第 二 期 目 錄 主 題 理 事 長 的 話 主 編 的 話 台 灣 實 證 護 理 學 會 周 幸 生 理 事 長 台 灣 實 證 護 理 學 會 研 究 發 展 委 員 會 廖 彥 琦 主 任 委 員 中 心 導 管 組 合 式 照 護 是 否 能 降 低 呼 吸 加 護 病 房 導 管 相

台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 EBN Corner 理 事 長 : 周 幸 生 秘 書 長 : 郭 素 真 編 輯 團 隊 : 台 灣 實 證 護 理 學 會 研 究 發 展 委 員 會 本 期 主 編 : 廖 彥 琦 郭 素 娥 謝 伶 瑜 2015; Volume 2, 104 年 11 月 出 版

第 二 期 目 錄 主 題 理 事 長 的 話 主 編 的 話 台 灣 實 證 護 理 學 會 周 幸 生 理 事 長 台 灣 實 證 護 理 學 會 研 究 發 展 委 員 會 廖 彥 琦 主 任 委 員 中 心 導 管 組 合 式 照 護 是 否 能 降 低 呼 吸 加 護 病 房 導 管 相 關 血 流 感 染 臺 中 榮 民 總 醫 院 護 理 部 黃 惠 美 / 彭 月 珠 / 劉 淑 芳 / 蘇 佳 美 / 陳 雅 惠 運 用 組 合 式 介 入 措 施 對 於 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 之 成 效 佛 教 花 蓮 慈 濟 醫 院 護 理 部 戴 佳 惠 / 陳 惠 蘭 / 陳 佳 蓉 實 證 健 康 照 護 臨 床 運 用 以 腹 部 按 摩 運 用 於 長 照 機 構 便 秘 住 民 改 善 成 效 為 例 奇 美 醫 療 財 團 法 人 柳 營 奇 美 醫 院 護 理 部 王 俞 蓉 低 升 糖 指 數 飲 食 協 助 糖 尿 病 患 者 穩 定 控 制 血 糖 之 成 效 臺 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 洪 翊 慈 使 用 計 步 器 促 進 日 間 病 房 思 覺 失 調 症 個 案 健 走 運 動 量 之 成 效 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 許 瓊 華 / 陳 其 嶸 / 郭 雅 玲 新 生 兒 執 行 侵 入 性 治 療 前 予 空 針 餵 食 母 乳 是 否 可 減 緩 疼 痛 實 證 甘 苦 談 天 主 教 聖 馬 爾 定 醫 院 護 理 部 蔡 婉 芷 / 林 碧 琪 / 李 雅 芬 臺 北 榮 民 總 醫 院 護 理 部 廖 怡 枌 / 樊 君 儀 以 實 證 探 討 按 摩 治 療 對 促 進 早 產 兒 生 理 指 標 穩 定 之 成 效 台 南 新 樓 醫 院 護 理 部 吳 雅 惠 髖 和 膝 關 節 置 換 手 術 後 病 人 吸 菸 對 傷 口 癒 合 和 增 加 術 後 合 併 症 之 影 響 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 陽 明 院 區 謝 麗 華 頁 碼 2 3 4 9 12 15 18 20 27 29 32 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 1

理 事 長 的 話 台 灣 實 證 護 理 學 會 周 幸 生 理 事 長 台 灣 實 證 護 理 學 會 成 立 已 四 年, 短 短 的 期 間, 在 全 體 理 監 事 及 委 員 們 的 努 力 下, 已 順 利 將 實 證 護 理 的 概 念 操 作 與 臨 床 應 用, 利 用 不 同 的 策 略, 成 功 的 在 台 灣 北 中 南 東 各 地 播 種 萌 芽, 也 在 許 多 雜 誌 期 刊 以 及 護 理 實 證 相 關 競 賽 中 ; 看 到 實 證 在 護 理 臨 床 上 的 應 用, 且 能 具 體 呈 現 護 理 專 業 在 提 升 照 護 品 質 的 成 果 本 學 會 在 會 員 期 待 中 推 出 第 二 期 電 子 會 刊, 先 要 謝 謝 本 期 主 編 研 究 發 展 委 員 會 主 委 廖 彥 琦 理 事 及 編 輯 郭 素 娥 委 員 的 精 心 規 劃 與 設 計, 讓 此 會 刊 能 在 掌 聲 中 精 采 出 場 本 期 主 要 內 容 為 第 一 屆 及 第 二 屆 實 證 護 理 競 賽 的 得 獎 作 品, 由 這 些 題 目 即 可 看 出 臨 床 護 理 人 員 積 極 運 用 實 證 提 升 護 理 品 質 的 用 心, 且 努 力 利 用 各 種 巧 思 與 策 略 將 實 證 應 用 於 臨 床 由 於 這 些 作 品 使 得 本 期 會 刊 內 容 多 元 與 豐 富 ; 且 具 極 高 閱 讀 價 值 由 衷 感 謝 這 些 作 者 們 願 意 將 作 品 與 全 體 會 員 共 同 分 享, 讓 實 證 護 理 的 同 好 與 後 進 們 能 經 由 閱 讀 本 會 期 刊, 而 能 更 深 入 了 解 實 證 護 理 應 用 在 臨 床 的 方 法 推 動 實 證 護 理 的 主 要 目 的 是 強 化 護 理 人 員 的 臨 床 照 護 能 力, 包 括 提 供 病 人 具 實 證 基 礎 的 標 準 化 護 理 服 務, 同 時 亦 能 依 據 病 人 的 需 求, 提 供 具 實 證 基 礎 之 個 別 化 服 務 近 年 來 資 訊 技 術 與 行 動 載 具 大 幅 進 步, 使 得 健 康 照 護 相 關 之 專 業 知 識 取 得 已 是 輕 而 易 舉 的 事, 未 來 的 世 界 將 是 以 實 證 來 領 導 各 種 專 業 的 發 展 方 向, 無 法 應 用 實 證 的 專 業 將 會 逐 漸 落 伍 培 育 護 理 人 員 具 備 利 用 實 證 解 決 臨 床 問 題 的 能 力, 已 是 目 前 護 理 教 育 與 護 理 管 理 者 必 須 負 起 的 責 任 台 灣 實 證 護 理 學 會 將 積 極 扮 演 推 動 與 落 實 實 證 臨 床 應 用 的 推 手, 讓 護 理 專 業 的 科 學 實 證 能 在 所 有 健 康 照 護 領 域 展 現 護 理 的 價 值 目 前 台 灣 多 數 的 護 理 人 員 對 於 實 證 護 理 這 個 名 詞 已 不 陌 生, 但 是 如 何 於 臨 床 上 開 始 進 行 實 證 及 應 用 實 證 仍 是 有 疑 惑 的, 學 會 的 各 委 員 會 將 通 力 合 作 藉 由 多 元 化 的 方 式 進 行 實 證 知 識 的 推 廣,104 年 度 我 們 辦 理 了 各 三 期 的 實 證 基 礎 訓 練 班 以 及 實 證 進 階 訓 練 班, 一 期 的 系 統 性 文 獻 回 顧 培 訓 班, 同 時 也 完 成 80 位 實 證 種 子 師 資 之 認 證, 強 壯 了 我 們 的 護 理 實 證 師 資 群 除 了 定 期 安 排 實 證 實 體 課 程 以 及 實 證 競 賽 外, 未 來 將 邀 請 實 證 方 法 學 的 專 家 進 行 專 題 講 座, 學 會 會 刊 每 期 將 會 有 一 個 實 證 方 法 學 為 主 題 的 文 章 ; 同 時 也 可 安 排 實 證 案 例 實 證 臨 床 應 用 等 研 討 會 邀 請 各 地 實 證 菁 英 進 行 經 驗 分 享, 希 望 讓 會 員 能 藉 由 學 會 所 提 供 之 多 重 管 道, 在 實 證 的 領 域 裡 自 在 成 長 與 茁 壯 在 年 終 歲 末 之 際, 藉 由 本 會 第 二 期 會 刊 出 刊, 預 祝 全 體 實 證 護 理 學 會 會 員 身 體 健 康 事 事 如 意 實 證 應 用 得 心 應 手 實 證 成 果 結 實 纍 纍 台 灣 實 證 護 理 學 會 理 事 長 周 幸 生 敬 上 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 2

主 編 的 話 台 灣 實 證 護 理 學 會 研 究 發 展 委 員 會 主 任 委 員 廖 彥 琦 台 灣 實 證 護 理 學 會 電 子 會 刊 已 邁 入 第 2 年, 今 年 所 投 稿 的 主 題, 不 難 發 現 許 多 機 構 推 展 實 證 護 理 的 用 心 與 決 心, 因 陸 續 許 多 單 位 已 逐 漸 將 實 證 照 護 落 實 於 臨 床 應 用, 除 了 早 期 實 證 推 展 的 風 氣 營 造, 讓 實 證 概 念 萌 芽, 更 進 一 步 讓 實 證 照 護 於 臨 床 實 務 開 花 結 果, 這 是 相 當 令 人 振 奮 的 而 此 次 實 證 應 用 主 題 共 有 3 篇, 包 含 2 篇 探 討 組 合 式 照 護 對 降 低 導 管 相 關 血 流 感 染 之 成 效, 此 提 及 的 組 合 式 介 入 措 施 包 含 手 部 衛 生 最 大 無 菌 範 圍 2% Chlorhexidine 皮 膚 消 毒 避 免 由 股 靜 脈 置 入 及 每 日 評 估 留 置 必 要 性 五 大 項, 運 用 結 果 顯 示 此 照 護 模 式 確 實 能 有 效 降 低 導 管 相 關 血 流 感 染 ; 另 1 篇 為 運 用 腹 部 按 摩 於 長 照 機 構 便 秘 住 民 之 成 效, 此 作 品 曾 榮 獲 本 會 於 2013 年 所 舉 辦 的 實 證 競 賽 金 獎, 其 以 簡 易 不 需 成 本 花 費 的 腹 部 按 摩 改 善 長 照 機 構 住 民 最 常 面 臨 的 便 秘 問 題, 不 僅 受 惠 於 長 照 住 民, 此 團 隊 更 進 行 偏 遠 地 區 健 康 照 護 推 廣, 造 福 更 多 有 便 秘 困 擾 之 民 眾, 讓 實 證 運 用 不 再 侷 限 於 醫 療 機 構, 更 推 展 至 社 區 ; 此 外, 本 次 會 刊 亦 收 錄 了 5 篇 實 證 評 讀 與 1 篇 實 證 甘 苦 談 分 享, 實 證 評 讀 族 群 涵 蓋 糖 尿 病 患 者 思 覺 失 調 症 個 案 新 生 兒 早 產 兒 髖 和 膝 關 節 置 換 術 後 病 人, 介 入 措 施 依 序 為 低 升 糖 指 數 飲 食 使 用 計 步 器 予 空 針 餵 食 母 乳 按 摩 治 療 吸 菸 與 否, 此 可 看 出 護 理 人 員 已 逐 漸 將 實 證 主 軸 拉 回 至 護 理 功 能 的 獨 特 性 作 思 考, 與 過 往 常 著 眼 於 醫 療 措 施 藥 物 儀 器 設 備 換 藥 敷 料 等 較 缺 乏 護 理 功 能 之 措 施 有 明 顯 的 轉 變, 此 亦 是 實 證 護 理 推 動 多 年 來 的 正 向 進 展 往 後, 也 期 待 本 會 會 刊 能 有 更 多 元 化 的 實 證 照 護 資 訊, 不 僅 僅 是 知 識 分 享 平 台, 亦 是 知 識 創 造 平 台, 讓 護 理 人 員 能 有 更 多 的 資 源 支 持, 引 領 實 證 推 展 道 路 更 少 阻 礙 2015.11.18 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 3

中 心 導 管 組 合 式 照 護 是 否 能 降 低 呼 吸 加 護 病 房 導 管 相 關 血 流 感 染 一 背 景 黃 惠 美 / 臺 中 榮 民 總 醫 院 護 理 督 導 長 彭 月 珠 / 臺 中 榮 民 總 醫 院 副 護 理 長 劉 淑 芳 / 臺 中 榮 民 總 醫 院 護 理 長 蘇 佳 美 / 臺 中 榮 民 總 醫 院 護 理 師 陳 雅 惠 / 臺 中 榮 民 總 醫 院 護 理 長 中 心 導 管 是 醫 療 機 構 中 重 要 且 不 可 或 缺 的 醫 療 處 置, 卻 是 血 流 感 染 的 重 要 危 險 因 子 ( 盛 等,2012) 據 研 究 指 出, 美 國 院 內 感 染 有 10-20% 與 血 管 導 管 裝 置 有 關, 每 年 有 150 萬 病 人 接 受 血 管 導 管 之 裝 置, 卻 有 20-40 萬 人 發 生 導 管 相 關 血 流 感 染 (catheter line associated bloodstream infection, CLABSI) (Perencevich et al., 2007) 美 國 在 密 西 根 州 103 個 加 護 病 房 執 行 中 心 導 管 組 合 式 照 護 (central vascular catheter care bundle, CVC care bundle) CLABSI 顯 著 減 少 (Pronovost et. al., 2006) 美 國 疾 病 管 制 中 心 於 2011 年 更 新 CLABSI 預 防 照 護 指 引, 但 醫 療 人 員 的 遵 從 性 仍 不 理 想, 故 建 議 依 醫 療 機 構 之 特 性, 讓 醫 護 人 員 遵 循 應 用 於 每 日 工 作, 方 能 降 低 CLABSI 發 生 率 (McLaws & Burrell, 2012) 本 院 呼 吸 加 護 病 房 (RICU), 共 設 24 床 位 數, 佔 床 率 90%, 以 呼 吸 衰 竭 等 內 科 重 症 病 人 為 主 在 2011 年 8 月 推 動 CVC care bundle, 但 無 法 獲 得 醫 護 同 仁 的 認 同, 故 引 發 動 機 期 藉 由 實 證 循 環 驗 證 推 動 CVC care bundle 的 效 益 二 問 題 評 估 與 分 析 2011 年 10-12 月 至 RICU 實 地 觀 察 醫 師 及 護 理 人 員 執 行 CVC care bundle 狀 況 及 原 因 分 析 如 下 : 項 目 執 行 狀 況 原 因 分 析 手 部 衛 生 1. 醫 師 洗 手 時 機 正 確 與 遵 從 性 75.75% 2. 護 理 師 照 護 管 路 手 部 衛 生 81 % 不 認 同 手 部 衛 生 之 重 要 性 最 大 無 菌 面 防 護 1. 置 管 人 員 的 無 菌 區 維 護 達 成 率 84.5% 2. 無 菌 面 太 小, 需 加 舖 治 療 巾 1. 不 認 同 最 大 無 菌 面 防 護 2. 無 菌 洞 巾 規 格 不 適 用 3. 無 法 保 護 病 人 的 呼 吸 道 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 4

2% CHG 皮 膚 消 毒 1. 未 進 用 2% CHG 2. 優 碘 或 碘 酒 消 毒 皮 膚 時 間 不 足 3. 敷 料 小 3 天 需 更 換 1.2% CHG 昂 貴, 醫 院 未 進 用 2. 消 毒 皮 膚 需 耗 時 2min 3. 敷 料 易 脫 落 避 免 選 擇 股 靜 脈 每 日 評 估 導 管 留 置 的 必 要 性 放 置 股 靜 脈 率 29.7% 1. 醫 師 擔 心 相 關 合 併 症 2. 醫 師 置 管 技 能 不 足 每 日 評 估 執 行 率 57.6% 1. 人 力 不 足 2. 增 加 書 面 資 料 填 寫, 查 核 表 流 於 形 式 三 文 獻 查 證 將 問 題 形 成 PICO, 依 實 證 的 循 環 5A 進 行, 共 尋 找 到 9 篇 (SR 1 篇 RCT 5 篇 Cohort study 2 篇 及 指 引 1 篇 ), 其 中 所 搜 尋 之 SR RCT 及 Cohort study, 以 CASP 進 行 評 析 (NHS organizations, 2013), 而 照 護 指 引 評 讀 使 用 AGREE 繁 體 中 文 版 ( 陳,2006), 而 各 篇 實 證 證 據 等 級 依 據 Oxford Centre for Evidence Based Medicine Levels of Evidence Working Group (2011) 所 制 定 證 據 等 級 評 析, 指 引 建 議 強 度 使 用 Joanna Briggs Institute (2007) 臨 床 指 引 建 議 ABC 三 等 級 來 評 定 臨 床 指 引 強 度, 如 表 一 表 一 組 合 式 照 護 指 引 組 合 式 照 護 指 引 內 容 1. 手 部 衛 生 : 插 置 更 換 評 估 縫 線 及 更 換 敷 料 前 後 執 行 手 部 衛 生 (Grade B) #1 B 2. 最 大 無 菌 面 防 護 : 使 用 帽 子 口 罩 無 菌 隔 離 衣 手 套 及 覆 蓋 全 身 無 菌 巾 (Level 1) #2 (Level 2) #3 A 3.2% CHG 皮 膚 消 毒 : 大 於 0.5% CHG 進 行 皮 膚 消 毒 (Level 2) #4, #5 A 4. 避 免 選 擇 股 靜 脈 (Level 2) #6, #7 A 5. 每 日 評 估 留 置 必 要 性, 儘 早 移 除 導 管 (Level 3) #8, #9 B 註 : 證 據 等 級 右 上 標 數 字 和 參 考 資 料 之 文 獻 編 號 同 四 成 果 評 量 建 議 等 級 2011 年 8 月 始 推 動 CVC care bundle, 至 2013 年 6 月 CVC 置 管 遵 從 率 由 56.6% 提 升 至 93.5%, 照 護 遵 從 率 由 81.8% 提 升 至 90%, 使 用 率 由 44.7% 降 至 41.7%,CLABSI 1.36 降 至 0.97, 成 效 均 符 合 實 證 建 議 五 成 效 推 廣 與 影 響 範 圍 ( 一 ) 成 本 效 益 分 析 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 5

1.2011 年 有 5 例 導 管 相 關 血 流 感 染, 次 年 降 低 為 3 例 CLABSI, 根 據 台 大 醫 院 統 計 每 發 生 一 例 院 內 感 染 將 增 加 197,460 元 醫 療 費 用,2 例 則 節 省 394,920 元 2. 每 次 置 放 CVC 需 使 用 消 毒 劑 30 ml, 由 30 ml 碘 酒 ( 約 5 元 ) 改 為 30ml CHG ( 約 45 元 ), 增 加 費 用 為 40 元 2012 年 新 置 管 數 為 276 支, 故 增 加 11,040 元 3.CVC 照 護 費 用 : 由 每 3 天 CD 調 整 為 每 6 天 CD, 每 次 換 藥 可 節 省 1733 元, 計 算 方 式 如 下 :2012 年 導 管 留 置 人 次 數 共 3,101 日 數, 換 藥 次 數 減 少 518 次, 共 省 897,694 元 4. 上 述 1-3 的 資 料,2012 年 推 動 CVC care bundle, 有 形 成 本 約 省 1,281,574 元, 其 中 不 包 含 節 省 醫 療 人 員 使 用 2% CHG 消 毒 劑 所 節 省 之 時 間 ( 二 ) 成 效 推 廣 1.2011 年 8 月 RICU 使 用 2% CHG 進 行 CVC 置 入 及 照 護 的 皮 膚 消 毒 ; 2013 年 7 月 推 廣 2% CHG 消 毒 劑 為 全 院 使 用 2. 本 院 8 個 成 人 加 護 中 心 先 後 納 入 計 畫,CLABSI 3.41 降 至 1.63 3.2013 年 擔 任 CVC bundle 國 家 計 劃 的 中 區 示 範 醫 院, 將 最 大 無 菌 洞 巾 的 規 格 分 享 給 7 家 示 範 醫 院 ; 另 輔 導 中 區 9 家 醫 院 共 同 執 行 CVC bundle 計 劃 4. 本 院 推 動 CVC bundle care 經 驗 受 到 肯 定, 同 仁 受 邀 擔 任 相 關 主 題 之 經 驗 分 享, 頗 受 好 評 本 院 CVC bundle care 於 2011 年 推 動 至 今, 彙 集 同 仁 之 執 行 困 難 後 提 升 執 行 策 略, 步 步 以 提 升 醫 療 品 質 降 低 醫 療 成 本, 整 合 醫 療 照 護 者 品 質 監 測 者 與 病 人 共 同 致 力 參 與 預 防 CLABSI 等 措 施, 邁 向 零 感 染 容 忍 率 的 中 長 期 目 標 六 參 考 資 料 #1-#9 表 納 入 評 析 之 參 考 文 獻 陳 杰 峰 (2006) AGREE 臨 床 指 引 評 估 工 具 繁 體 中 文 版 台 北 : 台 北 醫 學 大 學 萬 芳 醫 院 實 證 醫 學 中 心 盛 望 徽 張 育 菁 張 瑛 瑛 洪 美 娟 洪 儀 珍 簡 淑 芬 陳 宜 君 (2012) 落 實 組 合 式 感 染 管 制 照 護 (Bundle care) 以 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 醫 療 品 質 雜 誌,6(3),59-64 #9 Berenholtz, S. M., Pronovost, P. J., Lipsett, P. A., Hobson, D., Earsing, K., Farley, J. E., Perl, T. M. (2004). Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Critial Care Medicine, 32(10), 2014 2020. #1 Boyce, J. M., & Pittet, D. (2002). Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the healthcare infection control practices advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23 (12 Suppl.), S3 S40. 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 6

#3 Carrer, S., Bocchi, A., Bortolotti, M., Braga, N., Gilli, G., Candini, M., & Tartari, S. (2005). Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site. Minerva Anestesiologica, 71(5), 197 206. #2 Hu, K. K., Lipsky, B. A., Veenstra, D. L., & Saint S. (2004). Using maximal sterile barriers to prevent central venous catheter-related infection: A systematic evidence-based review. Amerian Journal of Infection Control, 32(3), 142-146. Joanna Briggs Institute. (2007). Grades of recommendation. Retrieved from http://www.joannabriggs.edu.au #4 Maki, D. G., Ringer, M., & Alvarado, C. J. (1991). Prospective randomised trial of povidoneiodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet, 338(8763), 339 343. McLaws, M., L, & Burrell, A.,R. (2012). Zero risk for centralline-associated bloodstream infection: Are we there yet? Critical Care Medicine, 40, 388-393. #7 Merrer, J., De Jonghe, B., Golliot, F., Lefrant, J. Y., Raffy, B., Barre, E., Nitenberg, G. (2001). Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 286(6), 700 707. #5 Mimoz, O., Pieroni, L., Lawrence, C., Edouard, A., Costa, Y., Samii, K., & Brun-Buisson, C. (1996). Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients. Critical Care of Medicine, 24(11), 1818 1823. NHS organizations. (2013). Critical appraisal skills programme making sense of evidence. Retrieved from http://www.casp-uk.net/ Oxford Centre for Evidence Based Medicine Levels of Evidence Working Group. (2011). The Oxford 2011 Levels of Evidence. Retrieved from http://www.cebm.net/index.aspx?o=565 #6 Parienti, J. J., Thirion, M., Megarbane, B., Souweine, B., Ouchikhe, A., Polito, A., Charbonneau, P. (2008). Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association, 299(20), 2413 2422. doi: 10.1001/jama.299.20.2413. 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 7

Perencevich, E. N., Stone, P. W., Wright, S. B., Carmeli, Y., Fisman, D. N., & Cosgrove, S. E.(2007). Raising standards while watching the bottom line: Making a business case for infection control. Infection Control and Hospital Epidemiology, 28(10), 1121-1133. #8 Pronovost, P., Needham, D., Berenholtz, S., Sinopoli, D., Chu, H., Cosgrove, S., Goeschel, C. (2006). An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. The New England Journal of Medicine, 355(26), 2725 2732. 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 8

運 用 組 合 式 介 入 措 施 對 於 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 之 成 效 壹 背 景 戴 佳 惠 / 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 花 蓮 慈 濟 醫 院 副 護 理 長 陳 惠 蘭 / 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 花 蓮 慈 濟 醫 院 護 理 長 陳 佳 蓉 / 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 花 蓮 慈 濟 醫 院 護 理 部 副 主 任 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (Catheter Related Bloodstream Infection, CRBSI) 為 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 一 種, 定 義 為 病 人 使 用 中 心 導 管 超 過 48 小 時 後 或 移 除 中 心 導 管 48 小 時 內 出 現 的 感 染 現 象 ( 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署,2013;Jia, et al, 2015) 根 據 2012 年 台 灣 院 內 感 染 監 視 系 統 的 統 計 結 果 顯 示 : 醫 學 中 心 加 護 病 房 CRBSI 感 染 密 度 中 位 數 為 4.7, 為 所 有 侵 入 性 醫 療 裝 置 感 染 的 第 一 位 ( 張 等,2013) CRBSI 對 病 人 的 影 響 包 括 增 加 死 亡 率 12-25% 延 長 住 院 天 數 並 增 加 4000-56000 美 元 的 照 護 成 本 (Shah, Bosch, Thompson, & Hellinger, 2013) 而 美 國 疾 病 管 制 局 於 2011 年 公 佈 新 版 預 防 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 指 引 當 中, 建 議 執 行 具 實 證 基 礎 的 組 合 式 介 入 措 施 (Bundle care) 來 預 防 感 染 發 生 (O'Grady, et al., 2011) 本 單 位 為 成 人 內 科 加 護 病 房, 根 據 2012 年 單 位 統 計 資 料 發 現 CRBSI 平 均 感 染 密 度 為 6.12, 佔 單 位 侵 入 性 醫 療 裝 置 感 染 的 第 一 位 醫 護 團 隊 為 了 提 供 高 品 質 的 重 症 照 護 並 降 低 CRBSI 的 感 染 密 度, 故 成 立 專 案 小 組 與 感 染 管 制 室 合 作, 期 望 能 透 過 實 證 證 據 以 達 到 降 低 CRBSI 感 染 密 度 及 達 到 提 升 照 護 品 質 的 目 標 貳 目 的 運 用 組 合 式 介 入 措 施 作 為 中 心 導 管 照 護 時 的 主 要 措 施, 期 能 達 到 降 低 CRBSI 之 成 效 參 方 法 一 搜 尋 最 佳 證 據 等 級 文 獻 根 據 實 證 護 理 五 個 步 驟 執 行, 設 定 PICO 找 出 可 回 答 的 臨 床 問 題 為 : 加 護 病 房 使 用 中 心 導 管 的 病 人 透 過 組 合 式 介 入 措 施 的 執 行 能 否 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染? 文 獻 搜 尋 方 向 設 定 搜 尋 NGC NICE 及 疾 病 管 制 署 等 照 護 指 引, 並 考 量 本 土 化 需 求, 團 隊 最 後 共 識 採 用 疾 病 管 制 署 及 台 灣 感 染 管 制 學 會 針 對 預 防 CRBSI 所 提 出 的 組 合 式 介 入 措 施 ( 台 灣 感 染 管 制 學 會,2013) 此 組 合 式 介 入 措 施 包 含 手 部 衛 生 最 大 無 菌 範 圍 2% Chlorhexidine 皮 膚 消 毒 避 免 由 股 靜 脈 置 入 及 每 日 評 估 留 置 必 要 性 二 中 心 導 管 組 合 式 介 入 措 施 執 行 過 程 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 9

2013 年 4 月 導 入 中 心 導 管 組 合 式 介 入 措 施, 透 過 三 場 在 職 教 育 影 片 介 紹 及 實 際 操 作 進 行 組 合 式 介 入 措 施 的 宣 導 中 心 導 管 組 合 式 介 入 措 施 執 行 方 式 :( 一 ) 遵 守 洗 手 五 時 機 ;( 二 ) 中 心 導 管 置 放 時 由 醫 護 團 隊 共 同 提 醒, 並 鋪 設 從 頭 到 腳 的 單 一 無 菌 布 單 ;( 三 ) 使 用 2% Chlorhexidine 消 毒 皮 膚, 覆 蓋 導 管 用 的 透 明 敷 料 改 為 每 7 天 更 換 一 次 的 材 質 ;( 四 ) 避 免 由 股 靜 脈 置 入, 若 有 特 殊 需 求 ( 如 透 析 導 管 ) 則 需 說 明 ;( 五 ) 運 用 資 訊 系 統 設 定 照 護 查 檢 表, 由 醫 師 及 護 理 師 完 成 導 管 置 放 紀 錄 及 每 日 照 護 評 估, 以 達 即 早 移 除 導 管 及 減 少 書 寫 記 錄 時 間 另 外 由 感 染 管 制 室 每 月 進 行 實 地 稽 核 與 感 染 個 案 討 論 肆 結 果 在 2013 年 4 月 至 2014 年 3 月 正 式 導 入 組 合 式 介 入 措 施 後,CRBSI 的 平 均 感 染 密 度 為 3.90, 與 未 執 行 前 的 感 染 密 度 6.12 相 比 下 降 36%( 圖 一 ) 此 外 針 對 每 月 導 管 使 用 人 日 部 分, 發 現 執 行 組 合 式 介 入 措 施 前 每 月 中 心 導 管 使 用 人 日 平 均 為 577 人 日, 執 行 後 平 均 為 418 人 日, 降 幅 達 27.6% 此 結 果 與 文 獻 結 果 相 似, 顯 示 組 合 式 介 入 措 施 可 有 效 改 善 CRBSI 伍 結 論 單 位 推 行 組 合 式 介 入 措 施 的 結 果 顯 示 確 實 能 有 效 降 低 CRBSI 的 發 生, 目 前 已 平 行 推 展 到 全 院 各 病 房 執 行, 並 透 過 院 內 數 位 學 習 課 程 讓 醫 護 團 隊 有 持 續 學 習 的 管 道 目 前 單 位 2014 年 4 月 至 2015 年 3 月 的 統 計 發 現,CRBSI 的 平 均 感 染 密 度 為 2.93 ( 圖 一 ), 與 執 行 期 相 比 感 染 密 度 下 降 25% 未 來 仍 需 持 需 監 測 成 效 圖 一 中 心 導 管 組 合 式 介 入 措 施 執 行 前 後 感 染 密 度 變 化 陸 參 考 文 獻 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 10

台 灣 感 染 管 制 學 會 (2013,4 月 ). 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 的 組 合 式 照 護. 取 自 https://www.nics.org.tw/data_reference.php 張 上 淳 王 昱 蒼 蘇 秋 霞 周 偉 惠 王 立 信 王 振 泰 等 (2013).2012 年 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 訊 系 統 分 析 報 告. 感 染 控 制 雜 誌,23(6),209-314 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 (2013,7 月 ). 新 版 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 測 定 義. 取 自 http://www.cdc.gov.tw/professional/index.aspx 賴 育 宜 黃 惠 鈺 呂 佩 佩 潘 明 芳 (2011). 以 實 證 觀 點 探 討 加 護 病 房 照 護 中 心 之 中 心 靜 脈 導 管 血 流 感 染. 長 庚 護 理,22(4),479-67 Jia, L., Yu, H., Lu, J., Zhang, Y., Cai, Y., Liu, Y., & Ma, X., (2015). Epidemiological characteristics and risk factors for patients with catheter-related bloodstream infections in intensive care unit, Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 95(9), 654-658. O'Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., & Heard, S.O., et al., (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American journal of infection control, 39(4), S1-S34. doi: 10.1016/j.ajic.2011.01.003 Shah, H., Bosch, W., Thompson, K. M., & Hellinger, W. C., (2013). Intravascular Catheter- Related Bloodstream Infection, The Neurohospitalist, 3(3), 144-151. doi: 10.1177/1941874413476043 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 11

實 證 健 康 照 護 臨 床 運 用 以 腹 部 按 摩 運 用 於 長 照 機 構 便 秘 住 民 改 善 成 效 為 例 王 俞 蓉 / 奇 美 醫 療 財 團 法 人 柳 營 奇 美 醫 院 副 護 理 長 為 因 應 網 路 科 技 發 達 時 代, 使 民 眾 能 於 網 路 搜 尋 相 關 照 護 方 式, 進 而 向 醫 護 人 員 提 出 多 樣 化 照 護 問 題, 對 於 醫 護 人 員 實 為 一 大 挑 戰 因 此 實 證 建 康 照 護 推 展 是 以 科 學 的 視 角, 結 合 研 究 證 據 專 家 建 議 及 病 人 期 望 等, 並 期 許 能 最 佳 的 證 據 實 際 運 用 於 臨 床 照 護 本 院 護 理 部 於 2006 年 開 始 推 展 實 證 護 理, 深 耕 實 證 概 念 教 學,2010 年 將 搜 尋 到 的 證 據 開 始 實 際 運 用 於 臨 床, 經 由 5 個 S 及 7 個 A 共 同 將 實 證 知 識 轉 譯 運 用 在 病 人 身 上, 以 提 升 臨 床 照 護 品 質 以 下 將 以 2013 年 參 加 台 灣 實 證 護 理 學 會 所 主 辦 的 實 證 護 理 競 賽 獲 獎 主 題 以 腹 部 按 摩 運 用 於 長 照 機 構 便 秘 住 民 之 成 效 運 用 過 程 為 例, 與 實 證 同 好 分 享 便 秘 是 長 照 機 構 住 民 最 常 面 臨 的 健 康 問 題, 因 此 由 居 家 護 理 師 在 參 與 實 證 小 組 討 論 時, 提 出 因 住 民 長 期 服 用 軟 便 劑 及 使 用 灌 腸 會 造 成 相 關 的 副 作 用, 希 望 能 有 非 藥 物 治 療 的 方 式 來 幫 助 他 們, 我 們 初 步 由 背 景 資 料 了 解 文 獻 上 提 出 便 秘 的 非 藥 物 治 療 及 容 易 操 作 執 行 的 為 腹 部 按 摩, 其 他 如 穴 位 按 摩 等 皆 考 量 照 顧 者 及 病 人 自 行 取 穴 不 易 及 取 穴 位 置 正 確 性 的 質 疑, 因 此 我 們 才 以 腹 部 按 摩 為 主 要 介 入 措 施, 因 此 小 組 成 員 完 成 PICO, 進 而 文 獻 搜 尋 及 評 讀 後, 共 同 討 論 出 可 經 由 腹 部 按 摩 可 顯 著 改 善 長 照 機 構 住 民 之 長 期 便 秘 症 狀 我 們 先 由 文 獻 內 所 呈 現 的 按 摩 手 法 進 行 詳 細 瞭 解, 並 由 腸 胃 科 醫 師 護 理 師 及 物 理 治 療 師 進 行 跨 團 隊 整 合 及 討 論 腹 部 按 摩 手 法, 共 同 進 行 改 良 為 方 便 民 眾 使 用 及 省 力 的 按 摩 手 法, 包 含 : 輕 推 放 鬆 指 揉 刺 激 掌 ( 拳 ) 揉 推 動 震 盪 排 氣 等 四 步 驟, 再 參 考 文 獻 提 到 需 要 每 日 需 進 行 至 少 15 分 鐘 的 腹 部 按 摩 ( 詳 見 圖 一 ), 且 至 少 持 續 4 週, 以 達 改 善 便 秘 症 狀 為 目 標, 開 始 尋 找 願 意 配 合 的 長 照 機 構, 利 用 抽 籤 方 式 分 為 實 驗 組 與 對 照 組, 實 際 將 腹 部 按 摩 手 法 運 用 於 長 照 機 構 住 民 圖 一 腹 部 按 摩 手 法 改 良 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 12

在 團 隊 與 各 長 照 機 構 負 責 人 接 洽 過 程, 各 機 構 照 護 團 隊 皆 認 同 便 秘 問 題 確 實 是 住 民 嚴 重 的 健 康 問 題, 並 向 其 說 明 經 由 實 證 知 識 獲 得 的 腹 部 按 摩 手 法 可 改 善 便 秘 問 題, 負 責 人 及 照 護 團 隊 也 願 意 配 合 執 行, 講 解 研 究 執 行 方 式, 製 做 標 準 作 業 程 序, 同 時 於 醫 院 內 申 請 研 究 計 畫 經 費, 並 獲 得 院 方 支 持, 並 向 人 體 試 驗 委 員 會 申 請 審 查 通 過 我 們 經 由 知 識 確 定 現 況 分 析 後, 進 行 行 動 方 案 擬 定 ( 詳 見 表 一 ), 首 先 於 各 機 構 進 行 腹 部 按 摩 在 職 教 育, 教 導 機 構 護 理 師 及 照 服 員, 並 讓 其 親 自 體 驗 正 確 腹 部 按 摩 力 道 及 手 法, 由 推 廣 團 隊 成 員 確 認 其 手 法 正 確 性 後, 由 合 格 的 照 服 員 協 助 進 行, 我 們 先 向 住 民 及 其 家 屬 說 明 後, 並 經 由 其 同 意 後, 開 始 介 入 腹 部 按 摩 四 週, 過 程 中 亦 將 各 項 紀 錄 標 準 化, 研 究 人 員 負 責 每 週 成 效 進 行 記 錄 及 探 訪 研 究 成 果 發 現 在 介 入 腹 部 按 摩 的 住 民 自 訴 在 便 秘 症 狀 腸 蠕 動 次 數 及 大 便 性 質 皆 能 得 到 正 向 改 善 另 對 於 未 介 入 腹 部 按 摩 之 住 民, 亦 於 完 成 收 案 後, 針 對 護 理 師 及 照 服 員 進 行 腹 部 按 摩 在 職 教 育, 後 續 由 機 構 自 行 進 行 運 用 我 們 於 完 成 研 究 數 個 月 後, 隨 機 再 抽 樣 訪 談 機 構 護 理 單 位, 得 知 機 構 已 將 腹 部 按 摩 手 法 解 決 便 秘 問 題 內 化 為 機 構 內 標 準 照 護 模 式 為 : 有 便 秘 問 題 的 住 民, 會 先 採 用 腹 部 按 摩, 若 無 效 才 會 採 用 灌 腸, 亦 發 現 機 構 住 民 發 生 肛 門 膿 瘍 有 減 少 的 趨 勢, 因 為 得 到 這 樣 的 感 動 回 饋, 讓 我 們 未 來 在 推 動 實 證 健 康 照 護 對 於 病 人 所 得 到 的 好 處, 感 覺 更 具 信 心 表 一 知 識 現 況 分 析 與 行 動 方 案 擬 定 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 13

我 們 後 續 亦 將 腹 部 按 摩 的 成 效, 進 行 偏 遠 地 區 健 康 照 護 推 廣, 教 導 偏 遠 地 區 有 便 秘 居 民 可 運 用 腹 部 按 摩 進 行 緩 解 ( 詳 見 圖 二 ), 並 實 地 教 導 腹 部 按 摩 手 法, 獲 得 居 民 正 向 回 饋 ; 因 此 我 們 更 進 一 步 製 作 教 學 影 片 及 衛 教 單 張, 公 開 於 醫 院 網 站 及 衛 教 單 張 櫃 內 提 供 給 一 般 民 眾 使 用, 更 獲 得 多 位 民 眾 來 電 詢 問 學 習 手 法, 讓 我 們 更 相 信 實 證 健 康 照 護 於 臨 床 推 廣 的 必 要 性 圖 二 偏 遠 地 區 腹 部 按 摩 推 廣 圖 三 腹 部 按 摩 跨 領 域 團 隊 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 14

低 升 糖 指 數 飲 食 協 助 糖 尿 病 患 者 穩 定 控 制 血 糖 之 成 效 一 背 景 洪 翊 慈 / 臺 北 榮 民 總 醫 院 護 士 隨 著 國 人 飲 食 及 生 活 習 慣 改 變, 近 年 罹 患 糖 尿 病 的 人 數 快 速 增 加, 而 糖 尿 病 若 未 獲 得 控 制 易 產 生 許 多 併 發 症, 如 冠 狀 動 脈 心 臟 病 腎 病 變 視 網 膜 病 變 等 問 題, 其 中 冠 狀 動 脈 心 臟 病 更 是 糖 尿 病 患 者 重 要 的 併 發 症 及 死 因, 故 穩 定 控 制 血 糖 十 分 重 要, 除 了 藥 物 治 療, 如 何 利 用 飲 食 協 助 控 制 血 糖 也 成 為 一 項 議 題 二 目 的 低 升 糖 素 飲 食 是 近 年 來 逐 漸 熱 門 的 飲 食 法, 不 少 糖 尿 病 病 友 在 風 聞 這 種 飲 食 方 式 後 提 出 詢 問, 因 此 引 發 探 討 本 文 主 題 的 動 機, 試 圖 瞭 解 低 升 糖 指 數 飲 食 是 否 有 助 於 糖 尿 病 患 者 穩 定 控 制 血 糖? 三 方 法 先 確 定 題 目 PICOS 如 下 : P I C O S 糖 尿 病 患 者 低 升 糖 素 飲 食 一 般 飲 食 HbA1c Blood glucose 文 獻 搜 尋 由 Medline PubMed CINAHL 等 資 料 庫 獲 得 關 鍵 字 :1.Diabetes Mellitus 2.Low GI Diet/ Low Glycemic Index Diet 3.HbA1c/Blood glucose 搜 尋 限 制 :Human 2009-2012 文 獻 Systematic Review 或 Randomized Controlled Trial 依 關 鍵 字 搜 尋 得 16 篇 文 獻, 再 分 別 依 標 題 及 摘 要 篩 選 餘 6 篇, 排 除 重 複 及 無 法 取 得 之 文 獻, 最 後 餘 3 篇,SR 1 篇 (Level 1),RCT 2 篇 (Level 2), 納 入 之 文 獻 如 下 表 所 示 ( 證 據 等 級 使 用 Oxford center for EBM, 2011): RCT Systematic review 圖 一 篩 選 流 程 圖 篇 名 研 究 設 計 證 據 等 級 Thomas D& Elliott EJ. (2009).Low glycaemic index, or low SR Level 1 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 15

glycaemic load, diets for diabetes mellitus, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD006296. DOI: 10.1002/14651858.CD006296.pub2. Rovner, A. J., Nansel, T. R., & Gellar, L.(2009),The effect of a low-glycemic diet vs a standard diet on blood glucose levels and macronutrient intake in children with type 1 diabetes, J Am Diet Assoc., 109(2),303 307. Nisak, M. Y. B., Talib, R. Abd., Norimah, A. K., Gilbertson, H., Azmi, K.N.(2010),Improvement of dietary quality with the aid of a low glycemic index diet in Asian patients with type 2 diabetes mellitus, Journal of the American College of Nutrition, 29(3),161 170. RCT Level 2 RCT Level 2 四 評 讀 結 果 : Thomas, (2009), SR Rovner, (2009), RCT Nisak, (2010), RCT P diabetes mellitus children with type 1 diabetes type 2 diabetes mellitus I Low glycaemic index low glycaemic load low-glycemic diet low GI dietary C high glycaemic index high glycaemic load a standard diet conventional carbohydrate exchange (CCE) dietary O HbA1c blood glucose levels HbA1c level 研 究 方 法 Thomas & Elliott 使 用 標 準 化 方 式 提 取 資 料 分 析, 篩 選 出 11 篇 RCT 文 獻, 共 402 名 受 試 者, 年 齡 : 10-63 歲, 男 性 多 於 女 性, 平 行 試 驗 與 交 叉 試 驗 分 開 統 計 研 究 者 採 取 隨 機 交 叉 試 驗 的 方 式, 將 參 與 者 分 兩 組, 一 組 (A) 吃 建 議 的 低 升 糖 指 素 飲 食, 另 一 組 (B) 未 限 制 飲 食, 第 五 天 互 換 飲 食 方 式, 使 用 CGMS 監 測 血 糖, 並 記 錄 104 位 亞 洲 受 試 者 隨 機 分 為 兩 組, 分 別 建 議 low GI dietary 或 conventional carbohydrate exchange dietary, 持 續 十 二 週 後 進 行 追 蹤 分 析 比 較 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 16

飲 食 日 誌 研 究 成 果 1. 11 篇 文 獻 統 計 結 果, 平 行 試 驗 組 加 權 均 數 差 (WMD) 為 -0.5%, P=0.02, 交 叉 試 驗 組 加 權 均 數 差 為 -0.5%, P=0.03( 信 賴 區 間 皆 為 95%), 顯 示 低 升 糖 指 數 飲 食 可 顯 著 降 低 糖 化 血 色 素 值 2. 低 升 糖 指 數 飲 食 與 高 升 糖 指 數 飲 食 相 比, 前 者 低 血 糖 事 件 的 發 生 率 有 顯 著 減 少 (P < 0.01) 3. 低 升 糖 指 數 飲 食 每 個 月 發 生 高 血 糖 事 件 的 比 例 較 碳 水 化 合 物 指 數 飲 食 少 了 15% 以 上 (35% 比 66%, P=0.006) 採 取 低 升 糖 指 數 飲 食 與 一 般 飲 食 者 比 較, 平 均 血 糖 值 為 125±28mg/dl 比 185±58mg/dl (p<0.001), 顯 示 低 升 糖 素 飲 食 確 實 比 一 般 飲 食 有 較 低 的 血 糖 表 現 採 low GI dietary 建 議 的 受 試 者 在 十 二 週 結 束 時 較 採 用 CCE dietary 的 受 試 者,HbA1c 有 顯 著 降 低 (p<0.05) 評 讀 工 具 Systematic Review Appraisal Sheet (University of Oxford, 2005) Risk of Bias from Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions. Version 5.1.0 (2011) 五 結 論 與 臨 床 應 用 : 低 升 糖 指 數 飲 食 比 一 般 飲 食 有 較 低 的 血 糖 表 現, 亦 可 降 低 糖 化 血 色 素 值, 高 低 血 糖 事 件 發 生 率 也 較 低, 顯 示 低 升 糖 指 數 飲 食 的 確 有 助 於 糖 尿 病 患 者 穩 定 控 制 血 糖 故 於 臨 床 工 作 上, 採 取 協 助 會 診 營 養 師 的 方 式, 教 導 病 人 低 升 糖 指 數 飲 食 相 關 知 識, 以 期 病 人 返 家 後 能 遵 照 飲 食 指 導, 達 到 良 好 控 制 血 糖 的 效 果 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 17

使 用 計 步 器 促 進 日 間 病 房 思 覺 失 調 症 個 案 健 走 運 動 量 之 成 效 一 背 景 及 目 的 許 瓊 華 / 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 護 理 師 陳 其 嶸 / 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 精 神 科 系 職 能 師 郭 雅 玲 / 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 護 理 長 藥 物 治 療 是 思 覺 失 調 症 個 案 主 要 治 療 方 式 之 一, 而 抗 精 神 病 藥 物 會 促 進 食 慾 造 成 體 重 增 加, 導 致 脂 肪 組 織 增 加 與 腹 部 肥 胖, 使 得 肥 胖 盛 行 率 及 心 血 管 疾 病 死 亡 率 高 於 一 般 民 眾 ( 曾 楊 林 陸,2005; Allison et al., 2009) 研 究 顯 示, 健 走 運 動 可 以 有 效 降 低 體 重 減 少 體 脂 肪 量 及 增 進 健 康 體 適 能 ( 陳 陳,2011) 36 歲, 患 有 思 覺 失 調 症 的 楊 小 姐, 因 服 用 抗 精 神 病 藥 物, 體 重 增 加 20 公 斤,BMI 值 30.1kg/m2, 自 覺 太 胖, 向 護 理 師 詢 問 有 健 走 為 何 還 瘦 不 下 來? 和 病 友 一 樣 使 用 計 步 器 是 否 有 效? 護 理 師 採 傾 聽 及 鼓 勵 持 續 參 與 外, 亦 諮 詢 病 房 職 能 治 療 師, 經 觀 察 個 案 健 走 情 形, 其 健 走 時 步 態 緩 慢 且 動 作 幅 度 小, 推 測 可 能 未 達 有 效 運 動 程 度, 導 致 肥 胖 問 題 無 法 改 善 臨 床 上, 護 理 師 曾 鼓 勵 部 分 個 案 使 用 計 步 器 督 促 健 走, 然 其 效 果 卻 尚 待 驗 證, 遂 引 發 動 機, 希 望 藉 由 實 證 護 理 步 驟, 探 討 以 計 步 器 為 輔 助, 是 否 可 以 促 進 日 間 病 房 思 覺 失 調 症 個 案 健 走 時 的 運 動 量? 以 期 達 到 增 進 有 效 運 動 量 之 目 的 二 方 法 以 Schizophrenia Pedometer Physical activity 關 鍵 字 運 用 MeSH 檢 索 布 林 函 數 搜 尋 Cochrane library PubMed CINAHL 華 藝 線 上 圖 書 館 資 料 庫, 共 有 七 筆 文 獻, 經 檢 視 摘 要 全 文 結 果, 共 一 篇 Methapatara 與 Srisurapanont (2011) 之 隨 機 對 照 試 驗 符 合 PICO, 遂 納 入 評 讀 研 究 顯 示, 針 對 肥 胖 或 體 重 超 重 的 成 人 思 覺 失 調 症 個 案, 在 健 走 時 使 用 計 步 器 及 促 進 個 人 動 機 的 訪 談, 與 接 受 一 般 照 護 的 對 照 組 相 比, 在 12 週 後 可 顯 著 減 少 體 重 (t=- 2.30,p=.03) BMI(t=-2.17,p=.03); 且 介 入 組 有 較 高 比 例 之 受 試 者 (68.75%) 達 到 成 功 減 重 (p=0.006) 使 用 皮 卓 量 表 (PEDro) 評 析 研 究 可 信 度 6 分 為 佳 ( 表 一 ), 證 據 等 級 1+ 根 據 蘇 格 蘭 院 際 指 引 (Scottish Intercollegate Guidelines Network,SIGN) 之 推 薦 等 級 為 B 以 Review Manager 5.2 版 計 算 體 重 效 果 值 =-0.57(95%CI:-1.07~-0.37) BMI 效 果 值 =- 0.53(95%CI:-1.03~-0.33), 達 中 等 效 果, 受 試 者 成 功 減 重 勝 算 比 為 控 制 組 之 4.84 倍 (95%CI:1.68~13.93) 益 一 需 治 數 為 3, 族 群 相 近 診 斷 相 同 疾 病 穩 定 綜 合 以 上 分 析, 計 步 器 介 入 可 有 效 增 加 體 能 活 動 減 輕 體 重 和 降 低 BMI 的 方 案 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 18

表 一 皮 卓 量 表 (PEDro) 評 讀 結 果 1. 受 試 者 的 納 入 條 件 有 具 體 說 明 ( 本 題 不 算 分 ) 是 2. 隨 機 分 配 是 7. 對 評 估 者 全 部 設 盲 否 3. 分 配 隱 匿 是 8. 85% 以 上 受 試 者 進 行 結 果 測 量 是 4. 基 準 線 比 較 性 否 9. 意 向 取 向 治 療 分 析 是 5. 對 受 試 者 全 部 設 盲 否 10. 主 要 結 果 的 組 間 比 較 統 計 結 果 是 否 11. 提 供 主 要 結 果 的 點 測 量 值 和 變 是 6. 對 實 施 治 療 的 治 療 師 全 部 設 盲 異 量 值 團 隊 根 據 研 究 證 據 臨 床 專 業 及 個 案 價 值 取 向 後 實 際 讓 個 案 進 行 未 使 用 ( 一 週 ) 及 使 用 ( 一 週 ) 計 步 器 健 走 相 互 比 較 三 結 果 結 果 顯 示 計 步 器 介 入 前 個 案 僅 2 天 (40%) 達 低 度 運 動 強 度, 介 入 後 4 天 (80%) 達 低 度 運 動 強 度 以 上, 其 中 1 天 達 中 等 運 動 強 度 ; 介 入 後 一 週, 最 大 心 跳 次 數 之 中 位 數 由 106bpm 上 升 至 119bpm 健 走 平 均 步 數 由 3113 步 提 升 至 4133 步 初 步 顯 示 以 計 步 器 為 輔 助, 確 實 可 達 到 讓 個 案 增 加 健 走 運 動 量 之 功 效 四 結 論 配 戴 計 步 器 可 增 加 個 案 健 走 時 的 運 動 量 及 健 走 步 數, 但 需 持 續 鼓 勵 個 案 維 持 健 走 習 慣 ( 至 少 12 週 ), 並 配 合 外 在 回 饋 ( 如 獎 勵 品 口 語 讚 賞 ), 將 更 能 提 升 運 動 成 效 與 體 重 控 制 計 步 器 方 便 易 取 得, 可 實 際 推 展 於 日 間 病 房, 倘 若 個 案 經 濟 狀 況 無 法 備 有 計 步 器, 建 議 將 指 定 步 數 換 算 為 步 行 區 域 所 需 之 圈 數 或 時 間 來 替 代 五 參 考 資 料 陳 怜 佑 陳 益 民 (2011). 健 走 運 動 對 健 康 體 適 能 之 探 討. 馬 偕 學 報,8,135-147 曾 雯 琦 楊 政 議 林 晏 如 陸 汝 斌 (2005). 第 二 代 抗 精 神 病 藥 物 誘 發 體 重 增 加 之 非 藥 物 處 理. 台 灣 醫 學,9(4),536-539 Allison, D. B., Newcomer, J. W., Dunn, A. L., Blumenthal, J. A. Fabricatore, A. N., Dumit, G. L., & Alpert, J. E. (2009). Obesity among those with mental disorder. American Journal of Preventive Medicine, 36(4), 341-350. Methapatara W., Srisurapanont M. (2011). Pedometer walking plus motivational interviewing program for Thai schizophrenic patients with obesity or overweight: a 12-week, randomized, controlled trial. Psychiatry and clinical neurosciences, 65(4), 374-380. 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 19

新 生 兒 執 行 侵 入 性 治 療 前 予 空 針 餵 食 母 乳 是 否 可 減 緩 疼 痛 壹 前 言 蔡 婉 芷 / 天 主 教 中 華 聖 母 修 女 會 天 主 教 聖 馬 爾 定 醫 院 護 理 師 林 碧 琪 / 天 主 教 中 華 聖 母 修 女 會 天 主 教 聖 馬 爾 定 醫 院 護 理 督 導 李 雅 芬 / 天 主 教 中 華 聖 母 修 女 會 天 主 教 聖 馬 爾 定 醫 院 護 理 副 主 任 民 國 89 年 台 灣 育 齡 婦 女 生 育 率 為 48%, 至 民 國 104 年 台 灣 育 齡 婦 女 生 育 率 下 降 為 34%, 顯 現 出 近 年 來 台 灣 生 育 率 有 逐 年 下 降 情 形 ( 衛 生 福 利 部,2015) 在 生 育 率 低 少 子 化 的 時 代, 父 母 對 新 生 兒 的 臨 床 照 護 品 質 要 求 更 加 嚴 僅, 臨 床 上 給 予 新 生 兒 侵 入 性 治 療 或 篩 檢 時, 新 生 兒 常 因 疼 痛 而 出 現 哭 泣 掙 扎 等 情 形, 造 成 父 母 心 疼 與 不 捨, 甚 至 拒 絕 再 次 治 療 臨 床 上, 年 齡 較 大 的 兒 童 或 是 成 人 予 侵 入 性 治 療 時, 可 以 藉 由 治 療 性 遊 戲 或 是 轉 移 注 意 力 等 方 式, 來 減 緩 疼 痛 之 不 適 ( 周 葉 張 林,2012; 曾 尹 楊 廖,2009), 但 這 些 方 式 卻 不 適 用 於 新 生 兒 若 能 藉 由 文 獻 佐 證 找 出 新 生 兒 執 行 侵 入 性 治 療, 緩 解 疼 痛 之 方 法, 不 僅 可 緩 解 新 生 兒 因 施 行 侵 入 性 治 療 所 造 成 的 疼 痛, 更 能 降 低 父 母 的 不 捨 與 擔 憂, 並 促 使 新 生 兒 的 醫 療 照 護 品 質 更 加 完 善 貳 背 景 : 新 生 兒 的 出 生 對 父 母 而 言 是 一 種 喜 悅, 但 臨 床 上 的 新 生 兒 在 出 生 後, 因 預 防 性 治 療 必 須 施 行 篩 檢 採 集 足 跟 血 或 給 予 疫 苗 施 打 等 這 些 侵 入 性 治 療 易 造 成 新 生 兒 哭 泣 掙 扎, 以 表 達 疼 痛 與 不 舒 適, 父 母 看 見 新 生 兒 不 斷 地 哭 泣 掙 扎 的 情 形, 會 感 到 心 疼 與 不 捨 故 筆 者 希 望 可 以 藉 由 實 證 探 討 的 方 式, 找 到 新 生 兒 接 受 侵 入 性 治 療 時, 能 夠 緩 解 疼 痛 的 方 法, 並 減 輕 父 母 的 憂 傷 參 提 出 可 回 答 的 臨 床 問 題 Patient/Problem: 執 行 侵 入 性 治 療 的 新 生 兒 Intervention: Comparison: Outcome: 空 針 餵 食 母 乳 無 餵 食 母 乳 減 緩 疼 痛 肆 文 獻 評 讀 文 章 標 題 : Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. 研 究 步 驟 資 料 收 集 方 法 以 電 子 搜 索 方 式, 搜 尋 下 列 資 料 庫 :Cochrane 中 隨 機 對 照 試 驗 文 章 (2011 年 第 10 期 ), 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 20

MEDLINE (1948 年 至 2011 年 9 月 16 日 ), EMBAS (1980 年 至 2011 年 第 36 週 ); CINAHL (1982 年 到 2011 年 6 月 13 日 ) 沒 有 限 制 語 言 排 除 信 函 ( 不 包 含 原 始 數 據 ) 社 論 評 論 演 講 等 文 章 證 據 等 級 : I 介 入 措 施 一 給 予 介 入 物 質 : ( 一 ) 實 驗 組 : 經 鼻 / 口 胃 管 或 空 針 給 予 母 乳 ( 二 ) 對 照 組 : 不 餵 食 和 經 鼻 / 口 胃 管 或 空 針 給 予 蔗 糖 水 提 供 安 撫 奶 嘴 或 包 巾 包 裹 二 疼 痛 的 評 估 ( 以 下 各 項 中 的 至 少 一 項 ): ( 一 ) 生 理 指 數 : (1) 心 臟 變 化 頻 率 (2) 呼 吸 改 變 頻 率 (3) 血 氧 飽 和 度 變 化 (4) 血 壓 改 變 ( 二 ) 哭 泣 變 化 : (1) 時 間 百 分 比 (2) 哭 泣 持 續 時 間 ( 以 秒 為 單 位 ) 三 驗 證 的 疼 痛 措 施 : ( 一 ) 嬰 幼 兒 疼 痛 量 表 (NFCS) ( 二 ) 早 產 兒 疼 痛 量 表 (PIPP) ( 三 ) 其 他 評 估 量 表 研 究 設 計 : 系 統 性 回 顧 干 擾 變 項 無 研 究 對 象 : 需 採 足 跟 血 及 疫 苗 的 新 生 兒 的 控 制 取 樣 法 : 無 研 究 所 用 材 料 無 樣 本 數 : 無 的 工 具 設 備 無 研 究 結 果 ( 研 究 結 果 一 生 理 指 數 ( 一 ) 心 跳 速 率 變 化 ( 每 分 鐘 心 跳 ) 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 21

的 分 析 ) 八 項 研 究 顯 示 改 變 心 臟 速 率 (Skogsdal 1997;Ors 1999;Bucher 2000;Blass 2001; Jatana 2003;Upadhyay 2004;Uyan 2005; Yilmaz 2011) (1) 給 予 母 乳 和 不 餵 食 組 (MD -5; 95%CI 為 -12 至 2 BPM,P = 0.17) (2) 給 予 母 乳 和 10% 葡 萄 糖 組 (MD 3; 95%CI 為 -5 至 11BPM,P = 0.50) (3) 給 予 母 乳 和 安 撫 奶 嘴 組 (MD 8; 95%CI 為 0 至 16 BPM,P = 0.05) (4) 給 予 母 乳 和 包 巾 包 裹 組 (MD 4; 95%CI 為 -3 至 11 BPM,P = 0.25) Ors 1999 表 示 餵 食 25% 蔗 糖 和 餵 食 母 乳 後 採 集 足 跟 血 比 較 心 跳 增 幅 率 下, 餵 食 25% 蔗 糖 的 心 跳 升 高 增 幅 率 明 顯 較 多 (MD 14,95%CI 為 4 至 23) Blass 2001 & Skogsdal 1997 表 示 餵 食 30% 蔗 糖 和 餵 食 母 乳 後 採 集 足 跟 血 比 較 心 跳 頻 率 下, 餵 食 母 乳 心 跳 升 高 頻 率 明 顯 降 低 許 多 (MD 7,95%CI 為 1 至 13) ( 二 ) 呼 吸 改 變 頻 率 沒 有 研 究 資 料 能 納 入 該 評 價 ( 三 ) 血 氧 飽 和 度 的 變 化 (Upadhyay 2004) 指 出 給 予 母 乳 組 的 嬰 兒 相 比 於 安 慰 劑 組 無 統 計 學 顯 著 差 異 在 氧 飽 和 度 的 變 化 為 3 分 上 限 (MD 0,95%CI -2 至 2) ( 四 ) 血 壓 改 變 沒 有 研 究 資 料 能 納 入 該 評 價 二 哭 泣 變 化 ( 一 ) 時 間 百 分 比 Blass 2001 研 究 指 出 餵 食 蔗 糖 水 可 減 少 哭 泣 時 間 比 例, 和 餵 食 母 乳 相 比 較 下 (P <0.0015) Bucher 2000 指 出 餵 食 母 乳 組 (MD 15,95%CI 為 2 28), 餵 食 蔗 糖 水 組 (MD 9; 95%CI 為 2 20) ( 二 ) 哭 泣 的 持 續 時 間 ( 以 秒 為 單 位 ) 六 項 研 究 顯 示 改 變 哭 泣 持 續 時 間 (Skogsdal 1997; Ors 1999; Bucher 2000; Blass2001; Upadhyay 2004; Uyan 2005) (1) 從 四 個 研 究 綜 合 數 據 Bucher 2000; Ors 1999; Skogsdal 1997& Uyan 2005 顯 示 餵 食 母 奶 與 餵 食 蔗 糖 水 比 較 持 續 哭 泣 時 間, 餵 食 母 奶 的 新 生 兒 在 執 行 侵 入 性 治 療 時, 持 續 哭 泣 時 間 較 短 (MD -9,95%CI 為 -12 至 -5) (2)Blass2001& Upadhyay 2004 指 出 餵 食 30% 蔗 糖 和 餵 食 母 乳 後 採 集 足 跟 血 比 較 持 續 哭 泣 時 間, 在 執 行 侵 入 性 治 療 時, 持 續 哭 泣 時 間 較 長 (95%CI 為 37 105 秒 ) (3)Ors 1999 表 示 餵 食 25% 蔗 糖 和 餵 食 母 乳 後 採 集 足 跟 血 比 較 持 續 哭 泣 時 間, 餵 食 25% 蔗 糖 的 持 續 哭 泣 時 間 較 久 (MD 33,95%CI 為 12 54 秒 ) 此 篇 文 章 的 總 結 以 上 應 證 給 予 空 針 餵 食 母 乳 比 不 餵 食 空 針 餵 食 蔗 糖 水 給 予 安 撫 奶 嘴 和 包 巾 包 裹 更 可 用 來 減 輕 新 生 兒 疼 痛 之 介 入 措 施 文 章 標 題 : Comparison of two doses of breast milk and sucrose during neonatal heel prick. 研 究 步 驟 資 料 收 集 方 法 1. 地 點 是 於 土 耳 其 伊 斯 坦 布 爾 馬 市, 爾 馬 拉 海 部 大 學 附 屬 醫 院 嬰 兒 室 2. 該 研 究 獲 得 當 地 機 構 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 22

審 查 委 員 會 及 所 有 參 與 嬰 幼 兒 的 家 長 知 情 同 意 3.(1) 一 位 研 究 員 在 一 小 時 前 先 將 所 有 新 生 兒 帶 進 一 個 安 靜 的 房 間, 分 別 以 空 針 餵 食 母 乳 無 菌 水 蔗 糖, 限 時 兩 分 鐘 內 完 成 足 跟 採 血, 皆 同 一 人 位 研 究 員 執 行 (2) 另 一 位 研 究 員 用 攝 影 機 ( 三 星 8 毫 米 攝 影 機 VP- E807) 記 錄 新 生 兒 持 續 哭 泣 時 間 證 據 等 級 : I I 介 入 措 施 一 一 位 研 究 員 在 一 小 時 前 先 將 所 有 新 生 兒 帶 進 一 個 安 靜 的 房 間, 使 所 有 新 生 兒 呈 現 入 睡 或 安 靜 清 醒 的 狀 態 ( 閉 眼, 無 面 部 運 動 ; 閉 眼, 有 面 部 運 動 ; 睜 眼, 沒 有 任 何 面 部 運 動 ; 睜 眼, 有 面 部 運 動 ) 二 給 予 介 入 物 質 : 分 別 空 針 餵 食 給 予 ( 一 ) 實 驗 組 :5ml 母 乳 ( 二 ) 對 照 組 : (1)5ml 無 菌 水 (2)5ml 12.5% 蔗 糖 (3)10ml 母 乳 (4)10ml 無 菌 水 (5)10ml 12.5% 蔗 糖 三 以 上 研 究 為 同 一 人 位 研 究 員 兩 分 鐘 內 完 成 足 跟 採 血 研 究 設 計 : 實 驗 性 研 究 設 計 干 擾 變 項 無 研 究 對 象 : 需 足 跟 採 血 的 新 生 兒 ( 滿 37 週,Apgar 評 分 第 5 分 鐘 總 分 7 分 以 上, 出 生 體 重 為 <2500 克, 出 生 時 間 超 過 48 小 時, 的 控 制 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 23

未 有 生 病 或 服 用 任 何 藥 物 ) 取 樣 法 : 隨 機 取 樣 研 究 所 用 材 料 無 樣 本 數 : N=142 的 工 具 設 備 無 研 究 結 果 ( 研 究 結 果 的 分 析 ) 此 篇 文 章 的 總 結 文 章 標 題 : 研 究 結 果 顯 示 : (1) 空 針 餵 食 5ml 母 乳 後 給 予 足 跟 採 血 新 生 兒 平 均 哭 泣 時 間 為 117 秒, 疼 痛 分 數 平 均 4.60 分 (2) 空 針 餵 食 5ml 無 菌 水 平 均 哭 泣 時 間 為 126 秒, 疼 痛 分 數 平 均 5.82 分 (3) 空 針 餵 食 5ml 12.5% 蔗 糖 水 平 均 哭 泣 時 間 為 82 秒, 疼 痛 分 數 平 均 3.91 分 (4) 空 針 餵 食 10ml 母 乳 平 均 哭 泣 時 間 為 128 秒, 疼 痛 分 數 平 均 4.94 分 (5) 空 針 餵 食 10ml 無 菌 水 平 均 哭 泣 時 間 為 117 秒, 疼 痛 分 數 平 均 5.00 分 (6) 空 針 餵 食 10ml 12.5% 蔗 糖 水 平 均 哭 泣 時 間 為 95 秒, 疼 痛 分 數 平 均 4.05 分 综 合 以 上 數 據 平 均 哭 泣 時 間 (p= 0.053) 平 均 疼 痛 分 數 (p= 0.068) 顯 著 差 異 在 給 予 5ml 蔗 糖 水 及 10ml 蔗 糖 水 相 比 較 疼 痛 分 數 下, 無 顯 著 差 異 (p= 0.392) 另 外, 發 現 給 予 空 針 餵 食 單 劑 量 或 雙 倍 劑 量 蔗 糖 水 後, 平 均 採 血 後 三 分 鐘 新 生 兒 呈 現 清 醒 或 沒 有 哭 泣 狀 態, 而 空 針 餵 食 單 劑 量 或 雙 倍 劑 量 母 乳 對 新 生 兒 在 採 足 跟 血 後 三 分 鐘 新 生 兒 較 能 容 易 入 睡 以 平 均 哭 泣 時 間 來 看, 空 針 餵 食 蔗 糖 水 在 平 均 哭 泣 時 間 較 短 ; 但 依 疼 痛 分 數 來 看, 母 奶 的 效 果 鎮 痛 是 最 好 的 另 外, 發 現 使 用 單 劑 量 的 母 乳 蔗 糖 水 或 無 菌 水 和 雙 倍 劑 量 同 介 入 物 質 比 較 後, 緩 解 疼 痛 的 效 果 是 沒 有 太 大 變 化 Randomized controlled trial of topical EMLA and breastfeeding for reducing pain during wdpt vaccination. 研 究 步 驟 資 料 收 集 方 法 1. 地 點 於 印 度 北 方 邦 密 拉 特 縣,LLR M 醫 學 院, 兒 科 門 診 2. 該 研 究 獲 得 當 地 倫 理 委 員 會 及 所 有 父 母 知 情 同 意 3.(1) 一 位 研 究 員 使 用 鎮 痛 局 部 麻 醉 藥 混 合 物 (EMLA) 塗 上 每 位 新 生 兒 分 別 給 予 空 針 餵 食 母 乳 無 菌 水 及 人 工 甜 味 劑, 注 射 wdpt 疫 苗 (2) 另 一 位 研 究 員 用 攝 像 機 拍 攝 第 一 次 哭 泣 時 間 與 持 續 哭 泣 時 間 證 據 等 級 : I I 介 入 措 施 一 新 生 兒 皆 使 用 鎮 痛 局 部 麻 醉 藥 混 合 物 (EMLA) 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 24

二 給 予 介 入 物 質 : ( 一 ) 實 驗 組 :2ml 母 乳 ( 二 ) 對 照 組 : (1)2ml 無 菌 水 (2)2ml 人 工 甜 味 劑 三 注 射 wdpt 疫 苗, 並 記 錄 新 生 兒 間 隔 多 久 後, 出 現 第 一 次 哭 泣 時 間 與 持 續 哭 泣 時 間, 持 續 哭 泣 時 間 定 義 為, 哭 泣 時 間 隔 不 超 過 五 秒 為 基 準, 且 此 測 試 進 行 時 間 為 上 午 10 點 和 下 午 1 點, 避 免 疼 痛 反 應 晝 夜 變 化 研 究 設 計 : 實 驗 性 研 究 設 計 干 擾 變 項 無 研 究 對 象 : 需 注 射 疫 苗 的 新 生 兒 ( 出 生 三 個 月 以 下 ) 的 控 制 取 樣 法 : 隨 機 取 樣 研 究 所 用 材 料 無 樣 本 數 : N=90 的 工 具 設 備 無 研 究 結 果 ( 研 究 結 果 的 分 析 ) 此 篇 文 章 的 總 結 伍 如 何 應 用 到 此 臨 床 個 案 上 一 如 何 應 用 : 此 研 究 的 新 生 兒 皆 使 用 鎮 痛 局 部 麻 醉 藥 混 合 物 (EMLA) (1) 第 一 組 空 針 餵 食 2ml 母 奶 後 注 射 wdpt 疫 苗, 經 過 1.14 秒 才 開 始 哭 泣, 平 均 持 續 哭 泣 時 間 34.6 秒 (2) 第 二 組 空 針 餵 食 2ml 無 菌 水 後 注 射 wdpt 疫 苗, 經 過 0.62 秒 新 生 兒 開 始 哭 泣, 平 均 持 續 哭 泣 時 間 180 秒 (3) 第 三 組 空 針 餵 食 2ml 人 工 甜 味 劑 後 注 射 wdpt 疫 苗 0.47 秒 就 開 始 哭 泣, 平 均 持 續 哭 泣 時 間 94.2 秒 (P < 0.05) 空 針 餵 食 母 奶 對 於 延 緩 寶 寶 哭 泣 時 間 最 佳 且 效 果 最 顯 著, 給 予 人 工 安 慰 劑 的 效 果 是 最 差 的 臨 床 上 需 要 採 集 足 跟 血 或 是 執 行 靜 脈 注 射 的 新 生 兒, 在 無 禁 食 之 醫 囑 的 情 況 下, 可 於 執 行 前 兩 分 鐘, 利 用 空 針 餵 食 5ml 母 乳 再 執 行 侵 入 性 治 療, 並 適 時 配 合 包 巾 包 裹 或 安 撫 奶 嘴 使 用, 以 達 到 減 緩 新 生 兒 的 疼 痛 不 適 (Ozdogan et al., 2010;Shah, Aliwalas & Shah, 2012) 二 成 本 效 益 : 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 25

新 生 兒 執 行 侵 入 性 治 療 前 給 予 空 針 餵 食 5ml 母 乳, 此 項 護 理 措 施 不 僅 無 需 額 外 增 加 醫 療 成 本 的 花 費, 且 能 縮 短 新 生 兒 採 血 哭 泣 時 間, 也 能 讓 照 護 新 生 兒 的 護 理 人 員 減 少 在 安 撫 上 的 護 理 時 數, 增 加 照 護 品 質 三 醫 療 品 質 的 影 響 : 執 行 侵 入 性 措 施 前 給 予 空 針 餵 食 母 乳 可 達 到 減 緩 疼 痛, 減 少 新 生 兒 身 體 上 不 適 經 驗, 其 日 後 身 心 理 發 展 可 有 較 好 的 成 長, 此 外 能 有 效 減 緩 新 生 兒 疼 痛, 增 進 護 理 人 員 與 父 母 親 的 治 療 性 人 際 關 係, 增 加 對 醫 護 人 員 的 信 任 感, 提 升 照 護 品 質 陸 結 論 綜 合 以 上 三 篇 研 究 文 獻 發 現, 不 論 是 在 新 生 兒 執 行 足 跟 採 血 或 靜 脈 注 射 技 術 前 給 予 空 針 餵 食 母 奶, 對 於 減 緩 新 生 兒 的 疼 痛 的 程 度 是 比 文 獻 研 究 中 所 提 到 的 其 他 措 施 ( 不 餵 食 空 針 餵 食 無 菌 水 空 針 餵 食 人 工 甜 味 劑 給 予 安 撫 奶 嘴 或 是 衣 物 包 裹 ) 更 能 減 少 新 生 兒 對 疼 痛 所 造 成 的 哭 泣 時 間 和 降 低 心 跳 頻 率 變 化 採 集 足 跟 血 或 靜 脈 注 射 治 療 是 新 生 兒 在 臨 床 中 經 常 接 受 到 的 護 理 技 術, 綜 合 以 上 文 獻 資 料 得 知, 執 行 侵 入 性 治 療 前 給 予 空 針 餵 食 母 乳 能 減 緩 新 生 兒 對 疼 痛 所 造 成 的 哭 泣 時 間 和 降 低 心 跳 頻 率 變 化 目 前 此 實 證 曾 在 國 內 進 行 探 討, 但 無 執 行 此 類 相 關 性 研 究, 顯 示 國 內 對 此 議 題 較 為 生 疏, 若 能 將 此 實 證 推 廣 至 新 生 兒 相 關 單 位, 執 行 侵 入 性 治 療 時, 能 縮 短 新 生 兒 哭 泣 時 間, 減 少 疼 痛, 提 升 照 護 品 質 故 建 議 新 生 兒 相 關 單 位 可 於 在 職 教 育 課 程 中, 提 供 新 生 兒 疼 痛 緩 解 相 關 課 程, 藉 由 學 習 整 合 醫 療 新 知, 提 升 醫 護 人 員 的 專 業 知 識 與 照 護 品 質, 並 適 時 運 用 於 臨 床 中, 使 醫 療 及 護 理 發 揮 最 大 的 功 效 柒 參 考 資 料 周 伊 純 葉 宏 軒 張 麗 玉 林 建 亨 (2012) 運 用 行 為 介 入 法 減 輕 新 生 兒 接 種 疫 苗 之 疼 痛 護 理 暨 健 康 照 護 研 究,8(1),3-13 曾 雯 萍 尹 玓 楊 美 紅 廖 珍 娟 (2009) 新 生 兒 疼 痛 概 念 分 析 源 遠 護 理,3(2),38-45 衛 生 福 利 部 (2015,5 月 29 日 ) 歷 年 育 齡 婦 女 一 般 生 育 率 2015 年 8 月 24 日 取 自 http://sowf.moi.gov.tw/stat/year/y02-04.xls Gupta, N. K., Upadhyay, A., Agarwal, A., Goswami, G., Kumar. J., & Sreenivas, V. (2013). Randomized controlled trial of topical EMLA and breastfeeding for reducing pain during wdpt vaccination. Pediatr, 172(11). Ozdogan, T., Akman, I., Cebeci, D., Bilgen, H., Ozek, E.(2010). Comparison of two doses of breast milk and sucrose during neonatal heel prick. Pediatrics International,52,175 9. Shah, P. S, Aliwalas, L. L, & Shah, V.(2012). Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3.doi:10.1002/14651858.e4950 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 26

實 證 甘 苦 談 廖 怡 枌 / 臺 北 榮 民 總 醫 院 護 士 樊 君 儀 / 臺 北 榮 民 總 醫 院 副 護 理 長 在 我 十 年 前 畢 業 剛 踏 入 護 理 職 場 時, 是 在 家 鄉 的 中 型 婦 產 科 診 所, 具 有 產 房 嬰 兒 室 和 產 後 病 房 就 像 所 有 的 新 人 一 樣, 由 學 姊 帶 領 著 摸 索 並 漸 漸 的 熟 悉 了 一 切 並 逐 步 上 了 軌 道 但 在 原 有 的 軌 道 中 逐 漸 出 現 新 的 醫 療 及 護 理 措 施, 例 如 哺 餵 母 乳 的 推 廣, 新 手 媽 媽 們 覺 得 寶 寶 無 法 順 利 吃 飽 也 會 影 響 到 自 己 的 作 息 及 睡 眠, 護 理 同 仁 也 受 到 家 屬 的 質 疑 及 責 難, 造 成 同 仁 及 媽 媽 們 怨 聲 載 道 後 來 到 了 區 域 醫 院 的 婦 產 科 病 房 服 務, 推 廣 母 乳 更 是 成 為 醫 院 的 中 心 目 標, 期 望 藉 此 成 為 全 國 的 標 竿 醫 院 ; 但 當 時 的 我 們 只 覺 得 嬰 兒 們 吃 不 飽 產 婦 們 睡 不 飽 護 理 人 員 更 是 被 家 屬 們 質 疑 母 乳 到 底 是 好 到 什 麼 程 度? 值 得 這 樣 辛 苦 的 推 廣, 雖 然 也 去 上 了 一 些 母 乳 研 習 營, 但 也 只 能 懵 懵 懂 懂 的 嘗 試 說 服 病 人 及 家 屬 配 合 相 關 的 母 乳 哺 育 計 畫 因 緣 際 會 之 下, 來 到 醫 學 中 心 的 腫 瘤 專 科 病 房, 照 護 病 人 中 最 常 見 的 就 是 化 學 治 療, 而 這 些 化 療 病 人 常 見 的 副 作 用 之 一 就 是 噁 心 嘔 吐 在 病 人 接 受 治 療 過 程 中, 雖 然 均 會 常 規 給 予 止 吐 藥, 甚 至 使 用 額 外 的 自 費 止 吐 藥, 少 數 病 人 仍 會 出 現 抱 著 臉 盆 嘔 吐 的 情 形, 即 使 心 中 充 滿 震 驚, 但 仍 只 能 告 知 醫 師, 給 予 相 關 的 支 持 性 療 法 及 關 懷 就 在 同 時 間 也 面 臨 自 己 應 書 寫 實 證 讀 書 報 告 的 階 段, 當 時 還 不 斷 苦 惱 實 證 主 題, 並 先 對 病 房 內 病 人 常 見 的 種 類 及 所 接 受 的 治 療 等, 不 斷 的 以 不 熟 練 的 文 獻 搜 尋 方 法 試 圖 確 定 有 興 趣 的 主 題 是 否 有 文 獻 可 供 探 討 但 初 步 想 到 的 題 目 例 如 冷 凍 治 療 可 否 改 善 化 療 藥 導 致 的 手 足 症 候 群 施 打 白 蛋 白 可 否 降 低 放 腹 水 後 的 體 液 容 積 不 全 等, 都 找 不 到 適 合 的 文 獻, 最 慘 的 是 還 需 擔 心 使 否 因 自 己 搜 尋 方 法 不 正 確 才 會 找 不 到 相 關 的 文 獻, 所 以 又 拜 託 有 書 寫 實 證 經 驗 的 學 姊 指 導 文 獻 搜 尋 流 程 在 失 敗 數 次 後, 尋 找 單 位 護 理 長 討 論 自 己 的 想 法 及 曾 經 尋 找 過 的 主 題 及 搜 尋 結 果, 單 位 護 理 長 引 導 我 確 認 比 較 有 興 趣 探 討 的 臨 床 現 象, 這 時 化 療 病 人 的 噁 心 嘔 吐 就 被 確 立 了, 但 穴 位 按 壓 精 油 等 介 入 措 施 已 有 多 篇 文 獻 探 討 過, 單 位 護 理 長 靈 機 一 動, 想 起 曾 聽 說 薑 類 製 品 在 此 領 域 的 功 效, 故 覺 得 這 題 材 很 新 穎, 同 時 也 想 知 道 這 平 民 化 的 食 材 確 實 可 否 改 善 病 人 長 久 以 來 的 困 擾 因 此 設 定 了 初 步 的 關 鍵 字 搜 尋 文 獻, 當 時 是 需 要 搜 尋 PubMed CINAHL Medline 三 個 資 料 庫, 因 此 逐 個 搜 尋, 過 程 中 才 知 道 國 外 已 有 把 薑 用 於 懷 孕 和 暈 動 症 等 病 人 身 上, 最 後 先 將 和 主 題 相 關 的 文 獻 確 立 出 來, 並 仔 細 閱 讀 摘 要 後, 選 出 待 評 析 文 章, 並 確 立 主 題 為 薑 是 否 可 改 善 癌 症 病 人 接 受 化 學 治 療 引 起 之 噁 心 嘔 吐 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 27

本 以 為 確 立 主 題 並 找 到 文 獻 這 最 困 難 的 部 分 結 束 了, 接 下 來 只 要 一 步 步 按 評 析 表 格 中 的 主 題 拆 解 文 章 即 可, 實 際 上 卻 不 盡 然 首 先 最 困 難 的 就 是 英 文 文 獻 中 有 太 多 研 究 方 面 的 專 有 名 詞, 根 本 不 知 要 如 何 翻 譯, 甚 至 不 知 那 些 看 不 懂 的 名 詞 就 是 我 要 探 討 的 主 題, 只 好 將 手 中 的 文 獻 放 下, 先 搜 尋 中 文 的 研 究 文 章 參 考, 把 中 文 的 研 究 相 關 詞 彙 和 英 文 文 獻 的 內 容 接 軌, 才 知 道 文 獻 的 重 點 在 何 處, 再 回 過 頭 把 英 文 文 獻 翻 譯 當 時 不 覺 得, 現 在 才 覺 得 醫 院 的 實 證 文 獻 評 析 表 項 目 其 實 是 循 序 漸 進 帶 領 我 們 剖 析 文 章, 從 文 章 的 種 類 是 RCT 或 SR, 收 案 時 間 地 點 對 象 介 入 和 比 較 措 施 等 研 究 方 法, 成 果 指 標 為 何, 是 否 隨 機 盲 化 及 追 蹤 度 等, 到 主 要 研 究 成 果, 照 評 析 表 評 讀 文 章 就 可 以 掌 握 文 章 的 精 髓 最 後, 經 過 無 數 掙 扎 完 成 的 嘔 心 瀝 血 之 作 終 於 完 成, 但 交 給 單 位 護 理 長 評 核 才 發 現, 檢 視 原 文 文 獻 還 是 可 能 因 為 語 言 上 的 隔 閡 造 成 理 解 上 的 偏 差, 因 此, 又 經 過 無 數 次 的 修 改 才 完 成 最 終 心 血 的 結 晶 之 後, 接 續 這 個 主 題 進 行 案 例 分 析, 畢 竟 薑 是 常 見 的 食 材, 這 個 主 題 乍 看 之 下 似 乎 不 會 對 病 人 有 什 麼 損 傷, 但 其 實 文 獻 中 提 到 薑 可 能 會 影 響 到 血 小 板 數 值, 所 以 在 病 人 的 選 擇 上, 除 了 主 題 選 定 上 的 考 量 外, 還 需 要 再 確 認 文 章 中 所 提 及 排 除 個 案 的 原 因, 評 析 介 入 措 施 有 效 並 取 得 病 人 的 信 任 主 治 醫 師 的 同 意 後 才 可 實 際 應 用, 以 避 免 因 此 傷 害 個 案 的 權 益 從 開 始 接 觸 實 證 到 現 在, 一 路 走 來 才 發 現, 原 來 各 個 領 域 確 實 存 在 許 多 狀 態 令 人 覺 得 疑 惑, 例 如 : 翻 身 是 否 可 改 善 壓 瘡, 或 是 生 長 因 子 或 無 痛 保 膚 膜 對 皮 膚 的 保 護 甚 至 是 傷 口 的 癒 合 效 果 等, 都 可 以 藉 由 實 證 的 過 程 獲 得 答 案, 雖 然 有 時 候 相 關 的 文 章 不 多, 但 其 實 就 是 一 個 啟 發, 不 論 是 在 照 護 上 的 應 用 或 是 想 要 進 行 一 個 研 究, 都 可 讓 護 理 工 作 有 不 同 的 層 次, 賦 予 臨 床 工 作 更 多 的 活 力, 雖 然 在 進 步 的 同 時 也 確 實 付 出 相 當 的 心 力 但 回 首 初 出 茅 廬 時 工 作 上 的 疑 惑, 再 看 到 現 在 實 證 護 理 學 會 舉 辦 的 全 國 實 證 競 賽 中, 有 許 多 產 兒 科 相 關 主 題 的 探 討, 例 如 : 產 後 哺 乳 婦 女 是 否 可 用 穴 位 按 摩 增 加 泌 乳 量? 嬰 兒 餵 食 母 乳 是 否 可 降 低 第 一 型 糖 尿 病 發 生 率? 都 可 以 用 來 和 產 婦 和 家 屬 分 享, 以 便 於 院 內 措 施 的 推 動 而 在 現 在 的 工 作 領 域 中, 實 證 讀 書 報 告 的 主 題 一 路 應 用 在 病 人 身 上, 過 程 中 反 覆 的 洩 氣 再 充 能, 對 於 實 證 的 搜 尋 及 評 析 過 程 也 更 熟 悉, 即 使 一 直 到 現 在 還 是 覺 得 最 不 簡 單 的 就 是 主 題, 而 最 重 要 的 還 是 不 斷 反 覆 實 際 的 操 作 實 證 歷 程, 不 論 是 搜 尋 評 析 的 讀 書 報 告, 還 是 實 際 應 用 的 案 例 分 析, 都 需 要 一 個 開 始 和 持 續 的 毅 力, 才 有 機 會 得 到 甜 美 的 果 實 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 28

以 實 證 探 討 按 摩 治 療 對 促 進 早 產 兒 生 理 指 標 穩 定 之 成 效 一 背 景 吳 雅 惠 / 台 南 新 樓 醫 院 護 理 師 早 產 兒 的 感 覺 刺 激 組 成 在 子 宮 裡 與 醫 院 環 境 中 是 有 極 大 差 異 的 在 觸 覺 方 面, 處 在 子 宮 的 羊 水 中 不 斷 地 有 本 體 感 覺 輸 入, 呈 現 穩 定 潮 濕, 感 受 是 安 全 且 舒 服 的 ; 但 在 醫 院 環 境 中, 因 醫 療 照 護 的 需 求, 觸 覺 通 常 是 侵 入 性 且 痛 苦 的 在 照 護 過 程 中 常 發 現 早 產 兒 哭 鬧 的 行 為 在 護 理 人 員 輕 柔 的 撫 觸 後, 會 顯 得 穩 定, 故 引 發 思 考 在 治 療 過 程 中 介 入 簡 單 輕 柔 的 按 摩 治 療, 例 如 簡 單 的 撫 觸 輕 柔 的 伸 展 動 作, 是 否 能 增 加 早 產 兒 生 理 指 標 的 穩 定 二 方 法 以 早 產 兒 (premature) 按 摩 治 療 (Massage Therapy) 生 理 指 標 (Physiological) 為 關 鍵 字, 透 過 The Cochrane Library Pubmed CEPS 等 資 料 庫 進 行 文 獻 查 詢 對 2003 至 2013 年 中 英 文 發 表 之 文 獻 查 找 限 制 條 件 為 早 產 兒, 共 三 篇 文 獻 符 合 主 題 與 選 取 標 準 ( 如 圖 一 所 示 ) 依 照 Melnyk & Fineout-Overholt(2005) 的 證 據 分 級 系 統 為 例, 其 分 級 方 式 為, LEVEL I: 隨 機 控 制 試 驗 的 系 統 性 文 獻 回 顧 或 統 合 分 析,LEVEL II: 隨 機 控 制 試 驗 的 系 統 性 文 獻 回 顧 而 擬 定 的 臨 床 照 護 指 引,LEVEL III: 至 少 一 個 設 計 良 好 的 隨 機 控 制 試 驗 之 證 據,LEVEL IV: 設 計 良 好 的 非 隨 機 控 制 試 驗 個 案 控 制 研 究 及 世 代 研 究 之 證 據, LEVEL V: 描 述 性 及 質 性 研 究 的 系 統 性 文 獻 回 顧 之 證 據,LEVEL VI: 單 一 描 述 性 研 究 或 質 性 研 究 之 證 據,LEVEL VII: 專 家 報 告 或 專 家 意 見 之 證 據 (Melnyk, Fineout-Overholt, Stillwell, & Williamson, 2010) 依 Melnyk & Fineout-Overholt (2005) 進 行 實 證 等 級 分 類, 所 選 用 的 三 篇 文 獻 分 別 為 二 篇 是 Level I 之 系 統 性 回 顧 文 獻 一 篇 為 Level II 隨 機 化 但 設 計 良 好 的 控 制 試 驗 關 鍵 字 : Premature AND Massage Therapy AND Physiological CEPS 1 篇 符 合 PubMed 1 篇 符 合 The Cochrane Library 2 篇 符 合 圖 一 文 獻 檢 索 過 程 篩 檢 條 件 : 年 代 :2003-2013 中 英 文 文 獻 人 類 早 產 兒 排 除 條 件 : 成 人 PubMed 1 篇 文 獻 與 The Cochrane Library 所 尋 得 的 文 獻 相 同, 精 讀 後 共 採 用 3 篇 符 合 主 題 之 文 獻 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 29

1. 所 得 文 獻 及 文 獻 等 級 作 者 研 究 方 法 文 獻 等 級 林 淑 芳 卓 妙 如 鄒 宗 山 李 鋒 桃 (2012) RCT Level II Bennett, C., Underdown, A.,& Barlow, J. (2013) Systematic Review Level I Vickers, A., Ohlsson, A., Lacy, J., & Horsley, A. (2004) Systematic Review Level I 三 目 的 以 系 統 性 文 獻 回 顧 方 式, 搜 尋 及 檢 視 合 乎 早 產 兒 按 摩 之 實 證 研 究, 了 解 按 摩 治 療 是 否 可 使 早 產 兒 的 生 理 指 標 穩 定 提 供 兒 科 護 理 人 員 做 為 早 產 兒 按 摩 治 療 的 照 護 指 引, 以 提 升 早 產 兒 的 照 護 品 質 四 評 讀 結 果 按 摩 的 定 義 即 是 透 過 雙 手 給 予 有 系 統 的 觸 覺 刺 激 執 行 過 程 可 以 是 單 獨 執 行 按 摩 中 的 撫 觸 刺 激, 也 可 以 合 併 多 種 感 官 刺 激, 例 如 : 輕 柔 的 聲 音 ( 聽 覺 刺 激 ) 按 摩 嬰 兒 10 分 鐘 ( 觸 覺 刺 激 ) 和 平 行 搖 擺 5 分 鐘 ( 前 庭 刺 激 ), 在 這 過 程 中 須 給 予 眼 對 眼 的 接 觸 ( 視 覺 刺 激 ), 但 目 前 較 廣 泛 的 仍 是 單 純 的 撫 觸 與 運 動 感 覺 刺 激 於 按 摩 治 療 中 林 淑 芳 等 (2012) 針 對 北 區 某 醫 學 中 心 加 護 病 房 之 早 產 兒 進 行 研 究, 採 實 驗 性 設 計 及 立 意 取 樣 研 究 對 象 為 (1) 出 生 週 數 28-37 週 之 早 產 兒 (2) 無 先 天 性 的 畸 形, 如 : 先 天 性 心 臟 病 或 中 樞 神 經 功 能 不 良, 如 腦 室 內 出 血 病 史 (3) 餵 食 狀 況 良 好, 無 腸 胃 疾 病 (4) 未 使 用 呼 吸 器 或 氧 氣 (5) 已 無 靜 脈 注 射 中 央 空 調 管 控 室 溫 在 25-26, 採 發 展 支 持 性 照 護, 保 溫 箱 蓋 上 遮 光 布 罩 以 及 實 施 噪 音 燈 光 室 溫 控 制, 減 少 環 境 因 素 干 擾 測 量 變 項 樣 本 數 共 60 位, 依 抽 籤 隨 機 方 式 分 配 至 實 驗 組 A B 及 控 制 組, 每 組 各 為 20 名 其 按 摩 步 驟 共 包 括 三 個 階 段, 第 一 及 第 三 階 段 採 俯 臥 姿 勢 接 受 撫 觸 按 摩, 第 二 階 段 為 仰 臥 接 受 運 動 感 覺 的 刺 激, 結 果 顯 示 按 摩 對 早 產 兒 在 體 溫 呼 吸 體 重 餵 食 量 方 面 與 控 制 組 比 較 達 顯 著 差 異 (p <.05), 並 可 增 加 迷 走 神 經 活 化 及 胃 活 動 度, 促 進 神 經 行 為 的 成 熟 度, 減 少 住 院 天 數 Bennett 等 (2013) 共 搜 尋 MEDLINE EMBASE CINAHL 等 13 個 資 料 庫 納 入 有 無 接 受 嬰 兒 按 摩 ( 六 個 月 內 嬰 兒 ) 之 隨 機 試 驗 研 究 共 得 34 篇 相 關 性 研 究 以 嬰 兒 之 生 理 發 展 作 為 測 量 結 果 使 用 The Cochrane Collaboration s tool 誤 差 風 險 評 估 工 具 作 為 研 究 品 質 依 據 結 果 發 現 接 受 嬰 兒 按 摩 的 早 產 兒 在 體 重 頭 圍 上 臂 圍 腿 圍 24 小 時 睡 眠 時 間 哭 泣 高 膽 紅 素 數 值 腹 瀉 情 況 皆 有 顯 著 差 異 粗 動 作 精 細 動 作 社 會 行 為 亦 有 顯 著 差 異, 在 父 母 親 互 動 與 智 力 發 育 較 無 顯 著 差 異 Vickers 等 (2004) 針 對 The Cochrane 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 30

Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Psychlit 等 6 個 資 料 庫 進 行 搜 尋, 共 得 14 篇 文 獻 選 擇 隨 機 試 驗 研 究, 並 由 3 位 專 家 進 行 評 讀 結 果 發 現 按 摩 治 療 可 使 體 重 增 加 及 減 少 住 院 天 數 五 討 論 透 過 實 證 文 獻 評 讀 後 證 實 按 摩 治 療 可 增 加 早 產 兒 的 體 重 穩 定 其 生 理 指 標 及 減 少 住 院 天 數 建 議 臨 床 上 於 發 展 性 照 護 過 程 中 配 合 實 行 按 摩 治 療 於 早 產 兒 清 醒 時 進 行 每 次 約 15 分 鐘, 每 階 段 5 分 鐘, 共 執 行 3 個 階 段, 每 天 執 行 3~4 次 動 作 需 絕 對 輕 柔, 避 免 將 早 產 兒 過 度 翻 身 造 成 多 餘 的 能 量 耗 損, 反 而 適 得 其 反 六 參 考 文 獻 林 淑 芳 卓 妙 如 鄒 宗 山 李 鋒 桃 (2012) 不 同 力 道 的 嬰 兒 按 摩 對 早 產 兒 生 理 指 標 體 重 餵 食 量 之 影 響 長 庚 護 理,24(1),1-11 張 淑 敏 宋 惠 娟 (2007) 按 摩 治 療 於 早 產 兒 護 理 的 運 用 護 理 雜 誌,54(1),78-82 Melnyk, B. M., Fineout-Overholt, E., Stillwell, S. B., & Williamson, K. M. (2010). Evidencebased practice: step by step: the seven steps of evidence-based practice. AJN The American Journal of Nursing, 110(1), 51-53. Underdown A., Barlow J., Chung V.& Stewart-Brown S. (2006).Massage intervention for promoting mental and physical health in infants aged under six months. The Cochrane Collaboration,4,1-130.doi: 10.1002/14651858.CD005038.pub2. Vickers A., Ohlsson A., Lacy J.&Horsley A. (2004).Massage for promoting growth and development of preterm and/or low birth-weight infants. The Cochrane Collaboration,1,1-51. doi: 10.1002/14651858.CD000390.pub2. 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 31

髖 和 膝 關 節 置 換 手 術 後 病 人 吸 菸 對 傷 口 癒 合 和 增 加 術 後 合 併 症 之 影 響 謝 麗 華 / 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 陽 明 院 區 副 護 理 長 壹 背 景 臨 床 上 照 護 髖 和 膝 關 節 置 換 手 術 後 病 人, 術 後 需 絕 對 禁 止 吸 菸, 以 防 止 影 響 髖 和 膝 關 節 術 後 部 位 產 生 合 併 症 追 蹤 本 院 102 年 6 月 1 日 至 103 年 6 月 30 日 行 此 手 術 共 有 86 位 病 人, 發 現 吸 菸 者 比 未 吸 菸 者 組 傷 口 癒 合 差, 並 且 其 中 有 一 位 吸 菸 病 人 傷 口 癒 合 差, 需 要 進 行 傷 口 清 創 手 術, 因 此 本 文 希 望 藉 由 文 獻 證 據 來 瞭 解 髖 和 膝 關 節 置 換 術 病 人, 吸 菸 對 傷 口 癒 合 和 增 加 術 後 合 併 症 之 影 響 貳 方 法 一 依 據 實 證 步 驟, 形 成 一 個 PICO 問 題, 如 表 一 表 一 PICO 與 關 鍵 字 的 設 定 Patient/ Problem 髖 和 膝 關 節 置 換 手 術 病 人 THR TKR total knee arthroplasty total hip arthroplasty Intervention 吸 菸 smoking Comparison 沒 有 吸 菸 No smoking Outcome 傷 口 癒 合 術 後 合 併 症 wound healing wound infection delayed healing wound dehiscence wound rupture wound disruption wound separation wound necrosis 二 再 根 據 PICO 以 關 鍵 字 及 其 同 義 字 搜 尋 資 料 庫 : 本 文 以 MeSH term 及 同 義 字, 搜 尋 Cochrane library PubMed UpToDate CEPS 思 博 網 中 文 期 刊 臺 灣 期 刊 論 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 32

文 索 引 等 資 料 庫, 搜 尋 策 略 依 循 布 林 規 則 將 同 義 字 及 相 關 詞 用 OR 聯 集, 再 將 P I C O 以 不 同 組 合 用 AND 交 集, 選 用 系 統 資 料 庫 ( 一 )Cochrance Library 文 獻 有 1 篇 PubMed 文 獻 有 12 篇 UpToDate 文 獻 有 1 篇 ( 二 )BMJ Clinical Evidence CEPS 思 博 網 中 文 期 刊 臺 灣 期 刊 論 文 索 引 系 統 資 料 庫, 沒 有 搜 尋 到 與 主 題 相 關 的 文 獻 資 料 庫 Cochrane Library PubMed UpToDate BMJ Clinical Evidence 符 合 文 獻 1 篇 12 篇 1 篇 0 篇 三 查 詢 符 合 主 題 文 章 共 一 篇, 為 系 統 性 文 獻 回 顧 與 進 行 評 析, 依 英 國 Oxford Center 的 研 究 證 據 應 用 作 等 級 分 類, 並 應 用 於 護 理 指 導 手 冊 和 單 張 修 訂 參 結 果 文 章 證 據 等 級 為 Level 1 進 行 評 析 一 文 獻 結 果 重 要 性 多 變 項 測 量 結 果 (multivariable-adjusted analyses) 發 現, 現 在 和 之 前 有 吸 菸 者 較 未 吸 菸 者 有 較 高 的 系 統 合 併 症 odd ratios of 1.32 (1.04-1.97) and 1.56 (1.14-2.14), 而 每 年 吸 菸 量 大 於 四 十 盒 與 沒 吸 菸 相 比 有 系 統 併 發 症 odds ratio of 2.21 (1.28-3.82) 二 文 獻 結 果 實 用 性 現 在 有 吸 菸 者 和 之 前 有 吸 菸 者 相 較 於 未 吸 菸 者 之 術 後 併 發 症 各 高 出 24% 和 32%, 而 且 三 年 後 死 亡 率 各 高 出 63% 和 69% 三 臨 床 應 用 及 結 果 依 據 一 篇 系 統 性 文 獻 回 顧 (systematic review with meta-analysis) Level I 文 獻, 個 案 數 共 有 37544 人, 以 手 術 後 病 人 吸 菸 是 否 會 影 響 傷 口 癒 合 狀 況 和 死 亡 率 為 指 標, 結 果 發 現 : 吸 菸 組 比 未 吸 菸 組 : 高 出 24% 發 生 手 術 後 併 發 症 和 增 加 63% 的 死 亡 率, 且 達 統 計 上 顯 著 差 異, 故 本 院 外 科 醫 師 建 議 髖 和 膝 關 節 置 換 術 開 刀 後 的 病 人 術 後 需 絕 對 禁 止 吸 菸, 吸 菸 會 影 響 傷 口 癒 合 和 增 加 術 後 合 併 症 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 33

肆 結 論 針 對 系 統 性 文 獻 回 顧 發 現, 吸 菸 會 影 響 開 刀 病 人 傷 口 癒 合 時 間, 亦 會 增 加 術 後 合 併 症, 因 此 本 院 於 103 年 7 月 1 日 修 正 髖 和 膝 關 節 置 換 術 護 理 指 導 手 冊 和 單 張, 術 後 絕 對 禁 止 吸 菸, 以 此 提 供 臨 床 照 護 作 為 參 考 依 據 伍 參 考 資 料 Singh JA. (2011). Smoking and Outcomes after Knee and Hip Arthroplasty: A Systematic Review, J Rheumatol, 38(9):1824-1834. doi:10.3899/jrheum.101221. 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 34

附 件 一 台 灣 實 證 護 理 學 會 電 子 會 刊 投 稿 簡 則 2014-4-17 制 訂 宗 旨 與 範 疇 1. 台 灣 實 證 護 理 學 會 電 子 會 刊 為 台 灣 實 證 護 理 學 會 之 電 子 刊 物 本 刊 之 宗 旨 為 推 動 實 證 護 理 之 應 用 教 育 及 研 究 為 主 要 方 向, 更 以 全 面 化 提 昇 護 理 之 健 康 照 護 品 質 為 目 標 2. 本 刊 歡 迎 與 實 證 護 理 相 關 的 文 章 投 稿, 並 鼓 勵 與 健 康 照 護 相 關 之 醫 事 及 學 術 界 人 員 進 行 投 稿 投 稿 作 者 需 知 與 簡 則 1. 投 稿 類 型 : 凡 與 系 統 性 回 顧 / 統 合 分 析 (systematic review/meta-analysis) 實 證 護 理 研 究 (EBN research) 知 識 轉 譯 / 從 實 證 到 應 用 (knowledge translation/from evidence to practice) 實 證 結 論 及 指 引 建 議 實 證 研 究 設 計 實 證 評 讀 或 實 證 案 例 解 析 實 證 新 知 等 文 章, 本 電 子 會 刊 皆 歡 迎 投 稿 2. 版 面 格 式 及 字 數 : 以 2,000 字 為 上 限, 投 稿 文 件 請 以 電 腦 打 字, 並 以 WORD 97-2003 文 件 直 式 A4 格 式 儲 存, 每 頁 600 字, 請 使 用 中 文 撰 寫, 中 文 字 型 為 新 細 明 體, 英 文 字 體 為 Times New Roman, 標 題 以 外 的 內 文 字 體 為 12, 行 間 距 離 採 隔 行 (double space) 繕 打, 上 下 左 右 邊 界 各 為 2.5 公 分, 頁 首 及 頁 尾 各 為 1.5, 並 請 註 明 頁 碼 3. 本 電 子 會 刊 投 稿 不 需 摘 要 頁 投 稿 請 附 上 [ 標 題 頁 ], 標 題 頁 中 請 附 上 主 題 作 者 姓 名 最 高 學 歷 服 務 機 關 職 位 名 稱 聯 絡 電 話 聯 絡 信 箱 聯 絡 地 址 及 電 子 郵 件 信 箱, 註 明 通 訊 作 者, 並 註 明 文 章 字 數 ( 字 元 數 含 空 白 ) 4. 來 稿 請 按 照 APA (American Psychological Association) 第 六 版 參 考 文 獻 範 例 臚 列 參 考 文 獻 (reference list) 及 文 章 中 之 文 獻 引 用 (reference citations), 中 文 文 獻 應 置 於 英 文 文 獻 之 前 中 文 文 獻 應 依 作 者 姓 氏 筆 劃 順 序 排 列, 英 文 文 獻 則 依 作 者 姓 氏 字 母 順 序 排 列 ( 若 作 者 姓 氏 字 母 相 同 時, 則 依 序 比 較 後 列 之 字 元 ) (1) 參 考 資 料 僅 列 出 正 文 中 引 用 者, 並 請 盡 量 引 用 近 5 年 文 獻 (2) 中 英 文 定 期 刊 物 格 式 : 作 者 姓 名 ( 姓 在 先 )( 西 元 出 版 年 ). 標 題. 期 刊 名 稱, 卷 ( 期 ), 起 訖 頁 數 (3) 書 籍 書 中 的 一 章 翻 譯 書 格 式 : 格 式 1: 作 者 姓 名 ( 西 元 出 版 年 ) 書 名 出 版 地 : 出 版 商 格 式 2: 原 著 作 者 ( 西 元 出 版 年 ) 標 題 編 者 姓 名, 書 名 ( 起 訖 頁 數 ) 出 版 地 : 出 版 商 格 式 3: 原 著 作 者 ( 翻 譯 出 版 年 ) 翻 譯 名 稱 ( 譯 者 ) 出 版 地 : 出 版 商 ( 原 著 出 版 年 ) (4) 政 府 部 門 機 構 其 他 組 織 的 網 路 資 料 格 式 : 作 者 姓 名 ( 西 元 年, 月 日 ) 題 目 名 稱 取 得 網 址 (5) 未 出 版 的 論 文 發 表 海 報 發 表 及 研 習 會 之 文 章 格 式 : 格 式 1: 作 者 ( 西 元 年, 月 ) 題 目 論 文 / 海 報 發 表 於 主 辦 單 位 名 稱 之 研 習 會 名 稱 城 市 國 家 : 主 辦 地 點 格 式 2: 作 者 ( 西 元 年, 月 ) 題 目 於 某 單 位 主 辦 或 主 持 人, 研 習 會 名 稱 城 市 國 家 : 主 辦 地 點 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 35

(6) 研 究 計 畫 格 式 : 作 者 姓 名 ( 含 計 劃 主 持 人 及 研 究 人 員 )( 西 元 年 ) 計 畫 題 目 名 稱 ( 計 畫 所 屬 單 位 及 編 號 ) 城 市 : 出 版 或 製 作 此 報 告 的 單 位 (7) 參 考 文 獻 其 他 注 意 事 項 : A. 如 果 作 者 小 於 等 於 七 位, 則 全 部 列 出, 如 果 大 於 等 於 八 位, 則 列 出 前 六 位 作 者 與 最 後 一 位 作 者, 中 間 加 入 ( 中 文 用 ) B. 引 用 期 刊 之 文 章, 請 提 供 卷 數 與 期 數, 以 利 讀 者 查 詢 文 獻 C. 內 文 文 獻 引 用, 僅 需 列 作 者 姓 氏 + 西 元 年 份 ( 如 : 陳,2013), 若 作 者 大 於 等 於 三 位 而 小 於 等 於 五 位 時, 於 內 文 第 一 次 出 現, 需 列 出 全 部 作 者 之 姓, 第 二 次 以 後 則 以 等 ( 英 文 則 以 et al.) 代 之 若 作 者 大 於 等 於 六 位 時, 則 只 需 列 第 一 位 作 者, 其 他 作 者 以 等 (et al.) 代 替 5. 投 稿 如 有 圖 片, 解 析 度 及 對 比 應 清 楚, 可 另 以 jpeg png tiff 等 格 式 儲 存 6. 稿 件 投 遞 (1) 本 刊 僅 接 受 e-mail 投 稿, 請 將 文 件 以 e-mail 方 式 寄 至 tebna2011@gmail.com 信 箱, 主 旨 請 註 明 [ 投 稿 台 灣 實 證 護 理 學 會 電 子 會 刊 ] 來 稿 之 內 容 與 撰 寫 方 式 本 會 刊 有 權 修 改, 未 刊 登 稿 件 概 不 退 還, 格 式 不 符 合 規 定, 概 不 送 審 (2) 惠 稿 請 附 上 [ 投 稿 聲 明 書 ], 簽 名 後 可 以 掃 描 方 式 連 同 稿 件 檔 案 一 同 e-mail 至 tebna2011@gmail.com 信 箱 ( 投 稿 聲 明 書 請 上 網 台 灣 實 證 護 理 學 會 投 稿 簡 則 處 下 載, 網 址 http://www.tebna.org.tw) 台 灣 實 證 護 理 學 會 會 刊 2015; Volume 2 36