骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 319 成 的 差 異 會 影 響 診 斷 但 骨 超 本 身 的 安 全 性 無 放 射 線 危 害 非 侵 犯 性 方 便 性 多 區 域 的 評 估 可 以 提 供 動 態 上 的 檢 查, 這 些 是 相 當 大 的

專 題 報 導 內 科 學 誌 2012:23:318-323 1,2 蔡 凱 倫 1,2 張 棋 楨 1,2 邱 啟 勝 3 張 又 升 1 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科 2 臺 北 醫 學 大 學 醫 學 院 醫 學 系 內 科 部 3 臺 北 醫 學 大 學 衛 生 署 雙 和 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科 摘 要 骨 骼 肌 肉 超 音 波 (musculoskeletal ultrasound, 骨 超 ) 已 被 證 實 廣 泛 的 應 用 在 各 風 濕 免 疫 疾 病 上, 包 涵 協 助 診 斷 疾 病 追 蹤 預 後 評 估 及 執 行 介 入 性 檢 查 各 類 骨 超 研 究 常 與 臨 床 理 學 檢 查 傳 統 X 光 片 甚 至 更 昂 貴 的 核 磁 共 振 來 做 比 較 除 了 類 風 濕 性 關 節 早 已 被 證 實 骨 超 在 偵 測 滑 膜 炎 與 關 節 骨 面 侵 蝕 是 相 當 有 效 的 工 具 外, 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 的 著 骨 點 病 變 之 首 選 影 像 也 是 骨 超 舉 凡 肌 肉 韌 帶 周 邊 神 經 軟 骨 等 組 織 病 變 亦 能 由 骨 超 檢 查 出 來 而 退 化 性 關 節 炎 與 結 晶 性 關 節 炎 骨 超 的 檢 查 也 能 拓 展 臨 床 醫 師 的 視 野 以 及 骨 超 導 引 抽 取 關 節 液 及 關 節 內 注 射 可 提 高 準 確 率 等 除 此 之 外 骨 超 還 能 幫 忙 診 斷 其 他 結 締 組 織 疾 病 本 文 乃 回 顧 及 闡 述 各 種 不 同 風 濕 性 疾 病 如 何 藉 由 超 音 波 在 診 療 上 的 應 用 關 鍵 字.. 骨 骼 肌 肉 超 音 波 (Musculoskeletal ultrasound) 風 濕 性 疾 病 (Rheumatic disease) 前 言 骨 骼 肌 肉 超 音 波 (musculoskeletal ultrasound, 骨 超 ) 是 一 個 非 常 重 要 的 影 像 工 具, 逐 漸 改 變 風 濕 免 疫 界 在 臨 床 上 的 診 療 習 慣 最 常 用 的 骨 超 是 高 頻 (high frequency 8~15MHz) 高 解 析 度, 用 來 檢 查 關 節 以 及 關 節 週 邊 組 織 諸 如 如 肌 肉 肌 腱 韌 帶 滑 膜 滑 囊 等 病 變 近 年 來 隨 著 骨 超 儀 器 的 進 步 與 臨 床 經 驗 的 累 積, 超 音 波 在 對 關 節 及 其 周 邊 軟 組 織 的 實 際 運 上 有 更 進 一 步 的 可 信 度 與 建 構 不 同 程 度 分 級 (grading) 諸 如 功 率 杜 普 卜 勒 超 音 波 (color and power Doppler ultrasound, PDUS) 能 提 供 發 炎 性 關 節 炎 不 同 程 度 上 的 分 辨 隨 著 對 於 風 濕 免 疫 疾 病 的 瞭 解 與 生 物 製 劑 (bioagents) 的 發 展, 臨 床 上 越 來 越 強 調 早 期 診 斷, 早 期 治 療, 緊 密 的 疾 病 追 蹤 與 監 測 治 療 成 效 而 骨 超 在 這 些 方 面 不 論 是 早 期 偵 測 或 是 疾 病 治 療 成 效 的 追 蹤, 已 證 實 比 起 傳 統 上 的 X 影 像 以 及 臨 床 理 學 檢 查 更 具 敏 感 性 和 精 確 性, 且 相 對 於 核 磁 共 振 (MRI) 會 便 宜 許 多 當 然 骨 超 也 有 侷 限 性, 一 則 骨 超 本 身 遇 到 骨 頭 空 氣 及 外 來 物 時 可 能 有 干 擾 產 生, 且 骨 面 下 的 構 造 因 為 超 音 波 無 法 穿 透 亦 無 法 偵 測 得 到 ; 二 則 人 為 因 素.. 骨 超 本 身 是 一 個 高 度 仰 賴 操 作 者 的 檢 查, 不 同 操 作 者 的 技 術 與 判 讀 所 造 聯 絡 人 : 張 棋 楨 通 訊 處 :252 台 北 市 信 義 區 吳 興 街 252 號 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 內 科 部 過 敏 免 疫 風 濕 科

骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 319 成 的 差 異 會 影 響 診 斷 但 骨 超 本 身 的 安 全 性 無 放 射 線 危 害 非 侵 犯 性 方 便 性 多 區 域 的 評 估 可 以 提 供 動 態 上 的 檢 查, 這 些 是 相 當 大 的 優 勢 並 且 讓 病 患 能 廣 為 接 受 更 重 要 的 是, 骨 超 能 提 供 臨 床 醫 師 與 病 患 更 進 一 步 討 論 病 況 的 平 台 : 能 更 瞭 解 病 患 病 痛 處 的 病 態 生 理 構 造, 提 供 更 多 診 斷 與 治 療 成 效 的 意 見, 增 進 醫 病 關 係 歐 洲 抗 風 濕 病 聯 盟 甚 至 為 了 推 廣 骨 超, 每 年 舉 辦 研 討 會 [EULAR (The European League Against Rheumatism) Ultrasound Course], 以 邀 請 專 家 講 師 和 實 際 操 作 方 式 讓 世 界 各 地 來 的 醫 師 交 流 探 討 學 習, 並 且 積 極 的 針 對 不 同 超 音 波 影 像 學 上 做 分 類 分 級 共 識 而 美 國 則 是 近 年 才 開 始 成 立 USSONAR (Ultrasound School of North American Rheumatologists) 致 力 於 推 廣 骨 超 以 期 對 風 濕 病 有 更 好 的 照 顧 品 質 台 灣 則 在 2009 年 5 月 成 立 台 灣 風 濕 疾 病 超 音 波 團 隊 (Taiwan rheumatology ultrasound team, TRUST), 專 職 負 責 超 音 波 教 育 訓 練 及 教 科 書 編 寫 本 篇 乃 回 顧 及 闡 述 針 對 各 種 不 同 風 濕 性 疾 病, 如 何 藉 由 超 音 波 在 診 療 上 的 應 用 一 類 風 濕 性 關 節 炎 (Rheumatoid arthritis) 類 風 濕 性 關 節 炎 是 全 身 慢 性 的 自 體 免 疫 疾 病 以 滑 膜 發 炎 增 生, 自 體 免 疫 抗 體 的 產 生 (rheumatoid factor and anti-citrullinated protein antibody [ACPA]) 來 表 現, 進 而 導 致 長 期 關 節 發 炎 並 且 造 成 持 續 性 的 骨 頭 破 壞, 嚴 重 到 最 後 關 節 變 形 甚 至 殘 廢 骨 超 在 類 風 濕 性 關 節 炎 上 最 重 要 的 檢 查 發 現 就 是 滑 膜 炎 (synovitis) 和 關 節 骨 頭 侵 蝕 (bone erosion) (Fig 1-A), 在 這 兩 項 上 明 顯 優 於 傳 統 上 X 光 片 和 臨 床 理 學 檢 查 1 在 灰 階 (gray scale) 超 音 波 影 像 底 下, 滑 膜 炎 呈 現 滑 膜 變 厚 增 生 (synovial hypertrophy), 以 低 回 音 (hypoechoic) 表 現, 但 明 顯 與 週 邊 脂 肪 墊 (fat pad) 不 同 且 無 法 以 超 音 波 探 頭 壓 扁 消 失, 週 邊 可 伴 隨 關 節 積 液 而 功 率 都 卜 勒 超 音 波 藉 由 偵 測 微 血 管 灌 流, 來 反 應 發 炎 反 應 的 嚴 重 程 度 在 急 性 發 炎 時 因 組 織 呈 現 高 灌 流 狀 態, 功 率 都 卜 勒 超 音 波 訊 號 會 增 強 (Fig 1-B) 而 且 功 率 都 卜 勒 超 音 波 的 影 像 的 嚴 重 程 度 也 證 實 和 滑 膜 炎 組 織 切 片 是 符 合 的 因 此 可 用 來 幫 助 早 期 診 斷 並 且 評 估 疾 病 嚴 重 度 目 前 許 多 研 究 都 已 證 實 在 傳 統 x 光 片 偵 測 不 到 的 滑 膜 炎, 骨 超 的 確 是 較 優 秀 的, 而 和 核 磁 共 振 的 敏 感 性 和 特 異 性 相 當 甚 至 有 的 報 告 指 出 在 小 關 節 的 準 確 率 比 起 核 磁 共 振 更 高 2 此 外, 在 類 風 濕 性 關 節 炎 的 診 療 上, 藉 由 骨 超 來 評 估 診 斷 腱 鞘 滑 膜 炎 (tenosynovitis) 也 是 相 當 有 幫 助 的 在 早 期 類 風 濕 性 關 炎 關 節 病 變 上, 傳 統 X 光 片 上 不 易 發 現 細 微 的 關 節 骨 頭 侵 蝕 Wakefiled et al. 3 指 出 和 傳 統 X 光 片 比 較, 在 偵 測 早 期 類 風 濕 性 關 節 炎 ( 少 於 12 月 ) 的 骨 頭 侵 蝕, 骨 超 高 達 6.5 倍 的 優 勢 ; 而 晚 期 類 風 濕 性 關 節 炎 ( 發 病 超 過 12 月 ) 則 仍 有 3.4 倍 的 優 勢 傳 統 上, 類 風 濕 性 關 節 炎 以 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 (The disease activity score in 28 joints, DAS28) 評 估.. 重 度 >5.1; 中 度 3.2~5.1; 低 度 <3.2; 疾 病 緩 解 (Remission)<2.6, 來 分 來 評 估 病 人 的 疾 病 活 性 但 這 僅 以 關 節 外 觀 疼 痛 抽 血 指 數 生 活 品 質 來 評 估 疾 病 活 性 仍 有 相 當 的 侷 限 性 而 許 多 研 究 都 指 出 骨 超 在 類 風 濕 性 關 節 炎 可 當 作 疾 病 追 蹤 預 測 預 後 的 相 當 優 秀 的 工 具 一 篇 包 含 102 位 類 風 濕 性 關 節 炎 患 者 的 研 究 指 出, 即 使 達 到 所 謂 的 臨 床 上 的 疾 病 緩 解 (clinical remission) 仍 有 高 達 19% 病 患 在 12 個 月 後 用 傳 統 x 光 能 夠 發 現 明 顯 骨 頭 破 壞, 且 一 開 始 偵 測 關 節 滑 膜 增 生 功 率 都 卜 勒 超 音 波 訊 號 核 磁 共 振 滑 膜 炎 來 預 測 後 12 個 月 後 骨 頭 破 壞 是 有 明 顯 的 有 關 性 4 二 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 (Seronegative spondyloarthropathy) 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 包 含 僵 直 性 脊 椎 炎 (Ankylosing spondylitis) 乾 癬 性 關 節 炎 (Psoriatic arthritis) 反 應 性 關 節 炎 (Reactive arthritis) 發 炎 性 腸 炎 相 關 關 節 炎 (Inflammatory bowel diseases) 等 以 及 其 他 未 分 類 的 關 級 炎 除 了 因 脊 椎 及 薦 腸 關 節 (Sacroilic joint) 發 炎 導 致 的 背 痛, 常 見 還 有 韌 帶 發 炎, 著 骨 點 病 變 (enthesopathy) 等 週 邊 關 節 病 變 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 的 骨 超 檢 查 具 有 幫

320 蔡 凱 倫 張 棋 楨 邱 啟 勝 張 又 升 助 診 斷 治 療 成 效 追 蹤 提 供 有 效 的 證 據 除 了 和 類 風 濕 性 關 節 炎 一 樣 會 有 關 節 積 液 滑 膜 增 生 甚 至 在 急 性 發 炎 時 能 偵 測 到 功 率 都 卜 勒 訊 號 等 5, 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 最 重 要 的 病 變.. 著 骨 點 病 變, 骨 超 也 能 在 比 臨 床 理 學 檢 查 更 易 偵 測 的 到 著 骨 點 病 變 在 骨 超 上 的 變 化 以 著 骨 點 鈣 化 著 骨 骨 刺 (enthesophytes) 筋 膜 或 韌 帶 變 厚 韌 帶 水 腫 呈 現 低 回 音 骨 頭 侵 蝕 其 中 以 著 骨 點 呈 現 功 率 都 卜 勒 訊 號 對 於 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 最 具 特 異 性 (Fig 1-C) Kamelet al. 6 指 出 在 早 期 偵 測 跟 腱 (Achilles tendon) 著 骨 點 病 變, 核 磁 共 振 並 不 如 骨 超 敏 感, 脂 肪 變 性 (Fatty degeneration) 在 核 磁 共 振 較 晚 才 偵 測 的 到, 而 在 骨 超 底 下 著 骨 點 的 變 化 較 多 也 較 易 早 期 偵 測 但 因 為 不 同 關 節 與 著 骨 骨 點 的 關 係 不 同, 亦 有 不 同 研 究 抱 持 著 不 同 看 法 著 骨 點 病 變 可 以 發 現 在 任 何 肌 腱 韌 帶 附 著 到 骨 頭 的 位 置, 但 仍 以 下 肢 為 主, 骨 超 的 檢 查 也 是 以 膝 蓋 上 下 緣, 腳 踝, 跟 骨 為 檢 查 重 點 除 此 之 外 韌 帶 發 炎, 腱 鞘 滑 膜 炎, 指 / 趾 炎 (dactylitis) 也 是 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 在 超 音 波 檢 查 下 的 重 要 發 現 血 清 陰 性 脊 椎 關 節 炎 的 中 軸 關 節 病 變 諸 如 椎 關 節 產 生 粘 連 骨 贅 (syndesmophyte) 或 是 評 估 椎 體 與 椎 間 盤 的 椎 間 關 節 及 兩 個 小 關 節 (facet joint), 因 為 骨 超 本 身 的 限 制 無 法 深 入 評 估 但 在 薦 腸 關 節 上, 可 藉 由 骨 超 觀 察 到 關 節 積 液 以 及 功 率 都 卜 勒 訊 號 來 評 估 7 Fig. 1-A: 類 風 濕 性 關 節 炎, 右 手 肘 可 見 關 節 呈 現 滑 膜 增 生, 關 節 骨 面 侵 蝕 S: Synovial proliferation ; U: ulnar bone ; H: humoral bone. Fig. 1-B: 類 風 濕 性 關 節 炎, 左 手 腕 可 見 關 節 滑 膜 增 生, 功 率 都 卜 勒 訊 號 增 強 Fig. 1-C: 僵 直 性 脊 椎 炎 病 患, 左 腳 跟 可 見 跟 腱 變 厚, 以 及 跟 骨 骨 面 侵 蝕 (* 處 ), 且 功 率 都 卜 勒 訊 號 出 現 在 骨 面 侵 蝕 處 Fig. 1-D: 痛 風 性 關 節 炎 病 患 膝 蓋 出 現 雙 輪 廓 徵 象 F: femoral condyl. Fig. 1-E: 痛 風 性 關 節 炎 左 腳 第 一 蹠 趾 關 節 出 現 高 回 音 雲 狀 區 域 (hyperechoic cloudy area,[*] 號 處 ) 為 尿 酸 結 晶 沉 澱, 下 方 可 見 骨 面 侵 蝕, 周 圍 有 關 節 積 液 (e: effusion) Fig. 1: 超 音 波 影 像 在 各 種 不 同 風 濕 發 炎 性 疾 病 的 特 徵 (A) and (B) 類 風 濕 性 關 節 炎 (C) 僵 直 性 脊 椎 炎 (D) 痛 風 性 關 節 炎

骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 321 三 退 化 性 關 節 炎 (Degenerated joint disease) 退 化 性 關 節 炎 是 最 常 見 的 關 節 問 題, 最 主 要 的 病 變 是 以 軟 骨 組 織 變 性 及 喪 失, 軟 骨 下 骨 頭 增 生, 骨 刺 / 贅 (osteophyte) 形 成 傳 統 X 光 片 僅 能 看 到 關 節 腔 變 窄 和 較 大 的 骨 刺, 而 骨 超 可 以 清 楚 觀 察 到 退 化 性 關 節 炎 細 微 變 化 如 軟 骨 及 關 節 腔 週 邊 組 織 變 化 但 超 音 波 無 法 穿 透 骨 面, 故 無 法 評 估 退 化 性 關 節 炎 中 諸 如 骨 折 軟 骨 下 骨 頭 增 生 骨 囊 腫 (cyst) 的 變 化 骨 超 能 觀 察 到 骨 刺 呈 現 一 個 白 色 高 回 音 突 出 兩 側 關 節 面 的 構 造, 是 退 化 性 關 節 炎 裡 最 容 易 也 是 最 重 要 的 發 現, 尤 其 是 早 期 退 化 性 關 節 炎 和 手 部 關 節 變 化 比 起 傳 統 X 光 片 更 具 敏 感 性 近 來 髖 關 節 也 以 骨 超 來 評 估 並 且 提 出 分 級 標 準 能 充 分 反 映 退 化 性 關 節 炎 的 程 度 除 了 基 本 的 骨 刺 關 節 週 邊 組 織 變 化 包 涵 關 節 軟 骨 關 節 腔 關 節 積 液 滑 囊 肌 腱 都 是 骨 超 在 退 化 性 關 節 炎 需 要 注 意 的 地 方, 能 協 助 臨 床 醫 師 對 於 病 人 症 狀 的 評 估 與 治 療 例 如 是 關 節 積 液 過 多 造 成 的 不 適 感, 還 是 長 期 滑 膜 發 炎 增 生 導 致 的 問 題, 藉 此 評 估 關 節 抽 液 的 可 行 性, 或 是 關 節 內 注 射 藥 物 的 成 效 8 除 此 之 外, 膝 蓋 後 膕 窩 囊 腫 又 稱 為 貝 克 氏 囊 腫 (Baker's cyst), 在 退 化 性 關 節 炎 的 病 患 中 相 當 常 見 臨 床 上, 有 時 不 易 和 小 腿 深 層 靜 脈 栓 塞 做 區 分, 但 在 超 音 波 的 輔 助 下 能 夠 清 楚 地 鑑 別 出 來 9 除 此 之 外, 也 有 研 究 指 出 骨 超 可 以 當 作 一 個 退 化 性 關 節 炎 預 後 的 研 究 工 具 Conaghan et al. 10 報 告 600 個 退 化 性 關 節 炎 病 患 用 骨 超 評 估 膝 關 節 積 液 如 果 超 過 4mm 有 2.6 倍 的 風 險 在 四 年 內 需 要 進 行 全 膝 關 節 置 換 術 四 晶 體 相 關 關 節 炎 (Crystal related arthritis) 晶 體 相 關 關 節 炎 的 以 尿 酸 結 晶 (monosodium urate) 所 導 致 的 痛 風 關 節 炎 (gouty arthritis) 和 二 焦 磷 酸 鈣 (calcium pyrophosphate dehydrate, CPPD) 導 致 的 假 性 痛 風 (Pseudogout) 為 代 表 由 於 晶 體 對 於 超 音 波 的 反 射 與 周 邊 組 織 明 顯 不 同, 故 很 容 易 用 骨 超 來 觀 察 急 性 痛 風 所 導 致 的 關 節 疼 痛 腫 脹, 在 骨 超 下 並 無 特 別 變 化, 大 多 是 呈 現 大 量 關 節 積 液, 但 骨 超 誠 可 當 作 介 入 性 治 療 的 引 導, 正 確 地 抽 取 關 節 液 不 會 有 錯 置 的 可 能 性 有 研 究 指 出 觸 診 方 式 定 位 所 作 的 關 節 抽 液 與 注 射 的 不 準 確 率 高 達 50% 11 此 外, 骨 超 在 觀 察 痛 風 性 關 節 炎 最 大 的 特 色 有 痛 風 石 (tophi) 骨 侵 蝕 軟 骨 表 面 尿 酸 沉 積 12 痛 風 石 在 傳 統 X 光 片 上 要 相 當 大 才 有 辦 法 顯 影, 在 骨 超 下 則 是 微 小 至 點 的 痛 風 石 都 可 以 觀 察 得 到, 較 大 的 痛 風 石 可 呈 現 低 回 音 至 高 回 音 狀 態 而 長 期 沉 積 的 痛 風 石 可 能 會 有 鈣 化 的 現 象 而 讓 影 像 出 現 回 音 陰 影 (acoustic shadow) 骨 侵 蝕 方 面, 骨 超 底 下 呈 現 不 連 續 的 斷 面, 在 痛 風 性 關 節 上 通 常 可 發 現 上 方 有 著 痛 風 石 的 存 在 (Fig 1-E) 軟 骨 面 有 尿 酸 沉 積, 在 骨 超 底 下 呈 現 一 條 白 色 ( 高 回 音 ) 不 規 則 的 線 條, 覆 蓋 在 呈 現 黑 色 的 軟 骨 上 方, 而 軟 骨 下 方 則 是 另 外 一 條 白 色 高 回 音 代 表 的 是 硬 骨 骨 面, 這 就 是 所 謂 的 雙 輪 廓 徵 象 (double contour sign), 是 痛 風 性 關 節 炎 中 相 當 重 要 的 徵 象 (Fig 1-D) 13 雙 輪 廓 徵 象 所 代 表 的 是 慢 性 痛 風 與 尿 酸 控 制 不 良, 甚 至 有 研 究 指 可 以 當 作 痛 風 治 療 的 指 標, 當 血 液 尿 酸 濃 度 控 制 下 來 後, 雙 輪 廓 徵 象 是 有 機 會 消 失 的 14 而 在 假 性 痛 風 中, 最 大 的 特 色 是 軟 骨 層 出 現 高 回 音 的 鈣 化 點 這 點 與 痛 風 的 雙 輪 廓 徵 象 是 不 同 的 13 五 其 他 的 風 濕 性 疾 病 ( 一 ) 全 身 性 紅 斑 性 狼 瘡 (Systemi lupus erythematous, SLE) 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 的 病 患 常 出 現 肌 肉 骨 骼 的 症 狀, 包 括 關 節 痛 關 節 炎 含 手 部 關 節 手 腕 膝 關 節 等 超 音 波 底 下 會 呈 現 關 節 積 液 非 侵 蝕 性 甚 至 有 些 病 患 會 呈 現 滑 膜 增 生 滑 膜 炎 在 全 身 性 紅 斑 狼 瘡 病 人 身 上 關 節 肌 腱 方 面 的 問 題 和 全 身 疾 病 活 動 性, 目 前 並 無 發 現 有 相 關 性 15 ( 二 ) 修 格 蘭 氏 症 候 群 修 格 蘭 氏 症 候 群 是 外 分 泌 腺 的 全 身 性 自 體 免 疫 疾 病, 長 期 受 到 淋 巴 球 浸 潤 與 發 炎, 最 後 導 致 口 乾 眼 乾 甚 至 唾 液 腺 腫 大 的 情 形 骨 超 能 觀 察 測 量 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 之 唾 液 腺 的 大 小 及 內 容 功 率 杜 卜 勒 超 音 波 可 評 估 唾 液 腺 的 發

322 蔡 凱 倫 張 棋 楨 邱 啟 勝 張 又 升 炎 嚴 重 度 正 常 的 唾 液 腺 呈 現 均 質 回 音, 而 修 格 蘭 氏 症 候 群 病 人 則 出 現 不 均 勻 型 態, 甚 至 高 回 音 點 狀 網 狀 的 影 像 16 近 來 有 發 展 一 些 前 評 分 系 統 但 並 無 共 識 17 ( 三 ) 全 身 性 硬 化 症 (Systemic sclerosis) 骨 超 可 檢 查 皮 膚 之 厚 度 及 水 腫 在 全 身 性 硬 化 症 病 人, 可 測 量 其 皮 膚 厚 度 之 變 化 來 評 估 疾 病 之 活 動 性 及 治 療 的 反 應, 前 臂 皮 膚 及 手 部 近 端 指 節 之 皮 膚 厚 度, 最 常 被 拿 來 評 估 在 疾 病 初 期 的 腫 脹 期 (Edematous phase) 皮 膚 出 現 腫 脹 現 象, 此 時 骨 超 觀 察 到 的 皮 膚 是 最 厚 的 ; 接 著 纖 維 期 最 後 的 萎 縮 期 皮 膚 會 越 來 越 薄 18 ( 四 ) 多 發 性 肌 炎 與 皮 肌 炎 (Polymyositis / dermatomyositis) 這 兩 疾 病 是 以 肌 肉 病 變, 起 因 於 免 液 系 統 攻 擊 肌 肉 組 織 引 發 的 肌 肉 發 炎 與 破 壞 正 常 的 肌 肉 纖 維 呈 現 羽 毛 狀 ( 探 頭 與 肌 肉 紋 路 平 行 ) 或 星 狀 ( 探 頭 與 肌 肉 紋 路 垂 直 ) 在 肌 肉 受 損 時 會 呈 現 回 音 增 加 甚 至 有 積 液 與 不 連 續 的 肌 肉 纖 維 除 此 之 外, 骨 超 可 以 協 助 肌 肉 病 理 切 片 取 樣 得 到 更 正 確 的 組 織 位 置 19 ( 五 ) 血 管 炎 (Vasculitis) 骨 超 在 血 管 炎 所 扮 演 的 角 色 主 要 是 在 大 型 血 管 炎 上, 如 顳 動 脈 炎 (temporal arteritis) 或 稱 為 巨 大 細 胞 血 管 炎 (Giant cell arteritis) 當 血 管 壁 發 炎 時, 會 變 得 腫 脹 甚 至 管 腔 變 得 狹 窄 內 膜 因 為 水 腫 型 成 一 圈 低 回 音 區 成 為 光 暈 徵 象 (Halo sign), 而 彩 色 都 卜 勒 超 音 波 則 能 顯 示 出 血 管 亂 流, 甚 至 嚴 重 狹 窄 阻 塞 時 全 無 訊 號 有 研 究 指 出 當 病 患 有 典 型 症 狀, 佐 以 超 音 波 發 現 有 特 有 的 光 暈 徵 象 時 可 協 助 診 斷 疾 病 其 診 斷 的 敏 感 度 與 準 確 率 相 當 高 20, 且 在 骨 超 能 幫 助 定 位 最 佳 血 管 切 片 位 子 結 論 骨 超 是 風 濕 免 疫 醫 師 的 第 二 個 聽 診 器, 可 以 廣 泛 的 應 用 在 各 種 風 濕 免 疫 疾 病 上, 包 含 協 助 診 斷 疾 病 追 蹤 預 後 評 估 及 執 行 介 入 性 檢 查 近 20 年 來 的 骨 超 已 長 足 發 展 進 步 並 獲 得 了 實 證 醫 學 的 證 據, 能 帶 給 臨 床 醫 師 更 寬 廣 的 視 野 參 考 文 獻 1. Wakefield RJ, Freeston JE, O'Connor P, et al. The optimal assessment of the rheumatoid arthritis hindfoot: a comparative study of clinical examination, ultrasound and high field MRI. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1678-82. 2. Freeston JE, Brown AK, Hensor E, et al. Extremity magnetic resonance imaging assessment of synovitis (without contrast) in rheumatoid arthritis may be less accurate than power Doppler ultrasound. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1351. 3. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43: 2762-70. 4. Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, et al. An explanation for the apparent association between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008; 58: 2958-67. 5. de Miguel E, Cobo T, Muñoz-Fernández S, et al. Validity of enthesis ultrasound assessment in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2009; 68: 169-74. 6. Kamel M, Eid H, Mansour R. Ultrasound detection of heel enthesitis: a comparison with magnetic resonance imaging. J Rheumatol 2003; 30: 774-8. 7. Spadaro A, Iagnocco A, Baccano G, et al. Sonographicdetected joint effusion compared with physical examination in the assessment of sacroiliac joints in spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1559-63. 8. Attur M, Samuels J, Krasnokutsky S, et al.targeting the synovial tissue for treating osteoarthritis (OA): where is the evidence? Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24: 71-9. 9. Chiou CS, Liao ST, Liu HY, et al. Prevalence of Baker's cysts in painful primary osteoarthritis of the knee: a musculoskeletal ultrasound study. J Rheumatol R.O.C. 2008; 22: 43-9. 10. Conaghan PG, D'Agostino MA, Le Bars M, et al. Clinical and ultrasonographic predictors of joint replacement for knee osteoarthritis: results from a large, 3-year, prospective EULAR study. Ann Rheum Dis 2010; 69: 644-7. 11. Jones A, Regan M, Ledingham J, et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. Br Med J 1993; 307: 1329-30. 12. Thiele RG, Schlesinger N. Diagnosis of gout by ultrasound. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1116-21. 13. Grassi W, Meenagh G, Pascual E, et al. "Crystal clear" sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 2006; 36: 197-202. 14. Thiele RG, Schlesinger N. Ultrasonography shows disappearance of monosodium urate crystal deposition on hyaline cartilage after sustained normouricemia is achieved. Rheumatol Int 2010; 30: 495-503. 15. delle Sedie A, Riente L, Scirè CA, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist. XXIV. Sonographic evaluation of wrist and hand joint and tendon involvement in systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2009; 27:

骨 骼 肌 肉 超 音 波 在 風 濕 性 疾 病 診 療 上 的 應 用 323 897-901. 16. Takagi Y, Kimura Y, Nakamura H, et al. Salivary gland ultrasonography: can it be an alternative to sialography as an imaging modality for Sjogren's syndrome? Ann Rheum Dis 2010; 69: 1321-4. 17. Milic VD, Petrovic RR, Boricic IV, et al.diagnostic value of salivary gland ultrasonographic scoring system in primary Sjogren's syndrome: a comparison with scintigraphy and biopsy. J Rheumatol 2009; 36: 1495-500. 18. Kaloudi O, Bandinelli F, Filippucci E, et al. High frequency ultrasound measurement of digital dermal thickness in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1140-3. 19. Kuo GP, Carrino JA. Skeletal muscle imaging and inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 530-5. 20. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, Ioannidis JP. Diagnostic performance of ultrasonography for giant-cell arteritis: a meta-analysis. Ann Intern Med 2005; 142: 359-69. Clinical Utility of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatic Diseases Kai-Len Tsai 1,2, Chi-Ching Chang 1,2, Chi-Sheng Chiou 1,2, and Yu-Sheng Chang 3 1 Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Internal Medicine, Taipei Medical University Hospital; 2 Department of Internal Medicine, School of Medicine, College of Medicine, Taipei Medical University; 3 Division of Rheumatology, Immunology and Allergy, Department of Internal Medicine, Taipei Medical University Shuang Ho Hospital Musculoskeletal ultrasound(msus) had wisely using in rheumatology practice and research, including diagnostic role, prognostic and predictive role, intervetion treatment. MSUS is more sensitive than clinical examination, plain radiography and more feasible than MRI. MSUS is a useful tool in the diagnosis and localization of synovitis and minimal bone erosion in rheumatoid arthritis. Enthesopathy which the most important pathologic finding in seronegative spondyloarthropathy is more sensitive in MSUS then clinical exmaintion. Ligament, muscle, peripheral nerve and cartilage pathology can also be readily demonstrated by MSUS. Osteoarthritis, crystal related arthritis, and wide variety of rheumatic diseases had showed the importance of MSUS findings in assesses treatment response and guide clinical management. This paper reviews the evidence for the application of MSUS in rheumatic disease. (J Intern Med Taiwan 2012; 23: 318-323)