系統性紅斑狼瘡的治療

系 統 性 紅 斑 狼 瘡 的 治 療 中 國 醫 學 科 學 院 北 京 協 和 醫 院 醫 師 唐 福 林 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 的 治 療 目 前 仍 無 突 破 性 的 進 展 治 療 的 原 則 是 : 對 急 性 活 動 期 病 人 採 取 有 效 的 措 施 使 疾 病 盡 速 緩 解 ; 對 緩 解 期 的 病 人 則 應 調 整 藥 物 劑 量, 控 制 疾 病 的 復 發 在 整 個 疾 病 過 程 中, 醫 生 病 人 以 至 病 人 家 屬 均 應 通 力 合 作, 在 疾 病 的 不 同 階 段 制 定 出 不 同 的 治 療 方 案, 隨 時 注 意 各 種 併 發 症 的 出 現 近 年 來, 由 於 注 重 了 用 藥 的 藝 術 性 已 仗 許 多 病 人 取 得 了 長 期 的 緩 解 病 人 的 教 育 這 常 常 被 醫 生 忽 視 對 任 何 一 種 慢 性 反 覆 發 作 的 疾 病, 應 把 對 病 人 的 教 育, 以 至 親 朋 好 友 的 教 育 放 在 首 位 一 旦 已 確 診 為 系 統 性 紅 斑 狼 瘡, 就 應 及 時 告 訴 病 人 及 其 家 屬 ; 它 是 一 種 慢 性 炎 症 性 復 發 性 的 自 身 免 疫 性 疾 病, 可 以 侵 犯 周 身 所 有 器 官 系 統 由 於 病 程 中 有 惡 化 和 緩 解 的 特 點, 所 以 必 須 堅 持 長 期 的 治 療 短 期 內 發 生 多 系 統 受 累, 新 近 出 現 的 皮 疹, 脫 髮 關 節 炎 口 腔 潰 瘍, 膜 炎, 以 及 除 外 感 染 後 的 不 明 原 因 的 發 熱, 或 出 現 神 經 精 神 方 面 的 症 狀 等 均 提 示 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 有 可 能 活 動, 應 及 時 對 人 進 行 抗 雙 鏈 DNA 抗 體 補 體 血 沈 及 免 疫 複 合 物 的 檢 測 為 防 止 重 要 臟 的 功 能 喪 失, 活 動 期 病 人 應 立 即 接 受 治 療 藥 物 治 療 由 於 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 的 臨 床 表 現 的 複 雜 性 及 個 體 差 異 難 以 有 統 一 的 用 藥 模 式, 常 用 的 藥 物 有 : 1. 腎 上 腺 皮 質 激 素 : 不 同 劑 量 產 生 不 同 的 效 應 只 有 大 劑 量 腎 上 腺 皮 質 激 素 才 具 有 免 疫 抑 制 作 用 對 活 動 期 病 人, 尤 其 有 重 要 臟 器 ( 腎 腦 心 ) 等 受 累 的 病 人, 應 採 用 大 劑 量 或 衝 擊 劑 量 的 腎 上 腺 皮 質 激 素 衝 擊 劑 量 為 類 固 醇 一 千 毫 克 加 於 5% 葡 萄 糖 靜 滴, 不 小 於 半 小 時 滴 速 太 快 會 造 成 心 律 失 常 等 併 發 症 通 常 每 日 1 次, 連 續 3 至 5 天 必 要 時 一 月 後 重 覆 1 次 文 獻 及 我 們 臨 床 實 驗 均 發 現, 採 用 衝 擊 療 法 能 使 近 期 內 發 生 的 急 性 腎 功 能 不 全 逆 轉 我 們 曾 對 一 例 頑 固 性 狼 瘡 腦 病 病 人, 用 類 固 醇 一 千 毫 克, 每 周 衝 擊 3 天, 連 續 3 周, 至 第 4 周 病 人 神 志 清 楚, 思 維 正 常, 隨 訪 一 年 餘, 病 情 穩 定, 無 任 何 後 遺 症 對 於 急 性 自 溶 性 貧 血 或 嚴 重 血 小 板 減 少 的 病 人, 衝 擊 劑 量 可 收 到 明 顯 療 效 大 劑 量 腎 上 腺 皮 質 激 素 指 每 日 大 於 六 十 毫 克 類 固 醇, 小 於 每 日 二 十 毫 克 類 固 醇 為 小 劑, 一 般 劑

量 為 每 日 三 十 ~ 六 十 毫 克 類 固 醇 一 旦 選 用 上 腎 上 腺 皮 質 激 素 就 應 該 制 定 出 長 期 的 治 療 方 案 狼 瘡 病 人 通 常 在 首 次 使 用 時, 常 有 戲 刻 性 轉 機 開 始 可 按 公 斤 體 重 給 予 0.5~1.0 毫 克 類 固 醇, 待 臨 床 症 狀 緩 解 2 周 以 後, 並 且 抗 雙 鏈 DNA 抗 體 效 價 下 降, 血 清 補 體 水 平 上 升, 方 可 開 始 減 量, 如 若 每 日 類 固 醇 四 十 毫 克 以 上, 可 每 周 減 五 毫 克, 至 每 日 三 十 毫 克 後, 若 病 情 平 穩, 可 按 每 月 減 五 毫 克 至 每 十 五 毫 克, 以 後 更 緩 慢 減 藥 也 可 採 用 日 減 藥 法 直 至 隔 日 停 藥, 這 樣 可 保 留 或 者 恢 復 下 丘 腦 - 垂 體 - 腎 上 腺 軸 功 能, 適 合 長 期 用 藥, 並 且 這 種 減 藥 法 可 及 早 識 別 疾 病 復 發 或 活 動, 尋 找 出 合 適 的 維 持 量 臨 床 實 驗 中, 醫 生 均 根 據 自 己 的 經 驗 改 變 激 素 的 用 藥 藝 術, 有 的 願 意 長 期 隔 日 用 藥, 或 者 每 周 用 5 天 停 2 天 ; 有 的 採 用 逐 漸 減 藥 直 至 停 用 不 論 何 種 方 法, 均 要 減 少 到 最 小 維 持 量 時 時 警 惕 激 素 的 副 作 用, 尤 其 是 各 種 感 染 ( 細 菌 霉 菌 病 毒 ) 甚 為 重 要 原 有 的 結 核 病 灶 常 在 應 用 激 素 後 發 生 播 散 我 院 對 紅 斑 狼 瘡 病 人 的 死 因 分 析 中,1/3 的 病 人 死 於 感 染, 特 別 是 長 期 應 用 大 劑 量 腎 上 腺 皮 質 激 素 的 患 者 故 對 於 正 在 應 用 大 劑 量 激 素 而 發 熱 的 狼 瘡 病 人 應 積 極 尋 找 感 染 病 灶, 及 時 選 用 有 效 的 抗 生 素 對 於 應 用 大 劑 量 腎 上 腺 皮 質 激 素 的 狼 瘡 腦 病 的 病 人, 有 時 可 因 激 素 本 身 導 致 的 精 神 作 用, 臨 床 上 難 以 鑑 別 可 採 用 減 量 或 加 量 進 行 探 查 長 期 應 用 激 素 可 導 致 骨 質 疏 鬆 無 菌 性 骨 壞 死 糖 尿 病 高 血 壓 消 化 道 出 血 等, 故 應 盡 快 盡 早 減 至 最 小 劑 量 對 無 重 要 臟 器 損 害 的 病 人, 單 用 激 素 治 療 有 效 率 為 95%, 對 僅 用 激 素 療 效 不 滿 意 或 難 以 從 大 劑 量 激 素 減 至 小 劑 量 者, 可 合 併 用 免 疫 抑 制 劑 近 年 來 不 少 學 者 主 張 盡 早 使 用 免 疫 抑 制 劑 而 加 強 治 療 的 效 應, 以 遠 到 減 少 激 素 用 量 並 減 少 其 副 作 用 另 外 尚 要 指 出 的 是 在 應 用 大 劑 量 或 長 應 用 大 量 激 素 後, 勿 突 然 停 用, 以 防 激 素 的 反 跳 及 疾 病 的 復 發 2. 細 胞 毒 性 免 疫 抑 制 劑 : 利 用 其 對 淋 巴 細 胞 毒 性 作 用, 而 達 到 免 疫 抑 制 作 用 常 用 藥 物 有 : 1) 環 磷 胺 (Cyclophosphamide,Endoxan): 該 藥 在 體 內 被 肝 微 粒 體 羥 化 產 生 具 有 烷 化 作 用 的 作 謝 作 用, 與 DNA 發 生 交 叉 聯 結 而 影 響 DNA 的 功 能 主 要 作 用 於 細 胞 周 期 的 S 期 對 B 淋 巴 細 胞 的 增 殖 抑 制 作 用 比 對 T 淋 巴 細 胞 的 作 用 強, 所 以 可 抑 制 抗 體 的 形 成 與 腎 上 腺 皮 質 激 合 用, 可 抑 制 抗 核 抗 體 抗 雙 鏈 DNA 抗 體 水 平, 使 補 體 水 平 上 升, 對 有 中 等 腎 損 害 的 病 人 改 善 尿 蛋 白 療 效 好 口 服 法 為 每 日 五 十 ~ 一 百 毫 克, 服 用 方 便, 但 胃 腸 道 吸 收 不 規 則 靜 脈 法 為 二 百 毫 克, 每 周 2~3 次, 總 量

為 八 克 近 年 來 文 獻 報 導 大 劑 量 衝 擊 療 法 比 小 量 多 次 給 藥, 尤 其 比 口 服 法 效 果 好, 副 作 用 小, 即 按 每 平 方 米 體 表 面 積 0.5~1.0 克 加 入 生 理 鹽 水 200ML 靜 滴 衝 擊 療 法 時 應 鼓 勵 病 人 多 飲 水 或 予 以 靜 脈 補 液, 增 加 尿 量 以 利 於 環 磷 胺 排 出, 避 免 出 血 性 膀 胱 炎 一 般 每 三 ~ 四 周 靜 滴 一 次, 達 總 量 八 克 後, 可 根 據 病 情 每 二 個 月 或 每 三 個 月 靜 滴 一 次 有 材 料 表 明, 間 斷 靜 脈 給 藥, 可 以 保 護 腎 功 能, 亦 能 減 低 腎 外 病 變 的 活 動 性 除 出 血 性 膀 胱 炎 外, 其 他 副 作 用 如 噁 心 嘔 吐 等 胃 腸 道 反 應, 骨 髓 抑 制, 多 在 靜 滴 一 ~ 三 天 內 發 生, 副 作 用 的 產 生 與 注 射 的 劑 量 有 關 少 數 病 人 對 環 磷 胺 過 敏, 用 藥 後 出 現 發 熱 黃 膽 肝 功 能 異 常 尚 有 精 子 減 少 閉 經 畸 胎 誘 發 淋 巴 瘤 或 白 血 病 等 有 文 獻 報 導, 大 劑 量 環 磷 胺 應 用 後 可 有 肺 纖 維 化 及 心 肌 毒 性 作 用 2) 硫 唑 嘌 呤 (azathioprine Imuran): 干 擾 嘌 呤 的 代 謝, 導 致 DNA 合 成 障 礙 而 使 淋 巴 細 胞 減 少, 口 服 給 予 50% 吸 收, 可 按 0.8~4.0mg-kg/ 日, 口 服, 一 般 劑 量 每 日 50~100 克 亦 應 注 意 胃 腸 道 反 應 及 骨 髓 抑 制 等 毒 副 作 用, 少 數 病 人 出 現 過 敏 反 應, 發 生 皮 疹 或 肝 炎 樣 綜 合 症 3) 氯 : 此 藥 有 免 疫 抑 制 作 用 用 於 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 有 抗 光 過 敏 作 用 和 定 溶 體 膜 及 核 蛋 白 作 用, 有 助 於 皮 疹 消 退 和 關 節 炎 的 緩 解 用 藥 一 ~ 八 周 後 緩 慢 發 生 作 用 一 般 採 用 羥 化 氯, 我 國 市 售 磷 酸 氯, 可 每 日 口 服 0.25 克 應 警 惕 心 律 紊 亂 和 視 網 膜 病 變 的 發 生 對 病 情 穩 定 後 可 漸 減 量 改 為 隔 日 或 每 周 二 次 用 藥 3. 非 激 素 抗 炎 藥 : 主 要 抑 制 前 列 腺 素 的 合 成 用 於 有 發 熱 關 節 酸 痛 乏 力 肌 痛 等 症 狀 而 無 明 顯 內 臟 或 血 液 系 統 影 響 的 輕 症 患 者 常 用 的 藥 有 阿 斯 匹 林 消 炎 痛 布 洛 芬 普 生 等 對 已 有 明 顯 腎 損 害 的 病 人 要 慎 用 其 他 治 療 對 危 重 的 系 統 性 紅 斑 狼 瘡, 上 述 藥 物 治 療 無 效, 或 迅 速 惡 化 的 腎 小 球 腎 炎, 急 性 神 經 系 統 病 變, 心 肺 血 液 系 統 疾 病 等, 可 採 用 血 漿 置 換 療 法, 以 降 低 血 循 環 中 抗 體 的 效 價 和 除 去 血 液 中 免 疫 複 合 物 及 其 他 炎 症 介 質, 從 而 減 輕 內 臟 器 官 的 受 損 因 為 此 法 只 是 短 暫 緩 解, 故 在 置 換 術 後 常 規 加 用 環 磷 胺 等 免 疫 抑 制 劑 以 求 得 長 期 緩 解 一 般 每 次 按 每 公 斤 體 重 去 除 40ml 血 漿,, 每 周 二 ~ 六 周, 每 次 置 換 後 均 應 補 償 5% 白 蛋 白 或 生 理 鹽 水 等 液 體 此 法 需 要 昂 貴 儀 器, 且 某 些 遠 期

療 效 並 不 令 人 滿 意, 所 以 並 非 常 規 應 用 對 於 難 治 性 頑 固 性 狼 瘡 病 人, 國 外 應 用 全 身 淋 巴 結 照 射 (TLI) 治 療, 此 療 法 對 細 胞 免 疫 和 體 液 免 疫 均 有 抑 制 作, 可 以 降 低 抗 核 抗 體 和 抗 DNA 抗 體 水 平, 並 可 使 狼 瘡 腎 病 的 病 人 尿 蛋 白 減 少, 增 加 血 清 白 蛋 白 TLI 主 要 併 發 症 為 骨 髓 抑 制 感 染 等 中 藥 雷 公 藤 多 貳 用 於 狼 瘡 治 療 已 有 報 導, 其 作 用 機 理 是 抑 制 免 疫 球 蛋 白 產 生, 具 有 免 疫 抑 制 作 用 一 般 劑 量 每 日 六 十 毫 克 可 有 皮 疹 免 素 沈 著 腹 瀉 閉 經 殺 死 精 子 等 作 用, 目 前 仍 處 於 試 驗 治 療 階 段 關 於 免 疫 調 節 的 治 療, 尚 無 肯 定 的 療 效, 國 內 有 些 採 用 胸 腺 轉 移 因 子, 干 擾 素 等 非 特 異 性 免 瘋 調 節 劑 治 療 狼 瘡 病 人, 各 家 說 法 不 一 白 細 胞 介 素 Ⅱ 有 激 活 NK 細 胞 的 作 用 在 試 驗 治 療 之 中 展 望 九 0 年 代 的 治 療 進 展, 可 望 用 參 與 免 疫 反 應 的 某 些 T 細 胞 亞 型 的 單 抗 直 接 治 療, 這 種 不 同 的 方 式 的 治 療 免 疫 功 能 異 常, 需 繼 續 研 究 付 諸 實 施 併 發 症 的 治 療 1. 感 染 : 見 於 呼 吸 道 泌 尿 道 皮 膚 軟 組 織 中 樞 神 經 系 統 胃 腸 道 等, 機 會 感 染 有 鵝 口 瘡 肺 結 核 巨 細 胞 病 毒 感 染 卡 氏 肺 囊 蟲 肺 炎 白 色 念 珠 菌 感 染 帶 狀 庖 疹 隱 球 菌 腦 膜 炎 等 我 院 病 例 分 析 中, 以 化 脈 性 細 胞 菌 和 結 核 菌 為 最 常 見 的 病 原 體 因 此, 對 治 療 過 程 中 的 狼 瘡 病 人, 發 熱 時 要 首 先 除 外 感 染, 尤 其 結 核 感 染, 及 時 進 行 治 療, 如 果 感 染 已 上 升 為 主 要 矛 盾, 盡 量 減 用 激 素 和 免 疫 抑 制 劑 而 加 強 抗 感 染 治 療 2. 妊 娠 : 病 人 應 避 免 妊 娠 和 流 產 大 約 50% 的 病 人 在 妊 娠 後 疾 病 復 發 加 重 國 外 有 學 者 指 出, 妊 娠 並 非 是 狼 瘡 復 發 的 因 素, 我 院 五 十 四 例 的 狼 瘡 病 人 回 顧 性 調 查 後 發 現, 狼 瘡 病 人 妊 娠 後 胎 死 宮 內 和 早 產 較 正 常 孕 婦 多, 妊 娠 末 期 常 有 疾 病 加 重 我 們 認 為 在 已 有 腎 臟 等 重 要 臟 器 受 累, 且 疾 病 處 於 活 動 期 時 不 宜 妊 娠, 病 情 已 平 穩 一 年 以 上, 類 固 醇 用 量 小 於 十 五 毫 克 / 天, 可 以 考 慮 妊 娠 為 防 止 疾 病 加 劇, 在 妊 娠 頭 三 個 月 和 末 三 個 月 內 應 嚴 密 觀 察, 必 要 時 可 加 大 激 素 用 量 妊 娠 期 切 勿 加 用 免 疫 抑 制 劑, 以 防 胎 兒 畸 形, 激 素 可 透 過 胎 盤 至 胎 兒, 但 一 般 對 胎 兒 不 造 成 危 害 只 要 加 強 孕 期 產 期 和 產 後 的 醫 療, 按 理, 狼 瘡 病 人 妊 娠 並 非 如 想 像 的 那 樣 危 險 3. 其 他 : 已 知 有 五 十 餘 種 藥 物 可 誘 發 狼 瘡 藥 物 性 狼 瘡 與 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 不 同, 一 般 停 藥 後 狼 瘡 樣 症 狀 可 消 失 對 已 患 有 狼 瘡 的 病 人, 是 否 禁 用 易 誘 發 狼 瘡 的 藥 物, 應 具 體 分 析 如 果 病 人 確 系 某 種 藥 物 所 致, 當 然 不 應 再 使 用 國 內

尚 未 發 現 有 藥 物 性 狼 瘡 的 報 導 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 病 人 使 用 易 誘 發 狼 瘡 的 藥 物 的 危 險 性 並 不 比 正 常 人 群 高, 主 要 與 快 或 慢 乙 化 基 因 有 關 因 此 系 統 性 紅 斑 狼 瘡 病 人 並 不 會 因 使 用 某 種 藥 物 而 使 病 情 加 劇 關 於 病 人 能 否 光 曬, 也 應 因 人 而 異, 約 30% 左 右 的 狼 瘡 病 人 有 光 過 敏, 可 在 病 程 中 任 何 時 候 發 生 因 此, 盡 量 避 免 不 要 的 日 曬, 尤 其 炎 熱 的 夏 天 烈 日 下 曝 曬 往 往 會 使 疾 病 加 劇, 因 為 陽 光 中 紫 外 線 可 使 皮 膚 內 的 DNA 變 性, 產 生 具 有 較 強 抗 原 性 的 胸 腺 嘧 啶 二 聚 體, 刺 激 機 體 產 生 抗 DNA 抗 體, 引 起 內 臟 損 害 陽 光 下 作 業 時 可 用 防 曬 霜 等 對 於 治 療 過 程 中 併 發 的 無 菌 性 骨 壞 死, 應 盡 量 把 激 素 減 至 最 小 量, 對 已 有 股 骨 頭 萎 陷 或 髖 臼 破 壞 的 病 人 可 行 關 節 置 換 術