戒 菸 同 意 書 我 已 充 分 瞭 解 戒 菸 衛 教 服 務 內 容, 同 意 參 加 衛 教 服 務, 期 間 將 接 受 衛 教 人 員 之 戒 菸 衛 教, 並 為 我 設 立 戒 菸 簡 歷, 內 容 包 括 基 本 資 料 健 康 情 形 目 前 用 藥 情 況 菸 癮 評 估 等, 幫 助 我 確 立 戒 菸 的 理 由 以 及 其 他 相 關 評 估 與 追 蹤, 並 同 時 作 訪 談 紀 錄 每 年 最 多 接 受 2 次 衛 教 服 務 的 療 程, 每 次 療 程 限 8 週 次 限 於 同 一 合 約 醫 事 機 構 90 天 內 完 成 ; 若 於 貴 醫 事 機 構 期 間, 又 另 赴 其 他 醫 事 機 構 進 行 衛 教 服 務, 則 視 同 放 棄 本 次 未 完 成 之 第 1 療 程, 進 入 第 2 療 程 如 有 不 符, 本 人 將 依 貴 醫 事 機 構 國 民 健 康 署 或 其 指 定 機 構 通 知, 主 動 繳 回 溢 領 之 補 助 藥 品 費, 或 接 受 相 關 責 任 追 訴 ; 另, 同 意 接 受 貴 醫 事 機 構 國 民 健 康 署 或 其 委 託 機 構, 戒 菸 相 關 健 保 及 醫 療 利 用 分 析 等 調 查 或 電 話 諮 詢 我 了 解 並 自 願 參 加 此 戒 菸 衛 教 服 務 戒 菸 者 填 寫 參 與 戒 菸 個 案 簽 名 : 日 期 : 中 華 民 國 年 月 日 戒 菸 衛 教 人 員 填 寫 我 確 認 這 份 同 意 書 是 由 有 足 夠 判 斷 能 力 的 戒 菸 者 被 充 分 告 知 後 自 願 簽 署 的 我 將 提 供 他 戒 菸 衛 教 服 務 戒 菸 衛 教 人 員 簽 名 : 日 期 : 中 華 民 國 年 月 日
戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 總 表 機 構 名 稱 : 機 構 代 號 : 初 次 填 報 日 期 : 年 月 日 個 案 基 本 資 料 姓 名 : 身 分 證 字 號 : 個 案 來 源 ( 本 次 個 案 利 用 服 務 類 別 ) 性 別 : 門 診 住 院 急 診 社 區 藥 局 男 女 出 生 日 期 : 年 月 日 年 齡 : 婚 姻 狀 況 : 懷 孕 : 已 婚 未 婚 是 ( 懷 孕 周 ) 否 住 址 : 教 育 程 度 : 小 學 ( 含 ) 以 下 國 ( 初 ) 中 高 中 ( 職 ) 專 科 大 學 研 究 所 ( 含 ) 以 上 身 高 : 公 分 體 重 : 公 斤 血 壓 : mmhg 電 話 :( ) 手 機 : E-mail: 目 前 是 否 有 喝 酒? 包 括 各 種 酒 類 保 力 達 B 威 士 比 藥 酒 : 否 有 ( 每 天 喝 2-3 天 喝 一 次 每 週 1 次 每 月 1-2 次 每 月 不 到 1 次 ) 目 前 是 否 有 嚼 食 檳 榔 : 否 是 吸 菸 狀 況 : 已 經 吸 菸 年 月 尼 古 丁 成 癮 度 總 計 分 (1) 起 床 後 多 久 抽 第 一 支 菸? (2) 在 禁 菸 場 所 不 能 吸 菸 會 讓 你 難 忍 受 嗎? (3) 哪 根 菸 是 你 最 難 放 棄 的? (4) 您 一 天 最 多 抽 幾 支 菸? (5) 起 床 後 幾 小 時 內 是 您 一 天 中 抽 最 多 支 菸 的 時 候 嗎? (6) 當 您 嚴 重 生 病 時, 幾 乎 整 天 臥 病 在 床 時 還 抽 菸 嗎? 5 分 鐘 以 內 (3 分 ) 5-30 分 鐘 (2 分 ) 31-60 分 鐘 以 內 (1 分 ) 60 分 鐘 以 上 (0 分 ) 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 早 上 第 一 支 菸 (1 分 ) (0 分 ) 31 支 以 上 (3 分 ) 21-30 分 (2 分 ) 11-20 支 以 上 (1 分 ) 10 支 或 更 少 (0 分 ) 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 是 (1 分 ) 否 (0 分 ) 過 去 戒 菸 經 驗 1. 過 去 一 年 內, 有 幾 次 戒 菸 超 過 24 小 時? 沒 有 ( 跳 過 此 題 組, 回 答 下 一 題 組 ) 有, 次 2. 戒 菸 的 原 因? 為 了 健 康 為 了 經 濟 為 了 家 庭 3. 戒 菸 的 方 法? 門 診 戒 菸 戒 菸 班 戒 菸 專 線 戒 菸 競 賽 靠 自 己 意 志 力 4. 戒 菸 維 持 期? 未 滿 1 個 月 1 個 月 以 上 未 滿 3 個 月 3 個 月 以 上 未 滿 6 個 月 6 個 月 以 上 未 滿 1 年 1 年 以 上 5. 遭 遇 的 困 難? 戒 斷 症 狀 害 怕 失 敗 體 重 增 加 缺 乏 支 持 情 緒 低 落 憂 鬱 很 享 受 吸 菸 的 感 覺 周 圍 有 吸 菸 者 不 清 楚 有 哪 些 戒 菸 服 務 可 以 選 擇
惡 性 腫 瘤 腦 血 管 疾 病 肺 部 疾 病 目 前 是 否 合 併 下 列 疾 病? 是 否 ( 跳 過 此 題, 回 答 下 一 題 ) 高 血 壓 糖 尿 病 肝 病 腎 病 心 臟 疾 病 目 前 是 否 服 用 戒 菸 藥 品? 是 否 ( 跳 過 此 題, 回 答 下 一 題 ) 藥 品 名 稱 用 量 起 始 日 期 停 止 日 期 尼 古 丁 替 代 療 法 : 咀 嚼 錠 口 含 錠 貼 片 吸 入 劑 非 尼 古 丁 藥 物 : Bupropion Varenicline 其 他 : 第 1 次 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次 第 6 次 第 7 次 第 8 次 日 期 ( 年 月 日 ) 戒 菸 衛 教 人 員 體 重 (kg) 諮 商 紀 錄 表 吸 菸 狀 況 ( 支 / 天 ) CO 值 (ppm) 戒 斷 症 狀 代 碼 目 前 戒 菸 藥 品 ( 品 名 / 用 量 ) A 焦 慮 B 躁 動 不 安 ( 心 煩 ) C 注 意 力 不 集 中 D 心 跳 變 慢 E 食 慾 增 加 F 睡 眠 障 礙 G 頭 暈 頭 痛 H 疲 倦 I 噁 心 J 嘔 吐 K 腸 胃 不 適 L 皮 膚 發 癢 M 皮 膚 紅 疹 N 其 他 ( 請 註 明 ) O 無 P 易 怒 備 註 :CO 值 可 選 擇 性 填 入 ( 此 欄 位 僅 為 提 供 院 所 如 有 檢 測 個 案 呼 氣 一 氧 化 碳 者 所 填 寫 ) 戒 菸 衛 教 及 就 診 間 隔 天 數 規 則 : 1 訪 談 序 號 1-5, 限 制 於 初 診 後 30 天 內 完 成 ; 2 訪 談 序 號 6-8, 限 制 於 初 診 後 第 31-90 天 內 完 成 3 注 意 同 一 日 只 能 填 報 一 次 4 醫 師 或 牙 醫 師 兼 具 戒 菸 治 療 及 戒 菸 衛 教 資 格 者, 不 得 於 同 一 日 同 時 執 行 戒 菸 治 療 與 戒 菸 衛 教 服 務, 並 不 得 同 時 申 報 戒 菸 治 療 服 務 費 與 戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 費
戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 ( 第 1 次 )( 必 填 ) 本 次 戒 菸 的 理 由 1. 環 境 因 素 : 菸 價 提 高 菸 盒 上 的 警 示 圖 片 禁 止 吸 菸 場 所 變 多 取 締 變 嚴 格 二 手 菸 惹 人 厭 2. 健 康 因 素 : 自 身 健 康 配 偶 健 康 小 孩 健 康 懷 孕 或 準 備 懷 孕 3. 他 人 因 素 : 親 人 勸 戒 朋 友 勸 戒 同 事 勸 戒 醫 護 人 員 勸 戒 4. 經 濟 因 素 : 沒 錢 被 裁 員 無 薪 假 5. 其 他 因 素 : 想 想 你 最 想 要 吸 菸 是 什 麼 時 候 外 在 因 素 - 會 讓 人 想 到 吸 菸 身 邊 有 人 吸 菸 聞 到 菸 味 有 人 請 菸 看 到 菸 灰 缸 或 打 火 機 看 到 賣 菸 的 商 店 起 床 如 廁 三 餐 飯 後 工 作 休 息 睡 前 喝 酒 喝 咖 啡 嚼 檳 榔 家 裡 車 上 上 班 地 點 喜 宴 聚 餐 進 入 禁 菸 區 前 離 開 禁 菸 區 後 內 在 環 境 - 心 情 起 伏 焦 慮 緊 張 焦 慮 壓 力 心 情 不 好 需 要 專 注 長 時 間 工 作 疲 憊 需 要 提 神 無 聊 慶 祝 緊 張 的 等 待, 如 看 股 票 打 麻 將 等 公 車 其 他 戒 菸 計 畫 1. 設 定 戒 菸 日 期 ( 避 免 事 情 多 高 壓 力 時 期 ) 戒 菸 開 始 或 預 定 日 期 是 哪 一 天? 年 月 日 ( 剛 戒 菸 者 請 填 已 開 始 日 期 ; 未 戒 菸 者 請 填 預 定 開 始 日 期 ) 2. 爭 取 社 會 支 持 家 人 : 在 戒 菸 期 間 較 沒 耐 心, 請 家 人 不 要 勉 強 朋 友 : 請 吸 菸 的 朋 友 幫 忙, 不 要 在 您 面 前 吸 菸 同 事 : 請 同 事 協 助 督 促 您 堅 持 下 去 3. 預 期 戒 菸 困 難 疲 憊 或 睡 不 好 易 感 冒 腸 胃 不 適 餓 得 快 體 重 增 加 心 情 變 煩 有 挫 敗 感 易 怒 沒 耐 心 做 事 難 專 心 4. 移 除 與 菸 相 關 的 東 西 將 菸 從 環 境 中 完 全 拿 掉, 如 : 辦 公 室 家 裡 衣 櫃 口 袋 車 子 等 移 除 引 起 吸 菸 念 頭 的 一 切, 如 : 菸 灰 缸 打 火 機 菸 品 避 免 和 吸 菸 朋 友 的 聚 會 及 飲 酒 等 戒 菸 意 願 評 估 結 果 戒 菸 意 願 高 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p15-18) 1. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 戒 菸 意 願 普 通 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p24-27) 1. 增 強 動 機 的 會 談 : 表 達 同 理 心 找 出 落 差 與 抗 拒 纏 鬥 強 化 自 信 2. 增 強 動 機 的 諮 商 : 關 聯 性 危 險 性 戒 菸 好 處 戒 菸 障 礙 反 覆 嘗 試 3. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 開 始 時 間 : 點 分 結 束 時 間 : 點 分 總 訪 談 時 間 : 分 鐘 戒 菸 衛 教 人 員 簽 章 : 預 約 下 次 面 訪 時 間 : 月 日 時 個 案 簽 章 :
戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 第 2 次 ( 供 第 2~8 次 使 用 ) 日 期 : 年 月 日 姓 名 : 吸 菸 狀 況 - 想 想 看 什 麼 時 候 您 可 能 會 想 要 吸 菸 外 在 因 素 - 會 讓 人 想 到 吸 菸 身 邊 有 人 吸 菸 聞 到 菸 味 有 人 請 菸 看 到 菸 灰 缸 或 打 火 機 看 到 賣 菸 的 商 店 起 床 如 廁 三 餐 飯 後 工 作 休 息 睡 前 喝 酒 喝 咖 啡 嚼 檳 榔 家 裡 車 上 上 班 地 點 喜 宴 聚 餐 進 入 禁 菸 區 前 離 開 禁 菸 區 後 內 在 環 境 - 心 情 起 伏 焦 慮 緊 張 焦 慮 壓 力 心 情 不 好 需 要 專 注 長 時 間 工 作 疲 憊 需 要 提 神 無 聊 慶 祝 緊 張 的 等 待, 如 看 股 票 打 麻 將 等 公 車 其 他 戒 斷 症 狀 1. 戒 菸 這 段 期 間 是 不 是 有 不 舒 服 的 感 覺 或 下 列 症 狀? A 焦 慮 B 躁 動 不 安 ( 心 煩 ) C 注 意 力 不 集 中 D 心 跳 變 慢 E 食 慾 增 加 F 睡 眠 障 礙 G 頭 暈 頭 痛 H 疲 倦 I 噁 心 J 嘔 吐 K 腸 胃 不 適 L 皮 膚 發 癢 M 皮 膚 紅 疹 O 無 P 易 怒 N 其 他 ( 請 註 明 ) 2. 面 對 您 說 的 戒 斷 症 狀, 您 如 何 處 理? 戒 菸 狀 況 評 估 結 果 剛 戒 菸 者 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p28) 1. 恭 喜 與 鼓 勵 : 給 予 肯 定 試 著 了 解 個 案 是 否 感 覺 到 戒 菸 的 好 處 試 著 了 解 個 案 是 否 感 覺 戒 菸 過 程 的 進 步, 如 戒 菸 多 久 了 戒 斷 症 狀 的 減 輕 等 試 著 了 解 個 案 遭 遇 或 預 期 影 響 成 功 戒 菸 的 威 脅 : 沮 喪 壓 力 體 重 增 加 周 圍 有 吸 菸 者 等 仍 在 吸 菸 者 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p15-18) 1. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 開 始 時 間 : 點 分 結 束 時 間 : 點 分 總 訪 談 時 間 : 分 鐘 戒 菸 衛 教 人 員 簽 章 : 預 約 下 次 面 訪 時 間 : 月 日 時 個 案 簽 章 :
戒 菸 衛 教 暨 個 案 管 理 紀 錄 表 第 3 次 ( 供 第 2~8 次 使 用 ) 日 期 : 年 月 日 姓 名 : 吸 菸 狀 況 - 想 想 看 什 麼 時 候 您 可 能 會 想 要 吸 菸 外 在 因 素 - 會 讓 人 想 到 吸 菸 身 邊 有 人 吸 菸 聞 到 菸 味 有 人 請 菸 看 到 菸 灰 缸 或 打 火 機 看 到 賣 菸 的 商 店 起 床 如 廁 三 餐 飯 後 工 作 休 息 睡 前 喝 酒 喝 咖 啡 嚼 檳 榔 家 裡 車 上 上 班 地 點 喜 宴 聚 餐 進 入 禁 菸 區 前 離 開 禁 菸 區 後 內 在 環 境 - 心 情 起 伏 焦 慮 緊 張 焦 慮 壓 力 心 情 不 好 需 要 專 注 長 時 間 工 作 疲 憊 需 要 提 神 無 聊 慶 祝 緊 張 的 等 待, 如 看 股 票 打 麻 將 等 公 車 其 他 戒 斷 症 狀 1. 戒 菸 這 段 期 間 是 不 是 有 不 舒 服 的 感 覺 或 下 列 症 狀? A 焦 慮 B 躁 動 不 安 ( 心 煩 ) C 注 意 力 不 集 中 D 心 跳 變 慢 E 食 慾 增 加 F 睡 眠 障 礙 G 頭 暈 頭 痛 H 疲 倦 I 噁 心 J 嘔 吐 K 腸 胃 不 適 L 皮 膚 發 癢 M 皮 膚 紅 疹 O 無 P 易 怒 N 其 他 ( 請 註 明 ) 2. 面 對 您 說 的 戒 斷 症 狀, 您 如 何 處 理? 戒 菸 狀 況 評 估 結 果 剛 戒 菸 者 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p28) 1. 恭 喜 與 鼓 勵 : 給 予 肯 定 試 著 了 解 個 案 是 否 感 覺 到 戒 菸 的 好 處 試 著 了 解 個 案 是 否 感 覺 戒 菸 過 程 的 進 步, 如 戒 菸 多 久 了 戒 斷 症 狀 的 減 輕 等 試 著 了 解 個 案 遭 遇 或 預 期 影 響 成 功 戒 菸 的 威 脅 : 沮 喪 壓 力 體 重 增 加 周 圍 有 吸 菸 者 等 仍 在 吸 菸 者 - 臨 床 戒 菸 服 務 指 引 (p15-18) 1. 提 供 戒 菸 的 協 助 : 強 化 戒 菸 意 願 了 解 戒 菸 困 難 傾 聽 戒 菸 歷 程 開 始 時 間 : 點 分 結 束 時 間 : 點 分 總 訪 談 時 間 : 分 鐘 戒 菸 衛 教 人 員 簽 章 : 預 約 下 次 面 訪 時 間 : 月 日 時 個 案 簽 章 :