目 錄 CONTENT 編 序...i 編 輯 小 組... iii 作 者 群... iv 第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群... 1 第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處... 10 第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式... 24 第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧... 35 第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療... 45 第 六 章 預 防 復 吸... 54 第 七 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生... 63 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生... 69 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生... 73 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士... 79 ( 五 ) 甘 先 生 的 肝 炎... 84 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生... 90 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸... 94 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍... 101 ( 九 ) 擔 心 變 胖 的 家 庭 主 婦... 105 第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況... 109 第 九 章 戒 菸 治 療 之 成 本 效 果 分 析... 116 附 錄 菸 害 防 制 法

編 序 在 1970 至 80 年 代, 台 灣 的 男 性 吸 菸 率 高 達 60%, 女 性 因 為 社 會 文 化 的 限 制, 約 在 3-4% 徘 徊 當 時 的 婚 喪 喜 慶, 菸 品 和 糖 果 一 樣, 是 拿 來 酬 謝 賓 客 的 必 需 品 1984 年 董 氏 基 金 會 成 立 以 後, 開 啟 了 台 灣 菸 害 防 制 的 濫 觴, 爾 後 1997 年 菸 害 防 制 法 通 過,2002 年 國 民 健 康 局 成 立, 開 始 徵 收 菸 品 健 康 捐, 菸 害 防 制 有 了 穩 定 的 經 費 來 源, 更 加 強 了 推 動 的 力 道 健 康 局 一 連 串 的 菸 害 防 制 政 策, 包 括 無 菸 家 園 無 菸 校 園 無 菸 職 場 無 菸 餐 廳 無 菸 軍 隊 等, 使 得 最 近 幾 年 台 灣 男 性 吸 菸 率, 已 經 降 到 40% 以 下, 女 性 也 維 持 在 5% 左 右, 沒 有 明 顯 的 上 升 台 灣 菸 害 防 制 的 利 器, 除 了 提 高 菸 稅, 立 法 禁 止, 加 強 教 育 宣 導 以 外, 在 戒 菸 服 務 方 面, 主 要 是 門 診 戒 菸 及 戒 菸 專 線 門 診 戒 菸 服 務 初 期 僅 納 入 家 醫 科 內 科 精 神 科 醫 師, 後 來 拓 展 到 所 有 西 醫 專 科, 在 短 短 數 年 之 內, 便 有 兩 千 多 家 醫 療 院 所 提 供 戒 菸 服 務, 受 訓 醫 師 超 過 6 千 名, 與 開 辦 之 前 僅 不 到 十 幾 位 醫 師 提 供 戒 菸 服 務 相 比, 堪 為 另 一 項 台 灣 奇 蹟 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 於 門 診 戒 菸 服 務 開 辦 初 期, 便 接 受 健 康 局 委 託, 辦 理 醫 師 教 育 訓 練, 以 提 高 戒 菸 服 務 品 質, 自 1992 年 至 今, 已 經 承 接 9 年 的 戒 菸 醫 師 訓 練 計 畫 初 期 與 國 家 衛 生 研 究 院 合 作, 引 用 台 灣 臨 床 戒 菸 指 南 作 為 教 材, 後 於 2003 年 編 印 第 一 版 的 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 教 育 課 程 基 本 教 材, 包 括 4 章 教 育 課 程 及 7 個 個 案 討 論 2007 年 進 行 大 幅 改 版, 新 增 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 兩 個 章 節, 及 高 血 壓 糖 尿 病 B 型 肝 炎 孕 婦 與 哺 乳 戒 菸 後 肥 胖 等 個 案 討 論, 並 將 名 稱 改 為 門 診 戒 菸 治 療 醫 師 訓 練 計 畫 教 育 課 程 基 本 教 材, 以 彰 顯 本 計 畫 已 非 試 辦 之 性 質 爾 後 於 2008 年 加 入 復 吸 預 防,2009 年 加 入 戒 菸 治 療 之 成 本 效 果 分 析, 至 今 共 9 個 章 節, 內 容 已 經 涵 蓋 戒 菸 治 療 之 所 有 重 要 議 題 今 年 度 門 診 戒 菸 治 療 又 邁 進 新 的 里 程 碑, 由 於 菸 品 健 康 捐 從 每 包 菸 10 元 提 高 至 20 元, 菸 害 防 制 經 費 更 加 寬 裕 健 康 局 推 動 門 診 戒 菸 治 療 品 質 提 升 計 畫, 符 合 品 質 提 升 要 求 之 醫 療 院 所 不 再 有 名 額 限 制, 使 2008 年 限 縮 經 費 以 來 的 低 氣 壓 一 掃 陰 霾 本 學 會 配 合 健 康 局 計 畫 需 求, 再 次 更 新 教 材 內 容, 雖 然 沒 有 增 加 章 節, 但 是 要 求 所 有 作 者 回 顧 最 新 文 獻, 以 實 證 醫 學 之 精 神 重 新 編 訂 教 材, 俾 使 戒 菸 訓 練 醫 師 獲 得 最 新 最 正 確 之 知 識, 以 提 高 服 務 品 質, 共 同 為 台 灣 之 菸 害 防 制 而 努 i

基 本 教 材 力 本 學 會 多 年 來 在 全 人 全 家 全 社 區 醫 療 照 護 理 念 下, 發 展 各 項 服 務 工 作, 戒 菸 治 療 更 是 其 中 重 要 一 環, 藉 著 各 項 重 要 健 康 照 護 任 務 的 承 擔, 提 昇 學 會 會 員 甚 至 醫 界 同 仁 的 醫 療 專 業 能 力, 促 進 民 眾 對 醫 界 的 信 賴 與 尊 敬 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 暨 門 診 戒 菸 治 療 醫 師 訓 練 計 畫 主 持 人 邱 泰 源 謹 誌 於 2010 年 4 月 ii

編 輯 小 組 召 集 人 : 邱 泰 源 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 理 事 長 ) 編 輯 委 員 : 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 吳 憲 林 ( 台 安 醫 院 胸 腔 內 科 醫 師 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 林 式 穀 ( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 ) 林 憶 珊 ( 台 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 院 區 院 長 ) 梁 繼 權 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 郭 斐 然 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 黃 國 晉 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 保 健 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 中 心 主 任 ) 賴 志 冠 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 老 年 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 審 稿 委 員 : 吳 晉 祥 ( 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 李 世 代 ( 台 北 護 理 學 院 長 期 照 護 研 究 所 教 授 兼 任 所 長 ) 李 汝 禮 ( 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 秘 書 長 ) 李 龍 騰 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 林 式 穀 ( 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 ) 林 敏 雄 ( 國 泰 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 林 憶 珊 ( 台 北 馬 偕 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 ) 邱 南 英 ( 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 院 區 院 長 ) 郭 斐 然 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 詹 其 峰 ( 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 劉 秋 松 ( 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) 蔡 世 滋 ( 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 ) 賴 志 冠 ( 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 薛 光 傑 ( 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 ) 顏 啟 華 ( 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 老 年 醫 學 科 主 任 ) 顏 簡 美 珠 ( 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 ) iii

作 者 群 王 英 偉 王 如 雪 吳 晉 祥 林 式 穀 邱 南 英 郭 斐 然 黃 盈 翔 詹 其 峰 李 昭 慧 蔡 世 滋 賴 志 冠 薛 光 傑 顏 啟 華 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 主 任 台 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 主 任 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 院 區 院 長 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 台 北 市 立 聯 合 醫 院 臨 床 心 理 師 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 預 防 醫 學 科 主 任 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 老 年 醫 學 科 主 任 顏 簡 美 珠 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 主 任 iv

第七章 個案討論 八 不大想戒菸的老菸槍 顏啟華 中山附醫家庭醫學科 個 案 基本資料 丁先生 44歲 國中畢業 已婚 育有三子女 漆器工廠作業員 已服務15年 過去疾病史及現況 否認過去曾患特殊系統性疾病 吸菸史 9歲時因好奇而開始吸菸 目前一天吸七星兩包 曾經最高量一天三包 三年前曾嘗試戒菸 持續了8個月 惜因生活壓力事件與太太吵架而復燃 另外丁先生工作場合多數同事皆有吸菸習 慣 也常互相敬菸 生活習慣 其他嗜好 酒精 烈酒(蔘茸 高梁)100-200 cc/day 已喝20多年 檳 榔 一天約5顆 已使用20多年 運 動 雖有慢跑習慣 並不規律 家族史 家中並無其他人吸菸 圖1 圖1 家族史 101

基本教材 求醫原因 於工廠勞工健診時發現口腔白斑 故回診接受進一步檢查 身體理學檢查 身高166公分 體重77公斤 PR 78/min RR 20/min 口腔 右側白斑變化 肺功能 小氣道疾病(FVC: 3.75L FEV1:2.73L FEF25-75% 2.0 L/sec) 呼吸音 bilateral clear 心跳 規則 無雜音 胸部X光 雙側肺紋增加 實驗室檢查 Hb 16 gm/dl 菸品與口腔癌的關係 者 其尼古丁成癮程度及血液中尼古丁濃度比不 菸品的燃燒物中含有多種致癌物 例如多環 飲酒的吸菸者高 故針對有喝酒習慣的戒菸者 芳香烴 焦油以及砷 鎳 鎘等重金屬 在國際 其尼古丁輔助療法的劑量應予提高 或是依部分 癌症研究署 International Agency for Research on 學者建議併用不同藥物治療 在此個案中 雖然 Cancer ;IARC 的報告中 早就將菸品列為人類口 bupropion也是考慮的用藥之一 且也有相關臨床 腔癌的確定致癌物(group 1) 根據歐美許多研究 研究証實其對有喝酒習慣的戒菸者之效益 但因 報告 吸菸者得口腔癌的危險整體而言是非吸菸 考量酒精戒斷可能會增加bupropion產生癲癇的危 者的7-10倍;一項在英國的研究更發現 16歲以 險性 故不予使用 至於varenicline由於作用在 前即吸菸之男性 其口腔癌的危險高達一般人的 α4β2 nachrs尼古丁乙醯膽鹼受體上 咸信與 14.3倍 另一項在印度針對12,217位民眾所作的 尼古丁及酒精依賴有關 在動物實驗及少數臨床 大型追蹤研究顯示 10年間共出現27例口腔癌新 試驗中證實可改善酒精依賴 故亦為選用藥物之 病例 而這些患者全部為吸菸者 雖然菸品與口 一 腔癌的關係十分明確 但是英國的報告指出 約 行為治療方案 只有三分之二的民眾瞭解這項關係 顯見民眾對 丁先生九歲開始吸菸 已達35年 目前每天 菸害的認知仍需廣泛的健康教育 如此才能提高 吸中度尼古丁含量的菸品40根上下 由於自身的 民眾戒菸動機 增進戒菸的成功率 症狀(口腔白斑 肺功能變化及胸部X光的變化) 使得丁先生起了戒菸的念頭 但是他目前雖有戒 使用戒菸藥物的特殊性考量 在藥物療法部分 因丁先生經Fagerström尼 菸意願 惟仍未下定決心付諸行動 故處於深思 古丁成癮程度表測試 其成癮程度為8分 屬重 期 應再加強其動機 降低其阻抗 以鼓勵其進 度尼古丁依賴 故強烈建議其採用尼古丁輔助療 入準備期 法 由於丁先生同時有喝酒與嚼檳榔的習慣 在 首先需以明確肯定和個人化的態度 敦促個 與個案討論之後 考量貼片的便利性與安全性 案戒菸 因為判定個案就診原因為口腔白斑 並 並有 向同事們宣示戒菸 的另一作用 故決定 且有嚼檳榔習慣 所以可勸個案 我強烈建議 採用尼古丁貼片療法 根據研究顯示:飲酒且吸菸 你戒菸 尤其像你這樣喝酒 嚼檳榔的人 戒菸 102

第 七 章 個 案 討 論 ( 八 ) 不 大 想 戒 菸 的 老 菸 槍 可 以 減 少 你 罹 患 肺 癌 口 腔 癌 以 及 心 血 管 疾 病 的 機 會, 讓 你 的 身 體 更 健 康 在 臨 床 上 常 發 現 若 醫 師 強 要 個 案 接 受 其 忠 告, 最 後 往 往 會 流 於 爭 辯, 破 壞 醫 病 關 係, 造 成 反 效 果 有 時, 我 們 可 採 取 較 為 迂 迴 的 說 法 : 有 一 個 方 法 可 以 讓 你 活 得 更 安 心 活 得 更 健 康, 這 個 方 法 已 經 讓 上 千 萬 的 人 們 受 益, 並 重 新 獲 得 新 生 活 與 健 康 為 達 更 佳 之 諮 詢 效 果, 建 議 可 採 取 決 定 衡 量 表 (Decision Balance) 來 評 估 ( 表 1) 表 1 評 估 動 機 / 阻 抗 吸 菸 的 理 由 戒 菸 的 理 由 1. 吸 菸 的 好 處 是 什 麼? 2. 維 持 吸 菸, 你 會 擔 憂 什 麼? 習 慣 咳 嗽 和 朋 友 交 際 得 癌 症 3. 若 要 你 戒 菸, 你 會 擔 4. 戒 菸 會 帶 給 你 什 麼 好 處? 憂 什 麼? 體 力 更 好 失 敗 沒 面 子 太 太 更 喜 歡 心 情 煩 躁 由 上 可 知, 丁 先 生 對 自 身 的 健 康 很 重 視, 且 害 怕 會 得 癌 症, 然 而 不 吸 菸 會 使 他 心 情 煩 躁, 此 時 應 和 丁 先 生 共 同 討 論 抒 解 壓 力 的 替 代 方 案, 如 : 深 呼 吸 運 動 或 是 藥 物 輔 助 另 外 丁 先 生 非 常 重 視 與 朋 友 的 關 係, 我 們 應 告 訴 他, 吸 菸 不 是 維 繫 友 誼 的 唯 一 方 式, 而 且 若 是 沒 有 了 健 康, 朋 友 再 多 也 沒 有 意 義 了 由 於 先 前 戒 菸 的 失 敗, 使 得 丁 先 生 對 自 身 的 戒 菸 能 力 失 去 自 信 故 可 強 調 有 戒 菸 經 驗 者, 其 戒 菸 成 功 率 較 高, 來 增 強 其 信 心 另 一 方 面, 丁 先 生 的 戒 菸 障 礙 來 自 於 工 作 場 合 中 同 事 的 敬 菸 文 化, 故 如 何 在 工 作 場 合 拒 菸, 需 要 與 丁 先 生 詳 細 討 論 以 因 應 對 此 問 題, 丁 先 生 決 定 :1 向 所 有 同 事 宣 布 戒 菸 的 決 定,2 下 班 後 儘 快 回 家, 不 逗 留 工 廠 與 同 事 聊 天 喝 酒 同 時 我 們 也 告 訴 丁 先 生 其 工 廠 中 的 有 機 溶 劑, 有 可 能 會 造 成 職 業 性 的 肺 疾 病 ( 如 氣 喘 ), 若 再 加 上 吸 菸, 其 危 害 將 有 加 乘 作 用 另 一 方 面, 這 些 溶 劑 燃 點 低, 若 在 工 作 場 合 吸 菸, 也 有 引 致 火 災 的 危 險 協 助 過 程 丁 先 生 在 使 用 尼 古 丁 貼 片 之 初 偶 有 眩 暈 症 狀 出 現, 由 於 症 狀 並 未 持 續, 亦 不 嚴 重, 故 指 導 其 視 情 況 減 量 使 用 並 持 續 觀 察 在 後 續 的 追 蹤 中 發 現, 其 症 狀 已 隨 使 用 時 間 的 增 長 而 漸 消 失 審 視 丁 先 生 以 往 的 戒 菸 經 驗, 我 們 在 後 續 的 追 蹤 門 診 中 建 議 丁 先 生 應 學 習 拒 菸 技 巧 及 處 理 壓 力 的 方 法, 以 避 免 重 蹈 覆 轍, 與 太 太 爭 吵 後 又 復 燃 另 根 據 統 計, 有 喝 酒 習 慣 吸 菸 比 例 高 達 80-90%, 由 於 這 些 不 良 生 活 習 慣 經 常 一 起 出 現, 而 會 喝 酒 或 嚼 檳 榔 的 朋 友, 通 常 也 會 吸 菸, 如 此 一 來 將 增 加 復 燃 的 機 會 故 我 們 同 時 也 建 議 丁 先 生 減 少 或 戒 除 喝 酒, 以 免 因 朋 友 影 響 或 是 酒 後 導 致 意 志 力 不 足, 甚 至 情 緒 失 控 吵 架 而 造 成 復 燃 有 鑑 於 此, 我 們 在 追 蹤 門 診 中 陸 續 給 予 丁 先 生 一 些 衛 教, 如 : 喝 酒 又 吸 菸 者, 癌 症 肝 硬 化 胰 臟 炎 牙 周 病 的 危 險 增 加, 其 中 頭 頸 部 癌 症 的 可 能 性 更 是 一 般 人 的 38 倍 ( 相 對 於 不 飲 酒 的 吸 菸 者, 其 頭 頸 部 癌 症 的 可 能 性 為 一 般 人 的 5.8 倍 ) 總 之, 針 對 此 類 個 案, 除 需 加 強 藥 物 劑 量 外, 更 需 注 重 行 為 認 知 治 療 並 輔 以 密 集 的 追 蹤 諮 商, 才 有 成 效 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 根 據 Health belief model 健 康 信 念 模 式 的 理 論, 人 們 會 採 取 新 的 健 康 行 為, 與 其 對 原 本 不 良 習 慣 危 害 的 認 知 息 息 相 關 由 於 丁 先 生 對 自 身 的 健 康 很 重 視, 且 害 怕 會 得 口 腔 癌, 故 在 此 個 案 的 行 為 認 知 治 療 計 畫 中, 強 化 其 對 於 菸 品 與 口 腔 癌 的 關 係 之 認 知 是 一 大 重 點 另 外 丁 先 生 的 肺 功 能 目 前 雖 未 達 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 診 斷 標 準, 然 而 已 經 出 現 小 氣 道 變 化 (FEF25-75%:2.0 L/sec; 56.6% of Predicted) 根 據 統 計, 慢 性 阻 塞 性 肺 病 病 人 中, 超 過 80% 為 吸 菸 者, 而 一 項 針 對 11,027 名 40 歲 以 上 吸 菸 者 的 研 究 顯 示, 當 菸 齡 累 積 在 10 包 - 年 以 上 者, 有 30% 出 現 氣 流 限 制 (airflow limitation) 的 現 象 研 究 並 證 實, 在 吸 菸 者 肺 功 能 出 現 變 化 之 前, 其 肺 部 間 質 已 因 菸 品 引 致 的 發 炎 反 應 產 生 損 傷, 慢 慢 地 形 成 慢 性 阻 塞 性 肺 病 不 可 103

基 本 教 材 逆 的 變 化 相 對 地 若 病 人 戒 菸, 將 可 以 有 效 減 緩 肺 功 能 變 差 的 情 形, 如 在 Lung Health Study 中 長 達 11 年 的 追 蹤 所 顯 示,38% 的 吸 菸 者 其 FEV1 減 少 至 原 來 60% 以 上, 但 不 吸 菸 者 中 只 有 10% 出 現 同 樣 肺 功 能 變 化 因 此, 針 對 目 前 尚 無 症 狀 的 吸 菸 者, 可 透 過 加 強 其 對 菸 品 危 害 及 戒 菸 益 處 之 認 知, 增 進 其 戒 菸 動 機 並 提 高 戒 菸 成 功 率 參 考 文 獻 1. Dorota G, Michal B, Adam N, et al. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003;123;1916-23 2. McKee SA, Harrison EL, O'Malley SS, et al. Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiatry. 2009;66(2):185-90. 3. Hayford KE, Patten CA, Rummans TA, et al. Efficacy of bupropion for smoking cessation in smokers with a former history of major depression or alcoholism. Br J Psychiatry 1999;174:173 8. 4. International agency for research on cancer. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: Vol.83. Tobacco smoke and involuntary smoking. Lyon, France. 2004. 5. Mallin R. Smoking cessation: Integration of behavioral and drug therapies. Am Fam Physician. 2002;65:1107-14 6. McKee SA, Krishnan-Sarin S, Shi J, et al. Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior. Psychopharmacology. 2006;189(2):201-10 7. Miller NS, Gold MS. Comorbid cigarette and alcohol addiction: epidemiology and treatment. J Addict Dis. 1998;17 (1),55 66. 8. Romberger DJ, Grant K. Alcohol consumption and smoking status: the role of smoking cessation. Biomed Pharmacother. 2004;58(2):77-83. 9. Warnakulasuriya S. Sutherland G. Scully C. Tobacco, oral cancer, and treatment of dependence. Oral Oncol. 2005;41(3):244-60. 10. Zieli ski J, Bednarek M. Early detection of COPD in a highrisk population using spirometric screening. Chest. 2001;119:731-6 104

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 郭 斐 然 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 : 1. 從 疾 病 死 亡 率 了 解 菸 害 的 嚴 重 性 2. 吸 菸 造 成 的 全 身 性 影 響 3. 女 性 吸 菸 的 特 殊 危 害 4. 戒 菸 的 健 康 效 益 5. 淡 菸 或 減 少 菸 量 的 健 康 效 益 關 鍵 詞 : 菸 害 可 歸 因 於 吸 菸 的 疾 病 癌 症 女 性 吸 菸 議 題 戒 菸 的 效 益 一 般 人 對 菸 害 的 概 念 僅 止 於 吸 菸 對 肺 部 有 害 " 或 吸 菸 會 得 肺 癌 ", 這 樣 的 認 知 是 遠 遠 不 夠 的, 對 於 民 眾 的 教 育, 我 們 強 調 的 是 : 吸 菸 不 只 對 肺 部 有 害, 而 且 是 全 身 性 的 毒 物 吸 菸 導 致 的 癌 症, 也 不 只 是 肺 癌 而 已 因 吸 菸 而 致 死 的 人, 比 愛 滋 病 毒 品 車 禍 [3] 自 殺 及 謀 殺 的 總 數 還 多 從 疾 病 死 亡 率 看 菸 害 吸 菸 者 平 均 比 一 般 人 減 少 13 至 14 年 的 壽 命, 每 五 個 死 亡 的 人, 就 有 一 人 和 菸 害 有 關 全 球 每 年 有 500 萬 人 死 於 菸 害, 估 計 到 2020 年 全 球 每 年 [3] 會 有 1,000 萬 人 死 於 菸 害 台 灣 則 每 年 約 有 2 萬 人 死 於 菸 害, 如 果 維 持 目 前 的 吸 菸 率,20 年 內 台 灣 將 有 40 萬 人 死 於 菸 害, 即 使 所 有 吸 菸 者 現 在 馬 [2] 上 戒 菸,20 年 後 仍 有 20 萬 人 死 於 菸 害, 可 見 菸 害 的 影 響 是 長 久 而 深 遠 的, 不 是 戒 菸 馬 上 就 能 解 除 危 害 依 據 國 家 衛 生 研 究 院 溫 啟 邦 研 究 員 於 2004 年 發 表 的 本 土 研 究 資 料, 台 灣 地 區 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 如 表 1 [1] 本 研 究 吸 菸 女 性 人 數 過 少 (1.4%), 比 較 不 能 反 映 女 性 吸 菸 的 危 害, 不 過 我 們 已 經 可 以 看 得 出 來, 幾 乎 所 有 我 們 耳 熟 能 詳 的 常 見 癌 症, 如 肺 癌 鼻 咽 癌 胃 癌 肝 膽 癌 症 胰 臟 癌 腎 臟 癌 膀 胱 癌 白 血 病 婦 女 的 子 宮 頸 癌 等, 還 有 常 見 的 慢 性 疾 病, 如 高 血 壓 心 臟 病 腦 血 管 疾 病 糖 尿 病 呼 吸 器 官 消 化 道 及 腎 臟 疾 病 等, 皆 與 吸 菸 有 關, 故 本 文 開 宗 明 義 即 說, 吸 菸 對 全 身 的 器 官 皆 有 害, 吸 菸 導 致 的 癌 症 也 不 只 是 肺 癌 而 已 另 外 值 得 注 意 的 是 吸 菸 者 死 於 意 外 事 故 傷 害 的 機 會 比 不 吸 菸 者 高 WHO 將 5 月 31 日 定 為 世 界 戒 菸 日, 結 果 發 現 當 日 的 意 外 事 故 也 比 平 常 日 多 吸 菸 者 如 果 邊 吸 菸 邊 駕 車, 勢 必 會 影 響 駕 車 的 安 全 性, 台 灣 的 眾 多 機 車 族 也 常 邊 騎 車 邊 吸 菸, 實 在 是 很 危 險 的 事 情 菸 癮 所 導 致 的 注 意 力 不 集 中 坐 立 不 安 易 發 脾 氣 等, 可 能 是 事 故 傷 [2] 害 發 生 的 因 素, 而 菸 蒂 引 起 的 火 災, 也 是 不 可 忽 視 的 危 害 在 眾 多 的 死 因 當 中, 肺 癌 心 臟 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 三 者 是 造 成 吸 菸 者 死 亡 最 主 要 的 原 因 ( 圖 1) [3], 男 性 吸 菸 者 有 22 倍, 女 性 吸 菸 者 有 12 倍 的 危 險 會 死 於 肺 癌, 自 1950 年 以 來, 美 國 女 性 肺 癌 死 亡 率 已 經 增 加 600%, 成 為 最 主 要 的 癌 症 死 因 吸 菸 會 增 加 冠 狀 動 脈 心 臟 病 死 亡 2 至 3 倍 的 危 險, 而 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 死 亡 有 90% 是 因 為 吸 [3] 菸 引 起 的 吸 菸 與 癌 症 [4] 菸 含 有 4,000 多 種 化 學 物 質, 其 中 已 知 致 癌 物 超 過 60 種, 然 而 並 不 包 括 尼 古 丁, 這 與 一 般 民 10

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 1 台 灣 吸 菸 者 各 種 死 因 的 相 對 危 險 性 死 因 男 性 女 性 所 有 死 因 1.55* 1.89* 所 有 癌 症 1.67* 2.42* 唇 口 腔 咽 癌 2.60* 喉 癌 6.33 鼻 咽 癌 1.78* 食 道 癌 3.18 15.57* 胃 癌 1.68* 大 腸 癌 0.84 直 腸 癌 2.06* 肝 膽 癌 症 1.46* 5.03* 胰 臟 癌 1.45 肺 癌 2.73* 3.36* 子 宮 頸 癌 5.78* 膀 胱 癌 1.71 腎 臟 癌 1.64 腦 瘤 2.34 血 液 腫 瘤 1.22 糖 尿 病 1.51* 1.09 心 臟 血 管 疾 病 1.49* 1.69* 高 血 壓 1.16 1.16 缺 血 性 心 臟 病 (35-64 歲 ) 2.06* 3.58* 缺 血 性 心 臟 病 (65 歲 以 上 ) 1.20 2.43 心 臟 麻 痺 1.60* 2.02 腦 血 管 疾 病 (35-64 歲 ) 1.65* 2.08 腦 血 管 疾 病 (65 歲 以 上 ) 0.90 0.57 呼 吸 道 疾 病 1.67* 3.04* 肺 炎 / 流 感 1.41 2.72 慢 性 支 氣 管 炎 3.13* 氣 喘 1.19 7.12* 慢 性 阻 塞 性 肺 病 2.65* 2.19 消 化 器 官 疾 病 1.69* 1.27 消 化 性 潰 瘍 / 腸 道 出 血 3.00 22.28* 肝 硬 化 2.01* 0.71 腎 臟 疾 病 2.23* 0.94 意 外 1.66* 1.70 機 動 車 意 外 1.87* 1.15 非 機 動 車 意 外 1.40* 2.50 殺 蟲 藥 1.26 跌 倒 1.93* 自 殺 1.31 3.36 *p<0.05 資 料 來 源 :Wen CP, et al. Preventive Med 2004;39:528-35. 11

基 本 教 材 其 他 診 斷 19.3% 中 風 4.0% 肺 癌 28.3% 其 他 癌 症 7.9% 慢 性 阻 塞 性 肺 病 20.7% 冠 狀 動 脈 心 臟 病 19.8% 圖 1 美 國 每 年 可 歸 因 於 吸 菸 之 死 亡 人 數 百 分 比 (1997-2001 之 平 均 ) 資 料 來 源 : 美 國 CDC 菸 害 網 站 http://www.cdc.gov/tobacco/ 眾 的 認 知 不 一 樣 較 強 的 致 癌 物 例 如 polycyclic aromatic hydrocarbons,nitrosamines 及 aromatic amines 在 菸 品 中 的 含 量 比 輕 度 致 癌 物 少, 而 主 流 菸 的 致 癌 物 又 比 側 流 菸 少, 故 有 二 手 菸 比 一 手 菸 還 毒 的 說 法 大 部 分 致 癌 物 是 燃 燒 以 後 產 生 的, 無 煙 菸 草 ( 鼻 菸 或 嚼 菸 ) 致 癌 物 含 量 比 菸 品 少 在 十 九 世 紀 的 時 候 肺 癌 是 很 少 見 的, 因 為 當 時 以 鼻 菸 及 嚼 菸 為 主, 二 十 世 紀 以 後 人 類 改 成 燃 燒 紙 菸, 肺 癌 才 直 線 上 升 雖 然 如 此, 無 煙 菸 草 並 不 是 安 全 的, 仍 然 會 導 致 口 腔 癌 及 可 能 導 致 胰 臟 癌 肺 癌 是 最 早 被 發 現 與 吸 菸 有 關 的 癌 症 在 1950 年 代 首 先 有 相 關 的 文 獻 發 表, 到 了 1964 年 美 國 第 一 篇 Surgeon General's report 提 出 吸 菸 是 導 致 男 性 肺 癌 最 主 要 的 因 素, 女 性 肺 癌 的 證 據 則 在 16 年 以 後 才 確 立 表 2 列 舉 目 前 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 所 有 癌 症 死 亡 人 口 中, 有 30% 和 吸 菸 有 關 雖 然 肺 癌 的 所 有 細 胞 種 類 都 與 菸 品 有 關, 但 是 在 有 些 器 官, 不 同 的 細 胞 對 菸 品 有 不 同 的 反 應 在 子 宮 頸 癌, 只 有 鱗 狀 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) 被 證 實 與 吸 菸 有 關, 腺 細 胞 癌 (adenocarcinoma) 則 沒 有 研 究 發 現 相 關, 甚 至 有 一 個 研 究 發 現 吸 菸 者 得 腺 細 胞 癌 的 危 險 較 低 ( 危 表 2 證 實 與 吸 菸 有 因 果 關 係 的 癌 症 名 稱 男 性 女 性 相 對 危 險 相 對 危 險 唇 口 腔 及 咽 部 癌 症 10.89 5.08 食 道 癌 6.76 7.75 喉 癌 14.60 13.02 氣 管 肺 支 氣 管 癌 23.26 12.69 胃 癌 1.96 1.36 胰 臟 癌 2.31 2.25 子 宮 頸 癌 1.59 腎 臟 及 腎 盂 癌 症 2.72 1.29 膀 胱 癌 3.27 2.22 急 性 骨 髓 白 血 病 1.86 1.13 資 料 來 源 : 美 國 CDC 網 站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 險 對 比 值 為 0.6) 這 種 吸 菸 的 保 護 作 用 是 非 常 特 殊 的, 在 子 宮 內 膜 癌 的 病 人 也 觀 察 得 到 子 宮 內 膜 癌 大 部 分 是 腺 細 胞 癌, 吸 菸 者 罹 患 子 宮 內 膜 癌 的 機 會 是 非 吸 菸 者 的 一 半 原 因 可 能 是 吸 菸 有 抗 雌 激 素 的 作 用, 會 引 起 早 發 性 停 經, 減 少 子 宮 肌 瘤 的 產 生, 同 時 抑 制 子 宮 內 膜 的 增 生 菸 品 的 成 分 也 和 癌 症 的 細 胞 種 類 有 關 早 期 菸 品 導 致 的 肺 癌 以 鱗 狀 細 胞 癌 為 主, 近 20 年 卻 變 成 腺 細 胞 癌, 推 測 是 和 菸 品 中 nitrosamines 的 成 分 12

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 增 加 有 關 食 道 癌 也 有 類 似 的 現 象 在 1975 年 的 時 候, 鱗 狀 細 胞 癌 約 佔 食 道 癌 的 四 分 之 三, 到 了 近 20 年, 變 成 腺 細 胞 癌 約 佔 食 道 癌 的 一 半, 推 測 也 是 和 菸 品 中 nitrosamines 增 加 有 關 在 美 國 一 個 稱 為 Cancer Prevention Study II 的 大 型 研 究 中, 追 蹤 一 百 萬 人 長 達 6 年 的 時 間, 發 現 每 日 吸 20 支 菸 的 人 得 肺 癌 機 會 為 不 吸 菸 者 的 22 倍, 每 日 吸 41 支 菸 以 上 的 人 增 加 為 45 倍, 這 種 劑 量 效 應, 也 是 吸 菸 致 癌 的 有 力 證 據 表 2 所 提 及 的 癌 症, 大 部 分 都 有 這 種 劑 量 效 應 吸 菸 不 只 和 癌 症 的 發 生 有 關, 與 預 後 也 有 關 係 在 急 性 骨 髓 白 血 病 的 患 者, 吸 菸 者 治 療 後 緩 解 期 間 較 短, 也 比 較 容 易 在 白 血 球 低 下 時 發 生 感 染 如 果 戒 菸, 要 多 久 以 後 得 癌 症 的 危 險 才 會 和 非 吸 菸 者 一 樣 呢? 不 同 的 癌 症 有 不 同 的 數 據 肺 癌 在 戒 菸 5 年 以 後 就 大 為 減 少, 但 是 要 20 年 以 後 才 和 非 吸 菸 者 差 不 多, 口 腔 癌 需 要 10 年, 喉 癌 要 15 年, 食 道 癌 要 30 年, 膀 胱 癌 則 無 法 與 非 吸 菸 者 相 同, 即 使 戒 菸 25 年, 也 只 下 降 60% 的 相 對 危 險 有 部 分 癌 症 雖 然 與 吸 菸 可 能 相 關, 但 是 證 據 不 充 分 ( 表 3), 也 有 癌 症 目 前 為 止 被 認 為 與 吸 菸 無 關 ( 表 4) 淡 菸 與 癌 症 [4] 與 1950 年 代 的 菸 相 比, 現 在 的 菸 無 論 焦 油 或 尼 古 丁 含 量 都 低 得 多, 成 為 一 種 時 尚 依 據 表 3 癌 症 種 類 與 吸 菸 可 能 有 關 的 癌 症 相 對 危 險 肝 癌 2 大 腸 直 腸 癌 2 膽 囊 癌 1.3 腎 上 腺 癌 症 2-5 小 腸 癌 症 0.5-4 鼻 竇 癌 症 2-3 睪 丸 癌 2 資 料 來 源 :Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88:1655-75. Cancer Prevention Study II 大 型 研 究 的 結 果, 低 焦 油 (8-14mg) 或 極 低 焦 油 ( 7mg) 的 菸, 與 中 度 焦 油 的 菸 (15-21mg) 相 比, 並 不 能 減 少 肺 癌 發 生 的 機 率, 僅 與 高 焦 油 (>22mg) 無 濾 嘴 菸 品 有 差 異 因 為 市 面 上 已 經 幾 乎 沒 有 高 焦 油 無 濾 嘴 的 菸, 所 以 可 以 說 市 售 的 菸 無 論 焦 油 高 低 都 是 沒 差 別 的 這 個 發 現 與 吸 菸 者 的 尼 古 丁 調 節 作 用 符 合 當 換 成 淡 菸 時, 吸 菸 者 會 增 加 吸 入 深 度 停 留 肺 部 時 間 及 菸 品 支 數 來 維 持 恆 定 的 尼 古 丁 吸 收 量, 故 比 預 測 的 吸 收 量 高 許 多, 同 時 有 害 物 質 的 吸 入 也 沒 有 減 少 ( 圖 2) 吸 菸 與 肺 部 疾 病 [5] 吸 菸 最 容 易 讓 人 聯 想 到 的 是 肺 部 疾 病 吸 菸 導 致 氣 管 內 襯 細 胞 的 纖 毛 受 傷, 減 低 排 痰 的 作 用, 使 得 焦 油 和 微 粒 堆 積 在 肺 泡, 吸 引 巨 噬 細 胞 吞 食, 因 而 降 低 免 疫 力, 容 易 受 到 感 染 吸 菸 也 會 造 成 type IV collagen 變 性, 活 化 巨 噬 細 胞, 破 壞 肺 部 組 織, 導 致 肺 氣 腫 與 吸 菸 有 關 的 肺 部 疾 病 主 要 是 慢 性 支 氣 管 炎 肺 氣 腫 ( 兩 者 合 稱 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ) 社 區 感 染 性 肺 炎 及 惡 性 腫 瘤 慢 性 支 氣 管 炎 76% 至 98% 是 吸 菸 所 引 起, 幾 乎 可 以 說 沒 吸 菸 的 人 不 會 得 慢 性 支 氣 管 炎 2000 年 有 文 獻 報 告 100 萬 個 出 表 4 與 吸 菸 較 無 關 的 癌 症 皮 膚 癌 乳 癌 * 攝 護 腺 癌 淋 巴 癌 多 發 性 骨 髓 癌 卵 巢 癌 軟 組 織 肉 瘤 中 樞 神 經 系 統 癌 症 甲 狀 腺 癌 癌 症 種 類 * 吸 菸 導 致 乳 癌 有 較 新 的 證 據, 請 參 考 本 文 女 性 吸 菸 的 危 害 部 分 資 料 來 源 :Levitz JS, et al. Med Clin N Am 2004; 88:1655-75. 13

基本教材 圖2 吸菸者的尼古丁調節現象 說明 橫軸代表菸品中的尼古丁含量 縱軸代表尼古丁的吸入量 白色代表依據尼古丁含量預測的吸入量 應該隨著尼古 丁含量遞減 黑色代表實際吸入量 即使抽尼古丁含量很低的菸 也沒有減少尼古丁實際吸入量 資料來源 Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277-9. 白膽固醇[6] 院病例的分析 發現吸菸是社區感染性肺炎的危 險因子 其他與吸菸有關的肺部疾病還包括氣 吸菸產生一氧化碳 導致血液攜氧量下降 胸 感冒 肺部出血 間質性肺疾病 嗜伊紅性 吸菸也會影響心肌的氧氣利用 增加血小板活 肉芽腫 並會加重氣喘的發作及慢性阻塞性肺病 性 使C-r e a c t i v e p r o t e i n f i b r i n o g e n和 的急性發作 homocysteine等物質上升 與前述尼古丁作用加 起來 造成粥狀血管硬化 在印度 吸菸也被證實和肺結核有關 並導 粥狀血管硬化在心臟造成冠狀動脈心臟病 致肺結核一半的死因 與吸菸有關的主要肺部疾 在腦部造成腦血管疾病 有四分之一的腦血管疾 病之相對危險如表5 病可歸因於吸菸 吸菸並增加腦血管疾病發生危 表5 與吸菸有關的主要肺部疾病 病 名 肺炎 流感 男性相對危險 險性3倍以上 女性相對危險 1.75 2.17 氣管炎 肺氣腫 17.10 12.04 慢性阻塞性肺病 10.58 13.08 吸菸會活化neutrophil elastase 導致主動脈 瘤的發生 有研究以超音波追蹤主動脈瘤3.5 年 發現持續吸菸及血中cotinine 尼古丁代謝 物 濃度是影響主動脈瘤擴張的危險因子 資料來源 美國CDC網站 Smoking-Attributable Mortality, 在週邊動脈血管疾病的患者中 63%的人有 Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸菸 在每日抽25支菸以上的病人 得週邊動脈 吸菸與心血管疾病 血管疾病的危險對比值是7.3 吸菸與下肢靜脈 [5] 尼古丁雖然不是致癌物 但是對心血管系統 血管不良也有關係 每日10至19支菸的人危險對 有非常不利的影響 尼古丁會活化交感神經 使 比值是1.7 每日20支菸以上的人危險對比值是 心跳加快 血壓上升 冠狀動脈收縮 造成心肌 2.4 缺氧 在脂肪代謝方面 尼古丁造成脂肪分解 與吸菸有關的心血管疾病之相對危險如表 6 釋出游離性脂肪酸 促進肝臟製造極低密度脂蛋 14

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 表 6 與 吸 菸 有 關 的 心 血 管 疾 病 病 名 男 性 相 對 危 險 女 性 相 對 危 險 冠 狀 動 脈 心 臟 病 35-64 歲 2.80 3.08 65 歲 以 上 1.51 1.60 其 他 心 臟 病 1.78 1.49 腦 血 管 疾 病 35-64 歲 3.27 4.00 65 歲 以 上 1.63 1.49 粥 狀 動 脈 硬 化 2.44 1.83 主 動 脈 瘤 6.21 7.07 其 他 動 脈 疾 病 2.07 2.17 資 料 來 源 : 美 國 CDC 網 站 Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC) 吸 菸 與 其 他 疾 病 [7] 糖 尿 病 及 胰 島 素 抗 性 吸 菸 與 男 性 及 女 性 的 糖 尿 病 都 有 相 關, 男 性 相 對 危 險 為 1.94 倍, 女 性 為 1.42 倍 糖 尿 病 吸 菸 者 的 胰 島 素 需 求 量 增 加 15% 至 20%, 而 且 有 比 較 高 的 HbA1c 數 值 糖 尿 病 人 有 胰 島 素 抗 性 的 現 象, 包 括 高 胰 島 素 血 症 較 高 的 三 酸 甘 油 酯 及 極 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇, 較 低 的 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 等 在 糖 尿 病 併 發 症 方 面, 吸 菸 者 蛋 白 尿 陽 性 是 非 吸 菸 者 的 2.8 倍, 在 戒 菸 之 後 尿 蛋 白 會 改 善 視 網 膜 病 變 的 證 據 比 較 不 明 確, 可 能 和 第 一 型 糖 尿 病 比 較 有 相 關 神 經 病 變 方 面, 在 第 一 型 糖 尿 病 人 的 危 險 對 比 值 是 3 吸 菸 引 起 糖 尿 病 的 機 制 可 能 和 荷 爾 蒙 的 作 用 有 關, 包 括 catecholamine,cortisol 及 生 長 激 素, 吸 菸 增 加 游 離 性 脂 肪 酸 也 會 導 致 醣 類 代 謝 異 常 吸 菸 造 成 內 皮 細 胞 損 傷 及 發 炎 反 應, 也 可 能 會 增 加 胰 島 素 抗 性 男 性 在 戒 菸 10 年 以 後, 女 性 在 戒 菸 5 年 以 後, 得 糖 尿 病 的 危 險 性 恢 復 到 正 常 代 謝 症 候 群 吸 菸 導 致 血 壓 上 升 血 糖 上 升 及 脂 肪 代 謝 異 常, 於 是 有 學 者 探 討 吸 菸 導 致 代 謝 症 候 群 的 可 能 性 在 體 重 方 面, 有 學 者 認 為 尼 古 丁 增 加 基 礎 代 謝 率, 抑 制 食 慾, 造 成 吸 菸 者 體 重 較 輕 但 是 吸 菸 是 否 可 以 減 肥 仍 有 爭 議 性 有 些 人 為 了 減 肥 而 吸 菸, 同 時 採 取 其 他 體 重 控 制 的 方 法, 導 致 吸 菸 的 減 肥 效 應 被 高 估 有 研 究 顯 示 重 度 吸 菸 者 比 較 肥 胖, 可 能 與 胰 島 素 抗 性 及 生 活 型 態 ( 運 動 飲 [17] 酒 ) 有 關 美 國 的 Nurses' Health Study 追 蹤 5 萬 5 千 名 女 性 8 年, 發 現 吸 菸 者 體 重 增 加 比 較 多, 重 度 吸 菸 者 體 重 增 加 比 中 度 吸 菸 者 多 另 有 研 究 顯 示 雖 然 吸 菸 者 BMI 比 較 小, 腰 臀 比 (WHR) 卻 高 於 非 吸 菸 者, 而 且 有 劑 量 效 應, 顯 示 吸 菸 與 腹 部 [18] 肥 胖 有 關 Facchini 等 人 於 1992 年 首 先 發 表 吸 菸 與 胰 島 素 抗 性 有 關 的 研 究, 發 現 吸 菸 者 有 比 較 高 的 三 酸 甘 油 脂 較 低 的 高 密 度 膽 固 醇 及 較 高 的 血 糖 值 [19] Lee 等 人 發 現 吸 菸 者 罹 患 代 謝 症 候 群 的 風 險 隨 著 吸 菸 量 而 增 加, 每 日 吸 一 包 菸 以 上 的 人 其 相 對 危 險 為 1.9 倍, 而 且 腰 圍 三 酸 甘 油 脂 高 密 度 [20] 膽 固 醇 血 壓 及 空 腹 血 糖 皆 明 顯 異 常 臺 大 醫 院 朱 育 瑩 郭 斐 然 於 2008 年 進 行 實 證 醫 學 回 顧, 選 取 世 代 研 究 之 文 獻, 經 統 合 分 析 後 發 現 男 性 吸 菸 者 罹 患 代 謝 症 候 群 之 風 險 為 1.3 倍, 女 性 為 0.6 倍 ( 無 顯 著 差 異 ), 顯 示 男 性 吸 菸 者 罹 患 代 謝 症 [21] 候 群 有 較 足 夠 之 證 據 甲 狀 腺 疾 病 吸 菸 的 人 血 中 三 碘 甲 狀 腺 素 及 甲 狀 腺 球 蛋 白 會 微 量 上 升, 甲 狀 腺 刺 激 素 會 下 降, 然 而 並 沒 有 一 致 的 結 論 基 本 上 吸 菸 不 會 造 成 甲 狀 腺 有 關 的 臨 床 症 狀 吸 菸 造 成 格 雷 氏 症 (Graves' disease) 的 危 險 對 比 值 是 1.9, 造 成 格 雷 氏 眼 病 變 的 危 險 對 比 值 是 7.7 吸 菸 也 會 影 響 格 雷 氏 症 的 治 療 預 後, 在 眼 病 變 的 病 人 中, 非 吸 菸 者 93.8%, 吸 菸 者 68% 對 治 療 有 反 應, 吸 菸 者 治 療 以 後 復 發 的 機 率 也 比 較 高 台 灣 的 本 土 研 究 也 發 現 格 雷 氏 眼 病 變, 及 非 毒 性 甲 狀 腺 腫 的 女 性 吸 菸 比 率 比 較 高 吸 菸 造 成 甲 狀 腺 疾 病 的 機 制 並 不 明 確, 動 物 研 究 發 現 尼 古 丁 不 會 影 響 甲 狀 腺 功 能 thiocyanate 被 發 現 與 非 毒 性 甲 狀 腺 種 有 關, 並 可 15

基 本 教 材 影 響 碘 的 代 謝, 可 能 是 原 因 之 一 在 缺 乏 碘 的 地 區, 吸 菸 者 有 更 高 甲 狀 腺 腫 大 的 機 率 在 甲 狀 腺 功 能 低 下 方 面, 吸 菸 女 性 有 比 較 遲 鈍 的 踝 關 節 肌 腱 反 射, 顯 示 吸 菸 會 加 重 甲 狀 腺 功 能 低 下 的 症 狀 不 孕 症 吸 菸 有 抗 雌 激 素 的 作 用, 原 因 是 吸 菸 會 促 進 肝 臟 代 謝 雌 激 素 吸 菸 影 響 月 經 週 期, 主 要 是 縮 短 濾 泡 期, 導 致 月 經 不 規 則 及 無 排 卵, 因 而 影 響 受 孕 菸 品 中 的 鹼 性 物 質 對 卵 巢 顆 粒 層 有 細 胞 毒 性, 並 會 抑 制 黃 體 素 的 生 成, 導 致 流 產 吸 菸 女 性 延 遲 懷 孕 超 過 12 個 月 的 危 險 對 比 值 是 1.54, 同 時 二 手 菸 也 是 危 險 因 子 吸 菸 女 性 治 療 不 孕 症 的 效 果 也 比 較 差, 有 比 較 少 的 成 熟 濾 泡 比 較 少 的 受 精 卵 及 比 較 低 的 懷 孕 機 率 吸 菸 導 致 精 蟲 減 少, 降 低 活 動 力, 較 多 的 形 體 缺 陷, 並 有 劑 量 效 應, 然 而 是 否 造 成 男 性 不 孕 症, 比 較 沒 有 一 致 的 研 究 結 果 男 性 勃 起 障 礙 吸 菸 是 男 性 勃 起 障 礙 明 確 的 危 險 因 子, 尤 其 是 併 存 有 其 他 危 險 因 子 的 病 人 在 糖 尿 病 人 的 研 究 中, 吸 菸 者 的 危 險 對 比 值 是 1.4, 戒 菸 者 是 1.5, 而 且 戒 菸 者 的 危 險 隨 戒 菸 時 間 而 降 低, 顯 示 這 是 可 逆 性 的 病 變 也 有 研 究 顯 示 25 至 70 歲 的 病 人 當 中, 吸 菸 造 成 勃 起 障 礙 的 危 險 對 比 值 是 2.5 吸 菸 造 成 勃 起 障 礙 的 原 因 和 影 響 陰 莖 血 流 有 關, 其 他 的 危 險 因 素 包 括 高 血 壓 糖 尿 病 及 飲 酒 勃 起 障 礙 在 戒 菸 衛 教 中 常 常 被 提 起, 因 為 這 是 男 性 切 身 的 問 題, 而 且 是 可 以 靠 戒 菸 改 善 的 皮 膚 疾 病 在 吸 菸 所 致 的 皮 膚 病 變 中, 最 常 被 提 到 的 是 長 皺 紋 雖 然 只 是 美 觀 的 問 題, 卻 常 常 為 吸 菸 者 所 關 心 1985 年,Model 提 出 所 謂 的 吸 菸 者 面 相 ", 包 括 (1) 上 下 唇 角 眼 角 臉 頰 或 下 巴 的 皺 紋 ;(2) 消 瘦 的 臉 龐 及 突 出 的 骨 骼 ;(3) 皮 膚 萎 縮 及 灰 色 斑 點 ;(4) 稍 微 充 血 紅 潤 的 臉 色 Model 發 現 吸 菸 者 有 46%, 戒 菸 者 有 8%, 非 吸 菸 者 則 沒 有 這 種 現 象 後 續 研 究 無 法 證 實 這 種 判 斷 標 準 的 特 異 性, 然 而 支 持 吸 菸 是 長 皺 紋 的 獨 立 危 險 因 子 例 如 有 研 究 顯 示 吸 菸 50 包 - 年 的 人 有 4.7 倍 的 機 會 長 皺 紋, 而 且 和 陽 光 曝 曬 有 加 成 的 作 用 年 齡 和 陽 光 是 造 成 皺 紋 最 主 要 的 原 因, 吸 菸 則 扮 演 附 加 的 角 色 吸 菸 造 成 皺 紋 的 物 理 因 素 是 吸 菸 的 動 作, 包 括 嘟 起 嘴 唇 及 閉 眼 另 一 方 面 是 對 彈 性 纖 維 的 破 壞, 造 成 皮 膚 彈 性 減 低 乾 燥 及 變 色 還 有 學 者 認 為 是 吸 菸 的 抗 雌 激 素 作 用 所 造 成 的, 因 為 某 些 研 究 顯 示 吸 菸 女 性 有 較 高 的 機 會 長 皺 紋 除 了 皺 紋 以 外, 另 一 個 常 被 提 到 的 病 變 是 指 甲 會 變 黃, 所 謂 的 尼 古 丁 徵 候 (nicotine sign), 可 以 用 來 辨 識 重 度 吸 菸 者 另 一 種 指 甲 病 變 發 生 在 立 即 戒 菸 的 病 人, 在 黃 色 指 甲 和 正 常 的 新 生 指 甲 間 有 明 顯 的 界 線 吸 菸 者 罹 患 乾 癬 症 的 危 險 對 比 值 是 2.1 至 7.2, 而 且 有 女 性 多 於 男 性 的 現 象 消 化 性 潰 瘍 吸 菸 發 生 胃 潰 瘍 的 相 對 危 險 是 3.4, 十 二 指 腸 潰 瘍 的 相 對 危 險 是 4.1, 而 且 有 劑 量 效 應 吸 菸 者 使 用 H 2 blocker 的 效 果 比 較 差, 治 療 後 容 易 復 發, 發 生 腸 穿 孔 或 消 化 道 出 血 的 併 發 症 也 比 較 多, 有 3 倍 高 的 機 會 死 於 消 化 性 潰 瘍 吸 菸 和 幽 門 桿 菌 有 加 成 的 作 用, 在 幽 門 桿 菌 帶 原 的 病 人 裡, 吸 菸 者 有 較 多 的 萎 縮 性 胃 炎 及 化 生 (metaplasia) 現 象 吸 菸 者 胃 酸 的 分 泌 變 異 性 很 大, 無 法 解 釋 各 種 病 變 可 能 的 機 制 包 括 增 加 H 2 受 體 的 拮 抗 性, 抑 制 胰 臟 碳 酸 氫 鈉 的 分 泌, 減 少 黏 膜 血 流, 以 及 抑 制 前 列 腺 素 的 分 泌 食 道 逆 流 流 行 病 學 研 究 證 實 吸 菸 者 食 道 逆 流 的 比 率 較 高, 可 能 和 食 道 擴 約 肌 鬆 弛 有 關 在 吸 菸 的 時 候, 胃 酸 逆 流 的 次 數 比 較 多 然 而 流 行 學 研 究 沒 16

第二章 吸菸的危害及戒菸的好處 眼睛疾病及失明 吸菸與眼睛有關的疾病最常見的是白內障 會增加3倍的危險 而且有劑量效應 其他有關 疾病包括老年黃斑部退化 age-related macular degeneration, AMD 加重糖尿病眼病變 甲狀 腺眼病變 以及急性視神經缺氧症 老年黃斑部 退化是造成失明最重要的因素 而吸菸會增加2 至5倍的風險 在一個澳洲的研究中 估計50歲 以下的失明有20%為吸菸所致 50歲以上的失明 有80%至90%為吸菸所致 有發現Barrett's esophagus增加的情形 發炎性腸病變 吸菸對柯隆氏症 Crohn's disease 及潰瘍性 大腸炎 ulcerative colitis 有相反的影響 柯隆 氏症是增加危險性 對潰瘍性大腸炎卻有保護的 作用 吸菸者罹患柯隆氏症的危險對比值是2.02 並且有劑量效應 吸菸對於柯隆氏症的治療 開 刀的預後 都有負面的影響 尤其在女性更為顯 著 口腔健康的影響 口腔的問題是常被醫師忽略的 吸菸是牙周 病最重要的危險因子之一 還會造成 吸菸者黑 色素沉著 smoker's melanosis 尼古丁口腔 炎是指在硬顎的黏膜變成紅色 最後角質化成為 灰白色 伴有紅色的中心點 這是熱度所造成 的 與菸品的化學成分無關 尼古丁口腔炎通常 發生在吸菸斗的病人 紙菸及雪茄使用者也會發 生 戒菸以後可以完全復原 吸菸對潰瘍性大腸炎的保護作用最早發表於 1976年的文獻 爾後有許多研究證實 其統合分 析的危險對比值是0.42 並且有劑量效應 每日 25支菸以上的相對危險性是0.1至0.2倍 吸菸者 有較輕度的病情 較少的住院率及開刀率 甚至 戒菸會導致較高的復發率 然而考慮吸菸的諸多 負面影響 並不建議潰瘍性大腸炎患者吸菸 病理機轉尚不明確 包括改變腸胃道對有害 物質的通透性 改變細胞及體液免疫力 I g G, IgM, IgA在吸菸者會下降 IgE會上升 T-helper 吸菸 戒菸與睡眠障礙[16] 對T-suppressor的比率下降 動物實驗顯示吸菸 睡眠障礙在吸菸者及戒菸者都會發生 有時 影響一些細胞激素包括leukotriene B4 colonic 會影響戒菸者使用藥物治療的意願 進一步影響 tumor necrosis factor-α interleukin-1β及 戒菸的成效 interleukin-6 可能和大腸的免疫調節有關 尼古丁對睡眠的基本作用是促進清醒 減短 快速動眼期 REM 及慢波期 深睡期 影響 骨質疏鬆症 睡眠品質 吸菸會抑制副甲狀腺素的分泌 增加骨骼組 吸菸與睡眠呼吸中止症候群有關 吸菸造成 織代謝 減少鈣質吸收及降低骨密度 吸菸增加 呼吸道發炎 水腫 促進黏液分泌 導致呼吸道 的骨折部位主要是髖關節 在某一涵蓋10個研究 阻力增加 進而引起打鼾 雖然沒有充足的證 的統合分析中 男性吸菸者髖關節骨折危險性為 據 戒菸後引起異常肥胖的病人 也必須注意可 1.82倍 女性為1.85倍 如果考慮吸菸者所有骨 能會增加睡眠呼吸中止症候群的危險 折種類的危險 男性為1.53倍 女性為1.20倍 另一個影響睡眠的原因是夜間的尼古丁戒斷 男性吸菸者比較容易發生骨折的現象被一些研究 症候群 吸菸者只有在夜間沒吸菸 睡眠中對菸 證實 可能和男性高吸菸率有關 品的渴求會造成清醒 稱為 尼古丁渴求夜間睡 骨質疏鬆症是女性停經以後常見的疾病 吸 眠障礙 nocturnal sleep disturbing nicotine 菸有抗雌激素作用 引發提早停經 可能會進一 craving 有研究顯示尼古丁成癮指數 步增加骨折機率 Fagerström score 越高的人 睡眠障礙及日間 17

基 本 教 材 思 睡 的 情 形 更 嚴 重 在 吸 菸 導 致 的 疾 病 方 面, 憂 鬱 症 也 是 影 響 睡 眠 的 因 素, 包 括 清 晨 早 醒 減 短 REM 睡 眠 的 潛 伏 期 增 加 REM 頻 率 不 容 易 入 睡 及 維 持 睡 眠 另 一 個 吸 菸 常 見 的 疾 病 是 慢 性 阻 塞 性 肺 病 睡 眠 造 成 低 通 氣 量, 導 致 病 人 低 血 氧, 因 而 清 醒, 這 個 現 象 在 REM 期 尤 其 顯 著 咳 嗽 及 呼 吸 困 難 也 是 導 致 這 種 病 人 清 醒 的 原 因 吸 菸 導 致 的 心 臟 病 腦 血 管 疾 病, 也 會 造 成 阻 塞 性 或 中 樞 性 呼 吸 中 止, 病 人 常 抱 怨 失 眠 躁 動 日 間 思 睡 及 警 覺 性 減 低 表 7 吸 菸 及 戒 菸 有 關 的 睡 眠 問 題 吸 菸 有 關 的 問 題 因 為 菸 造 成 的 問 題 增 加 打 鼾 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群 上 呼 吸 道 阻 力 症 候 群 因 為 尼 古 丁 造 成 的 問 題 增 加 睡 眠 潛 伏 期 失 眠, 睡 眠 中 斷, 減 少 睡 眠 總 時 間 不 正 常 的 夢, 惡 夢 不 寧 腿 症 候 群 (restless legs syndrome) 磨 牙? 因 為 吸 菸 相 關 疾 病 造 成 的 問 題 憂 鬱 症 低 通 氣 量 低 血 氧 高 二 氧 化 碳 中 樞 性 呼 吸 中 止 症 候 群 戒 菸 有 關 的 問 題 因 為 尼 古 丁 戒 斷 引 起 的 失 眠, 睡 眠 中 斷 尼 古 丁 渴 求 憂 鬱 症 異 常 夢 境 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群? 因 為 尼 古 丁 替 代 療 法 引 起 的 失 眠 ( 主 觀 感 覺 ) 因 為 Bupropion 引 起 的 失 眠 異 常 夢 境 因 為 戒 菸 導 致 體 重 增 加 睡 眠 呼 吸 中 止 症 候 群? 資 料 來 源 :Htoo A, et al. Med Clin N Am 2004; 88:1575-91. 在 戒 菸 病 人 方 面, 常 有 研 究 把 戒 菸 失 眠 歸 因 於 尼 古 丁 替 代 療 法 其 實 針 對 尼 古 丁 戒 斷 的 研 究 發 現, 戒 斷 症 狀 本 來 就 包 括 躁 動 不 安 容 易 清 醒 焦 慮 渴 求 菸 品 及 飢 餓, 這 些 都 會 影 響 睡 眠 一 個 對 戒 菸 病 人 使 用 尼 古 丁 貼 片 的 研 究, 使 用 polysomnography 紀 錄 客 觀 睡 眠 數 據, 顯 示 沒 有 使 用 貼 片 的 病 人 ( 對 照 組 ) 清 醒 次 數 增 加, 深 睡 期 減 短, 反 而 是 使 用 貼 片 的 病 人 清 醒 次 數 減 少, 第 三 及 第 四 期 睡 眠 增 加, 即 使 和 沒 有 戒 菸 前 比 較 也 有 一 樣 的 結 論 然 而 同 一 個 研 究 病 人 主 觀 的 感 覺, 卻 是 使 用 貼 片 以 後 清 醒 增 多, 睡 眠 品 質 變 差 為 何 客 觀 的 數 據 和 主 觀 的 感 覺 會 有 矛 盾 的 現 象, 目 前 原 因 不 明, 可 能 和 使 用 貼 片 以 後 對 睡 眠 的 異 常 感 覺 有 關 另 一 個 常 用 的 戒 菸 藥 物 是 Bupropion SR( 耐 菸 盼 ), 其 失 眠 的 副 作 用 是 隨 著 劑 量 增 加 的, 同 時 會 有 做 惡 夢 異 常 夢 境 的 情 形 雖 然 沒 有 使 用 於 一 般 人 的 研 究, 在 憂 鬱 症 的 病 人 身 上 低 劑 量 Bupropion 會 增 加 第 三 期 及 第 四 期 睡 眠, 減 少 第 二 期 睡 眠 的 時 間, 然 而 高 劑 量 時 有 相 反 的 效 果 因 為 戒 菸 效 果 也 和 劑 量 有 關, 使 用 高 劑 量 戒 菸 很 難 避 免 失 眠 的 副 作 用 表 7 整 理 吸 菸 及 戒 菸 有 關 的 睡 眠 問 題 女 性 吸 菸 的 危 害 [8] 全 球 約 有 10 億 人 吸 菸, 其 中 2 億 人 是 女 性 女 性 吸 菸 人 口 在 開 發 中 國 家 迅 速 上 升, 從 目 前 的 7% 預 計 到 2025 年 會 達 到 20% 下 個 世 代 會 有 超 過 5 億 女 性 吸 菸, 其 中 有 2 億 人 將 死 於 菸 品 有 關 疾 病 女 性 的 體 質 對 菸 害 有 較 高 的 易 感 性 在 心 臟 血 管 疾 病 方 面, 平 均 每 支 菸 造 成 的 死 亡 率 女 性 比 男 性 高 在 相 同 的 暴 露 下, 女 性 肺 癌 的 罹 患 率 為 男 性 的 1.2 至 1.7 倍 女 性 的 戒 菸 成 功 率 比 男 性 低, 而 且 女 性 戒 菸 的 效 果 與 月 經 週 期 有 關, 在 黃 體 期 使 用 尼 古 丁 貼 片, 比 在 濾 泡 期 有 效 女 性 吸 菸 所 以 會 成 為 特 殊 議 題, 是 因 為 懷 孕 及 照 顧 兒 童, 無 論 懷 孕 時 吸 菸 或 爾 後 的 兒 童 二 手 菸 危 害, 都 是 重 要 的 公 共 衛 生 議 題 18

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 吸 菸 女 性 除 了 容 易 不 孕 以 外, 在 懷 孕 以 後 容 易 有 子 宮 外 孕 流 產 前 置 胎 盤 胎 盤 早 期 剝 離 早 期 破 水, 胎 兒 較 容 易 發 生 體 重 減 輕 早 產 死 產 周 產 期 死 亡 及 先 天 畸 形 嬰 兒 出 生 以 後 有 較 高 的 機 率 發 生 嬰 兒 猝 死 症 氣 喘 呼 吸 道 感 染 及 注 意 力 缺 乏 / 過 動 症 詳 情 請 參 考 本 教 材 第 七 章 個 案 討 論 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸 子 宮 頸 癌 確 認 和 吸 菸 有 關, 乳 癌 則 較 無 定 論 Surgeon General 在 2004 年 的 報 告 將 乳 癌 列 為 與 吸 菸 無 關 的 疾 病, 然 而 早 在 1996 年 就 有 報 告 指 出 NAT2(N- acetyltransferase 2, 一 種 代 謝 菸 品 致 癌 物 的 酶 ) 的 基 因 多 樣 性, 可 能 造 成 不 同 的 乳 癌 易 感 性 在 NAT2 代 謝 緩 慢 的 停 經 後 吸 菸 婦 女, 其 罹 患 乳 癌 的 危 險 對 比 值 是 4.4,NAT2 代 謝 快 速 [9] 的 吸 菸 婦 女 則 沒 有 乳 癌 的 危 險 2006 年 最 新 的 一 篇 統 合 分 析, 依 據 14 個 相 關 研 究 計 算 出 NAT2 代 謝 快 速 病 人 的 危 險 對 比 值 是 1.2(95% 信 賴 區 間 1.0 至 1.5, 無 統 計 學 上 的 差 異 ), 代 謝 緩 慢 的 病 人 危 險 對 比 值 是 1.5(95% 信 賴 區 間 1.2 至 1.8, 有 統 計 學 上 的 差 異 ) 與 NAT2 有 類 似 基 因 多 樣 性 的 還 有 GSTM1(glutathione S-transferase M1), 在 缺 乏 GSTM1 的 吸 菸 婦 女 罹 患 乳 癌 的 危 險 對 比 值 [10] 是 1.5, 也 證 實 吸 菸 和 乳 癌 有 相 關 除 了 基 因 多 樣 性 的 研 究 以 外,2007 年 有 一 篇 報 告 指 出 吸 菸 與 乳 癌 的 關 係 和 吸 菸 時 機 有 關, 如 果 在 懷 第 一 胎 以 前 吸 菸, 罹 患 乳 癌 的 相 對 危 險 是 1.03(95% 信 賴 區 間 1.02 至 1.05, 有 統 計 學 上 的 差 異 ), 在 第 一 胎 以 後 吸 菸 則 沒 有 增 加 乳 癌 的 危 險 作 者 推 論 女 性 在 青 少 年 期 的 乳 房 對 菸 品 致 癌 物 有 易 感 性, 乳 房 發 育 成 熟 以 後 就 比 較 沒 有 影 響 [11] 除 了 一 手 菸 以 外, 最 新 的 二 手 菸 統 合 分 析 研 [12] 究, 也 證 實 環 境 菸 害 與 乳 癌 有 相 關 綜 合 上 述, 雖 然 吸 菸 與 乳 癌 的 關 係 在 以 往 無 法 確 立, 最 新 的 證 據 顯 示 有 相 關 吸 菸 會 引 起 早 發 性 停 經 吸 菸 者 有 比 較 高 的 比 率 產 生 停 經 症 狀, 如 顏 面 潮 紅 等 在 吸 菸 者 使 用 荷 爾 蒙 取 代 療 法 效 果 也 比 較 差, 然 而 不 建 議 在 吸 菸 者 增 加 雌 激 素 的 劑 量, 因 為 吸 菸 產 生 較 多 的 catechol oestrogens 及 16α-hydroxyoestrone, 會 導 致 乳 癌 戒 菸 的 健 康 效 益 越 早 戒 菸 越 好, 如 果 在 35 歲 以 前 戒 菸, 罹 患 吸 菸 有 關 疾 病 的 危 險 和 正 常 人 一 樣, 可 以 有 正 常 的 生 命 期 望 值 在 日 本 一 個 大 型 的 研 究 中, 戒 菸 0 至 4 年,5 至 9 年,10 至 14 年,15 至 19 年 及 大 於 等 於 20 年 的 男 性, 死 於 肺 癌 的 相 對 危 險 是 4.84, 3.19,2.03,1.29 和 0.99 即 使 在 60 至 69 歲 的 年 [13] 齡 層, 戒 菸 仍 有 降 低 死 亡 率 的 效 果 所 以 無 論 在 什 麼 時 候 戒 菸 都 有 好 處, 即 使 到 70 歲 也 一 樣 另 一 個 有 名 的 研 究 是 英 國 醫 師 的 研 究 34,439 位 男 性 醫 師 在 1951 年 加 入 這 個 研 究, 持 續 追 蹤 了 50 年 在 2004 年 發 表 的 報 告 中,60 歲 戒 菸 比 持 續 吸 菸 者 多 活 3 年,50 歲 戒 菸 多 活 6 年,40 歲 戒 菸 多 活 9 年,30 歲 戒 菸 多 活 10 年, 而 且 死 亡 率 和 非 吸 菸 者 接 近 ( 圖 3) [15] 表 8 台 灣 戒 菸 者 與 吸 菸 者 比 較 之 相 對 危 險 死 亡 原 因 死 亡 人 數 相 對 危 險 所 有 死 因 670 0.82* 所 有 癌 症 306 0.78* 胃 癌 37 0.96* 肝 癌 65 0.87 肺 癌 86 0.61* 糖 尿 病 31 0.81 心 臟 血 管 疾 病 153 0.81 缺 血 性 心 臟 病 57 0.46* 35-64 歲 48 0.45* 65 歲 以 上 9 0.55 腦 血 管 疾 病 57 0.91 35-64 歲 51 1.22 65 歲 以 上 6 0.42 呼 吸 道 疾 病 27 1.19 意 外 死 亡 43 0.66 機 動 車 意 外 18 0.49 其 他 意 外 22 0.78 *p< 0.05 資 料 來 源 :Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i56-i61. 19

基本教材 圖3 英國男性醫師分別在四個年齡層戒菸與死亡率的關係 資料來源 Doll R, et al. BMJ 2004;328:1519. 本土資料方面 溫啟邦等人調查台灣71,361 程都吸菸的佔2.2% 與吸菸孕婦比較 非吸菸孕 位公務員及教師 發現戒菸者與吸菸者的相對危 婦的嬰兒平均體重多157公克 戒菸孕婦嬰兒平 險 在總死亡率 0.82 所有癌症死亡率 均體重多168公克 若以2,500公克以下定義為過 0.78 肺癌死亡率 0.61 及缺血性心臟病 輕嬰兒 吸菸孕婦佔8.2% 戒菸孕婦佔5.8% 非 死亡率 0.46 有顯著差異 詳情如表8 表9 台灣男性戒菸時間與死亡相對危險之 關係 在溫啟邦等人的研究中也發現 戒菸越久的 人 死亡率越低 以總死亡率而言 戒菸0至5 年 相對危險是0.95 戒菸0至16年 相對危險 死亡原因 戒菸 0-5年 戒菸 0-16年 戒菸 17年以上 是0.85 戒菸17年以上 相對危險是0.72 表 所有死因 0.95 0.85 0.72* 9 所有癌症 0.74 0.80 0.60* 肺癌 0.42* 0.66 0.32* 缺血性心臟病 0.62 0.43* 0.54* 溫啟邦等人也研究台灣孕婦吸菸及戒菸的情 形 發現6.4%的婦女在懷孕前吸菸 其中三分之 35-64歲 二 4.2% 會在第一個懷孕週期戒菸 在懷孕過 *p < 0.05 資料來源 W en CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i56-i61. 表10 台灣孕婦吸菸及戒菸對嬰兒出生體重的影響 吸菸狀況 非吸菸孕婦 人數(%) 嬰兒體重(SD) <2500公克(%) 危險對比值 8,892(93.6%) 3,184(430) 430(4.8%) 戒菸孕婦 400( 4.2%) 3,195(447) 23(5.8%) 1.1(0.9-1.4) 吸菸孕婦 207( 2.2%) 3,027(450)* 17(8.2%) 1.7(1.0-2.8) * 吸菸孕婦嬰兒體重與非吸菸孕婦及戒菸孕婦相比皆有統計學差異 p < 0.05 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61. 20 1.0

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 吸 菸 孕 婦 佔 4.8% 由 此 可 見, 孕 婦 若 能 在 第 一 個 懷 孕 週 期 戒 菸, 就 有 很 大 的 效 益 ( 表 10) 另 一 個 有 名 的 研 究 是 Fletcher 在 1977 發 表 的 戒 菸 與 肺 功 能 的 關 係 ( 圖 4) 這 個 圖 說 明 沒 有 吸 菸 的 人,FEV1 下 降 緩 慢, 應 該 終 生 都 沒 有 問 題 如 果 經 常 吸 菸 的 話, 可 能 65 歲 就 會 失 能,75 歲 會 死 亡 如 果 45 歲 戒 菸, 可 以 延 長 至 80 至 90 歲 才 失 能 即 使 是 65 歲 才 戒 菸, 也 有 改 進 肺 功 能 的 效 益 果 降 低 50% 的 吸 菸 率, 在 25 年 內 將 可 挽 救 2 千 至 3 千 萬 人 的 生 命,50 年 內 可 以 挽 救 1 億 5 千 萬 人 如 果 能 夠 針 對 青 少 年 預 防 吸 菸, 效 果 將 會 更 顯 著 根 據 台 灣 學 者 的 計 算,2001 年 台 灣 可 歸 因 於 菸 害 的 死 亡 人 數 為 18,803 人, 佔 所 有 死 因 之 16%, 其 中 男 性 可 歸 因 於 菸 害 之 死 亡 率 為 22%, 女 性 為 6% 若 維 持 目 前 的 吸 菸 率, 到 2020 年, 累 計 有 37 萬 人 將 死 於 菸 害 如 果 吸 菸 率 每 年 降 低 2%, 累 計 36 萬 人 死 於 菸 害 如 果 吸 菸 率 每 年 降 低 4%, 累 計 34 萬 人 死 於 菸 害 如 果 吸 菸 率 每 年 降 低 表 11 戒 菸 時 間 與 健 康 益 處 的 關 係 圖 4 戒 菸 與 肺 功 能 的 關 係 資 料 來 源 :Fletcher CM, et al. BMJ 1977; 1:1645-8. 有 關 戒 菸 的 健 康 益 處, 最 有 名 的 是 美 國 癌 症 協 會 在 1996 年 提 出 的 說 法, 如 表 11 心 臟 病 的 危 險 在 戒 菸 以 後 下 降 得 比 肺 癌 明 顯, 一 年 以 後 就 可 以 減 少 一 半 的 風 險, 約 15 年 以 後 就 和 非 吸 菸 者 相 同 在 一 個 2000 年 發 表 的 統 合 分 析 中, 心 肌 梗 塞 病 人 戒 菸 以 後, 死 亡 危 險 對 比 值 降 為 0.54, 而 其 他 治 療 包 括 血 栓 溶 解 抗 血 小 板 藥 物 β 阻 斷 劑 降 血 脂 藥 物, 只 能 達 到 0.75 至 0.88 的 危 險 對 比 值, 所 以 戒 菸 是 比 傳 統 治 療 更 能 降 低 死 亡 風 險 的 介 入 手 段 已 經 罹 患 癌 症 的 人 需 要 戒 菸 嗎? 依 據 肺 癌 吸 菸 患 者 的 研 究, 戒 菸 雖 然 不 能 延 長 生 命, 對 身 體 功 能 有 改 進 的 效 果, 故 即 使 是 癌 症 病 人 也 應 該 鼓 [14] 勵 戒 菸 以 全 球 的 預 測 來 看, 估 計 未 來 50 年 內, 現 在 的 吸 菸 者 將 有 4 億 5 千 萬 人 死 於 菸 害 相 關 疾 病, 如 20 分 鐘 血 壓 下 降 至 正 常 脈 搏 下 降 至 正 常 手 腳 溫 度 升 高 至 正 常 8 小 時 一 氧 化 碳 血 中 濃 度 降 至 正 常 氧 氣 血 中 濃 度 增 至 正 常 24 小 時 心 臟 疾 病 發 作 減 少 48 小 時 神 經 末 稍 新 生, 嗅 覺 及 味 覺 變 好 2 個 星 期 至 3 個 月 循 環 改 善, 走 路 變 得 更 輕 鬆 肺 功 能 可 增 加 30% 1 至 9 個 月 減 少 呼 吸 道 的 症 狀, 如 咳 嗽 鼻 竇 充 血 疲 勞 呼 吸 不 順 暢 肺 部 纖 毛 再 生, 促 進 排 痰 及 清 除 功 能, 減 少 呼 吸 道 的 感 染 全 身 有 活 力 1 年 心 血 管 疾 病 之 危 險 減 少 為 吸 菸 者 之 一 半 5 年 肺 癌 死 亡 率 是 每 日 一 包 菸 者 之 一 半 口 腔 癌 食 道 癌 喉 癌 的 危 險 減 少 一 半 腦 血 管 疾 病 在 5-15 年 後 和 非 吸 菸 者 相 同 10 年 肺 癌 死 亡 率 和 不 吸 菸 者 相 同 癌 前 變 化 消 失 口 腔 癌 食 道 癌 喉 癌 膀 胱 癌 腎 臟 癌 胰 臟 癌 的 危 險 減 少 15 年 心 血 管 疾 病 之 危 險 和 未 吸 菸 者 相 同 資 料 來 源 : American Cancer Society. Cancer Facts and Figures, 1996. 21

基本教材 圖5 台灣2001-2020年可歸因於菸害之死亡人口 及各種戒菸率下之變化 說明 自1990至2001台灣可歸因於菸害之死亡人口 SAM, smoking attributable mortality 持續上升 如果不改變吸菸率 累計至2020年將有369,799人死亡 如果每年吸菸率下降2% 仍然無法改變未來上升之趨勢 必須每年下降4% 才 能阻止菸害死亡人口之增加 即使2001年所有人戒菸 至2020年累計仍有193,009人死於菸害 資料來源 Wen CP, et al. Tob Control 2005; 14(suppl): i76-i80. 10% 累計31萬人死於菸害 即使所有人在2001 個研究建議台灣至少每年要減低4%的吸菸率 才 年全部戒菸 到2020年累計20萬人死於菸害 這 能阻止吸菸死亡人口增加 圖5 表12 減菸者及戒菸者相較於持續吸菸者 的危害比 hazard ratio 減少菸量的健康效益 死亡原因 所有死因 死亡人數 許多吸菸的民眾遇到戒菸的困難 會想用減 少菸量來取代吸菸 雖然大部分菸品引起的危害 危害比 持續吸菸是1.0 有劑量效應 但不表示減少菸量會有實際的好 處 如同前述的尼古丁調節現象 圖2 吸菸 減菸 434 1.02 者會以吸入深度 停留肺部的時間來增加尼古丁 戒菸 577 0.65* 的吸收 以維持恆定的尼古丁吸入量 故其他的 心臟血管疾病 減菸 138 1.01 戒菸 171 0.88 有害物質也沒有減少 依據Godtfredsen等人的研 究 減菸的死亡率和持續吸菸比起來 並沒有明 顯的減少 表12 吸菸有關癌症 減菸 70 0.91 戒菸 51 0.36* 結 語 吸菸的危害遠超過一般人的想像 因為菸害 呼吸道疾病 減菸 28 1.20 是全身性的 臨床醫師從事戒菸衛教的時候 很 戒菸 23 0.77 容易從病人現有的疾病 或關心的健康問題連結 *95%信賴區間不跨越1.0 有統計學上的差異 到菸害 以加強病人戒菸的動機 強調戒菸的健 資料來源 Godtfredsen NS, et al. Am J Epidemiol 2002; 康益處也是很重要的 像 戒菸兩個星期肺功能 156: 994-1001. 22

第 二 章 吸 菸 的 危 害 及 戒 菸 的 好 處 就 可 以 增 加 " 戒 菸 一 年 心 臟 病 就 會 減 少 一 半? 這 樣 的 建 議, 對 戒 菸 病 人 是 很 大 的 鼓 勵 臨 床 醫 師 應 熟 悉 各 種 菸 害 的 知 識, 以 及 戒 菸 益 處 的 說 帖, 以 協 助 病 人 戒 菸 參 考 文 獻 1. Wen CP, Tsai SP, Chen CJ, et al: The mortality risks of smokers in Taiwan. Part I: cause-specific mortality. Prev Med 2004; 39: 528-35. 2. 溫 啟 邦 : 台 灣 菸 草 與 健 康 圖 鑑 聯 合 醫 學 基 金 會, 2004 3. 美 國 CDC 菸 害 網 站 http://www. cdc.gov/tobacco/. 4. Levitz JS, Bradley TP, Golden AL: Overview of smoking and all cancers. Med Clin N Am 2004; 88: 1655-75. 5. Kamholz SL: Pulmonary and cardiovascular consequences of smoking. Med Clin N Am 2004; 88: 1415-30. 6. Metz CN, Gregersen PK, Malhotra AK: Metabolism and biochemical effects of nicotine for primary care providers. Med Clin N Am 2004; 88: 1399-413. 7. Mallampali A, Guntupalli KK: Smoking and systemic disease. Med Clin N Am 2004; 88: 1431-51. 8. Reichert VC, Seltzer V, Efferen LS, et al: Women and tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: 1467-81. 9. Ambrosone CB, Freudenheim JL, Graham S, et al: Cigarette smoking, N-acetyltransferase 2 genetic polymorphisms, and breast cancer risk. JAMA 1996; 276: 1494-501. 10. Terry PD, Goodman M: Is the association between cigarette smoking and breast cancer modified by genotype? A review of epidemiologic studies and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 602-11. 11. Ha M, Mabuchi K, Sigurdson AJ, et al: Smoking Cigarettes before First Childbirth and Risk of Breast Cancer. Am J Epidemiol 2007; 9 [Epub ahead of print]. 12. Miller MD, Marty MA, Broadwin R, et al: California Environmental Protection Agency. The association between exposure to environmental tobacco smoke and breast cancer: a review by the California Environmental Protection Agency. Prev Med 2007; 44: 93-106. 13. Wakai K, Seki N, Tamakoshi A, et al: JACC Study Group. Japan Collaborative Cohort Study. Decrease in risk of lung cancer death in males after smoking cessation by age at quitting: findings from the JACC study. Jpn J Cancer Res 2001; 92: 821-8. 14. Baser S, Shannon VR, Eapen GA, et al: Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status. Chest 2006; 130: 1784-90. 15. Doll R, Peto R, Boreham J, et al: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519-27. 16. Htoo A, Talwar A, Feinsilver SH, et al: Smoking and sleep disorders. Med Clin N Am 2004; 88: 1575-91. 17. Chiolero A, Faeh D, Paccaud F, et al. Consequences of smoking for body weight, body fat distribution, and insulin resistance. Am J Clin Nutr 2008;87:801 9 18. Canoy D, Wareham N, Luben R, et al. Cigarette smoking and fat distribution in 21,828 British men and women: a population-based study. Obes Res 2005;13:1466-75. 19. Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992;339:1128-30. 20. Lee WY, Jung CH, Park JS, et al. Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:70-7. 21. 朱 育 瑩 郭 斐 然 : 吸 菸 與 代 謝 症 候 群 之 實 證 醫 學 回 顧 台 灣 肥 胖 醫 學 會, 台 北,2008 23

第七章 個案討論 九 擔心變胖的家庭主婦 顏啟華 中山附醫家庭醫學科 個 案 基本資料 劉太太 40歲 國中畢業 已婚 全職家庭主婦 育有五子女 過去疾病史及現況 混合性焦慮及憂鬱狀態 去年曾在診所不定期接受抗焦慮藥物控制數個月 目前無服藥 吸菸史 20歲婚後在丈夫引導下開始吸菸 目前一天吸不到一包(十數根) 曾經一天最高量一包 劉 太太通常是在起床半小時後才開始吸菸 過去不曾戒菸過 並且害怕戒菸後體重將會增加的問 題 生活習慣 劉太太無其他不良嗜好 平日愛邀朋友去唱卡拉OK 家族史 最大的兒子已經開始跟著吸菸 其餘的孩子則對母親的戒菸計畫樂觀其成 圖1 圖1 家族史 105

基本教材 求醫原因 大女兒鼓勵其戒菸 在女兒催促下前來就診 身體理學檢查 身高150公分 體重44公斤 實驗室檢查 無明顯異常 戒菸與體重增加的關係 師也可以考慮延長尼古丁替代療法的使用時間 擔心體重增加 往往是影響婦女戒菸意願及 除了尼古丁替代療法外 bupropion也是一個好的 成效的重要因素 統計有將近50%的女性及25% 選擇 在一些研究中bupropion顯示有減緩體重增 的男性吸菸者關心其體重問題 而在一項針對戒 加的效果 尤其對女性較為明顯 另外劉太太有 菸者的研究更顯示 擔心體重增加者的六個月戒 些焦慮及憂鬱狀態 證據顯示 一般的抗鬱藥(包 菸成功率只有不擔心者的50% 一般而言 戒菸 括SSRI)及抗焦慮藥對長期戒菸並無明確助益 但 後二個禮拜 體重約增加1-2公斤 整個戒菸期 bupropion及nortriptyline則有效果 因此像劉太太 間平均增加3-5公斤 根據國外的研究 87%的受 這樣的個案 bupropion的處方也是非常合適的選 試者在戒菸後增加的體重均少於4.5公斤 而體 擇 重的增加尤以戒菸第一 二個月最為明顯 究其 行為治療方案 原因 可能與戒菸後味覺恢復飲食 運動不夠 食慾增加 基礎代謝率減低 脂蛋白解脂脢活性 劉太太由其兒女催促前來門診戒菸 本身對 上升或是個人活動減少有關 雖然戒菸的好處遠 戒菸的意願並非很強烈 再加上之前的觀念認為 大於因戒菸所導致體重些微增加之壞處 然而若 戒菸很難 故其對戒菸的信心不足 宜加強其認 醫師能在戒菸時期成功地控制戒菸者的體重 那 知 並分析其成功的優勢與條件 以增進其自我 麼對健康的效益將有雙重的效果 而且也能增進 有能感(self-efficacy) 同時透過門診戒菸諮詢 其戒菸成功率 以5R's方法來強化其行為動機 使個案進入準備 期 例如 你常咳嗽 乾咳 每次都以為是 使用戒菸藥物的特殊性考量 在藥物療法部分 劉太太以Fagerström尼古 感冒 可是吃藥也沒有比較好 其實就是吸菸引 丁成癮程度表(FTQ) 測試 其成癮分數為6分 起的 你可以試著戒菸 咳嗽就會減少 故建議其採用尼古丁替代療法 另有鑑於其所擔 (R e l e v a n c e R i s k) 戒菸可以讓你活得更健 心之體重增加問題 且無消化性潰瘍病史 因而 康 肺活量更好 唱歌更好聽 (Reward) 為了達到更佳的諮詢效果 建議可採取決定 選用尼古丁口嚼錠Nicorette 4mg/tablet 前兩週每 衡量表(Decision Balance)來評估 表1 日8-12顆 再視情況予以遞減 事實上 由於尼 古丁有抑制食慾及增加代謝的功能 因此尼古丁 由上可知 劉太太很擔心吸菸將導致其咳 替代療法可以減緩戒菸時期的體重增加 而高劑 嗽 並且無法唱歌 同時也會增加子女吸菸的機 量的尼古丁替代療法在體重控制上似乎比低劑量 會 然而吸菸卻也帶給她心靈上的放鬆 我們試 的處方效果來的好 為了延續體重控制效果 醫 著和劉太太討論這個矛盾(ambivalence)所造成的 106

第 七 章 個 案 討 論 ( 九 ) 擔 心 變 胖 的 家 庭 主 婦 表 1 評 估 動 機 / 阻 抗 吸 菸 的 理 由 戒 菸 的 理 由 1. 吸 菸 的 好 處 是 什 麼? 2. 維 持 吸 菸, 你 會 擔 憂 什 麼? 習 慣 放 鬆 咳 嗽 不 能 唱 歌 子 女 模 仿 3. 若 要 你 戒 菸, 你 會 擔 4. 戒 菸 會 帶 給 你 什 麼 好 處? 憂 什 麼? 變 胖 焦 慮 不 安 身 體 健 康 家 人 認 同 心 理 衝 突 請 她 思 索 為 了 一 時 的 放 鬆, 卻 犧 牲 一 生 的 健 康 與 興 趣, 甚 至 失 去 了 家 人 的 認 同, 這 樣 是 否 有 意 義 醫 師 若 能 愈 了 解 這 個 矛 盾 的 本 質, 愈 留 心 個 案 的 認 知 感 覺 以 及 價 值 觀, 就 更 能 協 助 個 案 衝 出 矛 盾 針 對 劉 太 太 擔 心 變 胖 的 問 題, 醫 師 應 該 適 時 給 予 正 向 支 持, 讓 她 了 解 體 重 輕 微 增 加 並 不 一 定 代 表 身 材 變 胖 或 走 樣, 而 且 劉 太 太 的 理 想 體 重 應 為 49.5 公 斤, 適 度 增 加 體 重, 反 而 帶 給 她 更 健 康 的 身 體 我 們 也 請 劉 太 太 思 考, 體 重 與 健 康 何 者 重 要? 為 了 害 怕 體 重 增 加 而 忽 略 了 健 康 值 得 嗎? 協 助 過 程 審 視 劉 太 太 戒 菸 的 主 要 困 難 與 障 礙 有 二 : 1 害 怕 戒 菸 後 的 變 胖 問 題,2 劉 先 生 並 不 支 持 其 戒 菸 劉 太 太 擔 心 變 胖 的 問 題, 故 需 教 導 其 飲 食 ( 多 纖 多 水 少 熱 量 ) 運 動 控 制 原 則 以 及 健 康 認 知 加 強 在 戒 菸 追 蹤 期 間, 劉 太 太 體 重 增 加 1.5 公 斤, 成 為 其 非 常 擔 心 的 問 題 此 時 醫 師 不 斷 告 訴 劉 太 太, 應 堅 持 以 飲 食 運 動 來 控 制 此 問 題, 千 萬 不 要 因 為 想 要 瘦 下 來, 而 再 回 去 吸 菸 另 外 在 每 次 追 蹤 看 診 時, 醫 師 皆 會 詢 問 個 案 是 否 有 體 驗 到 戒 菸 的 好 處, 以 增 強 其 戒 菸 動 機 通 常 大 部 分 的 戒 菸 者 都 會 因 感 受 到 戒 菸 的 好 處 而 忽 略 掉 體 重 增 加 的 副 作 用 至 於 劉 先 生 的 問 題, 我 們 以 情 境 假 設 來 為 劉 太 太 做 預 演, 請 她 對 以 下 狀 況 提 出 解 決 方 案 : 如 果 你 在 客 廳 看 電 視, 先 生 卻 在 你 旁 邊 吸 菸, 你 會 怎 麼 樣, 如 果 你 的 先 生 拿 菸 給 你 吸, 你 會 怎 麼 樣? 在 戒 菸 6 星 期 後 的 追 蹤 門 診, 劉 太 太 表 示 她 最 近 很 煩, 又 吸 了 幾 根 菸 由 於 劉 先 生 平 日 不 是 上 班, 就 是 應 酬, 在 家 的 時 間 本 來 就 不 多, 因 此 夫 妻 間 的 溝 通 及 關 係 並 不 太 好 終 於 在 過 年 期 間 因 細 故 爭 吵, 爆 發 激 烈 衝 突, 為 了 抒 發 壓 力, 劉 太 太 又 吸 了 幾 根 菸 面 對 這 個 狀 況, 首 先 和 劉 太 太 解 釋 她 不 是 戒 菸 失 敗, 只 是 出 現 了 破 戒 的 行 為, 並 不 要 為 此 過 分 自 責 感 到 頹 喪 應 該 打 起 精 神, 期 許 自 己 再 為 接 下 來 的 戒 菸 過 程 努 力 而 我 們 也 評 估 劉 太 太 是 否 於 此 時 需 要 其 他 藥 物 協 助, 例 如 抗 焦 慮 劑 或 抗 鬱 劑, 因 為 即 使 是 輕 微 的 憂 鬱 症, 也 可 能 在 戒 菸 期 間 變 嚴 重 到 需 要 醫 師 介 入, 或 是 抗 鬱 藥 治 療, 甚 而 引 起 復 燃 此 時 正 值 焦 慮 狀 態, 故 給 予 少 量 的 BZD 以 解 除 其 焦 躁 不 安 的 症 狀, 以 免 增 加 抽 菸 的 機 會 在 經 上 述 處 置 後, 劉 太 太 又 再 投 入 戒 菸 行 動, 為 了 延 續 效 果, 我 們 將 後 續 門 診 追 蹤 的 頻 率 增 加, 並 再 延 長 一 個 半 月, 以 確 保 戒 菸 成 果 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 對 於 擔 心 體 重 增 加 的 戒 菸 者 來 說, 目 前 的 協 助 方 式 以 飲 食 運 動 控 制 為 主, 並 鼓 勵 個 案 採 用 藥 物 協 助 戒 菸 由 於 饑 餓 本 身 會 增 加 吸 菸 的 渴 望, 若 醫 師 僅 以 口 頭 勸 戒 戒 菸 者 節 食, 有 時 反 而 會 降 低 戒 菸 成 功 率, 因 此 醫 師 應 該 根 據 戒 菸 者 個 人 背 景 提 供 整 合 性 積 極 協 助 方 案 目 前 用 藥 可 以 使 用 bupropion 或 尼 古 丁 替 代 療 法 ( 其 中 以 口 嚼 錠 更 適 合 ), 也 可 以 兩 者 合 併 使 用 劉 太 太 於 就 診 時, 因 當 時 bupropion 尚 未 引 進, 故 只 能 開 立 尼 古 丁 口 嚼 錠, 殊 為 可 惜 然 而 須 注 意 上 述 藥 物 減 緩 體 重 增 加 的 作 用 皆 為 短 期 效 果, 其 長 期 效 益 並 不 明 顯, 因 此 在 過 程 中, 醫 師 應 不 斷 地 建 立 戒 菸 者 正 確 健 康 體 重 的 概 念, 並 強 化 其 戒 菸 意 願 與 動 機, 才 是 重 要 的 成 功 關 鍵 另 外 劉 太 太 在 過 程 中 也 面 臨 一 些 生 活 壓 力 並 顯 現 出 焦 慮 及 憂 慮 狀 態, 雖 然 目 前 抗 焦 慮 劑 或 抗 鬱 劑 針 對 戒 菸 長 期 使 用 的 效 益 不 明, 也 不 建 議 作 為 第 一 線 的 戒 菸 藥 物, 但 我 們 並 不 反 對 針 對 特 別 焦 慮 的 患 者 短 期 使 用 來 解 107

基 本 教 材 除 其 焦 躁 不 安 的 症 狀, 以 增 進 戒 菸 成 功 率, 並 進 一 步 減 少 復 吸 的 機 會 參 考 文 獻 1. Clark MM, Decker PA, Offord KP, et al. Weight concerns among male smokers. Addict Behav. 2004;29(8):1637-41. 2. Dale LC, Schroeder DR, Wolter TD, Croghan IT, Hurt RD, Offord KP. Weight change after smoking cessation using variable doses of transdermal nicotine replacement. J Gen Intern Med. 1998;13;9-15 3. Parsons AC, Shraim M, Inglis J, Aveyard P, Hajek P. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD006219. 4. Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A. Smoking cessation and weight gain. Obes Rev. 2004;5:95. 5. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000031. 6. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD002849. 7. Meyers AW, Klesges RC, Winders SE, et al. Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J Consult Clin Psychol. 1997;65(3):448-52 8. Roddy E. Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ. 2004;328:509-11 9. Tonstad S. Use of sustained-release bupropion in specific patient populations for smoking cessation. Drugs. 2002:62 Suppl 2:37-43 10. Cheskin LJ, Hess JM, Henningfield J, Gorelick DA. Calorie restriction increases cigarette use in adult smokers. Psychopharmacology. 2005;179(2):430-6. 108

第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 1 2 3 王 英 偉 蔡 世 滋 賴 志 冠 1 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 家 庭 醫 學 科 2 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 社 區 醫 學 部 3 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 醫 師 大 綱 : 1. 吸 菸 對 全 球 的 影 響 及 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 2. 菸 害 防 制 的 介 入 策 略 3. 菸 害 防 制 的 基 本 策 略 4. 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 5. 國 家 進 行 菸 害 防 制 之 關 鍵 策 略 6. 台 灣 菸 害 防 制 政 府 策 略 與 現 況 關 鍵 詞 : 菸 害 防 制 菸 草 控 制 框 架 公 約 台 灣 現 況 吸 菸 對 全 球 的 影 響 及 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 吸 菸 對 身 體 所 造 成 的 害 處 是 眾 所 周 知 的, 長 期 對 社 會 和 經 濟 構 成 鉅 大 的 危 害 全 世 界 約 有 13 億 3 千 萬 的 吸 菸 人 口, 每 年 約 有 500 萬 人 因 吸 菸 影 響 健 康 導 致 死 亡 若 現 況 沒 有 改 變, 則 在 2020 年 全 球 每 年 會 增 加 到 1,000 萬 因 吸 菸 影 響 健 康 導 致 死 亡 雖 然 大 家 都 知 道 菸 對 身 體 的 影 響, 但 吸 菸 的 人 口 仍 不 斷 的 增 加, 特 別 是 在 發 展 中 的 國 家, 尤 其 是 女 性 及 青 少 年, 各 菸 品 供 應 商 都 針 對 此 族 群 從 事 不 同 的 行 銷 模 式 國 際 上 也 體 認 到 吸 菸 是 一 個 對 民 眾 健 康 會 有 嚴 重 影 響 的 全 球 性 問 題, 也 因 此 有 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC) 的 誕 生 是 以 菸 害 防 制 的 層 面, 不 只 是 個 人 的 事 件, 也 是 國 內 及 全 球 的 問 題, 如 何 建 立 有 效 的 菸 害 防 制 機 制, 以 減 少 菸 害 對 社 會 及 全 球 的 影 響, 乃 是 當 前 的 一 個 重 要 課 題 就 菸 害 防 制 的 三 大 主 軸 而 言, 包 括 1. 解 決 菸 害 防 制 策 略 的 層 次 ;2. 菸 害 防 制 的 介 入 策 略 ; 及 3. 菸 害 防 制 的 基 本 策 略 解 決 策 略 的 三 個 層 次 : 全 球 性 (global) 層 次 全 國 性 (national) 層 次 地 區 性 (local) 層 次 及 臨 床 (clinical) 層 次 菸 害 防 制 的 介 入 策 略 降 低 環 境 暴 露 二 手 菸 策 略 (Reduce exposure to environmental tobacco smoke) 避 免 開 始 吸 菸 之 策 略 (Reduce tobacco use initiation) 增 加 戒 菸 率 策 略 (Increase tobacco use cessation) 菸 害 防 制 基 本 之 對 策 使 菸 害 防 制 成 為 優 先 的 公 共 政 策 建 立 多 管 道 的 支 持 系 統, 聯 繫 現 有 的 系 統 和 組 織 反 駁 任 何 反 對 菸 害 防 制 的 說 法, 預 期 反 對 菸 害 109

基 本 教 材 防 制 的 壓 力, 擬 定 對 策 與 處 理 菸 害 防 制 介 入 之 對 策 菸 害 防 制 介 入 之 對 策 包 括 降 低 環 境 暴 露 二 手 菸 避 免 開 始 吸 菸 及 增 加 戒 菸 率 等 三 大 策 略, 從 民 眾 避 免 二 手 菸 的 環 境 暴 露, 到 避 免 開 始 吸 菸, 並 對 吸 菸 者 增 加 其 戒 菸 率 的 不 同 策 略 來 達 到 菸 害 的 防 制 ( 圖 1) 菸 害 防 制 的 基 本 策 略 為 有 效 推 行 群 眾 菸 害 防 制 工 作, 首 先 必 須 使 菸 害 防 制 成 為 優 先 的 公 共 政 策, 同 時 建 立 多 種 的 支 持 系 統, 聯 繫 現 存 的 各 種 系 統 和 組 織, 反 駁 任 何 反 對 菸 害 防 制 的 說 法, 亦 必 須 預 期 反 對 菸 害 防 制 的 巨 大 壓 力 美 國 預 防 醫 學 會 針 對 菸 害 防 制 的 策 略, 以 實 圖 1 菸 害 防 制 策 略 之 概 念 架 構 表 1 美 國 預 防 醫 學 會 針 對 菸 害 防 制 策 略 之 建 議 介 入 策 略 建 議 降 低 環 境 暴 露 二 手 菸 (ETS) 策 略 禁 菸 區 及 限 制 吸 菸 菸 害 防 制 法 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 社 區 健 康 教 育 以 減 少 家 中 暴 露 二 手 菸 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 降 低 兒 童 青 少 年 開 始 吸 菸 之 策 略 提 高 菸 價 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 大 眾 媒 體 合 併 其 他 介 入 方 式 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 增 加 戒 菸 率 策 略 提 高 菸 價 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 大 眾 媒 體 教 育 活 動 合 併 其 他 介 入 方 式 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 媒 體 系 列 報 導 戒 菸 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 戒 菸 比 賽 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 醫 療 體 系 的 介 入 醫 護 人 員 之 提 醒 系 統 建 議 ( 有 充 分 足 夠 的 證 據 ) 醫 護 人 員 之 教 育 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 醫 護 人 員 提 醒 系 統 + 醫 護 人 員 之 教 育 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) 醫 護 人 員 的 回 饋 系 統 尚 未 有 充 分 足 夠 證 據 証 明 其 效 果 減 少 病 人 用 於 戒 菸 的 支 出 建 議 ( 有 充 分 足 夠 的 證 據 ) 病 人 電 話 支 持 系 統 及 其 他 介 入 模 式 建 議 ( 有 強 而 有 力 的 證 據 ) Am J Prev Med 2001; 20(1S) 110

第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 證 醫 學 的 精 神, 作 出 建 議 如 表 1 十 個 菸 害 防 制 的 群 眾 策 略 與 其 重 要 性 Jamrozik 於 2004 年 概 述 菸 害 防 制 的 十 個 群 眾 策 略 (population strategies),( 表 2) 臚 列 此 等 策 略 之 議 題 與 倡 議 (issue and initiative) 及 重 要 性 (importance) Jamrozik 並 謂 其 中 至 少 前 六 項 倡 議 有 良 好 的 證 據 顯 示 為 有 效 的 (effective) 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 為 有 效 控 制 菸 害 所 造 成 的 全 球 性 健 康 社 會 經 濟 與 環 境 等 問 題, 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO Framework Convention on Tobacco Control, WHO FCTC) 於 2005 年 2 月 27 日 生 效, 該 公 約 已 成 為 管 制 菸 害 的 國 際 標 準 至 2005 年 5 月 底, 共 有 126 個 國 家 完 成 批 准 程 序 我 國 雖 礙 於 國 際 情 勢 尚 未 能 加 入 世 界 衛 生 組 織, 惟 基 於 健 康 權 之 追 求 不 分 種 族 政 治 與 國 界 的 前 提, 以 及 在 全 球 化 的 大 趨 勢 下, 亦 完 成 該 公 約 之 批 准 與 加 入 程 序, 於 2005 年 1 月 14 日 經 立 法 院 審 議 通 過 並 於 2005 年 3 月 30 日 由 總 統 正 式 批 准 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約, 並 簽 署 加 入 書, 完 成 國 內 法 制 化 程 序 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 ( 以 下 簡 稱 WHO FCTC) 的 策 略 特 點 為 同 時 從 減 少 供 應 面 及 降 低 需 求 面 開 始 以 減 少 供 應 面 而 言, 包 括 減 少 非 法 的 走 私 菸, 降 低 各 種 對 特 殊 族 群 的 非 正 式 行 銷 手 法 ; 在 降 低 需 求 面 上, 包 括 利 用 各 種 手 段 降 低 二 手 菸 的 暴 露 對 成 癮 者 的 治 療 增 加 菸 品 價 格 及 關 稅 在 菸 品 的 包 裝 上 必 需 有 更 大 更 明 顯 的 警 告 以 及 對 菸 商 的 廣 告 提 供 補 助 的 範 圍 等 都 有 所 規 範 以 下 就 WHO FCTC 的 重 要 條 款 作 說 明 WHO FCTC 在 減 少 菸 草 需 求 的 措 施 公 約 的 第 6 條 中 針 對 價 格 和 稅 收 措 施 的 規 範, 證 據 顯 示 高 價 位 和 稅 收 管 制 措 施 是 減 少 各 階 層 人 群, 特 別 是 青 少 年 菸 草 消 費 的 有 效 和 重 要 手 段 在 已 開 發 的 國 家, 菸 價 每 增 加 10% 會 減 少 4% 的 吸 菸 人 口, 在 開 發 中 的 國 家, 更 可 減 少 8% 吸 菸 人 口 因 此 各 國 在 不 損 害 各 締 約 方 決 定 和 制 定 其 稅 收 政 策 的 主 權 時, 每 一 締 約 國 家 會 酌 情 對 菸 草 製 品 實 施 稅 收 管 制 政 策 並 在 適 宜 時 執 行 高 價 位 政 策 而 公 約 的 第 8 至 13 條 則 針 對 菸 草 需 求 的 非 價 格 措 施 作 規 範 公 約 的 第 8 條 中 針 對 防 止 接 觸 二 手 菸, 科 學 已 明 確 實 證 接 觸 二 手 菸 會 造 成 死 亡 疾 病 和 功 能 喪 失 每 一 締 約 方 應 積 極 採 取 和 實 行 有 效 的 立 法 執 行 行 政 和 其 他 措 施, 以 防 止 在 室 內 工 作 場 所 公 共 交 通 工 具 室 內 公 共 場 所, 及 其 他 公 共 場 所 接 觸 二 手 菸 個 案 研 究 發 現 公 眾 場 表 2 十 個 菸 害 防 制 策 略 與 其 重 要 性 策 略 重 要 性 公 眾 場 所 及 工 作 場 所 的 禁 菸 政 策 提 高 菸 品 價 格 大 眾 教 育 : 提 供 學 校 及 社 會 足 夠 的 菸 害 教 育 經 費 菸 品 促 銷 : 禁 止 菸 商 對 體 育 活 動 之 贊 助 或 以 其 他 產 品 作 類 似 宣 傳 具 有 實 證 基 礎 的 戒 菸 方 式 檢 舉 違 反 菸 害 防 制 的 情 形 菸 品 販 賣 點 : 不 能 把 菸 品 置 於 明 顯 地 點 場 所 展 售 使 菸 品 中 尼 古 丁 同 樣 接 受 藥 品 及 食 物 之 管 理 規 範 菸 品 包 裝 回 歸 一 般 化 正 確 的 宣 導, 同 時 禁 止 或 處 罰 有 關 菸 品 的 錯 誤 訊 息 減 少 二 手 菸, 增 加 戒 菸 率, 減 少 菸 品 使 用, 減 少 兒 童 看 到 更 多 不 良 的 學 習 對 象 減 少 菸 品 使 用, 特 別 是 青 少 年 有 計 畫 之 強 力 大 眾 媒 體 宣 導 能 增 加 戒 菸 率 對 建 立 無 菸 文 化 非 常 重 要 以 藥 物 或 尼 古 丁 替 代 療 法 幫 忙 戒 菸, 價 格 不 應 是 一 個 阻 礙 大 眾 參 與, 可 減 少 菸 品 對 弱 勢 族 群 的 販 售 減 低 菸 品 銷 售 的 管 道 全 面 一 致 性 管 理 尼 古 丁 的 使 用 避 免 給 予 菸 品 帶 有 一 種 休 閒 品 味 或 富 有 的 錯 誤 觀 念 減 少 大 眾 對 菸 品 的 錯 誤 觀 念 BMJ 2004; 328: 759-62. 111

基 本 教 材 所 禁 菸 能 有 效 減 少 吸 菸 的 人 口, 同 時 不 會 影 嚮 到 該 場 所 的 營 運 公 約 的 第 11 條 中 針 對 菸 草 製 品 的 包 裝 和 標 籤 有 所 規 範, 菸 草 製 品 包 裝 和 標 籤 不 得 以 任 何 虛 假 欺 瞞 或 可 能 對 其 特 性 健 康 影 響 危 害 或 釋 出 物 質 產 生 錯 誤 印 象 的 手 段 推 銷, 在 菸 草 製 品 的 包 裝 上 須 附 帶 有 說 明 菸 草 使 用 有 害 健 康 後 果 的 警 語, 且 應 大 而 明 確 醒 目 和 清 晰, 宜 佔 據 主 要 可 見 包 裝 的 50% 或 以 上, 且 不 應 少 於 整 體 的 30% 現 今 的 證 據 顯 示 以 菸 品 危 害 健 康 的 圖 片 印 在 包 裝 上, 因 能 提 醒 消 費 者, 能 有 效 減 少 菸 品 的 使 用 公 約 的 第 13 條 中 禁 止 廣 告 促 銷 和 贊 助, 更 廣 泛 禁 止 跨 國 性 廣 告 促 銷 和 贊 助 的 適 當 措 施 根 據 一 個 十 年 的 研 究 比 較 發 現, 禁 止 菸 品 廣 告 的 國 家 比 沒 有 禁 止 廣 告 國 家 在 菸 品 使 用 率 可 下 降 達 8 倍 之 多 公 約 的 第 14 條 則 針 對 菸 草 依 賴 和 戒 菸 相 關 之 降 低 菸 草 需 求 的 措 施 其 中 國 家 應 採 取 有 效 措 施 以 促 進 戒 菸 和 對 菸 草 依 賴 的 適 當 治 療, 將 診 斷 和 治 療 菸 草 依 賴 及 對 戒 菸 提 供 的 諮 詢 服 務 納 入 國 家 衛 生 和 教 育 規 劃 計 畫 和 策 略 中 研 究 顯 示, 簡 單 的 由 醫 師 建 議 戒 菸 即 可 達 到 30% 的 戒 菸 率, 而 由 護 士 主 導 的 戒 菸 介 入 更 可 增 加 50% 的 成 功 率 WHO FCTC 在 減 少 菸 草 供 應 的 措 施 上 公 約 的 第 15 條 乃 針 對 菸 草 製 品 非 法 交 易, 各 國 應 消 除 任 何 型 式 的 菸 草 製 品 非 法 交 易, 包 括 走 私 非 法 生 產 和 假 冒, 各 國 國 內 市 場 用 於 零 售 和 批 發 的 菸 草 製 品 只 允 許 在 該 國 銷 售 公 約 的 第 16 條 禁 止 向 未 成 年 人 銷 售 和 由 未 成 年 人 銷 售 菸 草 製 品 國 家 進 行 菸 害 防 制 之 關 鍵 策 略 1. 產 生 全 國 對 菸 害 防 制 之 共 識 政 策 上 的 承 諾 2. 根 據 各 國 菸 品 使 用 的 狀 況 社 會 政 治 環 境, 選 擇 菸 害 防 制 的 優 先 策 略 3. 成 立 全 國 性 菸 害 防 制 委 員 會, 作 為 跨 部 門 的 協 調 溝 通 機 制, 並 負 責 政 策 與 策 略 之 規 劃 4. 依 據 中 央 選 定 的 優 先 議 題, 建 構 一 完 整 可 行 的 全 國 性 菸 害 防 制 策 略 5. 透 過 立 法 程 序, 確 保 固 定 經 費 之 來 源, 並 務 使 其 使 用 於 菸 害 防 制 計 畫 上 6. 全 國 之 菸 害 防 制 整 合 於 現 有 的 中 央 與 地 方 的 健 康 照 護 體 系 中, 以 確 保 計 畫 的 永 續 發 展 7. 建 立 監 督 與 反 制 菸 品? 業 在 國 內 之 活 動 8. 建 立 追 蹤 與 監 督 菸 害 防 制 工 作 的 機 制 台 灣 菸 害 防 制 政 府 策 略 與 現 況 台 灣 菸 害 防 制 工 作 的 里 程 碑 如 下 : 1984 年 董 氏 基 金 會 成 立 1985 年 台 美 菸 酒 談 判, 開 放 菸 品 進 口, 同 意 部 份 廣 告 促 銷 1987 年 衛 生 署 不 吸 菸 運 動 推 廣 三 年 計 畫 1988 年 中 華 民 國 拒 菸 聯 盟 成 立 1989 年 亞 太 地 區 拒 菸 協 會 (APACT) 在 台 北 成 立 1990 年 衛 生 署 台 灣 菸 害 防 制 五 年 計 畫 1993 年 台 北 榮 民 總 醫 院 首 創 戒 菸 門 診 1997 年 3 月 4 日 菸 害 防 制 法 完 成 立 法,9 月 起 實 施 2000 年 3 月 28 日 完 成 開 徵 菸 品 健 康 福 利 捐 立 法 2000 年 修 正 菸 害 防 制 法 2001 年 國 民 健 康 局 成 立, 癌 症 防 治 組 設 菸 害 防 制 科, 編 纂 菸 害 防 制 方 案 建 議 書 2002 年 台 灣 加 入 世 貿 組 織 WTO, 菸 酒 公 賣 局 公 司 化, 廢 除 菸 草 專 賣 制 度, 開 徵 菸 品 健 康 福 利 捐 2005 年 1 月 14 日 立 法 院 審 議 通 過 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO FCTC) ;3 月 30 日 經 總 統 批 准, 並 簽 署 加 入 書 2006 年 6 月 24 日 台 灣 醫 界 菸 害 防 制 聯 盟 成 立 112

第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 2009 年 1 月 11 日 菸 害 防 制 法 修 訂 新 法 施 行, 嚴 格 限 制 3 人 以 上 的 工 作 場 所 全 面 禁 菸 6 月 1 日 起 每 包 菸 品 徵 收 健 康 福 利 捐 20 元 台 灣 菸 害 防 制 政 府 策 略 與 現 況 辦 理 菸 害 防 制 研 究 及 監 測 菸 害 防 制 政 策 及 資 料 庫 中 心 蒐 集 維 護 相 關 資 訊 委 託 菸 品 監 測 暨 研 究 發 展 中 心 監 測 菸 品 之 尼 古 丁 焦 油 及 一 氧 化 碳 含 量 2004 無 菸 家 庭 - 戒 菸 就 贏 1 年 追 蹤 調 查 評 估 計 畫 ( 參 與 競 賽 者 1 年 後 戒 菸 率 32.5%, 實 際 因 參 與 活 動 而 戒 菸 者 27.4%) 健 康 訊 息 閱 聽 人 市 場 區 隔 之 研 究 分 析 菸 害 防 制 次 級 資 料 分 析 計 網 頁 建 置 菸 品 消 費 資 料 調 查 分 析 暨 資 料 庫 建 置 推 動 菸 害 防 制 宣 導 與 教 育 531 世 界 戒 菸 日 活 動 無 菸 餐 廳 計 畫 (2003 年 起 至 2005 年 止 共 成 功 號 召 10,068 家 無 菸 餐 廳 ) 大 專 院 校 校 園 菸 害 防 制 計 畫 菸 害 防 制 創 意 教 學 活 動 設 計 競 賽 推 動 販 售 商 拒 售 菸 品 予 未 滿 18 歲 青 少 年 建 立 多 元 化 戒 菸 諮 詢 服 務 體 系 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 計 畫 依 據 菸 害 防 制 法, 自 2002 年 元 月 開 徵 菸 品 健 康 捐, 每 包 菸 品 課 徵 5 元 健 康 捐, 至 2006 年 1 月 增 加 為 10 元, 稅 捐 收 入 之 3% 挹 注 於 菸 害 防 制 之 用 2002 年 9 月 國 民 健 康 局 即 開 辦 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫, 醫 師 於 完 成 並 通 過 西 醫 門 診 戒 菸 治 療 訓 練 課 程 後, 便 可 與 國 民 健 康 局 簽 約, 開 始 執 行 門 診 戒 菸 治 療 服 務, 並 申 報 給 付 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 實 施 後 初 具 成 效, 遂 自 2004 年 1 月 起, 正 式 更 改 為 門 診 戒 菸 治 療 服 務, 成 為 我 國 健 康 照 護 體 系 之 例 行 服 務 項 目, 使 台 灣 成 為 繼 英 國 之 後, 全 世 界 第 二 個 在 政 府 健 康 照 護 服 務 中 提 供 戒 菸 治 療 之 國 家, 至 今 我 國 已 開 辦 將 近 8 年 門 診 戒 菸 治 療 服 務 計 畫 之 給 付 主 要 分 為 醫 師 治 療 服 務 費 與 藥 品 補 助 費 兩 大 部 分,( 表 3) 顯 示 相 關 給 付 內 容 與 額 度 其 中 醫 師 治 療 服 務 費 採 論 次 計 酬, 藥 品 補 助 費 則 採 每 週 固 定 額 度 之 部 分 補 助, 每 次 門 診 醫 師 可 處 方 1 至 2 週 藥 物, 每 一 療 程 補 助 8 週 之 治 療, 需 於 3 個 月 內 在 同 一 院 所 完 成 因 受 限 於 經 費 預 算 額 度, 並 為 杜 絕 不 必 要 之 浪 費, 戒 菸 治 療 藥 品 未 採 全 額 補 助, 個 案 部 分 負 擔 之 額 度 接 近 於 每 日 1 包 菸 品 之 價 格, 以 部 分 負 擔 模 式 篩 選 真 正 具 戒 菸 意 願 之 個 案 2005 年 1 月 為 鼓 勵 醫 師 提 供 完 整 之 戒 菸 治 療 服 務, 並 同 時 提 高 吸 菸 者 接 受 治 療 之 意 願, 實 施 擴 大 醫 療 院 所 戒 菸 服 務 補 助 計 畫, 嗣 因 限 於 經 費 來 源 不 足, 於 2006 年 4 月 停 止 擴 大 方 案, 回 復 既 有 之 給 付 額 度 門 診 戒 菸 治 療 自 2002 年 12 月 起 委 由 台 灣 家 庭 醫 學 教 育 研 究 學 會 (Taiwan College of Family Physicians) 成 立 門 診 戒 菸 治 療 管 理 中 心 (Office for Smoking Cessation Service, OSCS), 表 3 門 診 戒 菸 治 療 服 務 之 給 付 內 容 2003 年 9 月 至 2005 年 1 月 至 項 目 名 稱 2006 年 4 月 起 2004 年 12 月 2006 年 3 月 1. 治 療 服 務 費 250 元 / 次 自 行 調 劑 :350 元 / 次 處 方 箋 釋 出 :250 元 / 次 自 行 調 劑 :370 元 / 次 2. 藥 品 補 助 費 250 元 / 週 400 元 / 週 250 元 / 週 每 一 療 程 補 助 8 週 之 治 療, 需 於 3 個 月 內 在 同 一 院 所 完 成 每 年 內 至 多 補 助 2 次 療 程 處 方 箋 釋 出 :270 元 / 次 500 元 / 週 ( 低 收 入 戶 ) 500 元 / 週 ( 低 收 入 戶 ) 500 元 / 週 ( 低 收 入 戶 ) 3. 吸 菸 孕 婦 轉 介 費 - 100 元 / 次 ( 該 次 懷 孕 ) 100 元 / 次 ( 該 次 懷 孕 ) 4. 調 劑 費 - 比 照 健 保 現 行 費 用 比 照 健 保 現 行 費 用 113

基 本 教 材 負 責 辦 理 門 診 戒 菸 治 療 服 務 之 各 項 業 務 2003 年 12 月 底 第 一 階 段 試 辦 計 畫 期 滿, 各 項 基 礎 架 構 亦 陸 續 建 置 完 成, 整 體 業 務 推 展 順 利, 遂 於 2004 2007 年 分 別 推 動 兩 期 3 年 之 服 務 計 畫, 並 於 2010 年 賡 續 辦 理 兩 年 期 之 服 務 計 畫 近 8 年 來, 門 診 戒 菸 治 療 服 務 已 具 規 模 與 成 效, 至 2010 年 二 月 底 提 供 簡 短 諮 商 並 處 方 治 療 藥 物 之 醫 師 達 4,500 位, 嘗 試 戒 菸 者 之 接 受 服 務 之 個 案 已 逾 530,000 人 計 畫 執 行 期 間, 以 系 統 抽 樣 方 式, 定 期 選 取 個 案 進 行 電 訪, 瞭 解 其 接 受 治 療 後 吸 菸 狀 況, 以 統 計 個 案 之 6 個 月 與 1 年 之 時 間 點 戒 菸 成 功 率 (7-day point abstinence, 指 受 電 訪 當 時 與 之 前 7 天 維 持 不 吸 菸 狀 態 ) 如 ( 表 4) 所 示, 至 2009 年 六 月 底 依 不 同 醫 療 層 級 區 分, 醫 學 中 心 所 服 務 之 個 案 最 少, 為 17,118 名, 但 6 個 月 成 功 率 最 高, 達 31.4% 相 對 地, 基 層 院 所 提 供 治 療 服 務 之 個 案 最 多 達 357,130 人, 但 6 個 月 成 功 率 較 低, 為 19.1%, 所 有 個 案 6 個 月 後 之 七 日 點 戒 菸 成 功 率 為 21.5% 若 換 算 出 戒 菸 成 功 個 案 數 時, 醫 學 中 心 所 貢 獻 之 維 持 6 個 月 之 戒 菸 個 案 5,3821 人, 基 層 院 所 則 可 高 達 68,191 人, 顯 示 基 層 院 所 治 療 個 案 之 數 目 重 要 性 超 過 其 戒 菸 治 療 成 功 率, 普 及 服 務 所 帶 來 之 效 應 較 提 昇 治 療 成 功 率 來 得 顯 著 表 4 門 診 戒 菸 治 療 服 務 :6 個 月 後 七 日 點 戒 菸 成 功 率 之 電 訪 結 果 層 級 別 個 案 數 六 個 月 戒 菸 成 功 率 醫 學 中 心 17,118 (3.4%) 31.4% 區 域 醫 院 33,355 (6.5%) 28.7% 地 區 醫 院 48,409 (9.5%) 23.1% 基 層 院 所 357,130 (69.9%) 19.1% 衛 生 所 54,549 (10.7%) 27.0% 總 計 510,561 21.5% 資 料 累 計 期 間 :2002 年 9 月 至 2009 年 3 月 由 於 在 全 世 界 各 主 要 國 家 影 響 國 民 健 康, 導 致 國 民 死 亡 之 排 序 中, 吸 菸 高 居 二 三 順 位 ( 美 國 第 二 ; 歐 洲 國 家 及 日 本 第 三 ), 故 戒 菸 治 療 服 務 必 須 成 為 健 康 照 護 服 務 之 核 心 內 容 我 國 目 前 之 成 年 吸 菸 人 口 約 360 萬, 戒 菸 治 療 服 務 未 來 更 應 力 求 普 及 便 利 與 可 近 性, 基 層 醫 療 必 須 扮 演 重 要 關 鍵 之 角 色 再 則, 提 供 服 務 時 必 須 重 視 如 孕 婦 勞 工 與 低 社 經 階 層 等 特 殊 族 群 之 需 求, 因 這 些 族 群 因 吸 菸 所 致 之 傷 害 最 大, 且 社 經 地 位 弱 勢 者 接 受 之 健 康 照 護 常 明 顯 不 足 吸 菸 所 致 相 關 疾 病 仍 然 是 民 眾 健 康 的 最 大 威 脅, 我 國 之 實 施 成 果, 已 漸 漸 引 起 國 際 之 注 意 與 肯 定, 未 來 應 繼 續 保 持 業 務 之 穩 定 與 成 長, 需 更 積 極 強 調 戒 菸 治 療 在 健 康 照 護 上 之 重 要 性, 維 護 民 眾 健 康 於 早 期, 使 醫 療 資 源 獲 得 更 好 利 用 戒 菸 專 線 服 務 及 網 址 0800-63-63-63 www.tsh.org.tw 自 2003 至 2008 年 共 提 供 電 話 諮 詢 340,276 人 次 2008 年 提 供 電 話 諮 詢 量 76,800 人 次, 電 話 諮 商 量 12,280 人 次,6 個 月 點 戒 菸 成 功 率 為 29% 菸 害 防 制 人 才 培 訓 及 推 動 國 際 交 流 加 入 世 界 衛 生 組 織 菸 草 控 制 框 架 公 約 (WHO FCTC) 2005 年 1 月 14 日 立 法 院 審 議 通 過 本 公 約 ;3 月 30 日 經 總 統 批 准, 並 簽 署 加 入 書 持 續 培 育 強 化 地 方 衛 生 局 人 力 與 素 質 加 強 醫 事 專 業 人 員 之 投 入 整 合 激 勵 民 間 公 益 團 體 之 參 與 補 助 台 灣 國 際 醫 學 聯 盟 (TIMA) 於 柬 埔 寨 進 行 柬 埔 寨 菸 害 防 制 技 術 合 作 方 案 計 畫 (2003-2005) 委 託 台 灣 國 際 醫 學 聯 盟 辦 理 青 少 年 國 際 反 菸 研 習 營 (2004-2006) 2007 年 10 月 亞 太 拒 菸 大 會 (Asia Pacific Alliance for the Control of Tobacco, APACT) 在 台 北 舉 行 落 實 地 方 政 府 菸 害 防 制 工 作 2004 年 1 月 啟 用 菸 害 防 制 法 稽 查 處 分 通 報 及 個 案 管 理 資 訊 系 統 2005 年 啟 動 結 合 手 持 式 (PDA) 稽 查 系 統 試 辦 計 畫 114

第 八 章 菸 害 防 制 的 策 略 與 實 務 : 全 球 趨 勢 及 台 灣 現 況 2003 年 1 月 委 託 董 氏 基 金 會 成 立 菸 害 申 訴 服 務 中 心 ( 電 話 專 線 0800-531-531) 戒 菸 共 同 照 護 網 國 民 健 康 局 將 民 國 99 年 定 為 戒 菸 行 動 年, 積 極 推 動 戒 菸 共 同 照 護 網, 以 1/3 吸 菸 人 口 嘗 試 戒 菸 為 目 標 有 關 菸 害 防 制 的 網 站 1. 國 民 健 康 局 菸 害 防 制 網 站 tobacco.bhp.doh.gov. tw:8080/ 2. 美 國 CDC www.cdc.gov/tobacco/global/index.htm 3. 世 界 衛 生 組 織 www.who.int/topics/smoking/en/ 4. 國 際 菸 害 防 制 網 絡 The International Tobacco Control Network www.globalink.org www.tobaccopedia.org www.tobaccoacademy.org 5. Action on Smoking and Health, UK http://www. ash.org.uk 6. Action on Smoking and Health, US http://www. ash.org 7. Action on Smoking and Health, Australia http:// www.ashaust.org.au 參 考 文 獻 1. WHO: Building blocks for tobacco control. 2004. 2. WHO: WHO evidence-based recommend-dations on the treatment of tobacco dependence. WHO European, 2001. 3. WHO: WHO Framework convention on tobacco contol (WHO FCTC) mobilizing the world for global public health. 2006. 4. Jamrozik K: Population strategies to prevent smoking. BMJ 2004; 328: 759-62. 5. Hopkins DP, Husten CG: Evidence reviews and recommendations on interventions to reduce tobacco use and exposure to environmental tobacco smoke: A summary of selected guidelines. Am J Prev Med 2001; 20(1S): 67-87. 6. 林 妏 純 詹 建 富 : 菸 草 戰 爭 初 版 台 北 : 董 氏 基 金 會, 2002 7. 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 : 2006 台 灣 菸 害 防 制 年 報 台 北 : 國 民 健 康 局,2007 8. 蔡 世 滋 賴 志 冠 : 門 診 戒 菸 治 療 管 理 中 心 九 十 八 年 期 末 報 告 台 北 : 台 灣 家 庭 醫 學 教 育 研 究 學 會,2009 115

第九章 戒菸治療之成本效果分析 薛光傑醫師 高雄榮民總醫院家庭醫學部 大綱 1. 醫療相關經濟分析 2. 戒菸醫療成本與效益之計算基礎 3. 戒菸治療之成本效果分析 4. 學習目的在於瞭解戒菸治療為目前最具成本效果之醫療介入方式 關鍵字 戒菸 成本效果分析 成本效用分析 尼古丁替代療法 戒必適 前 言 費用之耗損 吸菸都造成了巨大的危害 吸菸為造成可預防及可避免的死亡原因第一 相關研究顯示 戒菸治療為最具成本效果之 位 根據2007年世界衛生組織公佈 全世界每 醫療介入(表1) 在目前醫療成本不斷攀升 全 年約有五百萬人死於菸害 大約每6.5秒即有一 民健保經費捉襟見肘的狀況之下 全力推動戒菸 人因菸品喪命 在美國 吸菸每年造成44萬人死 治療 全面降低菸品之使用乃刻不容緩之議題 [1] 亡 每年相關醫療費用達920億美金 其相關之 [2] 健康照護花費亦達755億美金[3] 台灣方面的研究 醫療相關之經濟分析 也發現 每年有超過18,800人死於與吸菸相關的 億元(佔全年健保費用的8.5 )的醫療花費 用於 有四種常見之分析方式 一 成 本 確 認 分 析 C o s t - i d e n t i f i c a t i o n analysis 治療與吸菸有關的疾病 楊銘欽 范靜媛 只確定或檢驗醫療成本之分析法 一般來 2002 由此可知 不論是在生命之損失或醫療 說 其分析側重於醫療之成本計算 如直接成 疾病(溫啟邦等 2005) 每年有超過新台幣300 表1 各種醫療介入之成本效果分析 醫療介入種類 每一拯救之生命年數(LYS)花費 美元 戒菸治療(美國) 2,587至6,828 老年人肺炎疫苗注射 1,500 冠狀動脈繞道手術 4,329 苯酮尿篩檢 7,000 腎臟移植 9,756 子宮頸癌篩檢 10,000至 >1,000,000 中度高血壓之治療 舒張壓 > 110 mmhg 11,300 心臟移植 16,239 荷爾蒙替代療法 23,500 輕度高血壓之治療 舒張壓 90-110 mmhg 24,408 乳癌篩檢 26,800 膽固醇之治療 >265 mg/dl 使用cholestyramine 36,000至 >1,000,000 血液透析 37,000 65歲以上老人之急性心肌梗塞streptokinase治療 55,000 資料來源:Croghan, IT, Offord, KP, Evans, RW, et al, Mayo Clin Proc 1997; 72:917[6] 116

第九章 戒菸治療之成本效果分析 本 間接成本 其好處是計算方式直接而簡 義 故目前之CEA多會加上生活品質之考量 也 單 可得到一個單純之成本數字 並對於某醫療 就是下一種評估方式 之花費有一個大約之概念 其缺點則是對於非經 四 成本效用分析 C o s t-u t i l i t y A n a l y s i s, 濟之因素 如健康之改善程度 壽命之延長 則 通常不予考慮 亦無法比較何種醫療為最有效或 CUA 最經濟之處置 在臨床上容易忽略隱藏之成本並 其實成本效用分析 CUA 屬於成本效果分 造成醫療之浪費 析 CEA 之技術運用 在延長了生命之後 再 加上了生活品質之考量 是目前最廣為人用也最 二 成本效益分析 Cost-benefit analysis 被接受之醫療經濟評估方式之一 效用單位則以 將成本與健康結果同時納入分析 成本與健 生活品質調整生命年數 quality adjusted life 康結果之單位皆為金額 所以多種不同之醫療方 year, QALY 表示 也就是除了延長生命之成本 案能夠用同樣之單位互相比較成本與結果 前提 之外 亦計算所延長生命之生活品質 本文最終 為必須將健康結果予以金額化 並在考量折現之 將採取成本效果分析(含成本效用)來評估 前提下計算社會之淨效益 net social benefit 由於戒菸治療最主要涉及戒菸個案日後因戒 菸所獲得之生命延長與生活品質改善 故臨床上 三 成 本 效 果 分 析 C o s t - e f f e c t i v e n e s s 比較常用之分析為成本效果分析 Cost- analysis CEA effectiveness analysis 與成本效用分析 Cost- 常用於醫療之經濟評估方法 成本之單位為 Utility Analysis 金額 效用單位或健康結果則以所拯救或延長之 年數計算 例如Life Years Saved LYS 其通 戒菸醫療成本與效益之計算基礎 常以 可以延長或拯救一年壽命之花費 來表示 一 醫療成本 醫療成本 如公式一 成本之精算 本應包括不同之社會國家層面 由於其表示之單位也很容易在不同之醫療方 之投入成本 如個人 機構 社會等 包括了直 式中做比較 故在各式各樣之醫療介入中作一選 接成本 醫師診療費用 行政文書費用 設備費 擇時 可作為醫療決策之參考 但是由於此方法 用 水電 藥物費用 交通費用等 與間接成本 只能做到生命延長之成本計算 在延長之生命 生產力之損失等 但因實際之狀況無法精算 中 若無生活品質之評估 則延長之生命亦無意 故臨床上最常以實際看診產生之費用 醫師診療 公式一 拯救一年生命年數之成本 醫療之花費 拯救之生命年數(LYS) 公式二 醫療之花費 拯救一年生活品質調整生命年數 (QALY)成本 拯救之生活品質調整生命年數QALYs 117

基本教材 費用 藥物費用與個案之自行負擔部份 計算 是70歲之後的事件 故必需加以折現 以3 折 1. 直接成本 門診戒菸產生之醫療費用 主要為 現後其時間價值等於1.31年 以5 折現後其時 間價值等於0.95年 依此類推 參數詳見(表2 醫師治療費與藥品費用 表3) 2. 間接成本 因戒菸所產生之生產力之損失或額 外之醫療費用為間接成本 由於戒菸所產生之 三 戒菸治療之成本效果分析 副作用一般而言皆為短期並且相當輕微 Fiore 1996年美國的衛生保健政策研究處(Agency et.al., 1992 一般並未列入成本 for Health Care Policy and Research AHCPR)就已 經開始計算醫師以諮商方式 不用藥物 幫助群 二 效益部份 成效或效果之計算一般乃根據半年或一年 眾戒菸之成本效果 其依據戒菸所預估之成本花 或推估 之戒菸成功率 計算每一位成功戒菸 費與所可挽救之計算拯救之生命年數 Life Years 者之成本 並依文獻之參數 計算戒菸可拯救之 Saved LYS 與生活品質調整生命年數(Quality 生命年數 L Y S 與生活品質調整生命年數 Adjusted Life Year QALY) 依據表3[4]推估 採 (QALY 再以公式一 二計算 即為最基本之 3%折現 做出計算 結果發現幫助一人成功戒菸 成本效果分析 須花費3,779美元 每一LYS須花費2,587美元 折現方面 因醫療介入所獲得之生命年數因 拯救一QALY僅須花費1,915美元 其成本效果遠 為必須考慮時間因素加以折現或折舊 一般選用 較與其他預防醫療或臨床醫療介入優勝 [5] 且醫 3 ~5 例如(表3) 25~29歲個案因戒菸可獲得 師介入越深入成本效果越佳 1997年梅約診所 表2 性別戒菸年齡別吸菸及戒菸者的死亡率及生命品質分數 戒菸年齡 男性 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 吸菸者 死亡率 戒菸年數 (20年 0.0026 0.0027 0.0032 0.0044 0.0058 0.0113 0.0173 0.0236 0.0386 0.0014 0.0014 0.0020 0.0023 0.0027 0.0050 0.0093 0.0150 0.0199 0.91 0.88 0.86 0.83 0.81 0.78 0.76 0.74 0.71 0.93 0.93 0.92 0.90 0.89 0.87 0.85 0.83 0.80 0.0007 0.0008 0.0010 0.0017 0.0026 0.0068 0.0092 0.0119 0.0217 0.0005 0.0007 0.0009 0.0013 0.0016 0.0023 0.0036 0.0067 0.0108 0.89 0.87 0.84 0.82 0.80 0.78 0.76 0.74 0.72 0.92 0.90 0.89 0.87 0.86 0.84 0.82 0.79 0.77 吸菸者 生命品質分數 (1) 戒菸年數 (15年 女性 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 說明 生命品質分數 分數為0-1 0為死亡, 1為最理想的健康 Mayo Clinic 單一機構之經驗 其收集了1988至 資料來源 Fiscella and Franks (1996) 4.73年之延壽 但在現實生活中 此壽命之延長 118

第 九 章 戒 菸 治 療 之 成 本 效 果 分 析 表 3 性 別 戒 菸 年 齡 別 所 拯 救 的 生 命 年 數 及 生 活 品 質 調 整 後 的 生 命 年 數 每 位 吸 菸 者 所 拯 救 的 生 命 年 數 每 位 吸 菸 者 品 質 調 整 後 的 生 命 年 數 戒 菸 年 齡 未 折 現 3% 折 現 5% 折 現 未 折 現 3% 折 現 5% 折 現 男 性 25-29 4.73 1.31 0.95 6.55 2.34 1.32 30-34 4.47 1.39 1.03 6.09 2.38 1.40 35-39 4.09 1.43 1.06 5.48 2.34 1.44 40-44 3.59 1.40 1.08 4.75 2.20 1.41 45-49 3.03 1.30 1.00 3.96 1.98 1.32 50-54 2.35 1.11 0.89 3.08 1.67 1.16 55-59 1.76 0.91 0.74 2.31 1.35 0.97 60-64 1.23 0.70 0.59 1.62 1.01 0.77 65-69 0.76 0.47 0.40 1.04 0.69 0.54 女 性 25-29 6.71 1.43 1.01 6.60 1.94 1.01 30-34 6.66 1.63 1.13 6.34 2.04 1.10 35-39 6.44 1.80 1.29 5.93 2.08 1.17 40-44 6.00 1.90 1.32 5.38 2.06 1.19 45-49 5.56 1.95 1.39 4.77 1.97 1.19 50-54 4.94 1.92 1.38 4.08 1.81 1.13 55-59 4.28 1.85 1.33 3.39 1.62 1.05 60-64 3.53 1.69 1.24 2.67 1.39 0.94 65-69 2.67 1.41 1.07 1.93 1.08 0.77 註 : 資 料 來 源 :Fiscella and Franks (1996) 1992 年 間 統 計 5,544 位 戒 菸 者 之 世 代 追 蹤 研 究, 以 6 個 月 之 戒 菸 率 5% 折 現 為 基 礎 加 以 計 算, 結 [6] 果 每 一 LYS 花 費 為 6,828 美 元 ; 為 與 其 它 動 輒 數 萬 美 元 的 醫 療 介 入 比 較, 是 最 具 成 本 效 果 之 治 療 之 一 ( 表 1) 當 時 之 研 究 者 (Fiscella 和 Franks) 指 出, 以 戒 菸 貼 片 幫 助 戒 菸 個 案 戒 菸, 其 增 加 之 成 本 效 果 (incremental cost effectiveness,3% 折 現 ): 每 增 加 一 個 終 身 戒 菸 者 亦 只 需 花 費 7,332 美 元, 每 增 加 一 QALY, 男 性 約 需 花 費 4,390~10,943 美 元, 女 性 則 為 4,955~6,983 美 元 ;1997 年 另 一 個 以 13 個 雙 盲 試 驗 (Wasley MA,McNaqny SE, et al) 追 蹤 半 年 結 果 所 計 算 出 使 用 貼 片 可 增 加 之 成 本 效 果, 其 每 拯 救 1 生 命 年 數 在 男 性 為 1,796~ 2,949 美 元, 女 性 則 為 3,040~4,391 美 元 ( 依 不 同 年 齡 層 而 分 ) [7] 台 灣 高 雄 榮 總 的 研 究 ( 以 貼 片 加 門 診 諮 詢, 以 實 際 產 生 之 醫 療 花 費 計 算,3~5% 折 現 0~35% 復 吸 率 做 敏 感 度 分 析 ), 結 果 每 拯 救 1 生 命 年 數 在 男 性 為 8,180~ 16,466 台 幣, 女 性 則 為 6,351~13,776 台 [8] 幣, 成 效 非 常 優 異 2006 年 澳 洲 的 Shearer J. 與 Shanahan M. 則 分 [9] 析 了 不 同 方 式 戒 菸 之 成 本 效 果, 其 結 果 指 出 電 話 諮 詢 是 當 時 最 具 成 本 效 果 之 戒 菸 方 式, 而 耐 菸 盼 (bupropion) 之 成 本 效 果 又 較 尼 古 丁 替 代 療 法 為 佳, 合 併 耐 菸 盼 與 尼 古 丁 替 代 療 法 (nicotine replacement therapy, NRT) 並 無 更 佳 之 成 本 效 果 而 紐 西 蘭 的 Feenstra TL 與 Hamberg-van Reenen HH 等 人 則 使 用 荷 蘭 The National Institute for Public Health and the Environment 模 式 作 慢 性 病 預 估, 包 括 11 種 吸 菸 相 關 疾 病 之 罹 病 率 預 測, 分 析 五 種 戒 菸 方 式 ( 電 話 諮 詢 簡 短 諮 詢 簡 短 諮 詢 加 尼 古 丁 替 代 療 法 深 度 諮 詢 加 尼 古 丁 替 代 療 法 深 度 諮 詢 加 耐 菸 盼 ) 之 成 本 效 果, 並 以 簡 短 諮 詢 為 基 礎, 計 算 其 他 四 種 戒 菸 方 式 所 增 加 之 成 本 效 果 (4% 折 現 ) 結 果 顯 示 四 種 戒 菸 介 入 方 式 與 其 他 當 時 之 醫 療 介 入 比 較 皆 具 成 本 效 果 : 每 一 LYS 需 1,400 至 6,200 歐 元, 每 拯 救 一 QALY 需 1,100 至 119

基 本 教 材 表 4 戒 菸 介 入 方 式 之 成 本 效 果 分 析 (Incremental cost effectiveness) 戒 菸 介 入 的 種 類 每 一 LYS 花 費 ( 歐 元 ) 每 拯 救 一 QALY 花 費 ( 歐 元 ) 電 話 諮 詢 1,400 1,100 簡 短 諮 詢 -----* -----* 簡 短 諮 詢 加 尼 古 丁 替 代 療 法 1,800 1,400 深 度 諮 詢 加 尼 古 丁 替 代 療 法 6,200 4,900 深 度 諮 詢 加 耐 菸 盼 4,300 3,400 * 為 比 較 基 準, 資 料 來 源 : Feenstra TL 與 Hamberg-van Reenen HH Cost-Effectiveness of Face-to-Face Smoking Cessation Interventions: A Dynamic Modeling Study, Value in Health: 2005; 8(3): 178-90. [10] 4,900 歐 元 [10] ( 表 4) 近 來 則 因 戒 必 適 (varenicline) 戒 菸 新 藥 的 出 現, 又 有 許 多 文 獻 將 其 成 本 效 果 與 其 他 戒 菸 藥 物 作 比 較 ; 一 般 而 言, 新 的 治 療 方 式 是 否 有 取 代 原 來 治 療 方 式 之 價 值, 其 比 較 兩 者 之 增 加 之 成 本 效 果 應 不 大 於 50,000 美 金 ( 依 匯 率 約 37,000 歐 元 ) 2008 年 瑞 典 Kristian Bolin Ann-Christin Mörk 等 人 以 BENESCO 模 式 (The Benefits of Smoking Cessation on Outcomes Simulation Model, 3% 折 現 ) 將 戒 必 適 與 耐 菸 盼 作 一 比 較, 發 現 戒 必 適 相 對 於 耐 菸 盼 其 增 加 之 成 本 效 果 為 14,743 歐 元 ( 男 性 ) 與 14,214 歐 元 ( 女 性 ) [11], 表 示 其 與 耐 菸 盼 比 較, 具 備 了 成 本 效 果 的 優 勢 同 時 期 美 國 的 Howard P, Knight C 等 人 亦 使 用 BENESCO 模 式, 將 戒 必 適 與 耐 菸 盼 尼 古 丁 替 代 療 法 無 使 用 藥 物 戒 菸 等 情 況 作 比 較, 亦 得 到 類 似 的 結 果 ; 也 就 是 戒 必 適 與 其 他 戒 菸 方 式 比 較 [12] 具 成 本 效 果 的 優 勢 結 論 由 於 沒 有 一 種 完 美 的 模 型, 可 以 控 制 所 有 的 變 項 與 計 算 所 有 的 花 費, 各 種 藥 物 之 價 格 與 匯 率 亦 隨 時 都 在 改 變, 所 以 任 何 方 式 計 算 出 之 成 本 效 果 並 不 一 定 與 現 實 醫 療 之 環 境 完 全 吻 合 ; 但 是 在 可 以 接 受 的 誤 差 範 圍 內, 以 折 現 之 方 式 加 上 敏 感 度 分 析, 將 可 以 對 於 醫 療 之 花 費 與 成 本 效 果 做 一 個 有 效 的 預 測 ; 不 管 是 最 初 之 單 純 的 成 本 效 果 計 算 ( 介 入 或 不 介 入 之 差 異 ), 到 後 來 各 種 療 法 間 相 互 比 較 之 新 增 成 本 效 果, 我 們 可 以 知 道 戒 菸 是 最 具 成 本 效 果 之 治 療 之 一, 值 得 大 力 推 廣 ; 新 的 藥 物 戒 必 適 因 有 較 高 之 戒 菸 率, 也 使 日 後 預 期 可 降 低 較 多 之 吸 菸 相 關 疾 病 與 死 亡 率, 因 此 與 其 他 戒 菸 療 法 比 較, 也 具 備 了 更 好 之 成 本 效 果 優 勢 需 要 強 調 的 是, 目 前 所 有 的 戒 菸 治 療 介 入, 例 如, 戒 菸 班 戒 菸 門 診 ( 深 度 諮 詢 簡 短 諮 詢 ) 尼 古 丁 替 代 療 法 戒 必 適 耐 菸 盼 與 其 他 的 醫 療 介 入 相 比 ( 如 高 血 壓 膽 固 醇 控 制 等 ) 皆 具 備 有 更 好 之 成 本 效 果, 值 得 政 府 將 更 多 資 源 投 入 戒 菸 相 關 治 療, 對 於 各 種 戒 菸 治 療 介 入 更 應 鼓 勵 積 極 介 入, 不 僅 可 以 造 就 更 健 康 之 國 民, 更 能 在 未 來 省 下 大 筆 的 醫 療 經 費 參 考 文 獻 1. CDC and Prevention. Medical-care expenditures attributable to cigarette smoking--united States, 1993. JAMA 1994; 272(6): 428-9. 2. Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses--united States, 1997-2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:625. 3. CDC. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2006. 4. Fiscella K, Franks P. Cost-effectiveness of the transdermal nicotine patch as an adjunct to physicians' smoking cessation 120

第 九 章 戒 菸 治 療 之 成 本 效 果 分 析 counseling.jama 1996; 275(16): 1247-51. 5. Cromwell J, Bartosch WJ, Fiore MC, et al. Cost-effectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. JAMA 1997; 278:1759-66. 6. Croghan IT, Offord KP, Evans RW, et al. Cost-effectiveness of treating nicotine dependence: the Mayo Clinic experience. Mayo Clin Proc 1997;72:917-24. 7. Wasley MA,McNagny SE,Phillips VL,Ahluwalia JS. The costeffectiveness of the nicotine transdermal patch for smoking cessation.prev Med 1997;26(2):264-70. 8. 薛 光 傑, 門 診 戒 菸 之 成 效 與 成 本 效 果 分 析, 以 台 灣 某 醫 學 中 心 為 例 高 雄 醫 學 大 學 碩 士 論 文,2007 9. Shearer J, Shanahan M. Cost effectiveness analysis of smoking cessation interventions. Aust N Z J Public Health 2006; 30(5):428-34. 10. Feenstra TL, Hamberg-van Reenen HH, Hoogenveen RT,et al. Cost-effectiveness of face-to-face smoking cessation interventions: a dynamic modeling study. Value Health 2005; 8(3): 178-90. 11. Bolin K, Mörk AC,Willers S,Lindgren B. Varenicline as compared to bupropion in smoking-cessation therapy--costutility results for Sweden 2003.Respir Med 2008; 102(5):699-710. 12. Howard P,Knight C, Boler A, Baker C. Cost-utility analysis of varenicline versus existing smoking cessation strategies using the BENESCO Simulation model: application to a population of US adult smoker. Pharmacoeconomics 2008;26(6): 497-511. 121

菸 害 防 制 法 法 規 沿 革 86 年 3 月 19 日 總 統 華 總 義 字 第 8600065390 號 令 公 布 89 年 1 月 19 日 總 統 華 總 義 字 第 8900011940 號 令 修 正 96 年 7 月 11 日 總 統 華 總 義 字 第 09600089641 號 令 修 正 98 年 1 月 23 日 總 統 華 總 義 字 第 09800016541 號 令 修 正 第 一 章 總 則 第 一 條 為 防 制 菸 害, 維 護 國 民 健 康, 特 制 定 本 法 ; 本 法 未 規 定 者, 適 用 其 他 法 令 之 規 定 第 二 條 本 法 用 詞 定 義 如 下 : 一 菸 品 : 指 全 部 或 部 分 以 菸 草 或 其 代 用 品 作 為 原 料, 製 成 可 供 吸 用 嚼 用 含 用 聞 用 或 以 其 他 方 式 使 用 之 紙 菸 菸 絲 雪 茄 及 其 他 菸 品 二 吸 菸 : 指 吸 食 咀 嚼 菸 品 或 攜 帶 點 燃 之 菸 品 之 行 為 三 菸 品 容 器 : 指 向 消 費 者 販 賣 菸 品 所 使 用 之 所 有 包 裝 盒 罐 或 其 他 容 器 等 四 菸 品 廣 告 : 指 以 任 何 形 式 之 商 業 宣 傳 促 銷 建 議 或 行 動, 其 直 接 或 間 接 之 目 的 或 效 果 在 於 對 不 特 定 之 消 費 者 推 銷 或 促 進 菸 品 使 用 五 菸 品 贊 助 : 指 對 任 何 事 件 活 動 或 個 人 採 取 任 何 形 式 之 捐 助, 其 直 接 或 間 接 之 目 的 或 效 果 在 於 對 不 特 定 之 消 費 者 推 銷 或 促 進 菸 品 使 用 第 三 條 本 法 所 稱 主 管 機 關 : 在 中 央 為 行 政 院 衛 生 署 ; 在 直 轄 市 為 直 轄 市 政 府 ; 在 縣 ( 市 ) 為 縣 ( 市 ) 政 府 第 二 章 菸 品 健 康 福 利 捐 及 菸 品 之 管 理 第 四 條 菸 品 應 徵 健 康 福 利 捐, 其 金 額 如 下 : 一 紙 菸 : 每 千 支 新 臺 幣 一 千 元 二 菸 絲 : 每 公 斤 新 臺 幣 一 千 元 三 雪 茄 : 每 公 斤 新 臺 幣 一 千 元 四 其 他 菸 品 : 每 公 斤 新 臺 幣 一 千 元 前 項 健 康 福 利 捐 金 額, 中 央 主 管 機 關 及 財 政 部 應 每 二 年 邀 集 財 政 經 濟 公 共 衛 生 及 相 關 領 域 學 者 專 家, 依 下 列 因 素 評 估 一 次 : 一 可 歸 因 於 吸 菸 之 疾 病, 其 罹 病 率 死 亡 率 及 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 二 菸 品 消 費 量 及 吸 菸 率 三 菸 品 稅 捐 占 平 均 菸 品 零 售 價 之 比 率 四 國 民 所 得 及 物 價 指 數 五 其 他 影 響 菸 品 價 格 及 菸 害 防 制 之 相 關 因 素 第 一 項 金 額, 經 中 央 主 管 機 關 及 財 政 部 依 前 項 規 定 評 估 結 果, 認 有 調 高 必 要 時, 應 報 請 行 政 院 核 定, 並 送 立 法 院 審 查 通 過 菸 品 健 康 福 利 捐 應 用 於 全 民 健 康 保 險 之 安 全 準 備 癌 症 防 治 提 升 醫 療 品 質 補 助 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 罕 見 疾 病 等 之 醫 療 費 用 經 濟 困 難 者 之 保 險 費 中 央 與 地 方 之 菸 害 防 制 衛 生 保 健 社 會 福 利 私 劣 菸 品 查 緝 防 制 菸 品 稅 捐 逃 漏 菸 農 及 相 關 產 業 勞 工 之 輔 導 與 照 顧 ; 其 分 配 及 運 作 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 及 財 政 部 訂 定, 並 送 立 法 院 審 查 前 項 所 稱 醫 療 資 源 缺 乏 地 區 及 經 濟 困 難 者, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 菸 品 健 康 福 利 捐 由 菸 酒 稅 稽 徵 機 關 於 徵 收 菸 酒 稅 時 代 徵 之 ; 其 繳 納 義 務 人 免 徵 退 還 稽 徵 及 罰 則, 依 菸 酒 稅 法 之 規 定 辦 理 第 五 條 對 消 費 者 販 賣 菸 品 不 得 以 下 列 方 式 為 122

菸 害 防 制 法 之 : 一 自 動 販 賣 郵 購 電 子 購 物 或 其 他 無 法 辨 識 消 費 者 年 齡 之 方 式 二 開 放 式 貨 架 等 可 由 消 費 者 直 接 取 得 且 無 法 辨 識 年 齡 之 方 式 三 每 一 販 賣 單 位 以 少 於 二 十 支 及 其 內 容 物 淨 重 低 於 十 五 公 克 之 包 裝 方 式 但 雪 茄 不 在 此 限 第 六 條 菸 品 品 牌 名 稱 及 菸 品 容 器 加 註 之 文 字 及 標 示, 不 得 使 用 淡 菸 低 焦 油 或 其 他 可 能 致 人 誤 認 吸 菸 無 害 健 康 或 危 害 輕 微 之 文 字 及 標 示 但 本 法 修 正 前 之 菸 品 名 稱 不 適 用 之 菸 品 容 器 最 大 外 表 正 反 面 積 明 顯 位 置 處, 應 以 中 文 標 示 吸 菸 有 害 健 康 之 警 示 圖 文 與 戒 菸 相 關 資 訊 ; 其 標 示 面 積 不 得 小 於 該 面 積 百 分 之 三 十 五 前 項 標 示 之 內 容 面 積 及 其 他 應 遵 行 事 項 之 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 第 七 條 菸 品 所 含 之 尼 古 丁 及 焦 油, 應 以 中 文 標 示 於 菸 品 容 器 上 但 專 供 外 銷 者 不 在 此 限 前 項 尼 古 丁 及 焦 油 不 得 超 過 最 高 含 量 ; 其 最 高 含 量 與 其 檢 測 方 法 含 量 標 示 方 式 及 其 他 應 遵 行 事 項 之 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 第 八 條 菸 品 製 造 及 輸 入 業 者 應 申 報 下 列 資 料 : 一 菸 品 成 分 添 加 物 及 其 相 關 毒 性 資 料 二 菸 品 排 放 物 及 其 相 關 毒 性 資 料 前 項 申 報 資 料, 中 央 主 管 機 關 應 定 期 主 動 公 開 ; 必 要 時, 並 得 派 員 取 樣 檢 查 ( 驗 ) 前 二 項 應 申 報 資 料 之 內 容 時 間 程 序 檢 查 ( 驗 ) 及 其 他 應 遵 行 事 項 之 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 第 九 條 促 銷 菸 品 或 為 菸 品 廣 告, 不 得 以 下 列 方 式 為 之 : 一 以 廣 播 電 視 電 影 片 錄 影 物 電 子 訊 號 電 腦 網 路 報 紙 雜 誌 看 板 海 報 單 張 通 知 通 告 說 明 書 樣 品 招 貼 展 示 或 其 他 文 字 圖 畫 物 品 或 電 磁 紀 錄 物 為 宣 傳 二 以 採 訪 報 導 介 紹 菸 品 或 假 借 他 人 名 義 之 方 式 為 宣 傳 三 以 折 扣 方 式 銷 售 菸 品 或 以 其 他 物 品 作 為 銷 售 菸 品 之 贈 品 或 獎 品 四 以 菸 品 作 為 銷 售 物 品 活 動 之 贈 品 或 獎 品 五 以 菸 品 與 其 他 物 品 包 裹 一 起 銷 售 六 以 單 支 散 裝 或 包 裝 之 方 式 分 發 或 兜 售 七 利 用 與 菸 品 品 牌 名 稱 或 商 標 相 同 或 近 似 之 商 品 為 宣 傳 八 以 茶 會 餐 會 說 明 會 品 嚐 會 演 唱 會 演 講 會 體 育 或 公 益 等 活 動, 或 其 他 類 似 方 式 為 宣 傳 九 其 他 經 中 央 主 管 機 關 公 告 禁 止 之 方 式 第 十 條 販 賣 菸 品 之 場 所, 應 於 明 顯 處 標 示 第 六 條 第 二 項 第 十 二 條 第 一 項 及 第 十 三 條 意 旨 之 警 示 圖 文 ; 菸 品 或 菸 品 容 器 之 展 示, 應 以 使 消 費 者 獲 知 菸 品 品 牌 及 價 格 之 必 要 者 為 限 第 十 一 條 第 三 章 前 項 標 示 與 展 示 之 範 圍 內 容 方 式 及 其 他 應 遵 行 事 項 之 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 營 業 場 所 不 得 為 促 銷 或 營 利 目 的 免 費 供 應 菸 品 兒 童 及 少 年 孕 婦 吸 菸 行 為 之 禁 止 第 十 二 條 未 滿 十 八 歲 者, 不 得 吸 菸 孕 婦 亦 不 得 吸 菸 父 母 監 護 人 或 其 他 實 際 為 照 顧 之 人 123

基 本 教 材 應 禁 止 未 滿 十 八 歲 者 吸 菸 第 十 三 條 任 何 人 不 得 供 應 菸 品 予 未 滿 十 八 歲 者 任 何 人 不 得 強 迫 引 誘 或 以 其 他 方 式 使 孕 婦 吸 菸 第 十 四 條 任 何 人 不 得 製 造 輸 入 或 販 賣 菸 品 形 狀 之 糖 果 點 心 玩 具 或 其 他 任 何 物 品 第 四 章 吸 菸 場 所 之 限 制 第 十 五 條 下 列 場 所 全 面 禁 止 吸 菸 : 一 高 級 中 等 學 校 以 下 學 校 及 其 他 供 兒 童 及 少 年 教 育 或 活 動 為 主 要 目 的 之 場 所 二 大 專 校 院 圖 書 館 博 物 館 美 術 館 及 其 他 文 化 或 社 會 教 育 機 構 所 在 之 室 內 場 所 三 醫 療 機 構 護 理 機 構 其 他 醫 事 機 構 及 社 會 福 利 機 構 所 在 場 所 但 老 人 福 利 機 構 於 設 有 獨 立 空 調 及 獨 立 隔 間 之 室 內 吸 菸 室, 或 其 室 外 場 所, 不 在 此 限 四 政 府 機 關 及 公 營 事 業 機 構 所 在 之 室 內 場 所 五 大 眾 運 輸 工 具 計 程 車 遊 覽 車 捷 運 系 統 車 站 及 旅 客 等 候 室 六 製 造 儲 存 或 販 賣 易 燃 易 爆 物 品 之 場 所 七 金 融 機 構 郵 局 及 電 信 事 業 之 營 業 場 所 八 供 室 內 體 育 運 動 或 健 身 之 場 所 九 教 室 圖 書 室 實 驗 室 表 演 廳 禮 堂 展 覽 室 會 議 廳 ( 室 ) 及 電 梯 廂 內 十 歌 劇 院 電 影 院 視 聽 歌 唱 業 或 資 訊 休 閒 業 及 其 他 供 公 眾 休 閒 娛 樂 之 室 內 場 所 十 一 旅 館 商 場 餐 飲 店 或 其 他 供 公 眾 消 費 之 室 內 場 所 但 於 該 場 所 內 設 有 獨 立 空 調 及 獨 立 隔 間 之 室 內 吸 菸 室 半 戶 外 開 放 空 間 之 餐 飲 場 所 雪 茄 館 下 午 九 時 以 後 開 始 營 業 且 十 八 歲 以 上 始 能 進 入 之 酒 吧 視 聽 歌 唱 場 所, 不 在 此 限 十 二 三 人 以 上 共 用 之 室 內 工 作 場 所 十 三 其 他 供 公 共 使 用 之 室 內 場 所 及 經 各 級 主 管 機 關 公 告 指 定 之 場 所 及 交 通 工 具 前 項 所 定 場 所, 應 於 所 有 入 口 處 設 置 明 顯 禁 菸 標 示, 並 不 得 供 應 與 吸 菸 有 關 之 器 物 第 一 項 第 三 款 及 第 十 一 款 但 書 之 室 內 吸 菸 室 ; 其 面 積 設 施 及 設 置 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 第 十 六 條 下 列 場 所 除 吸 菸 區 外, 不 得 吸 菸 ; 未 設 吸 菸 區 者, 全 面 禁 止 吸 菸 : 一 大 專 校 院 圖 書 館 博 物 館 美 術 館 及 其 他 文 化 或 社 會 教 育 機 構 所 在 之 室 外 場 所 二 室 外 體 育 場 游 泳 池 或 其 他 供 公 眾 休 閒 娛 樂 之 室 外 場 所 三 老 人 福 利 機 構 所 在 之 室 外 場 所 四 其 他 經 各 級 主 管 機 關 指 定 公 告 之 場 所 及 交 通 工 具 前 項 所 定 場 所, 應 於 所 有 入 口 處 及 其 他 適 當 地 點, 設 置 明 顯 禁 菸 標 示 或 除 吸 菸 區 外 不 得 吸 菸 意 旨 之 標 示 ; 且 除 吸 菸 區 外, 不 得 供 應 與 吸 菸 有 關 之 器 物 第 一 項 吸 菸 區 之 設 置, 應 符 合 下 列 規 定 : 一 吸 菸 區 應 有 明 顯 之 標 示 二 吸 菸 區 之 面 積 不 得 大 於 該 場 所 室 外 面 積 二 分 之 一, 且 不 得 設 於 必 經 之 處 第 十 七 條 第 十 五 條 第 一 項 及 前 條 第 一 項 以 外 之 場 所, 經 所 有 人 負 責 人 或 管 理 人 指 定 禁 止 吸 菸 之 場 所, 禁 止 吸 菸 124

菸 害 防 制 法 於 孕 婦 或 未 滿 三 歲 兒 童 在 場 之 室 內 場 所, 禁 止 吸 菸 第 十 八 條 於 第 十 五 條 或 第 十 六 條 之 禁 菸 場 所 吸 菸 或 未 滿 十 八 歲 者 進 入 吸 菸 區, 該 場 所 負 責 人 及 從 業 人 員 應 予 勸 阻 於 禁 菸 場 所 吸 菸 者, 在 場 人 士 得 予 勸 阻 第 十 九 條 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 對 第 十 五 條 及 第 十 六 條 規 定 之 場 所 與 吸 菸 區 之 設 置 及 管 理 事 項, 應 定 期 派 員 檢 查 第 五 章 菸 害 之 教 育 及 宣 導 第 二 十 條 各 機 關 學 校 應 積 極 辦 理 菸 害 防 制 教 育 及 宣 導 第 廿 一 條 醫 療 機 構 心 理 衛 生 輔 導 機 構 及 公 益 團 體 得 提 供 戒 菸 服 務 前 項 服 務 之 補 助 或 獎 勵 辦 法, 由 各 級 主 管 機 關 定 之 第 廿 二 條 電 視 節 目 戲 劇 表 演 視 聽 歌 唱 及 職 業 運 動 表 演 等 不 得 特 別 強 調 吸 菸 之 形 象 第 六 章 罰 則 第 廿 三 條 違 反 第 五 條 或 第 十 條 第 一 項 規 定 者, 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 得 按 次 連 續 處 罰 第 廿 四 條 製 造 或 輸 入 違 反 第 六 條 第 一 項 第 二 項 或 第 七 條 第 一 項 規 定 之 菸 品 者, 處 新 臺 幣 一 百 萬 元 以 上 五 百 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 令 限 期 回 收 ; 屆 期 未 回 收 者, 按 次 連 續 處 罰, 違 規 之 菸 品 沒 入 並 銷 毀 之 販 賣 違 反 第 六 條 第 一 項 第 二 項 或 第 七 條 第 一 項 規 定 之 菸 品 者, 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 罰 鍰 第 廿 五 條 違 反 第 八 條 第 一 項 規 定 者, 處 新 臺 幣 第 廿 六 條 第 廿 七 條 第 廿 八 條 第 廿 九 條 第 三 十 條 十 萬 元 以 上 五 十 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 令 限 期 申 報 ; 屆 期 未 申 報 者, 按 次 連 續 處 罰 規 避 妨 礙 或 拒 絕 中 央 主 管 機 關 依 第 八 條 第 二 項 規 定 所 為 之 取 樣 檢 查 ( 驗 ) 者, 處 新 臺 幣 十 萬 元 以 上 五 十 萬 元 以 下 罰 鍰 製 造 或 輸 入 業 者, 違 反 第 九 條 各 款 規 定 者, 處 新 臺 幣 五 百 萬 元 以 上 二 千 五 百 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 按 次 連 續 處 罰 廣 告 業 或 傳 播 媒 體 業 者 違 反 第 九 條 各 款 規 定, 製 作 菸 品 廣 告 或 接 受 傳 播 或 刊 載 者, 處 新 臺 幣 二 十 萬 元 以 上 一 百 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 按 次 處 罰 違 反 第 九 條 各 款 規 定, 除 前 二 項 另 有 規 定 者 外, 處 新 臺 幣 十 萬 元 以 上 五 十 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 按 次 連 續 處 罰 違 反 第 十 一 條 規 定 者, 處 新 臺 幣 二 千 元 以 上 一 萬 元 以 下 罰 鍰 違 反 第 十 二 條 第 一 項 規 定 者, 應 令 其 接 受 戒 菸 教 育 ; 行 為 人 未 滿 十 八 歲 且 未 結 婚 者, 並 應 令 其 父 母 或 監 護 人 使 其 到 場 無 正 當 理 由 未 依 通 知 接 受 戒 菸 教 育 者, 處 新 臺 幣 二 千 元 以 上 一 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 按 次 連 續 處 罰 ; 行 為 人 未 滿 十 八 歲 且 未 結 婚 者, 處 罰 其 父 母 或 監 護 人 第 一 項 戒 菸 教 育 之 實 施 辦 法, 由 中 央 主 管 機 關 定 之 違 反 第 十 三 條 規 定 者, 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 罰 鍰 製 造 或 輸 入 業 者, 違 反 第 十 四 條 規 定 者, 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 令 限 期 回 收 ; 屆 期 未 回 收 125

基 本 教 材 第 卅 一 條 第 卅 二 條 第 卅 三 條 者, 按 次 連 續 處 罰 販 賣 業 者 違 反 第 十 四 條 規 定 者, 處 新 臺 幣 一 千 元 以 上 三 千 元 以 下 罰 鍰 違 反 第 十 五 條 第 一 項 或 第 十 六 條 第 一 項 規 定 者, 處 新 臺 幣 二 千 元 以 上 一 萬 元 以 下 罰 鍰 違 反 第 十 五 條 第 二 項 第 十 六 條 第 二 項 或 第 三 項 規 定 者, 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 罰 鍰, 並 令 限 期 改 正 ; 屆 期 未 改 正 者, 得 按 次 連 續 處 罰 違 反 本 法 規 定, 經 依 第 廿 三 條 至 前 條 規 定 處 罰 者, 得 併 公 告 被 處 分 人 及 其 違 法 情 形 本 法 所 定 罰 則, 除 第 廿 五 條 規 定 由 中 央 主 管 機 關 處 罰 外, 由 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 處 罰 之 第 七 章 附 則 第 卅 四 條 依 第 四 條 規 定 徵 收 之 菸 品 健 康 福 利 捐, 分 配 用 於 中 央 與 地 方 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 之 部 分, 由 中 央 主 管 機 關 設 置 基 金, 辦 理 菸 害 防 制 及 衛 生 保 健 相 關 業 務 前 項 基 金 之 收 支 保 管 及 運 用 辦 法, 由 行 政 院 定 之 第 卅 五 條 本 法 自 公 布 後 六 個 月 施 行 本 法 中 華 民 國 九 十 六 年 六 月 十 五 日 修 正 條 文, 除 第 四 條 之 施 行 日 期, 由 行 政 院 定 之 外, 自 公 布 後 十 八 個 月 施 行 本 法 中 華 民 國 九 十 八 年 一 月 十 二 日 修 正 之 第 四 條 條 文, 其 施 行 日 期, 由 行 政 院 定 之 126

第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 邱 南 英 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 分 院 大 綱 : 1. 菸 品 的 歷 史 2. 反 菸 和 禁 菸 的 里 程 3. 吸 菸 行 為 的 盛 行 率 4. 尼 古 丁 戒 斷 的 症 狀 和 處 置 方 法 5. 尼 古 丁 急 性 中 毒 的 症 狀 和 處 置 方 法 關 鍵 詞 : 菸 品 菸 癮 戒 菸 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 急 性 中 毒 菸 品 的 歷 史 公 元 前 6 千 年 菸 草 生 長 在 美 洲, 公 元 前 一 世 紀 人 類 開 始 使 用 菸 草 在 古 代 中 南 美 洲 菸 草 被 視 為 是 一 種 聖 草, 在 宗 教 祭 典 儀 式 中 用 來 敬 拜 神, 後 來 流 傳 到 北 美 洲 的 印 第 安 人 部 落, 當 時 的 用 法 包 括 吸 菸 嚼 菸 及 菸 草 肛 塞 1492 年 葡 萄 牙 航 海 家 哥 倫 布 的 遠 航 船 隊 登 陸 美 洲 新 大 陸, 隊 員 發 現 泰 諾 士 族 的 印 第 安 人 將 捲 成 圓 柱 狀 的 菸 葉 塞 進 嘴 裡 吸 用, 從 此 歐 洲 人 開 始 認 識 菸 草 其 後 也 發 現 印 第 安 人 有 嚼 菸 草 嗅 菸 草 的 習 慣, 水 手 齊 奧 德 吉 雷 茲 嚐 試 吸 菸, 故 他 可 能 是 歐 洲 文 明 世 界 裡 第 一 個 吸 菸 者 回 到 歐 洲 後, 他 的 鄰 居 看 見 他 口 吐 煙 霧, 誤 以 為 他 是 魔 鬼 附 身 而 受 到 驚 嚇, 當 時 的 宗 教 法 庭 甚 至 因 此 判 他 入 獄 1496 年 菸 草 的 種 子 傳 入 西 班 牙, 菸 草 被 當 成 玩 賞 植 物 1530 年 西 班 牙 人 到 海 地 種 植 菸 草 1556 年 至 1559 年 間 菸 草 被 傳 入 法 國 1560 年 法 國 駐 葡 萄 牙 大 使 尚 尼 可 將 菸 草 寄 回 法 國, 菸 草 被 用 來 治 療 多 種 疾 病, 也 曾 治 療 亨 利 皇 太 后 的 偏 頭 痛, 皇 太 后 並 將 這 種 植 物 命 名 為 Nicotina Tabacum 1575 年 西 班 牙 人 將 菸 草 運 到 菲 律 賓 種 植, 成 為 賺 錢 的 經 濟 作 物, 之 後 由 福 建 的 水 手 和 商 人 將 呂 宋 島 的 菸 草 帶 回 中 國, 從 此 吸 菸 草 的 習 慣 在 中 國 開 始 了 1590 年 至 1610 年 間 葡 萄 牙 人 將 菸 草 帶 到 爪 哇 印 度 伊 朗 日 本, 各 地 開 始 種 植 菸 草 1612 年 美 國 維 吉 尼 亞 州 的 詹 姆 士 鎮 引 入 菸 草 種 植 十 六 世 紀 末 或 十 七 世 紀 初 葡 萄 牙 人 將 菸 草 引 進 西 非, 開 始 菸 草 栽 植 業 1616 年 至 1627 年 間 菸 草 又 從 多 條 路 線 進 入 中 國, 如 由 菲 律 賓 經 台 灣 到 福 建, 由 越 南 到 廣 東, 由 日 本 經 朝 鮮 半 島 到 遼 東 半 島, 自 俄 國 進 入 新 疆 1618 年 至 1648 年 的 30 年 戰 爭, 參 與 戰 爭 的 英 國 西 班 牙 荷 蘭 士 兵 將 菸 草 引 進 中 歐 地 區, 之 後 傳 入 北 歐 東 歐 和 南 歐 參 加 美 墨 戰 爭 (1846 年 至 1848 年 ) 的 軍 人 在 美 國 帶 動 了 吸 雪 茄 的 風 潮 參 與 克 里 米 亞 戰 爭 (1853 年 至 1856 年 ) 的 英 國 解 甲 士 兵 則 在 英 國 掀 起 吸 菸 熱 潮 第 一 次 世 界 大 戰 (1914 年 至 1918 年 ) 期 間 吸 菸 的 人 口 大 增, 尤 以 軍 人 為 主 第 二 次 世 界 大 戰 (1939 年 至 1945 年 ) 期 間 報 導 約 有 80% 的 軍 人 曾 吸 菸, 全 球 各 國 的 吸 菸 率 大 增 1

基本教材 菸品成為經濟農作物的經過和發展 1575年西班牙人將菸草運到菲律賓種植 開 心理學的角度來看 吸菸能緩解緊張的情緒 因此毋需反對 始用作賺錢的經濟作物 1620年菸草成為全球性的農業作物 1666年英國的報紙出現捲菸的廣告 1799年拿破崙攻打土耳其時 土耳其士兵發 菸草 1595年英國的藥物學家曾在書中指出吸菸對 人體的危害 明了捲菸 1590年當時的教宗規定梵諦岡境內不得使用 十六世紀中國的大夫曾說長期吸菸對肺部有 害 1825年一位瑞士的化學家首次從菸草中提取 出尼古丁(nicotine) 1620年日本發起禁菸的主張 1881年一種能於10小時內生產12萬支捲菸的 1639年明朝的崇禎皇帝頒佈禁菸令 定下吸 機器取得專利 菸者會判死亡的條例 亦曾有舉人赴京會試 1884年英國開始使用機器生產捲菸 時 因帶菸入場被查獲而處死 1905年日本人在台灣實施菸草專賣制度 1913年美國一家菸草公司推出駱駝牌菸品 十五世紀中英國的詹姆士一世出版 厭菸 書 成為第一個現代品牌的菸品 並開始作大量的 1653年德國發佈禁菸令 廣告宣傳 1718年清朝的康熙皇帝也下旨禁止軍民 官 吏吸菸 1920年後女性成為菸草公司行銷菸草的重點 對象 1761年曾有人提出警告認為吸鼻菸會造成鼻 癌 1921年紙菸在美國成為最主要的菸草製品 1941年美國羅斯福總統宣布菸草為基本農作 1795年曾有吸菸斗者易患唇癌的報告 物 種植菸草者可以延緩服役 十七世紀初土耳其與蘇俄皇帝也反對吸菸 並 判處吸菸者死刑 1950年代晚期全世界生產的菸品超過380萬公 噸 1868年英國規定火車車廂需設有禁菸區 1970年代已開發國家的菸草工業在亞洲 非 1902年英國出版第一本反菸書籍 掃除菸害 的傳播 洲 拉丁美洲努力開拓市場 使開發中國家和 落後國家的菸品消費量直線上升 患者與吸菸的相關 1987年台灣開放洋菸進口 1990年代中期 全世界的吸菸人口達11億 1930年左右德國的研究顯示肺癌和吸菸的關 係 占15歲以上人口的三分之一 每年的吸菸量超 過五兆五千億支 相等於全球不分男女老幼 1927年一位英國醫師在醫學雜誌上報導肺癌 1938年美國約翰霍普金斯大學的研究報告指 每人每週平均消耗一包菸品 出吸菸者的壽命較短 但菸商卻打出吸菸 可 二十一世紀初全球的吸菸人口有14億 解除疲勞 幫助消化 防治感冒 甚至說即使 一整年都吸菸 也不會咳嗽 的廣告 菸品對健康影響的相關報導和禁菸及政策的發展 1752年歐洲的醫書曾記載菸草可以醫治長期 1939年首篇 菸草與肺癌關係的流行病學 文獻被發表 慢性的頭痛 風寒及膿腫 1953年實驗証實菸草會導致老鼠腫瘤 1948年美國醫學會雜誌的一篇文章 描述自 1954年英國醫學雜誌刊登吸菸引致疾病的文 2

第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 章 1955 年 美 國 聯 邦 貿 易 委 員 會 提 出 要 禁 止 菸 品 廣 告, 並 需 加 註 吸 菸 有 害 健 康 的 詞 句 1957 年 美 國 癌 症 學 會 和 美 國 心 臟 科 醫 學 會 的 共 同 研 究 小 組, 明 確 指 出 吸 菸 和 肺 癌 有 關 1962 年 英 國 皇 家 醫 學 會 公 佈 吸 菸 的 害 處 1964 年 美 國 公 共 衛 生 署 發 表 第 一 份 官 方 有 關 菸 害 報 告 1966 年 首 見 菸 盒 上 的 菸 害 警 語 - 注 意! 吸 菸 有 害 健 康 1967 年 於 美 國 紐 約 市 召 開 第 一 屆 吸 菸 或 健 康 世 界 大 會 1970 年 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 做 成 決 議, 確 認 吸 菸 會 影 響 人 類 的 身 體 健 康 1971 年 起 美 國 立 法 禁 止 菸 商 在 大 眾 傳 播 媒 體 做 廣 告 二 十 世 紀 70 年 代 後 期 及 80 年 代 間, 二 手 菸 的 危 害 開 始 也 被 重 視 和 討 論 1976 年 起 美 國 各 州 紛 紛 通 過 吸 菸 管 理 條 例 1976 年 日 本 提 出 嫌 菸 權, 第 2 年 展 開 嫌 菸 權 運 動,1978 年 則 有 反 菸 運 動 1980 年 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 定 該 年 的 4 月 7 日 世 界 衛 生 日 為 戒 菸 日 1981 年 日 本 發 表 全 世 界 第 一 篇 二 手 菸 與 肺 癌 的 研 究 報 告 1983 年 美 國 估 計 每 年 因 吸 菸 而 死 亡 的 人 數 超 過 30 萬 人 1983 年 美 國 訂 定 限 制 場 所 吸 菸 條 例 1986 年 美 國 公 共 衛 生 署 報 導 被 動 吸 菸 ( 吸 二 手 菸 ) 危 害 身 體 健 康 1987 年 6 月 15 日 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 決 議, 每 年 的 4 月 7 日 為 世 界 戒 菸 日, 後 來 改 訂 5 月 31 日 是 世 界 戒 菸 日 1987 年 美 國 國 會 通 過 法 案, 禁 止 美 國 國 內 航 線 飛 航 時 間 在 2 小 時 以 內 的 班 機 上 吸 菸 1989 年 6 月 台 灣 成 立 亞 太 拒 菸 協 會 (Asia Pacific Association for the Control of Tobacco, APACT) 領 導 並 協 助 亞 太 地 區 國 家 進 行 反 菸 運 動 1994 年 國 內 的 董 氏 基 金 會 發 動 媒 體 共 同 宣 揚 5 月 31 日 是 世 界 禁 菸 日 1997 年 ( 民 國 86 年 )3 月 19 日 台 灣 公 布 菸 害 防 制 法, 於 該 年 9 月 19 日 開 始 全 面 執 行 2000 年 3 月 28 日 立 法 院 最 後 協 商 決 議 每 包 菸 品 開 徵 5 元 健 康 福 利 捐 2001 年 起 國 家 衛 生 研 究 院 著 手 進 行 國 內 以 實 證 為 基 礎 的 菸 害 白 皮 書 研 究 工 作 2001 年 7 月 衛 生 署 成 立 國 民 健 康 局, 於 癌 症 防 治 組 下 設 立 菸 害 防 治 科 二 十 一 世 紀 初 全 世 界 每 年 死 於 與 菸 草 作 物 有 關 的 疾 病 者 約 500 萬 人, 預 估 到 2020 年 全 球 每 年 死 於 菸 害 者 約 有 一 千 萬 2002 年 9 月 國 民 健 康 局 開 辦 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 2003 年 5 月 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 通 過 菸 草 控 制 框 架 公 約 (FCTC), 成 為 全 世 界 第 一 個 公 共 衛 生 公 約, 國 際 同 步 推 動 菸 害 防 制 2004 年 1 月 國 民 健 康 局 正 式 辦 理 門 診 戒 菸 治 療 服 務, 使 台 灣 成 為 全 世 界 第 二 個 於 政 府 的 健 康 照 護 服 務 中 提 供 戒 菸 治 療 的 國 家 2005 年 1 月 14 日 立 法 院 審 議 通 過 菸 草 控 制 框 架 公 約, 同 年 3 月 30 日 經 總 統 批 准, 簽 署 加 入 書 2006 年 1 月 菸 品 健 康 福 利 捐 調 高 為 每 包 10 元 2007 年 7 月 11 日 修 正 的 菸 害 防 治 法 由 總 統 公 佈,2009 年 1 月 11 日 起 施 行 2009 年 菸 品 健 康 福 利 捐 調 升 為 每 包 20 元 吸 菸 的 流 行 病 學 資 料 要 進 行 菸 害 的 防 制 工 作 前, 必 先 瞭 解 吸 菸 流 行 的 狀 況 名 詞 定 義 吸 菸 行 為 的 盛 行 率 : 吸 菸 者 ( 包 括 每 日 吸 菸 者 3

基 本 教 材 和 偶 而 吸 菸 者 ) 在 調 查 當 時 所 有 受 訪 者 中 所 占 的 百 分 比 吸 菸 人 的 盛 行 率 = 吸 菸 的 人 數 / 調 查 的 總 人 口 數 吸 菸 者 (smokers) 可 分 每 天 吸 菸 和 偶 而 吸 菸 : 1. 每 天 吸 菸 者 (daily smokers): 每 天 至 少 有 吸 用 任 何 菸 品 一 次 或 以 上 者 2. 偶 而 吸 菸 者 (occasional smokers): 指 不 是 每 天 都 有 吸 菸 行 為, 這 又 可 分 為 : (1) 減 量 吸 菸 者 (reducers): 過 去 習 慣 是 每 天 吸 菸, 但 現 在 不 是 每 天 吸 菸 者 (2) 連 續 性 偶 而 吸 菸 者 (continuing occasional smokers): 從 未 每 天 吸 菸, 但 吸 菸 達 已 超 過 100 支 或 以 上 者 ( 或 同 量 的 菸 品 ), 目 前 仍 有 吸 菸 者 (3) 實 驗 性 吸 菸 者 (experimenters): 總 吸 菸 量 少 於 100 支, 現 在 也 偶 而 有 吸 菸 行 為 非 吸 菸 者 (non-smokers): 指 在 調 查 時 是 不 吸 菸, 也 有 下 列 的 情 況 : 1. 從 未 吸 菸 者 (never smokers): 從 來 都 沒 有 吸 菸 2. 戒 菸 者 (ex-smokers): 指 從 前 是 每 天 吸 菸, 但 現 在 已 完 全 不 吸 3. 過 去 偶 而 吸 菸 者 (ex-occasional smokers) 是 指 過 去 不 是 每 天 吸, 只 是 偶 然 吸 菸, 且 過 去 吸 菸 的 總 量 至 少 已 有 在 100 支 或 以 上, 但 現 在 已 不 吸 菸 曾 經 吸 菸 者 (ever smokers): 過 去 曾 經 吸 菸 超 過 100 支 或 以 上 但 現 在 已 沒 吸 菸 1. 曾 經 每 日 吸 菸 者 (ever daily smokers): 指 曾 經 每 日 吸 菸, 但 現 在 已 戒 菸 者 一 般 吸 菸 行 為 的 分 類 是 在 調 查 時 是 有 吸 菸 ( 每 日 或 偶 而 ) 曾 經 吸 菸 但 已 戒 掉 曾 經 吸 過 但 未 固 定 及 從 未 吸 菸 世 界 各 地 吸 菸 行 為 的 盛 行 情 況 隨 著 菸 品 廣 告 和 促 銷 使 菸 品 的 消 費 量 和 吸 菸 的 盛 行 率 大 幅 上 升 影 響 開 始 和 持 續 吸 菸 的 因 素 很 多, 包 括 性 別 年 齡 教 育 程 度 職 業 社 經 地 位 種 族 和 家 庭 環 境 等 依 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 的 推 估, 全 球 總 人 口 數 的 三 分 之 一 以 上, 或 在 15 歲 以 上 的 人 口 中 至 少 有 11 億 人 口 有 吸 菸 行 為, 吸 菸 的 比 例 在 男 女 性 間 分 別 為 47% 和 12% 大 多 數 的 吸 菸 者 (8 億 左 右 ) 是 在 開 發 中 國 家 且 是 男 性 居 多 ( 約 7 億 ), 但 女 性 的 吸 菸 率 在 已 開 發 國 家 也 明 顯 高 於 開 發 中 國 家 男 性 的 吸 菸 率 在 非 洲 地 區 較 低 ( 少 於 30%), 西 太 平 洋 地 區 為 最 高, 平 均 吸 菸 率 約 高 出 60%, 在 美 國 加 拿 大 或 北 歐 各 國 則 約 為 30%, 在 中 歐 和 東 歐 國 家 則 也 約 是 60% 女 性 的 吸 菸 率 以 中 歐 和 東 歐 國 家 最 高 ( 約 28%), 其 次 為 北 美 ( 歐 ) 國 家 ( 約 23%), 拉 丁 美 洲 和 加 勒 比 海 國 家 ( 約 21%), 其 他 地 區 女 性 的 吸 菸 率 均 低 於 15% 台 灣 地 區 的 吸 菸 者 多 數 在 青 少 年 時 期 開 始 吸 菸, 國 小 五 六 年 級 國 中 二 三 年 級 是 開 始 吸 菸 比 率 較 高 的 時 期, 台 灣 地 區 青 少 年 的 吸 菸 率 隨 年 齡 的 增 加 而 提 高, 吸 菸 盛 行 率 在 國 中 學 生 約 10%, 在 高 中 學 生 介 於 6% 至 12%, 高 職 和 專 科 學 生 的 情 形 較 嚴 重, 平 均 為 13% 至 20%, 大 學 男 生 約 30%, 大 學 女 生 約 3%, 近 年 來 青 少 年 開 始 吸 菸 的 比 例 上 升, 且 有 年 齡 層 下 降 的 現 象 依 98 年 成 人 吸 菸 行 為 調 查 顯 示, 成 年 人 吸 菸 率 由 97 年 的 21.92% ( 男 性 38.57%, 女 性 4.75%) 下 降 至 98 年 的 19.99% ( 男 性 35.36%, 女 性 4.19%), 以 當 年 年 中 人 口 估 算, 吸 菸 者 約 自 97 年 的 394 萬 人 減 少 為 98 年 的 361 萬 人, 約 減 少 33 萬 人 整 體 而 言, 男 性 吸 菸 率 由 民 國 93 年 的 42.93% 降 為 98 年 的 35.36%, 有 明 顯 下 降 的 趨 勢, 女 性 吸 菸 率 尚 無 明 顯 變 化 民 國 98 年 吸 菸 者 平 均 每 日 吸 菸 量 為 18.04 支 ( 男 性 18.84 支 / 日, 女 性 10.78 支 / 日 ), 較 97 年 度 平 均 每 日 吸 菸 量 19.04 支 減 少 ( 男 性 19.90 支 / 日, 女 性 11.42 支 / 日 ), 約 每 位 吸 菸 者 平 均 每 天 少 吸 一 支 菸 4

第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 圖 1 我 國 18 歲 以 上 歷 年 吸 菸 率 註 :1. 1973 至 1996 資 料 係 參 考 菸 酒 公 賣 局 調 查 資 料 ;1999 年 資 料 係 參 考 李 蘭 教 授 調 查 資 料 ;2002 資 料 係 參 考 台 灣 地 區 九 十 一 年 國 民 健 康 促 進 知 識 態 度 與 行 為 調 查 ;2004-2009 年 資 料 係 參 考 成 人 吸 菸 行 為 電 話 調 查 2. 2002 2004-2009 年 吸 菸 率 係 指 目 前 每 日 吸 菸 及 偶 爾 吸 菸, 且 迄 今 吸 菸 超 過 100 支 者 若 以 成 人 吸 菸 率 推 估, 紙 菸 消 耗 量 由 97 年 度 13.6 億 包 ( 男 性 12.7 億 包, 女 性 9 千 萬 包 ) 降 至 98 年 度 11.8 億 包 ( 男 性 11 億 包, 女 性 7.5 千 萬 包 ), 降 幅 達 13% 依 據 財 政 部 統 計, 迄 至 98 年 10 月 底, 紙 菸 總 量 為 15.5 億 包, 與 97 年 同 期 紙 菸 總 量 18 億 包 相 較, 約 減 少 13.6% 尼 古 丁 依 賴 ( 菸 癮 ) 菸 品 燃 燒 時 產 生 4000 多 種 化 學 物 質, 尼 古 丁 是 其 中 最 主 要 影 響 中 樞 神 經 的 物 質, 也 是 導 致 吸 菸 者 上 癮 的 最 重 要 的 物 質 依 據 美 國 精 神 醫 學 表 1 尼 古 丁 依 賴 的 診 斷 標 準 (DSM-IV-TR on Nicotine Dependence) A. 持 續 使 用 尼 古 丁 達 12 個 月 及 以 上, 因 而 引 致 臨 床 上 顯 著 的 損 害 或 困 擾 B. 出 現 以 下 七 項 徵 狀 中 的 三 項 及 以 上 : 1. 出 現 耐 受 性 (tolerance): 需 增 加 吸 菸 量 才 能 達 到 所 需 的 效 果, 或 吸 相 同 的 量 但 效 果 卻 大 幅 降 低 2. 停 止 使 用 時 出 現 戒 斷 症 狀 或 是 需 用 來 避 免 或 緩 和 不 適 (withdrawal) 3. 較 預 期 吸 的 菸 量 多 或 長 4. 渴 望 吸 更 多 或 嚐 試 減 少 吸 菸 量 但 未 能 成 功 5. 為 取 得 或 使 用 尼 古 丁 花 很 多 時 間, 或 使 用 後 需 更 很 長 時 間 才 能 恢 復 6. 為 吸 菸 而 放 棄 或 減 少 了 重 要 的 社 交 工 作 或 娛 樂 休 閒 活 動 7. 已 知 吸 菸 會 導 致 生 理 或 心 理 上 的 問 題 但 仍 然 繼 續 使 用 C. 可 區 分 為 併 有 心 理 依 賴 及 無 心 理 依 賴 資 料 來 源 : 美 國 精 神 醫 學 會 : 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 的 教 科 書 修 正 版 美 國 精 神 醫 學 會,2000 年 5

基本教材 會所出版的 精神疾病診斷與統計手冊 第四版 年設計的版本 共有8題 評分為0至11分 後者 的教科書修正版 The Diagnostic and Statistical 是1991年更新的版本 共有6題 評分為0至10 Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text 分 基本上FTND是FTQ刪掉兩題組成的 剩下的 R e v i s i o n, D S M-I V-T R 指出 尼古丁依賴 6題內容完全一樣 只是評分有兩題加重 表 Nicotine dependence 屬一項精神疾病 因物質 2 使用導致的疾患 其診斷標準為持續使用尼古丁 早期的研究證明FTQ和呼氣一氧化碳濃度 已達12個月及以上 且出現七項症狀中的三種及 尼古丁濃度有關 可作為生理依賴程度的參考 以上 並在臨床上發現因吸菸而有顯著的損害或 但是對於戒斷症狀比較不能預測 FTND是依據 困擾者 (表1) 254位吸菸者的呼氣一氧化碳濃度及唾液中 cotinine濃度與ftq相關程度修改的 將比較無關 尼古丁成癮的評估 常見的尼古丁成癮評估表格有兩種版本 一 個是F a g e r s t r ö m T o l e r a n c e Q u e s t i o n n a i r e FTQ 另一個是Fagerström Test for Nicotine Dependence FTND 前者是Fagerström在1978 的兩個項目 菸品的尼古丁含量 及 將菸吸 入肺部 刪除掉 菸品古丁含量 因為吸菸 者的習慣不同 無法真正反應身體吸收的尼古 丁 即使吸淡菸的人 也可以運用吸入深度調節 尼古丁的吸入量 故為不準確的評估 將菸吸 表2 FTQ及FTND的比較 項目 FTQa FTNDb 您早晨醒來以後多久吸第一支菸 30分鐘以內 1分 5分鐘以內 3分 30分鐘以後 0分 5-30分鐘 2分 31-60分鐘 1分 60分鐘以後 0分 您在禁菸場所是否覺得難以忍受 (例如教堂 圖書 是 1分 同FTQ 館 電影院) 否 0分 您最不願意放棄的菸是哪一支 早晨的第一支菸 1分 同FTQ 其他 0分 您一天的吸菸量 15支或以下 0分 10支或以下 0分 16-25支 1分 11-20支 1分 26支或以上 2分 21-30支 2分 3分 31支或以上 您早晨醒來的第一個小時吸菸是否多於其他的時間 是 1分 同FTQ 否 0分 您即使生病臥床還是會吸菸嗎 是 1分 否 1分 您吸的菸品的尼古丁含量 0.9毫克或以內 0分 1.0-1.2毫克 1分 1.3毫克或以上 2分 您將菸吸入肺部嗎 從來沒有 0分 有時吸入 1分 經常吸入 2分 資料來源 a Fagerström KO, et al. J Behav Med 1989;12:159-82. b Heatherton TF, et al. B J Addict 1991;86:1119-27. 6 同FTQ 項目刪除 項目刪除

第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 入 肺 部 " 是 因 為 絕 大 部 分 的 人 都 將 菸 吸 入 肺 部, 變 成 沒 有 鑑 別 力 的 項 目 雖 然 Fagerström 設 計 FTQ 的 時 候, 曾 經 想 利 用 FTQ 的 分 數 調 整 尼 古 丁 替 代 療 法 的 劑 量, 然 而 目 前 尼 古 丁 替 代 療 法 並 沒 有 發 展 出 相 對 的 劑 量 調 整 方 式, 只 能 作 為 輔 助 的 參 考, 故 FTQ 或 FTND 的 分 數 高 低 不 能 作 為 是 否 使 用 尼 古 丁 替 代 療 法 的 依 據 另 外 FTQ 並 沒 有 明 確 的 切 割 點, 一 般 以 7 分 或 8 分 以 上 作 為 高 度 依 賴 的 標 準, 不 同 的 研 究 可 能 有 不 同 的 切 割 方 式 FTQ 和 FTND 的 總 分 愈 高 表 示 尼 古 丁 依 賴 的 程 度 愈 高 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 及 處 理 方 法 大 多 尼 古 丁 依 賴 者 在 停 止 吸 菸 或 減 少 吸 菸 量 的 幾 小 時 內 便 會 出 現 症 狀, 剛 開 始 時 有 要 吸 菸 的 衝 動 感 覺 或 想 法, 接 著 容 易 發 怒 缺 耐 性 注 意 力 不 能 集 中, 甚 至 脾 氣 變 壞 亦 會 出 現 緊 張 焦 慮 或 坐 立 不 安 的 現 象, 這 時 也 可 能 出 現 頭 痛 頭 暈 或 睡 眠 障 礙 的 徵 狀, 檢 查 可 發 現 心 跳 速 率 減 慢, 腦 波 檢 查 可 發 現 慢 波, 食 慾 可 能 會 增 加, 一 般 戒 菸 後 體 重 約 增 加 2 至 3 公 斤, 這 就 是 尼 古 丁 戒 斷 症 狀, 一 般 症 狀 約 在 24 小 時 內 達 到 最 高 峰, 一 般 症 狀 約 在 10 天 或 幾 個 星 期 內 逐 漸 消 失, 但 部 份 症 狀 也 可 能 會 持 續 10 至 20 年, 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 的 診 斷 標 準 一 般 依 據 ( 表 3) 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 的 教 科 書 修 正 版 (DSM-IV-TR) 內 所 下 的 定 義 一 般 超 過 80% 的 吸 菸 者 在 停 止 吸 菸 後 出 現 戒 斷 症 狀, 這 些 症 狀 包 括 生 理 和 心 理 方 面, 據 一 項 研 究 報 告 指 出 戒 菸 後 第 一 週 出 現 的 症 候 群 主 要 有 八 大 症 狀, 分 別 是 焦 慮 緊 張 睡 眠 障 礙 容 易 激 動 情 緒 不 穩 定 沒 有 耐 性 注 意 力 無 法 集 中 坐 立 不 安 渴 望 吸 菸 和 飢 餓 ( 表 4), 在 剛 戒 菸 的 表 3 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 的 診 斷 標 準 (DSM-IV-TR on Nicotine Withdrawal) A. 至 少 已 有 數 星 期 是 每 天 都 使 用 尼 古 丁 B. 在 突 然 停 止 或 減 少 尼 古 丁 使 用 量 後 的 24 小 時 內, 會 出 現 四 項 或 以 上 的 下 列 徵 狀 : 情 緒 低 落 憂 鬱 或 心 情 惡 劣 失 眠 躁 動 易 怒 挫 折 感 憤 怒 焦 慮 緊 張 無 法 集 中 注 意 力 坐 立 不 安 心 搏 下 降 增 加 食 慾 或 體 重 C. 因 B 欄 的 徵 狀 引 起 臨 床 上 顯 著 窘 困 或 社 交 工 作 或 其 他 重 要 功 能 的 失 調 D. 這 些 徵 狀 不 是 某 一 項 常 見 的 內 科 疾 病 所 導 致, 也 不 是 其 他 精 神 疾 患 更 能 解 釋 資 料 來 源 : 美 國 精 神 醫 學 會 : 精 神 疾 病 診 斷 與 統 計 手 冊 第 四 版 的 教 科 書 修 正 版 美 國 精 神 醫 學 會,2000 年 表 4 戒 菸 第 一 週 各 項 症 狀 出 現 的 百 分 比 症 狀 百 分 比 (%) 焦 慮 緊 張 87 睡 眠 障 礙 ( 失 眠 為 主 ) 84 容 易 激 動 情 緒 不 穩 定 80 沒 有 耐 性 76 注 意 力 無 法 集 中 73 坐 立 不 安 71 渴 望 吸 菸 62 飢 餓 53 資 料 來 源 :Milhorn HT. Nicotine bependence. Am Fam Physician, 1989; 39: 214. 7

基 本 教 材 第 一 個 星 期 內, 戒 菸 者 可 能 會 出 現 較 多 症 狀, 但 大 部 份 的 身 體 不 適 在 幾 天 內 會 明 顯 減 輕, 而 情 緒 上 不 舒 服 的 感 覺 持 續 的 時 間 較 久, 而 渴 望 吸 菸 的 心 理 依 賴 性, 可 能 會 持 續 一 段 相 當 長 的 時 間 根 據 追 蹤 統 計 發 在 戒 菸 後 3 個 月 至 6 個 月 間, 約 75% 的 人 會 再 度 吸 菸 協 助 戒 菸 者 如 何 面 對 處 理 戒 斷 症 候 群 很 重 要 ( 表 5), 剛 開 始 戒 菸 的 人 一 定 要 設 法 避 開 各 種 吸 菸 的 誘 惑, 最 好 在 早 上 起 床 後 立 刻 刷 牙 洗 臉, 並 隨 後 馬 上 喝 一 大 杯 水, 三 餐 不 要 吃 太 飽, 飯 後 亦 立 即 刷 牙 和 出 外 去 散 散 步, 在 戒 菸 的 開 始 幾 天 應 該 儘 可 能 將 處 於 禁 菸 或 無 菸 的 場 所 ; 也 要 多 喝 開 水 或 果 汁, 但 要 避 免 飲 用 含 有 酒 精 / 咖 啡 因 和 刺 激 性 及 其 他 可 能 使 人 想 到 菸 品 的 飲 料, 將 家 中 和 工 作 場 所 都 保 持 清 新 乾 淨, 如 果 在 開 車 時 有 吸 菸 的 習 慣, 這 段 期 間 可 改 搭 公 共 車 輛, 如 果 覺 得 手 上 好 像 需 要 有 東 西, 不 妨 可 玩 玩 筆 或 其 他 的 物 品, 而 且 這 幾 天 內 應 該 多 洗 澡, 學 習 肌 肉 放 鬆, 保 持 心 情 輕 鬆, 充 分 休 息, 避 免 過 度 疲 勞, 暫 時 儘 量 不 與 有 吸 菸 的 親 友 聚 會, 盡 量 參 加 健 康 的 戶 外 活 動, 或 只 到 禁 菸 場 所 ; 假 如 必 須 要 出 席 一 些 喜 宴 餐 會, 有 可 能 於 被 敬 菸 或 有 菸 味 誘 惑 時, 最 好 盡 量 與 無 吸 菸 的 人 坐 在 一 起, 倘 使 仍 缺 乏 信 心 能 拒 絕 誘 惑 時, 則 暫 時 減 少 該 社 交 活 動 在 戒 菸 的 前 幾 天 需 特 別 小 心 注 意, 因 好 的 開 始, 就 是 成 功 的 一 半 尼 古 丁 依 賴 症 者 亦 可 使 用 尼 古 丁 替 代 療 法 ( 如 尼 古 丁 口 嚼 錠 尼 古 丁 貼 片 等 ), 但 亦 必 須 配 合 飲 食 坐 息 調 整 須 有 足 夠 的 睡 眠, 經 常 運 動 洗 浴, 可 使 心 情 和 肌 肉 放 鬆 亦 可 接 受 緩 慢 呼 吸 的 訓 練 冥 想 自 我 肯 定 認 知 治 療, 或 使 用 抗 焦 慮 劑 抗 憂 鬱 劑 或 安 眠 等 輔 助 調 整 尼 古 丁 急 性 中 毒 及 治 療 原 則 菸 品 中 作 用 在 中 樞 神 經 系 統 主 要 物 質 是 尼 古 丁, 菸 品 過 量 使 用 時 有 可 能 發 生 尼 古 丁 中 毒 的 情 形, 尼 古 丁 主 要 是 作 用 在 中 樞 神 經 系 統 的 尼 古 丁 接 受 器, 其 毒 性 會 刺 激 自 律 神 經 和 中 樞 神 經, 一 般 每 支 菸 所 含 的 尼 古 丁 量 約 是 1.0 至 2.5 毫 克, 吸 一 支 未 加 濾 嘴 的 菸 品 時, 約 會 吸 入 0.9 至 2.4 毫 克 的 尼 古 丁, 若 加 上 濾 嘴 後 可 以 減 少 0.1 至 0.2 毫 克 的 尼 古 丁 攝 取 量, 一 般 吸 菸 約 會 吸 入 10% 至 50% 的 尼 古 丁 含 量, 若 深 吸 一 口 時 吸 收 率 可 高 達 80% 至 100% 尼 古 丁 中 毒 多 發 生 於 過 量 吸 菸 或 誤 食 的 情 況, 口 服 尼 古 丁 的 毒 性 很 強, 吞 食 2 至 5 毫 克 會 引 致 噁 心 嘔 吐,40 至 60 毫 克 則 可 能 會 致 命 中 毒 的 症 狀 多 在 服 用 後 15 分 鐘 內 發 生, 開 始 時 以 以 胃 腸 症 狀 為 主, 如 口 腔 和 喉 嚨 的 灼 熱 感, 之 後 會 分 泌 大 量 的 口 水, 噁 心 嘔 吐 和 胃 腸 腹 部 絞 痛 拉 肚 子 均 可 能 接 著 而 來, 同 時 也 會 有 頭 痛 頭 暈 動 作 無 法 協 調 躁 動 不 安 容 易 發 脾 氣 等 的 神 經 系 統 症 狀, 此 外, 還 有 流 汗 流 淚 水 呼 表 5 處 理 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 的 方 法 戒 斷 症 狀 行 為 處 理 方 法 躁 動 不 安 使 用 放 鬆 冥 想 的 技 巧 散 步 洗 浴 疲 勞 放 鬆 小 睡 休 息 降 低 期 望 的 標 準 失 眠 應 用 肌 肉 放 鬆 冥 想 的 技 巧 注 意 飲 食 適 當 的 運 動 保 持 良 好 的 睡 眠 衛 生 習 慣 頭 暈 頭 痛 胸 悶 放 輕 鬆 緩 慢 呼 吸 洗 個 舒 服 的 澡 好 好 休 息 便 秘 腹 脹 腹 痛 喝 水 吃 水 果 和 蔬 菜 喝 天 然 果 汁 注 意 飲 食 飢 餓 喝 水 及 低 熱 量 的 飲 料 吃 低 脂 肪 和 低 熱 量 的 小 點 心 咳 嗽 口 乾 喉 嚨 不 適 喝 水 嚼 冰 塊 嚼 口 香 糖 吃 水 果 吃 蔬 菜 注 意 力 不 能 集 中 放 輕 鬆 放 慢 做 事 的 步 調 依 事 情 的 緩 急 輕 重 依 序 按 步 就 班 的 去 做 情 緒 低 落 憂 鬱 放 鬆 自 我 肯 定 認 知 行 為 治 療 求 醫 使 用 抗 憂 鬱 劑 資 料 來 源 : 邱 南 英 : 香 菸 知 多 少 健 康 世 界 雜 誌 社,1996 年 8

第 一 章 菸 品 的 歷 史 菸 癮 及 戒 斷 症 候 群 吸 道 的 分 泌 物 增 加 肌 肉 無 力 肌 纖 維 抽 動 肌 肉 麻 痺 呼 吸 麻 痺 血 壓 開 始 時 會 上 升, 其 後 會 下 降 心 跳 減 慢 心 房 纖 維 顫 動 等 現 象, 嚴 重 的 中 毒 者 可 能 會 在 半 小 時 內 抽 搐 死 亡 尼 古 丁 中 毒 的 徵 狀 可 從 病 史 實 驗 室 檢 查 如 檢 驗 血 中 的 尼 古 丁 濃 度, 或 血 中 尿 中 及 唾 液 內 尼 古 丁 的 主 要 代 謝 產 物 柯 丁 尼 (cotinine) 的 濃 度 來 診 斷, 雖 然 尼 古 丁 中 毒 不 常 見, 但 一 旦 發 生 卻 是 很 嚴 重, 故 屬 於 急 症, 應 該 要 特 別 小 心 注 意, 並 且 馬 上 送 醫 處 理 在 治 療 尼 古 丁 中 毒 時, 必 先 要 穩 定 各 項 生 命 現 象 後, 再 進 行 支 持 性 的 治 療 與 症 狀 治 療, 必 要 時 需 供 給 氧 氣, 或 使 用 機 器 來 輔 助 病 人 的 呼 吸, 並 隨 時 監 測 心 電 圖, 且 應 隨 時 注 意 可 能 發 生 的 抽 搐 和 昏 迷 狀 況, 也 應 該 以 洗 胃 的 方 式 來 排 除 消 化 道 內 的 毒 物, 但 不 主 張 以 催 吐 的 方 式 來 排 出 毒 物, 如 果 是 孩 童 誤 食 一 支 以 上 的 菸 品 時, 則 必 須 立 即 進 行 治 療, 投 與 活 性 碳 以 排 出 尼 古 丁 所 有 的 患 者 均 應 該 接 受 數 小 時 密 切 的 觀 察, 有 必 要 時 也 得 使 用 阿 托 平 (atropine) 巴 比 妥 鹽 類 藥 物 (barbiturates) 或 抗 焦 慮 劑 ( 如 benzodiazepine) 來 治 療, 但 用 藥 時 宜 特 別 注 意 藥 物 的 選 擇 劑 量 與 給 予 的 方 式 參 考 文 獻 1. 林 妏 純 詹 建 富 : 菸 草 戰 爭 台 北 : 董 氏 基 金 會, 2002 2. 邱 南 英 : 香 菸 知 多 少 台 北 : 健 康 世 界 雜 誌 社,1994 3. 潘 震 澤 : 幹 嘛 要 吸 菸 台 北 : 天 下 遠 見 出 版 股 份 有 限 公 司,2002 4. 黃 淑 貞 : 吸 菸 之 流 行 病 學 研 究 台 北 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2000 5. Ashton H, Stepney R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, 1982. 6. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 7. World Health Organization: Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, 1998. 8. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society, 2006. (http://www.cancer. org/docroot/aa/content/aa_2_5_9x_tobacco_atlas.asp). 9. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 10. American Psychiatric Association: Diagnostic Criteria from DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. 9

第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 邱 南 英 1 李 昭 慧 2 林 式 穀 2 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 分 院 台 北 市 立 聯 合 醫 院 松 德 院 區 2 大 綱 : 1. 吸 菸 者 的 行 為 模 式 2. 戒 菸 的 行 為 改 變 階 段 模 式 3. 說 明 因 應 戒 菸 者 不 同 的 戒 菸 動 機 及 戒 菸 目 標 所 應 採 取 的 戒 菸 方 法 關 鍵 詞 : 吸 菸 行 為 行 為 改 變 階 段 模 式 戒 菸 吸 菸 者 的 行 為 模 式 吸 菸 是 一 種 複 雜 的 行 為, 研 究 吸 菸 行 為 需 自 生 理 心 理 社 會 環 境 幾 個 層 面 來 討 論 吸 菸 行 為 的 測 量 吸 菸 行 為 (tobacco smoking behavior) 的 測 量 分 成 主 觀 的 測 量 方 法 和 客 觀 的 測 量 方 法 主 觀 的 測 量 方 法 如 自 填 問 卷 的 方 法, 方 便 使 用, 但 是 信 度 和 效 度 較 差 另 外 也 可 以 從 會 談 訪 視 取 得 資 料 客 觀 的 測 量 方 法 如 生 化 測 量 的 方 法, 一 般 為 取 尿 液 血 液 唾 液 來 做 實 驗 室 篩 檢, 或 者 檢 測 呼 吸 尿 液 檢 查 如 測 量 尼 古 丁 的 濃 度 酸 鹼 值 腎 上 腺 素 (epinephrine) VMA 5-HIAA 等 的 濃 度 血 液 檢 查 如 測 量 一 氧 化 碳 血 紅 素 (COHb) 的 百 分 比 尼 古 丁 的 代 謝 產 物 - 可 丁 尼 (cotinine) 的 濃 度 或 硫 氰 酸 鹽 (thiocyanate) 的 濃 度 呼 吸 檢 查 如 測 量 平 均 肺 泡 一 氧 化 碳 分 壓 呼 出 的 一 氧 化 碳 值 唾 液 檢 查 如 測 量 尼 古 丁 的 濃 度 比 較 理 想 的 作 法 為 自 填 問 卷 加 上 訪 視, 並 進 行 客 觀 的 生 物 化 學 檢 測 吸 菸 行 為 的 分 期 吸 菸 行 為 和 戒 菸 行 為 是 一 個 動 態 (dynamic) 變 化 多 階 段 性 的 過 程, 並 非 一 分 為 二 的 情 形, 也 不 是 單 一 時 間 的 事 件 吸 菸 行 為 的 過 程 可 分 成 : 準 備 期 (preparation stage): 常 受 父 母 親 吸 菸 或 同 儕 吸 菸 大 眾 傳 播 媒 體 的 影 響 起 始 期 (initiation stage) 或 試 驗 期 (experimentation stage): 通 常 始 於 青 少 年 時, 同 儕 的 影 響 很 大, 和 自 我 形 象 社 會 化 均 有 關 係 習 慣 期 (habituation stage) 或 偶 而 吸 菸 期 (occasional smoking stage): 一 般 見 於 青 少 年 時 期, 對 菸 品 的 看 法 觀 點 週 遭 朋 友 的 吸 菸 情 形 家 人 的 吸 菸 狀 況 經 濟 的 來 源 等 決 定 是 否 由 試 驗 期 進 入 習 慣 期 規 則 吸 菸 期 (regular smoking stage) 或 維 持 期 (maintenance stage): 逐 漸 形 成 尼 古 丁 依 賴 (nicotine dependence), 建 立 個 人 獨 特 的 吸 菸 型 態 (smoking pattern), 則 進 入 此 期 尼 古 丁 依 賴 期 (nicotine dependence stage) 或 最 終 期 (final stage): 形 成 對 尼 古 丁 的 耐 受 性, 停 止 吸 菸 時 會 出 現 尼 24

第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 古 丁 戒 斷 症 候 群 吸 菸 的 原 因 吸 菸 的 理 由 很 多, 可 以 自 為 什 麼 開 始 吸 菸? 為 何 持 續 吸 菸? 及 有 關 的 影 響 因 素 來 探 討 人 們 為 什 麼 開 始 吸 菸? 控 制 緊 張 放 鬆 情 緒 叛 逆 社 會 壓 力 吸 菸 的 獨 立 形 象 同 儕 的 影 響 情 境 因 素 控 制 體 重 社 交 應 酬 新 鮮 好 奇 好 玩 其 他 人 們 為 什 麼 持 續 吸 菸? 成 癮 習 慣 尋 求 增 加 刺 激 放 鬆 自 己 滿 足 感 覺 的 需 求 降 低 焦 慮 痛 苦 害 怕 內 疚 社 交 應 酬 同 儕 的 影 響 環 境 因 素 避 免 戒 斷 症 狀 害 怕 變 胖 體 重 增 加 其 他 誘 惑 吸 菸 的 有 關 情 境 心 情 輕 鬆 時 / 社 交 應 酬 時 與 朋 友 參 加 宴 會 時 放 鬆 心 情 聊 天, 品 嚐 咖 啡 或 喝 酒 時 當 配 偶 或 好 朋 友 吸 菸 時 情 緒 不 好 時 / 不 順 利 時 感 到 焦 慮 和 壓 力 時 對 某 事 或 某 人 感 到 非 常 憤 怒 時 當 諸 事 不 如 意, 感 到 沮 喪 時 習 慣 / 成 癮 早 晨 起 床 時 飽 餐 一 頓 時 突 然 覺 得 好 久 沒 吸 菸 時 Robert West 和 Peter Hajek 報 告 吸 菸 者 自 述 的 吸 菸 常 見 理 由 為 解 除 壓 力 社 交 應 酬 覺 得 無 聊 協 助 集 中 注 意 力 改 善 警 覺 狀 況 控 制 體 重 及 娛 樂 享 受 尼 古 丁 的 作 用 機 轉 尼 古 丁 (nicotine) 是 菸 品 中 最 主 要 的 精 神 作 用 物 質, 吸 菸 成 癮 即 尼 古 丁 依 賴, 尼 古 丁 的 作 用 包 括 正 向 加 強 作 用 及 負 向 減 免 作 用, 與 許 多 的 神 經 傳 導 物 質 有 關 正 向 加 強 作 用 愉 悅 感 : 和 dopamine norepinephrine beta-endorphin 有 關 促 進 工 作 效 率 : 和 acetylcholine norepinephrine 有 關 改 善 記 憶 力 的 感 覺 : 和 acetylcholine norepinephrine arginine vasopressin 有 關 負 向 減 免 作 用 : 減 少 緊 張 和 焦 慮 : 與 beta-endorphin 有 關 減 輕 疼 痛 : 與 acetylcholine beta-endorphin 有 關 減 少 飢 餓 感 : 與 dopamine norepinephrine serotonin 有 關 緩 解 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 : 與 acetylcholine cortisol 有 關 男 性 與 女 性 的 吸 菸 情 形 與 行 為 模 式 依 據 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 的 統 計, 全 世 界 約 有 10 億 名 男 性 吸 菸, 於 已 開 發 國 家 約 有 35% 的 男 性 吸 菸, 開 發 中 國 家 則 是 約 50%, 趨 勢 顯 示 兩 者 25

基本教材 目前均已達顛峰 正緩慢但肯定會下降 而全球 93年衛生署國民降康局的調查資料顯示台灣地區 約有2億5千萬名女性每日吸菸 在已開發國家和 13歲至15歲的青少年吸菸率為6.53 男性和女 開發中國家的比率分別為22%及9% 於一些已開 性分別為8.45 及4.20 18歲及以上的人們吸 發國家如加拿大 澳洲 英國 美國女性的吸菸 菸率為23.99 男性為42.78 女性為 率稍微下降 然而在許多南歐 中歐及東歐 亞 4.54 至於吸菸量溫等於於民國94年出版的文 洲國家女性的吸菸率正增加中 男孩及女孩的吸 章中顯示男性每日平均吸菸17.2支 女性則為 菸率的差異並未如想像中大 大多數國家的資料 10.8支 依賴 98年成人吸菸行為調查 顯示 呈現無性別的差異 只有30%的國家男孩的吸菸 台灣地區成年人的吸菸率為19.99 男性成年 率比較高 為何年輕女性的吸菸率高 原因包括 人的吸菸率為35.36 女性成年人的吸菸率為 菸草業的行銷廣告 女性主義抬頭 女性注意體 4.19 民國98年的吸菸者為361萬人 平均每 重和身材 她們誤以為吸菸可使人苗條 誤信 位吸菸者每日的吸菸量為18.04支 電影和雜誌對菸品的正向形象 物質正向文化 不同年齡層吸菸的原因及戒菸的理由 不同的年齡層的人們吸菸的理由並不相同 各個年齡族群各有其特色 表1 substance-positive culture 的影響 以為吸菸 可促進社交發展 同儕的影響等 曾有研究比較 男性與女性吸菸的不同 發現菸量男性稍大 NatCen於2004年發表的文獻發現男性 女性的 應該針對不同的族群談不同的戒菸的理由 平均每日吸菸量分別是14.5支和13.3支 Lader和 青少年 Meltzer在2003年發表的論文發現37%的男性和 25%的女性每天吸菸20支以上 男性使用焦油 含量較高的菸品 O N S於1997年的研究發現男 性 女性使用含高焦油菸品的比率分別為62%和 52% 男性的尼古丁依賴程度也比較高 民國 菸品的氣味不好 吸菸會使牙齒不好看 吸菸容易導致咳嗽 喉嚨痛 易喘 多痰 被菸品控制不能獨立 吸菸引致肺活量變差 沒有體力 表1 不同年齡層吸菸的原因及加強戒菸動機的理由 群族 媒體的引導 市場供應 20 40歲 動表現差 口臭 吸菸與一般急性疾病的關係 如過敏 鼻竇炎 氣 家人和朋友吸菸的影響 加強戒菸動機的理由 認知短期的付出 代價 氣味難聞 價錢貴 運 同儕的壓力 青少年 吸菸原因 誤以為是 長大 的行為 管炎 吸菸是一種支持 如拐杖產生生理依賴 建議更健康的代替品 放鬆訓練 誤以為是獨立 時髦 有魅力的象徵 配合其心理 社會狀態處理 不良媒體的引導 市場供應 無症狀者 瞭解吸菸與急性疾病的關係 與20 40歲相同 另有嚴重的生理依賴 40 60歲 過去戒菸失敗經驗的挫折感 無症狀者 與20 40歲者相同 另加上吸菸與慢性疾病的關係 瞭解二手菸的危害 知道尼古丁依賴可以處理治療 與40 60歲相同 另有傷害已形成的想法 對多次沒成功戒菸者再次肯定可以戒掉 可享受退休及家庭生活 與40 60歲者相同 另加上立即的好處 改善咳嗽 大於60歲或20歲 較少感冒 省錢 味覺更好 以上有症狀者 可避免更多健康的傷害 26

第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 吸 菸 會 增 加 花 費 吸 菸 使 人 易 與 家 人 師 長 朋 友 起 爭 執 法 律 禁 止 未 滿 十 八 歲 者 吸 菸 孕 婦 菸 品 傷 害 母 親 本 身 和 胎 兒 父 母 親 吸 菸 是 壞 榜 樣 二 手 菸 會 傷 害 孩 子 沒 有 身 體 症 狀 的 成 年 人 吸 菸 會 縮 短 壽 命 吸 菸 會 使 得 各 種 身 體 疾 病 的 罹 病 率 大 增, 尤 其 是 癌 症 生 病 時 身 體 會 很 不 舒 服 吸 菸 會 增 加 花 費 社 會 對 吸 菸 的 接 受 度 愈 來 愈 差 吸 菸 容 易 老 化 有 身 體 症 狀 的 成 年 人 儘 早 戒 除 才 較 有 可 能 改 善 症 狀 吸 菸 會 縮 短 壽 命 吸 菸 會 增 加 身 體 的 不 適 剛 剛 開 始 吸 菸 者 愈 早 戒 菸, 菸 害 愈 少 已 吸 菸 很 久 者 戒 菸 有 益 無 害, 應 儘 快 戒 除 菸 品 家 族 史 有 癌 症 心 臟 血 管 疾 病 的 吸 菸 者 吸 菸 增 加 死 亡 的 危 險 性 一 般 常 見 的 戒 菸 理 由 為 擔 心 未 來 身 體 的 健 康 目 前 的 身 體 狀 況 已 有 變 化 吸 菸 的 花 費 家 人 的 壓 力 醫 師 建 議 戒 菸 和 吸 菸 的 限 制 吸 菸 者 行 為 的 改 變 階 段 模 式 跨 越 理 論 模 式 (transtheoretical model) 包 括 改 變 的 階 段 (stages of change) 改 變 步 驟 (processes) 衡 量 利 弊 (decisional balance) 自 我 效 能 (self-efficacy) 的 概 念 根 據 Prochaska 與 DiClemente(1983 年 ) 針 對 872 名 戒 菸 者 的 研 究 顯 示, 戒 菸 者 的 行 為 改 變 會 經 歷 以 下 幾 個 階 段 : 懵 懂 期 (precontemplation) 沉 思 期 (contemplation) 決 定 期 (determination)( 又 稱 準 備 期 preparation ) 行 動 期 (action) 維 持 期 (maintenance) 以 及 復 發 期 (relapse)( 表 2) 該 研 究 顯 示, 吸 菸 者 在 真 正 戒 除 前, 通 常 會 繞 著 這 些 階 段 重 覆 循 環 3 到 7 次 ( 平 均 4 次 ), 而 復 發 也 是 整 個 改 變 歷 程 的 正 常 表 現 因 此, 要 將 復 發 視 為 學 習 的 經 驗, 根 據 復 發 的 情 境 及 相 關 行 為 表 現 來 更 進 一 步 確 定 處 理 的 議 題, 協 助 者 則 依 據 不 同 的 階 段 調 整 治 療 策 略 該 研 究 發 現, 自 我 改 變 吸 菸 習 慣 者 在 懵 懂 期 所 產 生 的 改 變 最 少, 而 在 沉 思 期 則 是 著 重 在 認 知 上 的 提 昇 ; 自 我 改 造 集 中 發 生 沉 思 期 與 行 動 期 ; 行 動 其 實 著 重 於 自 我 解 放, 即 在 此 其 有 具 協 助 性 的 人 際 關 係 以 及 行 為 管 理 的 強 化 等 ; 行 動 期 及 維 持 期 同 時 著 重 於 外 來 刺 激 控 制 以 及 行 為 訓 練 ; 而 復 發 的 情 形 較 常 出 現 在 沈 思 期 及 行 動 期 的 人 表 2 行 為 改 變 的 階 段 與 定 義 階 段 定 義 懵 懂 期 未 來 六 個 月 中 沒 有 改 變 行 動 的 意 圖 ; 吸 菸 者 未 察 吸 菸 的 問 題, 或 者 對 於 吸 菸 的 模 式 無 意 改 變 ( 沈 思 前 期 ) 有 意 圖 在 未 來 六 個 月 間 採 取 行 動 ; 開 始 覺 察 到 吸 菸 的 問 題, 但 同 時 持 有 繼 續 吸 菸 以 及 停 止 吸 菸 的 矛 盾 心 沈 思 期 情 意 圖 在 未 來 一 個 月 內 行 動, 並 已 有 一 些 行 為 朝 向 這 個 方 向 ; 為 改 變 行 為 做 下 決 定, 可 能 開 始 出 現 一 些 小 準 備 / 決 定 期 改 變 行 動 期 已 開 始 改 變 行 為, 但 未 滿 六 個 月 ; 改 變 行 為 開 始 戒 菸, 伴 隨 著 一 連 串 的 失 誤 以 及 再 復 發 維 持 期 改 變 行 為 ( 戒 菸 ) 已 超 過 六 個 月 ; 新 行 為 模 式 已 較 穩 定 ; 預 防 再 復 發 的 技 巧 協 助 個 案 維 持 改 變 的 行 為 復 發 期 為 改 變 而 做 的 努 力 已 遭 放 棄 ( 又 再 度 吸 菸 ) 此 週 期 可 能 一 再 重 複, 直 至 新 行 為 模 式 穩 定 為 止 27

基本教材 改變階段 是跨越理論的軸心 選項的相關價值 自我解放 self-liberation 即了解益處 非傳統的行為二分法 自我告知如果願意的話 希望的改變是會產 主張行為的改變為一依階段順序逐步跨越的改 生的 變 社會的解放(social-liberation):藉由協助有相 似狀況的他人 維持自我的改變現狀 沈思前期 沈思期 準備期為前階段 若無刺 激或介入並不會主動改變至行動期 維持期 終止期的後行為階段 自我再評價(self-reevaluation):再次評估個人 的問題以及瞭解相呼應的人格特質 行為改變 行為改變的螺旋模式 spiral form of changes 圖1 環境控制 environmental control 提供個 案對行為後果的回映 包含了對於社會標準 相關認知的再次審思 以及重要他人所提供 的意見等 反制約 counter-conditioning 行為損益 評估 並取其平衡點以利正向的行為改變 刺激控制 stimulus control 避免可引發 改變行為的相關人 時 地 物 行為強化管理 reinforcement management 自我回饋 大量減輕痛苦 dramatic relief 鼓勵確 認 經歷 以及表達和危險選項有關情緒 圖1 行為改變的螺旋模式 以利邁向改變 調適之路 一種成癮性行為在完全戒除前 通常會經歷 具協助性的人際關係 h e l p i n g 多次的嘗試 並在各個行為改變階段反覆進或 relationships 以各種方式協助個案包括情 出 呈現螺旋式而非線性的過程 緒支持 道德信仰的示範以及提供提醒 Prochaska 和 Dilemente, 1982年 行為改變的步驟 跨越理論源自諸多心理治療理論 行為改變 階段性行為改變的診斷 於不同的階段個案有不同的特質 宜與他們 理論 實證經驗中歸納出十個促成人們跨越 六期的步驟 改變非憑空產生 改變的過程 會談 瞭解情況好判斷目前其所處的階段 才能 有著明顯和不明顯的促發因素 進行計畫作處置(表3) 不同的時期應該運用適合於該期需求的改變 步驟 診斷後的諮商策略 處於懵懂期的人傾向是防衛的 且會避免思 改變的過程 可區分為認知性及行為性步驟 基於以上的 考及改變他們的行為 他們使用改變步驟的機率 幾個階段 跨越理論模式涵蓋了十個改變的步 遠低於處在其他改變階段的人 而處在沈思期的 驟 吸菸者因為很嚴肅地在思考改變其吸菸行為 所 意識抬頭 consciousness raising 增進知 以會使用 意識抬頭 這個步驟 以獲取更多和 識以瞭解不安全行為的威脅 以及安全行為 其吸菸行為相關的資訊 再者 自我重新評估 28

第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 表 3 階 段 性 行 為 改 變 的 診 斷 階 段 個 案 的 特 質 個 案 可 能 說 懵 懂 期 不 認 為 存 在 問 題 不 是 我 的 問 題! ( 沈 思 前 期 ) 沒 有 動 機 我 不 能 改 變! 沈 思 期 準 備 期 行 動 期 維 持 期 瞭 解 問 題 不 多 希 望 問 題 會 自 己 解 決 有 動 機 且 已 準 備 好 有 機 會 時 我 將 改 變 我 知 我 該 改 變 但 是 我 已 準 備 好 開 始 己 有 小 的 改 變, 但 想 改 變 更 多 我 應 如 何 開 始? 比 他 人 努 力 且 更 堅 持 在 支 持 的 環 境 下 改 變 行 為 維 持 此 行 為 改 變 成 例 行 的 工 作 有 自 信 能 維 持 這 種 改 變 我 可 以 我 正 在 這 樣 做 對 我 而 言 沒 問 題 改 變 已 成 為 我 的 習 慣 成 了 連 結 沈 思 期 與 行 動 期 的 橋 樑, 因 為 自 我 重 新 評 估 這 個 步 驟 最 常 在 沈 思 其 與 行 動 期 中 被 使 用 戒 菸 者 在 行 動 期 主 要 的 承 諾 是 吸 菸 行 為 的 改 變, 因 此 其 常 用 的 步 驟 為 : 自 我 解 放 反 制 約 (counter- conditioning) 控 制 刺 激 強 化 行 為 管 理 最 後 維 持 期 與 復 發 期 則 未 發 現 有 某 一 特 定 的 改 變 步 驟 出 現 ( 表 4) 表 4 行 為 改 變 階 段 與 改 變 應 用 步 驟 階 段 改 變 步 驟 懵 懂 期 改 變 步 驟 的 機 率 低 沈 思 期 意 識 抬 頭 自 我 重 新 評 估 自 我 重 新 評 估 自 我 解 放 反 制 約 控 制 刺 激 行 動 期 強 化 行 為 管 理 維 持 期 未 有 某 一 特 定 的 改 變 步 驟 復 發 期 針 對 不 同 階 段 的 戒 菸 者, 協 助 者 可 提 供 的 協 助 有 所 差 別, 但 均 與 其 改 變 動 機 有 關 Miller 與 Rollnicke(1991 年 ) 依 照 Prochaska 與 Dilemente 所 提 出 的 跨 越 理 論 模 式 發 展 出 動 機 式 晤 談 法, 目 前 已 被 廣 泛 應 用 在 各 種 的 成 癮 行 為 治 療 動 機 式 晤 談 協 助 個 案 認 識 到 現 有 的 或 潛 在 的 問 題, 並 著 手 加 以 處 理, 對 於 不 情 願 或 是 對 改 變 感 到 猶 豫 不 決 的 人 最 為 有 用, 它 的 方 式 是 協 助 個 案 消 除 困 惑 和 矛 盾 ( 表 5) 動 機 式 晤 談 法 的 五 種 基 本 原 則 是 : 表 達 同 理 心 創 造 不 一 致 避 免 發 生 爭 辯 與 抗 拒 纏 鬥 支 持 自 我 有 能 感 ( 表 6) 五 種 基 本 原 則 提 供 戒 菸 者 在 各 個 不 同 的 準 備 階 段 適 當 的 協 助, 協 助 其 進 入 下 一 個 階 段, 這 樣 的 過 程 被 稱 為 改 變 輪 (wheel of change) 根 據 戒 菸 者 的 改 變 輪 階 段, 協 助 者 所 提 供 的 激 發 性 任 務 如 下 所 述 : 懵 懂 期 : 使 個 案 產 生 疑 問 增 加 個 案 對 目 前 問 題 及 危 險 性 的 認 知 沉 思 期 : 促 使 思 考 利 於 改 變 比 較 需 要 改 變 的 理 由 與 不 改 變 的 風 險. 強 化 個 案 的 信 心 準 備 期 : 幫 助 個 案 決 定 最 合 適 的 行 動 策 略 行 動 期 : 幫 助 個 案 採 取 步 驟 邁 向 改 變 維 持 期 : 幫 助 個 案 辨 識 復 發 的 跡 象 並 採 取 防 範 措 施 復 發 期 : 幫 助 個 案 重 新 開 始, 由 沉 思 決 定 而 行 動, 不 要 因 復 發 而 停 滯 或 喪 志 改 變 輪 由 懵 懂 期 開 始, 針 對 懵 懂 期 的 戒 菸 者, 使 其 對 吸 菸 行 為 所 產 生 的 影 響 提 升 自 我 覺 察 是 主 要 的 工 作 行 為 損 益 表 的 運 用 可 創 造 出 吸 菸 與 不 吸 菸 的 明 顯 差 異, 藉 此 使 吸 菸 者 進 一 步 了 解 其 現 有 的 與 其 預 期 擁 有 的 之 間 的 落 差, 而 引 發 其 進 一 步 思 考 吸 菸 行 為 的 影 響 常 見 損 益 表 使 用 的 問 句 為 : 對 我 而 言, 吸 菸 的 好 處 與 壞 處 分 別 為 何? 一 個 我 吸 菸 的 日 子 的 作 業, 可 協 助 吸 菸 者 藉 由 紀 錄 一 個 平 常 有 吸 菸 的 日 子, 探 討 其 吸 菸 量 及 可 能 的 吸 菸 情 境 與 相 關 的 情 緒, 增 加 其 對 吸 菸 行 為 的 自 覺 當 吸 菸 者 對 其 吸 菸 行 為 產 生 不 同 的 想 法 時, 29

基 本 教 材 表 5 各 階 段 諮 詢 的 目 的 及 技 巧 和 方 法 階 段 諮 詢 的 目 的 諮 詢 的 技 巧 諮 詢 的 方 法 增 加 感 受 鼓 勵 個 案 表 達 感 受 讓 個 案 抒 發 情 緒 增 加 動 機 增 加 對 健 康 的 關 心 評 估 學 習 的 意 願 懵 懂 期 增 加 好 處 提 高 對 疾 病 關 係 的 認 知 評 估 行 為 提 高 對 正 確 行 為 的 認 知 一 千 零 一 夜 的 精 神 建 立 並 強 化 動 機 討 論 並 找 出 其 認 為 影 響 行 為 的 障 礙 增 加 好 處 尊 重 個 案 的 決 定 提 供 專 業 諮 詢 服 務 的 資 訊 協 助 者 的 態 度 使 之 了 解 控 制 行 為 的 優 點 及 未 控 制 的 危 害 強 化 好 處 沈 思 期 探 尋 疑 慮 提 供 可 獲 得 協 助 的 資 源 評 估 行 為 解 決 問 題 增 強 個 案 的 自 我 認 知 強 化 動 機 強 化 好 處 幫 助 擬 定 可 行 的 計 畫 評 估 行 為 示 範 學 習 教 導 達 成 計 畫 所 需 的 知 識 及 技 能 協 助 尋 找 可 選 擇 的 機 會 準 備 期 替 代 性 學 習 建 立 自 信 設 定 目 標 增 加 自 信 提 供 可 獲 得 協 助 的 資 源 增 強 自 信 心 強 化 自 信 增 加 控 制 的 決 心 克 服 困 難 克 服 困 難 提 供 支 持 系 統 確 定 執 行 計 畫 行 動 期 認 定 正 確 的 行 為 解 釋 鬆 懈 和 放 棄 的 不 同 增 強 信 心 引 發 行 動 幫 助 評 估 行 為, 教 導 進 一 步 的 行 為 技 巧 定 期 追 蹤 避 免 鬆 懈 增 加 自 信 提 供 維 持 改 變 的 方 法 增 強 信 心 增 加 自 我 獎 勵 幫 助 建 立 支 持 性 的 環 境 加 強 自 我 評 量 的 能 力 維 持 期 避 免 鬆 懈 及 完 全 教 導 避 免 回 復 不 良 習 慣 的 方 法 加 強 應 變 能 力 放 棄 幫 助 適 應 環 境 改 變 的 能 力 自 我 鼓 勵 克 服 鬆 懈 復 發 的 技 巧 定 期 追 蹤 協 助 其 更 進 一 步 了 解 持 續 該 習 慣 的 優 缺 點, 並 進 一 步 釐 清 需 要 改 變 的 理 由 以 及 不 改 變 的 可 能 風 險 ; 常 見 使 用 的 問 句 為 : 十 個 我 不 再 吸 菸 的 理 由 不 吸 菸 的 好 處 與 壞 處 協 助 者 在 沉 思 期 的 一 項 重 要 工 作 是 提 供 戒 菸 的 相 關 資 訊, 如 戒 斷 的 相 關 症 狀 以 及 相 關 的 醫 療 協 助 資 源 等, 以 協 助 其 在 評 估 損 益 時, 亦 略 見 其 改 變 的 可 能 性 及 可 行 性 當 個 案 出 現 改 變 是 有 希 望 的 或 者 是 可 行 的 意 念 時, 協 助 其 做 下 戒 菸 的 決 定, 並 了 解 可 能 遭 遇 的 困 境 且 開 始 擬 定 相 關 策 略 一 旦 吸 菸 者 決 定 要 戒 菸 時, 可 建 議 其 進 行 START 的 五 項 重 要 步 驟 : S (Set a quit date) 訂 下 開 始 戒 菸 的 確 切 日 期 T (Tell family, friends, and co-workers that you plan to quit) 告 訴 家 人 朋 友 及 同 事 決 定 要 戒 菸 A (Anticipate and plan for the challenges you'll face while quitting) 了 解 戒 菸 可 能 的 挑 戰 及 計 畫 其 相 關 的 因 應 方 式 R (Remove cigarettes and other tobacco products from your home, car, and work) 將 菸 品 自 家 中 車 內 及 辦 公 室 移 除 T (Talk to your doctor about getting help to quit) 與 醫 師 商 討 可 利 用 的 資 源 當 戒 菸 者 進 入 了 行 動 期 時, 須 評 估 其 基 本 的 生 理 需 求, 如 : 尼 古 丁 戒 斷 相 關 症 狀 的 觀 察, 並 30

第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 表 6 動 機 式 晤 談 法 的 基 本 原 則 基 本 原 則 表 達 同 理 心 執 行 要 項 接 納 的 態 度 可 以 助 長 改 變 的 發 生 熟 練 的 回 應 式 傾 聽 為 基 礎 的 技 巧 自 相 矛 盾 和 猶 豫 不 決 都 是 正 常 現 象 能 覺 察 行 為 的 後 果 是 很 重 要 的 創 造 不 一 致 當 前 行 為 與 重 要 目 標 間 的 落 差 能 引 發 改 變 動 機 要 改 變 的 話 要 由 案 主 自 己 來 說 爭 辯 會 有 反 效 果 避 免 發 生 爭 辯 爭 辯 會 助 長 自 我 防 衛 心 理 抗 拒 的 發 生 代 表 需 要 改 變 策 略 貼 標 籤 是 不 必 要 的 ( 如 指 控 案 主 否 認 問 題 或 抗 拒 改 變 等 ) 善 加 處 理 抗 拒 可 化 阻 力 為 助 力 與 抗 拒 纏 鬥 個 案 對 事 物 的 認 知 是 可 以 動 搖 的 提 供 新 觀 點, 但 不 強 加 於 人 案 主 本 身 是 尋 找 問 題 解 決 途 徑 的 重 要 資 源 相 信 改 變 的 可 能 性 是 引 發 動 機 的 重 要 因 素 支 持 自 我 有 能 感 案 主 有 責 任 選 擇 並 執 行 個 人 的 改 變 在 多 種 不 同 可 供 選 擇 的 方 法 中, 總 會 存 在 著 希 望 考 慮 替 代 療 法 ( 尼 古 丁 口 嚼 錠 或 貼 片 等 ) 的 使 用 提 供 相 關 的 衛 教 此 外, 進 一 步 地 協 助 戒 菸 者 釐 清 其 可 能 吸 菸 的 危 險 情 境 及 相 關 表 徵, 是 使 戒 菸 者 避 免 再 吸 菸 的 重 要 步 驟 常 見 的 問 句 是 : 容 易 引 發 我 想 吸 菸 的 人 時 地 物 想 吸 菸 時, 我 通 常 會 在 行 動 期 協 助 者 可 協 助 戒 菸 者 角 色 扮 演 可 能 面 臨 的 情 境, 以 協 助 其 因 應 可 能 的 吸 菸 情 境 當 然, 拒 絕 再 吸 菸 的 方 法, 亦 是 行 動 期 很 重 要 的 一 環, 例 如 : 協 助 戒 菸 者 列 出 十 個 對 菸 品 說 不 的 方 法 以 及 不 吸 菸 時, 我 可 以 做 的 事 是 ( 建 立 替 代 方 案 ) 而 對 於 常 處 於 壓 力 狀 態 下 的 戒 菸 者 而 言, 肌 肉 放 鬆 情 緒 管 理 方 案 冥 想 與 靜 坐 等, 都 是 可 教 導 戒 菸 者 的 方 案 之 一 在 維 持 期 協 助 者 可 幫 助 個 案 辨 識 復 發 的 跡 象, 並 採 取 防 範 措 施, 如 : 協 助 戒 菸 者 比 較 戒 菸 前 後 的 改 變, 使 其 增 加 自 信 與 自 我 有 能 感, 並 進 一 步 強 化 已 改 變 的 行 為 模 式 ( 戒 菸 日 誌 的 書 寫 ) 當 戒 菸 者 在 各 階 段 努 力 的 過 程 中, 出 現 了 復 發 的 行 為 時, 復 發 應 被 視 為 是 學 習 的 過 程 之 一 的 概 念, 則 是 協 助 者 與 戒 菸 者 均 須 了 解 的 復 發 行 為 出 現 時, 當 下 的 觸 發 點 (triggers) 危 險 情 境 以 及 戒 菸 者 的 身 心 狀 態 等, 均 須 再 一 次 地 評 估 與 陳 列 出 來, 並 以 之 為 學 習 的 經 驗 再 次 擬 定 可 相 呼 應 的 策 略 此 外, 復 發 情 境 管 理 路 徑 的 練 習, 藉 由 復 發 情 境 的 描 述, 寫 下 當 時 的 想 法 與 相 關 的 情 緒, 並 將 其 與 吸 菸 行 為 做 連 結, 協 助 吸 菸 者 了 解 其 面 對 該 情 境 的 舊 有 因 應 模 式, 且 更 進 一 步 地 藉 由 尋 找 與 該 情 境 相 關 的 它 種 正 向 想 法, 以 利 正 向 情 緒 及 因 應 行 為 的 產 生 除 此 之 外, 應 帶 領 戒 菸 者 再 從 沉 思 期 的 步 驟 開 始 進 行 動 機 改 變 的 階 段 因 應 戒 菸 者 不 同 動 機 階 段 所 採 取 的 戒 菸 方 法 見 表 7 對 處 於 懵 懂 期 ( 沈 思 前 期 ) 的 吸 菸 者 的 處 置 原 則 沈 思 前 期 的 人 常 為 資 訊 不 足 或 信 心 不 足 應 該 努 力 增 加 其 戒 菸 的 動 機 使 用 5R's 的 處 理 方 式 可 以 增 加 戒 菸 的 動 機 相 關 性 (Relevance), 與 自 己 有 關 的 戒 菸 的 理 由 : 讓 個 案 闡 述 其 個 人 應 該 戒 菸 的 理 由 31

基本教材 表7 不同動機階段所採取的戒菸方法 動機階段 懵懂期 (沈思前期) 沈思期 目 標 使個案產生疑問 方 法 行為損益表 一個我吸菸的日子 行為損益表 十個我不再吸菸的理由 不吸 的好處與壞處 戒菸相關資訊/資源提供 促使其思考利於改變 準備期 幫助個案行動決定最合適的行動策略 行為損益表 擬定替代方案 行動期 幫助個案採取步驟邁向改變 START 替代方案的建立 十個對菸品說不的方 法 不吸菸時 我可以做的事是 戒菸前後的改變 自信與自我有能感的提升 戒菸 日誌的書寫 不吸菸的一天 幫助個案辨識復發的跡象並採取防範措施 維持期 復發期 幫助個案重新開始 由沉思 準備 而行動 復發情境管理路徑 再由沉思期開始 改變輪 不要因復發而停滯或喪志 的進行 危險性(Risk) 談吸菸的危險性 包括急性 強調吸菸的壞處 的身體危害(呼吸困難 久咳不癒) 慢性的 鼓勵吸菸者考慮設計戒菸計畫 身體疾患(高血壓 心肌梗塞 狹心症 中 教導吸菸者戒菸的重點原則 風 癌症 不孕症) 對旁人和環境的危害 提供相關的資訊 (如二手菸導致周遭的人罹患氣喘 肺癌) 給予適當的支持 形象不佳(老菸槍 沒有女人緣) 獎賞(Reward) 獎勵 強調戒菸的好處 如 對處於準備期的吸菸者的處理原則 身體能保持健康 做子女的好榜樣 省錢 準備期準備採取行動 健康處理方案為此期的 性功能良好 沒有菸味 不再咳嗽 等 重點 障礙(Roadblocks) 討論戒菸過程中的困境 準備克服尼古丁戒斷症侯群 承認戒菸的難度很高 十戒九敗 菸癮很容 易復發 失敗再吸菸之後菸量會增加 費用 很高 容易發胖 等 反覆(Repetition) 再三重覆說明 重複介入 增強及意志力 考慮使用尼古丁取代治療 運動 放鬆 藥物治療 準備處置心理上的尼古丁依賴 利用5R's的技巧增強動機 衛生教育 不是該考慮戒菸 轉移性替代 安排再討論的時間 安排適宜的休閒活動 個別心理諮商或治療 團體心理治療 探討吸菸的理由 以個人化的方式使之想到是 對處於沈思期的吸菸者的處理原則 沈思期的人試圖找尋改變行為的利弊 常陷 於有意願卻無法行動 稱為慢性沈思 chronic 對處於行動期的吸菸者的處理原則 c o n t e m p l a t i o n 或行為延宕 b e h a v i o r a l 傳統的二分法的介入策略只對處於行動期的人 才能發生效果 procrastination 32

第 三 章 與 戒 菸 有 關 的 行 為 改 變 階 段 模 式 行 動 期 的 人 已 作 生 活 習 慣 方 面 的 具 體 改 變, 減 菸 並 不 算 戒 菸 依 吸 菸 的 類 型 處 理 克 服 對 尼 古 丁 的 心 理 依 賴 堅 定 個 人 化 的 戒 菸 理 由 改 變 生 活 習 慣 培 養 應 對 壓 力 挫 折 無 聊 的 處 置 方 法 適 切 調 整 飲 食 充 分 的 休 息 適 當 的 運 動 學 習 拒 菸 和 處 理 吸 菸 衝 動 的 方 法 提 供 持 續 的 支 持 鼓 勵 和 監 督 供 給 醫 療 上 的 需 求 對 處 於 維 持 期 的 過 去 吸 菸 者 的 處 理 原 則 避 免 復 發 再 度 吸 菸, 找 出 適 宜 個 人 的 方 法 瞭 解 高 危 險 的 情 境, 先 想 好 面 對 及 處 置 的 方 法 時 時 提 醒 支 持 鼓 勵 經 常 想 到 菸 害 及 戒 菸 後 的 好 處 發 展 正 向 的 促 動, 滿 意 戒 菸 後 的 狀 況 支 持 生 活 型 式 的 改 變 朝 向 健 康 的 生 活 型 態 增 強 自 信 和 自 我 效 能 保 持 接 觸 維 持 期 的 持 續 時 間 為 半 年 至 5 年 間 對 於 再 度 吸 菸 者 的 處 理 原 則 勿 責 備 宜 鼓 勵 打 氣 與 其 討 論 復 發 的 原 因 及 如 何 補 救, 之 後 執 行, 再 檢 討 處 理 終 止 期 時 已 達 穩 定 的 狀 況, 有 信 心 有 能 力 衡 量 利 弊 對 於 吸 菸 行 為 的 利 弊 與 戒 菸 的 困 難 作 比 較 分 析, 倘 戒 菸 有 好 處 且 能 克 服 困 難 則 傾 向 於 戒 菸, 與 處 於 那 一 期 有 關 自 我 效 能 與 自 信 的 程 度 愈 高 則 愈 有 可 能 改 變 行 為, 達 成 戒 菸 的 目 標 結 果 研 究 顯 示 一 般 的 慢 性 吸 菸 者 從 開 始 出 現 戒 菸 的 念 頭 至 完 全 戒 菸, 必 須 至 少 經 過 7 至 10 年, 歷 經 3 至 4 次 的 嘗 試 才 會 成 功 結 語 吸 菸 對 健 康 的 危 害 是 眾 所 皆 知 的 事 實, 然 而 吸 菸 人 口 依 然 很 多, 吸 菸 行 為 很 複 雜, 原 因 很 多, 研 究 需 自 生 理 心 理 環 境 各 層 面 來 探 討, 擬 進 行 戒 菸 諮 詢 工 作 應 該 先 瞭 解 及 測 量 吸 菸 行 為, 每 個 吸 菸 者 均 不 相 同, 宜 作 個 案 處 理, 訂 定 個 別 化 的 治 療 計 畫, 使 其 行 為 改 變, 才 有 成 功 的 可 能 而 行 為 改 變 的 跨 越 理 論 模 式 包 括 改 變 階 段 改 變 步 驟 衡 量 利 弊 及 自 信 的 概 念, 當 中 行 為 改 變 的 階 段 包 括 懵 懂 期 沈 思 期 準 備 期 行 動 期 維 持 期 和 終 止 期 是 整 個 理 論 的 軸 心, 行 為 的 改 變 為 依 階 段 順 序 逐 步 跨 越 的 改 變, 呈 現 螺 旋 式 的 過 程, 不 同 階 段 應 該 運 用 適 合 於 該 階 段 需 求 的 改 變 步 驟, 努 力 執 行 與 修 正 將 使 擬 戒 菸 者 達 成 目 標 參 考 文 獻 1. 邱 南 英 : 香 菸 知 多 少 台 北 : 健 康 世 界 雜 誌 社,1994 2. 潘 震 澤 : 幹 嘛 要 吸 菸 台 北 : 天 下 遠 見 出 版 股 份 有 限 公 司,2002 3. 論 壇 健 康 促 進 與 疾 病 預 防 委 員 會 : 吸 菸 之 行 為 研 究 台 北 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2000 4. 論 壇 健 康 促 進 與 疾 病 預 防 委 員 會 : 不 吸 菸 與 健 康 促 進 台 北 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2003 5. Akers Rl, Krohn MD, Lanza-Kaduce L, et al: Social learning and deviant behavior: A specific test of a general theory. Am Sociol Rev 1979; 44: 636-55. 6. Ashton H, Stepney, R: Smoking: Psychology and Pharmacology. London: Tavistock Publications, 1982. 7. Bandura A: Self-efficacy: toward a unifying theory of 33

基 本 教 材 behavioral change. Psychol Rev 1977; 84: 191-25. 8. Becker MH, Rosenstock, IM: Comparing social learning theory and the health belief model. Adv Health Educ Promot 1987; 2: 245-9. 9. Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, 2001. 10. Fishbein M, Ajzen I: Belief, attitude, intention and behavior: An introduction to theory and research. Reading: Addison- Wesley, 1975: 66-82. 11. Haaga DAF, Stewart BL: Self-efficacy for recovery from a lapse after smoking cessation. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 24-8. 12. Janson H: Longitudinal patterns of tobacco smoking from childhood to middle age. Addict Behav 1999; 24: 239-49. 13. Jarvik M: Biological factors underlying the smoking habit. In: Jarvik MJ, Cullen E, Gritz T, et al, eds. Research on Smoking Behavior (NIDA Research Monograph 17) Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1977; 122-46. 14. Kaplan GD, Cowles A : Health locus of control and health value in the prediction of smoking reduction. Health Educ Monographs 1978; 6: 127-37. 15. Kozlowski LT, Jarvik ME, Gritz ER: Nicotine regulation and cigarette smoking. Clin Pharmacol Ther 1975; 17: 93-7. 16. Lichtenstein E: The smoking problem: A behavior perspective. Consult Clin Psychol 1982; 50: 804-19. 17. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 18. Osler M, Presott E: Psychosocial, behavioural, and health determinants of successful smoking cessation: A longitudinal study of Danish adults. Tobacco Control 1998; 7: 762-7. 19. Piasecki M, Newhouse PA: Nicotine in Psychiatry: Psychopathology and Emerging Therapeutics. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 2000. 20. Pomerleau OF, Pomerleau CS: Neuroregulators and the reinforcement of smoking: Towards a biobehavioral explanation. Neurosc Biobehav Rev 1984; 8: 503-13. 21. Schachter S: Pharmacological and psychological determinants of smoking. Ann Intern Med 1978; 88: 104-14. 22. Spielberger CD: Psychological determinants of smoking behavior. In: Tollison RD ed. Smoking and Society: Toward a More Balanced Assessment. Lexington: D.C. Health, 1986: 89-134. 23. Stephens RM: Psychophysiological variables in cigarette smoking and reinforcing effects of nicotine. Addict Behav 1977; 2:1-7. 24. Turner JAM: Confirmation of abstinence from smoking. Br Med J 1976; 2: 755. 25. Warner KE: Effects of the antismoking camapain: an update. Am J Public Health 1989; 79: 144-51. 26. Wildam H, Rosenbaum M, Framer E, et al: Smoking cessation: Predicting success with the health locus of control scale. In: Lefcourt H ed. Research with the Locus of Control Construct. NY: Academic Press, 1981. 27. World Health Organization, Guideline for controlling and monitoring the tobacco epidemic. Geneva: World Health Organization, 1998. 28. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, 2006. 29. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 30. Fiore MC: US public health service clinical practice guideline: Treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000; 45: 1200-62. 31. National Cancer Institute, National Institute of Health, USA. http://www.smokefree.gov/pubs/clearing the air.pdf 32. Prochaska JO, DiClemente CC http://firenza.uh.edu/departments.htmld/psychology.htmld/ change/change htm 33. Stritzke WGK, Chong JLY, Ferguson D: Treatment Manual for Smoking Cessation Groups. Cambridge: Cambridge University Press, 2009. 34

第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 顏 簡 美 珠 財 團 法 人 義 大 醫 院 家 庭 醫 學 科 / 義 守 大 學 護 理 系 大 綱 : 1. 教 導 病 人 戒 菸 的 方 法 2. 增 強 吸 菸 者 戒 菸 意 願 的 方 法 3. 門 診 戒 菸 諮 詢 流 程 4. 針 對 女 性 吸 菸 者 的 特 殊 考 量 5. 吸 菸 者 與 家 庭 社 區 及 工 作 場 所 之 互 動 關 係 6. 戒 菸 在 台 灣 為 何 如 此 重 要 7. 實 證 醫 學 文 獻 回 顧 各 種 戒 菸 方 法 的 成 效 關 鍵 詞 : 戒 菸 行 為 改 變 諮 商 引 言 基 層 醫 師 在 協 助 個 案 戒 菸 的 策 略 上 處 於 關 鍵 [1] 性 的 地 位, 最 少 有 70% 的 吸 菸 者 每 年 看 過 一 次 醫 師, 而 吸 菸 者 有 70% 考 慮 要 戒 菸 而 且 曾 經 至 少 試 過 一 次, 醫 師 簡 短 ( 少 於 5 分 鐘 ) 的 戒 菸 勸 告 可 以 達 成 2% 到 5% 的 自 發 性 戒 菸 成 功 率 戒 菸 可 以 改 善 健 康, 但 是 許 多 醫 師 沒 有 針 對 個 案 的 菸 品 依 賴 執 行 適 當 的 篩 檢 與 治 療, 主 要 的 障 礙 包 括 時 間 的 限 制 自 覺 缺 乏 有 效 的 技 巧 低 度 期 待 病 患 能 戒 菸 成 功 等 但 現 今 已 有 許 多 有 效 的 治 療 方 法 可 以 治 療 菸 品 依 賴, 在 面 對 吸 菸 的 病 患 時, 臨 床 醫 師 可 以 提 供 很 重 要 的 協 助 教 導 病 人 戒 菸 的 方 法 美 國 公 共 衛 生 署 (Public Health Service) 之 健 康 照 護 研 究 與 品 質 中 心 (The Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) 根 據 歷 年 的 文 獻 回 顧 與 分 析 提 出 治 療 所 有 吸 菸 者 的 臨 床 指 引, 設 計 "5 A's" 的 門 診 戒 菸 諮 詢 的 原 則, 讓 臨 床 醫 師 可 以 依 循 這 樣 的 模 式, 協 助 有 戒 菸 意 願 的 個 案 成 功 戒 [2] 菸,2008 年 已 更 新 版 本 並 登 錄 在 http://www. ahrq.gov/path/tobacco.htm "5 A's" 的 門 診 戒 菸 諮 詢 的 原 則 如 下 : (1) 詢 問 (Ask) 應 診 時 需 有 系 統 地 瞭 解 吸 菸 者 的 吸 菸 狀 況, 同 時 必 須 紀 錄 在 病 歷 上, 若 為 最 近 戒 菸 者 很 容 易 再 吸 菸, 應 在 每 次 門 診 時 加 以 鼓 勵 ( 表 1) (2) 忠 告 (Advise) 給 予 吸 菸 者 清 楚 明 確 的 訊 息, 訊 息 最 好 能 與 病 人 有 關 如 作 為 你 的 醫 師, 我 很 關 心 的 吸 菸 的 情 況, 戒 菸 是 對 您 健 康 最 大 的 幫 忙, 我 願 意 用 各 種 方 式 協 助 你 戒 菸 ( 表 2) (3) 評 估 (Assess) 以 Prochaska& DiClemente 行 為 改 變 的 五 階 段 過 程, 瞭 解 吸 菸 者 戒 菸 意 願 ( 表 3)( 圖 1) (4) 協 助 (Assist) 個 案 戒 菸 時 應 給 予 專 業 協 助, 這 包 括 行 為 諮 詢 及 藥 物 的 協 助, 一 般 簡 短 的 諮 詢 不 超 過 三 分 鐘, 多 次 短 暫 的 諮 詢 比 一 次 長 談 有 效, 這 時 醫 師 應 先 把 重 點 放 在 瞭 解 病 人 過 去 吸 菸 的 情 形 及 戒 菸 的 障 礙, 而 不 是 一 直 給 予 個 案 太 多 的 建 議, 在 候 診 處 病 人 應 很 容 易 拿 到 戒 菸 的 自 助 教 材, 可 減 少 醫 師 諮 詢 的 時 間, 每 次 諮 詢 進 度 應 作 紀 錄 ( 表 4) (5) 安 排 (Arrange) 研 究 指 出 有 被 追 蹤 者 比 沒 有 追 蹤 高 出 三 倍 之 戒 菸 率, 追 蹤 可 由 護 理 人 員 負 責, 為 戒 除 個 案 安 35

基 本 教 材 排 後 續 門 診 或 經 由 電 話 追 蹤 成 功 的 戒 菸 治 療 策 略 有 三 個 重 要 的 因 素, 就 是 社 會 支 持 網 絡 藥 物 治 療 和 技 能 訓 練 或 問 題 解 決 的 技 巧, 在 一 個 戒 菸 的 治 療 計 畫 中 必 須 包 含 一 個 或 多 個 上 述 的 因 素 最 後, 在 評 估 要 採 取 哪 一 種 治 療 模 式 時, 病 患 的 偏 好 和 健 康 信 念 才 是 最 重 要 的 考 量 醫 師 應 當 以 清 楚 堅 定 而 且 個 人 化 的 態 度 勸 告 每 一 位 吸 菸 的 病 患 戒 菸, 並 非 每 個 接 受 勸 告 的 個 案 都 想 戒 菸, 但 是 個 案 吸 菸 的 情 況 和 戒 菸 的 動 機 都 應 該 在 每 一 次 的 診 療 中 確 認, 有 研 究 顯 示 醫 師 勸 告 病 患 戒 菸 最 主 要 的 治 療 效 果 是 使 三 心 二 意 搖 擺 不 定 的 個 案 提 升 戒 菸 的 動 機, 而 不 是 在 於 協 助 已 經 有 戒 菸 動 機 的 個 案 不 吸 菸 ( 表 5) 當 醫 師 決 定 要 開 始 提 供 門 診 戒 菸 諮 詢 時, 台 北 榮 民 總 醫 院 製 作 的 戒 菸 諮 詢 錄 影 帶 是 很 好 [3] 的 參 考 可 以 使 用 看 板 海 報 小 卡 片 等 讓 民 眾 知 道 有 這 樣 的 服 務, 並 提 供 衛 教 單 張 或 戒 菸 手 冊, 也 可 以 舉 辦 優 惠 活 動 或 其 他 配 套 措 施 如 健 康 檢 查 等 來 推 廣, 在 門 診 戒 菸 諮 詢 的 流 程 中 跟 診 員 的 配 合 也 很 重 要 若 遇 到 困 難 的 個 案, 可 以 轉 介 給 心 理 師 精 神 科 醫 師 或 戒 菸 小 團 體, 讓 病 患 獲 得 更 週 全 的 照 顧 表 1 詢 問 (Ask): 每 次 應 診 時, 需 有 系 統 地 辨 識 所 有 吸 菸 者 行 動 策 略 建 立 一 套 門 診 系 統, 以 確 保 在 每 位 病 患 每 擴 充 生 命 徵 象 項 目 (vital signs), 納 入 使 用 菸 品 狀 況 次 就 診 時, 其 吸 菸 狀 況 會 被 詢 問 並 記 錄 資 料 收 集 由 健 康 照 護 團 隊 負 責 可 事 先 印 妥 含 擴 充 生 命 徵 象 項 目 之 病 程 紀 錄 單 生 命 徵 象 戳 章 或 含 有 評 估 菸 品 使 用 之 電 腦 紀 錄 可 於 病 歷 貼 上 吸 菸 標 籤 或 藉 電 腦 系 統 顯 示 吸 菸 狀 態 表 2 忠 告 (Advise): 強 烈 敦 促 所 有 吸 菸 者 戒 菸 行 動 策 略 以 明 確 堅 定 和 個 人 化 的 態 度 來 敦 促 所 有 建 議 必 需 是 吸 菸 者 戒 菸 明 確 的 : 如 我 認 為 目 前 戒 菸 對 你 非 常 重 要, 我 很 樂 於 幫 助 你 ; 你 只 在 生 病 時 減 少 吸 菸, 這 是 不 夠 的 堅 定 的 : 身 為 你 的 醫 師, 我 需 要 讓 你 了 解 為 保 護 現 在 和 未 來 的 健 康, 戒 菸 是 你 所 能 做 最 重 要 的 一 件 事 個 人 化 的 : 將 吸 菸 與 目 前 的 健 康 或 病 症 吸 菸 的 社 交 及 經 濟 成 本 戒 菸 的 意 願 或 就 緒 程 度 及 吸 菸 對 家 中 兒 童 與 其 餘 成 員 的 影 響 等 予 以 相 互 關 聯 鼓 勵 同 仁 加 強 戒 菸 訊 息 支 持 病 患 嘗 試 戒 菸 您 現 在 吸 菸 嗎? 否 是 最 近 半 年 已 戒 ( 行 動 階 段 ) 已 戒 六 個 月 以 上 ( 維 持 階 段 ) 從 不 吸 菸 您 曾 認 真 考 慮 過 要 戒 菸 嗎? 有, 計 畫 在 一 個 月 內 戒 菸 ( 準 備 階 段 ) 有, 計 畫 在 最 近 半 年 內 戒 菸 ( 考 慮 階 段 ) 沒 有 想 過 ( 未 考 慮 階 段 ) 在 去 年 您 有 幾 次 戒 菸 超 過 24 小 時? 圖 1 評 估 戒 菸 行 為 改 變 就 緒 階 段 的 關 鍵 問 題 36

第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 表 3 評 估 (Assess): 評 估 吸 菸 者 之 戒 菸 意 願 行 動 策 略 詢 問 每 位 吸 菸 者 目 前 是 否 有 意 嘗 試 戒 菸 對 目 前 有 意 嘗 試 戒 菸 者 提 供 協 助 ( 請 見 表 4) 如 個 案 偏 好 較 積 極 的 治 療, 或 醫 師 認 為 積 極 治 療 較 為 可 行, 則 予 以 轉 介 接 受 戒 菸 專 家 協 助, 並 持 續 追 蹤 其 戒 菸 狀 況 ( 請 見 表 5) 如 果 病 患 明 確 表 示 目 前 無 意 戒 菸 時, 應 強 化 其 行 為 動 機 表 4 協 助 (Assist): 提 供 病 患 戒 菸 協 助 行 動 策 略 1. 協 助 病 患 訂 定 戒 菸 計 畫 選 定 戒 菸 日 : 理 想 上, 戒 菸 日 必 需 在 最 近 兩 週, 並 依 病 患 喜 好 來 選 定 協 助 個 案 作 好 戒 菸 準 備 : 個 案 需 告 知 家 人 朋 友 與 同 事 其 戒 菸 決 定, 且 要 求 他 們 的 理 解 與 支 持 移 去 生 活 周 遭 的 菸 品 : 戒 菸 之 前, 應 避 免 在 一 些 經 常 久 待 的 環 境 中 吸 菸 預 期 此 次 計 畫 戒 菸 可 能 面 臨 的 挑 戰, 尤 其 是 最 重 要 的 前 幾 週 2. 提 供 實 際 的 諮 商 ( 問 題 解 決 problem 戒 除 (abstinence): 完 全 戒 除 是 必 要 的, 戒 菸 日 起, 即 使 是 一 口 菸 也 不 能 吸 solving 或 技 巧 訓 練 skill-training): 檢 視 以 往 戒 菸 嘗 試 : 哪 些 情 況 有 助 戒 菸? 哪 些 則 導 致 復 燃 ( 再 度 吸 菸 )? 如 何 成 功 戒 菸 的 建 議 預 期 此 次 計 畫 戒 菸 可 能 面 臨 的 挑 戰, 討 論 如 何 克 服 吸 菸 的 誘 惑 飲 酒 : 喝 酒 與 再 度 吸 菸 密 不 可 分, 戒 菸 者 需 審 視 個 人 飲 酒 習 慣, 於 戒 菸 時 限 制 或 戒 除 飲 酒 家 人 吸 菸 : 戒 菸 者 家 人 吸 菸 特 別 是 配 偶, 其 成 功 率 較 低, 需 考 慮 與 關 係 重 要 之 家 人 一 起 戒 菸, 並 ( 或 ) 執 行 特 別 計 畫 使 其 於 家 人 吸 菸 下 仍 能 戒 菸 3. 提 供 醫 護 人 員 的 支 持 支 持 性 的 臨 床 環 境 : 當 患 者 想 戒 菸 時, 我 和 診 所 裡 的 員 工 都 很 樂 意 幫 助 你 戒 菸 4. 協 助 病 患 獲 得 其 他 社 會 支 持 建 立 支 持 性 的 社 會 環 境 : 協 助 病 患 尋 求 家 人 朋 友 與 同 事 其 戒 菸 的 理 解 與 支 持 5. 除 特 殊 情 況 外, 建 議 使 用 戒 菸 藥 物 向 病 患 解 釋 藥 物 如 何 減 少 戒 斷 症 候 提 高 成 功 率 的 原 理 治 療 協 助 戒 菸 的 第 一 線 藥 物 包 括 尼 古 丁 經 皮 貼 片 (Nicotine patch) 口 嚼 錠 (Nicotine gum) Bupropion SR 等 6. 提 供 輔 助 的 衛 教 資 料 來 源 : 衛 生 署 國 民 健 康 局 ( 門 診 戒 菸 治 療 管 理 中 心 ) http://tobacco.bhp.doh.gov. tw/quit/index.asp 衛 生 所 董 氏 基 金 會 等 選 取 考 量 : 必 須 符 合 病 患 的 文 化 種 族 教 育 和 年 齡 地 點 : 每 一 診 間 都 應 容 易 取 得 表 5 安 排 (Arrange): 安 排 追 蹤 聯 絡 行 動 策 略 安 排 面 談 或 電 話 追 蹤 聯 絡 時 間 : 首 次 追 蹤 最 好 排 在 戒 菸 日 後 的 一 週 內, 第 二 次 追 蹤 則 在 一 個 月 內, 進 一 步 後 續 追 蹤 則 視 情 況 而 定 追 蹤 時 的 作 為 : 祝 賀 成 功 ; 如 個 案 再 度 吸 菸, 則 檢 視 其 周 遭 情 境, 重 提 完 全 戒 菸 承 諾, 提 醒 病 患 偶 然 一 次 吸 菸 可 當 做 一 個 學 習 經 驗, 並 非 意 謂 失 敗 ; 確 認 所 遭 遇 之 難 題, 且 預 期 將 面 臨 之 挑 戰 ; 評 估 尼 古 丁 替 代 療 法 之 使 用 與 問 題 ; 考 慮 轉 介 至 其 他 積 極 或 特 別 的 計 畫 37

基 本 教 材 增 強 吸 菸 者 戒 菸 意 願 的 方 法 針 對 缺 乏 戒 菸 意 願 的 個 案, 臨 床 照 護 者 可 在 確 認 病 患 之 吸 菸 行 為 (Ask) 後 進 行, 給 予 堅 定 明 確 而 個 人 化 的 戒 菸 建 議 (Advise) 同 時 強 調 醫 護 團 隊 願 意 隨 時 為 個 案 提 供 戒 菸 幫 忙, 臨 床 策 略 中 用 以 增 強 戒 菸 動 機 時, 可 參 考 "5 R's" 的 [2] 重 點 ( 表 6) 加 強 介 入 使 用 加 強 介 入 可 以 提 高 成 功 率 在 7 個 研 究 [2] 的 統 合 分 析 中, 加 強 介 入 相 對 一 般 介 入 的 勝 算 比 是 2.8(95% 信 賴 區 間 2.2-3.7), 成 功 率 為 16.8%( 一 般 介 入 成 功 率 為 6.6%) 加 強 介 入 的 內 容 分 述 如 下 : 評 估 表 6 臨 床 策 略 中 用 以 增 強 戒 菸 動 機 "5 R's" 的 重 點 5R's 重 點 與 個 人 的 相 關 性 給 予 個 案 之 動 機 訊 息, 若 能 與 其 所 關 切 課 題 疾 病 狀 態 家 庭 或 社 交 現 狀 ( 如 家 中 有 幼 童 ) 年 齡 性 Relevance 別 或 其 他 重 要 特 性 ( 如 以 往 戒 菸 經 驗 ) 有 所 關 聯, 將 能 發 揮 極 大 影 響 吸 菸 的 危 機 Risk 不 吸 菸 的 好 處 Reward 戒 菸 的 障 礙 Roadblock 醫 師 應 要 求 個 案 指 出 吸 菸 之 潛 在 負 面 後 果, 醫 師 可 提 出 並 強 調 與 個 案 最 具 相 關 性 之 情 形, 強 調 使 用 低 焦 油 低 尼 古 丁 菸 品 或 他 類 菸 品 ( 如 菸 草 雪 茄 菸 斗 ) 並 無 法 免 除 這 些 危 害 危 害 實 例 如 下 : 急 性 危 險 : 呼 吸 短 促, 氣 喘 惡 化 危 害 懷 孕 陽 萎 不 孕 增 加 血 液 一 氧 化 碳 濃 度 長 期 危 險 : 心 臟 病 發 作 與 中 風 肺 癌 與 其 他 癌 病 ( 喉 口 腔, 咽 食 道 胰 臟 膀 胱 與 子 宮 頸 ) 慢 性 阻 塞 性 肺 病 ( 慢 性 氣 管 炎 與 肺 氣 腫 ) 環 境 危 險 : 增 加 配 偶 罹 患 肺 癌 和 心 臟 病 的 風 險 家 中 孩 童 之 吸 菸 率 較 高 增 加 家 中 孩 童 之 低 出 生 體 重 氣 喘 中 耳 病 患 與 呼 吸 道 感 染 機 會 要 求 個 案 找 出 停 止 吸 菸 的 好 處, 並 找 出 與 病 患 最 有 關 者 改 善 健 康 食 物 的 味 道 更 好 改 善 嗅 覺 省 錢 對 自 己 的 觀 感 變 好 家 裡 車 子 衣 服 和 呼 吸 聞 起 來 更 好 不 再 擔 憂 戒 菸 的 問 題 為 子 女 樹 下 良 好 典 範 有 較 健 康 的 嬰 兒 與 孩 童 不 再 擔 心 使 他 人 吸 入 二 手 菸 體 能 表 現 變 得 更 好 減 緩 皮 膚 的 皺 紋 與 老 化 性 生 活 更 好 要 求 個 案 找 出 戒 菸 的 障 礙, 並 指 出 能 夠 克 服 障 礙 之 方 式, 常 見 之 障 礙 包 括 : 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 害 怕 失 敗 體 重 增 加 缺 乏 支 持 系 統 情 緒 低 落 很 享 受 吸 菸 的 感 覺 反 覆 嘗 試 病 患 每 次 就 診 時, 均 反 覆 提 醒 病 人 戒 菸, 如 吸 菸 者 先 前 嘗 試 戎 菸 失 敗, 應 告 知 絕 大 部 分 吸 菸 者 在 真 正 Repetition 成 功 戎 菸 前 曾 經 過 反 覆 的 嘗 試 38

第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 圖 2 門 診 戒 菸 諮 詢 流 程 表 7 加 強 介 入 之 評 估 提 高 戒 菸 成 功 率 之 因 素 舉 例 高 度 動 機 吸 菸 者 表 達 強 烈 的 戒 菸 慾 望 準 備 改 變 吸 菸 者 有 信 心 可 以 成 功 高 度 自 我 效 能 吸 菸 者 準 備 在 一 個 月 內 戒 菸 支 持 性 的 社 會 網 路 家 中 不 可 吸 菸, 朋 友 不 在 戒 菸 者 面 前 吸 菸 降 低 戒 菸 成 功 率 之 因 素 舉 例 高 度 尼 古 丁 依 賴 之 前 戒 菸 產 生 嚴 重 戒 斷 症 狀 每 天 超 過 20 支 菸 早 晨 第 一 支 菸 在 起 床 後 30 分 鐘 之 內 抽 的 併 有 精 神 疾 病 有 精 神 分 裂 症 憂 鬱 症 酒 癮 物 質 濫 用 病 史 高 度 壓 力 高 壓 力 生 活 模 式 重 大 事 故 ( 離 婚 換 工 作 結 婚 ) 資 料 來 源 :US PHS guideline 2000 [2] 39

基 本 教 材 除 了 確 定 病 人 願 意 接 受 加 強 介 入 以 外, 評 估 以 下 項 目 ( 表 7): 參 與 介 入 的 臨 床 人 員 研 究 顯 示 越 多 種 臨 床 人 員 介 入 ( 醫 師 心 理 師 護 理 人 員 ), 戒 菸 效 果 越 好 建 議 由 醫 生 說 明 吸 菸 的 害 處 藥 物 的 使 用, 由 諮 商 人 員 進 行 心 理 或 行 為 治 療 介 入 的 強 度 研 究 顯 示 介 入 的 強 度 越 高 越 好, 包 括 每 次 介 入 的 時 間 介 入 總 次 數 及 總 時 間 建 議 加 強 介 入 每 次 至 少 要 10 分 鐘, 總 共 4 次 或 以 上, 全 部 介 入 時 間 30 分 鐘 以 上 這 個 標 準 是 依 據 非 孕 婦 的 研 究 結 果 而 設 計, 究 竟 孕 婦 應 該 使 用 何 種 強 度 才 有 效, 目 前 並 沒 有 確 實 的 研 究 支 持 治 療 計 畫 可 以 是 個 人 或 團 體 諮 商, 主 動 式 電 話 諮 商, 配 合 自 我 學 習 教 材 治 療 的 效 果 應 該 追 蹤 評 估 諮 商 及 行 為 治 療 的 種 類 應 該 包 括 問 題 解 決 技 巧 訓 練 ( 表 8), 治 療 中 的 社 會 支 持 ( 表 9) 及 治 療 外 的 社 會 支 持 ( 表 10) 表 8 臨 床 戒 菸 諮 商 中 問 題 解 決 (problem-solving)/ 技 能 訓 練 (skill-training) 之 內 容 重 點 行 動 實 例 1. 不 利 戒 菸 情 況 之 確 認 : 辨 識 會 提 高 情 緒 低 落 或 焦 急 吸 菸 或 復 燃 風 險 的 事 件 自 身 狀 況 與 其 他 吸 菸 者 共 處 或 活 動 飲 酒 感 到 有 菸 癮 處 於 時 間 壓 力 下 與 人 爭 執 2. 調 適 技 巧 之 發 展 : 尋 找 並 練 習 用 以 學 習 預 測 並 避 免 陷 入 不 利 情 況 對 應 不 利 情 況 之 調 適 或 解 決 問 題 技 學 習 減 輕 情 緒 低 落 之 認 知 策 略 巧 達 成 減 輕 壓 力 改 進 生 活 品 質 或 增 進 歡 樂 之 生 活 型 態 改 變 學 習 轉 移 吸 菸 念 頭 注 意 力 之 認 知 與 行 為 活 動 3. 基 本 資 訊 之 提 供 : 提 供 有 關 吸 菸 與 戒 斷 之 特 性 與 時 間 歷 程 成 功 戒 菸 之 基 本 資 訊 吸 菸 之 成 癮 特 性 一 旦 吸 菸 ( 即 使 一 口 ) 就 會 增 加 全 面 復 燃 之 可 能 表 9 戒 菸 治 療 中 的 支 持 重 點 實 例 1. 對 嘗 試 戒 菸 者 之 鼓 勵 告 知 目 前 可 獲 有 效 之 戒 菸 治 療 告 知 曾 經 吸 菸 者 中, 現 已 有 半 數 戒 菸 表 達 對 病 患 能 夠 戒 菸 之 信 心 2. 表 達 在 意 與 關 切 詢 問 病 人 對 戒 菸 之 感 受 直 接 表 達 關 心 與 樂 於 協 助 坦 然 面 對 病 人 之 戒 菸 恐 懼 面 臨 困 難 與 矛 盾 情 結 3. 鼓 勵 病 人 談 論 戒 菸 過 程 詢 問 有 關 病 患 想 要 戒 菸 的 理 由 戒 菸 所 面 臨 的 難 題 病 患 所 獲 致 的 成 果 對 戒 菸 所 關 切 或 憂 慮 之 處 40

第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 表 10 常 見 治 療 外 的 社 會 支 持 支 持 性 治 療 內 容 範 例 訓 練 病 人 尋 求 支 援 的 技 巧 觀 看 如 何 尋 求 支 援 的 錄 影 帶 練 習 從 家 人 朋 友 工 作 同 仁 得 到 支 持 協 助 病 人 建 立 無 菸 家 園 尋 求 緊 急 援 助 幫 助 病 人 尋 找 能 提 供 援 助 的 人 提 醒 病 人 時 常 尋 求 援 助 提 供 病 人 社 區 資 源, 例 如 戒 菸 專 線 醫 師 主 動 安 排 外 在 協 助 寫 信 給 能 提 供 協 助 的 人, 如 志 工 打 電 話 給 能 提 供 協 助 的 人 邀 請 別 人 參 與 並 了 解 戒 菸 過 程 指 派 病 人 互 相 成 為 戒 菸 夥 伴 資 料 來 源 :US PHS guideline 2000 [2] 針 對 女 性 吸 菸 者 的 特 殊 考 量 國 內 外 的 調 查 研 究 都 顯 示 近 年 來 女 性 吸 菸 的 比 率 有 逐 年 上 升 的 趨 勢, 女 性 吸 菸 會 增 加 不 孕 流 產 子 宮 外 孕 及 提 早 停 經 的 風 險, 也 會 導 致 骨 質 疏 鬆 而 增 加 髖 骨 骨 折 的 風 險 女 性 吸 菸 所 帶 來 的 健 康 危 害 比 男 性 更 嚴 重, 除 了 增 加 乳 癌 與 子 宮 頸 癌 的 風 險, 每 天 吸 菸 量 超 過 二 包 的 女 性 死 於 肺 癌 的 風 險 比 未 吸 菸 者 高 20 倍 雖 然 男 性 吸 菸 者 罹 患 心 肌 梗 塞 的 比 率 比 未 吸 菸 者 高 三 倍, 但 女 性 吸 菸 者 罹 患 心 肌 梗 塞 的 比 率 比 未 吸 菸 女 性 高 六 倍, 因 此 如 何 協 助 女 性 戒 菸 是 非 常 重 要 的 衛 生 政 策 議 [5] 題 成 年 女 性 吸 菸 的 模 式 與 男 性 不 同, 國 內 林 紡 [6] 而 等 以 網 路 文 章 生 活 觀 察 與 深 度 訪 談 為 研 究 資 料 來 源, 將 資 料 互 相 交 叉 檢 驗 後 發 現, 女 性 吸 菸 的 動 機 常 是 因 為 情 緒 不 適 問 題 ; 女 性 吸 菸 的 刻 板 印 象 已 逐 漸 從 不 良 婦 女 轉 變 為 新 都 會 女 子 的 新 形 象, 而 吸 菸 女 性 也 以 這 樣 的 形 象 為 邁 向 目 標, 這 樣 的 過 程 可 能 主 要 導 因 於 菸 商 廣 告 及 媒 體 的 推 動, 目 前 有 一 些 研 究 顯 示 使 用 尼 古 丁 貼 片 協 助 女 性 戒 菸 的 效 果 和 男 性 相 同, 但 是 女 性 戒 菸 後 體 重 增 加 的 幅 度 比 男 性 大, 有 10% 的 戒 菸 者 在 成 功 戒 菸 後 增 胖 13 公 斤 以 上 對 於 多 數 女 性 吸 菸 者 而 言, 戒 菸 之 後 體 重 增 加 是 她 們 最 害 怕 的 結 果, 也 是 女 性 戒 菸 之 後 再 吸 菸 最 主 要 的 原 因 [2] 增 進 調 適 (coping) 技 能 的 策 略, 例 如 生 活 型 態 的 改 變 ( 開 始 規 律 的 運 動 或 學 習 放 鬆 的 技 巧 ), 可 以 減 少 壓 力, 改 善 生 活 品 質 美 國 有 一 針 對 281 位 女 性 吸 菸 者 的 隨 機 控 制 研 究, 發 現 給 予 個 案 認 知 行 為 治 療 加 上 激 烈 的 運 動 可 以 協 助 個 案 戒 菸, [7] 並 且 延 緩 戒 菸 後 體 重 的 增 加, 但 是 還 需 要 更 多 [8] 的 研 究 證 據 才 能 釐 清 運 動 對 戒 菸 的 好 處 雖 然 有 研 究 顯 示 女 性 戒 菸 的 成 功 率 比 男 性 低, 但 已 有 證 據 顯 示 有 效 的 介 入 方 案 可 以 適 用 於 男 女 兩 性, 戒 菸 的 意 願 和 感 受 到 吸 菸 對 健 康 的 不 良 影 響 是 成 功 戒 菸 的 關 鍵 目 前, 國 內 外 對 於 如 何 協 助 女 性 戒 菸 的 研 究 仍 然 不 足, 針 對 女 性 吸 菸 者 的 介 入 方 案 需 要 有 更 標 準 化 的 設 計, 研 究 的 樣 本 數 也 需 夠 多 才 能 進 行 系 統 化 的 分 析, 找 出 最 有 [9] 效 的 治 療 方 案 當 鼓 勵 婦 女 採 取 正 向 的 健 康 行 為 時, 必 須 依 循 婦 女 本 身 的 價 值 觀 生 活 型 態 與 角 色 功 能 的 信 念 設 計 介 入 的 方 案 國 內 研 究 顯 示, 自 尊 外 在 權 力 型 健 康 控 制 歸 因 自 覺 健 康 狀 況 年 齡 社 會 經 濟 地 位 等 可 有 效 預 測 婦 女 的 [4] 健 康 促 進 行 為 吸 菸 者 與 家 庭 社 區 及 工 作 場 所 之 互 動 關 係 吸 菸 行 為 的 學 習 主 要 發 生 在 與 初 級 團 體 如 家 人 或 朋 友 的 互 動 過 程, 同 儕 的 壓 力 會 影 響 吸 菸 行 41

基 本 教 材 為, 國 內 調 查 研 究 顯 示 朋 友 吸 菸 是 青 少 年 吸 菸 的 主 要 原 因, 朋 友 吸 菸 的 人 數 越 多 的 青 少 年 吸 菸 的 比 率 越 高 家 庭 成 員 的 吸 菸 行 為 會 影 響 到 家 中 青 少 年 的 吸 菸 行 為, 針 對 青 少 年 吸 菸 者 的 研 究 顯 示 家 中 吸 菸 的 人 數 越 多 者 吸 菸 的 比 率 越 高, 此 外, 父 母 嚴 格 而 不 一 致 的 管 教 方 式 與 青 少 年 的 吸 菸 行 [4] 為 有 正 相 關 對 於 嚐 試 戒 菸 的 吸 菸 者 而 言, 社 會 支 持 網 絡 是 影 響 戒 菸 成 功 重 要 的 關 鍵 因 素, 家 [2] 人 的 支 持 會 提 高 戒 菸 成 功 的 比 率, 美 國 一 項 研 究 調 查 年 齡 在 40 至 59 歲 的 1,200 對 夫 妻, 結 果 發 現 配 偶 也 戒 菸 的 男 性 63% 戒 菸 成 功, 但 配 偶 未 戒 菸 的 男 性 只 有 11% 成 功 戒 菸 在 社 區 方 面, 研 究 顯 示 吸 菸 及 戒 菸 知 識 的 來 源 以 大 眾 傳 播 媒 體 為 主, 傳 播 媒 體 對 吸 菸 行 為 可 [4] [10] 以 有 正 面 或 負 面 的 影 響 李 蘭 等 於 1999 年 進 行 以 社 區 為 基 礎 之 吸 菸 預 防 及 戒 菸 介 入 之 實 驗 計 畫, 結 果 實 驗 社 區 和 對 照 社 區 在 吸 菸 行 為 及 戒 菸 行 為 的 比 較 都 沒 有 顯 著 的 差 異 受 過 訓 練 的 社 區 藥 局 人 員 也 許 可 以 協 助 想 戒 菸 的 民 眾, 英 國 有 研 [11] 究 顯 示, 社 區 藥 局 人 員 可 以 為 想 戒 菸 的 民 眾 提 供 正 確 的 戒 菸 資 訊 和 支 持 的 資 源, 在 許 多 國 家 購 買 戒 菸 貼 片 不 需 要 醫 師 的 處 方, 而 且 許 多 民 眾 也 需 要 到 藥 局 領 取 醫 師 處 方 的 其 他 戒 菸 藥 物, 但 是 目 前 的 證 據 仍 不 足 以 判 斷 是 否 社 區 藥 局 提 供 的 諮 詢 和 藥 物 紀 錄 可 以 有 效 的 協 助 想 戒 菸 的 民 眾 成 功 戒 菸 工 作 場 所 禁 菸 除 了 保 護 不 吸 菸 的 員 工 健 康 外, 也 可 減 少 員 工 的 吸 菸 量 並 增 加 員 工 對 戒 菸 的 [12] 嘗 試 國 內 黃 松 元 研 究 工 作 場 所 限 制 吸 菸 政 策 對 吸 菸 行 為 的 影 響, 結 果 顯 示 全 面 禁 菸 的 企 業 其 員 工 的 吸 菸 率 較 低, 每 日 平 均 菸 量 較 少 美 國 [13] Fichtenberg 等 綜 合 26 個 研 究 進 行 統 合 分 析, 結 果 發 現 工 作 場 所 全 面 禁 菸 可 以 使 吸 菸 盛 行 率 降 低 3.8%, 使 吸 菸 者 每 日 菸 量 減 少 3.1 支, 相 當 於 29% 的 改 善 國 民 健 康 局 於 民 國 92 年 起 執 行 職 場 菸 害 防 制 輔 導 計 畫, 協 助 輔 導 廠 商 推 動 職 場 菸 害 防 制 的 工 作, 於 92 至 93 年 間 總 計 輔 導 了 503 家 廠 商, 涵 蓋 總 員 工 數 約 20 萬 人, 輔 導 總 次 數 為 [14] 1,212 次 許 漢 威 等 針 對 參 與 計 畫 之 對 象 分 成 菸 害 防 制 輔 導 中 心 職 場 負 責 人 與 輔 導 廠 家 之 員 工 三 個 族 群 進 行 問 卷 調 查, 結 果 有 回 覆 的 廠 商 各 項 菸 害 防 制 相 關 措 施 皆 有 超 過 50% 的 制 定 比 率, 菸 害 防 制 相 關 活 動 的 舉 辦 比 率 也 增 加 了 30%, 且 廠 商 幾 乎 都 有 設 置 吸 菸 區 公 司 規 模 是 影 響 廠 商 推 動 菸 害 防 制 的 一 個 重 要 因 素, 規 模 較 大 的 廠 商 制 定 各 項 菸 害 防 制 措 施 的 比 率 也 明 顯 較 高 在 員 工 部 分, 有 超 過 30% 的 吸 菸 員 工 其 吸 菸 量 有 減 少, 且 大 部 分 表 示 與 輔 導 有 關, 顯 示 輔 導 對 於 改 善 員 工 吸 菸 情 形 有 相 當 的 幫 助 性 別 年 齡 教 育 程 度 以 及 工 作 性 質 皆 是 影 響 員 工 吸 菸 的 重 要 因 子 員 工 的 戒 菸 率 則 會 因 為 性 別 教 育 程 度 行 業 別 以 及 輔 導 年 度 的 不 同 而 有 顯 著 差 異 但 對 於 降 低 職 場 員 工 二 手 菸 的 暴 露 率 未 達 到 預 期 的 成 效, 顯 示 二 手 菸 問 題 仍 是 職 場 菸 害 防 制 工 作 所 需 要 加 強 的 重 點 之 一 戒 菸 在 台 灣 為 何 如 此 重 要? 菸 害 是 目 前 公 共 衛 生 最 重 要 的 課 題, 因 為 菸 害 是 唯 一 可 以 預 防 的 重 要 死 因 依 據 台 大 公 共 衛 [15] 生 研 究 所 於 1994 年 及 1999 年 的 調 查 顯 示, 台 灣 地 區 成 年 男 性 吸 菸 率 大 幅 的 降 至 47.3%, 而 女 性 大 幅 的 上 升 至 5.2% 男 性 成 人 吸 菸 率 以 年 齡 來 看,18 至 24 歲 間 增 加 最 快 速, 由 27.9% 增 加 至 39.9%, 增 幅 達 43%, 並 於 25 至 44 歲 間 達 到 最 高 的 53.3%, 其 後 開 始 下 降 女 性 則 是 44 歲 前 的 吸 菸 率 ( 約 為 6%) 高 於 44 歲 以 後 ( 約 為 3.6%) 估 計 1994 年 國 內 約 有 1 萬 人 因 菸 害 死 亡, 生 命 損 失 之 人 年 數 為 148,186 年, 總 體 經 濟 的 損 失 約 新 台 幣 500 至 595 億, 其 中 直 接 之 醫 療 成 本 支 出 [16] 佔 41 億 吳 玨 萱 等 於 民 國 93 年 使 用 國 民 健 康 局 人 口 與 健 康 調 查 中 心 提 供 之 1989 1993 1996 1999 年 所 做 的 台 灣 地 區 老 人 保 健 與 生 活 狀 況 長 期 追 蹤 調 查 資 料 做 為 樣 本, 以 60 歲 以 上 的 男 性 老 年 人 為 研 究 對 象, 實 證 分 析 戒 菸 對 健 [12] 康 的 影 響, 結 果 發 現 在 控 制 其 他 變 項 後, 年 齡 為 55 至 64 歲 之 戒 菸 者 與 吸 菸 者 之 存 活 機 率 並 無 顯 著 不 同, 但 是 較 早 戒 菸 者 ( 在 35 歲 以 前 35 至 54 歲 之 間 戒 菸 ) 比 吸 菸 者 存 活 機 率 來 的 高, 且 其 死 42

第 四 章 治 療 吸 菸 與 菸 品 依 賴 的 臨 床 技 巧 亡 危 險 率 亦 較 吸 菸 者 來 的 低, 而 戒 菸 越 久 者 其 自 評 健 康 狀 態 也 較 好 此 外, 越 早 開 始 吸 菸 的 人 死 亡 機 率 則 較 高, 每 早 一 年 開 始 吸 菸, 死 亡 危 險 率 將 提 高 為 原 來 開 始 吸 菸 年 齡 的 1.03 倍 儘 管 吸 菸 有 害 健 康 而 戒 菸 可 帶 來 許 多 健 康 效 益, 但 由 於 外 來 的 誘 惑 如 菸 品 廣 告 作 用 心 理 及 社 會 壓 力 與 身 體 的 成 癮 性 等 等 各 種 因 素 交 互 作 用, 使 得 戒 菸 顯 得 相 當 不 容 易 李 蘭 等 人 對 739 個 有 吸 菸 經 驗 者 的 調 查 發 現 有 13.1% 戒 菸 成 功 [17], 而 美 國 Fiore 等 人 的 研 究 顯 示, 在 所 有 戒 菸 成 功 者 中 90% 以 上 並 沒 有 借 助 任 何 外 力 雖 然 許 多 吸 菸 者 可 以 不 靠 醫 療 幫 助 就 成 功 的 戒 菸, 但 對 於 那 些 菸 癮 較 重 的 人 而 言, 戒 菸 十 分 困 難, 亟 需 尋 求 醫 療 協 助 來 達 到 戒 菸 的 目 的 美 國 CDC 的 研 究 顯 示 已 有 菸 癮 者 若 無 外 力 協 助, 平 均 需 要 7 至 [2] 10 年 才 能 戒 菸 成 功, 在 這 段 漫 長 的 努 力 期 間 對 健 康 的 危 害 仍 繼 續 累 積 醫 護 人 員 可 以 在 個 案 戒 菸 的 過 程 中 提 供 很 大 的 助 力, 國 內 的 調 查 報 告 指 [4] 出 吸 菸 者 35% 至 70% 想 要 戒 菸, 如 果 戒 菸 成 功, 健 康 立 即 會 有 改 善, 也 會 有 長 期 的 健 康 效 益 實 證 醫 學 回 顧 各 種 戒 菸 方 法 的 成 效 英 國 Cochrane Library 提 倡 以 實 證 為 基 礎 的 醫 學 (Evidence based medicine), 藉 實 證 醫 學 文 獻 的 [18] 回 顧 評 估 各 種 戒 菸 成 效 的 方 法, 結 果 摘 要 如 下 : 1. 由 醫 師 勸 導 戒 菸 (Physician advice for smoking cessation): 由 34 篇 文 獻 證 實 由 醫 師 勸 導 戒 菸 是 有 效 的 2. 利 用 護 理 人 員 進 行 戒 菸 工 作 (Nursing interventions for smoking cessation): 由 16 篇 文 獻 證 實 是 有 效 的, 和 對 照 組 相 比 可 增 加 1.5 倍 戒 菸 率 3. 自 助 式 戒 菸 (Self-help interventions for smoking cessation): 自 助 式 的 戒 菸 指 的 是 單 純 散 發 文 宣 資 料 戒 菸 手 冊 或 錄 影 帶, 而 沒 有 專 業 人 員 的 介 入 證 據 顯 示 不 靠 任 何 介 入 方 法 自 行 戒 菸 是 無 效 的, 與 自 然 戒 菸 率 5% 至 8% 相 比 並 無 顯 著 差 異 4. 利 用 針 灸 來 幫 助 戒 菸 (Acupuncture for smoking cessation): 綜 合 所 有 文 獻 的 18 篇 研 究 結 果 證 據 顯 示 針 灸 對 戒 菸 是 無 效 的 ( 與 Placebo group 比 較 ) 5. 利 用 厭 惡 法 來 戒 菸 (Aversive smoking for smoking cessation): 證 據 顯 示 厭 惡 法 ( 短 時 間 不 斷 吸 菸 直 到 厭 煩 不 已 為 止 ) 對 戒 菸 是 無 效 的 6. 經 由 同 伴 的 支 持 來 幫 助 戒 菸 (Enhancing partner support to improve smoking cessation): 證 據 顯 示 單 純 經 由 同 伴 的 支 持 來 戒 菸 是 無 效 的 7. 經 由 催 眠 來 幫 助 戒 菸 (Hypnotherapy for smoking cessation): 證 據 顯 示 經 由 催 眠 來 戒 菸 是 無 效 的 8. 利 用 運 動 來 幫 助 戒 菸 (Exercise interventions for smoking cessation): 因 為 分 析 的 樣 本 數 太 小, 所 以 對 於 戒 菸 的 效 果 尚 無 定 論 9. 透 過 電 話 諮 詢 來 幫 助 戒 菸 (Telephone counseling for smoking cessation): 由 專 職 人 員 透 過 電 話 諮 詢 來 幫 助 戒 菸 對 於 戒 菸 的 效 果 目 前 尚 無 定 論, 但 是 由 醫 師 透 過 電 話 諮 詢 來 幫 助 戒 菸 就 會 有 效 10. 由 社 區 介 入 預 防 青 少 年 吸 菸 (Community interventions for preventing smoking in young people): 只 有 少 數 證 據 支 持 由 社 區 介 入 來 預 防 青 少 年 吸 菸 有 效 11. 利 用 大 眾 傳 播 媒 體 預 防 青 少 年 吸 菸 (Mass media interventions for preventing smoking in young people): 對 於 預 防 青 少 年 吸 菸 的 效 果 尚 無 定 論 12. 公 共 場 所 禁 菸 (Interventions for preventing tobacco smoking in public places): 綜 觀 22 篇 文 獻, 此 法 在 降 低 吸 菸 率 上 是 有 效 的 13. 對 住 院 病 人 進 行 戒 菸 (Interventions for smoking cessation in hospitalised patients): 比 對 照 組 提 高 1.82 倍 的 戒 菸 率, 證 實 對 住 院 病 人 戒 菸 有 效 14. 訓 練 健 康 戒 菸 專 業 人 員 幫 助 戒 菸 工 作 43

基 本 教 材 (Training health professionals in smoking cessation): 在 六 篇 文 獻 中 與 對 照 組 相 比, 對 戒 菸 並 無 顯 著 效 果, 也 無 證 據 顯 示 能 夠 改 變 吸 菸 者 的 吸 菸 行 為 15. 群 體 行 為 諮 詢 戒 菸 療 法 來 幫 助 戒 菸 (Group behaviour therapy programmes for smoking cessation): 由 13 篇 文 獻 中 發 現 群 體 戒 菸 治 療 比 自 行 戒 菸 的 戒 菸 成 功 率 高 2.1 倍, 且 比 只 有 輕 微 介 入 的 方 式 有 顯 著 效 果 16. 個 別 行 為 諮 詢 戒 菸 療 法 來 幫 助 戒 菸 (Individual behavioural counselling for smoking cessation): 由 11 篇 文 獻 中 發 現 個 體 行 為 戒 菸 療 法 比 對 照 組 的 戒 菸 成 功 率 高 1.55 倍, 有 顯 著 效 果, 但 和 群 體 行 為 戒 菸 治 療 並 無 顯 著 差 異 17. 利 用 尼 古 丁 替 代 藥 物 來 幫 助 戒 菸 (Nicotine replacement therapy for smoking cessation): 由 108 篇 文 獻 證 明 對 戒 菸 是 有 效 的, 且 有 14 篇 的 結 果 證 實 會 比 對 照 組 增 加 1.73 倍 戒 菸 率 18. 用 鎮 靜 劑 來 幫 助 戒 菸 (Anxiolytics for smoking cessation): 對 於 戒 菸 的 效 果 尚 無 定 論 參 考 文 獻 1. Lancaster T, Stead LF: Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.:CD000165. DOI: 10.1002/14651858. CD000165.pub2. 2. U.S. Department of Health and Human Service, Public Health Department. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update.. Available online: http://www.surgeongeneral.gov/ tobacco/treating_tobacco_use08.pdf (Accessed 3/12/10). 3. 台 北 榮 民 總 醫 院 : 戒 菸 諮 詢 指 引 ( 錄 影 帶 ) 4. 國 家 衛 生 研 究 院 論 壇 : 吸 菸 之 行 為 研 究 論 壇 健 康 促 進 與 疾 病 預 防 委 員 會 文 獻 回 顧 研 析 計 畫, 民 89 年 5. U.S. Department of Health and Human Services. Women and Smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2001 [cited 2006 Nov 6]. Available from: http://www.cdc.gov/ tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2001/index.htm 6. 林 紡 而 : 臺 北 地 區 年 輕 女 性 吸 菸 行 為 之 初 探 性 研 究 國 立 臺 灣 大 學 衛 生 政 策 與 管 理 研 究 所 碩 士 論 文,2000 7. Marcus BH, Albrecht AE, King TK, et al: The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women. A randomized controlled trial. Arch Intern Med 1999; 159: 1229. 8. Ussher M, West R, Taylor A, McEwen A: Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002295. 9. Giarelli E: Smoking cessation for women: evidence of the effectiveness of nursing interventions. Clin Oncol Nurs 2006; 10: 667-71. 10. 李 蘭 蔡 鶯 鶯 潘 怜 燕 吳 文 琪 : 以 社 區 為 基 礎 之 吸 菸 預 防 及 戒 菸 介 入 實 驗 三 年 計 畫 行 政 院 衛 生 署 委 託 研 究 計 畫,2000 11. Sinclair HK, Bond CM, Stead LF: Community pharmacy personnel interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003698. DOI: 1002/14651858. CD003698. pub2. 12. 黃 松 元 : 工 作 場 所 限 制 吸 菸 政 策 對 吸 菸 行 為 的 影 響 行 政 院 國 家 科 學 委 員 會 委 託 研 究 計 畫,1996 13. Fichtenberg CM, Glanz SA: Effect of smoke-free workplaces on smoking behavior: systemic review. BMJ 2002; 325: 188-94. 14. 許 漢 威 : 我 國 職 場 菸 害 防 制 輔 導 計 畫 之 成 效 評 估 國 立 陽 明 大 學 環 境 衛 生 研 究 所 碩 士 論 文,2005 15. 李 蘭 陳 秀 熙 : 民 國 八 十 八 年 台 灣 地 區 成 人 及 青 少 年 之 吸 菸 率 及 吸 菸 行 為 調 查 : 菸 害 防 制 法 實 施 一 年 後 之 初 評 行 政 院 衛 生 署 委 託 研 究 計 畫,1999 16. 行 政 院 衛 生 署 : 衛 生 白 皮 書 台 北 : 行 政 院 衛 生 署, 2000 17. 吳 玨 萱 : 戒 菸 與 健 康 國 立 東 華 大 學 國 際 經 濟 研 究 所 碩 士 論 文,2004 18. The Cochrane Collaboration. http://www. cochrane.org 44

第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 賴 志 冠 台 北 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 大 綱 : 1. 聲 明 戒 菸 藥 物 的 使 用 方 法 劑 量 療 程 副 作 用 優 缺 點 及 注 意 事 項 2. 介 紹 現 有 戒 菸 藥 品 的 發 展 淵 源 3. 實 證 醫 學 文 獻 回 顧 戒 菸 藥 物 治 療 國 內 外 的 成 效 關 鍵 詞 : 尼 古 丁 依 賴 成 癮 戒 菸 治 療 前 言 慢 性 吸 菸 為 一 成 癮 性 疾 病, 尼 古 丁 依 賴 是 造 成 吸 菸 成 癮 的 主 因, 長 期 吸 菸 者 突 然 停 止 吸 菸 後, 立 即 會 出 現 生 理 與 心 理 的 不 適, 早 年 認 為 改 變 吸 菸 行 為 必 須 強 調 意 志 力, 並 無 所 謂 尼 古 丁 依 賴 的 觀 念 吸 菸 時, 高 濃 度 尼 古 丁 由 肺 部 吸 收 迅 速 進 入 血 液 循 環, 在 20 秒 內 便 能 作 用 於 大 腦, 每 根 菸 品 大 約 可 提 供 尼 古 丁 1.2 至 2.9mg, 每 天 吸 菸 一 包 者 平 均 吸 收 尼 古 丁 20 至 40mg, 其 午 後 體 內 血 中 尼 古 丁 濃 度 介 於 23 至 35ng/ml, 此 一 濃 度 足 以 導 致 尼 古 丁 依 賴 一 般 所 謂 的 尼 古 丁 成 癮 包 含 下 列 兩 種 異 常 : 一 為 尼 古 丁 依 賴 - 指 慢 性 不 當 的 使 用 菸 品 ; 二 為 尼 古 丁 戒 斷 - 停 用 菸 品 之 後 所 產 生 的 各 種 症 狀 無 論 尼 古 丁 依 賴 或 戒 斷, 均 受 菸 品 的 尼 古 丁 含 量 與 吸 菸 行 為 影 響 想 要 成 功 戒 菸 除 要 有 強 烈 的 意 願 外, 還 需 接 受 專 業 的 行 為 諮 商 與 藥 物 治 療, 才 能 有 效 提 高 戒 菸 率 藥 物 治 療 在 協 助 戒 菸 中 所 扮 演 的 角 色 日 益 重 要, 諸 多 研 究 證 實, 戒 菸 治 療 服 務 是 最 符 合 成 本 效 益 的 健 康 照 護 措 施 戒 菸 藥 物 之 起 源 可 追 溯 至 1960 年 代, 當 時 構 想 將 尼 古 丁 與 樹 脂 結 合, 當 樹 脂 被 咀 嚼 時, 釋 出 其 中 的 尼 古 丁 透 過 口 腔 黏 膜 被 吸 收, 如 此 體 內 所 獲 得 尼 古 丁 之 濃 度 較 低 速 度 較 慢, 藉 以 取 代 菸 品 中 之 尼 古 丁, 醫 學 上 第 一 個 控 制 菸 癮 的 藥 物 - Nicorette 口 嚼 錠 因 此 誕 生 後 來 發 現 此 一 藥 物 除 能 控 制 菸 癮 外, 亦 能 輔 助 嘗 試 戒 菸 者 提 升 其 戒 菸 成 功 機 率, 這 便 是 所 謂 的 尼 古 丁 替 代 療 法 (Nicotine Replacement Therapy, NRT) 過 去 二 十 年 間, 各 式 含 尼 古 丁 的 戒 菸 藥 物, 例 如 皮 經 貼 片 鼻 噴 劑 口 腔 吸 入 劑 舌 下 錠 與 口 含 錠 等 陸 續 問 世, 使 有 意 停 止 吸 菸 者 可 依 個 人 狀 況 與 需 求, 接 受 最 適 當 的 輔 助 藥 物 治 療 臨 床 核 准 使 用 之 戒 菸 治 療 藥 物 表 1 顯 示 美 國 FDA 核 准 用 於 治 療 尼 古 丁 依 賴 的 第 一 線 藥 物, 主 要 分 為 尼 古 丁 藥 物 與 非 尼 古 丁 藥 物 兩 大 類 尼 古 丁 藥 物 透 過 各 種 替 代 路 徑, 如 皮 膚 口 腔 黏 膜 或 鼻 黏 膜, 提 供 身 體 較 低 量 的 尼 古 丁, 其 吸 收 與 代 謝 較 緩 慢, 藉 以 部 分 取 代 原 本 經 由 吸 菸 所 獲 得 的 高 量 尼 古 丁, 可 為 治 療 者 提 供 低 量 穩 定 之 尼 古 丁 濃 度, 有 效 減 輕 停 止 吸 菸 後 戒 斷 症 狀 的 嚴 重 度, 降 低 對 吸 菸 的 渴 求 尼 古 丁 藥 物 協 助 達 成 戒 菸 的 機 轉, 至 少 有 下 列 三 項 : 1. 減 緩 全 部 或 主 要 的 戒 斷 症 狀, 使 戒 治 者 於 停 止 吸 菸 初 期, 仍 能 保 持 正 常 生 活 功 能 ;2. 即 使 吸 菸, 尼 古 丁 所 致 的 身 體 反 應 降 低 ;3. 取 代 原 本 從 菸 品 中 獲 取 之 反 應, 例 如 維 持 情 緒 與 注 意 力, 使 戒 治 者 仍 能 面 對 壓 力 或 煩 躁 的 事 件 處 理 身 體 飢 餓 與 體 重 增 加 的 困 擾 目 前 尼 古 丁 藥 物 共 有 六 種 不 同 劑 型, 包 括 貼 片 (patch) 口 嚼 錠 (gum) 口 腔 吸 入 劑 (inhaler) 45

基 本 教 材 表 1 美 國 FDA 核 准 用 於 治 療 尼 古 丁 依 賴 的 第 一 線 藥 物 藥 物 種 類 藥 物 取 得 方 式 藥 物 劑 量 與 療 期 治 療 方 式 常 見 副 作 用 尼 古 丁 藥 物 經 皮 貼 片 非 醫 師 處 方 藥 分 為 21mg 14mg 與 7mg 三 種 劑 量 ; 建 每 日 一 片 黏 貼 處 皮 膚 議 使 用 12 週 每 日 吸 菸 >10 支 者 : 前 6-8 週 先 紅 疹 刺 激 使 用 21mg, 之 後 2-4 週 使 用 或 癢 14mg, 最 後 2-4 週 再 使 用 7mg 每 日 吸 菸 10 支 者 : 建 議 14mg 使 用 6 週, 之 後 2-4 週 使 用 7mg 口 嚼 錠 非 醫 師 處 方 藥 分 2mg 與 4mg 兩 種 劑 量 ; 建 議 使 用 12 週 每 日 吸 菸 量 小 於 25 支 者 建 議 由 下 顎 疼 痛 2mg 起 始 ; 達 25 支 或 超 過 者 由 口 腔 不 適 4mg 起 始 消 化 不 良 建 議 前 6 週 每 1-2 小 時 使 用 一 錠, 脹 氣 打 嗝 第 7-9 週 每 2-4 小 時 使 用 一 錠, 第 10-12 週 每 4-8 小 時 使 用 一 錠 前 6 週 每 日 至 少 使 用 9 錠, 每 日 至 多 20-30 錠 口 含 錠 非 醫 師 處 方 藥 分 2mg 與 4mg 兩 種 劑 量 ; 建 議 使 用 至 多 每 天 起 床 後 30 分 鐘 內 吸 菸 者 由 口 腔 與 喉 嚨 12 週 4mg 起 始, 否 則 由 2mg 起 始 刺 激 打 嗝 建 議 前 6 週 每 1-2 小 時 使 用 一 錠, 第 7-9 週 每 2-4 小 時 使 用 一 錠, 第 10-12 週 每 4-8 小 時 使 用 一 錠 通 常 每 日 至 少 使 用 9 錠, 但 勿 超 過 口 腔 吸 入 劑 醫 師 處 方 藥 每 一 藥 液 匣 可 釋 出 4mg 使 用 80 次 ; 建 前 三 個 月 每 日 使 用 6-12 個 藥 液 匣 口 腔 與 喉 嚨 ( 我 國 已 核 准 為 議 使 用 12 週, 後 續 6-8 週 逐 漸 降 低 用 量 刺 激 咳 嗽 非 醫 師 處 方 藥 ) 20 錠 每 日 藥 液 匣 用 量 : 每 日 吸 菸 量 1-24 支 者 6 個,25-40 支 者 8 個, 超 過 40 支 者 12 個 鼻 噴 霧 劑 醫 師 處 方 藥 每 按 一 次 釋 出 劑 量 為 0.5mg, 每 瓶 可 使 前 3 個 月 每 一 鼻 道 每 小 時 噴 劑 1-2 流 鼻 水 喉 用 100 次 ; 建 議 使 用 3-6 個 月 次, 每 日 至 少 使 用 8 次, 之 後 4-6 嚨 與 鼻 腔 刺 週 逐 漸 減 量 激 ( 通 常 使 用 三 天 後 減 輕 ) 非 尼 古 丁 藥 物 Bupropion SR 醫 師 處 方 藥 口 服, 緩 釋 型 每 錠 150mg; 建 議 使 用 戒 菸 日 前 1-2 週 開 始 使 用, 前 3 天 失 眠 嘴 乾 12 週 用 法 為 150mg QD, 之 後 頭 痛 顫 150mg BID 抖 噁 心 勿 處 方 於 癲 癇 或 服 用 MAOIs 之 患 Varenicline 醫 師 處 方 藥 口 服, 劑 量 分 為 每 錠 0.5mg 與 1mg 兩 種 戒 菸 日 之 前 1-2 週 開 始 用 藥, 第 噁 心 失 眠 焦 慮 ; 建 議 使 用 12 週 1-3 日 0.5mg 每 日 一 次, 第 4-7 天 作 夢 者 為 0.5mg 每 日 兩 次, 第 8 天 起 1mg 每 日 兩 次 1. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 2. Nides M. Update on pharmacologic options for smoking cessation treatment. Am J Med. 2008;121(4 Suppl 1):S20-31. 46

第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 口 含 錠 (lozenge) 與 鼻 噴 霧 劑 (nasal spray), 至 於 在 歐 洲 與 澳 洲 地 區 尚 核 准 使 用 舌 下 微 錠 (microtab) 給 藥 方 式 可 分 兩 大 類, 一 為 定 量 式 給 藥 長 效 劑 型, 目 前 僅 尼 古 丁 貼 片 屬 於 此 類, 個 案 每 日 固 定 使 用 一 片, 無 法 自 行 依 需 要 適 時 調 整 用 藥 劑 量 ; 另 一 類 則 為 病 患 自 控 式 速 效 劑 型, 例 如 口 嚼 錠 口 腔 吸 入 劑 口 含 錠 與 鼻 噴 霧 劑 均 屬 此 類, 患 者 可 依 個 人 狀 況 調 整 每 日 所 需 之 錠 數 或 吸 入 鼻 噴 次 數, 但 建 議 戒 菸 初 期 應 固 定 時 間 用 藥, 以 免 用 藥 劑 量 不 足 而 出 現 戒 斷 症 狀 治 療 時, 患 者 可 依 據 個 別 需 求 或 喜 好 而 選 擇 最 適 當 劑 型, 對 患 者 之 用 藥 之 順 從 性 與 治 療 結 果 皆 具 正 面 影 響 使 用 速 效 型 製 劑 需 有 詳 細 的 說 明 與 用 藥 指 導, 突 然 停 止 吸 菸 會 導 致 部 分 功 能 障 礙, 例 如 對 菸 品 的 需 求 增 強, 這 種 需 求 多 半 會 維 持 在 一 定 程 度, 但 偶 而 會 出 現 一 些 急 性 較 強 烈 的 渴 求, 這 些 突 如 其 來 狀 況 常 與 情 境 的 刺 激 有 關, 例 如 看 見 某 人 吸 菸 或 情 緒 不 穩 定, 針 對 這 種 的 突 發 性 需 求, 尼 古 丁 貼 片 並 無 法 提 供 立 即 的 緩 解 作 用 某 些 嘗 試 戒 菸 者 的 突 發 性 需 求 特 別 嚴 重, 因 此 將 速 效 型 製 劑 作 為 緊 急 用 藥, 迅 速 降 低 對 尼 古 丁 的 突 發 渴 求, 以 防 戒 菸 失 敗, 此 為 其 臨 床 上 一 項 重 要 適 應 症 對 預 期 可 能 出 現 渴 求 的 狀 況, 例 如 冗 長 的 會 議 塞 車 或 通 勤 或 是 與 吸 菸 者 聚 餐 或 交 際 時, 也 可 事 先 使 用 速 效 型 藥 物, 以 求 預 防 至 於 非 尼 古 丁 藥 物 方 面, 目 前 核 准 使 用 的 包 括 bupropion SR( 緩 釋 型 ) 與 varenicline, Bupropion SR 為 一 種 非 典 型 的 抗 憂 鬱 劑 (atypical antidepressant), 至 少 存 有 兩 個 理 由 令 人 相 信 此 一 藥 物 有 助 於 戒 菸,1. 焦 慮 與 情 緒 低 落 為 常 見 之 尼 古 丁 戒 斷 症 狀, 停 止 吸 菸 常 會 出 現 憂 鬱 ;2. 吸 菸 行 為 部 分 起 因 可 能 與 大 腦 內 部 缺 乏 dopamine serotonine 或 noradrenaline 有 關, 而 抗 憂 鬱 或 抗 焦 慮 藥 物 可 以 增 加 這 些 物 質 的 濃 度 Bupropion SR 能 抑 制 dopamine 與 noradrenaline 的 再 吸 收, 其 協 助 病 患 戒 菸 之 機 轉 尚 未 十 分 清 楚, 但 咸 信 與 此 等 神 經 傳 導 物 質 有 關 Varenicline 則 是 近 年 專 為 戒 菸 治 療 而 研 發 之 藥 物, 不 含 尼 古 丁 亦 非 抗 憂 鬱 藥 物, 其 協 助 戒 菸 之 機 轉 主 要 與 大 腦 內 尼 古 丁 α4β2 乙 醯 膽 胺 受 體 (nicotine acetylcholine receptor, nachrs) 有 關 Varenicline 具 有 部 分 致 效 (partial agonist) 作 用, 口 服 吸 收 進 入 大 腦 後, 刺 激 nachrs 而 釋 出 少 量 多 巴 胺, 嘗 試 戒 菸 時, 此 作 用 能 減 少 對 尼 古 丁 的 渴 求 與 戒 斷 症 狀 ; 此 外,varenicline 與 nachrs 之 結 合 力 極 強, 可 拮 抗 進 入 腦 部 之 尼 古 丁, 阻 斷 其 與 nachrs 作 用, 消 弭 吸 菸 之 滿 足 感, 而 降 低 吸 菸 之 正 向 增 強 效 果 嘗 試 戒 菸 時 需 協 助 患 者 設 定 一 戒 菸 日, 當 日 即 完 全 停 止 吸 菸,NRT 用 藥 後 能 立 即 獲 致 緩 解 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 之 效 果, 可 於 戒 菸 日 開 始 使 用, 至 於 bupropion SR 與 varenicline 則 如 一 般 抗 憂 鬱 藥 物, 作 用 發 揮 較 為 緩 慢, 需 在 戒 菸 日 之 前 1 至 2 週 先 行 服 藥, 始 能 達 到 療 效 當 吸 菸 者 向 醫 療 人 員 透 露 戒 菸 意 願 時, 除 應 給 予 鼓 勵 與 建 議 外, 醫 師 應 予 處 方 藥 物, 使 成 為 戒 菸 治 療 的 一 部 份 首 次 處 方 時, 目 前 建 議 先 給 予 患 者 1 至 2 週 藥 物, 並 主 動 安 排 回 診 時 間, 經 醫 療 人 員 評 估 其 仍 願 嘗 試 戒 菸, 始 繼 續 給 予 處 方 凡 年 齡 小 於 18 歲 懷 孕 或 哺 乳 的 婦 女 不 穩 定 之 心 血 管 疾 病 者, 應 與 醫 療 人 員 討 論 NRT 的 使 用 ; 因 青 少 年 服 用 bupropion SR 之 安 全 性 仍 待 確 立, 目 前 尚 不 建 議 用 於 年 齡 小 於 18 歲 者, 懷 孕 或 哺 乳 的 婦 女 則 不 建 議 使 用 bupropion SR 原 本 NRT 僅 核 准 用 於 戒 菸 輔 助 治 療, 近 年 有 研 究 發 現, 不 少 個 案 在 用 藥 初 期 的 戒 菸 意 願 仍 嫌 不 足, 或 其 決 心 無 法 維 持, 加 以 大 部 分 NRT 不 須 醫 師 處 方 即 可 取 得, 歐 洲 已 有 許 多 國 家 核 准 以 NRT 協 助 吸 菸 者 減 少 吸 菸 量, 將 無 法 立 即 停 止 吸 菸 者, 維 持 於 減 菸 狀 態, 俟 其 戒 菸 意 願 或 信 心 充 分 時 再 繼 續 戒 菸, 將 減 菸 視 為 戒 菸 之 中 繼 站, 此 即 所 謂 之 先 減 再 戒 (cut down to quit) 醫 療 人 員 應 協 助 戒 治 者 選 擇 適 當 之 戒 菸 治 療 藥 物, 或 使 用 某 種 藥 物 治 療 失 敗, 應 建 議 他 種 藥 物 治 療 時, 需 考 慮 下 列 因 素 : 1. 戒 菸 的 動 機 與 意 願, 以 及 遵 從 醫 囑 的 可 能 性 2. 諮 商 與 支 持 資 源 的 可 近 性 47

基本教材 3. 以往的戒菸經驗 以貼片治療只需每日更換一次 可黏貼於頸部與 4. 藥物治療的禁忌症 或可能副作用 膝部之間 無毛髮脂肪層較厚之部位 以上臂與 5. 嘗試戒菸者個人所偏好的藥物 大腿為首選 建議每日黏貼於不同部位 游泳或 淋浴時仍能使用尼古丁貼片 可藉皮膚膠帶加強 固定 通常第1個月使用大劑量之貼片 之後逐 國內現有之戒菸治療藥物 表2顯示為目前核准於國內使用 且正式上 步降低劑量 貼片可以降低平常對尼古丁的需 市之戒菸治療藥物 即使在缺乏充分給付下 絕 求 但對於突然刺激所誘發的急性渴求 單靠貼 大多數之戒菸輔助治療藥品均已在國內使用 顯 片的無法獲得有效防護 此時必須結合速效型製 示我國在此照護領域之卓越發展 除了特殊禁忌 劑才能克制對菸品的突發需求 用藥時需參考戒治者之尼古丁依賴程度作為 個案外 應率先考慮使用此類藥物協助患者戒 依據 目前多建議以FTND問卷 Fagerström Test 菸 for Nicotine Dependence 測試依賴程度 或利用 (一) 尼古丁替代療法(NRT) 吸菸量作估計 屬於中 重度依賴者建議從 1.尼古丁貼片 21mg貼片用起 輕度依賴者可從較小劑量之貼 國內已將尼古丁經皮貼片核准為指示用藥 片開始 一般建議21mg貼片應使用4週 之後使 不需醫師處方 目前上市者為24小時使用 可提 用14mg貼片2週 最後在改為7mg貼片2週 目前 供一穩定之劑量 藥物血中濃度在4至8小時後達 國內由信東生技公司製造之 淨菸貼片 到最高 高度菸品依賴者可於晚上睡覺前使用 Smokfree 可分為5 10 15三種型號 所含 表2 目前國內已引進或使用之戒菸治療藥物 一 尼古丁經皮貼片 nicotine patch 諾華公司 Novartis 克菸貼片7mg, 14mg, 21mg Nicotinell TTS 10, TTS 20, and TTS 30 信東生技公司 淨菸貼片4.2mg, 8.3mg, 12.5mg Smokfree Nicotine TDDS No.5, No.10, No.15 建議用法 每日一片 12.5mg x 4-6週 8.3mg x 2-4週 4.2mg x 2-4週 二 尼古丁口嚼錠 nicotine gum 嬌生公司 Johnson & Johnson 尼古清咀嚼錠2mg與4mg Nicorette 諾華公司 Novartis 克菸咀嚼錠2mg與4mg Nicotinell 三 尼古丁口腔吸入劑 nicotine inhaler 嬌生公司 Johnson & Johnson 尼古清口腔吸入劑 每次噴霧劑量0.5mg Nicorette 四 尼古丁口含錠 nicotine lozenge 葛蘭素史克藥廠 GSK 力抗菸口含錠 NiQuitin 分為2mg與4mg兩種劑量 五 Bupropion SR 葛蘭素史克藥廠 GSK 耐煙盼 Zyban 緩釋型150mg單一劑量 國內另有學名藥產品 六 Varenicline 輝瑞大藥廠(Pfizer) 戒必適 Champix 分為0.5mg與1mg兩種劑量 48

第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 尼 古 丁 24 小 時 釋 放 劑 量 各 為 4.2mg 8.3mg 及 12.5mg, 其 含 量 較 一 般 建 議 治 療 劑 量 為 低, 因 此 重 度 尼 古 丁 依 賴 者 接 受 治 療 時 宜 採 用 劑 量 較 大 之 藥 物 約 30 至 50% 使 用 尼 古 丁 貼 片 者 會 在 皮 膚 的 黏 貼 部 位 出 現 輕 微 的 刺 激 或 紅 疹, 大 多 數 的 病 患 可 藉 輪 貼 於 身 體 不 同 部 位 而 獲 改 善, 少 部 分 患 者 會 出 現 失 眠 症 狀, 此 時 只 要 在 睡 前 將 貼 片 撕 去 即 可 2. 口 嚼 錠 為 最 早 通 過 用 於 輔 助 戒 菸 治 療 之 尼 古 丁 藥 物, 歐 洲 於 1982 年 上 市, 美 國 於 1984 年 核 准 口 嚼 錠 釋 出 之 尼 古 丁 經 由 口 腔 黏 膜 吸 收, 因 為 使 用 上 安 全 性 甚 高, 在 許 多 國 家 均 已 列 為 非 處 方 用 藥, 我 國 亦 是 因 最 初 嚼 錠 之 辛 辣 味 不 易 獲 得 接 受, 目 前 已 有 各 種 不 同 口 味, 例 如 薄 荷 柳 橙 與 水 果 味 在 劑 量 上 有 2mg 與 4mg 兩 種, 各 約 提 供 0.9mg 與 1.2mg 之 尼 古 丁, 戒 治 者 於 前 4-6 週 應 每 隔 1-2 小 時 咀 嚼 一 錠, 之 後 2-3 週 可 減 量 為 2-4 小 時 一 錠, 最 後 2-3 週 再 減 至 4-8 小 時 一 錠, 戒 治 者 如 有 急 性 需 求, 必 要 時 可 於 固 定 用 藥 時 程 之 間, 另 投 予 一 錠 ; 戒 治 者 如 每 日 吸 菸 量 小 於 25 支, 建 議 使 用 2mg 劑 型, 超 過 此 吸 菸 量 者 應 使 用 4mg 劑 型, 但 菸 癮 程 度 高 者 亦 建 議 使 用 4mg 劑 型, 停 止 吸 菸 初 期 應 每 日 使 用 10 至 15 錠, 使 用 2 至 4 週 後 可 改 用 2mg 嚼 錠, 並 逐 步 減 少 使 用 錠 數 口 嚼 錠 屬 於 一 種 速 效 型 製 劑, 主 要 的 優 點 在 於 使 用 者 可 依 據 個 人 實 際 需 求, 自 我 調 整 用 藥 的 劑 量 與 時 機 重 度 依 賴 者 或 所 需 治 療 劑 量 較 大 者, 可 彈 性 投 予 較 多 量 藥 物, 亦 允 許 對 藥 物 出 現 不 良 反 應 者 自 行 減 低 藥 量 ; 自 我 掌 控 用 藥 時 機 則 為 此 類 藥 物 之 另 一 特 色, 當 治 療 期 間 遭 遇 一 些 特 殊 情 境, 產 生 強 烈 的 吸 菸 慾 念 或 威 脅 時, 賦 予 戒 治 者 適 時 自 我 用 藥, 好 比 臨 床 上 授 權 患 者 使 用 救 急 藥 物 口 嚼 錠 與 一 般 口 香 糖 不 同, 正 確 使 用 時 應 緩 慢 地 咀 嚼 ( 約 每 分 鐘 內 嚼 一 兩 次 ) 以 釋 出 口 嚼 錠 內 之 尼 古 丁, 此 時 口 腔 會 出 現 辛 辣 味, 之 後 需 暫 停 咀 嚼 而 將 之 停 置 於 臉 頰 內 側, 以 利 尼 古 丁 由 口 腔 黏 膜 吸 收, 待 味 道 變 淡 時 才 再 度 咀 嚼, 一 片 嚼 錠 在 反 覆 地 咀 嚼 - 停 置 (chew & park) 下, 建 議 使 用 30 分 鐘 使 用 時 應 避 免 將 唾 液 吞 入 胃 中, 常 見 的 副 作 用 主 要 是 因 咀 嚼 太 快, 將 含 多 量 尼 古 丁 的 唾 液 吞 入 腸 胃, 不 僅 會 引 起 噁 心 與 消 化 不 良 ; 而 尼 古 丁 亦 會 被 胃 酸 破 壞 用 藥 前 與 用 藥 時 應 避 免 酸 性 飲 料 常 見 的 副 作 用 有 口 腔 酸 痛 打 嗝 胃 部 不 適 下 頷 疼 痛, 通 常 症 狀 輕 微, 可 隨 正 確 之 咀 嚼 而 改 善 3. 口 含 錠 口 含 錠 分 為 2mg 與 4mg 兩 種 劑 量, 與 口 嚼 錠 均 屬 於 速 效 型 尼 古 丁 藥 物, 適 應 症 可 參 照 前 段 之 說 明 用 藥 時 應 置 於 臉 頰 黏 膜 內 側, 每 隔 幾 分 鐘 輪 流 置 於 對 側, 通 常 約 20-30 分 鐘 後 可 完 全 溶 化 而 吸 收 進 入 體 內 口 含 錠 不 可 咀 嚼 或 吞 嚥, 否 則 不 僅 降 低 有 效 治 療 濃 度, 並 導 致 胃 腸 不 適, 如 燒 灼 感 打 嗝 與 噁 心 使 用 時 亦 應 避 免 同 時 飲 食 或 飲 水, 諸 如 咖 啡 果 汁 與 碳 酸 飲 料 等 均 屬 弱 酸 性, 會 大 幅 降 低 口 含 錠 之 吸 收, 在 預 計 使 用 之 前 的 15 分 鐘 內 宜 避 免 口 含 錠 不 須 咀 嚼, 相 較 於 口 嚼 錠 有 其 使 用 上 之 便 利, 若 能 完 全 溶 解 於 口 腔 內, 且 無 類 似 口 嚼 錠 使 用 後 仍 有 殘 留 未 釋 出 之 尼 古 丁, 在 同 等 劑 量 下 口 含 錠 應 能 提 供 較 高 濃 度 之 尼 古 丁 目 前 建 議 習 於 每 天 起 床 後 30 分 鐘 內 即 吸 菸 者, 宜 由 4mg 開 始 用 起, 若 起 床 30 分 鐘 後 才 吸 菸 則 由 2mg 用 起, 治 療 前 6 週 每 1-2 小 時 使 用 一 錠, 第 7-9 週 每 2-4 小 時 使 用 一 錠, 第 10-12 週 每 4-8 小 時 使 用 一 錠, 通 常 每 日 至 少 使 用 9 錠, 但 勿 超 過 20 錠 4. 口 腔 吸 入 劑 尼 古 丁 口 腔 吸 入 劑 亦 屬 於 一 種 速 效 型 製 劑, 我 國 已 核 准 為 非 醫 師 處 方 ( 美 國 FDA 仍 列 為 醫 師 處 方 藥 ), 雖 為 名 為 吸 入 劑, 但 因 所 吸 入 之 尼 古 丁 含 量 低, 在 口 腔 黏 膜 即 被 吸 收 進 入 體 內, 並 無 法 到 達 肺 部, 因 此 稱 為 口 腔 吸 入 劑 此 劑 型 包 括 一 重 複 利 用 之 吸 入 器 (mouthpiece) 與 每 次 更 換 之 尼 49

基 本 教 材 古 丁 藥 液 匣 (cartridge), 吸 入 器 可 如 菸 品 般 陣 陣 地 將 藥 物 ( 尼 古 丁 蒸 汽 ) 吸 入 口 中, 因 此 除 可 替 代 菸 品 中 尼 古 丁 外, 比 起 其 他 尼 古 丁 藥 物, 似 乎 具 有 取 代 吸 菸 行 為 之 效 果, 但 並 未 獲 得 充 分 證 據 支 持 每 一 藥 液 匣 含 有 4mg 尼 古 丁, 為 能 使 體 內 達 到 足 夠 的 尼 古 丁 濃 度, 使 用 者 應 每 小 時 吸 20 分 鐘, 經 過 每 三 次 20 分 鐘 之 吸 入 使 用 後 應 更 新 藥 液 匣, 使 用 時 間 中 有 2mg 被 吸 收, 接 受 治 療 者 平 均 每 天 應 至 少 使 用 6 個 藥 液 匣 使 用 前 與 使 用 中 宜 避 免 飲 料, 同 時 氣 溫 低 於 10 時 不 利 口 腔 吸 入 劑 之 投 藥 常 見 副 作 用 有 口 腔 與 咽 喉 之 局 部 刺 激 咳 嗽 與 鼻 炎, 症 狀 多 數 輕 微 並 隨 時 間 改 善 ( 二 ) 第 一 個 非 尼 古 丁 的 戒 菸 治 療 藥 物 :Bupropion SR (Zyban, 耐 煙 盼 ) Bupropion SR 於 1996 年 經 美 國 FDA 核 准 使 用 於 治 療 吸 菸 成 癮, 是 第 一 個 不 含 尼 古 丁 的 戒 菸 輔 助 治 療 藥 物, 必 須 經 由 醫 師 開 立 處 方, 原 屬 於 抗 憂 鬱 劑, 使 用 與 戒 菸 輔 助 治 療 之 商 名 為 Zyban ( 耐 煙 盼 ), 同 劑 量 藥 物 用 於 抗 憂 鬱 症 治 療 之 商 名 則 為 Wellbutrin Bupropion SR 之 戒 菸 效 果 似 乎 比 NRT 好, 其 對 照 組 治 療 前 後 之 結 果 相 近, 但 實 驗 組 6 或 12 個 月 的 戒 菸 成 功 率 較 使 用 NRT 組 高, 兩 者 併 用 可 能 發 揮 更 大 療 效, 但 至 目 前 仍 缺 乏 足 夠 的 支 持 證 據 使 用 Bupropion SR 協 助 戒 菸 者 較 少 出 現 憂 鬱 的 症 狀, 不 過 有 一 些 副 作 用 必 須 注 意, 尤 其 是 癲 癇, 估 計 產 生 的 危 險 約 為 1:1000, 因 此 應 避 免 讓 癲 癇 患 者 或 曾 有 癲 癇 病 史 者 服 用, 有 一 些 因 素 會 增 加 癲 癇 的 發 作 機 率, 包 括 併 用 其 他 可 能 誘 發 癲 癇 的 藥 物 飲 酒 頭 部 外 傷 併 用 口 服 降 血 糖 藥 或 注 射 胰 島 素 此 外, 亦 不 建 議 用 於 年 齡 小 於 18 歲 以 及 懷 孕 或 哺 乳 的 婦 女 極 少 數 使 用 者 會 出 現 嚴 重 的 過 敏 反 應, 大 約 有 3% 患 者 會 有 輕 微 的 副 作 用, 如 紅 疹 皮 膚 癢, 以 及 如 噁 心 失 眠 口 乾 等 問 題 醫 師 與 嘗 試 戒 菸 患 者 所 約 定 之 戒 菸 日, 應 在 其 開 始 服 用 Bupropion SR 之 後 2 週 左 右 戒 菸 治 療 的 起 始 劑 量 為 150mg 每 日 1 次,3 日 之 後 增 加 至 每 日 2 次, 持 續 7 至 12 週, 必 要 時 可 延 續 治 療 達 1 年 ( 加 拿 大 ) 或 半 年 ( 美 國 ), 有 肝 臟 疾 病 或 腎 功 能 受 損 者 應 考 慮 降 低 治 療 劑 量 ( 三 ) 最 新 的 戒 菸 治 療 藥 物 : V a r e n i c l i n e (Champix, 戒 必 適 ) Varenicline 係 由 輝 瑞 大 藥 廠 所 研 發, 製 成 於 1997 年, 為 過 去 十 年 當 中, 唯 一 新 增 核 准 使 用 的 戒 菸 輔 助 治 療 藥 物, 美 國 FDA 於 2006 年 八 月 通 過 為 醫 師 處 方 用 藥, 同 年 十 二 月 獲 准 於 歐 盟 國 家 使 用, 英 國 則 於 2007 年 七 月 開 始 使 用 於 UK National Health Service (NHS) 處 方, 我 國 亦 於 2007 年 上 市 Varenicline 在 美 國 之 商 名 為 Chantix, 其 餘 國 家 之 商 名 則 為 Champix, 國 內 上 市 之 中 文 名 稱 為 戒 必 適 目 前 對 尼 古 丁 成 癮 之 神 經 化 學 傳 導 機 轉 已 有 相 當 瞭 解, 主 要 與 大 腦 之 尼 古 丁 神 經 受 體 作 用 有 關, 近 年 多 項 有 關 尼 古 丁 依 賴 之 治 療 研 究, 皆 以 尼 古 丁 乙 醯 膽 胺 受 體 (nachrs) 為 治 療 標 的, 認 為 尼 古 丁 之 成 癮 性 質 係 透 過 α4β2 nachrs 之 作 用, 引 起 大 量 多 巴 胺 釋 出 所 致 Varenicline 屬 於 一 種 天 然 生 物 鹼 - 金 雀 花 鹼 (cytisine), 為 尼 古 丁 α4β2 受 體 有 效 的 部 分 致 效 劑 (partial agonist),1960 年 代 起, 在 保 加 利 亞 即 以 金 雀 花 鹼 治 療 尼 古 丁 依 賴, 至 今 在 一 些 中 東 歐 國 家 仍 以 Tabex 為 名 進 行 商 業 販 售 其 部 分 致 效 作 用 可 選 擇 性 地 活 化 α4β2 nachrs, 產 生 部 分 類 似 尼 古 丁 的 作 用, 使 中 腦 邊 緣 系 統 (mesolimbic system) 持 續 適 度 地 釋 出 多 巴 胺, 其 濃 度 約 為 吸 菸 時 的 30-60%, 足 以 抵 消 戒 菸 初 期 因 多 巴 胺 濃 度 降 低 所 導 致 的 戒 斷 症 狀 ; 此 外, 因 其 僅 具 部 分 致 效 作 用, 雖 會 增 加 些 許 多 巴 胺 的 分 泌, 但 並 無 法 如 尼 古 丁 般 促 使 高 量 多 巴 胺 的 釋 出, 更 重 要 的 是,varenicline 對 nachrs 的 高 親 合 力, 可 阻 斷 尼 古 丁 與 nachrs 之 結 合 與 刺 激, 成 功 封 鎖 尼 古 丁 的 成 癮 機 制 為 口 服 錠 劑, 有 0.5mg 與 1mg 兩 種 劑 量, 較 低 量 的 0.5mg 使 用 於 投 藥 初 期, 可 逐 漸 增 加 用 藥 50

第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 劑 量, 而 避 免 副 作 用 之 產 生 建 議 用 法 為 戒 菸 日 之 前 1-2 週 開 始 用 藥, 開 始 的 第 1-3 日 為 0.5mg 每 日 一 次, 接 著 第 4-7 天 為 0.5mg 每 日 兩 次, 第 8 天 起 增 加 為 1mg 每 日 兩 次, 目 前 建 議 之 治 療 期 為 3 個 月, 必 要 時 可 延 長 為 6 個 月 可 增 加 戒 菸 成 功 率, 治 療 結 束 可 直 接 停 藥, 不 需 經 過 藥 物 減 量 的 過 程 常 見 副 作 用 為 輕 度 噁 心, 在 臨 床 試 驗 中 約 有 30% 的 患 者, 通 常 輕 微, 僅 有 少 數 人 因 此 而 停 藥, 用 藥 初 期 逐 步 增 加 劑 量 能 有 效 降 低 不 良 反 應 之 出 現 率 varenicline 上 市 後, 全 世 界 已 有 數 百 萬 人 使 用, 在 歐 美 均 有 少 數 用 藥 後 發 生 精 神 情 緒 嚴 重 違 常 之 個 案 通 報, 包 括 情 緒 低 落 憂 鬱, 嚴 重 者 有 出 現 自 殺 意 念 或 企 圖, 確 實 曾 經 引 起 注 意, 但 於 戒 菸 過 程 中, 尼 古 丁 戒 斷 症 狀 亦 可 能 有 類 似 狀 況 發 生 依 據 目 前 分 析 結 果, 在 所 通 報 之 個 案 中 並 未 能 建 立 起 用 藥 與 上 述 嚴 重 精 神 情 緒 異 常 間 之 因 果 關 係, 但 為 求 慎 重 起 見, 醫 師 在 處 方 時 必 須 注 意 並 嚴 密 監 測 治 療 者 之 情 緒 與 精 神 狀 況, 用 藥 一 週 後 應 回 診 追 蹤 併 用 治 療 (Combination therapy) 與 延 長 用 藥 所 謂 併 用 治 療 係 以 速 效 型 NRT( 口 嚼 錠 口 含 錠 口 腔 吸 入 劑 ) 合 併 長 效 型 NRT( 貼 片 ) 使 用, 通 常 用 於 治 療 高 度 尼 古 丁 依 賴 患 者, 或 者 對 僅 使 用 單 一 種 NRT 無 法 有 效 降 地 戒 斷 症 狀 或 停 止 吸 菸 者 併 用 兩 種 NRT 藥 物 期 使 戒 斷 症 狀 獲 得 較 好 之 控 制, 進 而 改 善 戒 菸 療 效 之 似 乎 為 一 合 理 之 策 略 併 用 藥 物 的 理 由 在 於 使 用 一 種 被 動 式 藥 物 如 尼 古 丁 貼 片, 藉 以 提 供 固 定 劑 量 尼 古 丁, 使 戒 治 者 體 內 保 有 一 定 基 本 濃 度, 再 加 上 另 一 種 可 自 行 調 節 劑 量 之 速 效 藥 物 如 口 嚼 錠, 作 為 救 急 藥 物 以 緩 解 突 發 之 菸 癮 某 些 藥 物 標 示 雖 會 警 告 不 宜 與 他 種 NRT 藥 物 併 用, 不 過 依 據 既 有 研 究 證 據, 相 較 於 單 一 藥 物 治 療, 併 用 NRT 藥 物 使 用 可 以 稍 微 提 高 戒 菸 成 功 率, 且 無 安 全 顧 慮 另 亦 有 研 究 顯 示 併 用 bupropion SR 與 NRT 之 戒 菸 效 果, 高 於 僅 使 用 bupropion SR 者, 至 於 varenicline 則 不 建 議 與 其 他 戒 菸 輔 助 藥 物 合 併 使 用, 但 目 前 所 有 之 併 用 治 療 均 未 獲 得 美 國 FDA 之 正 式 核 准 使 用 NRT 治 療 期 間, 通 常 建 議 不 宜 超 過 三 個 月, 實 際 臨 床 治 療 時, 戒 治 者 多 不 會 超 過 此 一 期 限, 但 確 存 在 極 少 數 長 期 使 用 NRT 之 個 案, 通 常 吸 菸 依 賴 程 度 愈 高 者, 會 使 用 NRT 愈 久, 提 早 停 用 反 而 易 導 致 再 度 吸 菸, 且 長 期 使 用 亦 未 發 現 重 大 安 全 問 題 事 實 上, 因 為 許 多 NRT 早 已 不 需 醫 師 處 方, 有 少 數 戒 菸 患 者 會 偶 而 長 期 地 使 用 NRT, 但 至 今 未 曾 報 告 有 健 康 上 之 危 險, 至 於 Bupropion SR 則 美 國 FDA 已 核 准 可 因 需 要 而 長 期 使 用 比 較 戒 菸 輔 助 藥 物 之 治 療 效 果 表 3 顯 示 各 種 戒 菸 輔 助 藥 物 其 治 療 效 果 之 meta-analysis, 其 中 Cochrane group 與 Eisenberg MJ 之 研 究 比 較 6-12 個 月 之 戒 菸 成 功 率, 而 Wu P 之 研 究 則 是 分 別 比 較 3 個 月 與 6 個 月 之 戒 菸 成 功 率 依 據 Cochrane Tobacco Addiction Group 最 新 有 關 NRT 隨 機 對 照 試 驗 之 meta-analysis, 排 除 未 報 告 成 功 率 或 追 蹤 未 達 6 個 月 者, 研 究 個 案 總 數 接 近 4 萬 名, 未 使 用 NRT 之 對 照 組 其 6 至 12 月 後 仍 維 持 不 吸 菸 者 為 8 至 13%, 而 同 一 期 間 使 用 NRT 之 實 驗 組 其 戒 菸 率 可 增 加 至 14 至 24%, 此 一 結 果 與 以 往 較 小 型 之 研 究 類 似 無 論 任 何 一 種 投 藥 途 徑, NRT 大 約 可 以 使 長 期 戒 菸 成 功 率 提 高 一 倍, 迄 今 並 無 充 分 證 據 支 持 任 一 類 型 NRT 較 他 類 NRT 更 具 效 果 整 體 而 言, 使 用 NRT 者 其 長 期 戒 菸 成 功 率, 相 較 於 對 照 組 其 勝 算 比 為 1.77(95% CI: 1.66-1.88) 至 於 服 用 使 用 Bupropion SR 150mg BID 7-12 週 後, 實 驗 組 中 6-12 月 後 仍 維 持 戒 菸 之 比 率, 相 較 於 對 照 組 其 勝 算 比 為 2.06 (95% CI: 1.77-2.44), 但 bupropion SR 與 NRT 之 治 療 效 果 差 異 不 大 Wu P 之 研 究 發 表 於 2006 年, 納 入 4 個 有 關 varenicline 隨 機 對 照 研 究 進 行 分 析, 與 對 照 組 比 較, 其 3 個 月 與 12 個 月 之 戒 菸 成 功 率 之 OR 分 別 為 3.75(2.65-5.30) 與 2.96(2.14-4.13), 明 顯 高 於 NRT 組 ( 分 別 為 1.98 與 1.71) 以 及 bupropion SR 組 ( 分 51

基 本 教 材 表 3 有 關 戒 菸 藥 物 之 療 效 比 較 : 戒 菸 成 功 率 之 meta-analysis 戒 菸 藥 物 vs. 對 照 組 Pooled OR (95% CI) 6 或 12 個 月 * 3 個 月 ** 12 個 月 ** 6 或 12 個 月 *** 所 有 NRT 1.77 (1.66 1.88) 1.98 (1.78 2.21) 1.71 (1.56 1.89) -- 口 嚼 錠 1.66 (1.52 1.81) 1.65 (1.37 2.01) 尼 古 丁 貼 片 1.81 (1.63 2.02) 1.88 (1.60 2.22) 鼻 噴 劑 2.35 (1.63 3.38) 2.37 (1.57 3.60) 口 腔 吸 入 劑 2.14 (1.44 3.18) 2.18 (1.38 3.45) 舌 下 錠 / 口 含 錠 2.05 (1.62 2.59) 2.06 (1.47 2.87) Bupropion SR 2.06 (1.77 2.40) 2.13 (1.72 2.64) 1.57(1.10 2.21) 2.12 (1.76 2.56) Varenicline 3.75 (2.65 5.30) 2.96 (2.13 4.13) 2.55 (1.99 3.24) NRT vs. Bupropion SR 1.14 (0.20 6.42) Varenicline vs. NRT 1.78 (1.23-2.57) 1.66 (1.17 2.36) Varenicline vs. Bupropion SR 1.61(1.17 2.22) 1.58(1.22 2.05) 2.18(1.09 4.08) * Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;23;(1):CD000146 ** Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006;11;6:300. *** Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179(2):135-44. 別 為 2.14 與 1.57) 而 varenicline 與 NRT 單 獨 進 行 比 較 時, 其 3 個 月 與 12 個 月 之 戒 菸 成 功 率 之 OR 分 別 為 1.78 (1.23-2.57) 與 1.66(1.17-2.36), 顯 示 無 論 短 期 或 長 期 戒 菸 成 功 率,varenicline 均 優 於 NRT; 同 樣 地,varenicline 與 bupropion SR 單 獨 進 行 比 較 時, 其 3 個 月 與 12 個 月 之 戒 菸 成 功 率 之 OR 分 別 為 1.61(1.17-2.22) 與 1.58(1.22-2.05), 無 論 短 期 或 長 期 戒 菸 成 功 率,varenicline 亦 勝 出 bupropion SR 甚 多 而 Eisenberg MJ 之 研 究 比 較 各 藥 物 6-12 個 月 之 戒 菸 成 功 率, 有 關 NRT 與 bupropion SR 之 結 果 與 先 前 研 究 類 似, 但 其 有 關 varenicline 之 分 析 納 入 13 個 隨 機 對 照 研 究, 共 3,395 位 個 案 ( 對 照 組 1,215 位 實 驗 組 2,180 位 ), 其 6-12 個 月 之 戒 菸 成 功 率 之 OR 為 2.55 (1.99-3.24);varenicline 與 bupropion SR 單 獨 進 行 比 較 時, 其 6-12 個 月 之 戒 菸 成 功 率 之 OR 為 2.18 (1.09-4.08) 由 上 述 結 果 可 知,NRT 與 bupropion SR 約 可 使 6-12 個 月 之 長 期 戒 菸 成 功 率 提 高 一 倍, 但 無 論 不 同 劑 型 之 NRT 或 bupropion SR, 彼 此 間 之 治 療 效 果 並 無 太 大 差 異, 治 療 時 只 要 挑 選 適 合 患 者 適 用 之 劑 型 即 可 但 嶄 新 之 varenicline 其 治 療 效 果 確 實 高 出 以 往 藥 物 甚 多, 與 對 照 組 相 比, 其 長 期 戒 菸 治 療 成 功 率 可 接 近 達 三 倍 之 多, 亦 為 NRT 與 bupropion SR 之 兩 倍, 先 前 在 國 內 進 行 臨 床 試 驗 時, 亦 證 實 可 獲 致 極 佳 之 治 療 效 果, 若 排 除 成 本 考 量, 加 上 其 口 服 之 方 便 性,varenicline 應 為 目 前 首 選 之 戒 菸 治 療 藥 物 結 語 1990 年 代 初 期, 僅 有 尼 古 丁 口 嚼 錠 可 用 於 戒 菸 治 療, 但 目 前 已 有 各 式 藥 物 可 供 臨 床 使 用, 無 論 是 使 用 NRT bupropion SR 或 varenicline 協 助 進 行 戒 菸 治 療, 是 最 符 合 成 本 效 益 的 健 康 照 護 措 施 未 來 數 年 之 內, 目 前 尼 古 丁 疫 苗 也 已 進 入 臨 床 試 驗 階 段, 此 一 過 程 有 如 不 同 種 類 抗 生 素 的 發 展, 臨 床 醫 師 應 對 戒 菸 輔 助 治 療 有 所 瞭 解, 協 助 有 意 戒 菸 者 有 更 多 樣 更 有 效 的 選 擇 52

第 五 章 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 嘗 試 戒 菸 者 能 否 成 功 停 止 吸 菸 受 到 多 項 因 素 影 響, 如 戒 菸 意 願 尼 古 丁 依 賴 程 度 戒 治 過 程 所 獲 得 之 諮 商 支 持 以 及 是 否 使 用 藥 物 協 助, 研 究 亦 證 實 如 欲 降 低 吸 菸 相 關 疾 病 之 威 脅 與 治 療 費 用, 則 應 將 戒 菸 治 療 藥 物 納 入 健 康 保 險 給 付, 才 能 使 廣 大 的 慢 性 吸 菸 民 眾 獲 得 有 效 治 療 我 國 從 91 年 元 月 開 始 課 徵 菸 品 健 康 福 利 捐, 同 年 9 月 國 民 健 康 局 即 推 動 門 診 戒 菸 治 療 服 務 計 畫, 正 式 將 戒 菸 治 療 服 務 納 入 健 康 照 護 體 系 中 治 療 服 務 推 動 以 來 雖 獲 致 一 定 成 果, 但 仍 面 臨 多 項 難 題 亟 待 克 服, 醫 療 人 員 除 應 瞭 解 各 類 藥 物 之 使 用 與 療 效 外, 更 應 建 立 正 確 的 態 度, 積 極 鼓 勵 病 患 接 受 治 療, 才 能 將 科 學 證 據 與 研 究 成 果 帶 入 日 常 的 醫 療 照 護, 為 民 眾 提 供 更 好 的 保 健 服 務 參 考 文 獻 1. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;23;(1):CD000146. 2. Holm KJ, Spencer CM: Bupropion: a review of its use in the management of smoking cessation. Drugs 2000; 59: 1007-24. 3. Cahill K, Stead LF, Lancaster T: Nicotine partial receptor agonist for smoking cessation. (Review) Cochrane Database for Systematic Review 2007; (1): CD006103. 4. Nides M. Update on pharmacologic options for smoking cessation treatment. Am J Med. 2008;121(4 Suppl 1):S20-31. 5. Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML: Pharmacotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin 2005; 55: 281-99. 6. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and metaanalysis. BMC Public Health 2006;11;6:300. 7. Shah SD, Wilken LA, Winkler SR, Lin SJ. Systematic review and meta-analysis of combination therapy for smoking cessation. J Am Pharm Assoc (2003). 2008;48(5):659-65. 8. Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179(2):135-44. 9. Garrison GD, Dugan SE. Varenicline: a first-line treatment option for smoking cessation. Clin Ther 2009;31(3):463-91. 10. Glover ED, Rath JM. Varenicline: progress in smoking cessation treatment. Expert Opin Pharmacother 2007;8(11):1757-67. 11. Cahill K, Stead L, Lancaster T. A preliminary benefit-risk assessment of varenicline in smoking cessation. Drug Saf. 2009;32(2):119-35. 12. Hays JT, Ebbert JO, Sood A. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation. Am J Med. 2008 Apr;121(4 Suppl 1):S32-42. 13. Hind D, Tappenden P, Peters J, Kenjegalieva K. Varenicline in the management of smoking cessation: a single technology appraisal. Health Technol Assess. 2009;13 Suppl 2:9-13. 53

第六章 預防復吸 邱南英 財團法人彰化基督教醫院 鹿東分院 大綱 1. 復吸的問題 2. 治療的目的 戒菸或減害 3. 評估與治療計畫 4. 辨識高危險情境 5. 訓練適應技巧 6. 藥物治療 7. 處理再吸 8. 其他的治療處置方法 關鍵詞 復吸 再吸 破戒效應 高危險情境 行為介入 藥物治療 適應技巧 前 言 有療效 現在醫師可以選擇多種方法來協助有意 吸菸迄今仍為最可預防疾病與死亡的原因 願戒菸者完成心願 只是大多數的文獻並未好好 故推展戒菸刻不容緩 目前最佳的戒菸治療約可 區分一般的戒菸治療與預防復吸的處置 使一年的戒菸率達30% 不過統計資料顯示即使 吸菸者成功戒一整年 仍有高達40%的戒菸者後 預防復吸的治療議題 來又該開始規則性地吸菸 自行戒菸者的情形更 糟 其復吸率更高達90%至97% 李等於1994年 治療目標為完全戒除還是減少傷害 控制菸品的中心任務是減少使用菸品所導致 報告全台灣抽樣調查739位有吸菸經驗者中 未 的疾病與死亡 讓菸品的使用者戒除其使用為最 曾戒菸者第一次戒菸後復吸者佔60.1% 而曾戒 重要的方法 [4] 不過也有些人主張減害 如減少 菸者再戒菸後的復吸率為25.4% [1] 陳在2006年 菸品中的有害物質或以行為治療技巧使人減少吸 利用國民健康局的門診戒菸治療資料庫進行次級 菸量 [5] 雖然這些主張有不少的贊同者 可是仍 資料分析 發現依戒菸後復吸的時間長短分類 有爭議 因為危害仍在 所以完全戒除或許才是 估算早期 中期和晚期的復吸率分別為25.3% 努力的目標 預防復吸就是達成完全戒除過程中 13.8% 35.5% 而整體的復吸率為74.5% 因此 需做好的重要事項 [2] 針對吸菸者進行預防復吸的工作益形重要 評估與治療計畫 美國文學家馬克吐溫曾諷謔地說 戒菸是 吸菸者是具異質性的 沒有一套處置模式可 我所做過最容易的事了 我至少曾做一千次 戒菸確非易事 尤應先面對 復吸 的問 以適用於所有的人 為了做好介入處理 適宜的 題 復吸預防模式(r e l a p s e p r e v e n t i o n R P 評估不能忽略 於個別治療中 評估其預後很重 model)由marlatt及其同事於1985年首創[3] 到現在 要 有相當多的有關因素均得列入考量 如尼古 依然深遠影響戒菸規劃 但是 現今已有許多吸 丁依賴的程度就是其中一項很重要的預後指標 菸及尼古丁依賴的治療 一些近來的研究以實證 Fagerström 耐受度問卷(Fagerström Tolerance 醫學的方式支持行為治療和藥物治療確實對戒菸 Questionnaire, FTQ)和Fagerström尼古丁依賴量表 54

第 六 章 預 防 復 吸 (Fagerström Test for Nicotine Dependence, FTND) 為 廣 被 使 用 的 工 具, 其 他 像 評 估 戒 菸 的 動 機 對 菸 害 的 瞭 解 社 會 支 持 有 無 共 病 (co-morbidity) 之 精 神 疾 患 自 我 效 能 (self-efficacy) 等 均 有 其 重 要 性 尤 其 像 共 病 人 格 疾 患 (co-morbid personality disorder) 和 精 神 病 理 狀 況 與 尼 古 丁 依 賴 治 療 的 預 後 可 能 有 關 聯, 如 有 憂 鬱 症 病 史 的 吸 菸 者 於 戒 菸 時 常 出 現 憂 鬱 症 狀 惡 化, 他 們 的 戒 菸 成 功 率 較 低 而 復 吸 率 也 較 高, 其 他 精 神 疾 病 病 患 的 吸 菸 率 比 一 般 人 高, 同 時 戒 菸 動 機 低 戒 菸 率 也 較 低 等, 因 此 於 戒 菸 前 對 於 有 共 病 情 形 的 吸 菸 者 進 行 戒 菸 前 介 入 (pre-quit interventions) 為 必 要 的 措 施, 治 療 共 病 的 精 神 疾 病 亦 是 工 作 項 目 之 一 近 端 介 入 處 置 預 防 復 吸 模 式 強 調 在 復 吸 過 程 中 特 殊 危 險 情 境 的 重 要 性, 在 Marlatt 和 Gordon 的 理 論 模 式 中 已 [3] 有 實 證 研 究 佐 證, 顯 示 在 一 些 特 殊 的 狀 況 下 容 易 再 吸, 這 些 狀 況 包 括 處 於 壓 力 下 負 向 情 緒 飲 酒 周 遭 有 人 吸 菸 等, 不 過 吸 菸 並 非 是 不 可 避 免 的, 經 過 適 宜 的 處 理 仍 可 使 再 吸 (lapse) 不 會 轉 變 成 復 吸 (relapse) 辨 認 高 危 險 情 境 這 是 保 持 戒 菸 狀 況 的 初 始 步 驟, 高 危 險 情 境 包 含 情 緒 狀 況 ( 如 吸 菸 渴 慾 沮 喪 過 度 興 奮 與 人 發 生 爭 執 有 工 作 壓 力 哀 傷 ) 活 動 ( 如 飲 酒 參 加 宴 會 ) 年 節 環 境 ( 如 旁 邊 有 人 吸 菸 ) 台 灣 研 究 復 吸 的 資 料 顯 現, 當 吸 菸 者 決 定 戒 菸 時, 感 覺 最 困 難 的 是 除 了 要 克 服 戒 斷 症 狀 外, 自 我 形 象 的 轉 變 和 內 心 的 矛 盾 衝 突 常 是 復 吸 的 主 要 原 因 ( 張 景 然 王 珮 蘭,2004); 大 學 生 復 吸 的 原 因 則 包 括 受 周 遭 朋 友 和 環 境 的 誘 惑 難 以 控 制 的 菸 癮 或 習 慣 負 向 的 情 緒 反 應 對 吸 菸 的 正 向 期 待 及 不 良 的 戒 菸 失 敗 感 受 ( 林 冠 品 等,2004); 門 診 戒 菸 治 療 計 畫 病 患 一 年 追 踪 的 結 果, 分 析 未 能 戒 菸 復 吸 的 較 低 危 險 性 因 素 包 括 年 齡 較 大 於 目 標 戒 菸 日 嘗 試 戒 菸 看 戒 菸 門 診 的 次 數 較 多 使 用 藥 物 治 療 的 時 間 較 長 ( 張 文 道 等,2007); 門 診 戒 菸 治 療 資 料 庫 的 資 料 以 多 變 項 統 計 分 析, 發 現 與 戒 菸 者 復 吸 有 關 的 因 素, 在 個 人 因 素 方 面 : 包 括 尼 古 丁 依 賴 的 程 度 過 去 的 戒 菸 次 數 睡 眠 品 質 運 動 與 否 飲 酒 的 頻 率 ; 在 環 境 因 素 方 面 為 同 住 者 有 吸 菸 家 人 的 數 目 ; 戒 菸 治 療 因 素 方 面 為 醫 療 院 所 的 層 級 ( 陳 宙 珍,2006) [2] 不 少 方 法 可 讓 人 辨 認 高 危 險 情 境, 如 用 開 放 型 問 句 詢 問 吸 菸 者 使 用 設 計 好 的 問 卷 和 量 表 之 後 做 統 計 分 析 整 理 因 為 戒 菸 者 在 戒 菸 過 程 中, 可 能 很 快 發 生 再 吸, 因 此 於 戒 菸 前 與 擬 戒 菸 者 討 論, 教 導 辨 識 高 危 險 情 境 是 較 適 宜 的, 並 且 提 醒 戒 菸 者 於 戒 菸 後 仍 得 持 續 注 意 這 些 高 危 險 情 境 訓 練 應 對 技 巧 復 吸 危 機 的 預 後 取 決 於 外 在 高 危 險 情 境 的 處 理 和 內 在 應 對 技 巧 的 抑 制 作 用, 所 以 發 展 有 效 的 應 對 反 應 技 巧 是 預 防 復 吸 的 核 心 和 擬 戒 菸 者 溝 通, 使 之 瞭 解 應 對 技 巧 的 重 要 性, 是 戒 菸 初 期 的 重 要 工 作, 也 孕 育 其 自 我 控 制 的 感 覺 應 對 技 巧 的 訓 練 需 先 評 估 吸 菸 者 當 時 的 應 對 狀 況, 應 對 策 略 於 本 質 上 可 能 是 認 知 或 行 為 的 層 面, 表 6.1 列 出 自 行 戒 菸 者 在 戒 菸 後 頭 十 日 內 最 常 使 用 的 九 種 應 對 策 略 (O' Connell et al., 1998) [6] 一 般 而 言, 自 行 戒 菸 者 報 告 使 用 行 為 技 巧 的 情 形 比 認 知 技 巧 多, 用 來 預 防 再 發 的 適 應 反 應 可 以 是 預 期 性 ( 預 期 或 預 防 或 避 免 高 危 險 情 境 ) 的 或 立 即 的 ( 在 高 危 險 情 境 時 的 應 對 ) 一 旦 欠 缺 應 對 技 巧 或 需 要 辨 識 高 危 險 情 境 時, 技 巧 訓 練 就 是 必 要 的, 這 些 訓 練 能 以 各 種 形 式 進 行, 如 腦 力 激 盪 和 辨 認 技 巧 等, 不 過 重 要 的 是 要 讓 戒 菸 者 學 習 新 的 應 對 方 式 才 有 能 力 面 對 千 變 萬 化 不 可 預 期 的 情 況 資 料 顯 示 治 療 過 程 應 對 技 巧 的 學 習 訓 練 能 預 估 戒 菸 的 預 後 使 用 救 急 的 藥 物 處 理 在 戒 菸 初 期 使 用 藥 物 治 療 來 預 防 再 吸 是 一 種 新 發 展 的 近 端 處 置, 速 效 尼 古 丁 取 代 治 療 用 來 預 55

基 本 教 材 表 6.1 應 對 技 巧 的 事 例 資 料 來 源 : 擷 取 自 O' Connell et al., 1998 事 例 頻 率 的 排 行 榜 行 為 策 略 行 為 轉 移 做 事 讓 自 己 忙 碌 1 打 電 話 取 代 吸 菸 呼 吸 練 習 慢 呼 吸 三 次 2 假 裝 吸 菸 食 物 和 飲 料 喝 一 杯 水 3 吃 水 果 口 嚼 物 品 嚼 口 香 糖 6 嘴 角 含 牙 籤 坐 在 餐 廳 中 的 非 吸 菸 區 控 制 刺 激 早 上 不 喝 咖 啡 8 爬 樓 梯 簡 便 運 動 做 體 操 9 認 知 策 略 自 我 激 勵 認 為 我 做 得 到 4 視 自 己 為 非 吸 菸 者 認 知 轉 移 想 想 什 麼 是 該 做 的 5 思 考 吸 菸 的 負 面 影 響 想 想 讓 孩 子 能 呼 吸 新 鮮 的 空 氣 有 多 棒 想 到 吸 菸 可 能 致 癌 7 防 再 吸 可 能 有 助 益,Shiffman, Niaura, Hurt 等 的 研 究 結 果 發 現 使 用 尼 古 丁 口 嚼 錠 尼 古 丁 鼻 噴 劑 能 快 速 消 減 吸 菸 的 渴 慾, 所 以 這 些 藥 物 可 用 來 做 為 [7][8] 戒 菸 者 面 對 誘 惑 想 吸 菸 時 的 藥 物 治 療 應 對 策 略 [9] 暴 露 暗 示 治 療 (cue exposure therapy, CET) 暴 露 暗 示 治 療 是 一 種 行 為 治 療, 基 於 當 人 們 看 到 香 菸 或 聞 到 菸 味 時 會 產 生 制 約 反 應 (conditioned reactions), 而 這 些 反 應 會 致 使 人 們 復 吸, 制 約 反 應 包 括 渴 慾 吸 菸 及 生 理 上 的 反 應 刺 激 如 分 泌 唾 液 預 防 復 吸 模 式 中 對 預 後 的 期 待 自 我 效 能 應 對 等 社 會 認 知 變 項 會 影 響 面 臨 暗 示 時 的 狀 況 暴 露 暗 示 治 療 的 治 療 目 標 為 去 除 暗 示 的 制 約 反 應 的 連 結, 可 以 反 覆 使 之 暴 露 於 吸 菸 的 暗 示 中, 但 是 卻 無 法 吸 菸 來 處 理 ; 另 一 目 標 為 藉 此 讓 戒 菸 者 處 於 吸 菸 暗 示 中 練 習 應 對 技 巧 遠 端 介 入 處 置 吸 菸 者 的 生 活 型 態 經 常 有 問 題, 非 近 端 介 入 處 置 所 能 改 變 者, 這 些 使 其 復 吸 的 可 能 性 大 增 預 防 復 吸 模 式 中 建 議 使 吸 菸 者 的 生 活 型 態 正 常, 將 希 望 如 何 變 成 應 該 如 何, 使 用 正 向 的 活 動 像 運 動 下 棋 聽 音 樂 或 者 藥 物 來 取 代 吸 菸 ; 另 外 運 用 社 會 支 持 網 路 來 改 變 生 活, 也 可 使 復 吸 的 可 能 性 減 少 社 會 支 持 介 入 一 般 的 社 會 支 持 包 括 社 會 接 觸 活 動 和 利 用 社 會 中 的 可 用 資 源 找 別 人 傾 訴 協 助 解 決 困 境 等, 這 些 或 許 和 戒 菸 無 特 殊 直 接 的 關 係, 可 是 仍 有 相 當 的 助 益 特 定 的 戒 菸 支 持 者 則 為 與 戒 菸 有 關 的 人 員 團 體 機 構 社 會 支 持 可 以 增 加 人 們 戒 菸 的 動 機, 產 生 正 面 增 強 作 用 引 致 戒 菸 和 保 持 戒 菸, 也 能 減 少 壓 力 源 的 影 響 實 證 研 究 發 現 吸 菸 者 周 遭 的 人 們 尤 其 是 配 偶 的 行 為 和 戒 菸 的 狀 況 有 關, 如 果 表 現 正 向 的 支 持 行 為 如 讚 美 鼓 勵 戒 菸, 則 預 後 較 好 (Coppotelli & Orleans, 1985; 56

第 六 章 預 防 復 吸 Mermelstein, 1983); 反 之 負 向 行 為 則 會 使 復 吸 率 增 加 (Glasgow, Klesges & O'Neil, 1986) 但 是 Cochrane 資 料 庫 表 示 社 會 支 持 介 入 和 控 制 介 入 比 較 並 不 能 增 加 戒 菸 率, 不 過 營 造 支 持 的 環 境 對 於 戒 菸 者 總 是 好 的 Fiore 等 於 2000 年 曾 建 議 對 於 戒 菸 者 提 供 治 療 內 和 治 療 外 的 支 持 介 入, 見 表 6.2 [10] 運 動 和 控 制 體 重 吸 菸 者 戒 菸 後 經 常 出 現 食 慾 增 加 體 重 上 升 的 情 形, 這 些 也 常 導 致 復 吸, 因 此 控 制 體 重 對 於 避 免 復 吸 也 很 要 緊 運 動 可 以 使 人 放 鬆, 也 能 讓 人 有 興 奮 愉 快 的 感 覺, 能 視 為 一 種 正 向 成 癮 取 代 吸 菸, 運 動 亦 可 改 善 人 們 的 情 緒, 減 少 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 的 不 適, 又 能 避 免 增 加 體 重, 一 舉 數 得 ; 女 性 更 在 乎 體 重 問 題, 所 以 運 動 和 控 制 體 重 似 可 減 低 女 性 戒 菸 者 的 復 吸 只 是 目 前 各 種 質 與 量 的 研 究 結 果 顯 示 體 重 控 制 介 入 可 減 少 復 吸 的 證 據 很 弱 (Fiore et al., 2000;Ussher & West et al., 2003) Marcus 及 Perkins 對 女 性 吸 菸 者 的 研 究 則 有 [11] [12] 正 向 的 結 果 藥 物 介 入 處 置 Hughes, Goldstein, Hurt 與 Shiffman 於 1999 年 發 表 的 文 獻 指 出 藥 物 治 療 是 協 助 吸 菸 者 戒 菸 及 預 [13] 防 復 吸 的 有 效 工 具 藥 物 治 療 與 行 為 治 療 並 不 衝 突, 甚 至 兩 者 合 併 會 更 有 療 效, 使 戒 菸 率 提 昇 藥 物 治 療 中 的 尼 古 丁 取 代 治 療 (nicotine replacement treatment, NRT) 能 減 少 戒 斷 症 狀, 已 有 數 種 尼 古 丁 取 代 治 療 被 證 實 有 功 效, 諸 如 尼 古 丁 貼 布 尼 古 丁 口 嚼 錠 尼 古 丁 喉 糖 尼 古 丁 吸 入 劑 尼 古 丁 鼻 噴 劑, 許 多 研 究 將 數 種 尼 古 丁 取 表 6.2 常 見 治 療 內 與 治 療 外 支 持 介 入 處 置 的 因 素 支 持 性 治 療 的 成 份 例 子 治 療 內 的 支 持 介 入 鼓 勵 人 們 計 劃 戒 菸 注 意 那 些 是 可 用 的 尼 古 丁 依 賴 治 療 留 意 一 半 的 曾 吸 菸 者 目 前 已 戒 菸 與 吸 菸 者 溝 通 使 之 相 信 自 己 有 能 力 戒 菸 表 達 關 懷 詢 問 人 們 對 戒 菸 的 感 覺 直 接 表 示 關 切 並 有 意 願 協 助 戒 菸 和 人 們 開 放 性 地 討 論 他 們 所 關 切 戒 菸 後 的 問 題 過 去 戒 菸 的 經 驗 及 矛 盾 的 感 受 鼓 勵 人 們 談 論 戒 菸 的 過 程 詢 問 : 為 什 麼 想 戒 菸? 對 於 戒 菸 的 擔 心 及 關 心 的 有 關 事 項? 曾 努 力 的 成 果 是 什 麼? 當 戒 菸 時 所 遭 遇 的 困 難 有 哪 些? 治 療 外 的 支 持 介 入 訓 練 人 們 有 渴 望 支 持 的 想 法 和 技 巧 呈 現 相 關 的 技 巧 使 人 們 瞭 解 練 習 尋 求 自 家 屬 朋 友 等 處 獲 得 支 持 協 助 人 們 處 於 無 菸 環 境 快 速 尋 求 支 持 協 助 人 們 辨 認 能 支 持 他 們 的 人 提 醒 人 們 尋 找 支 持 告 知 人 們 相 關 的 社 會 資 源, 如 : 戒 菸 熱 線 協 助 專 線 醫 療 人 員 安 排 醫 療 環 境 外 的 支 持 與 各 種 資 源 連 繫 讓 人 們 相 互 協 助 支 持 茘 資 料 來 源 : 擷 取 自 Fiore et al.,2000 57

基 本 教 材 代 治 療 的 藥 物 合 併 使 用, 使 戒 菸 率 增 加, 減 少 吸 菸 的 渴 慾 和 戒 斷 症 候 群 的 不 適, 當 面 臨 強 烈 渴 慾 吸 菸 時, 加 上 救 急 的 劑 量 可 避 免 再 吸 菸, 不 過 雖 然 文 獻 建 議 合 併 治 療 既 安 全 也 有 效, 可 是 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 並 未 核 准 這 種 用 法 至 於 其 他 非 尼 古 丁 取 代 治 療 的 藥 物 如 :bupropion, varenicline, nortriptyline, clonidine, 前 兩 者 為 第 一 線 用 藥, 後 兩 者 為 第 二 線 用 藥 Bupropion 及 nortriptyline 屬 於 抗 憂 鬱 劑, 對 於 一 些 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 吸 菸 者 使 用 抗 憂 鬱 劑 來 進 行 戒 菸, 可 以 減 少 憂 鬱 症 的 症 狀 再 出 現 或 惡 化, 又 可 戒 菸, 是 應 該 考 量 的 治 療 選 擇, 另 外 bupropion 對 於 在 乎 增 加 體 重 的 戒 菸 者 可 減 緩 體 重 增 加 的 發 生, 亦 可 減 少 復 吸 增 加 醫 囑 配 合 性 的 行 為 介 入 處 置 藥 物 治 療 是 有 效 的 戒 菸 治 療 方 法, 不 過 擬 戒 菸 者 必 須 配 合 醫 囑 使 用 藥 物 才 行, 這 包 括 使 用 正 確 的 劑 量 及 使 用 於 適 當 的 時 間 配 合 度 不 佳 自 行 減 量 未 於 指 示 的 時 間 用 藥 等, 均 是 藥 物 治 療 失 敗 的 主 要 原 因 所 以 給 擬 戒 菸 者 清 楚 的 說 明 指 示 行 為 治 療 都 是 提 高 合 作 度 的 重 要 方 法, 尤 其 是 劑 量 應 該 要 達 到 有 療 效 的 劑 量 才 可, 也 應 該 探 討 阻 礙 人 們 不 能 遵 從 醫 囑 的 因 素, 設 法 去 除 一 些 迷 思, 提 供 正 確 的 觀 念, 系 統 性 的 介 入, 偵 測 配 合 度, 加 強 設 定 目 標, 進 行 討 論 來 提 高 醫 囑 遵 從 性 戒 菸 前 的 介 入 處 置 動 機 性 會 談 (motivational interviewing) 任 何 戒 除 物 質 不 當 使 用 的 行 為 均 常 帶 來 矛 盾 掙 扎, 緣 於 此 介 入 處 置 需 設 計 增 加 改 變 的 動 機, 因 此 動 機 性 會 談 益 形 重 要 動 機 性 會 談 應 注 意 形 式 與 內 容, 需 注 意 必 須 是 非 面 質 性 的, 要 以 個 案 為 中 心, 介 入 哲 學 理 念 之 重 點 在 於 改 變 個 案 的 行 為, 內 容 方 面 最 好 能 涵 蓋 目 前 的 狀 況 期 待 的 改 變, 經 由 討 論 回 饋 分 析 戒 菸 的 利 弊 得 失 之 前 的 經 驗 看 法 等 Emmons 報 告 經 由 動 機 性 會 談, 許 多 吸 菸 者 發 現 他 們 更 能 瞭 解 菸 品 對 其 負 面 [14] 的 影 響 Colby 的 研 究 呈 現 動 機 性 會 談 對 戒 菸 有 [15] 幫 助 挑 戰 期 待 (expectancy challenge) 很 多 的 吸 菸 者 對 於 菸 品 抱 持 正 面 的 看 法, 也 常 認 為 戒 菸 是 很 困 難 的, 對 於 戒 菸 有 負 面 的 想 法, 如 會 增 加 食 慾 和 體 重 引 起 情 緒 低 落 戒 菸 藥 物 有 不 少 的 副 作 用 等 可 以 經 由 一 些 方 法, 如 : 邀 請 菸 害 的 受 害 者 現 身 說 法 控 訴 菸 害 來 挑 戰 吸 菸 者 對 菸 品 的 正 向 期 待, 促 使 其 產 生 改 變 的 動 機, 增 強 自 我 效 能, 使 之 走 向 戒 菸 之 路, 並 保 持 戒 菸 在 開 始 戒 菸 之 前 應 先 做 評 估, 先 瞭 解 吸 菸 者 的 看 法, 之 後 進 行 戒 菸 工 作, 而 後 再 追 踪 戒 菸 的 成 效 Shiffman 曾 提 出 一 系 列 吸 菸 者 常 有 的 迷 思, 針 對 這 些 迷 思 做 處 裡 或 許 會 有 功 效, 只 是 改 [16] 變 常 很 緩 慢, 要 有 耐 性 控 制 刺 激 (stimulus control) 控 制 刺 激 是 戒 菸 行 為 介 入 處 置 的 核 心, 控 制 刺 激 為 努 力 改 變 或 避 免 環 境 中 那 些 可 能 誘 發 吸 菸 的 暗 示, 合 併 適 應 技 巧 訓 練 控 制 刺 激 的 第 一 步 驟 為 辨 認 和 吸 菸 有 關 的 情 境 狀 況, 而 後 在 戒 菸 前, 指 導 個 案 改 變 環 境 中 的 暗 示, 如 改 變 慣 常 的 生 活 習 慣 將 菸 品 放 在 不 易 取 得 的 地 方 做 一 些 活 動 ( 如 在 無 菸 餐 廳 用 餐 遠 離 可 能 有 人 吸 菸 的 場 合 等 ), 這 些 改 變 可 切 斷 吸 菸 和 環 境 間 的 制 約 聯 結, 也 能 提 供 使 用 應 對 技 巧 的 經 驗 Cinciripini 等 於 1995 年 發 表 的 文 獻 建 議 控 制 刺 激 的 步 驟 可 能 可 以 促 進 認 知 行 為 戒 菸 治 療 的 療 效 逐 漸 減 少 菸 量 在 戒 菸 之 前 逐 漸 減 少 吸 菸 量 和 抽 吸 頻 率 也 是 一 種 介 入 處 置 但 是 Fiore 等 人 於 2000 年 分 析 資 料 發 現 這 種 作 法 的 效 果 不 比 未 治 療 好 其 他 的 遠 端 介 入 處 置 或 許 最 基 本 的 其 他 的 遠 端 介 入 處 置 方 法 是 減 少 個 案 和 周 遭 吸 菸 的 人 們 接 觸, 減 少 社 交 場 合 中 吸 菸 者 的 數 目 可 能 是 預 防 復 吸 介 入 處 置 中 一 項 重 58

第 六 章 預 防 復 吸 要 基 本 的 作 法 另 外 早 期 的 預 防 復 吸 指 引 建 議 使 用 放 鬆 技 巧, 如 冥 想 (meditation) 漸 進 性 肌 肉 放 鬆 (progressive muscular relaxation) 等 可 能 可 以 降 低 復 吸 率, 當 時 認 為 放 鬆 經 由 減 少 壓 力 而 減 少 復 吸, 只 是 Fiore 等 在 2000 年 的 資 料 分 析 指 出 放 鬆 和 [10] 深 呼 吸 處 置 並 不 能 預 防 復 吸, 而 Shiffman 和 Waters 在 2004 年 發 表 的 論 文 指 出 日 常 生 活 中 的 壓 [17] 力 事 實 上 與 再 吸 的 危 險 無 關 處 理 再 吸 再 吸 (lapse, 一 次 偶 發 吸 菸 ) 和 復 吸 (relapse, 回 到 規 則 吸 菸 的 狀 況 ) 不 同, 應 做 區 分 ; 再 吸 的 程 度 遠 遠 低 於 復 吸, 但 是 如 果 沒 有 及 早 適 當 處 理, 再 吸 極 可 能 演 變 成 復 吸 Kenford 的 自 然 觀 察 研 究 結 果 顯 示 85% 的 再 吸 最 終 成 為 復 吸 [18] 再 吸 有 許 多 的 影 響 因 素, 諸 如 : 情 緒 環 境 周 遭 人 們 意 志 力 自 我 效 能 等, 這 些 合 稱 為 破 戒 效 應 (abstinence violation effect, AVE), 理 論 上 破 戒 效 應 會 增 加 繼 續 吸 菸 的 可 能 性, 最 後 導 致 復 吸, 所 以 如 何 儘 早 適 宜 處 置 再 吸 是 很 重 要 的 研 究 呈 現 再 吸 的 確 使 戒 菸 者 產 生 負 面 的 情 緒 反 應 自 責 自 暴 自 棄 降 低 效 能, 一 些 回 溯 性 的 研 究 報 告 較 嚴 重 的 破 戒 效 應 與 復 吸 有 相 當 的 關 聯 Brandon 和 Abrams 等 倡 議 進 行 破 戒 效 應 訓 練 (AVE training) [19][20], 由 於 再 吸 的 出 現 經 常 在 戒 菸 後 不 久 就 出 現, 所 以 破 戒 效 應 訓 練 最 好 在 戒 菸 前 或 戒 菸 後 的 短 時 間 內 立 即 進 行 較 好 破 戒 效 應 訓 練 的 初 步 為 教 育 性 活 動, 告 知 吸 菸 者 雖 然 戒 菸 是 目 標, 不 過 可 能 戒 菸 後 會 出 現 再 吸, 再 吸 不 等 於 復 吸, 如 果 再 吸 發 生 了, 人 們 可 能 會 覺 得 有 愧 疚 感 或 憂 鬱, 這 些 感 覺 可 能 讓 人 認 為 已 失 敗, 因 此 在 戒 菸 團 體 心 理 治 療 中 團 體 的 成 員 最 好 能 討 論 他 們 再 吸 的 情 形 及 再 吸 後 的 感 覺 第 二 步 驟 為 在 再 吸 之 後 能 辨 識 破 戒 效 應 並 作 預 防 處 理 的 技 術 如 表 6.3 如 果 破 戒 效 應 訓 練 能 貫 徹 執 行, 則 可 強 力 鼓 勵 戒 菸 者 保 持 於 戒 菸 的 狀 況 Brandon 所 發 展 的 自 助 教 材 提 供 一 些 實 用 的 指 引, 協 助 想 戒 菸 者 適 當 處 理 再 吸 菸 的 認 知 與 情 緒 反 應 那 些 建 議 強 調 立 即 的 行 為 處 置 策 略 ( 如 仍 扔 掉 所 有 的 菸 品 ) 來 使 人 再 度 處 於 戒 菸 的 狀 態, 並 且 自 我 發 願 再 度 成 為 不 吸 菸 者 是 很 重 要 的, 訊 息 必 須 十 分 明 確 清 楚, 就 是 絕 不 再 吸 菸! 藥 物 治 療 與 再 吸 有 一 些 證 據 顯 示 戒 菸 的 藥 物 治 療 可 能 使 再 吸 表 6.3 預 防 及 處 理 破 戒 效 應 的 建 議 Brown (2003) [21] 認 為 再 吸 菸 是 一 種 錯 誤, 但 是 不 代 表 你 是 無 力 的 或 是 失 敗 者 對 於 再 吸 菸 的 反 應 處 置, 如 同 你 犯 過 的 錯 誤 當 成 一 種 經 驗 來 學 習, 應 該 思 考 為 何 會 犯 錯 及 如 何 更 正 與 避 免 以 後 再 犯 同 樣 的 錯 誤 瞭 解 吸 一 支 菸 品 並 不 代 表 你 就 是 一 個 吸 菸 者, 除 非 你 讓 自 己 繼 續 吸 菸 加 倍 戒 菸 的 努 力, 不 斷 提 醒 你 自 己 所 有 的 成 功 絕 非 輕 易 可 得, 皆 必 須 用 心 用 力 才 能 成 功 不 可 再 吸 一 支 菸 品, 並 且 瞭 解 憂 鬱 愧 疚 感 生 氣 的 感 覺 當 繼 續 保 持 戒 菸 時 會 日 漸 減 少 快 停 止 吸 菸 並 將 所 有 的 菸 品 丟 掉 Brandon (2003) [22] 認 為 再 吸 菸 並 不 等 同 於 復 吸, 那 也 不 代 表 已 全 然 戒 菸 失 敗 雖 然 你 可 能 會 因 再 吸 菸 對 自 己 生 氣, 不 過 不 用 拿 自 己 出 氣 而 再 繼 續 吸 菸 立 即 使 用 行 為 及 心 理 應 對 的 方 法 來 處 理, 重 新 對 自 己 承 認 將 戒 菸, 儘 快 脫 離 那 種 不 好 的 狀 況, 找 朋 友 談 或 做 些 讓 自 己 放 鬆 的 事 情 千 萬 不 可 放 棄 戒 菸, 愈 快 承 諾 將 再 戒 菸 則 愈 容 易 脫 離 不 好 的 情 境, 因 為 你 的 身 體 尚 未 再 度 適 應 尼 古 丁 ( 菸 鹼 ) 從 再 吸 菸 中 得 到 教 訓, 什 麼 情 況 會 使 你 再 吸 菸? 哪 些 是 高 危 險 情 境? 你 平 常 就 應 該 特 別 小 心 注 意 資 料 來 源 : 擷 取 自 Brown, 2003;Brandon et al., 2003 59

基 本 教 材 變 成 復 吸 的 發 展 變 慢 使 之 可 能 性 降 低, 例 如 Hays 等 的 研 究 結 果 顯 示 長 期 使 用 bupropion 和 安 慰 劑 比 較, 結 果 呈 現 點 戒 菸 盛 行 率 (point-prevalence abstinence rate) 前 者 較 高 並 且 較 能 保 持 戒 菸 狀 況 [23], 這 也 表 示 一 些 使 用 bupropion 治 療 的 戒 菸 者 雖 然 曾 再 吸, 不 過 能 夠 再 度 戒 菸 且 持 續 下 去 因 此 破 戒 效 應 訓 練 中 倘 若 再 加 上 鼓 勵 戒 菸 者 持 續 使 用 藥 物 治 療 來 處 理 再 吸 是 有 幫 助 的 應 該 告 知 吸 菸 者 於 預 防 復 吸 時 應 該 持 續 維 持 藥 物 治 療, 再 吸 時 更 應 如 此, 可 是 如 果 變 成 規 則 性 吸 菸 且 無 意 願 戒 菸 時, 這 些 藥 物 就 該 停 止 使 用 顯 然 如 何 避 免 使 再 吸 變 成 復 吸 是 項 很 大 的 挑 戰, 因 為 迄 今 沒 有 任 何 一 種 介 入 處 理 被 證 明 能 強 力 有 效 避 免 復 吸 其 他 的 治 療 處 置 方 法 每 個 人 的 吸 菸 情 形 不 同, 需 求 不 同 面 臨 的 狀 況 不 同 個 性 不 同 體 質 不 同 環 境 不 同, 所 以 並 沒 有 一 種 處 置 介 入 模 式 可 以 適 用 於 所 有 的 人 電 話 諮 詢 (telephone counseling) 過 去 二 十 多 年 來 針 對 吸 菸 者 的 電 話 諮 詢 於 全 世 界 早 已 被 接 受, 電 話 諮 詢 用 熱 線 方 式 處 理 或 提 供 相 關 資 訊 鼓 勵 支 持 協 助 解 決 問 題 或 困 難 等, 對 於 避 免 復 吸 也 有 助 益 Cochrane 資 料 庫 分 析 27 個 臨 床 試 驗 報 告 電 話 諮 詢 戒 菸 和 無 個 人 接 觸 的 介 入 比 較, 前 者 較 有 效, 接 觸 的 次 數 與 能 否 成 功 有 關, 當 然 諮 詢 的 內 容 也 很 重 要, 熱 線 的 功 能 為 當 戒 菸 者 面 臨 立 即 的 危 機 或 高 危 險 情 境 時 即 刻 有 效, 提 供 建 議 協 助 解 決, 證 據 顯 示 是 有 效 益 的 [24], 只 是 得 讓 吸 菸 者 知 道 有 此 服 務, 且 要 讓 他 們 善 加 利 用 自 助 教 材 (self-help materials) 曾 有 不 少 的 戒 菸 自 助 教 材 被 發 展 出 來, 他 們 或 多 或 少 有 些 貢 獻, 自 助 教 材 包 括 戒 菸 指 引 手 冊 書 籍 錄 音 帶 錄 影 帶 甚 至 網 路, 不 過 系 統 性 的 研 究 結 果 顯 示 典 型 的 自 助 教 材 只 有 少 許 的 [25] 功 效 網 路 介 入 網 路 提 供 新 的 戒 菸 介 入 處 理 機 會, 可 以 利 用 網 路 (website) 提 供 相 關 的 資 訊, 也 可 以 電 子 傳 遞 (e-mail) 和 吸 菸 者 接 觸, 甚 至 進 行 互 動, 當 網 路 的 使 用 愈 來 愈 頻 繁 時, 如 何 好 好 運 用 做 為 工 具 是 很 重 要 的, 在 國 外 有 不 少 的 學 者 如 Etter [26], Landfeldt, Feil, Noell, Lichtenstein, Boles, Lenert, McKay 等 都 曾 陳 述 有 效 運 用 網 路 進 行 戒 菸 的 經 驗 和 結 果, 初 步 都 有 使 人 激 勵 的 結 果, 不 過 尚 需 要 設 計 規 劃 完 整 的 研 究 來 證 實 其 功 效 結 論 過 去 二 十 多 年 來 環 境 和 戒 菸 處 置 的 規 劃 改 變 很 多, 人 們 愈 來 愈 知 道 吸 菸 對 人 體 的 危 害, 有 戒 菸 意 願 者 日 增, 不 過 復 吸 依 然 是 戒 菸 時 最 大 的 問 題, 如 何 做 好 預 防 復 吸 是 戒 菸 過 程 重 要 的 工 作, 重 點 包 括 暸 解 復 吸 的 嚴 重 性 辨 識 影 響 復 吸 的 高 危 險 情 境 發 展 應 對 的 技 巧 處 理 不 當 的 迷 思 避 免 破 戒 效 應 適 當 搭 配 應 用 行 為 治 療 及 藥 物 治 療 等 Hajek, Stead, West, Jarvis 和 Lancaster 等 於 2008 年 的 文 獻 回 顧 指 出 並 無 足 夠 的 證 據 顯 示 有 [27] 任 何 行 為 介 入 方 式 可 以 有 效 預 防 復 吸, 至 2008 年 8 月 19 日 Cochrance 資 料 庫 有 54 筆 有 關 戒 菸 後 復 吸 行 為 介 入 處 置 成 效 的 臨 床 研 究, 然 而 均 無 新 的 結 論 延 長 varenicline 治 療 可 能 可 以 預 防 復 發, 延 長 bupropion 治 療 似 乎 沒 有 臨 床 的 的 重 要 性, 至 於 延 長 尼 古 丁 替 代 療 法 需 要 更 進 一 步 的 研 究 許 多 面 對 的 挑 戰 仍 待 處 理, 當 然 持 續 的 探 討 發 展 與 研 究 仍 是 必 要 的 作 法 誌 謝 感 謝 義 守 大 學 醫 院 家 庭 醫 學 科 顏 簡 美 珠 主 任 提 供 資 料 及 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 精 神 醫 療 部 林 式 穀 主 任 惠 賜 意 見 參 考 文 獻 1. 李 蘭 潘 怜 燕 晏 涵 文 等 : 台 灣 地 區 成 年 人 之 吸 菸 現 況 : 盛 行 率 及 危 險 因 子 中 華 公 共 衛 生 雜 誌 1994;13:371-380 60

第 六 章 預 防 復 吸 2. 陳 宙 珍 : 門 診 戒 菸 之 成 效 及 相 關 因 素 探 討 台 灣 大 學 公 共 衛 生 學 院 衛 生 政 策 與 管 理 研 究 所 碩 士 論 文,2006 3. Marlatt GA, Gordon JR: Relapse prevention, New York: Guilford Press, 1985. 4. Warner KE: Tobacco harm reduction: Promise and perils. Nicotine and Tobacco Research 2002; 4,61-72. 5. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S: Cleaning the smoke: Assessing the science base for tobacco harm reduction. Washington, DC: National Academy Press, 2001. 6. O'Connell KA, Gerkovich MM, Cook MR, Shiffman S, Hickcox M, Kako lewski KE: Coping in real time: Using Ecological Momentary Assessment techniques to assess coping with the urge to smoke. Research in Nursing and Health 1998; 21(6), 487-497. 7. Shiffman S, Shadel WG, Niaura R, Khayrallah MA, Jorenby DE, Ryan CF, et al.: Efficacy of acute administration of nicotine gum in relief of cue-provoked cigarette craving. Psychopharmacology 2003; 166(4), 343-350. 8. Niaura R, Shadel WG: Assement to Inform Smoking Cessation Treatment. In: The tobacco dependence treatment handbook: A guide to best pratices. New York: Guilford Press, 2003; 27-72. 9. Hurt RD, Offord KP, Croghan IT, Croghan GA, Gomez-Dahl LC, Wolter TD: Temporal effects of nicotine nasal spray and gum on nicotine withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1998;140,98-104. 10. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Gritz ER, Heyman RB, et al.: Treating tobacco use and dependence : Clinical practice guideline. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 11. Marcus BH, Albrecht AE, King TK, Parisi AF, Pinto BM, Robert M, et al.: The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women: A randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine 1999; 159(11), 1229-1234. 12. Perkins KA, Marcus MD, Levine MD, D'Amico D, Miller A, Broge M, et al.: Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001; 69(4), 604-613. 13. Hughes JR, Goldstein MG, Hurt RD, Shiffman S: Recent advances in the pharmacotherapy of smoking. Journal of the American Medical Association 1999; 282, 72-76. 14. Emmons KM: Increasing motivation to stop smoking. In: The tobacco dependence treatment handbook: A guide to best practice. New York: Guilford Press, 2003;73-100. 15. Colby SM, Monti PM, Barnett NP, Rohsenow DJ, Weissman K, Spirito A, et al.: Brief motivational interviewing in a hospital setting for adolescent smoking: A preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998; 66(3), 574-578. 16. Shiffman S, Wills TA: Coping and substance use. Orlando: Academic press, 1985. 17. Shiffman S, Waters AJ: Negative affect and smoking lapses: A prospective analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2004; 72(2), 192-201. 18. Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS, Wetter D, Baker TB: Predicting smoking cessation: Who will quit with and without the nicotine patch. Journal of the American Medical association 1994; 271(8), 589-594. 19. Brandon TH: Forever free. Tampa: Lee Moffitt Cancer Center and Research Institude, University of South Floria, 2000. 20. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The tobacco dependence treatment handbook: A guide to best practice. New York: Guilford Press, 2003. 21. Brown RA: Intensive behavioral treatment. In: The tobacco dependence treatment handbook: A guide to best practice. New York: Guilford Press, 2003;105-114. 22. Brandon TH, Herzog TA, Webb MS: It ain t over till it s over: The case for offering relapse-prevention interventions to former smokers. Amercian Journal of Medical Sciences 2003; 326,197-200. 23. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, Niaura R, Gonzales D, Durcan MJ, et al.:sustained-release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation: A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 2001; 135,423-433. 24. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T: Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane 61

基 本 教 材 Database of Systematic Reviews 2005; Issue 1. Art. No.: CD003999. DOI: 10.1002/ 14651858. CD 003999. pub2. 25. Lancaster T, Stead LF: self-help interventions for smoking cessation. In: the Cochrane library. Oxford: Update Software, 2003. 26. Etter JF, le Houezec J, Landfeldt B: Impact of messages on concomitant use of nicotine replacement therapy and cigarettes: A randomized trial on the internet. Addiction 2003; 98: 941-950. 27. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M Lancaster T: Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; Issue 1. Art. No.: CD 003999. DOI:10.1002/14651858.CD003999.pub3. 62

第 七 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 王 如 雪 吳 晉 祥 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 家 庭 醫 學 部 個 案 基 本 資 料 沈 先 生, 男 性,56 歲, 已 婚, 育 有 一 女, 研 究 所 畢 業, 大 學 教 授 過 去 疾 病 史 及 現 況 高 血 壓 有 5 年 病 史, 血 壓 自 述 控 制 在 150/80 毫 米 汞 柱 左 右, 在 診 所 及 醫 院 不 定 期 拿 藥 (atenolol (100mg) 1# QD) 控 制, 一 方 面 是 因 工 作 太 忙 無 法 規 則 回 到 門 診 追 蹤 拿 藥, 一 方 面 也 害 怕 藥 物 副 作 用 其 餘 無 重 大 全 身 性 疾 病 或 精 神 疾 病 史, 另 外 血 中 三 酸 甘 油 酯 及 膽 固 醇 有 過 高 的 情 形 10 天 前, 在 跟 家 人 共 進 晚 餐 時 被 發 現 有 左 手 無 力, 說 話 不 清 楚 的 情 況, 被 家 人 緊 急 送 到 醫 院 急 診 治 療 診 斷 為 急 性 腦 血 管 栓 塞 併 左 側 輕 癱 在 經 過 住 院 治 療 及 復 健 後, 左 手 的 力 量 有 慢 慢 改 善, 說 話 也 恢 復 清 晰 吸 菸 史 從 20 歲 時 即 因 好 奇 跟 同 學 吸 菸, 每 天 吸 1 至 2 包 菸, 至 今 已 30 多 年 目 前 使 用 的 菸 品 品 牌 為 大 衛 杜 夫, 尼 古 丁 量 為 1.0 毫 克 早 上 起 床 約 半 小 時 內 就 會 想 吸 菸, 不 過 在 禁 菸 場 所 不 會 耐 不 住 菸 癮 而 吸 菸, 主 要 是 因 為 教 學 與 研 究 的 壓 力 大, 晚 上 吸 菸 比 較 多 對 他 來 講 早 上 第 一 支 菸 都 不 願 錯 過 且 都 有 把 菸 吸 進 肺 部, 即 使 生 病 時 也 吸 菸 家 人 曾 費 盡 唇 舌 勸 他 戒 菸, 他 也 曾 試 著 自 己 努 力 戒 了 幾 次 菸, 但 總 未 能 成 功 因 為 他 在 戒 菸 的 過 程 中 容 易 發 脾 氣 性 情 暴 燥 及 渾 身 不 對 勁, 並 且 搞 得 全 家 雞 犬 不 寧, 所 以 家 人 不 敢 再 勸 他 戒 菸, 他 也 對 戒 菸 不 抱 希 望 生 活 習 慣 沈 先 生 平 時 除 吸 菸 外 沒 有 其 他 嗜 好, 既 不 喝 酒 也 不 嚼 檳 榔 但 是 他 有 喝 茶 的 習 慣, 平 常 飲 食 嗜 蛋 及 肉 類, 並 且 口 味 較 重, 也 不 常 運 動 家 族 史 父 親 有 高 血 壓 求 醫 原 因 因 住 院 期 間 醫 師 的 建 議, 在 中 風 病 情 穩 定 之 後, 出 院 當 天 他 立 即 被 安 排 到 家 庭 醫 學 科 門 診 戒 菸 治 療 63

基 本 教 材 身 體 理 學 檢 查 身 高 168 公 分 體 重 86.4 公 斤 血 壓 134/92 毫 米 汞 柱 心 跳 速 率 56 次 / 分 鐘 呼 吸 速 率 18 次 / 分 鐘 胸 部 呼 吸 聲 正 常 兩 側 肢 體 肌 肉 強 度 右 側 正 常 左 側 上 肢 為 5 分 稍 弱 吸 菸 與 血 壓 及 動 脈 硬 化 之 關 係 吸 菸 會 累 積 心 血 管 疾 病 的 危 險 性 是 眾 所 皆 知 的 吸 菸 會 引 起 反 覆 且 短 暫 的 血 壓 升 高, 大 約 5 [1] 至 10 毫 米 汞 柱 這 個 現 象 在 早 上 吸 第 一 根 菸 時 最 明 顯, 研 究 指 出, 在 正 常 血 壓 的 吸 菸 者, 吸 第 一 根 菸 時 收 縮 壓 上 升 20 毫 米 汞 柱, 之 後 再 吸 菸 時 [2] 的 血 壓 平 均 增 加 約 6 毫 米 汞 柱 以 24 小 時 血 壓 監 測 的 研 究 也 發 現, 吸 菸 者 的 血 壓 比 不 吸 菸 者 為 高 [3] 另 外, 吸 菸 時 血 壓 會 升 高, 但 不 吸 菸 時 血 壓 又 會 恢 復, 但 這 種 情 形 只 出 現 在 50 歲 以 上 的 人, 所 以 血 壓 升 高 的 原 因 可 能 不 單 單 只 是 尼 古 丁 所 造 成, 可 能 的 解 釋 是 在 有 潛 在 性 血 管 疾 病 的 老 年 人 [4] 身 上, 吸 菸 引 起 的 血 管 收 縮 會 有 增 強 的 現 象 [5] 吸 菸 會 導 致 動 脈 硬 化 性 心 血 管 疾 病 及 腎 功 [6] 能 不 全 雖 然 吸 菸 對 動 脈 硬 化 產 生 的 影 響 是 累 [7] 積 且 不 可 逆 的, 但 是 戒 菸 可 以 減 少 35% 到 40% 冠 心 病 的 危 險 性, 而 且 此 種 好 處 不 會 受 過 去 吸 菸 時 [8] 間 長 短 的 影 響 對 於 心 血 管 疾 病 患 者, 如 繼 續 吸 菸 的 話, 會 讓 心 血 管 疾 病 的 危 險 提 昇, 甚 至 增 [9] 加 死 亡 率 另 外, 吸 菸 對 於 缺 血 性 中 風 危 險 性 的 變 異 量 解 釋 力 有 15%, 吸 菸 者 發 生 腦 血 管 病 變 為 不 吸 菸 者 的 6 倍, 吸 菸 愈 多, 中 風 危 險 性 愈 [10] 高, 但 若 戒 菸, 則 可 以 減 少 50% 的 危 險 至 於 對 腎 功 能 的 影 響 方 面, 一 個 追 蹤 35 個 月 的 研 究 顯 [11] 示 吸 菸 是 腎 功 能 變 化 的 獨 立 因 子, 但 是 戒 菸 是 否 可 保 留 腎 功 能 則 無 定 論 對 於 高 血 壓 病 患 的 治 療, 不 單 是 給 予 降 壓 藥 物 來 控 制 血 壓, 同 時 也 要 [12] 減 少 心 血 管 疾 病 的 相 關 危 險 因 子, 其 中 最 有 效 [13] 益 的 危 險 因 子 控 制 就 是 戒 菸 戒 菸 對 平 均 餘 命 增 加 的 效 益 遠 比 高 血 壓 治 療 的 好 處 高 出 許 多 在 同 時 治 療 高 血 壓 與 戒 菸 所 產 生 最 大 效 益 中 的 75% [14] 至 80% 是 由 戒 菸 所 產 生 的 效 益 此 外, 吸 菸 會 造 成 血 小 板 凝 集 白 血 球 數 目 增 加 紅 血 球 變 形 的 能 力 下 降 而 增 強 血 液 凝 集 吸 菸 也 會 造 成 胰 島 素 阻 抗 性 增 加 與 血 脂 異 常, 即 血 中 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 及 三 酸 甘 油 酯 增 加 與 高 [15] 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 減 少 又 吸 菸 者 的 飲 食 經 常 缺 乏 抗 氧 化 物 質, 菸 品 所 產 生 的 自 由 基 會 破 壞 血 [16] 管 壁, 這 些 都 會 使 吸 菸 者 更 容 易 產 生 或 加 速 動 脈 硬 化 使 用 戒 菸 用 藥 之 特 殊 性 或 相 關 禁 忌 戒 菸 藥 物 包 括 尼 古 丁 的 貼 片 口 嚼 錠 吸 入 劑 及 噴 鼻 劑 等, 其 中 貼 片 及 口 嚼 錠 是 最 常 用 的 劑 型 近 來 噴 鼻 劑 與 吸 入 劑 也 在 預 防 菸 癮 復 發 有 不 錯 的 效 果 一 般 而 言, 上 述 藥 物 劑 型 對 高 血 壓 病 患 使 用 的 接 受 度 都 不 錯, 研 究 顯 示 尼 古 丁 的 貼 片 對 輕 度 高 血 壓 的 病 人 是 安 全 的, 其 對 於 血 壓 與 [17] 心 跳 增 加 並 不 明 顯 而 對 於 穩 定 性 心 血 管 疾 病 病 人 之 尼 古 丁 貼 片 使 用 方 面, 臨 床 隨 機 對 照 試 驗 研 究 顯 示 心 血 管 疾 病 病 人 使 用 尼 古 丁 貼 片 發 生 心 [18] 血 管 事 件 的 危 險 性 並 沒 有 比 對 照 組 高 但 仍 須 注 意 尼 古 丁 使 用 的 禁 忌 : 不 穩 定 心 絞 痛 最 近 1 個 月 內 發 生 心 肌 梗 塞 嚴 重 心 律 不 整 及 對 尼 古 丁 過 敏 者 另 外 大 型 的 一 般 族 群 研 究 顯 示 在 使 用 尼 古 丁 貼 片 的 同 時 吸 菸 者 發 生 心 悸 胸 痛 及 心 血 [19,20] 管 事 件 的 危 險 性 並 沒 有 明 顯 增 加 ; 在 缺 血 性 心 臟 病 病 人 的 心 肌 鉈 核 子 醫 學 顯 像 (thallium scan) 研 究 顯 示 使 用 尼 古 丁 貼 片 戒 菸 可 以 減 少 缺 氧 所 產 生 的 顯 像 缺 損, 而 使 用 尼 古 丁 又 同 時 吸 菸 者 並 不 [21] 會 增 加 運 動 所 引 發 的 心 缺 氧 現 象, 而 尼 古 丁 口 嚼 錠 尚 無 對 心 血 管 疾 病 病 人 使 用 的 安 全 性 報 告 64

第 七 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 雖 然 尼 古 丁 貼 片 使 用 同 時 又 吸 菸 者 發 生 心 血 管 事 [19-21] 件 的 危 險 性 並 沒 有 增 加, 但 仍 應 要 求 個 案 在 接 受 尼 古 丁 治 療 期 間 務 必 禁 菸 雖 然 bupropion SR 可 能 會 使 血 壓 升 高, 並 增 加 發 生 姿 勢 性 低 血 壓 的 危 險 性, 但 在 bupropion SR 對 心 跳 及 血 壓 的 變 化 及 姿 勢 性 低 血 壓 的 發 生 並 不 明 顯, 而 bupropion SR 對 於 病 情 穩 定 之 心 血 管 [18] 疾 病 患 者 的 使 用 仍 被 視 為 安 全 在 626 位 心 血 管 疾 病 患 者 以 bupropion SR 作 雙 盲 對 照 的 戒 菸 研 究 顯 示 其 對 於 血 壓 心 跳 及 心 血 管 事 件 的 影 響 與 對 照 組 並 無 顯 著 差 異, 其 安 全 性 與 一 般 無 心 血 管 [22] 疾 病 族 群 是 類 似 的, 但 此 一 方 面 仍 需 要 更 多 研 究 報 告 來 確 認 bupropion SR 在 心 血 管 疾 病 患 者 使 用 的 安 全 性 近 年 來,varenicline 提 供 了 戒 菸 的 另 一 種 選 擇, 其 對 於 血 壓 與 心 跳 並 無 明 顯 的 影 響, 但 仍 需 注 意 其 副 作 用 如 噁 心 失 眠 激 動 或 憂 鬱 相 關 [23] 的 情 緒 或 行 為 對 沈 先 生 高 血 壓 併 腦 中 風 且 有 重 度 的 尼 古 丁 成 癮 性 的 個 案, 尼 古 丁 替 代 療 法 對 他 來 講 是 合 適 的, 但 仍 應 注 意 尼 古 丁 對 血 壓 升 高 的 影 響, 所 以 提 醒 他 在 使 用 貼 片 的 同 時 最 好 不 要 再 吸 菸 如 果 使 用 貼 片 會 產 生 皮 膚 不 適, 也 可 考 慮 bupropion 或 varenicline 另 外 文 獻 顯 示 戒 菸 會 使 肝 臟 cytochrome P450 酵 素, 尤 其 是 CYP1A2 的 作 用 變 慢, 使 得 經 由 CYP1A2 代 謝 的 藥 物 濃 度 增 加, 產 生 藥 效 過 強, 必 要 時 宜 減 少 該 藥 物 之 劑 量 經 由 CYP1A2 代 謝 的 常 用 心 血 管 疾 病 的 用 藥 有 propranolol verapamil warfarin mexiletine flecainide 及 lidocaine [24] 行 為 治 療 方 案 良 好 醫 病 關 係 的 建 立 與 完 整 的 評 估 諮 詢 是 戒 菸 治 療 的 基 本 方 法, 關 係 建 立 與 評 估 諮 詢 兩 者 相 輔 相 成, 在 收 集 資 料 的 同 時, 醫 病 關 係 也 同 時 建 立 最 重 要 的 第 一 步 就 是 傾 聽 收 集 完 整 資 料, 首 先 了 解 吸 菸 的 狀 況, 再 進 一 步 詢 問 他 戒 菸 的 動 機 菸 癮 的 程 度 及 戒 菸 的 障 礙, 再 予 以 安 排 適 當 的 協 助 與 治 療 雖 然 罹 患 高 血 壓 又 發 生 腦 中 風 的 沈 先 生 害 怕 會 再 次 中 風, 但 壓 力 大 不 吸 菸 時, 菸 癮 又 難 耐, 所 以 沈 先 生 雖 有 戒 菸 意 願, 但 是 仍 未 下 定 決 心 付 諸 行 動, 是 處 於 沉 思 期, 也 因 此 其 動 機 是 需 要 再 加 強 的 由 於 沈 先 生 中 風 不 久, 此 時 是 一 個 好 的 戒 菸 切 入 點, 要 加 強 沈 先 生 的 戒 菸 動 機, 最 重 要 的 還 是 傾 聽, 並 引 導 病 人 自 行 說 出 戒 菸 動 機 及 會 阻 撓 戒 菸 的 可 能 障 礙 因 素, 待 資 料 收 集 完 整 後, 再 適 時 給 予 一 些 衛 教 及 吸 菸 好 壞 處 的 分 析, 讓 他 更 能 體 認 戒 菸 的 好 處 與 繼 續 吸 菸 的 壞 處 由 會 談 中 得 知 沈 先 生 最 困 擾 的 是 除 了 吸 菸 之 外, 不 知 如 何 排 解 壓 力 壓 力 大, 不 吸 菸 會 使 他 心 情 煩 躁, 此 時 可 以 和 他 一 起 討 論 如 何 做 壓 力 的 舒 解, 如 深 呼 吸 做 運 動 或 是 藥 物 的 治 療 由 於 沈 先 生 先 前 自 行 戒 菸 的 失 敗 經 驗 讓 他 對 戒 菸 失 去 信 心, 可 用 愈 有 經 驗 者, 愈 容 易 戒 菸 成 功 來 鼓 勵 他 進 入 準 備 期, 更 重 要 的 是 提 醒 個 案 必 須 完 全 停 止 吸 菸, 要 說 戒 就 戒, 而 非 逐 步 減 少 一 開 始 請 他 紀 錄 一 天 中 吸 菸 的 時 間 支 數 引 起 吸 菸 的 情 境 自 己 吸 菸 時 的 心 情, 並 計 算 過 去 吸 菸 所 花 的 錢 及 戒 菸 可 省 下 的 錢 再 來 為 戒 菸 日 的 選 定, 請 他 打 電 話 告 知 親 友 尋 求 支 持, 找 一 個 可 以 協 助 自 己 戒 菸 的 對 象, 而 且 不 再 買 菸 品, 把 家 裡 學 校 及 車 上 所 有 的 菸 品 菸 灰 缸 火 柴 及 打 火 機 等 與 吸 菸 相 關 的 東 西 全 部 丟 棄, 再 洗 去 衣 服 家 具 車 子 及 身 體 上 的 菸 味, 把 戒 菸 的 理 由 小 卡 片 隨 身 攜 帶, 並 張 貼 於 家 中 或 工 作 場 所 中, 禁 止 別 人 在 家 中 吸 菸 吸 菸 點 菸 前 先 想 一 想 是 否 一 定 要 吸 這 根 菸, 有 沒 有 其 他 辦 法 可 以 取 代 吸 菸? 請 他 審 視 以 往 的 戒 菸 經 驗, 預 期 可 能 面 臨 的 挑 戰, 學 習 如 何 處 理 壓 力 以 及 轉 移 菸 癮 的 技 巧, 如 深 呼 吸 用 清 水 洗 臉 刷 牙 喝 冰 水 吃 蔬 果 條 起 來 走 走 作 體 操 或 運 動 等, 將 可 以 轉 移 菸 癮 難 耐 的 情 況 發 生 另 外 也 與 沈 先 生 討 論 心 血 管 疾 病 相 關 的 生 活 及 飲 食 注 意 事 項, 如 每 天 按 時 服 用 降 血 壓 藥 與 抗 血 小 板 藥 物 的 重 要 性, 以 增 加 遵 醫 囑 性 ; 另 外 也 教 導 運 動 飲 食 及 體 重 的 相 關 控 制, 例 如 每 週 至 少 3 次 的 中 等 強 度 運 動 30 分 鐘 及 三 低 一 高 ( 低 鹽 低 糖 低 油 及 高 纖 ) 的 飲 食 衛 教, 選 用 新 鮮 食 物 65

基 本 教 材 並 減 少 醃 漬 食 物 醬 油 味 精 蕃 茄 醬 及 其 他 調 味 醬 等 高 鈉 鹽 食 物 的 攝 取, 避 免 過 多 的 糖 和 澱 粉 類 食 物 及 高 膽 固 醇 食 物, 如 蛋 黃 內 臟 蝦 魚 卵 等, 相 對 的, 應 多 攝 取 蔬 菜 水 果 等 高 纖 維 質 的 食 物 治 療 過 程 經 聆 聽 詢 問 及 了 解 沈 先 生 的 吸 菸 相 關 情 況 後, 其 Fagerström 尼 古 丁 成 癮 度 是 7 分, 屬 重 度 依 賴, 也 讓 他 了 解 以 前 他 戒 菸 過 程 中 會 有 戒 斷 症 候 如 煩 躁 發 怒 情 緒 低 落 坐 立 難 安 注 意 力 不 集 中 等 現 象, 主 要 是 因 尼 古 丁 戒 斷 所 引 起 者, 其 他 的 評 估 與 為 衛 教 介 入 則 如 前 段 行 為 治 療 方 案 所 述, 當 天 的 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 為 23ppm 看 診 後 第 1 週 內 的 戒 菸 準 備 期, 病 人 的 吸 菸 量 減 少 到 每 天 一 包, 並 作 吸 菸 及 血 壓 的 相 關 紀 錄, 也 嘗 試 用 轉 移 菸 癮 的 技 巧, 發 現 深 呼 吸 與 作 體 操 是 不 錯 的 方 法, 也 與 太 太 提 到 最 近 對 戒 菸 的 想 法, 並 盤 算 何 時 要 開 始 不 吸 菸 第 2 週 回 診, 沈 先 生 當 天 的 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 為 16ppm, 血 壓 130/86 毫 米 汞 柱, 心 跳 62 次 / 分 鐘, 體 重 86.8 公 斤, 經 與 醫 師 討 論 前 一 週 的 狀 況, 醫 師 對 於 其 前 一 週 的 表 現 給 予 正 向 的 稱 讚 與 鼓 勵, 病 人 看 到 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 下 降 也 受 到 鼓 舞, 經 進 一 步 討 論 後, 病 人 決 定 從 3 天 後 開 始 戒 菸, 因 為 那 一 天 是 太 太 的 生 日 最 後 開 立 戒 菸 貼 片 ( 淨 菸 15 號 ), 每 天 一 片, 並 指 導 他 如 何 使 用 貼 片 及 預 約 回 診 就 在 太 太 生 日 那 天 的 晚 上, 病 人 心 理 已 作 好 完 全 不 吸 菸 的 決 定, 洗 完 澡 就 貼 上 戒 菸 貼 片, 完 全 不 吸 菸, 當 晚 睡 覺 時, 因 皮 膚 有 點 癢, 睡 得 不 太 好 10 天 下 來, 血 壓 大 多 為 130/85 毫 米 汞 柱, 心 跳 55 至 65 次 / 分 鐘, 菸 癮 在 晚 上 思 考 事 情 時 又 有 發 作, 藉 著 輪 流 使 用 深 呼 吸 喝 白 開 水 吃 蔬 果 條 起 來 動 一 動 作 體 操 或 請 太 太 一 起 出 外 散 步 來 轉 移 菸 癮, 但 他 覺 得 還 是 以 深 呼 吸 作 體 操 與 出 外 散 步 效 果 較 好 ; 然 而 皮 膚 搔 癢 不 適 的 情 況 並 沒 有 改 善, 他 也 不 耐 皮 膚 搔 癢 而 抓 破 皮 膚 而 發 炎 第 3 次 回 診, 當 天 病 人 的 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 為 6ppm, 血 壓 136/90 毫 米 汞 柱, 心 跳 58 次 / 分 鐘, 體 重 87.8 公 斤, 病 人 已 經 1 週 完 全 不 吸 菸 了, 仍 有 菸 癮 難 耐 的 情 況, 幸 好 在 太 太 的 監 督 與 鼓 勵 下, 還 能 保 持 完 全 不 吸 菸 醫 師 再 給 予 正 向 的 支 持 不 過 由 於 個 案 的 體 重 略 為 增 加, 因 此 請 病 人 儘 量 每 天 運 動 30 分 鐘, 在 食 量 上 作 調 整, 並 儘 量 攝 取 蔬 果 另 外 個 案 抱 怨 戒 菸 貼 片 引 起 皮 膚 發 炎, 而 且 皮 膚 發 炎 情 況 並 無 改 善, 醫 師 開 立 類 固 醇 藥 膏, 並 改 以 bupropion SR 作 治 療, 前 3 天 早 上 一 顆, 第 4 天 起 早 晚 各 一 顆 ; 由 於 個 案 在 使 用 尼 古 丁 貼 片 時, 仍 時 有 菸 癮 難 耐 的 情 況, 因 此 再 開 立 尼 古 丁 口 嚼 錠 每 天 使 用 到 8 至 12 顆 以 減 少 菸 癮 的 出 現 在 使 用 bupropion SR 1 個 月 期 間, 每 1 至 2 週 回 診 1 次, 除 菸 癮 還 有 發 作 外, 他 並 無 任 何 不 適 他 也 養 成 每 天 運 動 30 分 鐘 的 習 慣, 血 壓 心 跳 與 體 重 維 持 在 130/85 毫 米 汞 柱 心 跳 60 次 / 分 鐘 及 86 公 斤 左 右, 另 外 尼 古 丁 口 嚼 錠 也 漸 漸 不 使 用 後 來 在 太 太 的 鼓 勵 及 定 期 每 2 週 回 診 追 蹤 下,2 個 月 後 沈 先 生 結 束 了 這 次 門 診 戒 菸 之 旅 討 論 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 沈 先 生 一 開 始 是 尚 處 於 沉 思 期 的 吸 菸 者, 此 次 發 生 中 風 之 後, 在 家 人 殷 切 的 期 盼 及 醫 師 的 強 烈 要 求 下 到 戒 菸 門 診 尋 求 協 助, 此 時 應 該 先 加 強 他 戒 菸 的 動 機, 並 找 出 他 戒 菸 失 敗 的 癥 結 與 障 礙, 讓 他 進 入 準 備 期, 再 來 評 估 他 的 成 癮 度 及 討 論 戒 菸 計 畫 LEARN 代 表 listen ( 聆 聽 ) explain ( 解 釋 ) acknowledge ( 容 許 ) recommend ( 建 議 ) 與 negotiate ( 協 商 ) 是 臨 床 看 診 常 用 的 技 巧, 除 可 以 收 集 完 整 資 料 之 外, 也 可 以 加 強 醫 病 關 係 的 建 立 增 強 個 案 對 醫 師 的 信 任 度, 如 此 病 人 比 較 容 易 接 受 醫 師 的 勸 告, 增 強 自 己 戒 菸 的 動 機 其 內 容 詳 述 如 下 :1. 聆 聽 就 是 先 引 導 沈 先 生 說 出 對 於 自 己 對 吸 菸 及 戒 菸 相 關 問 題 的 看 法, 我 們 則 以 同 理 心 了 解 沈 先 生 對 其 問 題 的 感 受 ;2. 解 釋 就 是 我 們 以 沈 先 生 可 以 了 解 的 語 言 來 說 明 我 們 醫 學 上 對 吸 菸 及 戒 菸 的 專 業 看 法 ;3. 容 許 就 是 再 與 沈 先 生 討 論 醫 病 兩 者 看 法 的 差 異, 其 中 可 以 容 許 醫 師 與 66

第 七 章 個 案 討 論 ( 一 ) 高 血 壓 又 中 風 的 沈 先 生 個 案 解 釋 模 式 間 的 相 異 處 及 相 同 點 ;4. 建 議 就 是 給 予 最 佳 的 治 療 建 議 ;5. 協 商 就 是 醫 師 與 個 案 協 商 治 療 方 式, 找 出 兩 者 都 可 接 受 的 方 法, 但 又 不 違 反 醫 學 的 原 則 另 外 在 追 蹤 過 程 中 也 可 以 同 樣 的 LEARN 看 診 模 式, 了 解 其 尼 古 丁 戒 斷 過 程 的 問 題 與 處 理 模 式, 找 出 對 策, 加 強 其 戒 菸 技 巧, 給 予 支 持 除 了 戒 菸 的 相 關 問 題 之 外, 其 他 的 共 病 症 ( 高 血 壓 高 血 脂 與 中 風 ) 也 應 該 在 戒 菸 期 間 作 一 個 完 整 的 照 護, 因 此 在 每 次 回 診 時 也 應 詢 問 在 家 血 壓 測 量 藥 物 使 用 運 動 及 飲 食 狀 況, 如 此 可 以 增 強 藥 物 及 非 藥 物 治 療 的 遵 醫 囑 性 ; 尤 其 是 請 病 人 在 家 量 血 壓, 可 以 增 強 其 血 壓 的 控 制, 並 去 除 病 人 對 尼 古 丁 升 高 血 壓 的 疑 慮 至 於 回 診 時 應 注 意 血 壓 心 跳 及 任 何 心 血 管 不 適 的 評 估 至 於 皮 膚 過 敏 的 情 況, 一 開 始 藥 物 使 用 的 相 關 衛 教 也 很 重 要, 此 時 可 藉 著 輪 流 貼 於 身 體 不 同 部 位 而 改 善, 或 給 予 凡 士 林 或 類 固 醇 藥 膏 亦 可, 如 果 皮 膚 過 敏 情 況 嚴 重, 就 應 停 止 貼 片 治 療, 因 此 沈 先 生 在 治 療 的 第 3 週 改 用 bupropion SR 口 服 藥 來 戒 菸, 就 是 避 免 讓 皮 膚 過 敏 惡 化 ; 但 沈 先 生 在 使 用 尼 古 丁 貼 片 後, 仍 有 菸 癮 難 耐 的 情 況, 因 此 若 單 獨 以 bupropion SR 取 代 尼 古 丁 貼 片, 又 怕 因 戒 斷 症 狀 的 產 生 而 功 虧 一 簣, 所 以 開 立 尼 古 丁 口 嚼 錠 則 作 為 輔 助 使 用 有 文 獻 顯 示 bupropion SR 合 併 尼 古 丁 貼 片 治 療 在 1 年 後 的 點 戒 菸 率 比 單 獨 [25-28] 使 用 尼 古 丁 或 bupropion SR 高 在 合 併 治 療 中, 以 尼 古 丁 貼 片 合 併 口 嚼 錠 的 效 果 最 好, 但 目 前 無 證 據 顯 示 bupropion SR 合 併 尼 古 丁 口 嚼 錠 治 [28] 療 的 效 果 varenicline 在 第 9 至 12 週 的 連 續 戒 菸 率 比 bupropionsr 及 NRT 高 ; 雖 然 文 獻 顯 示 varenicline 與 NRT 併 用 的 副 作 用 並 無 明 顯 增 加 [24,29], 但 效 果 是 否 增 加 仍 需 更 多 的 研 究 所 以 對 皮 膚 過 敏 發 炎 的 沈 先 生 而 言, 可 改 以 尼 古 丁 口 嚼 錠 或 吸 入 劑 避 免 皮 膚 的 副 作 用 或 兩 者 合 併 使 用 或 者 單 獨 使 用 bupropion SR 或 varenicline 來 減 少 尼 古 丁 的 暴 露 或 兩 者 其 中 一 項 合 併 一 種 或 多 種 NRT 的 使 用 也 是 治 療 的 選 擇 醫 病 關 係 的 建 立 完 整 的 評 估 與 戒 菸 衛 教 溝 通 是 戒 菸 治 療 的 第 一 步 至 於 高 血 壓 病 人 戒 菸 藥 物 的 選 擇, 一 般 並 無 特 別 禁 忌, 但 仍 需 考 慮 病 人 的 病 況, 如 皮 膚 過 敏 憂 鬱 情 緒 及 使 用 的 方 便 性 對 於 病 情 穩 定 之 心 血 管 疾 病 患 者 的 戒 菸 藥 物 使 用 目 前 仍 被 視 為 安 全 者, 只 是 仍 要 提 醒 病 人 在 使 用 藥 物 的 同 時, 不 要 吸 菸 在 後 續 的 追 蹤 上, 了 解 並 協 助 其 尼 古 丁 戒 斷 過 程 的 問 題 與 處 理, 給 予 支 持, 並 注 意 血 壓 心 跳 及 任 何 心 血 管 不 適 的 評 估, 如 此 一 來, 才 有 可 能 使 患 者 跟 我 們 配 合 而 達 到 戒 菸 成 功 的 治 療 成 效 參 考 文 獻 1. Freestone S, Ramsay LE: Effects of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of untreated and diuretictreated hypertensive patients. Am J Med 1982; 73: 348. 2. Narkiewicz K, Maraglino G, Biasion T, et al: Interactive effect of cigarettes and coffee on daytime systolic blood pressure in patients with mild essential hypertension. J Hypertens 1995; 13: 495. 3. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, et al: Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 1995; 12: 1209-15. 4. Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG: Elevation of ambulatory blood pressure in hypertensive smokers. A casecontrol study JAMA 1991; 265: 2226. 5. Jee SH, Suh I, Kim IS, Appel LJ: Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol: the Korea Medical Insurance Corporation Study. JAMA 1999; 282: 2149. 6. Kannel WB, Higgins M: Smoking and hypertension as predictor of cardiovascular risk in population studies. J Hypertens Suppl 1990; 8: S3. 7. Howard G, Wagenknecht LE, Burke, GL, et al: Cigarette smoking and progression of atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. JAMA 1998; 279: 119. 8. Qiao Q, Tervahauta M, Nissinen A, Tuomilehto J: Mortality from all causes and from coronary heart disease related to smoking and changes in smoking during a 35 year follow up 67

基 本 教 材 of middle aged Fininsh men. Eur Heart J 2000; 21: 1621. 9. Goldenberg I, Jonas M, Tenenbaum A, et al: Current smoking, smoking cessation, and the risk of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease. Arch Intern Med 2003; 163: 2301. 10. Cubrilo-Turek M: Stroke risk factors: recent evidence and new aspects Int Congress Series 2004; 1262: 466-9. 11. Regalado M, Yang S, Wesson DE: Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension. Am J Kidney Dis 2000; 35: 687. 12. McVeigh GE, Falack J, Grimm R: Goals of antihypertensive therapy. Drug 1995; 49: 161-75. 13. Kawachi I, Purdie G: Should treatment of mild to moderate hypertension be targeted? Results from a Markov cohort model incorporating multiple risk factors. J Hum Hypertens 1990; 4: 651-8. 14. US Department of Health and Human services. The health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon General. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health service, Centers for Disease Control, Office on Smoking and Health, 1990. 15. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE: Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989; 298: 784. 16. Zondervan KT, Ocke MC, Smit HA, et al: Do dietary and supplementary intakes of antioxidants differ with smoking status? Int J Epidemiol 1996; 25: 70-9. 17. Tanus-Santos JE, Toledo JC, Cittadino M, Sabha M, Rocha JC, Moreno H Jr: Cardiovascular effects of transdermal nicotine in mildly hypertensive smokers Am J Hypertens 2001; 14: 610-4. 18. Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 429-41. 19. Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al: Safety of nicotine polacrilex gum used by 3,094 participants in the lung health study. Chest 1996; 109: 438-45. 20. Gourlay SG, Forbes A, Marriner T, et al: Predictors and timing of adverse experiences during transdermal nicotine therapy. Drug Safety 1999; 20: 545-55. 21. Mahmarian JJ, Moye LA, Nasser GA, et al: Nicotine patch therapy in smoking cessation reduces the extent of exerciseinduced myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 125-30. 22. Tonstad S, Farsang C, Klaene G, et al: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003; 24: 946-55. 23. Carlos Jime?nez-Ruiz, Ivan Berlin, Thomas Hering. Varenicline: a novel pharmoacotherapy for smoking cessation. Drugs 2009; 69 (10): 1319-1338 24. Susan D Schaffer, Saunjoo Yoon and Immo Zadezensky. A review of smoking cesstion: potential risky effects on prescribed medicine. Journal of Clinical Nursing, 18, 1533 1540. 25. Jamerson BD, Nides M, Jorenby DE, et al: Late-term smoking cessation despite initial failure: An evaluation of bupropion sustained release, nicotine patch, combination therapy, and placebo. Clin Ther 2001; 23: 744-52. 26. Jorenby DE: Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002; 62: 25-35. 27. Swanson NA, Burroughs CC, Long MA, et al?: Controlled trial for smoking cessation in a Navy shipboard population using nicotine patch, sustained-release bupropion, or both. Mil Med 2003; 168: 830-4. 28. Mundey K: An appraisal of smoking cessation aids. Curr Opin Pulm Med 2009; 15:102-12 29. Ebbert JO., Burke M V., Hays J.T, Hurt R D.Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy. Nicotine Tob Res 2009;11:572-6. 68

第 七 章 個 案 討 論 ( 二 ) 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 林 先 生 邱 南 英 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 分 院 個 案 基 本 資 料 46 歲 男 性, 職 業 為 高 職 畢 業, 工 廠 的 工 人, 已 婚, 有 一 子 二 女 ( 分 別 是 15 歲 13 歲 6 歲 ) 過 去 疾 病 史 25 歲 時 曾 因 車 禍 而 導 致 右 尺 骨 及 右 撓 骨 骨 折, 其 他 無 重 大 的 身 體 疾 病 精 神 疾 病 史 44 歲 時 曾 罹 患 憂 鬱 症, 當 時 的 症 狀 為 情 緒 低 落 對 事 物 失 去 興 趣 活 力 減 退 疲 倦 活 動 量 減 少 注 意 力 不 集 中 沒 有 自 信 無 用 感 對 未 來 有 悲 觀 的 看 法 食 慾 減 低 體 重 減 輕 及 失 眠 曾 至 精 神 科 門 診 求 醫, 當 時 醫 師 處 方 抗 憂 鬱 劑 進 行 治 療, 但 是 林 先 生 並 未 規 則 服 藥, 然 而 症 狀 依 然 逐 漸 緩 解, 此 次 就 醫 時 精 神 狀 況 穩 定 吸 菸 史 16 歲 於 高 職 唸 書 時 因 為 好 奇 好 玩 同 學 的 引 介 開 始 吸 菸, 近 10 年 來 每 天 約 吸 黃 包 長 壽 菸 品 1 包, 通 常 每 天 早 上 起 床 後 就 馬 上 吸 菸, 在 禁 菸 區 時 不 能 吸 菸 並 不 會 特 別 難 受,2 年 前 因 為 瞭 解 菸 害, 曾 嘗 試 自 行 戒 菸, 然 而 只 持 續 6 天 就 因 身 體 不 適 及 食 慾 大 增 增 加 體 重 而 失 敗, 他 自 己 認 為 戒 菸 很 困 難, 林 先 生 在 工 廠 工 作 時 常 有 同 事 和 他 一 塊 吸 菸, 他 認 為 1 天 當 中 早 上 的 第 1 支 菸 品 最 有 吸 引 力 也 最 重 要, 林 先 生 每 天 早 上 的 菸 量 最 大, 生 病 時 仍 然 吸 菸 其 他 的 個 人 史 社 交 性 飲 酒 及 夏 天 天 氣 炎 熱 時 偶 而 喝 啤 酒, 曾 嚼 食 檳 榔,2 年 前 起 已 戒 除, 運 動 習 慣 並 不 規 則 家 族 史 父 親 及 兄 弟 均 吸 菸, 父 親 因 罹 患 肺 癌 而 過 世, 沒 有 精 神 疾 病 的 家 族 史 求 醫 的 原 因 咳 嗽 呼 吸 短 促 覺 得 肺 活 量 變 差 容 易 疲 倦 他 覺 得 吸 菸 有 害 身 體 健 康, 對 於 菸 害 有 些 擔 心, 也 很 怕 二 手 菸 會 傷 害 太 太 和 子 女, 因 此 計 畫 戒 菸 69

基 本 教 材 身 體 理 學 檢 查 的 結 果 身 高 168 公 分 體 重 71 公 斤 體 溫 攝 氏 37.2 度 血 壓 140/86 毫 米 汞 柱 脈 搏 80 次 / 分 鐘 呼 吸 速 率 22 次 / 分 鐘 呼 吸 音 : 右 肺 有 局 部 囉 音 口 腔 : 有 白 斑 診 斷 : 尼 古 丁 依 賴 吸 菸 與 憂 鬱 症 的 關 係 George 等 報 告 憂 鬱 症 患 者 的 吸 菸 率 為 50% 至 70% Breslau 等 人 發 現 尼 古 丁 依 賴 和 重 鬱 症 互 為 因 果, 有 重 鬱 症 病 史 者 成 為 尼 古 丁 依 賴 的 危 險 性 高, 且 尼 古 丁 依 賴 的 程 度 較 高 ; 尼 古 丁 依 賴 者 則 比 無 尼 古 丁 依 賴 病 史 者 較 易 罹 患 重 鬱 症 Anda 等 發 現 伴 有 憂 鬱 症 狀 的 吸 菸 者 需 要 較 長 的 時 間 和 較 大 的 努 力 才 能 戒 菸 成 功, 當 戒 菸 時 可 能 出 現 負 面 的 情 緒 吸 菸 的 女 性 比 吸 菸 的 男 性 相 比 罹 患 憂 鬱 症 狀 時 程 度 較 嚴 重 (Brown 等, 2002 年 ) 吸 菸 和 憂 鬱 症 有 複 雜 的 相 關 性, 與 精 神 病 理 學 生 物 化 學 神 經 精 神 藥 理 學 等 的 交 互 作 用 有 關, 有 關 的 機 轉 仍 待 探 討 過 去 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 可 能, 會 增 加 其 戒 菸 的 困 難 度? 依 據 過 去 的 文 獻 資 料 顯 示 曾 罹 患 憂 鬱 症 者 在 戒 菸 時 憂 鬱 症 可 能 會 復 發, 戒 菸 的 困 難 度 較 高 戒 菸 後 憂 鬱 症 復 發 的 機 率 如 何? 什 麼 是 較 合 宜 的 處 置 方 法? 醫 學 文 獻 中 的 研 究 證 據 顯 示 戒 菸 後 曾 罹 患 憂 鬱 症 的 人 復 發 憂 鬱 症 的 機 率 高, 如 Glassman 等 發 現 61% 的 吸 菸 者 在 戒 菸 時 曾 出 現 憂 鬱 的 症 狀,Hall 等 發 現 憂 鬱 的 吸 菸 者 戒 菸 時 戒 斷 症 狀 較 多 且 嚴 重, 不 易 戒 菸 成 功, 再 吸 及 復 吸 的 可 能 性 高 應 該 先 進 行 精 神 衛 生 教 育, 最 好 每 週 回 診 1 次, 時 時 注 意 其 情 緒 及 各 種 精 神 狀 況, 必 要 時 使 用 抗 憂 鬱 劑 治 療 或 進 行 認 知 行 為 治 療, 有 必 要 時 也 可 進 行 電 痙 攣 治 療 假 如 在 戒 菸 的 過 程 中 憂 鬱 症 的 症 狀 又 出 現 時 是 否 應 該 立 即 治 療? 應 該 馬 上 回 診 使 用 抗 憂 鬱 劑, 並 佐 以 認 知 行 為 治 療 (Cognitive-behavioral therapy, CBT), 加 上 家 人 朋 友 同 事 的 支 持 鼓 勵 監 督, 並 要 求 遵 照 醫 囑, 之 後 進 行 追 蹤 使 用 戒 菸 藥 物 的 特 殊 性 考 量 適 合 進 行 藥 物 治 療 嗎? 適 合 進 行 藥 物 治 療, 可 進 行 尼 古 丁 替 代 療 法 (NRT) 或 使 用 抗 憂 鬱 Bupropion SR 治 療 最 新 的 研 究 結 果 顯 示 標 準 的 戒 菸 治 療 可 以 協 助 憂 鬱 的 吸 菸 者 戒 菸 尼 古 丁 替 代 療 法 的 角 色? 尼 古 丁 替 代 療 法 會 有 助 益, 使 用 尼 古 丁 貼 片 (Nicotine patch) 很 方 便, 體 內 的 尼 古 丁 濃 度 穩 定 也 可 以 用 尼 古 丁 吸 入 劑 (Nicotine inhaler) 比 較 相 似 原 來 吸 菸 的 方 式, 個 案 的 接 受 度 高 另 外 尼 古 丁 口 嚼 錠 (Nicotine gum) 也 是 可 以 選 擇 的 一 種 製 劑 Tsoh 等 人 發 現 有 憂 鬱 症 病 史 者, 戒 菸 時 常 症 狀 再 現, 而 使 用 尼 古 丁 貼 布 治 療 可 以 改 善 憂 鬱 症 狀 每 種 製 劑 各 有 其 優 點 和 缺 點 適 應 症 和 禁 忌 注 意 事 項, 應 該 依 個 案 的 實 際 情 形, 與 個 案 討 論 後 決 定 此 個 案 是 否 得 考 慮 使 用 抗 憂 鬱 劑 治 療? 對 於 此 個 案 因 為 其 曾 罹 患 憂 鬱 症 應 該 時 時 考 慮 使 用 抗 鬱 劑, 宜 不 斷 評 估 其 精 神 狀 況 功 能, 當 個 案 出 現 又 憂 鬱 症 的 症 狀 徵 候 時, 宜 立 即 處 理 治 療 ( 包 括 藥 物 治 療 及 心 理 社 會 處 置 ) 也 可 以 為 預 防 戒 菸 後 憂 鬱 症 復 發 就 使 用 Bupropion SR 治 療, 另 外 Nortriptyline 也 可 以 考 慮 使 用, 不 過 應 當 成 第 二 線 的 藥 物 70

第七章 個案討論 二 曾罹患憂鬱症的林先生 行為治療方案 依賴程度不輕 已達高度依賴的程度 有戒菸失敗的經驗 戒斷症狀不適 起床30分內吸菸 1分 曾罹患憂鬱症 禁菸區可不吸菸 0分 過去的治療不持久 遵醫囑性並不佳 第一支菸品最重要 1分 不規則運動 每日吸菸1包 1分 環境複雜 如周圍吸菸的人們很多 工作 此個案尼古丁依賴的情形 依據尼古丁成癮度量表(FTND)評分 早上吸菸最多 1分 時常有同事和他一起吸菸 生病時仍吸菸 1分 遺傳因素 總分為5分 屬於中度依賴 有家族史 如父親和兄弟均吸菸 評估其戒菸的動機及協助 經由面談 量表施測 探詢病史得知此個案 有動機想戒菸 處於沈思期 可能可往前推至準 備期 應該進行教育 鼓勵 支持 提供資訊 強調戒菸的好處和吸菸的壞處 預期將可加強其 戒菸的動機 如果評估戒除的動機低 則應該運 用5R's 相關性 危險 報酬 路障 反覆 來 提升戒菸的動機 過去其服藥合作度並不佳 需進行加強處置 多加進行教育 說明 鼓勵 追蹤 並請家 人協助 支持 監督 鼓勵 要好好處理其所關切戒菸後食慾增加 體重上 升的問題 宜事先說明戒菸後出現增加食慾 體重上升 為尼古丁戒斷症候群的情況 醫療工作人員可以 協助其處理 應先做好規劃 安排運動 注意飲 此個案曾戒菸失敗有些地方應該檢討 因為無法忍受尼古丁戒斷症狀 也沒有足夠 的信心而失敗 應教導使其瞭解什麼是戒斷症 狀 可以自行處理 也可以向他人求助或求醫 不過應該先檢討為何之前會失敗有那些影響的因 素 包括個人 環境 等 檢討後擬定應對計畫 來處理 食及睡眠 生活習慣 進行減重計畫 這些問題 都是可以解決的 要做好適宜完整的紀錄 依照門診戒菸治療試辦計畫的格式記錄 並 加上個人的意見和看法作修正 每次就醫的資料 必需詳實填寫序次 日期 體重 吸菸的狀況 副作用或戒斷症狀 處方的種類 劑型及數量 其戒菸相關的正向因素及負向因素 正向的因素包括 天數 等 並且簽章 知道菸害 害怕二手菸害人 尤其是擔心傷害家人 此個案的複雜環境可能會使問題惡化 的確會 尤其其工作場所 同事吸菸的情 有家人受菸害的例子 父親因吸菸罹患肺 形 其本人又常社交性飲酒 不規則運動 等可 癌而過世 能使其吸菸的問題更加複雜化 已曾戒檳榔 有戒除物質成功的經驗 已有身體症狀 家人在其戒菸的過程中扮演關鍵的角色 瞭解其情形 詢問 支持 關心 鼓勵 監 負向的因素包括 吸菸已很久 督 當其成功時做正向鼓勵 當其失敗時為其加 71

基 本 教 材 油 打 氣, 也 可 以 收 集 有 關 的 資 料 研 讀, 或 請 教 專 業 機 構 的 工 作 人 員 如 果 戒 菸 成 功 了 如 何 防 止 其 再 度 吸 菸 是 重 點 注 意 其 可 能 復 發 的 危 險 因 素, 先 告 知 其 可 能 性, 應 該 如 何 預 防, 並 請 家 人 協 助, 作 追 蹤 訪 問 一 般 復 發 常 見 的 原 因 為 缺 少 支 持 心 情 不 好 戒 斷 症 狀 的 時 間 太 長 或 嚴 重 度 太 強 有 空 虛 感 過 度 自 信 興 奮 體 重 增 加 等 需 不 需 要 進 行 轉 介 與 追 蹤? 必 要 時 再 轉 介 精 神 科, 如 治 療 的 情 形 不 佳 出 現 嚴 重 的 失 眠 憂 鬱 症 復 發 等, 不 過 即 使 情 況 良 好 還 是 得 進 行 追 蹤, 追 蹤 包 括 定 期 與 不 定 期 的 追 蹤, 方 式 有 門 診 追 蹤 電 話 追 蹤 等 治 療 過 程 林 先 生 於 與 工 作 人 員 討 論 後 接 受 Bupropion SR 的 藥 物 治 療, 於 預 定 戒 菸 日 前 1 週 開 始 使 用, 處 方 劑 量 自 每 日 150 毫 克 早 上 服 用 開 始,3 日 後 下 午 加 量 一 顆, 全 日 劑 量 為 300 毫 克, 共 持 續 服 用 8 週, 期 間 雖 有 些 微 身 體 不 適, 體 重 曾 微 增 最 多 1.6 公 斤, 不 過 幸 其 有 決 心 有 恆 心 有 信 心, 家 人 亦 相 當 支 持, 過 程 中 其 不 曾 破 戒, 而 憂 鬱 症 亦 未 復 發, 曾 出 現 失 眠, 短 暫 口 服 低 量 的 安 眠 藥 物 後 很 快 改 善, 追 蹤 迄 今 林 先 生 的 狀 況 十 分 穩 定, 屬 於 成 功 的 案 例 討 論 治 療 結 果 的 成 效 原 因 最 主 要 為 個 案 知 道 菸 害, 有 病 識 感, 能 配 合 醫 囑, 藥 物 的 選 擇 適 合 其 需 求, 劑 量 足 夠, 而 治 療 的 時 間 也 適 宜, 其 支 持 系 統 佳, 父 親 因 吸 菸 罹 患 肺 癌 過 世 使 其 知 所 警 惕, 其 亦 擔 心 二 手 菸 傷 及 家 人 及 他 人 等, 二 負 向 因 素 影 響 不 大, 因 此 遂 能 成 功 戒 菸 參 考 文 獻 1. 邱 南 英 : 香 菸 知 多 少 台 北 : 健 康 世 界 雜 誌 社,1994 2. 潘 震 澤 : 幹 麻 要 吸 菸 台 北 : 天 下 遠 見 出 版 股 份 有 限 公 司,2002 3. 論 壇 健 康 促 進 與 疾 病 預 防 委 員 會 : 吸 菸 之 行 為 研 究 台 北 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2000 4. 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 國 家 衛 生 研 究 院 : 台 灣 臨 床 戒 菸 指 南 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局,2003 5. 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 : 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 教 育 課 程 基 本 教 材 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局,2003 6. Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, 2001. 7. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 8. Stephens RM: Psychophysiological variables in cigarette smoking and reinforcing effects of nicotine. Addict Behav 1997; 2: 1-7. 9. Wildam H, Rosenbaum M, Framer E, et al: Smoking cessation: Predicting success with the health locus of control scale. In: Lefcourt H ed. Research with the Locus of Control Construct. New York: Academic Press, 1981. 10. Fiore MC, Vovotny TE, Pierce JP, et al: Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? JAMA 1990; 263: 2760. 11. Fiore MC, Baily WC, Cohen SJ, et al: Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 12. Mallin R: Smoking cessation: integration of behavioral and drug therapy. Am Fam Physician 2002; 65: 1107-14. 13. Cochrane Tobacco Addiction Group. Nicotine replacement therapy for stopping smoking(cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 14. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment Handbook A guide to Best Practice. 1st ed. New York: Guilford Press, 2003. 15. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, 2006. 16. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 17. Whitten L: Standard treatments help depressed smokers quit. NIDA Notes 2007; 21: 1,6. 72

第 七 章 個 案 討 論 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 邱 南 英 財 團 法 人 彰 化 基 督 教 醫 院 鹿 東 分 院 個 案 基 本 資 料 31 歲 男 性, 專 科 肄 業, 職 業 為 商 人, 未 婚, 有 已 懷 孕 的 同 居 女 友, 女 友 不 吸 菸 過 去 疾 病 史 及 現 況 慢 性 B 型 肝 炎 帶 原 者, 也 曾 被 診 斷 有 脂 肪 肝, 近 一 年 來 不 規 則 於 胃 腸 肝 膽 內 科 進 行 追 蹤 檢 查, 最 近 的 肝 功 能 檢 查 結 果 顯 示 數 值 稍 高 精 神 疾 病 史 20 歲 服 役 時 開 始 飲 酒, 於 軍 中 為 社 交 性 飲 酒, 與 同 袍 一 塊 喝 啤 酒 高 梁 酒 等, 不 是 天 天 喝, 多 數 時 候 於 飲 酒 時 佐 以 菜 餚, 退 伍 後 起 初 並 未 再 經 常 接 觸 酒 精, 只 在 夏 天 天 氣 炎 熱 時, 偶 而 喝 啤 酒 消 暑, 約 4 年 前 自 己 作 生 意, 因 社 交 應 酬 之 故 常 與 客 戶 飲 用 烈 酒, 如 白 蘭 地 威 士 忌, 約 2 年 前 變 成 除 了 和 他 人 喝 酒 外, 每 天 一 個 人 在 家 或 獨 自 在 公 司 時, 於 未 進 食 的 情 形 下 也 飲 酒, 從 早 上 喝 到 晚 上, 不 飲 酒 則 睡 不 好 覺, 脾 氣 控 制 變 差, 胃 口 不 佳, 覺 得 很 倦 怠, 記 憶 力 變 差, 注 意 力 也 不 集 中 吸 菸 史 20 歲 入 伍 服 役 時 於 同 袍 唆 使 下 開 始 吸 菸, 近 5 年 來 每 天 約 吸 黑 色 包 裝 大 衛 杜 夫 菸 品 10 多 支, 早 上 起 床 後 不 會 馬 上 吸 菸, 約 起 床 後 半 小 時 以 上 才 吸 菸, 他 不 認 為 早 上 第 1 支 菸 最 重 要, 也 並 非 早 上 起 床 後 幾 個 小 時 的 吸 菸 量 最 大, 張 先 生 在 禁 菸 區 不 會 覺 得 難 過, 幾 年 前 曾 戒 菸 3 個 月, 後 來 因 為 作 生 意 應 酬 又 再 度 吸 菸, 戒 菸 後 曾 有 一 段 時 間 身 體 不 舒 服, 且 體 重 增 加, 張 先 生 自 己 以 為 戒 菸 並 不 很 困 難, 他 常 和 同 事 客 戶 一 起 吸 菸, 即 使 是 生 病 時 仍 吸 菸, 他 覺 得 吸 菸 有 害 健 康, 但 是 很 少 想 到 二 手 菸 的 問 題, 平 時 吸 菸 不 常 深 吸 入 菸 霧, 很 少 吸 到 菸 屁 股 其 他 的 個 人 史 偶 而 嚼 食 檳 榔,20 多 歲 時 曾 吸 食 甲 基 安 非 他 命 但 已 戒 除, 也 曾 以 吸 菸 的 方 式 使 用 海 洛 英, 目 前 無 使 用 毒 品 的 情 形 家 族 史 父 親 吸 菸, 他 在 家 中 是 長 子, 弟 弟 們 也 都 吸 菸, 母 親 罹 患 糖 尿 病 及 中 風, 沒 有 精 神 疾 病 的 家 族 史 73

基 本 教 材 求 醫 的 原 因 最 近 有 一 位 客 戶 和 一 位 好 朋 友 被 診 斷 罹 患 肺 癌, 他 們 都 是 癮 君 子, 同 居 女 友 已 懷 孕, 擔 心 會 暴 露 於 二 手 菸 影 響 胎 兒, 所 以 女 友 鼓 勵 其 戒 菸 戒 酒, 也 得 知 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 委 託 醫 療 單 位 進 行 門 診 戒 菸 治 療 計 畫, 所 以 張 先 生 在 女 友 的 陪 同 下 前 來 門 診 求 診, 除 了 想 戒 菸 之 外, 也 希 望 能 戒 酒 身 體 理 學 檢 查 的 結 果 身 高 165 公 分 體 重 76 公 斤 體 溫 攝 氏 36.8 度 血 壓 128/70 毫 米 汞 柱 脈 搏 75 次 / 分 鐘 呼 吸 速 率 18 次 / 分 鐘 肝 臟 微 腫 大 手 指 微 顫 抖, 有 麻 木 的 感 覺 其 他 : 無 特 殊 異 常 的 發 現 診 斷 : 尼 古 丁 依 賴 酒 精 依 賴 B 型 肝 炎 脂 肪 肝 吸 菸 與 酒 精 依 賴 的 關 係 菸 品 酒 精 為 物 質 使 用 疾 患 的 入 門 物 質, 國 內 外 的 資 料 顯 示 人 們 於 青 少 年 時 期 開 始 吸 菸 飲 酒, 之 後 發 展 形 成 各 種 物 質 濫 用 物 質 依 賴 文 獻 呈 現 酒 精 依 賴 者 的 吸 菸 率 比 一 般 人 的 吸 菸 率 高, 有 一 篇 文 章 顯 示 尋 求 治 療 的 酒 癮 者 的 吸 菸 率 高 達 80%, 戒 菸 的 意 願 和 動 機 低, 戒 菸 後 再 吸 和 復 吸 的 比 率 較 高, 即 使 參 加 戒 菸 計 畫, 成 功 率 比 無 飲 酒 問 題 者 低 而 吸 菸 者 飲 酒 者 罹 患 身 體 疾 病 精 神 疾 病 的 可 能 性 比 不 吸 菸 者 不 飲 酒 者 高 倘 若 吸 菸 又 飲 酒 且 達 酒 精 依 賴 程 度 時, 罹 病 率 及 死 亡 率 會 增 加 菸 品 和 酒 精 ( 乙 醇 ) 的 關 係 複 雜, 與 許 多 因 素 有 關 對 於 吸 菸 又 有 飲 酒 問 題 的 人, 目 前 的 證 據 呈 現 同 時 戒 除 治 療 的 預 後 差 飲 酒 對 戒 菸 有 負 面 影 響 應 適 當 處 置 飲 酒 會 使 戒 菸 的 動 機 減 低, 應 該 建 議 減 少 飲 酒 量 甚 至 戒 酒 Bupropion SR 不 適 合 使 用 於 此 類 個 案, 酒 精 依 賴 為 此 藥 物 的 相 對 禁 忌, 酗 酒 的 情 形 可 能 引 發 癲 癇, 該 藥 物 也 可 能 引 致 癲 癇 衛 生 教 育 及 心 理 社 會 介 入 處 置 宜 列 入 考 慮 如 果 在 戒 菸 的 過 程 中, 飲 酒 的 情 形 惡 化, 該 如 何 處 理? 考 量 住 院 處 理 如 果 飲 酒 的 情 形 很 糟, 則 應 該 先 考 慮 是 否 改 成 先 處 理 飲 酒 所 造 成 的 問 題, 若 發 生 酒 精 中 毒 酒 精 戒 斷 或 任 何 飲 酒 所 引 致 的 身 體 疾 病 精 神 疾 患 等, 均 須 立 即 處 理 治 療 使 用 戒 菸 藥 物 的 特 殊 性 考 量 需 要 進 行 藥 物 治 療 的 確 需 要 藥 物 治 療, 各 種 的 研 究 資 料 顯 示 藥 物 治 療 對 於 戒 菸 確 有 其 成 效, 除 了 一 些 特 殊 的 狀 況, 如 兒 童 青 少 年 孕 婦 哺 乳 的 婦 女 和 一 些 身 體 的 情 形 不 適 用 以 外, 其 餘 的 戒 菸 者 均 適 用 藥 物 治 療 適 合 進 行 尼 古 丁 替 代 治 療, 那 一 種 製 劑 比 較 合 適? 為 什 麼? 適 合 進 行 尼 古 丁 替 代 治 療, 尼 古 丁 貼 片 (Nicotine Patch) 或 尼 古 丁 吸 入 劑 (inhaler) 皆 可, 可 減 少 戒 斷 症 候 群 的 產 生 及 嚴 重 度 尼 古 丁 吸 入 劑 量 有 彈 性, 使 用 的 方 式 較 似 原 來 的 吸 菸 情 形, 然 而 攜 帶 比 較 不 方 便, 使 用 方 式 稍 複 雜, 且 74

第 七 章 個 案 討 論 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 價 格 較 貴, 尼 古 丁 貼 片 則 容 易 使 用 方 便, 能 穩 定 維 持 體 內 的 尼 古 丁 濃 度, 但 是 劑 量 固 定 比 較 沒 有 彈 性, 一 些 人 會 出 現 皮 膚 過 敏 的 現 象 選 擇 那 種 製 制 應 該 視 個 案 的 狀 況 及 其 個 人 的 偏 好 而 決 定 使 用 尼 古 丁 替 代 治 療 的 各 種 方 式, 各 有 其 優 缺 點 及 副 作 用 在 台 灣 有 多 種 尼 古 丁 製 劑, 如 口 嚼 錠 貼 片 口 含 錠 舌 下 錠 和 吸 入 劑 尼 古 丁 口 嚼 錠 (Nicotine gum): 副 作 用 為 打 嗝 口 酸 腸 胃 不 適 下 頷 疼 痛 等 優 點 為 可 自 行 調 量, 也 可 代 替 吸 菸 時 的 口 感, 可 減 少 體 重 的 增 加 缺 點 則 為 口 中 常 含 著 不 方 便, 且 有 不 少 禁 忌, 另 外 使 用 者 必 須 明 瞭 使 用 口 嚼 錠 的 方 法 和 技 巧 尼 古 丁 貼 片 (Nicotine patch): 副 作 用 為 皮 膚 過 敏 刺 激 的 可 能 性 為 50%, 幸 好 症 狀 輕 微, 可 自 癒 優 點 為 使 用 方 便, 有 穩 定 的 體 內 尼 古 丁 濃 度 但 無 法 調 整 劑 量, 且 釋 放 尼 古 丁 慢 尼 古 丁 吸 入 劑 (Nicotine inhaler): 副 作 用 為 局 部 刺 激 口 腔 喉 嚨 咳 嗽 鼻 炎 優 點 為 使 用 的 方 式 似 吸 菸, 但 是 呼 吸 道 過 敏 者 不 能 用, 有 手 中 握 菸 的 感 覺, 可 自 行 調 整 劑 量 不 過 需 要 經 常 使 用, 且 使 用 較 不 方 便 為 其 缺 點 尼 古 丁 舌 下 錠 (Nicotine sublingual tablet): 舌 下 錠 置 於 舌 下 使 用, 尼 古 丁 經 由 口 腔 粘 膜 吸 收, 建 議 每 小 時 一 錠 效 果 最 好, 每 錠 約 置 於 口 腔 內 20 分 鐘 尼 古 丁 口 含 錠 (Nicotine lozenge): 將 喉 錠 放 置 於 口 腔 內 使 用, 每 錠 約 使 用 30 分 鐘, 為 達 最 有 療 效 建 議 約 每 小 時 使 用 一 錠 或 每 日 使 用 15 錠 可 能 需 要 搭 配 其 他 的 一 些 治 療 處 理 酒 癮 肝 臟 的 問 題, 但 不 建 議 同 時 一 起 戒 酒, 如 果 同 時 一 塊 戒 酒 或 許 會 更 複 雜 化, 可 能 成 功 率 會 下 降 也 應 該 小 心 會 不 會 有 憂 鬱 症 的 問 題 身 體 方 面 的 狀 況 需 視 情 形 進 行 評 估 和 治 療 行 為 治 療 方 案 其 尼 古 丁 依 賴 的 程 度 依 據 尼 古 丁 成 癮 度 評 估 量 表 (FTND) 記 分 : 起 床 後 30 分 後 吸 菸 :1 分 在 禁 菸 區 可 不 吸 菸 :0 分 早 上 第 一 支 不 重 要 :0 分 菸 量 :15 支 / 日 :1 分 早 上 最 常 吸 菸 :0 分 生 病 仍 吸 菸 :1 分 總 分 為 3 分, 屬 於 低 度 尼 古 丁 依 賴 此 個 案 符 合 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 的 收 案 條 件 嗎? 符 合 條 件 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 門 診 戒 菸 治 療 計 畫 的 收 案 條 件 為 : 18 歲 以 上 為 全 民 健 康 保 險 的 保 險 對 象 尼 古 丁 成 癮 程 度 的 測 試 分 數 為 4 分 或 每 日 吸 菸 10 支 以 上 ( 尼 古 丁 成 癮 程 度 的 分 數 小 於 4 分, 但 平 均 一 天 吸 菸 10 支 以 上 ) 願 意 接 受 戒 菸 治 療 服 務 此 個 案 年 齡 為 31 歲, 為 健 保 的 保 險 對 象, 每 日 吸 菸 十 多 支, 有 意 願 戒 菸, 所 以 可 符 合 收 案 的 條 件 應 該 進 行 詢 問 建 議 評 估 協 助 安 排 詢 問 (Ask): 有 系 統 地 瞭 解 吸 菸 及 其 飲 酒 的 狀 況, 並 作 記 錄 建 議 (Advice): 給 予 明 白 清 楚 的 訊 息, 如 我 關 心 你 的 健 康, 吸 菸 與 飲 酒 與 此 有 關, 戒 菸 與 戒 酒 能 有 助 身 體 健 康 的 恢 復, 我 願 意 協 助 你 評 估 (Assess): 瞭 解 吸 菸 者 目 前 在 那 一 個 階 段 如 詢 問 目 前 吸 菸 嗎? 去 年 曾 1 次 戒 菸 超 過 24 小 時 嗎? 幾 次? 有 沒 75

基 本 教 材 有 考 慮 戒 菸? 計 畫 在 多 久 內 進 行? 協 助 (Assist): 行 為 諮 詢 及 給 藥 訂 定 計 畫, 告 訴 他 人, 改 變 環 境, 學 習 教 訓, 預 期 可 能 的 問 題 及 困 難, 在 戒 菸 日 開 始 戒 菸, 說 明 治 療 方 式, 注 意 事 項 等 並 與 其 討 論 與 治 療 結 果 有 關 的 因 素, 可 檢 查 肝 功 能, 勸 其 先 戒 酒 安 排 (Arrange): 安 排 人 員 負 責 追 蹤 ( 門 診 或 電 話 追 蹤 ), 須 先 計 畫 多 久 追 蹤 1 次? 並 做 好 相 關 的 紀 錄 有 無 戒 菸 的 動 機? 有 無 病 識 感? 應 該 如 何 進 行 評 估? 有 些 微 的 動 機, 處 於 沈 思 期, 仍 未 計 劃 於 一 個 月 內 開 始 ; 有 局 部 病 識 感 ; 經 由 與 個 案 會 談, 收 集 資 料, 進 行 討 論 來 評 估 增 強 其 戒 菸 動 機 的 方 法 可 以 運 用 5R'S 原 則 來 增 強 其 戒 菸 的 動 機, 5R'S 為 :Relevance( 相 關 性 ) Risk( 危 險 性 ) Reward( 報 酬 ) Repetition( 反 覆 ) Roadblock( 障 礙 ) 如 此 將 他 由 沈 思 期 推 向 準 備 期, 再 走 向 行 動 期 其 女 友, 請 其 女 友 多 支 持 鼓 勵 加 強 其 戒 菸 動 機 內 容 應 該 包 括 菸 癮 酒 癮 肝 臟 疾 患 治 療 等 個 案 為 慢 性 B 型 肝 炎 的 患 者, 肝 癌 篩 檢 及 相 關 的 衛 生 教 育 ( 如 吸 菸 飲 酒 會 增 加 其 肝 癌 的 發 生 機 會 ), 應 該 有 助 於 加 強 其 危 機 感, 增 加 戒 菸 及 戒 酒 的 意 願 進 行 教 育 宣 導 後 也 應 聽 其 看 法, 進 行 討 論 其 職 業 及 其 他 的 社 會 環 境 因 素 可 能 會 影 響 治 療 的 結 果 他 是 一 位 商 人 經 常 交 際 應 酬, 且 工 作 壓 力 大, 同 居 女 友 已 懷 孕, 這 些 均 會 影 響 其 吸 菸 的 情 形, 較 可 能 是 負 向 的 影 響 家 人 朋 友 在 其 戒 除 的 過 程 中 應 該 協 助 他 方 法 包 括 正 向 的 鼓 勵 支 持 詢 問 提 供 參 考 意 見 監 督 與 之 討 論 或 協 助 尋 求 專 業 的 幫 忙 倘 若 戒 菸 成 功 要 教 導 其 拒 絕 別 人 邀 約 吸 菸 舉 例 說 明 方 法, 如 運 動 破 唱 片 法 直 接 拒 絕 反 將 一 軍 逃 避 轉 移 話 題 等 這 些 方 法 都 可 以 反 覆 練 習, 再 應 用 於 實 際 生 活 中 過 去 戒 菸 時 有 無 出 現 戒 斷 症 候 群 ( 尼 古 丁 戒 斷 )? 如 何 作 判 斷? 根 據 過 去 病 史 資 料 可 以 得 知 曾 有 戒 斷 症 狀, 但 是 並 不 嚴 重 要 由 病 史 症 狀 和 徵 候 來 判 斷, 增 加 體 重 及 戒 菸 之 後 產 生 各 種 身 體 的 不 舒 服 均 是 可 作 為 判 斷 有 戒 斷 症 候 群 的 參 考 依 據 當 出 現 戒 斷 症 候 群 時 應 該 立 即 處 理 事 先 進 行 說 明 教 育, 讓 個 案 及 家 屬 瞭 解 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群 出 現 的 症 狀 徵 候 及 可 能 性, 再 教 導 如 何 應 對 處 理, 並 且 給 予 再 保 證 工 作 人 員 將 會 盡 力 協 助 處 理, 減 少 其 不 適 進 行 衛 生 教 育 很 重 要 針 對 其 本 身 的 狀 況 來 說 明 解 釋, 並 同 時 教 育 其 預 防 再 吸 菸 計 畫 中 應 注 意 的 重 要 的 事 項 生 活 應 該 正 常 化, 得 瞭 解 再 犯 ( 再 度 吸 菸 ) 的 危 險 因 素, 注 意 飲 酒 的 問 題 及 其 物 質 濫 用 / 依 賴 的 情 形 身 體 的 情 形 精 神 狀 況 等 此 個 案 的 預 後 如 何? 基 本 上 評 估 為 不 佳 因 為 太 過 於 複 雜, 個 案 酗 酒 又 曾 使 用 毒 品, 也 罹 患 身 體 疾 病, 家 中 的 男 性 均 吸 菸, 他 又 作 生 意 社 交 應 酬 多, 環 境 不 佳, 女 友 又 懷 孕 之 後 可 能 有 不 少 的 壓 力 事 件 不 過 張 先 生 於 幾 年 前 曾 戒 菸 3 個 月, 顯 示 其 過 往 能 夠 脫 離 尼 古 丁 依 賴, 其 再 次 嘗 試 戒 菸 時, 此 為 一 有 利 因 素 而 女 友 懷 孕, 為 避 免 女 友 暴 露 於 二 手 菸 的 危 害, 可 以 強 化 其 戒 菸 的 意 願 為 另 一 有 利 的 因 素, 我 國 的 慢 性 病 毒 性 肝 炎 病 人 很 多, 同 時 吸 菸 又 飲 76

第 七 章 個 案 討 論 ( 三 ) 酗 酒 的 張 先 生 酒 會 大 幅 提 升 罹 患 肝 硬 化 肝 癌 的 機 率, 對 這 種 病 人 強 調 這 些 關 聯 可 提 高 其 戒 菸 動 機 若 要 使 之 能 成 功 仍 須 努 力, 成 功 的 要 素 包 括 : 充 分 的 準 備 請 求 協 助 學 習 新 技 巧 採 取 新 行 為 正 確 持 續 接 受 治 療 準 備 面 對 復 發 等 困 難 的 挑 戰 治 療 過 程 張 先 生 首 次 就 醫 時 與 其 及 女 友 討 論 後 決 定 使 用 尼 古 丁 貼 片, 初 次 開 1 週 的 處 方,1 星 期 後 返 院 門 診 時 表 示 有 成 效, 吸 菸 的 量 明 顯 減 少 每 日 約 5 支, 沒 有 明 顯 的 戒 斷 症 候 群, 食 慾 略 增, 體 重 稍 增, 睡 眠 方 面 入 睡 需 時 較 長, 仍 喝 酒, 但 是 自 述 量 已 減 少, 於 門 診 中 曾 進 行 衛 教, 勸 其 戒 酒, 之 後 未 再 依 返 診 日 期 回 院, 以 電 話 追 蹤 其 表 示 菸 量 已 減, 不 用 再 來, 其 女 友 表 示 的 確 菸 量 減 少, 然 而 仍 然 吸 菸 而 酒 量 如 前, 無 法 勸 服 其 再 來 門 診, 而 終 止 治 療 討 論 治 療 結 果 的 相 關 原 因 及 未 來 改 進 的 方 法 檢 討 此 位 酒 癮 個 案 戒 菸 失 敗 的 主 要 原 因 為 動 機 弱, 勉 強 由 女 友 帶 來 門 診 要 求 協 助 戒 菸, 仍 處 於 沈 思 期, 所 做 的 處 理 並 未 使 其 進 入 準 備 期, 行 為 治 療 方 案 沒 有 成 功, 是 以 無 法 再 進 一 步 走 向 行 動 期, 光 是 使 用 藥 物 治 療 是 沒 有 成 效 的 應 該 逐 步 穩 紮 穩 打 走 來 較 有 成 功 的 可 能, 其 本 身 戒 除 的 動 機 不 強, 需 著 力 處 還 很 多, 最 主 要 為 增 強 精 神 病 識 感, 認 識 菸 品 二 手 菸 及 菸 害, 要 改 變 環 境, 使 之 學 習 教 訓, 建 立 戒 除 動 機 再 增 強 之, 過 程 需 協 助 擬 訂 計 畫, 增 強 其 支 持 系 統, 飲 酒 為 負 向 因 素, 應 努 力 使 之 減 少 使 用 使 該 負 向 影 響 降 低, 或 待 戒 菸 後 再 來 處 理, 但 需 與 個 案 討 論 後 進 行, 之 後 應 做 好 追 蹤 參 考 文 獻 1. 邱 南 英 : 香 菸 知 多 少 台 北 : 健 康 世 界 雜 誌 社,1994 2. 潘 震 澤 : 幹 麻 要 吸 菸 台 北 : 天 下 遠 見 出 版 股 份 有 限 公 司,2002 3. 論 壇 健 康 促 進 與 疾 病 預 防 委 員 會 : 吸 菸 之 行 為 研 究 台 北 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院,2000 4. 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 國 家 衛 生 研 究 院 : 台 灣 臨 床 戒 菸 指 南 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局,2003 5. 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 台 灣 家 庭 醫 學 醫 學 會 : 門 診 戒 菸 治 療 試 辦 計 畫 教 育 課 程 基 本 教 材 台 北 : 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局,2003 6. Connors GJ, Donovan DM, Diclemente CC: Substance Abuse Treatment and the Stages of Change. New York: The Guildford Press, 2001. 7. Orleans CT, Slade J: Nicotine Addiction: Principles and Management. New York: Oxford University Press, 1993. 8. Piasecki M, Newhouse PA: Nicotine in psychiatry: Psychopathology and Emerging Therapeutics. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 2000. 9. Fiore MC, Vovotny TE, Pierce JP, et al: Methods used to quit smoking in the United States: Do cessation programs help? JAMA 1990; 263: 2760. 10. Center for Disease Control: Cigarrete smoking among adults- United States. JAMA 1992; 267: 3133. 11. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, et al: Effects of general practitioners advice against smoking. BMJ 1979; 2: 231. 12. Greene HL, Goldberg RJ, Oekene JK: Cigarette smoking: The physician's role in cessation and maintenance. J Gen Intern Med 1988; 3: 75. 13. Fiore MC, Baily WC, Cohen SJ, et al: Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, (MD): US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 14. Mallin R: Smoking cessation: Integration of behavioral and drug therapy. Am Fam Physician 2002; 65: 1107-14. 15. Technology Appraisal Guideance No. 39: Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. London: Nation Institute for Clinical Excellence, 2002. 16. Cochrane Tobacco Addiction Group. Nicotine replacement therapy for stopping smoking(cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. 17. Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM: The Tobacco Dependence Treatment 77

基 本 教 材 Handbook-A Guide to Best Practice. 1st ed. New York: Guilford Press, 2003. 18. Mackay J, Eriksen M, Shafey O: The Tobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Society, 2006. 19. EcEwen A, Hajek P, McRobbie H, et al: Manual of Smoking Cessation. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. 20. Kodl M, Fuss, Joseph AM: Tobacco cessation treatment for alcohol-dependent smokers: when is the best time. Alcohol Res Health 2006; 29(3): 203-7. 21. Littleton J, Barron S, Prendergast M, Nixon SJ: Smoking kills alcoholics! shouldn't we do something about it. Alcohol Alcohol 2007; 42(3): 167-73. 22. Diehl A, Scherbaum N: Nicotine dependence as comorbidity of alcohol dependence-epidemiology, etiology and therapy. Fortsche Neurol Psychiatr 2008; 76(1): 14-20. 23. Kalman D, Kim S, DiGirolamo G, Smelson D, Ziedonis D: Addressing tobacco use disorder in early remission from alcohol dependence: the case for integrating smoking cessation services in substance use disorder treatment programs. Clin Psychol Rev 2010; 30(1): 12-24. 78

第七章 個案討論 四 韓國烤肉店罹患糖尿病的曾女士 黃盈翔 吳晉祥 成功大學醫學院附設醫院家庭醫學部 個 案 基本資料 42歲女性 國中畢 離婚 但有一親密男友 在ㄧ家韓國烤肉店工作 目前與一對子女同 住 長女唸高二 長子唸國三 過去疾病史 糖尿病史已2年 目前在診所規律服藥(metformin(500mg) 1#BID)治療中 飯前血糖在110-130 mg/dl之間 最近一次糖化血色素值(HbA1c)為7.0% 高膽固醇血症(膽固醇: 210 mg/dl) 曾做過隆乳手術 吸菸史 從17歲開始於工廠作女工時 因好奇 好玩而與同事學會吸菸 至今已有25年 平均每天吸 約30支 沒有固定菸品品牌之喜好 在懷孕兩個子女時曾戒過菸 但生產後就又故態復萌 每天 早上醒來一定要馬上吸菸 在禁菸區也會覺得難受而想出去吸一支 但工作忙碌時則未必非得一 定要吸菸不可 在心情不好 熬夜 打麻將時最常想吸菸 尤其是打麻將時 固定的牌友中 約 一半有吸菸 打牌時 即使當時牌搭子都沒有其他人吸菸 但也不會制止她吸菸 因工作時間僅 於上午11點至下午2點及下午5點至晚上10點 下午休息空檔及晚上下班後幾乎每天去朋友家打麻 將 而這也是她一天中吸菸最凶的時段 子女也一再勸其戒菸 以免他們常吸二手菸 所以病人 在家想吸菸時 會主動至戶外 此外 其男友也有吸菸的習慣 生活習慣 除吸菸 打麻將外無其他嗜好 不喝酒 不嚼檳榔 很少喝茶 但偶而會喝咖啡(約2至3天1 次) 飲食無特殊偏好 但常吃宵夜 尤其熬夜打牌時 平時幾乎不運動 家族史 父母均有糖尿病 但兄弟姐妹目前除她有糖尿病外 無其他慢性疾病或長期服藥病史 求醫原因 因烤肉店老闆最近經由戒菸門診的幫忙而戒菸成功 且為向衛生局申請無菸餐廳認證 要求 79

基 本 教 材 員 工 一 律 戒 菸, 鼓 勵 吸 菸 員 工 求 助 戒 菸 門 診 其 男 友 也 有 意 願 戒 菸, 但 信 心 不 足, 想 先 看 她 求 診 戒 菸 成 效 如 何 再 決 定 是 否 前 來 戒 菸 身 體 理 學 檢 查 的 結 果 身 高 168.5 公 分 體 重 55 公 斤 血 壓 110/70 毫 米 汞 柱 心 跳 速 率 66 次 / 分 鐘, 規 則 無 雜 音 呼 吸 速 率 16 次 / 分 鐘 胸 部 呼 吸 聲 正 常, 清 晰 吸 菸 與 糖 尿 病 的 關 係 吸 菸 對 一 般 人 健 康 的 危 害 是 眾 所 週 知 的 研 究 顯 示, 吸 菸 可 能 對 於 第 二 型 糖 尿 病 的 發 生 佔 有 [1] 一 重 要 角 色 約 有 10% 第 二 型 糖 尿 病 的 發 生 與 [2] 吸 菸 有 關, 且 發 生 率 與 吸 菸 數 量 呈 現 正 相 關 ; 美 國 一 項 對 男 性 醫 療 從 業 人 員 的 長 期 追 蹤 顯 示, 每 日 吸 菸 超 過 1 包 者, 罹 患 糖 尿 病 的 危 險 性 較 未 吸 菸 者 高 2 倍, 較 每 天 吸 1 至 14 支 菸 品 者 高 1.5 倍 [2] 對 糖 尿 病 人 而 言, 吸 菸 不 僅 增 加 病 人 其 他 疾 [3,4] 病 的 罹 病 率, 同 時 也 會 提 高 胰 島 素 的 阻 抗, 使 [4] 糖 份 控 制 不 良 另 外, 吸 菸 會 增 加 血 中 總 膽 固 醇 (total cholesterol) 及 極 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (verylow-density- lipoprotein cholesterol) 的 濃 度, 減 少 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (high-density-lipoprotein cholesterol) [3,4] 吸 菸 會 增 加 糖 尿 病 人 的 神 經 視 網 膜 及 腎 病 變, 使 其 大 小 血 管 病 變 更 加 惡 化 而 減 少 其 壽 命, 此 相 關 性 在 使 用 胰 島 素 治 療 的 糖 尿 病 人 身 上 [1] 更 加 明 顯 在 調 整 血 糖 控 制 程 度 的 差 異 之 後, 吸 菸 之 糖 尿 病 人 發 生 神 經 病 變 的 危 險 性 隨 著 吸 菸 [5] 量 的 增 加 而 增 加 吸 菸 也 會 增 加 糖 尿 病 人 病 程 進 展 至 洗 腎 的 危 險 性, 而 且 一 旦 糖 尿 病 人 開 始 洗 [6] 腎 後, 其 存 活 時 間 也 比 沒 有 吸 菸 者 來 得 短 一 項 對 4,427 位 糖 尿 病 人 的 追 蹤 研 究 顯 示, 吸 菸 超 過 30 年 者, 其 全 原 因 死 亡 率 (all-cause mortality) 相 對 危 險 性 是 從 未 吸 菸 者 的 1.7 倍, 最 近 才 戒 菸 10 年 前 戒 菸 者 其 相 對 危 險 性 則 是 從 未 吸 [7] 菸 者 的 1.5 及 1.2 倍 ; 可 見 糖 尿 病 人 即 使 戒 菸 數 年, 其 危 險 性 仍 存 在 對 女 性 糖 尿 病 人 而 言, 其 死 亡 危 險 性 隨 著 每 天 的 吸 菸 量 而 增 加, 而 這 種 危 [8] 險 性 在 戒 菸 10 多 年 後 才 會 與 沒 吸 菸 者 相 同 在 糖 尿 病 人 減 少 心 血 管 疾 病 危 險 的 非 藥 物 介 入 方 法 中, 戒 菸 的 效 果 比 其 它 非 藥 物 介 入 的 方 式 均 來 得 [9] 好 伴 隨 戒 菸 而 來 的 體 重 增 加, 一 直 是 癮 君 子 不 願 戒 菸 的 藉 口 之 一 ; 研 究 顯 示 戒 菸 後 體 重 增 加 的 多 寡, 雖 然 與 種 族 社 經 地 位 年 齡 性 別 吸 菸 量 有 關, 但 一 般 而 言, 體 重 增 加 的 輻 度 約 在 2 [10-12 至 5 公 斤 之 間 ], 而 女 性 體 重 的 增 加 量 較 男 性 來 [12] 的 略 多 若 在 進 行 戒 菸 計 畫 的 同 時 加 入 認 知 行 [13] 為 治 療 及 飲 食 的 介 入, 將 會 增 加 戒 菸 成 功 率, [10] 同 時 也 可 減 少 體 重 的 增 加 糖 尿 病 人 較 一 般 人 易 罹 患 憂 鬱 症 (8.5-27.3% VS 3-4%) [14,15] 一 項 對 183 位 吸 菸 糖 尿 病 人 的 研 究 顯 示, 吸 菸 量 是 預 測 糖 尿 病 人 得 憂 鬱 症 與 否 的 一 [16] 項 重 要 因 素 另 外 憂 鬱 也 是 糖 尿 病 病 人 不 易 戒 菸 的 原 因 之 一, 這 可 能 與 吸 菸 可 以 讓 人 放 鬆, 而 戒 菸 之 後 則 比 較 容 易 感 受 到 身 心 及 社 會 的 壓 力 有 [17] 關 關 於 糖 尿 病 人 吸 菸 戒 菸 與 憂 鬱 症 狀 之 間 的 關 係 則 有 待 更 多 研 究 來 確 認 使 用 戒 菸 用 藥 之 特 殊 性 或 相 關 禁 忌 戒 菸 藥 物 包 括 尼 古 丁 替 代 療 法 (Nicotine 80

第 七 章 個 案 討 論 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士 replacement therapy,nrt): 如 貼 片 口 嚼 片 吸 入 劑 及 鼻 噴 劑 等, 及 不 含 尼 古 丁 的 藥 物 : 如 Bupropion SR Clonidine 等 其 使 用 方 式 副 作 用 及 一 般 禁 忌 請 參 看 本 書 戒 菸 的 最 新 藥 物 治 療 一 章 文 獻 顯 示, 不 管 使 用 哪 一 種 非 藥 物 的 戒 菸 介 入 方 式 或 其 介 入 程 度 如 何, 使 用 NRT 將 使 各 種 非 藥 物 戒 菸 方 式 的 戒 菸 成 功 率 增 加 至 近 乎 2 倍 [18] 除 小 孩 及 青 少 年 尚 在 研 究 階 段 外,NRT 對 任 何 吸 菸 族 群 或 對 有 無 任 何 吸 菸 相 關 疾 病 者 身 上 的 [18] 效 用 並 無 差 異 因 此 NRT 除 了 對 尚 無 動 機 想 要 戒 菸 者 沒 有 幫 忙 外, 任 何 想 要 戒 菸 者 都 可 使 用 雖 然 文 獻 顯 示 病 情 穩 定 的 心 血 管 疾 病 病 人 使 用 尼 古 丁 貼 片 的 相 關 心 血 管 罹 病 率 及 死 亡 率 的 危 險 性 [19] 並 沒 有 比 對 照 組 高, 然 而 糖 尿 病 為 心 血 管 疾 病 的 高 危 險 群, 因 此 仍 應 注 意 使 用 NRT 時 相 關 的 心 血 管 變 化 NRT 一 般 1 次 使 用 2 週, 總 共 使 用 6 至 8 週 就 停 用, 使 用 期 間 應 繼 續 輔 以 行 為 療 法 沒 有 證 據 顯 示 NRT 逐 次 減 量 使 用 較 一 次 就 停 用 來 得 好 除 對 孕 婦 青 少 年 及 心 血 管 疾 病 者 使 用 時 應 特 別 小 心 外, 長 期 使 用 NRT 並 沒 有 嚴 重 的 副 作 用, 產 生 依 賴 的 危 險 性 很 小, 僅 約 5% 病 人 成 功 戒 [18] 菸 後 仍 需 長 期 規 則 使 用 尼 古 丁 藥 物 對 許 多 戒 菸 者, 尤 其 是 女 性 而 言, 擔 心 體 重 的 增 加 是 導 致 繼 續 吸 菸 不 想 戒 菸 的 原 因 之 一 雖 然 糖 尿 病 人 戒 菸 後 可 能 會 造 成 體 重 及 血 壓 血 糖 [20] 的 增 高, 但 戒 菸 仍 可 增 加 胰 島 素 的 敏 感 度 及 高 [10] 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 的 濃 度 就 長 期 而 言, 戒 菸 的 種 種 優 點 仍 可 能 遠 多 於 所 增 加 體 重 的 缺 點 尼 古 丁 替 代 療 法, 尤 其 是 尼 古 丁 口 嚼 錠, 對 延 緩 戒 菸 後 體 重 的 增 加 有 不 錯 的 效 果, 且 隨 口 嚼 [21] 錠 劑 量 的 增 加, 對 體 重 增 加 的 抑 制 愈 明 顯 另 外, 對 一 群 因 體 重 增 加 而 未 能 戒 菸 成 功 的 女 性 之 研 究 顯 示, 合 併 尼 古 丁 口 嚼 錠 及 間 歇 性 使 用 極 低 熱 量 飲 食 (very-low-calorie diet) 的 介 入 方 式, 不 僅 可 以 增 加 戒 菸 的 成 功 率, 也 可 以 預 防 體 重 的 增 加 [13] 另 外 單 獨 使 用 Bupropion SR 或 Bupropion 及 尼 古 丁 貼 片 合 併 使 用, 均 可 減 少 體 重 的 增 加 ( 約 1 至 [22] 1.8 公 斤 ), 尤 以 合 併 使 用 效 果 更 明 顯 雖 然 Bupropion SR 在 病 情 穩 定 之 心 血 管 疾 病 患 者 的 使 [19] 用 仍 被 視 為 是 安 全 的, 然 而 仍 需 更 多 研 究 報 告 來 確 認, 因 此 在 糖 尿 病 人 的 使 用 上, 仍 應 注 意 血 壓 心 跳 及 任 何 心 血 管 不 適 的 變 化 行 為 治 療 方 案 首 先 應 了 解 個 案 的 吸 菸 狀 況 過 去 病 史 及 是 否 有 合 併 其 他 疾 病 ; 在 收 集 資 料 的 同 時, 也 透 過 傾 聽 諮 詢 等 方 式 建 立 良 好 醫 病 關 係, 以 利 日 後 之 追 蹤 更 進 一 步 詢 問 其 戒 菸 動 機 尼 古 丁 成 癮 度 評 估 病 人 目 前 處 於 行 為 改 變 的 哪 一 個 階 段, 對 戒 菸 成 功 的 信 心 強 度 及 戒 菸 時 可 能 遭 遇 的 阻 礙, 給 予 適 時 的 協 助 與 治 療 曾 女 士 應 工 作 上 老 闆 要 求 而 來 尋 求 戒 菸, 本 身 雖 也 有 戒 菸 意 願, 但 戒 菸 動 機 及 對 戒 菸 成 功 的 信 心 並 不 強, 只 是 想 試 試 看 而 已, 所 以 目 前 是 處 於 沉 思 期, 因 此 需 再 加 強 其 動 機, 以 鼓 勵 其 進 入 準 備 期 由 於 目 前 曾 女 士 工 作 場 所 要 求 戒 菸, 此 時 是 一 個 很 好 的 切 入 點, 而 其 男 友 也 有 戒 菸 意 願, 宜 鼓 勵 其 男 友 一 起 前 來, 彼 此 互 相 勉 勵 以 增 強 戒 菸 成 功 的 機 會 此 外, 曾 女 士 與 二 個 子 女 同 住, 可 以 此 動 之 以 情, 以 請 其 為 子 女 健 康 著 想 來 鼓 勵 她 戒 菸 另 外, 她 於 懷 孕 時, 曾 有 二 次 各 約 長 達 一 年 沒 吸 菸, 可 以 此 曾 二 度 戒 菸 成 功 的 例 子 來 增 強 其 戒 菸 成 功 的 信 心 對 她 本 身 的 的 疾 病, 再 適 時 給 予 衛 教 知 識, 讓 她 了 解 戒 菸 對 她 糖 尿 病 控 制 的 好 處 與 繼 續 吸 菸 的 壞 處, 如 此 有 助 其 增 加 戒 菸 的 動 機 及 意 願 由 會 談 中 得 知, 早 上 起 床 後 30 分 鐘 之 內 及 下 午 晚 上 打 麻 將 時, 是 阻 礙 戒 菸 成 功 的 最 可 能 時 段 請 其 將 家 中 所 有 菸 品 菸 灰 缸 火 柴 打 火 機 等 與 吸 菸 相 關 物 品 全 部 丟 掉, 也 請 其 朋 友 於 打 麻 將 場 所 也 如 法 泡 製, 不 放 與 吸 菸 有 關 物 品, 打 麻 將 時 只 準 備 白 開 水 ; 最 好 下 午 時 段 稍 事 休 息, 不 要 去 打 麻 將, 以 避 開 吸 菸 危 險 情 境 而 早 上 起 床 後 請 其 至 附 近 公 園 或 學 校 運 動, 一 方 面 有 助 於 血 糖 的 控 制, 一 方 面 遠 離 想 吸 菸 的 情 境 81

基 本 教 材 同 時, 教 導 個 案 學 習 處 理 壓 力 及 轉 移 菸 癮 的 技 巧, 如 深 呼 吸 用 清 水 洗 臉 刷 牙 喝 冰 水 起 來 走 走 作 軟 體 操 等, 以 轉 移 菸 癮 難 耐 的 情 形 另 外, 為 避 免 戒 菸 後 體 重 增 加, 影 響 血 糖 的 控 制, 也 要 教 導 病 人 運 動 飲 食 的 控 制, 如 每 週 至 少 150 分 鐘 的 有 氧 運 動, 避 免 過 多 糖 份 澱 粉 類 食 物 及 高 膽 固 醇 食 物 的 攝 取, 肚 子 餓 時 多 攝 取 蔬 菜 蒟 蒻 番 茄 及 不 加 糖 的 愛 玉 等 食 物 治 療 過 程 經 了 解 曾 女 士 吸 菸 的 情 形 後, 其 Fagerström 尼 古 丁 成 癮 度 是 5 分, 屬 於 輕 度 成 癮, 當 天 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 為 26ppm 因 其 是 應 老 闆 要 求 而 來, 非 主 動 自 己 想 戒 菸, 且 對 戒 菸 成 功 的 信 心 仍 不 足, 為 免 欲 速 則 不 達, 只 告 知 戒 菸 對 其 糖 尿 病 控 制 的 好 處, 並 以 其 懷 孕 時 成 功 戒 菸 的 例 子 加 強 其 信 心 請 其 開 始 嘗 試 戒 菸 並 告 知 親 友, 尤 其 是 牌 友 第 1 週 作 為 戒 菸 準 備 期, 先 給 予 Bupropion SR(150mg)1#QD 使 用 3 天, 第 4 天 起 增 為 1#BID; 並 讓 其 思 考 何 時 要 開 始 戒 菸, 鼓 勵 其 男 友 也 一 起 來 戒 菸 第 2 週 回 診 時, 曾 女 士 也 拉 其 男 友 一 起 前 來 看 診 此 時 她 的 吸 菸 量 已 減 少 到 每 天 1 包, 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 降 至 17ppm, 她 深 受 鼓 舞, 且 經 1 週 的 考 慮, 已 思 考 要 完 全 戒 菸 ; 我 們 對 其 前 1 週 的 表 現 則 給 予 正 向 的 回 饋 打 鐵 趁 熱, 鼓 勵 她 選 定 一 特 殊 意 義 的 日 子 開 始 戒 菸 ; 因 看 診 時 離 農 曆 新 年 尚 有 3 週, 且 求 診 當 時 前 後 並 無 病 人 或 其 家 人 之 生 日 或 其 他 可 資 紀 念 的 日 子 做 為 戒 菸 起 始 日, 而 恰 巧 隔 天 是 123 自 由 日, 擇 期 不 如 撞 期, 就 與 其 約 定 隔 天 開 始 戒 菸, 取 其 清 新 自 由 之 意 且 提 醒 個 案 要 說 戒 就 戒, 必 須 完 全 停 止 吸 菸, 不 要 只 是 逐 漸 減 量 對 開 始 戒 菸 後 可 能 有 煩 躁 易 怒 坐 立 不 安 注 意 力 不 集 中 等 戒 斷 症 狀, 告 知 她 處 理 的 技 巧, 如 多 喝 水 起 來 走 走 深 呼 吸 等, 且 勸 其 先 取 消 下 午 休 息 時 間 打 麻 將 的 嗜 好, 減 少 可 能 想 吸 菸 的 情 境 另 一 方 面, 為 免 戒 菸 後 體 重 會 增 加, 影 響 到 血 糖 的 控 制, 在 藥 物 方 面 除 延 續 Bupropion SR(150mg) 1#BID 外, 並 給 予 尼 古 丁 口 嚼 錠 使 用 同 時 對 其 男 友 也 給 予 戒 菸 衛 教, 讓 兩 人 也 可 互 相 勉 勵, 在 戒 菸 路 上 不 必 踽 踽 獨 行 第 3 週 回 診 時, 呼 氣 一 氧 化 碳 濃 度 已 降 至 5ppm, 但 體 重 增 加 約 2 公 斤, 空 腹 血 糖 為 142 mg/dl 此 時 病 人 已 完 全 1 週 沒 吸 菸 了, 口 嚼 錠 使 用 量 也 由 開 始 一 天 7 至 8 顆 減 少 至 1 天 約 使 用 1 至 2 顆, 下 午 打 麻 將 次 數 已 減 少, 但 晚 上 下 班 後 仍 會 手 癢, 總 會 呼 朋 引 伴 摸 個 幾 圈, 肚 子 餓 時 也 不 免 吃 些 宵 夜, 此 外 可 能 因 吃 Bupropion SR 之 故, 較 以 前 覺 得 口 乾, 請 病 人 多 喝 開 水 以 減 少 口 乾 困 擾 ; 體 重 增 加 的 問 題 請 個 案 每 天 早 上 從 事 快 走 或 騎 腳 踏 車 半 小 時 ; 若 晚 上 會 肚 子 餓 則 請 其 晚 餐 多 吃 些 蔬 菜, 打 麻 將 時 也 可 吃 些 蕃 茄 蒟 蒻 或 愛 玉 等 易 飽 但 熱 量 不 高 的 食 物 至 於 精 神 不 能 集 中 易 怒 等 戒 斷 症 狀 在 他 開 始 完 全 戒 菸 前 幾 天 較 明 顯, 經 多 練 習 深 呼 吸 的 動 作 及 勤 喝 開 水, 已 減 輕 許 多, 目 前 不 會 造 成 她 的 困 擾 自 第 4 週 起 個 案 每 2 至 3 週 回 診, 除 剩 Bupropion-SR 外, 已 未 開 立 任 何 NRT 處 方,2 個 月 後 也 停 掉 Bupropion SR, 體 重 也 僅 比 戒 菸 前 小 幅 增 加 1 公 斤 而 已 病 人 由 戒 菸 門 診 開 始 至 今 5 個 月, 電 話 追 蹤 尚 無 再 吸 菸 的 情 形 發 生 討 論 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 曾 女 士 一 開 始 時 戒 菸 動 機 並 不 強, 且 無 戒 菸 成 功 的 信 心, 唯 工 作 上 老 闆 要 求, 顧 飯 碗 是 她 求 助 的 原 動 力, 同 時 也 是 她 戒 菸 成 功 的 間 接 因 素 一 開 始 時 未 給 她 一 定 要 馬 上 戒 菸 的 壓 力, 讓 她 一 段 時 間 思 考 後 才 由 沉 思 期 進 入 準 備 期 ; 並 預 先 告 知 戒 菸 後 可 能 碰 到 的 症 狀 及 處 理 方 法, 以 免 因 戒 斷 症 狀 難 熬 而 功 虧 一 簣 至 於 女 性 相 當 在 意 的 戒 菸 後 體 重 增 加 問 題, 也 在 藥 物 及 非 藥 物 雙 管 齊 下 的 治 療 下 得 以 控 制, 不 致 成 為 戒 菸 路 上 的 絆 腳 石 ; 而 先 前 老 闆 戒 菸 成 功 的 經 驗 及 目 前 與 男 友 同 時 一 起 戒 菸 及, 也 發 揮 了 互 相 勉 勵 監 督 及 推 波 助 瀾 的 功 效 戒 菸 藥 物 的 副 作 用, 也 能 在 醫 師 指 導 及 個 案 本 身 配 合 下 而 得 以 減 輕 或 處 理, 且 血 糖 之 控 制 也 82

第 七 章 個 案 討 論 ( 四 ) 韓 國 烤 肉 店 罹 患 糖 尿 病 的 曾 女 士 未 因 戒 菸 後 體 重 之 增 加 而 受 到 影 響, 甚 至 反 而 因 運 動 習 慣 的 建 立 而 更 佳 凡 此 種 種 均 有 助 於 曾 女 士 的 成 功 戒 菸 但 未 來, 打 麻 將 將 是 導 致 她 再 度 吸 菸 最 可 能 之 因 素 打 麻 將 既 是 她 最 喜 歡 的 嗜 好, 避 免 打 麻 將 既 不 可 行, 可 請 曾 女 士 告 知 有 吸 菸 之 牌 友 一 起 戒 菸, 也 唯 有 牌 友 都 不 吸 菸, 此 危 險 因 子 才 會 永 遠 消 失, 一 勞 永 逸 參 考 文 獻 1. Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Smoking and diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1887. 2. Manson JE, Ajani UA, Lliu S, et al: A prospective study of cigarette smoking and the incidence of diabetes mellitus among U.S. male physicians. Am J Med 2000; 109: 538-52. 3. Craig WY, Palomaki GE, Haddow JE: Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. BMJ 1989; 298: 784. 4. Facchini FS, Hollenbeck CB, Jeppesen J, et al: Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339: 1128. 5. Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI: Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 434. 6. Biesenbach G, Zazgornik J: Influence of smoking on the survival rate of diabetic patients requiring hemodialysis. Diabetes Care 1996; 19: 625. 7. Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH: Which features of smoking determine mortality risk informer cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational study Group. Diabetes care 1997; 20: 1266-72. 8. Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE: Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: the Nurses Health study cohort. Diabetes Care 2001; 24: 2043. 9. Yudkin JS: How can we best prolong life? Benefits of coronary risk factor reduction in non-diabetic and diabetic subjects. BMJ 1993; 306: 1313-8. 10. Filozof C, Fernandez Pinilla MC, Fernandez-Cruz A: Smoking cessation and weight gain. Obes Rev 2004; 5: 95-103. 11. Klesges RC, Winders SE, Meyers AW, et al: How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J Consult Clin Psychol 1997; 65: 286-91. 12. Williamson DF, Madans J, Anda RF, Kleinman JC, Giovino GA, Byers T: Smoking cessation and severity of weight gain in a national cohort. N Engl J Med 1991; 324: 739-45. 13. Danielsson T, Rossuer S, Westin A: Open randomised trial of very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quit. BMJ 1999; 319: 490-4. 14. Lustman P, Griffith L, Garvard J, Clouse R: Depression in adults with diabetes. Diabetes Care 1992; 15: 1631-9. 15. Garvard J, Lustman P, Clouse R: Prevalence of depression in adults with diabetes. Diabetes Care 1993; 16: 1167-78. 16. Haire-Joshu D, Heady S, Thomas L, Schechtman K, Fisher EB Jr: Depressive symptomatology and smoking among persons with diabetes. Res Nurs Health 1994; 17: 273-82. 17. Tsuda A, Steptoe A, West R, Fieldman G, Krschbaum C: Cigarette smoking and psychophysiological stress responseveness: effects of recent smoking and temporary abstinence. Psychopharmacology 1996; 126: 226-33. 18. Andrew Molyneux. ABC of cessation: Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328: 454-6. 19. Joseph AM, Fu SS: Safety issues in pharmacotherapy for smoking in patients with cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45: 429-41. 20. Iino K, Iwase M, Tsutsu N, Iida M: Smoking cessation and glycaemic control in type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2004; 6: 181-6. 21. Gross J, Stitzer ML, Maldonado J: Nicotine replacement effects on postcessation weight gain. J Consult Clin Psychol 1989; 57: 87-92. 22. Hays JT, Hurt RD, Rigotti NA, et al: Substained-release bupropion for pharmacological relapse prevention after smoking cessation: a randomised controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135: 423-33. 83

第七章 個案討論 五 甘先生的肝炎 詹其峰 台大醫院家庭醫學部 個 案 基本資料 甘先生 41歲 高職畢業 已婚 育有兩男一女 就診原因 於接受成人健診時發現血脂偏高與肝功能異常 故回診接受進一步檢查 疾病史 否認過去曾患全身性疾病 吸菸史 21歲當兵時開始吸菸 目前一天吸Gentle兩包 曾經最高量一天三包 10年前曾嘗試戒菸 持續了3個月 惜因與太太吵架而再次吸菸至今 其他嗜好 酒 烈酒(蔘茸 高梁) 100 cc/day 已喝酒20多年 檳榔 無 藥物過敏史 無特別 運 動 雖有慢跑習慣 並不規律 職 業 業務員 已服務10年 工作場合中多數同事皆有吸菸習慣 家中並無其他人吸菸 理學檢查 身高166公分 體重85公斤 BMI 30.8 kg/m2 PR 72/min RR 18/min 血壓 150/94 mmhg 頭頸部 無特別異常發現 胸部 雙側呼吸音正常 無蜘蛛斑 spider angiomata 心臟 心跳規則 無雜音 腹部 中央型肥胖 無肝脾腫大 四肢 右手指食指與中指指頭皮膚黃色 無手掌紅斑 palmar erythema 84

第七章 個案討論 五 甘先生的肝炎 胸部X光 雙側肺紋增加 實驗室檢查 Hb 16 gm/dl 進一步接受B型肝炎表面抗原與C型肝炎抗體檢查 發現HBsAg(+) anti-hcv(+) 家族譜 圖1 討論 食道逆流 男性性功能障礙與不孕 視盲 聽力 針對甘先生 您如何評估其戒菸意願及動機 喪失 骨質流失 以及肝毒性等 肝臟 負責許多藥物包括酒精的代謝作用 針對甘先生 您如何加強其戒菸動機 雖然沒有和吸菸本身有直接影響 也會因吸菸而 針對甘先生上次戒菸的失敗 您覺得有什麼需 受到影響 吸菸會影響藥物的療效 包括吸收 要檢討的地方 代謝與排泄 服藥後吸菸 藥物到達血液的有效 針對甘先生 您建議他使用尼古丁替代療法 成份只有1.2%至1.8% 不吸菸者可達21%至 嗎 哪一種 24% 差約20倍 因為多數藥物係由肝臟代謝 多重不良習慣(酒 檳榔)會增加戒菸的困難 吸菸增加肝臟代謝藥物酵素的活力 使藥物的濃 嗎 度下降 從而加速藥物的分解過程 使藥物難以 肥胖會增加戒菸的困難嗎 要先減重還是戒 到達血液 而使療效變差 菸 吸菸對肝臟造成的不良影響主要包括 1.直 一旦甘先生戒菸成功 您如何防止其再度吸 接或間接毒性作用 2.免疫作用和 3.致癌作 菸 用 吸菸與肝臟之關係 在直接或間接毒性作用方面 在直接毒性作用方面 吸菸會產生帶有細胞 毒素 cytokine 的化學物質 增加了發炎反應 和纖維化的可能性 吸菸並且會增加血清和肝臟 的鐵質導致氧化壓力和脂質過氧化 造成星形細 胞的活化作用和纖維化 吸菸也增加pro- 吸菸容易造成各種器官的不良影響 包括心 血管疾病 冠狀動脈心臟病 高血壓 呼吸道 疾病 支氣管炎 肺氣腫 慢性肺部阻塞症 氣 喘 癌症 肺 胰臟 乳房 肝臟 膀胱 口 腔 咽喉 食道 胃與腎臟 消化性潰瘍與胃 85

基本教材 inflammatory cytokines產量(如il-1 IL-6 和TNF- 析 Meta-analysis 的結果都指出 吸菸者比起 α) 造成肝臟細胞受損 有報告指出 吸菸容易 從未吸菸者得到肝癌的相對危險性高1.51~ 1.56 增加慢性C型肝炎病人的纖維化計分 也加速惡 倍 95%信賴區間 1.29~1.87 與1.37~1.67 化慢性B型肝炎相關的肝硬化 在間接毒性作用 吸菸也導致P53(腫瘤抑制基因)的減少 造成體內 方面 吸菸會降低紅血球細胞的攜氧能力造成組 腫瘤生成的抑制作用減弱 此外 菸的尼古丁與 織缺氧 進而誘發繼發性的紅血球增生與代謝 焦油物質會抑制T 細胞反應因而降低對腫瘤細胞 促成骨髓增生並造成繼發性的鐵質增生 刺激鐵 的監控能力 吸菸會增加血清和肝臟的鐵質沈積 質從腸道的吸收 使鐵質堆積在肝臟巨噬細胞 導致纖維化而進展至肝癌 內 助長肝臟細胞的氧化壓力 同時 紅血球增 使用戒菸用藥之特殊性或相關禁忌 生與代謝也會促進嘌呤代謝作用進而造成尿酸堆 與一般戒菸藥物使用方法相同 請參考第五 積在關節與皮膚造成刺痛感 搔癢和關節痛等症 狀 章戒菸的最新藥物治療 在免疫作用方面 吸菸也藉由阻止淋巴球增生和誘發淋巴球細 胞凋零作用 apoptosis 來影響細胞免疫反應和 體液免疫反應 尼古丁經由抑制在T 細胞與 riboneucleotide reductase的抗原媒介傳遞訊息反應 而阻斷淋巴球增生與分化 吸菸也誘發了淋巴球 細胞凋零作用 吸菸引起CD8+ 細胞毒性T淋巴球 的增生 減少CD4+細胞 降低NK細胞活性 以 及增加pro-inflammatory cytokines的產量(如il-1 IL-6和TNF-α) 雖然如此 研究指出戒菸1個月 後可以回復NK細胞的活性 減少pro-inflammatory cytokines的產量 增加抗氧化活性 以及提高細 胞免疫反應和體液免疫反應 此外 吸菸也會降 低C型肝炎病人對干擾素(IFN) 療法的效果 行為治療方案 治療過程 討論治療結 果之成效原因及未來改進方法 依據國民健康局及國家衛生研究院所編列台 灣臨床戒菸指南的建議 醫師可採取5A's步驟來 協助患者戒菸 依序是A s k(詢問) A d v i s e(忠 告) Assess(評估) Assist(協助)以及Arrange(安排 追蹤) Ask詢問 門診時需有系統地瞭解吸菸者的吸菸狀況 同時必須紀錄在病歷上 若為最近戒菸者很容易 再吸菸 應在每次門診時加以鼓勵 甘先生有吸菸 其吸菸史如下 21歲當兵時開始吸菸 目前1天吸Gentle 2 包 曾經最高量1天3包 10年前曾嘗試 在致癌作用方面 吸菸會產生帶有致癌性的化學物質 如碳氫 化合物 hydrocarbons 亞硝胺 nitrosamine 焦油 tar 氯化乙烯 vinyl chloride 與4-氨 基聯苯 4-aminobiphenyl 等 進而提高病毒性 肝炎患者得到肝細胞癌的風險 台灣地區的社區 研究發現吸菸 飲酒與嚼檳榔等多重不良習慣物 質濫用會增加B型肝炎帶原者得肝癌危險性高達 17.9至26.9倍 且吸菸劑量愈高 危險性愈高 在中國 每年有50,000人特別是B型肝炎帶原者 因為吸菸死於肝癌 2008年與2009年2篇統合分 戒菸 持續了3個月 惜因與太太吵架再 次吸菸至今 依流程(圖2)所示 建議個案戒菸 故進入下 一步驟 Advise忠告 給予吸菸者清楚明確的訊息 訊息最好能與 病人有關 將吸菸與目前的健康或病症 吸菸的 社交及經濟成本 戒菸的意願或就緒程度及吸菸 對家中兒童與其餘成員的影響等 予以相互關 聯 86

第七章 個案討論 五 甘先生的肝炎 圖2 臨床戒菸諮詢流程 以明確肯定和個人化的態度 敦促個案戒 況 如個案明確表示目前無意願戒菸時 應強化 其行為和動機 菸 因為此個案就診原因為肝功能異常 所以勸個案 我強烈建議你戒菸 尤其 此階段要評估的是以下6項 1.評估個案的 像你這樣喝酒又是B型肝炎帶原的人 戒 動機及阻抗 2.評估個案目前處於行為改變階段 菸可以減少你罹患肝病 肝癌 肺癌 口 中的哪一過程 3.評估個案戒菸的信心 4.評估 腔癌以及心血管疾病的機會 讓你的身體 個案戒菸的障礙 5.評估個案對菸害及戒菸的認 更健康 作為你的醫師 我很關心 知 6.評估個案菸癮的程度 你的吸菸的情況 因為戒菸對你的健康有 評估個案的動機及阻抗 甘先生對自身的健 最大的幫忙 我願意用各種方式協助你戒 康很重視 且害怕肝不好 會得癌症 然而 菸 不吸菸會使他心情煩躁 此時應和甘先生共 勉強要個案接受醫師的忠告 往往最後會 同討論抒解壓力的替代方案 如 深呼吸 流於爭辯 破壞醫病關係 造成反效果 運動或是藥物輔助 另外甘先生非常重視與 有時 可採取較迂迴的說法 有一個方 朋友的關係 我們應告訴他 吸菸不是維繫 法可以讓你活得更安心 活的更健康 這 友誼的唯一方式 而且若是沒有了健康 朋 個方法已經讓許多人受益 並重新獲得新 友再多也沒有意義了 評估個案目前處於行為改變階段中的哪一過 生活與健康 程 甘先生目前有戒菸意願 惟仍未下定決 Assess評估 以Prochaska和Diclemente所提出的行為改變階 心付諸行動 故處於沉思期 應再加強其動 段分成五期 六期 瞭解吸菸者戒菸的意願 評估個案戒菸的信心 由於先前戒菸的失 為有意願嘗試戒菸者提供協助 如個案偏好較積 敗 使得甘先生對自身的戒菸能力失去自 極的治療或醫師認為積極治療較為可行 則予以 信 故可強調 有戒菸經驗者 其戒菸成功 轉介至戒菸專家協助治療 並持續追蹤戒菸的狀 率較高 來增強其信心 機 降低其阻抗 以鼓勵其進入準備期 87

基 本 教 材 評 估 個 案 戒 菸 的 障 礙 : 甘 先 生 的 戒 菸 障 礙 來 自 於 工 作 環 境, 故 如 何 在 工 作 場 合 拒 菸, 需 要 與 甘 先 生 詳 細 討 論 以 因 應 對 此 問 題, 甘 先 生 決 定 向 所 有 同 事 宣 布 戒 菸 的 決 定, 以 及 下 班 後 儘 快 回 家 吃 晚 餐, 減 少 應 酬 機 會 同 時 我 們 也 告 訴 甘 先 生, 若 同 時 吸 菸 飲 酒 與 嚼 檳 榔 等 多 重 不 良 習 慣, 會 增 加 B 型 肝 炎 帶 原 者 得 肝 病 與 肝 癌 危 險 性 評 估 個 案 對 菸 害 及 戒 菸 的 認 知 : 由 於 自 身 的 實 驗 室 檢 查 有 肝 功 能 異 常 及 胸 部 X 光 的 變 化, 甘 先 生 對 菸 害 以 及 戒 菸 好 處 的 了 解 已 算 充 分, 如 此 有 助 於 其 增 加 戒 菸 動 機 及 意 願 評 估 個 案 菸 癮 的 程 度 : 利 用 Fagerström 尼 古 丁 成 癮 程 度 表 (FTQ) 測 試, 甘 先 生 其 成 癮 程 度 為 8 分, 屬 重 度 尼 古 丁 依 賴 Assist 協 助 個 案 戒 菸 應 給 予 專 業 協 助, 這 包 括 行 為 諮 詢 及 藥 物 的 協 助, 一 般 簡 短 的 諮 詢 不 超 過 3 分 鐘, 多 次 短 暫 的 諮 詢 比 一 次 長 談 有 效, 這 時 醫 師 應 先 把 重 點 放 在 瞭 解 病 人 過 去 吸 菸 的 情 形 及 戒 菸 的 障 礙, 而 不 是 一 直 給 予 病 人 太 多 的 建 議 若 在 候 診 處 讓 病 人 可 以 很 容 易 拿 到 戒 菸 的 自 助 教 材, 則 可 減 少 醫 師 諮 詢 的 時 間, 另 每 次 諮 詢 的 進 度 應 作 紀 錄 擬 定 戒 菸 計 畫, 有 1. 選 定 戒 菸 日 ;2. 做 好 戒 菸 準 備 ;3. 移 去 生 活 週 遭 的 菸 品 ;4. 預 期 戒 菸 過 程 可 能 面 臨 的 挑 戰 ;5. 鼓 勵 採 用 尼 古 丁 替 代 療 法 ;6. 給 予 如 何 成 功 戒 菸 的 重 要 建 議 ;7. 給 予 輔 助 資 料 選 定 戒 菸 日 : 需 選 擇 適 當 的 情 緒 時 機 及 特 定 日 子 此 時 個 案 情 緒 尚 稱 穩 定, 適 合 戒 菸, 因 其 生 日 將 至, 故 擇 定 此 日 為 戒 菸 日 協 助 個 案 做 好 戒 菸 準 備 : 告 知 家 人 同 事 及 朋 友, 已 下 定 決 心 戒 菸, 以 便 獲 得 其 理 解 與 支 持 移 去 生 活 週 遭 的 菸 品 : 絕 對 要 避 免 在 家 裡 會 待 比 較 久 的 地 點 吸 菸, 如 客 廳 臥 室 或 餐 廳 等 預 期 戒 菸 過 程 可 能 面 臨 的 挑 戰 : 審 視 以 往 的 戒 菸 經 驗, 建 議 甘 先 生 應 學 習 拒 菸 技 巧 及 處 理 壓 力 的 方 法, 以 避 免 重 蹈 覆 轍, 與 太 太 爭 吵 後 又 復 吸 鼓 勵 採 用 尼 古 丁 替 代 療 法 : 尼 古 丁 成 癮 程 度 測 試 : 總 分 8 分 為 重 度 尼 古 丁 依 賴, 故 強 烈 建 議 其 採 用 尼 古 丁 替 代 療 法 與 個 案 討 論 之 後, 因 考 量 貼 片 的 便 利 性, 並 有 向 同 事 們 宣 示 戒 菸 的 另 一 作 用, 故 決 定 採 用 尼 古 丁 替 代 療 法 我 們 所 開 的 處 方 為 smokefree 20.8 mg TDDS (patch/ day) 給 予 如 何 成 功 戒 菸 的 重 要 建 議 : 戒 斷 : 完 全 戒 斷 是 必 要 的 提 醒 個 案 必 須 完 全 停 止 吸 菸, 說 戒 就 戒, 而 不 是 逐 漸 地 遞 減 飲 酒 : 喝 酒 與 再 度 吸 菸 密 不 可 分 需 限 制 病 患 飲 酒, 甚 至 戒 除 喝 酒, 以 免 喝 酒 導 致 意 志 力 不 足, 造 成 復 吸 另 建 議 於 戒 菸 期 間, 應 一 併 避 免 不 良 生 活 習 慣, 為 了 自 身 健 康, 應 趁 此 機 會 一 併 戒 除 減 重 : 甘 先 生 BMI 30.8 kg/m2, 屬 肥 胖 一 族, 需 先 告 知 控 制 體 重 也 是 很 重 要 的, 但 先 不 用 太 急, 最 好 先 告 知 戒 菸 可 能 造 成 短 期 體 重 輕 微 增 加 讓 甘 先 生 有 心 理 準 備, 要 提 醒 的 是, 勿 把 體 重 增 加 作 為 不 想 戒 菸 的 藉 口! 給 予 輔 助 資 料 : 給 予 各 種 衛 教 單 張 戒 菸 手 冊 我 戒 菸 了 告 示 牌, 以 加 強 個 案 認 知, 並 熟 悉 戒 菸 技 巧 Arrange 安 排 開 始 戒 菸 之 後, 必 須 安 排 後 續 的 門 診 追 蹤 第 1 次 的 戒 菸 追 蹤 在 戒 菸 後 1 週, 第 2 次 於 戒 菸 後 兩 週, 以 後 每 隔 兩 週 回 診 1 次, 持 續 2 個 半 月 ; 共 計 6 次 門 診 追 蹤 諮 詢 每 次 會 談 約 10 至 20 分 鐘 88

第 七 章 個 案 討 論 ( 五 ) 甘 先 生 的 肝 炎 追 蹤 時 的 諮 詢 內 容 : 與 個 案 討 論 其 戒 菸 狀 況, 恭 賀 他 停 止 吸 菸, 同 時 提 醒 他 接 受 定 期 腹 部 超 音 波 檢 查 與 驗 血 ( 肝 功 能 甲 型 胎 兒 蛋 白 AFP) 追 蹤 的 重 要 性 確 認 個 案 所 遭 遇 之 難 題 : 甘 先 生 主 要 面 臨 的 問 題 在 於 禁 菸 戒 酒 時 期, 無 聊 時 不 知 如 何 消 遣, 故 鼓 勵 其 加 強 原 有 運 動 習 慣, 以 宣 洩 焦 慮 的 情 緒, 並 指 導 其 一 些 抒 緩 情 緒 的 方 法, 以 降 低 吸 菸 念 頭 評 估 尼 古 丁 貼 片 使 用 情 形 與 問 題 : 甘 先 生 偶 有 眩 暈 症 狀 出 現, 由 於 症 狀 並 未 持 續, 亦 不 嚴 重, 故 指 導 其 視 情 況 減 量 使 用 並 持 續 觀 察 在 後 續 的 追 蹤 中 發 現, 其 症 狀 已 隨 使 用 時 間 的 增 長 而 漸 消 失 戒 菸 後 的 預 防 復 吸 (relapsing) 的 措 施 : 醫 師 對 戒 菸 者 的 道 賀 鼓 勵 關 切 : 以 問 句 適 當 地 了 解 肯 定 病 人 戒 菸 例 如 : 你 認 為 停 止 吸 菸, 對 自 己 是 有 益 的 嗎? 了 解 病 人 戒 菸 的 程 度 戒 斷 的 症 狀 所 面 臨 的 問 題 : 甘 先 生 面 臨 精 神 上 的 沮 喪, 宜 適 時 鼓 勵 打 氣 並 給 予 人 際 關 係 支 持 完 成 所 有 門 診 諮 商 後, 宜 繼 續 安 排 電 話 追 蹤, 持 續 強 化 戒 菸 行 為 : 本 案 經 評 估 後, 由 護 士 小 姐 以 電 話 追 蹤 其 戒 菸 成 果, 前 半 年 每 月 追 蹤, 之 後 每 3 至 6 個 月 追 蹤 1 次 目 前 甘 先 生 處 於 維 持 期, 仍 持 續 戒 菸 中 參 考 文 獻 1. 國 民 健 康 局 : 台 灣 地 區 臨 床 戒 菸 指 南 2. Chen ZM, Liu BQ, Boreham J, et al: Smoking and liver cancer in China: case-control comparison of 36,000 liver cancer deaths vs. 17,000 cirrhosis deaths. Int J Cancer 2003; 107: 106-12?. 3. El-Zayadi AR: Heavy smoking and liver. World J Gastroenterol 2006; 12: 6098-101. 4. Pessione F, Ramond MJ, Njapoum C, et al?: Cigarette smoking and hepatic lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology. 2001; 34: 121-5. 5. Wang LY, You SL, Lu SN, et al: Risk of hepatocellular carcinoma and habits of alcohol drinking, betel quid chewing and cigarette smoking: a cohort of 2416 HBsAg-seropositive and 9421 HBsAg seronegative male residents in Taiwan. Cancer Causes Control 2003; 14: 241-50. 6. Yu MC, Yuan JM: Environmental factors and risk for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004; 127: S72-8. 7. International Agency for Research on Cancer, Tobacco smoke, in: IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, vol. 83, in: Tobacco Smoke and Involuntary Smoking, IARC, Lyon, 2004, pp. 1 1438. 8. Gandini S, Botteri E, Iodice S, Boniol M, Lowenfels AB, Maisonneuve P, Boyle P: Tobacco smoking and cancer: A meta-analysis, Int. J. Cancer 2008; 122: 155 164. 9. Lee YC, Cohet C, Yang YC, Stayner L, Hashibe M, Straif K: Meta-analysis of epidemiologic studies on cigarette smoking and liver cancer. Int J Epidemiol. 2009; 38: 1497-511. 89

第 七 章 個 案 討 論 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 薛 光 傑 高 雄 榮 民 總 醫 院 家 庭 醫 學 部 個 案 45 歲 的 魯 先 生 是 一 位 勤 奮 的 上 班 族, 自 從 高 中 畢 業 後 便 不 再 唸 書, 為 了 養 家 活 口 到 處 接 工 程 賺 錢 由 於 工 作 時 間 並 不 固 定, 日 夜 趕 工 是 家 常 便 飯, 常 因 為 工 作 而 生 活 作 息 極 不 正 常 因 此 從 30 多 歲 便 時 常 用 菸 品 與 檳 榔 來 提 神 因 為 做 事 相 當 認 真 負 責, 事 業 上 慢 慢 有 了 點 成 就, 升 任 水 泥 廠 主 管 雖 說 太 太 與 小 孩 時 常 勸 他 不 要 再 吸 菸 與 嚼 檳 榔, 但 因 為 工 作 性 質 之 需 要, 又 與 家 人 聚 少 離 多, 菸 與 檳 榔 始 終 沒 有 戒 成 這 個 情 況 一 直 到 了 5 年 前 終 於 有 了 變 化 魯 先 生 因 為 常 常 熬 夜, 除 了 菸 檳 榔 外 亦 有 飲 酒 之 習 慣,5 年 前 的 某 一 個 早 上, 他 發 現 舌 頭 的 破 洞 似 乎 不 太 正 常 好 像 不 太 對... 這 個 破 洞 魯 先 生 自 言 自 語 火 氣 太 大 啦!! 他 的 朋 友 笑 他 神 經 過 敏 舌 頭 破 個 小 洞 有 啥 了 不 起? 別 說 一 個 小 洞, 我 還 破 過 10 個 洞 哩!! 喝 醉 酒 時 自 己 咬 的 自 己 擦 擦 藥 就 好 了 魯 先 生 的 朋 友 七 嘴 八 舌 的 講 了 一 堆, 但 只 有 他 自 己 知 道, 這 個 舌 頭 上 的 破 洞 已 經 快 2 個 禮 拜 了, 並 且 有 越 來 越 大 的 傾 向 當 天 請 了 假, 回 家 與 老 婆 商 量 後, 決 定 還 是 先 到 附 近 的 耳 鼻 喉 科 診 所 看 看, 診 所 的 醫 師 檢 查 後, 建 議 魯 先 生 立 即 至 大 醫 院 作 切 片 與 其 他 精 密 檢 查 ; 醫 師 並 警 告 魯 先 生 : 菸 酒 檳 榔 都 必 須 戒 掉 真 是 一 場 惡 夢, 那 個 診 所 的 醫 師 看 到 我 的 破 洞, 又 檢 查 我 的 脖 子, 摸 到 一 顆 硬 硬 的 淋 巴 結 他 的 眼 神 就 像 是 看 到 死 人 一 樣 魯 先 生 回 憶, 不 過 ; 真 正 的 惡 夢 才 剛 剛 要 開 始 魯 先 生 說 2002 年 5 月, 魯 先 生 來 到 某 醫 學 中 心 耳 鼻 喉 科, 主 治 醫 師 二 話 不 說 立 刻 安 排 開 刀, 此 時 舌 頭 腫 瘤 大 約 為 3 x1.5 公 分 ; 手 術 後 之 切 片 結 果 是 鱗 狀 細 胞 癌, 併 左 頸 淋 巴 轉 移 由 於 開 刀 過 程 還 算 順 利, 於 2 週 後 移 除 鼻 胃 管 出 院 當 時 醫 護 人 員 也 是 口 頭 諄 諄 告 誡 一 定 戒 菸 戒 酒 戒 檳 榔 出 院 後, 魯 先 生 並 沒 有 按 時 回 診, 同 年 11 月 再 回 診 時, 扁 桃 腺 又 長 了 奇 怪 的 東 西 再 度 開 刀 的 結 果 並 不 令 人 意 外, 又 是 鱗 狀 細 胞 癌 這 時 後 魯 先 生 總 算 決 定 好 好 配 合 醫 護 人 員 來 治 療 自 己 的 疾 病, 不 過 當 時, 魯 先 生 只 能 做 到 戒 酒 與 戒 檳 榔 ; 戒 檳 榔 的 歷 程 其 實 也 並 不 輕 鬆, 幾 天 沒 吃 檳 榔, 整 排 牙 齒 好 像 都 鬆 了, 全 身 酸 得 要 死 不 過, 總 算 是 撐 過 去 了 ; 吸 菸 的 部 份, 老 實 說, 我 就 是 沒 辦 法, 只 能 少 抽 點 魯 先 生 說, 我 當 然 怕 死, 家 人 也 怕 得 要 死, 但 是 對 我 而 言, 檳 榔 戒 掉 比 較 沒 困 難, 反 正 已 經 儘 量 少 上 90

第 七 章 個 案 討 論 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 夜 班, 交 際 應 酬 少 了, 酒 也 幾 乎 沒 喝 了 但 是 這 菸 品 我 實 在 沒 辦 法, 只 能 做 到 少 抽 點 啦! 雖 然 壞 習 慣 改 了 不 少, 只 是 癌 症 還 是 沒 有 放 過 他,2003 年 4 月, 魯 先 生 再 度 因 為 口 腔 癌 入 院 開 刀 治 療 這 次 的 開 刀, 終 於 讓 魯 先 生 來 到 了 家 庭 醫 學 科 門 診, 尋 求 戒 菸 協 助 這 次 的 開 刀, 把 我 的 嘴 巴 挖 掉 了 一 大 塊, 說 個 話 都 說 不 清 楚, 後 續 還 有 一 大 堆 放 射 線 治 療, 耳 鼻 喉 科 醫 師 說, 不 戒 菸, 開 啥 刀 都 沒 有 用 魯 先 生 終 於 開 始 了 他 的 戒 菸 療 程, 並 且 下 了 最 大 的 決 心, 要 與 菸 品 說 再 見 菸 與 檳 榔 近 年 來 台 灣 地 區 嚼 食 檳 榔 人 口 依 據 估 計 超 過 2 百 萬 人, 且 年 齡 有 下 降 的 趨 勢 在 許 多 不 同 國 家 地 區 的 研 究 都 一 致 發 現, 嚼 食 檳 榔 的 地 區 有 較 高 的 口 腔 癌 發 生 率, 而 國 內 的 研 究 也 一 致 地 認 為 嚼 食 檳 榔 是 台 灣 地 區 口 腔 癌 發 生 最 重 要 的 危 險 因 子 而 國 外 的 研 究 亦 顯 示 嚼 食 檳 榔 口 腔 癌 發 生 的 獨 立 危 險 因 子 依 據 行 政 院 衛 生 署 歷 年 資 料 顯 示, 惡 性 腫 瘤 已 連 續 20 年 以 上 為 我 國 國 人 第 一 大 死 因, 引 起 注 意 的 是, 男 性 的 口 腔 癌 與 女 性 之 乳 癌 有 逐 年 增 加 的 趨 勢 這 些 引 起 注 意 的 重 要 死 因 及 好 發 部 位, 與 吸 菸 過 量 飲 酒 和 嚼 食 檳 榔 等 不 良 的 生 活 習 慣 有 關 吸 菸 飲 酒 及 嚼 食 檳 榔 在 臺 灣 地 區 是 民 眾 常 見 的 不 良 習 慣 國 民 健 康 局 在 2006 年 時 也 強 調, 近 年 來 男 性 口 腔 癌 發 生 率 逐 年 上 升, 每 年 約 有 4,000 多 人 罹 癌 ;Ko 等 (1995) 的 研 究 指 出, 同 時 有 吸 菸 飲 酒 及 嚼 食 檳 榔 三 種 不 良 習 慣 者, 罹 患 口 腔 癌 之 危 險 機 率 為 無 不 良 嗜 好 者 的 123 倍, 若 有 吸 菸 加 嚼 食 檳 榔 的 不 良 嗜 好, 口 腔 癌 之 危 險 則 為 89 倍, 令 人 擔 心 的 是, 台 灣 的 檳 榔 族 近 九 成 也 都 吸 菸 在 癌 症 當 中, 口 腔 癌 可 以 說 是 最 容 易 及 早 發 現 及 早 治 療 而 獲 得 痊 癒 的 但 是 很 多 人 對 口 腔 裡 發 生 的 變 化, 往 往 不 予 注 意, 同 時, 又 不 能 遠 離 嚼 食 檳 榔 吸 菸 喝 酒 等 的 誘 惑, 根 據 行 政 院 衛 生 署 統 計, 民 國 96 年 口 腔 癌 高 居 男 性 惡 性 腫 瘤 死 亡 原 因 第 4 位 ( 行 政 院 衛 生 署,2008,10 月 20 日 ) 也 因 此, 國 民 健 康 局 將 在 2010 年 全 力 推 動 擴 大 口 腔 癌 篩 檢 之 癌 症 預 防 工 作, 對 於 戒 檳 班 戒 菸 班 戒 菸 門 診 2 年 一 度 之 戒 菸 就 贏 活 動 等 亦 是 多 管 齊 下, 不 只 是 癌 症 篩 檢, 更 要 以 期 降 低 吸 菸 與 嚼 食 檳 榔 人 口 檳 榔 的 嚼 食 習 慣 其 實 早 就 盛 行 於 各 台 灣 原 住 民 部 落, 其 嚼 食 方 法 大 都 以 檳 榔 子 石 灰 荖 葉 或 荖 花 為 主 為 何 這 麼 多 人 嚼 食 檳 榔? 其 實, 吃 檳 榔 與 吸 菸 有 相 類 似 的 地 方 ; 也 就 是 嚼 食 檳 榔 能 提 供 中 樞 神 經 的 興 奮 作 用, 令 人 有 欣 快 與 飄 飄 欲 仙 甚 至 於 亢 奮 的 感 覺 這 類 的 興 奮 作 用 其 原 因 與 菸 品 不 同 ; 菸 品 主 要 來 自 於 菸 草 中 所 含 有 之 尼 古 丁, 而 檳 榔 則 是 來 自 檳 榔 中 的 檳 榔 鹼 和 檳 榔 素 尤 其 是 檳 榔 素, 透 過 它 的 類 膽 素 性 作 用, 在 中 樞 神 經 產 生 興 奮 作 用 而 在 末 稍 神 經 也 可 產 生 類 似 副 交 感 神 經 的 作 用, 使 末 稍 血 管 擴 張 循 環 增 快 唾 液 腺 分 泌 增 加 等, 而 讓 嚼 食 者 有 提 神 醒 腦 與 身 體 變 熱 不 怕 冷 等 感 覺 檳 榔 中 的 有 毒 物 質 可 分 為 生 物 鹼 與 酚 類 化 合 物 兩 大 項, 生 物 鹼 在 唾 液 中 可 經 過 硝 化 作 用, 產 生 多 種 具 有 強 致 癌 性 的 亞 硝 酸 產 物 檳 榔 所 含 的 生 物 鹼 中, 不 論 在 生 物 體 外 或 是 生 物 體 內 的 研 究, 都 證 實 了 其 造 成 基 因 突 變 的 能 力, 這 也 解 釋 了 癌 症 發 生 的 關 聯 ; 因 為 癌 症 的 發 生, 通 常 是 基 因 產 生 變 異 所 累 積 的 結 果 而 酚 類 化 合 物 最 主 要 是 存 在 於 檳 榔 的 添 加 物, 荖 花 荖 葉 或 荖 籐 中 荖 花 ( 指 雌 性 荖 藤 的 花 穗 ) 內 含 致 癌 物 黃 樟 素 (safrole), 荖 葉 ( 指 雄 性 荖 藤 的 葉 ) 含 兩 種 主 要 的 酚 類 化 合 物 : 丁 香 酚 (eugenol) 及 hydrochavicol, 為 抗 突 變 劑, 無 致 癌 性, 荖 籐 是 香 辛 植 物 的 一 種, 具 有 清 涼 作 用, 對 檳 榔 則 有 佐 91

基 本 教 材 味 功 能, 會 使 牙 齒 變 黑, 食 用 過 多, 則 會 降 低 食 慾 ; 在 長 期 嚼 食 情 況 下, 可 能 產 生 強 烈 化 學 性 刺 激 的 亞 硝 基 致 癌 物 質 至 於 檳 榔 的 添 加 物 主 要 有 紅 灰 與 白 灰, 兩 者 的 差 異 在 於 紅 灰 有 加 入 甘 味 料 (sweetening) 調 味 品 (condiments) 或 香 料 (flavouring), 各 家 偏 方 不 同 紅 灰 與 白 灰 之 致 突 變 性 並 不 明 顯, 但 石 灰 會 使 口 腔 環 境 變 成 鹼 性 ; 在 鹼 性 環 境 中 檳 榔 中 之 某 些 成 份 會 釋 放 出 游 離 基, 而 游 離 基 易 引 起 細 胞 變 性 在 嚼 檳 榔 的 過 程 中, 口 腔 黏 膜 會 和 檳 榔 成 份 中 不 同 濃 度 之 生 物 鹼 及 多 種 亞 硝 基 胺 化 合 物 接 觸, 而 亞 硝 基 胺 化 合 物 早 已 被 確 認 為 引 起 口 腔 黏 膜 病 變 的 因 子 菸 草 與 檳 榔 塊 一 起 合 用, 口 腔 癌 罹 患 率 大 於 未 併 食 菸 草 者, 因 為 菸 草 中 特 有 的 亞 硝 胺 與 檳 榔 中 的 亞 硝 胺 會 有 加 成 的 協 同 作 用, 更 使 致 癌 性 大 為 增 加 世 界 衛 生 組 織 經 回 顧 嚼 檳 榔 與 癌 症 之 相 關 文 獻, 所 作 之 結 論 :1. 菸 草 伴 同 檳 榔 一 起 嚼 食 確 定 為 人 類 致 癌 原 因 2. 吸 菸 且 嚼 食 檳 榔, 易 導 致 口 腔 癌 及 咽 喉 癌 3. 請 勿 嚼 檳 榔, 如 吸 菸 者 更 需 戒 除, 因 為 兩 者 合 併 使 用, 更 容 易 引 起 口 腔 癌 喉 癌 咽 癌 和 食 道 癌, 且 吸 菸 嚼 檳 榔 又 合 併 喝 酒, 則 更 有 加 乘 的 致 癌 效 果 門 診 戒 菸 治 療 過 程 魯 先 生 的 各 項 評 估 如 下 : 吸 菸 史 : 因 工 作 與 夥 伴 的 緣 故, 從 33 歲 吸 菸, 已 經 吸 了 10 多 年, 有 熬 夜 需 求 或 交 際 應 酬 時 會 吸 到 2 包 半 以 上, 平 常 大 約 是 2 包 ; 家 中 太 太 與 6 歲 的 小 孩 不 喜 歡 他 的 菸 味 與 口 臭, 也 曾 經 想 要 戒 菸, 但 從 來 沒 有 真 正 行 動 2 年 前 當 上 工 廠 主 管 後 慢 慢 有 時 間 注 意 身 體 健 康 問 題, 只 是 沒 想 到 舌 癌 口 腔 癌 來 得 這 麼 快 自 從 第 一 次 開 刀 以 來 已 經 慢 慢 減 量, 大 部 份 時 間 都 是 吸 不 到 1 包 不 吸 菸 時 容 易 發 脾 氣, 暴 躁 ; 生 病 後 心 理 調 適 也 造 成 魯 先 生 心 情 長 期 低 落, 生 病 後, 工 廠 主 管 也 幹 不 成 了, 又 因 為 無 法 上 夜 班, 再 再 都 影 響 收 入 ; 魯 先 生 是 家 庭 的 主 要 經 濟 來 源, 經 濟 壓 力 也 越 來 越 重, 間 接 也 影 響 心 情, 心 情 不 好 就 吸 菸 啦!! 不 然 呢? 菸 癮 程 度 : 據 魯 先 生 在 門 診 戒 菸 所 填 寫 的 尼 古 丁 成 癮 程 度 測 試 表, 可 知 其 尼 古 丁 成 癮 分 數 為 8 分, 起 床 後 30 分 鐘 以 內 一 定 要 吸 菸, 禁 菸 場 所 只 要 不 呆 太 久 還 可 以 忍 受, 早 上 第 1 支 菸 通 常 不 願 意 錯 過, 吸 菸 支 數 40 支 以 上,( 最 近 半 年 已 減 為 20 支 ), 早 上 通 常 吸 菸 量 較 多, 生 病 時 仍 然 吸 菸, 並 且 常 將 菸 吸 入 肺 部 戒 菸 理 由 : 為 了 自 己 健 康 家 人 與 醫 生 強 烈 建 議 理 學 檢 查 : 身 高 :165 公 分 體 重 :60 公 斤 血 壓 :138/76 mmhg 脈 搏 :80 下 / 分 鐘 呼 吸 :17 次 / 分 鐘, 兩 側 肺 區 呼 吸 音 粗 糙 口 腔 : 癌 症 術 後, 可 緩 慢 進 食 家 族 病 史 : 父 親 為 職 業 軍 人,65 歲 時 死 於 胃 癌 母 親 為 家 庭 主 婦, 無 特 殊 疾 病 戒 菸 行 為 治 療 : 門 診 戒 菸 治 療 服 務 時, 首 次 衛 教 約 20 至 30 分 鐘, 衛 教 之 內 容 則 包 含 :1. 吸 菸 的 害 處 ;2. 戒 菸 的 好 處 ;3. 菸 癮 之 處 理 方 法 ; 4. 藥 物 之 使 用 及 注 意 事 項 四 大 部 分 衛 教 由 醫 師 與 護 理 人 員 施 行 ; 第 2 次 以 後 之 門 診 戒 菸 治 療 為 每 週 1 次 之 簡 易 諮 詢 (3 至 10 分 鐘 ), 由 醫 師 負 責, 主 要 處 理 戒 菸 過 程 中 之 尼 古 丁 戒 斷 症 候 群, 記 錄 其 不 適 之 狀 況, 並 視 情 況 形 給 與 適 當 之 支 持 魯 先 生 在 戒 菸 治 療 過 程 中 配 合 度 佳, 在 第 2 次 回 診 時 便 已 完 全 不 吸 菸 但 8 週 之 療 程 只 來 了 3 次 便 沒 有 繼 續 回 診 藥 物 選 擇 : 目 前 戒 菸 門 診 補 助 的 藥 物 包 括 尼 古 丁 替 代 療 法 的 貼 片 咀 嚼 錠 口 含 錠 吸 入 劑 等, 非 尼 古 丁 替 代 療 法 則 有 口 服 的 耐 菸 盼 (Zyban) 與 戒 必 適 (Champix)2 種 但 並 不 是 所 有 戒 菸 門 診 或 藥 局 都 有 所 有 的 藥 物, 就 診 前 建 議 可 先 行 瞭 解 由 於 口 腔 咀 嚼 不 便, 使 用 戒 菸 貼 片 成 為 魯 先 92

第 七 章 個 案 討 論 ( 六 ) 愛 嚼 檳 榔 的 魯 先 生 生 戒 菸 藥 物 之 首 選 ; 在 回 診 時 詢 問 其 戒 菸 過 程 是 否 有 不 適 之 情 況 如 皮 膚 紅 腫 睡 眠 障 礙 等 情 形, 結 果 並 無 任 何 不 適 狀 況 產 生 治 療 結 果 之 成 效 原 因 及 未 來 改 進 方 法 事 後 追 蹤 :3 個 月 後 再 以 電 話 聯 繫 魯 先 生, 得 知 他 已 完 全 不 吸 菸, 只 是 仍 然 在 接 受 後 續 放 射 線 治 療 ;6 個 月 追 蹤 時 情 況 亦 是 一 樣 : 完 全 不 吸 菸, 放 射 線 治 療 告 一 段 落, 口 腔 癌 暫 獲 控 制, 定 期 回 耳 鼻 喉 科 門 診 報 到 他 並 且 向 醫 護 人 員 表 達 感 謝 之 意, 因 為 他 自 己 並 未 想 過 真 有 這 樣 一 天 可 以 將 菸 酒 檳 榔 完 全 戒 除 ; 只 是 代 價 實 在 太 大 ; 早 知 道 應 該 聽 太 太 跟 醫 師 的 建 議, 可 是 後 悔 也 來 不 及 啦! 以 魯 先 生 的 例 子 而 言, 戒 菸 治 療 的 效 果 相 當 不 錯, 戒 菸 過 程 比 起 自 助 式 戒 菸 要 輕 鬆 很 多, 以 前 戒 菸 遇 到 的 情 緒 問 題 大 幅 減 少, 不 過 最 令 人 遺 憾 的 大 概 就 是 菸 與 檳 榔 戒 治 治 療 的 介 入 時 機 稍 晚, 病 患 付 出 了 巨 大 且 無 法 瀰 補 的 代 價, 對 國 家 社 會 與 家 庭, 這 都 是 巨 大 的 損 失 政 府 在 這 方 面 之 衛 生 政 策, 目 前 已 經 慢 慢 的 有 所 作 為, 建 議 介 入 時 間 應 更 提 早, 強 度 更 增 加, 菸 品 檳 榔 業 者 加 重 課 稅, 地 方 衛 生 機 構 之 充 份 授 權, 甚 至 於 強 制 教 育 與 治 療 等, 都 是 未 來 可 以 努 力 的 方 向 參 考 文 獻 1. 吳 德 敏 白 璐 宋 丕 錕 蔡 宗 仁 徐 黎 玲 李 敏 貞 孫 建 安 : 吸 菸 飲 酒 與 嚼 食 檳 榔 習 慣 之 個 人 群 聚 中 華 衛 誌 1999; 18: 454-8 2. 邱 清 華 洪 錦 墩 邱 丕 霞 : 台 灣 地 區 吸 菸 與 嚼 食 檳 榔 的 盛 行 率 調 查 中 華 牙 誌 1997; 16: 28-36 3. 邱 重 榕 陳 建 仁 : 口 腔 黏 膜 下 纖 維 化 之 流 行 病 學 台 灣 公 衛 誌 2001; 20: 84-92 4. Ko YC, Huang YL, Lee CH, Cheng MJ, Lin LM, Tsai CC: Betel quid chewing, cigarette smoking and alcohol comsumption related to oral cancer in Taiwan. J Oral Pathol Med 1995; 24: 450-3. 5. 張 哲 壽 : 咀 嚼 檳 榔 與 口 腔 黏 膜 疾 病 關 係 之 研 究 中 華 牙 誌 1990; 9: 26 6. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2 7. Lancaster T, Stead LF, Silagy C, et al: Effectiveness of intervensions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321: 335-8. 8. West R, McNeill A, Raw M: Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Health Education Authority Thorax 2000: 55: 987-99. 9. Jeng JH, Chang MC, Hahn LJ. (2001 年 ) 的 作 用 檳 榔 的 檳 榔 相 關 化 學 致 癌 : 目 前 的 認 識 和 未 來 前 景 口 腔 腫 瘤 37:477-92 (2001) Role of areca nut in betel quidassociated chemical carcinogenesis: current awareness and future perspectives. Oral Oncol 37: 477 92 10. Wen CP, Tsai SP, Cheng TY, et al. (2005 年 ) 之 間 的 關 係 揭 開 嚼 食 檳 榔 和 吸 煙 在 台 灣 妥 布 黴 素 控 制 14 著 述 : suppl.10 1,i16-22 (2005) Uncovering the relation between betel quid chewing and cigarette smoking in Taiwan. Tob Control 14: suppl 1, i16 22 93

第 七 章 個 案 討 論 ( 七 ) 懷 孕 哺 乳 與 戒 菸 郭 斐 然 台 大 醫 院 家 庭 醫 學 部 個 案 33 歲 女 性, 家 庭 主 婦, 無 慢 性 病 史, 來 門 診 時 為 生 產 後 1 個 月, 初 產 婦, 目 前 在 哺 乳 中 吸 菸 史 15 年, 每 日 1 包, 曾 斷 斷 續 續 戒 菸 懷 孕 時 也 吸 菸, 但 是 量 很 少, 平 均 1 天 少 於 5 支 菸, 大 部 分 是 心 情 不 好 的 時 候 所 吸 吸 菸 有 罪 惡 感, 想 戒 又 戒 不 掉, 常 和 先 生 因 為 吸 菸 的 事 情 吵 架 生 產 後 心 情 不 好, 菸 吸 更 多 因 為 心 情 難 過 在 門 診 問 診 時 哭 泣 評 估 其 尼 古 丁 成 癮 度 : 吸 菸 量 : 原 來 1 天 20 支, 現 在 減 至 1 天 半 包 早 晨 第 1 支 菸 :1 小 時 以 後 早 晨 第 1 個 鐘 頭 吸 最 多 菸 : 否 早 晨 第 1 支 菸 最 重 要 : 否 在 禁 菸 場 所 覺 得 不 舒 服 : 否 即 使 生 病 在 床 也 吸 菸 : 是 評 估 其 情 緒 問 題 : 2 週 以 來 大 部 分 時 間 覺 得 情 緒 低 落 : 是 原 來 的 嗜 好 不 再 有 興 趣 : 是 覺 得 動 作 緩 慢 沒 有 效 率 : 是 失 去 活 動 力 沒 有 精 神 : 是 無 法 專 心 無 決 斷 力 : 否 覺 得 罪 惡 感 無 價 值 感 : 是 睡 不 好 : 是 食 慾 改 變 : 無 自 殺 念 頭 : 無 94

第七章 個案討論 七 懷孕 哺乳與戒菸 孕婦吸菸的流行病學[1] 響輸卵管活動有關 由於孕婦意識到吸菸對嬰兒有害 通常不願 自然流產 意承認吸菸 故相關流行病學有低估的可能性 吸菸與染色體正常的自然流產比較有相關 依據個案自我報告 吸菸婦女約有20至40%會在 與染色體異常的較無關 尼古丁及一氧化碳可能 懷孕期間戒菸 但是戒菸成功的孕婦在生產後有 是元兇 61% 至76%恢復吸菸 而且通常在產後6個月內 胎盤早期剝離 復發 高復發率的原因為孕婦無法將為胎兒的健 吸菸約增加胎盤早期剝離兩倍的危險 而且 康努力 轉化為為自己的健康努力 故孕婦戒菸 有隨吸菸量累增之劑量效應 孕婦戒菸可以降低 衛教不能只注重吸菸對胎兒的危害 反而忽略對 胎盤早期剝離的風險 吸菸婦女胎盤有退化及發 母親的危害 炎的現象 缺乏膠原纖維(collagen)可能使胎盤容 在本土研究方面 溫啟邦等人報告台灣婦女 易與子宮分離 另外 吸菸增加早期破水的危 懷孕前吸菸率為6.4% 其中三分之二會在第一懷 險 可能也會導致胎盤早期剝離 孕週期戒菸 持續吸菸的孕婦佔2.2% 比西方國 前置胎盤 家低 吸菸導致血紅素攜氧量減少 胎盤缺氧使胎 盤變大 導致胎盤觸及子宮頸 而產生前置胎 吸菸與懷孕相關的危害 [1, 2] 盤 吸菸與懷孕相關的危害可以分成三部分 與 子癲前症 孕婦相關的危害 與胎兒相關的危害 兒童時期 吸菸可降低子癲前症的危險是令人訝異的現 的危害 象 而且尚無清楚的機制 菸草含有 thiocyanate 可能有降低血壓的作用 吸菸抑制 與孕婦相關的危害 如表1 thromboxane的生成 可能會造成血管擴張 然而 不孕症 吸菸者一旦患有子癲前症 會比非吸菸者嚴重 吸菸有拮抗雌激素的作用 吸菸女性 因為胎盤缺氧會加重胎兒缺氧 胎盤早期剝離及 estradiol尖峰濃度較低 菸草的毒性物質對黃體 胎兒死亡的併發症 生成 輸卵管運動及卵子著床都有不良影響 與胎兒相關的危害 如表2 子宮外孕 生長遲滯 吸菸會增加骨盆腔發炎的危險 而骨盆腔發 炎是子宮外孕的重要原因 排除骨盆腔發炎以 大部分文獻指出孕婦吸菸會導致胎兒體重減 後 吸菸仍然是子宮外孕的獨立因子 可能與影 輕約150至250公克 吸菸與胎兒生長遲滯的因果 表1 吸菸與孕婦相關的危害 相對危險 劑量效應 研究間一致性 戒菸影響危害 不孕症 1.2 3.6 大部分研究 是 子宮外孕 1.5 2.5 大部分研究 自然流產 1.0 1.8 無 胎盤早期剝離 1.4 2.4 有 有 是 前置胎盤 1.5 3.0 有 子癲前症 0.5 0.7 無 大部分研究 資料來源 Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004; 6(2):S125-40 95

基本教材 表2 吸菸與胎兒相關的危害 相對危險 劑量效應 研究間一致性 戒菸影響危害 生長遲滯 1.5 2.9 有 有 是 早產 1.2 1.6 有 有 是 死產 1.3 1.8 有 有 是 周產期死亡 1.2 1.4 有 所有畸形 無增加 不適用 無 不適用 兔唇 1.2 1.6 有 有 先天畸形 資料來源 Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):S125-40 關係已經非常確定 而且有劑量效應 體重過輕 吸菸與不明原因的死產有關 而且有劑量效 的胎兒有20至30%是吸菸所引起 介入性研究則 應 吸菸導致的死產一部分來自於胎盤早期剝離 發現戒菸可以改進體重減輕的現象 菸草導致生 及前置胎盤 胎兒缺氧及血管阻力上升也可能是 長遲滯的成分並不確定 尼古丁造成胎盤血管收 死產的原因 縮是可能的原因 一氧化碳導致胎盤缺氧也是原 週產期死亡 因之一 吸菸導致胎兒體重過輕 因此增加死亡率 早產 即使校正體重 吸菸仍然是造成週產期死亡的危 險因子 故吸菸會增加週產期問題之嚴重度及複 吸菸與早產 32-36週 及非常早產 小於 雜度 即使至出生後其風險仍持續著 32週 都有關 吸菸可能引起子宮內發炎 降低 產婦免疫能力 造成臍帶及胎盤發炎 吸菸導致 先天畸形 早期破水 也會引起早產 吸菸降低維他命C及 與吸菸有關的先天畸形主要是顱顏部位 尤 銅的血中濃度 造成羊膜彈性減低 可能是早期 其是兔唇 吸菸與其他畸形如肢體殘缺或心臟畸 破水的原因 在隨機對照研究中 戒菸可以延長 型比較沒有定論 懷孕週數 死產 兒童時期的危害 如表3 表3 吸菸導致的兒童時期危害 嬰兒猝死症 兒童住院 精神疾病 注意力缺乏/過動 自閉症 兒童癌症 研究間一致性 戒菸影響危害 有 有 大部分研究 1.0 2.0 增加 無 所有癌症 無增加 不適用 無 不適用 淋巴白血病 無增加 不適用 無 不適用 骨髓白血病 增加 無 非霍杰金氏淋巴癌 增加 無 無增加 不適用 無 不適用 腦瘤 相對危險 劑量效應 2.0 3.0 1.5 2.0 資料來源 Sven Cnattingius. Nicotine & Tobacco Research 2004;6(2):S125-40 96

第七章 個案討論 七 懷孕 哺乳與戒菸 以專家意見為依據 然而在2008年更新的時候 嬰兒猝死症 嬰兒猝死症的發生率逐年下降 主要是因為 已經將藥物治療的建議刪除 因為有新的證據顯 嬰兒由趴睡改為仰睡 然而有一部分是和孕婦吸 示藥物治療有其風險 故不再建議孕婦接受藥物 菸率下降有關 因為吸菸孕婦通常產後仍繼續吸 治療 這是必須注意的修正 菸 嬰兒猝死症與懷孕吸菸有關還是產後二手 懷孕期間戒菸可以減少20%低出生體重的嬰 菸 還是兩者皆相關 目前仍有爭論 懷孕期間 兒 預備懷孕的女性應提早戒菸 包括使用藥物 吸菸造成的肺部影響可能和猝死有關 吸菸也會 治療 因為尚未懷孕時使用藥物比較有效 而且 導致與呼吸及清醒有關的神經系統異常 沒有胎兒的風險 兒童住院及呼吸道疾病 心理社會治療的效用 孕婦吸菸增加兒童下呼道感染及氣喘的危 與一般的治療或小於3分鐘的介入相比 心 險 也有可能增加腸胃道及皮膚疾病的機率 導 理社會治療有1.8倍的戒菸成功率 建議的心理 致住院率增加 社會治療包括醫師面對面的諮商加上錄影帶教 兒童行為及精神問題 學 針對孕婦設計的自助手冊加上10分鐘的專業 1996年有研究指出即使校正社經地位 父母 諮商 90分鐘的諮商加上電話追蹤等 雖然一般 智商及父母A D H D 注意力缺乏/過動症 發生 認為單純的提供自助手冊無助於戒菸 對孕婦而 率 孕婦吸菸仍然與兒童ADHD相關 一個紐西 言提供自助手冊是有效的 蘭的研究也證實兒童行為問題 酒精濫用 藥物 濫用及憂鬱症與孕婦吸菸相關 另有研究顯示孕 如何協助孕婦戒菸 婦吸菸與自閉症有關 不過尚待其他研究證實 對於有意願戒菸的個案 5A's仍然是有效 兒童癌症 的 對於沒有意願戒菸的個案 也是使用動機介 菸草致癌物benzene及nitrosamine可能會通過 入 motivational intervention, 包括5R's 對於 胎盤 動物實驗也顯示懷孕吸菸導致癌症的可能 已經戒菸的個案 重點在預防復發 r e l a p s e 性 因為菸草含有導致白血病的物質 故懷孕吸 prevention 而困難戒菸的個案 則使用加強介 菸的研究多與白血病或淋巴瘤有關 因為研究的 入 intensive intervention 基本上遵照美國 結論不一致 目前尚無定論 大部分研究並沒有 PHS guideline建議的步驟 僅就孕婦的特質加以 發現孕婦吸菸與兒童腦瘤有關 補充 1. 使用多重選擇問句詢問孕婦吸菸的狀態 孕婦戒菸之建議 由於社會對孕婦吸菸的負面觀感 孕婦有謊 依據美國2008年PHS guideline[3]的建議 報吸菸習慣的傾向 詢問吸菸習慣必須要有更好 孕婦戒菸應優先使用面對面的心理社會治療 並 的技巧 簡單的問有沒有吸菸是不夠的 建議使 超越單純忠告的強度 證據等級A 雖然孕婦 用多重選擇問句 在懷孕初期戒菸有最大的效益 然而懷孕期間任 您是否仍規則吸菸 和懷孕前一樣 何時候戒菸都有益處 故醫師應在第一次產檢時 便進行戒菸介入 而且一直持續到生產為止 證 您是否規則吸菸 但是懷孕以後有減少 據等級B 您是否偶而會吸菸 您發現懷孕以後是否戒菸了 2000年PHS舊的指引建議當心理社會治療無 您是否懷孕前就戒菸了 現在也沒吸菸 效 而且藥物治療的好處勝過風險的時候 可以 2. 恭賀自行戒菸成功的孕婦 考慮藥物治療 證據等級C 無嚴謹研究證據 97

基 本 教 材 諮 商 重 點 在 鼓 勵 繼 續 保 持 不 吸 菸 3. 提 供 吸 菸 危 害 胎 兒 及 孕 婦 的 資 訊 加 強 吸 菸 者 戒 菸 動 機, 有 助 於 提 高 戒 菸 率 4. 以 明 確 強 烈 的 語 氣 建 議 立 即 戒 菸 說 明 愈 早 戒 菸 益 處 愈 多 5. 提 供 解 決 困 難 的 方 法 加 強 社 會 支 持 資 源 提 供 針 對 孕 婦 設 計 的 自 助 手 冊 加 強 孕 婦 對 戒 菸 益 處 的 認 知 6. 在 整 個 懷 孕 過 程 持 續 追 蹤 吸 菸 情 形, 並 隨 時 鼓 勵 戒 菸 提 醒 孕 婦 即 使 懷 孕 後 期 才 戒 菸 仍 然 對 胎 兒 及 孕 婦 有 健 康 益 處 7. 生 產 完 後 評 估 吸 菸 復 發 的 情 形, 隨 時 準 備 提 供 戒 菸 的 治 療, 防 範 病 人 隱 瞞 吸 菸 產 後 有 很 高 的 復 發 率, 即 使 病 人 整 個 懷 孕 期 間 都 沒 有 吸 菸 孕 婦 使 用 戒 菸 藥 物 的 效 用 因 為 bupropion SR 及 varenicline 皆 不 建 議 使 用 於 孕 婦, 故 本 文 只 討 論 比 較 有 爭 議 性 的 尼 古 丁 替 代 療 法 由 於 孕 婦 代 謝 尼 古 丁 的 速 度 大 於 正 常 人, 遵 醫 囑 性 又 比 較 差, 因 此 臨 床 研 究 顯 示 尼 古 丁 替 代 療 法 用 於 孕 婦, 戒 菸 效 果 並 不 理 想 2000 年 Wisborg 等 人 發 表 一 個 收 錄 250 位 孕 婦 的 隨 機 對 照 研 究, 給 予 15 毫 克 的 尼 古 丁 貼 片, 結 果 實 驗 組 戒 菸 率 為 28%, 對 照 組 為 25%, 產 後 一 年 戒 菸 率 實 驗 組 15%, 對 照 組 14%, 皆 無 統 計 學 的 差 異 然 而 發 現 實 驗 組 嬰 兒 平 均 體 重 有 意 義 的 大 於 對 照 組, 顯 示 雖 然 不 能 有 效 戒 菸, 對 胎 兒 的 生 長 發 育 [4] 可 能 有 益 處 2008 年 Oncken 等 人 發 表 一 個 使 用 2mg 咀 嚼 錠 的 隨 機 對 照 研 究, 亦 無 法 有 效 降 低 吸 菸 率, 只 能 減 少 吸 菸 量 降 低 cotinine( 尼 古 丁 代 [5] 謝 物 ) 濃 度 及 增 加 嬰 兒 出 生 體 重 比 較 有 正 面 結 果 的 是 2007 年 Kathryn 等 人 發 表 的 研 究, 此 研 究 比 較 單 純 使 用 認 知 行 為 療 法 或 認 知 行 為 療 法 加 上 尼 古 丁 製 劑 ( 孕 婦 自 選 貼 片 咀 嚼 錠 口 含 錠 ) 的 效 用, 結 果 在 實 驗 第 七 週 成 功 率 是 24% 比 上 8%, 懷 孕 第 38 週 是 18% 比 上 7%, 皆 有 顯 著 差 異 然 而 這 個 研 究 卻 因 為 安 全 性 問 題 [6] 而 中 斷, 反 而 引 發 用 藥 安 全 的 疑 慮 綜 合 上 述, 目 前 PHS guideline 不 建 議 使 用 任 何 藥 物 治 療 於 孕 婦 孕 婦 使 用 戒 菸 藥 物 的 安 全 性 尼 古 丁 會 通 過 胎 盤, 造 成 臍 帶 血 管 收 縮, 胎 盤 缺 氧 及 退 化, 對 嬰 兒 神 經 系 統 也 有 影 響, 其 懷 孕 用 藥 分 級 為 D 級 以 往 專 家 建 議 使 用 行 為 治 療 無 效 的 孕 婦 可 以 使 用 尼 古 丁 製 劑, 是 基 於 如 果 孕 婦 繼 續 吸 菸 會 暴 露 於 更 多 的 有 毒 物 質 及 一 氧 化 碳, 而 尼 古 丁 製 劑 只 有 含 尼 古 丁 兩 害 相 權 取 其 輕 之 下, 使 用 尼 古 丁 製 劑 似 乎 是 合 理 的, 然 而 並 無 實 證 基 礎 前 述 三 個 隨 機 對 照 實 驗 中,Wisborg 等 人 及 Oncken 等 人 的 研 究 沒 有 發 現 安 全 性 問 題,Kathryn 等 人 的 研 究 卻 因 安 全 性 因 素 而 中 斷 認 知 行 為 治 療 加 尼 古 丁 製 劑 組 有 30% 產 生 嚴 重 副 作 用, 認 知 行 為 治 療 組 只 有 17%, 有 顯 著 差 異 副 作 用 以 早 產 為 主, 產 生 副 作 用 的 孕 婦 有 較 高 的 cotinine 濃 度 不 過 本 研 究 中 的 早 產 多 在 35 至 37 週, 對 胎 兒 沒 有 明 顯 不 良 影 響, 而 且 實 驗 組 中 有 較 多 的 孕 婦 有 早 產 病 史, 如 果 校 正 早 產 病 史, 早 產 風 險 並 沒 有 顯 著 增 加, 故 作 者 並 不 認 為 有 確 實 證 據 顯 示 尼 [6] 古 丁 製 劑 的 風 險 然 而 本 研 究 發 表 以 後, 顯 示 孕 婦 使 用 尼 古 丁 製 劑 並 不 如 以 往 想 像 中 安 全, 故 PHS guideline 刪 除 了 孕 婦 使 用 戒 菸 藥 物 的 建 議 Bupropion SR 在 動 物 研 究 中 並 無 致 畸 胎 作 用, 人 體 研 究 資 料 則 相 當 有 限 在 一 個 1,213 個 [7] 嬰 兒 的 研 究 中, 與 其 他 抗 憂 鬱 劑 比 較, 並 沒 有 明 顯 的 致 畸 胎 作 用 不 過 在 另 一 個 136 位 孕 婦 的 [8] 研 究 中,bupropion SR 有 較 高 的 自 然 流 產 率 在 懷 孕 藥 物 分 級 中,bupropion SR 最 初 屬 於 較 安 全 的 B 級, 後 來 被 降 為 C 級 雖 然 在 戒 菸 臨 床 研 究 中 使 用 bupropion SR 發 生 抽 筋 的 機 率 極 低, 但 是 如 果 孕 婦 發 生 抽 筋 是 非 常 危 險 的, 故 在 所 有 的 臨 床 指 引 中 bupropion SR 是 被 當 成 孕 婦 的 禁 忌 藥 物 varenicline 在 動 物 實 驗 中 給 予 36-50 倍 人 類 劑 98

第七章 個案討論 七 懷孕 哺乳與戒菸 量並無發現致畸胎作用 然而會減輕胎兒體重 [9] 3週後追蹤 目前沒有人類孕婦的研究 其藥物分級為C 只吸1支菸 無戒斷症候發生 心情有改 級 所有臨床指引中varenicline皆被評為孕婦的 善 不想再吃抗憂鬱劑 禁忌藥物 1個月後電話追蹤 無吸菸 2個月後門診追蹤 無吸菸 心情有改善 哺乳婦女使用戒菸藥物的安全性 3個月後電話追蹤 無吸菸 無憂鬱症狀 尼古丁在腸胃道吸收的作用 與從肺部吸菸 不同 經過肝臟以後大部分尼古丁被代謝 嬰兒 討 論 哺乳吸收的尼古丁是很微量的 一般認為不會對 胎兒造成傷害 相反如果母親繼續吸菸 所產生 行為治療方面 個案合併有產後憂鬱症 精神疾病的患者進 的二手菸害比哺乳還嚴重 故哺乳婦女使用尼古 行戒菸更為困難 不過本個案也具備有利戒菸成 丁製劑戒菸似乎是可以接受的[10] 然而目前並無 功的因素 包括較高的戒菸動機 較低的成癮 相關實證研究 PHS guideline也不建議哺乳女性 性 以及不吸菸的家庭環境 行為治療的目標主 使用尼古丁製劑 要在增加自我效能 培養問題解決的技巧 恢復 監測長期服用bupropion SR治療憂鬱症的母 正常的生活機能 從事減緩壓力的休閒娛樂 親 其哺乳嬰兒血中偵測不出bupropion SR及其 由於個案只來門診3次 在介入強度方面是 代謝物 然而曾有疑似哺乳導致嬰兒抽筋之個案 不夠的 雖然醫師有進行電話追蹤 與專業的諮 報告 故大部分專家主張服用bupropion SR的婦 商效果仍有差距 建議配合戒菸專線追蹤個案 女不應授乳[10] Varenicline目前沒有使用於哺乳 提供更專業的諮商服務 婦女的報告 所有臨床指引皆不建議哺乳婦女使 依據國民健康局的規定 吸菸孕婦應該轉介 用varenicline 戒菸專線 0800-636363 醫師可以得到轉介 費用之補助 然而轉介以後 醫師仍然應該在後 本個案治療過程 續的產檢中詢問孕婦吸菸狀態 提供5A's的簡短 經評估個案戒菸階段為行動期 已經自行減 介入 以提高戒菸率 少菸量 但是無法完全戒除 尼古丁成癮指數 鑒於孕婦產後的高吸菸復發率 戒菸專線的 F T N D 2分 每日只吸半包菸 為輕度吸菸 諮詢服務應持續至產後6個月 以預防復發 由 者 於轉介戒菸專線的個案很少 顯示國內婦產科醫 情緒評估方面 病人符合憂鬱症的標準 而 師對於孕婦吸菸的問題並不重視 將來應加強醫 且是在產後三個月內發生 可以診斷為產後憂鬱 師繼續教育 提昇醫師對菸害的認知 以及參與 症 病人不想使用尼古丁製劑 決定以意志力戒 戒菸治療的興趣 菸 為了治療產後憂鬱症 我們決定給予Zoloft 1#QD 配合加強介入的行為治療 並訂定第2天 為戒菸日 鼓勵個案立即完全戒斷 藥物治療方面 個案為輕度尼古丁成癮 而且正在哺乳 使 1週後追蹤 用藥物必須考慮嬰兒的風險 故優先使用行為治 一週內吸約5支菸 無戒斷症候發生 仍然 療 然而產後憂鬱症會減低戒菸治療的效果 產 心情低落 失眠 後憂鬱症本身也是必須處理的疾病 故本個案配 合抗憂鬱劑之使用 處置 給予心理支持 使用問題解決技巧 繼續使用抗憂鬱劑 在一篇回顧抗憂鬱劑之胎兒及哺乳安全性的 99

基 本 教 材 [11] 文 獻 中, 提 到 paroxetine(seroxat) 及 sertraline (Zolofot) 在 乳 汁 中 的 濃 度 極 低, 而 fluoxetine (Prozac) 的 濃 度 是 SSRI 中 最 高 的, 故 本 個 案 使 用 Zoloft 是 適 當 的 作 者 同 時 認 為 bupropion SR 不 應 作 為 哺 乳 婦 女 的 第 一 線 用 藥, 因 為 安 全 性 資 料 尚 不 足 可 是 如 果 本 個 案 初 步 戒 菸 失 敗 呢? 考 慮 母 親 本 身 的 健 康 及 二 手 菸 對 嬰 兒 危 害, 進 一 步 的 藥 物 治 療 是 要 考 慮 的 因 為 沒 有 可 以 安 全 授 乳 的 戒 菸 藥 物, 無 論 使 用 尼 古 丁 製 劑 bupropion 或 varenicline, 皆 建 議 母 親 應 停 止 哺 乳 有 研 究 顯 示 bupropion SR 對 於 產 後 憂 鬱 症 也 [12] 有 效, 雖 然 研 究 規 模 很 小 ( 只 有 8 名 婦 女 參 與 ), 考 慮 bupropion SR 的 戒 菸 成 效, 可 以 同 時 處 理 產 後 憂 鬱 症 與 菸 癮 的 問 題, 建 議 為 首 選 藥 物 參 考 文 獻 1. Cnattingius S: The epidemiology of smoking during pregnancy: Smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine & Tobacco Research 2004; 6: S125-40. 2. Andres RL, Day MC: Perinatal complications associated with maternal tobacco use. Semin Neonatol 2000; 5: 231-41. 3. Treating Tobacco Use and Dependence. The Public Health Service's Guideline, 2008 update. http://www.surgeongeneral. gov/tobacco 4. Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, et al. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-71 5. Oncken C, Dornelas E, Greene J, et al. Nicotine gum for pregnant smokers: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008 ;112:859-67 6. Pollak KI, Oncken CA, Lipkus IM, et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med. 2007;33:297-305 7. Cole JA, Modell JG, Haight BR, Cosmatos IS, Stoler JM, Walker AM: Bupropion in pregnancy and the prevalence of congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16: 474-84 8. Chun-Fai-Chan B, Koren G, Fayez I, et al: Pregnancy outcome of women exposed to bupropion during pregnancy: a prospective comparative study. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 932-6 9. Einarson A, Riordan S. Smoking in pregnancy and lactation: a review of risks and cessation strategies. Eur J Clin Pharmacol 2009 ;65:325-30 10. Benowitz NL, Dempsey DA: Pharmacotherapy for smoking cessation during pregnancy. Nicotine & Tobacco Research 2004; 6: S189-202 11. Gentile S: The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding. Drug Safety 2005; 28:137-52 12. Soares CN, Viguera AC, Pearson K, Poitras JR, Cohen LS: Bupropion SR for the treatment of postpartum depression: a pilot study. Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 445-9 100