^ 2015^ 非 處 方 目 錄 獲 得 您 所 需 的 0 1 ^ 用 品 1^ 0 ( 1 1 0 0 1 0 計 劃 Y0070_NA026552_WCM_0TC_CH l_final_01 CMS Accepted 07162014 WellCare 2014 NA 06 14 W C NA50TCCAT60343C
WellCαre 的 福 利 積 少 成 多 WellCare 的 OTC 福 利 是 什 麼? 簡 單 地 說, 我 們 給 您 一 個 每 月 金 額, 讓 您 用 於 每 天 使 用 的 非 處 方 ( OTC ) 用 品 就 這 麼 簡 單 OTC 福 利 是 您 保 健 計 劃 的 一 部 分 您 可 每 月 獲 得 原 廠 或 副 廠 OTC 藥 物 和 繃 帶 止 痛 藥 成 冒 藥 牙 膏 維 他 命 等 用 品 您 甚 至 有 好 幾 種 方 式 來 獲 得 您 所 需 的 用 品 您 可 以 使 用 此 目 錄, 然 後 在 網 上 訂 購 或 通 過 電 話 訂 購 讓 我 們 將 您 的 用 品 寄 到 您 的 家 裡 或 者, 如 果 您 願 意, 您 也 可 在 任 何 零 售 商 店 選 購, 我 們 會 為 您 報 銷 每 個 計 劃 提 供 不 同 的 OTC 福 利 金 額 請 檢 查 您 的 承 保 證 明 或 福 利 要 點 以 確 定 您 在 計 劃 中 的 具 體 福 利 金 額 請 記 住 : 使 用 您 每 個 月 的 福 利 它 不 會 滾 動 到 下 個 月 您 的 福 利 和 用 品 僅 供 您 自 己 使 用 請 如 何 使 用 我 的 OTC 福 利? 有 幾 種 方 式 來 獲 得 您 的 用 品 : 不 管 你 如 何 訂 購 用 品, 我 們 都 會 將 它 們 運 送 到 您 的 門 口 就 這 麼 簡 單 需 要 7-10 天 才 能 收 到 您 的 訂 單 先 在 本 目 錄 中 拔 到 您 想 要 的 用 晶, 然 後 : C 與 我 們 電 話 聯 繫 請 在 此 目 錄 的 後 面 查 找 您 所 在 的 州 / 計 劃 的 客 戶 服 務 號 碼, 從 而 下 您 的 訂 單 @ 在 綠 訂 購 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.c m/medicare 登 錄 您 的 用 戶 名 和 密 碼 如 果 您 還 沒 有 用 戶 名, 註 冊 很 容 易 只 需 要 按 照 說 明 操 作 一 旦 你 登 錄 後, 擊 OTC 物 品 的 鏈 接 請 訂 購 物 品, 直 到 它 們 加 起 來 達 到 您 每 月 的 福 利 金 額 @ 購 買 您 的 OTC 用 品, 我 們 鵬 將 會 給 您 瓣 到 任 何 零 售 商 店 購 買 符 合 資 格 的 OTC 用 品 然 後 給 我 們 寄 一 份 OTC 理 賠 表 和 您 的 明 細 收 據 複 印 件 我 們 會 按 您 的 OTC 每 月 福 利 金 額 為 您 報 銷 ( 您 必 須 支 付 超 出 的 部 分 ) 本 目 錄 後 面 附 有 一 份 空 白 表 格 和 使 用 說 明 點 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品 I 1 NASOTCCAT60343C
我 可 以 選 購 哪 些 OTC 用 品? 符 合 資 格 的 用 晶 下 面 幾 頁 附 有 產 品 清 單 您 可 從 我 們 這 裡 訂 購 這 些 用 品, 郵 寄 到 您 家 裡 或 者 如 果 您 願 意 的 話, 您 可 在 當 地 的 商 店 購 買 這 些 和 其 他 用 品, 我 們 隨 後 將 會 為 您 報 銷 符 合 資 格 的 用 品 包 括 但 不 限 於 : 纖 維 補 充 劑 急 救 用 品 藥 品 藥 膏 緩 解 症 狀 的 活 性 藥 物 成 分 噴 劑 外 用 防 曬 霜 舒 適 的 支 持 用 品 如 護 膝 和 成 人 失 禁 產 品 和 口 腔 照 護 如 牙 線 和 牙 刷 兩 用 用 品 什 麼 是 兩 周 用 品? 是 指 可 以 用 於 醫 療 病 況 或 一 般 健 康 和 康 樂 的 藥 品 和 產 品 如 果 您 用 兩 用 用 品 來 治 療 具 體 醫 療 病 況, 而 且 您 的 醫 生 推 薦 該 產 品 或 藥 物, 即 可 作 為 您 的 OTC 福 利 的 一 部 分 在 購 買 兩 用 膺 品 之 前 先 詢 問 您 的 醫 生 為 了 您 方 便, 兩 周 用 品 用 ( ) 標 記 兩 用 用 品 包 括 但 不 限 於 :. 礦 物 質 和 維 他 命. 居 家 檢 驗 和 監 控. 激 素 替 代 品. 減 肥 用 品 在 某 些 情 況 下, 有 些 用 品 可 能 由 Pa t B 或 Part D 承 保, 例 如, 用 於 手 術 傷 口 換 藥 時, 處 方 開 具 的 紗 布 可 由 Pa t B 承 保 為 了 您 方 便, 這 些 用 品 用 ( 的 ) 標 記 哪 些 不 符 合 資 格? 下 列 類 別 和 用 品 不 符 合 OTC 福 利 資 格 這 些 用 品 不 能 從 我 們 這 裡 訂 購, 如 果 在 商 店 購 買, 也 不 能 為 您 報 銷 不 符 合 資 格 用 品 包 括 但 不 限 於 :. 替 代 藥 物, 如 植 物 性 治 療 藥 物 草 藥 益 生 菌 和 保 健 品. 嬰 兒 用 品, 如 尿 布 和 嬰 兒 食 品. 避 孕 藥, 如 避 孕 藥 片 和 殺 精 劑. 便 利 性 和 舒 適 性 用 品, 如 體 重 計 風 扇 和 放 大 鏡. 美 容 用 品, 如 漱 口 水 口 臭 噴 劑 除 臭 劑 和 牙 齒 美 自 劑. 食 品 或 補 充 品. 更 換 用 品, 如 勛 聽 器 電 池 和 隱 形 眼 鏡 盒 2 I 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品
可 從 我 們 這 裡 訂 購 或 在 零 售 商 店 購 買 您 需 要 成 本 較 低 的 副 廠 或 熟 悉 的 原 廠 產 品 嗎? 您 的 OTC 福 利 讓 您 可 以 自 由 選 擇! 下 面 幾 頁 列 有 符 合 資 格 的 用 品 清 單 您 可 以 打 電 話 給 我 們 訂 購, 告 訴 我 們 您 想 要 用 品 的 ID 編 號 我 們 會 寄 到 您 的 家 裡, 並 從 您 的 每 月 福 利 中 扣 除 費 用 找 不 到 您 需 要 的 用 品 嗎? 您 可 在 附 近 的 商 店 購 買 這 些 和 其 他 用 品, 然 後 將 明 細 收 據 和 隨 附 的 OTC 理 賠 表 郵 寄 給 我 們 報 銷 我 們 目 錄 的 物 品 ID ~ 編 言 U 號. 副 廠 藥 名 稱 : 三 面 云 11~.lm ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 數 量 總 額. 固 過 敏 預 防 和 治 療 一 1 過 敏 緩 解 {Ceti 巾 ine) lomg 片 劑 30 $8 501 Zy 內 ec 14 $15 2 過 敏 緩 解 (Loratadine) lomg 片 劑 30 $7 502 Claritin 10 $10 止 痛 藥 和 退 熱 藥 3 Acetamino 劑 phen 325mg 片 100 $3 503 Tylenol 325mg 常 規 強 度 片 劑 100 $10 4 Aceta~ 片 i no 劑 phen SOOmg 100 $4 504 Tylenol SOOmg 額 外 強 度 片 劑 100 $16 5 阿 司 巨 林 325mg 片 劑 100 $3 505 Bayer 阿 司 匹 林 325mg 100 $8 6 阿 司 匹 林 8lmg 咀 嚼 片 36 $3 不 造 用 咀 Bay 嚼 er 片 @ 阿 司 E 林 8lmg 不 遁 用 不 適 用 7 阿 司 匹 林 腸 溶 塗 層 8lmg 片 劑 120 $3 507 Bayer EC 阿 司 匹 林 8lmg ( 成 人 養 身 ) 32 $4 8 9 10 阿 司 匹 林 腸 溶 塗 層 325mg 片 劑 酸 減 速 劑 {Famotidine) lomg 片 劑 酸 減 速 劑 {Omeprazole) 20mg 100 $4 508 Ecotrin 片 劑 100 $6 抗 酸 劑 與 胃 酸 抑 製 劑 30 $6 509 Pepcid AC 標 籤 30 $11 14 $10 510 Prilosec 14 $12 11 酸 75m 減 g 速 片 劑 劑 {Ranitidine) 30 $7 511 Zantac 片 劑 30 $15 *= 數 量 和 原 廠 藥 可 能 因 供 貨 情 況 而 異 棉 = 由 Pa 鬥 B 或 Part D 承 保 = 兩 用 用 品 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品 I 3
ID 編 號 副 廠 藥 名 稱 囡 囡 ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 數 量 總 額 l 胃 酸 抑 制 劑 12 抗 酸 劑 片 劑 150 $4 512 Tums 片 劑 150 $6 13 泡 騰 片 片 劑 36 $4 513 Alka-Seltzer 24 $7 14 氣 喘 緩 解 額 外 強 度 片 劑 30 $4 514 Gas-X 額 外 強 度 18 $6 抗 念 珠 菌 ( 酵 母 ) 15 達 克 寧 陰 道 霜 3 天 1 $12 515 Monistat 陰 道 霜 3 天 1 $24 止 瀉 劑 和 輕 瀉 劑 16 成 人 甘 油 桂 劑 12 $3 516 Fleet 成 人 桂 劑 50 $5 17 抗 腹 瀉 綻 劑 12 $4 不 適 用 lmodium A-D 綻 劑 不 適 用 不 適 用 18 抗 噁 心 液 體 4 oz. $6 518 Emetrol 4 oz. $9 19 Bisacodyl 5mg 片 劑 25 $4 519 Dulcolax 片 劑 25 $7 20 潤 腸 通 便 (Bisacodyl) lomg 桂 劑 12 $5 520 Dulcolax 桂 劑 8 $13 21 胃 緩 解 湯 昧 片 劑 30 $3 521 Pepto-Bism 但 片 劑 30 $5 22 大 便 軟 化 膠 囊 100 $4 522 Colace 軟 膠 囊 30 $13 抗 炎 藥 23 l 液 bu 體 pr 膠 ofe 帽 n 200mg 20 $5 523 Advil 液 體 膠 帽 20 $6 24 25 l 片 bu 劑 profen 200mg N 綻 a 劑 proxen 納 220mg 50 $5 524 Advil 片 劑 50 $10 50 $8 525 Aleve 綻 劑 24 $7 關 節 炎 藥 26 關 節 炎 疼 痛 緩 解 片 劑 24 $5 不 適 用 Tylenol 關 節 炎 不 適 用 不 適 用 27 熱 / 冷 貼 片 5 $5 527 Icy Hot 貼 片 5 $7 膀 航 控 制 用 晶 167 成 人 保 護 緊 身 褲 小 號 / 中 號 20 $18 不 適 用 成 人 保 護 緊 身 褲 ;J 句 虎 / 中 號 不 適 用 不 適 用 4 I 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品
ID 編 號 副 廠 藥 名 稱 囡 囡 ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 數 量 總 額 車 制 用 晶 168 成 人 保 護 緊 身 褲 大 號 20 $18 不 適 用 成 人 保 護 緊 身 褲 大 號 不 適 用 不 適 用 169 成 人 保 護 緊 身 褲 大 號 20 $20 不 適 用 成 人 保 護 緊 身 褲 大 號 不 適 用 不 適 用 170 成 人 控 制 墊 28 $9 不 適 用 成 人 控 制 墊 不 適 用 不 適 用 200 一 次 性 床 護 墊 5 $6 不 適 用 一 次 性 床 護 墊 不 適 用 不 適 用 威 冒 / 咳 嗽 / 流 威 藥 物 53 APAP 鼻 竇 充 血 24 $4 553 Tylen 但 鼻 竇 充 血 24 $8 54 止 咳 / 潤 喉 滴 劑 30 $3 554 Halls 咳 嗽 滴 劑 25 $3 55 白 天 戚 冒 / 流 戚 緩 解 綻 劑 16 $5 555 DayQuil 綻 劑 16 $8 56 白 天 成 冒 / 流 成 緩 解 液 體 4 oz. $5 556 DayQuil 液 體 8 oz. $8 174 白 天 / 夜 晚 戚 冒 / 流 成 綻 劑 16 $5 674 DayQuil/NyQuil 綻 劑 32 $16 57 粘 液 緩 解 DM 片 劑 30 $9 557 Mucinex-DM 20 $15 58 粘 液 緩 解 片 劑 30 $8 558 Mucinex 20 $15 59 鼻 腔 減 充 血 擁 塞 噴 霧 1oz. $4 559 Af in 鼻 腔 噴 霧 1 oz. $10 60 鼻 腔 滅 充 血 擁 塞 PE 片 劑 36 $4 不 適 用 Sudafed PE 不 適 用 不 適 用 61 夜 晚 戚 冒 / 流 成 緩 解 綻 劑 16 $5 561 NyQuil 綻 劑 16 $8 62 夜 晚 戚 冒 / 流 成 緩 解 液 體 4 oz. $5 562 NyQuil 液 體 8 oz. $8 63 鼻 腔 生 理 鹽 水 噴 霧 1.5 oz. $3 563 Ocean 鼻 腔 噴 霧 1.5 oz. $6 64 咽 喉 痛 噴 霧 6 oz. $4 不 適 用 的 loraseptic 咽 喉 痛 噴 霧 不 適 用 不 適 用 65 Tussin DM 糖 漿 SF 4 oz. $4 565 Robitussin DM 糖 漿 4 oz. $7 66 Tuss in 糖 漿 4 oz. $4 不 適 用 Robitussin 糖 漿 不 適 用 不 適 用 67 蒸 汽 擦 自.53 oz. $5 不 適 用 Vicks Vapo ub 不 適 用 不 適 用 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品 I 5
ID 編 號 副 廠 藥 名 稱 囡 囡 ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 數 量 總 額 假 牙 照 體 69 義 齒 粘 合 劑 霜 2.4 oz. $4 569 Fixodent 2.4 oz. $5 70 假 牙 清 洗 劑 40 $4 570 Efferdent 16 $5 71 合 氣 牙 膏 6 oz. $2 571 Colgate 4.6oz. $4 72 高 級 成 人 牙 刷 1 $2 572 Aim 牙 刷 1 $3 73 高 級 牙 線 1 $2 573 Aim 牙 線 1 $3 75 敏 戚 牙 齒 牙 膏 4 oz. $3 不 適 用 Sensodyne 不 適 用 不 適 用 76 牙 痛 緩 解 液 體 / 凝 膠.33 oz. $4 576 的 besol 液 體 / 凝 膠 到 oz. $9 耳 科 照 護 77 入 耳 式 注 射 器 1 $3 不 適 用 入 耳 式 注 射 器 不 適 用 不 適 用 78 耳 垢 滴 劑 0.5 oz. $6 578 Debrox 耳 垢 滴 劑 0.5 oz. $8 眼 科 照 護 79 人 工 淚 液 0.5 oz. $4 579 Vi sine 淚 液 0.5 oz. $7 93 紅 眼 緩 解 滴 劑 0.5 oz. $3 593 Vi sine 滴 劑 0.5 oz. $6 纖 繼 素 補 完 晶 94 纖 維 軟 糖 60 $9 594 Vitafusion 纖 維 軟 糖 90 $18 95 纖 維 標 籤 片 劑 90 $9 595 FiberCon 片 劑 90 $16 念 救 和 醫 療 用 品 96 急 救 粘 劑 膠 帶 材 1 $2 不 適 用 急 救 粘 劑 膠 帶 刺 不 適 用 不 適 用 189 援 助 護 躁 1 $8 不 適 用 援 助 護 躁 不 適 用 不 適 用 191 援 助 護 肘 1 $8 不 適 用 援 助 護 肘 不 適 用 不 適 用 192 援 助 護 手 1 $8 不 適 用 援 助 護 手 不 適 用 不 適 用 166 援 助 護 膝 1 $8 不 適 用 援 助 護 膝 不 適 用 不 適 用 190 援 助 護 腕 1 $8 不 適 用 援 助 護 腕 不 適 用 不 適 用 97 酒 精 墊 H 100 $3 不 適 用 酒 精 墊 材 不 適 用 不 適 用 6 I 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品
ID 編 號 副 廠 藥 名 稱 囡 囡 ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 數 量 總 額 醫 療 用 品 162 抗 桂 塞 襪 超 大 號 1 $13 不 適 用 抗 詮 塞 襪 超 大 號 不 適 用 不 適 用 163 抗 詮 塞 襪 大 號 1 $13 不 適 用 抗 詮 塞 襪 大 號 不 適 用 不 適 用 164 抗 桂 塞 襪 中 號 1 $13 不 適 用 抗 詮 塞 襪 中 號 不 適 用 不 適 用 165 抗 桂 塞 襪 小 號 1 $13 不 適 用 抗 桂 塞 襪 小 號 不 適 用 不 適 用 98 運 動 繃 帶 的 1 $2 不 適 用 運 動 繃 帶 的 不 適 用 不 適 用 99 繃 帶 扎 100 $3 599 Band-Aids 100 $7 100 蝴 蝶 瓶 蓋 的 10 $2 不 適 用 蝴 蝶 瓶 蓋 的 不 適 用 不 適 用 101 雞 眼 與 老 繭 清 除 劑 0.5 oz. $4 不 適 用 Dr. Scholl s 繭 清 除 劑 雞 眼 與 老 不 適 用 不 適 用 102 棉 球 100 $2 不 適 用 棉 球 不 適 用 不 適 用 103 棉 花 棒 150 $3 603 Q-Tips 棉 花 棒 170 $4 104 急 救 包 1 $8 不 適 用 急 救 包 不 適 用 不 適 用 105 彈 性 尖 頭 體 溫 計 1 $10 不 適 用 彈 性 尖 頭 體 溫 計 不 適 用 不 適 用 106 ) 水 袋 1 $4 不 適 用 ) 水 袋 不 適 用 不 適 用 107 液 體 統 清 除 劑 0.5 oz. $6 607 Compound W 洗 清 除 劑 1 $8 108 口 腔 數 字 60 秒 溫 度 計 1 $5 不 適 用 口 腔 數 字 60 秒 溫 度 計 不 適 用 不 適 用 109 彈 力 紗 布 繃 帶 做 1 $2 不 適 用 彈 力 紗 布 繃 帶 的 不 適 用 不 適 用 止 頭 痛 110 頭 疼 緩 解 片 劑 24 $4 610 Excedrin 偏 頭 疼 藥 物 24 $6 痔 製 劑 111 痔 瘡 膏 2 oz. $7 611 Preparation H 藥 膏 2 oz. $16 112 痔 瘡 墊 100 $8 612 Tucks 藥 墊 100 $10 113 痔 瘡 緩 解 桂 劑 12 $5 613 Preparation H 桂 劑 12 $7 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品 I 7
ID 編 ~ 主 ti 競 ', 副 廠 藥 名 稱 "". 固 司,F U. ι. 數 量..: ;1m ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 數 量 總 額 乳 糖 不 耐 受 114 乳 糖 自 每 60 $10 614 Lactaid 片 劑 32 $10. 草 藥 115 暈 車 片 劑 12 $3 615 Dramamine 暈 車 片 劑 12 $6 減 蟲 藥 ( 頭 蟲 治 療 ) 136 蟲 梳 1 $3 不 適 用 蟲 梳 不 適 用 不 適 用 137 蟲 治 療 洗 髮 水 4 oz. $10 637 Rid 蟲 洗 髮 水 4 oz. $12 安 眠 藥 138 139 夜 間 睡 眠 片 劑 {Diphenhydramine) 安 眠 片 劑 (Doxylamine) 24 $4 638 Sominex 片 劑 16 $7 16 $5 639 Unisom 片 劑 16 $7 戒 煙 用 晶 196 尼 古 T 口 香 糖 2mg 20 $10 不 適 用 尼 古 T 口 香 糖 2mg 不 適 用 不 適 用 197 尼 古 T 口 香 糖 4mg 20 $10 不 適 用 尼 古 T 口 香 糖 4mg 不 適 用 不 適 用 外 用 軟, 和 乳, 140 止 癢 霜 1oz. $3 640 Benadryl 藥 霜 1oz. $6 141 Clot imazole 1% 藥 霜 1oz. $5 641 Lot i 阿 1in AF D.42 oz $10 142 唇 飽 疹 治 療 1 $8 不 適 用 Herpecin 不 適 用 不 適 用 143 Hydroco tisone 1% 藥 霜 1oz. $3 不 適 用 Cortaid 不 適 用 不 適 用 144 肌 肉 揉 擦 霜.25 oz $3 644 Bengay 2 oz. $6 145 凡 士 林 4 oz. $3 645 Vaseline 膠 凍 3 了 5 oz. $5 171 SPF 50 防 晒 霜 4 oz. $6 不 適 用 C 防 o 晒 pp 霜 e 阱 ne SPF 50 不 適 用 不 適 用 146 T olnaftate 1% 藥 霜 1.25 oz. $5 646 Tinactin 藥 霜 0.5 oz. $10 147 聯 抗 生 素 軟 膏 1oz. $4 647 Neosporin 藥 膏.5 oz. $6 s I 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品
ID 編 號 副 廠 藥 名 稱 ID 編 號 原 廠 藥 名 稱 囡 囡 和 礦 物 質 數 量 總 額 148 成 人 多 手 中 維 生 素 100 $8 不 適 用 成 人 多 仲 維 生 素 不 適 用 不 適 用 149 鈣 600 + 維 生 素 D 60 $6 649 Caltrate 600 + D 片 劑 60 $14 150 鈣 片 60 $5 不 適 用 鈣 片 不 適 用 不 適 用 151 Ferrous Sulfate ( 欽 ) 325mg 片 劑 100 $6 不 適 用 Fe rous Sulfate ( 欽 ) 325mg 片 劑 不 適 用 不 適 用 152 葉 酸 400mcg 片 劑 100 $4 不 適 用 葉 酸 400mcg 片 劑 不 適 用 不 適 用 153 金 美 250mg 片 劑 100 $4 不 適 用 金 美 250mg 片 劑 不 適 用 不 適 用 155 維 生 素 A 10,000 IU 鍵 劑 100 $4 不 適 用 維 生 素 A 10,000 IU 鍵 劑 不 適 用 不 適 用 156 維 生 素 B-12 100 $5 不 適 用 維 生 素 B-12 不 適 用 不 適 用 157 維 生 素 B 族 100 $5 不 適 用 維 生 素 B 族 不 適 用 不 適 用 158 維 生 素 B 族 軟 糖 70 $8 不 適 用 維 生 素 B 族 軟 糖 不 適 用 不 適 用 159 維 生 素 C SOOmg 片 劑 100 $4 不 適 用 維 生 素 C 500mg 片 劑 不 適 用 不 適 用 193 維 生 素 c 軟 糖 60 $8 不 適 用 維 生 素 c 軟 糖 不 適 用 不 適 用 160 維 生 素 E l OOIU 綻 劑 100 $7 不 適 用 維 生 素 E l OO I U 綻 劑 不 適 用 不 適 用 161 錚 50mg 片 劑 100 $5 不 適 用 鈴 50mg 片 劑 不 適 用 不 適 用 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品 I 9
從 商 店 購 買 用 品 時 如 何 報 銷? 您 只 需 給 我 們 郵 寄 一 份 OTC 理 賠 表 和 購 買 用 品 時 商 店 出 真 的 明 細 收 據 複 件 並 必 須 在 收 據 日 期 的 90 天 之 內 寄 給 我 們. 為 了 您 方 便, 請 用 下 頁 的 空 白 表 格. 需 要 更 多 表 格 嗎? 您 可 以 : - 致 電 客 戶 服 務 部 - 複 印 此 空 白 表 格 - 從 我 們 的 網 站 下 載 表 格, 位 於 www.wellcare.c m/medicare 的 窈 外 若 有 中. 請 記 住 : - 請 只 購 買 符 合 條 件 的 物 品, 否 則 或 您 對 物 品 的 要 求 將 被 拒 絕 報 銷 - 手 寫 收 據 均 不 被 接 受 - 請 務 必 填 寫 理 賠 表 的 每 個 部 分, 否 則 可 能 會 因 為 資 料 不 全 而 拒 絕 您 的 理 賠 我 們 會 在 30 天 內 給 您 付 款 從 您 的 OTC 福 利 中 獲 得 最 大 收 益 : 確 保 每 月 訂 購 您 的 用 品 如 果 您 跳 過 了 一 個 月, 當 月 未 用 的 福 利 不 會 累 計 到 下 個 月 @ 每 個 月 都 用 您 的 每 月 金 額 訂 購 不 同 用 品, 固 積 各 種 用 品 G 如 果 您 在 商 店 購 買 用 品, 確 保 在 90 天 內 將 明 細 收 據 復 件 和 OTC 理 賠 表 寄 給 我 們, 以 便 我 們 為 您 報 銷 威 謝 您 成 為 我 們 的 會 員! 的 請 致 電 客 戶 服 務 部 訂 購 OTC 用 品
收 據 樣 本 *: 請 記 住 : Green Pharmacy 123 West Road Tampa, FL 33634 #09396 白 填 妥 此 頁 背 面 的 理 賠 表 白 隨 附 所 購 買 用 品 收 據 的 複 件 口 收 據 必 須 包 含 購 買 日 期 和 購 買 用 品 所 有 欄 位 都 必 須 填 妥 方 可 報 銷 手 寫 收 據 將 不 被 接 受 08/1ν13 Aspirin 325 mg. $10.00 Daytime Cold Relief $10.00 Candy $6.00 SUBTOTAL $26.00 TAX (7%} $1.82 TOTAL $27.82 口 可 傳 真 或 郵 寄 理 賠 表 和 收 據, 但 透 過 傳 真 您 能 夠 獲 得 更 快 的 客 戶 服 務. 口 傳 真 您 的 表 格 和 收 據 至 : WellCare OTC DMR Center 或 傳 真 號 碼 為 1-8 刃,849-5068 口 郵 寄 表 格 和 收 據 至 : WellCare OTC DMR Center. P.O. Box 31396 Tampa, FL 33631-3396 要 獲 得 更 多 資 訊, 或 詢 問 如 何 獲 得 更 多 的 理 賠 申 請 表, 請 撥 打 OTC 福 利 資 料 內 的 兔 費 電 話, 聯 絡 客 戶 服 務 部 理 賠 申 請 表 樣 本 : 購 買 日 期 商 戶 名 稱 商 戶 郵 區 號 碼 用 品 名 稱 / 說 明 包 裝 規 格 總 用 品 費 用 ( 如 在 網 上 購 買, 請 列 出 URL) ( 如 果 同 一 用 品 有 多 個 計 數, 用 一 條 線 聽 聞 每 個 計 數 ) ( 如 6 盎 司, 36 粒 / 片 ) 8/1ν2013 G een Pharmacy 33634 Aspirin 325mg 100 片 $10.70* 8/1ν2013 Green Pharmacy 33634 Daytime Cold Relief 16 盎 司 $10.70* 總 計 : $21.40 ( 在 總 額 中 包 含 任 何 適 用 稅 費 ) * 要 計 算 用 品 總 費 用, 將 用 品 費 用 乘 以 7% 的 稅 費 ($10.00 x.07 = $0.70), 然 後 加 在 一 起 ($10.00 + $ 月 = $10.70)
非 處 方 (OTC) 用 品 理 賠 申 請 表 傳 真 表 格 和 收 據 至 1-877 斜 9 個 5068 或 郵 寄 表 格 和 收 據 至 WellCare OTC DMR Center.P.O. Box 31396 Tampa, FL 33631-3396 請 使 用 此 理 賠 申 請 表 報 銷 符 合 資 格 的 非 處 方 用 品 請 為 每 位 會 員 遞 交 一 份 表 格 會 員 姓 名 : 會 員 ID : 白 如 果 是 新 地 址, 請 在 此 處 打 勾 地 址 : 城 市 : 州 : 郵 區 號 碼 : 電 話 : ( ) 必 須 在 收 據 日 期 90 天 內 遞 交, 在 收 到 後 30 天 內 處 理 贖 買 日 期 商 戶 名 稱 商 戶 郵 區 號 碼 用 品 名 稱 / 說 明 包 裝 規 格 總 用 品 質 用 ( 如 在 網 上 購 買, 請 歹 吐 出 URL) ( 如 果 同 一 用 品 有 多 個 計 數, 屑 一 條 線 爾 閱 每 { 固 計 數 ) ( 如 6 盎 司, 36 粒 / 片 ) ( 在 總 額 中 包 含 任 何 適 用 稅 費 ) $ $ $ 總 計 : $ 本 人 簽 署 本 表 格 即 確 認, 此 報 銷 請 求 所 含 非 處 方 用 品 均 符 合 資 格, 且 不 在 任 何 其 他 計 劃 的 承 保 範 圍 內 符 合 資 格 用 品 的 疑 問, 請 參 閱 您 的 OTC 福 利 資 料, 或 致 電 會 員 ID 卡 背 面 所 列 的 客 戶 服 務 部 電 話 號 碼 ) ( 如 果 您 有 關 於 會 員 簽 名 : 日 期 : 恥 IICare
只 需 一 個 電 話 即 可 聯 絡 到 我 們! 如 果 您 已 經 註 冊 或 有 關 於 註 冊 的 問 題, 請 撥 打 1-877-817-5793 服 務 時 間 為 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 如 果 您 已 經 是 會 員, 請 致 電 以 下 列 出 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 ' Arkansαs: Connecticut: Fl ridα : Ge rgiα: Illin is: Kentucky: L uisiana: Mississippi: New Jersey: New York: 所 有 其 他 計 劃................... 1-800-316-2273 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-635-7047 WellCare Value 或 Rx (HMO)...ι866-579- 仰 的 WellCare Access 或 Liberty (HMO SNP)... 1-866-637-8041 WellCare Choice, Dividend, Essential, Rx 或 Value (HMO/HMO-POS)..1-888-888-9355 WellCare Access (HMO SNP)......... 1-866-482-3361 WellCare Value (HM0)... 1-866-334-7730 WellCa 陀 Access (HMO SNP)......... 1-866-439-1190 WellCare Rx 或 Value (HMO/HMO-POS)... 1-866-334-6876 WellCare Access (HMO SNP)...... 1 月 877-560-3206 WellCare Value (HMO POS)...... 1-877-560-2766 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-530-9488 WellCare Value (HMO)... 1-866 拉 伯 - 5926 所 有 其 他 計 劃..................... 1-800-316-2273 WellCare Value (HM0)... 1-866-687-8570 所 有 其 他 計 畫 l............ 1-866-530-9496 WellCare Access (HMO SNP)... 干 866-482-3363 WellCare Choice 或 Value (HMO/HMO 干 OS)... 1-800-278-5155 s uthcαr linα : 所 有 其 他 計 劃... 1-800 引 6-2273 Tennessee: 所 有 其 他 計 劃... 1-800 引 6-2273 Tex1αs: WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-530-9495 WellCare Dividend 或 Value (HMO/HMO-POS)... 1-866-687-8878 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 三 月 14 日 之 間, 客 戶 服 務 代 表 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點, 或 在 任 何 時 候 訪 問 我 們 的 網 站 www.wellcare.c m/medicare 護 士 諮 詢 專 線.......1-800-581-9952 ( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 提 供 服 務 ) 上 述 所 有 號 碼 的 TTY..................1-877-247-6272
WellCare(HMO) 是 一 個 有 1Medicare Advcantage 合 約 的 八 如 Medicareadvantage3 阴 組 織 投 保 而 1 3 6 取 決 於 續 約 情 況 此 處 提 供 的 福 利 資 訊 僅 是 簡 短 的 總 結, 不 是 完 整 的 福 利 説 明 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 聯 絡 該 計 劃 限 額 共 付 款 和 限 制 規 定 可 能 適 用 福 利 保 費 和 久 或 共 付 款 乂 共 同 保 險 費 可 能 於 每 年 一 月 1 日 起 發 生 變 更 您 必 須 繼 續 支 付 保 費 如 需 詳 情 請 聯 絡 Wellcare P.O. Box 31389 I Tampa, FL 33631-3389