1 腹 腔 感 染 基 本 概 念 腹 腔 感 染 的 微 生 物 检 验 及 抗 菌 药 物 应 用 2 腹 腔 感 染 的 微 生 物 检 验 山 东 省 立 医 院 检 验 科 白 媛 媛 3 腹 腔 感 染 的 抗 生 素 应 用 腹 腔 感 染 的 流 行 病 学 普 通 外 科 最 常 见 最 多 发 的 并 发 症 发 病 率 和 死 亡 率 高 回 顾 性 调 查 研 究 : 术 后 发 病 率 59% 术 后 死 亡 率 21% 亚 洲 ICU 患 者 的 感 染 率 : 腹 腔 感 染 仅 次 于 呼 吸 道 感 染, 位 于 第 二 位 Solomkin JS et al, Ann Surg,3,237:235-245. 腹 腔 感 染 分 类 单 一 腹 腔 器 官 感 染 腹 膜 炎 原 发 性 腹 膜 炎 继 发 性 腹 膜 炎 第 三 型 腹 膜 炎 腹 腔 脓 肿 轻 度 中 度 重 度 感 染 社 区 获 得 性 和 医 院 获 得 性 感 染 复 杂 性 和 非 复 杂 性 感 染 非 复 杂 性 腹 腔 感 染 复 杂 性 腹 腔 感 染 手 术 可 清 除 感 染 源, 只 需 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 因 空 腔 脏 器 穿 孔 破 裂, 感 染 扩 散 至 腹 膜 腔 内, 伴 有 腹 膜 炎 或 脓 肿 形 成 的 一 种 疾 病 应 用 抗 菌 药 物 防 治 外 科 感 染 的 指 导 意 见 Nicoletti G et al, Journal of Chemotherapy,9,21:S5-11 1
常 见 病 症 弥 漫 性 或 局 限 性 化 脓 性 腹 膜 炎 阑 尾 穿 孔 或 阑 尾 周 围 脓 肿 胃 十 二 指 肠 穿 孔 24h 内 未 手 术 外 伤 性 小 肠 或 结 肠 穿 孔 24h 内 未 手 术 非 外 伤 性 系 小 肠 或 结 肠 穿 孔 腹 腔 脓 肿 社 区 获 得 性 腹 腔 感 染 (Community-acquird ciais) 感 染 发 生 于 社 区, 如 化 脓 性 阑 尾 炎, 结 肠 憩 室 穿 孔 等 多 为 轻 中 度 腹 腔 感 染 多 为 革 兰 阴 性 杆 菌 远 端 部 位 会 有 厌 氧 菌 感 染 医 院 获 得 性 腹 腔 感 染 (Hospital-acquird ciais) 多 为 术 后 感 染, 如 肠 吻 合 瘘 合 并 腹 腔 感 染 可 合 并 休 克 脏 器 功 能 损 害, 多 为 重 度 腹 腔 感 染 多 为 手 术 区 附 近 菌 群 院 内 菌 感 染 发 病 机 理 血 行 途 径 : 肠 道 细 菌 - 肠 道 毛 细 血 管 - 门 静 脉 系 统 - 体 循 环 透 壁 途 径 : 细 菌 移 位, 肠 粘 膜 屏 障 作 用 削 弱, 肠 道 细 菌 经 肠 壁 直 接 向 腹 膜 渗 透 淋 巴 途 径 : 肠 道 细 菌 - 肠 淋 巴 循 环 - 体 循 环 诊 断 要 点 1 腹 腔 感 染 基 本 概 念 临 床 怀 疑 腹 腔 感 染 感 染 的 表 现 腹 部 症 状 消 化 道 症 状 必 要 的 辅 助 检 查 微 生 物 检 查 腹 水 常 规 等 明 确 腹 腔 感 染 超 声 强 化 CT 诊 断 性 腹 腔 穿 刺 2 腹 腔 感 染 的 微 生 物 检 验 3 腹 腔 感 染 的 病 原 学 特 点 腹 腔 感 染 的 抗 生 素 应 用 腹 腔 感 染 的 病 原 菌 药 敏 特 点 腹 腔 感 染 的 实 验 室 检 查 2
消 化 道 不 同 部 位 常 见 菌 群 胃 链 球 菌 属 乳 酸 杆 菌 胆 道 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 肠 球 菌 近 端 小 肠 链 球 菌 肠 球 菌 葡 萄 球 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 类 杆 菌 远 端 小 肠 链 球 菌 葡 萄 球 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 肠 杆 菌 类 杆 菌 梭 状 芽 胞 杆 菌 结 肠 类 杆 菌 消 化 链 球 菌 梭 状 芽 胞 杆 菌 双 歧 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 肠 杆 菌 肠 球 菌 葡 萄 球 菌 Solomkin JS et al, 1 IDSA Guidlines,Clinical Infectious Diseases 1; 5:133 64. 混 合 感 染 29 12 35 17 12 17 38 71 14 14 大 肠 埃 细 菌 克 雷 伯 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 链 球 菌 属 粪 肠 球 菌 脆 弱 拟 杆 菌 梭 菌 属 普 氏 菌 属 消 化 链 球 菌 属 真 杆 菌 属 混 合 感 染 发 病 率 (%) 6 5 4 3 1 混 合 感 染 发 生 率 为 51.9%, 高 于 单 一 致 病 菌 感 染 51.9 48.1 注 : 数 据 来 源 于 三 项 随 机 前 瞻 性 试 验, 共 1237 例 确 诊 感 染 病 例 混 合 感 染 单 一 感 染 Solomkin JS et al, 1 IDSA Guidlines,Clinical Infectious Diseases 1; 5:133 64. 米 纳 斯 吉 拉 斯 州 医 院 中 15 例 腹 腔 感 染 患 者 微 生 物 培 养 结 果 分 析 Santos SG et al. Am J Infect Control. 3;31(3):135-43 腹 腔 感 染 混 合 感 染 发 病 率 (%) 1 8 6 4 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 的 混 合 感 染 发 生 率 高 达 86-94% 98% 1% 55-91% 穿 孔 性 阑 尾 炎 腹 腔 脓 肿 41-45% 胆 道 感 染 急 性 坏 死 性 小 肠 炎 社 区 获 得 性 和 医 院 获 得 性 腹 腔 感 染 的 微 生 物 学 特 征 4% 35% 3% 25% % 15% 1% 5% % 肠 球 菌 属 金 葡 菌 凝 固 酶 阴 性 链 球 菌 属 大 肠 杆 菌 肠 菌 属 假 单 胞 菌 属 拟 杆 菌 属 念 珠 菌 属 CA-IAI HA-IAI 湘 雅 医 院 的 卫 生 部 全 国 医 院 管 理 培 训 中 心 对 全 国 上 报 资 料 中 615 例 腹 腔 感 染 的 病 原 菌 分 析 结 果 吕 新 生. 腹 部 外 科 ;4;17(3):136-137 Solomkin JS et al.principles of Surgery,1999:1541-42. 42. 3
SMART 中 国 研 究 -11 腹 腔 感 染 产 ESBL 感 染 率 8 7 6 5 4 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 Eco Kpn Zhang Hui, et al. Chinese medical Journal,14:127(13),2429-2433. 腹 腔 感 染 产 ESBL 感 染 率 腹 腔 感 染 11 年 ESBL+/ESBL-Eco 药 敏 监 测 结 果 ESBL 感 染 率 与 尿 路 感 染 相 当, 均 为 4% 左 右 1 9 8 尿 路 感 染 敏 感 性 (%) 7 6 5 4 3 ESBL+ ESBL- 1 Etp Imp Cpe Caz Cft Cax Cfx A/S PT AK Cp Lvx 碳 青 霉 烯 类 哌 拉 西 林 - 他 唑 巴 坦 敏 感 性 高 Morrissey I et al.pharmaceuticals 13,6: 1335-1346. Zhang Hui, et al. Chinese medical Journal,14:127(13),2429-2433. 11 年 ESBL+/ESBL-Kpn 药 敏 监 测 结 果 11 年 铜 绿 假 单 胞 菌 药 敏 监 测 结 果 敏 感 性 (%) 1 9 8 7 6 5 4 3 ESBL+ ESBL- 敏 感 性 (%) 1 9 8 7 6 5 4 3 1 Etp Imp Cpe Caz Cft Cax Cfx A/S PT AK Cp Lvx 1 Etp Imp Cpe Caz Cft Cax Cfx A/S PT AK Cp Lvx Zhang Hui, et al. Chinese medical Journal,14:127(13),2429-2433. Zhang Hui, et al. Chinese medical Journal,14:127(13),2429-2433. 4
11 年 不 动 杆 菌 药 敏 监 测 结 果 25 大 肠 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 依 次 为 IAI 常 见 致 病 菌 敏 感 性 (%) 15 1 IDSA SMART 总 结 连 续 药 敏 监 测 结 果 显 示,IAI, 主 要 致 病 菌 敏 感 性 较 高 的 IMP TZP 等 5 Etp Imp Cpe Caz Cft Cax Cfx A/S PT AK Cp Lvx 产 ESBL 大 肠 杆 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌 耐 药 菌 株 不 断 增 加 Zhang Hui, et al. Chinese medical Journal,14:127(13),2429-2433. 13 IDSA 感 染 性 疾 病 微 生 物 诊 断 指 南 1 IDSA 治 疗 指 南 推 荐 病 原 学 评 估 CA-IAIs 不 推 荐 做 常 规 血 培 养 革 兰 涂 片 染 色 意 义 不 大 低 危 患 者 不 需 常 规 进 行 需 氧 和 厌 氧 培 养 若 经 验 治 疗 覆 盖 厌 氧 菌, 不 需 进 行 厌 氧 培 养 高 危 患 者 应 常 规 对 感 染 部 位 进 行 培 养 若 常 见 菌 株 耐 药 率 较 高, 需 进 行 培 养 和 药 敏 5
感 染 类 型 病 原 菌 特 点 最 佳 标 本 备 注 原 发 性 腹 膜 炎 单 一 细 菌 感 染 >9%, 大 肠 杆 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 最 常 见 1-5ml 抽 吸 物 或 穿 刺 液 ( 经 验 用 药 前 ) 1. 增 菌 培 养 : 视 镜 检 结 果 而 定 2. 其 他 辅 助 检 查 : 腹 水 蛋 白 细 胞 计 数 等 3.16sRNA 及 测 序 继 发 性 腹 膜 炎 混 合 感 染, 可 伴 有 厌 氧 菌 感 染 1-5ml 抽 吸 物 或 穿 刺 液 ( 经 验 用 药 前 ) 1. 增 菌 培 养 : 不 常 规 推 荐 2. 若 怀 疑 CMV 或 NG 引 起 的 腹 膜 炎, 微 生 物 实 验 室 需 要 进 行 特 殊 处 理 腹 膜 透 析 相 关 性 腹 膜 炎 >6%----G+ 菌 : 葡 萄 球 菌 属 链 球 菌 属 棒 状 杆 菌 属 <3%----G- 菌 :Eco Kpn 肠 杆 菌 属 <3%------ 厌 氧 菌 <3%------ 真 菌 1-5ml 透 析 液 送 检, 革 兰 镜 检 及 培 养 1. 增 菌 培 养 : 可 推 荐 2. 血 培 养 阳 性 率 很 低, 不 作 推 荐 标 本 的 采 集 采 集 时 间 : 尽 早! 使 用 抗 菌 药 物 前 或 停 止 用 药 后 1-2 天 采 集 采 集 方 法 : 由 临 床 医 生 操 作,2% 碘 酊 消 毒 皮 肤, 无 菌 穿 刺 抽 取 标 本 或 外 科 手 术 中 采 集 标 本 采 集 量 至 少 >1ml 采 集 后 立 即 用 无 菌 容 器 送 检 标 本 的 拒 收 脓 肿 的 采 集 方 法 闭 合 性 脓 肿 : 取 渗 出 物 和 脓 肿 壁 标 本, 不 能 用 拭 子 采 集 标 本 开 放 脓 肿 : 清 创, 用 拭 子 在 病 灶 活 动 区 域 或 基 底 部 采 集 标 本, 置 于 需 氧 培 养 基 中 或 运 送 培 养 基 中 送 检 开 放 脓 肿 不 做 厌 氧 培 养 未 用 无 菌 容 器 留 取 引 流 液 冒 充 穿 刺 液 怀 疑 厌 氧 菌 感 染 时, 没 有 利 用 厌 氧 运 送 培 养 基 标 本 暴 露 有 氧 环 境 过 久 未 标 注 标 本 来 源 和 目 的 ---- 打 电 话 沟 通 拭 子 送 检 的 标 本 非 最 佳 标 本 合 格 的 标 本 是 培 养 的 关 键 6
标 本 的 接 种 腹 腔 穿 刺 液 标 本 量 极 少 量 离 心 离 心 涂 片 <1/2 接 种 巧 克 力 脑 心 浸 液 备 注 接 种 巧 克 力 平 板 后, 剩 余 加 入 脑 心 浸 液 离 心 镜 检 先 于 培 养 普 通 培 养 厌 氧 培 养 增 菌 培 养 1ml <4ml 4-1ml >1ml 不 离 心 离 心 (3g min ) 离 心 离 心 1d 1d 沉 淀 物 1d 沉 淀 物 1d 沉 淀 物 巧 克 力 血 脑 心 浸 液 巧 克 力 血 脑 心 浸 液 巧 克 力 血 脑 心 浸 液 血 培 养 瓶 ( 需 氧 ) 巧 克 力 血 脑 心 浸 液 血 培 养 瓶 ( 需 氧 厌 氧 ) 1 1d 涂 片 2 1d 接 种 到 每 一 个 平 板 3 2-3d 加 入 脑 心 浸 液 4 保 留 剩 余 液 体 1 离 心 2 轻 轻 移 除 上 清 液 至 无 菌 试 管 3 留.5ml 重 新 悬 浮 沉 淀 4 剩 余 同 上 1 前 面 步 骤 同 上 ; 2 接 种 完 平 板 后, 将 上 清 液 与 沉 淀 物 混 匀, 保 留.5-1ml 3 剩 余 液 体 注 入 血 培 养 瓶 中 同 上 血 兰 巧 平 板 35 度 沉 淀 物 涂 片 培 养 18-24h 镜 检 革 兰 染 色 真 菌 直 接 镜 检 抗 酸 染 色 观 察 菌 落 特 征 涂 片 厌 氧 瓶 无 菌 生 长 无 厌 氧 菌 生 长 鉴 定 + 药 敏 有 菌 生 长 厌 氧 袋 培 养 耐 氧 实 验 结 合 镜 检 结 果 确 定 为 单 一 细 菌 血 瓶 有 菌 生 长 观 察 菌 落 特 征 涂 片 2 种 及 以 上 细 菌 不 推 荐 增 菌 向 临 床 提 供 及 时 准 确 的 报 告 结 果 报 告 - 初 步 处 理 1 镜 检 同 时 查 看 腹 水 常 规 检 查 与 生 化 检 查 结 果 1 普 通 培 养 镜 检 结 果 与 培 养 结 果 相 结 合 2 常 规 生 化 结 果 正 常 或 不 考 虑 感 染 者, 无 需 再 做 鉴 定 药 敏 2 增 菌 培 养 阳 性 结 果 涂 片, 若 与 普 通 培 养 一 致, 不 需 转 种 3 当 这 些 部 位 分 离 菌 是 可 疑 污 染 菌 时 不 必 处 理 3 血 阳 性 结 果 涂 片, 若 普 通 培 养 阴 性, 转 种 相 应 平 板 ; 培 养 瓶 若 与 普 通 培 养 一 致, 无 需 转 种 结 果 报 告 - 阳 性 结 果 结 果 报 告 - 阳 性 结 果 1-2 种 分 离 菌 生 长 鉴 定 + 药 敏, 厌 氧 菌 报 告 菌 名 普 通 培 养 未 生 长, 增 菌 阳 性, 报 告 增 菌 后 结 果 >2 种 分 离 菌 生 长 联 系 临 床 引 流 液 冒 充 穿 刺 液? 可 提 示 标 本 不 合 格, 建 议 穿 刺 送 检 若 为 穿 刺, 无 优 势 菌, 镜 检 提 示 有 肠 道 菌 群 移 位 时, 可 报 告 混 合 生 长, 无 需 鉴 定 药 敏 7
结 果 报 告 - 阴 性 结 果 阴 性 结 果 报 告 报 告 的 解 读 - 胆 汁 培 养 胆 汁 培 养 的 意 义? 标 本 是 否 合 格? 真 阴 性? 特 殊 病 原 菌 穿 刺 引 流 拒 收 退 回 外 观 : 异 常 的 胆 汁 : 脓 性 或 水 样 镜 检 : 可 见 胆 汁 特 有 的 固 形 成 分, 无 明 显 肠 内 容 物 污 染 迹 象 初 步 镜 检 联 系 临 床 普 通 培 养 2 天 无 细 菌 生 长 5 天 培 养 无 厌 表 氧 皮 菌 毒 生 性 长 5 天 培 养 无 真 菌 生 长 白 细 胞 : 轻 中 度 感 染 和 重 度 感 染 不 同 1. 外 观 : 常 有 粉 末 状 或 絮 状 沉 淀 2. 镜 检 : 大 量 肠 道 菌 群 ( 各 种 形 态 和 杂 乱 排 列 的 杆 菌 球 菌 ) 胆 汁 培 养 与 血 培 养 一 致 性 比 较 : 1. 病 原 菌 数 量 是 影 响 一 致 性 的 重 要 因 素 2. 检 出 G- 菌 的 一 致 性 显 著 高 于 G+ 菌 比 较 胆 汁 培 养 和 血 培 养 一 致 性 Park JW et al.clin Res Hepatol Gas (14) 38, 3-39 39. 报 告 的 解 读 - 脓 液 培 养 胆 汁 留 取 方 式 结 合 血 培 养 结 果 胆 汁 培 养 病 原 菌 种 类 病 原 菌 数 量 为 什 么 送 的 是 脓 液, 培 养 却 是 阴 性? 区 分 脓 细 胞 和 白 细 胞 厌 氧 菌? 苛 养 菌 或 慢 生 长 菌? 标 本 采 集 保 存 及 送 检 过 程 是 否 不 恰 当? 送 检 标 本 前 已 经 使 用 抗 生 素? 8
处 理 原 则 采 集 运 送 处 理 报 告 正 确 指 导 临 床 用 药 如 何 选 择 抗 菌 药 物 复 苏 处 理 感 染 源 清 除 感 染 源 清 创 坏 死 组 织 引 流 应 用 抗 菌 药 物 营 养 与 免 疫 调 控 替 代? 引 流 抗 菌 药 物 替 代? 合 理 应 用 抗 生 素 恰 当 的 抗 生 素 应 用 可 明 显 改 善 临 床 预 后 腹 腔 感 染 抗 生 素 应 用 目 的 Why 时 机 When How 策 略 Why 目 的 控 制 血 流 感 染 和 早 期 迁 徙 性 病 灶 减 少 化 脓 性 并 发 症 尽 快 促 进 感 染 症 状 消 退 预 防 感 染 的 局 部 扩 散 9
时 机 策 略 一 旦 拟 诊, 应 尽 早 使 用 抗 生 素 1 2 3 在 明 确 感 染 发 生 前 在 获 得 细 菌 学 资 料 前 明 确 靶 细 菌 正 确 的 初 始 经 验 抗 菌 治 疗 尽 早 做 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验, 尽 早 过 渡 到 针 对 性 治 疗 When 有 明 确 诊 断 时 紧 随 复 苏 之 后, 避 免 药 物 的 毒 性 作 用 正 确 的 初 始 经 验 药 物 治 疗 的 重 要 性 治 疗 有 效 率 (%) 死 亡 率 (%) 百 分 比 (%) 1 8 6 4 81.9 p<.5 58.9 百 分 比 (%) 25 15 1 5 12 p<.5 23 正 确 不 正 确 正 确 不 正 确 (n=238) (n=56) (n=29) (n=75) *Successful outcome was defined as resolution with no change in treatment. Davey P et al. Sixth Annual International Meeting, 1. Bare M et al. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2. ciai IDSA 治 疗 指 南 3 版 1 版 1 与 3 版 指 南 推 荐 用 药 区 别 + 莫 西 沙 星 + 替 加 环 素 + 头 孢 西 丁 + 多 尼 培 南 轻 - 中 度 ciai 1 新 版 指 南 不 再 推 荐 使 用 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 治 疗 1 新 版 指 南 增 加 了 莫 西 沙 星 替 加 环 素 头 孢 西 丁 单 药 治 疗 重 度 ciai 1 新 版 指 南 不 再 推 荐 头 孢 曲 松 等 三 代 头 孢 治 疗 重 度 感 染 1
1 1 IDSA 为 何 不 推 荐 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦? 1 IDSA- 社 区 获 得 性 腹 腔 感 染 革 兰 阴 性 菌 耐 药 呈 显 著 上 升 趋 势 ( 尤 其 是 对 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 耐 药 的 大 肠 杆 菌 ) 2 1 IDSA 为 何 不 推 荐 头 孢 曲 松 等 三 代 头 孢? 大 量 研 究 显 示, 头 孢 曲 松 对 产 ESBL 的 大 肠 杆 菌 / 肺 克 无 效 CLSI 严 格 规 定, 产 ESBL 细 菌 即 使 体 外 对 头 孢 菌 素 敏 感, 临 床 也 应 报 告 耐 药 1 IDSA- 医 院 获 得 性 腹 腔 感 染 经 验 性 治 疗 根 据 病 原 学 和 药 敏 结 果 调 整 治 疗 方 案 目 标 性 治 疗 过 渡 小 结 ciai 死 亡 率 较 高, 与 感 染 部 位 密 切 相 关, 且 致 病 菌 以 混 合 感 染 多 见 经 验 治 疗 时 选 用 抗 菌 药 物 要 考 虑 到 : 病 因 疾 病 部 位 抗 菌 谱 浓 度 疗 效 安 全 性 第 四 代 喹 诺 酮 莫 西 沙 星 以 广 谱 高 效 安 全 方 便 等 独 特 的 单 药 治 疗 优 势, 得 到 多 个 权 威 指 南 的 推 荐 外 科 干 预 微 生 物 检 验 抗 生 素 合 理 应 用 11
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