附 表 二 -A 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa(actilyse) 或 Tenecteplase (Metalyse) 申 報 表 ( 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 病 患 用 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日

附 表 一 全 民 健 康 保 險 醫 療 常 用 第 一 線 抗 微 生 物 製 劑 品 名 表 口 服 注 射 Amoxicillin Amphotericin B Ampicillin Ampicillin Bacampicillin Benzathine penicillin Cefadroxil Cefazolin Cephalexin Cephalexin(87/7/1) Cephradine Cephaloridine Clindamycin Cephalothin Cloxacillin Cephapirin Colistin Cephradine Dicloxacillin Clindamycin Doxycyclin Cloxacillin Ethambutol(EMB) Doxycycline Flucloxacillin(102/10/1) Gentamicin Griseofulvin Hetacillin Hetacillin Kanamycin Isoniazid(INH) Lincomycin( 限 用 10mL 包 裝 ) Ketoconazole(104/1/1 刪 除 ) Metronidazole Methacycline Oxacillin Metronidazole Oxytetracycline Minocycline Penicillin Mycostatin Rifamycin sv inj ( 限 用 於 結 核 菌 感 染 症 ) Nalidixicacid Rolitetracycline Neomycin Streptomycin Nitrofurantoin Flucloxacillin(94/3/1) Nitroxoline Oxytetracycline Penicillin Pyrazinamide(PZA) Rifampicin ( 限 用 於 結 核 菌 感 染 症 ) Tetracycline Trimethoprime/ sulfamethoxazole Cefatrizine(97/9/1) 1616

附 表 二 -A 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa(actilyse) 或 Tenecteplase (Metalyse) 申 報 表 ( 血 管 ( 不 含 腦 血 管 ) 血 栓 病 患 用 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 名 稱 藥 品 代 碼 申 請 數 量 使 用 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 急 性 心 肌 梗 塞 懷 疑 有 急 性 肺 動 脈 栓 塞 周 邊 血 管 血 栓 診 急 性 心 肌 梗 塞, 符 合 以 下 各 條 件 確 定 診 斷 發 作 在 十 二 小 時 以 內 無 出 血 性 疾 病 近 期 中 無 腦 血 管 疾 病, 手 術 及 出 血 現 象 無 禁 忌 症 在 梗 塞 發 作 十 二 小 時 以 內 注 射 診 斷 根 據 臨 床 症 狀 心 電 圖 變 化 SGOT 升 高 CPK 升 高 冠 狀 動 脈 照 影 其 他 發 作 時 刻 年 月 日 時 分 斷 來 診 時 刻 年 月 日 時 分 開 始 注 射 時 間 年 月 日 時 分 間 隔 1 小 時 以 內 1-2 小 時 2-4 小 時 4-6 小 時 6-12 小 時 用 量 2 瓶 (100mg) 1 瓶 (50mg) 心 肌 梗 塞 部 位 前 壁 側 壁 中 隔 部 後 壁 申 報 醫 師 : 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 1617

附 表 二 -B 全 民 健 康 保 險 使 用 r-tpa(actilyse) 申 報 表 ( 急 性 缺 血 性 腦 中 風 病 患 用 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 名 稱 藥 品 代 碼 申 請 數 量 使 用 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 急 性 缺 血 性 腦 中 風 診 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 符 合 以 下 各 條 件 確 定 診 斷 發 作 在 三 小 時 以 內 無 出 血 性 疾 病 符 合 適 應 症 無 禁 忌 症 在 腦 梗 塞 發 作 三 小 時 以 內 注 射 發 作 時 刻 年 月 日 時 分 診 斷 根 據 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 神 經 檢 查 ( 含 NIHSS) 實 驗 室 檢 查 心 電 圖 其 他 斷 來 診 時 刻 年 月 日 時 分 電 腦 斷 層 賀 核 磁 共 振 完 成 時 間 年 月 日 時 分 開 始 注 射 時 間 年 月 日 時 分 實 際 用 量 : 申 報 醫 師 : mg 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 1618

附 表 二 -C 急 性 缺 血 性 腦 中 風 之 血 栓 溶 解 治 療 檢 查 表 一 收 案 條 件 ( 必 須 均 為 是 ) 是 否 臨 床 懷 疑 是 急 性 缺 血 性 腦 中 風, 中 風 時 間 明 確 在 3 小 時 內 並 已 完 成 各 項 檢 查 腦 部 電 腦 斷 層 沒 有 顱 內 出 血 年 齡 在 18 歲 到 80 歲 之 間 二 排 除 條 件 ( 必 須 均 為 否 ) 是 否 輸 注 本 藥 前, 缺 血 性 發 作 的 時 間 已 超 過 3 小 時 或 症 狀 發 作 時 間 不 明 輸 注 本 藥 前, 急 性 缺 血 性 腦 中 風 的 症 狀 已 迅 速 改 善 或 症 狀 輕 微 例 如 NIHSS<4 分 )(104/11/1) 臨 床 ( 例 如 NIHSS>25 分 ) 及 / 或 適 當 之 影 像 術 評 估 為 嚴 重 之 中 風 ( 電 腦 斷 層 大 於 1/3 中 大 腦 動 脈 灌 流 區 之 低 密 度 變 化 ) 中 風 發 作 時 併 發 癲 癇 最 近 3 個 月 內 有 中 風 病 史 或 有 嚴 重 性 頭 部 創 傷 過 去 曾 中 風 且 合 併 糖 尿 病 中 風 發 作 前 48 小 時 內 使 用 heparin, 目 前 病 人 活 化 部 分 凝 血 脢 原 時 間 (aptt) 之 值 過 高 血 小 板 <100,000/mm 3 活 動 性 內 出 血 顱 內 腫 瘤 動 靜 脈 畸 形 或 血 管 瘤 收 縮 壓 >185mmHg 或 舒 張 壓 >110mmHg, 或 需 要 積 極 的 治 療 ( 靜 脈 給 藥 ) 以 降 低 血 壓 至 前 述 界 限 以 下 血 糖 <50mg/dL 或 >400mg/dL 目 前 或 過 去 6 個 月 內 有 顯 著 的 出 血 障 礙 易 出 血 體 質 病 人 正 接 受 口 服 抗 凝 血 劑, 如 warfarin sodium(inr>1.3) 中 樞 神 經 系 統 損 害 之 病 史 ( 腫 瘤 血 管 瘤 顱 內 或 脊 柱 的 手 術 ) 懷 疑 或 證 實 包 括 蜘 蛛 膜 下 腔 出 血 之 顱 內 出 血 或 其 病 史 嚴 重 且 未 被 控 制 的 動 脈 高 血 壓 過 去 10 天 內 曾 動 過 大 手 術 或 嚴 重 創 傷 ( 包 括 最 近 之 急 性 心 肌 梗 塞 所 伴 隨 的 任 何 創 傷 ) 最 近 頭 部 或 顱 部 曾 發 生 創 傷 過 久 的 或 創 傷 性 的 心 肺 復 甦 術 ( 超 過 2 分 鐘 ) 分 娩 過 去 10 天 內 曾 對 無 法 壓 制 之 部 位 施 行 血 管 穿 刺 ( 如 鎖 骨 下 靜 脈 或 頸 靜 脈 穿 刺 ) 1619

嚴 重 肝 病, 包 括 肝 衰 竭 肝 硬 化 肝 門 脈 高 壓 ( 食 道 靜 脈 曲 張 ) 及 急 性 肝 炎 出 血 性 視 網 膜 病 變, 如 糖 尿 病 性 ( 視 覺 障 礙 可 能 為 出 血 性 視 網 膜 病 變 的 指 標 ) 或 其 他 出 血 性 眼 疾 細 菌 性 心 內 膜 炎, 心 包 炎 急 性 胰 臟 炎 最 近 3 個 月 內 曾 患 胃 腸 道 潰 瘍 動 脈 瘤, 靜 / 動 脈 畸 形 易 出 血 之 腫 瘤 對 本 藥 之 主 成 分 或 賦 型 劑 過 敏 者 其 他 ( 例 如 在 排 除 條 件 未 提 到 但 會 增 加 出 血 危 險 狀 況, 如 洗 腎 患 者 嚴 重 心 衰 竭 或 身 體 太 衰 弱 者 ) 1620

附 表 三 -A 全 民 健 康 保 險 使 用 維 生 素 之 醫 治 病 症 藥 品 名 稱 醫 治 病 症 維 生 素 A 夜 盲 症 眼 球 乾 燥 症 角 膜 軟 化 症 皮 膚 角 化 異 常 症 維 生 素 B 1 (89/2/1) 維 生 素 B 1 (thiamine) 缺 乏 症 營 養 吸 收 障 礙 症 候 群 (malabsorption syndrome) 或 胰 臟 炎 等 需 以 全 靜 脈 營 養 劑 (total parenteral nutrition, TPN) 提 供 營 養 支 持 之 病 患 酒 精 戒 斷 症 候 群 (alcohol withdrawal syndrome) 維 生 素 B 2 口 角 炎 維 生 素 B 2 有 效 之 皮 膚 病 維 生 素 B 6 妊 娠 嘔 吐 維 生 素 B 6 有 效 之 皮 膚 炎 預 防 及 治 療 其 他 藥 品 所 引 起 神 經 病 變 維 生 素 B 12 巨 球 性 貧 血 缺 乏 維 生 素 B 12 引 起 之 血 液 或 神 經 病 變 維 生 素 C 壞 血 病 維 生 素 D 佝 僂 病 骨 軟 化 症 尿 毒 症 腎 性 骨 質 病 變 副 甲 狀 腺 機 能 低 下 維 生 素 K 缺 乏 維 生 素 K 所 致 之 出 血 症 菸 鹼 酸 癩 皮 症 血 脂 過 高 症 葉 酸 巨 大 紅 血 球 貧 血 症 服 用 抗 痙 劑 phenytoin 引 起 之 葉 酸 缺 乏 或 其 預 防 附 表 三 -B 全 民 健 康 保 險 使 用 荷 爾 蒙 之 醫 治 病 症 藥 品 名 稱 醫 治 病 症 女 性 荷 爾 蒙 閉 經 不 孕 症 乳 癌 前 列 腺 癌 子 宮 機 能 性 出 血 停 經 後 荷 爾 蒙 之 補 充 腦 下 垂 體 疾 病 引 起 之 無 經 症 有 症 狀 之 更 年 期 症 候 群 黃 體 荷 爾 蒙 流 產 子 宮 機 能 性 出 血 不 孕 症 乳 癌 子 宮 內 膜 異 位 停 經 後 婦 女 男 性 荷 爾 蒙 乳 癌 子 宮 機 能 性 出 血 再 生 不 良 性 貧 血 血 小 板 低 下 症 腦 下 垂 體 功 能 不 足 1621

附 表 四 全 民 健 康 保 險 使 用 Human Albumin 申 報 表 醫 院 病 人 姓 名 身 分 證 號 科 別 年 齡 性 別 病 房 號 門 診 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 使 用 藥 劑 名 稱 及 代 碼 適 應 症 休 克 ( 限 50gm) 蛋 白 嚴 重 流 失 小 於 2.5gm/dL 蛋 白 嚴 重 流 失 小 於 3.0gm/dL 開 心 手 術 ( 限 37.5gm) A 七 十 歲 老 人 B 嬰 幼 兒 C 合 併 心 衰 竭 D 其 他 休 克 病 人 已 給 生 理 鹽 水 等 E 肝 硬 化 症 ( 每 日 限 25gm) F 腎 症 候 群 ( 每 日 限 25gm) G 嚴 重 燒 燙 傷 H 肝 移 植 I 蛋 白 質 流 失 性 腸 症 J 嚴 重 肺 水 腫 K 大 量 肝 切 除 用 日 期 年 月 日 用 量 ( 瓶 ) 檢 驗 結 果 A/G(gm/dL) 檢 查 日 期 審 核 結 果 量 注 意 事 項 Albumin 值 限 最 近 3 天 以 內, 如 係 多 次 注 射 限 上 次 注 射 後, 最 近 3 天 內 之 結 果 每 次 注 射 前, 務 必 檢 查 Albumin 值, 符 合 條 件 方 可 以 再 注 射 使 用 效 果 評 估 Albumin 值 提 升 至 gm/dl 審 核 意 見 1622

附 表 五 : 全 民 健 康 保 險 使 用 NovoSeven;Feiba 申 報 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 病 歷 號 碼 姓 名 性 別 年 齡 身 分 證 號 門 診 時 間 年 月 日 住 院 期 間 年 月 日 至 年 月 日 缺 乏 第 七 凝 血 因 子 之 患 者 主 要 症 狀 發 生 第 八 因 子 和 第 九 因 子 抗 體 者 ( 抗 體 濃 度 超 過 5 BU), 出 現 下 列 情 況 時 ( 請 敘 明 ): 明 顯 肌 肉 關 節 等 處 出 血 : 手 術 時 : 嚴 重 出 血 ( 如 外 傷 內 出 血 或 顱 內 出 血 等 ): 檢 驗 結 果 抗 體 力 價 PT: PTT: VII:C VIII:C IX:C 其 他 : VIII Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU IX Ab (1) 年 月 日 BU (2) 年 月 日 BU 治 療 情 形 (1) 藥 物 及 劑 量 : (2) 藥 物 及 劑 量 : 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 (3) 藥 物 及 劑 量 : 年 月 日 至 年 月 日 申 報 醫 師 : 療 效 療 效 療 效 1623

附 表 六 全 民 健 康 保 險 使 用 Intravenous Immune Globulin(IVIG) 治 療 川 崎 病 (Kawasaki Disease) 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 名 稱 藥 品 代 碼 申 請 數 量 使 用 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 A. 臨 床 症 狀 發 燒 五 天 或 五 天 以 上 且 合 併 下 列 五 項 臨 床 症 狀 中 至 少 四 項 : 肢 端 病 變 : 急 性 期 手 掌 足 底 變 紅 腫 多 行 性 皮 疹 恢 復 期 從 指 ( 趾 ) 尖 開 始 脫 皮 兩 眼 眼 球 結 膜 充 血 (bulbar conjunctiva) 嘴 唇 及 口 腔 的 變 化 : 紅 唇 乾 裂 或 草 莓 舌 或 咽 喉 泛 紅 頸 部 淋 巴 腺 腫 B. 實 驗 檢 查 數 值 紅 血 球 沉 降 速 率 (ESR) 血 色 素 ( 血 比 容 ) C- 反 應 蛋 白 血 小 板 C. 只 符 合 三 項 臨 床 症 狀, 但 心 臟 超 音 波 有 冠 狀 動 脈 病 變 請 注 意 是 否 有 下 列 疾 病 再 使 用 有 無 疾 病 或 症 狀 Streptococcal Inf. ( 如 scarlet fever) Viral & rickettsial exanthems Drug reaction (eg. Stevens-Johnson syndrome) Juvenile rheumatoid arthritis Staphylococcal scalded skin syndrome Toxic shock syndrome 附 註 川 崎 病 診 斷 標 準 請 參 考 IVIG 使 用 規 定 IVIG 限 區 域 醫 院 ( 含 ) 以 上 教 學 醫 院 使 用 IVIG 限 病 發 十 天 內 使 用 審 核 意 見 : 申 請 醫 師 醫 事 機 構 章 戳 1624

附 表 七 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Trastuzumab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 成 分 Trastuzumab 劑 型 注 意 事 項 注 射 劑 型 口 服 劑 型 申 請 類 別 給 付 規 定 療 程 劑 量 保 險 人 核 定 欄 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 早 期 乳 癌 外 科 手 術 前 後 化 學 療 法 ( 術 前 輔 助 治 療 或 輔 助 治 療 ) 治 療 後, 具 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+), 且 具 腋 下 淋 巴 結 轉 移 但 無 遠 處 臟 器 轉 移 之 早 期 乳 癌 患 者, 作 為 輔 助 性 治 療 用 藥 轉 移 性 乳 癌 單 獨 使 用 於 治 療 腫 瘤 細 胞 上 有 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+), 曾 接 受 過 一 次 以 上 化 學 治 療 之 轉 移 性 乳 癌 病 人 與 paclitaxel 或 docetaxel 併 用, 使 用 於 未 曾 接 受 過 化 學 治 療 之 轉 移 性 乳 癌 病 患, 且 為 HER2 過 度 表 現 (IHC 3+ 或 FISH+) 者 轉 移 性 乳 癌 且 HER2 過 度 表 現 之 病 人, 僅 限 先 前 未 使 用 過 本 藥 品 者 方 可 使 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 經 報 備 後 未 及 經 審 查 回 復 即 因 急 迫 需 要 而 施 行 者, 應 依 專 業 審 查 核 定 結 果 辦 理 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 同 意 備 查 ( 下 列 二 者 擇 一 核 定 ): 核 定 使 用 起 迄 期 間 : 共 月 ( 共 週 ) 核 定 使 用 療 程 : 共 療 程 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 1625

附 表 七 之 三 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Cetuximab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 名 稱 保 姓 名 出 生 原 受 理 編 號 預 定 實 施 療 險 ( 申 復 時 填 用 ) 日 期 機 對 身 分 證 科 病 歷 申 請 醫 師 構 代 號 象 門 診 住 院 統 一 編 號 別 號 碼 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 注 意 事 項 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 直 腸 結 腸 癌 治 療 部 分 : 與 FOLFIRI(Folinic acid/5-fluorouracil/irinotecan) 合 併 使 用 於 治 療 具 表 皮 生 長 因 子 受 體 表 現 型 (EGFR expressing),k-ras 基 因 沒 有 突 變 之 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 I. 本 藥 品 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 12 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 II. 使 用 總 療 程 以 24 週 為 上 限 III. 本 藥 品 不 得 與 bevacizumab 併 用 Cetuximab 與 irinotecan 合 併 使 用, 治 療 已 接 受 過 含 5-fluorouracil (5-FU) irinotecan 及 oxaliplatin 二 線 以 上 之 細 胞 毒 性 治 療 失 敗 且 具 有 表 皮 生 長 因 子 受 體 (EGFR) 表 現 型 且 K-ras 基 因 沒 有 突 變 的 轉 移 性 直 腸 結 腸 癌 的 病 患 I. 本 藥 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 9 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 II. 使 用 總 療 程 以 18 週 為 上 限 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 治 療 部 分 : 限 與 放 射 線 療 法 合 併 使 用 於 局 部 晚 期 之 口 咽 癌 下 咽 癌 及 喉 癌 患 者, 且 符 合 下 列 條 件 之 一 : Ⅰ. 年 齡 70 歲 ; Ⅱ.Ccr <50mL/min; Ⅲ. 聽 力 障 礙 者 ( 聽 力 障 礙 定 義 為 500Hz 1000Hz 2000Hz 平 均 聽 力 損 失 大 於 25 分 貝 ); Ⅳ. 無 法 耐 受 platinum-based 化 學 治 療 使 用 總 療 程 以 接 受 8 次 輸 注 為 上 限 1. 2. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 經 報 備 後 未 及 經 審 查 回 復 即 因 急 迫 需 要 而 施 行 者, 應 依 專 業 審 查 核 定 結 果 辦 理 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 1626

附 表 八 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Fludarabine 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 Fludara Oral,Film -Coated Tablets Fludara Lyophilized IV Injection 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 用 於 β 細 胞 慢 性 淋 巴 性 白 血 病 (CLL) 病 患 的 起 始 治 療 及 CLL 與 低 惡 性 度 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 (LG-NHL) 病 患, 歷 經 至 少 一 種 標 準 內 容 的 烷 化 基 藥 劑 (alkylating agent) 的 治 療 方 法 都 無 效, 或 治 療 後 雖 有 效 但 隨 後 疾 病 又 繼 續 惡 化 的 病 人 作 為 第 一 線 治 療, 限 用 於 Rai Stage Ⅲ/IV ( 或 Binet C 級 ) 之 CLL 病 人 若 用 於 Rai Stage I/II ( 或 Binet A/B 級 ) 併 有 疾 病 相 關 免 疫 性 症 候 ( 如 自 體 免 疫 性 溶 血 免 疫 性 血 小 板 低 下 紫 瘢 症 等 ) 的 病 人 時, 需 經 過 至 少 一 種 標 準 的 烷 化 基 劑 治 療 無 效 或 病 情 惡 化 者 每 次 申 請 最 多 六 個 ( 月 ) 療 程, 再 次 申 請 以 三 個 療 程 為 限 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 5. 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 保 險 人 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 1627

附 表 八 之 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Temozolomide 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 1. 經 手 術 或 放 射 線 治 療 後 復 發 之 下 列 病 人 : (1) 退 行 性 星 狀 細 胞 瘤 (AA- anaplastic astrocytoma) (2) 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤 (GBM -Glioblastoma multiforme) (3) 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤 (anaplastic oligodendroglioma) (98/9/1) 2. 新 診 斷 的 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤, 與 放 射 線 治 療 同 步 進 行, 然 後 作 為 輔 助 性 治 療 若 用 於 退 行 性 寡 樹 突 膠 質 細 胞 瘤, 每 日 最 大 劑 量 200mg/m 2 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 再 次 申 請 時 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 評 估 資 料 並 檢 附 MRI 或 CT 檢 查, 若 復 發 之 惡 性 膠 質 細 胞 瘤 有 惡 化 之 證 據, 則 必 須 停 止 使 用 (98/8/1) 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 務 機 構 印 信 文 號 : 1628 承 辦 人 複 核 科 長 決 行

附 表 八 之 三 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Pemetrexed 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 與 cisplatin 併 用 於 惡 性 肋 膜 間 質 細 胞 瘤 以 含 鉑 之 化 學 療 法 治 療 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 失 敗 之 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 病 患 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 單 一 藥 物 治 療 與 含 鉑 類 之 化 學 療 法 併 用, 作 為 治 療 局 部 晚 期 或 轉 移 性 非 小 細 胞 肺 癌 ( 顯 著 鱗 狀 細 胞 組 織 型 除 外 ) 之 第 一 線 化 療 用 藥, 且 限 用 於 ECOG performance status 為 0~1 之 病 患 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 1629

附 表 八 之 四 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Carmustine 植 入 劑 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 注 意 事 項 給 付 規 定 作 為 復 發 性 多 形 神 經 膠 母 細 胞 瘤 病 人 的 手 術 輔 助, 且 不 得 與 temozolomide 併 用 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 查 醫 師 醫 事 服 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 務 機 構 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 1630

附 表 九 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Gefitinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 用 法 申 請 用 量 數 量 保 險 人 核 定 欄 注 意 事 項 醫 事 服 務 機 構 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 A. 限 單 獨 使 用 於 (1) 具 有 EGFR-TK 基 因 突 變 之 局 部 侵 犯 性 或 轉 移 性 ( 即 第 ⅢB 期 或 第 Ⅳ 期 ) 之 肺 腺 癌 病 患 之 第 一 線 治 療 (2) 先 前 已 使 用 過 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 肺 腺 癌 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ) B. 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 : (1) 用 於 第 一 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 及 EGFR-TK 基 因 突 變 檢 測 報 告 (2) 用 於 第 二 線 用 藥 : 檢 具 確 實 患 有 肺 腺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告, 並 附 曾 經 接 受 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 之 證 明, 及 目 前 又 有 疾 病 惡 化 之 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), 此 影 像 證 明 以 可 測 量 (measurable) 的 病 灶 為 優 先, 如 沒 有 可 以 測 量 的 病 灶, 則 可 評 估 (evaluable) 的 病 灶 亦 可 採 用 C. 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 三 個 月 為 限, 每 三 個 月 需 再 次 申 請, 再 次 申 請 時 並 需 附 上 治 療 後 相 關 臨 床 資 料, 如 給 藥 四 週 後, 需 追 蹤 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 等 影 像 檢 查 一 遍, 評 估 療 效, 往 後 每 四 週 做 胸 部 X 光 檢 查, 每 隔 八 週 需 追 蹤 其 作 為 評 估 藥 效 的 影 像 ( 如 胸 部 X 光 或 電 腦 斷 層 ) D. 醫 師 每 次 開 藥 以 4 週 為 限 E. 本 藥 品 與 erlotinib ( 如 Tarceva) 及 afatinib ( 如 Giotrif) 不 得 併 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. Iressa 每 使 用 三 個 月 需 作 療 效 評 估, 且 需 再 經 專 業 審 查 後 始 能 繼 續 使 用 8. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 承 辦 印 信 文 號 : 人 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 查 醫 師 複 核 科 長 決 行 1631

附 表 九 之 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Erlotinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 注 意 事 項 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 用 法 用 量 A. 限 單 獨 使 用 先 前 已 使 用 過 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 腺 性 非 小 細 胞 肺 癌 之 第 二 線 用 藥 檢 附 資 料 非 小 細 胞 肺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告 曾 經 接 受 第 一 線 含 鉑 化 學 治 療, 或 70 歲 ( 含 ) 以 上 接 受 過 第 一 線 化 學 治 療 之 證 明 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ) B. 限 單 獨 使 用 於 先 前 已 使 用 過 platinum 類 及 docetaxel 或 paclitaxel 化 學 治 療 後, 但 仍 局 部 惡 化 或 轉 移 之 非 小 細 胞 肺 癌 之 第 三 線 用 藥 檢 附 資 料 非 小 細 胞 肺 癌 之 病 理 或 細 胞 檢 查 報 告 曾 經 接 受 第 一 線 及 第 二 線 化 學 藥 物 如 platinum(cisplatin 或 carboplatin) 與 taxanes(paclitaxel 或 docetaxel) 治 療 之 證 明. 影 像 診 斷 證 明 ( 如 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 或 其 他 可 作 為 評 估 的 影 像 ), C. 治 療 後 再 次 申 請 之 相 關 臨 床 資 料 胸 部 X 光 電 腦 斷 層 其 他 D. 不 得 與 gefitinib( 如 Iressa) 及 afatinib( 如 Giotrif) 併 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. Tarceva 每 使 用 三 個 月 需 作 療 效 評 估, 且 需 再 經 專 業 審 查 後 始 能 繼 續 使 用 8. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 醫 事 服 務 機 構 查 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 1632

附 表 九 之 三 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Bortezomib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 印 信 文 號 : 1633 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 病 門 診 住 院 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 注 意 事 項 醫 事 服 務 機 構 申 請 類 別 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 給 付 規 定 合 併 其 他 癌 症 治 療 藥 品 使 用 於 多 發 性 骨 髓 瘤 病 人 : (1) 每 人 以 8 個 療 程 為 上 限 (2) 需 經 事 前 申 請 後 使 用, 每 次 申 請 4 個 療 程 (3) 使 用 4 個 療 程 後, 必 須 確 定 藥 物 使 用 後 paraprotein (M-protein) 未 上 升 ( 即 表 示 為 response 或 stable status), 或 對 部 分 non-secretory type MM 病 人 以 骨 髓 檢 查 plasma cell 之 比 率 為 療 效 依 據, 方 可 申 請 使 用 後 4 個 療 程 (4) 若 病 患 於 前 4 個 療 程 符 合 前 項 規 定 (3) 之 療 效, 則 後 續 4 個 療 程 可 保 留, 於 疾 病 復 發 時, 再 行 申 請 使 用 曾 接 受 過 至 少 一 種 治 療 方 式 復 發 或 無 效 後 的 被 套 細 胞 淋 巴 瘤 Mantle Cell Lymphoma(MCL) 病 人 (1) 每 人 以 8 個 療 程 為 上 限 (2) 每 日 最 大 劑 量 1.5mg/m 2 /day; 每 個 療 程 第 1,4,8,11 日 給 藥 (3) 使 用 4 個 療 程 後 須 再 評 估, 確 定 有 效 後, 則 可 再 使 用 4 個 療 程 (4) 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 復 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 承 辦 人 複 核 科 長 查 醫 師 決 行

附 表 九 之 六 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Nilotinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 姓 保 名 出 生 險 對 身 分 證 象 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 9.32.1.Nilotinib 200mg ( 如 Tasigna 200mg) (98/6 /1 99/1/1) 1. 限 用 於 治 療 對 imatinib 400MG ( 含 ) 以 上 耐 受 性 不 良 或 治 療 無 效 的 慢 性 期 或 加 速 期 費 城 染 色 體 (Philadelphia chromosome) 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 (CML) 成 年 患 者 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 送 審 時 必 須 檢 附 耐 受 性 不 良 或 治 療 無 效 的 證 明 3.Nilotinib 與 dasatinib 不 得 合 併 使 用 9.32.2.Nilotinib 150mg ( 如 Tasigna 150mg) : 1. 新 確 診 之 慢 性 期 費 城 染 色 體 陽 性 的 慢 性 骨 髓 性 白 血 病 2. 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 地 分 局 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 用 法 用 量 申 請 數 量 承 辦 人 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 複 核 日 期 章 戳 科 課 長 審 查 醫 師 決 行 1634

附 表 九 之 八 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 Imatinib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 用 法 申 請 保 險 人 核 定 欄 用 量 數 量 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 下 列 適 應 症 患 者 必 須 在 第 一 線 的 藥 物 如 hydroxyurea, corticosteroid 等 無 效 後, 經 事 前 審 查 核 准 才 可 使 用, 且 每 6 個 月 需 重 新 申 請 審 查 治 療 患 有 與 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 相 關 之 骨 髓 發 育 不 全 症 候 群 (MDS)/ 骨 髓 增 生 性 疾 病 (MPD) 之 成 人 治 療 嗜 伊 紅 性 白 血 球 增 加 症 候 群 (HES) 與 / 或 慢 性 嗜 伊 紅 性 白 血 病 (CEL) 且 有 血 小 板 衍 生 生 長 因 子 受 體 (PDGFR) 基 因 重 組 之 成 人 患 者, 且 存 在 器 官 侵 犯 証 據 者 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 1635

附 表 九 之 九 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 everolimus 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 1636 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行

附 表 九 之 十 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 bevacizumab 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 本 藥 須 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 事 前 審 查 之 療 程 以 12 週 為 限, 再 次 申 請 必 須 提 出 客 觀 證 據 ( 如 : 影 像 學 ) 證 實 無 惡 化, 才 可 繼 續 使 用 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 : Bevacizumab 與 含 有 irinotecan/ 5-fluorouracil/ leucovorin 或 5-fluorouracil/ leucovorin 的 化 學 療 法 合 併 使 用, 作 為 轉 移 性 大 腸 或 直 腸 癌 患 者 的 第 一 線 治 療 使 用 總 療 程 以 24 週 為 上 限 惡 性 神 經 膠 質 瘤 (WHO 第 4 級 ) - 神 經 膠 母 細 胞 瘤 : 單 獨 使 用 可 用 於 治 療 曾 接 受 標 準 放 射 線 治 療 且 含 temozolomide 在 內 之 化 學 藥 物 治 療 失 敗 之 多 型 性 神 經 膠 母 細 胞 瘤 (Glioblastoma multiforme) 復 發 之 成 人 患 者 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 1637

附 表 九 之 十 一 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 temsirolimus 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 名 稱 及 代 碼 成 分 temsirolimus 第 一 次 申 請 劑 型 注 射 劑 型 口 服 劑 型 注 意 事 項 申 請 類 別 給 付 規 定 療 程 劑 量 保 險 人 核 定 欄 治 療 後 再 次 申 請 一 需 經 事 前 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 給 付 3 個 月 藥 量, 送 審 時 需 檢 送 影 像 資 料, 每 3 個 月 評 估 一 次 (1) 治 療 不 限 細 胞 型 的 高 風 險 晚 期 腎 細 胞 癌 (2) 需 具 有 下 列 六 個 風 險 因 子 中 至 少 3 個 以 上 因 子 : I. 距 離 初 次 診 斷 出 腎 細 胞 癌 之 時 間 未 達 一 年 II. Karnofsky Performance scale 界 於 60 至 70 之 間 III. 血 色 素 低 於 正 常 值 12gm/dL IV. 矯 正 後 血 鈣 值 超 過 10mg/dL V. 乳 酸 脫 氫 酶 (lactate dehydrogenase) 超 過 1.5 倍 正 常 值 上 限 VI. 超 過 一 個 以 上 的 器 官 有 轉 移 病 灶 (3) 無 效 後 則 不 給 付 其 他 TKI 二 病 人 若 對 藥 物 產 生 耐 受 性 不 佳 (intolerance), 則 以 原 來 藥 物 減 量 為 原 則, 若 嚴 重 耐 受 性 不 佳, 可 以 換 其 他 酪 胺 酸 激 酶 阻 斷 劑 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 同 意 備 查 ( 下 列 二 者 擇 一 核 定 ): 核 定 使 用 起 迄 期 間 : 共 月 ( 共 週 ) 核 定 使 用 療 程 : 共 療 程 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 1638

附 表 九 之 十 二 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 vinorelbine 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 成 分 Vinorelbine 劑 型 口 服 劑 型 注 射 劑 代 碼 ( 醫 院 自 行 填 寫 ) 注 意 事 項 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 1. 限 用 於 : (1) 晚 期 或 無 法 手 術 切 除 之 非 小 細 胞 肺 癌 及 轉 移 性 乳 癌 病 患 (2) 病 理 分 期 第 二 期 及 第 三 期 前 半 (stage II & stage IIIA) 非 小 細 胞 肺 癌 於 接 受 根 治 性 手 術 後 與 鉑 金 類 藥 品 併 用 之 輔 助 治 療, 需 事 前 審 查 後 使 用, 最 長 以 4 療 程 為 限 2. 本 成 分 之 口 服 劑 型 與 注 射 劑 型 不 得 併 用 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 合 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 病 理 切 片 報 告 或 細 胞 學 檢 查 報 告 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 無 效 之 記 錄 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 腫 瘤 標 誌 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 審 查 醫 師 決 行 1639

附 表 九 之 十 三 : 全 民 健 康 保 險 使 用 抗 癌 藥 品 pazopanib 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 身 分 證 統 一 編 號 出 生 日 期 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 申 請 藥 品 名 稱 藥 品 健 保 代 碼 申 請 類 別 申 請 給 付 範 圍 用 法 用 量 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 注 意 事 項 第 一 次 申 請 晚 期 或 轉 移 性 腎 細 胞 癌 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 晚 期 軟 組 織 肉 瘤 不 同 意 治 療 後 再 次 申 請 不 符 合 適 應 症 不 符 合 不 得 併 用 二 種 此 類 藥 物 之 適 應 症 未 附 使 用 其 他 抗 癌 藥 物 耐 受 性 不 良 或 無 效 的 證 明 未 附 目 前 是 否 為 晚 期 或 轉 移 之 病 歷 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 需 填 寫 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 腫 瘤 標 誌 病 理 切 片 細 胞 學 檢 查 報 告 ) 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 其 他 : 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 保 險 人 日 期 章 戳 審 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 查 醫 事 服 務 機 構 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 醫 師 決 行 1640

附 表 十 患 者 服 用 Isotretinoin 口 服 製 劑 同 意 書 病 歷 號 碼 : 茲 證 明 本 人 年 齡 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 號 碼 : 地 址 : 確 認 經 由 醫 院 醫 師 詳 細 告 知 服 用 isotretinoin 口 服 製 劑 之 主 要 可 能 副 作 用 和 處 置 方 式 本 人 完 全 瞭 解 isotretinoin 口 服 製 劑 可 能 對 本 人 的 其 他 療 法 無 效 的 嚴 重 性 囊 腫 型 及 結 節 狀 痤 瘡 有 所 幫 助, 但 服 用 時 必 須 要 小 心, 特 別 要 注 意 下 列 事 項 : 1. 女 性 患 者 服 藥 期 間 及 停 藥 後 至 少 4 個 星 期 內, 絕 對 不 可 懷 孕, 因 為 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 則 很 可 能 產 生 胎 兒 畸 形 2. 服 藥 期 間 及 停 藥 至 少 四 個 星 期 內, 請 勿 捐 血 以 免 受 血 者 產 生 畸 胎 3. 因 為 對 肝 腎 功 能 不 全 之 病 人 為 禁 忌, 請 病 人 需 依 醫 師 指 示 定 期 做 血 液 肝 功 能 血 脂 肪 等 方 面 之 檢 查 4. 未 經 醫 師 許 可, 絕 對 不 可 將 isotretinoin 口 服 製 劑 轉 予 他 人 使 用 本 人 確 實 瞭 解 採 取 下 列 方 法 為 絕 對 需 要 : 1. 女 性 患 者 在 服 用 isotretinoin 口 服 製 劑 前 必 須 驗 孕 以 確 定 尚 未 懷 孕 2. 女 性 患 者 在 服 用 isotretinoin 口 服 製 劑 之 前 的 四 個 星 期, 治 療 期 間 及 停 藥 後 至 少 4 個 星 期 內, 必 須 使 用 有 效 之 避 孕 方 法 3. 萬 一 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 本 人 保 證 立 刻 通 知 醫 師 雖 然 本 人 充 分 瞭 解 假 使 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕 可 能 導 致 之 後 果, 本 人 仍 然 願 意 接 受 isotretinoin 口 服 製 劑 治 療, 並 且 願 意 承 受 這 種 危 險 性 及 有 關 注 意 事 項 為 慎 重 計, 特 立 此 同 意 書 日 期 : 民 國 年 月 日, 地 點 : 立 同 意 書 人 : ( 未 達 20 歲 之 未 成 年 需 經 法 定 代 理 人 之 同 意 ) 1641

附 表 十 一 患 者 服 用 Acitretin 製 劑 同 意 書 病 歷 號 碼 : 茲 證 明 本 人 年 齡 出 生 日 期 年 月 日 身 分 證 號 碼 : 地 址 : 確 認 經 由 醫 院 醫 師 詳 細 告 知 服 用 acitretin 製 劑 之 主 要 可 能 副 作 用 和 處 置 方 式 本 人 完 全 瞭 解 acitretin 製 劑 可 能 對 本 人 的 嚴 重 性 牛 皮 癬 或 皮 膚 角 化 症 有 所 幫 助, 但 服 用 時 必 須 要 小 心, 特 別 要 注 意 下 列 事 項 : 1. 女 性 患 者 服 藥 期 間 及 停 藥 後 至 少 24 個 月 內, 絕 對 不 可 懷 孕, 因 為 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 則 很 可 能 產 生 胎 兒 畸 形 2. 服 藥 期 間 及 停 藥 至 少 廿 四 個 月 內, 請 勿 捐 血 以 免 受 血 者 產 生 畸 胎 3. 因 為 對 肝 腎 功 能 不 全 之 病 人 為 禁 忌, 請 病 人 需 依 醫 師 指 示 定 期 做 血 液 肝 功 能 血 脂 肪 等 方 面 之 檢 查 4. 未 經 醫 師 許 可, 絕 對 不 可 將 acitretin 製 劑 轉 予 他 人 使 用 本 人 確 實 瞭 解 採 取 下 列 方 法 為 絕 對 需 要 : 1. 女 性 患 者 在 服 用 acitretin 製 劑 前 必 須 驗 孕 以 確 定 尚 未 懷 孕 2. 女 性 患 者 在 服 用 acitretin 製 劑 之 前 的 四 個 星 期, 治 療 期 間 及 停 藥 後 至 少 24 個 月 內, 必 須 使 用 有 效 之 避 孕 方 法 3. 萬 一 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕, 本 人 保 證 立 刻 通 知 醫 師 雖 然 本 人 充 分 瞭 解 假 使 在 上 述 期 間 發 生 懷 孕 可 能 導 致 之 後 果, 本 人 仍 然 願 意 接 受 acitretin 製 劑 治 療, 並 且 願 意 承 受 這 種 危 險 性 及 有 關 注 意 事 項 為 慎 重 計, 特 立 此 同 意 書 日 期 : 民 國 年 月 日, 地 點 : 立 同 意 書 人 : ( 未 達 20 歲 之 未 成 年 需 經 法 定 代 理 人 之 同 意 ) 1642

附 表 十 二 全 民 健 康 保 險 使 用 Tirofiban (Aggrastat) 申 報 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 體 重 藥 品 代 碼 申 請 數 量 用 法 用 量 使 用 期 間 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 適 應 症 範 圍 診 斷 根 據 診 斷 不 穩 定 型 心 絞 痛 :( 缺 血 性 心 絞 痛 合 併 心 電 圖 兩 個 導 程 ST 節 段 改 變 1mm(0.1mv) 以 上, 及 血 循 力 學 hemodynamics 有 變 化 者 ), 對 傳 統 療 法 無 反 應 者 非 Q 波 之 心 肌 梗 塞 急 性 Q 波 心 肌 梗 塞 症 狀 發 作 十 二 小 時 內 且 準 備 進 行 冠 狀 動 脈 其 他 氣 球 擴 張 術 (PTCA) 發 作 時 刻 年 月 日 時 分 來 診 時 刻 年 月 日 時 分 執 行 PTCA 時 間 年 月 日 時 注 射 起 始 時 間 : 執 行 PTCA 前 分 小 時 注 射 結 束 時 間 : 執 行 PTCA 後 小 時 ( 48 小 時 ) 臨 床 症 狀 心 電 圖 變 化 Troponin 升 高 CK-MB 升 高 冠 狀 動 脈 照 影 用 量 1 瓶 (12.5mg) 2 瓶 (25mg) 3 瓶 (37.5mg) 心 肌 梗 塞 部 位 前 壁 側 壁 中 隔 部 下 壁 申 報 醫 師 : 本 表 請 併 醫 療 費 用 申 報 1643

附 表 十 三 : 全 民 健 康 保 險 類 風 濕 關 節 炎 病 患 28 處 關 節 疾 病 活 動 度 (Disease Activity Score, DAS 28) 評 估 表 觸 痛 TENDERNESS 右 腫 脹 SWELLING 觸 痛 TENDERNESS 肩 關 節 手 肘 關 節 手 腕 關 節 MCP 關 節 I MCP 關 節 II MCP 關 節 III MCP 關 節 IV MCP 關 節 V 姆 指 指 間 關 節 PIP 關 節 II PIP 關 節 III PIP 關 節 IV PIP 關 節 V 膝 關 節 觸 痛 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 腫 脹 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 左 腫 脹 SWELLING 紅 血 球 沉 降 速 率 毫 米 / 小 時 整 體 健 康 狀 態 評 估 MCP 關 節 : 掌 骨 與 指 骨 間 的 關 節 (MCP : Metacarpophalangeal ) PIP 關 節 : 近 側 的 指 骨 間 關 節 (PIP: Proximal Interphalangeal) 整 體 健 康 狀 態 評 估 : 即 在 100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 所 呈 現 的 整 體 健 康 狀 態 1644

附 表 十 四 : 全 民 健 康 保 險 疾 病 修 飾 抗 風 濕 病 藥 物 (DMARDs) 之 標 準 目 標 劑 量 暨 治 療 劑 量 表 DMARDs 名 稱 標 準 目 標 劑 量 治 療 劑 量 Standard Target Dose Therapeutic Dose Methotrexate 15-20 毫 克 / 週 7.5 毫 克 / 週 Hydroxychloroquine 6.5 毫 克 / 公 斤 / 天 200-400 毫 克 / 天 Sulphasalazine 40 毫 克 / 公 斤 / 天 2 公 克 / 天 Intramuscular Gold 50 毫 克 / 週 50 毫 克 / 週 D-penicillamine 500-750 毫 克 / 天 500-750 毫 克 / 天 Aazathioprine 2 毫 克 / 公 斤 / 天 100 毫 克 / 天 Cyclosporines 2.5-5.0 毫 克 / 公 斤 / 天 2.5 毫 克 / 公 斤 / 天 圖 一 : 整 體 健 康 狀 態 ( General Health Status) 0 100 完 全 沒 有 不 舒 服 非 常 不 舒 服 1645

附 表 十 五 : 全 民 健 康 保 險 類 風 濕 關 節 炎 使 用 etanercept/adalimumab/golimumab/abatacept/tocilizumab/tofacitinib 申 請 表 符 合 標 準 DMARDs 療 法 失 敗 ( 定 義 請 參 照 etanercept/ adalimumab/ golimumab/ abatacept/ tocilizumab/tofacitinib 使 用 規 範, 續 用 申 請 時 免 填 ) DMARDs 名 稱 劑 量 使 用 期 間 Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 Hydroxychloroquine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Sulphasalazine g/day 年 月 日 至 年 月 日 IM Gold mg/week 年 月 日 至 年 月 日 D-penicillamine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Azathioprine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Leflunomide mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Cyclosporine mg/day 年 月 日 至 年 月 日 是 否 合 併 使 用 prednisolone Prednisolone 劑 量 使 用 期 間 mg/day 年 月 日 至 年 月 日 經 過 DMARDs 藥 物 六 個 月 充 分 治 療 後, 病 患 之 DAS 28 積 分 : ( 若 以 DMARDs 藥 物 合 併 使 用 prednisolone 申 請 者, 則 無 須 填 寫 此 欄 位 ) DMARDs 藥 物 合 併 使 用 prednisolone, 經 三 個 月 充 分 治 療 後, 病 患 之 DAS 28 積 分 : ( 若 以 DMARDs 藥 物 不 合 併 使 用 prednisolone 申 請 者, 則 無 須 填 寫 此 欄 位 ) 若 DMARDs 藥 物 治 療 未 達 標 準 目 標 劑 量 ( standard target dose), 請 說 明 藥 物 引 起 之 副 作 用 : 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 有 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍,2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ), 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者,4. 人 工 關 節 受 到 感 染 ( 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 ), 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病,6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 1646

病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 後 療 效 不 彰 ( 療 效 之 定 義 :DAS28 總 積 分 下 降 程 度 大 於 等 於 ( )1.2, 或 DAS28 總 積 分 小 於 3.2 者 ) 使 用 後 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 號 1647

附 表 十 六 : 全 民 健 康 保 險 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 使 用 etanercept/adalimumab/tocilizumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 别 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 活 動 性 多 關 節 幼 年 型 慢 性 關 節 炎 之 診 斷 : 1. 全 身 性 (systemic) 2. 多 發 性 關 節 炎 (polyarticular) ( 類 風 濕 性 因 子 陽 性 或 陰 性 者 皆 可 ) 3. 擴 散 型 的 嚴 重 少 數 關 節 炎 (extended oligoarticular) 診 斷 條 件 :( 請 列 出 符 合 之 臨 床 血 液 及 X 光 條 件 ) 符 合 活 動 性 多 關 節 炎 標 準 ( 請 附 治 療 前 後 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 ) 評 估 時 間 年 月 日 評 估 時 間 年 月 日 腫 脹 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 疼 痛 或 壓 痛 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 活 動 範 圍 受 到 限 制 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 腫 脹 關 節 的 總 數 疼 痛 或 壓 痛 關 節 的 總 數 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 醫 師 的 整 體 評 估 紅 血 球 沈 降 速 率 (ESR) 1648

CRP (mg/dl) 符 合 標 準 療 法 失 敗 藥 物 名 稱 劑 量 使 用 期 間 Methotrexate mg/m 2 /week 年 月 日 至 年 月 日 類 固 醇 ( 藥 名 ) mg/kg/day 年 月 日 至 年 月 日 其 他 mg/day 年 月 日 至 年 月 日 若 藥 物 治 療 未 達 標 準 目 標 劑 量, 請 說 明 藥 物 引 起 之 副 作 用 : 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 是 否 有 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 病 患 是 否 懷 孕 或 正 在 授 乳 是 否 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 的 感 染 疾 病 是 否 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 是 否 病 患 身 上 是 否 帶 有 人 工 關 節, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 敗 血 症 (sepsis) 是 否 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 是 否 病 患 是 否 有 免 疫 功 能 不 全 是 否 使 用 後 療 效 不 彰 : 經 過 六 個 月 治 療 後, 未 達 療 效 反 應 標 準 或 有 惡 化 現 象 是 否 使 用 後 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 醫 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 醫 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 小 兒 科 專 科 醫 師 證 書 : 兒 專 醫 字 第 號 小 兒 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 專 醫 字 第 號 1649

附 表 十 七 全 民 健 康 保 險 使 用 Tacrolimus 兒 童 患 部 面 積 計 算 圖 Barkin 公 式 1650

附 表 十 八 之 一 全 民 健 康 保 險 血 友 病 患 者 使 用 第 八 第 九 凝 血 因 子 在 家 治 療 紀 錄 表 預 防 性 注 射 出 血 時 注 射 姓 名 : 體 重 : 公 斤 診 斷 : A 型 血 友 病 輕 度 中 度 重 度 其 他 B 型 血 友 病 輕 度 中 度 重 度 領 藥 日 ( 年 / 月 / 日 ): / / 領 藥 量 : 藥 品 名 稱 及 批 號 : 繳 回 空 瓶 數 量 及 批 號 : 確 認 人 員 簽 名 ( 章 ): 注 射 日 ( 月 / 日 ) 上 午 注 射 時 間 下 午 注 射 瓶 數 每 瓶 含 量 出 血 原 因 出 血 部 位 ( 請 依 背 面 圖 示 填 寫 ) 時 間 ( 時 / 分 ) ( 瓶 ) 自 發 性 出 血 受 傷 後 出 血 代 號 或 部 位 左 右 注 射 後 效 果 改 善 未 改 善 注 射 後 發 生 之 不 適 症 狀 注 射 者 簽 名 ( 章 ) 備 註 :1. 病 人 於 下 次 回 診 需 攜 帶 此 紀 錄 表, 並 請 黏 貼 於 病 歷, 同 時 繳 回 已 注 射 後 之 空 瓶 備 查 紀 錄 表 未 黏 貼 於 回 診 病 歷 及 未 繳 回 空 瓶, 則 該 項 費 用 不 予 支 付 2. 領 藥 量 請 詳 記 藥 品 規 格 量 及 瓶 數, 例 如 :500IU 2 瓶, 使 用 空 瓶 於 繳 回 時, 請 由 醫 療 院 所 相 關 人 員 進 行 確 認, 並 請 確 認 人 員 簽 名 ( 章 ) 3. 出 血 部 位 說 明 請 見 背 面 圖 示 1651

9 肌 肉 出 血 10 皮 下 出 血 11 腸 胃 道 出 血 12 血 尿 13 鼻 腔 出 血 14 牙 齦 出 血 15 口 腔 內 出 血 16 腦 部 出 血 1652

附 表 十 八 之 二 全 民 健 康 保 險 血 友 病 患 者 使 用 繞 徑 治 療 藥 物 在 家 治 療 紀 錄 表 預 防 性 注 射 出 血 時 注 射 姓 名 : 體 重 : 公 斤 診 斷 : A 型 血 友 病 合 併 第 八 因 子 抗 體 其 他 B 型 血 友 病 合 併 第 九 因 子 抗 體 領 藥 日 ( 年 / 月 / 日 ): / / 領 藥 量 ( 瓶 ): 藥 品 名 稱 及 批 號 : 繳 回 空 瓶 數 量 及 批 號 : 確 認 人 員 簽 名 ( 章 ): 注 射 日 ( 月 / 日 ) 上 午 注 射 時 間 下 午 注 射 瓶 數 每 瓶 含 量 出 血 原 因 出 血 部 位 ( 請 依 背 面 圖 示 填 寫 ) 時 間 ( 時 / 分 ) ( 瓶 ) 自 發 性 出 血 受 傷 後 出 血 代 號 或 部 位 左 右 注 射 後 效 果 改 善 未 改 善 注 射 後 發 生 之 不 適 症 狀 注 射 者 簽 名 ( 章 ) 備 註 :1. 病 人 下 次 回 診 需 攜 帶 此 紀 錄 表, 並 請 黏 貼 於 病 歷, 同 時 繳 回 已 注 射 後 之 空 瓶 備 查 紀 錄 表 未 黏 貼 於 回 診 病 歷 及 未 繳 回 空 瓶, 則 該 項 費 用 不 予 支 付 2. 領 藥 量 請 詳 記 藥 品 規 格 量 及 瓶 數, 例 如 :500IU 2 瓶, 使 用 空 瓶 於 繳 回 時, 請 由 醫 療 院 所 相 關 人 員 進 行 確 認, 並 請 確 認 人 員 簽 名 ( 章 ) 3. 出 血 部 位 說 明 請 見 背 面 圖 示 1653

9 肌 肉 出 血 10 皮 下 出 血 11 腸 胃 道 出 血 12 血 尿 13 鼻 腔 出 血 14 牙 齦 出 血 15 口 腔 內 出 血 16 腦 部 出 血 1654

表 十 八 之 三 全 民 健 康 保 險 一 般 型 血 友 病 患 需 要 時 治 療 之 凝 血 因 子 建 議 劑 量 第 八 凝 血 因 子 第 九 凝 血 因 子 出 血 部 位 欲 達 到 濃 建 議 注 射 欲 達 到 建 議 注 射 使 用 期 間 使 用 期 間 度 劑 量 濃 度 劑 量 ( 天 ) ( 天 ) (IU/dL) (IU/Kg) (IU/dL) (IU/kg) 關 節 40-60 20-30 1-2 40-60 40-60 1-2 表 在 肌 肉, 沒 有 神 經 傷 害 40-60 20-30 2-3 40-60 40-60 2-3 備 註 事 項 如 治 療 效 果 不 佳 時, 得 視 病 情 況 延 長 凝 血 因 子 使 用 期 間, 需 於 病 歷 記 載 延 長 治 療 期 間 之 理 由 如 治 療 效 果 不 佳 時, 得 視 病 情 況 延 長 凝 血 因 子 使 用 期 間, 需 於 病 歷 記 載 延 長 治 療 期 間 之 理 由 髂 腰 肌 和 深 部 肌 肉, 有 神 經 傷 害 和 相 當 出 血 ( 初 期 ) 80-100 40-50 1-2 60-80 60-80 1-2 髂 腰 肌 ( 維 持 ) 30-60 15-30 3-5 30-60 30-60 3-5 復 健 之 次 級 性 預 防 用 藥 得 延 長 使 用 期 間, 需 於 病 歷 記 載 延 長 治 療 期 間 之 理 由 中 樞 神 經 / 頭 部 ( 初 期 ) 中 樞 神 經 / 頭 部 ( 維 持 ) 咽 喉 及 頸 部 ( 初 期 ) 80-100 40-50 1-7 60-80 60-80 1-7 50 25 8-21 30 30 8-21 80-100 40-50 1-7 60-80 60-80 1-7 咽 喉 及 頸 部 ( 維 持 ) 50 25 8-14 30 30 8-14 腸 胃 道 ( 初 期 ) 80-100 40-50 7-14 60-80 60-80 7-14 腸 胃 道 ( 維 持 ) 50 25 30 30 腎 臟 50 25 3-5 40 40 3-5 深 部 撕 裂 傷 50 25 5-7 40 40 5-7 重 大 手 術 ( 術 前 ) 80-100 40-50 60-80 60-80 60-80 30-40 1-3 40-60 40-60 1-3 重 大 手 術 ( 術 後 ) 40-60 20-30 4-6 30-50 30-50 4-6 30-50 15-25 7-14 20-40 20-40 7-14 小 手 術 ( 術 前 ) 50-80 25-40 50-80 50-80 小 手 術 ( 術 後 ) 30-80 15-40 1-5 30-80 30-80 1-5 1655 得 視 手 術 方 式 延 長 治 療 期 間, 需 於 病 歷 記 載 延 長 治 療 期 間 之 理 由

附 表 十 九 全 民 健 康 保 險 使 用 Pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 治 療 後, 症 狀 改 善 評 量 表 病 人 姓 名 : 病 歷 號 碼 : ( 請 依 自 覺 程 度 給 分 ): 1. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 口 腔 乾 燥 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 2. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 晚 上 睡 覺 時, 需 要 起 來 喝 水 的 次 數 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 3. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 隨 身 準 備 水 的 習 慣 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 4. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 口 渴 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 5. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 吞 東 西 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 6. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 說 話 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 7. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 舌 頭 燒 灼 的 感 覺 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 8. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 嘴 唇 乾 燥, 龜 裂 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 9. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 感 覺 不 到 味 覺 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 10. 使 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 後, 以 前 聲 音 沙 啞 或 改 變 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 勾 選 完 後, 請 交 由 醫 師 評 量 你 口 乾 的 症 狀 總 分 : 繼 續 服 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 不 建 議 服 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 醫 師 簽 章 : 日 期 : 附 註 : 總 分 大 於 十 分 ( 含 ) 以 上 者, 証 明 病 人 服 用 pilocarpine hydrochloride 口 服 劑 型 的 確 有 改 善, 可 以 繼 續 服 用 若 低 於 10 分, 則 不 建 議 服 用 1656

附 表 二 十 全 民 健 康 保 險 使 用 Cevimeline hydrochloride 治 療 後, 症 狀 改 善 評 量 表 病 人 姓 名 : 病 歷 號 碼 : ( 請 依 自 覺 程 度 給 分 ): 1. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 口 腔 乾 燥 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 2. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 晚 上 睡 覺 時, 需 要 起 來 喝 水 的 次 數 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 3. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 隨 身 準 備 水 的 習 慣 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 4. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 口 渴 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 5. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 吞 東 西 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 6. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 說 話 困 難 的 情 況 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 7. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 舌 頭 燒 灼 的 感 覺 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 8. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 嘴 唇 乾 燥, 龜 裂 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 9. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 感 覺 不 到 味 覺 的 症 狀 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 10. 使 用 cevimeline hydrochloride 後, 以 前 聲 音 沙 啞 或 改 變 的 情 形 是 否 有 改 善? 完 全 改 善 (3) 明 顯 改 善 (2) 輕 微 改 善 (1) 沒 有 改 善 (0) 更 加 嚴 重 (-1) 勾 選 完 後, 請 交 由 醫 師 評 量 你 口 乾 的 症 狀 總 分 : 繼 續 服 用 cevimeline hydrochloride 不 建 議 服 用 cevimeline hydrochloride 醫 師 簽 章 : 日 期 : 附 註 : 總 分 大 於 十 分 ( 含 ) 以 上 者, 証 明 病 人 服 用 cevimeline hydrochloride 的 確 有 改 善, 可 以 繼 續 服 用 若 低 於 10 分, 則 不 建 議 服 用 1657

附 表 二 十 一 之 一 全 民 健 康 保 險 僵 直 性 脊 椎 炎 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 1. 年 齡 18 歲 以 上 2. HLA B27 陽 性 ( 檢 附 報 告 影 本 ) 3. 符 合 1984 年 修 定 的 僵 直 性 關 節 炎 診 斷 條 件 (1984 Modified New York Criteria): 臨 床 症 狀 及 身 體 檢 查, 下 列 三 條 件 至 少 需 符 合 二 項 (1) 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 症 狀 持 續 3 個 月 以 上 (2) 腰 椎 額 狀 面 與 矢 狀 面 活 動 受 限 (3) 胸 廓 擴 張 受 限 4. X 光 (plain X Ray) 檢 查 需 有 薦 腸 關 節 炎 : 雙 側 性 二 級 以 上, 或 單 側 性 三 級 以 上 附 有 報 告 影 印 或 X 光 影 像 光 碟 5. 所 有 的 病 患 都 必 須 曾 經 使 用 過 至 少 2 種 (NSAIDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 充 分 治 療 的 定 義 為 : 使 用 最 高 建 議 劑 量 或 最 高 耐 受 劑 量 的 NSAID 抗 發 炎 藥 物 在 同 一 家 醫 院 連 續 治 療 三 個 月 以 上, 且 每 種 NSAID 至 少 使 用 四 週 以 上, 除 非 出 現 毒 性 而 停 藥, 需 以 附 表 二 十 一 之 二 為 根 據 記 錄 NSAID 之 毒 性 送 審 NSAID 1 藥 名 劑 量 使 用 期 限 NSAID 2 藥 名 劑 量 使 用 期 限 6. 周 邊 關 節 炎 患 者 必 須 曾 經 同 時 使 用 NSAIDs 和 sulfasalazine 進 行 充 分 的 治 療, sulfasalazine 需 以 2 g/day 之 標 準 治 療 4 個 月 或 以 上, 除 非 有 相 関 毒 性 發 生 而 停 藥, 並 有 適 當 病 歷 記 載 者 Sulfasalazine 劑 量 使 用 期 限 7. 必 須 附 有 (1) 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 且 具 有 保 險 人 核 定 復 健 處 方 權 之 醫 師 所 開 立 之 運 動 衛 教 証 明 書 和 (2) 病 患 自 身 在 家 運 動 狀 况 聲 明 書 8. 活 動 性 疾 病 持 續 四 週 以 上 ( 需 連 續 二 次 檢 查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dl, 且 二 次 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 4 周 以 上 充 分 治 療 ) 評 估 日 期 年 月 日 年 月 日 BASDAI 分 數 ESR (mm/1 hr) CRP (mg/dl) 9. 病 患 需 填 具 藥 物 使 用 同 意 書 以 示 瞭 解 本 藥 物 之 適 應 症 禁 忌 及 副 作 用 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 1. 初 次 使 用 者 治 療 12 週 評 估 BASDAI: 與 使 用 前 比 較, 出 現 50% 以 上 的 進 步 或 減 少 2 分 以 上, 方 得 繼 續 使 用 2. 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 請 填 寫 初 次 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 治 療 前 之 BASDAI 分 數 BASDAI 分 數 : ( 評 估 日 期 : 年 月 日 ) 1658

附 表 二 十 一 之 一 全 民 健 康 保 險 僵 直 性 脊 椎 炎 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 申 請 表 符 合 需 排 除 或 停 止 adalimumab/etanercept/golimumab 使 用 之 情 形 是 否 有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 或 有 B 肝 C 肝 活 動 性 感 染 或 結 核 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 4. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 狼 瘡 或 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 號 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 1659

附 表 二 十 一 之 二 NSAID 藥 物 副 作 用 : 準 備 使 用 TNF 拮 抗 劑 治 療 僵 直 性 脊 椎 炎 與 乾 癬 性 關 節 炎 時 的 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 毒 性 標 準 及 嚴 重 度 說 明 ULN = 正 常 值 上 限 1660 LLN = 正 常 值 下 限 不 良 事 件 最 低 等 級 簡 述 毒 性 分 級 消 化 道 厭 食 食 量 改 變, 但 無 體 重 明 顯 減 輕 的 現 象 需 使 用 口 服 營 養 補 充 劑 2 ( 或 更 高 ) 便 秘 症 狀 會 對 日 常 生 活 (ADLs) 造 成 干 擾, 需 按 時 使 用 緩 瀉 劑 或 使 用 灌 腸 3 ( 或 更 高 ) 劑 腹 瀉 比 治 療 之 前, 每 日 排 便 次 數 增 加 4-6 次 2 ( 或 更 高 ) 噁 心 食 量 明 顯 降 低 2 ( 或 更 高 ) 非 潰 瘍 性 消 化 不 良 每 24 小 時 發 作 大 於 2 次, 至 少 連 續 5 天, 且 無 法 對 同 時 施 行 的 標 準 2 ( 或 更 高 ) 消 化 不 良 治 療 產 生 反 應 重 新 使 用 NSAID 治 療 至 少 一 次, 結 果 仍 然 失 敗 口 腔 炎 出 現 疼 痛 性 紅 斑 水 腫 或 潰 瘍, 但 仍 可 進 食 或 吞 嚥 2 ( 或 更 高 ) 嘔 吐 24 小 時 內 發 生 兩 次 ( 含 ) 以 上 1 ( 或 更 高 ) 體 重 增 加 / 減 輕 體 重 增 加 或 減 輕 20% 3 ( 或 更 高 ) 血 液 凝 血 酶 原 時 間 (PT) PT > 2 x ULN 3 ( 或 更 高 ) 貧 血 Hb < 8.0 g/dl 3 ( 或 更 高 ) 溶 血 現 象 有 證 據 顯 示 紅 血 球 破 壞 程 度 且 Hb 下 降 2gm/dL, 但 不 需 輸 血 2 ( 或 更 高 ) 出 血 出 現 症 狀, 需 進 行 輸 血 / 手 術 或 內 視 鏡 治 療 3 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 症 WBC < 3,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 症 嗜 中 性 白 血 球 計 數 <1,500/mm 3 2 ( 或 更 高 ) 靜 脈 炎 發 生 靜 脈 炎 2 ( 或 更 高 ) 血 小 板 減 少 症 血 小 板 計 數 < 100,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 心 血 管 心 律 不 整 出 現 症 狀 且 需 接 受 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 臟 功 能 對 治 療 產 生 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 3 ( 或 更 高 ) 高 血 壓 收 縮 壓 上 升 20 mmhg, 或 原 本 正 常 的 血 壓 升 高 至 >150/100 2 ( 或 更 高 ) 局 部 缺 血 需 接 受 手 術 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 包 積 水 / 心 包 炎 心 包 炎 ( 心 包 摩 擦 音 ECG 出 現 變 化 或 胸 痛 ) 2 ( 或 更 高 ) 中 樞 神 經 系 統 運 動 失 調 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 意 識 程 度 降 低 出 現 嗜 睡 或 鎮 靜 反 應, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 頭 痛 ( 嚴 重 ) 嚴 重 頭 痛 ( 需 使 用 複 合 鎮 痛 劑 ), 且 疼 痛 程 度 或 鎮 痛 劑 的 使 用 會 對 日 常 3 ( 或 更 高 ) 生 活 造 成 干 擾 非 細 菌 性 腦 膜 炎 聽 力 耳 鳴 或 聽 力 減 弱, 但 不 需 治 療 2 ( 或 更 高 ) 失 眠 經 常 難 以 入 睡, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 情 緒 轉 變 情 緒 轉 變, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 感 覺 ( 神 經 病 變 ) 深 部 肌 腱 反 射 減 弱 或 出 現 感 覺 異 常 的 現 象, 但 不 影 響 身 體 功 能 1 ( 或 更 高 ) 動 作 協 調 不 良 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 )

視 力 出 現 症 狀 並 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 3 ( 或 更 高 ) 皮 膚 禿 髮 毛 髮 明 顯 減 少 2 ( 或 更 高 ) 發 癢 症 狀 強 烈 且 分 佈 範 圍 廣 泛, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 光 敏 感 出 現 疼 痛 性 紅 斑 及 ( 或 ) 水 泡 2 ( 或 更 高 ) 皮 疹 / 脫 皮 出 現 分 散 的 斑 狀 或 丘 狀 皮 疹 或 紅 斑, 並 有 搔 癢 或 其 它 相 關 症 狀, 分 佈 2 ( 或 更 高 ) 範 圍 <50% 體 表 面 積 ; 或 出 現 局 部 脫 皮 的 現 象 或 其 它 病 變, 分 佈 範 圍 <50% 體 表 面 積 蕁 麻 疹 需 接 受 < 24 小 時 的 藥 物 治 療 3 ( 或 更 高 ) 血 管 炎 需 使 用 類 固 醇 治 療 3 ( 或 更 高 ) 肝 臟 血 清 鹼 性 磷 酸 酶 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膽 紅 素 升 高 > 1.5 x ULN 3 ( 或 更 高 ) 轉 胺 酶 升 高 一 次 檢 查 的 結 果 顯 示 ALT 及 ( 或 )AST > 2.5 x ULN, 或 3 次 檢 查 的 結 果 顯 示 >1.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 呼 吸 道 咳 嗽 ( 嚴 重 ) 嚴 重 咳 嗽 或 咳 嗽 性 痙 攣, 且 治 療 控 制 效 果 不 佳 或 無 法 對 治 療 產 生 反 3 ( 或 更 高 ) 應 證 據 顯 示 停 止 治 療 後 可 恢 復 正 常 呼 吸 困 難 用 力 時 會 出 現 呼 吸 短 促 的 現 象, 進 行 一 般 的 日 常 活 動 時 也 會 出 現 症 2 ( 或 更 高 ) 狀 肺 炎 / 肺 浸 潤 X 光 檢 查 發 現 變 化, 且 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 肺 纖 維 化 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 腎 臟 尿 素 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膀 胱 炎 經 常 排 尿 困 難 ; 有 肉 眼 可 見 的 血 尿 現 象 ; 細 菌 培 養 呈 陰 性 反 應 重 新 2 ( 或 更 高 ) 治 療 仍 會 再 度 發 生 血 鉀 升 高 6.0 mmol/l 3 ( 或 更 高 ) 血 尿 血 尿 現 象 肉 眼 明 顯 可 見 2 ( 或 更 高 ) 水 腫 膝 部 或 較 高 的 部 位 出 現 凹 陷 性 水 腫 3 ( 或 更 高 ) 蛋 白 尿 2+ 級 ( 含 ) 以 上 ( 或 1.0 3.5 克 /24 小 時 ) 2 ( 或 更 高 ) 腎 功 能 損 害 肌 酸 酐 廓 清 率 <30 毫 升 / 分 鐘 3 ( 或 更 高 ) 其 它 過 敏 蕁 麻 疹 藥 物 熱 >38 C 或 支 氣 管 痙 攣 2 ( 或 更 高 ) 發 燒 ( 未 出 現 嗜 中 性 體 溫 >39 C ( 口 溫 或 耳 溫 ) 2 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 的 現 象 ) 感 染 嚴 重 的 全 身 性 感 染, 需 接 受 IV 抗 菌 治 療 或 住 院 治 療 3 ( 或 更 高 ) 冒 汗 經 常 發 生, 並 會 汗 濕 全 身,72 小 時 內 發 生 > 4 次 2 ( 或 更 高 ) 1661

附 表 二 十 二 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 一 頁 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 經 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 診 斷 為 乾 癬 性 關 節 炎 患 者 曾 經 皮 膚 科 醫 師 診 斷 為 乾 癬 患 者, 或 經 皮 膚 切 片 診 斷 為 乾 癬 患 者 三 個 或 是 三 個 以 上 的 疼 痛 關 節 及 三 個 或 三 個 以 上 的 腫 脹 關 節, 且 至 少 間 隔 一 個 月 或 一 個 月 以 上 之 連 續 兩 次 評 估 均 符 合 上 述 條 件 ( 需 附 關 節 腫 脹 相 關 X- 光 片 或 照 片 輔 証 ) 已 先 使 用 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 及 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 (DMARDs) 且 曾 經 使 用 過 至 少 2 種 疾 病 修 飾 治 療 藥 物 (DMARDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 ( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) (1) DMARD1 藥 名 劑 量 使 用 期 限 副 作 用 說 明 (2) DMARD2 藥 名 劑 量 使 用 期 限 副 作 用 說 明 (3) DMARD3 藥 名 劑 量 使 用 期 限 副 作 用 說 明 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 療 效 定 義 : 治 療 12 週 後, 評 估 乾 癬 關 節 炎 反 應 標 準 附 表 二 十 二 之 三, 其 標 準 為 下 列 四 項 中 至 少 有 二 項 較 原 基 礎 值 改 善, 且 其 中 一 項 需 為 疼 痛 關 節 或 腫 脹 關 節 的 關 節 總 數, 且 下 述 各 種 指 標 不 得 有 任 一 項 惡 化, 方 得 繼 續 使 用 疼 痛 關 節 的 關 節 總 數 較 原 基 礎 值 改 善 腫 脹 關 節 的 關 節 總 數 較 原 基 礎 值 改 善 醫 師 的 整 體 評 估 較 原 基 礎 值 改 善 病 患 的 整 體 評 估 較 原 基 礎 值 改 善 上 述 4 種 指 標 皆 無 惡 化 註 : 改 善 之 定 義 請 參 照 給 付 規 定 1662

附 表 二 十 二 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 二 頁 ) 符 合 需 排 除 或 停 止 adalimumab/etanercept/golimumab 使 用 之 情 形 是 否 有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 或 有 B 肝 C 肝 活 動 性 感 染 或 結 核 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 4. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 狼 瘡 或 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 號 號 醫 事 機 構 章 戳 : 1663

附 表 二 十 二 之 二 : 乾 癬 性 周 邊 關 節 炎 使 用 DMARDs 標 準 目 標 劑 量 及 有 效 治 療 劑 量 的 定 義 (1) 符 合 標 準 疾 病 修 飾 類 藥 物 (DMARDs) 療 法 失 敗 的 定 義 之 前, 應 達 到 使 用 的 標 準 目 標 劑 量 (standard target doses): Sulphasalazine 2 g/ 天 ( 分 次 使 用 ) Methotrexate 15 mg/ 週 Cyclosporine 3-5 mg/kg/ 天 Leflunomide 20 mg/ 天 (2) 疾 病 修 飾 類 藥 物 (DMARDs) 有 效 治 療 劑 量 (therapeutic doses) 的 定 義 : Sulphasalazine 1-2 g/ 天 ( 分 次 使 用 ) Methotrexate 7.5 mg/ 週 Cyclosporine 3 mg/kg/ 天 Leflunomide 10 mg/ 天 1664

附 表 二 十 二 之 三 : 乾 癬 性 關 節 炎 評 估 表 有 78 個 可 能 疼 痛 及 76 個 可 能 腫 脹 關 節, 應 記 錄 其 症 狀 ; 有 症 狀 為 1 分, 沒 症 狀 為 0 分 ( 申 請 續 用 時 填 原 始 評 估 日 期 及 分 數 ) JOINT RIGHT 右 邊 LEFT 左 邊 Tender Swollen Tender Swollen Temp. Mandibular Sternoclavicular Acromioclavicular Shoulder Elbow Wrist CMC MCP1 MCP2 MCP3 MCP4 MCP5 PIP1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 DIP2 DIP3 DIP4 DIP5 Hip 不 計 不 計 Knee Ankle Tarsi MTP1 MTP2 MTP3 MTP4 MTP5 Toes(PIP)1 PIP2 PIP3 PIP4 PIP5 Toes (DIP)2 DIP3 DIP4 DIP5 目 前 評 估 日 期 : 年 月 日 1. Tender joint score: 2. Swollen joint score: 原 始 評 估 日 期 : 年 月 日 1. Tender joint score: 2. Swollen joint score: 病 人 自 我 評 估 目 前 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 月 日 病 人 自 我 評 估 原 始 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 醫 師 整 體 評 估 目 前 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 年 月 月 日 日 醫 師 整 體 評 估 原 始 (0-5 分 ), 評 估 日 期 : 年 月 日 1665

附 表 二 十 二 之 四 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 脊 椎 病 變 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 一 頁 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 1. 經 內 科 專 科 醫 師 且 具 有 風 濕 或 免 疫 專 科 醫 師 證 書 者 診 斷 為 乾 癬 性 關 節 炎 患 者 2. 曾 經 皮 膚 科 醫 師 診 斷 為 乾 癬 者, 或 經 皮 膚 切 片 診 斷 為 乾 癬 患 者 3. 下 列 三 條 件 至 少 需 符 合 二 項 (1) 下 背 痛 及 晨 間 僵 硬 的 症 狀 持 續 3 個 月 以 上 (2) 腰 椎 前 屈 活 動 受 限 (3) 胸 廓 擴 張 受 限 4. X 光 (plain X Ray) 檢 查 需 有 薦 腸 關 節 炎 : 單 側 性 二 級 以 上 附 有 報 告 影 印 及 X 光 影 像 光 碟 5. 病 患 必 須 曾 使 用 過 至 少 2 種 (NSAIDs) 進 行 充 分 的 治 療, 但 療 效 不 彰 ( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) NSAID 1 藥 名 劑 量 使 用 期 限 NSAID 2 藥 名 劑 量 使 用 期 限 6. 活 動 性 疾 病 持 續 四 週 以 上 ( 需 連 續 二 次 檢 查 BASDAI 6 ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP > 1 mg/dl, 且 二 次 檢 查 之 間 隔 需 經 過 至 少 4 周 以 上 充 分 治 療 ) 評 估 日 期 年 月 日 年 月 日 BASDAI 分 數 ESR (mm/1 hr) CRP (mg/dl) 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 1. 初 次 使 用 者 治 療 12 週 評 估 BASDAI: 與 使 用 前 比 較, 出 現 50% 以 上 的 進 步 或 減 少 2 分 以 上, 方 得 繼 續 使 用 2. 繼 續 使 用 者, 需 每 12 週 評 估 一 次, 再 次 提 出 申 請 續 用 申 請 續 用 者, 請 填 寫 初 次 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 治 療 前 之 BASDAI 分 數 BASDAI 分 數 : ( 評 估 日 期 : 年 月 日 ) 1666

附 表 二 十 二 之 四 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 性 脊 椎 病 變 使 用 Adalimumab/Etanercept/Golimumab 申 請 表 ( 第 二 頁 ) 符 合 需 排 除 或 停 止 adalimumab/etanercept/golimumab 使 用 之 情 形 是 否 有 adalimumab/etanercept/golimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 或 有 B 肝 C 肝 活 動 性 感 染 或 結 核 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者 4. 曾 有 人 工 關 節 感 染, 若 該 人 工 關 節 未 去 除 前, 不 可 使 用 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 狼 瘡 或 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab/etanercept/golimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 字 第 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 號 號 醫 事 機 構 章 戳 : 1667

附 表 二 十 二 之 五 :NSAID 藥 物 副 作 用 準 備 使 用 TNF 拮 抗 劑 治 療 僵 直 性 脊 椎 炎 與 乾 癬 性 關 節 炎 時 的 非 類 固 醇 類 消 炎 止 痛 劑 (NSAIDs) 毒 性 標 準 及 嚴 重 度 說 明 ULN = 正 常 值 上 限 1668 LLN = 正 常 值 下 限 不 良 事 件 最 低 等 級 簡 述 毒 性 分 級 消 化 道 厭 食 食 量 改 變, 但 無 體 重 明 顯 減 輕 的 現 象 需 使 用 口 服 營 養 補 充 劑 2 ( 或 更 高 ) 便 秘 症 狀 會 對 日 常 生 活 (ADLs) 造 成 干 擾, 需 按 時 使 用 緩 瀉 劑 或 使 用 3 ( 或 更 高 ) 灌 腸 劑 腹 瀉 比 治 療 之 前, 每 日 排 便 次 數 增 加 4-6 次 2 ( 或 更 高 ) 噁 心 食 量 明 顯 降 低 2 ( 或 更 高 ) 非 潰 瘍 性 消 化 不 良 每 24 小 時 發 作 大 於 2 次, 至 少 連 續 5 天, 且 無 法 對 同 時 施 行 2 ( 或 更 高 ) 的 標 準 消 化 不 良 治 療 產 生 反 應 重 新 使 用 NSAID 治 療 至 少 一 次, 結 果 仍 然 失 敗 口 腔 炎 出 現 疼 痛 性 紅 斑 水 腫 或 潰 瘍, 但 仍 可 進 食 或 吞 嚥 2 ( 或 更 高 ) 嘔 吐 24 小 時 內 發 生 兩 次 ( 含 ) 以 上 1 ( 或 更 高 ) 體 重 增 加 / 減 輕 體 重 增 加 或 減 輕 20% 3 ( 或 更 高 ) 血 液 凝 血 酶 原 時 間 PT > 2 x ULN 3 ( 或 更 高 ) (PT) 貧 血 Hb < 8.0 g/dl 3 ( 或 更 高 ) 溶 血 現 象 有 證 據 顯 示 紅 血 球 破 壞 程 度 且 Hb 下 降 2gm/dL, 但 不 需 輸 2 ( 或 更 高 ) 血 出 血 出 現 症 狀, 需 進 行 輸 血 / 手 術 或 內 視 鏡 治 療 3 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 症 WBC < 3,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 嗜 中 性 白 血 球 計 數 <1,500/mm 3 2 ( 或 更 高 ) 症 靜 脈 炎 發 生 靜 脈 炎 2 ( 或 更 高 ) 血 小 板 減 少 症 血 小 板 計 數 < 100,000/mm 3 3 ( 或 更 高 ) 心 血 管 心 律 不 整 出 現 症 狀 且 需 接 受 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 臟 功 能 對 治 療 產 生 鬱 血 性 心 臟 衰 竭 3 ( 或 更 高 ) 高 血 壓 收 縮 壓 上 升 20 mmhg, 或 原 本 正 常 的 血 壓 升 高 至 >150/100 2 ( 或 更 高 ) 局 部 缺 血 需 接 受 手 術 治 療 3 ( 或 更 高 ) 心 包 積 水 / 心 包 炎 心 包 炎 ( 心 包 摩 擦 音 ECG 出 現 變 化 或 胸 痛 ) 2 ( 或 更 高 ) 中 樞 神 經 系 統 運 動 失 調 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 意 識 程 度 降 低 出 現 嗜 睡 或 鎮 靜 反 應, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 頭 痛 ( 嚴 重 ) 嚴 重 頭 痛 ( 需 使 用 複 合 鎮 痛 劑 ), 且 疼 痛 程 度 或 鎮 痛 劑 的 使 用 會 3 ( 或 更 高 ) 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 非 細 菌 性 腦 膜 炎 聽 力 耳 鳴 或 聽 力 減 弱, 但 不 需 治 療 2 ( 或 更 高 ) 失 眠 經 常 難 以 入 睡, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 情 緒 轉 變 情 緒 轉 變, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 )

感 覺 ( 神 經 病 變 ) 深 部 肌 腱 反 射 減 弱 或 出 現 感 覺 異 常 的 現 象, 但 不 影 響 身 體 功 1 ( 或 更 高 ) 能 動 作 協 調 不 良 出 現 輕 度 症 狀, 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 2 ( 或 更 高 ) 視 力 出 現 症 狀 並 會 干 擾 身 體 功 能, 但 不 影 響 日 常 活 動 3 ( 或 更 高 ) 皮 膚 禿 髮 毛 髮 明 顯 減 少 2 ( 或 更 高 ) 發 癢 症 狀 強 烈 且 分 佈 範 圍 廣 泛, 並 會 對 日 常 生 活 造 成 干 擾 3 ( 或 更 高 ) 光 敏 感 出 現 疼 痛 性 紅 斑 及 ( 或 ) 水 泡 2 ( 或 更 高 ) 皮 疹 / 脫 皮 出 現 分 散 的 斑 狀 或 丘 狀 皮 疹 或 紅 斑, 並 有 搔 癢 或 其 它 相 關 症 2 ( 或 更 高 ) 狀, 分 佈 範 圍 <50% 體 表 面 積 ; 或 出 現 局 部 脫 皮 的 現 象 或 其 它 病 變, 分 佈 範 圍 <50% 體 表 面 積 蕁 麻 疹 需 接 受 < 24 小 時 的 藥 物 治 療 3 ( 或 更 高 ) 血 管 炎 需 使 用 類 固 醇 治 療 3 ( 或 更 高 ) 肝 臟 血 清 鹼 性 磷 酸 酶 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膽 紅 素 升 高 > 1.5 x ULN 3 ( 或 更 高 ) 轉 胺 酶 升 高 一 次 檢 查 的 結 果 顯 示 ALT 及 ( 或 )AST > 2.5 x ULN, 或 3 次 檢 查 的 結 果 顯 示 >1.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 呼 吸 道 咳 嗽 ( 嚴 重 ) 嚴 重 咳 嗽 或 咳 嗽 性 痙 攣, 且 治 療 控 制 效 果 不 佳 或 無 法 對 治 療 產 3 ( 或 更 高 ) 生 反 應 證 據 顯 示 停 止 治 療 後 可 恢 復 正 常 呼 吸 困 難 用 力 時 會 出 現 呼 吸 短 促 的 現 象, 進 行 一 般 的 日 常 活 動 時 也 會 出 2 ( 或 更 高 ) 現 症 狀 肺 炎 / 肺 浸 潤 X 光 檢 查 發 現 變 化, 且 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 肺 纖 維 化 需 使 用 類 固 醇 或 利 尿 劑 治 療 2 ( 或 更 高 ) 腎 臟 尿 素 2.5 x ULN 2 ( 或 更 高 ) 膀 胱 炎 經 常 排 尿 困 難 ; 有 肉 眼 可 見 的 血 尿 現 象 ; 細 菌 培 養 呈 陰 性 反 2 ( 或 更 高 ) 應 重 新 治 療 仍 會 再 度 發 生 血 鉀 升 高 6.0 mmol/l 3 ( 或 更 高 ) 血 尿 血 尿 現 象 肉 眼 明 顯 可 見 2 ( 或 更 高 ) 水 腫 膝 部 或 較 高 的 部 位 出 現 凹 陷 性 水 腫 3 ( 或 更 高 ) 蛋 白 尿 2+ 級 ( 含 ) 以 上 ( 或 1.0 3.5 克 /24 小 時 ) 2 ( 或 更 高 ) 腎 功 能 損 害 肌 酸 酐 廓 清 率 <30 毫 升 / 分 鐘 3 ( 或 更 高 ) 其 它 過 敏 蕁 麻 疹 藥 物 熱 >38 C 或 支 氣 管 痙 攣 2 ( 或 更 高 ) 發 燒 ( 未 出 現 嗜 中 性 體 溫 >39 C ( 口 溫 或 耳 溫 ) 2 ( 或 更 高 ) 白 血 球 減 少 的 現 象 ) 感 染 嚴 重 的 全 身 性 感 染, 需 接 受 IV 抗 菌 治 療 或 住 院 治 療 3 ( 或 更 高 ) 冒 汗 經 常 發 生, 並 會 汗 濕 全 身,72 小 時 內 發 生 > 4 次 2 ( 或 更 高 ) 1669

附 表 二 十 三 : 全 民 健 康 保 險 使 用 rituximab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 初 次 治 療 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 (anti-tnf) 未 達 療 效 Etanercept mg/ week DAS28 總 積 分 下 降 程 度 <1.2 Adalimumab mg/ two weeks DAS28 總 積 分 仍 3.2 者 Golimumab mg/ month ( 請 檢 附 使 用 etanercept adalimumab 或 golimumab 六 個 月 或 以 上 之 病 歷 影 本 ) 符 合 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF) 抑 制 療 法 無 法 耐 受 ( 請 檢 附 病 歷 影 本 ) ( 請 說 明 藥 物 引 起 不 良 反 應 之 情 形 如 副 作 用 發 生 TB 或 惡 性 腫 瘤 等 ): Etanercept mg/ week 引 起 之 不 良 事 件 : Adalimumab mg/ two weeks 引 起 之 不 良 事 件 : Golimumab mg/ month 引 起 之 不 良 事 件 : HBsAg + - Anti-HCV + - 符 合 須 排 除 或 停 止 rituximab 使 用 之 情 形 是 否 有 rituximab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 對 rituximab 過 敏 病 患 是 否 罹 患 重 度 活 動 性 感 染 症 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 是 否 罹 患 重 度 心 衰 竭 (New York Heart Association class IV) 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 1670

醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 重 複 療 程 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 使 用 rituximab 療 效 : ( 申 請 第 1 次 重 複 療 程 者, 填 寫 初 次 療 效 ; 申 請 第 2 次 以 上 重 複 療 程 者, 填 寫 前 兩 次 療 效 ) Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Day 15 年 月 日 mg, Week 21 年 月 日, DAS28 總 積 分 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2 ( 下 降 分 ), 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 Day 1 年 月 日 mg, DAS28 總 積 分 Day 15 年 月 日 mg ( 給 藥 時 機 為 DAS28 總 積 分 3.2 者, 或 DAS28 總 積 分 上 升 0.6) Week 21 年 月 日, DAS28 總 積 分 DAS28 總 積 分 下 降 程 度 1.2 ( 下 降 分 ), 或 DAS28 總 積 分 < 3.2 者 ( 請 檢 附 當 時 申 報 rituximab 之 相 關 資 料 ) 治 療 過 程 中 是 否 發 生 不 良 事 件 ( 請 說 明 不 良 事 件 : 如 肝 炎 或 嚴 重 感 染 等, 及 不 良 事 件 發 生 之 時 間 ): 符 合 須 排 除 或 停 止 rituximab 使 用 之 情 形 是 否 有 rituximab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 是 否 對 rituximab 過 敏 病 患 是 否 罹 患 重 度 活 動 性 感 染 症 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 是 否 罹 患 重 度 心 衰 竭 (New York Heart Association class IV) 使 用 rituximab 發 生 不 良 事 件 ( 如 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 1671

28 處 關 節 疾 病 活 動 度 評 估 Disease Activity Score, DAS 28 評 估 時 間 年 月 日 DAS28 積 分 : 評 估 時 間 年 月 日 DAS28 積 分 : 右 左 右 左 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 觸 痛 腫 脹 肩 關 節 手 肘 關 節 手 腕 關 節 MCP 關 節 I MCP 關 節 II MCP 關 節 III MCP 關 節 IV MCP 關 節 V 姆 指 指 間 關 節 PIP 關 節 II PIP 關 節 III PIP 關 節 IV PIP 關 節 V 膝 關 節 觸 痛 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 腫 脹 關 節 之 總 數 ( 左 邊 + 右 邊 ) 紅 血 球 沉 降 速 率 毫 米 / 小 時 毫 米 / 小 時 整 體 健 康 狀 態 評 估 整 體 健 康 狀 態 評 估 (general health assessment): 100 mm 圖 像 模 擬 量 表 中 所 呈 現 的 整 體 健 康 狀 態 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 醫 事 機 構 章 戳 : 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 字 第 號 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 中 免 專 字 第 號 1672

附 表 二 十 四 之 一 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 照 光 治 療 及 其 他 系 統 性 治 療 無 效, 或 因 醫 療 因 素 而 無 法 接 受 其 他 系 統 性 治 療 之 全 身 慢 性 中 重 度 之 乾 癬 或 頑 固 之 掌 蹠 性 乾 癬, 且 影 響 功 能 :( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) 1. 符 合 照 光 治 療 無 效 ( 檢 附 詳 細 3 個 月 照 光 劑 量 記 錄 ) 2. 符 合 其 他 系 統 性 治 療 無 效 ( 目 前 未 達 PASI 或 BSA 申 請 標 準 者, 需 同 時 附 治 療 前 後 資 料 ) 至 少 2 種 其 他 系 統 性 用 藥 之 使 用 時 間 劑 量 及 停 用 理 由 使 用 劑 量 使 用 時 間 停 用 理 由 Acitretin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 Cyclosporin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 患 者 體 重 : kg 3-1 符 合 全 身 慢 性 中 重 度 之 乾 癬 ( 檢 附 至 少 6 個 月 病 歷 影 本, 治 療 已 滿 3 個 月, 未 滿 6 個 月, 得 合 併 它 院 就 診 病 歷 ) 3-2 符 合 頑 固 之 掌 蹠 性 乾 癬 者 ( 檢 附 照 片 應 包 括 前 後 左 右 至 少 四 張, 並 視 需 要 加 附 頭 部 掌 蹠 照 片 ) 4. 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index(PASI) 10 ( 不 適 用 PASI 測 定 如 膿 疱 性 乾 癬, 則 以 範 圍 10% 體 表 面 積 ) PASI=0.1*( + + )* +0.3*( + + )* + = 0.2*( + + )* +0.4*( + + )* 1673

符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 初 次 療 程 1. 於 初 次 療 程 之 第 12 週 ( 使 用 ustekinumab 者 為 第 16 週 ) 評 估 時, 至 少 有 PASI25 療 效 2. 於 初 次 療 程, 經 過 6 個 月 治 療 後,PASI 或 體 表 面 積 改 善 達 50% 3. 原 先 使 用 cyclosporin 控 制 有 效 且 腎 功 能 異 常 (Creatinine 基 礎 值 上 升 30%) 者, 於 6 個 月 療 程 ( 初 次 療 程 ) 結 束 後, 因 回 復 使 用 cyclosporin 產 生 腎 功 能 異 常, 或 其 他 無 法 有 效 控 制 之 副 作 用, 經 減 藥 後 仍 無 法 有 效 控 制 乾 癬 ( 不 符 合 者 下 次 申 請 應 於 1 年 後 ) 重 複 療 程 4. 再 次 申 請 時, 符 合 下 列 條 件 之 一 : i. 與 初 次 治 療 前 之 療 效 達 PASI50; ii. 暫 緩 續 用 後 至 少 有 50% 復 發 ( 需 附 上 次 療 程 治 療 前 後 及 本 次 照 片 ) 5. 上 次 治 療 至 今 病 歷 影 本, 至 多 附 6 個 月, 以 及 申 請 日 期 之 臨 床 照 片 上 次 申 請 之 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使 用 時 間 及 使 用 劑 量 : 使 用 劑 量 使 用 時 間 PASI 治 療 前 後 數 值 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 有 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 1674

病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍,2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ),3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者,4. 人 工 關 節 受 到 感 染 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab, 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病,6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 於 初 次 療 程, 經 過 6 個 月 治 療 後 PASI 下 降 程 度 未 達 50% 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 專 科 醫 師 證 書 : 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 1675

附 表 二 十 四 之 二 : 全 民 健 康 保 險 乾 癬 ( 慢 性 紅 皮 症 乾 癬 部 分 ) 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 經 系 統 性 治 療 無 效, 或 因 醫 療 因 素 而 無 法 接 受 其 他 系 統 性 治 療 之 慢 性 紅 皮 症 乾 癬 :( 定 義 請 參 照 給 付 規 定 ) 1. 符 合 範 圍 75% 體 表 面 積, 且 病 史 超 過 1 年 2. 符 合 以 cyclosporin 足 量 (5mg/kg/d, 除 非 有 明 顯 不 良 反 應 ) 治 療 6 個 月 以 上, 停 藥 未 滿 3 個 月 即 復 發 到 PASI>10 或 體 表 面 積 >30( 需 經 皮 膚 科 醫 師 評 估 ) 使 用 劑 量 使 用 時 間 停 用 理 由 cyclosporin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 3. 符 合 以 methotrexate 及 acitretin 治 療 無 效 ( 目 前 未 達 PASI 或 BSA 申 請 標 準 者, 需 同 時 附 治 療 前 後 資 料 ) 使 用 劑 量 使 用 時 間 停 用 理 由 Acitretin mg/day 年 月 日 至 年 月 日 Methotrexate mg/week 年 月 日 至 年 月 日 患 者 體 重 : kg 4. 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index(PASI) 10 ( 不 適 = 用 PASI 測 定 如 膿 疱 性 乾 癬, 則 以 範 圍 10% 體 表 面 積 ) PASI=0.1*( + + )* +0.3*( + + )* + 0.2*( + + )* +0.4*( + + )* 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 1676

初 次 療 程 1. 於 初 次 療 程 之 第 12 週 ( 使 用 ustekinumab 者 為 第 16 週 ) 評 估 時, 至 少 有 PASI25 療 效 2. 經 過 6 個 月 療 程 治 療 後, 因 回 復 使 用 cyclosporin 而 產 生 腎 功 能 異 常 (Creatinine 基 礎 值 上 升 30%), 或 其 他 無 法 有 效 控 制 之 副 作 用, 經 減 藥 後 仍 無 法 有 效 控 制 乾 癬 重 複 療 程 3. 再 次 申 請 時, 符 合 下 列 條 件 之 一 : i. 與 初 次 治 療 前 之 療 效 達 PASI50; ii. 暫 緩 續 用 後 至 少 有 50% 復 發 ( 需 附 上 次 療 程 治 療 前 後 及 本 次 照 片 ) 4. 上 次 治 療 至 今 病 歷 影 本, 至 多 附 6 個 月, 以 及 申 請 日 期 之 臨 床 照 片 上 次 申 請 之 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 使 用 時 間 及 使 用 劑 量 : 使 用 劑 量 使 用 時 間 PASI 治 療 前 後 數 值 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 mg/week 年 月 日 至 年 月 日 符 合 需 排 除 或 停 止 使 用 之 情 形 是 否 有 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 罹 患 活 動 性 感 染 之 疾 病 1677

病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍,2. 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ),3. 過 去 12 個 月 內 曾 罹 患 感 染 性 關 節 炎 者,4. 人 工 關 節 受 到 感 染 該 人 工 關 節 未 除 去 前, 不 可 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab, 5. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病,6. 具 有 留 置 導 尿 管 之 情 形 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 癌 前 狀 態 之 腫 瘤 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 於 初 次 療 程, 經 過 6 個 月 治 療 後 PASI 下 降 程 度 未 達 50% 使 用 Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 專 科 醫 師 證 書 : 專 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 1678

附 表 二 十 四 之 三 : 乾 癬 面 積 暨 嚴 重 度 指 數 Psoriasis Area Severity Index (PASI) 乾 癬 面 積 (Area): 合 併 總 面 積 佔 體 表 % 涵 蓋 程 度 0% <10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100% 分 數 皮 膚 0 1 2 3 4 5 6 部 位 部 位 : 頭 部 (h) 軀 幹 (t) 上 肢 (u) 下 肢 (l) 乾 癬 嚴 重 度 (Severity): 嚴 重 度 None Some Moderate Severe Maximum 分 數 0 1 2 3 4 發 紅 Dark None Slight pink Pink Red (E) red/purpura Moderate elevation Marked elevation Very marked 病 灶 厚 度 Slight with with elevation None (I) elevation rounded or marked with very sloped edges sharp edges hard sharp edges Coarse scales with Coarse scales with Very coarse most almost all thick scales 脫 屑 狀 況 None Fine scale lesions lesions covering all (D) partially covered by lesions, covered by scale a rough surface very rough surface PASI=0.1*(E h +I h +D h )*A h +0.3*(E t +I t +D t )*A t + 0.2*(E u +I u +D u )*A u +0.4*(E l +I l +D l )*A l 1679

附 表 二 十 五 中 華 民 國 人 類 遺 傳 學 會 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 治 療 原 則 定 義 : 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 是 由 於 患 者 體 內 缺 乏 艾 杜 糖 醛 酸 鹽 -2- 硫 酸 酯 酶 (iduronate-2-sulfatase, IDS) 活 性 所 引 起 的 溶 小 體 儲 積 症, 屬 性 聯 隱 性 遺 傳 疾 病 Elaprase 乃 是 以 基 因 重 組 技 術 合 成 之 人 類 IDS 酵 素 純 化 物 idusulfase 的 配 方 製 劑, 且 經 過 美 國 FDA 許 可 上 市, 為 治 療 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 的 有 效 藥 物, 但 是 依 據 至 目 前 為 止 所 累 積 的 文 獻 及 研 究 報 告, Elaprase 無 法 通 過 血 腦 屏 障 (blood-brain barrier), 靜 脈 注 射 Elaprase 尚 不 確 定 能 有 效 治 療 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 患 者 之 腦 部 病 變, 尤 其 在 三 足 歲 之 後 才 開 始 治 療 之 嚴 重 型 患 者, 其 智 能 發 展 未 被 證 明 能 明 顯 受 惠 於 使 用 Elaprase 之 酵 素 替 代 療 法 治 療 原 則 : 1. 診 斷 : 除 了 臨 床 表 徵 及 尿 液 葡 萄 糖 胺 聚 醣 定 性 定 量 檢 驗 的 佐 證 外, 須 證 明 患 者 週 邊 血 液 白 血 球 或 血 漿, 或 經 培 養 之 皮 膚 纖 維 芽 細 胞 的 IDS 酵 素 活 性 缺 乏, 或 者 是 患 者 位 於 X 染 色 體 Xq27-28 位 點 上 之 IDS 基 因 經 分 子 生 物 學 檢 驗 確 認 有 一 處 已 知 或 必 然 會 引 起 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 之 突 變 2. 排 除 條 件 : 2.1 因 Elaprase 無 法 通 過 血 腦 屏 障 (blood-brain barrier), 靜 脈 注 射 Elaprase 無 法 有 效 治 療 MPS ⅡA, 若 有 明 顯 中 樞 神 經 症 狀 時, 應 判 為 MPS ⅡA 且 不 予 治 療 2.2 未 經 治 療 之 患 者 沒 有 任 何 會 影 響 健 康 之 症 狀 時 2.3 患 者 有 明 顯 之 中 樞 神 經 症 狀 退 化 時 2.3.1 未 能 確 定 患 者 是 否 有 明 顯 之 中 樞 神 經 症 狀 時, 應 先 給 予 Elaprase 治 療, 每 半 年 再 定 期 追 蹤 其 中 樞 神 經 症 狀, 並 請 醫 師 檢 具 該 病 患 無 認 知 功 能 退 化 之 證 明, 作 為 是 否 繼 續 給 予 治 療 的 依 據 3. 劑 量 與 治 療 相 關 事 項 : 3.1 標 準 劑 量 為 每 週 經 靜 脈 注 射 給 予 Elaprase 0.5 mg/kg 3.2 目 前 尚 無 任 何 可 靠 資 訊 可 供 調 整 劑 量 之 參 考 3.3 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 患 者 之 器 官 傷 害 多 屬 不 可 逆 性, 治 療 前 應 和 患 者 及 家 長 充 分 溝 通, 確 定 其 了 解 治 療 的 預 期 效 果 3.4 治 療 前 應 告 知 患 者 及 家 長 其 有 義 務 接 受 定 期 追 蹤 評 估, 在 中 樞 神 經 症 狀 明 顯 惡 化 情 況 下, 主 責 治 療 之 專 科 醫 師 在 向 患 者 及 家 長 清 楚 解 釋 後, 有 權 決 定 適 時 停 止 Elaprase 之 治 療 1680

附 表 二 十 五 中 華 民 國 人 類 遺 傳 學 會 黏 多 醣 症 第 Ⅱ 型 治 療 原 則 4. 醫 師 應 定 期 追 蹤 評 估 患 者 治 療 之 效 果, 以 決 定 是 否 續 用 追 蹤 細 則 1. 建 議 追 蹤 事 項 : 1.1 身 高 體 重, 尿 液 黏 多 醣 量, 至 少 六 個 月 一 次 1.2 整 體 智 能 發 展, 肝 臟 大 小, 脾 臟 大 小, 心 電 圖, 心 臟 超 音 波, 六 分 鐘 步 行 測 驗 至 少 一 年 一 次 2 治 療 指 標 : 2.1 治 療 目 標 為 尿 液 黏 多 醣 量 減 少 或 正 常, 整 體 狀 況 進 步 或 穩 定 2.2 如 整 體 智 能 發 展 持 續 惡 化 時, 應 考 慮 停 止 治 療 1681

附 表 二 十 六 之 一 全 民 健 康 保 險 克 隆 氏 症 使 用 adalimumab 申 請 表 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 別 出 生 日 期 身 分 證 號 病 歷 號 碼 自 年 月 日 使 用 期 間 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 下 列 所 有 條 件 : 診 斷 為 克 隆 氏 症 且 領 有 該 症 重 大 傷 病 卡, 有 效 期 限 : 年 月 至 年 月 符 合 下 列 條 件 之 一, 且 附 上 影 像 診 斷 評 估 報 告 一 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 類 固 醇 及 / 或 免 疫 抑 制 劑 充 分 治 療 超 過 六 個 月, 仍 然 無 法 控 制 病 情 (CDAI 300) 或 產 生 嚴 重 藥 物 副 作 用 時, 且 病 況 不 適 合 手 術 者 無 法 控 制 病 情 (CDAI 分 數 : ) 產 生 嚴 重 藥 物 副 作 用 : 藥 名 時 間 副 作 用 說 明 : 不 適 合 手 術 之 原 因 : 二 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 類 固 醇 及 免 疫 抑 制 劑 充 分 治 療 超 過 六 個 月, 或 外 科 手 術 治 療, 肛 門 周 圍 廔 管 或 腹 壁 廔 管 仍 無 法 癒 合 且 CDAI 100 者 廔 管 無 法 癒 合 (CDAI 分 數 : ), 自 年 月 起 三 經 5-aminosalicylic acid 藥 物 如 類 固 醇 及 免 疫 抑 制 劑 充 分 治 療, 仍 於 一 年 內 因 克 隆 氏 症 之 併 發 症 接 受 二 次 ( 含 ) 以 上 之 手 術 治 療 且 CDAI 100 者 一 年 內 因 克 隆 氏 症 併 發 症 接 受 二 次 ( 含 ) 以 上 之 手 術 年 月 與 年 月 符 合 繼 續 使 用 之 療 效 評 估 : 初 次 使 用 者 : 治 療 第 三 劑 後, 達 到 有 效 緩 解 或 部 份 有 效 緩 解 之 誘 導 達 到 有 效 緩 解 之 誘 導 (CDAI 150 或 廔 管 痊 癒 ) 達 到 部 份 有 效 緩 解 之 誘 導 (CDAI 分 數 下 降 100 或 廔 管 數 量 減 少 ) 緩 解 誘 導 之 使 用 期 間 : 年 月 至 年 月 繼 續 使 用 者 : 每 16 週 ( 使 用 8 劑 ) 評 估 一 次, 評 估 仍 維 持 前 一 次 療 程 有 效 或 部 份 有 效 緩 解 時 之 CDAI 分 數 治 療 期 滿 40 週 ( 使 用 20 劑 ), 再 提 出 續 用 者 : 距 前 次 治 療 已 間 隔 六 個 月 以 上, 且 因 病 情 復 發 或 以 其 他 治 療 難 以 控 制 達 規 定 之 標 準 1682

附 表 二 十 六 之 一 全 民 健 康 保 險 克 隆 氏 症 使 用 adalimumab 申 請 表 符 合 須 排 除 或 停 止 adalimumab 使 用 之 情 形 是 否 有 adalimumab 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 婦 女 是 否 正 在 懷 孕 或 授 乳 病 患 是 否 有 活 動 性 感 染 症 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 病 患 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 是 否 具 有 高 度 感 染 機 會 之 情 形, 其 中 包 括 : 1. 慢 性 腿 部 潰 瘍 2. 具 有 留 置 導 尿 管 或 身 上 有 引 流 管 之 情 形 3. 人 工 關 節 感 染, 該 人 工 關 節 尚 未 摘 除 4. 頑 固 性 或 復 發 性 的 胸 腔 感 染 疾 病 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 病 患 是 否 罹 患 多 發 性 硬 化 症 (multiple sclerosis) 使 用 adalimumab 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 醫 事 機 構 章 戳 : 消 化 系 專 科 醫 師 證 書 : 1683

附 表 二 十 六 之 二 CDAI(Crohn s disease activity index) 總 分 最 高 為 600 分 臨 床 或 檢 驗 項 目 加 權 得 分 每 星 期 中 每 天 稀 便 與 軟 便 次 數 之 總 和 X 2 每 星 期 中 每 天 腹 痛 分 數 之 總 和 (0= 無,1= 輕 微,2= 中 度,3= 嚴 重 ; 每 星 期 總 和 :0-21) 每 星 期 中 每 天 身 體 狀 況 分 數 之 總 和 (0= 好,1= 稍 差,2= 差,3= 很 差,4= 極 差 ; 每 星 期 總 和 :0-28) X 5 X 7 併 發 症 之 發 生 X 20 服 用 強 的 止 瀉 藥 或 鴉 片 類 藥 物 來 止 瀉 X 30 腹 部 有 腫 塊 (0= 無,2= 可 能 有 摸 到,5= 確 定 有 ) X 10 血 紅 素 hematocrit 與 正 常 值 ( 男 47%, 女 42%) 之 差 距 ( 差 1%=1 分 ) X 6 與 標 準 體 重 之 百 分 比 差 距 ( 差 1%=1 分 ) X 1 有 下 列 項 目 各 加 1 分 1. 關 節 痛 或 關 節 炎 2. 眼 睛 炎 iris or uveitis 3. 發 生 erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, 或 aphthous ulcers 4. 肛 裂 或 肛 門 廔 管 或 膿 瘍 5. 身 體 其 他 地 方 廔 管 6. 最 近 一 週 內 曾 有 發 燒 體 溫 超 過 38.5 總 分 1684

項 醫 療 機 構 名 稱 代 號 診 斷 代 碼 ( 必 填 ) 附 表 二 十 七 全 民 健 康 保 險 眼 科 含 cyclosporine 製 劑 事 前 審 查 申 請 書 保 險 對 象 嚴 重 乾 眼 症 Level 4 修 格 蘭 氏 症 候 群 Level 3 姓 名 出 生 年 月 日 原 受 理 編 號 身 分 證 統 一 編 號 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 項 次 :1 項 目 類 別 :1 注 意 事 項 醫 事 服 務 機 構 嚴 重 乾 眼 症 乾 眼 症 嚴 重 程 度 為 Level 3 且 符 合 修 格 蘭 氏 症 候 群 診 斷 標 準 第 一 次 申 請 治 療 後 第 次 申 請 科 別 門 診 住 院 病 歷 號 碼 送 核 申 覆 日 期 受 理 編 號 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 姓 名 身 分 證 號 年 月 日 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 1. 淚 液 分 泌 測 試 (Schirmer s test without anesthesia) 嚴 重 乾 眼 症 - 少 於 2mm/5min BID 修 格 蘭 氏 症 候 群 - 少 於 5mm/5min 其 他 2. 淚 膜 崩 裂 時 間 (Tear Film Break-Up Time) 嚴 重 乾 眼 症 -immediate 修 格 蘭 氏 症 候 群 - 小 於 或 等 於 5 秒 3. 彩 色 外 眼 照 片 及 螢 光 染 色 之 照 片 ( 顯 示 有 嚴 重 角 膜 點 狀 上 皮 缺 損, 結 膜 充 血 染 色 且 有 絲 狀 角 膜 炎, 角 膜 潰 瘍, 或 眼 瞼 結 膜 粘 連, 角 膜 結 膜 角 質 化 之 情 形 ) 4. 曾 使 用 局 部 抗 發 炎 藥 物 或 淚 點 塞 未 見 改 善 5. 視 力 功 能 檢 查 結 果 <0.6 申 請 數 量 其 他 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 各 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 8. 診 斷 代 碼 為 必 填 欄 位, 並 請 依 代 碼 勾 選 或 自 行 鍵 入 ( 無 代 碼 可 勾 選 者 ), 且 醫 令 申 報 本 藥 品 時 診 斷 代 碼 需 相 同 負 責 醫 師 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 適 應 症 不 符 給 付 規 定 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 日 期 章 戳 審 承 辦 人 複 核 科 長 查 醫 師 決 行 1685

醫 療 機 構 名 稱 代 號 附 表 二 十 九 全 民 健 康 保 險 新 生 血 管 抑 制 劑 (Anti-angiogenic agents) 事 前 審 查 申 請 表 保 險 對 象 姓 名 出 生 年 月 日 原 受 理 編 號 身 分 證 統 一 編 號 科 別 門 診 住 院 病 歷 號 碼 送 核 申 覆 受 理 日 期 編 號 預 定 實 施 日 期 年 月 日 申 請 醫 師 姓 名 身 分 證 號 ICD-10CM 代 碼 AMD DME 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 檢 附 檢 測 資 料 1.ranibizumab 0.23 ml 0.3mL 2.aflibercept 項 次 : 項 目 類 別 : AMD: 每 眼 上 限 為 7 支, 核 准 後 有 效 期 限 為 2 年 第 一 次 申 請 ( 3 支 ) 第 二 次 申 請 ( 支 ) 第 次 申 復 ( 支 ) DME: 每 眼 第 1 年 以 5 支 為 限, 第 2 年 以 3 支 為 限 第 一 次 申 請 (3 支 ) 第 二 次 申 請 (2 支 ) 第 二 年 申 請 第 次 申 復 右 眼 左 眼 一 病 眼 最 佳 矯 正 視 力 為 : 二 1 個 月 內 有 效 之 fluorescein angiography (FAG), optical coherence tomography (OCT), 眼 底 彩 色 照 片 三 AMD 需 另 行 檢 附 : indocyanone green angiography (ICG) 四 DME 需 另 行 檢 附 : 中 央 視 網 膜 厚 度 : 近 3 個 月 之 HbA1c 數 值 : μm 五 前 次 申 請 資 料 ( 已 核 准 1 次 之 後 申 請 者 ) 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 用 法 用 量 申 請 數 量 其 他 同 意 備 查 不 同 意 健 保 署 核 定 欄 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 符 合 適 應 症 不 符 給 付 規 定 AMD 下 列 需 排 除 之 情 況 未 排 除 : DME 下 列 需 排 除 之 情 況 未 排 除 : 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 1686

注 意 事 項 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 不 必 備 文, 請 逕 向 健 保 署 各 地 分 區 業 務 組 申 請 審 核 2. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 3. 應 事 前 審 查 之 項 目 未 依 規 定 事 前 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 事 前 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 4. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 日 期 章 戳 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 5. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 保 爭 議 審 議 委 員 會 申 請 審 議 6. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 7. 保 險 醫 事 服 務 機 構 如 因 事 出 緊 急, 得 以 書 面 說 明 電 傳 保 險 人 報 備 後, 先 行 處 理 治 療, 並 立 即 備 齊 應 附 文 件 備 查 8. 經 核 准 使 用 者, 醫 令 申 報 請 選 擇 ICD-9 符 合 適 應 症 之 下 列 代 碼 申 報 AMD-362.52,DME-362.0 以 利 檢 討 及 統 計 審 查 醫 師 醫 事 服 務 機 構 負 責 醫 師 申 請 日 期 : 年 月 日 印 信 文 號 : 承 辦 人 複 核 科 長 決 行 1687

附 表 三 十 之 一 全 民 健 康 保 險 使 用 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 治 療 藥 品 eculizumab 特 殊 專 案 審 查 申 請 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 續 用 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 併 附 3 份 相 關 之 病 歷 及 佐 證 資 料, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核 2. 本 案 藥 品 續 用 之 申 請, 請 於 前 次 准 用 期 限 一 個 月 前, 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核, 以 免 斷 藥 3. 使 用 本 項 藥 品 前 必 須 施 打 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗, 申 請 使 用 之 治 療 計 畫 書 必 須 含 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 計 畫, 申 請 續 用 時, 請 檢 附 最 近 一 次 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 之 資 料 供 參 4. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 5. 本 案 藥 品 之 審 查 歸 屬 專 家 小 組 特 殊 專 案 審 查, 不 適 用 本 標 準 第 64 條 及 第 65 條 之 規 定 6. 應 專 案 審 查 之 項 目, 未 依 規 定 專 案 審 查 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 專 案 審 查 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 7. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 保 險 人 8. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 9. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 用 法 用 量 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 申 請 數 量 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 給 付 規 定 之 適 應 症 未 有 佐 證 資 料, 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血 治 療 計 畫 未 註 明 menigococcal vaccine ( 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 ) 施 打 計 畫 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 承 辦 人 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 生 化 檢 驗 數 據 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 複 核 日 期 章 戳 科 長 決 行 1688

附 表 三 十 之 二 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 事 前 申 請 Soliris (eculizumab) 用 藥 檢 附 資 料 查 檢 表 申 請 類 別 : 送 核 補 資 料 申 復 資 料 異 動 受 理 日 期 : 受 理 編 號 : 緊 急 傳 真 日 期 : 醫 療 機 構 名 稱 代 號 保 險 對 象 姓 名 出 生 身 分 證 統 一 編 號 科 別 原 受 理 編 號 ( 申 復 時 填 用 ) 門 診 住 院 病 歷 號 碼 預 定 實 施 日 期 申 請 醫 師 身 分 證 號 ICD-10 代 碼 疾 病 名 稱 使 用 日 期 年 月 日 至 年 月 日 注 意 事 項 藥 品 代 碼 申 請 類 別 給 付 規 定 第 一 次 申 請 治 療 後 再 次 申 請 續 用 用 法 用 量 申 請 數 量 1. 本 申 請 書 限 一 人 一 案, 由 本 保 險 特 約 醫 事 服 務 機 構 填 報, 併 附 3 份 相 關 之 病 歷 及 佐 證 資 料, 不 必 備 文, 請 逕 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核 2. 本 案 藥 品 續 用 之 申 請, 請 於 前 次 准 用 期 限 一 個 月 前, 向 保 險 人 臺 北 業 務 組 申 請 審 核, 以 免 斷 藥 3. 使 用 本 項 藥 品 前 必 須 施 打 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗, 申 請 使 用 之 治 療 計 畫 書 必 須 含 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 計 畫, 申 請 續 用 時, 請 檢 附 最 近 一 次 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 施 打 之 資 料 供 參 4. 原 受 理 編 號 申 復 時 填 寫, 初 次 送 核 不 須 填 寫 5. 本 案 藥 品 之 審 查 歸 屬 特 殊 專 案 審 查, 不 適 用 本 標 準 第 64 條 及 第 65 條 之 規 定 6. 應 專 案 審 查 之 項 目, 未 依 規 定 專 案 審 查 申 請 核 准 者, 不 予 給 付 費 用 ; 專 案 審 查 申 請 核 准 之 個 案, 日 後 如 經 審 定 保 險 對 象 或 醫 事 服 務 機 構 有 不 符 全 民 健 康 保 險 給 付 規 定 者, 亦 不 予 給 付 費 用 7. 對 核 定 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 核 定 通 知 之 日 起 六 十 日 內, 重 行 填 寫 乙 份 申 請 書 ( 應 勾 註 申 復, 並 填 明 原 受 理 編 號 ) 向 原 核 定 單 位 申 請 複 核 8. 對 複 核 結 果 如 有 異 議, 得 於 收 到 複 核 通 知 之 日 起 六 十 日 內 向 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 會 申 請 審 議 9. 對 核 定 結 果 有 異 議 者, 應 循 上 述 申 複 及 爭 議 審 議 途 徑 申 請 複 核 或 審 議, 不 得 以 新 個 案 重 新 申 請 送 核, 否 則 不 予 受 理 醫 院 申 請 日 期 : 年 月 日 醫 事 服 務 機 構 印 信 文 號 : 保 險 人 核 定 欄 同 意 備 查 使 用 劑 量 不 符 合 常 規, 核 定 量 為 不 同 意 不 符 合 給 付 規 定 之 適 應 症 未 有 佐 證 資 料, 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血 治 療 計 畫 未 註 明 menigococcal vaccine ( 流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎 疫 苗 ) 施 打 計 畫 未 附 治 療 計 劃 ( 預 計 使 用 上 述 藥 物 之 劑 量 及 預 計 使 用 次 數 ) 相 關 檢 驗 檢 查 報 告 不 全 ( 如 影 像 診 斷 報 告 或 生 化 檢 驗 數 據 ) 補 附 資 料 再 審, 請 補 充 以 下 資 料 其 他 : 保 險 人 承 辦 人 複 核 日 期 章 戳 科 長 決 行 1689

附 表 三 十 之 二 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 尿 症 患 者 事 前 申 請 Soliris (eculizumab) 用 藥 檢 附 資 料 查 檢 表 新 個 案 初 次 申 請 給 付 規 定 送 審 應 檢 附 資 料 資 料 確 認 一 限 用 於 陣 發 性 夜 間 血 紅 素 診 斷 依 據 ( 必 備 ): (1) 病 史 摘 要 說 明 (2) 治 療 計 畫, 必 須 包 含 meningococcal vaccine 之 施 打 計 畫 (3) 近 三 個 月 內 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 至 少 兩 次 若 病 患 已 接 受 長 期 輸 血 中, 可 酌 加 附 診 斷 時 或 開 始 接 受 輸 血 時 之 CBC 尿 症 患 者 且 PNH WBC 分 類 及 reticulocyte, 並 附 加 說 明 granulocyte clone size 經 兩 種 抗 體 確 認 大 於 50%, 並 符 合 下 列 條 件 之 一 者 使 用 : 近 三 個 月 內 之 CBC 結 果 與 輸 血 之 關 係, 以 利 評 估 目 前 之 造 血 功 能 (4) 近 三 個 月 內 有 關 溶 血 性 貧 血 活 性 之 評 估 檢 驗 報 告 (5) 六 個 月 內 之 骨 髓 檢 查 報 告 (6) 六 個 月 內 之 流 式 細 胞 儀 的 診 斷 報 告, 須 包 含 細 胞 圈 選 (gating) 圖 及 細 胞 表 面 抗 原 - 抗 體 作 用 強 度 圖 ( 即 histogram 或 dot plots 圖 ): 須 符 合 經 兩 種 以 上 抗 體 確 認 PNH 之 granulocyte clone size 均 大 於 50% ( 一 ) 有 溶 血 性 貧 血, 血 紅 素 濃 度 至 少 有 兩 次 檢 測 數 值 低 於 7g/dL 或 有 心 肺 功 能 不 全 症 A. 溶 血 性 貧 血 : 近 三 個 月 以 內 兩 次 以 上 Hb 小 於 7.0 gm/dl 之 CBC 及 WBC 分 類 報 告 若 病 患 已 接 狀 ( New York Heart 受 長 期 輸 血 中, 可 酌 加 附 診 斷 時 Association Class III 或 IV) 且 血 紅 素 濃 度 低 於 9g/dL, 並 須 長 期 大 量 輸 血 (3 個 月 內 至 少 輸 血 6 個 單 位 以 上 ) 須 排 除 其 他 原 因 引 起 之 貧 血, 包 括 缺 鐵 性 貧 血 或 出 血 等 或 開 始 接 受 輸 血 時 Hb 小 於 7.0 gm/dl 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 報 告, 並 附 加 說 明 近 三 個 月 內 之 CBC 結 果 與 輸 血 之 關 係, 以 利 評 估 目 前 之 造 血 功 能 B. 心 肺 功 能 不 全 症 狀 (New York Heart Association Class III 或 IV): 檢 附 六 個 月 內 評 估 為 NYHA functional class III 或 IV 之 門 住 診 病 歷 影 本 ( 含 症 狀 描 述 ), 並 需 加 附 相 關 之 心 肺 功 能 評 1690

( 二 ) 有 發 生 危 及 生 命 之 虞 之 血 栓 並 導 致 明 顯 器 官 功 能 受 損 者, 但 須 排 除 其 他 已 知 原 因 引 起 之 血 栓 1. 任 何 位 置 之 動 脈 血 栓 2. 重 要 部 位 之 靜 脈 性 血 栓, 包 括 腦 部 靜 脈 靜 脈 竇 上 下 腔 靜 脈 近 端 深 部 靜 脈 肝 靜 脈 或 肝 門 靜 脈 血 栓 等 ( 三 ) 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 行 性 腎 功 能 衰 竭 (serum creatinine 大 於 2.0 mg/dl), 且 無 法 以 其 他 原 因 解 釋 者 二 排 除 有 高 危 險 之 骨 髓 化 生 不 良 症 候 群 ( RAEB-1 或 RAEB-2) 的 病 患 三 新 個 案 需 經 專 家 小 組 事 前 續 用 申 請 審 查 核 准 後 使 用, 每 次 申 請 期 限 為 6 個 月 估 檢 驗 或 檢 查 報 告, 及 血 紅 素 濃 度 低 於 9.0 g/dl 之 CBC 及 WBC 分 類 報 告 C. 近 三 個 月 內 輸 血 超 過 packed RBCs 六 個 單 位 之 病 歷 記 錄 影 本 D. 近 三 個 月 內 之 Iron profiles A. 確 認 發 生 動 脈 或 靜 脈 血 栓 之 檢 驗 或 檢 查 報 告 B. 排 除 凝 血 功 能 異 常 ( 如 Protein C Protein S 等 因 子 之 功 能 ) 之 檢 驗 評 估 報 告 C. 排 除 其 他 血 栓 誘 發 原 因 ( 如 長 期 臥 床 手 術 estrogen) 等 之 評 估, 可 以 病 歷 說 明 並 檢 附 影 本 為 之 A. 兩 次 以 上 之 serum creatinine 報 告 證 明 病 患 處 於 進 行 性 腎 功 能 惡 化 中, 且 送 審 前 一 個 月 內 之 serum creatinine 已 超 過 2.0 mg/dl B. 可 排 除 其 他 常 見 腎 功 能 異 常 原 因 ( 如 糖 尿 病 高 血 壓 自 體 免 疫 疾 病 或 藥 物 引 起 之 腎 毒 性 ) 之 病 歷 影 本 或 檢 驗 報 告 C. 腎 臟 切 片 病 理 報 告 若 病 患 有 腎 臟 切 片 之 禁 忌 症, 請 加 以 說 明 並 附 病 歷 或 報 告 影 本, 並 須 另 行 檢 附 腎 臟 專 科 醫 師 關 於 腎 功 能 惡 化 原 因 評 估 之 門 或 住 診 病 歷 影 本 六 個 月 內 骨 髓 檢 查 報 告 ( 新 申 請 案 必 備 ) 1691

給 付 規 定 送 審 應 檢 附 資 料 資 料 確 認 四 每 6 個 月 須 重 新 評 估 治 療 結 果 五 若 符 合 下 列 條 件 之 一, 則 不 予 同 意 使 用 ( 一 ) 接 受 治 療 的 患 者 用 藥 後 病 情 沒 有 改 善 者 (LDH 超 過 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 或 最 近 3 個 月 內 輸 血 多 於 2 個 單 位 ) ( 二 ) PNH granulocyte clone size 50% ( 三 ) 發 生 嚴 重 再 生 不 良 性 貧 血, 其 檢 查 結 果 符 合 下 列 兩 項 或 兩 項 以 上 者 : 1. 中 性 白 血 球 數 目 (neutrophil count)<0.5 10 9 /L 2. 血 小 板 數 目 (platelet count) <20 10 9 /L 3. 網 狀 細 胞 (reticulocytes) <25 10 9 /L 4. 骨 髓 內 造 血 細 胞 密 度 <30% 必 備 : (1) 病 史 摘 要 說 明 及 治 療 後 療 效 評 估 說 明 (2) 治 療 計 畫 書, 須 說 明 eculizumab 申 請 續 治 療 期 間 已 在 過 往 施 打 meningococcal vaccine 效 期 內, 或 是 有 再 次 施 打 之 計 畫 (3) 近 三 個 月 內 之 CBC WBC 分 類 LDH 及 reticulocyte 至 少 兩 次 (4) 近 三 個 月 內 之 溶 血 性 貧 血 活 性 評 估, 必 須 包 含 LDH 因 嚴 重 貧 血 而 通 過 申 請 者,LDH 仍 超 過 正 常 值 上 限 的 1.5 倍 且 排 除 因 其 他 疾 病 因 素 所 致 之 LDH 上 升 ( 如 感 染 等 ), 則 不 再 核 准 (5) 第 一 次 送 審 時 所 附 之 CBC 及 WBC 分 類 (6) 六 個 月 內 之 流 式 細 胞 儀 的 診 斷 報 告 及 細 胞 圈 選 (gating) 圖 : 仍 須 符 合 經 兩 種 以 上 抗 體 確 認 PNH 之 granulocyte clone size 均 大 於 50% 其 他 應 備 項 目 : (1) 若 初 次 申 請 依 溶 血 性 貧 血 或 心 肺 功 能 不 全 症 狀 (New York Heart Association Class III 或 IV) 申 請 者 需 附 六 個 月 內 完 整 輸 血 紀 錄 或 相 關 說 明 (2) 若 第 一 次 申 請 時 依 有 發 生 危 及 生 命 之 虞 之 血 栓 並 導 致 明 顯 器 官 功 能 受 損 申 請 者 需 附 原 血 栓 部 位 之 評 估 ( 病 歷 影 本 或 檢 驗 報 告 任 擇 ) 及 是 否 發 生 新 血 栓 之 說 明 (3) 若 第 一 次 申 請 時 依 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 行 性 腎 功 能 衰 竭 申 請 者 須 附 治 療 後 腎 功 能 之 評 估, 以 證 明 腎 功 能 未 續 有 明 顯 惡 化 如 病 患 : 係 以 發 生 因 血 管 內 溶 血 導 致 的 進 行 性 腎 功 能 衰 竭 (serum creatinine 大 於 2.0mg/dL), 且 無 法 以 其 他 原 因 解 釋 1692

者 之 條 件 申 請 者,serum creatinine 以 上 一 次 數 值 計 算, 上 升 超 過 該 數 值 達 2.0mg/dL 或 以 上 者, 例 如 serum creatinine 由 3.0mg/dL 升 高 至 5.0mg/dL, 或 4.0mg/dL 升 高 至 6.0mg/dL, 則 不 再 核 准 (4) 若 再 次 申 請 之 CBC WBC 分 類 及 reticulocyte 和 第 一 次 送 審 之 報 告 有 除 血 紅 素 上 升 外 之 明 顯 惡 化, 建 議 再 次 申 請 時 加 附 六 個 月 內 之 骨 髓 檢 查 報 告 1693

附 表 三 十 一 : 全 民 健 康 保 險 使 用 abatacept 申 請 表 ( 六 歲 至 十 七 歲 兒 童 ) 醫 院 代 號 醫 院 名 稱 申 請 日 期 病 人 姓 名 性 别 出 生 日 期 身 份 證 號 病 歷 號 碼 使 用 期 間 自 年 月 日 藥 品 代 碼 用 法 用 量 至 年 月 日 符 合 曾 經 接 受 抗 腫 瘤 壞 死 因 子 拮 抗 劑 治 療, 但 未 達 療 效 ( 請 附 治 療 前 後 關 節 腫 脹 之 相 關 照 片 或 關 節 X 光 檢 查 報 告 ) Etanercept mg/ week 評 估 時 間 年 月 日 評 估 時 間 年 月 日 腫 脹 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 疼 痛 或 壓 痛 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 活 動 範 圍 受 到 限 制 關 節 請 詳 列 關 節 於 下 請 詳 列 關 節 於 下 腫 脹 關 節 的 總 數 疼 痛 或 壓 痛 關 節 的 總 數 活 動 範 圍 受 到 限 制 的 關 節 總 數 醫 師 的 整 體 評 估 紅 血 球 沈 降 速 率 (ESR) CRP (mg/dl) 符 合 腫 瘤 壞 死 因 子 (TNF) 抑 制 療 法 無 法 耐 受 ( 請 檢 附 病 歷 影 本 ) ( 請 說 明 藥 物 引 起 不 良 反 應 之 情 形 如 副 作 用 發 生 TB 或 惡 性 腫 瘤 等 ): Etanercept mg/week 引 起 之 不 良 事 件 : 符 合 須 排 除 或 停 止 abatacept 使 用 之 情 形 是 否 有 abatacept 仿 單 記 載 之 禁 忌 情 形 病 患 是 否 懷 孕 或 正 在 授 乳 1694

病 患 是 否 罹 患 活 動 性 的 感 染 症 未 經 完 整 治 療 之 結 核 病 的 患 者 ( 包 括 潛 伏 結 核 感 染 治 療 未 達 四 週 者, 申 請 時 應 檢 附 潛 伏 結 核 感 染 篩 檢 紀 錄 及 治 療 紀 錄 供 審 查 ) 病 患 身 上 是 否 帶 有 人 工 關 節, 罹 患 或 先 前 曾 罹 患 敗 血 症 (sepsis) 病 患 是 否 罹 患 惡 性 腫 瘤 或 具 有 癌 症 前 兆 (pre-malignancy) 病 患 是 否 有 免 疫 功 能 不 全 使 用 abatacept 療 效 不 彰 : 經 過 6 個 月 治 療 後, 未 達 療 效 反 應 標 準 或 有 惡 化 現 象 使 用 abatacept 發 生 懷 孕 或 不 良 事 件 ( 包 括 : 惡 性 腫 瘤 該 藥 物 引 起 的 嚴 重 毒 性 嚴 重 的 感 染 性 疾 病 ) 申 請 醫 師 ( 簽 名 蓋 章 ): 內 科 專 科 醫 師 證 書 : 內 專 醫 字 第 號 風 濕 病 專 科 醫 師 證 書 : 中 僂 專 醫 字 第 號 醫 事 機 構 章 戳 : 小 兒 科 專 科 醫 師 證 書 : 兒 專 醫 字 第 號 小 兒 過 敏 免 疫 專 科 醫 師 證 書 : 專 醫 字 第 號 1695