恩 布 什 12586 羅 克 蘭 郡 Ben Gilman Spring Valley Medical & Dental Clinic 175 Rte 59 斯 普 林 瓦 利 10977 羅 克 蘭 郡 Monsey Family Health Center 40 Robert Pitt Drive 蒙 塞 10952 在 絕 大 部 分 情 況 下, 您 的 醫 生 將 會 是 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 在 四 (4) 種 情 況 下, 您 在 加 入 Enriched Health 前 仍 可 前 往 之 前 的 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 處 就 診 在 這 些 情 況 下, 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 同 意 與 Enriched Health 合 作 在 以 下 情 況 下, 您 可 繼 續 前 往 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 處 就 診 : 您 加 入 Enriched Health 時 已 懷 孕 三 (3) 個 月 以 上, 並 且 正 在 接 受 產 前 護 理 在 此 情 況 下, 您 可 繼 續 去 看 您 的 醫 生, 直 至 您 分 娩 至 產 後 護 理 請 撥 打 1-866-247-5678, 聯 絡 會 員 服 務 部 您 加 入 Enriched Health 時, 患 有 危 及 生 命 的 疾 病 或 處 於 狀 況 不 斷 惡 化 的 情 形 在 此 情 況 下, 您 可 要 求 繼 續 使 用 您 醫 療 服 務 提 供 者 的 服 務, 但 時 間 不 超 過 六 十 (60) 天 您 加 入 Enriched Health 時, 正 在 接 受 行 為 健 康 疾 病 的 治 療 在 此 情 況 下, 您 可 要 求 在 治 療 期 間 繼 續 使 用 您 醫 療 服 務 提 供 者 的 服 務, 但 時 間 不 超 過 兩 (2) 年 您 加 入 Enriched Health 時, 常 規 Medicaid 支 付 了 您 的 居 家 護 理 費 用, 您 需 要 至 少 繼 續 接 受 該 護 理 一 百 二 十 (120) 天 在 此 情 況 下, 您 可 繼 續 接 受 原 本 居 家 護 理 機 構 護 士 或 看 護 員 及 相 同 數 量 的 居 家 護 理 至 少 九 十 (90) 天 Enriched Health 須 告 知 您 居 家 護 理 的 任 何 變 動 後, 方 可 予 以 變 更 - 10 -

如 有 需 要, 您 可 在 與 您 主 治 醫 生 進 行 第 一 次 約 診 後 的 首 三 十 (30) 天 內 更 換 您 的 主 治 醫 生 之 後, 您 可 隨 時 更 換 您 的 主 治 醫 生, 無 需 理 由, 如 有 充 分 理 由, 可 更 頻 繁 更 換 例 如, 您 的 主 治 醫 生 可 能 遷 至 其 他 地 方, 不 方 便 您 前 往 或 者, 您 可 能 因 個 人 原 因, 想 嘗 試 其 他 主 治 醫 生 沒 關 係 您 可 以 隨 時 更 換 您 的 主 治 醫 生 我 們 不 會 限 制 您 更 換 的 次 數 您 還 可 更 換 您 的 產 科 醫 生 / 婦 科 醫 生 或 您 主 治 醫 生 幫 您 轉 診 的 專 科 醫 生 請 撥 打 1-866-247-5678, 聯 絡 會 員 服 務 部 如 果 您 的 醫 療 服 務 提 供 者 退 出 Enriched Health, 我 們 會 在 知 悉 後 的 五 (5) 天 內 告 知 您 若 您 已 懷 孕 三 (3) 個 月 以 上 或 正 在 就 某 疾 病 接 受 持 續 治 療, 在 您 願 意 的 情 況 下, 可 使 用 該 醫 療 服 務 提 供 者 的 服 務 如 果 您 已 懷 孕, 可 繼 續 看 您 的 醫 生, 直 至 產 後 護 理 結 束 如 果 您 就 某 種 特 殊 醫 療 病 症 定 期 看 醫 生, 可 繼 續 當 前 療 程, 但 時 間 不 超 過 九 十 (90) 天 您 的 醫 生 在 此 期 間 必 須 同 意 與 Enriched Health 合 作 如 上 述 任 何 情 況 對 您 適 用, 請 諮 詢 您 的 主 治 醫 生 或 致 電 1-866-247-5678 聯 絡 會 員 服 務 部 健 康 之 家 護 理 管 理 Enriched Health 負 責 提 供 和 協 調 您 的 身 體 健 康 護 理 和 行 為 健 康 服 務 我 們 使 用 健 康 之 家 為 會 員 協 調 服 務 您 可 選 擇 是 否 加 入 健 康 之 家, 我 們 建 議 您 加 入 健 康 之 家, 以 方 便 您 的 護 理 管 理 Enriched Health 可 幫 助 您 加 入 健 康 之 家, 健 康 之 家 隨 後 為 您 指 定 個 人 健 康 之 家 護 理 經 理 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 可 幫 助 您 進 行 預 約, 幫 助 您 獲 取 社 會 服 務, 和 記 錄 追 蹤 您 的 進 展 您 的 健 康 之 家 負 責 對 您 進 行 評 估, 以 瞭 解 您 可 能 需 要 的 行 為 健 康 以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 透 過 評 估, 您 與 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 共 同 為 您 制 定 專 屬 的 護 理 計 劃 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 可 : 與 您 的 主 治 醫 生 和 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 合 作, 協 調 您 的 所 有 身 體 和 行 為 健 康 護 理 ; 與 您 信 任 的 人 ( 如 家 人 或 朋 友 ) 合 作, 幫 助 您 計 劃 和 獲 取 護 理 ; 支 援 您 獲 取 社 會 服 務, 如 SNAP( 食 品 救 濟 券 ) 和 其 他 社 會 服 務 福 利 ; - 11 -

與 您 制 定 護 理 計 劃, 幫 助 確 定 您 的 需 要 和 目 標 ; 幫 助 預 約 您 的 主 治 醫 生 和 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 ; 幫 助 管 理 長 期 病 症, 如 糖 尿 病 哮 喘 和 高 血 壓 ; 幫 助 您 尋 找 有 助 減 肥 健 康 飲 食 運 動 和 戒 煙 的 服 務 ; 在 治 療 期 間 向 您 提 供 支 援 ; 指 出 您 社 區 內 您 所 需 的 所 有 可 用 資 源 ; 幫 助 您 尋 找 或 申 請 穩 定 住 所 ; 幫 助 您 出 院 後 安 全 返 回 家 中 ; 及 確 保 您 獲 得 跟 進 護 理 藥 物 和 其 他 所 需 服 務 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 將 立 即 與 您 聯 絡, 確 認 您 所 需 護 理 並 幫 助 您 預 約 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 或 您 健 康 之 家 醫 療 服 務 提 供 者 的 工 作 人 員 全 天 候 為 您 提 供 服 務 如 果 您 處 於 危 急 情 況 並 需 要 立 即 諮 詢, 請 撥 打 Beacon Health Options 的 危 機 處 理 部 免 費 電 話 :1-800- 974-6831 常 規 醫 療 保 健 您 的 保 健 將 包 括 滿 足 您 所 有 保 健 需 要 的 常 規 檢 查 我 們 提 供 醫 院 或 專 科 醫 生 轉 診 服 務 我 們 希 望 新 會 員 在 加 入 Enriched Health 後 儘 快 前 往 主 治 醫 生 進 行 首 次 就 診 您 將 有 機 會 與 您 的 主 治 醫 生 交 流 您 過 往 的 健 康 問 題 所 使 用 藥 物 和 存 在 的 任 何 疑 問 無 論 何 時, 只 需 一 通 電 話, 您 的 主 治 醫 生 便 可 為 您 解 憂 只 要 有 任 何 醫 療 問 題 或 疑 問, 務 必 聯 絡 您 的 主 治 醫 生 如 您 在 下 班 後 或 週 末 撥 打 電 話, 請 留 下 語 音 訊 息 及 您 的 聯 絡 方 式 您 的 主 治 醫 生 將 會 盡 快 回 覆 您 請 謹 記, 您 的 主 治 醫 生 非 常 瞭 解 您 和 保 健 計 劃 的 運 作, 您 可 以 在 任 何 時 後 聯 絡 Enriched Health, 一 天 24 小 時, 一 週 七 天 對 獲 取 服 務 有 疑 問 或 因 故 無 法 聯 絡 到 您 的 主 治 醫 生, 您 可 撥 打 Enriched Health 全 天 候 電 話 1-866-247-5678 您 的 護 理 必 須 具 備 醫 療 必 要 性 您 獲 取 的 服 務 必 須 為 : 1. 預 防 或 診 斷 和 矯 正 增 加 痛 苦 的 致 因, 或 2. 處 理 危 及 生 命 的 情 況, 或 3. 處 理 導 致 疾 病 的 問 題, 或 4. 處 理 可 能 限 制 您 正 常 活 動 的 情 況 您 的 主 治 醫 生 將 負 責 滿 足 您 的 大 部 分 保 健 需 要 您 應 預 約 前 往 您 的 主 治 醫 生 處 就 診 如 果 您 無 法 遵 守 約 診 時 間, 請 致 電 告 知 您 的 主 治 醫 生 您 選 擇 主 治 醫 生 後, 請 打 電 話 進 行 首 次 約 診 您 成 功 預 約 後, 為 您 的 首 次 約 診 做 準 備 在 您 向 您 的 主 治 醫 生 描 述 病 史 時, 他 / 她 需 要 瞭 解 盡 可 能 的 情 況 列 出 您 的 醫 療 背 景 資 料 您 目 前 存 在 的 任 何 問 題 您 正 在 使 用 的 任 何 藥 物, 和 您 想 問 您 主 治 醫 生 的 問 題 在 - 12 -

大 部 分 情 況 下, 您 的 首 次 就 診 應 在 加 入 計 劃 後 四 週 內 如 果 您 在 未 來 幾 週 需 要 治 療, 請 在 加 入 Enriched Health 後 的 首 週 進 行 首 次 約 診 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 可 幫 助 您 進 行 首 次 約 診 並 做 好 相 應 準 備 如 果 您 在 首 次 約 診 前 需 要 護 理, 請 致 電 您 的 主 治 醫 生 診 所, 說 明 您 的 問 題 您 的 主 治 醫 生 會 就 該 問 題 在 首 次 約 診 前 為 您 另 行 安 排 一 次 約 診 ( 您 仍 應 遵 守 首 次 約 診 時 間, 前 往 討 論 您 的 病 史 和 提 問 ) 下 文 列 出 您 提 出 約 診 後 可 能 需 要 等 待 的 最 長 時 間, 以 供 參 考 您 的 護 理 經 理 還 可 幫 助 您 進 行 或 取 得 約 診 緊 急 護 理 : 二 十 四 (24) 小 時 內 非 急 症 疾 病 就 診 : 三 (3) 天 內 例 行 預 防 保 健 : 四 (4) 週 內 首 次 產 前 檢 查 : 懷 孕 初 期 三 (3) 週 內 ( 懷 孕 中 期 兩 (2) 週 內, 懷 孕 後 期 一 (1) 週 內 ) 首 次 計 劃 生 育 就 診 : 兩 (2) 週 內 精 神 健 康 / 物 質 濫 用 急 診 或 住 院 就 診 後 的 跟 進 就 診 : 五 (5) 天 非 急 症 精 神 健 康 或 物 質 濫 用 專 科 醫 生 就 診 : 兩 (2) 週 內 成 人 基 線 和 例 行 體 檢 : 四 (4) 週 內 行 為 健 康 護 理 及 以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 (BHHCBS) 行 為 健 康 護 理 包 括 精 神 健 康 和 物 質 濫 用 治 療 服 務 您 可 獲 取 有 助 您 情 緒 健 康 的 服 務 您 還 可 獲 取 幫 助 解 決 酒 精 或 其 他 物 質 濫 用 問 題 如 果 您 需 要 幫 助 以 支 援 您 的 社 區 生 活,Enriched Health 可 提 供 額 外 服 務, 即 行 為 健 康 及 以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 (BHHCBS) 這 些 服 務 可 幫 助 您 遠 離 醫 院, 在 社 區 中 愉 快 生 活 部 分 服 務 可 幫 助 您 實 現 生 活 中 的 就 業 上 學 目 標, 或 您 所 努 力 的 其 他 生 活 領 域 目 標 您 將 需 要 進 行 一 項 評 估, 方 有 資 格 獲 取 這 些 服 務 撥 打 1-888-438-1994 聯 絡 我 們 或 向 您 的 健 康 之 家 護 理 經 理 諮 詢 這 些 服 務, 以 瞭 解 詳 情 請 參 閱 本 手 冊 第 26 頁, 瞭 解 這 些 服 務 的 詳 情 和 獲 取 這 些 服 務 的 方 法 如 何 獲 取 專 科 護 理 和 轉 診 如 果 您 需 要 的 護 理 主 治 醫 生 無 法 提 供, 他 / 她 會 將 您 轉 診 至 可 以 提 供 的 其 他 專 科 醫 生 如 果 您 的 主 治 醫 生 將 您 轉 診 至 其 他 醫 生 處, 我 們 將 為 您 支 付 護 理 費 用 大 部 分 這 些 專 科 醫 生 均 為 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 與 您 的 主 治 醫 生 溝 通, 確 保 您 清 楚 轉 診 方 式 如 果 您 認 為 該 專 科 醫 生 無 法 滿 足 您 的 需 要, 請 與 您 的 主 治 醫 生 溝 通 如 有 需 要, 您 的 主 治 醫 生 可 幫 助 您 前 往 其 他 專 科 醫 生 處 就 診 - 13 -

部 分 治 療 和 服 務 必 須 在 您 的 主 治 醫 生 要 求 我 們 的 計 劃 批 准 後, 您 方 可 獲 取 到 您 的 主 治 醫 生 能 夠 告 訴 您 是 哪 些 治 療 和 服 務 如 在 獲 取 您 認 為 需 要 的 轉 診 時 出 現 問 題, 請 撥 打 1-866-247-5678 聯 絡 會 員 服 務 部 除 標 準 轉 診 證 明 外, 對 於 使 用 整 個 經 批 准 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 沒 有 其 他 限 制 如 果 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 內 沒 有 專 科 醫 生 能 夠 為 您 提 供 所 需 護 理, 則 將 由 我 們 計 劃 外 的 專 科 醫 生 提 供 這 稱 為 網 絡 外 轉 診 您 的 主 治 醫 生 或 計 劃 醫 療 服 務 提 供 者 必 須 獲 得 Enriched Health 批 准 後, 方 可 獲 取 網 絡 外 轉 診 如 果 您 的 主 治 醫 生 或 計 劃 醫 療 服 務 提 供 者 將 您 轉 診 至 我 們 網 絡 外 的 醫 療 服 務 提 供 者, 您 無 需 承 擔 除 本 手 冊 所 述 共 付 額 以 外 的 任 何 費 用 您 的 主 治 醫 生 Affinity 專 科 醫 生 或 Affinity 醫 療 管 理 部 可 要 求 使 用 Affinity 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 外 的 專 科 醫 生 醫 療 管 理 部 個 案 經 理 審 核 該 要 求, 以 確 保 有 充 分 的 臨 床 資 訊 支 持 使 用 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 然 後, 個 案 經 理 確 定 可 解 決 您 需 要 的 任 何 Affinity 醫 療 服 務 提 供 者 由 於 使 用 非 Affinity 醫 療 服 務 提 供 者 不 屬 於 承 保 福 利, 因 此, 該 要 求 和 支 持 臨 床 資 訊 一 同 發 予 Affinity 醫 療 主 任 審 核 您 和 您 的 主 治 醫 生 將 會 收 到 醫 療 主 任 的 口 頭 和 書 面 決 定 如 果 Affinity 沒 有 批 准 要 求, 則 Affinity 個 案 經 理 將 幫 助 您 預 約 合 適 的 Affinity 醫 療 服 務 提 供 者 您 還 會 獲 告 知 您 的 權 利 和 對 該 決 定 提 出 上 訴 的 程 序 如 果 Affinity 批 准 要 求, 則 您 會 收 到 一 封 信 函, 告 知 您 有 哪 些 服 務 獲 批 准 標 準 審 核 : 我 們 將 在 掌 握 所 需 的 全 部 資 訊 後 三 (3) 個 工 作 天 內 就 您 的 要 求 作 出 決 定, 但 您 將 在 我 們 收 到 您 的 要 求 後 十 四 (14) 天 內 收 到 我 們 的 回 信 若 我 們 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 在 第 14 天 之 前 告 知 您 快 速 通 道 審 核 : 我 們 將 作 出 決 定, 且 您 將 在 三 (3) 個 工 作 天 內 收 到 我 們 的 回 信 若 我 們 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 在 第 三 個 工 作 天 之 前 告 知 您 - 14 -

如 果 您 需 要 協 助 獲 取 專 科 護 理 中 心 的 服 務, 請 聯 絡 會 員 服 務 部 或 我 們 的 醫 療 管 理 部, 電 話 : 1-866-247-5678, 傳 真 :718-794-7822 有 時, 我 們 可 能 因 為 Enriched Health 中 有 醫 療 服 務 提 供 者 可 向 您 提 供 治 療, 而 不 批 准 網 絡 外 轉 診 如 果 您 認 為 我 們 的 計 劃 醫 療 服 務 提 供 者 沒 有 經 過 適 當 培 訓 或 經 驗 對 您 進 行 治 療, 您 可 要 求 我 們 確 定 您 的 網 絡 外 轉 診 是 否 具 醫 療 必 要 性 您 將 需 要 提 起 訴 訟 上 訴 請 參 閱 第 37 頁 瞭 解 詳 情 在 訴 訟 上 訴 時, 您 需 要 請 您 的 醫 生 提 交 以 下 資 訊 : 1) 書 面 聲 明, 闡 明 Enriched Health 的 提 供 者 未 經 良 好 的 培 訓 和 不 具 備 適 當 的 經 驗, 無 法 滿 足 您 的 需 求, 並 2) 推 薦 經 過 良 好 培 訓 和 具 備 適 當 經 驗, 能 夠 對 您 進 行 治 療 的 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 您 的 醫 生 必 須 是 為 需 要 獲 得 您 所 請 求 治 療 的 患 者 提 供 治 療, 且 已 獲 得 認 證 或 符 合 資 格 的 專 科 醫 生 有 時, 我 們 可 能 因 為 您 請 求 的 護 理 與 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 可 提 供 的 護 理 並 無 很 大 差 異, 而 不 批 准 網 絡 外 轉 診 進 行 特 定 治 療 您 可 要 求 我 們 確 定 您 想 要 的 網 絡 外 轉 診 治 療 是 否 具 醫 療 必 要 性 您 將 需 要 提 起 訴 訟 上 訴 請 參 閱 第 37 頁 瞭 解 詳 情 在 訴 訟 上 訴 時, 您 需 要 請 您 的 醫 生 提 交 以 下 資 訊 : 1) 您 醫 生 的 書 面 聲 明, 闡 明 網 絡 外 治 療 與 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 可 向 您 提 供 的 治 療 有 很 大 差 異 您 的 醫 生 必 須 是 為 需 要 獲 得 您 所 請 求 治 療 的 患 者 提 供 治 療, 且 已 獲 得 認 證 或 符 合 資 格 的 專 科 醫 生, 且 2) 兩 (2) 份 醫 學 或 科 學 文 件, 證 明 與 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 的 治 療 相 比, 您 請 求 的 治 療 對 您 有 更 大 的 幫 助 且 傷 害 更 小 若 您 的 醫 生 並 未 提 交 以 上 資 訊, 我 們 仍 會 審 核 您 的 訴 訟 上 訴 不 過, 您 可 能 會 失 去 請 求 外 部 上 訴 的 資 格 如 需 更 多 關 於 外 部 上 訴 的 資 訊, 請 參 見 第 38 頁 - 15 -

利 用 情 況 審 查 包 括 所 有 審 查 活 動, 不 論 是 在 服 務 提 供 前 ( 預 先 授 權 ) 服 務 正 在 提 供 期 間 ( 同 步 審 核 ) 或 是 服 務 提 供 後 ( 回 溯 性 ) 的 審 查 活 動 如 果 您 對 利 用 情 況 審 查 程 序 有 任 何 疑 問, 請 撥 打 1-866-247-5678 聯 絡 會 員 服 務 部 所 有 認 定 服 務 不 具 有 醫 療 必 需 性 的 決 定 將 由 持 照 醫 生 或 持 照 執 業 已 註 冊 或 經 認 證 的 醫 療 保 健 專 業 人 士 作 出, 這 些 醫 生 或 專 業 人 士 與 通 常 為 您 管 理 醫 療 狀 況 或 疾 病 或 是 提 供 醫 療 保 健 服 務 ( 審 查 中 ) 的 醫 療 服 務 提 供 者 為 同 行 或 具 有 相 同 或 類 似 的 專 業 如 果 您 認 為 醫 療 服 務 提 供 者 不 具 備 治 療 您 的 疾 病 所 需 的 訓 練 和 經 驗, 您 可 以 提 出 UR 上 訴 只 要 您 有 適 當 的 轉 診 授 權 或 直 接 使 用 權 利, 則 對 我 們 網 絡 中 的 任 何 醫 療 服 務 提 供 者 均 無 使 用 限 制 針 對 醫 療 或 行 為 健 康 疾 病 的 持 續 護 理, 您 可 能 需 要 到 專 科 醫 生 處 就 診 您 的 主 治 醫 生 可 為 您 作 出 特 定 次 數 的 就 診 或 指 定 時 段 轉 診 ( 長 期 轉 診 ) 如 果 您 有 長 期 轉 診, 則 每 次 需 要 護 理 時 您 將 不 需 要 新 的 轉 診 如 果 您 患 有 狀 況 不 斷 惡 化 的 長 期 疾 病 或 殘 障 疾 患, 您 的 主 治 醫 生 可 為 您 安 排 : 1. 安 排 您 的 專 科 醫 生 擔 任 您 的 主 治 醫 生 ; 2. 安 排 您 轉 診 至 專 門 治 療 您 所 患 疾 病 的 護 理 中 心 透 過 我 們 的 計 劃 獲 取 以 下 服 務 ( 無 需 轉 診 ) 女 性 醫 療 保 健 在 下 列 情 況 下, 您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 便 可 前 往 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 處 看 診 : 您 已 懷 孕, 或 您 需 獲 取 產 科 / 婦 科 服 務, 或 您 需 獲 取 計 劃 生 育 服 務, 或 您 需 獲 取 助 產 士 服 務, 或 您 需 進 行 乳 腺 或 盆 腔 檢 查 計 劃 生 育 您 可 以 獲 得 以 下 計 劃 生 育 服 務 : 避 孕 建 議 避 孕 處 方 藥 男 用 和 女 用 避 孕 套 驗 孕 絕 育 手 術 或 墮 胎 在 獲 取 上 述 服 務 時, 您 亦 可 獲 取 性 傳 播 感 染 檢 測 乳 腺 癌 檢 查 或 盆 腔 檢 查 服 務 - 16 -

您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 便 可 獲 得 這 些 服 務 實 際 上, 您 還 可 以 選 擇 從 何 處 獲 取 這 些 服 務 前 往 我 們 的 計 劃 生 育 服 務 提 供 者 處 看 診 時, 您 可 以 使 用 您 的 Enriched Health ID 卡 如 需 尋 找 醫 療 服 務 提 供 者, 請 查 閱 本 計 劃 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 或 致 電 會 員 服 務 部 尋 求 幫 助 如 果 您 想 前 往 我 們 計 劃 外 的 醫 生 或 診 所 處 就 診, 則 可 使 用 您 的 Medicaid 卡 有 關 提 供 這 些 服 務 的 地 址 清 單, 請 諮 詢 您 的 主 治 醫 生 或 致 電 1-866-247-5678, 諮 詢 會 員 服 務 部 您 亦 可 致 電 紐 約 州 Growing Up Healthy 熱 線 (1-800-522-5006), 查 詢 您 附 近 的 計 劃 生 育 服 務 提 供 者 名 稱 HIV 和 STI 篩 檢 每 個 人 都 應 該 瞭 解 自 己 的 HIV 患 病 狀 況 HIV 和 性 傳 播 感 染 篩 檢 是 您 的 常 規 醫 療 護 理 的 一 部 分 您 可 在 任 何 時 候 前 往 診 室 或 診 所 就 診 時, 進 行 HIV 或 STI 檢 測 您 可 在 任 何 時 候 獲 取 計 劃 生 育 服 務 時, 進 行 HIV 或 STI 檢 測 您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診, 僅 需 與 任 何 計 劃 生 育 服 務 提 供 者 進 行 約 診 即 可 如 果 您 想 在 計 劃 生 育 服 務 外 單 獨 進 行 HIV 或 STI 檢 測, 您 的 主 治 醫 生 可 為 您 提 供 或 安 排 此 項 服 務 如 果 您 不 想 到 我 們 的 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 處 看 診, 則 可 使 用 您 的 Medicaid 卡 前 往 Enriched Health 網 絡 外 計 劃 生 育 服 務 提 供 者 處 看 診 如 需 幫 助 尋 找 本 計 劃 或 Medicaid 計 劃 生 育 服 務 提 供 者, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678 每 個 人 都 應 該 與 醫 生 討 論 HIV 檢 測 事 宜 如 需 進 行 免 費 HIV 檢 測 或 獲 取 無 需 透 露 姓 名 的 檢 測 服 務, 請 致 電 1-800-541-AIDS( 英 語 ) 或 1-800-233-SIDA( 西 班 牙 語 ) 某 些 檢 測 為 快 速 檢 測, 在 您 等 候 時 即 可 出 示 結 果 為 您 進 行 檢 測 的 醫 療 服 務 提 供 者 會 向 您 解 釋 檢 測 結 果, 並 視 需 要 為 您 安 排 後 續 護 理 您 還 將 瞭 解 如 何 保 護 您 的 伴 侶 若 您 的 檢 測 結 果 呈 陰 性, 我 們 可 幫 助 您 瞭 解 如 何 繼 續 保 持 HIV 預 防 服 務 我 們 為 您 提 供 多 項 HIV 預 防 服 務 我 們 將 與 您 討 論 可 能 致 使 您 或 他 人 面 臨 傳 播 HIV 或 感 染 性 傳 播 疾 病 風 險 的 任 何 行 為 我 們 可 幫 助 您 瞭 解 如 何 進 行 自 我 保 護 我 們 亦 可 幫 助 您 獲 取 免 費 男 用 和 女 用 避 孕 套 及 潔 淨 的 注 射 器 若 您 的 HIV 檢 測 結 果 呈 陽 性, 我 們 可 幫 您 告 知 您 的 伴 侶 我 們 可 以 幫 您 告 知 您 的 家 人 和 朋 友, 並 幫 助 他 們 瞭 解 HIV 和 AIDS, 以 及 如 何 進 行 治 療 如 果 您 需 要 幫 助 向 未 來 伴 侶 說 明 您 的 HIV 患 病 狀 況,Enriched Health 工 作 人 員 將 為 您 提 供 協 助 我 們 甚 至 可 以 幫 您 與 孩 子 討 論 HIV - 17 -

眼 部 護 理 有 關 承 保 服 務 包 括 所 需 的 眼 科 醫 生 驗 光 師 和 配 鏡 師 服 務, 並 包 括 一 次 眼 部 檢 查 和 一 副 眼 鏡 ( 視 需 要 提 供 ) 一 般 而 言, 您 每 兩 年 可 獲 取 一 次 上 述 服 務, 若 具 有 醫 療 必 需 性, 可 增 加 次 數 經 診 斷 患 有 糖 尿 病 的 投 保 人 每 十 二 (12) 個 月 期 間 可 自 行 轉 診 進 行 一 次 散 瞳 ( 視 網 膜 ) 檢 查 您 僅 需 選 擇 我 們 的 其 中 一 名 網 絡 內 服 務 提 供 者 即 可 一 般 而 言, 您 每 兩 年 可 獲 提 供 一 副 裝 配 Medicaid 核 准 鏡 框 的 新 眼 鏡 您 可 更 頻 繁 地 預 訂 新 鏡 片 ( 例 如, 在 您 的 視 力 變 化 超 過 二 分 之 一 屈 光 度 的 情 況 下 ) 若 您 摔 壞 眼 鏡, 可 進 行 維 修 若 遺 失 眼 鏡 或 摔 壞 眼 鏡 而 無 法 修 復, 則 將 更 換 相 同 處 方 和 樣 式 的 眼 鏡 如 果 您 需 要 前 往 眼 科 醫 生 處 治 療 眼 科 疾 病 或 缺 陷, 您 的 主 治 醫 生 可 為 您 提 供 轉 診 行 為 健 康 ( 精 神 健 康 與 物 質 濫 用 ) 我 們 希 望 能 幫 助 您 獲 取 所 需 的 精 神 健 康 與 物 質 濫 用 服 務 若 您 在 任 何 時 候 認 為 自 己 在 精 神 健 康 或 物 質 濫 用 方 面 需 要 幫 助, 您 可 前 往 我 們 的 網 絡 內 行 為 健 康 服 務 提 供 者 處 看 診, 以 瞭 解 您 可 能 需 要 哪 些 服 務 這 包 括 諸 如 診 所 和 戒 癮 服 務 您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 戒 煙 若 您 想 要 幫 助 戒 煙, 您 可 獲 得 相 關 藥 物 用 品 和 諮 詢 服 務 您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 便 可 獲 得 這 些 服 務 產 婦 抑 鬱 症 篩 檢 若 您 已 懷 孕, 並 且 認 為 自 己 需 要 抑 鬱 症 方 面 的 幫 助, 您 可 進 行 篩 檢, 以 瞭 解 您 可 能 需 要 哪 些 服 務 您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 您 可 在 懷 孕 期 間 直 至 分 娩 後 長 達 一 年 內 獲 取 篩 檢 服 務 緊 急 醫 療 ( 急 診 室 ) 我 們 始 終 為 您 承 保 緊 急 醫 療 狀 況 服 務 在 紐 約 州, 緊 急 醫 療 狀 況 指 : 突 發 醫 療 或 行 為 狀 況, 和 具 有 疼 痛 或 其 他 症 狀 的 醫 療 或 行 為 狀 況 緊 急 醫 療 狀 況 會 使 具 有 一 般 健 康 常 識 的 人 擔 心 若 不 立 即 治 療, 患 者 身 體 部 位 或 功 能 會 遭 到 嚴 重 損 害 或 遭 受 嚴 重 外 形 損 傷 - 18 -

緊 急 醫 療 狀 況 包 括 : 心 臟 病 發 作 或 嚴 重 胸 痛 血 流 不 止 或 嚴 重 灼 傷 骨 折 呼 吸 困 難 / 抽 搐 / 失 去 意 識 您 覺 得 自 己 可 能 傷 害 自 己 或 他 人 的 情 況 您 已 懷 孕, 並 且 出 現 諸 如 疼 痛 出 血 發 燒 或 嘔 吐 症 狀 用 藥 過 量 非 緊 急 醫 療 狀 況 包 括 : 感 冒 咽 喉 疼 痛 肚 子 痛 輕 微 劃 傷 和 碰 傷, 或 肌 肉 扭 傷 非 緊 急 醫 療 狀 況 還 包 括 家 庭 問 題 關 係 破 裂 或 想 要 喝 酒 或 使 用 其 他 藥 物 這 些 狀 況 可 能 感 覺 像 緊 急 醫 療 狀 況, 但 並 非 前 往 急 診 室 就 診 的 理 由 若 您 發 生 緊 急 醫 療 狀 況, 請 採 取 以 下 措 施 進 行 處 理 : 如 果 您 認 為 自 己 發 生 緊 急 醫 療 狀 況, 請 撥 打 911 或 前 往 急 診 室 就 診 在 獲 取 緊 急 醫 療 護 理 之 前, 您 無 需 取 得 Enriched Health 或 主 治 醫 生 的 批 准, 且 您 並 非 必 須 前 往 我 們 的 網 絡 內 醫 院 或 醫 生 處 就 診 若 您 有 任 何 不 確 定 之 處, 請 致 電 諮 詢 您 的 主 治 醫 生 或 Enriched Health 請 告 知 接 聽 您 電 話 的 人 士 所 發 生 的 情 況 您 的 主 治 醫 生 或 Enriched Health 代 表 將 : 告 訴 您 在 家 中 應 採 取 哪 些 措 施, 或 讓 您 前 往 主 治 醫 生 診 室 就 診, 告 知 您 可 獲 取 哪 些 社 區 服 務, 如 12 步 會 議 或 收 容 所, 或 告 訴 您 前 往 最 近 的 急 診 室 就 診 若 發 生 危 急 情 況 或 需 要 精 神 健 康 或 藥 物 濫 用 方 面 的 幫 助, 您 亦 可 聯 絡 Enriched Health 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678( 全 天 候 服 務 ) 若 您 在 服 務 區 外 發 生 緊 急 狀 況 : 請 前 往 最 近 的 急 診 室 就 診 或 撥 打 911 請 盡 快 ( 盡 可 能 在 四 十 八 [48] 小 時 內 ) 致 電 1-866-247-5678 - 19 -

請 記 住 您 無 需 獲 得 事 先 批 准 便 可 獲 取 緊 急 醫 療 護 理 服 務 請 僅 在 發 生 真 正 的 緊 急 醫 療 狀 況 的 情 況 下 前 往 急 診 室 就 診 如 為 流 感 咽 喉 疼 痛 或 耳 部 感 染 之 類 的 問 題, 不 應 使 用 急 診 室 如 有 疑 問, 請 致 電 諮 詢 您 的 主 治 醫 生, 或 致 電 1-866-247-5678 諮 詢 本 計 劃 緊 急 護 理 Beacon Health Options 危 機 處 理 部 免 費 電 話 :1-800- 974-6831 您 可 能 會 遇 到 不 屬 於 緊 急 醫 療 狀 況 但 需 立 即 治 療 的 損 傷 或 疾 病 這 包 括 流 感 或 需 要 縫 合 的 情 況, 亦 包 括 腳 踝 扭 傷 或 嚴 重 的 碎 片 嵌 入 無 法 取 出 的 情 況 您 可 預 約 在 當 天 或 第 二 天 進 行 急 症 治 療 就 診 不 論 您 在 家 還 是 出 門 在 外, 均 可 隨 時 致 電 您 的 主 治 醫 生 ( 全 天 候 服 務 ) 若 您 無 法 聯 絡 到 您 的 主 治 醫 生, 請 致 電 1-866-247-5678 聯 絡 我 們 請 告 知 接 聽 電 話 的 人 士 所 發 生 的 情 況 他 們 將 告 訴 您 應 如 何 處 理 美 國 境 外 的 護 理 服 務 若 您 不 在 美 國 境 內, 則 您 僅 可 在 哥 倫 比 亞 特 區 波 多 黎 各 美 屬 處 女 群 島 關 島 北 馬 里 亞 納 群 島 及 美 屬 薩 摩 亞 獲 取 急 症 和 緊 急 醫 療 護 理 服 務 若 您 在 任 何 其 他 國 家 / 地 區 ( 包 括 加 拿 大 和 墨 西 哥 ) 需 要 醫 療 護 理, 則 您 需 自 行 支 付 相 關 費 用 我 們 希 望 幫 助 您 保 持 健 康 除 您 所 需 的 常 規 檢 查 和 疫 苗 接 種 外, 我 們 還 透 過 提 供 以 下 服 務 和 方 式 幫 助 您 保 持 健 康 : 戒 煙 支 援 產 前 護 理 和 營 養 悲 傷 / 失 親 支 援 哺 乳 和 嬰 兒 護 理 壓 力 管 理 體 重 控 制 膽 固 醇 控 制 - 20 -

糖 尿 病 諮 詢 和 自 我 管 理 培 訓 哮 喘 諮 詢 和 自 我 管 理 培 訓 性 傳 播 感 染 (STI) 檢 測 及 預 防 STI 家 暴 援 助 服 務 請 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 :1-866-247-5678) 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 ( 網 址 : www.affinityplan.org), 瞭 解 更 多 資 訊 及 獲 取 即 將 開 設 的 課 程 清 單 - 21 -

第 2 部 份 --- 您 的 福 利 及 計 劃 程 序 本 手 冊 的 剩 餘 部 份 僅 供 您 在 需 要 時 進 行 參 考 其 中 載 有 承 保 和 非 承 保 服 務 如 果 您 想 提 出 投 訴, 本 手 冊 會 告 知 您 該 怎 麼 做 本 手 冊 還 載 有 其 他 有 用 資 訊 請 將 本 手 冊 放 在 方 便 取 閱 之 處, 以 便 在 需 要 時 取 閱 福 利 ******************************************** 除 您 透 過 常 規 Medicaid 獲 取 的 服 務 之 外, 健 康 與 康 復 計 劃 還 為 您 提 供 許 多 其 他 服 務 我 們 將 提 供 或 安 排 您 需 要 的 大 多 數 服 務 但 是, 有 少 數 服 務 您 無 需 透 過 您 的 主 治 醫 生 獲 取 這 些 服 務 包 括 緊 急 醫 療 護 理 ; 計 劃 生 育 HIV 檢 測 ; 移 動 式 危 機 干 預 服 務 ; 以 及 特 定 自 我 轉 診 服 務, 包 括 您 可 透 過 Enriched Health 服 務 網 絡 獲 取 的 服 務 和 某 些 您 可 選 擇 前 往 任 何 Medicaid 服 務 提 供 者 處 獲 取 的 服 務 本 計 劃 承 保 的 服 務 您 必 須 從 本 計 劃 的 網 絡 內 服 務 提 供 者 處 獲 取 這 些 服 務 所 有 服 務 均 須 具 有 醫 療 或 臨 床 必 需 性, 且 必 須 由 您 的 PCP( 主 治 醫 生 ) 提 供 或 轉 診 如 有 任 何 疑 問 或 需 要 幫 助 獲 取 下 列 任 何 服 務, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678 常 規 醫 療 護 理 主 治 醫 生 診 室 就 診 轉 診 至 專 科 醫 生 眼 科 / 聽 力 檢 查 幫 助 確 保 按 時 服 藥 護 理 與 福 利 協 調 預 防 保 健 常 規 檢 查 獲 取 免 費 針 頭 和 注 射 器 戒 煙 諮 詢 HIV 教 育 和 風 險 降 低 服 務 轉 診 至 社 區 組 織 (CBO) 進 行 支 援 性 護 理 戒 煙 護 理 - 22 -

產 科 護 理 孕 期 護 理 醫 生 / 助 產 士 和 醫 院 服 務 孕 期 至 產 後 長 達 一 年 內 抑 鬱 症 篩 檢 居 家 護 理 必 須 具 有 醫 療 必 需 性 並 由 Enriched Health 安 排 一 次 具 有 醫 療 必 需 性 的 產 後 居 家 護 理 就 診, 並 視 醫 療 需 要 為 高 風 險 女 性 提 供 額 外 就 診 其 他 居 家 護 理 就 診 視 需 要 由 您 的 主 治 醫 生 / 專 科 醫 生 指 定 個 人 護 理 / 家 庭 看 護 / 消 費 者 主 導 個 人 援 助 服 務 (CDPAS) 必 須 具 有 醫 療 必 需 性 並 由 Enriched Health 安 排 個 人 護 理 / 家 庭 看 護 - 協 助 沐 浴 穿 衣 和 進 食, 並 協 助 準 備 膳 食 和 處 理 家 務 CDPAS - 協 助 沐 浴 穿 衣 和 進 食, 協 助 準 備 膳 食 和 處 理 家 務, 並 提 供 居 家 健 康 助 理 和 護 理 服 務 此 項 服 務 由 您 選 擇 和 指 定 的 看 護 提 供 如 需 瞭 解 更 多 資 訊, 請 聯 絡 Enriched Health, 免 費 電 話 :1-866-247-5678 個 人 緊 急 應 答 系 統 (PERS) 這 是 一 種 供 您 戴 在 身 上, 以 便 在 發 生 緊 急 醫 療 狀 況 的 情 況 下 取 得 幫 助 的 用 品 您 必 須 接 受 個 人 護 理 / 家 庭 看 護 或 CDPAS 服 務 才 有 資 格 獲 取 此 項 服 務 成 人 日 間 醫 療 保 健 必 須 由 您 的 主 治 醫 生 推 薦 提 供 健 康 教 育 營 養 護 理 和 社 交 型 護 理 服 務, 協 助 處 理 日 常 生 活 康 復 治 療 藥 房 服 務, 以 及 轉 診 至 牙 科 和 其 他 專 科 護 理 事 宜 肺 結 核 治 療 此 項 服 務 即 協 助 您 使 用 肺 結 核 藥 物 和 進 行 後 續 護 理 - 23 -

善 終 護 理 善 終 護 理 即 協 助 患 者 及 其 家 屬 處 理 疾 病 晚 期 和 身 故 後 的 特 殊 需 求 必 須 具 有 醫 療 必 需 性 並 由 Enriched Health 安 排 為 患 病 且 預 期 壽 命 只 有 一 年 或 更 短 的 患 者 提 供 支 援 服 務 和 某 些 醫 療 服 務 您 可 在 家 或 者 在 醫 院 或 療 養 院 獲 取 這 些 服 務 如 果 您 對 這 些 服 務 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678 牙 科 護 理 Enriched Health 認 為, 為 您 提 供 優 質 牙 科 護 理 對 您 的 整 體 保 健 非 常 重 要 我 們 與 優 質 牙 科 護 理 提 供 者 DentaQuest 簽 有 合 約, 透 過 專 業 護 理 者 為 您 提 供 牙 科 護 理 服 務 承 保 服 務 包 括 定 期 和 常 規 牙 科 服 務, 如 預 防 性 牙 科 檢 查 洗 牙 X 光 檢 查 補 牙 及 檢 查 是 否 存 在 可 能 需 要 治 療 的 任 何 變 化 或 異 常 的 其 他 服 務 和 / 或 為 您 提 供 的 跟 進 護 理 您 無 需 從 主 治 醫 生 處 轉 診 也 可 以 去 看 牙 醫! 如 何 獲 得 牙 科 服 務 : 您 會 收 到 一 張 單 獨 的 牙 科 ID 卡, 上 面 載 有 您 的 指 定 牙 醫 的 姓 名 出 示 您 的 牙 科 ID 卡 即 可 獲 取 牙 科 福 利 如 果 您 需 要 在 DentaQuest 網 絡 內 尋 找 一 名 新 牙 醫 或 需 要 更 換 牙 醫, 請 致 電 DentaQuest, 電 話 :1-866-731-8004( 聽 障 專 線 :1-800-662-1220) 會 員 服 務 部 代 表 隨 時 為 您 服 務 他 們 當 中 很 多 人 都 會 說 您 的 語 言, 或 與 Language Line 語 言 服 務 簽 有 合 約 請 在 下 次 前 往 牙 醫 處 就 診 時 使 用 您 的 新 Enriched Health 牙 科 ID 卡 如 需 瞭 解 有 關 DentaQuest 的 更 多 資 訊, 請 瀏 覽 其 網 站 : www.dentaquest.com, 或 致 電 1-866-731-8004 聯 絡 DentaQuest 您 也 可 前 往 由 學 術 機 構 的 牙 科 中 心 營 運 的 牙 科 診 所 處 就 診, 而 無 需 進 行 轉 診 如 需 瞭 解 關 於 學 術 機 構 牙 科 中 心 的 更 多 資 訊, 請 致 電 我 們 的 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678 視 力 護 理 眼 科 醫 生 配 鏡 師 和 驗 光 師 服 務 在 具 醫 療 必 需 性 的 情 況 下 承 保 隱 形 眼 鏡 聚 碳 酸 酯 鏡 片 義 眼 和 / 或 遺 失 或 損 壞 眼 鏡 的 更 換 ( 包 括 維 修 ) 義 眼 在 計 劃 醫 療 服 務 提 供 者 指 定 時 獲 承 保 眼 科 檢 查, 一 般 為 每 兩 年 一 次, 但 具 有 醫 療 必 需 性 而 進 行 更 頻 繁 的 檢 查 的 情 況 除 外 眼 鏡 ( 每 兩 年 更 換 一 副 新 的 Medicaid 核 准 鏡 框, 在 具 有 醫 療 必 需 性 的 情 況 下 可 增 加 次 數 ) 您 的 醫 生 指 定 的 低 視 力 檢 查 和 視 力 輔 助 工 具 治 療 眼 部 疾 病 或 缺 陷 的 專 科 醫 生 轉 診 服 務 我 們 的 網 絡 內 視 力 服 務 提 供 者 載 列 於 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 目 錄 中 您 亦 可 撥 打 Superior Vision 免 費 電 話 1-800-428-8789, 尋 找 一 名 在 您 居 住 地 附 近 的 視 力 服 務 提 供 者 - 24 -

藥 房 處 方 藥 非 處 方 藥 胰 島 素 和 糖 尿 病 用 品 戒 煙 藥 ( 包 括 非 處 方 產 品 ) 助 聽 器 電 池 腸 內 營 養 配 方 緊 急 避 孕 ( 每 個 曆 年 6 次 ) 醫 療 和 手 術 用 品 部 份 會 員 可 能 需 就 部 份 藥 物 和 藥 品 支 付 藥 房 共 付 額 下 列 會 員 或 服 務 無 需 支 付 共 付 額 : 懷 孕 會 員 : 孕 期 至 妊 娠 終 止 當 月 之 後 兩 個 月 內 計 劃 生 育 藥 物 和 用 品, 如 避 孕 藥 丸 男 用 或 女 用 避 孕 套 注 射 器 和 針 頭 參 加 Medicaid 綜 合 護 理 管 理 (CMCM) 或 服 務 協 調 計 劃 的 會 員 參 加 州 心 理 衛 生 局 (OMH) 或 州 發 展 障 礙 人 士 服 務 辦 事 處 (OPWDD) 以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 (HCBS) 豁 免 計 劃 的 會 員 參 加 腦 部 受 創 (TBI) 人 士 DOH HCBS 豁 免 計 劃 的 會 員 普 通 藥 共 付 額 治 療 精 神 疾 病 ( 精 神 治 療 ) 和 肺 結 核 的 藥 物 處 方 藥 品 共 付 額 金 額 共 付 額 詳 情 品 牌 處 方 藥 $3.00/$1.00 副 牌 處 方 藥 $1.00 每 份 新 處 方 配 藥 及 每 次 續 配 藥 物 收 取 非 處 方 藥 ( 如 戒 煙 和 糖 尿 病 藥 物 ) $0.50 1 份 共 付 額 如 果 您 需 支 付 共 付 額, 則 每 份 新 處 方 配 藥 及 每 次 續 配 藥 物 需 支 付 一 份 共 付 額 如 果 您 需 支 付 共 付 額, 則 您 每 個 曆 年 需 支 付 的 最 高 額 度 為 $200 如 果 您 在 有 關 曆 年 內 轉 換 至 一 項 新 計 劃, 請 保 留 收 據 作 為 您 的 共 付 額 憑 證, 或 者 您 亦 可 向 藥 房 索 取 所 支 付 的 共 付 額 證 明 您 需 向 您 的 新 計 劃 提 供 一 份 副 本 - 25 -

特 定 藥 物 可 能 需 要 您 的 醫 生 取 得 我 們 的 事 先 授 權 方 可 為 您 開 立 處 方 Enriched Health 與 CVS Caremark 合 作 管 理 您 的 藥 房 福 利 您 的 主 治 醫 生 可 協 同 CVS Caremark 確 保 您 獲 取 所 需 的 藥 物 關 於 事 先 授 權 方 面 的 更 多 資 訊, 請 參 閱 本 手 冊 後 續 部 份 您 可 選 擇 在 哪 裡 配 取 您 的 處 方 藥 您 可 到 CVS Caremark 網 絡 內 的 任 何 藥 房 配 取 您 的 處 方 藥 如 需 瞭 解 有 關 您 的 選 擇 的 更 多 資 訊, 請 聯 絡 CVS Caremark, 電 話 :1-855-465-0031 醫 院 護 理 住 院 護 理 門 診 護 理 化 驗 室 x 光 其 他 檢 查 緊 急 醫 療 護 理 緊 急 醫 療 護 理 服 務 指 評 估 或 穩 定 緊 急 醫 療 狀 況 所 需 的 程 序 治 療 或 服 務 在 接 受 緊 急 醫 療 護 理 後, 您 可 能 還 需 接 受 其 他 護 理, 以 確 保 維 持 病 情 穩 定 根 據 需 要, 您 可 能 會 在 急 診 室 醫 院 病 房 或 在 其 他 環 境 中 接 受 治 療 這 稱 為 病 情 穩 定 後 服 務 有 關 緊 急 醫 療 護 理 服 務 的 更 多 資 訊, 請 參 見 第 17 頁 專 科 護 理 包 括 下 列 其 他 醫 療 護 理 執 業 者 提 供 的 服 務 : 職 業 病 物 理 和 語 言 治 療 - 除 被 發 展 障 礙 人 士 服 務 辦 事 處 認 定 有 發 育 障 礙 或 腦 部 受 創 的 人 士 之 外, 每 個 曆 年 每 個 療 程 限 二 十 (20) 次 就 診 聽 力 專 家 助 產 士 心 臟 康 復 服 務 其 他 專 科 護 理 住 宿 型 醫 療 護 理 機 構 護 理 ( 療 養 院 ) 包 括 短 期 或 康 復 住 宿 和 長 期 護 理 ; 必 須 由 醫 生 指 定 並 由 Enriched Health 授 權 ; 承 保 的 療 養 院 服 務 包 括 醫 療 監 督 二 十 四 (24) 小 時 看 護 日 常 生 活 協 助 物 理 治 療 職 業 治 療 和 語 言 病 理 學 治 療 如 果 您 需 要 在 療 養 院 長 期 安 置, 您 當 地 的 社 會 服 務 部 必 須 核 定 您 是 否 符 合 特 定 Medicaid 收 入 要 求 Enriched Health 和 相 關 療 養 院 可 協 助 您 提 出 申 請 您 必 須 在 Enriched Health 醫 療 服 務 提 供 者 網 絡 內 的 療 養 院 接 受 該 護 理 如 果 您 選 擇 Enriched Health 網 絡 外 的 療 養 院, 則 您 可 能 須 轉 至 其 他 計 劃 若 您 在 療 養 院 醫 療 服 務 提 供 - 26 -

者 和 計 劃 網 絡 方 面 存 有 疑 問, 請 致 電 諮 詢 New York Medicaid Choice, 電 話 :1-800-505-5678 如 需 我 們 幫 助 您 在 我 們 網 絡 內 尋 找 療 養 院, 請 致 電 :1-866-247-5678 行 為 健 康 護 理 行 為 健 康 護 理 包 括 精 神 健 康 和 物 質 濫 用 ( 酒 精 和 藥 物 ) 治 療 和 康 復 服 務 本 計 劃 的 所 有 會 員 均 可 以 獲 取 服 務 以 幫 助 管 理 情 緒 健 康, 或 幫 助 解 決 酒 精 或 其 他 物 質 濫 用 問 題 這 些 服 務 包 括 : 精 神 健 康 護 理 強 化 精 神 康 復 治 療 (IPRT) 診 所 住 院 精 神 健 康 治 療 部 份 住 院 治 療 持 續 性 日 間 治 療 以 康 復 為 主 導 的 個 人 化 服 務 (PROS) 主 動 式 社 區 治 療 服 務 (ACT) 個 人 和 團 體 諮 詢 危 機 干 預 服 務 物 質 濫 用 失 調 服 務 物 質 濫 用 失 調 ( 酒 精 和 藥 物 ) 住 院 和 門 診 治 療 住 院 戒 癮 服 務 鴉 片 類 毒 品 戒 除 ( 包 括 美 沙 酮 維 持 治 療 ) 住 宿 型 物 質 濫 用 失 調 治 療 門 診 酒 精 和 藥 物 治 療 服 務 戒 癮 服 務 - 27 -

以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 行 為 健 康 服 務 (BHHCBS) BHHCBS 可 幫 助 您 達 成 生 活 目 標, 例 如 就 業 上 學 或 您 想 實 現 的 其 他 生 活 領 域 的 目 標 為 了 瞭 解 您 是 否 符 合 資 格, 健 康 之 家 護 理 經 理 必 須 對 您 進 行 一 項 簡 易 篩 檢, 該 篩 檢 會 顯 示 您 是 否 能 夠 受 益 於 這 些 服 務 如 果 篩 檢 顯 示 您 能 夠 受 益, 護 理 經 理 會 對 您 進 行 一 項 全 面 評 估, 以 瞭 解 您 的 整 體 健 康 需 求 ( 包 括 物 理 行 為 和 康 復 服 務 ) BHHCBS 包 括 : 社 會 心 理 康 復 (PSR) - 幫 助 您 提 高 技 能, 達 成 目 標 社 區 精 神 支 援 和 治 療 (CPST) - 可 在 短 期 內 在 您 選 擇 的 地 點 ( 例 如 您 自 己 家 中 ) 獲 取 所 需 的 治 療 服 務 CPST 會 幫 您 聯 絡 經 認 可 的 治 療 計 劃 資 格 認 證 服 務 - 幫 助 您 學 習 新 技 能, 以 便 您 在 社 區 中 獨 立 生 活 家 庭 支 援 和 培 訓 - 向 在 生 活 中 為 您 提 供 幫 助 的 人 士 傳 授 技 能, 為 您 的 康 復 提 供 支 援 短 期 危 機 緩 解 - 在 您 需 要 避 開 壓 力 境 況 時, 為 您 提 供 一 個 安 全 場 所 強 化 危 機 緩 解 - 在 您 面 臨 危 機 時, 提 供 一 個 能 為 您 提 供 治 療 的 安 全 場 所, 使 您 避 免 住 院 教 育 支 援 服 務 - 幫 助 您 設 法 重 返 校 園 接 受 教 育 和 培 訓, 以 幫 助 您 就 業 就 業 前 服 務 - 幫 助 您 掌 握 必 備 技 能, 為 就 業 作 準 備 過 渡 性 就 業 服 務 - 在 您 嘗 試 不 同 工 作 時, 為 您 提 供 短 期 支 援 這 包 括 為 您 提 供 在 職 培 訓, 以 增 強 工 作 技 能, 從 而 幫 助 您 保 持 一 份 達 到 或 高 於 最 低 工 資 水 平 的 工 作 強 化 支 援 就 業 服 務 - 幫 助 您 尋 找 並 保 持 一 份 達 到 或 高 於 最 低 工 資 水 平 的 工 作 持 續 支 援 就 業 服 務 - 幫 助 您 保 住 並 成 功 勝 任 工 作 激 勵 服 務 - 同 伴 支 援 - 安 排 有 類 似 經 驗 的 工 作 人 員 幫 助 您 實 現 康 復 目 標 非 醫 療 載 送 - 針 對 與 您 護 理 計 劃 中 的 目 標 有 關 的 非 醫 療 活 動 提 供 的 載 送 服 務 您 可 撥 打 Beacon Health Options 免 費 電 話 1-800-974-6831, 尋 找 在 您 居 住 地 附 近 的 行 為 健 康 服 務 提 供 者 - 28 -

其 他 承 保 服 務 耐 用 醫 療 設 備 (DME)/ 助 聽 器 / 假 體 / 矯 具 法 院 命 令 提 供 的 服 務 社 會 支 援 服 務 ( 幫 助 獲 取 社 區 服 務 ) FQHC 或 類 似 服 務 您 可 透 過 本 計 劃 或 使 用 您 的 Medicaid 卡 獲 得 的 福 利 就 某 些 服 務 而 言, 您 可 以 選 擇 從 何 處 獲 取 護 理 您 可 使 用 您 的 Enriched Health 會 員 卡 獲 取 這 些 服 務 您 亦 可 前 往 接 受 您 的 Medicaid 福 利 卡 的 服 務 提 供 者 處 獲 取 這 些 服 務 您 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 便 可 獲 得 這 些 服 務 如 有 疑 問, 請 致 電 1-866-247-5678 聯 絡 我 們 計 劃 生 育 您 可 前 往 接 受 Medicaid 並 提 供 計 劃 生 育 服 務 的 任 何 醫 生 或 診 所 處 就 診 您 亦 可 前 往 我 們 的 計 劃 生 育 醫 療 服 務 提 供 者 處 就 診 無 論 您 選 擇 哪 種 方 式, 均 無 需 獲 得 主 治 醫 生 的 轉 診 您 可 獲 得 避 孕 藥 避 孕 裝 置 (IUD 和 子 宮 帽 ), 但 需 開 立 處 方 您 還 可 以 獲 得 緊 急 避 孕 絕 育 手 術 驗 孕 產 前 護 理 和 墮 胎 服 務 您 亦 可 前 往 計 劃 生 育 醫 療 服 務 提 供 者 處 進 行 HIV 和 性 傳 播 感 染 (STI) 檢 測 和 治 療, 並 就 您 的 檢 測 結 果 進 行 相 關 諮 詢 計 劃 生 育 就 診 亦 包 含 癌 症 和 其 他 相 關 疾 病 篩 檢 HIV 和 STI 篩 檢 您 可 隨 時 從 您 的 主 治 醫 生 或 Enriched Health 醫 生 處 獲 取 此 項 服 務 若 在 進 行 計 劃 生 育 就 診 時 獲 取 此 項 服 務, 則 您 可 前 往 接 受 Medicaid 並 提 供 計 劃 生 育 服 務 的 任 何 醫 生 或 診 所 處 就 診 在 進 行 計 劃 生 育 就 診 時 獲 取 此 項 服 務 無 需 轉 診 每 個 人 都 應 該 與 醫 生 討 論 HIV 檢 測 事 宜 如 需 進 行 免 費 HIV 檢 測 或 獲 取 無 需 透 露 姓 名 的 檢 測 服 務, 請 致 電 1-800-541-AIDS( 英 語 ) 或 1-800-233-SIDA( 西 班 牙 語 ) 肺 結 核 診 斷 和 治 療 您 可 選 擇 前 往 您 的 主 治 醫 生 處 或 郡 縣 公 共 衛 生 機 構 進 行 診 斷 和 / 或 治 療 前 往 郡 縣 公 共 衛 生 機 構 就 診 無 需 轉 診 - 29 -

僅 可 使 用 您 的 MEDICAID 卡 獲 取 的 福 利 Enriched Health 不 提 供 某 些 服 務 您 可 以 使 用 Medicaid 福 利 卡 從 接 受 Medicaid 的 醫 療 提 供 者 處 獲 得 這 些 服 務 載 送 服 務 常 規 Medicaid 承 保 緊 急 和 非 緊 急 載 送 服 務 如 需 獲 取 非 緊 急 載 送 服 務, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 須 致 電 LogistiCare, 電 話 :1-877-564-5922 如 有 可 能, 您 或 您 的 服 務 提 供 者 應 至 少 在 您 的 醫 療 約 診 前 三 (3) 天 致 電 LogistiCare, 並 告 知 您 的 Medicaid 識 別 號 ( 例 如 AB12345C) 約 診 日 期 和 時 間 約 診 地 址, 以 及 您 將 看 診 的 醫 生 非 緊 急 醫 療 載 送 服 務 包 括 : 個 人 車 輛 公 車 計 程 車 簡 易 型 救 護 車 和 公 共 交 通 工 具 若 遇 到 緊 急 醫 療 狀 況 需 要 救 護 車, 您 須 撥 打 911 發 育 障 礙 長 期 治 療 日 間 治 療 住 房 服 務 Medicaid 服 務 協 調 (MSC) 計 劃 根 據 以 家 庭 和 社 區 為 基 礎 的 服 務 豁 免 計 劃 獲 得 的 服 務 醫 療 型 ( 居 家 護 理 ) 豁 免 服 務 不 承 保 的 服 務 Enriched Health 或 Medicaid 不 承 保 以 下 服 務 如 果 您 取 得 任 何 以 下 服 務, 則 可 能 必 須 支 付 其 費 用 整 容 手 術 ( 若 不 具 醫 療 必 需 性 ) 足 科 醫 生 服 務 ( 除 非 您 是 糖 尿 病 患 者 ) 私 人 和 享 受 物 品 不 孕 症 治 療 由 Enriched Health 網 絡 外 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務, 按 本 手 冊 其 他 部 份 所 述 允 許 您 看 診 的 醫 療 服 務 提 供 者, 或 者 Enriched Health 或 您 的 主 治 醫 生 將 您 送 往 該 提 供 者 處 就 診 的 情 況 除 外 您 可 能 需 要 就 您 的 主 治 醫 生 未 批 准 的 任 何 服 務 付 費 若 您 在 獲 取 服 務 之 前 同 意 私 人 付 費 或 自 行 付 費, 則 您 將 須 支 付 服 務 費 用 這 包 含 : 不 承 保 的 服 務 ( 如 上 所 述 ), 未 經 授 權 的 服 務, - 30 -

由 Enriched Health 網 絡 外 服 務 提 供 者 提 供 的 服 務 若 您 收 到 賬 單 若 您 收 到 治 療 或 服 務 賬 單, 而 您 認 為 您 不 應 支 付 這 筆 費 用, 請 勿 置 之 不 理 請 立 即 致 電 1-866-247-5678, 聯 絡 Enriched Health Enriched Health 可 幫 助 您 瞭 解 為 何 您 會 收 到 賬 單 若 您 不 應 負 責 付 款,Enriched Health 將 聯 絡 該 醫 療 服 務 提 供 者, 並 幫 您 處 理 該 問 題 若 您 認 為 有 人 要 求 您 支 付 Medicaid 或 Enriched Health 應 該 承 保 的 項 目, 您 有 權 要 求 舉 行 公 平 聽 證 會 請 參 見 本 手 冊 後 面 部 份 的 公 平 聽 證 會 章 節 如 有 任 何 疑 問, 請 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678 服 務 授 權 和 行 動 事 先 授 權 : 對 於 某 些 治 療 和 服 務, 您 需 獲 得 批 准 方 可 接 受 或 繼 續 接 受 服 務 這 稱 為 事 先 授 權 您 或 您 信 任 的 人 可 以 申 請 這 些 服 務 您 必 須 先 獲 得 以 下 治 療 和 服 務 的 批 准, 然 後 您 才 能 獲 得 它 們 : 提 供 急 性 康 復 和 專 業 護 理 服 務 的 非 緊 急 住 院 程 序 在 醫 療 機 構 或 醫 生 診 室 進 行 的 所 有 門 診 侵 入 性 手 術 程 序 和 手 術 治 療 精 神 疾 病 和 物 質 濫 用 失 調 住 院 治 療 物 質 濫 用 失 調 戒 癮 治 療 及 物 質 濫 用 失 調 康 復 治 療 精 神 疾 病 和 物 質 濫 用 失 調 非 常 規 門 診 治 療, 包 括 : - 部 份 住 院 服 務 ; - 強 化 門 診 治 療 ; - 門 診 戒 癮 治 療 ; - 門 診 ECT( 電 休 克 治 療 ); - 神 經 心 理 測 試 ; 和 - 心 理 測 試 非 緊 急 載 送 服 務 居 家 護 理 善 終 護 理 透 過 具 有 專 業 技 能 的 非 網 絡 內 醫 療 服 務 提 供 者 獲 取 的 服 務 移 植 前 評 估 和 移 植 服 務 - 31 -

門 診 心 臟 及 肺 病 康 復 治 療 門 診 放 射 線 診 斷 服 務 門 診 物 理 職 業 和 語 言 治 療 放 射 腫 瘤 科 服 務 疼 痛 管 理 睡 眠 研 究 進 階 分 子 診 斷 和 基 因 檢 測 高 壓 氧 療 試 驗 性 和 / 或 研 究 性 治 療 程 序 耐 用 醫 療 設 備 (DME) 個 人 護 理 請 求 核 准 一 項 治 療 或 服 務 即 稱 為 服 務 授 權 請 求 如 需 就 這 些 治 療 或 服 務 獲 得 批 准, 需 經 過 下 列 程 序 您 的 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 須 向 我 們 提 供 資 訊, 解 釋 您 需 獲 得 所 請 求 的 服 務 的 原 因 主 治 醫 生 或 專 科 醫 生 可 撥 打 1-866-247-5678 致 電 我 們 的 醫 療 管 理 部, 或 撥 打 (718) 794-7822 將 有 關 資 訊 傳 真 給 我 們 我 們 將 在 收 到 資 訊 後 三 (3) 個 工 作 日 內 決 定 是 否 批 准 有 關 服 務 我 們 會 致 電 及 以 書 面 形 式 告 知 您 或 您 的 指 定 人 士 以 及 您 的 醫 生 我 們 的 決 定 若 您 正 在 接 受 您 的 醫 生 認 為 應 該 繼 續 接 受 的 護 理 或 治 療, 或 者 您 的 醫 生 認 為 您 需 要 獲 得 更 多 服 務, 我 們 將 在 收 到 所 需 資 訊 後 一 (1) 個 工 作 日 內 審 核 有 關 請 求 並 作 出 決 定 我 們 會 致 電 及 以 書 面 形 式 告 知 您 或 您 的 指 定 人 士 以 及 您 的 醫 生 我 們 是 否 批 准 有 關 請 求 如 果 我 們 正 在 核 查 您 已 經 接 受 的 護 理, 則 將 在 收 到 請 求 三 十 (30) 天 內 決 定 是 否 批 准 付 款 您 的 醫 生 可 致 電 我 們 的 主 任 醫 師 討 論 請 求 的 服 務 和 我 們 的 決 定 醫 療 主 任 將 在 您 的 醫 生 致 電 後 一 個 工 作 日 內 與 您 的 醫 生 溝 通 如 果 我 們 未 批 准 您 的 請 求, 我 們 會 以 書 面 形 式 告 知 您 原 因, 並 且 我 們 會 告 訴 您 或 您 的 指 定 人 士 以 及 您 的 醫 生 如 何 就 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 我 們 會 向 您 說 明 向 我 們 或 向 所 在 州 提 出 上 訴 的 選 擇 方 案 若 您 現 在 正 獲 取 其 中 一 項 服 務, 但 需 繼 續 接 受 或 獲 得 更 多 護 理, 您 亦 需 獲 得 事 先 授 權 這 包 括 在 住 院 或 剛 出 院 時 申 請 居 家 護 理 這 稱 為 同 步 審 核 我 們 收 到 您 的 服 務 授 權 請 求 之 後 會 怎 樣 : 此 健 康 計 劃 擁 有 一 個 審 核 團 隊, 致 力 確 保 您 獲 得 我 們 承 諾 的 服 務 審 查 團 隊 中 包 括 有 醫 生 和 護 士 他 們 的 工 作 是 確 保 您 請 求 的 治 療 或 服 務 具 有 醫 療 必 需 性 並 且 適 合 您 為 此, 他 們 會 對 照 可 接 受 的 醫 療 標 準 來 核 查 您 的 治 療 計 劃 - 32 -

任 何 決 定, 不 論 是 拒 絕 服 務 授 權 請 求, 還 是 以 少 於 所 請 求 金 額 的 金 額 核 准 服 務 授 權 請 求, 均 稱 為 行 動 該 等 決 定 將 由 合 資 格 醫 療 護 理 專 家 作 出 若 我 們 判 定 所 請 求 的 服 務 不 具 有 醫 療 必 需 性, 則 決 定 將 由 臨 床 同 行 審 查 員 作 出, 該 人 士 可 能 為 經 常 提 供 您 所 請 求 之 護 理 的 醫 生 或 醫 療 護 理 專 業 人 士 您 可 請 求 應 用 特 定 醫 療 標 準 ( 稱 為 臨 床 審 核 標 準 ), 該 標 準 用 於 就 有 關 醫 療 必 需 性 的 行 動 作 出 決 定 我 們 收 到 您 的 請 求 之 後, 將 採 用 標 準 或 快 速 通 道 流 程 對 其 進 行 審 核 若 您 或 您 的 醫 師 認 為 延 遲 會 對 您 的 健 康 造 成 嚴 重 傷 害, 你 們 可 申 請 快 速 通 道 審 核 倘 若 您 的 快 速 通 道 審 核 請 求 被 拒 絕, 我 們 會 告 訴 您, 並 且 您 的 個 案 將 按 標 準 審 核 流 程 予 以 處 理 倘 若 我 們 在 您 住 院 期 間 或 剛 出 院 時 收 到 居 家 護 理 請 求, 我 們 會 按 快 速 通 道 審 核 流 程 處 理 有 關 請 求 在 所 有 情 況 下, 我 們 均 將 按 照 您 的 病 情 所 需, 盡 快 審 核 您 的 請 求, 但 不 得 遲 於 下 述 時 間 我 們 將 透 過 電 話 及 以 書 面 形 式 告 知 您 和 您 的 醫 療 提 供 者 您 的 請 求 是 否 獲 核 准 我 們 還 將 告 訴 您 作 此 決 定 的 原 因 我 們 將 說 明, 若 您 不 認 同 我 們 的 決 定, 您 可 選 擇 的 上 訴 或 公 平 聽 證 會 事 先 授 權 請 求 的 期 限 : 標 準 審 核 : 我 們 將 在 掌 握 所 需 的 全 部 資 訊 後 三 (3) 個 工 作 天 內 就 您 的 要 求 作 出 決 定, 但 您 將 在 我 們 收 到 您 的 要 求 後 十 四 (14) 天 內 收 到 我 們 的 回 信 若 我 們 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 在 第 14 天 之 前 告 知 您 快 速 通 道 審 核 : 我 們 將 作 出 決 定, 且 您 將 在 三 (3) 個 工 作 天 內 收 到 我 們 的 回 信 若 我 們 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 在 第 三 個 工 作 天 之 前 告 知 您 同 步 審 核 請 求 的 期 限 : 標 準 審 核 : 我 們 將 在 獲 得 所 需 的 全 部 資 訊 後 一 (1) 個 工 作 日 內 作 出 決 定, 但 您 將 在 我 們 收 到 您 的 請 求 後 十 四 (14) 天 內 收 到 我 們 的 回 信 若 我 們 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 在 第 14 天 之 前 告 知 您 快 速 通 道 審 核 : 我 們 將 在 獲 得 所 需 的 全 部 資 訊 後 一 (1) 個 工 作 日 內 作 出 決 定, 但 下 述 情 況 除 外 : 倘 若 您 在 住 院 或 剛 出 院 時 於 週 五 或 節 假 日 的 前 一 天 申 請 居 家 護 理, 我 們 將 在 獲 得 所 需 的 全 部 資 訊 後 不 遲 於 七 十 二 (72) 小 時 作 出 決 定 若 您 正 在 接 受 物 質 濫 用 失 調 住 院 治 療, 並 且 您 在 即 將 出 院 前 至 少 二 十 四 (24) 小 時 申 請 獲 取 更 多 服 務, 我 們 會 在 不 遲 於 二 十 四 (24) 小 時 作 出 決 定 在 所 有 情 況 下, 您 均 會 在 我 們 收 到 您 的 請 求 後 不 遲 於 三 (3) 個 工 作 日 收 到 我 們 的 回 信 若 我 們 需 要 更 多 資 訊, 我 們 會 在 第 三 個 工 作 天 之 前 告 知 您 若 我 們 需 要 更 多 資 訊 方 可 就 您 的 服 務 請 求 作 出 標 準 或 快 速 通 道 裁 決, 我 們 將 : - 33 -

致 函 告 訴 您 需 要 哪 些 資 訊 若 您 請 求 的 是 快 速 通 道 審 核, 我 們 將 立 即 向 您 致 電, 隨 後 再 寄 送 一 份 書 面 通 知 告 訴 您 為 何 延 遲 處 理 符 合 您 的 最 佳 利 益 在 我 們 要 求 提 供 更 多 資 訊 後 不 遲 於 十 四 (14) 天 作 出 決 定 您 您 的 醫 療 提 供 者 或 您 信 任 之 人 亦 可 要 求 我 們 多 花 些 時 間 作 出 決 定 這 可 能 因 為 您 要 向 計 劃 提 供 更 多 資 訊, 以 協 助 決 定 您 的 個 案 為 此, 可 致 電 會 員 服 務 部 ( 電 話 :1-866-247-5678) 或 致 函 Affinity Health Plan( 地 址 :Enriched Health, Metro Center Atrium - 1776 Eastchester Road, Bronx, NY 10461) 若 您 不 認 同 我 們 決 定 多 花 些 時 間 審 核 有 關 請 求, 您 或 您 信 任 之 人 可 向 計 劃 提 出 投 訴 您 或 您 信 任 之 人 還 可 透 過 致 電 1-800-206-8125, 就 審 核 時 間 向 紐 約 州 衛 生 署 提 出 投 訴 我 們 將 在 審 核 時 間 到 期 之 日 前 通 知 您 但 是, 倘 若 出 於 某 些 原 因, 您 在 該 日 前 未 收 到 我 們 的 回 信, 則 視 同 我 們 已 拒 絕 您 的 服 務 授 權 請 求 若 您 對 該 答 覆 不 滿 意, 您 有 權 向 我 們 提 出 行 動 上 訴 請 參 見 本 手 冊 後 面 部 分 的 行 動 上 訴 章 節 關 於 您 的 護 理 的 其 他 決 定 : 我 們 有 時 會 對 您 正 接 受 的 護 理 進 行 同 步 審 核, 以 瞭 解 您 是 否 仍 需 護 理 我 們 還 可 能 審 核 您 已 接 受 的 其 他 治 療 和 服 務 這 稱 為 回 溯 性 審 核 若 我 們 採 取 該 等 其 他 行 動, 我 們 將 告 訴 您 其 他 行 動 通 知 的 期 限 : 在 大 多 數 情 況 下, 若 我 們 決 定 減 少 暫 停 或 終 止 我 們 已 核 准 並 且 您 現 正 接 受 的 服 務, 我 們 必 須 在 變 更 該 服 務 之 前 至 少 提 前 十 (10) 天 告 訴 您 我 們 必 須 在 作 出 涉 及 長 期 服 務 和 支 援 ( 例 如 居 家 護 理 個 人 護 理 CDPAS 成 人 日 間 醫 療 保 健 和 永 久 性 療 養 院 護 理 ) 的 任 何 決 定 之 前 至 少 提 前 十 (10) 天 告 訴 您 若 我 們 正 在 核 查 過 去 曾 提 供 的 護 理, 我 們 將 在 收 到 回 溯 性 審 核 的 必 要 資 訊 後 三 十 (30) 天 內 就 該 護 理 的 支 付 作 出 決 定 若 我 們 拒 絕 就 服 務 付 款, 我 們 將 在 拒 絕 付 款 當 日 向 您 和 您 的 醫 療 提 供 者 傳 送 通 知 這 些 通 知 並 非 賬 單 您 無 需 就 您 已 接 受 並 且 由 本 計 劃 或 Medicaid 承 保 的 任 何 護 理 付 款, 即 使 我 們 隨 後 拒 絕 向 提 供 者 付 款 亦 然 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 如 何 獲 得 報 酬 您 有 權 詢 問 我 們 是 否 已 與 我 們 的 醫 生 訂 立 可 能 影 響 您 使 用 醫 療 保 健 服 務 的 任 何 特 殊 財 務 安 排 若 有 特 定 疑 慮, 您 可 致 電 會 員 服 務 部, 電 話 :1-866-247-5678 我 們 亦 希 望 您 知 曉, 我 們 的 大 多 數 服 務 提 供 者 均 透 過 以 下 一 種 或 多 種 方 式 獲 得 報 酬 如 果 我 們 的 主 治 醫 生 在 診 所 或 保 健 中 心 工 作, 他 們 可 能 會 獲 發 薪 資 他 們 看 診 的 患 者 人 數 對 此 沒 有 影 響 - 34 -

在 自 己 診 室 執 業 的 主 治 醫 生 每 月 可 就 其 擔 任 主 治 醫 生 的 每 名 患 者 獲 取 固 定 的 費 用 無 論 患 者 需 接 受 一 (1) 次 或 多 次 就 診, 還 是 根 本 未 接 受 就 診, 費 用 均 相 同 這 稱 作 按 人 頭 計 算 有 時, 醫 療 服 務 提 供 者 按 其 患 者 名 單 就 每 名 患 者 獲 取 固 定 費 用, 但 部 份 費 用 ( 可 能 為 10%) 可 能 保 留 作 為 獎 勵 基 金 年 終 時, 該 基 金 用 於 獎 勵 達 到 本 計 劃 設 定 的 額 外 報 酬 標 準 的 主 治 醫 生 醫 療 服 務 提 供 者 亦 可 能 透 過 按 服 務 付 費 的 方 式 獲 得 報 酬 這 意 味 著 他 們 可 就 其 提 供 的 每 項 服 務 獲 取 計 劃 議 定 的 費 用 您 可 幫 助 制 定 計 劃 政 策 我 們 非 常 重 視 您 的 想 法 您 可 幫 助 我 們 制 定 政 策, 以 更 好 地 服 務 我 們 的 會 員 若 您 有 想 法, 請 告 知 我 們 或 許 您 希 望 與 我 們 的 行 為 健 康 QM 小 組 委 員 會 合 作, 該 委 員 會 有 會 員 及 家 屬 擔 任 顧 問 請 撥 打 1-866-247-5678 致 電 會 員 服 務 部, 瞭 解 您 可 如 何 提 供 幫 助 會 員 服 務 部 所 提 供 的 資 訊 以 下 為 您 可 透 過 撥 打 1-866-247-5678 致 電 會 員 服 務 部 獲 取 的 資 訊 Enriched Health 董 事 會 管 理 人 員 控 制 方 所 有 人 及 合 作 夥 伴 名 單 地 址 和 職 務 最 新 財 務 報 表 / 資 產 負 債 表 收 支 摘 要 副 本 最 新 個 人 直 接 付 款 保 險 合 約 副 本 金 融 服 務 管 理 局 提 供 的 關 於 Enriched Health 的 會 員 投 訴 資 訊 我 們 如 何 對 您 的 醫 療 記 錄 和 會 員 資 訊 保 密 我 們 將 以 書 面 形 式 告 知 您 本 計 劃 如 何 監 察 會 員 獲 得 的 護 理 品 質 我 們 將 告 知 您 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 與 哪 些 醫 院 合 作 如 果 您 以 書 面 形 式 詢 問 我 們, 我 們 將 告 知 您 我 們 用 於 審 核 Enriched Health 承 保 的 病 情 或 疾 病 的 準 則 如 果 您 以 書 面 形 式 詢 問 我 們, 我 們 將 告 知 您 成 為 Enriched Health 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 的 資 質 要 求 及 醫 療 保 健 服 務 提 供 者 可 如 何 申 請 成 為 我 們 的 Enriched Health 成 員 如 果 您 詢 問 我 們, 我 們 會 告 知 您 1) 我 們 的 合 約 或 分 包 合 約 是 否 包 含 會 影 響 轉 診 服 務 使 用 的 醫 生 獎 勵 安 排 ; 及 如 有 此 類 安 排,2) 我 們 採 用 的 獎 勵 安 排 類 型 ; 及 3) 是 否 為 醫 生 和 醫 生 團 體 提 供 止 損 保 護 關 於 我 們 的 公 司 如 何 組 織 及 如 何 運 作 的 資 訊 通 知 我 們 當 您 的 生 活 發 生 以 下 變 化 時, 請 撥 打 1-866-247-5678 致 電 會 員 服 務 部 : 您 更 改 姓 名 地 址 或 電 話 號 碼 您 的 Medicaid 資 格 發 生 變 更 您 懷 孕 - 35 -

您 生 產 您 的 保 險 發 生 變 更 您 參 加 新 的 個 案 管 理 計 劃 或 在 其 他 社 區 組 織 接 受 個 案 管 理 服 務 若 您 不 再 獲 得 Medicaid, 請 向 您 當 地 的 社 會 服 務 部 核 查 您 可 能 可 以 參 加 其 他 計 劃 退 保 和 轉 保 1. 如 果 您 想 退 出 本 計 劃 您 可 以 試 用 我 們 的 計 劃 九 十 (90) 天 在 此 期 間, 您 可 隨 時 退 出 Enriched Health 參 加 其 他 保 健 計 劃 但 是, 若 您 在 最 初 九 十 (90) 天 內 未 退 出 計 劃, 則 除 非 您 有 正 當 理 由 ( 正 當 緣 由 ), 否 則 須 留 在 Enriched Health 九 (9) 個 月 以 上 正 當 理 由 舉 例 如 下 : 我 們 的 保 健 計 劃 不 符 合 紐 約 州 要 求, 並 且 會 員 因 此 受 到 損 害 您 搬 離 我 們 的 服 務 區 您 本 計 劃 及 LDSS 一 致 同 意 退 保 對 您 最 為 有 益 您 不 符 合 或 變 得 不 符 合 接 受 管 理 式 護 理 的 資 格 我 們 不 提 供 您 可 從 所 在 區 域 的 另 一 個 保 健 計 劃 獲 取 的 Medicaid 管 理 式 護 理 服 務 您 需 要 的 服 務 與 我 們 不 承 保 的 福 利 有 關, 而 單 獨 獲 取 該 服 務 會 給 您 的 健 康 帶 來 風 險 我 們 未 能 根 據 與 州 政 府 簽 訂 的 合 約 向 您 提 供 規 定 的 服 務 如 需 轉 換 計 劃 : 請 致 電 您 當 地 社 會 服 務 部 的 管 理 式 護 理 計 劃 工 作 人 員 自 生 效 日 期 起, 您 有 九 十 (90) 天 時 間 轉 換 計 劃 您 可 能 可 透 過 電 話 轉 換 至 其 他 計 劃 若 您 必 須 參 加 管 理 式 護 理 計 劃, 則 您 將 須 選 擇 其 他 保 健 計 劃 處 理 有 關 事 宜 可 能 需 要 兩 (2) 週 到 六 (6) 週 時 間, 具 體 取 決 於 何 時 收 到 您 的 請 求 您 將 收 到 轉 換 計 劃 生 效 日 期 的 通 知 在 此 之 前,Enriched Health 將 提 供 您 需 要 的 護 理 服 務 如 果 您 認 為 常 規 流 程 的 時 間 安 排 會 對 您 健 康 造 成 更 大 損 害, 您 可 要 求 採 取 加 速 行 動 若 您 不 同 意 參 保 並 曾 就 此 提 出 投 訴, 您 亦 可 要 求 採 取 加 速 行 動 您 僅 需 致 電 您 當 地 的 社 會 服 務 部 或 New York Medicaid Choice 即 可 2. 您 可 能 喪 失 參 加 Medicaid 管 理 式 護 理 計 劃 和 健 康 與 康 復 計 劃 的 資 格 在 下 述 情 況 下, 您 可 能 須 退 出 Enriched Health: 您 搬 離 相 關 郡 縣 或 服 務 區, 您 轉 換 至 其 他 管 理 式 護 理 計 劃 - 36 -

您 透 過 工 作 加 入 HMO 或 其 他 保 險 計 劃 您 入 獄, 或 您 因 其 他 原 因 而 喪 失 資 格 若 您 必 須 退 出 Enriched Health 或 不 再 符 合 Medicaid 資 格, 則 您 的 所 有 服 務 ( 包 括 您 在 家 中 接 受 的 任 何 護 理 ) 可 能 會 突 然 中 斷 如 果 發 生 這 種 情 況, 請 立 即 致 電 New York Medicaid Choice, 電 話 :1-866-247-5678 3. 我 們 可 以 要 求 您 退 出 Enriched Health 如 果 您 經 常 出 現 下 述 情 況, 則 您 亦 可 能 喪 失 Enriched Health 會 員 資 格 : 在 您 的 護 理 方 面 拒 絕 配 合 您 的 主 治 醫 生, 不 按 時 赴 診, 就 非 緊 急 護 理 前 往 急 診 室 就 診, 不 遵 守 Enriched Health 的 規 定, 不 如 實 填 表 或 不 提 供 真 實 資 訊 ( 構 成 欺 詐 ), 在 我 們 嘗 試 解 決 問 題 之 後, 您 仍 以 令 我 們 難 以 為 您 及 其 他 會 員 提 供 最 佳 服 務 的 方 式 行 事 若 您 辱 罵 或 傷 害 計 劃 會 員 服 務 提 供 者 或 工 作 人 員, 您 亦 可 能 喪 失 您 的 Enriched Health 會 員 資 格 4. 不 論 您 因 何 原 因 而 退 出, 我 們 均 會 為 您 編 製 一 份 退 出 計 劃, 以 幫 助 您 獲 取 所 需 的 服 務 行 動 上 訴 對 於 某 些 治 療 和 服 務, 您 需 獲 得 批 准 方 可 接 受 或 繼 續 接 受 服 務 這 稱 為 事 先 授 權 請 求 核 准 一 項 治 療 或 服 務 即 稱 為 服 務 授 權 請 求 此 流 程 已 於 本 手 冊 的 前 面 部 份 載 述 任 何 決 定, 不 論 是 拒 絕 服 務 授 權 請 求, 還 是 以 少 於 所 請 求 金 額 的 金 額 核 准 服 務 授 權 請 求, 均 稱 為 行 動 如 果 您 對 我 們 關 於 您 的 護 理 裁 決 不 滿 意, 可 以 採 取 以 下 措 施 您 的 醫 療 提 供 者 可 以 請 求 我 們 重 新 考 慮 如 果 我 們 裁 定 您 的 服 務 授 權 請 求 不 具 醫 療 必 需 性 或 者 屬 於 試 驗 或 研 究 性 質, 而 作 出 裁 決 時 我 們 未 與 您 的 醫 生 討 論, 您 的 醫 生 可 要 求 與 本 計 劃 的 醫 療 主 任 進 行 商 談 醫 療 主 任 將 在 一 (1) 個 工 作 日 內 與 您 的 醫 生 溝 通 您 可 以 提 出 行 動 上 訴 : 如 果 您 對 我 們 採 取 的 行 動 或 我 們 就 您 的 服 務 授 權 請 求 作 出 的 裁 決 不 滿 意, 可 在 收 到 我 們 的 回 覆 後 九 十 (90) 天 內 提 出 行 動 上 訴 您 可 自 行 提 出 或 請 您 信 任 之 人 為 您 提 出 行 動 上 訴 若 您 需 要 幫 助 提 出 行 動 上 訴, 您 可 致 電 我 們 的 投 訴 申 訴 及 上 訴 (CGA) 服 務 部, 免 費 電 話 :1-888- 543-9069 我 們 不 會 因 您 提 出 行 動 上 訴 而 對 您 區 別 或 惡 意 對 待 - 37 -

行 動 上 訴 可 透 過 電 話 傳 真 或 以 書 面 形 式 提 出 若 您 透 過 電 話 提 出 行 動 上 訴, 則 隨 後 必 須 採 用 書 面 形 式 提 出 如 需 提 出 行 動 上 訴, 請 致 函 : Enriched Health Complaint, Grievance & Appeal (CGA) Unit Quality Management Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road Bronx, NY 10461 如 需 透 過 電 話 提 出 行 動 上 訴, 請 致 電 :1-888-543-9069 或 發 送 傳 真 至 :718-536-3358 如 果 符 合 以 下 條 件, 您 的 行 動 上 訴 將 以 快 速 通 道 流 程 得 到 審 核 : 若 您 或 您 的 醫 生 要 求 以 快 速 通 道 流 程 審 核 您 的 行 動 上 訴 您 的 醫 生 必 須 解 釋 延 遲 上 訴 將 如 何 危 害 您 的 健 康 倘 若 您 的 快 速 通 道 審 核 請 求 遭 到 拒 絕, 我 們 會 告 訴 您, 並 且 您 的 行 動 上 訴 將 按 標 準 流 程 審 核 ; 或 如 果 您 要 求 繼 續 接 受 當 前 所 獲 護 理, 或 需 要 延 長 已 提 供 給 您 的 服 務 的 請 求 遭 到 拒 絕 ; 或 如 果 您 在 出 院 後 要 求 獲 得 居 家 護 理 的 請 求 遭 到 拒 絕 ; 或 如 果 您 在 即 將 出 院 之 前 至 少 二 十 四 (24) 小 時 要 求 獲 得 更 多 物 質 濫 用 失 調 住 院 治 療 的 請 求 遭 到 拒 絕 您 可 透 過 電 話 申 請 快 速 通 道 行 動 上 訴, 並 且 隨 後 無 需 再 提 交 書 面 申 請 我 們 收 到 您 的 行 動 上 訴 之 後 會 如 何 處 理 : 我 們 將 在 十 五 (15) 天 內 向 您 寄 送 信 函, 告 知 您 我 們 正 在 處 理 您 的 行 動 上 訴 關 於 臨 床 方 面 的 行 動 上 訴 將 由 並 非 作 出 最 初 裁 決 的 合 資 格 醫 療 護 理 專 業 人 士 決 定, 其 中 至 少 有 一 人 為 臨 床 同 行 審 查 員 非 臨 床 裁 決 將 由 比 作 出 最 初 裁 決 職 位 更 高 的 人 員 處 理 在 提 出 行 動 上 訴 前 或 上 訴 期 間, 您 或 您 的 指 定 人 士 可 以 查 看 您 的 個 案 檔 案, 包 括 醫 療 記 錄 和 任 何 其 他 用 於 作 出 您 的 個 案 裁 決 的 文 件 和 記 錄 ; 您 還 可 以 親 自 或 以 書 面 形 式 提 供 用 於 作 出 該 裁 決 的 資 訊 若 您 不 確 定 應 向 我 們 提 供 哪 些 資 訊, 請 致 電 1-888-543-9069 聯 絡 我 們, 或 撥 打 718-536-3358 向 我 們 發 送 傳 真 您 將 獲 知 我 們 作 此 裁 決 的 原 因 以 及 臨 床 依 據 ( 若 適 用 ) 若 您 仍 不 滿 意, 我 們 將 向 您 說 明 您 享 有 的 任 何 進 一 步 上 訴 權 利, 或 者 您 或 您 信 任 之 人 可 向 紐 約 州 衛 生 署 提 出 投 訴, 電 話 :1-800-206-8125 - 38 -